Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | А. Ф. Краснов В. М. Аршин В. В. Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Ростов-на-Дону Феникс 1998 ББК 54 58 К78 А Ф КРАСНОВ Ч лауреат госпремии РФ, академик РАМН, зав кафедрой травматологии и ортопедии, ...
-- [ Страница 11 ] --Это наиболее тяжелые повреждения таза. У всех пострадав ших наблюдаются травматический шок и выраженная кровопо теря (до 1,5Ч2 л) с проникновением крови в околотазовую и забрюшинную клетчатку. Эти кровотечения весьма опасны, их чрезвычайно трудно остановить. Значительная роль в генезе кровопотери при переломах таза принадлежит и нарушению свертывающих систем крови. Обычно в первые 2Ч3 дня отме чается гипофибриногенемия (в результате коагулопатии потреб ления), повышается фибринолитическая активность крови. Не редко переломы сочетаются с повреждением внутрибрюшных и тазовых органов (см. Закрытые повреждения живота, Переломы костей таза с повреждением тазовых органов).
Распознавание. В клинической картине преобладают яв ления травматического шока и кровопотери (см.). Пострадавший занимает вынужденное положение, резко нарушена функция нижних конечностей. При одностороннем переломе (типа Маль геня), кроме смещения поврежденной половины таза кверху (обычно на 2Ч4 см), нога занимает характерное положение:
действием аддукторов бедро подтягивается к средней линии, под влиянием ягодичных мышц и силы тяжести нога ротируется кнаружи. Заметны асимметрия таза и увеличивающаяся припух лость (из-за нарастающей гематомы) в зонах переломов. Движе ния конечностью на стороне переломов резко ограничены и болезненны. Характер повреждения костей уточняют после рент генологического исследования.
Лечение начинают.с противошоковых мероприятий, воспол нения кровопотери струйным, а затем капельным способом, внутритазовой анестезии (см. Шок травматический, Кровопоте ря острая). В тяжелых случаях, при неэффективности консер вативных мероприятий или остановки профузного кровотечения из сосудистых сплетений таза прибегают к перевязке внутрен ней, одной или обеих подвздошных артерий.
При переломах без смещения больного укладывают в гамак, осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении небольшими (4Ч5 кг) грузами с обеих сторон. По стельный режим назначают на 8Ч9 нед. Показаны ЛФК, меха нофизиотерапия. Дозированную нагрузку на обе конечности или конечность с поврежденной стороны разрешают через 10Ч нед, полную Ч через 1 '/гЧ4 Уг мес. Трудоспособность восстанав ливается через 5Ч7 мес.
Переломы со смещением подлежат репозиции после проти вошоковых мероприятий и наряду с ними. При смещениях таза по длине с расхождением отломков устраняют дислокацию, при меняя скелетное вытяжение за мыщелки бедра большими гру зами (до 12Ч14 кг), последовательно или параллельно ликви дируют смещение по ширине, сближая половины таза в гамаке (рис. 99). При смещении по длине с захождением отломков по ширине вначале устраняют смещение по ширине, применяя боковые манжетные, а лучше скелетные тяги (за основание нижней конечности при манжетном вытяжении, за крылья под вздошной кости или большой вертеЧ при скелетном). Перед репозицией больного укладывают на щит или функциональную кровать, нижнюю конечность помещают на стандартную шину в положении умеренного отведения. Для устранения смещения по длине с расхождением отломков применяют Вытяжение за мыщелки бедра грузами от 6 до 8 кг, постепенно увеличивая их до 10Ч12 кг.
Рис. 99. Система постоянного вытяжения при лечении переломов костей таза.
После устранения смещения по длине обе половины таза сближают с помощью гамака. Грузы для скелетного вытяжения 2 или 1 за бедро постепенно уменьшают до / / суммы первона чального и максимального. Противовытяжение осуществляют поднятием ножного конца кровати (при отсутствии противопо казаний) или ватно-марлевыми петлями за подмышечные впа дины или противоположную повреждению паховую область, фиксируемыми к головному концу кровати. Для устранения смещений по длине и ширине с захождением отломков приме няют боковые тяги (манжетные или скелетные) грузами 3Ч5 кг.
Груз по оси бедра в этот период равен половине расчетного и только после устранения смещения по ширине его доводят до расчетного. При двусторонних вертикальных переломах со смещением грузы при вытяжении увеличивают на 1,5Ч2 кг с обеих сторон, конечности укладывают на шины в положении отведения. При сочетании переломов с разрывами сочленений таза в переднем или заднем отделе также осуществляют посто янное вытяжение за обе нижние конечности с последующим применением гамака (при разрывах лобкового симфиза Ч с перекрестными тягами, крестцово-подвздошного Ч без перекре стных тяг). Назначают ЛФК, механофиэиотерапию. Длительность вытяжения при переломах с одновременным нарушением цело сти переднего и заднего полукольца Ч8Ч10 нед. При разрывах Рис. 100. Переломы вертлужной впадины.
сочленений после прекращения иммобилизации назначают эла стический бандаж для пояса нижних конечностей на 6Ч8 мес.
Дозированная нагрузка на нижнюю конечность разрешается через 11Ч12 нед, полная Ч через 4Ч5 мес. Садиться разрешают через 11Ч14 нед от начала лечения. Трудоспособность восста навливается через 6Ч8 мес.
ПЕРЕЛОМЫ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ. Частота этих по вреждений колеблется от 2 до 8% общего числа переломов кос тей таза. Изолированные переломы встречаются относительно редко. Различают переломы подвздошной кости, проникающие в вертлужную впадину;
переломы подвздошной кости на уровне вертлужной впадины с внедрением головки бедренной кости между фрагментами;
переломы ямки вертлужной впадины (У образного хряща у детей) без смещения бедра и со смещением бедра в полость сустава (центральный вывих бедра);
перелом верхнезаднего края вертлужной впадины без вывиха и с выви хом бедра {рис. 100).
В механизме переломов, проникающих в вертлужную впади ну, преобладают падения на область больших вертелов, а также с высоты на выпрямленные ноги, силовое воздействие по оси согнутого бедра (чаще у водителей и пассажиров автомобильно го транспорта). Если в момент травмы бедро согнуто и слегка приведено, то возникают перелом края вертлужной впадины различной величины и вывих бедра. При отведении согнутого бедра в момент травмы у пострадавшего возможны перелом ямки вертлужной впадины и центральный вывих бедра. При сдавле нии таза во фронтальной плоскости также возникнет поврежде ние ямки вертлужной впадины.
Распознавание {см. Обследование пострадавшего первич ное Ч исследование таза). Боль, локализующаяся преимуществен но в тазобедренном суставе;
нарушения функции конечности.
При переломах без смещения фрагментов и вывихов бедра воз можны активные движения в суставе, приводящие к усилению боли;
боли также усиливаются при осевой нагрузке на бедро, поколачивании по большому вертелу. При сопутствующих вы вихах значительно нарушается функция тазобедренного суста ва. Активные движения нижней конечности на стороне повреж дения невозможны или резко ограничены. Положение ноги характерно для каждого вида повреждения: сгибание и наруж ная ротация при чрезвертлужном переломе таза;
сгибание и внут ренняя ротация при центральном вывихе бедра;
сгибание, при ведение и внутренняя ротация при заднем вывихе бедра (см.).
В зависимости от вида повреждения изменяется положение опоз навательных точек и контуров тазобедренного сустава: при цен тральном вывихе бедра большой вертел погружается внутрь (за падает);
при задних вывихах Ч смещается кпереди (его верхушка стоит выше линии РозераЧНелатона). При ректальном иссле довании на стороне повреждения соответственно вертлужной впадине определяются припухлость, болезненность, а при цент ральном вывихе удается определить контуры внедрившейся в полость таза головки бедра. Диагноз уточняют после рентгено графии (обязательно в 2 проекциях).
Лечение. Обезболивание путем введения в полость тазобед ренного сустава 15Ч20 мл 2% раствора новокаина (см. Пункция тазобедренного сустава). При многооскольчатых чрезвертлужных переломах, центральном вывихе бедра более эффективна внут ритазовая анестезия (см. Блокады новокаиновые). Общее обезбо ливание показано при устранении вывиха бедра. Общие прин ципы лечения Ч см. Внутрисуставные переломы, Вывихи.
Изолированные переломы тела подвздошной кости без кли нически значимого смещения, проникающие в вертлужную впа дину, лечат путем разгрузки тазобедренного сустава, применяя постоянное вытяжение (скелетное, клеевое или манжетное) в среднефизиологическом положении конечности в течение 4Ч нед. После стихания болей (через 3Ч4 дня) приступают к ЛФК, механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 5Ч6 нед, полную через 9Ч11 нед. Трудоспособность восстанав ливается через 10Ч12 нед.
При переломах подвздошной кости на уровне вертлужной впадины со смещением отломков (как правило, незначитель ным) репозицию осуществляют постоянным скелетным вытяже нием в двух направлениях Ч за надмыщелки бедра и за боль шой вертел на стороне повреждения. Величина грузов по оси конечности 6Ч8 кг, для бокового вытяжения Ч 3Ч5 кг. Длитель ность вытяжения 8Ч9 нед. Назначают ЛФК, массаж, механо физиотерапию (разработку движений в тазобедренном суставе, не прекращая вытяжения, начинают через 2Ч3 нед с момента травмы). Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны разрешают через 9Ч10 нед после травмы, полную Ч через 14Ч16 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6Ч 7 мес.
При переломах ямки вертлужной впадины без внедрения головки применяют постоянное клеевое или скелетное вытяже ние нижней конечности на стороне повреждения по оси бедра грузом 5Ч6 кг в течение 4Ч6 нед. Назначают ЛФК (с 3Ч4-го дня), механофизиотерапию. Дозированная нагрузка разрешает ся через 8Ч10 нед, полнаяЧ через 12Ч14 нед после травмы.
Трудоспособность восстанавливается через 5Ч7 мес.
При переломах ямки вертлужной впадины, сопровождаю щихся центральным вывихом бедра, следует как можно раньше устранить вывих, чтобы избежать асептического некроза голов ки бедренной кости. Репозицию осуществляют с помощью по стоянного вытяжения системой двух тяг по оси диафиза и по оси шейки бедра. Конечность с поврежденной стороны уклады вают на стандартную шину в положение легкого приведения (150Ч160), проводят спицу в надмыщелковой области;
перво начальный груз 7 кг. При переломах ямки вертлужной впадины с небольшим смещением головки бедра в полость таза наклады вают боковую манжетную петлю в верхней трети бедра, у пахо вой складки, с тягой по оси шейки кнаружи (груз 2Ч3 кг). При значительном внедрении головки в полость таза применяют двой ное скелетное вытяжение Ч по оси бедра и по оси шейки бед ра за большой вертел. Для вытяжения за большой вертел исполь зуют различные приспособления: разборный клемм Коржа Ч Алтухова, у худощавых людей Ч спицу, укрепляемую в напря гающей скобе, штифт-штопор, вводимый из небольшого разре за в большой вертел.
Грузы увеличивают от 5Ч6 до 8Ч10 кг вначале по оси шей ки бедра до устранения смещения головки. После устранения вывиха грузы постепенно перемещают на скобу с тягой по оси бедра, а для вытяжения за большой вертел оставляют оптималь ный груз (3Ч4 кг). При этом постепенно (в течение 5Ч7 дней) бедро отводят до угла 180Ч170. Рано назначают ЛФК, механо физиотерапию (после устранения вывиха). Через 1 УгЧ1 нед приступают к движениям в тазобедренном суставе. Дозированную нагрузку на конечность с поврежденной стороны-разрешают через 3Ч3 Уг мес, полную Ч через 4 УгЧ6 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5 УгЧ8 мес.
При центральных вывихах бедра с полной протрузией голов ки бедренной кости в малый таз и ущемлением ее в полости таза иногда консервативными мерами устранить вывих не уда ется, и тогда методом выбора становится оперативное вмеша тельство. Выполняют открытое устранение центрального выви ха бедра. Производится артротомия тазобедренного сустава (см.).
Отломки вертлужной впадины скрепляют винтами или пласти нами;
при разрушении дна ямки его замещают аутотрансплан татом, взятым из крыла подвздошной кости (см. Остеопласти ка). Последующее ведение, сроки нагрузки, нетрудоспособности аналогичны таковым при лечении постоянным двойным скелет ным вытяжением.
Краевые переломы вертлужной впадины без смещения фраг мента и вывиха бедра лечат постоянным вытяжением (клеевым, манжетным) по оси бедра на стандартной шине в течение 4Ч нед. После стихания болей немедленно приступают к ЛФК, механофизиотерапии. Дозированную нагрузку разрешают через 6Ч7 нед, полнуюЧ через 9Ч11 нед.
Краевые переломы вертлужной впадины со смещением фраг мента и вывихом бедра (верхним и задним) лечат консерватив но, закрыто устраняя вывих бедра (см.) под наркозом. Устойчи вость головки в суставе после вправления проверяют путем пассивных движений после прекращения тракции. Сустав раз гружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бед ра грузами 6Ч7 кг. Конечность укладывают на стандартной шине в положение умеренного отведения и наружной или внутренней ротации в зависимости от типа вывиха. Такая укладка способ ствует репозиции отколовшегося фрагмента вертлужной впади ны в результате натяжения капсулы сустава. Если в течение недели сместившийся фрагмент края вертлужной впадины не устанавливается на место, то прибегают к его открытой репози ции и фиксации металлическим винтом или штифтом из кости.
Оперативное лечение применяют и тогда, когда при одномомен тном устранении вывиха бедра отколовшийся фрагмент вертлуж ной впадины ущемляется между суставными поверхностями, а также при неустойчивом положении головки после устранения вывиха. Подобная ситуация обычно возникает тогда, когда от верхней части края вертлужной впадины откалывается большой фрагмент (преимущественно в верхнезадних отделах), находя щийся в зоне нагрузки головки. В послеоперационном периоде с целью разгрузки сустава применяют постоянное скелетное вытяжение за надмыщелки бедра грузом 6Ч7 кг длительностью 10Ч12 нед. Назначают ЛФК, механофизиотерапию. Дозировш ная нагрузка показана через 12Ч14 нед, полная Ч через 5Ч мес. Трудоспособность восстанавливается через 6Ч7 мес.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗО ВЫХ ОРГАНОВ. При переломах костей таза могут повреждать ся органы, расположенные в малом тазу Ч мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются разрывы уретры и мочевого пузыря. Повреж дения мочевыделительных органов сопутствуют переломам кос тей таза в 10Ч28% у взрослых и в 7Ч8% случаев у детей.
Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. В механизме внебрюшинного повреждения преобладают изменения конфигурации тазового кольца (преиму щественно переднего отдела) в момент травмы, приводящие вначале к растяжению связок, фиксирующих пузырь, а затем к разрыву их и стенок пузыря. Реже мочевой пузырь ранят отломки тазовых костей. Повреждение может быть различным Ч от кро воизлияний в стенку и околопузырную клетчатку до частичного или полного разрыва стенки пузыря. Нарушается целость повер хностных, глубоких артерий и вен мочевого пузыря, сосудов пузырно-простатического сплетения. При внебрюшинных разры вах кровоизлияния распространяются преимущественно в тазо вую клетчатку, а непрерывно поступающая из ран пузыря моча вначале инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем моче вые затеки распространяются по клетчатке бедер, мошонки, ягодичных областей.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря, встречающихся относительно редко и возникающих преимуще ственно вследствие прямого воздействия, обычно на переполнен ный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма), мочевая инфильтрация выражена незначительно, по скольку моча из раны мочевого пузыря поступает в брюшную полость. Еще реже наблюдаются сочетания вне- и внутрибрю шинного разрывов мочевого пузыря и отрыв его от уретры. Дан ный вид повреждения пузыря связан с непосредственным повреждением сместившимися острыми отломками костей в зоне симфиза. При этом моча инфильтрирует ткани между пузырем и уретрой, затекает в брюшную полость.
Повреждения уретры при переломах таза чаще всего возни кают в ее заднем отделе Ч перепончатой части, фиксированной к нижнему краю симфиза и мочевому пузырю. Частота травм уретры составляет 10Ч12% у мужчин и значительно меньше у женщин. Механизм повреждения аналогичен механизму разры вов мочевого пузыря. Повреждения различны, от небольших надрывов до полного поперечного разрыва. При полном разры ве моча во время акта мочеиспускания инфильтрирует вначале парауретральные ткани, затем клетчатку мошонки, бедер. Для травм задней уретры характерна более выраженная мочевая инфильтрация тазовой забрюшинной и предбрюшинной клетчат ки, иногда мочевые затеки распространяются по передней брюш ной стенке.
Повреждения органов мочевыделения сами по себе относят ся к тяжелым. Отягощая переломы таза, они затрудняют лече ние и нередко приводят к тяжелым осложнениям. Патологичес кие изменения при этом касаются не только мочевого пузыря и уретры, но и тех органов и тканей, которые подвергаются мо чевой инфильтрации. Патологический процесс усугубляется по стоянной урогематомой, неизбежным тромбозом крупных тазо вых вен и санториниева, простатического и околопузырного венозных сплетений. Без своевременного хирургического лечения это обычно заканчивается флегмонозным воспалением. Мочевые флегмоны не имеют тенденции к ограничению и при тяжелой механической травме таза, осложненной шоком и кровопотерей, нередко приводят к смерти. Ранняя диагностика повреждений органов таза имеет решающее значение для прогноза.
Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря бывают от мелких, едва различимых, до обширных ран. Глубина повреждения ва рьирует от поверхностных разрывов наружного слоя стенки пу зыря или слизистой оболочки до полных нарушений целости стенки с сообщением его полости и клетчатки таза. Особую опасность представляет скрыто протекающая мочевая инфильт рация, которая долгое время на фоне симптомов переломов ко стей таза, особенно осложненных шоком и кровопотерей, оста ется нераспознанной.
Распознавание (см. Обследование пострадавшего первич ное Ч исследование таза). Общие проявления обусловлены шо ком и кровопотерей (см.), есть симптомы перелома костей таза и признаки внебрюшинных повреждений мочевого пузыря. Жа лобы больных сводятся к невозможности самостоятельного мо чеиспускания, хотя позыв к нему сохранен. Иногда пострадав шие испытывают частые бесплодные позывы, заканчивающиеся выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. Сразу при поступлении жалобы больных касаются мочевых расстройств, а позднее (по мере развития мочевой ин фильтрации) пострадавшие отмечают боли внизу живота, чувство жжения и тяжести в глубине. В это время появляются клини ческие признаки инфильтрации клетчатки таза: появляется при пухлость (пастозность тканей) над лобком и паховыми связка ми, в области промежности и внутренней поверхности бедра;
сглаженность пахово-мошоночной складки и изменение окрас ки кожи в указанных областях от мраморной до сине-багровой;
при исследовании через прямую кишку также выявляется по стоянная инфильтрация тканей, преимущественно в зоне пере дней стенки. Нарастает клиника интоксикации: повышение тем пературы до 39С и выше с ознобами, тахикардия, резкое ухудшение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз со Рис. 101. Дренирование таза по БуяльскомуЧМак-Уортеру.
а Ч положение больного и схема разреза;
б Ч вид раны с дренажной трубкой.
сдвигом влево и др. При необходимости прибегают к цистогра фии (см.).
Лечение. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря являет ся показанием к срочной операции с обследованием органа. Вы полняют разрез над лобком по средней линии, как для эпицис тостомии. Брюшину отводят кверху и вскрывают переднюю стенку мочевого пузыря. Со стороны полости пузыря осуществ ляют тщательный осмотр и пальцевое обследование. Иногда в просвете пузыря обнаруживаются концы отломков лобковых костей, которые необходимо вывести из мочевого пузыря, ску сить острые края и удалить свободные осколки. Рану в месте разрыва пузыря ушивают двумя рядами кетгутовых швов (без захватывания в шов слизистой оболочки), если доступ к ней не требует широкого обнажения мочевого пузыря. В труднодоступ ных зонах небольшие разрывы можно не ушивать. В связи с по стоянным оттоком мочи через надлобковый свищ стенки пузы ря спадаются, что способствует заживлению раны. В зависимости от распространенности мочевой инфильтрации выполняют ши рокое вскрытие и дренирование околопузырной клетчатки раз личными доступами: через промежность, через запирательное от верстие, над паховой связкой, впереди копчика. Одним из наиболее эффективных способов является дренирование через запирательное отверстие (по БуяльскомуЧМак-Уортеру).
Больного укладывают в положение для промежностных опе раций. Бедро со стороны вмешательства отводят кнаружи и квер ху. Отступя от бедренно-промежностной складки на 2 см к бед ру и от нижнего края нежной мышцы (она в таком положений напрягается и хорошо контурируется под кожей) книзу, выпол няют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7Ч8 см (рис.
101, а). Нежную мышцу вместе с прилежащими к разрезу при водящими мышцами бедра тупо расслаивают и отводят в сторо ны. Обнаруженную запирательную мембрану и внутреннюю за пирательную мышцу вскрывают непосредственно у внутреннего нижнего края запирательного отверстия. Малый таз опорожня ют от крови и излившейся мочи. Корнцангом в полость таза вводят эластичную резиновую дренажную трубку с большим ко личеством отверстий и выводят ее через надлобковую рану (рис.
101, б). Наложение мочевого свища обязательно сопровождают фиксацией верхушки мочевого пузыря к прямым мышцам пере дней брюшной стенки (низко наложенный свищ может способ ствовать затеканию мочи в предпузырную клетчатку). Мочу от водят через надлобковый свищ и постоянный катетер. Катетер удаляют при восстановлении самостоятельного мочеиспускания.
Внутрибрюшиниые разрывы мочевого пузыря. В их возникно вении имеют значение не только величина травмирующей силы, но и внезапность воздействия, а также заполнение пузыря. Раз рыву благоприятствует алкогольное опьянение, при котором мочевой пузырь обычно переполнен в связи с пониженным реф лексом на мочеиспускание. Наиболее часто разрываются верх няя и задняя стенки, т. е. те участки, где мышечный слой ме нее развит;
одновременно разрывается брюшинный покров мочевого пузыря и его полость получает сообщение с брюшной полостью. Направление разрывов в большинстве случаев прохо дит в сагиттальной плоскости, их размеры могут колебаться от 1 до 15 см. Нередко разрывы распространяются и на внебрю шинную часть мочевого пузыря. Количество мочи, первично излившееся в околопузырную клетчатку или брюшную полость, во многом определяется заполнением мочевого пузыря в момент травмы. Возможно закрытие небольшой раны пузыря кровяным сгустком, смещением слоев его стенки, припаиванием кишеч ной петли. В этих случаях в брюшную полость периодически попадает небольшое количество стерильной мочи, поэтому на фоне тяжелой травмы, особенно при множественных и сочетан ных повреждениях, разрыв мочевого пузыря может остаться нераспознанным.
Распознавание. Обычно преобладают клинические про явления шока и кровопотери, которые могут маскировать призна ки внутрмбрюшных повреждений и перитонит. Специфические симптомы повреждения мочевого пузыря зависят от локализации и размеров его раны.
Низкие разрывы задней и боковых стенок, приводя к доволь но быстрому затеканию мочи в брюшную полость, проявляются отсутствием мочи в мочевом пузыре при катетеризации, кото рую выполняют только при неповрежденном мочеиспускатель ном канале (см. Повреждения уретры). При этом отмечается кровавая или ложная анурия (выделение отдельных капель ок рашенной кровью или прозрачной мочи из мочевого пузыря, который в основном опорожняется в брюшную полость). Во вре мя продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться много (до нескольких литров) мутной кровянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из брюшной полости).
При высоком расположении раны мочевой пузырь может быть наполненным и моча поступает как в брюшную полость (в меньшем количестве, чем при низких разрывах), так и через мочеиспускательный канал. Нарастающему перитониту, обуслов ленному поступлением мочи в брюшную полость (обычно через 10Ч12 ч после травмы), свойственны общие и местные призна ки (см. Закрытые повреждения живота). К первым относятся тяжелое состояние, еухой язык, высокая температура, частый и малый пульс, редко тошнота и рвота, увеличение количества лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.
Основными местными признаками являются боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом ЩеткинаЧБлюмберга. По мере развития перитонеаль ных явлений напряжение и втянутость передней стенки живота сменяются вздутием, задержкой газов и стула. Положительные перкуторные данные редко выявляются из-за отсутствия значи тельного скопления мочи в отлогих местах живота.
Присутствие жидкости в брюшной полости можно выявить ректальным исследованием. Заполненное мочой дугласово про странство провисает в полость малого таза и определяется в виде пастозного выбухания. Одним из основных методов инст рументальной диагностики является ретроградная цистография (см.). Цистоскопию выполняют в редких случаЛх, тогда, когда другими методами диагностики не удается получить четкой ин формации. При необходимости прибегают к лапароцентезу (см.), лапароскопии (см.).
Лечение. Выполняют срочную лапаротомию. Если выявле ны повреждения органов брюшной полости, то последовательность оперативных вмешательств зависит от тяжести сочетанных по вреждений. В первую очередь останавливают кровотечение из паренхиматозных органов или крупных сосудов. Резекцию или ушивание ран кишечника выполняют до ушивания раны моче вого пузыря (см. Закрытые повреждения живота). Перед заши ванием раны пузыря ее следует широко развести крючками и тщательно осмотреть его стенки изнутри для исключения по вреждения других участков. Рану ушивают со стороны брюшной полости двухэтажными швами без захватывания в шов слизис той оболочки в целях профилактики камнеобразования при инкрустации швов мочевыми солями. Операцию дополняют на ложением эпицистостомы в связи с частой несостоятельностью швов при переполненном пузыре. У женщин возможно ушива ние мочевого пузыря наглухо с дренированием его по уретре.
При мочевом перитоните осуществляют дренирование брюшной полости.
Повреждения уретры встречаются большей частью у мужчин при переломах переднего отдела тазового кольца. Разрывы урет ры преимущественно возникают в перепончатой части, реже в простатической. Наибольшее практическое значение имеет де ление повреждений-уретры на непроникающие и проникающие.
К непроникающим относят повреждения, не сопровождающие ся сообщением просвета уретры с парауретральными тканями (отпадают предпосылки для формирования парауретральных за теков). Проникающими повреждениями мочеиспускательного канала считают такие, при которых имеется сообщение просве та уретры с парауретральными тканями и возникают условия для формирования парауретральных мочевых затеков. Проника ющие повреждения могут быть неполными (ограничиваться ча стью окружности уретры) или полными (уретра разрывается на две части с разобщением концов). Сопровождающие переломы таза разрывы уретры нередко вызывают глубокие мочевые за теки, протекают тяжело, хирургическое лечение их сложно и не всегда эффективно.
Распознавание. Клинические проявления зависят от ха рактера повреждения мочеиспускательного канала и сочетанных повреждений. Если у пострадавшего нет тяжелого шока и мас сивной кровопотери, то на первый план выступают задержка мочи, уретроррагия, не всегда соответствующая тяжести повреж дения мочеиспускательного канала. При полном разрыве кро вотечение может быть незначительным, а при частичном Ч про фузным. Первые два признака выявляются сразу после травмы, а урогематома мошонки и мочевая инфильтрация, повышение температуры тела Ч через 1Ч2 дня после травмы.
Попытка к мочеиспусканию при разрыве уретры сопровож дается обжигающей болью, что вынуждает пострадавшего пре кратить опорожнение мочевого пузыря. Над лобком пальпатор но и перкуторно определяются переполненный мочевой пузырь, припухлость и укорочение перкуторного звука. После наружно го осмотра больного и пальпаторного определения переполнен ного мочевого пузыря, выявления инфильтрации наружных по ловых органов и промежности осуществляют ректальное исследование для определения мочевой инфильтрации полости таза. Диагностическая катетеризация уретры чревата оеложне ниями, она должна быть осторожной. При затруднении прове дения катетера в мочевой пузырь не следует его форсировать, поскольку неполный разрыв уретры при этом можно перевести в полный. Катетер извлекают, и попытки катетеризации прекра щают. Обычно усиливающаяся в этих случаях уретроррагия мо жет служить признаком повреждения уретры, а не мочевого пузыря. Для определения характера и локализации разрыва урет ры применяют уретрографию (см.).
Лечение. При непроникающих разрывах уретры, исклю чающих затекание мочи в окружающие ткани, показана кон сервативная терапия. Для дезинфекции мочевыводящих путей назначают антибактериальную терапию (см.), холод на место по вреждения, обильное питье, гемостатические препараты. При задержке мочеиспускания вводят постоянный катетер с соблю дением асептики. Для более быстрого рассасывания гематомы применяют лидазу. Заживление непроникающего повреждения уретры происходит через 1 VIЧ2 нед. Иногда вследствие разви тия рубцовой ткани возникают структуры, клинически проявля ющиеся затруднением мочеиспускания. Их устраняют бужиро ванием в сроки от 2 Уг до 4 нед после повреждения.
Все виды проникающих повреждений уретры служат пока занием для неотложной хирургической помощи. Характер опе ративных вмешательств определяют в зависимости от повреж дения и состояния больного.
Первичный шов уретры выполняют только при удовлетво рительном состоянии пострадавшего (после полного выведения из шока, при адекватном возмещении кровопотери), в ранние сроки после травмы (первые 6Ч12 ч), отсутствии выраженной мочевой инфильтрации и имбибиции кровью парауретральной клетчатки, незначительном диастазе фрагментов уретры и соответствующей квалификации хирурга. Операцию проводят под общим обезбо ливанием. Начинают с надлобкового сечения мочевого пузыря.
Эпицистостомия позволяет ретроградно провести катетер в мо чеиспускательный канал. Промежностным разрезом опорожня ют парауретральную гематому, обнажают место разрыва уретры и сшивают ее над катетером. Парауретральную клетчатку дренируют. Постоянный катетер оставляют на 2Ч3 нед. Ежед невно в целях профилактики уретрита в уретру вводят концен трированные растворы антибиотиков. Если уретру сшить не уда ется, то катетер оставляют на весь период образования рубца и восстановления дефекта (6Ч8 нед) с последующим бужирова нием. Введенный в уретру катетер выполняет роль направите ля-проводника, по которому идет эпителизация. Для оттока мочи формируют надлобковый свищ. При отсутствии условий для первичного шва уретры срочно накладывают надлобковый свищ (при стабильных гемодинамических показателях и удовлетвори тельном дыхании) и опорожняют урогематомы. Пластическое восстановление мочеиспускательного канала проводят в плано вом порядке после сращения переломов костей таза. Переломы костей таза лечат способами, описанными в.соответствующих разделах справочника.
Глава МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ 1.1. Определение понятая медицинская реабилитация Термин реабилитация, позаимствованный у юриспруденции и означавший восстановление по суду или в административном порядке в прежних правах неправильно опороченного, в меди цине стал употребляться с начала XX века. В 1903 году Франц Иозеф Раттер фон Бус впервые использует понятие реабилита ция в книге Система общего попечительства над бедными*, подразумевая при этом благотворительную деятельность. По от ношению к лицам с физическими недостатками термин реа билитация начал употребляться с 1918 г., когда в Нью-Йорке был организован Институт Красного Креста для инвалидов. Как наука, отдельная медицинская дисциплина реабилитация стала развиваться после второй мировой войны в связи с проблемой трудоустройства огромного числа инвалидов, оставшихся во многих странах в результате военных действий. В 1958 г. состо ялось 1 заседание Комитета экспертов ВОЗ по реабилитации, на котором была предпринята попытка создания точной терми нологии и принято решение по изучению проблемы. В 1960 г. соз дано Международное общество по реабилитации Ч ИСРД, проводя щее каждые 3 года конгрессы, между которыми функционирует Совет и исполнительный комитет Совета ИСРД, постоянно зани мающиеся практическими вопросами реабилитации.
В последующих международных форумах (ВОЗ, 1963, 1966) обращалось внимание на необходимость дальнейшего развития реабилитационной службы и реабилитация рассматривалась как система мероприятий, направленных на профилактику инвалид ности в период лечения заболевания и помощь больным в дос * При написании раздела использована работа О. Н. Щепетовой и А. В. Беловой (1997).
тижении максимальной физической, психической, социально экономической и профессиональной полноценности, на которую они будут способны в рамках существующего заболевания.
Сложность и многоплановость задач, стоящих перед реабилита цией, определила, по мнению одних авторов (Шхвацабая И. К. и др., 1978), необходимость выделения внутри реабилитации не скольких аспектов (медицинский, физический, психологичес кий, социальный, профессиональный, экономический);
по мне нию других (Каптелин А. Ф., 1967, 1979;
Юмашев Г. С., Ренкер К., 1973;
Кш1с Н., 1958;
Оеза У/., 1968;
\№155 М., 1974, 1984) Ч целесообразность подразделения реабилитации на меди цинскую, социальную и профессиональную. А. Ф. Краснов, Г. П. Котельников, В. В. Аршин (1993, 1995), подчеркивая пер востепенную роль медицины в реабилитации и обосновывая необходимость сочетания медицинской, профессиональной и соци альной реабилитации, считают, что тотальная реабилитация состоит из медицинской, интегрированной с социальной и профессиональ ной реабилитацией. Развитию реабилитации ортопедо-травмато логических больных способствовали труды И. М. Гринвальда, О. Н. Щепетовой, Н. А. Шестаковой и многих других ученых.
Начало подключения и средства медицинской реабилитации в своем становлении и развитии зависели от ее целей. Так, в послевоенные годы Ч устраняли или уменьшали, главным об разом, запущенные, застарелые поеттравматические, постмор бидные последствия в основном кинезофизиотерапевтическими средствами, в мирное же время, что повсеместно принято, ме дицинская реабилитация преимущественно подключалась к ле чению лишь по стихании острого периода болезни и также с помощью лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии.
Исходя из того, что яз применяемых восстановительных средств базисными были и остаются кинезо- и физиотерапев тические, часто только лечебную физкультуру с физиотерапией идентифицируют с медицинской реабилитацией. Это хотя и не совсем точно, однако допустимо и даже правомерно, ибо при оритетность приведенных средств не подлежит сомнению.
Установлено, что любая болезнь, любой патологической про цесс, а также восстановительные меры (реабилитация) всегда сопровождаются и заканчиваются периодом адаптации.
Способность же индивидуума к адаптации, как установлено (Солодков А. С., 1987;
Алферов В. П., 1993;
Аршин В. В., 1993, 1996), определяется диапазоном приспособительных и компен саторных возможностей, уровнем физиологических резервов.
Главное условие, обеспечивающее нормальное адаптирование и сохранение здоровья, состоит в том, чтобы возникшие при воз действии неблагоприятных факторов (кросс-адаптации) адаптив ные сдвиги не выходили за пределы резервных возможностей организма. Перестройка органа, системы, функций, организма в целом в период адаптации тесным образом связана с их ди намической, физиологической нормой. Регуляция функций при различных воздействиях происходит тем совершеннее, чем шире границы его физиологической нормы. Если регуляция осуще ствляется на границе нормы или за ее пределами, то возникает перенапряжение адаптационных механизмов, происходит нару шение адекватности реагирования на воздействие, развивается дезадаптационное расстройство и даже заболевание.
Так, при процессе длительной адаптации, приводящей к исчерпыванию физиологических резервов, снижению резистен тности организма значительно чаще возникают простудные (Ал феров В. П., 1993) или профессиональные (Аршин В. В., 1993,ч 1996) заболевания.
Многолетний опыт восстановительного лечения и динамичес кого наблюдения за ортопедо-травматологическими больными позволяет заключить, что компенсирование адаптацией некаче ственного лечения, недолеченность, нереабилитированные по следствия и остаточные явления болезни Ч вредны и опасны.
Дети, например, со сросшимися переломами длинных трубча тых костей нижних конечностей с допустимыми искривлени ями до 7Ч8 град., а также с внутрисуставными повреждениями при неполной лечебно-восстановительной коррекции Ч не толь ко часто страдают статико-кинематическими нарушениями, но и, что весьма существенно, в 3Ч4 раза чаще имеют функци ональные, а при длительной и интенсивной адаптации выражен ных последствий Ч и морфологические отклонения со сторо ны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Они к тому же в 1,5Ч2 раза чаще болеют и простуд ными заболеваниями. Поэтому чем меньше осталось послед ствий, лостаточных явлений болезни после медицинской реа билитации, тем полноценнее происходит процесс адаптации.
Реабилитация поэтому должна продолжаться до такого уров ня, когда реабилитационные меры становятся уже не эффек тивными (прекращение реабилитации определяют по объектив ным тестам, характерным для различных видов патологии). При этом одновременно с медицинской реабилитацией для актива ции и совершенствования системы адаптации должна прово диться так называемая функциональная реабилитация. В осно ве ее так же лежат методы физического воздействия, но ведущими являются специальные адекватные физические на грузки, рефлекторный массаж, мануальные воздействия, вклю чение ноцицептивной системы и другие стрессоры.
Было отмечено, что медицинская реабилитация, направлен ная лишь на устранение посттравматических и постморбидных последствий и лостаточных явлений, часто оказывалась НФ достаточно эффективной. Она нередко была невысокой и при позднем ее подключении, т. е. по стихании острого периода па тологического процесса. Поэтому все более правомочным,,000 бенно в последнее время (Аршин В. В., 1994, 1997), являемся тезис, что медицинская реабилитация не только восстановле ние, но и реабилитационная профилактика, которая начинает ся с контакта на скорой помощи, в реанимационной, в пала тах интенсивной терапии, операционной. Цель одна я* реабилитация, только акценты на ее этапах различны. В начале примат Ч жизнь (восстановление функции жизненно важных систем, памятуя и в меру возможностей нормализуя и другие органы), затем Ч восстановление целостности органа, памятуя I о функции, и, наконец, примат функции, памятуя об анатомии (чтобы не повредить угнетенную болезненным процессом вновь образовавшуюся структуру восстановительными функциональны ми мерами).
Медицинскую реабилитацию можно представить следующим образом (Аршин В. В., 1995):
Ч превентивная реабилитация, направленная (после поста новки развернутого диагноза, являющегося диктатором реабилитационных мер) на профилактику прогрессирова ния патологического процесса, возможных осложнений и выраженных в связи с этим постморбидных последствий и остаточных явлений;
Ч куративная реабилитация, включающая рациональный подбор терапевтических средств и проведение лечебного курса;
Ч истинно медицинская реабилитация;
Ч функциональная реабилитация и адаптация.
Воздействия истинно медицинской реабилитации тесно свя заны с другими этапами, однако нельзя ограничиваться задачей, как это принято при лечебном (куративном) этапе, лишь кли нического выздоровления или практического исцеления, ле чения до устранения признаков болезни Ч все это не соответ ствует фактически истинному гарантированному выздоровлению (реабилитации).
Восстановление функции и работоспособности по окончании лечения не соответствует, прежде всего, морфо-функциональной картине и гарантированной работоспособности, существовавшей до травмы или заболевания. Взять, к примеру, так называемую рефрактуру, или повторный в ближайшие месяцы после окон чания лечения перелом вблизи бывшего. Что это и в чем при чина? С позиций реабилитации Ч это, можно с уверенностью сказать, не рефрактура и не повторный перелом, а типичный патологический перелом вследствие не проводимой или не ка чественно выполненной медицинской с другими видами реаби литации.
В результате лечения действительно наступило сращение кости, но не медицинская реабилитация ее, сегмента, двигатель ного аппарата в целом. Об этом свидетельствует остеопороз, истончение кортикального слоя, атрофия тканей, снижение функциональных показателей и другое. И после консолидации кости нужны были реабилитационные воздействия, пусть даже в дальнейшем элементарно-простые, но постоянные и длитель ные Ч в среднем, по нашим наблюдениям, тройные сроки сра щения поврежденных тканей. Разумеется, работоспособность восстанавливается значительно раньше, но, выписывая на ра боту, особенно на прежнюю, лечащий врач обязан проинформи ровать о незаконченности медицинской, медико-трудовой и про фессиональной адаптации. В рекомендациях поэтому следует акцентировать на недопустимости физических, нервно-психоло г гических и иных перегрузок, острых, даже значительно мень ших по интенсивности воздействия травмирующих факторов, вызвавших первоначальное повреждение, а также хронических микротравм, задерживающих восстановление нарушенной ней ротрофики области бывшей патологии.
Поэтому врач в процессе лечения должен поддерживать связь, консультироваться с реабюштологом. Реабилитологи Ч это специалисты широкого восстановительного диапазона, воору женные основными сведениями, принципами фундаментальных наук, досконально знающие процессы заживления, особеннос ти репаративной регенерации различных тканей в различных состояниях и условиях, способны рационально использовать внутренние резервы организма, подобрать и реализовать наибо лее показанные средства анатомо-функционального восстанов ления как зоны непосредственной патологии, так и соседней области, тканей, органа и системы, пусть даже опосредованно вовлеченных в процесс. Опытный реабилитолог выбирает обыч но ту форму воздействия, которая в максимальной степени по лезна для местного и общего гомеостаза, для больного в целом и не является привычным, излюбленным методом врача-специ алиста.
Следует указать, что реабилитация Ч это фактически меди цинская реабилитация в связи с ее базисной значимостью, са мым ранним началом и поздним окончанием, т. е. она пе рекрывает по времени другие виды реабилитации, которые в то же время по существу, при наличии в Медицинских реабилита ционных Центрах (МРЦ) современного оснащения, служб ме ханотрудотерапии, специалистов различного профиля (психоло га, социолога, технического персонала и других) Ч являются составной частью, профилями медицинской реабилитации (ме дико-социальная, медико-трудовая, медико-профессиональная и др.). И по выходе из МГ - пациент не только получает в необ ходимом объеме медицинскую реабилитацию, но и практически реабилитацию социальную и профессиональную, В процессе трудовой операции шлифуется и завершается профессиональная реабилитация. На основании большого опыта участия в реаби литационной службе крупнейших предприятий считаем: реаби литационные центры следует передать медицинской службе, так как реабилитологи здесь Ч это медики, освоившие особен ности производственных операций, технический работник же может привлекаться лишь по необходимости. Это приведет к бо лее качественной реабилитации, сокращению лишних кадров, экономическому эффекту. Врачи всех профилей, особенно об щей практики и семейные, должны обладать знаниями основ и принципов медицинской реабилитологии, для чего следует вве сти цикл занятий на всех факультетах медицинского вуза с осу ществлением тщательного контроля знаний.
Нельзя не согласиться с Президентом ассоциации реабили тологов европейских стран С. \Уо1Г(1991), считающим освоение медицинской реабилитации конечной целью врачей-лечебников всех профилей. Оно длится обычно годы, но закладка основ, принципов, творческого начала этой всеобъемлющей дисципли ны, включающей особенности заживления и анатомо-функцио нального восстановления различных тканей в различных усло виях, а также изучение и выявление адаптивных резервов организма, качество и количество здоровья здорового индивида, эффективного применения медицинской реабилитации Ч дол жна осуществляться в вузе, что и происходит за рубежом, хотя и с определенными трудностями. Здесь уместно сказать, что врач, знающий лишь свою дисциплину и не знающий медицин ской реабилитации, и свою дисциплину знает плохо.
Из изложенного следует:
Ч реабилитация Ч это фактически медицинская реабили тация, интегрированная с другими видами восстановле ния полноценности индивида в рамках существующей па тологии;
Ч полноценная реабилитация возможна, обычно, в Центрах медицинской реабилитации, оснащенных современными службами кинезо-, механо- и трудотерапии с привлече нием в показанных случаях специалистов различного профиля;
ЦМР является к тому же оптимальной базой для подготовки и усовершенствования реабилитояогов, а также научно-методического и практического обучения студентов по медицинской реабилитации;
Ч кинезо (гидрокинезо)-, механо-, трудотерапия с подклю чением физиотерапии являются основными реабилитаци онными средствами, главным образом, в поздних перио дах патологии;
Ч медицинская реабилитация заканчивается периодом, про цессом адаптации, который протекает за счет расходова ния физиологических резервов;
поэтому при проведении реабилитации и адаптации следует постоянно восполнять тенденцию снижения резистентности организма функци ональными восстановительными мерами Ч функциональ ной реабилитацией;
качество адаптации напрямую зави сит от качества проведенной реабилитации, от наличия и выраженности лостаточных последствий болезни, несмот ря на то, что эти процессы тесно взаимосвязаны;
Ч реабилитация наиболее эффективна при целенаправлен ном и возможно раннем (лучше превентивном) воздей ствии;
Ч лечебный процесс (куративная реабилитация) Ч это со ставная часть медицинской реабилитации, он органично должен быть связан с реабилитацией и заканчиваться ею;
Ч окончание процесса реабилитации значительно позже восстановления работоспособности, что необходимо учи тывать и указывать в рекомендациях больному при вы писке его на работу (во избежание возникновения повтор ной патологии);
Ч медицинская реабилитация Ч конечная цель обучения студентов медицинского вуза и врачей-лечебников всех профилей.
Среди прочих медицинских дисциплин реабилитация зани мает особое место, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможнос ти человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения. Согласно Международной классифи кации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следую щие уровни медико-биологических и психосоциальных послед ствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение (тфа1гтеп1, англ.) Ч любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций;
нарушение жиз недеятельности (сНваЪШгу, англ.) Ч возникающие в резуль тате повреждения утрата или ограничение возможности осуще ствлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества;
соци альные ограничения (ЬапсИсар, англ.)Чвозникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности огра ничения и препятствия для выполнения социальной роли, счи тающейся нормальной для данного индивидуума. В последние годы в реабилитологию введено также понятие -лкачество жиз ни, связанное 6о здоровьем (пе1Й1-ге!а1е<1 ^иа1^^у оГ НГе, англ.), при этом именно качество жизни рассматривают как интеграль ную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов. Безусловно, все эти последствия болезней взаимосвязаны: повреждение обус ловливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою оче редь, приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни. Схематично можно представить взаимосвязь за болевания и его последствий следующим образом (в основу схе мы положена модель, разработанная А. 1ейе [1994]):
Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути медицинской реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.
Оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения путем проведения восстановительного лечения.
Однако это далеко не всегда возможно, и в этих случаях жела тельно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на нее существующего анатомичес кого или физиологического дефекта (например, путем защиты пораженного структурно-функционального звена, использования протезов, ортезов, вспомогательных бытовых устройств). Если и при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение боль ного на такие виды социальной активности, которые в наиболь шей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей.
Таким образом, медицинская реабилитация Ч понятие зна чительно более широкое, чем просто совокупность методов и методик лечения больного;
реабилитация больного или инвали да включает систему государственных, социально-экономичес ких, медицинских, профессиональных, педагогических, психо логических мероприятий, направленных, по определению М. М.
Кабанова (1978), не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно более полное восстановление (сохра нение) личного и социального статуса больного или инвалида.
Идеология медицинской реабилитации за последние годы претерпела значительную эволюцию. Если в 40-е годы основой политики в отношении хронически больных и инвалидов была их защита и уход за ними, то с 50-х годов начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в обычное обще ство;
особый упор был сделан на их обучении, получении ими технических подсобных средств. В 70Ч80-е годы зарождается идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддерж ки инвалидов в сферах образования, здравоохранения, соци альных услуг и обеспечения трудовой деятельности. В связи с этим становится очевидным, что система медицинской реаби литации в очень большой степени зависит от экономических возможностей общества. Характеристики национальных систем реабилитации определяются также историей, культурой, поли тикой, демографией, социальными условиями того или иного государства. Несмотря на значительные различия систем меди цинской реабилитации в разных странах, все шире развивается международное сотрудничество в этой сфере, все чаще подни мается вопрос о необходимости международного планирования и разработки координированной программы реабилитации фи зически неполноценных лиц. Так, период с 1983 по 1992 г. был объявлен ООН Интернациональной Декадой Инвалидов;
в 1993 г.
Генеральная ассамблея ООН приняла Стандартные правила уравнивания возможностей инвалидов, которые должны счи таться в странах Ч членах ООН точкой отсчета в сфере прав инвалидов. По-видимому, неизбежна и дальнейшая трансформа ция идей и научно-практических задач медицинской реабили тации, связанная с постоянно происходящими в обществе соци ально-экономическими изменениями.
1.2. Нуждаемость населения в медицинской реабилитации Первым шагом при планировании реабилитационных меро приятий является определение потребности населения в этом виде помощи. Для этого необходимо иметь представления о по казаниях к медицинской реабилитации.
Общие показания к медицинской реабилитации представле ны в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации [1983]. К ним относятся;
Ч значительное снижение функциональных способностей;
Ч снижение способности к обучению;
Ч особая подверженность воздействиям внешней среды;
Ч нарушения социальных отношений;
Ч нарушения трудовых отношений.
Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматичес кие и онкологические заболевания, выраженные расстройства интеллектуально-мнеетической сферы и психические за болевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.
При этом однозначного ответа, какие контингенты больных и инвалидов в первую очередь нуждаются в реабилитации, в литературе не существует. Одни ученые полагают, что медицин ская реабилитация должна быть частью лечебного процесса для всех больных, которым угрожает длительная нетрудоспособность, другие считают, что учреждения реабилитации должны быть ис пользованы лишь для лиц с очень тяжелыми повреждениями, т. е. только для инвалидов [Роговой М. А. и соавт., 1982]. Наи более обоснованной можно считать ту точку зрения, согласно ко торой медицинская реабилитация показана тем пациентам, у которых вследствие заболевания имеется высокий риск стойкого снижения социально-бытовой активности либо уже сформиро вавшаяся инвалидность. В связи со значительной стоимостью специализированного лечения и ограниченной пропускной спо собностью реабилитационных отделений или центров в них при нимаются лишь те больные, которым реально можно помочь, т. е. имеющие положительный реабилитационный потенциал. По данным литературы, заболевания ортопедо-травматологического, неврологического, кардиологического, пульмонологического про филей являются основными, формирующими контингенты боль ных, нуждающихся в восстановительном лечении.
При определении численности больных, нуждающихся во всех видах реабилитации, ВОЗ предлагает исходить из показа теля 20Ч25% от общего числа больных, получающих лечение в стационаре, и 40Ч50% от общего числа амбулаторных пациен тов [Ренкер К., 1979]. В нашей стране, по материалам Все союзного научно-исследовательского института социальной ги гиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко [1980], из общего числа госпитализированных в отделения терапевти ческого профиля в восстановительном лечении нуждаются 8, на 10 000 всего населения, в отделения хирургического профи ля Ч 20,91 на 10 000, неврологическогоЧ 21,65 на 10 000 всего населения;
в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зави симости от основного профиля отделения, что требует 6,16 кой ки на 10 000 населения. В амбулаторной реабилитации, соглас но данным Н. А. Шестаковой и еоавт. [1980], нуждаются 14Ч15% из числа обращающихся в поликлинику, причем около 80% из них составляют лица с последствиями повреждений опор но-двигательного аппарата.
Необходимо отметить, что показатели потребности в реаби литации при конкретных нозологических формах заболеваний, приводимые в литературе, часто рассчитываются исходя из фак тического числа и состава реабилитируемых в том или ином учреждении. Однако надо ясно понимать, что потребность в реабилитации и реальная обеспеченность реабилитационной помощью Ч это показатели, которые могут сильно различаться даже в государствах с высокоразвитой системой реабилитаци онной помощи. Так, по данным 5. Нагпе! и М. СШ [1995], в США показатель востребованности амбулаторной реабилитаци онной помощи составляет 10,4 на 1000 населения, стационар ной Ч 1,65 на 1000 населения (среди лиц в возрасте свыше лет эти показатели соответственно равны 102,2 и 5,7 на населения). В то же время в результате специального обследо вания населения страны с целью выявления инвалидности было установлено, что из каждых 10 человек у одного наблюдается заболевание, которое ограничивает нормальную жизнедеятель ность. Таким образом, показатели использования реабилитаци онной помощи в США ниже, чем истинная потребность в ней.
Если в США основным ограничителем получения реабили тационной помощи является ее высокая стоимость, лишь час тично компенсируемая государством, то в нашей стране на се годняшний момент к числу таких ограничителей относится еще и недостаточное число реабилитационных учреждений, их огра ниченная пропускная способность. Поэтому актуальным стано вится определение медико-социальной приоритетности отдель ных форм заболеваний в плане обеспечения пациентов, страдающих этими заболеваниями, реабилитационной помощью.
А. Н. Беловой [1995] предложена следующая формула расчета этой приоритетности, учитывающая как распространенность заболеваний, так и их вклад в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения в конкретном регионе:
П = З'И-Вн, где П Ч приоритетность заболевания в отношении необходи мости реабилитации;
3 Ч доля данной нозологической формы в структуре заболе ваемости;
И Ч доля данной нозологической формы в структуре инва лидности;
Вн Ч средняя продолжительность временной нетрудоспособ ности одного случая заболевания.
Данные, необходимые для проведения расчетов, получают путем выборочного анализа медицинской документации и ста тистических отчетов региональных медучреждений и ВТЭК.
Научнообоснованное планирование специализации реабили тационных учреждений и определение контингентов больных, которым наиболее необходима реабилитация, направлено на повышение уровня здоровья населения и экономию государ ственных средств.
1.3. Принципы и формы организации медицинской реабилитации Основные принципы медицинской реабилитации наиболее полно изложены одним из основоположников медицинской ре абилитации К. Ренкером [1980]:
1. Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвра щения человека в общество (непрерывность и основательность).
2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех ее аспектов (комплексность).
3. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно ме няющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость).
4. Реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в ней нуждается (доступность).
С учетом принципа непрерывности выделяют стационарный, амбулаторный, а в некоторых странах (Польша, Россия) Ч иног да еще и санаторный этапы медицинской реабилитации.
Стационарный этап реабилитации предусматривает различ ные варианты проведения реабилитационных мероприятий: вы деление реабилитационных коек в обычных отделениях стацио нара;
создание реабилитационного отделения стационара для лечения больных в подостром периоде заболевания либо для долгосрочного лечения больных с хроническими формами или остаточными явлениями заболеваний;
дневные реабилитацион ные стационары. А. А. Архангельская и соавт. [1972] приводят следующую формулу расчета необходимого числа коек для ста ционарных отделений реабилитации (при этом авторы вводят понятие лосновные отделения, где больные находятся в остром периоде, и лотделения реабилитации, куда больных переводят для продолжения лечения в восстановительном периоде):
где Кр Ч количество коек для реабилитации, Ко Ч количество основных коек (известное число);
То Ч средний срок лечения в основном отделении;
А Ч процент больных основных отделений, нуждающихся в медицинской реабилитации в условиях стационара;
Тр Ч средний срок лечения в отделении медицинской реа билитации.
По материалам 173 отделений и 12 больниц А. А. Архангель ская предлагает следующие ориентировочные показатели для расчета числа коек по разным специальностям:
кардиология Ч в отделении целесообразно иметь 58% основ ных и 42% реабилитационных коек;
ортопедия Ч 45% основных и 55 % реабилитационных коек;
неврология Ч 44 % основных и 56% реабилитационных коек. В России примерами стационар ных учреждений реабилитации могут служить стационарный центр реабилитации при больнице № 40 в Сестрорецке для взрослых больных, Санкт-Петербургский психоневрологический центр восстановительного лечения детей с заболеваниями и по вреждениями опорно-двигательного аппарата, центр реабилитации на базе городской больницы № 10 в Москве, центр медицинской реабилитации на базе клиник Самарского государственного меди цинского университета.
В последнее время практически во всех странах наблюдает ся тенденция к сокращению сроков реабилитации больных в условиях стационара и смещение акцента на амбулаторное про ведение реабилитационных мероприятий. Объясняется это в первую очередь существенно более низкой стоимостью реаби литации в амбулаторных условиях в сравнении со стационара ми. Амбулаторные реабилитационные учреждения могут быть представлены следующими типами: амбулаторные отделения больниц общего профиля либо реабилитационных центров;
ам булаторные центры восстановительного лечения (примером та кого центра в нашей стране является Центр восстановительного лечения для взрослых при крупной районной поликлинике № 51 г, Санкт-Петербурга). Одной из возможных форм органи зации реабилитации является также восстановительное лечение на дому Однако эта форма реабилитационной помощи является очень дорогостоящей.
Существуют также реабилитационные учреждения (обычно центры) смешанного типа, рассчитанные как на стационарных, так и на амбулаторных больных (примером может служить центр реабилитации больных травматолого-ортепедического профиля при Нижегородском НИИТО и Самарской клинике травмато логии и ортопедии). В клинике впервые в стране (Краснов А. Ф ) стали применяться палаты временного пребывания пострадав ших, получившие в дальнейшем распространение в других ле чебных учреждениях России и являющихся прообразом дневных стационаров.
Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации яв ляется комплексность воздействий, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится комп лекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий [Роговой М. А. и соавт., 1982]:
1. Медицинский аспектЧ включает вопросы лечебного, ле чебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.
2. Физический аспект Ч охватывает все вопросы, связанные с применением физических факторов: физиотерапии, ЛФК, механо- и трудотерапии, с повышением физической работоспо собности.
3. Психологический аспектЧ ускорение процесса психоло гической адаптации к изменившейся в результате болезни жиз ненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся па тологических психических изменений.
4. Профессиональный Ч профилактика возможного снижения или потери трудоспособности, у инвалидов Ч по возможности, восстановление трудоспособности;
сюда входят вопросы опреде ления трудоспособности, трудоустройства, профессиональной ги гиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения, переквалификации, 5. Социальный аспект Ч охватывает вопросы влияния соци альных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимо отношения больного и семьи, общества, производства.
6. Экономический аспект Ч изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных спосо бах восстановительного лечения, формах и методах реабилита ции для планирования медицинских и социально-экономичес ких мероприятий.
Для реализации всех этих направлений важное значение имеет соответствующая материально-техническая и штатная обеспеченность реабилитационных учреждений. Структура и оснащенность отдельных кабинетов или подразделений опре деляются составом больных, проходящих реабилитацию. Наибо лее общими структурными подразделениями являются отделение физиотерапии, включающее кабинеты аппаратной физиотерапии, залы лечебной гимнастики и механотерапии, иглорефлексотера пии, мануальной терапии;
отделение либо кабинет трудотерапии, при осуществлении профессиональной реабилитации Ч комплекс различных мастерских;
отделение(кабинеты) функциональной диагностики;
отделение (кабинет) психодиагностики и психотера пик;
по возможности (в крупных центрах) Ч комплекс лаборато рий для проведения клинических и биохимических исследований, рентгенологическое отделение.
По вопросу о. персонале учреждений восстановительного ле чения и организации его труда имеются различные решения. Ре гиональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бри гадную форму проведения восстановительного лечения, которая до настоящего времени остается наиболее распространенной фор мой организации реабилитационного процесса, независимо от типа реабилитационного учреждения. Мультидисциплинарная реабилитационная команда, или бригада, включает врачей, не посредственно занимающихся восстановительным лечением, врачей-консультантов, которые предоставляются бригаде по за явкам, средний медицинский персонал. Основными специали стами, входящими в бригаду, являются специалисты по реаби литации и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт, социальный работник, при необходимости Ч логопед. Бригаду возглавляет врач-реабилитолог. В связи с временным отсутстви ем в нашей стране врачебной специальности реабилитолог во главе бригады становится врач-невропатолог, или ортопед, или кардиолог (соответственно профилю заболевания пациента), про шедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Специалисты бригады совместно определяют план и продолжительность реабилитации больного, устанавливают контакты с домашним лечащим врачом, а также со службами социальной помощи для изучения вопросов, связанных с воз вращением больного в общество. Подобный бригадный подход наиболее оправдан при реабилитации тяжелых больных и инва лидов;
в то же время при проведении восстановительного лече ния пациентов с менее тяжелой патологией привлечение брига ды высококвалифицированных специалистов значительно повышает стоимость реабилитации. Поэтому в США, например, в последние годы стали различать реабилитационные услуги и ре абилитационные программы (НатеХ 3. е1 а1, 1995]. И те, и другие проводятся в реабилитационных учреждениях. Однако реабили тационные услуги обеспечиваются одним-двумя специалистами в пределах одной области (например, физиотерапия, или речевая терапия, или трудотерапия), не требуя привлечения реабилита ционной бригады. Больные обычно амбулаторные, лечение их эпизодично, цель лечения Ч патофизиологическое улучшение.
Реабилитационные программы же мультидисциплинарны и предназначены для более сложных больных (обычно хроничес ких, часто Ч направленных из стационара), цель реабилита ции Ч не только патофизиологическое улучшение, но и улуч шение функциональных способностей, социально-бытовой активности.
В условиях нашей страны можно выделить следующие уров ни оказания реабилитационной помощи: отделение физиотера пии стационара или поликлиники;
отделение восстановительного лечения;
центр реабилитации. Различия между этими уровнями, обусловленное различиями в их материально-технической базе и штатах, заключаются в объеме проводимых восстановительных мероприятий, возможностях осуществления индивидуализации реабилитационных подходов, возможностях включения в комп лекс медико-профессиональных мероприятий. Схематично это представлено на схеме 1.
При сохранении базовой составляющей (физиотерапевтичес кой лечебницы) каждый последующий уровень предназначен для выполнения более сложных реабилитационных задач. Показания к направлению больного или инвалида в то или иное учрежде ние определяются Ч длительностью и объемом планируемого восстановительного лечения, прогнозом в отношении степени утраты трудоспособности.
На восстановительное лечение в физиотерапевтическую ле чебницу должны направляться больные, которым для восстанов ления социально-бытовой активности и трудоспособности тре буется короткий курс (2Ч3 недели) лечения;
при этом стойкой утраты трудоспособности не ожидается. На восстановительное лечение в амбулаторное или стационарное учреждение реабили тации должны направляться больные с положительным трудо вым прогнозом, однако требующие достаточно длительного кур са восстановительного лечения и, следовательно осуществления динамического медицинского инструментального контроля с целью обеспечения индивидуализации подходов к реабилитации.
При этом выбор учреждения (стационарное, амбулаторное) оп ределяется стадией заболевания и мобильностью больного.
В специализированные реабилитационные центры должны поступать больные, которым в силу весьма вероятной стойкой утраты трудоспособности уже на этапе медицинской реабилита ции необходимо проведение элементов профессиональной реа билитации. При этом центр реабилитации берет на себя функ ции связующего звена со службами социальной защиты и занятости населения (схема 2).
Штатные нормативы обслуживания пациентов в зарубежных учреждениях восстановительного лечения и реабилитации дос таточно широко варьируют в зависимости от системы финан сирования реабилитационной службы, типа учреждения (частное, государственное), профиля больных и т. д. В среднем одна ставка врача-реабилитолога приходится на 18Ч25 больных, врача-специ алиста по лечебной физкультуре Ч на 50Ч60 больных, методиста по лечебной физкультуре Ч на 7Ч10 больных, трудртерапевта Ч на I Схема Организационная схема взаимодействия различных подсистем реабилитации " 10Ч20 больных, социального работника Ч на 30Ч35 больных. В нашей стране штатные нормативы учреждений, осуществляю щих восстановительное лечение, не обновлялись в течение бо лее чем 20 лет, штаты и нормирование труда медицинского персонала регламентированы до сих пор приказами Министер ства здравоохранения СССР № 826 и 1000 (1981 г.). Изданное в 1996 г. Примерное положение о реабилитационном'учреждении (утверждено Министерством труда и социальной защиты, Ми нистерством здравоохранения РФ, Министерством общего и профессионального образования РФ 23.12.96, М 21/417 515), формулирующее задачи и функции реабилитационных учрежде ний, не сопровождается утверждением новых нормативов по штатам и нагрузкам. По опыту работы отечественных учрежде ний восстановительного лечения и с учетом результатов научно методической работы, проведенной Институтом им. Н. А. Се машко, в стационарных отделениях реабилитации нагрузка на одну должность лечащего врача составляет от 25 до 35 коек в зависимости от профиля отделения. В амбулаторных учреждениях норма врача-травматолога составляет 5 человек в час, невропа тологаЧ 3,6 больных в час, иглорефлексотерапевта Ч 3,5 в час.
Уменьшение нагрузки врача в сравнении с существующими нормами связано с тяжестью и сложностью патологии больных, принимаемых на реабилитацию, необходимостью дополнитель ных исследований по оценке состояния больного, проводимых врачом, и проведения специальных манипуляций (блокады, электростимуляция и др.). Психологу на проведение обследова ния первичного больного требуется в среднем 3,5Ч4 часа. Об щее число приемов в месяц: 40 первичных и 75 повторных. При осуществлении групповой психотерапевтической работы (без проведения психологических исследований) нагрузка составляет две группы в день (по 10 больных в группе).
Нагрузка логопеда, проводящего индивидуальные занятия с больными с афазиями, дизартриями, составляет 18 часов в не делю (4 часа в день), одномоментно логопед ведет 6Ч8 больных, за год Ч 50Ч55 пациентов Нагрузка врача-специалиста по ле чебной физкультуре с учетом приема первичных больных и по вторных осмотров с функциональными пробами составляет больных в час. Массажист в среднем обслуживает за смену больных.
За рубежом больные чаще всего направляются в реабилита ционные учреждения семейными или общепрактикующими вра чами. В нашей стране в отделения или центры восстановитель ного лечения больных направляют заведующие отделениями больниц, поликлиник, медико-санитарных частей, районные специалисты, а также врачи специализированных ВТЭК. В направлении указываются диагноз заболевания или поврежде ния, продолжительность болезни и примененные методы лече ния, заключение терапевта о возможности применения методов физиотерапии. Больные, направленные в отделение восстанови тельного лечения, проходят отборочную комиссию в составе заве дующего отделением восстановительного лечения и врача-реаби литолога, специализирующегося на заболеваниях, соответствующих профилю больного. К числу основополагающих организационных принципов реабилитации относ-ятся следующие: осуществление комплексной исходной оценки состояния больного или инвали да с формулировкой реабилитационного диагноза перед началом медицинской реабилитации;
проведение реабилитации по определенному плану, составленному на основании первичной оценки состояния больного;
осуществление оценки эффектив ности реабилитационных мероприятий в динамике и при завер шении реабилитационного курса;
составление при выписке ре комендаций по лечебным, психокоррекционным, социальным мероприятиям, необходимых для проведения на последующих этапах реабилитации.
Средняя продолжительность курса восстановительного лече ния варьирует от одной-двух недель (реабилитационные услуги) до нескольких месяцев (реабилитационные программы) в зави симости от нозологической формы заболевания и от возможно стей пациента либо государства компенсировать реабилитаци онному учреждению затраты на реабилитацию. Стоимость же реабилитационной помощи весьма значительна. Так, по данным 3. ВисЬапап и соавт. [1996], в США в последние годы затраты на реабилитацию растут значительно быстрее, чем остальные затраты в системе здравоохранения. Это связано как с увеличе нием числа потребителей реабилитационной помощи, так и с ростом стоимости реабилитации. Число потребителей с 1987 по 1990г. возросло на 33%, тогда как затраты на одного потребите ля Ч на 40% (с 679$ в среднем на одного больного в 1987 г. до 951$ в 1990 г.). Примерные ежегодные затраты на реабилитацию одного больного в США (по финансовым отчетам государствен ной программы медицинского страхования Медикейэ) со ставляют: инсультЧ 1625$, спинальная травмаЧ 1132$, пере лом бедраЧ 1089$, кардиолегочные заболеванияЧ 681$, ортопедо-хирургические заболевания Ч 648$, болезни позвоноч ника Ч 605$.
Тем не менее многочисленные исследования зарубежных и отечественных ученых доказывают не только значительную ме дико-социальную, но и экономическую эффективность специ ализированного восстановительного лечения. Этим объясняется неуклонное развитие системы реабилитационной помощи во всех высокоразвитых странах. Так, по данным Ь. КептзСет [1996} в США за период с 1980 по 1990 г. почти удвоилось число реаби литационных коек (с 18000 в 1980 г. до 33000 в 1990 г.) и число лиц, специализирующихся на врача-реабилитолога (физиатра): в 1980 г. резидентуру (постдипломную специализацию) по физичес кой медицине и реабилитации проходили 492 врача, а в 1990 Ч 893. К настоящему времени в США, по данным К.. ВгасШот [1996] насчитывается около 5000 реабилитологов, причем по прогнозам специальных социологических исследований [Нозап Р., 1996], в следующие 20 лет их число должно вырасти приблизительно в два раза.
Такое бурное развитие реабилитологии требует соответству ющей подготовки кадров. Восстановительное лечение требует знаний по многим областям медицины, а также затрагивает социальные, психологические, педагогические, экономические аспекты. Поэтому обучение специалистов достаточно про должительное. В большей части стран Европы вопросы медицин ской реабилитации изучаются как при подготовке студентов медиков (при изучении отдельных клинических дисциплин либо отдельным курсом), так и в рамках постдипломного образова-, ния. Так, в Польше постдипломная программа специализации по восстановительному лечению включает 2 ступени: обучение по первой ступени продолжается три года, по второй Ч два.
Будущие реабилитологи изучают физиологические основы ме дицинской реабилитации, лечебную физкультуру, физиотерапию, трудотерапию, вопросы социальной и профессиональной реаби литации, протезирования. Обычно обучение либо усовершен ствование врачей-реабилитологов проводится на кафедрах реа билитации, при которых функционируют многопрофильные центры реабилитации. В США резидентура по реабилитации также рассчитана на 5 лет.
Существуют также разнообразные программы подготовки средних медицинских работников по специальностям физиоте рапия, кинезо-, трудотерапия, со сроком обучения от 1,5 до лет;
специальная последипломная подготовка психологов;
под готовка на различных по длительности курсах социологов, осу ществляющих помощь больным и их семьям в проведении не обходимых социально-экономических мероприятий;
специальная подготовка протезистов, логопедов.
В нашей стране вопросы восстановительного лечения также начали включать в программу подготовки будущих врачей по некоторым клиническим дисциплинам (терапия, психиатрия, невропатология, лечебная физкультура);
в ряде медицинских вузов создаются кафедры и курсы медицинской реабилитации, где на постдипломном уровне осуществляется усовершенствова ние врачей по вопросам восстановительного лечения. Однако в целом подготовка врачей и других специалистов с высшим об разованием в области медицинской реабилитации явно недоста точна. Подготовка среднего медицинского персонала (медицин ских сестер, инструкторов по кинезотерапии, трудотерапии, специалистов по физиотерапии) в этой области также пока не может считаться удовлетворительной.
Таким образом, реабилитация больных и инвалидов является в настоящее время одним из приоритетных направлений меди цины. Первоочередными задачами, стоящими перед реабилито логами, являются совершенствование методов восстановительно го лечения;
разработка критериев эффективности медицинской реабилитации для различных групп больных;
совершенствование сбора данных, касающихся больных и инвалидов, с последую щим созданием баз данных на местном, государственном и меж дународном уровнях. В нашей стране, помимо этого, очень важ но укрепление законодательной базы, относящейся к сфере медицинской реабилитации, а также совершенствование си стемы подготовки специалистов-реабилитологов на вузовском и постдипломном уровнях.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Аллотрансплантат221, 384, 404 остеосинтеза Волкова Амнезия антероградная 467, Оганесяна 233, 267, 470 Гудушаури 231, 267, Ч антероретроградная 467 Демьянова Ч ретроградная 467, 470 Дягилева Ампутация конечности 206, Илизарова 229, 267, 277 Калнберза 232, 267, 359, уровень на стопе 208, 209 Ангиография каротидная 143 Ткаченко чрескожная, техника 145 разработки предплечья Т- Анестезия 265 Ч внутрикостная 174 суставов голеностопных по КрупкоЧВоронцову- Т-68 Ткаченко 176 коленных Т-70 Ч местная инфильтрационная локтевых Т-64 176 лучезапястных Т-61, способы 174 Т-71 Чэпидуральная 177 пальцев Т-76 Анкилозы суставов фиброзные плечевых Т-67, Т- 275 Аппарат(ы) дистракционные тазобедренных Т- 327 внеочаговые 323, 331 -Луч-2 чрескостные 292, 294, 295, -Луч-58 326, 366 Ч маятниковые для механоте Ч для внеочаговой фиксации рапии 272 Ч шарнирно-дистракционные восстановления подвиж- ВолковаЧОганесяна 285, ности и увеличения объема 290, движений в суставах 284 Артериография конечности дозированного укрепления верхней мышечных групп конечнос- нижней тей 284 Артриты посттравматические закрытой репозиции Ива- нова 407 Артрография контрастная пози Милешина 407 тивная Сафина 407 Артродез 213, 326, 328, 384, индуктотерапии 281 ДВК-2 281 Артроз(ы) 263, 278, ДВК-2м 281 -деформирующий 288, ИКВ-4 281 Артропластика Артропневмография 150 Белера шина проволочная Артротомия 214, 275 Белковые гидролизаты Ч сустава голеностопного по Беннеля операция Кохеру 214 Блокада внутритазовая по Сели коленного 215 вановуЧШкольникову 545, по Текстору 216 локтевого по Кохеру 216 Чновокаиновая Лангенбеку 216 вагосимпатическая лучезапястного по Кохеру вертебральная по Шнеку 216 Лангенбеку 216 внутрикостная пролонги плечевого по Кохеру 217 рованная Лангенбеку 217 внутритазовая тазобедренного 218 загрудинная доступ боковой 218 короткая передний 218, 288 места перелома Аршина метод остеосинтеза, нерва(ов) бедренного схема 109 седалищного Асфиксия травматическая см. чревных по Брауну Сдавление груди паравертебральная Атрофия Зудека острая трофо- паранефральная ч невротическая костная 414 поясничная Ауто- и аллопластика при пресакральная застарелых повреждениях сплетения плечевого по связок по Громову 437 Куленкампфу Каплану 437 шейная см. Блокада ново Краснову 437 каиновая вагосимпатическая Ли 437 - спирт-новокаиновая по Ами Ситенко 437 неву Аутомиокомпрессия 255 Богданова гвозди Ч по Аршину 358 Болезнь(и) костей Аутомиопластика тонизирую- Ч мышц щая 450 -позвоночника Аутопластика кожная комби- - спаечная нированная, вариант 248 Ч сухожилий Аутотенодез внутрикостный Ч Турнера 309 Боль(и), борьба с ней Ч мягкотканевой 310 Ч фантомные Аутотрансплантат 220, 261, Больница областная, помощь 404, 417 травматологическая Ч костный 388 Ч районная, помощь травмато логическая Барашкова метод определения Ч участковая сельская, по кровопотери 62 мощь травматологическая Барокамера 277, 278 Ч центральная, помощь травма- застарелый тологическая 42 лечение 290, Борхарда ламинэктом 495 ошибки и осложнения Брехта повреждение 416 Брока центр 472 рецидив БроунЧСекара синдром 501, Ч головки кости локтевой 502 лучевой Бурситы 276 Ч кисти застарелый невправимый свежий Вайнштейна операция 310 Ч ключицы, конца акромиаль Водолечение 277 ного Волкова-Оганесяна аппарат лечение для остеосинтеза 233, 267, надакромиальный 341 ;
Ч неполный Воллюмье перелом 548 полный Воспаление острое травмати- распознавание ческое 280 груди иного Восстановление связки боль- лечение шеберцовой коллатеральной Ч ключично-акромиальные и по Кэмпбеллу 437, 438 грудино-ключичные, опера Эдвардсу 437, 438 ция по Беннелю, схема надколенника по Красно- Марксеру, схе ву 437 ма Вывих(и) 84 Ч копчика Ч атланта перидентальный 312 Ч кости (ей) запястья трансдентальный 312 ладьевидной транслигаментарный 312 осложнения Ч бедра задненижний 289 пястных задний 286 застарелый запирательный 287 лечение лечение 287 плюсневых надлобковый 287 полулунной -гЧневправимый 288, 289 изолированный застарелый 288 лечение ошибки и осложнения 289 осложнения передненижний 287 предплюсневых передний 287 таранной седалищный 289 Ч надколенника травматический 286 внутренний фиксированный запира- лечение тельный 289 наружный центральный 287 операция по Волкову Ч голени 289 Краснову боковой 290 Кэмпбеллу задний 289, 291 Ситенко Ч торсионный 300 вправление по Кохеру - пальцев кисти 292 в межфаланговых суста- РишеЧГютеру вах 292 двусторонний пястнофаланговых лечение суставах 292 осложненный вправление 293 рецидив застарелый 293 ротационный Ч стопы 326 сгибательный - перилунарный 293 Ч предплечья Ч с переломом ладьевидной дивергирующий 316, кости 293 задний 316, - плеча 302 запущенный Ч внутригрудной 302 застарелый Ч внутриклювовидный 303 изолированный - - задний 302 и перелом венечного отро - - застарелый 306 стка - Ч лечение 303 головки лучевой ко Ч невправимый свежий 306 сти --Чнижний 302 локтевого отростка Ч осложненный 306 надмыщелка - - ошибки диагностические кнаружи 307 лечение лечебные 307 кнутри Ч передний 302 лечение Ч подакромиальный 302 кпереди - - подклювовидный 303 лечение Ч подключичный 303 невправимый - Ч подкрыльцовый 302 осложненный - Ч подмышковый 302 передний - Ч подостный 302 Ч ребра - - привычный 307, 308 в суставе реберно-грудин лечение 308 ном - Ч с переломом головки или реберно-позвоночном шейки 306 края суставной впа- лечение дины 306 Ч стопы - Ч устранение по Джанелид- застарелый зе 304 лечение Кохеру 304 свежий невправимый Мешкову 305 подтаранный Мухину 304 Ч челюсти нижней - подтаранный 327 лечение - - лечение 328 Ч чрезладьевидно-перилунар Хпозвонков шейдых 311 ный лечение 293 Гипоксия жизненно важных ошибки и осложнения органов 294 Глиссона петля 313, Вытяжение клеевое см. Вытя- Гофрирование коллатераль жение накожное ных связок по Краснову Ч липкопластырное по Шеде Грязелечение 274, 279, 280 335 Гудушаури аппарат для остео Ч манжетное 197 синтеза 230, 231, 267, Ч накожное 197 Гурьева операция у ребенка 198 Гютера линия Ч постоянное 183 -треугольник 317, 382, 390, -скелетное 189, 272 392, грузы, величина постоянное по Каплану Девиса метод 426 Дезинсерция при повреждениях конеч- Ч сгибателей и приводящих ностей 191 мышц бедра Декортикация Галеацци повреждение 417, Ч костно-надкостничная 418 Демьянова аппарат для остео Гвоздь(и) Богданова 337 синтеза -трехлопастный 348, 349 Джанелидзе метод вправления - ЦИТО 337 вывиха бедра 288, Гематома внутрижелудочковая Дистрактор 388, 462 Доступ к крупным сосудам Ч внутримозговая 462 - при ранениях, разрезы Ч внутричерепная 458, 463, ДревингЧГориневской метод 464 ЛФК признаки ангиографичес- Дренаж по А. В. Вишневскому кие 146 Ч кишки толстой 535 Ч Т-образный по Керу тонкой 535 Дренирование пространства - субдуральная 460 поддиафрагмального - эпидуральная 460, 461, 464 подпеченочного Гематомиелия 490 Ч таза по Буяльскому Гемостаз 265 Мак-Уортеру Гемоторакс травматический Дуга ЦИТО 505 Дюпюитрена перелом лодыжек Гидрома 458 Ч субдуральная 461 Дягилева аппарат для остео Гимнастика лечебная 283 синтеза основные принципы противопоказания 283 Зудека синдром 292, 294, Гипербарооксигенотерапия 250, Иванова аппарат для закрытой стрельных по Косииской репозиции 407 Х501 ИглорефлекСотерапия 300 Ч сухожильно-мышечной пла Илизарова аппарат для остео- стики по Краснову 255 ' синтеза 229, 267, 389 Ч травм Иммобилизация аппаратами Коагуляция сосудов 275 Коксартроз -воротником Шанца 314, 315 Кокцигодиния Ч гипсовыми повязками 275 Коллеса перелом 412, Импактор 349 Компрессия встречно-боковая Индуктотермия 281 325, - показания 281 Конечности, отрыв Инородные тела, удаление Контрактуры 266, 269 Ч суставов Инфекция раневая ИЗ Ч Фолькмана возбудители 113 Корсет заживление раны 114 Ч реклинирующий при перело иммунитет местный 116 ме позвоночника классификация ран 117 Кости трубчатые, консолида лечение ция, нарушение профилактика 119 несращения, классифика Иссечение мышц 250 ция Ч тканей 266 переломы огнестрельные, классификация по Ткачеи Кабинет травматолого-ортопе- ко дический открытые, классификация Казакевича гамак 486 Калнберза аппарат для остео- Костные фрагменты, консоли синтеза 232, 267, 359, дация замедленная Канал раневой 266 Кохера способ устранения вы Каплана-Марковой класси- виха плеча фикация длинных трубча- КохераЧКефера способ вправ тых костей ления вывиха бедра Капсулорафия Краниотомия резекционная Квекенштедта проба ликворо- динамическая 158 Краснова симптом парапател Кинезотерапия 280 лярной компенсации Киршнера спица 411 Красовитова способ пересадки Классификация несращения кожи костей трубчатых 107 Краш-синдром см. Синдром Ч переломов неогнестрельных длительного раздавливания по КаплануЧМарковой 105 Кровоизлияние субарахнои огнестрельных по Ткачен- дальное 468, ко при ушибе мозга Ч ранений позвоночника огне- Кровопотеря острая Ч величина, определение по Ч УотсонаЧ ДжонсаЧБелера Барашкову 62 лечение 64 Механотерапия распознавание 61 - показания симптомы 64 Ч противопоказания Кровотечение 266, 271 Механофизиотерапия 293Ч295, Ксенотрансплантат 221 321, Кузьминского шина 379 Милешина аппарат для закры той репозиции Лазерная терапия 278 Миозит(ы) Ламинэктомия см. Операция на Ч оссифицирующий заднем отделе позвоночника Миотенолиз при травме Миотенопластика Лапароскопия 152 Миотрансмиссия Лапароцентез 153 Миофасциотенодез Лигирование сосудов 266, 269 - операция по Краснову и Лимфадениты 284 Мирошниченко Лечение восстановительное Мозоль костная грубоволоКни 284 стая Ч курортное, показания 273 неокрепшая Ложный сустав 106 пластинчатая бедра, остеосинтез дист- Монро система для дренирова ракционный по Илизарову ния мочевого пузыря 497, 340 Лоскут кожный 247, 249, 266 Монтеджа повреждения 415Ч Ч мышечный 250 Ч на ножке 244 застарелые 323, Мочевой пузырь, разрывы Мальгеня перелом 361, 548 Мышцы, пластическое заме Ч повреждение 416 щение Маркса симптом 382, 390, 397 Ч перемещение Массаж лечебный показания 283 Надколенник противопоказания 284 Надлом кости большеберцовой Металлоостеосйнтез 283, 335, 355, 409 Направители, применяемые Ч бедра внутрикостный 289 при остеосинтезе - интрамедуллярный 358 Некроз асептический 296, 330, Металлофиксаторы 281 352, 372, 427, Метод(ы) Девиса 486 головки бедра Ч комлресеионно-диетракци- Нерв, перемещение онный 340 Несчастная триада Ч лечения физические 283 Нонне проба ликвородинами - ЛФК Древинг-Гориневской ческая Обработка ран хирургическая - фистулезные первичная 264 Остеоперфорация Огнестрельные повреждения Остеопластика черепа см. Повреждения че- Чаллотрансплантат репа открытые Ч аутотрансплантат Ч ранения позвоночника, клас- Ч ксенотрансплантат сификация Косинской 501, Ч метод Фемистера 502 Остеосинтез 223, Озокеритолечение 280 Ч аутокомпресгионный 338.
Окончатые переломы ребер см. Переломы ребер двойные по Аршину Оксигенотерапия 273 Ч виды Операция декомнрессивно- Ч винтом ста&илизирующая передняя Ч внесуставной при травме позвонков 494 Ч внутрикостный Ч на заднем отделе позвоноч- Ч дистракционный по Илиза ника при травме 495 рову коже 241 - закрытый конечностях 206 аппаратом мышцах 250 дистракционный мягких тканях 241 Ч комбинированный 228, нервах 256 Ч компрессионно-дистракци осложнения 258 онный 227, 360, 388, 409, ошибки 258 сосудах 258 внеочаговый 230, операционный доступ Ч компрессионный 227, 340, 259 сухожилиях 252, 255 Ч конструкциями погружными осложнения 256 металлическими ошибки 256 Ч костным трансплантатом показания 252 Ч металлический теле поврежденного по- Ч направители Воропаева звонка 488 Каплана Ч пластические на сосудах Петрова срочные 258, 261 Яснова осложнения 264 Ч переломов внутрисуставных ошибки 264 сухожильно-мышечные шейки бедра 255 Ч по Аршину, схема Остеоартроз деформирующий -спицами 378, 380, 294, 330, 368 закрытый чрескостный Остеомиелиты 276, 280 Ч огнестрельные 276 Ч тканями биологическими - посттравматические 276, 280 Ч рецидивирующие 276 Ч химический Ч шурупом 411 нижняя треть Ч эластический аутокомпрес- полный поперечный сионный 417 Ч Беннета Остеотомия 238 Ч блока плечевой кости Ч бедра поперечная подвер- лечение тельная 288 Ч блокада новокаиновая - виды 238 Ч бугорков плечевой кости Ч межвертельная 348, 351 лечение с аутошипом по Краснову Ч бугра седалищного 350, 351 Ч бугристости кости больше Ч подвертельная по Мак-Мар- берцовой рею 350, 351 лечение Остеоэпифизеолиз 341, 343, распознавание 401, 403 Ч венечного отростка локтевой - бедра 290 кости Ч открытый 360 лечение компрессионный 356 ошибки и осложнения Оститы 274 Отрыв конечностей 93 - вертелов бедра Очаги контузионные 469 лечение Ч вертлужной впадины Пайра разрез 436 краевые Парафинолечение 280 лечение Ч способ аппликационный 280 с вывихом бедра компрессный 280 Ч Воллюмье Парентеральное питание 273 - голени Пателлодез 341 диагностика Первичная хирургическая об- ошибки работка раны 264 диафизарный 352, костно-мышечной 265 лечение ошибки 269 оскольчатый Перелом(ы) бедра диафизар- поднадкостничный вин ный 332, 340 тообразный лечение 333 поперечный иммобилизационный распознавание метод 333 лечение оперативный метод осложнения 335, 336 ошибки ошибки и осложнения Ч головки и анатомической 337 шейки плеча экстензионный метод лечение 334 кости лучевой распознавание 333 краевые надмыщелковый 334, 337 лечение неполный 333, 334 таранной Ч двойные пястных 374" Ч дуг позвонка - - - винтообрвОНМ^ИМ Ч Дюпюитрена 361 косые Ч ключицы 378 лечение 3#з - Коллеса 412, оскольчатьмйиШЙ Ч компрессионный тела по поперечны* 'Щ1 *щ звонка 484 пяточной Ч конечностей 272 седалищной нижних Ч Ч сесамовидных 4$ Ч консолидация замедленная таза двусторонние 54| Ч копчика односторонние Ч кости(ей) берцовой в ниж с нарушением тазовфго ней трети 278 кольца большеберцовой 352 повреждением тазЬ запястья 370 вых органов лечение 370 таранной клиновидной 420 лечение 427 I.
конечностей 332 осложнения кубовидной 420 трубчатых ладьевидной 278, 298, 327, неогнестрельные, клас 370, сификация см. Переломы внесуставные 370, 422 костей трубчатых откры внутрисуставные 370, тые, классификация открытые, классифика лечение 370, ция по КаплануЧМарковой ошибки 372 лобковой черепа локтевой диафиза Ч крестца лечение 404 лечение --лучевой 293, 412, 413 осложнения внесуставной Ч крыла подвздошной кости внутрисуставной 412 лечение 405, 413 Ч лодыжек 328, ошибки и осложнения лечение оперативное оскольчатый 412 распознавание разгибательный 412 -лопатки сгибательный 412 Ч Мальгеня малоберцовой супинационно-адцукцион плюсневых ный полулунной - межмыщеякового возвыше компрессионный 374 ния кости большеберцовой лечение оскольчатый лечение распознавание 367 лечение Ч многоосколъчатые 278 экстензионный Ч множественные 278 чрезбугорковый Ч мыщелков бедра 341 лечение лечение 342 чрезмы шелковый методом Аршина 344 лечение ошибки и осложнения метафизарный флексионный распознавание 341 экстензионный голени 369 эпиметафизарный раздробленный 370 Ч позвонка, отросток остистый головки плеча 383 плеча в наружном отделе поперечный с повреждением спинного лечение 397 мозга Ч неправильно срастающиеся Ч позвоночника Ч последствия и осложнения Ч несрастающиеся 278 Ч несросшийся 103 Ч предплечья Ч основания I пястной кости лечение локтевого отростка лечение 373 лечение черепа многооскольчатый лечение 357 раздробленный Ч остей подвздошной кости - ребер двойные 540 и грудины -открытые 267, 278, 279 локончатые см. Переломы - плеча диафизарный 385, 386 ребер двойные в средней трети 386, 387 поднадкостничные крупнооскольчатый 388 полный лечение 386 Ч родовые бедра у новорожден наддельтовидный 385 ных неправильно срастаю- - свода черепа щийся 388 вдавленные несросшийся 388, 389 лечение оскольчатый 386 -Смита 412, поддельтовидный 385 Ч сросшийся с неполным с косой плоскостью из- устранением смещений лома 386 костных фрагментов Ю сросшийся 388 - таза межмыщелковый 390 краевые лечение 390 Ч тела позвонка Т-образный 390 взрывной У-образный 390 Ч типа лутиного клюва надмыщелковый 392 Ч травматические.л [НЛЧНИ'ШИ внутрисуставные 100 лечение открытые 100 Ч эверзионный Ч фаланг(и) пальцев 375 Переломовывих(и) винтообразный 375 Ч голени внутрисуставные 375 Ч костей плюсневых дистальной 375, 377 Ч I пястной кости косой 375 - плеча 302, лечение 376 Ч предплечья 412, неустойчивые 376, 377 Ч лечение 415, оскольчатый ЗТ5 ошибки 417, открытые 378 Пересадка кожи по Красови отрывной 375, 377 тову поперечный 375 Периартрит плечелопаточный проксимальный 375 средних 375, 376 Периоститы стопы 429 Перитонит разлитой лечение 429 Пластика кожная 26& Ч челюстей 273 комбинированна* - шейки бедра 278, 279 248, вальгусный см. Перелом местными тканями 242, шейки бедра медиальный аб- дукционный повторная варусный см. Перелом свободная 246, шейки бедра медиальный ад- трансплантатом полно дукционный слойным латеральный 345 Ч костная вертельный 345 аллотрансплантат внесуставной 345 аутотрансплантат лечение 345 ксенотрансплантат ошибки 346 метод Фемистера межвертельный 345 по Аршину чрезвертельный 345 Богданову 222, медиальный 346 типу вязанки хворос абдукционный 346 та аддукционный 346 трансплантат скользящий внутрисуставной 346 лечение Ч трансплантация интракор ошибки и осложне- тикальная ния 352 Ч лоскутами на ножке 244, распознавание 347 плеча хирургической 397 метод итальянский абдукционный 397Ч 399 стебель Филатова аддукционный 397Ч 244- 399 Ч мышечная 250, Ч нерва 258 Ч влажно-высыхающая Ч пяточного сухожилия по Ч гипсовая Краснову 450Ч452 виды Чернавскому 451, 452 кокситная см. Повязка гип Ч собственной связки надко- совая тазобедренная ленника по Краснову 437 мостовидная Ч сосудов 261 окончатая - сухожильная 252 при повреждениях кисти Ч сухожильно-мышечная по Краснову 255 позвоноч-ника Пневмоторакс травматический предплечья 504 сустава локтевого Пневмоцефалия травматичес- тазобедренная кая 458, 462 торакобрахиальная Повреждение Брехта 415 у детей Ч Галеацци 417, 421 Подвывих головки кости луче Ч Монтеджа 416Ч418 вой Ч груди 504 лечение Ч диагностика ультразвуковая Ч позвонка 311, 167 двусторонний по ЦурупеЧДерябину мгновенный 168 ротационный Ч Мальгеня 415 Подход к суставу по Чаклину Ч механические проявления местные 84 Политравма Ч мозга головного закрытые Помощь травматологическая 476 амбулаторно-поликлиничес открытые 476 кая спинного 480 в сельской местности Ч Монтеджа 418 детям Ч позвоночника 480 амбулаторная Ч связок коленного сустава стационарная 429 на промышленном пред Ч сухожилий 440 приятии кисти и пальцев 440 организация лечение 442 первая различных локализаций при дорожно-транспорт 446 ных происшествиях распознавание 447 травме бытовой - черепа и головного мозга 453 спортивной открытые 476 стационарная диагностика 477 Последствия травм мозга лечение 478 спинного Повязка бинтовая циркулярная нервной системы 262 органов брюшной полости >| ММ движения 275 полные дыхания 275 частичные опоры 275 продольные сосудов конечностей ма- трансхондральные гистральных 276 Ч мочевого пузыря внебрю суставов 275 шинные 555, Послеоперационный период внутрибрюшинные 555, при травмах живота 536 Приказ МЗ СССР № 720 от Ч печени 31.07.78г. 271 Ч полых органов Проба ликвородинамическая Ч почки 158 Ч связок коленного сустава Квекенштедта 158 Нонне 159 застарелые Пуссепа 159 лечение Стукея 158 распознавание Пролежень 272 крестообразных свежие Проникающие ранения груди позвоночного столба 518 лечение Пункт фельдшерский, помощь Ч селезенки травматологическая 40 Ч тканей подкожные ПО Пункция люмбальная 156, 474 лечение Ч перикарда 159 распознавание по Ларрею 159 Ч трахеи и бронхов Ч плевры 160 лечение - пузыря мочевого надлобко- Ч уретры 555, вая 155 лечение - сустава голеностопного 161 Ранения позвоночника коленного 161, 435 виды локтевого 162 Ч сердца плечевого 163 лечение тазобедренного 163 Ч черепа Пуссепа проба ликвородина- непроникающие мическая 159 проникающие Раны вяло гранулирующие Разрез лэполетный 448 Ч кожные гранулирующие Разрыв(ы) кишки прямой 535 Ч рассечение Ч легкого 509 Растяжения лечение 510 Ч позвоночного столба Ч лобкового симфиза 546 Реберный клапан* 506, Ч менисков коленного сустава Режим лечебных учреждений 429, 430 паракапсулярные 430 Резекция кости поперечные 430 Реинсерция лоскутные Реклинационная установка Симптом(ы) Байкова механическая Церлюка 484 Ч бокового качания Реклинация 484 Ч Брудзинского Реоэнцефалография 163 Ч вожжей Репозиция 288 Ч выдвижного ящика Ч одномоментная при пере- Ч заднего хода Лозинского ломе компрессионном тела позвонка 485, 486 - зацепки при повреждении Рефлексы брюшные 467 мениска Ч глубокие 467 - Кернига Ч кремастерные 467 Ч клавиши Рио-Бранка разрез 530 Ч ладони Ланда РишеЧГютера способ устране- - Лассега ния вывиха позвонков 313 лестницы при поврежде РозераЧНелатона линия 287 нии мениска Ч Мак-Маррея Санитарно-гигиеническое со- - Маркса 382, 390, держание отделений и об- Ч маятника служивание больных 271 Ч осевой нагрузки Санитарный пост в сельской Ч парапателлярной компенса местности, помощь травма- ции Краснова тологическая 40 Ч Тренделенбурга Сафина аппарат для закрытой Ч Турнера репозиции 407 - ушиба мозга Светолечение 278 менингеальные СВМ (сантиметрововояновая) очаговые терапия 281 Ч Чаклина Ч методика контактная 282 Синдром(ы) влажного легко дистанционная 282 го 506, Ч показания 282 Ч гипотензионный Связки коленного сустава 289 Ч длительного раздавливания гофрирование по Крас- нову 435 лечение Сдавление 124 - Зудека 294, 296, Ч психопатологические Ч головного мозга - - - лечение хирургическое Ч размозжения см. Синдром дли 463 тельного раздавливания - груди 513 Ч сдавления лечение 514 Ч Турнера Ч спинного мозга 489 Ситенко операция 301, лечение 493 Скелетная тяга за кости чере оперативное 493 па Сепсис анаэробный 277 Смита перелом 412, Сиваша аппарат для остеосин- Соллюкс теза 232, 267 Сосуды, перевязка 259.
Ч противопоказания к восста- Торакотомия новлению 259 Торакоцентез Сотрясение головного мозга Травма(ы), диагностика, мето 467 ды инструментальные симптомы микроочаго- клинические вые 467 Ч закрытая груди - спинного мозга 489 живота Спаечная болезнь 280 лечение Спицы Вороновича 360 поджелудочной железы Ч Киршнера 415 Ч Юсупова 360 почек Спондилодез задний 494 Ч исследование грудной клет Ч передний 494, 495 ки расклинивающий 494 живота Стаз лимфовенозный 278 конечностей Стебель Филатова 242 позвоночного столба Стержни Кюнчера 337 таза Ч титановые 337 черепа Стопа, ампутация, уровень шеи 208, 209 Ч классификация Стукея проба ликвородинами- Ч механическая, реакции орга ческая низма общие Сустав(ы) Лисфранка 326 Ч множественная Ч ложный Ч на промышленных предпри Ч повреждения травматичес- ятиях, помощь кие 102 Ч обследование пострадавшего - Шопара 328 первичное Сухожилия, обработка 252Ч254 Ч печени, лечение Сшивание мышц 250 Ч поджелудочной железы, ле чение Тендовагиниты 276 Ч позвоночника и спинного Тенодез мозга, лечение осложнений Ч трансоссальный 443 Тенотомия закрытая Ч полых и паренхиматозных Тепловидение 165 органов Теплолечение 279 - помощь амбудаторно-поли Терапия трудовая 285 клиническая Термография 165 первая Ткаченко аппарат для остео гемостаз, наложение синтеза 233 повязки - классификация переломов иммобилизация транс трубчатых костей 106 портная Токсикоз травматический см. стационарная Синдром длительного раздав- Ч последствия, обслуживание ливания больных диспансерное экспертиза временной не- Трещина ребра трудоспособности 25 Триада Турнера см. Несчаст Ч селезенки, лечение 533 ная триада Ч сочетанная 89 Тромбофлебит 262, Ч транспортировка в стацио- Туалет полости брюшной нар 22 Ч раны хирургический 265, Ч черепа и головного мозга закрытая 453 Тугоподвижность классификация Туннелизация по Веку см. 0с 454 теоперфорация Травматизм 4 Турнера синдром 294, Ч бытовой помощь 47 УВЧ-терапия Ч детский 14 Угол пяточно-таранный 424, спортивный 17 уличный 15 Ультразвуковая терапия школьный 16 показания - дорожно-транспортный 10 Ультрафиолетовое облучение помощь 44 Ч непроизводственный 10 УотсонаЧДжонсаЧБелера ме Ч производственный 5 тод помощь 38 Уретра, разрывы Ч сельскохозяйственный 39 Уретрография Ч спортивный 13 Урография инфузионная помощь 47 Ч экскреторная Ч уличный 11 Уход за больными с травмами Травматологический пункт 32 Травматолого-ортопедический Ушибы кабинет 29 Ч головного мозга 469, Трансплантат 261 лечение - аутовенозный 261 Ч грудной клетки Ч кожный полнослойный 248 Ч легкого расщепленный 248 - мягких тканей Ч скользящий 221 Ч позвоночного столба Ч укладка интеркортикальная Ч сердца по Аршину 337, 340 - спинного мозга Трансплантация интракорти кальная 222 Фантомные боли - интра-экстрамедуллярная Феномен пружины 222 Фибромиозиты Трейца связка 531 Физиомеханотерапия Тренделенбурга симптом 528 Физиотерапия при травмах Трепанация кости 239 277, Ч костнопластическая 221 Фиксация спицами трансарти Трефинация 166, 464 кулярная 296, 323, трансоссальная 327, 329 осложнения чрескостная 296 распознавание Фистулография 172 степень ч Фолькмана контрактура 408 фазы Фонофорез Щит-реклинатор А. В. Капла^ Цистография 173 на Шанца воротник 314, 315, 488, Электролечение Электростимуляция мышц Шина(ы) активная Ч Белера проволочная 429 показания - Кузьминского ритмическая Шов (швы) венозный 264 Электрофорез лекарственный - внутриствольный 254 Ч механический Эмболия жировая травмати Ч непрерывный 263 ческая матрацный Эмульсии жировые простой Эмфизема подкожная Ч нерва Эндартериит облитерирующий Ч по Каррелю 263 Ч снимаемый по Беннелю Эндопротезирование суставов Ч сосуда 239, боковой Энергетические траты больно циркулярный 263 го с травмой многоскрепочный 264 Эпикондилиты Ч сухожильный блокирующий, Эпилептические припадки подвесной см. Шов сухо-- джексоновские жильный снимаемый Эпифизеолиз 341, 343, 346, виды 253 401, внутренний Ч головки бедра вторичный Ч дистального эпифиза кости критическая зона 245, большеберцовой 361, неснимаемый см. Шов су лечение хожильный внутренний ошибки и ослож первичный 252, нения по Кюнео Эполетный разрез снимаемый Эхоэнцефалография Ч типа Кюнео Шок спинальный Язвы трофические посттравма -травматический 71, 265, тические лечение < ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 1. Травма, травматизм, организационные основы травматологической помощи Глава 2. Общие реакции организма на механическую травму. Глава 3. Механические повреждения (местные проявле ния) _ Глава 4. Основные клинические и инструментальные ме тоды диагностики при травмах Глава 5. Основные методы лечения и медицинской ре абилитации пострадавших с повреждениями орга нов опоры и движения Глава 6. Вывихи травматические Глава 7. Переломы костей конечностей Глава 8. Повреждения менисков, связок коленного су става Глава 9. Повреждения сухожилий Глава 10. Повреждения черепа и головного мозга Глава 11. Повреждения позвоночника и спинного мозга Глава 12. Повреждения груди Глава 13. Закрытые повреждения живота Глава 14. Повреждения таза и тазовых органов Д. Глава 15. Медицинская реабилитация Предметный указатель Александр Федорович Краснов Владимир Михайлович Аршин Виктор Владимирович Аршин ТРАВМАТОЛОГИЯ Справочник Обложка Т. Неклюдовой Корректоры: Н. Пустовойтовой, О. Милованова Лицензия ЛР № 065194 от 2 июня 1997 г.
Сдано в набор 01.04.98. Подписано в печать 05.05.98.
Формат 84x108 1/32. Бумага газетная.
Гарнитура МеШопС. Печать высокая.
Усл. печ. л. 31,92. Уч.-изд. л. 40,5.
Тираж 10000 экз. Заказ № Издательство Феникс 344007, г. Ростов-на-Дону, пер. Соборный, 17.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО Книга.
344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
Pages: | 1 | ... | 9 | 10 | 11 | Книги, научные публикации