Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 11 | А. Ф. Краснов В. М. Аршин В. В. Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Ростов-на-Дону Феникс 1998 ББК 54 58 К78 А Ф КРАСНОВ Ч лауреат госпремии РФ, академик РАМН, зав кафедрой травматологии и ортопедии, ...
-- [ Страница 5 ] --рассе кают обнаженные сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нор мальное положение, сшивают связки, сухожилия и края раны (рис. 24).
Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностоп ного сустава на 5Ч6 см по передненаружной поверхности боль шеберцовой кости и продолжают между лодыжками на тыл сто пы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия передней большеберцовой мышцы и разгибатель большого пальца отво Рис. 25. Линия разрезов кожи при артротомии коленного сустава.
1 Ч по Лзнгенбеку;
2 Ч по Шассеньяку;
3 Ч по Текстору.
Рис. 26. Линии разрезов кожи при артротомии локтевого сустава.
1 Ч по Лангенбеку;
2 Ч по Кохеру;
3 Ч по Оллье.
Рис. 27. Линии разрезов кожи при артротомии лучезапястного сустава.
1 Ч по Лангенбеку;
2 Ч по Кохеру.
дят кнутри вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длин ного разгибателя пальцев Ч кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются мзжберцовый синдесмоз и вся суставная щель го леностопного сустава.
Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6Ч7 см проксимальнее медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкож ной клетчатки выделяют и отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной лодыжки, отде ления и отведения в сторону образовавшихся переднего и зад него мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя часть капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.
Артротомия коленног о сустава Передневнутрен ний и передненаружный доступы. Разрез кожи начинают на 8Ч 10 см выше сустава и ведут по внутренней или наружной по верхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник и заканчивают у бугристости большеберцовой ко сти. Рассекают фасцию и суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и прово дят ревизию коленного сустава.
Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла коленном суставе от заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят полулунный, обращенный выпук лостью книзу разрез. Он проходит между верхушкой бугристос ти большеберцовой кости и надколенником. Пересекают связку надколенника, коллатеральную большеберцовую и малоберцовую связки и капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается ко ленный сустав для внутрисуставных манипуляций (рис. 25).
Артротомия локтевого сустава. Способ Лангенбе ка. Разрез длиной 8Ч10 см начинают выше локтевого отростка и ведут по направлению к его внутреннему краю, прямо на кость. Рассекают трехглавую мышцу продольно, разрез продол жают над локтевым отростком и ниже по краю локтевой кости.
Рассекают и отделяют распатором надкостницу вместе с при креплением трехглавой мышцы плеча сначала с наружной сто роны, а затем с внутренней (вместе с локтевым нервом). После сильного сгибания в локтевом суставе концы костей можно вывихнуть в рану.
Способ Кохера. Разрез начинают на 5Ч6 см выше наружно го надмыщелка, ведут по краю плечевой кости вертикально вниз до переднего края локтевой мышцы, а затем Ч кзади и краю локтевой кости. Рассекают надкостницу. Поднадкостнично от деляют трехглавую мышцу на плече и локтевую мышцу на локтевой кости. Лоскут откидывают медиально, а затем отделя ют надкостницу вместе с сумкой, прикрепляющимися связками и сухожилиями в наружную сторону.
Заднелатеральный доступ Оллье. Штыкообразный разрез Оллье начинают сзади в нижней трети плеча на 10 см выше лок тевого отростка. Его ведут вначале по средней линии, затем изги бают на небольшом протяжении через плечелучевое сочленение и направляют книзу вдоль локтевой кости на 4Ч5 см. При этом разрезе все мышцы, кроме локтевой, остаются неповрежденными.
Спереди остается также лучевой нерв, который делится на уров не сустава на две ветви Ч поверхностную и глубокую. Обеспе чивается доступ к плечелоктевому и плечелучевому сочленени ям (рис. 26).
Артротомия лучезапястного сустава. Способ Лангенбека. Сустав вскрывают по тыльной поверхности запяс тья вдоль лучевой кости. Разрез начинают от середины локтево го края II пястной кости и проводят на предплечье через луче запястный сустав, выше его на 5Ч6 см.
Способ Кохера. Разрез по тыльной поверхности запястья, от середины лучевого края V пястной кости ведут вверх через се редину запястья на предплечье. Суставная сумка раскрывается между сухожилиями локтевого разгибателя кисти и собственно го разгибателя V пальца (рис. 27).
Артротомия плечевого сустава. Передний способ Лангенбека. Вертикальный разрез длиной 6Ч8 см от переднего края акромиона по межбугорковому желобку и по передней по верхности дельтовидной мышцы;
тупо раздвигают мышцы, от водят в сторону сухожилие двуглавой мышцы плеча и затем вскрывают суставную капсулу.
Передний крючкообразный доступ Чаклина. Разрез начина ют под акромиальным отростком, ведут сначала параллельно ключице, а затем загибают книзу по переднему краю дельтовид ной мышцы. Ее волокна тупо раздвигают. Верхний сегмент раз реза при пересечении мышц у акромиального отростка обеспе чивает широкий доступ к верхнему отделу капсулы сустава.
После дугообразного ее рассечения обнажаются длинная голов ка двуглавой мышцы плеча и суставная впадина.
Задний способ Кохера. Разрез длиной 8Ч10 см производят от акромиально-ключичного сочленения вдоль верхнего края лопа точной ости до ее середины, затем дугообразно книзу и закан чивают на расстоянии 3Ч4 см от заднего края гХэдмышечной Рис. 28. Артротомия плечевого сустава, а Ч доступ по Лангенбеку;
б Ч по Кохеру.
впадины. Вскрывают акромиально-ключичное сочленение, отсе кают места прикрепления трапециевидной мышцы и прилежа щую часть дельтовидной мышцы. Отсекают косо акромион и вместе с дельтовидной мышцей оттягивают кпереди через голов ку плеча, обнажая заднебоковую поверхность плечевого сустава и головки, покрытой сухожилиями мышц, ротирующих плечо кнаружи (рис. 28).
Артротомия тазобедренног о суета в а. Передний доступ. Делают разрез от верхнепередней ости подвздошной кос ти вниз вдоль наружного края мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. По этой же линии рассекают фасцию;
большую ягодичную мышцу оттягивают назад, а мышцу, натягивающую широкую фасцию, портняжную и прямую мышцы бедра отводят вперед. Открывается возможность вскрытия капсулы сустава.
Можно начинать передний продольный разрез на 5 см выше и 1Ч2 см кпереди от большого вертела и заканчивать на 5 см ниже его. Обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикрепляющимися мышцами, это позволяет оттянуть вертел кзади. Бедро ротируют кнаружи, находят малый вертел, который также сбивают долотом. После этого создаются возмож ности широкого подхода к шейке и тазобедренному суставу.
Боковой доступ. В положении пострадавшего на здоровом боку (больную ногу сгибают под углом 45) проводят разрез до кости от середины расстояния между передневерхней остью подвздошной кости и большим вертелом, затем вниз через вер хушку вертела и вдоль верхней трети бедра. Поднадкостнично распатором отделяют большую ягодичную, грушевидную, а так же внутреннюю и наружную запирательную мышцы и оттягива ют кзади, а малую ягодичную и широкую наружную отделяют от передневнутренней поверхности и оттягивают кпереди. От крывается возможность широкого вскрытия сустава с вывихи ванием головки.
Боковой доступ Вредена. Дугообразный разрез (выпуклостью обращенный кпереди и книзу) начинают от передневерхней ости подвздошной кости с пересечением тканей боковой поверхнос ти бедра на 7Ч8 см ниже большого вертела. Далее его ведут вверх к задневерхней ости подвздошной кости;
большой вертел сбивают широким долотом снаружи и сзади вверх и внутрь и вместе с мышцами оттягивают кверху. При этом обнажается шейка бедра, образуется широкий доступ к суставу. После окон чания манипуляций на суставе большой вертел фиксируют на прежнем месте надкостничными швами (рис. 29).
Декортикация (костно-надкостничная) Ч прием при выполне нии операций на костях, когда надкостница не отслаивается распатором, а при помощи острого долота или ультразвуковой пилы отделяется вместе с подлежащей тонкой кортикальной пластинкой кости. Эти костно-надкостничные пластинки, сохра няющие связь с мягкими тканями и имеющие достаточное кро воснабжение, после операции становятся дополнительным ис точником костеобразования и способствуют формированию ко стной мозоли.
При сохранности надкостнично-костной сосудистой сети ра невая поверхность костного лоскута проходит через бедно снаб жаемый сосудами слой кортикальной пластинки, вследствие чего кровоснабжение кости почти не нарушается. В то же вре мя в костно-надкостничной тастинке сохраняются все усювия дня жизнедеятельности костной ткани и репзративнои регене рации.
Остеоперфорация (туннели зация по Беку) Ч прием, применя емый преимущественно при замедтеяной консолидации кости и заключающийся в просверливании в разлитых н&пр?гпеннях канатов через зону несраидгния, прсходя14>.х через оба костных конца.
Остеопластика. По международной номенклатуре различают:
аутотрачсплантацию костиЧ пересадку собственной кости, ал лотрансплантацию кости Ч пересадку между генетически раз личными особями одного и того же вида и ксенотранспланта нию кости Ч пересадку кости, взятой из организма другого биологического вида. Естн трансплантат помешают на свое (ооычное) место, то его называют ортотопическим, а если его пересаживают на кеобьп.юе для него место, то пртерогопичес ким. Термин пласткка означает трансплантацию без сп:ив^нчя крояеь'0'-1тыл сосудов, поэтому им можно обозначать псрссадк> гчачей >-.л не внутрен'.ч'ч органов.
Рис, 29. Артротомия тазобедренного сустава.
а Ч передние доступы' 1 Ч по Гаффа-Лоренцу, 2 Ч по Тиллпнгу, б Ч боковые доступы 1 Ч по Пангенбеку Ч Кенигу, 2 Ч по Вредену Аутотрансплантат обладает наилучшими остеогенными качествами, поэтому чаще применяется для стимуляции и вос полнения костного дефекта и значительно реже (в основном у детей) с целью фиксации отломков костей. Материалом для аутотрансплантации могут служить костная пл-астинка с пере дней поверхности большеберцовой кости, из гребня подвздош ной кости, из ребра, малоберцовая кость и кость из зоны пере лома. Для стимуляции остеогенеза пользуются аутокостью богатой спонгиозной тканью, или костной щебенкой. Губчатый трансплантат с его высокими остеогенетическими свойствами и относительно большей устойчивостью к различным видам ин фекции не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые трансплантаты требуют весьма длительной иммобилизации ко нечности, особенно при костных дефектах. Это связано с тем, что их физиологическое рассасывание, как правило, значитель но опережает восполнение новой костной тканью. Необходима комбинация компактных и губчатых трансплантатов для плас тики, особенно при значительных дефектах опорных костей конечностей. В подобных ситуациях кортикальный трансплан тат играет роль фиксатора или распорки, а губчатый Ч стиму лятора регенераторного процесса. Очень важное значение име ет ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и замещению клетками материнского костного ложа.
Рис. 30. Скользящая костная аутопластика, а Ч по Ш Д Хахутову, б Ч по В М Аршину Аллотрансплантат. Использование трупного материала имеет ряд преимуществ: больной освобождается от дополнитель ного оперативного вмешательства, аллотрансплантаты можно за готавливать в любых количествах и долго хранить в консерви рующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается преодолеть биологическую несовместимость. Аллотран сплантаты менее устойчивы к инфекции, обладают более низ кими остеогенными свойствами, нежели аутотрансплантаты.
Ксенотрансплантат применяется в травматологической практике редко. Не обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для скрепления отломков.
При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом, как и костнопластическим материалом других видов, требуется до полнительная иммобилизация.
Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный Ч на предварительно освеженные кортикальные поверхности отлом ков;
интеркортикальный Ч между кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте;
интракортикальный Ч между отломками с внедрением концов в костномозговой канал;
комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем освежения места будущей укладки трансплантата до зоны хоро шей васкуляризации кости. При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы. Экстракорти кальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной консолидации).
При костной трансплантации всегда следует обеспечить хо рошее прилегание к излому и трансплантату васкуляризирован ных мягких тканей.
Основные методы костной пластики. Метод Фемистера применяется в случаях правильного положения отломков. Вклю чает поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой пластинки или щебенки, или их сочетания, а также элементы декортикации (см.). Возможно применение аллотрансплантата.
Метод особенно показан на голени, где используют наружно передний разрез. Специально трансплантат не укрепляют, он плотно прижимается к ложу мышцами голени.
Скользящий трансплантат. На концах обоих отлом ков при помощи дисковой пилы или долота выкраивают два трансплантата различной длины. Затем перемещают их так, что бы более длинный перекрывал дефект между отломками. Транс плантат необходимо фиксировать круговым швом (метод Хаху това). Модификация метода скользящей трансплантации [Аршин В. М., 1967] Ч подобно крышке школьного пенала Ч не сопря жена с дополнительной фиксацией трансплантата, обеспечива ет устойчивость отломков и увеличивает площадь соприкос новения с материнским ложем после остеосинтеза (рис. 30).
Инт ра корт ика ль на я т рансплант ация. С целью фиксации отломков при диафизарных переломах трубчатых ко стей костный штифт (преимущественно у детей) вводят в кост номозговой канал обоих отломков. Костный штифт для остео синтеза плеча, голени, бедра должен иметь длину не менее 8Ч10см, для костей предплечья он короче. Вначале костный штифт забивают в костномозговой канал периферического от ломка, затем выстоящий из кости конец трансплантата (длиной до 5 см) вводят в костномозговой канал центрального отломка.
Для внутрикостной фиксации предпочтительнее (при аутотран сплантации) фрагмент малоберцовой кости на всю ее толщину;
он достаточно прочен, подходит к контурам костномозгового канала. При этом обязательна дополнительная иммобилизация на весь период консолидации.
Интра-экстрамедуллярная трансплантация (по В. Д. Чаклину). Одну костную пластинку вбивают в костномозго Рис. 31. Интра-экстрамедулляриая трансплантация по В. Д. Чаклину.
Рис. 32. Схема трансплантации по типу вязанки хвороста по М. В. Волкову.
Рис. 33. Аутоаллопластический остеосинтез по Ф. Р. Богданову.
вой канал обоих фрагментов, другую, в виде наружной шины, укладывают в специально приготовленное ложе на обоих отлом ках и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 31).
Пластика по типу вязанки хвороста (по М. В. Волкову). При полном дефекте кости по ширине приме няют 5Ч8 пластин шириной до 0,5 см, длиной до 20 см, в зави симости от дефекта, с учетом захода трансплантатов (на 3Ч6 см) с каждого конца за линию опила. Пластины могут укладывать ся параллельно друг другу или веерообразно в зависимости от формы заполняемого дефекта кости (рис. 32). Метод обеспечи вает фиксацию фрагментов даже при значительных дефектах, дополняемую, разумеется, внешней иммобилизацией.
Комбинирова нный метод (по Ф. Р. Богданову). При кесрашекиях отломков после интрамедуллярного металлоостео синтеза место перелома обкладывают аутотрансплантатами кз губчатой кости (рис. 33).
Комбинирова нный метод В. М. Аршина применя ют при костном дефекте, а также укорочении сегмента. После вкутрикостного металлоостеосинтеза отломки одномоментно ра стягивают дистрактором до эластического напряжения окружа юших мягких тканей;
аутотрансплактагы укладывают интеркор т;
1кально, после снятия дистрактора они ущемляются концами отчомкоЕ вследствие эластичности тканей Ч аутомиокомпрессии (рис. 34). Для надежной устойчивости на концах отломков фор мируют воронкообразные углубления, а концы трансплантатов обрабатывают в соответствии с ними.
Остеосинтез Ч оперативное соединение отломков костей при переломах и их последствиях. Главная цель операции Ч устра Рис. 34. Схема комбинированного способа аутотрансплантации по В. М. Аршину.
а Ч освежение концов;
б Ч внугрикостное введение металлического штифта;
в Ч растя жение на штифте до эластического напряжения мягких тканей, г Ч взятие аутотрансп лантата, Д, е Ч интеркортикальная укладка зутотрансплантата, 1,2 Ч костные аутот рансплалтаты, взятые из одного ложа нение смещения костных фрагментов, скрепление их до окон чания срастания, восстановление формы и функции конечнос ти. В последние годы при лечении переломов конечностей ис пользуют методы стабильного (компрессионного) остеосинтеза, позволяющего сразу же после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добивать ся раннего восстановления функции. Отломки при прочих рав ных условиях срастаются лучше тогда, когда они сдавливаются своими раневыми поверхностями (компрессия). Различают ком прессию физиологическую (под влиянием тонического сокраще ния и натяжения мышц), функциональную (под воздействием функции, опоры на конечность) и искусственную (может быть одномоментной или постоянной с помощью аппаратов). Аппа раты обеспечивают стабильность фрагментов и не препятствуют физиологической и функциональной компрессии.
Основные общепринятые методы оперативного лечения пе реломов и их последствий приведены ниже. Травматолог выби рает метод индивидуально для каждого больного с учетом харак тера, давности, вида и локализации повреждения. Фиксаторы для остеосинтеза должны быть изготовлены из биологически, химически и физически инертных металлов (титан, титано-ко бальтовые сплавы, особые марки нержавеющей стали т.д.).
Поверхность конструкций должна быть тщательно отполирована.
Конструкцию помещают на сутки в насыщенный раствор хлор ной извести;
если поверхность металлофиксатора не изменяет ся, остается блестящей, то он пригоден к применению (непро веренные фиксаторы использовать не следует). Остеосинтез не ускоряет сращение, частота осложнений не снижается и колеб лется в пределах от 5 до 15%. Однако стабильный остеосинтез позволяет предупредить замедленное сращение и несращение отломков костей.
Остеосинтез следует выполнять только по строгим показани ям. Перед операцией обращают внимание на общее состояние больного, подготовленность кожных покровов (раны, гнойники и т. п.). На основании клинико-рентгенологических данных оп ределяют метод, отбирают фиксаторы, инструментарий. В про цессе операции хирургическая тактика может измениться, по этому нужно всегда иметь наготове всевозможные фиксаторы и соответствующий инструментарий. Остеосинтез (если позволяет общее состояние больного) следует выполнять как можно рань ше. Это облегчает операцию, кроме того, при вмешательствах в поздние сроки разрушаются скелетогенные элементы, продуци рующие костную мозоль, и сращение затягивается. Удаление металлических фиксаторов после сращения кости обязательно, исключения допускаются при остеосинтезе шейки бедра у по жилых больных.
Остеосинтез винтами применяют при спиралеобразных и косых переломах большеберцовой, плечевой и значительно реже костей предплечья тогда, когда длина линии перелома в 1 УгЧ раза превышает толщину кости. После соответствующего досту па, поднадкостничного выделения, сопоставления и плотного удержания костодержателем через плоскость излома в отломках сверлом делают каналы для винтов перпендикулярно длинной оси кости. Каналы не должны располагаться ближе 0,5 см к краю отломка, а расстояние между ними должно быть не менее 1Ч1,5 см, так как кость может надломиться в этом месте. Винт подбирают так, чтобы его длина превышала диаметр поврежден ной кости на 2Ч3 см. Он должен быть на 0,5 мм толще диамет ра све-рла. Необходимо пользоваться винтами, у которых нарез ка не доходит до шляпки Ч это позволяет плотно сблизить отломки при ввинчивании в кортикальный слой противополож ного отломка. На прочность соединения металла с костью вли яет и резьба винтов. Она должна исключать срезывающее уси лие на нагруженные части кости (винты фиксируются за счет давления их резьбы на кость). Саморежущие винты вызывают многочисленные микропереломы, а затем образование соедини тельной ткани в области некротизированной кости. Фиброзное ложе служит плохой опорой для винта, и он может выходить из кости. Созданы специальные винты из титанового сплава с упор ной резьбой (К. М. Сиваш). Упорная резьба благодаря глубоко му контакту острых краев с компактной костью позволяет осу ществить достаточно прочное соединение металла с костью и исключить выхождение винта. Крестообразные шлицы или внут ренний шестигранник на головке винта предполагают использо вание соответствующих по форме инструментов. Ограниченная прочность соединения костей винтами требует дополнительной внешней иммобилизации.
Ошибки и осложнен и я: применение винтов при мел кооскольчатых переломах, при истонченной кортикальной пла стинке, метаэпифизарных переломах;
нарушения техники осте осинтеза;
отсутствие гипсовой иммобилизации;
преждевременная нагрузка на конечность (нарушения адапта ции, смещения и несращения костей).
Остеосинтез внеочаговый компрессионно-дистракционный. При меняют аппараты различных конструкций Ч Илизарова, Гудуша ури, Сиваша, Калнберза, Волкова Ч Оганесяна, Ткаченко, Де мьянова и др. Каждый из этих аппаратов эффективен при лечении разнообразных повреждений органов опоры и движе ния (открытых, закрытых и осложненных переломов костей, ложных суставов, искривлений конечностей, контрактур суста вов и др.).
Основные виды остеосинтеза и их клиническая оценка (по Аршину) Способ Остеосинтсз Средства крепления Показания Примечание соединения Обработка и Без дополнительного Различные виды Остеосинтез в мета- На современном этапе не могут считаться соединение материала соединений диафизарных областях, самостоятельным видом остеосинтеза, костных костных концов преимущественно у поскольку, обеспечивая хорошую концов (лестничная, детей адаптацию, приводят к укорочению хвост ласточки, конечности. Возможно также вторичное шип и т. п.) смещение без дополнительного укрепления Остеосинтсз Фасции, апонев- Обвивши шов Ограниченные, как биологичес- роз, пуповина, дополнительное кими тканями сухожилия и др. средство крепления Клей, остеопласт, поли- Склеивание, В стадии экспериментальной Химический остеосинтсз уретан, пенопласт, ультразвуковая и клинической разработки циакрин и др. сварка См. Остеопластика, Остеоплас тика трансплантация Металличес- Проволока, лента Обвив ной шов Косые, винтообразные, Ограниченное применение в связке нена кий ос те осин- кру пноос кольчатые дежностью фиксации, вызывает нарушение тез переломы трубчатых кровообращения (лудавка), трудности при костей удалении в связи с врастанием в костную мо золь. Обязательна внешняя иммобилизация Пластинки, балки Пристеночный Диафизарные иметадиа- Некомпрессирующие конструкции часто не остеосинтез физарные переломы обеспечивают плотного контакта отломков, препятствуют сближению. Внешняя иммобилизация обязательна Штифты Интрамедулляр- Диафизарные иметадиа- Внешняя иммобилизация в зависимости от ный остеосинтез физарные переломы прочности скрепления отломков Продолжение Примечание Показания Способ соединения Средства крепления Остеосинтез Внутреннее накост- Болты, винты при Болты, винты, Стабильный иммобилизация меняют преиму ое ичрескостное (компресси- пластинки ществе нно при косых оединение Ч онный) плоскостях излома одномоме нтное остеосинтез костей;
пластинки Ч жесткое сближение при кос опопе речных Создают оптимальные условия для Диафизарные и Внутрикостные фикса- 5нутрикостное сращения метадиафизарные соединение Ч торы (фиксаторы с переломы анкерным и шарнир- одномоме нтное жесткое сближение ным устройством, со шплинтом, штифт штопор, массивные стержни) Чрезочаговые методы опасны проник Диафизарные и Наружное (через Компрессионные новением инфекции в область перелома.
ме тадиафизарные чрезочаговые при- зону перелома) Компре ссионно-дистракционные переломы, у детей и лиц способления (спи- постоянное аппараты обеспечивают сопоставление старше 60 лет показания сближение цы с упором и т. д.) отломков (и без вмешательства в очаге ограничены* поражения), прочную фиксацию, опорную и двигательную функцию конечности с первых дней лечения.
Тоже Компре с с ионно-дис- Наружное чрескост Преимущественное применение на ное постоянное сбли тракционные аппарать голени же кие и растяжение (внеочаговые) Окончание Остеосинтез Средства крепления Способ соединения Показания Примечание Мышцы и рубцовая Внутреннее сое ди- Последствия переломов ткань (физиологичес- не ние Ч постоянное (несращение, непра кая аутокомпрессия) с аморе гулиру юще - вильное сращение) на фоне остеосинтеза еся эластическое (преимущественно сближение штифтом) Комбиниро- Костные трансплан- Внутреннее Тоже Метод не предусматривает выравнива ванный осте- таты и металлические соединение ние укороченной кости и не восстанав ос инте з фиксаторы ливает сухожильно-мышечный тонус Костный трансплан- Наружно-внутрен- Последствия переломов Исключаются недостатки, присущие тат и компресси- нее соединение Ч (несращение, некомпрессионному остеосинтезу.
онный аппарат постоянное элас- неправильное Следует помнить о возможности про тическое сближе- сращение) никновения инфекции в трансплантат ние (регулируемое) Костный Внутреннее соеди- Тоже Аутопластическое удлинение кости;
в трансплантат, нение Ч постоянное результате мышечного сокращения и аутокомпрессия саморе гулирующе - упругости мягкотканного аппарата еся эластическое сближение и стабильность отломков.
сближение Обеспечивает необходимые условия регенерации как кости, так и сухожиль но-мышечному аппарату конечности.
Внешняя иммобилизация чаще целесо образна Практически все аппараты для внеочаговой компрессии и дистракции включают: 1) спицы различной толщины для непос редственного воздействия на костные фрагменты;
2) кольца, полукольца, дуги, рамы разнообразной формы для укрепления спиц;
3) зажимы для укрепления в кольцах, полукольцах, ду гах, рамах трансоссально проведенных спиц, 4) стержни с на винчивающимися гайками, пружины, соединяющие кольца, полукольца, дуги, рамы аппарата с закрепленными в них спица ми. Кольца, полукольца, дуги, рамы вращением гаек перемеща ются, чем обеспечивается сближение или отдаление костных фрагментов. Для расширения функциональных возможностей к каждому аппарату предложены различные дополнительные при способления. При наложении аппаратов соблюдаются общие принципы: восстановление оси кости (лучше после полной ре позиции);
полное обездвиживание отломков кости аппаратом после дистракции и компрессии.
Аппарат Илизарова. Комплектуется из 2, 3, 4 и более колец, соединенных стержнями (рис. 35, а). Обычно при пере ломах применяют по 2 кольца на каждом отломке. Необходимо также иметь спиценатягиватели, кусачки, гаечные ключи, спи цы из нержавеющей стали диаметром до 1,5 мм. Концы спиц затачивают пирамидально или по типу конца сверла. Спицы вво дят медленно, чтобы не вызывать ожог тканей и кости. Учиты вают анатомические особенности сегмента, топографию сосудов и нервов. Спицу вводят перпендикулярно длинной оси отломка кости. Каждую пару спиц проводят рядом, лучше взаимно перпендикулярно. Кожу в местах выхода спиц прикрывают мар левыми шариками, смоченными спиртом. Аппарат обычно на кладывают в собранном виде. Ось отломков необходимо ориен тировать через центр кольца. При правильном наложении кольца спицы проходят по его диаметру. Для натяжения спицы один ее конец зажимают в спицедержателе, а другой прочно фиксиру ют съемным спиценатягивателем. После натяжения второй ко нец спицы также зажимается спицедержателем. Свободные концы спиц не скусывают, а загибают, что позволяет при необ ходимости повторно манипулировать со спицами.
Репозицию отломков костей при наложенном аппарате осуществляют в следующем порядке: спицы закрепляют только в двух крайних кольцах;
после вытяжения, образования диас таза между отломками и их сопоставления натягивают и закреп ляют спицы в средних кольцах. При последующем сближении колец на стержнях, правильном сопоставлении отломков диас таз между ними устраняется. Для адаптации отломков может потребоваться дополнительная коррекция. Так, смещение отлом ков по ширине можно устранить соответствующим перемеще Рис. 35. Аппараты для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
а Ч конструкция Илизарова;
б Ч Гудушаури;
в Ч Сиваша;
г Ч Калнберза;
нием спицедержателя по основному кольцу и последующим натяжением спицы, ротационные смещения по периферии уст раняют перемещением стержней. При поперечных и приближен ных к ним плоскостях излома отломки сдавливаются до плотно го соприкосновения и фиксации Ч продольная компрессия. Она Рис. 35, продолжение Л Ч Волкова Ч Оганесяна;
е Ч Ткаченко;
ж Ч Демьянова.
противопоказана при неустраненном углообразном положении отломков, при косых плоскостях излома без хорошего торцево го упора. В таких случаях следует добиваться компрессии с помощью штыкообразно или дугообразно изогнутых спиц, прове денных и укрепленных в аппарате дополнительно (встречная боковая компрессия). Натяжение спиц в аппарате постоянно поддерживают до консолидации фрагментов.
Аппарат Гудушаури состоит из 3 дуг (одна из которых репонирующая), соединяющихся двумя разводными стержнями с ленточной резьбой и нанесенными на них миллиметровыми делениями (см. рис. 35, б). Спицы в аппарате натягивают тор цевым спиценатягивателем. Аппарат преимущественно приме няют на голени. Соответственно спаренным дугам аппарата спи цы проводятся по две в каждый отломок под углом друг к другу.
Расстояние между местами введения спиц в отломки костей выбирают в зависимости от уровня перелома, зоны поврежде ния кости и мягких тканей вне патологического очага.
Перед проведением спиц аппарат с окрашенными метиле новой синью нитями прикладывают к поврежденной конечнос ти. По отпечаткам линий (ориентирам) на сегменте через ось от ломков вводят спицы. При наложении аппарата Гудушаури следует стремиться проводить спицы в тех местах, где кость имеет наибольшую толщину, от этого зависит прочность фикса ции. Спицы натягивают и закрепляют в аппарате. Обязательна дополнительная иммобилизация конечности гипсовой лонгетой, захватывающей не менее двух смежных суставов.
Аппарат Сиваша (см. рис. 35, в) отличается высокой мобильностью (репозиция во всех плоскостях в пределах 60), простотой наложения, отсутствием спиценатягивателей, легко стью в обращении. Места введения спиц в отломки определяют заранее, ориентируясь по рентгенограммам. После закрепления спиц приступают к репозиции отломков. Смещения по длине устраняют путем вращения стяжных винтов, затем устраняют другие виды смещений. Для этого ослабляют фасонные гайки шарнирных соединений и, перемещая дуги руками, добиваются репозиции.
Аппараты Калнберза (см. рис. 35, г) бывают напря женной и жесткой системы. В аппаратах напряженной систе мы кольца соединяются между собой с помощью цилиндричес ких пружин. Гибкость пружин и создаваемый ими постоянный компрессионный или дистракционный эффект позволяют кор ригировать смещения костных отломков и устранять патологи ческие положения при контрактурах. Аппараты этой системы комплектуются пластмассовыми кольцами 5 размеров с отвер стиями, через которые проводятся цилиндрические пружины.
Аппараты жесткой системы комплектуются пластмассовыми кольцами 5 размеров без отверстий, соединенными между со бой металлическими стержнями с резьбой, позволяющей исполь зовать пластмассовые гайки. Вращением гаек на стержнях мож но перемещать или изменять угол наклона колец.
Аппараты напряженной и жесткой системы имеют взаимо заменяемые элементы, что позволяет чередовать или сочетать использование систем. Спицы проводят трансоссально, параос сально, с перекрестом под углом или параллельно в одной плос кости. Используют спицы с упором, с концевым пружинным участком. Перед наложением аппарата на конечность намечают уровни, направление и характер проведения спиц. Конечность окружают предварительно смонтированным из двух половин аппаратом. Центрацию конечности и фиксацию спиц вначале осуществляют в двух крайних кольцах. С помощью промежуточ ных колец дополнительно корригируют положение отломков руч ным способом, перекрестными спицами, спицами с упорами од номоментно или постепенно путем наклона между кольцами с помощью гаек, установленных на соединительных стержнях или цилиндрических пружинах. После завершения репозиции создают постоянную компрессию или дистракцию на уровне перелома.
Пластмассовые кольца, достаточно прочные и эластичные, уменьшили вес аппарата. Кроме того, пластмасса обладает электроизоляционными свойствами, допускает обработку непос редственно в операционной, в момент наложения аппарата (кольца легко распиливаются на отдельные фрагменты), а так же проницаема для рентгеновских лучей.
Аппарат ВолковаЧОганесяна (см. рис, 35, д) пред назначен для полной статической и динамической разгрузки су става и восстановления его функций при формировании новых суставных концов, устранения контрактур суставов и последу ющего восстановления их функций, фиксации околосуставных переломов и ложных суставов с взаимным давлением отломков и одновременным восстановлением движений близлежащего су става, для вправления осложненных и застарелых вывихов с последующей разработкой движений в суставах.
Наиболее важным моментом при наложении аппарата явля ется проведение спиц через суставные концы костей. Места введения определяют заранее, руководствуясь рентгенограммой и клиническими данными. Вначале проводят осевую замыкаю щую спицу через суставной конец, по которому проходит оеь движения сустава, две натяжные спицы Ч через другой сустав ной конец и еще одну спицуЧ проксимальнее осевой. Затем на конце этих спиц укрепляют аппарат, с помощью которого производят жесткую пространственную фиксацию с точной цен тровкой суставных поверхностей. При лечении околосуставных и внутрисуставных переломов и ложных суставов, кроме жесткой пространственной фиксации сустава (с полной его разгрузкой), скобы аппарата со спицами скрепляют костные фрагменты.
Аппарат Ткаченко (см. рис. 35, е) состоит из 4 рамок, которые удерживаются 4 стержнями с помощью гаек. Рамка со бирается из угольника и двух планок. Спицы вводят перекрес тно после репозиции и отметки краской их направления (в каж дый отломок по две пары спиц). Отломки кости должны располагаться в центре рамки. Спицы закрепляют в специаль ных зажимах. Дополнительная репозиция выполняется переме щением спиц в нужном направлении с помощью специального приспособления. После полного сопоставления закрепляющего устройства поочередно натягивают все спицы и выполняют ком прессию или дистракцию.
Аппарат Демьянова (см. рис. 35, ж) комплектуется из 2, 3, 4 колец, соединяющихся стержнями. Спицы, проводимые через отломки костей, крепятся в кольцах с дугообразными па зами (на месте отверстий в аппарате Илизарова). Это позволяет пользоваться более простыми и надежными спицедержателями и допускает большее перемещение стержней и спицедержателей.
После остеосинтеза аппаратом любой конструкции больного укладывают на щит. На второй день меняют марлевые салфет ки около спиц;
в последующем это делают каждые 5Ч7 дней.
При достижении жесткого крепления аппарата приступают к раннему функциональному лечению, механотерапии и др. Пос ле остеосинтеза сегментов нижней конечности разрешается ходьба с постепенно возрастающей нагрузкой. При комби нированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе пол ную нагрузку разрешают после достижения плотного контакта отломков;
при дистракционном Ч тогда, когда достигнуто пла нируемое удлинение и аппарат перемонтирован на режим фик сации. Для сохранения жесткости фиксации каждые 5Ч7 дней выполняют дополнительную компрессию, при дистракционном остеосинтезе Ч дистракцию (1Ч2 оборота гаек). При гигиени ческой обработке больного (1 раз в 7 дней) аппарат обертывают полиэтиленовой пленкой для предупреждения попадания влаги.
Кожу внутри конструкции обрабатывают тампоном (лучше с использованием дезинфицирующих средств). Сроки фиксации зависят от степени патологической подвижности отломков, а также от формы концов отломков и площади их контакта.
Ошибки и осложнения. Организационные ошибки:
отсутствие практических навыков и знания методики;
недоста точное обеспечение деталями, узлами, приспособлениями для аппаратов;
необеспеченность специальным инструментарием и аппаратурой для лечения;
применение самодельных, несоответ ствующих ГОСТу спиц. Тактические: неправильное определение показаний к применению метода;
неправильно разработанный план остеосинтеза;
преждевременное прекращение остеосинте за и неправильное последующее ведение больного.
Технические ошибки: повреждения сосудов и нервов;
некроз и пролежень кожи от давления спиц;
отсутствие жесткого креп ления, приводящее к смещению отломков;
переломы спиц в месте контакта с костью;
кольцевой ожог кости или чрезмер ное рассверливание костного канала;
пролежни мягких тканей от давления колец и дуг аппарата;
отсутствие контроля за сила ми сдавления или растяжения, создаваемыми аппаратами на концах костных фрагментов.
Осложнения: воспаление и нагноение мягких тканей (вследствие нарушений асептики или при ослаблении натяже ния спиц). При воспалении показано обкалывание раствором ан тибиотиков области спиц, УФО, УВЧ, при нагноении Ч удале ние спицы и проведение ее в другом месте. Невриты и парезы нервов, возникающие при несоблюдении темпов дистракции, лечат дибазолом, витаминами, прозерином, антигистаминными средствами;
показано временное прекращение дистракции.
При поперечных или близких к ним диафизарных перело мах бедренной кости, костей предплечья, ключицы и др. при меняют внутрикостный остеосннтез. Металлические штифты вво дят открытым (с обнажением места перелома) и закрытым способами, прямо и ретроградно.
Необходимо стремиться к обеспечению плотной адаптации отломков и прочной их фиксации, что зависит от длины, фор мы поперечного сечения и толщины стержня, а также вида и уровня перелома. При очень высоких или низких диафизарных переломах фиксацию металлическим штифтом нельзя считать надежной. Прочную фиксацию штифтом легче обеспечить при поперечных и косопоперечных переломах. Она зависит также от соответствия штифта диаметру костномозгового канала в са мом узком месте. Слишком толстый штифт трудно ввести, и при заколачивании он может расколоть кость. Штифт подбирают на основании рентгенограммы поврежденной кости и длины со ответствующего сегмента здоровой конечности. Так, н| бедре измеряют расстояние от большого вертела до суставной щели коленного сустава, от него отнимают 4 см и получают длину штифта. Следует помнить, что размеры кости на рентгенограмме всегда несколько больше истинных. При правильной хирургичес кой технике обычно не возникает препятствий для введения штифта. Любое затруднение не следует преодолевать грубой си лой Ч это может привести к раскалыванию кости. Нельзя допус кать, чтобы штифт вплотную подходил к суставной поверхности.
Прямое открытое введение штифта: получив до ступ к месту перелома, обнажают концы отломков;
второй дос туп располагается над одним из концов поврежденной кости в месте введения штифта (при повреждении плеча Ч задняя по верхность плеча над локтевой ямкой или область большого бу горка, локтевой кости Ч область локтевого отростка;
бедра Ч надвертельная область, голени Ч область бугристости большебер цовой кости и т. д.). Перфоратором делают отверстие строго по ходу костномозгового канала, толщина штифта должна соответствовать диаметру канала. В костномозговой канал цен трального отломка вводят штифт на 5 мм за плоскость перело ма. Отломки сопоставляют так, чтобы все зубцы одного точно входили в соответствующие впадины другого. Штифт ударами молотка продвигают в канал периферического отломка (остав ляют конец штифта, позволяющий его свободно удалить и не вызывающий пролежня).
Быстрое введение штифтов (особенно круглых, без пазов, плотно прилегающих к стенкам костномозгового канала) обус ловливает вскрытие множества венозных сосудов крупного ка либра и резкое повышение давления в костномозговом канале.
Это способствует возникновению жировой эмболии (см. Эмбо лия жировая травматическая). Чтобы уменьшить ее опасность, следует забивать штифт медленно, с паузами. Нельзя вводить штифт под большим углом к костномозговому каналу, так как это может привести к перфорации противоположной стенки кости. При диафизарных переломах в нижней или верхней тре ти сегмента штифт следует вводить через трепанационное отвер стие в боковой стенке короткого отломка (это улучшает усло вия его фиксации).
Ретроградное открытое введение штифта:
штифт вводят со стороны плоскости излома в канал проксималь ного отломка, а затем по его выходе из кости и сопоставлении отломков вводят в канал дистального. Иногда гвоздь вводят по проводнику: через костномозговой канал центрального отломка вводится проводник, который проникает в разрез мягких тка ней, выполненный в месте предполагаемого введения штифта;
затем на проводник насаживают штифт и его продвигают в цен тральный отломок. Проводник удаляют, отломки сопоставляют и штифт вводят в канал периферического отломка.
Введение штифта закрытым способомЧ через раз рез мягких тканей вдали от места повреждения (обычно в области метафиза), без вскрытия зоны перелома. Для закрытого остеосин теза необходим рентгеновский аппарат с электронно-оптическим преобразователем, пользуясь которым, хирург может сопоставить отломки и точно ввести штифт. Закрытый способ применяется преимущественно при переломах голени. Большеберцовая кость из-за отсутствия мышц по передней и наружной поверхностям наиболее удобна для закрытой репозиции. Штифт (в отдельных случаях после рассверливания костномозгового канала) вводят из площадки в области передневнутренней поверхности прокси мального метаэпифиза, расположенной вне синовиальной кап сулы коленного сустава, за связкой надколенника, ближе к ме диальному краю большеберцовой кости. Коленный сустав должен быть максимально согнут. Вначале, при прохождении через метафиз (2,5Ч3 см), штифт вводят под углом к длинной оси голени, а затем Ч параллельно оси большеберцовой кости.
При этом скошенный конец штифта скользит по задней стенке костномозгового канала и продвигается в дистальный отломок.
Ошибки и осложнения прежде всего связаны с при менением штифтов, толщина которых не соответствует диамет ру костномозгового канала (толстый заклинивает или раскалыва ет кость;
тонкий не обеспечивает плотного контакта отломков, часто мигрирует, становится причиной вторичного смещения, несращения, инфекционных осложнений). Нарушения хирурги ческой техники чреваты жировой эмболией, нагноением раны, остеомиелитом, несращением. Неприменение гипсовой повязки приводит к искривлению штифта, неправильному сращению или несращению кости (лечение без внешней иммобилизации допу стимо лишь при прочном и плотном остеосинтезе массивным металлическим стержнем или штифтом-штопором Сиваша, штифтом с анкерным устройством и т. п.). Преждевременное (до окончания костного сращения) удаление металлического стер жня также следует считать ошибкой.
Остеосинтез пластинками применяют при поперечных, косо поперечных, реже косых переломах плечевой, большеберцовой костей, костей предплечья. Для фиксации околосуставных пе реломов предусмотрены пластинки различной формы, одни из которых выполняют фиксацию репонированных костных фраг ментов, другие Ч одномоментное взаимодавление во время опе рации и фиксацию. Общие принципы наложения заключаются в следующем. Из хирургического доступа на месте предполага емой установки пластинки отделяют надкостницу. После репо зиции пластинку укладывают поднадкостнично плотно к кости, захватив фиксационными щипцами. Ее середина должна при ходиться на уровень перелома. Пластинку располагают на кос ти так, чтобы была возможность хорошо укрыть ее мышцами.
Фиксирующие щипцы не должны закрывать отверстия пластин ки и мешать просверливанию каналов в кости для шурупов.
Просверливают кость, через отверстия пластинки, захватывая противоположную стенку. В отверстия вводят винты такой дли ны, чтобы при завинчивании они внедрялись в корковый слой противоположной стенки кости. Диаметр винтов должен на 0,5 мм превышать диаметр сверла, а размер шляпки Ч соответ ствовать толщине и'диаметру отверстия в пластинке. Особенно сти наложения компрессирующей пластинки зависят от ее кон струкции. Так, для пластинки Демьянова сквозные каналы в кости просверливают у наружных краев отверстий, винты ввин чивают до упора начала головки в край пластинки, а затем их равномерно затягивают. При затягивании винта его головка упи рается во внешний край пластинки, прижимает ее к кости и постепенно винт смещается к ее середине. Вместе с ним сме щаются навстречу друг другу и отломки. При наложении плас тинок Ткаченко, Каплана Ч Антонова и др. для создания комп рессии пользуются контракторами и сближающими приспособлениями.
Эффективность скрепления зависит от симметричности расположения пластинки к плоскости перелома и расположения винтов. При переломе на границе между диафизарным и мета физарным отделами соотношение винтов должно быть 3:5. Важ ное значение имеют механические характеристики пластинок (упругость, твердость). Массивные, неподатливые пластинки вызывают большую атрофию коркового и эндостальных слоев кости. Иммобилизация гипсовой повязкой после стабильного остеосинтеза пластинками не обязательна.
Ошибки и осложнения: применение метода не по по казаниям;
нарушения техники остеосинтеза (короткие винты, неправильная укладка пластинки, ведущая к образованию про лежня и межкостного диастаза);
быстрое рассасывание костной ткани вокруг винтов и их ослабление, особенно в метафизарной области;
неприменение гипсовой пцвязки в показанных случаях или преждевременное снятие ее, что приводит к расшатыванию винтов, искривлению оси конечности и несращению.
Остеотомия Ч операция пересечения кости, обычно направ лена на устранение деформаций и выравнивание конечности.
Выполняется специальным инструментом Ч остеотомом (долото с равномерно скошенными поверхностями и сантиметровыми делениями на клинке). Можно пользоваться обычными долота ми соответствующей ширины и формы. Для пересечения кости применяют также различные пилы. Оперативный доступ для остеотомии может быть широким и ограниченным. Через ши рокий разрез мягких тканей кость рассекают под визуальным контролем. При ограниченном доступе длина разреза не превы Рис. 36. Виды остеотомии.
а Ч косая;
б Ч поперечная, в Ч дугообразная, г Ч клиновидная с шипом:
д Ч неполная клиновидная;
с Ч окончатая, ж Ч 2-образная.
шает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет инструмент, не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно закан чивается скреплением костных фрагментов различными спосо бами (см. Остеосинтез). На трубчатых костях ее чаще выполня ют в метафизарном отделе (подвертельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.), значительно реже в ди афизарном отделе. Остеотомия выполняется поднадкостнично с полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно у детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения, кость пересекают до противоположной кортикальной пластин ки, а затем надламывают. Сечение кости может быть различ ным: косым поперечным, дугообразным, углообразным, 2-образ ным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для лучшей адаптации и надежного скрепления плоскостей при кли новидной остеотомии оставляют костный выступ Ч шип, внедря емый в губчатое вещество противоположной плоскости. Ультра звуковые пилы и долота позволяют работать в более узком операционном поле и выполнять частичные напилы на кости, продольное рассечение кортикального слоя с целью декортика ции (см. Декортикация), срезание, спиливание экстраоссальных выступов и т. д.
Резекция кости Ч отсечение части кости пристеночно или на протяжении. В травматологической практике выполняется пре имущественно для костной пластики (см.) и для обеспечения адаптации концов костных отломков при оперативном лечении переломов и их последствий (см. Остеосинтез). Различают чрез надкостничную и поднадкостничную резекцию кости. При чрез надкостничной резекции участок кости иссекают вместе с по крывающей его надкостницей. После такой резекции сращение кости возможно лишь при сближении обеих отрезков или кост нопластическом замещении дефекта. При поднадкостничной резекции надкостница удаляемой части (обычно диафиза) сохра няется, кость восстанавливается (в том числе и за счет сохра ненной надкостницы).
Трепанация кости Ч операция образования отверстия в кост ной стенке с целью вскрытия подлежащей полости. В травма тологической практике применяется при травмах черепа с це лью удаления костных отломков, повреждающих вещество мозга, для декомпрессии головного мозга (см. Повреждения черепа и головного мозга), а также для удаления инородных тел и кост ных секвестров при внутрикостных острых и хронических вос палительных процессах и др.
Эндопротезирование суставов Ч частичное или тотальное за мещение суставов различными биологически индифферентны Рис. 37. Эндопротезы тазобедренного сустава.
а Ч конструкция Мура Ч ЦИТО, б Ч Сиваша.
ми материалами (хромкобальтовые, титанокобальтовые, хромо никель-молибденовые сплавы, титановые сплавы, керамика).
Иногда один компонент сустава изготовляют из металла, а дру гой Ч из полимерных материалов (высокомолекулярный поли этилен) для создания оптимальных условий в узле трения ис кусственного сустава. Протезы для суставов пальцев делают из силиконовой резины. Полное эндопротезирование применяют в основном для тазобедренных и значительно реже Ч коленных, локтевых и межфаланговых суставов кисти. Частичное эндо протезирование чаще применяется также для тазобедренного су става. Материалы для эндопротезов должны быть упругими, твердыми, износоустойчивыми. Вокруг имплантированных сус тавов через некоторое время образуется капсула с развитыми элементами синовиальной оболочки. Однако затем капсула пре терпевает глубокие морфологические изменения вплоть до раз вития артропластического артроза, а в некоторых случаях Ч полного обездвиживания. Одним из наиболее важных недостат ков эндопротезирования следует считать расшатывание суставов в отдаленные сроки, что становится основным препятствием для подобных вмешательств у молодых людей. Попытки дополни тельной фиксации металлических и полимерных компонентов эндопротезов костным цементом (полиметилметакрилат, метил метакрилат, акриловый цемент пока) не дают обнадеживающих результатов.
Материалы эндопротезов хорошо переносятся организмом, но при длительном пребывании подвергаются электролитическому распаду. Наиболее биологически инертным материалом считают корундовую керамику, она имеет и высокое биологическое един ство с костной тканью. Для полного замещения тазобедренного сустава применяется эндопротез конструкции Сиваша, для за мещения головки и шейки бедра Ч цельнометаллический эндо протез конструкции Мура Ч ЦИТО (рис. 37). Он изготавливает ся из титанового сплава с большим запасом прочности, имеет размеров. Эндопротезирование проксимального конца бедренной кости проводят у больных пожилого возраста при оскольчатых, субкапитальных переломах шейки бедренной кости, в случаях неудач закрытой репозиции и при старческом остеопорозе (см.
Перелом бедра Ч шейки медиальный), несращениях шейки и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не спо собных передвигаться на костылях без нагрузки на конечность.
Эндопротезирование является операцией выбора при патологи ческих переломах шейки бедра, если хирургическое вмешатель ство может хотя бы временно облегчить страдания больного.
Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболева ния, не поддающиеся комплексному лечению в предоперацион ном порядке и угрожающие летальным исходом во время опе рации или тяжелыми осложнениями после нее (эндопротезы не следует применять у больных, прикованных к постели и не способных начать ходить после операции). Тотальная замена та зобедренного сустава по поводу повреждений у лиц пожилого возраста из-за травматичности, кровоточивости, остеопороза и большого операционного риска производится крайне редко.
ОПЕРАЦИИ НА МЯГКИХ ТКАНЯХ (ПО ПЕРВИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ). Операции на коже. Первичная кожная пласти ка (пересадка кожи на свежие раны) Ч один из эффективных способов устранения дефектов кожных покровов после механи ческих травм. Кожная пластика как этап первичной хирургичес кой обработки (см.) обеспечивает хорошую изоляцию глубжеле жащих тканей от внешней среды и профилактику инфекционных осложнений. Эта мера способствует и более быстрому и полному восстановлению функции, поскольку заживление ран вторичным натяжением нередко сопровождается контрактурами, деформаци ями, резким ограничением, а иногда и потерей функции постра давшего органа.
Показания к первичной кожной пластике: открытые по вреждения с обнажением костей, сухожилий, нервов, дефекты кожи в области суставов. Чаще ее выполняют на кисти, стопе и волосистой части головы, где кожные покровы относительно малоподвижны, а подкожный жировой и соединительнотканный слои выражены слабо;
несколько реже Ч в области голени, предплечья, бедра и близлежащих крупных суставов. Успех кож ной пластики во многом зависит от подготовки воспринимаю щего раневого ложа. Кожные трансплантаты лучше при живляются при пересадке на мышечную, фасциальную и рыхлую соединительную ткани, богатые кровеносными сосуда ми, гораздо хуже Ч на кость и сухожилия. Важнейшее условие благоприятного исхода Ч умелое выявление и иссечение нежиз неспособных тканей в пределах раны и правильный в'ыбор ва рианта кожной пластики. Основные варианты следующие:
1) пластика местными тканями (послабляющие разрезы, выкра ивание лоскутов с учетом сохранившихся тканей и их переме щение, реплантация сохранившихся полностью или частично отторгнутых лоскутов, индийский метод);
2) пластика лоскутом на питающей ножке, выкроенным вдали от раны (итальянский метод, лострый стебель Филатова);
3) свободная пластика (мел кие кусочки, полнослойные лоскуты, расщепленные лоскуты);
4) комбинированная пластика (местными тканями в сочетании со свободной пластикой, лоскутом на ножке, в сочетании с местными тканями или свободной пластикой).
Пластика кожная местными тканями. Небольшие дефекты можно закрыть простым сближением краев раны. Для этого следует отсепаровать кожу с подкожной клетчаткой от собствен ной фасции и наложить швы. Существуют различные модифи кации использования кожного покрова вблизи раны. Кожу пе ремещают из соседних с раной участков путем нанесения вспомогательных послабляющих разрезов. При овальных дефек тах делают дугообразные разрезы, уменьшающие напряжение тканей и позволяющие наложить швы для соединения краев де фекта. При четырехугольном дефекте с одной или нескольких сторон выкраивают прямоугольные лоскуты, которые затем сме щают, стягивая края дефекта. При не слишком широком ром бовидном дефекте можно оттянуть острым крючком два проти воположных угла и превратить его в линейный. Направление и рисунок послабляющих разрезов зависят от формы пострадав шей области тела (рис. 38). Необходимо учитывать, что послаб ляющий разрез должен вдвое превышать длину раны, а ширина лоскута Ч составлять не менее половины его длины. Для плас тики кожных дефектов на лице чаще применяют принцип встречных треугольников по Лимбергу. Кожные покровы вбли зи раны ме-жна использовать при отсутствии обширных разру шений кожи. Этот метод в чистом виде практически неприме ним для первичной пластики обширных ран конечностей.
Рис. 38. Способы кожной пластики местными тканями.
Ресурсы для перемещения кожных лоскутов на конечностях, особенно в дистальных отделах, минимальны. Малая смещае мость кожи ограничивает применение этого метода и при повреждениях ладонных поверхностей пальцев.
Разновидностью местной кожной пластики при первичной хирургической обработке является реплантация (обратное под шивание) кожных лоскутов, имеющих питающую ножку, т. е.
при сохранившихся сосудистых связях с подлежащими тканя ми. Метод чаще применяют для первичной кожной пластики скальпированных ран конечностей. Раневую поверхность непол ностью отторгнутого лоскута кожи обрабатывают по типу эко номного тангенциального иссечения (избегая повреждения сосу дистой сети), укладывают на предварительно приготовленное воспринимающее ложе и подшивают к его краю без натяжения.
Исход определяется жизнеспособностью тканей воспринимаю щего ложа и реплантируемого лоскута.
О первичном травматическом некрозе кожи, кроме явного раздавливания и размозжения, свидетельствуют неестественный цвет, значительная отслойка кожи от подлежащих тканей, низ кая температура и отсутствие или крайне медленное (через 2Ч 3 мин) появление кровоточивости кожных краев при разрезе.
Нужно учитывать и физиологическое размещение лоскута кожи, форму, ширину питающей ножки (присутствие в ней функцио нирующих сосудов), натяжение при зашивании раны. Питание отслоенной кожи возможно из разветвленной эпифасциальной артериальной сети, наиболее хорошо выраженной на кисти, сто пе, в области суставов конечностей. Из 4 венозных сплетений кожи кровь оттекает в венозные стволы подкожного жирового слоя. Эпифасциальная артериальная сеть кровеносных сосудов при нарушении ее связей с сосудистой сетью, расположенной под апоневрозом (особенно в зонах с развитым анастомозирова нием), способна обеспечить достаточное кровоснабжение трав мированных лоскутов, если кожа отслоена вместе с апоневро зом. Реплантация кожи, отслоенной без подлежащей жировой клетчатки, обречена на неудачу (прерваны пути притока и от тока). Только по анатомическим предпосылкам трудно опреде лить возможность реплантации лоскута, отслоенного с клетчат кой до апоневроза. Задачу облегчает выполнение насечек через всю толщу лоскута, а также экономное иссечение края кожи с жировой клетчаткой. Раннее появление кровоточивости тканей на срезе может указывать на достаточное кровоснабжение лоскута.
Попытки сохранения лоскутов кожи сомнительной жизнеспособ ности обычно заканчиваются частичным или полным некрозом.
В подобных ситуациях более целесообразна пластика кожи по Красовитову (см. Пластика кожная свободная). Пришивание лос кутов с натяжением, даже при сохранении достаточного артериального кровоснабжения, может иметь неблагоприятный результат в связи со спазмом и тромбозом питающих сосудов.
Пластика лоскутами на питающей ножке, выкроенными вда ли от раны. Преимущество указанного метода заключается в сохранении функционирующих сосудов, нервных связей между лоскутом и донорским участком в течение всего периода при живления. В состав лоскута включают подкожный жировой слой, а иногда и поверхностную фасцию, что позволяет заместить дефект не только кожи, но и подлежащих мягких тканей. Ме тод применяют относительно редко, поскольку он не допускает одномоментного замещения обширных дефектов кожных покро вов, требует сложных предоперационных расчетов и вынужден ного положения больного. Основные показания: глубокие ране вые дефекты с обнажением и деваскуляризацией костей и сухожилий на дне раны.
Пластика итальянским методом. Чаще применя ют различные варианты пластики отдаленным мостовидным лос кутом (рис. 39). Двумя параллельными разрезами выкраивают мостовидный лоскут с включением подкожной жировой клетчат ки. Донорский участок закрывают, используя местные ткани или метод свободной пластики. Кисть подводят под лоскут и края его подшивают к краям раны. Через 3 нед отсекают одну нож ку, а через 2 нед после этого Ч вторую.
Пластика лострым стеблем Филатова как за вершающий этап первичной хирургической обработки применя Рис. 39. Схема пластинки отдаленным мостовидным лоскутом.
а Ч способ Склифосовского;
б Ч способ Парина;
в Ч веерообразный лоскут по Высоцкой.
Рис. 40. Этапы (а, б, в) формирования острого стебля Филатова.
ется редко, в основном используется для закрытия скальпиро ванных ран пальцев кисти с обнажением костей, сухожилий, а также для удлинения пальцев при отрыве их частей. Лоскут выкраивают в обтасти брюшной стенки. Ножку стебля следует располагать по ходу сосудов с вершиной, обращенной в ту сто рону, с которой будет подведен замещаемый раневой дефект. Не обходимо строго соблюдать соотношение длины и ширины стебля (2 или 1 /2: \). Ширина лоскута должна на 1Ч1,5 см превышать окружность поврежденной части пальца и на 3Ч4 см Ч ее дли ну;
толщина лоск>та 1 см. Края донорского участка сшивают с применением послабляющих разрезов, а лоскут фиксируют шва ми к раневому дефекту и превращают в стебель в виде трубки (рис. 40). При формировании стебля необходимо тщательно со поставить края, осуществить гемостаз, использовать тонкий шовный материал. Поверх швов накладывают повязку со спир том;
показана иммобилизация гипсовой повязкой на 10Ч12 дней.
Через 2 нед приступают к тренировке стебля путем пережа тия ножки мягким зажимом сначала на 3Ч5 мин, а затем по степенно увеличивая это время до 2Ч3 ч. Стебель отсекают че рез 3Ч4 нед. Продолжительность лечения больных при подобной пластике 2Ч3 мес.
Пластика кожная свободная Ч пересадка кожных лоскутов, лишенных сосудистых связей. Их приживление происходит че рез фазу плазматического питания. Пересадку мелких кусочков кожи (по Ревердену, Янович-Чайнскому, Яценко, Пясецкому и др.) в настоящее время как завершающий этап первичной хи рургической обработки ран не применяют. Это связано с их ча стым отторжением, а в случаях приживления даже на ограни ченных площадях кожные покровы малоэластичны, возникают рубцы, контрактуры (особенно на кисти).
Пластика полнослойным кожным трансплан татом (по Ларину) показана при ранениях в местах, где ва жен не только анатомический, но и функциональный и косме тический результат: на лице, голове, в области суставов и кисти.
В случае приживления такие лоскуты подвижны (под ними мо жет образовываться подкожный жировой слой), в них появляет ся чувствительность. Удобнее полнослойный кожный лоскут брать с внутренней поверхности плеча или наружной поверхно сти бедра. Рану на донорском участке ушивают наглухо после иссечения жировой клетчатки и мобилизации кожных краев. Для закрытия больших дефектов полнослойные лоскуты не приме няют, поскольку возникают затруднения с закрытием донорских участков.
Разрезом, доходящим до подкожного жирового слоя, по точ ной выкройке, снятой с раневого дефекта, выделяют трансплан тат (его длина должна на 'Д превышать длину раны, а шири на Ч быть на1/^ меньше ширины раны). Края трансплантата прошивают тонкими нитями-держалками и на специальном ва лике скальпелем тщательно отделяют от подкожного жирового слоя. Затем трансплантат наружной поверхностью распластыва ют на приготовленном ватно-марлевом шаре и перфорируют из расчета по одному отверстию (1Ч2 мм) на каждый квадратный сантиметр. Трансплантат тщательно адаптируют ко дну и краям раны и подшивают непрерывным швом. Приживление свобод ного транспланата целиком зависит от быстрого развития сосу дистых связей. При его плотном прилегании к раневой поверх ности происходит быстрое склеивание с подлежащими тканями благодаря выпавшему фибрину, образующему так называемый спайный слой. Чем этот слой тоньше, тем короче путь прорас тающих сосудов. Чем неподвижнее лежит пересаженный лос кут на новом месте, тем больше вероятность приживления. Пос ле подшивания лоскут следует прижать повязкой, чтобы отек и раневое отделяемое не приподняли и не сдвинули его.
В конце операции всю рану закрывают широкой марлевой салфеткой в 1Ч2 слоя. Сверху соответственно пересаженному лоскуту укладывают несколько сложенных салфеток, и хирург осторожным давлением ладони прижимает трансплантат ко всем неровностям раны. Дополнительно еще укладывают несколько салфеток. При локализации раны на конечности обязательно осуществляется гипсовая иммобилизация. Повязку не следует снимать ранее 10-х суток после операции, если к этому нет специальных показаний (высокая температура, гнойное пропи тывание). Снимать повязку следует очень осторожно, чтобы не вызвать отслойку трансплантата, разрыв развившейся сети кро веносных сосудов и последующую гибель лоскута.
Пересадку кожи по К ( совитову чаще применя ют при тяжелых механических 14 авмах конечностей. Частично оторванные лоскуты кожи в пределах раны отсекают от мате ринского ложа, механически очищают (моют теплой водой с мы лом), обмывают изотоническим раствором натрия хлорида и дважды смазывают 5% раствором йода с обеих сторон. Так же поступают с кожей пострадавшего, доставленной с места трав мы, взятой с ампутированных или оторванных конечностей и т. п. Затем лоскуты распластывают вне операционного поля, лучше на отдельном столе, скальпелем или ножницами осво бождают от жировой клетчатки и для лучшего оттока раневого содержимого перфорируют. Для увеличения его площади узким скальпелем наносят множество сквозных насечек в шахматном порядке, после чего полнослойный кожный трансплантат готов к пересадке. Лоскут следует завернуть в смоченную раствором антибиотиков или фурацилина салфетку до окончания хирур гической обработки.
Можно освободить лоскут от жировой клетчатки и полу чить расщепленный лоскут нужной толщины (см. Пласти ка расщепленным кожным трансплантатом) с помощью дерматома. Пересаживаемый кожный лоскут укладывают на подготовленную раневую по верхность и в состоянии физи ологического натяжения (до умеренного расхождения краев перфорационных отверстий) фиксируют узловыми швами к кожным краям раны. Рану закрывают повязкой (см. Пла стика полнослойным кожным трансплантатом).
Пластику расщеп ленным кожным транс Рис. 41. Вариант комбини плантатом применяют при рованной кожной аутопласти значительных дефектах на нео ки при закрытии раневого порных участках стоп, тыль дефекта в верхней трети го ных поверхностях кистей, при лени.
относительно неблагоприятных условиях раневого ложа, невоз можности выполнить пластику по Красовитову (разрушение, утрата кожных покровов). Расщепленные кожные лоскуты обес печивают менее подвижный и устойчивый к механическим воздействиям кожный покров по сравнению с полнослойными кожными трансплантатами, но лучше приживляются. Донорским участком может служить наружная поверхность бедра и область живота. Лоскут необходимой толщины и размеров можно взять быстро и с минимальной травмой при помощи дерматома с при способлением, точно.выдерживающим желаемую толщину сре за (обычно 0,3Ч0,5 мм). При пользовании клеевым дерматомом донорские участки обезжиривают, а затем наносят специальный клей. Приклеившуюся к барабану кожу срезают, установив не обходимую толщину трансплантата. На трансплантате делают на сечки и подшивают к краям раны в состоянии физиологического натяжения. Рану закрывают повязкой (см. Пластика полнослойным кожным трансплантатом).
Пластика кожная комбинированная применяется тогда, когда при нанесении послабляющих разрезов, перемещении кожных лоскутов, выкроенных вблизи раны, возникают значительные раневые поверхности, не поддающиеся укрытию местными тка нями. Для их закрытия используют перфорированные свободные расщепленные или полнослойн-ые лоскуты. Этот метод эффек тивен при сложных повреждениях конечностей (в основном го леней). Формируют один или два мостовидных лоскута из не поврежденной кожи параллельно ране, на расстоянии 6Ч7 см от ее краев. Длина лоскутов должна превышать размеры раны настолько, чтобы их смещение произошло без натяжения. Лоску ты перемещают на рану, а донорский участок закрывают путем свободной кожной пластики (рис. 41). Возможны и другие сочета ния комбинированной кожной пластики (пластика лоскутом на ножке, выкроенным вдали от раны, и свободная трансплантация для закрытия дефектов, образующихся после взятия лоскута).
Ошибки и осложнения: неправильный выбор спосо ба кожной аутотрансплантации, технические дефекты при вы полнении операции Ч несоответствие размеров раневого дефек та и лоскутов, неплотное прилегание к воспринимающему ложу, пересадка на неподготовленное ложе, грубые манипуляции с лос кутом, его перегибы, плотное наложение швов и др. В послеопе рационном периоде: неприменение иммобилизации, холода, воз вышенного положения поврежденного органа, несвоевременные снятие швов при нарастающем отеке и эвакуация гематомы, недооценка антибактериальных средств, общеукрепляющей те рапии и др.
При гиперемии в области лоскута показаны короткие ново каиновые блокады с антибиотиками, УФО и влажно-высыхаю щие повязки. При нарастающем отеке и воспалении нужно снять 1Ч2 шва, а при нагноении Ч провести интенсивное кон сервативное лечение, включающее своевременные перевязки, обработку раны слабыми антисептиками, новокаиновые блока ды с антибиотиками, повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или антисептическими растворами, противо воспалительную физиотерапию Ч УВЧ, электрофорез с антиби отиками. По стихании воспалительного процесса накладывают вторичные швы. При частичном некрозе лоскута иссекают уча сток некротизированных тканей и накладывают вторичные швы после мобилизации краев раны. При больших дефектах кожи проводится повторная кожная пластика. Циркулярный некроз конца лострого стебля Филатова заставляет иссечь некротичес кий участок, стебель удлинить и вновь подшить к краям дефек та. Для снятия или уменьшения гипоксии лоскута и восприни мающего ложа при значительных дефектах после тяжелых механических травм с самых ранних этапов методом выбора считается гипербарооксигенотерапия (см.).
Операции на мышцах. Иссечение мышц лежит в основе срочной радикальной хирургической обработки (см. Первичная хирургическая обработка ран). Иссекают не только явно нежизнес пособную мышечную ткань, апоневроз, фасции, рыхлую соедини тельную ткань, но и ткани сомнительной жизнеспособности. По гибшие участки мышечной ткани не реагируют сокращениями при механическом раздражении и не кровоточат по линии надреза, теряют характерный красный цвет;
при пересечении мышечных волокон отсутствует ощущение упругости. Травматический не кроз апоневроза и фасции проявляется утратой структуры, ха рактерного цвета и блеска. Соединительная ткань между мыш цами при травматическом некрозе имбибируется кровью, теряет свое рыхлое строение и приобретает вид тонкой пленки. Диф ференцировать поврежденные ткани помогает обильное промы вание раны слабыми антисептиками. От контакта с промывной жидкостью нежизнеспособные или сомнительной жизнеспособ ности мышцы бледнеют, а неповрежденные остаются блестящи ми, не изменяют цвет и тургор.
Сшивание мышц технически просто при отсутствии де фекта или незначительном дефекте мышечной ткани (резаные раны). Концы мышцы захватывают глубоко проникающими пре рывистыми (лучше матрацными) швами так, чтобы поверхнос ти разреза при затягивании шва хорошо соприкасались с мак симально возможной адаптацией мышечных волокон;
в результате восстанавливается физиологическое натяжение. При более значительном дефекте перед сшиванием прибегают к мобилизации мышечных концов (сшивание чрезмерно натяну тых мышц успеха не приносит). При сшивании мышц следует осуществлять тщательный гемостаз, устранять пустые простран ства и карманы.
Перемещение мышц (транспозиция) Ч изменение топографии мышцы без нарушения анатомического прикрепле ния ее концов. Оперативные приемы при этом заключаются в отсепаровывании (мобилизации) мышцы с последующим ее от тягиванием в сторону раневого дефекта для закрытия оголенной кости (особенно зоны перелома), зоны швов сосудов или нервов.
Чаще это применяют на конечностях, но можно использовать и в других областях. Так, при закрытии дефектов грудной стенки для достижения герметичности плевральной полости, кроме сшивания межреберных мышц, перемещают (мобилизуют) или большую грудную, или переднюю зубчатую, или широкую мыш цу спины.
Пластическое з амещение мышце йЧ закрытие раневых дефектов частью пересеченной мышцы. При пластике мышечным лоскутом на конечности руководствуются прежде всего типом его кровоснабжения. Различают две формы вхож дения питающих артерий в мышцу: а) сегментарную, с после довательным вхождением в мышцу артериальных ветвей по всей ее длине;
встречается тогда, когда вдоль мышцы проходит круп ный сосуд;
б) проксимальную, с вхождением сосудов лишь в верхнюю часть мышцы;
встречается тогда, когда источник пи тания прилежит к мышце только в верхнем ее отделе. Внутри мышечные артериальные магистрали распространяются вдоль направления тяги мышц.
Мышечный лоскут должен быть хорошо васкуляризирован ным, при выкраивании следует учитывать направление его нож ки. На бедре для пластики дефектов используют лоскуты из внут ренней, наружной широких мышц и из портняжной мышцы. При выкраивании лоскута необходимо его основание оставлять ввер ху. На голени лоскуты обычно выкраиваются из икроножной и отчасти камбаловидной мышцы (с магистральным типом крово снабжения). При необходимости применяют и мышечные лоску ты на двух ножках из передней большеберцовой мышцы.
Обнаженную кость и место перелома закрывают одним или двумя мобилизованными мышечными лоскутами с фиксацией их швами к краям дефекта. Желательно первичное закрытие обнаженной мышцы свободным кожным аутотрансплантатом. На плече чаще всего пользуются лоскутами, выкроенными из на ружного отдела брюшка двуглавой и латеральной головки трехглавой мышцы. Структура сосудистой системы здесь позво ляет закрыть дефект плеча на уровне средней и нижней третей.
Для мышечной пластики дефектов проксимальных отделов пле ча следует использовать лоскуты из дельтовидной мышцы. Во всех случаях на плече выкраивают лоскуты с проксимальной ножкой.
Показания к первичной мышечной пластике возникают и при необходимости закрыть дефекты после хирургической об работки по поводу тяжелых механических травм таза, особенно в подвздошных областях. При этом приходится не только иссе кать значительные участки размозженных мягких тканей, но и выполнять протяженные резекции раздробленных подвздошных костей. Возникает угроза выпадения внутренних органов. Здесь целесообразно выкраивание лоскутов из подвздошной или ко сых мышц живота в зависимости от их сохранности, а также формы закрываемого дефекта. Лоскуты внедряют в дефект, пе рекрывая плоскости дефекта подвздошной кости и фиксируют к ягодичным мышцам матрацными швами. Мышечная пласти ка костных дефектов в области таза позволяет надежно изоли ровать обнаженные губчатые костные поверхности, служит це лям гемостаза, ликвидирует опасность образования полостей после иссечения размозженных тканей, сохраняет мышечное равновесие в зоне первичной хирургической обработки, стано вится своеобразным каркасом, позволяющим удерживать внут ренние органы.
Операции на сухожилиях. При повреждениях (по первичным показаниям) применяют сухожильный шов и крайне редко Ч су хожильную пластику. Сухожильный шов направлен на восстанов ление целости поврежденного сухожилия без грубого рубца. Пер вичный шов накладывают в первые 24Ч48 ч после повреждения сухожилия. Сухожильный шов накладывают в операционной.
Показания: резаные, колотые, ушибленные раны с по вреждением мягких тканей и костей, после хирургической обра ботки {включая стабилизацию перелома) допускающие закрытие зоны сухожильного шва неповрежденными тканями. Первич ный шов сухожилий не следует выполнять при обширных тяжелых механических травмах с размозжением мягких тканей и костей, загрязненных резаных ранах, а также тогда, когда рана оставляется открытой. Определяя показания к первичному шву, хирург прежде всего должен быть уверен в возможности заживления раны первичным натяжением.
При наложении сухожильного шва следует особо бережно относиться к тканям. Ткани следует увлажнять раствором ново каина или изотоническим раствором хлорида натрия. Рациональ ные разрезы кожи позволяют избежать спаяния сухожилия с кожным рубцом. Следует пользоваться разрезами, создающими хороший доступ к сухожилию и снижающими опасность обра зования дерматогенных контрактур. Так, на пальцах дополни тельные разрезы проводят по боковым поверхностям. Для дос тупа к пяточному сухожилию, к сухожилию четырехглавой мышцы бедра применяют боковые разрезы.
При обработке сухожилий размятые концы нужно отсекать лезвием бритвы;
если оно рассечено и имеет ровные концы, то можно ограничиться удалением гематомы. Нередко концы ра зорванного сухожилия вследствие ретракции мышц расходятся;
на предплечье и тыле кисти такое расхождение незначительно.
Поврежденные сухожилия сгибателей в области ладони и паль цев, как правило, расходятся далеко. Более значительные рас хождения образуются при пересечении мышц, развивающих большие механические усилия (двуглавая и трехглавая мышцы плеча, икроножная и четырехглавая мышцы). Найти разошед шиеся концы сухожилия помогают сгибание в соответствующих суставах, выжимание сократившейся мышцы, наложение ре зинового бинта, иногда Ч дополнительный разрез. Если в ране повреждено несколько сухожилий, то каждый конец прошива ют тонкой нитью-держалкой и определяют его принадлежность Рис. 42. Основные методы сухожильного шва.
а Ч шов Кюнео;
б Ч шов Казакова;
в Ч удаляемый сухожильный шов;
г Ч варианты блокирующих швов.
осторожным потягиванием. В центральных концах ориентируются на основании топографической анатомии.
Предложено много методов сухожильного шва. Его выбира ют в зависимости от характера, локализации, калибра сшивае мого сухожилия, мощности мышцы, размера диастаза (степени ожидаемого натяжения), возраста, профессии пострадавшего.
Качество шва зависит и от шовного материала. Чем грубее шов ный материал и сложнее операция, тем больше спаек и хуже функциональный исход. Концы сухожилий разволокняются и швы прорезываются. Стремление захватить в шов побольше тканей приводит к перетягиванию сшиваемых сухожилий, рас стройству кровообращения в них и нарушению заживления. Для наложения швов используют шелк, капроновые, лавсановые, нейлоновые нити № 4 или 2/00 и 1/00, стальную проволоку (мар ки К-40). Можно пользоваться атравматическими иглами с амидными и супрамидными нитями.
Виды сухожильных швов. Внутренние швы (несни маемые) Ч швы, при которых материал расположен внутри су хожилия. Применяют для сшивания сухожилий крупных мышц и на предплечье.
Метод Кюнео. Используют одну нить с двумя иглами на кон цах. Внутриствольно, отступя 2Ч2,5 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилия в поперечном направлении, затем делают 3 стежка в косом направлении;
последний выкол иглы проходит через край сечения. Другой иглой прошивают тот же конец сухожилия с противоположной стороны. Подобным образом прошивают второй конец сухожилия, после чего нити связывают (рис. 42).
Снимаемые (блокирующие или подвесные) швы, фиксируя проксимальный отрезок сухожилий, создают хорошую адаптацию концов сухожилия, снижают опасность прорезывания шва, мень ше нарушают кровообращение. Эти швы целесообразны в мес тах, где неудаляемые швы срастаются с окружающими тканя ми, нарушая скольжение. Швы удаляют, разрезав выведенные наружу и завязанные над пуговицей концы. Сшивая сухожилие, принимают во внимание его соотношение с окружающими тка нями на кисти, выделяют зоны и определяют показания к опе рации в каждой зоне. При повреждениях сгибателей выделяют повреждения в зоне лучезапястного сустава (запястного канала);
повреждения сухожилия, длинного сгибателя большого пальца;
повреждения сухожилий сгибателей 1Ч111ЧIV пальцев на ла дони (вне синовиальных влагалищ);
повреждения сухожилий сгибателей пальцев в области синовиальных влагалищ (лкрити ческая зона);
повреждения сухожилий сгибателей дистальнее середины средней фаланги и повреждения у основания средней фаланги. Хирургическая тактика в каждой зоне особая (см. Раз рывы сухожилий). При повреждениях сухожилий разгибателей выделяют повреждения сухожильно-апоневротического растяже ния в области дистального межфалангового сочленения;
нару шения разгибателей в области проксимального межфалангового сустава;
повреждения разгибателя в области основной фаланги;
травму разгибателя в пястной области и в области запястья.
При открытых повреждениях других локализаций сухожилия сшивают по тем же принципам и в те же сроки, что и на кис ти Ч внутриствольный шов при наличии скользящего аппарата и внешний шов там, где отсутствует скользящий аппарат. К пер вичной пластике при дефектах сухожилий по первичным пока заниям прибегают относительно редко (пяточное сухожилие, сухожилие четырехглавой мышцы бедра). Срок иммобилизации после оперативного восстановления сухожилий и мышц зависит от величины механической нагрузки мышцы, в среднем 4Ч6 нед.
Блокирующие швы снимают через 3 нед. Назначают ЛФК, мас саж, физиотерапию. При тяжелых открытых повреждениях по казано лечение только в стационаре до полного выздоровления с обязательными ранними противовоспалительными и стимули рующими мерами.
При последствиях повреждений мышц, сухожилий, связок, нервов и костей в специализированных учреждениях применя ют различные пластические операции на сухожильно мышечном аппарате.
Классификация сухожильно-мышечной пластики по Краснову 1. Операции, восстанавливающие функцию суставов.
Пересадка сухожилий и мышц: центральная и перифери ческая (раздельная, полная, частичная), тотальная (мышца на ножке, мышечный фарш, аутоаллопластика).
Миотрансмисеия: ауто- и алломиотрансмиссия.
2. Операции, укрепляющие суставы и нормализующие их фун кцию: транспозиция (непосредственная, косвенная), тенодез (внутрикостный, мягкотканный), транспозиция и тенодез, ал лопластика.
3. Операции, снимающие мышечный тонус и спазм.
Миотомия. Тенотомия.
Пластические миотомии: при нарушении целости сухожи лий и мышц (г-образное и другие виды пластического удли нения), без нарушения целости сухожилий и мышц (сегмен тарное надсечение с расслоением).
Дезинсерция: надкостничная, поднадкостничная.
Относительное удлинение сухожилий и мышц (за счет укорочения кости).
4. Операции, нормализующие трофические процессы и стиму лирующие регенерацию тканей: эластическая аутомиокомп рессия, лоскутная миотенопластика, укорочение сухожилий и мышц.
5. Операции, восстанавливающие целость сухожилий и мышц:
сухожильно-мышечный шов, миотенолиз, тонизирующая миотенопластика, реинсерция.
6. Комбинированные операции: теномиопластические, остеоми опластические.
Под пересадкой подразумевают перемещение всей мышцы или изменение точек прикрепления ее проксимального или ди стального концов. Миотрансмисеия направлена на передачу силы мышцы через ауто- или аллотрансплантат. Тонизирующая миотенопластика Ч придание мышце оптимального тонуса пу тем удлинения, укорочения, растяжения и других приемов. Ауто миокомпрессия нормализует сухожильно-мышечный тонус в результате восстановления анатомической длины -поврежденной кости (см. Остеопластика). Тенодезом называется тран сформация сухожилия в связку, дезинсерцией Ч отслоение су хожилия или мышцы от места их прикрепления, реинсерцией Ч соединение оторванного сухожилия с местом его естественного прикрепления. Миотенолиз направлен на выделение сухожилий и мышц из рубцовых образований и восстановление их есте ственного хода и функции.
Ошибки и осложнения" 1. Неправильный выбор ме тода операции. 2. Технические погрешности Ч недостаточная хи рургическая обработка, грубые манипуляции Ч захватывание и передавливание мышц и сухожилий зажимами и пинцетами, чрезмерное натяжение в области швов вследствие недостаточ ной мобилизации мышц и сухожилий при их дефектах, а также несоответствующего положения органа в послеоперационном периоде, снижение регенеративных возможностей или гибель тканей вследствие нарушения их кровоснабжения (неправиль ное выкраивание лоскутов, неплотное прилегание окружающих мягких тканей и др.)- 3. Неправильное ведение послеопераци онного периода Ч отсутствие полного покоя поврежденного орга на, плохая иммобилизация;
недостаточный контроль за повреж денным органом (врезание, лудавки кожных швов при нарастании отека), неприменение холода в первые сутки после операции, антибактериальных и общеукрепляющих средств;
преждевременная выписка из стационара.
Операции на нервах (по первичным показаниям). Шов нерва применяют при частичном или полном перерыве нервного ство ла. Первичный шов накладывают в первые 8Ч12 ч после ране ния. Используют атравматические иглы и соответствующий шовный материал (капрон, супрамидная или лавсановая нить, тонкие шелковые нити, лучше Ч подкрашенные). При сшива нии нервов на предплечье, кисти, голени, стопе целесообразно применять проводниковое или внутрикостное обезболивание в сочетании с местной инфильтрационной анестезией. При об ширных повреждениях и у детей применяют общее обезболива ние. Для доступа к поврежденным нервам не следует растяги вать рану крючками, лучше сделать дополнительные разрезы достаточной глубины и длины. При поперечных и косых ранах мягких тканей к их краям добавляют продольные разрезы. Это обеспечивает подвижность раны, в ней не остается скрытых карманов. Переместив образовавшиеся кожно-фасциальные лос куты, обнаруживают нерв. При закрытых перерывах нерва при меняют рациональные доступы через неповрежденные ткани.
Выявленное во время операции сдавление нервного ствола (от ломками костей, инородным телом и т. д.) устраняют. При пол ном, частичном или внутриствольном перерыве нерва выполня ют шов нерва. Дефекты нервных стволов до 4 см обычно позволяют сблизить концы и наложить шов. При больших де фектах (от 4 до 10 см) сблизить концы нерва не удается, следу ет мобилизовать нерв препаровкой, изменить его позицию, при дав конечности положение, устраняющее натяжение нерва.
Шов нерва накладывают для как можно более точного сопоставления поперечных срезов пучков нерва и удержания их в таком положении до срастания эпиневрия. Перед наложением шва необходимо освежить концы поврежденного нерва (при час тичном или строго поперечном разрезе ствола нерва концы его можно не иссекать) после эпиневральной анестезии центрально го отрезка нерва 1% раствором новокаина. Иссекают травмиро ванные, не способные к регенерации концы нерва, обязательно лезвием безопасной бритвы (захваченным кровоостанавливающим зажимом) до отчетливой структуры нерва. Разрезы должны быть строго перпендикулярными длиннику нервного ствола. На раз резе неповрежденные пучки нервных волокон имеют зернистый вид, своеобразный блеск с голубоватым оттенком. Для лучшей ориентировки в свободных краях эпиневрия и отдельных пуч ках нервных волокон можно применять раствор метиленовой сини (3 капли на 40 мл изотонического раствора хлорида на трия), избирательно окрашивающей нервные волокна. Можно осмотреть поперечные срезы нерва через лупу (или операцион ный микроскоп). Кровотечение с линии разреза останавливают шариком, увлажненным растворам перекиси водорода.
Не следует травмировать нерв пинцетами и зажимами, луч ше удерживать его за эпиневрий нитями-держалками, предуп реждая ротацию. Очень тонкие швы (лучше разноцветным шов ным материалом) накладывают на эпиневрий атравматической иглой, вначале с наиболее доступной стороны (можно с пере дней полуокружности), а затем, изменив положение нитей-дер жалок, на противоположную полуокружность. Концы нерва сбли жают до легкого соприкосновения, не оставляя диастаза, но и без лишнего сдавления нервных пучков. Следует обеспечить герметичность для предупреждения прорастания аксонов за ли нию шва и врастания в просвет эпиневрального шва снаружи соединительной ткани. Количество швов зависит от толщины нерва. Ориентиром для тщательной адаптации пучков нерва могут служить сосуды эпиневрия. Нервные пучки следует со поставить так, чтобы растущие из проксимального конца аксо ны продолжались в дистальном отрезке нерва. Завязывать нити следует не слишком плотно, поскольку при отеке концы нерва могут выбухать и выворачиваться наружу. Не нужно допускать ротации, загибания отдельных пучков. В специализированных лечебных учреждениях используют микрохирургическую технику.
При сшивании нерва во время операции необходим особен но тщательный гемостаз.
Гематомы и рубцы отрицательно сказываются на регенера ции нерва и могут приводить к искривлению нервных пучков.
При первичной хирургической обработке вначале следует вос становить поперечно рассеченные сухожилия и мышцы (это хорошо сближает ткани, облегчая соединение концов нерва), при переломе произвести оетеосинтез. После выполнения шва нерв следует разместить среди неповрежденных мышц в положении максимального расслабления. Конечности после окончания опе рации иммобилизируют в положении, при котором накладыва ли шов нерва.
Перемещение нерва в новое ложе по более коротко му пути позволяет без натяжения сблизить далеко разошедшие ся концы, во многих случаях заместить значительные дефекты нервов на верхних конечностях (локтевого и лучевого). Локте вой нерв выделяют в нижней трети плеча и верхней части пред плечья. При этом учитывают, что локтевой нерв при переходе с плеча на предплечье отклоняется внутрь от средней линии, рас полагаясь между внутренней поверхностью мыщелка плечевой кости и локтевым отростком. Затем нерв переносят на переднюю поверхность с одновременным сгибанием руки в локтевом сус таве, получая возможность сшить нерв без натяжения и ликвидировать дефект до 10 см. Для устранения дефекта луче вого нерва в пределах 8Ч9 см на задней поверхности плеча нерв переносят на переднюю поверхность плеча. При мобилизации нервных стволов следует стремиться к сохранению питающих сосудов, помня, что периферический нерв имеет 3Ч6 анасто мозирующих внутриствольно питающих артерий, а интервалы между ними составляют от 3 до 10 см.
Пластика нерва по первичным показаниям применяется крайне редко.
Ошибки и осложнения. Ошибки: неполноценная хи рургическая обработка раны и нерациональный, недостаточно полный подход к поврежденному нерву;
неправильная диагнос тика повреждения нерва (пересечение нерва с внутриствольной гематомой или ушибом при сохранении его проводимости или невыполнение шва нерва при частичном или полном его пере рыве);
грубые манипуляции на нерве (захват зажимом или пин цетом за неповрежденный эпиневрий, грубые потягивания не рва и т. д.);
технические погрешности при выполнении шва (чрезмерно плотный контакт или диастаз концов нерва, ротаци онные смещения);
оставление сшитого нерва в ране не прикры тым окружающими мягкими тканями, сшивание конца нерва с поврежденным сухожилием, иммобилизация конечности в состо янии натяжения нерва;
недооценка противовоспалительного, об щеукрепляющего лечения, механофизиотерапии;
отсутствие контроля за восстановлением нерва. Осложнения: нагноение раны, прорезывание швов, неврома, рубцовое ущемление нерва.
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ (ПО СРОЧНЫМ ПОКАЗАНИ ЯМ). Выбор метода определяется характером повреждения со суда и органа, тяжестью раневой инфекции общим состоянием пострадавшего (анемия, сочетанные повреждения и др.), опы том хирурга и наличием условий для операции. При травме со суда требуется возможно раннее восстановление его проходимо сти (шов, пластика). Если это не удается, то сосуд перевязывают (в ране или на протяжении).
Перед вмешательством на сосуде необходима подготовка больного. Она заключается во временной остановке кровотече ния и мероприятиях, восстанавливающих ОЦК. Обезболивание зависит от характера травмы, повреждения сосуда, возможных осложнений и т. п. Основной метод при экстренных операциях Ч наркоз с добавлением местной анестезии сосудисто-нервного пучка при его обнажении.
Операционный доступ. Планируя операцию при ост рой травме сосудов, хирург должен точно представлять себе то пографо-анатомические особенности зоны повреждения и руко водствоваться классическими доступами к крупным сосудам (рис. 43). При операциях на сосудах следует пользоваться, кро ме обычного инструментария, диссекторами, сосудистыми игло держателями, изогнутыми тупоконечными ножницами (для вы деления сосудов), остроконечными ножницами с режущей частью разной формы, анатомическими пинцетами, эластичны ми сосудистыми зажимами. Перед операцией на сосудах груди, таза, конечностей необходимо приготовить инструменты для вмешательств на костях и все необходимое для остеосинтеза (см.). Для операций на конечностях приготавливают стерильные жгуты. Необходимо одновременное восполнение ОЦК в связи с неизбежной кровопотерей.
Прот ивопоказ ания к восстановлению сосу дов: повреждения немагистральных сосудов, обширные разруше ния мягких тканей и костей, сомнения в жизнеспособности ко нечности, а также необратимая острая ишемия конечности (глубокая мышечная контрактура с полной утратой активных дви жений и всех видов чувствительности), тяжелое состояние пост радавшего, когда восстановительная операция угрожает жизни.
Пе ре вяз ка сосуда (л и гатур а) Ч основной способ окончательной остановки кровотечения. Оба конца пересечен ного сосуда захватывают зажимами и перевязывают над ними.
Возможна перевязка сосуда на протяжении (вдали от места его пересечения). Методы перевязки сосуда: перевязка центрального и периферического отделов сосудов в ране с ушиванием дефекта сосуда узловатыми швами для исключения кровотечения из кол латералей, отходящих от сосуда между обеими лигатурами;
при невозможности ушивания дефекта сосуда между лигатурами перевязывают или прошивают коллатерали вместе с мышцами, перевязка центрального конца артерии на протяжении, когда Рис. 43. Разрезы для доступа к крупным сосудам при ранениях на передней (а) и задней (б) поверхности туловища и конечностей, а: 1 Ч к внутренней сонной артерии;
2 Ч к общей сонной артерии;
3 Ч к позвоночной артерии;
4, 5 Ч к подключичным сосудам;
б Ч к подкрыльцовым сосудам;
7 Ч к пле чевой артерии;
8 Ч к сосудам локтевого сгиба, 9 Ч к локтевой артерии;
10 Ч к лучевой артерии;
11 Ч к продольной артерии груди;
12 Ч к внутренней сосковой артерии;
13 Ч к дуге аорты, 14 Ч к надчревной артерии;
15 Ч к общей подвздошной и подчревной артериям;
16 Ч к наружной подвздошной и бедренной артериям;
17 Ч к бедренным сосудам;
18 Ч к глубокой бедренной артерии;
19, 20 Ч к задней болыпеберцовой арте рии;
21 Ч к передней большеберцовой артерии, б: 1 Ч к затылочной артерии;
2 Ч к верхнему отделу позвоночной артерии;
3,4,5 Ч к лопаточным сосудам;
6,7 Ч к яго дичным артериям;
8 Ч к подколенной артерии;
9, 10 Ч к задней большеберцовой ар терии.
невозможна перевязка периферического отдела артерии в ране (внутренняя и наружная сонные, позвоночные артерии);
остав ление наложенных зажимов в ране (на 2Ч4 сут), если перевя зать или ушить сосуд не удается.
Пластика сосуда. Дефект сосуда можно замещать ве нозным аутотрансплантатом, синтетическим протезом (терилен, лавсан, дакрон), артериальным аллотрансплантатом. Примене ние пластмассовых протезов дает относительно хорошие резуль таты при замещении сосудов большого диаметра (подключичная артерия, общие и наружные подвздошные артерии и т. п.), но на конечностях, как правило, обречено на неудачу. Аллоплас тику сосудов также пока нельзя рекомендовать в качестве мас совой операции. Наилучшим материалом для замещения дефек тов сосудов конечностей по первичным показаниям является собственная вена больного, которая полностью приживает и постепенно утолщается, приобретая свойства артериальной стен ки. В качестве пластического материала обычно используют большую подкожную вену бедра. Не следует брать для пласти ки вену, сопровождающую поврежденную артерию, поскольку ее диаметр значительно больше, чем артерии. Кроме того, выклю чение крупной вены вредно из-за нарушений венозного оттока.
Техника сосудистой пластики с использованием аутовеноз ного трансплантата заключается в следующем: после определе ния величины дефекта и ангиографии, позволяющей судить о проходимости дистального сосудистого русла, выделяют и иссе кают сегмент большой подкожной вены, перевязав коллатера ли. Выделенный аутотрансплантат промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином через периферический конец, чтобы напором жидкости не повредить клапанов, и одновременно лигируют неперевязанные мелкие венозные вет ви. Трансплантат вшивают в дефект артерии, соединяя его пе риферический отдел с центральным концом артерии, а централь ный Ч с периферическим, чтобы не нарушить ток крови клапанами вены, которые в не перевернутом на 180 трансплан тате окажутся закрытыми под давлением артериальной крови.
При наложении механического сосудистого шва целесообразно производить разбортовку концов поврежденных сосудов и транс плантата на двух аппаратах и одновременно их сшивать. Плас тика сосудов требует тщательной техники, следует избегать трав мирования трансплантата и концов восстанавливаемого сосуда.
Места швов орошают раствором новокаина с гепарином и за щищают ткани влажными салфетками. По окончании операции в течение нескольких минут следят, не образуется ли тромб в области анастомозов. При образовании тромба в одном из кон цов трансплантата его удаляют из продольного разреза и вновь Рис. 44. Ручной сосудистый шов.
а Ч циркулярный шов по Каррелю при полном пересечении сосуда;
б Ч шов при продольном и косопоперечном ранении стенки крупного сосуда.
накладывают сосудистый шов. В конце операции восстановлен ный сосуд следует закрыть тканями, поскольку незащищенный сосуд обречен на тромбирование или некроз с вероятным опас ным кровотечением.
Восстановление кровотока* в магистральной артерии должно сочетаться (при возможности) с восстановлением магистральной вены, в противном случае не исключены венозный стаз и труд ноизлечимые тромбофлебиты. После операции не следует при менять циркулярные бинтовые повязки Ч достаточно клеоловой наклейки на линию швов.
При изолированных повреждениях сосудов оперированной нижней конечности придают в постели функционально выгод ное положение с помощью мягких подушек, для верхней конеч ности можно ограничиться применением мягкой косынки. При травмах с повреждением сухожилий, мышц, костей применяют подкладочную гипсовую лонгету с иммобилизацией соседних суставов.
Шов сосуда. Различают циркулярный шов, накладывае мый по всей окружности сосуда, и боковой Ч на части окруж ности. Принципы выполнения: концы сосудов должны сопри касаться по линии швов своей внутренней оболочкой (интимой);
следует избегать травмирования внутренней оболочки сшивае мых сосудов;
стремиться, чтобы шовный материал не выступал в просвет сосуда и не соприкасался с кровью;
необходима гер метичность по линии соприкосновения стенок и в местах про хождения шовного материала;
шов не должен вызывать суже ния просвета сосуда.
Для шва сосудов используют круглые атравматические иглы с синтетическими (амидные, супрамидные) нитями.
Циркулярный шов применяют при полных и неполных раз рывах сосудов. При боковых повреждениях, превышающих чет верть окружности сосуда, для предупреждения деформаций, механического сужения просвета сосуда и последующего тромбо образования следует также накладывать Циркулярный шов. Это целесообразно еще и потому, что шов накладывают в пределах неповрежденной сосудистой стенки с пересечением вазоконст рикторов, что предупреждает послеоперационный спазм сосудов.
Боковой шов применяют при небольших (менее четверти окружности) резаных, колотых ранах, когда можно зашить рану без риска вызвать деформацию сосуда 1Ч2 швами. Необходимо тщательно исследовать сосудистую стенку, особенно интиму, которая может не попасть в шов. Боковой шов без захвата ин тимы не только обречен на неудачу, но и опасен из-за возмож ности последующего тяжелого кровотечения. Применяют простой узловатый шов, простой непрерывный, матрацный узловатый (П-образный или У-образный), матрацный непрерывный и ряд более сложных. Наибольшее распространение при сшивании сосуда конец в конец получил шов по Каррелю (рис. 44). Вна чале накладывают три фиксационных узловых шва, при натя гивании которых просвет сосуда принимает треугольное очер тание. Промежутки между фиксационными швами сшивают частыми (на расстоянии 1 мм) стежками узловатого или непре рывного шва. Вначале сшивают заднюю часть сосудистой стен ки, а затем, слегка поворачивая сосуд нитями фиксационных швов, боковые. При этом следует добиваться выворачивания сосудистой стенки и плотного соприкосновения интимы. Герме тичность шва проверяют по снятии зажимов. При необходимос ти можно наложить 1Ч2 дополнительных узловых шва. При продольных линейных ранениях сосудов можно ограничиться наложением непрерывного шва или ряда узловатых. Неполные поперечные или лоскутные раны меньше четверти окружности сосуда требуют непрерывного матрацного шва или ряда узлова тых П-образных.
Успех наложения сосудистого шва определяется техникой его выполнения. При сближении концов сшиваемых сосудов и за вязывании лигатур нить нужно натягивать плавно, без рывков.
Избежать натяжения в области шва можно, выделив концы со суда из окружающей клетчатки на протяжении 7Ч8 см. Иногда для этого приходится жертвовать небольшими боковыми ветвя ми. Натяжение сосуда на конечности устраняется ее сгибанием в ближайшем суставе. Наложение венозного шва имеет свои особенности, обусловленные малой толщиной сосудистой стен ки, ее легкой ранимостью и медленным током крови. Низкое венозное давление и особенности строения венозной стенки предрасполагают к деформациям, спадению в месте соустья и тромбообразованию в зоне шва.
При механическом сосудистом шве шовным материалом яв ляются танталовые скрепки. Сшиваемые концы сосудов соеди няются выворачивающим многоскрепочным циркулярным швом, который обеспечивает достаточную герметичность, не вызывает сужения соустья;
танталовые скрепки не проникают в просвет сосуда. Для выполнения механического шва с помощью аппа рата необходимы эластичные концы сосудов длиной 1,5Ч2 см.
Атеросклеротические изменения, особенно кальциноз, исклю чают применение механического шва. В клинической практике сосудистый шов чаще выполняют вручную.
Ошибки и осложнения: неполноценная хирургическая обработка раны;
недостаточный опыт хирурга;
отсутствие спе циального оснащения;
нерациональный подход к сосуду;
непра вильный способ операции на сосуде;
позднее, при развившейся или далеко зашедшей ишемии органа, восстановление артери ального кровотока;
восстановление сосуда с натяжением (цир кулярный шов вместо пластики сосуда);
технические пог решности сосудистого шва (дополнительная травма сосудистой стенки, сужение и деформация просвета сосуда, оставление обрывков отслоенной интимы в просвете сосуда, отсутствие гер метичности шва);
пренебрежение превентивной терапией тром бообразования: антикоагулянтной терапией при отсутствии про тивопоказаний, переливаниями крови, кровезамещающих жидкостей, введением спазмолитиков, обезболивающих средств, новокаиновыми блокадами;
нерациональное устранение отека тканей в послеоперационном периоде.
Осложнения: нарушения кровообращения органа после перевязки сосуда (если перевязаны сосуды конечностей, то боли, перемежающаяся хромота, трофические расстройства);
тромбозы сосуда, повторные и аррозивные кровотечения, трав матические аневризмы;
местные и общие расстройства, обус ловленные восстановлением артериального кровотока (лсиндром включения, реплантационныи синдром и др.).
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ. Пер вичную хирургическую обработку ран, в том числе открытых переломов (см.) костей конечностей, следует рассматривать как неотложное хирургическое вмешательство (ургентную операцию) и выполнять ее сразу же после поступления пострадавшего в травматологическое отделение. Исключения составляют больные в состоянии тяжелого травматического шока, нуждающиеся в реанимационных мероприятиях. При тяжелых механических травмах конечностей (отрывах и размозжениях) сроки операции определяются временем, необходимым для восполнения ОЦК и восстановления гемодинамических показателей до безопасного уровня (см. Ампутация конечности). Прогноз в определенной степени зависит от времени, прошедшего с момента травмы до хирургической обработки. Профилактическое применение анти биотиков и других антибактериальных средств позволяет не сколько продлить сроки до операции без заметного ущерба для больного. Однако их следует использовать лишь в исключитель ных случаях, в обычных условиях необходима ранняя хирурги ческая обработка.
Первичная хирургическая обработка костно-мышечной раны Ч сложное вмешательство, ее должен выполнять наибо лее опытный травматолог отделения, обязательно с участием ас систентов. Эта операция может включать в себя следующие ос новные элементы: выбор обезболивания;
рассечение раны;
тщательный гемостаз в ходе выполнения всех оперативных при емов;
иссечение нежизнеспособных тканей и тканей сомнитель ной жизнеспособности, удаление инородных тел;
восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений;
рациональное дренирование. Адекватное обезболивание (с учетом общего со стояния больного) Ч одно из главнейших условий успеха. Не достаточная анестезия нередко служит источником дополнитель ной травмы и может стать причиной сокращения объема хирургической обработки. При тяжелых травмах лучше приме нять ингаляционный наркоз с миорелаксацией. При небольших одиночных повреждениях целесообразна местная анестезия.
Хирург ический туалет раны. Туалет окружности раны предшествует операции и имеет важное значение в пре дупреждении вторичного загрязнения (рану покрывают много слойной стерильной марлевой салфеткой). Если кожные покро вы загрязнены минеральными маслами и другими вязкими веществами, то их смывают эфиром. Затем окружающую рану кожу моют теплой мыльной водой и окончательно обмывают раствором нашатырного спирта. Туалет кожи проводят осторож но, смывная жидкость не должна попадать в рану. Костно-мы шечную рану обильно промывают согретыми до температуры тела растворами антисептиков (фурацилин, монохлорамин Б, лактат этакридина, хлорацид, хлорамин и др.), чередуя их с ра створом перекиси водорода и изотоническим раствором хлорида натрия. С особой тщательностью отмывают раневые харманы, места отслойки кожи.
В настоящее время для быстрого отмывания ран и отсасы вания содержимого созданы специальные аппараты. После про мывания и осушивания раневой поверхности меняют белье и приступают к следующему этапу операции.
Рассечение раны. Для того чтобы ориентироваться в анатомических разрушениях, полностью осмотреть пострадавшие ткани на всем протяжении, следует рассечь рану (особенно фасции и апоневрозы). Это является также существенным пре вентивным мероприятием для декомпрессии тканей при трав матическом отеке в послеоперационном периоде. Величина и направление рассечения должны соответствовать размерам ра невого канала с учетом топографии важнейших сосудисто-не рвных образований. Иногда для полной обработки раны нужны дополнительные разрезы, обеспечивающие свободный доступ в глубину раневого канала.
Гемостаз в ходе операции выполняют путем дотирования или коагуляции кровоточащих сосудов. Следует помнить о во зобновлении кровотечения после разрешения спазма сосудов в окружности раны или после повышения АД у пострадавшего. До биваться обескровливания раны во время операции на конеч ности путем наложения кровоостанавливающего жгута не сле дует без четких к тому показаний (массивное артериальное кровотечение). Однако наложение перед операцией провизорного жгута при подозрении на повреждение крупной артерии следу ет признать целесообразным.
Иссечение тканей, удаление инородных тел.
Здесь особенно важен опыт хирурга, умеющего выявить в ране мертвые ткани и ткани сомнительной жизнеспособности. Кожу иссекают экономно, при открытых переломах кожные края раны иссекают в пределах нескольких миллиметров, а при резаных ранах (свежих и незагрязненных) их можно не иссекать. На ки сти и голове, как правило, кожу не иссекают. При обширных отслойках кожи необходимо оценить жизнеспособность кожного лоскута, для чего определяют границу кровоснабжения путем нанесения проколов остроконечными инструментами от края к основанию лоскута. Появление кровотечения свидетельствует о достаточном кровоснабжении и жизнеспособности кожи. Часть лоскута, лишенную питания, иссекают. В последующем после обработки (расщепления на дерматоме) ее можно использовать для кожной пластики раневого дефекта. Поврежденную подкож ную жировую клетчатку иссекают широко, поскольку она ма лоустойчива к инфекции и нередко служит местом гнойных затеков. Вместе с тем чрезмерный радикализм здесь также не уместен, поскольку в подкожной клетчатке проходят сосуды, питающие кожу.
Радикальное иссечение поврежденных мышц Ч важный этап операции, на котором неукоснительно руководствуются призна ками жизнеспособности мышечной ткани: розовая окраска, со кращение волокон при раздражении, кровоточивость. Ткани, лишенные указанных признаков, иссекают в направлении от поверхностных слоев к глубоким, удаляют гематомы, устраняют карманы в межмышечных пространствах. Полностью удаляют поврежденные участки фасций и апоневрозов. Кроме того, пре имущественно при операциях на конечностях, их рассекают по длине несколько за пределы повреждения, выполняя профилак тическую фасциотомию для исключения сдавления мышц, зак люченных в фасциально-апоневротические футляры, травмати ческим отеком.
Удаляют инородные тела, свободные мелкие осколки костей, кроме лежащих, глубоко в мягких тканях, особенно в зоне ма гистральных сосудов и нервов. Удаление инородного тела не должно стать для пострадавшего более опасным, чем само по вреждение. Крупные костные отломки сохраняют для того, что бы избежать костных дефектов и нарушения процессов регене рации. Фрагменты костей механически очищают обильным промыванием, наиболее загрязненные участки приходится ска лывать долотом. По ходу операции загрязненные инструменты сменяют. Во время этого этапа операции и после него обильно промывают рану растворами антисептиков и поверхностно-ак тивных веществ.
Восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений в каждом случае определяют индивиду ально.
Восстановительные вмешательства, завершающие хирургичес кую обработку, требуют особых условий и выполняются не все гда. Противопоказания к первичному восстановлению мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей см. Операции на мышцах. Операции на сухожилиях, Операции на сосудах, Опера ции на нервах, Остеосинтез. При открытых (огнестрельных) пе реломах восстановительным вмешательствам на сосудах и не рвах предшествует стабильный остеосинтез.
При лечении тяжелых открытых переломов конечностей применяют аппараты Илизарова, Гудушаури, Сиваша, Волкова Оганесяна, Калнберза и др. Они создают доступ к ране, позволя ют корригировать длину конечности и, что особенно важно при открытых переломах, обеспечивают достаточную фиксацию отлом ков на весь период лечения раны, осложненной нагноением.
Чем обширнее повреждение мягких тканей конечности, тем меньше различных металлоконструкций, особенно накостных, следует оставлять в ране. Зону перелома необходимо закрыть тканями с хорошим кровоснабжением (лучше всего мышцами).
Не следует оставлять свободных полостей в ране, лучше запол нять дефекты путем перемещения мышечных массивов (см.
Пластическое замещение мышцей). Накладывают первичный шов и на кожу, оставляя не ушитыми апоневрозы и фасции, при соблюдении следующих условий: отсутствие до хирургической обработки сильного загрязнения раны и воспалительных явле ний;
достаточно радикальное удаление нежизнеспособных мяг ких тканей, свободно лежащих мелких костных осколков и инородных тел;
сохранность магистральных кровеносных сосу дов и нервных стволов (или их восстановление);
возможность сближения краев раны без натяжения;
удовлетворительное об щее состояние больного (отсутствие значительного обескровли вания, авитаминоза, тяжелых хронических заболеваний и др.).
Если есть противопоказания к наложению первичного глухого шва, то рекомендуется применять первично-отсроченный шов.
Кожную пластику выполняют тогда, когда без натяжения края раны сблизить невозможно. Применяют различные приемы местной кожной пластики (см. Операции на коже).
Хирургический дренаж. Выведение отделяемого из раны Ч местное направленное дренирование Ч является одним из этапов хирургической обработки и направлено на профилак тику и лечение гнойных осложнений. Применяют простые ре зиновые, пластмассовые трубки различного диаметра, полоски резины или специально изготовленные пластмассовые полосы, вводимые в рану. Если в раневой канал необходимо вводить ан тибактериальные средства или промывать его, то используют двух- и трехканальные трубки.ТММК (трубка медицинская мно гоканальная кремнийорганическая) диаметром 6, 8 и 11 мм.
Дренаж должен обеспечивать отток жидкости на весь срок ле чения. Выпадение дренажа может стать причиной серьезного ос ложнения. Дренажная система не должна сдавливаться или пе регибаться как в глубине раны, так и вне ее. Длительно оставляемые резиновые, пластмассовые дренажи могут приво дить к осложнениям Ч аррозии кровеносных сосудов, болевому синдрому, пролежням тканей. Дренажные трубки не должны со прикасаться с крупными кровеносными сосудами, нервами. При обширных, глубоких ранах дренажи вводят не только через ос новной, но и через дополнительный разрез (контрапертура). Пред почтительнее так называемый активный дренаж: свободный конец дренажной системы, введенной в рану, соединяют с ва куумным устройством (водоструйный отсос и т. п.), имеющим сосуд для сбора отделяемого. Таким образом предупреждается развитие гематом, удаляется раневой экссудат, уменьшается микробное загрязнение раны. Для лечения гнойных осложнений ран применяют различные методики промывания и аспирации с помощью двух- и трехканальных дренажных трубок.
Всякая первичная хирургическая обработка раны должна заканчиваться хорошей иммобилизацией конечности.
В послеоперационном периоде осуществляют комплексную терапию, включающую антибиотики и другие антибактериаль ные препараты, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, физические методы лечения (см. Физиотерапия при травмах), кинезотерапию (см. Лечебная гимнастика) и многие другие со временные факторы воздействия.
Ошибки. 1. Недостаточный опыт хирурга, неправильное определение объема вмешательства, выполнение операции без ассистентов. 2. Радикальное хирургическое вмешательство до выведения пострадавшего из шока. 3. Плохой хирургический туалет. 4. Неадекватное обезболивание. 5. Неполное рассечение раны (нерациональный операционный доступ, оставление кар манов, пренебрежение фасциотомией и рассечением апоневро зов). 6. Оставление в ране погибших тканей и тканей сомни тельной жизнеспособности. 7. Чрезмерный радикализм при иссечении кожи, мышц, костной ткани, удалении мелких ино родных тел и костных осколков, приводящий к неоправданно большим дефектам, нарушению процессов регенерации, длитель ному заживлению. 8. Недостаточный гемостаз (ненадежное лиги рование сосудов) на всех этапах оперативного пособия. 9. Выпол нение элементов реконструкции без учета противопоказаний (первичный шов, кожная и мышечная пластика, восстановление сосудов, нервов, сухожилий, остеосинтез). 10. Отсутствие рацио нального дренирования. 11. Пренебрежение комплексной терапи ей в послеоперационном периоде.
ОСНОВЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ С ТРАВМАМИ. Уход это комплекс мероприятий для облегчения состояния больного и его успешного лечения. Он предусматривает гигиеническую обстановку, квалифицированное выполнение всех лечебных на значений и обслуживание.
Режим травматологических лечебных учреж дений активно создает и поддерживает медицинский персо нал, а больные его соблюдают. Он складывается из температур ного режима, освещения, вентиляции, санитарного содержания учреждения, личной гигиены больных и персонала, внутренне го распорядка, специализированного ухода за больными с трав мами. Режим каждого больного зависит от локализации, тяжес ти, характера травмы и т. п. Назначение индивидуального режима следует фиксировать в истории болезни (постельный, по лупостельный, допустимость прогулок, назначенный стол, доба вочное питание, индивидуальная диета и т. д.). Внимательное и чуткое отношение, спокойный тон, вежливость персонала, уме ние рассеять возникающие у больного опасения относительно своего состояния и внушить уверенность в благополучном ис ходе травмы способствуют улучшению эмоционального фона и благоприятному течению травматической болезни. Больницы и поликлинические учреждения должны быть уютными (все, что раздражает зрение, слух, обоняние больного, необходимо устра нить). Всеми средствами следует бороться с шумом.
Особое внимание следует уделять борьбе с болью. Инъекции, пункции, перевязки, травматичные манипуляции должны про изводиться безболезненно. Стоны и крики больных в кабине тах, перевязочных, палатах Ч свидетельство низкого уровня трав матологической помощи. Боль часто можно устранить или уменьшить путем правильной укладки конечности на шине, в постели, хорошей гипсовой или мягкой повязкой, теплом, хо лодом, массажем и т. д. Важно предупреждать ятрогенные забо левания. Средний и младший медицинский персонал не имеет права обсуждать с больными правильность назначенного лече ния, возможный исход травмы, операции;
никому, кроме леча щего врача, не разрешается сообщать диагноз;
историю болез ни хранят в местах, недоступных для больных. Разбор историй болезни проводится вне палаты. Не следует делать замечания ме дицинским работникам в присутствии больных по поводу недо четов и ошибок в работе.
Помещения для больных (палаты, коридоры, комнаты ожи дания) должны достаточно освещаться солнцем (окна ориенти руют на юг, юго-восток и юго-запад с учетом географической широты). Операционные обычно планируют с окнами на север, северо-восток и северо-запад. По санитарным нормам отноше ние площади окон к площади пола составляет в палатах 1:6, в перевязочных и операционных 1:4 или 1:5. Электрическое ос вещение ночью не должно быть слишком ярким. Предусматри вают индивидуальное освещение около каждой травматоло гической койки, ночное освещение в палатах, коридорах.
Температура в палатах должна быть 18Ч20С, в перевязоч ных и ванных комнатах 22Ч25С, в операционной 23Ч25С.
Гигиеническая норма воздуха на одного больного с травмой 27Ч 30 м3, каждый час воздух должен заменяться свежим. Провет ривание через форточки и фрамуги не поддается регулировке и зависит от климатических и метеорологических условий. В ле чебных учреждениях необходима принудительная приточно вытяжная вентиляция. Операционные боксы, реанимационные залы должны иметь самостоятельные пригочно-вытяжные сис темы. По гигиеническим нормам воздух операционной должен обновляться 10 раз в час.
Санитарно-гигиеническое содержание отде лений и обслуживание больных. Уборка помещений должна быть влажной. В поликлинике (травмпункте, амбулато рии) полы моют ежедневно после приема больных или в пере рывах, в палатах стационара Ч утром, перед обедом и вечером.
Панели стен моют и протирают 1 раз в 3 дня. Один раз в 2 нед очищают от пыли верхние части стен, потолков, плафоны, про тирают оконные рамы и двери. Поверхности радиаторов, труб центрального отопления ежедневно следует протирать влажной тряпкой;
рекомендуется также уборка помещений пылесосом.
Обязательно ежедневное тщательное протирание мебели и пред метов ухода. Содержимое прикроватных столиков (тумбочек) персонал проверяет ежедневно. Бачки для хранения воды и плевательницы моют ежедневно, использованный перевязочный материал сжигают. В лечебных учреждениях не должно быть на секомых и грызунов. Медицинский персонал неукоснительно вы полняет меры по предупреждению внутрибольничной инфекции.
В вопросах профилактики хирургической инфекции следует руководствоваться приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.78 г. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирур гическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией. У всего персонала необходимо воспитывать чувство высокой ответственности за состояние хи рургической асептики в своем учреждении. В каждом травма тологическом учреждении осуществляют регулярный бактерио логический контроль (носоглотка персонала, руки оперирующей бригады, воздух операционного блока и близлежащих помеще ний, окружающие больного предметы, хирургический инстру ментарий, наркозная аппаратура и др.). Заведующий отделени ем периодически оценивает устойчивость циркулирующих госпитальных штаммов микроорганизмов, чтобы наметить кон кретные меры борьбы с внутрибольничной инфекцией.
Необходимо облучение палат, перевязочных и других поме щений ультрафиолетовыми лучами. Влажную уборку, особенно в детских учреждениях, лучше производить теплой водой с мы лом, тряпки и щетки дезинфицировать 2% осветленным раство ром хлорной извести. Больным меняют нательное и постельное белье один раз в 7 дней и по мере необходимости. Каждый боль ной должен иметь отдельное полотенце, стаканчик для лекарств и стакан для питья. Предметы ухода следует тщательно мыть, дезинфицировать и хранить в отдельном шкафу. Первичная са нитарная обработка больных проводится в приемном отделении после осмотра поступившего врачом.
Гигиенические ванны и души не назначают больным с кровотечением, шоком, тяжелой черепно-мозговой травмой, с травмами груди, живота, таза, переломами позвоночника, конеч ностей, открытыми повреждениями, а также больным, нуждаю щимся в немедленном оперативном вмешательстве. Таких боль ных при поступлении обтирают теплой водой с мылом. В истории болезни обязательно делают запись о санитарной обработке.
Больные в травматологических стационарах должны прини мать гигиеническую ванну или душ каждые 7 дней. Аппараты для внеочаговой фиксации, гипсовые повязки обертывают по лиэтиленовой пленкой, кожу внутри конструкции обрабатыва ют тампоном. Если ванна или душ противопоказаны (тяжелое состояние, скелетное вытяжение, большие гипсовые повязки, отводящие шины для верхней конечности и т. п.), то больного обтирают ежедневно или через день, а один раз в 7 дней моют голову и ноги в постели, остригают ногти на руках и ногах, меняют нательное и постельное белье.
Неопрятных больных обтирают ежедневно и, кроме того, после каждого загрязнения кожи. Гигиенические процедуры, подачу судна, перекладывание больного, перестилание постели, смену белья должны выполнять как минимум два человека. При обтирании больного повязку нельзя мочить. Больные на скелет ном вытяжении при переломах нижних конечностей, таза нуж даются в особенно тщательном уходе. Больного на скелетном вытяжении нужно тщательно укрывать (особенно во время про ветривания палаты). Для профилактики пролежней следует сле дить за чистотой кожи, постель должна быть удобной (без скла док) и содержаться чистой и сухой. Под места возможного образования пролежней подкладывают ватно-марлевые валики, резиновый круг, покрытый подстилкой. Пострадавшие с трав мой спинного мозга часть дня должны проводить в положении на животе. Применяют также специальные противопролежневые матрацы, приспособления, облегчающие поворачивание больно го, смену белья, уход за кожей, опорожнение кишечника и перевязку. Если замечено покраснение в месте возможного про лежня, то следует усилить профилактические меры, одновремен но начав лечение (смазывание 2Ч5% раствором перманганата калия 1Ч2 раза в сутки).
Больным на строгом постельном режиме умываться по ут рам и мыть руки перед едой помогает младшая медицинская сестра или санитарка, поливая воду из кувшина. Больные по воз можности должны чистить зубы пастой и мягкой щеткой, после еды полоскать рот водой У тяжелобольных медицинские сест ры протирают язык, зубы и промывают полость рта слабыми де зинфицирующими растворами. Следует избегать попадания жид кости в верхние дыхательные пути. Тяжелобольных кормит медицинская сестра. Жидкую пищу лежачим больным удобно давать из поильника. Если больному нельзя поднимать голову (травмы черепа), а также при переломах челюстей, обширных отеках мягких тканей лица, полости рта на носик поильника можно надеть резиновую трубочку и ввести ее в рот до корня языка. Больных в бессознательном состоянии кормят через зонд.
Перед введением пищи обязательно проверяют, не попал ли зонд в трахею, для чего к концу зонда подносят пушинку ваты и смотрят, не колышется ли она в такт дыхательным движениям.
Энергетические затраты больного с травмой велики и состав ляют от 25 до 50 ккаДкг-сут). Парентерально вводят глюкозу по 200Ч300 г/сут с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г) и комплексом витаминов, белковые гидролизаты (гидролизин и фибриносол), жировые эмульсии (интралипид, ли пофизин, липофундин, липидин и др.). Препараты для паренте рального питания необходимо учитывать в общем балансе жид кости, вводимой травматологическому больному. Отрицательный калиевый баланс корректируют добавлением хлорида калия до 150 ммоль/сут. При отсутствии расстройств водного баланса у взрослых больных к инфузионным средам добавляют + другие ионы из расчета ммоль/м2 поверхности тела в сутки: К Ч 150' ммоль, или 10Ч12 г КС1;
Ыа+Ч 60 ммоль, или 3,5 г КаС1;
Са++Ч 40 ммоль, или 2 г СаС1,;
Мз++Ч 15 ммоль, или 1 г;
фосфор Ч 0,75 ммоль, или 20 мг.
Для оксигенотерапии катетеры вводят в нижние носовые ходы так, чтобы кончики катетеров находились в носоглотке (длина введенной части должна равняться расстоянию от крыла носа до козелка ушной раковины). С помощью носовых катете ров удается обеспечить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе от 30 до 45% при скорости подачи кислорода 5Ч8 л/мин.
Кислород обязательно следует увлажнить.
ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ НА КУРОРТАХ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ. ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ НЕРВ НОЙ СИСТЕМЫ. Последствия травм головного мозга без рез ких нарушений в двигательной сфере (параличи), препятствую щих самостоятельному передвижению, без эпилептических аффектогенных припадков и психических нарушений подлежат лечению в местных неврологических санаториях (отделениях).
Астенические состояния или невротические реакции, развивши еся после травм черепа, кроме лечения в местных санаториях (отделениях), подлежат лечению на климатических курортах:
Аркадия, Ахали-Афони, Ворзель, Выборгский курортный район, Гагра, Геленджик, Гудаута, Друскининкай, Зеленогорск, Зеленог радск, Зеленый Мыс, Кисегач, Кобулети, Койсара, Куркийоки, Курьи, Лазаревское, Ленинградский курортный район, Лиепая, Ликенай, Махинджаури, Одесса, Осипенко, Отрадное, Палан га, Пярну, Рижское взморье, Светлогорск, Сортавала, Сестро рецк, Сочи, Судак, Сурами, Сухуми, Туапсинский курортный район, Феодосия, Цагвери, Цеми, Цихис-Дзири, Юматово, Южный берег Крыма.
Последствия ранений я травм спинного мозга, его оболочек и конского хвоста при способности больного к самостоятельному передвижению и отсутствии значительно выраженных рас стройств функций тазовых органов с признаками продолжающе гося восстановления функции;
последствия кровоизлияний (со второго месяца от начала) при отсутствии осложнений;
вторич ные спайки в оболочках (слипчивый арахноидит);
травматичес кие миелиты с признаками прогрессирующего улучшения;
по ражения конского хвоста, последствия ранений и травм периферической нервной системы (корешков, сплетений и не рвных стволов), а также вторичные ее поражения, зависящие от травм позвоночника, не нуждающиеся в оперативном лече нии, по окончании острого периода, а также в более поздних стадиях и при наличии признаков восстановления функций: а) с двигательными и чувствительными нарушениями;
б) с болевым синдромом (в том числе с нерезко выраженной каузалгией);
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 11 | Книги, научные публикации