Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИЦИНА 1987 ОСТЕОСИНТЕЗ В предлагаемом руководстве рас- вынужденную хирургическую актив смотрены наиболее актуальные обще- ность, расширяющую арсенал воз теоретические проблемы и основные ...
-- [ Страница 4 ] --наложения аппарата перемещение Для устранения диастаза между концов отломков в плоскостях цен- отломками достаточно перемещения тральных (парафрактурных) колец одного из центральных (парафрак в связи с тем, что спицы в кольцах не турных) колец по центральным закреплены, осуществляется более стержням. Обычно смещают дисталь просто. После коррекции положения ное парафрактурное кольцо, переме отломков спицы с натяжением закре- щается и соединенное с ним дисталь пляют в парафрактурных кольцах. ное параартикулярное кольцо и, сле Последним элементом коррекции довательно, дистальный отломок ко положения отломков служит также сти. Если одно из основных колец устранение диастаза между ними пу- занимает косое положение (для ис тем параллельного перемещения ди- правления углового смещения отлом стальной пары колец. ков), то перемещают и другое основ 2-й вариант. Следующим спосо- ное кольцо, с которым стержни со бом наложения аппарата Илизарова единены под прямым углом.
при переломе костей голени является 3-й вариант использования аппа способ с раздельным соединением ко- рата Илизарова при лечении диафи зарных переломов костей голени со- кости (парафрактурно), но при необ стоит в использовании для коррекции ходимости они могут быть прове положения отломков спиц с упорной дены и через место перелома, однако площадкой (штыкообразно изог- при таком проведении спиц диастаз нутых спиц). Проводят репозицию между отломками (по длине) должен отломков на репозиционном аппара- быть устранен до их введения.
те (на репозиционной шине) при не- Введенными спицами, закреп котором перерастяжении отломков. ленными в парафрактурно располо Затем перпендикулярно проводят женных свободных кольцах, спицефик перекрещивающиеся спицы. Аппарат саторами-спиценатягивателями от Илизарова компонуется из 4 колец, ломки смещают так, чтобы ось боль соединенных длинными стержнями, шеберцовой кости стала правильной.
и накладывается с полным закрепле- Затем устраняют имеющийся неболь нием введенных спиц в крайних коль- шой диастаз между отломками.
цах: отломки кости фиксируют при Этот способ применения аппарата некотором их перерастяжении. Репо- Илизарова имеет свои особенности.
зиционный аппарат (шину) снимают Во-первых, он более рационален при и проводят рентгенографию в двух косых и винтообразных переломах, взаимно перпендикулярных проек- при которых осуществляется боковое циях Ч переднезадней и боковой. При сдавление отломков раневыми по ориентировке по данным рентгено- верхностями (встречно-боковая ком грамм выбирают место для проведе- прессия), что увеличивает прочность ния штыкообразных изогнутых спиц фиксации отломков и способствует или спиц с упорной площадкой. более быстрому их сращению. Во С целью применения штыкообраз- вторых, более целесообразно исполь но изогнутой спицы используют стан- зование не штыкообразно изогнутых дартную спицу Киршнера, которую спиц, а спиц с упорными площадками обычным путем вводят в выбранном в виде олив, которые в настоящее месте, с соответствующей стороны время изготавливаются на опытном отломка и в необходимом направле- предприятии КНИИЭКОТ. Для этого нии. Когда один конец спицы вы- используется припой ПСР-40, приме стоит с противоположной стороны няемый в зубопротезной практике голени, другой освобождают от па- для пайки протезов из нержавеющей трона дрели и изгибают с помощью стали. Спица с оливообразной упор плоскогубцев (или пассатижей) ной площадкой в отличие от штыко дважды под прямым углом, чтобы образно изогнутой спицы после со расстояние между изгибами составля- ответствующего разреза (прокола) ло 3Ч5 мм. Затем по спице скальпе- тканей до кости может вводиться лем проводят разрез (укол) прилежа- с помощью дрели до упора площадки щих тканей до кости, и спицу продер- в кость. В-третьих, после использова гивают до упора штыкообразного ния спицы с упорной площадкой для изгиба в кости. Конец спицы фикси- бокового смещения отломка другой руют в спицефиксаторе-спиценатяги- конец ее может быть зафиксирован вателе, установленном на соответ- на кольце и спица натянута. В этом ствующем кольце, расположенном случае она выполняет не только сме и закрепленном на стержнях на уров- щающую, но и фиксирующую роль.
не введенной штыкообразной спицы.
Последнее невозможно при использо Аналогично проводят вторую шты- вании штыкообразно изогнутой кообразно изогнутую спицу, парал- спицы.
лельно и противоположно первой, После коррекции положения от и также закрепляют во втором сво- ломков спицами с упорными площад бодном парафрактурном кольце.
ками или штыкообразно изогнутыми Спицы лучше проводить на рас- спицами возможно и целесообразно стоянии 3 Ч 4 см от места перелома перпендикулярно их введению прове сти еще по одной спице с целью бо- амбулаторном лечении больных, лее прочной фиксации отломков. Ко- в частности, когда перевязки прово дят 1 раз в неделю, да если еще не нечно, спицы с упорной площадкой могут использоваться для бокового дисциплинированный больной их смещения отломков и при обычном пропускает. При обнаружении воспа способе наложения аппарата Илиза- лительных явлений мягких тканей во рова. Но при этом, как правило, спи- круг спицы берут посев отделяемого ценатягиватели-спицефиксаторы рас- для определения флоры микроорга полагаются на выносных боковых низмов и ее чувствительности к анти пластинках с отверстиями или на со- биотикам. До выяснения последних единительных стержнях. И, кроме то- проводят инфильтрацию мягких тка го, необходимо временное ослабле- ней в области выхода спицы раство ние некоторых спиц в спицедержа- ром антибиотиков широкого спектра телях. действия, делают спиртовые примоч После коррекции положения от- ки. Если в течение 3 Ч 4 сут воспале ломков еще раз проверяют надеж- ние не уменьшается, показано удале ность фиксации всех спиц и узлов. ние спицы при продолжающемся ме Для поддержки стопы изготавли- тоде лечения. Обычно после удаления вают, обычно из фанеры, подошву спицы воспаление прекращается. По с боковыми выступами, за которые сле прекращения воспалительного она с помощью резиновых трубок со- процесса вновь проводят спицу на не единяется с дистальным кольцом ап- котором расстоянии от удаленной парата. Такая система не позволяет и параллельно ей. При гнойном во стопе отвисать и в то же время по- спалении раны в месте выхода спицы зволяет осуществлять некоторый показано ее удаление. Спицу удаляют объем движений в голеностопном су- со стороны воспаления. При бурном ставе и в суставах стопы. воспалении показан даже разрез тка При наложенном аппарате сохра- ней.
няется некоторая возможность дви- При развитии остеомиелита наи жений и в коленном суставе. Возмож- более радикальное лечение Ч секве ность даже небольших движений стрэктомия с направленной местной в коленном и голеностопном суставах и общей антибиотикотерапией.
является эффективным способом Если у больного осложнений не предотвращения развития контрактур наблюдается, то он может быть вы этих суставов Ч обычных спутников писан для продолжения лечения ам иммобилизации их гипсовой повяз- булаторном порядком, в том числе кой, в том числе и после внутреннего и в течение 1-й недели.
остеосинтеза.
Нагрузку конечности при прочной Операция наложения аппарата от- фиксации отломков надежно нало носительно нетяжелая и, как правило, женным аппаратом разрешают, как не ухудшает общего состояния по- только больной перестает испыты страдавшего, поэтому больному раз- вать боль в области перелома или решают ходить с помощью костылей введенных спиц при попытках опоры на 2 Ч3-й день после операции.
на оперированную конечность. Пол Перевязки со сменой салфеток, ная нагрузка конечности возможна, смоченных спиртом, вначале прово- но нецелесообразна Ч возможны пе дят 2Ч3 раза в неделю (через 2 Ч реломы спиц от колебаний, прорезание дня), затем 1 раз в неделю. При пере- мягких тканей и кожи в результате пе вязках обязательно проверяют проч- ремещения последних, а также в связи ность фиксации всей системы аппара- с колебаниями спиц под воздействи та, степень натяжения спиц, завинчи- ем большой нагрузки. В то же время вание всех гаек. умеренные нагрузки по оси конечно Особенно опасны осложнения сти являются фактором, способствую в виде воспаления в области спиц при щим ускорению сращения перелома.
Нередки осложнения в виде проре- одномоментной репозиции отломков зания кожи (и других подлежащих с помощью репозиционного аппара тканей) натянутой спицей. Это может та. Поэтому голень просто уклады вают на репозиционную шину (без являться результатом неправильной техники введения спицы (последнее вытяжения) или на подставки с опо нередко отмечается в процессе удли- рой на подколенную область нения конечности), а также след- и область пятки.
ствием перемещения спиц под воздей- Спицы проводят на центральном ствием функциональной нагрузки или отломке перпендикулярно его оси самих тканей при движениях в суста- в параллельно расположенных пло вах конечности. Если видно, что спи- скостях, на периферическом отломке ца натягивает ткани, то целесообраз- также перпендикулярно оси последне но сделать необходимый разрез, го. При этом парафрактурные (сред чтобы натяжения не было. Если нет ние) кольца могут располагаться и, выраженных воспалительных явле- как правило, располагаются не в па ний, то особого лечения такое проре- раллельных плоскостях в связи зание тканей не требует. Проводят с угловым смещением отломков. Они перевязки с применением салфеток, могут быть смещенными по отноше смоченных спиртом, а если разви- нию друг к другу и из-за смещения вается и прогрессирует воспали- отломков по ширине. При наложении тельный процесс Ч соответствующее колец нужно следить, чтобы отвер стия в них располагались в соответ лечение.
ствии друг с другом.
Наложенные кольца аппарата со ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ единяют стержнями попарно, вначале ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ крайние пары (центральная и перифе рическая), а затем эти соединенные Застарелые переломы костей, пары между собой Ч соединительны в том числе и костей голени, когда ми стержнями соединяют парафрак после перелома прошло 2 Ч 3 нед турно расположенные (средние) коль и более, когда смещенные отломки ца. При этом соединительные стерж схватились остеоидной и рубцовой тканью, до внедрения метода чрес- ни могут проходить не перпендику костного остеосинтеза лечить было лярно плоскостям парафрактурных очень трудно. Одномоментная репо- колец, а косо. Наши исследования по зиция и скелетное вытяжение даже казали, что косое положение соедини большими грузами, как правило, тельных стержней в отверстиях колец оказывались бесполезными. Только аппарата Илизарова может достигать открытое вмешательство иногда по- 15 Ч 16. При необходимости больше зволяло с большим трудом или после го углового смещения, которое иног резекции концов (с укорочением ко- да наблюдается при застарелых пере сти) сопоставить отломки. ломах со значительным угловым сме Применение аппаратов с их воз- щением отломков, создать его, к можностью постепенной микроди- сожалению, невозможно. В связи стракции и создания очень больших с этим предложено кольцо (В. М.
сил для вытяжения отломков по дли- Демьянов) с раззенкованными не, а также с помощью спиц с обеих сторон отверстиями, а на со с упорными площадками для смеще- единительные стержни Ч полукруглые ния отломков по ширине, позволило шайбы. Угол наклона стержней решать эту трудную задачу консерва- в кольце и с раззенкованными отвер тивным путем без вскрытия области стиями достигает 35 Ч 37, что резко перелома. увеличивает возможности аппарата.
При застарелом переломе костей Наиболее целесообразна замена коль голени со смещением отломков нет цом с раззенкованными отверстиями основания для предварительной только одного Ч дистального пара фрактурного кольца аппарата. После гается спереди на голени так, чтобы наложения аппарата, в котором коль- скобы совпадали с нанесенными на ца соединены между собой попарно, голень линиями, а будущие пере в том числе и с дистальным пара- кресты спиц располагались в области фрактурным кольцом с раззенко- оси большеберцовой кости. Через со ванными отверстиями, осуществляют ответствующие каналы в скобах с по микродистракцию по 0,5 Ч 0,75 мощью электродрели вводят спицы.
мм/сут (4 Ч 6 раз/сут). Последние автоматически попадают в каналы на противоположном отде ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОСИНТЕЗА ле дуг, где и фиксируются. Шту ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ церным устройством осуществляют АППАРАТОМ КАЛНБЕРЗА натяжение спиц.
По данным О. В. Оганесяна и Противопоказаний к применению Ю. Н. Катанского (1983), для аппарата обоих вариантов аппаратов при лече Волкова Ч Оганесяна 8-й модели ха нии свежих переломов костей практи рактерны следующие преимущества.
чески нет. Исключением служат за Фиксация спиц осуществляется стро старелые переломы костей с угловой го по оси симметрии скобы, что зна деформацией или с укорочением ко чительно усиливает прочность кон нечности.
струкции и пространственно жесткую Принципиальных отличий методи фиксацию отломков в аппарате, спо ки наложения ригид-аппарата Калн собствует срастанию их и сохране берза от методики наложения аппара нию движений в суставах поврежден та Илизарова с использованием длин ной конечности. Постепенное и дози ных соединительных стержней прак рованное натяжение спиц с помощью тически нет. Только компоновка и простого штуцерного устройства наложение аппарата Калнберза в без спиценатягивателя дает возмож связи с использованием съемных ность поддерживать натяжение спицы стержнефиксаторов значительно упро с заданной силой и корректировать ее щаются.
в процессе лечения. Возможность ис В. К. Калнберз и К. В. Калнберз пользования скобы как направителя (1981) рекомендуют в средней трети для спиц ускоряет и упрощает нало голени проводить не перекрещиваю жение аппарата и способствует пра щиеся спицы, а только одну во фрон вильной фиксации спиц в местах их тальной плоскости. Этим обеспечи закрепления в аппарате, а возмож вают целостность крупных сосудов ность жесткого натяжения спиц в ско и нервов и не фиксируют икронож бах с большой силой исключает коле ную мышцу.
бания спиц, что предупреждает воспа лительные явления в окружающих ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ спицу мягких тканях.
ВОЛКОВА-ОГАНЕСЯНА Постепенное и дозированное пере При применении аппарата Волко- мещение отломков как в сагитталь ва Ч Оганесяна также целесообразна ной, так и во фронтальной плоско предварительная репозиция отломков стях по ширине до 40 мм, по на репонирующем аппарате (устрой- окружности в пределах 30, под стве) с фиксацией голени при продол- углом в сагиттальной и фронтальной жающемся вытяжении. плоскостях в пределах 120 достаточ На коже голени проводят краской но для полного устранения всех ви окружности предполагаемых уровней дов смещений отломков любой вели введения спиц. Скобы аппарата пере- чины. Возможность взаимного давле мещают на соединительных стерж- ния отломков по ширине во фрон нях, чтобы они соответствовали ме- тальной и сагиттальной плоскостях стам введения спиц. Аппарат удержи- способствует заживлению косых и вин вается руками ассистента и распола- тообразных переломов.
Для использования аппарата, кро- решено в аппарате Волкова Ч Огане ме гаечного ключа, никаких дополни- сяна, в котором имеется штуцерное тельных приспособлений и приставок устройство, позволяющее произво не требуется, это значительно облег- дить натяжение спиц в процессе лече чает его применение. Каждая пара ния больного. В аппарате Илизарова, скоб с перекрещивающимися спицами Калнберза и им подобных это может образует жесткую систему, предназ- быть достигнуто следующими спосо наченную для фиксации отломков. бами:
Обе системы соединены между собой 1-й способ. Ослабление фиксации двумя боковыми и одним передним одного из концов спицы, дополни дистракторами. Каждый боковой ди- тельное натяжение ее съемным спице стракгор посередине имеет два пере- натягивателем и последующая фикса крещивающихся друг с другом на- ция в спицедержателе. Для этого правляющих цилиндра. В каждом после наложения аппарата выстоящие направляющем цилиндре вращением концы спиц не должны скусываться, ходового винта передвигается ползун их загибают.
с зафиксированным в нем концом ди- 2-й способ. Дополнительное натя страктора, что приводит к перемеще- жение спиц может быть достигнуто нию одной жесткой системы относи- разведением или сведением пары ко тельно другой, следовательно, и ре- лец, скрепленных с одним отломком.
позиции отломков по ширине При этом, если на одном отломке и окружности. После наложения ап- концы на соединительных стержнях парата на отломки с помощью раз- сводятся, то на другом должны раз водных гаек боковых и переднего ди- водиться. Если же кольца разводятся страктора устраняется смещение их на обоих отломках, то наступит ди по ширине, длине и под углом. Воз- стракция Ч отломки будут расходить можность точной репозиции отлом- ся (образуется диастаз);
если же ков костей с последующей их проч- кольца сводятся на обоих отлом ной фиксацией в аппарате способ- ках Ч наступит компрессия.
ствует ликвидации воспалительного 3-й способ. Наилучшим вариантом процесса в области перелома. осуществления дополнительного на После прочной фиксации отлом- тяжения спиц во время лечения аппа ков в аппарате имеется возможность ратами типа аппарата Илизарова производить движения в соседних су- является применение для фиксации ставах и нагружать поврежденную одного из концов каждой спицы по конечность с первых дней после нало- стоянного спицефиксатора-спиценатя жения аппарата, что способствует ус- гивателя. Это, конечно, удорожает пешному заживлению перелома в ко- стоимость аппарата, но в значитель роткие сроки и восстановлению функ- ной степени облегчает его наложение ции поврежденной конечности. (не используют съемные спиценатяги Наложение аппарата Волкова Ч ватели) и упрощает дополнительное Оганесяна после репозиции на репо- натяжение спиц в процессе лечения зиционном аппарате занимает 15 Ч перелома.
20 мин.
Общим для применения всех аппа ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ ратов для чрескостного остеосинтеза является возможность поддержки по- ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ стоянного натяжения спиц. Натяже БЕДРЕННОЙ КОСТИ ние спиц, произведенное в аппарате при его наложении, постепенно по Остеосинтез аппаратом возможен разным причинам ослабевает. Поэто- при любых закрытых и открытых му необходимо постоянно следить за диафизарных переломах бедренной степенью натяжения и периодически кости, однако наиболее целесообра подтягивать спицы. Лучше всего это зен он при оскольчатых переломах бедренной кости в нижней трети. жденной конечности подвешивают Остеосинтез аппаратами начали ис- с помощью приспособлений ортопе пользовать и при оскольчатых пере- дического стола в горизонтальном ломах бедренной кости в верхней тре- положении, стопу фиксируют под ти, но по специальной методике. прямым углом (вертикально). Вытя Остеосинтез аппаратом Илизарова. жение по оси бедренной кости осу В комплекте аппарата Илизарова ществляют грузом в 15 Ч 20 кг. При имеются кольца и дуги большого ра- вытяжении с такой большой силой диуса. При переломах бедренной ко- (при учете соответствующего положе сти для компоновки аппарата исполь- ния дистального отломка Ч сгибание зуют кольца такого диаметра, чтобы в коленном суставе и отведение бе после наложения аппарата расстояние дра) отломки устанавливают в пра между кожей бедра и кольцом со- вильное положение, бедро растяги ставляло не менее 2 см. Операцию вается и не провисает под собствен проводят, как правило, под наркозом ной тяжестью. Между отломками на ортопедическом операционном образуется некоторый диастаз. После столе. Репозицию отломков осущест- закрытой репозиции отломков с по вляют скелетным ылтяжением. Спицу мощью скелетного вытяжения целе для скелетного вытяжения* проводят сообразно провести рентгенографию через надмыщелковую область бе- или рентгенотелескопию положения!
дренной кости или через большебер- отломков. Однако возможности аппа-;
цовую кость на уровне ее бугристо- рата Илизарова позволяют не делать!
сти. Больного укладывают на тазо- этого Ч коррекция остаточного сме-!
вую подставку с промежностным щения отломков, как правило, за-/ упором, неповрежденную конеч труднений не вызывает.
ность Ч на продольную половину После подготовки и изоляции опе столешницы ортопедического стола, рационного поля на коже бедра рас стопу укрепляют на стоподержателе твором метиленового синего или с винтовым механизмом для вытяже- I спиртовым раствором йода отмечают ния. При этом необходимо некоторое окружности уровней введения спиц, вытяжение и неповрежденной конеч а также проекции крупных сосудов ности, чтобы исключить возможность^ и нервов. При проведении спиц в над перекоса таза. Здоровая конечность мыщелковой области бедренной ко для удобства наложения аппарата сти нежелательно повреждение заво может быть также соответственно не- ротов коленного сустава.
сколько отведена, половина столеш Наиболее доступно и просто про ницы, на которой она располагает ведение спиц в области дистального ся,Чудалена. Поврежденная конеч- метафиза бедренной кости. Здесь ность с помощью скелетного вытяже- мало мышц, кость имеет губчатое ния и приспособлений ортопедическо- строение с относительно тонким кор го стола должна занимать физиоло- ковым слоем. Необходимо лишь гическое положение с учетом уровня учитывать проекцию гунтеровского перелома бедренной кости. Ди- канала и прохождение подколенных стальный отломок бедренной кости суставов и нервов.
должен соответствовать положению Спицы проводят в надмыщелко проксимального отломка. Последний вой области бедренной кости (па же под влиянием сокращения мышц раартикулярно) Ч одну снаружи занимает положение сгибания и отве- внутрь и сзади вперед, вторую Ч из дения Ч чем выше уровень перелома, нутри кнаружи и также сзади вперед.
чем в большей степени выражено сги- Вводимые спицы проходят без значи бание и отведение центрального от- тельного усилия. При коротком ди ломка, тем больше должно быть от- стальном отломке целесообразно ведение конечности и сгибание ее проводить не 2, а 3 спицы Ч 3-ю в го в коленном суставе. Голень повре- ризонтальной плоскости. Проведение спиц в диафизарном отделе бедрен- назад или сзади вперед) или с неболь ной кости представляет значительные шим углом отклонения. Поэтому трудности, связанные со значитель- Г. А. Илизаров (1977) рекомендует ной прочностью и толщиной корти- в верхней трети бедренной кости (на кального слоя кости. В связи с тем, уровне малого вертела) вводить что спица внедряется в кость с боль- спицы Х-образно с небольшим (до шим трудом, приходится осущест- 20 Ч 30) углом перекреста и закре влять давление по оси. При этом спи- плять их в дугах.
ца легко изгибается и при вращении Положение бедренной артерии травмирует окружающие ткани. В та- определяют путем пальпации ее пуль ких случаях целесообразно использо- сации под паховой связкой. Спицу вать трубчатый направитель спицы, проводят спереди назад и изнутри конец которого вдавливают в мягкие кнаружи примерно под углом 15 ткани. Г. А. Илизаров и соавт. (1977) к сагиттальной плоскости. 2-ю спицу рекомендуют даже прокалывать мяг- проводят на этом же уровне и в той кие ткани бедра толстой полой иглой же плоскости под углом 30 к 1-й (под (в частности иглой-воздуховодом от углом 15 к сагиттальной плоскости, системы для переливания крови) и че- но с другой стороны). Вместо кольца рез нее, как через направитель, вво- используют дугу, входящую в ком дить спицу. Это уменьшает травма- плект аппарата Илизарова, к которой тизацию мягких тканей. При сверле- фиксируют концы натянутых спиц.
нии спицей толстого и прочного Необходимо помнить, что натяжение кортикального слоя кости в результа- со значительной силой одной спицы те трения выделяется большое коли- может привести к ослаблению натя чество тепла, что может вызвать жения другой (уже натянутой) спицы ожог кости или даже оплавление кон- в связи с упругостью дуги. Коль ца спицы. Для уменьшения этих опас- ца, наложенные в нижней и средней ностей лучше использовать спицы со третях бедра, и дугу, наложенную специальной (перьевой) заточкой. в верхней трети бедра, соединяют Спицу вводят электродрелью с не- стержнями, располагающимися па большим числом оборотов, делая раллельно друг другу. Для этого, ес частые остановки, постоянно охла- ли необходимо, используют пластин ждая спицу спиртом или спиртоэфир- чатые приставки. Кроме того, очень ной смесью. важно, чтобы отломки бедренной ко При остеосинтезе переломов бе- сти располагались ближе к центру ко лец, а перекресты спиц и наложение дренной кости, как и диафизарных переломов других длинных труб- аппарата весьма сложны и не всегда обеспечивают достаточную проч чатых костей, целесообразно крайние кольца проводить параартикуляр- ность фиксации проксимального от но Ч в области метафизов. В этих ме- ломка бедренной кости, особенно, ес ли он имеет небольшую протяжен стах поперечное сечение кости имеет ность. Поэтому некоторые хирурги большую площадь, строение кости (С. П. Введенский) рекомендуют губчатое, и поэтому для проведения спицы не требуется больших усилий, предложение Г. А. Илизарова (Х-об спица от трения практически не на- разное проведение спиц) сочетать гревается и достаточно прочно фик- с введением стержня. Заостренный сируется в кости. стержень с нарезкой ввинчивается с наружной стороны в метафиз бе В дистальном метафизе бедренной кости условия для проведения спиц дренной кости так, чтобы он прошел последний насквозь и конец его не весьма благоприятные. В области же проксимального метафиза Ч в вер- сколько выстоял. Длинный, выстоя тельной области бедренной кости Ч щий из бедра снаружи конец стержня спицы могут быть введены только че- с помощью специального фиксатора рез фронтальную плоскость (спереди скрепляют с дугой аппарата Илиза рова, к которой прикреплены и натя- конусность бедра, необходимость нутые спицы. Дугу соединяют стерж- использования дополнительных пла нями с соответствующим дистально стинок из-за несовпадения отверстия расположенным кольцом аппарата. на разных по диаметру кольцах и их Сочетание скрепления проксимально- смещении относительно друг друга, го отломка бедренной кости с дугой более целесообразно попарное соеди аппарата с помощью стержня и нение колец (и дуг). Это увеличивает Х-образно перекрещивающихся спиц возможность коррекции положения обеспечивает более прочную его фик- отломков, в частности, угловым сме сацию. Однако расположение части щением пар колец, соединенных дуги и выстоящих концов спиц на зад- с отломками.
ней поверхности в верхней трети После операции больного уклады бедра доставляет больному значи- вают на кровать со специальным щи тельные неудобства, в частности при том (с нишей для аппарата). Иногда положении в постели. Поэтому неко- можно уложить больного на обычной торые авторы (В. К. Калнберз) вво- постели с использованием подушек.
дят в проксимальный отломок стер- Аппарат, наложенный на бедро, мо жень не только с наружной стороны, жет использоваться как подставка (с но и с передней. Выстоящие на на- бедром, подвешенным в аппарате).
ружной и передней поверхностях бе- Ходить с помощью костылей дра длинные концы стержней скре- больные начинают после стихания пляют с полукольцом аппарата, рас- острых явлений, обычно в конце 1-й полагающимся только по передней недели после операции. Общую ле и наружной поверхности верхней тре- чебную гимнастику проводят с 1-го ти бедра. Это обеспечивает достаточ- дня, а по стихании острых явлений ную прочность фиксации проксималь- назначают осторожные и небольшие ного отломка и в то же время, по объему движения в коленном су высвобождая от аппарата заднюю ставе. Используют тепловые про часть бедра, создает большие удоб- цедуры. Массаж проводить можно, ства больному. Лучшим способом но трудно из-за большого количества дополнительной коррекции положе- спиц. Слегка опираться на конечность ния отломков бедренной кости после разрешают при отсутствии болей.
наложения аппарата является измене- Перевязки в первые 3 Ч 4 нед прово ние их положения спицами с упорны- дят ежедневно, затем 2 раза в неде ми площадками, которые в после- лю, в последующем Ч не реже 1 раза дующем обеспечивают и большую в 7 Ч10 дней. Аппарат снимают при прочность фиксации отломков. Наи- определяемом по рентгенограммам более целесообразно на каждый из сращении перелома. После снятия ап отломков накладывать по 2 кольца, парата назначают осторожную, не как при лечении диафизарного пере- большую, постепенно увеличиваю лома любой трубчатой кости. Одна- щуюся нагрузку на ногу. Костная ко, если дистальный или прокси- мозоль при снятии аппарата еще сла мальный отломки коротки, то можно бая, и при полной нагрузке может на ограничиваться наложением на него ступить ее деформация. Полную на 1 кольца, лучше с большим количе- грузку после снятия аппарата разре ством спиц. Применение дополни- шают при соответствующих рентге тельных спиц с упорными площадка- нологических данных. Тепловые про ми служит средством не только для цедуры, массаж, осторожную лечеб исправления положения отломков, но ную гимнастику назначают после и для более прочной их фиксации. заживления точечных ран на месте При обездвиживании отломков спиц.
с помощью внешнего аппарата коль- Следует отметить, что остеосин ца их могут соединяться длинными тез переломов бедренной кости аппа сплошными стержнями, но, учитывая ратом сложен и трудоемок. Больной с аппаратом, наложенным на бедро, рационного поля, если необходимо, особенно на верхнюю часть, не мо- дополняют.
жет быть выписан для продолжения При переломе плечевой кости лечения амбулаторным порядком. спицы проводят на любом уровне с учетом расположения крупных сосу дов и нервов. Плечевая кость имеет ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ относительно небольшую длину, по ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ этому вводимые пары спиц могут располагаться близко друг к другу При переломе плечевой кости не- и рядом с суставами. Не представ обходимы предварительная репози- ляется возможным расположить спи ция отломков и удержание их до цу и кольцо на внутренней поверхно окончания наложения аппарата. С сти верхней трети плеча (в подмы этой целью используют приспособ- шечной ямке), а расположение кольца ления ортопедического стола или спе- на разгибательной поверхности лок циальные репозиционные аппараты тевого сустава затрудняет возмож различной конструкции. ность движений. Поэтому в верхней Репозиционные аппараты (приспо- трети плечевой кости (на уровне хи собления) должны обеспечивать воз- рургической шейки) спицы проводят можность вытяжения дистального от- Х-образно, чтобы внутренняя поверх ломка по оси проксимального отлом- ность плеча была свободной. С этой ка с большой силой (10Ч12 кг), же целью введенные спицы скре чтобы достаточно надежно обездви- пляют с собранным из двух полуко жить плечо и предотвратить его про- лец разорванным кольцом, имею висание под собственной тяжестью. щим свободное пространство, состав Этого достигают применением гру- ляющее примерно !/2 кольца. Такое зов или винтовой тяги. Применение разорванное кольцо занимает пе грузов хотя и более громоздко, но реднюю, наружную и заднюю части целесообразнее. Репозиционный аппа- плеча, а внутренняя часть плеча рат (приспособление), обеспечивая ре- остается свободной и конечность мо позицию и удержание отломков, не жет быть приведена и отведена в пле должен препятствовать наложению чевом суставе.
компрессионно-дистракционного ап- В нижней трети плечевая кость уплощается в переднезаднем направ парата.
Обезболивание, учитывая обшир- лении и расширяется. Поэтому спицы ность операционного поля, лучше в этой области целесообразно вво всего проводниковое (плечевого спле- дить Х-образно, с небольшими (при тения) или наркоз. мерно на 15) отклонениями от сагит Больного укладывают на опера- тальной фронтальной плоскости Ч с ционный стол на спину, поврежден- углом между спицами примерно ную конечность Ч на приставной сто- в 30.
лик. При отведенном плече после Особое внимание обращают на соответствующей подготовки опера- перпендикулярность введения спиц по ционного поля через локтевой отрос- отношению к оси плечевой кости.
Это в значительной степени умень ток или мыщелок плеча проводят спицу для скелетного вытяжения гру- шает необходимость последующей зом или винтовой тягой. В подмы- дополнительной коррекции отломков.
шечной ямке создают упор. Пред- Введение спиц вблизи локтевого плечье подвешивают вертикально. сустава осуществляют при натянутой Осуществляют скелетное вытяжение коже: при введении (выведении) их по оси проксимального отломка. По- с тыльной поверхности предплечье сле осуществления вытяжения уби- сгибают в локтевом суставе (кожа на рают приставку (столик), на которой тягивается), при выведении или вве располагалось плечо. Обработку опе- дении спицы на передней поверхности предплечье разгибают (кожа натяги- Скелетное вытяжение, проведен вается). Это уменьшает опасность ное с большой силой, обеспечивает прорезания спицами кожи при после- диастаз между отломками, который дующих движениях в локтевом суста- удерживает аппарат и после прекра ве, однако не является обязательным. щения скелетного вытяжения. На Можно вводить спицы, когда конеч- личие диастаза между отломками ность занимает в суставах функцио- облегчает дополнительную коррек нально удобное положение, в частно- цию положения отломков.
сти при остеосинтезе плеча она мо- Устранение остаточного смещения жет быть согнута в локтевом суставе отломков по ширине наиболее целе под углом около 90 (предплечье под- сообразно осуществлять с помощью вешено). Вблизи локтевого сустава спиц с упорной площадкой и спице тоже целесообразно использовать фиксаторов-спиценатягивателей. Это разорванное кольцо, составленное не только устраняет смещение отлом из 2 полуколец с разрывом пример- ков, но и увеличивает прочность фик но в '/з окружности кольца. Нало- сации. Угловое же смещение дисталь женное в нижней трети плеча кольцо ного отломка устраняют соответ с разрывом по передней поверхно- ствующим угловым смещением ди сти не препятствует сгибательным стального парафрактурного кольца движениям в локтевом суставе. Ис- по стержням, располагающимся над пользование таких колец упрощает переломом. Этому способствуют раз технику наложения аппарата и умень- зенкованные отверстия дистального шает его массу. Вместо специальных парафрактурного кольца. Если один разорванных колец или состав- из отломков короткий и проведение ленных из 2 полуколец можно ис- через него 2 пар спиц не предста пользовать полукольцо с дополни- вляется возможным, то через корот тельными пластинками-приставками. кий отломок параартикулярно можно Аппарат для фиксации отломков провести 1 пару спиц, а через дру при переломе плечевой кости компо- гой Ч 2 пары с большим расстоянием нуется, как правило, предварительно. между кольцами.
Его можно компоновать как со При косых и винтообразных пере сплошными длинными стержнями, ломах плечевой кости аппарат также так и с кольцами, попарно соеди- компонуется заранее. Проводят про ненными короткими стержнями. При ксимальные и дистальные параарти компоновке аппарата с попарно со- кулярные спицы. Парафрактурные единенными кольцами целесообраз- спицы не проводят, но кольца для нее, чтобы дистальное парафрактур- них в аппарате должны быть смонти ное кольцо имело раззенкованные рованы.
с обеих сторон отверстия и соот- После наложения аппарата про ветствующие им полусферические водят контрольную рентгеногра шайбы на соединительных стержнях. фию и, манипулируя параартику Это увеличивает и упрощает возмож- лярными кольцами, осуществляют ность исправления углового смеще- дополнительную коррекцию положе ния отломков плечевой кости после ния отломков. Затем, в зависимости наложения аппарата. Предварительно от плоскости излома кости, пара скомпонованный стерильный аппарат фрактурно проводят спицы с упорны раскрывают и одевают на плечо. Вы- ми площадками (одна Ч дистальнее стоящие концы спиц временно отги- места перелома, другая Ч прокси бают. Один из ассистентов удержи- мальнее), чтобы их натяжение вело вает аппарат;
хирург и другие асси- к сдавлению отломков скошенными стенты проводят его монтаж, натяже- раневыми поверхностями. Этим обес печивают так называемую встречно ние и закрепление спиц. Контрольную рентгенографию проводят после пол- боковую компрессию отломков и до ного наложения аппарата. полнительную их фиксацию. При оскольчатом переломе наложение ап- сти от характера перелома и соответ парата осуществляют по общим ствующих клинических и рентгеноло принципам, но обращают внимание, гических данных. Более позднее сня чтобы спицы не проходили через ме- тие аппарата вреда больному практи сто перелома. Если после дополни- чески принести не может, преждевре тельной коррекции положения отлом- менное же может нанести очень боль ков крупные осколки остаются сме- шой вред, вплоть до развития ложно щенными, то с целью приближения го сустава. Поэтому более целесо их к отломкам через них могут быть образно фиксацию внешним аппара введены 1 или 2 спицы с упорными том при лечении закрытых переломов площадками Ч ими обеспечивают бо- плеча проводить в течение 55Ч ковую компрессию и увеличивают дней, открытых Ч 65 Ч70 дней при прочность фиксации. В этом случае наличии соответствующих рентгено в порядке исключения спицу (спицы) логических и клинических признаков проводят через место перелома ко- сращения перелома.
сти. В последующем в течение 2 Ч Внешнюю иммобилизацию конеч- нед проводят реабилитацию больно ности не проводят, но предплечье го, при этом используют тепловые удерживают в положении сгибания процедуры, массаж и лечебную физ (около 90е). После операции больно- культуру. Лиц, занятых на производ го укладывают в постель. Предпле- стве физическим трудом, выписы чье подвешивают на косынке или вают позже Ч при четких рентгеноло укладывают на подушке. При хоро- гических признаках сращения перело шем общем состоянии ходить разре- ма.
шают на 2 Ч3-й день. Между грудной клеткой и конечностью (аппара- ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ том) помещают небольшую подушку, ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ чтобы уменьшить давление аппарата ПРЕДПЛЕЧЬЯ на грудную клетку. Рекомендуется в течение 10Ч12 дней через каждые Переломы костей предплечья 3 дня подтягивать ослабевающие являются наиболее трудным объек спицы. Лечебную гимнастику паль- том для остеосинтеза аппаратами.
цев, кисти, а также движения в локте- Это, прежде всего, объясняется тем, вом и плечевом суставах начинают со что предплечье имеет две примерно 2 Ч3-го дня. Через 2 Ч 3 нед больные одинаковые по функциональному зна могут быть выписаны для продолже- чению кости. Обе кости предплечья ния амбулаторного лечения. имеют примерно равные и небольшие Вопрос о снятии аппарата решает- по величине диаметры. Поэтому ся на основании соответствующих одновременное сопоставление 4 от клинических и рентгенологических ломков представляет большие труд признаков сращения перелома. Рент- ности. Основная функция предпле генологически определяется перио- чья Ч ротационная. При вращатель стальная костная мозоль, которая ных движениях локтевая кость, являю выражена относительно слабо (чаще щаяся как бы продолжением плечевой, с одной из сторон отломков), но всег- остается неподвижной, а лучевая, да имеется. Щель между отломками вращаясь вокруг своей оси в прокси заполнена регенератом. После рас- мальном лучелоктевом суставе, опи слабления системы аппарата, не сни- сывает дугу вокруг локтевой кости в мая его, определяют, что отломки дистальном лучелоктевом суставе.
достаточно прочно консолидированы. В связи с этим лучевая кость Некоторые авторы рекомендуют сни- имеет соответствующую физиоло мать аппарат при лечении закрытых гическую кривизну, обеспечиваю переломов че'рез 38 Ч 55 дней, откры- щую большой объем супинации и тых Ч через 45 Ч 69 дней, в зависимо- пронации предплечья. Межкостный промежуток имеет наибольшую вели- нацией. Проксимальные отломки при чину при среднем между супинацией и переломе костей предплечья никогда пронацией положении предплечья Ч не занимают положения пронации.
это примерно соответствует поло- Репозиция отломков при перело жению разогнутой кисти в плоско- мах костей предплечья должна обес сти движения предплечья в локтевом печить устранение смещения отлом суставе или в плоскости плеча ков по ширине, под углом и по и полусогнутого предплечья. Ос- длине, а также сопоставление их при новные мышцы, обеспечивающие правильном ротационном положении ротационные движения предплечья, дистального отдела предплечья. Тео расположены неравномерно. Супина- ретически, учитывая равнозначность тор воздействует на проксимальную и важность правильного сопоставле часть предплечья. Двуглавая мышца ния отломков каждой из костей пред плеча, являющаяся основным супина- плечья при применении остеосинтеза, тором при полусогнутом положении на каждую кость целесообразно на предплечья в локтевом суставе, также кладывать отдельный аппарат. Прак прикрепляется в верхней трети луче- тически же это осуществить почти не вой кости в области ее бугристости. возможно, поэтому наиболее рацио?
Эти мышцы обеспечивают супина- нально следующее использование цию предплечья. Круглый пронатор остеосинтеза.
прикрепляется в средней трети пред- Операцию лучше всего проводить плечья, а квадратный Ч в дистальном под наркозом. Репозицию перелома его отделе. Эти мышцы пронируют костей предплечья осуществляют с предплечье. Плечелучевая мышца помощью репозиционного аппарата прикрепляется на лучевой стороне или приспособлений ортопедического в дистальном отделе лучевой кости операционного стола. Репозиционный и поэтому при супинированном или аппарат должен позволять провести пронированном предплечье ротирует вытяжение по оси предплечья, сохра его до среднего положения. нить его в период наложения аппара Приведенные сведения являются та и не препятствовать наложению важными для понимания характера последнего. Кроме того, репози смещения отломков при переломах ционный аппарат должен обеспечи костей предплечья и особенности их вать возможность ротационных дви репозиции. жений кисти (и дистального отдела предплечья) и фиксировать кисть При переломе костей предплечья в верхней трети обе основные супини- в любом положении ротации, а также рующие мышцы остаются прикреп- обеспечивать возможность локтевого ленными к проксимальным отлом- и лучевого отклонения кисти.
Наиболее рационален репозицион кам, а пронирующие Ч к дистальным.
Поэтому под влиянием сокращения ный аппарат типа аппарата Соколов мышц-супинаторов проксимальные ского. Больного располагают на опе отломки устанавливаются в положе- рационном столе на спине, плечо от нии супинации, которая выражена водят, предплечье сгибают в локте тем больше, чем короче отломки. вом суставе под углом 80 Ч 85 (квер При переломе костей предплечья ху). Вытяжение осуществляют за ра в средней трети проксимальные от- зогнутые пальцы кисти специальным ломки, на которые воздействуют оба фиксатором или за стержень, охва супинатора и круглый пронатор, за- ченный прибинтованными пальцами нимают примерно среднее положение кисти (кисть сжата в кулак). Вытяже с незначительной степенью супина- ние может проводиться и за натяну ции. При переломе костей предплечья тую спицу, проведенную через осно в нижней трети проксимальные от- вания II ЧV пястных пластинок. Про ломки занимают положение, пример- тивовытяжение осуществляют с по но среднее между супинацией и про- мощью скобы или лямки за плече в области локтевого сустава. Оно мо- Проводят спицы. Проксимально жет проводиться и за натянутую спи- параартикулярно 1-ю спицу проводят цу, проведенную через локтевой от- через обе кости;
2-ю Ч перекрестно росток. 1-й, через локтевую кость;
3-ю Ч че Кисти (и Ддистальному отделу рез лучевую. Дистально параартику предплечья) при вытяжении придают лярно 1-ю спицу проводят через обе положение ротации в зависимости кости;
2-ю Ч перпендикулярно 1-й, от уровня перелома: при переломе через лучевую кость;
3-ю Ч через в верхней трети Ч чем выше перелом, локтевую. Парафрактурные спицы не тем большая степень супинации;
проводят. Таким образом, пара в средней трети Ч среднее положение артикулярно через проксимальные или весьма небольшое (на 10Ч15) и дистальные отломки вводят по положение супинации;
в нижней тре- 3 спицы. При этом обращают внима ти Ч среднее положение между супи- ние, чтобы спицы вводились перпен нацией и пронацией. Эти положения дикулярно осям отломков. Спицы должны быть зафиксированы и оста- с натяжением закрепляют в параарти ваться постоянными на весь период кулярных кольцах аппарата. В связи наложения аппарата. Вытяжение по с тем, что при наложении аппарата оси предплечья должно быть значи- и при переломах костей предплечья тельнымЧ8Ч10 кг. Это создает не- 9пицы часто проходят не по диаметру большой диастаз между отломками кольца, а тангенциально, целесооб и способствует их правильному сопо- разно применение раздельных спице ставлению. фиксаторов. Раздельный спицефикса Репозицию отломков на репози- тор одним винтом прочно скрепляют ционном аппарате наиболее целесо- с кольцом, затем спицу натягивают образно проводить под контролем и фиксируют другим винтом. Исклю электронно-оптического преобразова- чается возможность скольжения спи тёля~Еслй~^то невозможно, то после цефиксатора и спицы по кольцу.
репозиции перед наложением аппа- Предплечье с наложенным аппаратом рата желательно провести контроль- снимают с репозиционного аппарата ную рентгенографию передвижным и проводят контрольную рентгено рентгеновским -аппаратом. На кон- графию.
трольных рентгенограммах обраща- В зависимости от остаточных сме ют внимание на правильность сочле- щении ОТЛОМКОВ В пппг.кпсти пяра нения костей, особенно в дистальном 'фрактурных колец проводят спицы лучелоктевом суставе. Для улучшения с упорными площадками, которыми положения последних кисть иногда устраняют имеющиеся небольшие приводят в положение лучевого или смещения отломков. Второй конец локтевого отклонения. После кон- спицы с упорными площадками с на трольной рентгенографии проводят тяжением закрепляют на кольце, и, подготовку операционного поля таким образом, после устранения и спиртовым раствором йода наме- смещения отломков спицы с упорной чают окружности мест введения спиц площадкой становятся и фиксирую в зависимости от уровня перелома.
щими. Последний этап Ч устранение Аппарат компонуют, как правило, диастаза между отломками. В после предварительно из 4 колец, соеди- дующем перевязки проводят вначале ненных длинными стержнями или по- 2 Ч 3 раза, затем 1 раз в неделю. Не парно короткими стержнями. Кольца обходимо следить за степенью на располагают в соответствии с местом тяжения спиц Ч при необходимости перелома костей Ч по 2 на каждый спицы подтягивают. Движения в лок отломок. Если один из отломков тевом суставе и в суставах кости про очень короткий, для него может быть водят с первых дней, но с осторож подготовлено только 1 кольцо и ностью, не вызывая болей. Вопрос 2 Ч на другой (аппарат из 3 колец). о времени снятия аппарата решается на основании рентгенологических и женной гипсовой повязке, удается не клинических данных. Средний срок всегда. Отломки лоседают под гип фиксации составляет 2 мес. совой повязкой. В этих случаях и по Остеосинтез переломов локтевой казано наложение внешнего аппарата.
кости особенностей не имеет. Только Проводят сопоставление отлом при репозиции на репозиционном ков с помощью репозиционного ап аппарате необходимо придавать ки- парата. Как правило, достаточно на сти положение лучевого отклонения. ложения внешнего аппарата, состоя Предплечье должно находиться в по- щего из 2 колец (полуколец). При ложении, среднем между супинацией среднем положении предплечья ме и пронацией. Как правило, проводят жду супинацией и пронацией 1-ю спи одновременно все спицы. Коррекция цу проводят через обе кости пред положения отломков может потребо- плечья в средней или на границе вать и применения спиц с упорными средней и нижней трети перпендику площадками. лярно оси предплечья, а 2-ю Ч через При остеосинтезе изолированных основание II ЧV пястных костей па переломов лучевой кости дистально- раллельно 1-й. Значительной силы на му отделу предплечья (и кисти) необ- тяжения не требуется. Противовытя ходимо придавать ротационное поло- жение осуществляют непосредственно жение в зависимости от уровня пере;
за проксимальный отломок, а вытя лома: в верхней трети Ч супинации^ жение дистального отломка происхо в средней и нижней третях Ч среднее дит за счет натяжения связок пястно положение между супинацией и про- запястных и запястно-лучевых и лок нацией. Аппарат, как правило, на- тевых связок (через суставы). Аппа кладывают полностью. После кон- рат снимают через 4 нед. Еще 2 нед трольной рентгенографии может проводят иммобилизацию гипсовой определиться необходимость приме- повязкой (лонгета). В это же время осуществляют гимнастику пальцев, нения спиц с упорными площадками.
При переломах-вывихах (Монтед- а в последующем Ч тепловые проце жи, Галеацци) сопоставление отлом- дуры, массаж, ЛФК.
ков проводят с помощью репози- Следующим показанием к приме ционного аппарата. При этом обра- нению аппаратов являются заста релые переломы лучевой кости в ти щают внимание, прежде всего, на вправление головки лучевой (локте- пичном месте со смещением отлом вой) кости. После вправления голов- ков. При многооскольчатых заста релых переломах аппарат наклады ки через нее или рядом с ней вводят спицу с упорной площадкой, которую вают, как указано выше, Ч спицы про проводят и через метафиз 2-й кости. водят через обе кости предплечья Затем накладывают аппарат, как при и через основания пястных костей.
изолированном переломе одной из Однако сопоставление отломков на костей предплечья. репозиционном аппарате не прово Внеочаговый остеосинтез аппара- дят, 1-ю спицу проводят перпендику тами применяют и при переломах лу- лярно оси предплечья, а 2-ю Ч пер чевой кости в типичном месте со сме- пендикулярно оси кисти. При не щением отломков. Показаниями оскольчатых застарелых переломах к чрескостному остеосинтезу служат лучевой кости в типичном месте одну многооскольчатые, раздробленные спицу проводят через обе кости переломы лучевой кости в типичном предплечья и две (взаимно перпен месте. При таких переломах сопоста- дикулярные) Ч через смещенный ди вление отломков, особенно при при- стальный отломок перпендикулярно менении репозиционного аппарата, его оси и лучше с некоторой сте практически удается всегда. Однако пенью гиперкоррекции. Необходи удержать отломки в правильном по- мость введения 2 спиц через ди ложении, даже при тщательно нало- стальный отломок объясняется его остеопорозом, связанным с травмой. ной иммобилизации конечности тора Если нужно, применяют спицы кобрахиальной гипсовой повязкой.
с упорными площадками. Аппарат Иногда комбинированный остеосин снимают через 3 нед после достиже- тез используют и при переломах ко ния репозиции. В последующем про- стей предплечья с целью устранения водят тепловые процедуры, массаж, диастаза между отломками после ин ЛФК. трамедуллярного остеосинтеза, чаще Комбинированный остеосинтез имеющегося между отломками лок диафизарных переломов. Комби- тевой кости, а также при сомнении нированный остеосинтез Ч сочетание в прочности фиксации отломков. До внешнего остеосинтеза аппаратом полнительное применение внешнего и внутреннего (погружного) раз- простейшего для чрескостного остео личными металлическими конструк- синтеза аппарата избавляет больного циями Ч является редким и, как пра- от иммобилизации гипсовой повязкой.
вило, вынужденным. Обычно это со четание внешнего остеосинтеза с ин ПРИНЦИПЫ ОСТЕОСИНТЕЗА грамедуллярным остеосинтезом ме АППАРАТАМИ таллическим стержнем.
Комбинированный остеосинтез ЭПИМЕТАФИЗАРНЫХ проводят обычно дополнительно ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ в связи с неполноценностью интраме дуллярного остеосинтеза Ч непроч- Эпиметафизарные переломы Ч это ной фиксацией отломков или нали- внутрисуставные переломы костей.
чием неустраненного диастаза между При лечении эпиметафизарных пере отломками. Как правило, наложение ломов основной задачей является вос внешнего аппарата проводят в отсро- становление конгруэнтности сустав ченном порядке Ч ожидают заживле- ной поверхности с последующим ния ран мягких тканей после обездвиживанием отломков и оскол интрамедуллярного остеосинтеза. ков. Последнее обычно сочетается При этом внешний аппарат обычно с обездвиживанием сустава. Исполь состоит из 2 колец, соединенных зование аппарата позволяет сочетать 4 стержнями. Спицы проводят через обездвиживание отломков с сохране кость по хорде, минуя металлический нием движений в суставе. Репозицию стержень. Аппаратом осуществляют отломков осуществляют в зависимо компрессию (сдавление) отломков на сти от характера и степени их смеще стержне. Этим обеспечивают увеличе- ния. Если отломок сместился с обра ние прочности фиксации и сдавление зованием диастаза, но без углового отломков раневыми поверхностями смещения, то достаточно провести (устраняется диастаз).
спицу с упорной площадкой, ее натя Комбинированный остеосинтез ис- жением приблизить отломок к своему пользуют при переломах бедренной месту и сдавлением фиксировать его.
кости, особенно в нижней трети, При этом необходимо помнить, что в связи с недостаточной прочностью отломок будет перемещаться по оси фиксации отломков стержнем (недо- введенной спицы. Если суставной от статочное внедрение стержня в ди- ломок имеет более сложное смещение стальный отломок, несоответствие и применением спицы с упорной пло диаметра стержня диаметру костно- щадкой установить его на место не мозговой полости). Показан он также представляется возможным, то луч после интрамедуллярного остеосинте- шим способом его репозиции являет за плечевой кости с целью предотвра- ся сопоставление отломка с по щения или ликвидации диастаза, свя- мощью шила. Шило с рукояткой занного с отвисанием дистальной позволяет переместить отломок, части конечности, а также с целью установить его в правильное положе избавления больного от дополнитель- ние, а затем фиксировать его спицей с упорной площадкой. При несколь- По изложенной методике в со ких отломках, в частности при так ответствии с направлением спицы называемых Х- и Y-образных перело- с упорной площадкой спицефиксатор мах эпиметафизов, может потребо- спиценатягиватель может занимать ваться фиксация несколькими спица- любое направление, кроме заднепе ми с упорными площадками, в том реднего. В зависимости от числа вве числе и по принципу встречно-боко- денных спиц с упорными площадка вой компрессии. В последнем случае ми можно установить несколько спи спицы вводят параллельно и навстре- цефиксаторов-спиценатягивателей по чу друг другу. разным направлениям.
Спицы с упорными площадками, Лечение больных с эпиметафи вводимые для фиксации отломков, зарными переломами упрощается, имеют различное направление, и не- если вместо колец аппарата Илиза обходимо обеспечить их натяжение рова (с отверстиями) используют коль по этим направлениям. Последнее ца аппарата Демьянова (с дуго обеспечивают следующим способом образными пазами). В дугообразных наложения аппарата (в частности, ап- пазах по периферии стержень переме парата Илизарова). Аппарат компо- щается и располагается в соответ нуют из 2 колец и 1 полукольца или ствии с направлением введенной разорванных / кольца. 2 кольца спицы с упорной площадкой. На накладывают на диафиз кости, одно перемещающемся стержне устанавли из которых проходит на расстоянии вают спицефиксатор-спиценатягива 3 Ч 4 см от места перелома. На уров- тель. Ротационное перемещение не суставной щели или даже несколь- стержня (по периферии вокруг оси ко ко дистальнее его накладывают полу- сти) достигают перемещением его по кольцо или разорванное ( /4) коль- отверстиям разорванного кольца цо, которое располагают на разгиба- и дистального кольца на диафизе ко тельной поверхности сустава Ч оно сти. Это осуществляется более про не должно препятствовать сгибанию сто, если разорванное и дистальное в суставе. Все кольца попарно соеди- кольца имеют не отверстия, а дуго няют соединительными стержнями.
образные пазы, в которых и переме При использовании набора Илизаро- щается стержень со спиценатягивате ва полукольцо и дистальное пара- лем. Перемещающийся же по стерж фрактурное кольцо соединяют боко- ню спицефиксатор-спиценатягиватель вой планкой с отверстиями. Эта составляют из двух кубических пере планка может вращаться вокруг ходников (стержне-стержневых соеди своей оси, перемещаться по вертика- нителей). Кубический стержне-стерж ли и по кольцам (по периферии).
невой соединитель имеет вид паралле В отверстие планки вставляют стер- лепипеда размером 16 х 16 х 20 мм жень пластинки (лфлажка) с отвер- с двумя взаимно перпендикулярными стием. Этот флажок может переме- отверстиями диаметром 7 мм. Два щаться вертикально по боковой план- кубических переходника соединяются ке с отверстиями и вращаться вокруг между собой болтом, и через сво своей оси. Через отверстие флажка бодный канал одного из них проводят проводят стержень с гайками;
стер- перемещающийся стержень, который жень имеет косой пропил на одном зажимают гайками. Стержень уста конце, а другой закрепляют в отвер- навливают в аппарат, соединяя ра стии флажка 2 гайками с обеих сто- зорванное и дистальное парафрак рон. турное кольца. Через оставшийся сво В пропиле стержня с помощью бодный канал 2-го переходника вво гаек фиксируют,спицу с упорной пло- дят стержень с продольным косым щадкой, проведенную через кость, пропилом на конус. Этот стержень и таким образом создается спицефик- фиксируют гайками. В косой пропил сатор-спиценатягиватель. (паз) стержня с помощью гаек фик сируют выстоящий конец спицы с вую кость и перпендикулярно ее оси упорной площадкой. Так компонует- проводят две или три перекрещиваю ся спицефиксатор-спиценатягиватель. щиеся спицы и накладывают кольцо Перемещением стержня в кубическом аппарата Илизарова. Через основа переходнике с помощью подвинчива- ния плюсневых костей перпендику ния гаек осуществляют натяжение лярно оси стопы проводят спицу введенной спицы с упорной площад- и накладывают полукольцо, распо кой. Изложенная система позволяет лагающееся над тыльной поверх провести натяжение спицы в любом ностью стопы. Это полукольцо направлении и на любом уровне 2 стержнями скрепляют с передним в пределах пространства между ра- отделом кольца на голени с помо зорванным и дистальным кольцами. щью соединительных стержней, при В. А. Аверкиев (1979) предложил этом используют детали набора специальный аппарат с разорванны- Илизарова, позволяющие соединить ми кольцами, имеющими дугоо- стержни под углом с передним отде бразные пазы, и сдвоенными переход- лом кольца на голени. Через пяточ никами для спиценатягивателя. ную кость, обычно в области при Описанные аппараты относитель- крепления ахиллова сухожилия, попе но сложны, но позволяют осущест- речно проводят спицу и закрепляют влять сдавление отломков в любом ее в полукольце, охватывающем пя направлении и не препятствуют дви- точную область сзади. Заднюю часть жениям в поврежденном суставе. кольца на голени и полукольцо в пя В заключение следует отметить, точной области скрепляют между со что проведение спиц с упорными пло- бой тремя соединительными стерж щадками через полость сустава неже- нями. С помощью соответствующих лательно, хотя и не исключается. деталей набора Илизарова переднее Также нежелательно проведение спиц (на переднем отделе стопы) и заднее через завороты, в частности, коленно- (на пяточной кости) полукольца со го сустава. единяют между собой 2 стержнями.
Наложенный аппарат, состоящий из кольца в нижней трети голени, по лукольца в области переднего отдела ПРИНЦИПЫ ЧРЕСКОСТНОГО стопы и полукольца в области пятки, ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ соединенных между собой соедини тельными стержнями, образует КОСТЕЙ СТОПЫ И КИСТИ в сагиттальной плоскости замкнутый Относительно нередким показа- треугольник с острыми углами. Из нием к применению остеосинтеза ап- менение длины соединительных стерж паратами являются переломы пяточ- ней позволяет изменять положение ной кости со значительным смеще- спицы, проходящей через дистальный нием отломков. Под воздействием отломок пяточной кости (кзади-кпе механизма травмы и сокращения реди, вверх-вниз), и придавать ему трехглавой мышцы голени пяточный необходимое положение.
бугор смещается главным образом После установления отломков в кверху с уплощением свода стопы. правильное положение фиксация ап Для правильного сопоставления от- паратом продолжается в течение 6 Ч ломков его необходимо сместить (со- нед. Затем аппарат снимают и на поставить) в основном книзу и не- кладывают гипсовую повязку до ко сколько кзади. С этой целью исполь- ленного сустава с тщательно отмоде зуют аппарат в виде треугольника лированным сводом стопы. В гипсо с удлиняющимися (и укорачивающи- вой повязке разрешают нагрузку на мися) сторонами. конечность, повязку снимают через На уровне 3 Ч 4 см выше голено- 8 нед (не менее чем через 3 мес после стопного сустава через большеберцо- перелома). Затем применяют теп ловые процедуры, массаж, ЛФК. Ре- небольших размеров из набора Или комендуется не менее года пользо- зарова, то при лечении переломов ко ваться ортопедической обувью со стей пальцев приходится использо стелькой-супинатором. вать специально изготовленные ми При переломах костей среднего ниатюрные аппараты.
и дистального отделов стопы ди- В заключение следует отметить, стракцию осуществляют с помощью что внешний остеосинтез аппара спиц, проведенных через пяточную тами при лечении переломов костей кость (полукольцо), дистальнее места является крупнейшим достижением перелома (полукольцо, кольцо), и травматологии и ортопедии XX века.
скрепляют соединительными стерж- Он может с успехом применяться при нями. Нередко необходимо наложе- любых переломах длинных труб ние дополнительных полуколец (ко- чатых костей. Однако метод чрес лец) с целью использования спиц костного остеосинтеза сложен, тру с упорными площадками для боково- доемок, требует хорошего техниче го смещения отломков. ского обеспечения, специальной под При переломах пястных костей готовки кадров, сопровождается зна и костей пальцев кисти аппараты чительным числом осложнений и по применяют редко и главным образом этому наиболее показан при тяжелых при застарелых повреждениях. Если переломах костей, когда другие спо при переломах пястных костей воз- собы лечения не применимы либо можно применение колец (полуколец) значительно менее эффективны.
ГЛАВА ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВОВ Различают открытые (огне- Сроки выполнения чрескостного стрельные и неогнестрельные) и за- остеосинтеза открытых переломов крытые переломы костей. При от- могут быть различными. Фиксацию отломков проводят по завершении крытой травме наблюдаются также и ранения суставов, а при закры- первичной хирургической обработки той Ч внутрисуставные переломы. раны. При решении вопроса о сроках При лечении переломов костей сле- внеочаговой фиксации необходимо дует соблюдать биологические, меха- учесть общее состояние пострадавше нические и прогностические прин- го, тяжесть открытого перелома, сте ципы. Выбор метода обездвиживания пень специальной подготовки и прак отломков предполагает учет общего тического опыта врачей дежурной состояния пострадавшего, нанесения бригады, техническую оснащенность минимальной травмы, сохранения ис- операционной и др. Ранняя фиксация точников репаративной регенерации отломков аппаратом после хирурги костной ткани, устранения всех видов ческой обработки создает благо смещений отломков, создания между приятные условия для течения ране ними тесного контакта и надежного вого процесса. Ввиду различных при обездвиживания на весь период сра- чин наложение аппарата нередко про щения кости. водят спустя несколько дней.
Применение метода внеочагового При тяжелых открытых поврежде чрескостного остеосинтеза аппарата- ниях, сопровождающихся значи ми по строгим показаниям позволяет тельным повреждением мягких тка соблюсти все вышеизложенные требо- ней, не следует проводить спицы вания.
через травмированные ткани и место перелома, а также через очаги гной ной инфекции, так как это создает ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ благоприятные условия для развития тяжелых гнойных осложнений.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Методика. После хирургиче Чрескостный остеосинтез аппара- ской обработки раны, репозиции от тами применяют при переломах раз- ломков для временной фиксации их личной локализации. Однако наибо- проводят 2 Ч 3 спицы, рану заши лее часто его используют для обез- вают, накладывают аппарат. Прово движивания отломков костей голени. дят рентгенологический контроль.
Надежное обездвиживание отлом- При хорошем стоянии отломков вре ков при открытых диафизарных пере- менно введенные спицы удаляют.
ломах длинных трубчатых костей В случаях значительной травматиза достигают с помощью аппаратов ции кожных покровов и мягких тка с перекрещивающимися спицами ней для создания благоприятных ус (Синтез, Волкова Ч Оганесяна, ловий для заживления раны, пре Илизарова, Калнберза). дупреждения некроза кожи укорачи Рис. 86. Временное смещение отломков с целью уменьшения раны мягких тканей.
а Ч до хирургической обработки раны;
б Чпосле хирургической обработки раны и временного смещения отлом"ков;
в Ч после сопоставления отломков и восстановления длины сегмента.
вают сегмент путем дополнительного дают со сроками окончательной кон временного смещения отломков по солидации открытых переломов, ко длине. В послеоперационном периоде торые определяются локализацией, (через 8 Ч 10 дней), применяя ди- характером травмы (изолированная, стракцию, достигают восстановления сочетанная, множественная) и длины сегмента (рис. 86). При дефек- тяжестью перелома. Чрескостный тах костной ткани до 8 см после хи- остеосинтез не ускоряет репаратив рургической обработки края раны ную регенерацию костной ткани, и отломки сближают, и в первые дни а только создает предпосылки к бо проводят компрессию, а через 10 Ч 12 лее благоприятным условиям консо дней Ч дозированную дистракцию до лидации отломков. Сроки консолида восстановления длины конечности. ции открытых переломов длинных Когда дефект более 8 см, вначале трубчатых костей, как правило, пре проводят частичное сближение от- вышают таковые при аналогичных ломков до соединения краев раны закрытых переломах в 1,5 Ч 2 раза, мягких тканей, а затем замещают де- а иногда и более.
фект костной ткани за счет удлинения Аппарат может быть вынужденно одного из отломков.
снят досрочно. В этом случае сразу В послеоперационном периоде после его снятия накладывают гипсо особое внимание обращают на вую повязку до надежного сращения область раны и места прохождения отломков. Преждевременное прекра спиц через мягкие ткани. Длитель- щение фиксации отломков аппарата ность постельного режима после опе- ми для чрескостного остеосинтеза рации определяется общим состоя- обычно вынужденное и обусловлено нием пострадавшего, тяжестью пере- возникшими осложнениями. Раннее лома и продолжается обычно при удаление спиц или снятие аппаратов изолированном переломе длинных могут явиться причиной повторного трубчатых костей от 1 до 7Ч10 дней. смещения отломков, замедленной Сроки обездвиживания отломков консолидации и несращения перело с помощью аппаратов обычно совпа- мов.
Стабильная фиксация отломков остеосинтез на этапе специализиро аппаратами не всегда может быть до- ванной помощи может найти примене стигнута в отношении промежу- ние в 20% случаев огнестрельных ра точных осколков, нередко плохо свя- нений длинных трубчатых костей и занных с окружающими мягкими тка- суставов. К этому методу особенно нями или свободно лежащих и, сле- часто прибегают при наличии гной- довательно, лишенных питания. При ных осложнений.
таких переломах особенно важна Чрескостная фиксация отломков полноценная, радикальная первичная при огнестрельных переломах пред хирургическая обработка. Для преду- полагает соблюдение общих принци преждения образования дефектов ко- пов его применения. Однако следует сти крупные осколки, в том числе не учитывать и некоторые особенности связанные с окружающими тканями, методики и послеоперационного лече следует сохранять, при необходимо- ния при этом виде повреждений. На сти обработать их в растворе анти- иболее удобной и эффективной мо биотиков и по возможности фиксиро- делью при лечении огнестрельных вать на своем месте. переломов костей является аппарат В условиях стабильной фиксации Синтез. Последнее объясняется его при благоприятном клиническом те- конструктивными особенностями, по чении промежуточные осколки входят зволяющими не только сопоставить в состав вновь образуемой костной отломки и надежно их обездвижить, мозоли в качестве полноценного био- но также простотой и быстротой его логического материала. Образующая- наложения, возможностью проведе ся костная мозоль носит преимуще- ния повторной хирургической обра ственно эндостальный характер, сра- ботки раны, шва сосудов и нервов.
щение перелома происходит в отно- При наличии гнойных осложнений сительно короткие сроки. можно без трудностей перемещать Неблагоприятное клиническое те- или заменять спицы. Аппарат позво чение наблюдается при значительном ляет обездвиживать отломки при смещении отломков, а также проме- околосуставных переломах, сохраняя жуточных фрагментов, и при разви- подвижность в суставе. Как известно, тии гнойного воспаления. При небла- открытые огнестрельные переломы гоприятном заживлении раны мягких костей отличаются от открытых неог тканей промежуточные осколки пре- нестрельных переломов большей тя вращаются в секвестры, поддержи- жестью, значительной зоной разру вают воспалительный процесс, нару- шения, первичным и вторичным не шая тем самым консолидацию пере- крозом не только мягких тканей, но лома. и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ гнойных осложнений. Позднее посту пление раненых на этап специализи ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ рованной помощи усугубляет имею При лечении огнестрельных пере- щиеся трудности. Поэтому часто спе ломов костей широко применяют циализированную помощь раненым консервативные методы обездвижива- в конечности оказывают при на ния отломков (гипсовая повязка, ре- чальных или при уже развившихся позиция и гипсовая повязка, скелет- гнойных осложнениях.
Перед травматологом-ортопедом ное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности стоит задача общего лечения ранено или невозможности их применения го, лечение огнестрельного перелома прибегают к методам внутреннего и проведения эффективных мероприя металлического или чрескостного ос- тий по предупреждению или лечению теосинтеза аппаратами. Чрескостный инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными кродистракцию, сопоставляют от переломами костей конечностей дол- ломки и восстанавливают нормаль жно включать следующий комплекс ную длину сегмента. Такая хирурги мероприятий: 1) общее лечение по- ческая тактика позволяет временно страдавшего;
возмещение кровопоте- получить лизбыток мягких тканей ри, профилактика и лечение шока;
2) и прикрыть костные отломки здо первичная или повторная хирургиче- ровыми мышцами. В конечном итоге ская обработка раны с элементами это обеспечивает благоприятное тече восстановительной хирургии;
3) шов ние раневого процесса и предупре магистральных сосудов и нервов;
4) ждение гнойных осложнений.
профилактика и лечение инфек ционных осложнений;
5) репозиция БЕДРЕННАЯ КОСТЬ и обездвиживание отломков с коррек цией их положения, а при необходи- Чрескостный остеосинтез приме мости и восстановление длины сег- няют при раздробленных переломах, мента. а также переломах, осложненных на Разумеется, в зависимости от об- гноительным процессом, остеомиели щего состояния раненого, вида пере- том, и переломах с дефектом на про лома и осложнений осуществляют тяжении более 5 см. Противопоказа различный объем специализирован- нием к применению этого метода ной помощи.
следует считать общее тяжелое со Применение чрескостной фикса- стояние раненого и наличие об ции аппаратами проводят при:
ширных нагноительных ран, когда 1) раздробленных, многооскольчатых нет возможности провести спицы че переломах длинных трубчатых ко- рез здоровые участки сегмента конеч стей, когда другие методы фиксации ности. Накладывать аппарат также не неэффективны;
2) огнестрельных ра- следует при остром и прогрессирую нениях с дефектом на протяжении ко- щем гнойном процессе. У таких стей;
3) огнестрельных переломах раненых вскрывают и дренируют длинных трубчатых костей, ослож- гнойные затеки, удаляют секвестры ненных нагноением или остеомиели- и инородные тела. Временную иммо том;
4) внутри- и околосуставных тя- билизацию проводят транспортными желых раздробленных переломах ко- шинами, гипсовой повязкой или ске стей.
летным вытяжением. Осуществляют Наиболее часто метод находит общее лечение раненого и назначают применение при огнестрельных пере- антибактериальную терапию. Вопрос ломах костей голени, в нижней трети о применении чрескостного остеосин бедра и реже Ч на более высоких его теза может быть решен только после уровнях, плече и совсем редко Ч на купирования острого инфекционного предплечье.
процесса и при общем хорошем со При наложении аппарата спицы стоянии раненого.
проводят через нетравмированные Если нет дефекта на протяжении участки конечности, а также вне зоны кости, нагноительного процесса, а расположения гнойных очагов, ран, также остеомиелита, применяют ап свищей и затеков.
парат Синтез из 4 колец. Соб С целью более радикальной хи- ранный аппарат со сплошными резь рургической обработки и успешного бовыми стержнями используют по закрытия раны, а также в интересах общим правилам. При высоком рас шва сосудов и нервов, отломки вре- положении 4-го кольца его заменяют менно смещают по длине (укорочение дугой. Расстояние от внутренней ча сегмента). В этом положении костные сти колец до кожи должно быть не фрагменты фиксируют аппаратом. менее 2,5 Ч 3 см. Надо учитывать, что В послеоперационном периоде, на- на бедре после наложения аппарата чиная с 10Ч12-го дня, проводят ми- часто развивается отек. Если в рану выстоят отломки, их положение кор- за между фрагментами. Остеотомию ригируют во время установки аппара- проводят в пределах здоровых тканей та под контролем глаза. Во всех слу- из двух небольших разрезов с по чаях, если позволяет состояние раны, мощью проволочной пилы. После следует добиваться тесного контакта этого 2 кольцами фиксируют прокси между отломками и восстановления мальный и дистальный и одним коль нормальной оси кости. Однако при цом Ч промежуточный отломки (рис.
значительном дефекте кожных покро- 87). Аппарат Синтез при необходи вов и мягких тканей, в интересах мости позволяет применять еще и до обеспечения благоприятного течения полнительные спицы, закрепленные раневого процесса, отломки смещают в спицефиксаторах, установленных на по длине и в этом положении фикси- резьбовых стержнях. На месте остео руют аппаратом. В дальнейшем пу- томии, начиная с 7-го дня в области тем постепенной дистракции восста- метафизов и с 10Ч 14-го дня Ч диафи навливают длину бедра. зов, проводят медленную дистрак При наличии костного дефекта, цию (1 мм/сут) до восстановления нагноительного процесса при раздро- нормальной длины кости. В зависи бленных или оскольчатых переломах, мости от величины образовавшегося а также остеомиелита, методика укорочения может быть сделана не чрескостного остеосинтеза имеет свои одна, а несколько остеотомии. Ана особенности. логичным образом поступают и при Заслужила одобрение операция, наличии остеомиелита отломков.
заключающаяся в экономной резек- После прокрашивания метиленовым ции отломков (осколков), создании синим свищей и гнойных очагов между ними контакта и взаимодавле- осуществляют ограниченную эконом ния (компрессия), и в восстановлении ную, но обязательно в пределах длины сегмента за счет поперечной здоровых тканей, резекцию, тща остеотомии (одной или нескольких) тельно удаляют инородные тела, с помощью проволочной пилы и по- гнойные грануляции, вскрывают зате следующей дистракции [Гурин Н. Н., ки. Проводят направленную антибио 1979;
Мусса М., 1985]. тикотерапию и общее лечение ране Техника внеочагового остеосинтеза ного. Одномоментно можно устра при лечении раздробленных переломов, нить дефект от 5 до 10 см. Под осложненных инфекцией, остеомиели- контролем глаза отломки на месте том, дефектом кости. Оперативным образовавшегося дефекта сближают, путем во время повторной хирургиче- хорошо адаптируют и фиксируют ап ской обработки экономно, но в пре- паратом. Это создает благоприятные делах здоровых тканей, удаляют по- условия для сращения костей в самых трудных местах. В остальных случаях раженные участки кости, инородные тела и гнойные грануляции, вскры- устраняют дефект путем постепенно го сближения отломков до полного вают гнойные затеки. Раны хорошо дренируют, устанавливают систему контакта и последующего их сраще для постоянного орошения и актив- ния. Поперечная остеотомия отлом ков облегчает сближение костных ной аспирации раневого отделяемого.
Накладывают на бедро предвари- фрагментов [Мусса М., 1982]. После тельно собранный аппарат из 5 колец дующая дистракция на месте остео томии обеспечивает восстановление (на коротком отломке 2 кольца, на необходимой длины конечности. При длинном Ч 3). При необходимости применяют большее число колец. повреждении бедренной артерии и не Устраняют все виды смещения, и от- возможности сшить ее конец в конец ломки сближают за счет укорочения при огнестрельном переломе бедра бедра. Предварительно сделанная по- в интересах сосудистого шва можно перечная остеотомия одного из от- выполнить резекцию, сместить от ломков облегчает устранение диаста- ломки по длине или, если этого Рис. 87. Резекция пораженного гнойным процессом бедра и его удлинение.
1 Ч пораженная бедренная кость;
2 Ч сегментарная резекция;
3 Чсближение отломков на месте резекции и фиксации (поперечная остеотомия);
4 Ч восстановлена длина бедра, достигнуто сращение (регенерат в области дистракции).
недостаточно, прибегают к резекции одного из отломков. Сближают от ломки, укорачивают бедренную кость, накладывают аппарат и осу ществляют сосудистый шов конец в конец. В дальнейшем лечение ана логично предыдущим случаям. Обра зование костного регенерата на месте остеотомии при дистракции успешно происходит только при наличии на дежного обездвиживания костей.
Сложной задачей является лечение больных с оскольчатыми и раздро бленными переломами вертельно-под вертельной области бедра. В каче стве замены скелетного вытяжения при лечении указанных переломов применяют метод внеочагового остеосинтеза с помощью аппарата Ткаченко Ч Грицанова Ч Ефимова.
Наложение аппарата у больных с ука занными переломами осуществляют на ортопедическом столе после репо зиции отломков. Через крылья под Рис. 88. Аппарат Ткаченко Ч Грицанова Ч Ефимова.
вздошных костей проводят 2 пары спиц, закрепленных после натяжения живают аппаратом. При костных в системе связанных между собой дефектах, нагноительных процессах, двух тазовых полудуг. Кольца на бе- а также остеомиелите методика чрес дре и тазовая система соединяются костного остеосинтеза раздроблен тремя-четырьмя резьбовыми стерж- ных переломов имеет свои особен нями, расположенными параллельно ности.
бедренной кости, и специальной Методика. Проводят повтор штангой с шарнирными устройства- ную хирургическую обработку, эко ми, идущей по передней поверхности номно (с помощью проволочной тела от крыла подвздошной кости пилы) в пределах здоровой костной здоровой стороны к внутреннему ткани удаляют пораженные участки краю бедренных колец. Штанга пре- кости, костные осколки, инородные пятствует приведению бедра (рис. 88). тела, гнойные грануляции, вскрывают С применением аппарата надобность и дренируют гнойные затеки. После в наложении гипсовой повязки (мето- резекции большеберцовой кости на дика Илизарова) отпадает. таком же протяжении резецируют При развитии гнойных осложне- и малоберцовую кость. Успех опера ний аппарат снимают и накладывают ции во многом зависит от тщатель гипсовую тазобедренную повязку до ного удаления всех участков кости, полного сращения перелома. пораженных гнойным процессом. От ломки лучше резецировать попереч но, что облегчает создание между ни КОСТИ ГОЛЕНИ ми контакта Ч компрессии Ч и спо Показаниями к применению мето- собствует более тщательному при да являются многооскольчатые, раз- крытию их мягкими тканями. Сбли дробленные переломы, переломы жение отломков за счет укорочения с дефектом костной ткани на протя- конечности устраняет сдавление мяг жении, сочетающиеся со значитель- ких тканей и создает условия к более ной травмой мягких тканей, когда успешному в последующем закрытию имеется опасность некроза кожных и заживлению раны. Раны хорошо покровов и нагноения, а также пере- дренируют, устанавливают систему ломы, осложненные нагноительным для постоянного орошения и актив процессом, остеомиелитом, и комби- ной аспирации раневого отделяемого.
нированные с ожогом. Накладывают предварительно со Противопоказаниями к наложе- бранный аппарат из 5 колец (на нию аппарата являются: острое тече- коротком отломке Ч 2, на длин ние остеомиелита, тяжелое общее со- ном Ч 3). Число колец при необходи мости может быть и большим. Так, стояние раненого, а также обширные нагноившиеся раны, когда нет воз- если проводят не одну поперечную можности ввести спицы через здо- остеотомию, а несколько, число их ровые участки конечности. Если нет соответственно увеличивают [Гу дефекта кости на протяжении, а так- рин Н. Н., 1979;
Мусса М., 1985].
же остеомиелита, применяют аппарат Устраняют все виды смещения и до из 4 колец. Аппарат накладывают, биваются контакта между фрагмента руководствуясь общими правилами. ми в области резекции. Поднадкост ничную поперечную остеотомию Добиваются тесного контакта между отломками и восстановления оси ко- большеберцовой кости (одну или не нечности, которое осуществляют при сколько) делают на протяжении бо наложении аппарата открытым пу- лее длинного отломка или на обоих тем. При наличии дефекта кожных отломках (рис. 89). Из экономного покровов и мягких тканей временно разреза длиной 2 см отделяют распа укорачивают болыпеберцовую кость тором надкостницу, поднадкостнично путем смещения ее отломков по дли- с помощью проводника проводят не, и в этом положении их обездви- проволочную пилу и поперечно пере Рис. 89. Методика поперечной поднадкостничной остеотомии проволочной пилой.
1 Ч разрез надкостницы;
2 Ч введение проводника;
3 Ч проведение пилы;
4 Чсделана остео томия.
Рис. 90. Резекция части большеберцовой кости в средней трети и ее удлинение.
1 Ч участок поражения кости;
2 Ч после резекции;
3 Чсближение отломков на месте резекции и фиксация аппаратом, остеотомия;
4 Ч восстановлена анатомическая длина голени.
Рис. 91. Огнестрельное внутрисуставное ранение верхней трети болынеберцовой кости.
а Ч до операции: б Ч после резекции верхней трети болыдеберцовой кости и адаптации с бедренной костью;
в - восстановлена длина голени (удлинение - 19 см).
Рис. 92. Огнестрельное внутрисуставное ранение нижней трети большеберцовой кости.
а Ч до операции;
б Ч после операции резекции нижней трети большеберцовой кисти, адаптации с таранной костью и удлинение на протяжении диафиза;
в Ч восстановлена длина голени (удлине ние Ч 17 см).
Рис. 93. Открытый перелом верхней трети большеберцовой кости, осложнившийся остеомиелитом.
а Ч до операции;
б Ч после резекции;
в Ч после создания контакта отломков, наложения аппарата и остеотомии;
г Чсращение и восстановление длины голени (удлинение на 12 см).
пиливают кость. Каждый промежу- дефектами костей. Повторная хирур точный фрагмент, образовавшийся гическая обработка включает не после остеотомии, должен быть фик- только рассечение затеков, иссечение сирован 2 спицами, закрепленными некротизировавшихся тканей, но так в кольцах. Между отломками в обла- же удаление свободных костных сти резекции поддерживают в процес- осколков, инородных тел, а при пора се лечения постоянную компрессию, жении костных отломков Ч их эко а дистракцию осуществляют через номную резекцию. В случаях раз 7Ч10 дней на месте остеотомии вития огнестрельного остеомиелита (1 мм/сут) до восстановления нор- проводят удаление секвестров, иссече мальной длины конечности. Приме- ние гнойных грануляций и резекцию няя такую методику, можно удлинить пораженных участков, отломков ко большеберцовую кость до 20 см стей. Как известно, укорочение пред плечья до 4Ч6 см заметно не сказы (рис. 90).
При внутрисуставной локализации вается на его функции, поэтому ре огнестрельного ранения на протяже- зекцию отломков с целью адаптации нии верхней или нижней трети боль- при необходимости можно осущест шеберцовой кости проводят резекцию влять в этих пределах. В остальных пораженного инфекцией соответст- случаях в плане операции должно вующего суставного конца. Следует быть предусмотрено восстановление стремиться тотально убрать все длины одной или обеих костей.
участки пораженной кости. Перифе- Методика. В пределах непо рический отломок большеберцовой врежденных тканей и гнойных очагов через обе кости на центральных и пе кости (при ранении в верхней трети) адаптируют с суставным концом бе- риферических отломках после предва дренной кости (рис. 91), а цен- рительной открытой резекции прово дят параллельно по 2 спицы. Перпен тральный отломок (при ранении в нижней трети) Ч с таранной костью дикулярно проведенным спицам через каждый отломок с целью их фикса (рис. 92).
При наличии дефекта большебер- ции вводят еще по 2 спицы. Спицы цовой кости адаптируют концы от- закрепляют в аппарате, состоящем из ломков, удаляют костные осколки, 4 колец. В последующем осущест инородные тела, резецируют мало- вляют постепенную компрессию. При берцовую кость. Накладывают аппа- наличии обширного дефекта (более рат (рис. 93), как и в предыдущих 6 см) одной или обеих костей спицы случаях. в более длинных (или длинном) от ломках вводят как можно дальше от места перелома. В длинный отломок ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ дополнительно вводят 1 или 2 спицы Метод применяют для обездвижи- и закрепляют на кольцах, осущест вания отломков при осложнении на- вляют поперечную остеотомию и гноительным процессом, а также по- путем постепенной их дистракции сле шва нервов и сосудов. Осущест- (1 мм/сут) добиваются возмещения вляют вмешательства на нервах или дефекта.
очаге гнойной инфекции и после это го отломки фиксируют аппаратом из ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ 4 колец.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ Наиболее часто метод применяют КОСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ при ранениях коленного сустава.
Показанием к применению метода Больным с огнестрельными повреж внеочаговой фиксации аппаратом дениями коленного сустава и со зна являются переломы, осложненные на- чительным разрушением суставных гноением, также сопровождающиеся концов осуществляют резекцию. Если после адаптации резецированных су- чаях неизбежно развивается обшир ставных концов укорочение конечно- ное нагноение тканей вокруг метал сти составляет не более 5 см, опера- лических спиц в виде флегмон, пио цию заканчивают применением аппа- миозитов, спицевого остеомиелита рата. 2 кольца закрепляют на бедре или паностита. Поэтому обяза и 2 Ч на голени с созданием компрес- тельным условием применения чрес сии. Через 2 Ч 3 мес наступает сраще- костного остеосинтеза являются бла ние. гоприятные клинико-лабораторные Огнестрельные повреждения ко- показатели, свидетельствующие о ленного сустава, сопровождающиеся достаточно высокой общей ре обширным разрушением и дефектом зистентности организма и о локаль костной ткани более 6 см, кроме ар- ном характере гнойно-некротического тродеза, требуют восстановления процесса. Чрескостный остеосинтез длины конечности. В этих случаях может быть проведен закрытым или применяют аппарат, состоящий из открытым способами. При закрытом 6 колец. После резекции суставных остеосинтезе обездвиживание отлом концов и их адаптации бедренную ков осуществляется без вмешатель и большеберцовую кости фиксируют ства на патологическом очаге. Обыч аппаратом (по 3 кольца). Проволоч- но к этому способу прибегают при ной пилой наносят поперечные остео- лечении больных с вяло текущими томии в нижней трети бедра и в верх- формами огнестрельного остеомиели ней трети голени. На голени прово- та. Гораздо чаще при лечении огне дят также остеотомию малоберцовой стрельных переломов, осложненных кости. В послеоперационном периоде гнойной инфекцией, выполняют от осуществляют компрессию в области крытый остеосинтез, когда на I этапе резецированного сустава и дистрак- проводят некр- или секвестрэктомию, цию на месте остеотомии (ско- а затем фиксацию костных отломков рость Ч 0,5 Ч 1 мм/сут) до восстано- с помощью аппарата.
вления необходимой длины конечно- Особенности течения гнойно-не сти. Дистракцию начинают обычно кротического процесса в огнестрель на 7Ч10-е сутки.
ной ране определяют сроки проведе ния чрескостного остеосинтеза. При наличии значительного гноетечения ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ из костно-мышечной раны, сопрово КРУПНЫХ СУСТАВОВ И ПЕРЕЛОМЫ, ждающегося общей реакцией орга ОСЛОЖНЕННЫЕ ГНОЙНОЙ низма, следует вначале провести по ИНФЕКЦИЕЙ возможности радикальную санацию Следует различать две основные очага (широкое раскрытие раны.
группы гнойных осложнений, сопут- некр- и секвестрэктомия, полноценное ствующих огнестрельным ранениям дренирование и орошение раны, ан конечностей: ранние осложнения, тибактериальная терапия), и только проявляющиеся гнойно-некротиче- после ликвидации острого гнойного ской раной, и поздние, именуемые ог- процесса приступают к выполнению нестрельным остеомиелитом. чрескостного остеосинтеза [Мусса М., При определении показаний к 1982]. В этой связи необходимо отме применению чрескостного остеосин- тить, что иногда приходится прибе теза аппаратами внешней фиксации гать к многократным некрэктомиям, необходимо обязательно учитывать неизбежно приводящим к развитию общее состояние больного и характер вторичных дефектов трубчатых ко местных проявлений. Совершенно не- стей. Важно также подчеркнуть, что допустимо выполнение остеосинтеза при выполнении некрэктомий следует при наличии сопутствующих заболе- максимально щадить надкостницу ваний органов и систем, сопрово- поврежденных костей, экономно резе ждающихся лихорадкой. В этих слу- цируя их с помощью проволочной пилы. Целесообразно использовать кольцами, в том числе располо поперечные доступы к гнойному оча- женными на протяжении неповре гу. Благодаря этому удается не толь- жденного сегмента. Чаще всего это ко в полном объеме осуществить возникает при лечении высоких или обработку костей, но и сократить низких диафизарных, а также метафи сроки заживления послеоперационной зарных переломов. В послеопера раны. ционном периоде назначают раннюю Оптимальными сроками выполне- дозированную нагрузку, сроки начала ния чрескостного остеосинтеза аппа- которой определяются характером ратами при лечении пострадавших течения раневого процесса. В случае с огнестрельными переломами ко- обострения его нагрузку уменьшают стей, осложненными острой гнойной или исключают полностью. Дополни инфекцией, являются 6 Ч 8 нед и поз- тельно назначают местно УВЧ, диа же после ранения. При наличии вяло динамические токи, электрофорез, текущего огнестрельного остеомиели- массаж мышц.
та эти сроки еще более увеличивают- При незначительном дефекте ся и составляют 5 Ч 6 мес. Несоблю- трубчатой кости, сопровождающемся дение этих правил приводит к тя- образованием оссификатов в соедини желым гнойным осложнениям, сни- тельных тканях рубца за счет элемен жающим или в ряде случаев пол- тов надкостницы, осуществляют чрес ностью исключающим эффект чрес- костный остеосинтез в режиме ди костного остеосинтеза. стракции, что создает условия для Закрытый чрескостный остеосин- перестройки рубцовой ткани в полно тез аппаратами применяют при: 1) ценный костный регенерат.
огнестрельных переломах трубчатых Открытый чрескостный остеосин костей, осложненных вяло текущей тез аппаратами проводят при огне гнойной инфекцией;
2) несросшихся стрельных диафизарных переломах, огнестрельных диафизарных перело- осложненных гнойно-некротическим мах, осложненных локальной гной- процессом, и огнестрельных перело ной инфекцией мягких тканей;
3) вя- мах, осложненных секвестральной ло текущем огнестрельном остеомие- формой остеомиелита.
лите с незначительным поражением У этой категории больных неред концов отломков (несеквестральная ко в результате некр- и секвестрэкто форма);
4) тугих ложных суставах мий (часто многократных) разви трубчатых костей, осложненных не- ваются дефекты костей. Применение секвестральной формой хронического чрескостного остеосинтеза позволяет огнестрельного остеомиелита;
5) не- совместить лечебные мероприятия, значительных дефектах трубчатых ко- направленные на ликвидацию гнойно стей (не более 40 Ч 50 мм), сопрово- го очага и сращение костей, с одно ждающихся вяло текущей гнойной временным восстановлением длины инфекцией мягких тканей и наличием поврежденного сегмента. При этом отчетливой оссификации соедини- необходимо учитывать следующее.
тельной ткани между костными от- Если дефект кости, образовавшийся ломками. первично в результате разрушения ее Больным первых 4 групп осущест- ранящим снарядом или вследствие вляют, как правило, чрескостный выполненных некр- и секвестрэкто остеосинтез с использованием аппа- мий, не превышает 60 Ч 80 мм, то по ратов, смонтированных не менее чем сле обработки концов костей осу из 4 колец. Сдавление костных от- ществляют одномоментное сопоста ломков проводят начиная с первого вление и фиксацию аппаратом. Обра дня после операции. Режим компрес- зовавшийся лизбыток мягких тканей сии Ч по 0,25 мм трижды в сутки. не нарушает периферическое крово При наличии остеопороза предусма- обращение. После сопоставления тривают фиксацию дополнительными и фиксации отломков поднадкостнич но проволочной пилой выполняют ноценной костной мозоли. Средний поперечную остеотомию на протяже- срок лечения больных с дефектами нии проксимального или дистального трубчатых костей, превышающими отломков. Образовавшийся после 80 мм, с восстановлением длины остеотомии промежуточный фраг- конечности не менее 1 Ч1,5 лет.
мент фиксируют 2 спицами, закреп- Огнестрельные проникающие ране ленными в дополнительном кольце. ния суставов. В зависимости от ха Дистракцию начинают не ранее рактера гнойного процесса осу 10 - 12-го дня после операции. ществляют два основных вида чрес При обширных дефектах труб- костного остеосинтеза аппаратами:
чатых костей (свыше 80 мм), развив- экономную резекцию с последующим шихся после огнестрельных перело- артродезированием или резекцию мов, с целью сокращения срока вос- суставных концов с одновременным становления длины кости прибегают восстановлением длины поврежден к остеотомиям на нескольких уровнях ной конечности. К 1-му способу [Мусса М., 1982]. Выгоднее всего вы- прибегают при гнойных артритах без полнять две поперечные остеотомии поражения костной ткани. Для этого выполняют широкую артротомию с на протяжении наиболее длинного и одну Ч короткого отломков. В этих удалением гранулирующих тканей, случаях используют аппараты, смон- измененной синовиальной оболочки и тированные из 6 колец и более. суставного хряща, а также эконом Наличие обширного дефекта ис- ной резекцией эпифизарных зон ключает возможность одновременно- костей. Операционную рану обильно орошают растворами антисептиков, го сопоставления обработанных костных отломков ввиду опасности соединяют обработанные суставные сдавления магистральных сосудов концы и фиксируют их аппаратом и периферических нервов. Поэтому в функционально выгодном положе приходится осуществлять дозирован- нии конечности до образования кост ное сближение костных отломков на ного анкилоза. При гнойном по уровне некрэктомии и одновременно ражении эпиметафизов осуществляют дистракцию сформированных несво- широкую артротомию, проводят то бодных костных трансплантатов. Тех- тальную резекцию суставного конца нически наиболее трудно достигнуть поврежденной кости в пределах здо ровых тканей и удаляют суставной сращения в зоне необработанных концов костных отломков (неизбеж- хрящ другой кости. В зависимости ное снижение регенеративной потен- от величины образовавшегося дефек ции тканей, ранее прилежавших та костной ткани проводят одномо к гнойно-некротическому очагу, нару- ментное или последовательное сбли жение обработанных суставных концов шение регионарного кровообращения тканей, образование соединительно- с одновременным удлинением конеч ности, применяя поперечные остеото тканного рубца между отломками мии. Фиксацию костных отломков и пр.). Поэтому целесообразно при лечении подобных больных, прежде выполняют с помощью аппарата, всего, стремиться к устранению диа- смонтированного из 4 Ч 5 колец и более. На нижней конечности остеото стаза между обработанными концами мию целесообразно проводить на про отломков. Однако режим сближения их не должен превышать допустимых тяжении поврежденной кости, так как это в большей степени сохраняет кине величин (не более 0,75Ч1 мм/сут).
матику мышц. Средний срок лечения Кроме того, важное значение имеет степень сопоставления костных от- пострадавших с огнестрельными вну трисуставными переломами, ослож ломков при их компрессии, так как значительное смещение костей по ши- ненными гнойным артритом (при вос рине, оси или под углом отрицатель- становлении дефектов кости более но сказывается на образовании пол- 50 Ч 60 мм), не менее 7 Ч 8 мес.
ГЛАВА ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ ЗАМЕДЛЕННАЯ КОНСОЛИДАЦИЯ, Надежная фиксация отломков до стигается аппаратами, в которых ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ предусмотрено перекрестное распо И ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ложение спиц, закрепленных в коль цах (Синтез, Илизарова, Волкова Ч Использование метода чрескост- Оганесяна, Калнберза). Можно также ного остеосинтеза аппаратами не применять аппараты со спицами, рас только значительно улучшает резуль- положенными в одной плоскости (Гу таты лечения этой патологии Ч не- душаури, Сиваша).
редко при этом% отпадает необходи- Для фиксации костей следует при мость в многоэтапных операциях. менять не менее 8 спиц, закрепленных Успех метода, прежде всего, объяс- в 4 кольцах (по 2 на каждом отлом няется совершенным обездвижива- ке), однако при недостаточности та нием костей, что само по себе может кой фиксации количество спиц и ко приводить к консолидации замедлен- лец должно быть увеличено. Спицы но срастающегося перелома или ту- вводят перпендикулярно друг другу гого ложного сустава. Сдавление или и к оси отломков кости, по возмож дистракция, выполняемые постепен- ности симметрично на каждом от но, обеспечивают надежную фикса- ломке. Особенно тщательно это со цию и являются постоянным раздра- блюдают при наличии угловой де жителем, что способствует усилению формации. Закрепляют спицы после репаративной регенерации костной вытяжения таким образом, чтобы по ткани. Немаловажную роль в этом врежденная кость находилась в цен процессе играет сдавление и особен- тре кольца. Спицы должны быть хо но Ч растяжение рубцовых тканей, рошо натянуты и надежно закре располагающихся между отломками плены. Если имеется деформация, ее и вокруг них. Как известно, в усло- стремятся устранить закрытым пу виях прочной фиксации отломков тем;
когда это не удается, каждую происходит более совершенное и бы- пару колец на периферическом и цен строе образование сосудов, что также тральном отломках соединяют между способствует сращению костей. Осо- собой стержнями, чтобы они находи бенно показано лечение этим мето- лись в абсолютно неподвижном со дом ложных суставов, сочетающихся стоянии. После этого обе пары колец с остеомиелитом и тяжелыми руб- соединяют между собой и в дальней цовыми изменениями кожных покро- шем проводят компрессию или ди вов, тугих (фиброзных) ложных су- стракцию. При отсутствии деформа ставов, дефектов длинных трубчатых ции лучше накладывать аппарат со костей, в том числе сопровождаю- стержнями, одновременно соединяю щихся искривлением оси конечности. щими 4 кольца. Поддержание натя Метод широко применяют при лече- жения спиц в каждой паре колец про нии ложных суставов костей голени. водят путем их приближения или удаления друг от друга, а в аппара- благоприятное влияние на репаратив тах, имеющих специальные устрой- ную регенерацию костной ткани.
ства, Ч путем постоянного натяжения При поперечной или близкой к по спиц. От постоянного поддержания перечной плоскости излома и сохра натяжения спиц зависит неподвиж- ненной длине конечности лечение осу ность аппарата на кости, что во ществляют компрессией. Дистракцию многом определяет успех лечения. применяют при тугих ложных суста Для предупреждения натяжения кожу вах, особенно с укорочением. Нали оттягивают в сторону ложного суста- чие углового смещения, укорочения ва Ч при применении дистракции Ч и или дефекта предусматривает приме в противоположную сторону Ч при нение в 1-й период дистракции, а за компрессии.
тем при появлении признаков Ьбразо При наличии гнойного очага вания костной мозоли, при отсут спицы вводят по возможности в уда- ствии дефекта кости и укорочения ее лении от него, через участки мягких целесообразно проводить компрес тканей и кости, не вовлеченные в вос- сию. Устранение всех видов смеще палительный процесс. ния отломков (дистракция, изменение Одним из наиболее частых ослож- положения отломков) осуществляют нений при применении метода чрес- постепенно, дробно, по нескольку раз костного остеосинтеза является на- в день. Лечение с помощью аппарата гноение мягких тканей в области продолжают от 3 до 7 мес (до проч спиц. При первых признаках нагное- ного сращения костей).
ния после предварительного введения При лечении тугих ложных суста новой спицы прежняя должна быть вов вмешательство на ложном суста удалена. ве не проводят. На голени, если Успех применения этого метода малоберцовая кость препятствует до во многом зависит от сопоставления стижению контакта между отломка отломков и восстановления оси ко- ми, целесообразно провести ее остео сти. Правильное наложение аппарата томию.
способствует устранению смещения отломков. Если этого не удается сде ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ, лать, приходится прибегать к допол ОСЛОЖНЕННЫЕ ОСТЕОМИЕЛИТОМ нительным приемам, которые заклю чаются в том, что с помощью вы Крайне желательно перед опера носных планок достигается смещение тивным вмешательством провести отломков в нужном направлении.
общеукрепляющее лечение больного, Угловую деформацию конечности корригировать иммунологический также устраняют путем проведения статус. Необходимо ликвидировать дистракции резьбовыми стержнями дерматиты или экзематозные пораже с соответствующей стороны. Рота ния, так часто развивающиеся при ционные смещения ликвидируют, из остеомиелите. За 3 Ч 5 дней до опера меняя направления тяги;
в аппаратах, ции конечность тщательно моют имеющих репонирующие устрой с мылом, освобождают от шелуша ства, Ч с их помощью.
щейся кожи и засохших гнойных Как компрессию, так и дистрак- струпов. Исследуют микрофлору цию выполняют постепенно, не более и определяют ее чувствительность 1 мм/сут, в 4 приема. Такую посте- к антибиотикам.
пенную компрессию, и особенно ди- Показаниями к применению аппа стракцию, больные переносят лучше рата являются ложные суставы и де (безболезненно), они не сопрово- фекты костей, осложненные остео ждаются симптомами перерастяже- миелитическим процессом. Противо ния сосудисто-нервного пучка, спо- показаниями следует считать тя собствуют поддержанию правильного желые трофические изменения конеч положения аппарата и оказывают ности, когда и после сращения от ломков появляются сомнения в пол- зают микробные ассоциации и по ноценности конечности в функцио- являются монокультуры [Мельникова нальном отношении. Временно про- В. М., 1984]. Все это создает благо тивопоказан внеочаговый чрес- приятные условия для сращения от костный остеосинтез аппаратом при ломков и затихания инфекционного обострении остеомиелита. В этих слу- процесса. Следует иметь в виду, что чаях проводят санирующую опера- стабильная фиксация отломков не цию, и только после стихания инфек- является основным условием для из ционного процесса накладывают ап- лечения остеомиелита. Оно, как пра парат. вило, должно сочетаться с хирургиче Внеочаговый чрескостный остеосин- ским вмешательством, предусматри тез без оперативного вмешательства вающим радикальную санацию гной на гнойном очаге. Такая методика ле- ного очага. Надо учитывать, что чения может быть применена при ту- применение внеочаговой чрескостной гих ложных суставах, осложненных фиксации нередко приводит к обо остеомиелитом, особенно при огра- стрению остеомиелита, нагноению ниченных краевых поражениях гной- мягких тканей в местах введения но-некротическим процессом. Аппарат спиц, что еще раз подчеркивает необ накладывают. руководствуясь ос- ходимость комплексного подхода при новными принципами внеочагового лечении таких больных.
чрескостного остеосинтеза. Однако Внеочаговый чрескостный остеосин есть и некоторые особенности: спицы тез с вмешательством на гнойном оча проводят только через здоровые ге. При наличии секвестров проводят участки конечности. Нельзя вводить комплексное лечение" \j| ;
теомиелита, их через очаги инфекции, рубцы, включающее коррекций' ммунологи раны и язвы. Учитывают расположе- ческого статуса, переливание крови, ние свищей. Тщательно ухаживают за антибиотикотерапию (внутриарте местами проведения спиц в мягких риальные или внутрикостные инфу тканях. зии), общую укрепляющую терапию Аппарат лучше собирать накануне и оперативное лечение. В плане опе операции, что значительно сокращает рации предусматриваются удаление ее продолжительность. Надежное секвестров, санация гнойного очага обездвиживание отломков достигают с применением физических методов обычно аппаратом из 4 колец, однако (ультразвук, обработка полости де при необходимости число их может зинфицирующими препаратами под быть увеличено. В случае углообраз- давлением пульсирующей струей, ак ной деформации монтируют на от- тивная аспирация раневого содержи ломках по 2 кольца, а затем их со- мого и др.), заполнение остаточной единяют резьбовыми стержнями. Ес- полости или тотальная резекция по ли имеется укорочение сегмента ко- раженного отдела кости с последую нечности и необходимо его компенси- щим возмещением образовавшегося ровать путем остеотомии и дистрак- дефекта несвободной костной пласти ции, аппарат должен состоять мини- кой. После операции устанавливают мум из 5 колец. В условиях прочной активный дренаж с постоянным фиксации отломков аппаратом, со- орошением раны дезинфицирующими стоящим из 4 колец, происходит бо- препаратами или антибиотиками.
лее совершенное и быстрое образова- Резекция пораженных остеомиели ние сосудов, нормализуется регионар- том отломков и внеочаговая чрескост ное кровообращение, улучшаются об- ная фиксация. При тяжелых формах менные процессы, изменяется реакция остеомиелита, сопровождающегося среды от щелочной к кислой, соз- тотальным поражением отломков даются неблагоприятные условия для с наличием венечных секвестров, сле жизнедеятельности микробов. В про- дует прибегать к резекции их в пре цессе лечения в гнойном очаге исче- делах здоровых тканей.
Методика. Удаляют сек- укорочения конечности. Восстановле вестры, вскрывают затеки, иссекают ния длины сегмента достигают ди гнойные грануляции, проволочной стракцией в области остеотомии пилой поперечно удаляют пора- и последующим образованием кост женные участки отломков. Адапти- ного регенерата. Одномоментно мо руют и сближают отломки. На го- гут быть сближены отломки, отстоя лени обязательно проводят резекцию щие друг от друга на 8 Ч 10 см. На малоберцовой кости. Размеры резек- голени следует проводить резекцию ции определяют величиной имеюще- соответствующего участка малобер гося дефекта большеберцовой кости. цовой кости. Методически крайне С целью более успешного сближения важно добиться надежного обездви отломков на длинном фрагменте ко- живания отломков и применения до сти делают поперечную поднадкост- зированной нагрузки, что обеспечи ничную остеотомию. Накладывают вает формирование полноценного ре аппарат из 5 колец (по 2 на прокси- генерата.
мальном и дистальном фрагментах Неудачи применения метода в ос и 1 Ч на промежуточном). Отломки новном зависят от следующих факто сопоставляют и сближают, создавая ров: неправильные показания к при между ними компрессию, а на месте менению аппарата, применение несо остеотомии, начиная с 8 Ч10-го дня, вершенных конструкций аппарата;
проводят дистракцию до восстано- погрешности в методике применения вления необходимой длины сегмента. аппаратов, заключающиеся в недо При дефектах длинных трубчатых статочном обездвиживании отломков костей, осложненных остеомиелитом, и восстановлении оси сломанной ко проводят оперативное удаление сек- сти;
частые осложнения, связанные вестров пораженных участков отлом- в основном с нагноением мягких тка ков, инородных тел, гнойных очагов ней в области прохождения спиц.
и грануляций. Для замещения дефек та кости предложены методики, пре дусматривающие выполнение косой УКОРОЧЕНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ или Z-образной остеотомии на протя КОНЕЧНОСТЕЙ жении более длинного отломка и смещение образованного костного Укорочения и деформации конеч фрагмента, сохраняющего связь ностей после переломов костей чаще с мягкими тканями в направлении де- развиваются в результате погрешно фекта. Для удержания фрагмента ис- стей, допускаемых во время лечения пользуют скелетное вытяжение или раненых, особенно при наличии ос аппарат внешней внеочаговой фикса- ложнений.
ции. Однако при нанесении косой или Укорочение костей верхней конеч Z-образной остеотомии значительные ности до 8 см заметным образом не участки кости лишаются связи сказывается на ее функции;
на ниж с окружающими тканями;
образуется ней конечности допустимо укороче остаточная полость, что не создает ние до 5 см, которое, однако, должно оптимальных условий для ликвида- быть компенсировано обувью. Кроме ции гнойного очага и замещения затруднений, испытываемых больны костного дефекта. Учитывая эти не- ми во время ходьбы (хромота), их достатки, Н. Н. Турин предложил беспокоят боли в суставах и позво проводить поперечную поднадкост- ночнике в связи с развивающимися ничную остеотомию проволочной пи- вторичными деформациями.
лой и накладывать аппарат, состоя- Неправильно сросшиеся переломы щий из 4 колец (по 2 на отломки и костей обычно сопровождаются уко 1 Ч на промежуточный фрагмент) рочением конечности, угловыми де с одномоментным сближением костей формациями, что вызывает не только на месте дефекта за счет временного неудобства косметического характе pa, но и сопровождается тяжелыми различных дистракционных аппара статическими нарушениями. тов Ч Илизарова, Гудушаури, Сива С целью устранения угловой де- ша и мн. др.
формации выполняют корригирую щую остеотомию, а при наличии уко- УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННОЙ ГОЛЕНИ рочения конечность удлиняют, что наиболее совершенно можно осуще- Операцию проводят под нарко ствить с помощью аппаратов. Бла- зом. В зависимости от числа остеото годаря достижениям отечественной мии накладывают аппарат, состоя травматологии (М. В. Волков, О. В. щий из 4 или более колец. Приме Оганесян, Г. А. Илизаров, В. К. няют сплошные резьбовые стержни.
Калнберз, Э. П. Лубегина, В. Д. Де- Через метафизы болыпеберцовой ко дова и др.) в настоящее время удли- сти, на возможно большем расстоя нить конечность можно в пределах нии друг от друга, вводят по две 10Ч15 см, а у отдельных больных Ч перекрещивающиеся спицы. При на 20 см и более. этом одну из спиц, проходящую че Удлинение можно осуществить рез дистальный метафиз болыпебер с помощью различных аппаратов. цовой кости, обязательно проводят У взрослых больных перед наложе- и через малоберцовую кость. В про нием аппарата выполняют остеото- тивном случае при последующем рас мию. У детей удлинение конечности тяжении дистальный отломок мало достигают путем дистракции, приво- берцовой кости может отстать от дящей к разрыву ростковой зоны. смещающегося дистального отломка Удлинение проводят по 0,75 Ч 1 болыпеберцовой кости, и целостность мм/сут дробными порциями (4 раза вилки голеностопного сустава нару в сутки);
ходить с помощью косты- шится.
лей в зависимости от общего состоя- При проведении спиц стопа дол ния больного и степени стабилизации жна удерживаться в положении тыль аппарата разрешают на 4 Ч9-й день ного сгиба. Для создания большего после операции, а иногда и позже. запаса мягких тканей при введении Аппарат снимают после рентгеноло- проксимальной пары спиц кожу мак гически определяемого сращения. симально смещают в дистальном на Показанием к удлинению костей правлении, а при введении дисталь нижней конечности является укороче- ной пары спиц, наоборот, Ч в прокси ние их на 4 см и больше. Решение об мальном. Спицы для колец, располо удлинении конечности по просьбе женных на протяжении диафиза, вво больного может быть принято толь- дят с таким расчетом, чтобы они не ко при отсутствии противопоказаний. мешали осуществить остеотомию.
К ним относятся, в частности, воспа- Места выхода спиц на коже при лительные процессы, особенно на по- крывают марлевыми салфетками, раженной конечности, обширные руб- смоченными спиртом, которые за цовые изменения мягких тканей. Уд- крепляют резиновыми пробками (от линение верхней конечности практи- флаконов с пенициллином), нани чески не проводят, так как даже занными на спицы. Спицы с натяже значительное укорочение, при сохра- нием фиксируют в кольцах. При пра нении мышц, не вызывает заметного вильном проведении спиц (через ось нарушения ее функции. К удлинению болыиеберцовой кости) каждая из нижней конечности чаще приходится них должна проходить по диаметру прибегать у женщин. Мужчины не- кольца, а последнее Ч располагаться редко компенсируют такое укороче- эксцентрично по отношению к попе ние ортопедической обувью. речному сечению голени. После уста Чаше выполняют и технически ме- новки аппарата через разрез кожи нее сложное удлинение костей голени. и мягких тканей длиной 2 Ч 3 см от Этого можно достичь с помощью слаивают надкостницу, поднадкост нично проводником проводят прово- меряют аппарат, состоящий из 2 или лочную пилу и поперечно перепили- более колец. После подготовки опе вают кость. При необходимости ана- рационного поля (всего бедра) вводят логично делают дополнительные ос- спицы. 1-ю пару перекрещивающихся теотомии болыпеберцовой кости. Ос- спиц вводят в надмыщелковую теотомию малоберцовой кости про- область бедра, перпендикулярно оси волочной пилой проводят через на- бедренной кости: одну Ч в направле ружный продольный доступ дли- нии с передненаружной на задневну ной 2 Ч 3 см в области дистальной треннюю поверхность бедра и вто трети голени. Равномерным отвинчи- рую Ч с задненаружной на перед ванием (перемещением в проксималь- невнутреннюю. Спицы следует вво ном направлении) гаек стержней про- дить с учетом расположения сосуди водят удлинение конечности на сто-нервного пучка и верхнего заво 0,2 Ч 0,3 см. Стопу после операции рота коленного сустава. 2-ю пару удерживают в положении некоторого спиц также перекрестно вводят в тыльного сгибания при помощи сто- верхнюю треть бедра, по возмож подержателя с резиновыми тягами, ности через ось бедренной кости фиксируемыми к проксимальному и перпендикулярно ей.
кольцу. Разрешают движения в суста- При введении спиц необходимо вах оперированной конечности правильно ориентироваться в прохо и ходьбу с помощью костылей ждении крупных нервных стволов с первых же дней после операции. и сосудов. Бедренная артерия проеци В дальнейшем применяют дозирован- руется по линии Кана, соединяющей ную нагрузку на оперированную ко- середину паховой связки с внутрен нечность для тренировки образую- ним надмыщелком бедренной кости, щегося регенерата. Удлинение голени но несколько медиальнее ее. Прокси начинают через 7 Ч 10 дней после опе- мальная пара спиц может быть введе рации: 1-й день 2 раза по 0,25 мм (по на не перпендикулярно друг другу, /4 поворота гаек М-6), во второй Ч 3 а Х-образно. При введении дисталь раза по 0,25 мм и так по 4 Ч5 раз/сут ной лары спиц кожу необходимо мак через равные промежутки (по 0,75 Ч 1 симально сместить в проксимальном мм/сут, не более 1,25 мм). направлении, а при введении прок Аппарат снимают через 40 Ч 45 симальной пары Ч в дистальном.
дней с момента прекращения ди- Спицы натягивают и закрепляют стракции после подтверждения сра- в дистальном и проксимальном коль щения рентгенологическим исследо- цах. Большое значение имеют пра ванием. Нагрузку на оперированную вильный выбор и правильная уста конечность разрешают вначале ча- новка колец. Диаметры колец дол стичную, затем ее постепенно увели- жны быть одинаковыми. Размер диа чивают. метра выбирают по верхней трети бедра Ч на 4 Ч 5 см дистальнее про межности. При правильном положе УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННОГО БЕДРА нии кольца (и при правильном про Больного укладывают на ортопе- ведении спиц) каждая спица должна дический стол, и конечность фикси- проходить по диаметру кольца.
руют с некоторым вытяжением в по- Спицы можно вводить и без фик сации конечности на приспособлениях ложении небольшого сгибания под углом примерно 160 к плоскости ортопедического стола. При введении стопы, отведения на 10Ч15 в тазобе- дистальной пары спиц во время про хождения их через мягкие ткани пе дренном суставе и сгибания под углом примерно 160 в коленном су- редней части бедра конечность не сколько сгибают в коленном суставе, ставе. В зависимости от величины укорочения делают одну или несколь- а при проведении спицы через мягкие ко остеотомии и соответственно при- ткани задней части бедра Ч разги бают. Это увеличивает возможность КОНТРАКТУРЫ СУСТАВОВ движений в коленном суставе после наложения аппарата, но ведет к не- Контрактура Ч ограничение пас сколько большей травматизации сивной подвижности в суставе Ч яв мышц при удлинении конечности. ляется следствием различных (вну Вводят, натягивают и закрепляют три- и внесуставных) повреждений спицы в средних кольцах. Полностью и заболеваний. Препятствовать дви монтируют аппарат. Делают про- жениям в суставе могут патологиче дольный разрез мягких тканей по на- ские изменения кожи (дерматогенная ружной поверхности бедра. Затем от- контрактура), фасций и других соеди слаивают на ограниченном участке нительнотканных образований (дес надкостницу. С помощью проводника могенная), мышц (миогенная) и вну вводят проволочную пилу и попереч- тренних элементов суставов (артро но перепиливают бедренную кость. генная). При длительно существую Растяжение по 0,75 Ч 1 мм/сут щей контрактуре любого происхо дробными порциями (4 раза/сут) на- ждения ограничению движений в нем чинают через 7Ч10 дней;
ходить способствуют практически все пато с помощью костылей разрешают со логические изменения перестроившей 2 Ч3-го дня. Аппарат снимают после ся ткани, от которых зависят движе рентгенологически определяемого ния в суставах, и даже измененные сращения. концы костей. Контрактуры суставов В процессе оперативного вмеша- бывают нередким осложнением за крытых, открытых, особенно огне тельства и последующего удлинения стрельных, переломов костей на про как голени, так и бедра наблюдаются тяжении сегмента конечности без не различные осложнения. Наиболее частым из них является нагноение посредственного повреждения самого в месте выхода спицы из кожи. Это- сустава.
му способствуют недостаточное сме- Одним из эффективных методов шение кожи перед введением спиц, лечения стойких контрактур суставов малое расстояние между дистальной конечностей является устранение их и проксимальной парами спиц, руб- с помощью аппаратов для чрескост цовые изменения, уменьшающие рас- ного остеосинтеза. Такие аппараты тяжимость мягких тканей, особенно позволяют растянуть суставные кожи. Все это может привести к не- концы костей, создать между ними крозу от давления спиц. При разви- необходимый диастаз или разогнуть тии нагноения следует ввести вне конечность в суставе. При этом обра зоны гнойного очага другую спицу, зование диастаза и движения в суста а первую удалить. Нередким ослож- ве осуществляют очень медленно, по нением является парез малоберцово- нескольку раз в сутки. Поэтому мяг го нерва, обычно связанный с бы- кие ткани, патологически измененные стрым темпом дистракции (свыше или перестроившиеся, в том числе со 1,5 мм'сут), особенно при рубцовых суды, нервы, связки, растягиваются изменениях тканей в области прохо- постепенно, без значительного одно ждения нерва. В этом случае дистрак- моментного насилия и без нарушения цию временно следует прекратить их функции. Трудности устранения или даже несколько уменьшить рас- контрактур суставов обусловлены тя тяжение, а затем после исчезновения жестью патологических изменений симптомов поражения нерва продол- тканей и сложностью строения (ко жить ее в более медленном темпе. ленный) или локализацией (тазобе Повреждение нерва может произойти дренный) суставов.
и путем непосредственной травмы Для устранения контрактур суста вводимой спицей. При этом спицу не- вов можно использовать аппараты обходимо извлечь и заменить другой, Волкова Ч Оганесяна или Ткаченко Ч проведенной вне зоны раны. Абушенко.
АППАРАТЫ ВОЛКОВА-ОГАНЕСЯНА Эти аппараты предназначены: 1) для полной динамической разгрузки и восстановления функции сустава;
2) для устранения порочного положения конечности при контрактуре сустава с последующим восстановлением его функции;
3) для вправления свежих невправленных и застарелых вывихов и восстановления функции сустава;
4) для исправления порочного положе ния конечности с последующим ком прессионным артродезом с любым функционально выгодным углом фик сации суставных концов.
Аппараты обладают большой ма невренностью и имеют широкие функциональные возможности, обес печивают пространственно жесткую фиксацию суставных концов и вос- Рис. 94. Аппарат ВолковаЧ Оганесяна.
произведение движений сустава, пол ную статическую и динамическую зуют жесткую систему, предназначен разгрузку сустава с точной центра- ную для фиксации суставного конца, цией суставных концов, а также воз- через который проходит ось враще можность осуществления пассивных ния сустава, например для фиксации и активных движений в суставе. Ос- дистального конца плечевой кости, новным их преимуществом является причем спица осевой скобы (осевая наличие репонирующих устройств Ч спица) проходит через ось вращения направляющих с ползунами Ч для сустава и совмещает ее с осью враще концов и точной их центрации в ста- ния аппарата. Третья и четвертая тике и динамике. С одной парой ди- скобы, называемые поворотными, стракторов можно применять про- образуют вместе со спицами 2-ю стые по конструкции скобы разного жесткую систему, предназначенную размера, в зависимости от сегмента для фиксации другого суставного конечности (рис. 94).
конца, в данном случае для фиксации Особенностью аппарата для вос- проксимального конца локтевой ко становления функции коленного су- сти. Обе жесткие системы связаны става является возможность осущест- между собой 2 дистракторами.
вления в разгруженном коленном С одной стороны концы дистракто суставе двух видов движения: пере- ров с помощью разводных гаек кре катывания и вращения. Преимуще- пятся неподвижно к поворотной ством аппарата являются простота жесткой системе, с другой Ч с по конструкции скоб, удобная форма де- мощью шарнирного соединения, ими талей. Устройство для постепенного тирующего движения суставов,Чк натяжения спиц без вспомогательно- осевой скобе аппарата.
го приспособления позволяет поддер- Методика. Наложение аппара живать заданное натяжение и при не- та начинают с проведения осевой обходимости корригировать его спицы через конечность. При непо в процессе лечения. врежденных суставных поверхностях Аппарат имеет 4 скобы, которые костей локтевого, голеностопного с помощью спиц фиксируют су- и лучезапястного суставов осевую ставные концы. Скобы, условно назы- спицу проводят по оси вращения су ваемые осевой и замыкающей, обра- ставного конца кости перпендикуляр но основной плоскости вращения су- движении в суставе можно начинать става через центр блока плечевой сразу после его наложения.
кости, через центр вращения запястья Для устранения контрактур закры или центр таранной кости. Так как тым способом вначале в течение движение в коленном суставе проис- 10 Ч 30 дней выполняют сгибание ходит путем мгновенного перемеще- и разгибание сустава в аппарате от ния центра вращения, что требует 2 до 8 в день в зависимости от ха применения в аппарате полицентриче- рактера контрактуры, давности и ви ского механизма с перемежающимся да сустава. После 10Ч15-кратного центром вращения, который воспроиз- сгибания и разгибания сустава время водит кинематику сустава, при лече- выполнения этих движений сокра нии коленного сустава осевая спица щают до нескольких минут, затем проходит строго по основной плоско- сгибающе-разгибающее устройство сти движения сустава и через бугор аппарата снимают.
наружного надмыщелка бедренной Далее больной продолжает в тече кости. ние 5 Ч 7 дней активные движения в При наложении аппарата после разгруженном с помощью наложенно обработки поврежденных суставных го аппарата суставе, после чего ап поверхностей осевая спица должна парат удаляют.
совпадать с осью сформированного в виде полуцилиндра суставного кон- АППАРАТ ца кости, через который проходит ось ТКАЧЕНКО-АБУШЕНКО вращения сустава. При проведении осевой спицы ее пропускают через от- Аппарат Ткаченко Ч Абушенко со верстие осевых болтов, несущих под- стоит из 2 дуг, соединенных стержня шипники или шестерни. После нало- ми (рис. 95). В каждой дуге натяги жения осевой спицы спицу замыкаю- вают по 2 спицы, проведенные через щей скобы проводят во фронтальной сочленяющиеся кости. Боковые ди плоскости через диафиз костей, затем стракционные стержни соединяются через другой суставной конец Ч спицы дугами с помощью шарнирных поворотных скоб. После этого концы устройств. Аппарат практически осу спиц натягивают в соответствующих ществляет скелетное вытяжение, но скобах. Если после наложения аппа- добавление стержня с винтовой на рата имеется смещение суставных резкой на шарнирах дуг в аппарате концов, приступают к постепенной Ткаченко Ч Абушенко позволяет при дозированной их репозиции. По лагать еще и усилие для сгибания устранении с помощью разводных (разгибания) в суставе.
гаек дистракторов смещения су- Двухэтапный метод лечения кон ставных концов по длине и под углом трактуры Дюпюитрена. При тяжелых исправляют с помощью направляю- формах контрактуры, когда опера щих с ползунками их боковое смеще- тивным путем не представляется воз ние. можным устранить контрактуру По окончании наложения аппара- в межфаланговых и пястно-фалан та путем открытой операции его за- говых суставах, вначале накладывают пирают с помощью сгибающе-разги- аппарат (рис. 96). Постепенно растя бающего устройства в среднем функ- гивают рубцово-измененные ткани циональном положении сустава до (2 Ч 3 нед), устраняют контрактуры.
истечения срока заживления мягких Вторым этапом оперативным путем тканей (7 Ч 8 дней), после чего на- иссекают рубцово-измененный ла чинают разработку пассивных и ак- донный апоневроз.
тивных движений в суставе с посте- При применении такого способа пенно нарастающей амплитудой сги- лечения тяжелых форм контрактуры бания и разгибания. Если аппарат Дюпюитрена результаты значительно наложен закрытым путем, разработку улучшаются.
Рис. 95. Аппарат Ткаченко Ч Абушенко. Рис. 96. Устранение контрак туры пальцев с помощью аппарата.
ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫЕ активная профилактика контрактур, АППАРАТЫ анкилозов и деформаций суставов АВЕРКИЕВА-ГРИЦАНОВА путем ранней функциональной тера пии. Разработаны аппараты для колен Чрескостный остеосинтез аппара- ного и других суставов. Конструктив тами внешней фиксации имеет значи- но эти аппараты состоят из двух дуг Ч тельные преимущества перед другими опорной и поворотной, в которых методами обездвиживания отломков. фиксируют спицы, проведенные через Однако лечение внутрисуставных эпиметафизарные отделы суставных переломов костей представляет боль- концов костей, а также через отломки шие трудности, так как необходимо при внутрисуставных переломах. Дуги обеспечить надежную иммобилизацию аппаратов соединены между собой маленького фрагмента кости и ран- шарнирными устройствами, которые нее функционирование поврежденного конструктивно расположены на ди сустава. Применение шарнирно-ди- стракторах, а оси вращения шарниров стракционных аппаратов Волкова Ч при этом совмещают с осью дви Оганесяна является новым, перспек- жения в соответствующем суставе.
тивным методом лечения больных с В ближайшем послеоперационном последствиями травм и заболеваний периоде проводят активную разработ суставов.
ку движений в суставе. На аппаратах Положительные идеи, заложенные предусмотрены приспособления для в конструкциях аппаратов Илизарова принудительной разработки движений.
Pages: | 1 | ... | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | Книги, научные публикации