Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | ОСТЕОСИНТЕЗ МЕДИЦИНА 1987 ОСТЕОСИНТЕЗ В предлагаемом руководстве рас- вынужденную хирургическую актив смотрены наиболее актуальные обще- ность, расширяющую арсенал воз теоретические проблемы и основные ...
-- [ Страница 3 ] --сионными переломами позвоночника, С. С. Ткаченко, Н. М. Ястреб когда репозицией на операционном столе не удается уменьшить клино- ковым (1976, 1979) разработана мето дика оперативного лечения послед видную деформацию сломанного по ствии тяжелых переломов позвоноч- же подлежащих фиксации. Мышцы ника, сопровождающихся не только отделяют от межостистых промежут деформацией тела позвонка, но и его ков на уровне разреза фасции. Через смещением в сторону спинного мозга разрезы под мышцами с каждой сто и образованием горба. Операцию роны остистых отростков внедряют проводят в 2 этапа. На 1-м этапе на гибкие проводники. С их помощью операционном столе выполняют ре- проводят лавсановый шнур, который клинацию, фиксацию за дужки по- несколькими витками закрепляют за звонков 1 или 2 стяжками, которые остистые отростки, подлежащие фик обеспечивают также дополнительную сации. Шнур натягивают и завязы реклинацию и устраняют горб иногда вают в положении максимальной ре полностью. На 2-м этапе внебрю- клинации. Швы на мягкие ткани шинным доступом осуществляют и кожу. В послеоперационном перио подход к телам позвонков и проводят де назначают лечебную гимнастику корпородез (рис. 65). и массаж. Ходить разрешают через Задняя фиксация позвоночника лав- 6 Ч 8 дней.
сановым шнуром (Г. С. Юмашев и Фиксация пластинами. Этот метод Л. И. Силин). Операцию проводят при применяют при лечении неста стабильных переломах тел позвонков. бильных переломов позвоночника.
Больного укладывают на живот в по- Делают дугообразный разрез кожи ложении переразгибания в повре- над остистыми отростками. Скальпе жденном отделе позвоночника. Обез- лем и распатором отделяют ткани от боливание Ч наркоз или местная боковых поверхностей подлежащих инфильтрационная анестезия. Ли- фиксации остистых отростков. В нейным разрезом над остистыми от- остистых отростках в соответствии ростками.рассекают кожу, подкож- с расположением отверстий в пла ную клетчатку и поверхностную фас- стинках наносят изогнутым шилом цию. После рентгенографии и допол- каналы. Укладывают по обеим сто нительной маркировки определяют ронам остистых отростков пластин остистые отростки, подлежащие фик- ки, и через отверстия в них и сации. При компрессии одного по- в остистых отростках вводят болты, звонка обездвиживают три Ч повре- затем завинчивают гайки. Послойно жденный и два смежных с ним. накладывают швы на мягкие ткани Т-образно рассекают задний листок и кожу. Корсет не применяют. Хо пояснично-грудной фасции в межо- дить разрешают через 2 Ч 3 нед. Пла стистых промежутках выше остисто- стинки удаляют через 1,5 года после го отростка верхнего позвонка и ни- операции.
ГЛАВА ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НАРУЖНОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТАМИ Чрескостный остеосинтез аппара- когда в плане операции предусматри тами обеспечивает создание опти- вается создание промежуточного мальных условий для сращения ко- костного фрагмента, он попадает стей, восстановления анатомического в условия костного трансплантата, строения и функции конечности пу- связанного с окружающими тканями, тем чрескостного введения спиц, за- с сохранением артериального и ве крепленных в опорах аппарата (коль- нозного кровотока и иннервации, что ца, дуги, рамки и т. д.). Основными выгодно отличает метод, с биологи принципами метода являются сле- ческой точки зрения, от свободной дующие : костной пластики. Применением ме 1. Точная репозиция отломков. тода наружного чрескостного остео 2. Постоянное и надежное обез- синтеза аппаратами представляется движивание отломков. возможным гармонично сочетать 3. Отсутствие дополнительной биологию и механику в костно-су травмы тканей в области патологиче- ставной хирургии.
ского очага, сохранение кровоснабже ния и источников репаративной реге нерации костной ткани (ввиду прове ПОКАЗАНИЯ дения закрытого остеосинтеза без вмешательства на самих отломках). К чрескостному остеосинтезу 4. Постепенное проведение всех аппаратами прибегают, как правило, манипуляций (компрессии, дистрак- при неэффективности консервативных ции, встречного сдавления, перемеще- методов (гипсовая иммобилизация, ния отдельных фрагментов и т. д.). репозиция и гипсовая иммобилизация Обычно компрессия или дистракция и др.) или при невозможности их проводится не более чем на 1 мм/сут применения. Остеосинтез аппаратами (в несколько приемов). также применяют у больных, когда 5. Достижение обездвиживания от- нежелательно нанесение дополнитель ломков аппаратом постоянным натя- ной травмы.
жением спиц с помощью компрессии, Открытые (огнестрельные и неог дистракции или осевого вытяжения.
нестрельные) и закрытые переломы 6. Ранняя дозированная нагрузка костей. Аппараты используют с на конечность, функция в суставах целью репозиции отломков и их на и активизация больного. дежной фиксации. Чрескостный остео В связи с отсутствием вмешатель- синтез показан при многоосколь ства на патологическом очаге не на- чатых, многофрагментарных перело носится дополнительная травма ис- мах длинных трубчатых костей (осо точникам остеогенеза, сохраняются бенно костей голени), при множе сосуды и нервы, что создает опти- ственных и сочетанных переломах мальные условия для репаративной костей, а также переломах, сопро регенерации тканей. В тех случаях, вождающихся обширным поврежде нием мягких тканей, ожогом и на- МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ гноением. Этот метод может найти АППАРАТОВ применение и при других видах пере ломов как замена скелетного вытяже- В зависимости от сроков примене ния. ния аппаратов при острой травме Ложные суставы и дефекты ко- различают: первичный сстеосинтез стей. Особенно целесообразно остео- и отсроченный. Первичный остеосин синтез аппаратами применять при ле- тез выполняют при оказании неот чении ложных суставов, осложненных ложной помощи пострадавшему (в остеомиелитом, а также при опасно- первые 24 ч после травмы). Отсро сти вспышки дремлющей инфекции ченный остеосинтез проводят в более при вмешательствах в области пато- поздние сроки.
логического очага. Он показан при В. М. Демьянов (1979) чрес лечении ложных суставов (особенно костный остеосинтез аппаратами под костей голени), осложненных об- разделяет на первичный, отсро ширными рубцами, когда вмешатель- ченный, ранний вторичный, отсро ство на костных отломках угрожает ченный вторичный, поздний остео развитием некроза кожи и подлежа- синтез по поводу замедленной консо щих тканей. Применением одной или лидации, несросшегося или непра нескольких поперечных остеотомии вильно сросшегося перелома.
с последующей дистракцией аппара- Первичный остеосинтез Ч остео том достигают восстановления длины синтез в течение первых суток (24 ч) трубчатых костей. после перелома кости. Первичный Укорочение конечностей. Дистрак- остеосинтез, как правило, выполняет ция с помощью аппарата после ся в порядке оказания экстренной (не остеотомии позволяет постепенно отложной) помощи при поступлении удлинить укороченную конечность, больного в лечебное учреждение, но культю или отдельные кости (кисть). не позже суток после травмы.
При тугих (фиброзных) ложных су- Отсроченный первичный остеосин ставах, сопровождающихся укороче- тез Ч остеосинтез в период 2 Ч 7 сут нием, это достигается путем растяже- после перелома. В этот период концы ния тканей, соединяющих отломки, отломков кости окружены излившей с одномоментной ликвидацией лож- ся кровью, сгустками крови и под ного сустава. вижны. При открытом вмешатель Контрактуры суставов. Постепен- стве сгустки крови легко удаляются.
ное разгибание или сгибание в суста- Ранний вторичный остеосинтез Ч вах с применением специальных остеосинтез в период 8 Ч 14 сут (2-я аппаратов дает возможность устра- неделя) после перелома. Этот период нять порочное положение конечности, совпадает с началом организации из а одновременная разгрузка суставов лившейся крови, образования остео позволяет восстановить подвижность генной ткани. Образующиеся грану в них. ляционная и остеогенная ткани, еше Тяжелые патологические измене- нежные по своему строению, при ния суставов. Аппараты для наруж- медленном изменении положения от ной чрескостной фиксации, обеспечи- ломков легко деформируются. При вая обездвиживание и сдавление от- открытых вмешательствах образую ломков между собой после резекции щаяся ткань легко удаляется острой сустава, создают условия для быстро- ложкой.
го сращения их и образования анки- Отсроченный вторичный остеосин лоза. тез Ч остеосинтез в период 15 Ч Искривления костей. После остео- сут (3-я неделя ) после перелома.
томии или без нее, применяя дистрак- В этот период происходит склерози цию или компрессию с помощью ап- рование, рубцевание грануляционной парата, устраняют деформацию. ткани, уплотнение остеогенной ткани с началом ее обызвествления. При ^должна быть кость, подлежа^гцая^эикг медленном изменении положения от- ^сации. ~~~~ " " ломков, но при применении более Стерилизация аппаратов^_Дппара значительных усилий, вновь образо- тгы _вс.е частик010рых выполнены из д вавшиеся ткани постепенно деформи- металла, подвергают термической руются. При открытом вмешатель- обработке (кипячению, автоклавиро стве для выделения концов отломков, ванию Ч паровому или суховоздуш удаления части образовавшихся тка- ному). Пластмассовые детали аппара ней при сопоставлении отломков при- та _гКалнйерза подвергаютходаанш в ходится прибегать к режущим ин- стерилизации ju-uacajLjfaQDMajiHHa или струментам. в щстшзде антисептической жидкости Поздний остеосинтез Ч в период (рокалл и др.). При повторном ис от 22 сут до среднего срока сращения пользовании аппаратов проводят ме перелома данной кости. Он произво- ханическую очистку, а затем стерили дится по поводу срастания перелома зацию.
при неправильном положении отлом- ^Обезболивание. На голени, пред ков. плечье применяют В1тутгжкостную и Остеосинтез по поводу замедлен- и даже местную ткрйТгьтрационную _ ной консолидации (обычно в сочетании анестездш,. Принудительных" итрав с неправильным положением отлом- мати^чных операциях, особенно на бе ков). Он проводится в период от дре, следует1грибетать~к наркозу или среднего срока сращения данной ко- пё]ридуральнои~аГнестезии.
сти (при отсутствии костного сраще- ДоТ1б1пЖтёльШГЯ^фИКСация конечно ния). сти для облегчения наложения аппара Остеосинтез по поводу несросше- та. Если применяют скелетное вытя гося перелома кости Ч в период после жение, не снимая его, конечность удвоенного среднего срока сращения укладывают на специально приспосо данной кости при отсутствии костно- бленные шины (Демьянова, Абушен го сращения. ко, Юшманова, Гайдукова, Калнбер Остеосинтез после остеотомии по за) или аппараты (рис. 66). Для этих поводу неправильно сросшегося перело- целей используют также травматоло гический стол, особенно когда аппа ма кости.
Выбор аппарата по размеру.^Коль- рат накладывают на область локтево ца подби2а1ютстаким_ расчетом, го или плечевого сустава и плеча^ чтобы" между внутренней поверх- ~Аппарат для репозиции костей го ностью кольца йЩповерхн6стью ко- лени Ткаченко, Абушенко, Гришина нечности Ьставадось просхраШГтво^о состоит из телескопической трубки 3 см.'Следует иметь в виду, что при с винтовым устройством, 2 стоек большем расстоянии между конеч- с фиксаторами, 4 ножек (рис. 67). Ап парат позволяет проводить вытяже ностью и кольцом ^уменьшается на-_ дежность фиксации..Дотломков и зд- ние, репозицию и фиксацию отлом ков при переломах костей голени, трудняёТся" управление "Аппаратом, осуществлять необходимые манипу а при~ сокращении этого" расстояния" могут появляться,.учайкй^даотения" ляции одному хирургу в стерильных деталями аппарата на ткани, что со- условиях, накладывать жгут и приме провождается болью й~ "развитием нять внутрикостную анестезию, вы полнять рентгенологический кон пролежней. Иногда после наложения аппарата развивается отек конечно- троль в двух проекциях, накладывать сти, что приводит к осложнениям при аппараты для наружного чрескостно неправильном выборе диаметра ко- го остеосинтеза.
лец. П^и_I^ЬI^J^ДJЩ^leJфa-JiQлeц--Gдe- Маркировка прохождения спиц.
дует^читыватъ ^<кон\^двидн.о1ь._ж)- Тонкой палочкой, смоченной раство ром метиленового синего, маркируют нечности, а~ также ее эксцентричное область перелома и места введения по7ю~ЖЕттае~^ведггт311№нтре кольца Рис. 66. Схематическое изображение репозиционной шины Демьянова, Абушенко, Юш манова (а), подставки Калнберза для наложения аппарата (б) и шины Гайдукова для наложения аппарата (в).
спиц, нанося окружности на кожу ко- кость, и вследствие^ повышения тем п нечности. Все они должны совпадать ~ФЩЩ_]?;
о.2Щ-М.еХ ilE^^ecKoe~Л.:_ с плоскостями, перпендикулярными вреждение тканей. Для предупрежде осям отломков. В аппаратах с парал- нияожога кости и окружающих лельным введением спиц (Гудушаури, тканей необходимо также через мета Сиваша и др.) это делают с по- физы проводить спицы с трехгранной мощью смоченных краской нитей. заточкой, а через диафизы Ч с одно Проведение спиц. Спицы для чрес- гранной заточкой режущего конца.
костной фиксации должны быть изго- С этой же целью следует вводить товлены из высококачественного, не спицу дрелью с небольшим числом подвергающегося коррозии металла, оборотов и делать перерывы для с хорошо отполированной поверх- уменьшения нагревания кости. Удоб ностью. Используют спицы диаме- на для этих целей дрель пистолетного тром 1 Ч 1,5 и 2 мм. Конец спицы за- типа, рассчитанная на напряжение тачивают пирамидально или лучше 36 В. Иногда рекомендуют охла-j^ в виде сверла-перки;
длина ее должна ждать спицу смоченной спиртом мар быть больше диаметра кольца не ме- левой салфеткой. Дрели на 220 и 360 В нее чем на 6 см. Кгпи-^пипя не _^- при неисправности опасны для жиз остреш-, ее трудно провести через ни больного, даже если они зазе Рис. 67. Аппарат для репозиции костей голени.
Рис. 68. Положение конечности при проведении спиц вблизи сустава по Калнбер^у.
млены. Спицу следует вводить с на- предупреждения контрактур спицы иболее лопасной стороны, так как около суставов проводят Х-образно вначале она до кости вводится путем под углом не более 60. На пред прокола, а поэтому степень возмож- плечье, при проведении спиц через ного повреждения сосудов и нервов переднюю поверхность, кисти при невелика. При проведении спицы дают положение тыльного разгиба вблизи сустава необходимо осущест- ния, на голени Ч подошвенной флек вхгёпъ прокол тканей в состоянии на- сии стопы, на плече Ч разгибания ибольшего натяжения их путем сги- в локтевом суставе, на бедре Ч мак бания или разгибания конечности симального сгибания в коленном су (рис. 68), что обеспечивает более сво- ставе. При проведении спиц через зад. бодные движения в суставе. Для нюю поверхность положение ди стального сегмента меняют на проти- рата. При введении спиц пользуются воположное. При проведении спиц направителем, а при выходе ее с дру вблизи плечевого сустава плечу при- гой стороны конечности Ч спицеула дают положение отведения под углом вливателем, поскольку спица дефор 60 Ч 90, через верхнюю треть бе- мируется и может наносить дополни дра Ч разгибание в тазобедренном тельное повреждение.
суставе. Спицы могут быть введены У больных пожилого возраста чрескостно в одной плоскости, пЬрал- в связи с остеопорозом возможно лельно или под углом друг к Другу, прорезывание кости спицами. Учиты а также крестообразно. Послерняя вая это, рекомендуют (Г. А. Илиза методика проведения спиц через' ров, С. И. Швед) спицы проводить каждый отломок создает большую в разных плоскостях, чтобы один ко степень фиксации по сравнению нец спицы фиксировали с нижней сто с предыдущими. Лучше, чтобы кре- роны кольца, а другой Ч с верхней.
стообразное пересечение спиц прохо- Дй*-коррекции положения отлом дило под прямым, а не под острым Юв и создания встречно-боковой углом. В этом случае создаются усло- компрессии, а также с целью репо вия для наиболее надежной фиксации, зиции и фиксации отдельных кост как при компрессии, так и при ди- ных фрагментов применяют спицы стракции. Крестообразное введение с упорными площадками, с дугооб 2 спиц не всегда обеспечивает полную разными изгибами или с пружинны неподвижность отломков, так как ми участками. Кожу в местах выхода возникают качательные движения на спиц из мягких тканей прикрывают уровне перелома за счет прогиба марлевыми салфетками, пропитанны спиц, поэтому рекомендуют вводить ми 70% спиртом, и прибинтовывают.^ не 2, а несколько спиц, закрепляя их Смену салфеток в первые дни после" в одном или нескольких кольцах. Че- операции проводят 2 Ч 3 раза в неде рез каждый отломок обычно_ вводят лю, а затем 1 раз в неделю. Исполь 2 пары спиц, которые фиксируют на зование для этих целей других дезин внешних^ опорах аппарата. Чем-Ьодь^ фицирующих растворов нередко вы ше расстояние 'МСжд> -кольцами на зывает дерматиты. Некоторые ав каждом отломке, тем прочнее фикса- торы (Г. Д. Никитин) после наложе ция их. Спицы в области перелома ния аппарата и фиксирования повре должны проходить вне поврежденных ждения им закрывают сегмент конеч тканей и по возможности на равном ности стерильным многослойным расстоянии от места перелома. Они чехлом из плотной ткани. Шариков также не должны располагаться и прижимных пробок не применяют, очень близко к суставу. При введении раны у мест выхода спиц ведут от спиц учитывают анатомическое крыто.
строение участка конечности, распо- Установка колец аппарата, натяже ложение крупных сосудов и нервов ние и закрепление спиц. Лучше на (ри"с. 69 Ч 72). Спицы вводят перпённ кладывать аппарат, собранный в пол дикулярно оси отломка кости, по воз- ном комплекте со сплошными резь можности через середину кости (рис] бовыми стержнями, что позволяет 73). Каждую пару спиц проводят близ- более правильно и быстро его смон ко друг к другу и, как правило, пер- тировать.
пендикулярно друг к другу (рис. 74). Наилучшая фиксация отломков Реже применяют тангенциальное или обеспечивается в том случае, когда параоссальное введение спиц. При ис- аппарат состоит из 4 колец, перифе^ пользовании предварительно собран- рические кольца располагаются ного аппарата на кожу конечности в максимальном удалении от места наносят ориентирующие линии, рас- перелома, средние Ч ближе к его ме положение которых должно соответ- сту, а через каждый отломок проведе ствовать расположению колец аппа- но не менее 4 спиц.
Рис. 69. Поперечный распил плеча (правая рука), а Ч верхняя треть;
б Ч средняя треть;
в Ч нижняя треть;
г Ч метаэпифизарный отдел.
Рис. 70. Поперечный распил предплечья (правая рука), а Ч верхняя треть;
б Ч средняя треть;
в Чнижняя треть.
Рис. 71. Поперечный распил бедра (правая нога), а Ч верхняя треть;
б Ч средняя треть;
в Ч нижняя треть;
г Ч метаэпифизарный отдел.
Отдельно установить каждое но оси отломков, которая проходит кольцо трудно, и на это. затрачивает- через центр кольца. Пересечение спиц ся много времени. ([""Ответственным будет близко от оси отломков моментом при монтировке аппарата и кольцо разделится на четыре оди являются закрепление и натяжение наковых сектора. Отломки, через ко спиц. От этого во многом зависит торые проведены спицы, должны на надежное обездвиживание отломков, ходиться в центре кольца, а сег которое возможно при устранении мент Ч эксцентрично (рис. 75). Коль всех смещающих усилий (сгибание, ца располагают параллельно друг смещение по ширине и длине, враще- другу, а отверстия в них для стерж ние вокруг продольной оси и ра> ней устанавливают так, чтобы они личные их комбинации). Спицы в мо- совпадали. Лучше накладывать аппа мент установки аппарата могут натя- рат в собранном виде. После пра гиваться спиценатягивателями или вильной установки колец проводят спицефиксаторами, снабженными натяжение спиц. Для этого обычно спиценатягивающими устройствами..
один конец спицы прочно фиксируют При закреплении нужно избегать их спицефиксатором, а второй Ч зажи изгиба и стараться подводить к ним мают в спиценатягивателе, освобо спицефиксаторы. Спицы временно ждая его от сдавления в спицефикса фиксируют с небольшим усилием торе (аппараты Илизарова, Калнбер и проводят коррекцию положения ко- за). После натяжения второй конец лец. При правильном положении спицы также прочно фиксируют спи кольцо располагается перпендикуляр- цефиксатором, а спиценатягиватель Рис. 72. Поперечный распил голени (правая голень).
а Ч проксимальный эпиметафизарный отдел;
б Ч верхняя треть;
в Чсредняя треть;
г Ч нижняя треть;
д Ч диетальный эпиметафизарный отдел.
Рис. 73. Проведение спиц пер- Рис. 74. Проведение спиц перпендикулярно пендикулярно осям отлом- друг другу и через ось отломка.
ков.
лец на стержнях диастаз ликвиди руют. К сожалению, недостаточная степень сопоставления отломков перед наложением аппарата и допу щенные ошибки в его наложении не редко приводят к неправильному по ложению отломков. Для этого необ ходима дополнительная коррекция, как правило, сразу же после кон трольной рентгенографии. Диастаз между отломками устраняют только после коррекции остальных видов их смещения (по ширине, под утлом, по периферии и др.).
Репозицию отломков при нало женном аппарате выполняют раз Рис. 75. Эксцентричное положение голени личными способами. Для удобства в кольце при правильном проведении спиц.
ориентировки в деталях аппарата кольца, расположенные ближе к ме снимают. В аппаратах Синтез, Вол- сту перелома, называют основными кова и Оганесяна, Сиваша спицы на- (проксимальным и дистальным), а тягивают спицефиксаторами, что ближе к суставу Ч дополнительными, удобно и методически более правиль- (проксимальным и дистальным).
но. Вблизи тазобедренного, плечево- Стержни (сплошные, резьбовые), го и локтевого суставов спицы прово- соединяющие основные кольца, дят через кость Х-образно. Вместо обозначают как основные, а соеди одного из колец аппарата наклады- няющие основные и дополнительные вают дугу, к которой фиксируют кольца Ч дополнительные (прокси концы Х-образно проведенных спиц, мальные и дистальные). Основные так как применить кольцо часто бы- стержни располагают над местом вает невозможно. перелома, а дополнительные Ч над Устранение смещения отломков ко- отломками (проксимальным и ди стей. Наложение аппарата и репози- стальным).
цию отломков костей выполняют Смещение отломков по ширине в следующем порядке. После натяже- можно устранять с помощью пла ния спицы закрепляют только в двух стинчатых приставок1 которые вы крайних кольцах, затем с помощью полняют роль встаТВных элементов этих колец осуществляют вытяжение, между концами основных стержней чем достигают лучшего положения и основными кольцами. К основным или полного сопоставления отлом- кольцам прикрепляют болтами пла ков] После этого проводят натяжение стинчатые приставки, через отверстия и /закрепляют спицы в остальных которых проводят концы основных 2 кольцах.' Проверяют прочность за- стержней. Степень смещения концов винчивания всех гаек, болтов и де- стержней с помощью пластинчатых лают контрольную рентгенографию. приставок определяется степенью На контрольных рентгенограммах смещения отломков и контролирует практически всегда определяется раз- ся рентгенографией или рентгеноско личная степень диастаза между от- пией с использованием электронно ломками. Это объясняется тем, что оптического преобразователя.
аппарат накладывают на сегмент ко- Незначительное смещение отлом нечности, находящийся в состоянии ков по ширине может быть ликвиди растяжения на репонирующем при- ровано смещением по ширине ос способлении. Если отломки сопоста- новных колец в соответствующие влены правильно, то сближением ко- противоположные стороны. С этой Рис. 76. Репозиция отломков путем дугообразного изгиба спиц и последующего натяжения.
целью в плоскости смещения отлом- ваются боковые планки. Через концы ков с обеих сторон аппарата на пла- отломков во встречном направлении стинчатых приставках к дополни- проводят спицы. На соответствую тельным кольцам укрепляют боко- щих сторонах спицы штыкообразно вую планку с отверстиями или лучше изгибают. Натяжением спиц переме с прорезью. Основные кольца аппара- щают отломки. Устранение смещения та скрепляют со штифтами с нарез- концов отломков по ширине дости кой, проходящими в пазах боковой гают дугообразным искривлением планки. Завинчиванием гайки с внеш- спиц и увеличением их натяжения.
ней стороны боковой планки осу- Смещение отломков под углом также ществляют соответствующее смеще- может быть устранено различными ние основного кольца, а вместе с ним способами. Небольшое смещение и отломка по ширине! Перед бо- устраняют путем дистракции или из ковым смещением основных колец менения положения основных колец.
необходимо ослабить гайки на ос- Для этого основное и дополнитель новных стержнях, соединяющих эти ное кольца на каждом отломке разво кольца. Дислокацию отломков по дят на стержнях на одной (соответ ширине устраняют также путем со- ствующей) стороне и сводят Ч на ответствующего смещения по основ- другой. Задача состоит в том, чтобы ному кольцу и последующего натяже- плоскости основных колец располо ния спицы (рис. 76). Степень смеще- жить перпендикулярно осям отлом ния спицы (и отломка) контролируют ков. Смещение отломков под углом рентгенологически, Этот способ кор- можно ликвидировать с помощью рекции положения отломков наибо- боковой планки на вогнутой стороне лее целесообразен при использовании углового смещения отломков за счет аппарата со сплошными стержнями, смещения основных колец или приме соединяющими все кольца. нения штыкообразных спиц. При зна Небольшое смещение отломков чительном смещении отломков под по ширине можно ликвидировать углом, которое зависит от неправиль применением ш гыкообразных спиц ного положения основных колец, не или спиц с упорными площадками. обходимо извлечь спицы и ввести их В плоскости смещения отломков вновь так, чтобы плоскость введения с обеих сторон аппарата устанавли- каждой пары была перпендикулярна оси отломка, и наложить кольца аппарата. Натяжение спиц приводит в правильном положении.ч|Смещение к сдавлению отломков раневыми по отломков по периферии (рота- верхностями. Компрессия может ционное), если оно достигает 30, быть осуществлена с помощью шты устраняют перемещением основных кообразных спиц.
стержней в дистальном или прокси- Натяжение спиц в процессе лечения.
мальном направлениях основного Натяжение спиц, достигнутое в мо кольца. Небольшое же ротационное мент монтирования аппарата, со вре смещение отломков ликвидируют пу- менем ослабевает. Поэтому фиксация тем перемещения спиц со спицедер- отломков при остеосинтезе аппарата жателями по дистальному или про-, ми является не одномоментной, ксимальному основному кольцу. ^J а динамической. Для общей стабили После коррекции остаточного сме- / зации отломков периодически прово щения отломков по ширине, под;
дят дополнительное натяжение спиц.
углом и по периферии устраняют! Это достигается путем применения диастаз между отломками путем рав-| компрессии, дистракции, равно номерного сведения колец на oc-j мерным разведением или сведением новных стержнях. 1 колец на каждом отломке. Такое све В аппаратах Синтез и Волкова -* дение или разведение колец выпол Оганесяна для коррекции положе- няют в зависимости от степени ния отломков имеются специальные ослабления натяжения спиц, не пре устройства. вышающего 1 Ч 1,5 мм/сут.
Компрессия отломков. Наиболее При продольной компрессии под просто компрессия осуществляется держание или увеличение степени сда при поперечных и приближающихся вления отломков можно достигнуть к ним формах концов отломкор, поз- как равномерным разведением колец воляющих получить торцовый упор на отломках, так и сведением ос их при условии правильного сопоста- новных колец на основных стержнях.
вления отломков по оси. В таких слу- При встречно-боковой компрессии чаях направление компрессии должно отломков, кроме поддержания натя совпадать с продольной осью кости, жения спиц, стабилизирующих от а сами компрессирующие усилия Ч ломки, необходимо периодически распределяться по окружности аппа- поддерживать и натяжение спиц, рата. с помощью которых непосредственно Противопоказано применять про- выполняют компрессию. Большим дольную компрессию при неустранен- недостатком методики натяжения ном угловом смещении отломков, спиц путем их дугообразного изгиба косых переломах, а также неправиль- является травма кожи и мягких тка ной установке основных стержней как ней Ч одна из основных причин относительно отломков, так и отно- гнойных осложнений. Аппараты, спи сительно друг друга. Такая компрес- цедержатели которых позволяют под сия не только не позволяет добиться держивать постоянное натяжение устойчивой фиксации отломков, но спиц путем их растяжения, дают воз и становится причиной их смещения. можность надежно обездвижить от Компрессионный остеосинтез при ломки без дополнительного повре косых (винтообразных) переломах ждения мягких тканей.
может быть осуществлен различными Послеоперационное ведение боль способами. Встречно-боковая ком- ных с наложенными аппаратами. После прессия на стыке отломков при косом операции и наложения аппарата переломе достигается натяжением необходимо обеспечить стабильную двух дугообразно изогнутых в проти- фиксацию отломков, исключающую воположные стороны спиц, прове- любую подвижность на весь пе денных по одной через каждый отло- риод, нужный для сращения костей, мок и фиксированных в кольцах коррекцию положения отломков, компрессию или дистракцию, ран- Коррекция смещения отломков и нюю функцию пострадавшей конеч- устранение дополнительных смещаю ности, а также предупреждение и ле- щих усилий. Появление после наложе чение развившихся осложнений. ния аппарата смещения отломков Послеоперационное ведение свидетельствует или о плохом за больных с наложенным аппаратом креплении его, или о неправильном включает следующие положения: наложении. Необходимо проверить 1) обеспечение правильного надежность фиксации спиц, а также функционирования аппарата;
всех деталей аппарата. Такая провер 2) коррекцию смещения отломков ка при проведении компрессии осу и устранение дополнительных сме- ществляется следующим способом:
щающих усилий, появляющихся по- в каждой паре надо отвернуть гайки, сле неправильного наложения аппа- расположенные между кольцами, рата;
и попытаться последние сблизить. Ес 3) предупреждение возможных ос- ли это удается, спицы натянуты недо ложнений и лечение имеющихся;
статочно. При проведении дистрак 4) общее лечение больного и реа- ции натяжение спиц определяют ана билитационные мероприятия;
логично: в каждой паре откручивают 5) уход за аппаратом. нужные гайки и пытаются раздвинуть Правильное функционирование кольца. Если это удается, спицы на аппарата зависит от надежного закре- тянуты слабо, тогда увеличивают сте пления его на костях при условии пень их натяжения.
устранения всех возможных смещаю- Коррекцию смещения отломков щих усилий. Правильно устано- можно выполнить различными спосо вленный аппарат должен обеспечить бами.
абсолютно надежную фиксацию от- Предупреждение и лечение ослож ломков при их идеальном сопоста- нений. Для предупреждения поврежде влении, причем обеспечить его на ния крупных сосудов и нервных ство весь период лечения больного. Для лов спицы нужно вводить с учетом достижения этого необходимо под- топографии анатомических образова держивать равномерное натяжение ний. Крайне желательно в операцион всех спиц, а также применение, по по- ной в момент наложения аппарата казаниям, компрессии или дистрак- иметь схемы поперечных срезов верх ции костных отломков. Если после ней и нижней конечностей на раз этих мероприятий не удается добить- личных уровнях. Частым осложне ся обездвиживания отломков, жела- нием метода являются повреждения тельно применить дополнительную (прорезывание) кожи спицами и ожог фиксацию (добавляют кольца или тканей, а также нагноение мягких штыкообразные, дугообразно изог- тканей вокруг спиц. Частота этого нутые спицы и др.). осложнения заметно снижается при Недостаточную фиксацию отлом- применении аппаратов, снабженных ков устанавливают по появлению спицефиксаторами, имеющими натя хруста и подвижности отломков. гивающее устройство. При наложе Сближение их по 0,5Ч1 мм в первые нии аппарата нужно строго соблю 3 Ч 5 дней восстанавливает необходи- дать правила асептики. Для пре мую компрессию. В дальнейшем ком- дупреждения ожогов спицы вводят прессию осуществляют по 0,5 мм/сут медленно и применяют дрели с не до снятия аппарата. В тех случаях, большим числом оборотов.
когда удается обеспечить неподвиж- Для профилактики нагноения мяг ность на стыке костных концов, ре- ких тканей вокруг спиц кожу на месте зорбции костной ткани вокруг спиц их прохождения необходимо прикры не возникает;
она бывает следствием вать салфетками, смоченными спир чрезмерных динамических нагрузок том. Салфетку размером 2 x 2 см и плохой фиксации. надрезают посередине наполовину (образуются штанишки) и про- ной фиксации аппаратами. При на резью надевают на спицу, выходя- ружном чрескостном остеосинтезе все щую из кожи. Салфетки придавли- более широко используют электро вают резиновыми пробками от фла- стимуляцию, основанную на совре конов для пенициллина, которые на- менных достижениях электрофизио низывают на спицы. Использование логии костной ткани.
для прикрытия выхода спиц из кожи Электростимуляция остеорепара различных коллодиевых, клеевых ции (ЭСО) направлена на коррекцию средств менее целесообразно, так как нарушений электрогенеза костной они препятствуют оттоку отделяемо- ткани путем оптимизации статиче го из ран. Салфетки меняют каждые ских и динамических электрических 3Ч4 дня. В тех случаях, когда воз- потенциалов. Электрические про никло нагноение, самым лучшим ме- цессы в области повреждения, при тодом его лечения является раннее обязательном соблюдении основных удаление спиц. Однако удаление принципов лечения, ответственны за спицы может быть осуществлено активность и направленность репара только после того, как параллельно тивной регенерации, восстановление ей будет проведена другая спица. Ес- кости как ткани и органа.
ли мягкие ткани позволяют провести Для электростимуляции остеоре новую спицу в плоскости кольца, ста- парации на кафедре травматологии вят другой зажим. Если это нельзя и ортопедии ВМедА им. С. М. Ки сделать, новую спицу закрепляют рова разработаны специальные авто с помощью спицефиксатора на штан- номные устройства серии БЭС-ЗМ, ге. ЭСО-80 и способы стимуляции при Общее лечение больных и реаби- повреждениях и заболеваниях опор литация. После наложения аппарата но-двигательного аппарата.
больному назначают лечение, напра- В область перелома или ложного вленное на нормализацию функций сустава имплантируют электроды из всех органов и систем. В этот период биоинертного материала во фторо важно применить медикаментозные пластовой изоляции, которые подсое препараты, способствующие успеш- диняют к размещенному на внеочаго ному сращению перелома (витамины, вом аппарате стимулятору. Особен анаболические стероиды и др.). Из ностью электростимуляции при чрес анаболических стероидов рекомен- костном остеосинтезе является го, дуется ретаболил, который вводят что спицы аппарата одновременно внутримышечно (по 1 мл 3 инъекции служат в качестве дополнительных с 10-дневным интервалом). Метод на- электродов для формирования сте ружной чрескостной фиксации позво- реометрии статических электрических ляет проводить раннюю активизацию потенциалов, а воздействие электри больных. На 2-й день после операции ческим током через спицы сопрово назначают лечебную гимнастику, а ждается бактерицидным эффектом при отсутствии противопоказаний в области их проведения через мягкие разрешают ходить с помощью косты- ткани.
лей. При прочной фиксации отлом- Применение анодно-катодных ре ков, особенно, когда осуществляется жимов электростимуляции индуци компрессия, и при наличии хорошего рует остеорепаративные процессы при торцового упора концов отломков лечении ложных суставов и замедлен можно разрешить полную нагрузку ной консолидации костей.
на оперированную конечность. В Использование электростимуля остальных случаях допускается ходь- ции остеорепарации при наружном ба на костылях с дозированной на- чрескостном остеосинтезе оптимизи грузкой. рует условия для сращения отломков костей, позволяет повысить эффек Применение электростимуляции остеогенеза при наружной чрескост- тивность основного способа лечения и сократить сроки реабилитации отсутствие отека и болей в покое, при больных. нагрузке на конечность и движениях Уход за аппаратом. Для предупре- в суставах. Учитывают продолжи ждения коррозии деталей аппарата тельность фиксации отломков. Сроки необходим постоянный уход за ним. их сращения зависят от возраста Все части аппарата должны содер- больного, вида и характера перелома, жаться в хорошем рабочем состоя- тяжести травмы мягких тканей, а так нии, что достигается применением за- же от сопутствующих повреждений щитной смазки, а также предохране- и осложнений.
нием деталей от попадания на них При оскольчатых переломах, фик йода и других жидкостей, вызываю- сированных двумя парами колец, ап щих коррозию. парат снимают постепенно. Через Критерии выбора времени для сня- каждые 3 Ч 5 дней удаляют по одной тия аппарата. При правильно выпол- спице из средних колец. Больной все ненном (стабильном) чрескостном это время продолжает нагружать ко остеосинтезе ранними рентгенологи- нечность. Через неделю после уда ческими признаками являются: про- ления спиц из средних колец снимают грессивное сужение щели перелома, аппарат. У пожилых пациентов а в случае плотного контакта отлом- спицы советуют удалять через 40 Ч ков Ч нечеткость линии перелома, ко- 45 дней по очереди [Илизаров Г. А., торая прослеживается не на всем про- Швед С. И., 1972]. Сначала при про тяжении. Выявленный к концу месяца должающейся нагрузке на конечность после наложения аппарата остеопо- удаляют спицу из проксимального роз концов отломков уменьшается метафиза, а через 7Ч10 дней Ч из ди в процессе сращения;
в этот период стального. Аппарат снимают после нарастает эндостальное сращение.
клинически установленного надежно Прослеживается периостальная кост- го сращения отломков.
ная мозоль, переходящая без переры ва из одного отломка в другой. Дли АППАРАТЫ тельное сохранение остеопороза и расширение щели между отломка- ДЛЯ ЧРЕСКОСТНОГО ми являются неблагоприятными ОСТЕОСИНТЕЗА признаками, отражающими задержку сращения. Изучение динамики реова- Современные внешние аппараты зографии и местной температуры для чрескостного остеосинтеза обес позволяет судить о характере репара- печивают обездвиживание отломков тивной регенерации. При стабильном (фиксация, стабилизация), их коррек остеосинтезе быстрее нормализуются цию, компрессию или дистракцию сосудистый тонус и местная темпера- и состоят из следующих основных тура. По данным реографии и термо- элементов:
метрии, положительным в процессе 1. Опорные рамы (кольца, полу сращения является прогрессивное кольца, дуги, квадратные или пря уменьшение асимметрии между пока- моугольные рамы и др.), имеющие не зателями поврежденной и неповре- только различную форму, но и раз жденной конечностей. Критерии сра- меры. К ним закрепляют стержни щения отломков Ч это восстановле- и спицефиксаторы.
ние структуры центрального отломка 2. Спицы, стержни и винты для и непрерывность кости в зоне быв- скрепления отломков с аппаратом.
шего перелома. Данные реографии 3. Стержни с гайками для соеди и термометрии близки к таковым нения между собой опорных рам на здоровой конечности. Клинически и осуществления компрессии или ди устанавливают неподвижность на ме- стракции.
сте перелома (после раскручивания 4. Спицефиксаторы для закрепле гаек на резьбовых стержнях), а также ния спиц.
Рис. 77. Аппарат Волкова Ч Оганесяна.
Объяснение в тексте.
Выделяют два основных вида ап- двумя боковыми дистракторами паратов : с перекрещивающимися спи- с помощью плашек. Вершины скоб цами (Волкова Ч Оганесяна, Илиза- 3 и 8 соединяются с помощью перед рова, Калнберза, Синтез, Демья- него дистрактора, предназначенного нова и др.) и с одноплоскостным для устранения углового смещения проведением их (Гудушаури, Сиваша, костных отломков в сагиттальной Ткаченко Ч Гайдукова и др.). плоскости и для увеличения жестко Аппарат Волкова-Оганесяна. Ап- сти фиксации отломков с помощью парат Волкова Ч Оганесяна, предста- аппарата. Передний дистрактор 2 со вленный на рис. 77, позволяет прово- стоит из зажимных гаек 4 и конусных дить фиксацию спиц строго по оси замков 5, цанговых зажимов и стерж симметрии скобы. Благодаря этому ня 2, заканчивающихся выпуклыми значительно усиливаются прочность сферическими поверхностями, ко конструкции и жесткость фиксации торые входят в соответствующие во костных отломков в аппарате, что гнутые сферические поверхности цан способствует срастанию отломков говых зажимов. Перед репозицией и сохранению движений в суставах костных отломков зажимные гайки поврежденной конечности. Постепен- 4 шарниров слегка расслабляют, а за ное и дозированное натяжение спиц тем после устранения смещения с помощью плашек. Вершины скоб опять затягивают. Боковые дистрак устройства без спиценатягивателя торы 10 аппарата с помощью раз поддерживает натяжение и корректи- водных гаек 21 соединяют скобу 3 со рует его в процессе лечения. скобой 8. Каждый боковой дистрак Аппарат состоит из четырех со- тор посередине имеет два перекрещи единенных между собой скоб, услов- вающихся друг с другом направляю но называемых основными (3, 8) и за- щих цилиндра (7, 17). В каждом мыкающими (1, 11). Скоба 1 со направляющем цилиндре с помощью скобой 3 и скоба 8 со скобой 11 со- ходового винта передвигается ползун единены двумя опорными болтами с зафиксированным в нем концом ди и гайками 10 с фигурными шайбами;
страктора, что приводит к перемеще скобы 3 и 8 между собой соединены нию скоб 3 и 1 относительно скоб и 11. Одновременным вращением хо- расположенных направляющих. Если довых винтов направляющих 20, рас- имеется и ротационное смещение, положенных продольно длинной оси больше вращают ходовой винт 16 со браншей скобы, осуществляется пере- ответствующей стороны. Перед мещение скоб относительно друг дру- устранением смещения отломков по га в сагиттальной плоскости. Если ширине и ротационных смещений за имеется и ротационное смещение, хо- жимные гайки 19 ползунов слегка довые винты вращают в разные сто- расслабляют, затем после устранения роны. При вращении ходовых винтов смещений опять затягивают.
18 поперечно расположенных напра- Натяжение и фиксацию спиц вляющих 20 скобы передвигаются во в аппарате выполняют с помощью фронтальной плоскости. При рас- полого стержня (штуцера) 12, имею слаблении стопорных болтов 16 на- щего осевое отверстие, наружную правляющие цилиндры 20 вращают резьбу с натяжной гайкой 15 для на вокруг своей оси в кожухах, что дает тяжения спицы, стабилизатор в виде возможность устранить угловое сме- лыски и болта 14 для предупрежде щение костных отломков. ния вращения стержня. Осевое отвер После наложения аппарата на стие в штуцере имеет разный диа костные отломки с помощью раз- метр и предназначено для проведения водных гаек 21 боковых дистракто- через него спицы, конец которой ров 10 и разводных гаек 6 переднего снабжен утолщением, превышающим дистрактора 2 устраняют смещение диаметр внутреннего отверстия.
отломков по длине с последующей Аппарат Илизарова. Аппарат со дистракцией или компрессией стоит из колец, стержней, спицефик костных отломков при необходимо- саторов (рис. 78, а). Диаметр колец сти. При этом вращают разводные различный (для бедра, голени, плеча гайки 21 только лишь на одних кон- и предплечья), их собирают из 2 по цах боковых дистракторов 10;
с луколец, стыки между которыми помощью гаек 21 других концов перекрываются накладками. До сбор дистракторов их прочно закрепляют ки аппарата на каждое полукольцо в скобах. Если имеется и угловое сме- нанизывают 2 спицефиксатора. Спи щение во фронтальной плоскости, цефиксатор выполнен в виде ползун больше разводят гайку 21 бокового ка с окном, имеет паз для спицы дистрактора 10 со стороны открыто- и стопорный винт. При завинчивании го угла. Для устранения углового стопорного винта спицу, проходящую смещения в сагиттальной плоскости в пазу спицефиксатора, прижимают вращают разводные гайки переднего к плоскости кольца и закрепляют.
дистрактора 2. Перед устранением В кольцах имеются отверстия диаме угловых смещений костных отломков тром 7 мм, расположенные по всей стопорные болты 9 направляющих окружности (через каждые 30). От цилиндров расслабляют, а после верстия предназначены для соедине устранения смещения опять затяги- ния колец стержнями, которые закре вают. Устранение смещения отлом- пляют гайками. В комплекте предста ков по ширине с последующей их бо- влено 2 вида стержней Ч стяжные ковой компрессией и ротационных и растяжные;
стяжные Ч диаметром смещений осуществляют с помощью 6 мм с нарезкой и растяжные Ч направляющих с ползунами, причем имеют телескопическое устройство для устранения смещения костных от- (внутренний стержень диаметром ломков по ширине во фронтальной 6 мм) с нарезкой на одном конце;
плоскости одновременно вращают трубчатый наружный стержень на ходовые винты 18 направляющих. тонкой части (диаметром 6 мм) Смещение отломков по ширине в са- имеет нарезку, а на другой части рас гиттальной плоскости устраняют вра- положена трубка со стопорным вин щением ходовых винтов сагиттально том для внутреннего стержня. Нали Рис. 78. Аппарат Илизарова.
а Ч аппарат Илизарова;
б Ч набор для чрескостного остеосинтеза по Илизарову;
1, 2Чсъемные спицефиксаторы к неразъемным кольцам, 3 Ч дуга, 4 Ч дута с рамочным разборным спице фиксатором, 5 Ч болт'Спицефиксатор;
6 Ч рамочный разборный спицефиксатор;
7 Ч шайба с пазом;
8 Ч телескопический резьбовой стержень;
9, 10 Ч стержни резьбовые, 11 Ч резьбовой стержень с за крепленной к нему спицей, 12 Ч планки, 13 Ч кронштейн, 14 Чпланка винтообразная, 15 Чмуфта резьбовая, 16 Ч спиценатягиватель.
чие этого устройства позволяет изме- ний диаметр от 120 до 160 мм и ду нять длину стержня. В комплект гообразные пазы. Спицы закрепляют аппарата входят пластинчатые при- с помощью разборных рамочных ставки с отверстиями и длинные бо- спицефиксаторов.
ковые планки с пазом, предназна- Рамочный разборный спицефикса ченные для коррекции положения тор состоит из П-образной скобы, отломков, а также натягиватель спиц, планки и 2 гаек.
гаечные ключи и кусачки. В аппарате Стержни резьбовые в комплекте используют спицы диаметром 1,5 мм, представлены 4 типами: с резьбой на длиной больше на 6 см диаметра концах, со сплошной нарезкой, кольца. Для надежной фиксации от- с косым пазом на конце и с попе ломков аппарат монтируют из 4 ко- речным отверстием у одного конца.
лец. Планки имеют вид пластинок В дальнейшем Г. А. Илизаров с отверстиями и длину от 45 до усовершенствовал свой аппарат и со- 115 мм и от 130 до 330 мм;
их ис здал оригинальный набор для чрес- пользуют как соединительные детали костного остеосинтеза. Набор пред- при сборке аппарата и как дополни назначен для наружной чрескостной тельные боковые опоры.
фиксации и управления положением Кронштейны используют для отломков в основном длинных труб- сборки шарнирных соединений и за чатых костей. Его используют при крепления спиц, проведенных вне лечении вывихов, переломов костей плоскости основных опор аппарата.
и их осложнений, а также для удлине- Планки винтообразные приме ния костей конечностей, изменения их няют в соединениях аппарата, тре формы и лечения других деформаций. бующих перехода в плоскость, пер Набор включает унифицирован- пендикулярную плоскости крепления ные детали, из которых можно со- планки.
брать различной формы аппарат в за- Муфта резьбовая служит для со висимости от поставленных лечебных единения резьбовых стержней.
задач (рис. 78, б). Неразъемные коль- Шайба с пазом предназначена для ца имеют отверстия для крепления закрепления спиц на резьбовых хво спиц болтовыми фиксаторами. Их стовиках деталей.
применяют в аппаратах вблизи суста- Шайба прокладочная используется вов при внутрисуставных переломах для прокладки между гайкой и под голени, дистального конца бедра, вижной деталью.
предплечья.
В комплект входят спиценатягива Полукольца с внутренним диаме- тели с устройством, обеспечивающим тром до 150 мм имеют отверстия че- дозированное натяжение спиц, а так рез каждые 10е. Спицы на них фикси- же спицы диаметром 1,5 и 1,8 мм, руют болтовыми фиксаторами. Эти гладкие и с упорной площадкой.
кольца используют в аппаратах на Спицы имеют трехгранную и одно плече и предплечье у взрослых и у де- гранную заточку. Первые предназна тей на голени. Полукольца с внутрен- чены для проведения через метафи ним диаметром от 160 до 240 мм зарные отделы костей, вторые Ч че имеют отверстия через каждые 30. рез диафиз.
Спицы закрепляют рамочными резь- Набор позволяет в совершенстве бовыми спицефиксаторами. Эти по- осуществлять фиксацию отломков лукольца используют в аппаратах на и управлять их положением. Кон бедре и голени.
струкция аппарата позволяет прово Дуги имеют внутренний диаметр дить спицы в любых направлениях от 80 до ПО мм, и отверстия в них и управлять перемещениями в аппа расположены в шахматном порядке.
ратах, осуществлять как постепенное, Спицы закрепляют болтовыми фикса- дозированное, так и одномоментное торами. Другие дуги имеют внутрен- перемещение.
Рис. 79. Аппарат Калнберза.
а Ч стресс-аппарат;
б Ч ригид-аппарат.
Продольное перемещение фраг- конструкции, в которых кольца со ментов проводят путем перемещения единены между собой с помощью ци опор с помощью резьбовых стержней линдрических пружин (рис. 79, а).
и дозированного перемещения спиц. Гибкость пружины и создаваемое Перемещение по ширине осущест- пружинами постоянство как компрес вляют дугообразным изгибом спиц, сионного, так и дистракционного эф а также путем перемещения опор по фекта облегчают коррекцию раз ширине относительно друг друга. личных смещений костных отломков Угловые перемещения возможны при и способствуют устранению по использовании спиц с упорными пло- рочных положений при контрактурах щадками, а при наличии значительно- суставов. Аппараты содержат пласт го сопротивления тканей используют массовые кольца с отверстиями, че компоновку аппарата с опорной бал- рез которые проводят цилиндриче кой. Ротационное перемещение осу- ские пружины. Кольца существуют ществляют путем переноса точек за- 5 размеров. Спицы закрепляются на крепления спиц на опоре с последую- кидными спицефиксаторами.
щим одномоментным натяжением, Жесткая система (лригид-аппа переносом стержней, соединяющих раты) представляет собой перенала опоры. живаемые конструкции, обеспечиваю Аппараты Калнберза. Аппараты щие высокую стабильность фиксации Калнберза бывают 2 видов: напря- (рис. 79,6). Кольца аппарата соеди женные и жесткие системы. Напря- нены между собой резьбовыми женные системы (лстресс-аппарат) стержнями. Аппараты комплектуются представляют собой динамические гладкими пластмассовыми кольцами круглого поперечного сечения без от- штангах, применять для создания верстий. Кольца имеются 5 диаме- различных видов компрессии (встреч тров. Стержни устанавливают по вну- но-боковая, перемещение фрагментов тренней или наружной поверхности и др.). При необходимости в процессе кольца и фиксируют с помощью спе- лечения их можно передвигать и заме циальных зажимов, образуя от- нять другими для устранения смеще дельные сборочные узлы. Стержни ния отломков. Дополнительные спи выполнены с резьбой, позволяющей цефиксаторы закрепляют на резьбо использовать в жесткой системе аппа- вых стержнях для усиления фиксации ратов пластмассовые гайки для пере- отломков как в диафизарных отде мещения или изменения угла наклона лах, так и при околосуставной лока колец. лизации.
Аппарат Синтез1. Комплект ап- Аппарат состоит из 4 колец, со парата включает 3/4 и !/4 кольца, фик- единенных съемными резьбовыми саторы спиц со спиценатягивающим стержнями. Фиксацию отломков вы устройством, стержни, пластины, полняют чрескостно проведенными приспособления для устранения сме- спицами. Конечность фиксируют на щения отломков (рис. 80). Дополни- травматологическом столе или в спе тельное оснащение: гаечные ключи, циальном приспособлении, проводят специальный ключ, линейка металли- репозицию отломков. Фиксацию каж ческая, кусачки технические. Аппарат дого отломка осуществляют 2 коль имеет кольца 5 типоразмеров с вну- цами с крестообразно закрепленными тренним диаметром 140,160, 180, 200, в них 2 парами спиц. После коррек 220 мм и предназначен для лечения ции положения колец проводят натя открытых и закрытых переломов ко- жение спиц и закрепляют их съем стей, ложных суставов, удлинения ными спицефиксаторами. Натяжение сегментов конечностей, артродезиро- спиц проводят после их закрепления вания суставов.
в спицефиксаторах с помощью гайки.
Аппарат отличается тем, что от- Дозированно спицы натягивают спе верстия снабжены сквозными пазами, циальным ключом. Коррекция поло открытыми наружу. Полукольца со- жения, низведение отломков, от единяются между собой двумя утол- дельных костных фрагментов или их щенными поверхностями. Через пазы фиксация могут быть достигнуты пу в отверстия устанавливают стержни тем применения штыкообразных (с и крепят их гайками, имеющими по- упорной площадкой) спиц или изог садочные места для отверстий. Это, нутых спиц, закрепленных в спице прежде всего, облегчает и значитель- фиксаторах, установленных на коль но сокращает время монтажа аппара- цах или резьбовых стержнях. После та, а также при необходимости (со- проведения спицы ее закрепляют здание операционного простора при в спицефиксаторе, и в зависимости от повторной хирургической обработке) поставленной задачи проводят одно он может быть быстро частично де- моментное или постепенное вытяже монтирован без нарушения ние. Для устранения значительных прочности фиксации отломков, что смещений отломков по ширине, обеспечивает необходимый опера- а также для соединения колец аппара ционный простор при повторных хи- та различного диаметра применяют рургических вмешательствах (рис. пластинку. Устранение угловых сме 81). Универсальные спицефиксаторы щений проводят с помощью репони Ткаченко (рис. 82) обеспечивают на- рующего устройства, закрепленного дежное закрепление спиц и постоянное на кольцах или стержнях. 3 В верхней их натяжение в процессе лечения. Их части бедра используют /4 кольца, легко можно установить на кольцах, которые с помощью пластинок со единяют со стержнями дистально Авторское свидетельство № 860755. расположенных колец.
Рис. 80. Аппарат Синтез.
1 Чфиксатор спиц;
2 Ч полукольца;
3 Чстержни;
4Чгайки;
5Ч спицы.
Рис. 81. Демонтированный аппарат Синтез.
Рис. 82. Спицефиксатор Ткаченко с натягивающим устройством.
Аппарат Демьянова. Одной из мо- и через дугообразные пазы. Спице дификаций аппарата Илизарова фиксаторы съемные. Они изгото является аппарат Демьянова (1974). влены в виде небольших болтов (из В отличие от аппарата Илизарова, болта М8) с уплощенной до 6 мм на в этом аппарате в кольцах, со- резной частью и с отверстием для бранных из полуколец, вместо отвер- спицы (диаметром 2 мм) под голов стий сделаны дугообразные пазы, кой болта. Уплощенный болт не про ширина которых равна диаметру от- ворачивается в дугообразном пазу верстий в аппарате Илизарова (7 мм).
кольца. Спицефиксаторы (упло Кроме 4 дугообразных пазов, каждый щенные болты) являются съемными из которых занимает почти четверть и свободно (до фиксации спицы) кольца, имеются и 4 отверстия Ч 2 по перемещаются в дугообразном пазу середине полуколец и 2 по концам.
кольца. Дугообразные пазы в коль Последние служат для соединения по- цах (вместо отверстий в аппарате луколец в кольца. Стержни обычные, Илизарова) позволяют, во-первых, длинные и короткие, как в аппарате применять более простые в изгото Илизарова. Стержни могут прохо- влении и более надежные съемные дить как через отверстия колец, так спицедержатели;
во-вторых, они Рис. 84. Аппарат Гудушаури.
ли, которые позволяют к тому же кольцу фиксировать натянутую спи цу, проведенную несколько дисталь нее или проксимальнее извлеченной.
Для применения штыкообразных спиц и спиц с упорными площадками используется так называемый кубиче ский стержне-стержне вой соедини Рис. 83. Аппарат Демьянова.
тель. Он имеет вид куба со сторона ми 20 и 16 мм. В кубе сделаны два дают возможность большого манев- перпендикулярно расположенных ка рирования при перемещении стерж- нала диаметром 7 мм;
через один ка ней для устранения ротационного (по нал проводится соединительный стер периферии) смещения отломков;
жень с нарезкой длиной, достаточной в-третьих, они позволяют перемещать для соединения двух центральных спицы по кольцу, вплоть до переноса (парафрактурных) колец. На соеди спицедержателя через соедини- нительный стержень навинчиваются тельный стержень (рис. 83). гайки, которыми стержне-стержневой При лечении переломов более соединитель и фиксируется. Концы удобно пользоваться аппаратом соединительного стержня скрепляют Демьянова с длинными стержнями. ся с кольцами. В другой канал стерж Расположение пазов и отверстий не-стержневого соединителя вводится в аппарате соответствует расположе- стержень-спиценатягиватель с косой нию отверстий в аппарате Или- прорезью на одном конце, в котором зарова, и поэтому кольца в аппарате путем навинчивания гайки фиксирует Демьянова могут комбинироваться ся спица. При этом выстоящий конец с кольцами аппарата Илизарова или может не скусываться. На другой ко с кольцами с раззенкованными отвер- нец этого стержня навинчивается гай стиями. Так же, как и при пользова- ка, при вращении которой стержень нии аппаратом Илизарова, при уста- перемещается в стержне-стержневом новке аппарата Демьянова можно соединителе и натягивает спицу.
применять штыкообразно изогнутые Это приспособление позволяет спицы или спицы с упорными пло- осуществлять боковое смещение от щадками, а также все другие детали, ломка по любому направлению;
оно входящие в комплект аппарата Или- легко перемещается в пазах колец по зарова.
дуге, а перемещение по длине про При осложнениях, требующих за- изводится смещением по соедини мены спицы, могут быть применены тельному стержню кубического стерж специальные выносные спицедержате- не-стержневого соединителя.
При необходимости применения дугой, после чего гайки вновь за спицы с упорной площадкой для вы- крепляют. Дистальная спаренная дуга тяжения по косому направлению ком- предназначена для закрепления на ди понуется приспособление из двух ку- стальный отломок, проксимальная Ч бических стержне-стержневых соеди- на проксимальный. Разводные стерж нителей, скрепленных между собой ни имеют резьбу и шкалу с миллиме болтом. Через свободный канал од- тровыми делениями для определения ного из них проводится стержень- разведения или сближения дуг. К ап спиценатягиватель, через свободный парату прилагают спиценатягиватель канал другого Ч соединительный стер- и шестигранный ключ для гаек.
жень. При такой компоновке двух Аппарат Гудушаури предназначен кубических соединителей направление главным образом для фиксации от вытяжения спицей (штыкообразной, ломков костей голени, но может с упорной площадкой) ограничений быть использован и при переломах практически не имеет. плеча и предплечья. При переломах Аппарат Гудушаури. Аппарат Гу- костей голени аппарат накладывают душаури состоит из двух треножных на ее переднюю поверхность, при дуг, репонирующей дуги и двух раз- переломах плеча Ч на наружную, водных стержней с ленточной резь- а костей предплечья Ч в зависимости бой и миллиметровыми делениями на от поврежденной кости.
шлице (рис. 84). Одна из спаренных Спицы проводят по 2 в каждый (треножных) дуг с помощью прорезей отломок и под углом друг к другу, на двух ее концах, бобышки и винта соответственно спаренным дугам ап подвижно соединена с разводными парата, Ч в одной плоскости. Расстоя стержнями гайками. Другая спарен- ние между местом введения дисталь ная (треножная) дуга с помощью спе- ной и проксимальной спиц хирург циальных гаек передвигается по раз- выбирает в зависимости от уровня водным стержням. В месте соедине- перелома костей, зоны повреждения ния дуг, образующих спаренные дуги, кости и мягких тканей, но обязатель сделаны прорези, в которые вста- но вне патологического очага. Для влены болты. На одном конце каждо- определения направления введения го из болтов расположены две ско- спиц в аппарате с установленными на шенные шайбы. На противопо- нужном расстоянии дугами вместо ложных концах спаренной дуги нахо- спиц в натянутом состоянии закреп дятся такие же прорези со вста- ляют шелковые нити. Нити окраши вленными в них болтами. Болты вают метиленовым синим, и аппарат с шайбой и гайкой на одном конце в собранном положении приклады и с ушком для введения в него спице- вают к поврежденному сегменту ко натягивателя могут передвигаться по нечности. На коже поврежденного прорезям. Репонирующая дуга сегмента остаются отпечатки нитей, в верхней части имеет ответвление которые служат ориентиром для вве с изгибом под правым углом, на кон- дения спиц. Спицы вводят по воз це которого находится отверстие для можности через ось отломка, чтобы винта, служащего для перемещения они проходили через кость в местах дуги в горизонтальной плоскости. На ее наибольшей толщины, затем их концах репонирующей дуги есть про- прочно фиксируют в ней. Проведение рези, по которым при ослаблении спиц строго по проекционным ли гаек она вместе с соединяющейся ниям-отпечаткам и в одной плоско с ней дугой может быть поднята сти имеет очень большое значение.
вверх, опущена вниз или повернута После проведения всех 4 спиц на вокруг оси. В последнем случае ди- кладывают аппарат и закрепляют три стальный отдел поврежденной конеч- проксимальные спицы.
ности поворачивают в нужную сторо- Для успешного использования все ну вместе с дистальной спаренной го репонирующего запаса аппарата перед его наложением дистальную производят коррекцию их положения.
дугу передвигают в сторону смеще- Вначале устраняют смещение отлом ния дистального отломка. Если, на- ков по ширине, под углом и по пери пример, дистальный отломок смещен ферии, а затем ликвидируют диастаз кнаружи и кзади, то дистальную дугу между ними. Смещение отломков аппарата до фиксации спиц передви- под углом в плоскости введения спиц гают также кзади и кнаружи. При на- устраняют разведением дуг на стерж ложении аппарата стремятся, чтобы не с одной стороны и сведением фиксируемые отломки кости распола- их Ч с другой. При этом разведение гались по середине дуг, а разводные дуг на 1 мм соответствует устране стержни находились на равном от нию углового смещения примерно на них расстоянии. Между кожей конеч- 1. Смещение отломков в другой пло ности, дугами и разводными стерж- скости устраняют путем некоторого нями должен быть достаточный про- поворота дистальной части сегмента межутокЧне менее 1,5 Ч 2 см. Если (дистального отломка) вокруг введен спицы проведены соответственно ной в него спицы (одну спицу, прове проекционным линиям (отпечаткам) денную косо, не закрепляют в дуге и в одной плоскости, то при наложе- аппарата). После этого натягивают нии аппарата они ложатся точно и закрепляют 4-ю спицу, которая в места их закрепления. Если спицы оставалась ненатянутой.
проведены не по проекционным ли- Для ликвидации смещения отлом ниям или не в одной плоскости, то ков по периферии (ротационного) ди для сохранения правильного положе- стальную и репонирующие дуги, ния отломков необходимо шайбу а следовательно, и фиксированный с болтом и гайкой, закрепляющими в них дистальный отломок поворачи спицу, подвести к ее концам. Смеще- вают в требуемую сторону и закре ние же спицы к месту ее закрепления пляют гайками и разводным стерж может привести к увеличению смеще- нем. Смещение отломков по ширине ния отломков. Спицы натягивают в плоскости спиц устраняют враще и закрепляют в следующем порядке. нием винта, подвижно соединенного Сначала закрепляют сходящиеся с дистальной дугой. Смещение от концы спиц в болтах со скошенными ломка по ширине в другой плоскости шайбами. Для более прочной фикса- осуществляют смещением дистальной ции одну из спиц укладывают поверх дуги в прорезях репонирующей дуги.
болта, другую Ч ниже. В таком поло- После полной коррекции смеще жении концы обеих спиц закрепляют ний отломков под углом, по перифе завинчиванием одной гайкой. На про- рии и по ширине вращением раз тивоположной стороне свободные водных стержней ликвидируют диа концы спиц поочередно закладывают стаз между отломками.
под шайбу, натягивают специальным При переломах кости с плоскостя ключом и после натяжения закреп- ми излома, позволяющими получить ляют с помощью гаек, проведенных их торцовый упор (поперечными, ближе к перелому, т. е. тех, которые конгруэнтно-шарнирными, конгруэнт проведены перпендикулярно по отно- но-углообразными), выполняют про шению к осям отломков. Спицы дол- дольную компрессию путем сведения жны быть туго натянуты и дуг на разводных стержнях. При прочно зафиксированы. Выступаю- косых и винтообразных переломах щие концы их загибают. Конечность боковую компрессию делают теми же освобождают от репонирующих при- способами, которыми устраняют сме способлений ортопедического стола, щение отломков по ширине. Про специального репонирующего аппа- дольную и боковую компрессию осу рата или шины. Делают контроль- ществляют сразу же при коррекции ную рентгенографию. Если выявляет- положения отломков, но в последую ся остаточное смещение отломков, щем ее необходимо немного увеличи Аппарат Сиваша можно приме нять для внеочаговой фиксации от ломков кости при переломах костей голени, плеча и предплечья. Так же, как и при использовании других ком прессионно- дистракционных аппара тов, предварительно на специальном репозиционном аппарате или с по мощью приспособлений ортопедиче ского стола выполняют репозицию перелома. При открытых и огне стрельных переломах отломки можно устанавливать под визуальным конт ролем, а при закрытых переломах Рис. 85. Аппарат Сиваша.
всегда необходим рентгенологический вать, ибо натяжение спиц постоянно контроль с помощью электронно-оп ослабевает. тического преобразователя или путем Проведение спиц в одной плоско- рентгенографии. К наложению аппа сти не обеспечивает достаточно на- рата Сиваша приступают только после дежную прочность фиксации отлом- правильного сопоставления отломков, ков. Поэтому после репозиции от- но лучше при небольшом диастазе ломков, проверки степени натяжения между ними.
спиц и прочности завинчивания гаек, Перед наложением аппарат обыч болтов накладывают лонгетную гип- но стерилизуют. Если все же прихо совую повязку, обездвиживающую не дится его накладывать без стерилиза менее двух смежных суставов. ции, необходимо соблюдать осторож Аппарат Сиваша. Аппарат Сиваша ность из-за большой опасности раз состоит из двух массивных дуг, со- вития гнойных осложнений.
единенных двумя стержнями (рис. После контроля правильности по 85). Стержни на своей середине ложения отломков аппарат приме имеют граненый (под гаечный ключ) ряют на поврежденном сегменте ко перешеек и от него в обе сторо- нечности, фиксированной репонирую ны винтовые нарезки Ч противопо- щим устройством. Проекции дуг ап ложные по направлению. Стержни парата должны располагаться при соединены с дугами шаровыми шар- мерно на середине отломков, а сами нирами, имеющими соответствую- дуги Ч перпендикулярно стержням.
щую винтовую нарезку и позволяю- Прочно фиксируют шаровые шар щими изменять положение стержней ниры.
по отношению к дугам, а также фик- При пользовании стерильным ап сировать их в выбранном положении. паратом его примеряют после туале Каждая дуга на одном конце имеет та кожи. В аппарате натягивают сте два фиксатора спиц, расположенных рильные нити (вместо спиц), которые в одной плоскости, перпендикулярно смазывают раствором метиленового плоскости дуги, а на другом Ч прис- синего. Затем аппарат с натянутыми пособления для фиксации и натяже- нитями прикладывают к сегменту ко ния спиц. При прочной фиксации ша- нечности, как это делали при пример ровых шарниров аппарат Сиваша ке. На коже остаются направляющие представляет собой жесткую систему. отпечатки от нитей. По направлению Поворотом стержней дуги могут раз- отпечатков нити по методике, изло двигаться или сближаться на одной женной раньше, вводят стерильные или обеих сторонах. Поворотами спицы. Все 4 спицы должны прохо в шаровых шарнирах можно изме- дить в одной плоскости и через нять положение плоскостей дуг по осевые линии репонированных и фик отношению к стержням.
сированных репонирующим приспо соблением отломков. Места выхода ков. Перекрестное введение спиц спиц из кожи обкладывают спир- практически исключает опасность товыми прокладками, которые закре- смещения отломков по спицам (по пляют стерильными резиновыми ширине).
пробками, нанизанными на выстоя- После натяжения спиц и проверки щие из кожи концы спиц, или смазы- прочности фиксации шаровых шарни вают антисептическими затвердеваю- ров конечность с наложенным аппа щими составами. После этого при- ратом Сиваша снимают с репони кладывают аппарат Сиваша. На рующего приспособления. Делают одной стороне конечности концы контрольную рентгенографию или спиц закрепляют в спицедержателях, проверяют положение отломков с по на другой Ч в натягивающих устрой- мощью электронно-оптического пре ствах дуг. Поворотами стержней на- образователя. Если определяется не тягивающих устройств (с помощью большое угловое смещение отломков ключа) осуществляют натяжение в плоскости расположения спиц, его спиц. Возможно несколько вариантов устраняют путем разведения (или све проведения спиц. Параллельное про- дения) дуг на одной стороне конечно ведение Ч в соответствии с отпечатка- сти. Устранение углового смещения ми параллельно натянутых окра- отломков в другой плоскости, пер шенных нитей Ч это самый простой пендикулярной плоскости расположе вариант. Однако при таком положе- ния, спиц, осуществляют поворотом нии спиц не исключается опасность дистальной дуги в шаровых шарни смещения отломков по ширине (по рах (хирург выполняет это руками).
спицам). Спицы можно проводить па- Устранение смещения отломков по раллельно, но на большем расстоя- ширине очень сложно и требует изме нии друг от друга, чем отпечатки от нения положения проксимальной натянутых нитей. В этом случае и дистальной дуг в шаровых шарни спицы при натяжении изгибаются рах. Диастаз между отломками по (выпуклости обращены от дуг). Опас- оси легко можно устранить равно ность смещения отломков по спицам мерным сведением дуг путем поворо (по ширине) при таком их введении тов стержней.
уменьшается. Аппарат Сиваша отличается про Перекрестное проведение спиц бо- стотой, а для наложения его требует лее сложно. Для этого окрашенные ся всего лишь 20 Ч 30 мин. Однако, нити в каждой дуге аппарата натяги- как показывает опыт, прочность фик вают перекрестно. Делают соответ- сации (стабилизации) отломков (без ствующие отпечатки нитей на коже компрессии или дистракции) в связи конечности и по их направлению вво- с расположением спиц в одной пло дят спицы, которые должны прохо- скости оказывается недостаточной, дить в одной плоскости и через что часто требует дополнительной осевые линии сопоставленных отлом- внешней иммобилизации.
ГЛАВА ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ в суставе, а осколками Ч отдельные фрагменты кости, не сочленяющиеся ПРИМЕНЕНИЯ ЧРЕСКОСТНОГО в суставе. Смещаться могут и отлом ОСТЕОСИНТЕЗА ки, и осколки. При этом прокси ПРИ ЛЕЧЕНИИ мальный отломок кости под воздей ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ствием сокращения мышц устанавли Кости в организме с ортопедо- вается в определенном положении, травматологических позиций выпол- а дистальный смещается относитель няют механическую функцию. но него.
Перелом кости происходит под Выделяют следующие виды сме воздействием внешних механических щения отломков: по ширине, под сил, деформирующих кость и превы- углом, по длине и по периферии, или шающих предел ее прочности. Пере- ротационные. Смещения отломков по ломы кости разделяются на простые длине не может быть без смещения (неоскольчатые) и сложные (осколь- их по ширине. Переломы могут про чатые). Неоскольчатые переломы исходить под влиянием прямого бывают поперечные, косые, винтооб- механизма действия травмирующей разные, косопоперечные. Осколь- силы, например при ударе перпенди чатые переломы встречаются без про- кулярно оси кости. В таких случаях межуточных осколков, при которых плоскость излома кости имеет более отломки после правильного сопоста- или менее поперечное направление, вления непосредственно соприкасают- и при переломах 2 костей одного сег ся между собой на различной площа- мента конечности обе кости обычно ди, и с промежуточными осколками, ломаются на одном уровне. При боль которые располагаются между кон- шой величине внешней силы перело цами отломков. Среди оскольчатых мы, как правило, имеют оскольчатый переломов выделяют еще мало- характер.
оскольчатые, многооскольчатые и Скручивание сегмента конечности двойные или тройные. При последних приводит к винтообразному пере осколки включают полный попереч- лому с переломами костей дву ник кости. костных сегментов обычно на раз Под воздействием сил, вызываю- ных уровнях.
щих перелом кости, происходит сме- Сгибание сегмента конечности вы щение отломков,.которые под влия- зывает перелом кости от изгиба, при этом может образоваться осколок нием тонического напряжения мышц, повышенного в связи с травмой, треугольной формы с вогнутой сто и произвольного сокращения, устана- роны изгиба кости.
вливаются в том или ином, обычно Перелом кости может наступить типичном, положении. и при нагрузке по оси кости Ч более Отломками кости называются ча- прочный диафиз кости внедряется сти сломанной кости, сочленяющиеся в эпифиз.
Пострадавшие с переломами ко- Она позволяет получить полное обез стей в основном практически здо- боливание части конечности дисталь ровые люди, и поэтому основная за- нее уровня наложенного жгута (рези дача при их лечении состоит в созда- нового бинта, пневматической ман нии оптимальных условий для сраще- жетки), исключает возможность реф ния отломков кости, для проявления лекторного сокращения мышц и их действия биологического закона репа- тоническое напряжение, что способ ративной регенерации костной ткани. ствует безболезненному наложению Значительно реже необходимо лече- аппарата и более легкому сопоставле ние, направленное на спасение жизни нию отломков кости. Однако ее ис пострадавшего или на устранение со- пользование целесообразно лишь при путствующих повреждений и забо- переломах костей дистальных сегмен леваний..Успех лечения больного тов конечностей (стопы, голени, ки с переломом кости в значительной сти, предплечья) и ограничено по степени определяется возможностью времени (на нижней конечности Ч до установления характера патологиче- 1 Ч 1,5 ч, на верхней Ч до 40 Ч 60 мин)!, ских изменений в области поврежде- Изложение аппарата Ч операция, ния Ч правильностью диагноза. Най"- как правило, относительно длитель более полное представление о лока- ная. Поэтому для обезболивания при лизации перелома, его характере, его применении более целесообразен виде и степени смещения отломков наркоз, особенно при манипуляциях и осколков получают на основании на локтевом суставе и плече, на ко рентгенологического исследования. ленном суставе и на бедре. Другие Поэтому современное лечение пере- способы обезболивания (анестезия ломов костей предполагает осязатель- поперечного сечения, спинномозговая ное рентгенологическое исследование или перидуральная анестезия) при как с целью уточнения диагноза применении чрескостных аппаратов повреждения кости, так и для после-, используются относительно редко.
дующего контроля правильности про-1 Таким образом, современное лече водимого лечения. ние переломов костей включает сле дующие основные лечебные пособия:
1) репозицию;
2) иммобилизацию;
ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 3) реабилитацию. Эти же пособия обязательны и при лечении больных Одним из условий современного лечения переломов костей, в том чис- с переломами костей конечностей с помощью чрескостных аппаратов.
ле и при использовании с этой целью чрескостных аппаратов, является без болезненность проведения всех вра РЕПОЗИЦИЯ чебных, в том числе хирургических] Хвмешательств. При использовании Репозиция Ч это правильное сопо аппаратов целесообразно обезболива- ставление костных отломков. Репози ние всего сегмента конечности, на ко- ции не подлежат переломы без сме торый накладывается аппарат. Ко- щения отломков, а также вколо нечно, можно воспользоваться мест- ченные эпиметафизарные переломы, ной анестезией, но для этого необхо- при которых небольшое смещение от димо обезболивание не только обла- ломков не может неблагоприятно от сти перелома, но и мест проведения разиться на функции конечности. Со спиц. К сожалению, эта практика не временное понятие правильного сопо всегда обеспечивает полноценный ставления отломков предполагает со обезболивающий эффект. поставление их по всей площади Весьма эффективным способом излома с плотным контактом ра регионарного обезболивания является невых поверхностей. Такое положе внутрикостная анестезия (И. Л. Круп- ние отломков служит одним из ос ко, С. С. Ткаченко, А. В. Воронцов). новных условий для так называемого первичного сращения Ч сращения не- дополнительной коррекции положе посредственно между отломками без ния отломков. Таким образом, репо рентгенологически определяемой пе- зиция отломков при переломе кости риостальной костной мозоли. при помощи аппаратов типа Илиза ГТТервым этапом репозиции отлом- рова включает 2 этапа Ч репозицию ков, проводимой любым способом, на операционном столе и последую в том числе и при применении чрес- щую дополнительную коррекцию по костного аппарата, является их_пере- ложения отломков. Дополнительная ^астяжение. Оно осуществляется пу- коррекция положения отломков осу тем вытяжения.дистального и проти- ществляется различными способами:
вовытяжения прбксимального отлом- угловым смещением колец на соеди ков по оси проксимального отломка. нительных стержнях (угловое смеще Лишь при образовании некоторого ние отломков), применением вы диастаза между отломками возможно носных планок для бокового смеще устранение всех видов их смещения, ния колец (смещение отломков по особенно по ширине. Исключением ширине), перемещением мест фикса служат переломы со смещением от- ции спиц на кольцах (смещение от ломков только под углом, в част- ломков по ширине и по периферии), ности поднадкостничные переломы применением штыкообразно изог у детей и подростков, при репозиции нутых спиц или спиц с упорными которых растяжение исключено^ площадками (смещение отломков по Репозиция отломков с помощью ширине).
аппаратов теоретически может осу- Если отломок кости на всем про ществляться при любом виде перело- тяжении фиксируют спицами в двух мов костей конечностей. В частности, местах (на двух уровнях), то во всех при применении аппаратов конструк- случаях смещения по ширине одного ции Г. А. Илизарова и их модифика- его конца происходит и смещение от ций репозиция отломков теоретиче- ломка под углом. Постепенно пере ски будет обеспечиваться автоматиче- мещая дистальный отломок с по ски при условии проведения спиц мощью аппарата по длине (переме и наложения колец в плоскостях, пер- щением колец по соединительным пендикулярных осям отломков, и при стержням), под углом, по ширине одинаковом радиусе от оси отломка и по периферии, отломки полностью до окружности кольца. Если про- сопоставляются. Однако такое сопо извести перерастяжение отломков ставление отломков при свежих пере путем раздвигания колец на соедини- ломах костей является весьма тру тельных стержнях, то оси отломков, доемким, требует многократного рент если кольца располагаются строго генологического контроля и много симметрично, совпадут и дистальный времени. Поэтому более целесообраз отломок будет располагаться по оси но до наложения аппарата провести проксимального отломка (если, ко- репозицию на специальном репози нечно, не осталось ротационного сме- ционном приспособлении или с по щения). Последующее сближение от- мощью скелетного вытяжения. Аппа ломков раневыми поверхностями пу- ратная (механическая) репозиция Ч тем сближения колец на соедини- это репозиция с помощью спе тельных стержнях ликвидирует диа- циальных репозиционных аппаратов стаз между ними и произойдет их или ортопедического стола. Аппа полное сопоставление. К сожалению, раты (приспособления) для одномо выполнить все условия, перечис- ментной механической репозиции ленные выше, чрезвычайно трудно. должны отвечать двум основным ус Опыт показывает, что подобная репо- ловиям. Во-первых, они должн зиция отломков с помощью аппара- обеспечивать растяжение отломков тов типа аппарата Илизарова практи- до образования между ними диастаза чески всегда требует значительной при условии сопоставления дисталь ного отломка по оси проксимально- через большеберцовую кость на уров го. Во-вторых, они должны позво- не бугристости, при переломах костей лять наложить аппарат при продол- голени Ч через пяточную кость, при жающемся вытяжении и временной переломах плечевой кости Ч через фиксации сегмента конечности. локтевой отросток. Вытяжение, обыч Репозиционные аппараты предла- но с помощью груза, производят по гались для одномоментной репози- оси проксимального отломка. Ди ции отломков с последующей иммо- стальный отломок устанавливают билизацией гипсовой повязкой. Из- также по оси проксимального вестны различные конструкции аппа- специальной укладкой конечности;
ратов для репозиции отломков при в частности, при переломах бедрен переломах бедренной кости, костей ной кости конечность сгибают в тазо голени, плеча и предплечья. Ортопе- бедренном суставе путем укладки ее дический операционный стол с при- на шине Бёлера, а отведение ее данным ему набором приспособлений в этом суставе осуществляют вместе позволяет наиболее успешно осуще- с шиной.
ствить репозицию отломков. При скелетном вытяжении по по Аппараты (приспособления) для воду перелома костей голени послед репозиции отломков с последующим нюю укладывают на одноблочную наложением гипсовой повязки не по- шину Брауна или трехблочную шину лучили большого распространения. Бёлера. Конечность при этом полу Это объясняется главным образом согнута в коленном суставе.
тем, что последующее наложение Постоянно действующее вытяже гипсовой повязки при продолжаю- ние не служит раздражителем и не щемся вытяжении и фиксации сегмен- вызывает рефлекторного сокращения та конечности аппаратом оказалось мышц. Поэтому при переломах бе сложным, неудобным, а наложенные дренной кости для репозиции доста повязки Ч громоздкими и неполно- точен груз в 10Ч12 кг, при переломах ценными. После прекращения вытя- костей голени Ч в 6 Ч 8 кг.
жения под наложенной гипсовой по- Перед репозицией скелетным вы вязкой часто наступает вторичное тяжением проводят местное обезбо смещение отломков. Поэтому аппа- ливание (в гематому). Репозицию ратная (механическая) репозиция не с помощью скелетного вытяжения получила распространения. Исключе- осуществляют постепенным увеличе нием служит репозиция переломов нием груза в течение первых суток.
костей предплечья.
Скелетное вытяжение в период нало С внедрением в практику лечения жения аппарата имеет свои особенно больных с переломами костей конеч- сти. Во-первых, оно должно осущест ностей аппаратов чрескостной фикса- вляться с помощью приспособлений ции вновь стали получать распро- ортопедического стола (обычно при странение репозиционные аппараты, переломах бедренной кости) или на различные приспособления и приме- специальных подставках, шине, не нение ортопедических столов с целью препятствующих проведению спиц одномоментной репозиции отломков и наложению аппарата. Во-вторых, и удерживания их в правильном по- груз для вытяжения увеличивают до ложении на период наложения аппа- 12Ч15 кг при переломах костей голе рата. С этой же целью используют ни и до 20 кг Ч при переломах бе и скелетное вытяжение, в частности дренной кости. Постепенное вытяже при переломах бедренной кости, осо- ние с большой силой ведет к образо бенно при переломах костей голени. ванию диастаза между отломками, В настоящее время скелетное вы- а сдавление мягкими тканями отлом тяжение осуществляют почти исклю- ков и осколков кости способствует их чительно с помощью спицы, прово- правильному сопоставлению, и сег димой при переломе бедренной кости мент поврежденной конечности со сломанной костью временно прочно со смещением отломков репозиция фиксируется и не провисает под си- последних не произведена, то через лой собственной тяжести. 15 Ч 20 дней устранить смещение от При применении предварительной ломков до последнего времени без одномоментной репозиции с по- оперативного вмешательства не пред мощью репозиционного аппарата или ставлялось возможным. Использова скелетного вытяжения контрольную ние с этой целью аппаратов расшири рентгенографию проводят только по- ло возможности ортопедов-травмато сле наложения аппарата. К сожале- логов и позволило лечить больных нию, при наложении аппарата воз- с застарелыми переломами костей со можно не совсем точное проведение смещением отломков без оперативно спиц с закреплением их в кольцах, го их разъединения.
и поэтому может потребоваться раз- Применение аппаратов дает воз личная степень дополнительной кор- можность проводить дистракцию от рекции положения отломков. Но, как ломков с большой силой, что ведет правило, необходимость коррекции к растяжению рубцов мягких тканей, положения отломков после одномо- к деформации и растяжению обра ментной репозиции репозиционными зующейся костной мозоли. Аппараты аппаратами или скелетным вытяже- позволяют не только растягивать от нием возникает реже и в меньшей ломки костей, соединенные образую степени, чем при наложении аппарата щейся костной мозолью, с большой с целью первичной репозиции отлом- силой, но и осуществлять это рас ков.. Поэтому после наложения аппа- тяжение постепенно Ч по 0,25 Ч рата по изложенной методике всегда мм/сут (микродистракция). Такое сме необходимо последующее сближение щение мягких тканей не приводит к отломков (устранение диастаза) с по- патологическому перерастяжению со мощью смещения колец аппарата, и, судов и нервов, не нарушает процесс кроме того, иногда нужна и коррек- регенерации костной ткани и даже, ция положения отломков (под углом, как впервые показал Г. А. Илизаров, по ширине) с помощью углового из- стимулирует образование костной менения положения колец или другим мозоли. Поэтому применение аппара путем, лучше Ч применением спиц тов для лечения больных с так назьм с упорными площадками. При этом ваемыми застарелыми переломами вначале надо устранить угловое сме- костей со смещением отломков являет щение отломков или их смещение по ся весьма важным достижением орто ширине, а затем ликвидировать диа- педов-травматологов. Оно откры стаз. вает возможность отсроченной репо При репозиции диафизарных пе- зиции при лечении переломов костей, реломов костей конечностей изло- в частности открытых и огнестрель женными способами с помощью ап- ных.
парата идеально полного сопоставле ния отломков раневыми поверхностя ми практически достигнуть не удает ИММОБИЛИЗАЦИЯ ся. Об этом свидетельствует наличие рентгенологически определяемой по- Иммобилизация Ч это обездвижи сле сращения перелома различной вание отломков сломанной кости.
степени выраженности периостальной Обычно она достигается путем обез костной мозоли. движивания суставов, смежных с по Особого внимания заслуживает врежденной костью, или конечности применение аппаратов с далью репо- (гипсовой повязкой, скелетным вытя зиции так называемых Гзастарелых жением). Непосредственное скрепле переломов костей конечностей со ние отломков между собой получило смещением отломков. Если по каким- название их фиксации, или остеосин либо причинам при переломе кости теза.
Обездвиживание отломков при При лечении некоторых перело-j переломе кости может быть вре- мов костей с помощью аппаратов менным, в частности при транспорт- возможно сдавление отломков ра ной иммобилизации, и постоянным, невыми поверхностями. Это касается или лечебным. поперечных и близких к ним перело Принципиальное отличие времен- мов, а также косых и винтообразных ного, транспортного, обездвиживания переломов. При последних это до отломков состоит в том, что оно не стигается проще и надежнее с по предполагает правильного сопоста- мощью спиц с упорными площадка вления отломков и направлено на ми (встречно-боковая компрессия). -~ создание временного покоя повре- При свежих оскольчатых, особен-\ жденной кости и окружающих мягких но многооскольчатых, переломах тканей. Конечно, значительные сме- сдавление отломков раневыми по щения отломков, особенно под верхностями осуществить либо не углом, по возможности устраняются. представляется возможным, либо Лечебное же обездвиживание отлом- очень сложно и травматично. Ди ков (иммобилизация, фиксация) пред- стракция тоже не показана, поэтому полагает обязательное правильное их после сопоставления отломков осу сопоставление. ществляют их стабилизацию.
В настоящее время с целью обез- Дистракция используется при ле движивания отломков применяют чении, как отмечалось выше, так на четыре основных способа: 1) иммоби- зываемых застарелых переломов коУ лизация гипсовой повязкой (лонге- стей со смещением по длине.
той, шиной);
2) иммобилизация ске- В процессе обездвиживания от летным вытяжением;
3) внутренняя ломков аппаратом происходит неко фиксация и 4) внешняя фиксация ап- торое ослабление натяжения спиц.
паратами. Это обусловливается разными при Внешняя (наружная) фиксация от- чинами (проскальзывание спиц в спи ломков достигается прочным скреп- цефиксаторах, прорезание спицами лением отломков кости с помощью кости и мягких тканей и др.). Поэто длинных винтов, стержней или натя- му необходимо систематически опре нутых спиц с жестким внешним аппа- делять степень натяжения спиц. При ратом, состоящим из колец (полуко- ослаблении их надо подтягивать.
лец, дуг, рамок), соединенных между Лучше это достигается применением собой стержнями с винтовой нарез- специальных спицефиксаторов, ко кой. В связи с тем, что спицы прохо- торые служат и спиценатягивателями дят через костные отломки, внешний и остаются в аппарате на весь период остеосинтез называют чрескостным. лечения перелома. Если оставлены При этом спицы обычно проходят достаточные по длине свободные (за вне места перелома, вне очага повре- гнутые) концы спиц, то могут быть ждения, и внешний остеосинтез опре- применены обычные спиценатягивате деляют как внеочаговый. Аппараты ли с ослаблением и последующим за внешней фиксации позволяют осу- креплением спиц в спицефиксаторах.
ществлять сдавление отломков ра- Натяжение спиц может быть увеличе невыми поверхностями (компрессию но путем разведения на стержнях ко или, более правильно, контракцию) лец, соединенных с одним отломком, или растяжение (дистракцию). В зави- и сведения на стержнях колец, соеди симости от характера применения ненных с другим отломком. С по аппарата при лечении переломов ко- мощью аппарата, в частности при ис стей могут осуществляться компрес- пользовании 2 колец на каждом сия (контракция)Ч сдавление отлом- отломке кости, достигается проч ков раневыми поверхностями, ди- ность фиксации, позволяющая час стракция Ч растяжение и стабилиза- тично и даже полностью опираться на поврежденную конечность.
ция -- обеспечение неподвижности.
, РЕАБИЛИТАЦИЯ ставах и активной функции мышц по врежденной конечности. Наложенные Реабилитация при переломах ко- аппараты не исключают использова стей Ч это применение комплекса ния и некоторых видов тепловых про лечебных факторов, направленных цедур, в частности лучевого характе на возможно раннее восстановление ра. Поэтому остеосинтез аппаратами функции поврежденной конечности при переломах костей в большей ме после окончания патологического ре, чем использование других спосо процесса, в частности после сращения бов обездвиживания отломков (им -перелома кости. Период реабилита- мобилизация гипсовой повязкой, ске ции Ч это период после сращения ко- летное вытяжение, внутренний остео сти до восстановления функции ко- синтез в сочетании с иммобилизацией нечности и трудоспособности постра- гипсовой повязкой), позволяет приме давшего. нять реабилитационные факторы, на После сращения перелома кости правленные на профилактику разви всегда наблюдается нарушение функ- тия контрактур и гипотрофии мышц ции конечности, выраженное в разной поврежденной конечности в период степени. Это объясняется как след- сращения перелома, или, как принято 'ствием повреждения кости и окру- считать, в большей степени позволяет жающих мягких тканей, так и влия- наслоить реабилитацию на период нием некоторых лечебных пособий, сращения перелома и тем самым со направленных на обеспечение непо- кратить общий срок лечения постра движного положения отломков. Как давшего.
правило, развиваются контрактуры Раннее применение реабилитаци суставов, гипотрофия мышц, выра- онных лечебных факторов способ женные в различной степени в зависи- ствует и более быстрой нормализа мости от локализации, характера ции обменных процессов в области перелома и способа обездвиживания повреждения, создает более благо отломков кости. приятные условия и для сращения В период реабилитации (после перелома. Кроме того, этому же спо сращения перелома) наиболее эффек- собствует и возможность ранней ак тивными и доступными лечебными тивизации пострадавшего и ранней факторами для восстановления функциональной нагрузки поврежден функции пострадавшей конечности ной конечности, что благоприятно являются активная и активно-пассив- сказывается как на сращении перело ная (на маятниковых механотерапев- ма, так и на восстановлении функции тических аппаратах) лечебная гимна- конечности.
стика, различного вида тепловые про- Следует отметить, что при фикса цедуры и массаж. Эти лечебные про- ции отломков кости аппаратом почти цедуры, направленные на восстано- никогда не удается получить сраще вление функции суставов и мышц, ния перелома, в частности диафизар могут применяться не только в пе- ного, по типу первичного. Отломки риод реабилитации (после сращения практически всегда срастаются с рент перелома), но и в период лечения па- генологически хорошо определив тологического процесса (во время шейся периостальной костной мо сращения перелома). Однако возмож- золью. Это может объясняться как ность их использования при прочих недостаточно полным сопоставле равных условиях во многом зависит нием отломков, так и некоторой их от применявшегося способа обездви- подвижностью под влиянием функ живания отломков кости.
циональной нагрузки конечности. Не Остеосинтез аппаратами, обеспе- значительная подвижность отломков чивая прочную фиксацию отломков, по оси под влиянием функциональной сохраняет, хотя и в ограниченной нагрузки не является фактором, пре степени, возможность движений в су- пятствующим сращению перелома;
наоборот, функциональная нагрузка мов длинных трубчатых костей конечности и, следовательно, места дистальных сегментов конечностей перелома способствует этому про- и дистальных отделов прокси цессу. мальных сегментов. Особенно благо Результаты лечения больных с приятные условия для их примене переломами костей, как правило, по- ния Ч это диафизарные переломы ко ложительные. По данным Г. А. Или- стей голени.
зарова и А. А. Девятова (1982), при Состояние кожных покровов. Со лечении аппаратами закрытых пере- стояние кожных покровов имеет ломов костей отличные и хорошие очень большое значение для показа результаты получены у 98 % больных, ний к чрескостному остеосинтезу.
при лечении же открытых переломов Различные воспалительные процессы, сращение отломков наступило дерматиты служат противопоказан нием к применению аппаратов. Необ у 98,25 % больных.
ходимо помнить, что при правильно наложенном аппарате на коже конеч ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ности располагается 16 ран, в ко ЧРЕСКОСТНОГО торых находится спица.
Общее состояние пострадавшего.
ОСТЕОСИНТЕЗА АППАРАТАМИ Общее состояние пострадавшего при Общие показания к чрескостному оценке показаний к чрескостному остеосинтезу при лечении переломов остеосинтезу не имеет существенного костей устанавливаются на основании значения, если больному можно про учета и анализа многих факторов, из вести обезболивание: оно практиче которых наиболее важные приведены ски не ухудшается при наложении ап парата, а после прочной фиксации ниже.
^Характер перелома. Если при про- отломков только улучшается.
стых (неоскольчатых) переломах ко- Достаточная оснащенность. Ап стей могут быть использованы менее парат можно применять, если имеют сложные и менее трудоемкие способы ся все детали его компоновки или он лечения, например одномоментная уже собран для данного перелома.
закрытая репозиция, простые спо- Необходимы и запасные детали, ко торые могут потребоваться во время собы погружного остеосинтеза, в частности остеосинтез винтами, то, наложения аппарата.
как правило, предпочтение отдается Знание и опыт хирурга. Примене этим способам. ГПри оскольчатых ние аппарата и его компоновка являются творческим процессом. Они переломах, особенно множественных переломах костей, при которых одно- требуют знания анатомии, особенно моментная репозиция и иммобилиза- стей смещения отломков при перело ция гипсовой повязкой, а также по- ме, законов классической механики, гружной остеосинтез не показаны, правил проведения спиц и многих конкурируют два основных способа других деталей. Поэтому к наложе лечения: скелетное вытяжение с по- нию аппарата нельзя относиться как следующим наложением гипсовой по- к операции простой, доступной каж вязки и чрескостная фиксация аппара- дому ортопеду-травматологу. При тами. В этих случаях, при прочих менение аппарата требует специаль равных условиях, предпочтение от- ного образования. В этом отноше дается чрескостному остеосинтезу как нии очень показательны сведения способу, сокращающему срок пребы- Л. А. Поповой (1982): у специально вания больного на KOHKeJ подготовленных врачей при исполь Локализация перелома. По своим зовании аппаратов осложнения на особенностям конструкции и приме- блюдаются в 2 Ч 4 раза реже. Орто нения аппараты более просто и удоб- педы-травматологи, определяя пока но использовать при лечении перело- зания к способу лечения перелома кости, учитывают и свой личный образом к применению аппаратов опыт и стараются применить тот спо- с целью удлинения конечности и ис соб, который в их руках позволяет правления деформаций. По данным получить наиболее благоприятные ре- Г. А. Илизарова и соавт. (1982), они зультаты. отмечаются примерно в 7,3 %. При Основными достоинствами остео- остеосинтезе отломков при перело синтеза внешними аппаратами при мах костей прорезание кожи иногда лечении переломов костей являются: наступает около суставов в результа 1) достаточная надежность фикса- те движений в смежных с переломом ции отломков, не исключающая их суставах.
дополнительную функциональную на- Воспаление мягких тканей вокруг грузку по оси при опоре на конеч- спиц. Вокруг введенной спицы в мяг ность;
ких тканях и в кости образуется ране 2) возможность дополнительной вой канал с ранами кожи в месте пер коррекции положения отломков в форации ее спицами. Эти раны на процессе лечения;
протяжении всего периода лечения 3) возможность в некоторой сте- с помощью аппарата могут служить пени движений в суставах, смежных воротами для микробного загрязне с поврежденной костью, которые слу- ния с соответствующей реакцией ор жат профилактикой развития кон- ганизма в виде простого воспаления, трактур и сокращают период реаби- нагноения или даже остеомиелита.
литации больного;
При применении обычных спиц из не 4) возможность применения аппа- ржавеющей стали (1Х18Н9Т) сла ратов при лечении почти всех перело- бовыраженное воспаление, купиро мов длинных трубчатых костей;
ванное противомикробной терапией, 5) возможность применения боль- по наблюдениям, проведенным шой, постоянно действующей силы Г. А. Илизаровым и соав. (1982), на для сопоставления отломков при так ступило у 13 из 110 больных (11,8%), называемых застарелых переломах, выраженное воспаление, потребовав когда отломки соединены между со- шее удаления спиц, у 32 больных бой рубцовой тканью;
(29,1 %). Нагноение мягких тканей 6) высокая эффективность лечения в области спиц при лечении больных переломов костей с помощью внеш- с переломами костей Т, Д. Сатюкова них аппаратов.
и соавт. (1982) отмечают у 15 из По сводным данным Л. А. Попо- больных (22 %), Е. Г. Локшина и со вой (1982), при изучении результатов авт. (1982)-у 19 из 150 больных лечения 3319 больных со свежими (12,7%), Л. А. Смоляков и соавт. Ч переломами костей с помощью аппа- у 20 из 147 больных (13,6%). По наи рата Илизарова положительные ис- более крупным, обобщающим наблю ходы составили 96,9 %.
дениям, представленным Л. А. Попо В литературе практически нет вой (1982) (применение нескольких данных, не признающих положи- тысяч аппаратов по различным пока тельные стороны и высокую эффек- заниям), случаи нагноения в области тивность применения аппаратов для спиц отмечались почти у 17 % чрескостного синтеза при лечении больных и составили 66,9 % всех на переломов костей. Однако опыт по- блюдавшихся у них осложнений. По казывает, что необходимо учитывать данным ЛИТО им. Р. Р. Вредена, недостатки и осложнения при приме- при лечении 728 больных воспаление нении этих препаратов.
и нагноение в области спиц отмеча Осложнения, связанные с примене- лись у 19% больных.
нием спиц и свойственные только В последние годы, по данным остеосинтезу внешними аппаратами. ЛНИИТО, частота осложнений, свя Продольное прорезание кожи спицей. занных с применением спиц, умень Это осложнение относится главным шилась. Например, при лечении от крытых переломов костей голени они синдромы, стойкие отеки [Локши составили 15,4% [Демьянов В. М. на Е. Г. и др., 1982], которые свя и др., 1982]. Это связано с более тща- заны, по-видимому, с повреждением тельным проведением мер их пре- нервов и их рецепторов. Некоторые дупреждения.
ученые [Волков М. В., Оганесян О. В., Новым осложнением при приме- 1978;
Локшина Е. Г. и др., 1982] нении внешних аппаратов является полагают, что часть осложнений, развитие околоспицевого остеомиели- свойственных этому методу, можно та. Конечно, остеомиелит развивает- объяснить повреждением или раздра ся вследствие микробного загрязне- жением точек акупунктуры.
ния. Но его развитию, несомненно, Кровотечение из раневых каналов способствует и ожог кости. Около- вокруг спиц наблюдается, к счастью, спицевой остеомиелит возникает, как очень редко. Наиболее часто его правило, в диафизарной части кости, наблюдали Л. А. Смоляков и др.
где корковый слой ее прочный и от- (1982)-у 6 из 147 больных (в 4%).
носительно толстый. При проведении Большинство же авторов, анализи спицы дрелью с большим числом рующих свои наблюдения, даже не оборотов в минуту конец ее нагре- отмечают этого осложнения. Видимо, вается от трения и даже может опла- мелкие сосуды, как и небольшие виться, вызывая ожог прилежащей нервные веточки, ускользают в сторо кости. Некроз, некробиоз поврежден- ну от вводимой спицы, а положение ной костной ткани способствуют крупных сосудов и нервов учитывает развитию остеомиелита. Применение ся при проведении спиц. Но все же безопасных дрелей, работающих при возможны повреждения сосудов, их напряжении электрического тока 36 В стенок, развитие пролежней стенок и имеющих небольшое число оборо- сосудов и поздние кровотечения.
тов, остановки, перерывы при введе- По данным Г. А. Илизарова и др.
нии спицы с целью ее охлаждения, (1982), различные осложнения, свя смачивание ее спиртом, применение занные с применением спиц (изгото спиц с более рациональной заточкой вленных из стали марки 1Х18Н9Т), конца Ч все это, несомненно, умень- наблюдались у 40,9 % больных, при шит частоту и тяжесть околоспицево- этом в 11,8 % случаев они устраня го остеомиелита. Пока же околоспи- лись консервативными средствами, цевой остеомиелит при лечении пере- а в 29,1 % потребовалось удаление ломов костей с помощью внешних спиц.
аппаратов наблюдается в 2,7 Ч 6,3% Затраты врачебного труда. Ком [Кондауров С. Н. и др., 1982;
Сатю- поновка аппарата из деталей набора кова Т. Д. и др., 1982;
Аболина А. Е. Илизарова для наложения, например, и др. 1982;
Смоляков Л. А. и др., на голень (наиболее частый объект) 1982]. требует не менее часа. Конечно, ком Некоторые авторы [Калн- поновка может быть произведена берз В. К.. 1983] с целью уменьшения предварительно, но и тогда она тре опасности ожога кости, а также мень- бует соответствующего времени.
шей травматизации отломков предла- Компоновка нередко бывает нестан гают, в частности при переломах ко- дартной, с различными комбинация стей голени, в парафрактурных коль- ми элементов. Поэтому в ней, как цах использовать не спицы, а иглы правило, необходимо участие опери (диаметром 2 Ч 2,5 мм). Иглы прово- рующего хирурга. В этом отношении дят не через отломки, а внедряют аппараты, не требующие предвари в корковые слои кости, обеспечивая тельной компоновки, например аппа фиксацию и возможность коррекции рат Волкова Ч Оганесяна, имеют пре положения отломков.
имущества.
Кроме перечисленных осложне- Сборка аппарата во время опера ний, наблюдаются также болевые ции, докомпоновка или перекомпо новка, а они в той или иной степени больных с переломами костей други необходимы практически всегда, уд- ми способами.
линяют время операции. Даже нало- После остеосинтеза аппаратом жение собранного аппарата: предва- остаются выраженные в разной сте рительное сопоставление отломков пени множественные послеопера на репозиционном аппарате, проведе- ционные рубцы, которые иногда, осо ние спиц, чаще восьми, закрытие бенно у молодых девушек и женщин, мест выхода их из кожи, установка являются косметическим дефектом.
аппарата, фиксация спиц в спицедер- По проведенным нами исследова жателях, натяжение спиц Ч все это ниям (1978), аппараты для чрескост требует времени. Как правило, нало- ного остеосинтеза по поводу све жение предварительно скомпонован- жих переломов костей исполь ного аппарата на голень занимает не зовались в КНИИЭКОТ в 43,9%, менее 1 ч. в ЛНИИТО им. Р. Р. Вредена - в Дополнительная коррекция поло- 46,3 %, в НИИТО - в 28,5 %, в боль жения отломков после контрольной ницах практического здравоохране рентгенографии, а она проводится ния Ч в 48,6 % всех случаев примене практически всегда, тоже требует ния внешних аппаратов. По данным определенных затрат врачебного тру- Л. А. Поповой (1982), по поводу све да. жих переломов костей аппараты при После наложения аппарата менялись в 26,6% у 12476 больных остаются открытые раны в местах с различными повреждениями конеч выхода спиц из кожи, которые тре- ностей.
буют внимания хирурга при перевяз- Показания к применению чрес ках. Каждая перевязка больного, костного остеосинтеза переломов ко включающая осмотр всех раневых стей следующие:
отверстий, проверку степени натяже- 1) закрытые оскольчатые, особен ния спиц, даже без их замены, зани- но многооскольчатые, диафизарные мает не менее 20 мин, а если про- переломы длинных трубчатых ко водится замена спиц (примерно стей;
у 15 Ч 20 % больных) Ч то еще боль- 2) открытые диафизарные пере ше. Перевязки проводятся в первые ломы костей;
дни после операции 2 Ч 3 раза в неде- 3) закрытые и открытые диафи лю, затем 1 раз в неделю, особенно зарные переломы костей при множе при амбулаторном лечении.
ственных и сочетанных поврежде Затраты врачебного времени (вра- ниях ;
чебного труда) при остеосинтезе 4) закрытые и открытые метаэпи внешними аппаратами в несколько физарные переломы длинных труб раз превышают их при лечении чатых костей, которые представляет больных с помощью иммобилизации ся возможным репонировать и обез гипсовой повязкой, скелетным вытя- движивать с помощью аппаратов, жением (с последующей иммобилиза- в том числе с применением шар цией гипсовой повязкой) и внутрен- нирных аппаратов и спиц с упорными ним остеосинтезом. площадками (прохождение спиц через Наложенный аппарат доставляет полость сустава нежелательно);
больным большие неудобства, особен- 5) переломы костей стопы и кисти но при продолжении лечения их ам- со смещением отломков, устранить булаторным порядком, по сравнению которые и обездвижить другими спо с иммобилизацией гипсовой повяз- собами не удается или не предста кой. вляется возможным.
Стоимость аппаратов значитель- С учетом изложенных показаний но больше стоимости приспособлений, чрескостный остеосинтез наиболее це конструкций, инструментов, материа- лесообразен при переломах костей лов, используемых при лечении голени.
Этот метод может использоваться но используют скелетное вытяжение, как постоянный с целью полной ре- при переломах костей верхних конеч позиции и обездвиживания отломков, ностей Ч иммобилизацию гипсовыми временный Ч с целью обездвижива- лонгетами.
ния отломков без их полной репози- Оказание полной специализиро ции и с последующей полной репози- ванной ортопедо-травматологической цией и окончательным обездвижива- помощи таким больным отклады нием отломков путем дополнения вают на некоторое время, но оно не наложенного ранее аппарата или его должно быть продолжительным Ч замены, как отсроченный Ч после обычно до первого ближайшего пла1' первичного обездвиживания отлом- нового операционного дня отделения.
ков скелетным вытяжением, гипсовой В спокойной обстановке производят повязкой или лонгетами и др. предварительную компоновку аппа Чем раньше и полноценнее сопо- рата Илизарова или ему подобных.
ставлены отломки, чем раньше и на- В этом отношении аппарат Волко дежнее произведено их обездвижива- ва Ч Оганесяна, который не требует ние при наименьшем выключении компоновки, имеет преимущества.
функции мышц и суставов повре- ГПри открытых переломах чрес жденной конечности, тем более бла- костный остеосинтез должен завер гоприятные условия создаются для шать хирургическую обработку раны.
сращения перелома. Поэтому остеосинтез открытых пере ломов может быть первичным. Одна ко и из этого правила есть исключе НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ТАКТИКИ ния, особенно при оказании помощи При изолированных переломах больным с открытыми переломами, костей конечностей компоновка аппа- которым хирургическая обработка рата Илизарова, репозиция отломков раны не проводится, например при и наложение аппарата требуют отно- так называемых точечных ранах сительно большого периода време- при вторично-открытых переломах, ни Ч при оптимальных условиях не в частности костей голени. В таких менее часа. случаях при поступлении больного При поступлении больного в по- может быть проведено, если для это рядке скорой помощи прием его осу- го имеются основания, ^.временное ществляет дежурная бригада, кото- обездвиживание отломков с после рая, как правило, работает при дефи- дующим "отслоненным первичным ците времени и персонала. Поэтому остеосинтезом. В последующем, при при оказании помощи тем больным, улучшении состояния и стабилизации которым предполагается наложение жизненных функций организма, в пе аппарата тактика может быть раз- риод оказания специализированной личной. Если дефицит времени и пер- ортопедо-травматологической помо сонала большой (например, при зна- щи проводят репозицию отломков чительном поступлении пострадав- и их окончательную фиксацию, как ших), и особенно, если аппарат пред- правило, с использованием и допол варительно не скомпонован, то мо- нением ранее наложенного аппарата.
жет быть принято решение проводить Иногда при поступлении постра^ временное обездвиживание отломков, давшего с целью временного обез если это существенным образом не движивания отломков в порядке не угрожает больному (в первую оче- отложной помощи накладывают ске редь это относится к закрытым пере- летное вытяжение (обычно при пере ломам длинных трубчатых костей, ломах костей нижней конечности) или особенно костей голени). гипсовую повязку, лонгеты (чаще при В качестве временного обездвижи- переломах костей верхней конечно вания отломков при переломах бе- сти), которые в последующем заме дренной кости и костей голени обыч- няют аппаратом. ' ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ зиновый бинт) на бедро (для внутри костной анестезии). Дистальный ко ИЛИЗАРОВА ПЕРЕЛОМОВ нец шины сделан более прочным Ч КОСТЕЙ ГОЛЕНИ приварены дополнительные верти кальные стойки. Боковые штанги, на Остеосинтез аппаратом позволяет которых в шине Баумана укрепляется обеспечить прочную фиксацию от- гамак для голени, удалены. С по ломков с возможностью их функцио- мощью бинтов создаются гамаки для нальной нагрузки и с сохранением подвешивания конечности в области в определенной степени движений коленного сустава (и в дистальной в смежных суставах и функции мышц. части бедра) и стопы.
Этим создаются оптимальные усло- Пострадавшему с переломами ко вия для проявления действия биоло- стей голени накладывают скелетное гического закона репаративной реге- вытяжение с проведением спицы че нерации костной ткани для быстрей- рез пяточную кость. Это делают при шего сращения перелома кости. поступлении больного с целью вре Чрескостный остеосинтез может менного обездвиживания отломков проводиться при любых переломах и используют для последующей болыпеберцовой кости и обеих ко- одномоментной аппаратной репози стей голени, однако он наиболее по- ции.
казан при закрытых оскольчатых, Г. А. Илизаров (1978) и особенно многх5остсольч'ать1х, перело- В. К. Калнберз (1981) с целью одно мах костей голени, при открытых моментной репозиции отломков при переломах костей голени и при мно- наложении аппарата рекомендуют жественных и сочетанных переломах. осуществлять вытяжение по оси го ТТри изолированных закрытых пере- лени за предварительно наложенное ломах костей голени целесообразен дистальное кольцо. Более целесо как первичный, так и отсроченный образно вытяжение осуществлять за первичный остеосинтез.I При откры- спицу, проведенную через пяточную тых переломах костей Голени, особен- кость. Такой метод позволяет, во но оскольчатых, более показан пер- первых, накладывать дистальное па вичный остеосинтез, завершающий раартикулярное кольцо в более бла хирургическую обработку раны. гоприятных условиях (при растянутой Предоперационная подготовка и фиксированной на специальной ши больных и операционного поля осо- не или подставке голени) и, во бенностей не имеет. вторых, дает возможность наложить ГТГри изолированных закрытых предварительно полностью скомпо и открытых переломах костей голе- нованный аппарат, что сокращает ни при общем удовлетворительном время операции, особенно при ис состоянии пострадавшего показаны пользовании аппарата Илизарова.
предварительная аппаратная репози- С целью аппаратной репозиции ция отломков и удержание их на пе- и последующего обездвиживания от риод наложения аппарата/ ломков голень со спицей, проведен Сопоставление и фиксация отлом- ной через пяточную кость и закре ков репозиционным аппаратом. Наибо- пленной в специальной скобе или в полукольце аппарата Илизарова, лее простым и надежным способом аппаратной репозиции является репо- укладывают на репозиционную шину зиция на операционной шине. В осно- и навешивают груз в 6 Ч 8 кг. На бе ву этой шины положена распростра- дро накладывают резиновый бинт ненная одноблочная шина Баумана. (необходимо обязательно подложить Проксимальный конец шины укоро- полотенце или ватно-марлевую по чен для того, чтобы при расположе- вязку) и проводят внутрикостную нии на ней конечности можно было анестезию. Груз увеличивают до без затруднений наложить жгут (ре- 15Ч16 кг. Это ведет к появлению не большого диастаза между отломка- Ориентируясь по рентгенограм ми, которые устанавливаются в пра- мам, обычно спиртовым раствором вильное положение и надежно обез- йода или другой краской на голени движиваются. Голень растянута и не циркулярно проводят линии уровней провисает под собственной тяжестью введения спиц (по окружности го при наложении аппарата. Стопа дол- лени). В области эпиметафизов (па жна располагаться под углом 90 раартикулярно) это делают на к голени и занимать вертикальное по- 3 Ч 4 см проксимальнее щели голено ложение. Проводят подготовку опе- стопного и дистальнее щели коленно рационного поля всей голени Ч от ко- го суставов. При необходимости ленного до голеностопного сустава. спицы могут проводиться и ближе Шину, коленный сустав и стопу при- к суставу, но вне его.
крывают стерильным материалом. В области диафиза спицы прово При наличии операционного орто- дят на расстоянии 3 Ч 4 см от места педо-травматологического стола ре- перелома дистальнее и проксималь позиция отломков при переломе ко- нее (парафрактурно). Проведенные стей голени может быть проведена окружности на уровне введения спиц с помощью его приспособлений. должны располагаться перпендику Сборка аппарата Илизарова. Ком- лярно оси голени (точнее Ч оси боль поновку аппарата Илизарова лучше шеберцовой кости). Электродрелью проводить заблаговременно. В ком- через дистальный метаэпифиз боль плекте аппарата Илизарова имеются шеберцовой кости (параартикулярно) все необходимые компоненты аппара- перпендикулярно оси голени прово та (кольца разных размеров, телеско- дят две перекрещивающиеся спицы.
пические стержни, стержни со сплош- Одну спицу вводят с задненаружной ной нарезкой, набор ключей, спицена- поверхности через мало- и больше тягиватель, пластинчатые приставки, берцовые кости, и выходит она на угольники, балки и др.). Более рацио- передненаружной поверхности боль нальны детали нового комплекта ап- шеберцовой кости;
другую Ч пример парата, которые выпускает опытное но перпендикулярно первой с задне предприятие Курганского НИИ экс- внутренней на передненаружную по периментальной клинической ортопе- верхность большеберцовой кости и дии и травматологии. В этом ком- в месте их пересечения Ч рядом плекте большее число отверстий с первой. Желательно такое введение в кольцах и имеются съемные спице- спиц, чтобы они пересекались в обла фиксаторы. Целесообразно иметь сти оси отломка большеберцовой ко длинные стержни со сплошной нарез- сти, хотя это и не является строго кой, круглый гаечный ключ, спицы обязательным.
с упорными площадками, спицефик- Через проксимальный метаэпифиз саторы-спиценатягиватели, рычажный большеберцовой кости (параартику или рычажно-винтовой спиценатяги- лярно) также проводят две перекре ватель. щивающиеся спицы, примерно парал Введение спиц. При переломе ко- лельно спицам, проведенным через стей голени типичными являются на- дистальный отломок.
ложение на проксимальный и ди- Для облегчения введения длинных стальный отломки по паре колец спиц используют различные направи и соединение их с костью перекрещи тели, чаще же спицы просто удержи вающимися натянутыми спицами, вают пальцами в марлевом шарике, а между собой Ч стержнями. смоченном спиртом. Прилежащие Стандартные спицы имеют пира- слои мягких тканей прокалывают до мидально заточенный конец. Более упора конца спицы в кость. При этом рациональны спицы, конец которых желательно, чтобы спица проходила заточен как первое сверло. Они луч- по диаметру кости. При выхождении ше сверлят и меньше нагреваются. конца спицы из мягких тканей по следние около него натягиваются ней, расположенных симметрично.
и должны прижиматься. Обычно это 2 стержня лучше проводить через от делают специальным инструментом верстия рядом с местом соединения с отверстием для прохождения полуколец. Можно 1 или 2 стержня спицы, чаще же несколько разве- проводить через отверстия на концах денным зажимом Кохера. Концы вве- полуколец, соединяя тем самым по денной спицы должны выстоять оди- лукольца в кольца. Соединительные наково с обеих сторон от болыпебер- стержни по кольцам располагают цовой кости, но не меньше, чем на равномерно. Конечно, более удобны 5 см от поверхности кожи голени. За- модифицированные кольца аппарата тем, примерно симметрично спицам, Илизарова Ч отверстий в них больше введенным в метаэпифиз, вводят и они расположены чаще.
спицы в отломки болыпеберцовой ко- При компоновке аппарата Или сти ближе к месту перелома кости зарова целесообразно использование (парафрактурно), но вне его (вне оча- круглых гаечных ключей, особенно га повреждения) Ч на расстоянии тяжелых (100 Ч 200 г). Они обладают 2Ч3 см от места перелома. Эти пере- большой инерционной массой, и про крещивающиеся спицы проводят не движение гаек по стержню обеспечи через губчатую кость, как это имеет вается их инерционным вращением.
место при проведении их в области В собранном аппарате места соедине метаэпифиза, а через диафиз кости. ния полуколец должны соответство Напомним, что корковый слой кости, вать друг другу, а 4 стержня равно особенно толстый, очень прочен, по- мерно распределяться по кольцам.
этому конец спицы нагревается от Расположение на стержнях колец трения и может вызвать ожог кости должно примерно соответствовать и даже оплавиться. В связи с этим уровням их наложения на голень.
для проведения спиц, особенно через Снимают болты, расположенные по корковые слои кости, лучше исполь- одной линии Ч полукольца аппарата зовать дрели с небольшим числом раскрывают и аппарат надевают на оборотов и вводить спицу с периоди- голень с введенными спицами. Для ческими остановками. этого некоторые спицы приходится Наложение аппарата. После введе- временно изгибать. Затем разъеди ния спиц и изоляции мест их выхода ненные концы полуколец скрепляют из кожи приступают к наложению болтами. Аппарат центрируют, асси колец. стент удерживает его руками. Кольца При наложении аппарата на го- аппарата должны располагаться так, лень предпочтительнее заблаговре- чтобы ось большеберцовой кости менная его компоновка. С этой проходила через центры колец (по целью с помощью линейки или изме- оси аппарата). Если необходимо, то рительной ленты определяют рас- в соответствии с расположением спиц стояния между ориентировочными кольца дополнительно перемещают местами введения спиц (по здоровой по стержням так, чтобы спицы распо голени и по рентгенограммам повре- лагались на боковой поверхности ко жденной голени). Полукольца соеди- лец. Затем при указанном выше поло няют в кольца с помощью болтов. жении аппарата спицефиксаторы под Если используют несъемные спице- водят к спицам, если они не съем фиксаторы, то они должны быть на- ные, или устанавливают, если они деты по 2 на каждое полукольцо. За- съемные, и все спицы фиксируют тем 4 кольца соединяют между собой с небольшой силой. Фиксацию спиц на длинных стержнях и закрепляют лучше начинать с крайних колец. Еще гайками. Для соединения колец ме- раз проверяют правильность положе жду собой необходимы три длинных ния аппарата на растянутой и фикси стержня, но опыт показал, что целе- рованной в репозиционном приспосо сообразнее использование 4 стерж- блении голени. Вносят необходимые поправки. Наиболее рациональное спицам двух дистальных колец. Пере расположение аппарата такое, при мещением спицефиксаторов на коль котором ось болынеберцовой кости цах и последующим натяжением ду располагается по оси аппарата (по гообразно изогнутых спиц в обоих центрам колец), а расстояние от кожи кольцах достигается параллельное голени до колец аппарата (это, конеч- смещение дистального отломка по но, относится, прежде всего, к задней ширине. При таком перемещении и наружной поверхности голени) не обеих спиц теоретически можно рас менее 2 см. В противном случае при положить их перекрест в любой точке развитии отека голени кожа может площади кольца. Однако для такого вдавливаться в кольцо аппарата или перемещения отломка необходимы в спицефиксатор и образуется проле- пространственное воображение и ана жень. лиз законов классической механики, Указанная последовательность а также рентгенограммы в двух центрации аппарата наиболее целе- взаимно перпендикулярных проек сообразна, но не является непрелож- циях, как правило, в переднезадней ной. Очень важно, чтобы пере- и в боковой.
кресты спиц располагались в аппа- При угловом смещении отломков рате примерно по одной линии соответствующее перемещение их и находились в месте прохождения концов осуществляют в ближайших оси отломка. Однако, если это не до- к месту перелома кольцах, а при стигнуто, то, используя возможности угловом смещении, сочетающемся со аппарата, на которых остановимся смещением по ширине дистального ниже, можно корригировать или ком- отломка, конец последнего соответ пенсировать недостатки наложения. ственно перемещают только в одном После коррекции положения аппара- кольце, ближайшем к месту перелома та спицы в задних отделах аппарата кости.
(нижненаружные и нижневнутренние Если определяют смещение от концы спиц) прочно фиксируют спи- ломков по периферии (ротационное), цефиксаторами. Другие (переднена- то на соответствующее же расстояние ружные и передневнутренние) концы перемещают спицефиксаторы, распо спиц закрепляют поочередно в спице- ложенные на кольцах, соединенные натягивателях и ослабляют в спице- спицами с дистальным отломком.
фиксаторах, натягивают и вновь проч- Поэтому на кольцах дистального от но закрепляют в спицефиксаторах. ломка более целесообразны так назы Выстоящие концы спиц не скусы- ваемые раздельные спицефиксаторы, вают, а загибают. Опыт показывает, которые отдельно скрепляют с коль что при такой методике наложения цами и отдельно фиксируют в них аппарата отломки большеберцовой спицы. При использовании раз кости располагаются правильно по дельных спицефиксаторов для устра оси и по периферии, но между ними нения смещения по периферии (рота имеется диастаз. Поэтому рентгено- ционного) последние вначале переме графию после наложения аппарата щают по кольцу и закрепляют, проводят либо на специальном столе, а затем в них закрепляют спицы.
либо в рентгеновском кабинете после После устранения выявленного снятия репозиционной шины. Если на смещения отломков по ширине, под рентгенограммах выявили какие-либо углом и по периферии ликвидируют остаточные смещения отломков (обыч- диастаз между отломками (смещение но небольшие), то их сразу же кор- по длине). Это достигают посте ригируют.
пенным и одновременным перемеще Коррекция положения отломков. нием обоих дистальных колец на со При параллельном смещении ди- единительных стержнях со сближе стального отломка по ширине кор- нием их с проксимальной парой ко рекция достигается смещением его по лец.
После устранения всех видов сме- лец. При этом способе аппарат также щения отломков и создания контакта лучше компоновать заблаговременно, их раневых поверхностей наложение но кольца аппарата соединяют раз аппарата считается законченным. На- дельно попарно Ч каждую пару че ложенный по такой методике аппарат тырьмя короткими стержнями. Оста имеет наименьшую массу и наиболее точное смещение отломков по ширине прост. устраняют, как и при всех остальных Другие методики наложения аппа- способах наложения аппарата Или рата Илизарова. Существуют и дру- зарова, путем перемещения одного из гие методики наложения аппарата отломков, лучше дистального, в со Илизарова при переломах костей го- ответствующей паре колец по ширине лени., по спицам с предварительным пере 1-й вариант. После проведения мещением спицефиксаторов (лучше спиц накладывают заранее скомпоно- раздельных) по кольцам Ч использо ванный аппарат Илизарова, состоя- вание принципа так называемых ду щий из 4 колец, соединенных четырь- гообразно изогнутых спиц.
мя стержнями. Аппарат центрируют, С целью устранения остаточного но спицы с натяжением закрепляют углового смещения отломков доста только в проксимальном и дисталь- точно создания соответствующего ко ном (параартикулярных) кольцах. сого положения дистального пара е Вытяжение в репозиционном аппара- фрактурного кольца (до 15 ). Исполь те (на шине) прекращают и проводят зование кольца с раззенкованными рентгенографию в двух взаимно пер- отверстиями и полушаровидных пендикулярных проекциях. Выявляют шайб на стержнях значительно увели остаточные смещения. С целью чивает возможность его углового устранения углового смещения ди- смещения, а следовательно, и ди стального отломка перемещают ди- стального отломка (до 35). Послед стальное параартикулярное кольцо на нее особенно важно при лечении так стержнях. Такое смещение кольца мо- называемых застарелых переломов жет достигать 15 Ч 17. Скрепленный кости со значительным угловым сме с кольцом дистальный отломок мо- щением отломков.
жет быть смещен под углом, следова- Конечно, возможны и другие спо тельно, примерно до 15. Использо- собы устранения остаточных смеще вание дистального параартикулярно- ний отломков по ширине и под го кольца с раззенкованными отвер- углом, в частности с испельзованием стиями увеличивает возможность спиц с упорными площадками или смещения до 25. При этом способе углообразно изогнутых спиц.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ... | 6 | Книги, научные публикации