Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ББК 54.54 Т 38 УДК 617-089 Авторы: Л. Е КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, В ...

-- [ Страница 2 ] --

Коленный сустав пунктируют у верхнего или нижнего полюса надкон Если гной распространяется проксимально через лодыжковый канал ленника Ч с наружной (чаще) или внутренней (реже) его стороны, отстун и далее на голень, разрез продолжают в направлении затека. Рассекают пя на 1Ч2 см от края коленной чашечки (рис. 22, 5). Иглу направляют поверхностные слои, собственную фасцию, глубокую фасцию и разделяют сверху вниз и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифин сухожилия и мышцы глубокой задней группы (заднюю болыпеберцовую, зом бедра и проникают в верхний заворот сустава. Если сустав пунктин длинные сгибатели пальцев). В результате одним разрезом вскрывают руют у нижнего полюса надколенника, игла попадает в полость сустава.

глубокие ложа и стопы и голени. Не следует делать отдельные разрезы Пункцию голеностопного сустава проводят как спереди, так и сзади, на стопе и голени, потому что сухожилия мышц в невскрытом лодыжковом лучше Ч у наружной лодыжки. Спереди иглу вкалывают перпендикулярн канале быстро подвергаются некрозу.

но к коже, в щель между таранной костью и лодыжкой, на 2 см выше Тазобедренный сустав у больных гнойными кокситами вскрывают редко, так как не создаются благоприятные условия для оттока гноя. Наин менее травматичный переднелатеральный разрез, который начинают от передней верхней ости подвздошной кости и ведут вниз по передней пон верхности бедра на 3Ч4 см ниже большого вертела. После рассечения широкой фасции бедра тупым инструментом проникают между мышцами до капсулы сустава. Последнюю рассекают скальпелем.

Вскрытие коленного сустава. По обе стороны от надколенника провон дят два вертикальных разреза длиной 6Ч8 см и полость сустава дренин руют. Иногда делают контрапертуры по задней поверхности сустава.

Вскрытие голеностопного сустава по В. Ф. Войно-Ясенецкому выполн няют тремя отдельными разрезами. Переднемедиальный разрез длиной 3Ч4 см проводят продольно впереди наружного края внутренней лодыжн ки, продольный переднелатеральный разрез длиной 3Ч4 см Ч кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев, а заднемедиальный разрез длин ной 6Ч8 см Ч позади внутренней лодыжки.

В последнее время наметилась тенденция к закрытому лечению гнойн Рис. 22. Точка вкола и направление игл при пункции суставов:

ных артритов. В полость сустава вставляют 2Ч3 дренажные трубки и ран 1 Ч плечевого;

2 Ч локтевого;

3 Ч лучезапястного;

4 Ч тазобедренного;

5 Ч ну зашивают. Через трубки гнойную полость постоянно промывают до тех коленного;

6 Ч голеностопного пор, пока она не санируется.

После любой артротомии сустав иммобилизуют гипсовой повязкой.

верхушки лодыжки и на 1 см кнутри от нее. При пункции у внутренней Вскрытие и дренирование лодыжки иглу вводят в кожу на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см остеомиелитической полости кнаружи от ее внутренней поверхности (рис. 22, 6). Чтобы проникнуть в голеностопный сустав сзади, иглу продвигают между наружным краем При остром гематогенном остеомиелите разрез проводят над местом ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

наибольшей припухлости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасн цию, мышечные волокна раздвигают тупым инструментом. Обнажают Артротомии при гнойных артритах надкостницу. После ее рассечения опорожняют гнойник. Гнойную полость после санации дренируют. Некоторые хирурги, кроме того, рекомендуют Вскрытие плечевого сустава. Положив больного на спину с приведенн осторожно наложить 1Ч2 трепанационных отверстия, чтобы открыть ной и ротированной кнаружи рукой, разрез кожи и подкожной клетчатки костномозговую полость. В ранних стадиях гематогенного остеомиелита, ведут от передней поверхности плечевого отростка лопатки (акромиона) когда еще не сформировался поднадкостничный гнойник, можно двумя книзу на 6Ч8 см параллельно переднему краю дельтовидной мышцы.

разрезами длиной 3Ч4 см выше и ниже места наибольшей болезненности Рассекают собственную фасцию, разводят большую грудную и дельтовидн обнажить кость. Наложить два трепанационных отверстия, удалить измен ную мышцы. По зонду разрезают влагалище, обнажают и отводят в стон ненный костный мозг и через костномозговой канал провести катетер с бон рону сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Затем ножнин ковыми отверстиями для постоянного промывания полости (рис. 23). Раны цами вскрывают взятую в складку капсулу сустава. Для создания лучшен ушивают наглухо. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки.

го оттока из полости сустава делают контрапертуру по его задней поверхн При хроническом остеомиелите. Операцию выполняют больным, у кон ности: через рану в полость сустава вводят корнцанг и выпячивают им задн торых постоянно гноетечение из свищей, часто обостряется остеомиелит и ний отдел капсулы сустава вместе с мягкими тканями;

подмышечный обнаружена четко отграниченная полость в кости с секвестром.

нерв, который лежит вблизи сустава, направляясь к дельтовидной мышце, Разрез проводят вдоль свищевых ходов, которые иссекают. Проникают соскальзывает с этого выпячивания;

над верхушкой прощупываемого вглубь по межмышечным промежуткам, сторонясь крупных сосудисто в мягких тканях корнцанга делают разрез, бранши корнцанга выводят нервных пучков конечности. Достигнув кости, распатором широко обнан в рану и ими захватывают резиновый дренаж. Последний вводят в полость жают секвестральную коробку. Затем стенку секвестральной коробки трен сустава и закрепляют.

панируют желобоватым долотом и удаляют все секвестры. Грануляционн Локтевой сустав вскрывают одним или двумя продольными разрезами, ные массы выскабливают острой ложечкой. Затем стенки секвестральной проведенными посередине между локтевым отростком и надмыщелками коробки выравнивают долотом, придают ей форму широко открытого кон плечевой кости. Чтобы не повредить локтевой нерв, разрез по медиальнон рыта. Гнойную полость можно обрабатывать трепанационной фрезой. Зан му краю локтевого отростка следует делать строго послойно. тем ее протирают спиртом и обрабатывают антибиотиками. После этого Лучезапястный сустав вскрывают разрезом на тыльной поверхности она заполняется кровяным сгустком или полость тампонируют лоскутом вдоль локтевой или лучевой кости, изредка Ч срединным тыльным разрен на ножке, выкроенным из близко лежащей мышцы. Кожную рану и мышн зом. Затем кисти придают положение умеренного сгибания. цы зашивают наглухо. Накладывают гипсовую лонгету.

ное сплетение (большая гусиная лапка). Различают пять групп ветвей Иногда в обработанную костную коробн лицевого нерва, расходящихся радиально: 1-я группа Ч 2Ч4 височные ку вставляют два дренажа, чтобы провон ветви Ч вверх и вперед к верхнему краю глазницы;

2-я группа Ч 3Ч дить лаваж полости в послеоперационном 5 скуловых ветвей'Чкосо через середину скуловой кости к наружному периоде.

углу глазницы;

3-я группа Ч 3Ч5 щечных ветвей Ч поперек и ниже скун Ошибки и осложнения: рецидив болезн ловой кости к крыльям носа и верхней губе;

4-я группа Ч краевая ветвь ни вследствие неполного удаления патолон нижней челюсти Ч вдоль нижнего края нижней челюсти;

5-я группа Ч гических очагов;

переломы конечностей шейная ветвь Ч вниз позади угла нижней челюсти на шею. Появляясь из после удаления остеомиелитических очан футляра околоушной железы, ветви лицевого нерва направляются под гов;

кровотечение;

повреждение ростковой поверхностные пучки мимических мышц.

эпифизарной линии;

попадание инфекции в Ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, провен полость сустава во время грубого манин денной от границы медиальной и средней трети верхнего края глазницы:

пулирования в глубине кости;

пролежни Рис. 23. Лаваж остеомиели после неправильного наложения гипсовых I ветви ЧХ у верхнего края глазницы, II ветви Ч на 0,5 Ч 1 см ниже нижн тической полости повязок. него края глазницы, III ветви Ч посередине расстояния между нижним и альвеолярным краями нижней челюсти.

Лицевая артерия и вена поворачивают на лицо в месте пересечения нижнего края нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы. Лин Глава II цевая вена проецируется по линии, проведенной от этой точки к медиальн ному углу глаза. Лицевая артерия находится впереди вены, она извилин ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ ста Ч направляется вначале к углу рта, а затем по носогубной складке к медиальному углу глаза.

Мозговой отдел головы отграничивается от лицевого отдела линией, Проток околоушной слюнной железы проецируется на кожу лица на проведенной от надпереносья по верхнеглазничному краю, скуловой кости 1,5Ч2 см (на поперечник пальца) ниже скуловой дуги. Выше протока и скуловой дуге до наружного слухового прохода. В нем различают свод параллельно ему лежит поперечная артерия лица.

и основание черепа. На своде черепа выделяют лобно-теменно-затылочную и височную области. Строение кожи свода черепа в разных отделах различное. В лобно Кровоснабжение мягких тканей свода черепа имеет следующие осон теменно-затылочной области кожа плотная. Ее толщина увеличивается бенности.

спереди назад. Кожа прочно фиксирована к сухожильному шлему соедин Основные кровеносные сосуды находятся в поверхностном слое подн нительнотканными перемычками, которые проникают к нему через подн кожной жировой клетчатки. Вследствие сращения их адвентиции с соедин кожную жировую клетчатку. В височной области кожа более тонкая и нительнотканными перемычками они фиксированы и после рассечения подвижная, в верхнем отделе несколько толще и менее подвижна.

зияют (у взрослых).

Подкожная жировая клетчатка ячеистая, толщиной до 2 см. Ее сосуды Мягкие ткани свода черепа снабжаются кровью из системы сонных фиксированы к соединительнотканным перемычкам. Своеобразием строен артерий Ч наружной (из поверхностной височной, задней ушной и затын ния подкожной жировой клетчатки обусловлены особенности течения здесь лочной артерий) и внутренней (надглазничной и лобной артерий). Ветви патологических процессов. Гематомы и воспалительные процессы отгранин этих сосудов многократно анастомозируют между собой, образуя сеть чиваются, имеют тенденцию к распространению вглубь. Поврежденные внутрисистемных и межсистемных соустий. В результате на своде черепа сосуды сильно кровоточат, так как их стенки, фиксированные к перемычн создаются хорошие условия для заживления ран и выполнения пластичен кам, не спадаются. У маленьких детей в подкожной жировой клетчатке ских операций.

нет перемычек и она рыхлая. Поэтому гематомы и нагноения разлитые, Направление основных сосудистых стволов радиальное.

поврежденные сосуды спадаются и сравнительно мало кровоточат.

Надглазничная артерия, вена и нерв проецируются на границе средней Лежащий под клетчаткой апоневротический шлем представляет сухон и медиальной трети верхнеглазничного края, через надглазничное отверн жильное растяжение лобных и затылочных мышц. Более толстый в затын стие, или вырезку, направляются на лоб. Лобные сосуды и нерв у взросн лочной и теменной областях, он истончается в лобной и височной. В зоне лых проецируются на 1 см медиальнее. Основной ствол поверхностной лобных и затылочных мышц апоневроз делится на два листка, из которых височной артерии, одноименная вена и ушно-височный нерв находятся поверхностный связывается с кожей соединительнотканными перемычкан впереди от козелка ушной раковины Ч на наружной поверхности скуловой ми, а глубокий спереди прикрепляется к надглазничному краю, а сзади Ч дуги. Место деления основного ствола артерии на лобную и височную к верхней выйной линии. По бокам апоневротический шлем, отдав отрон ветви определяется на уровне верхнеглазничного края. Задние ушные сон сток к верхней височной линии, в височной области превращается в пон суды и нерв проецируются по заднему краю прикрепления ушной раковин верхностную фасцию.

ны к височной кости, а затылочная артерия Ч на середине между задним Х Под апоневротический шлемом лежит слой рыхлой клетчатки, спереди краем основания сосцевидного отростка и затылочным бугром.

отграниченный верхним краем глазницы, сзади Ч верхней выйной линией, Место появления лицевого нерва на лице проецируется у корня мочки с боков Ч верхней височной линией. Вследствие рыхлости подапоневроти уха, на 1,5Ч2 см ниже наружного слухового прохода. Проникнув в толщу ческой клетчатки, а также прочной связи апоневроза с кожей в этом околоушной железы, нерв делится на ветви, которые образуют околоуш зуется щель Ч субдуральное пространство, в котором формируются геман месте нередко возникают скальпированные раны и развиваются воспалин тельные процессы.

томы. Ворсинчатые выросты паутинной оболочки вдаются в полость венозных пазух, кровяных озер и костную ткань (пахионовы грануляции).

Надкостница костей свода черепа рыхло связана с кортикальной план стикой. Поднадкостничная клетчатка выражена хорошо. В области швов У новорожденных этих выростов нет, они возникают на втором или третьн надкостница плотно связана с костями. Поэтому поднадкостничные геман ем году жизни. Между паутинной и лежащей под ней мягкой оболочкой томы и воспалительные процессы обычно за пределы одной кости не расн существует хорошо выраженное субарахноидальное пространство, в котон пространяются.

ром циркулирует спинномозговая жидкость. В расширениях (цистернах) Кости свода черепа разной толщины. Наиболее тонка височная кость. этого пространства скапливается много спинномозговой жидкости. Под В области затылочного бугра кость у взрослых людей достигает толщины паутинное пространство сообщается с желудочками мозга через отверстия 2Ч2,5 см.

задней стенки IV желудочка и непосредственно продолжается в субарахн У взрослых людей кости свода черепа состоят из наружной компактной ноидальное пространство спинного мозга. В мягкой оболочке мозга лежат пластинки толщиной до 1 мм;

слоя губчатого вещества, в котором нахон многочисленные сосуды, снабжающие кровью вещество мозга. Она прон дятся диплоэтические вены, и внутренней компактной (стекловидной) никает в щели, борозды и в желудочки мозга, в которых образует сосун пластинки толщиной около 0,5 мм с большей кривизной, чем наружная дистые сплетения.

пластинка.

При травмах свода черепа внутренняя пластинка всегда повреждается ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕПЕ на большем протяжении, чем наружная. Бывает даже, что нарушается целость внутренней пластинки при сохранности наружной. Острые осколн Первичная хирургическая ки внутренней пластинки иногда ранят твердую мозговую оболочку и друн обработка ран черепа гие внутричерепные образования.

На своде черепа участки плотной костной ткани расположены неравнон Ее проводят после тщательного неврологического и рентгенологичен мерно. Они образуют вертикальные столбы (контрфорсы). Передний и ского обследования больного и исключения показаний к немедленной задний столбы вдоль средней линии проходят через лобную, теменную нейрохирургической операции (кровотечение, сдавление мозга).

и затылочную кости;

переднебоковой Ч по боковому краю чешуи лобной После бритья волос, обработки кожи и удаления поверхностно лежан кости и скуловому отростку к передней части височной ямки, заднебоко щих инородных тел и сгустков крови приступают к иссечению краев кожн вой Ч от теменного бугра к задненижнему углу теменной кости и основан ной раны. Кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают экономно, нию сосцевидного отростка.

отступя на 3Ч5 мм от краев раны. Ране следует придать овальную форму.

У новорожденных и детей первых трех лет жизни компактные пластинн Кровоточащие сосуды подкожной клетчатки электрокоагулируют или нан ки слабо выражены, слои кости плохо различимы, а сами кости очень элан кладывают на них обкалывающие лигатуры. Если отслоился апоневроз, стичны. Диплоэтические вены и эмиссарии развиты слабо. Кости у новон подапоневротические карманы вскрывают дополнительными радиальными рожденных в местах швов непрочно связаны соединительнотканными план разрезами. Поврежденную надкостницу экономно иссекают и удаляют стинками. В местах стыков швов определяются лобный и затылочный костные отломки и инородные тела. Края костного дефекта выравнивают роднички и по два боковых.

кусачками Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы Твердая мозговая оболочка Ч плотная и состоит из двух листков, кон можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Мелкие костные торые можно разделить острым скальпелем. У взрослых она сращена обломки, инородные тела и сгустки крови из эпидурального пространства с костями основания и рыхло связана с костями свода черепа. В эпиду вымывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

ральном пространстве (между костью и твердой мозговой оболочкой) нен Кровотечение из вен диплоэтического вещества останавливают, втирая редко скапливается кровь Ч образуются эпидуральные гематомы. Отростн в это вещество восковую пасту или разрушая балки диплоэтического слоя ки твердой мозговой оболочки разделяют части головного мозга: большой концом зажима или зондом, чтобы тромбировать внутрикостные вены. Для серповидный отросток Ч полушария большого мозга, малый серповидн остановки кровотечения из крупных эмиссариев в них втирают пасту или ный Ч полушария мозжечка, мозжечковый намет Ч затылочные доли тампонируют гемостатической губкой, кусочком мышцы или фасции, костн больших полушарий и мозжечок. Между листками твердой мозговой обон ным штифтом.

лочки в нескольких местах образуются венозные синусы, по которым кровь Во время удаления костных отломков возникает кровотечение из синун оттекает из полости черепа. У этих синусов, в отличие от других венозных са твердой мозговой оболочки, если отломок прикрывал рану синуса.

образований, ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях. В просвете Небольшие раны наружной стенки синуса ушивают узловатыми швами.

венозных синусов нет клапанов. Характерно множество связей венозных Дефекты стенки синуса закрывают наружной пластинкой твердой мозгон синусов с диплоэтическими венами и венами покровов черепа (вен-эмисса вой оболочки по Н. Н. Бурленко, лоскутом апоневроза, височной мышцей риев). У взрослых эмиссариев много в своде черепа, несколько меньше Ч или синтетической тканью. При больших повреждениях синуса и его попен в основании черепа. У детей до двух лет эмиссарии слабые. Они развиван речном разрыве перевязывают синус выше и ниже места ранения. Для ются одновременно с развитием диплоэтических вен и к 9Ч10 годам, как этого надсекают твердую оболочку по бокам от синуса и через эти разн и диплоэтические вены, становятся хорошо выраженными.

резы круглой иглой протягивают крепкие шелковые лигатуры. После Паутинная оболочка тонкой пленкой равномерно покрывает мозг, не перевязки обоих концов синуса накладывают лигатуры на все вены, впан углубляясь в его борозды. Между твердой мозговой оболочкой и ею обра- дающие в его поврежденный участок. Если остановить кровотечение таким путем невозможно, в эпидуральное пространство между костью и твердой лочку не накладывают. Остальные слои раны ушивают редкими швами мозговой оболочкой кпереди и кзади от раны синуса вводят марлевые без натяжения.

тампоны, чтобы сдавить его просвет. Тампоны удаляют через 12Ч15 дней Ошибки и осложнения: операция неэффективна вследствие малого после операции, когда синус затромбируется. Кровотечение из мелких трепанационного окна;

ранение средней оболочечной артерии или ее ветн сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прижатием марлевых вей;

образование внутричерепной гематомы;

нагноение раны;

некроз кожн шариков, смоченных 3 % раствором перекиси водорода или горячим изотон ного лоскута.

ническим раствором хлорида натрия. На поврежденные крупные ветви средней оболочечной артерии и ее основной ствол накладывают клипсы ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ или прошивные лигатуры.

Неповрежденную твердую мозговую оболочку не вскрывают, если нет Разрезы на лице для вскрытия гнойников субдурального или интрацеребрального кровотечения. Если же определян ются признаки таких осложнений (твердая мозговая оболочка напряжена, При проведении разрезов на лице особое значение имеет косметический синюшна и не пульсирует), твердую мозговую оболочку рассекают линейн результат. Руководствуясь расположением крупных нервов и сосудов, ным или крестообразным разрезом. Промывая субдуральное и субарахно следует строго учитывать направление и длину разреза, а также правильн идальное пространства, удаляют из них сгустки крови, а кровоточащие но выбрать место, где послеоперационный рубец будет менее заметен.

сосуды клипируют или перевязывают синтетическими нитями. Рану пон Разрезы кожи должны совпадать с естественными кожными складками слойно ушивают.

или проводиться параллельно им. Очень важно при этом не повредить При проникающих сквозных ранениях черепа (когда повреждена ветви лицевого нерва, чтобы сохранить функции мимических мышц.

твердая мозговая оболочка) обработку покровов и костей проводят, как Разрезы обычно проводят над центром флюктуации. Рассекают кожу указано выше, в области входного и выходного отверстий. Твердую мозгон и поверхностные слои подкожной клетчатки. Ветви лицевого нерва не вую оболочку экономно иссекают. Сгустки крови, детрит мозговой ткани и повреждаются, так как они находятся глубже. К гнойнику проникают мелкие инородные тела вымывают струей теплого изотонического раствора тупым инструментом, раздвигая глубокие слои подкожной клетчатки и хлорида натрия. В раневой канал мозга после самопроизвольного выден пучки мимических мышц. После опорожнения полость гнойника дренин ления из него детрита вводят узкие мозговые шпатели. Осторожно расшин руют резиновой полоской.

рив канал, удаляют костные отломки, сверяясь с рентгеновскими снимкан В височной области разрез делают позади лобного отростка скуловой ми. Извлекают только поверхностно лежащие металлические инородные кости вдоль переднего края височной мышцы. В зависимости от локалин тела. Паренхиматозное кровотечение из мозга останавливают путем прон зации воспалительного процесса рассекают только кожу с подкожной мывания раневого канала 3 % раствором перекиси водорода. Крупные клетчаткой (для вскрытия подкожных гнойников) или добавляют разрез сосуды клипируют. Рану ушивают только после полного удаления инородн апоневроза (если воспалена клетчатка поверхностного пространства). Для ных тел, если нет опасности развития гнойной инфекции и отека мозга.

доступа к глубоким флегмонам после рассечения обоих листков височного апоневроза тупым инструменн Декомпрессионная трепанация черепа том разделяют височную мышн цу вдоль волокон. Иногда Показана пострадавшим с прогрессирующим посттравматическим накладывают контрапертуры.

отеком мозга и больным неоперабельными опухолями при повышении внун Вскрывать тотальные флегмоны тричерепного давления.

височной области рекомендуют Трепанационное окно накладывают над очагом поражения. Если локан полукружным разрезом вдоль лизация очага неясна, операцию выполняют в правой височной области, прикрепления височной мышцы уложив больного на левый бок, а его голову Ч на специальную подставку (рис. 24, /).

или ватно-марлевую баранку.

В глазничной области разн Дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки с основанием, обран рез проводят вдоль нижнелатен щенным книзу, проводят в правой височной области несколько ниже рального или верхнелатеральн линии начала височной мышцы. Лоскут кожи с подкожной клетчаткой ного края глазницы. После отделяют от височного апоневроза до скуловой дуги и отводят книзу. Верн разреза кожи тупым инструменн тикально разрезают височный апоневроз и височную мышцу до кости. Края том проникают в глубь раны, мышцы разводят в стороны, рассекают надкостницу и распатором скеле ориентируясь по костным кран тируют височную кость. В центре скелетированного участка накладывают ям глазничной впадины фрезевое отверстие, которое затем расширяют кусачками. Кость резецин (рис. 24, 2).

руют, образуется дефект 6X6 см. Перед вскрытием напряженной твердой В скуловой области кожу мозговой оболочки делают люмбальную пункцию для понижения внутрин разрезают по нижнему краю черепного давления. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразн скуловой кости (рис. 24, 4). Рис. 24. Разрезы на лице:

ным разрезом (иногда иссекают по краю костного дефекта). В некоторых ПОДКОЖНУЮ Клетчатку И МИМИ- I Ч височный;

2 Ч над- и подглазничные;

3 Ч Т)а J ДДД Д диальные;

4 Ч скуловой;

5 Ч щечный;

6 Ч надче случаях трепанационное окно расширяют. Швы на твердую мозговую обо- А ческие МЫШЦЫ ра з де ляют Ту- люстной;

7 - позадичелюстной Целесообразна хирургическая обработка ран челюстно-лицевой облан пым инструментом, приняв во внимание направление ветвей лицевого сти в полном объеме с одномоментным выполнением местных пластичен нерва.

ских операций на мягких тканях и нижней челюсти.

В щечной области разрез кожи в нужных пределах проводят по линии, соединяющей козелок с углом рта (рис. 24, 5). Подкожную клетчатку и пучки мимических мышц разделяют осторожно, чтобы не повредить ветви Глава III лицевого нерва и проток околоушной слюнной железы. В нижних отделах ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ разрез кожи проводят над краем нижней челюсти (рис. 24,5).

Гнойники околоушной железы вскрывают радиальными разрезами В небольшом пространстве шеи заключено м-ного важных анатомичен в стороне от проекции ветвей лицевого нерва. При гнойном поражении ских образований (кровеносные сосуды головного мозга, начало дыхан позадичелюстной части околоушной железы проводят разрез, окаймляюн тельных путей и пищеварительного тракта, щитовидная железа, нервные щий задний край ветви нижней челюсти и ее угол (рис. 24,7). После стволы), которые прикрыты лишь слоями мышц, заключенных в плотные рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы околоушной железы фасциальные футляры. Анатомо-функциональные особенности этих обран паренхиматозную ткань разделяют тупым инструментом.

зований весьма своеобразны и налагают отпечаток на обработку ран и выполнение операций на шее. Поэтому их следует учитывать.

Прежде всего нужно иметь в виду большую смещаемость органов шеи Первичная хирургическая при движении головы. Так, гортань, трахея и глотка смещаются в сторону обработка ран лица поворота головы, а пищевод Ч в противоположную сторону. При запрон кидывании головы трахея выпрямляется и приближается к кожным пон кровам, а при наклоне головы смещается вглубь. Общая сонная артерия Края раны иссекают очень экономно, а рану расширяют весьма умен смещается в ту же сторону, куда повернута голова, а внутренняя яремная ренно. После осмотра раны удаляют сгустки крови, поверхностно лежан вена при этом ложится на артерию. Грудино-ключично-сосцевидная мышн щие инородные тела и свободные отломки кости. Щадяще резецируют выступающие острые костные края. Все крупные осколки кости, сохранивн ца прикрывает артерию на стороне поворота, на противоположной стороне шие связь с мягкими тканями, тщательно укладывают на место. Разрун отдаляется от артерии.

шенные зубы и корни удаляют. Костные отломки прикрывают мягкими Адвентиция венозных стенок срастается с краями отверстий в фасциях, тканями.

через которые проходят вены. Поэтому пересеченные здесь вены зияют, создавая предпосылки для воздушной эмболии.

Особого внимания заслуживают повреждения верхней челюсти с прон На шее разветвляются наружная сонная и подключичная артерии, никающими ранениями гайморовой пазухи. Последняя заполняется образуя между ветвями анастомозы.

сгустками крови, в нее попадают осколки кости, зубов и другие инородные В этой области много рефлексогенных зон. Все кожные нервы, вознин предметы. Они в дальнейшем способствуют развитию гайморита, а иногда кающие из шейного сплетения, направляются в поверхностный слой конн и остеомиелита стенок пазухи. Поэтому у пострадавших с такими ранен центрированно, из одной точки, на уровне середины заднего края грудино ниями проводят ревизию гайморовой пазухи. Удаляют из нее кровь, инон родные тела, отслоившиеся и поврежденные участки слизистой оболочки. ключично-сосцевидной мышцы, где можно их анестезировать. Разрезая После этого создают соустье между гайморовой полостью и полостью ткани по заднему краю верхней трети этой мышцы, можно повредить носа. добавочный нерв, который иннервирует трапециевидную мышцу. На передн ней поверхности передних лестничных мышц лежит диафрагмальный нерв.

На раны языка накладывают послойно кетгутовые швы.

Возвратные нервы находятся в бороздах между трахеей и пищеводом. Во При переломах скуловой дуги и скуловой кости и костей носа смещенн время операции чаще травмируется левый возвратный нерв, так как он ные отломки костей репонируют. После закрепления костных отломков хуже прикрыт тканями (пищевод на шее отклонен влево от средней линии, челюстей изолируют наружную рану от полости рта путем наложения и возвратный нерв как бы лежит на нем).

швов на слизистую оболочку, если рана проникает в полость рта.

У взрослых людей купол плевры на 2Ч3 см выступает над ключицей.

В последнее время расширены показания к наложению первичных Поэтому во время хирургических манипуляций в глубоких отделах шеи швов на рану, так как при ее вторичном заживлении образуются уродуюн возможно повреждение купола плевры с развитием пневмоторакса.

щие рубцы. Рану зашивают строго послойно, соединив мимические мышн На шее хорошо развиты фасции с клетчаточными пространствами межн цы, фасцию и клетчатку. На кожу накладывают частые узловые швы синн ду ними. В них нередко скапливаются гной и кровь.

тетическими нитями с атравматическими иглами или тонкими капронон На шее выделяют пять фасций.

выми нитями на круглой игле. Для оттока раневого отделяемого в рану 1. Поверхностная фасция. Представляет тонкий фасциальный листок, вставляют выпускники из тонкой резины.

часть общей подкожной фасции, который образует футляр для подкожной Когда рану стянуть невозможно, вследствие очень больших сквозных мышцы шеи. Волокна фасции проходят между пучками мышцы и соедин дефектов мягких тканей, проводят так называемое обшивание раны, то есть няются с кожей. Так мышца фиксируется к коже. Фасция образует также соединяют швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим влагалище для поверхностных вен шеи.

создают условия для быстрой эпителизации краев раны и предупреждают 2. Собственная фасция. Начинается от остистых отростков шейных образование Рубцовых деформаций и контрактур. В результате в послен позвонков и верхней выйной линии. Разделяясь на два листка, она обра дующем значительно облегчается пластическая операция.

зует футляры для трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

оперирования. Экономно рассекают и иссекают ткани, так как в резульн В толщу мышц проникают фасциальные межпучковые перемычки. Вверху тате обширного рубцевания нарушаются функции мышц и органов шеи.

эта фасция срастается с надкостницей верхней челюсти и продолжается Раны расширяют в зависимости от локализации ранения. В подчелюстной на лицо. Внизу она сращена с надкостницей грудины и ключиц. От фасн области и переднем отделе шеи предпочтительны поперечные разрезы, в ции во фронтальной плоскости отделяются пластинки к поперечным области грудино-ключично-сосцевидной мышцы Ч разрезы, соответствуюн отросткам шейных позвонков и футлярам лестничных мышц (в нижнем щие ее направлению, в латеральном отделе шеи ЧХ поперечные или косо отделе шеи). Одна из пластинок связывает фасцию с футляром сосудисто поперечные разрезы. Рассекая раневой канал, удаляют нежизнеспособные нервного пучка и фиксирует его. Эта фасция также сращена с надкостн ткани и межфасциальные гематомы. Неповрежденные фасции не вскрын ницей подъязычной кости, выше которой расщепляется и образует влаган вают. Крайне осторожно иссекают глубокие ткани ввиду опасности поврен лище для подчелюстной железы.

ждения крупных сосудов и нервов. Поврежденные вены перед пересечен 3. Лопаточно-ключичная фасция. По форме напоминает трапецию.

нием перевязывают. Поврежденные подчелюстные слюнные железы удан Начинается сверху от подъязычной кости и прикрепляется внизу к задней ляют. Если ранена щитовидная железа, резецируют ее поврежденный поверхности ключицы и грудины. С боков ограничена лопаточно-подъязыч сегмент. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют.

ными мышцами. Образует влагалище для грудиноподъязычной, грудино Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в тщательн щитовидной, щитоподъязычной и лопаточно-подъязычной мышц и фиброзн ном и особенно экономном иссечении пораженных тканей и в обязательн ными пучками соединяется с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи.

ном наложении трахеостомы. Поврежденные глотку и пищевод обнажают По средней линии вторая и третья фасции срастаются, образуя белую разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Пон линию шеи, примерно на /з расстояния от подъязычной кости до яремной сле удаления нежизнеспособных тканей накладывают швы на их стенки.

вырезки на рукоятке грудины. Ниже эти фасции разделены клетчаткой Дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но надгрудинного пространства. С боков вторая и третья фасции срастаются и заднее средостение. Для питания оперированного через нос вводят тонн вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

кий желудочный зонд или накладывают гастростому.

4. Внутришейная фасция. В ней выделяют две пластинки Ч пристен ночную и висцеральную. Пристеночная пластинка, находясь впереди и с ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ боков внутренностей шеи, прилегает к задней поверхности влагалища Пункция внутренней яремной вены передних мышц. Эта пластинка образует футляр сосудисто-нервного пучн ка, разделенный перегородками на вместилища для отдельных элементов Больного кладут на спину, голову поворачивают в противоположную пучка. Висцеральная пластинка, окружая внутренности шеи, образует сторону, под шею подкладывают небольшой валик. Пальпаторно опреден капсулы для гортани, трахеи, щитовидной железы, глотки и пищевода.

ляют угол между медиальной и латеральной ножками грудино-ключичн Соединяя перешеек щитовидной железы с гортанью и трахеей, она фиксин но-сосцевидной мышцы. В этой точке под углом 45 к коже вкалывают рует перешеек.

длинную иглу на шприце. Иглу проводят в направлении грудино-ключич 5. Предпозвоночная фасция. Начинаясь от основания черепа позади ного сочленения. Попадание иглы в просвет вены определяется по появлен глотки, но впереди позвоночника, она покрывает длинные мышцы головы нию крови в шприце.

и шеи, опускается вниз и в области груди становится внутригрудной фасцией. В латеральном треугольнике шеи фасция образует влагалище Вскрытие наружной яремной вены для лестничных мышц и подключичного сосудисто-нервного пучка. План Проекция наружной яремной вены, если голова повернута в противон стинкой от лестничных мышц к подключичной мышце и ключице она отграничивает надключичную ямку от подключичной. В расщеплении пян положную сторону, определяется по линии, проведенной от угла той фасции находится пограничный симпатический ствол. нижней челюсти к середине ключицы. Вскрывать вену следует над грун дино-ключично-сосцевидной мышцей, то есть в том сегменте, где вена Фасции шеи, срастаясь с поперечными отростками позвонков, разден лежит наиболее поверхностно, до проникновения под вторую шейную ляют область шеи на передний и задний отделы.

фасцию. Если вена не контурируется, разрез проводят по проекционной Фасциальные листки шеи расслаивают клетчатку и образуют клетча линии.

точные пространства.

Ошибки и осложнения: см. раздел Катетеризация вен.

Особенности хирургической обработки ран Доступы к артериям При повреждении шеи вследствие большой смешаемости ее тканей К общей сонной. Обнажать общую сонную артерию можно на всем раневой канал становится извилистым и отток раневого содержимого протяжении шеи до бифуркации артерии на уровне верхнего края щитон затрудняется. Часто одновременно повреждаются крупные сосуды и видного хряща. Наиболее удобно обнажать артерию в пределах сонного органы шеи. Раны гортани, трахеи и пищевода сильно инфицируются.

треугольника. Для этого больного укладывают на спину, под лопатки подн Хирургическую обработку ран мягких тканей ведут по общим принцин кладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону и пам первичной хирургической обработки: раскрывают раневой канал, отклоняют назад.

останавливают кровотечение, удаляют размозженные и нежизнеспособные Разрез длиной 6Ч7 см проводят по переднему краю грудино-ключичн ткани и инородные тела, строго придерживаясь принципа послойного но-сосцевидной мышцы от верхнего края щитовидного хряща. Рассекают у переднего края жевательной мышцы. Исчезновение пульса этой артерии кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с подкожной мышцей и пон свидетельствует о том, что прижата наружная сонная артерия. Для пен верхностный листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

ревязки наружной сонной артерии лигатуру следует накладывать ди Лежащую поверхностно наружную яремную вену отводят в сторону. Вын стальнее начала ее первой ветви Ч верхней щитовидной артерии, которая делив тупым инструментом грудино-ключично-сосцевидную мышцу, оттян хорошо видна. Если наложить лигатуру ближе к бифуркации общей гивают ее крючком латерально. Через тонкую заднюю стенку влагалища сонной артерии, может наступить ее тромбоз.

грудино-ключично-сосцевидной мышцы просвечивают лопаточно-подъязыч К позвоночной. Уложив больного на спину с валиком под лопатками, ная мышца и темная полоса внутренней яремной вены. До выделения голову откидывают назад и поворачивают в сторону.

элементов сосудисто-нервного пучка в его влагалище вводят 4Ч5 мл 2 % Разрез длиной 8Ч10 см проводят по заднему краю грудино-ключично раствора новокаина. Этим достигается блокада периартериального симн сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностн патического сплетения и гидравлическая препаровка элементов пучка.

ных тканей выделяют и между лигатурами пересекают наружную яремную Разделяют элементы сосудисто-нервного пучка тупым инструментом очень вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают осторожно, чтобы не ранить лежащую латеральнее артерии тонкостенную вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разн внутреннюю яремную вену и верхнюю ветвь шейной нервной петли вперен деляют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с подлежащим ди артерии. Блуждающий нерв находится между сосудами и позади них.

сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально.

Можно расширить рану вниз, разрезав лопаточно-подъязычную мышцу и Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, третью шейную фасцию. Для перевязки общей сонной артерии накладын рассекают над ним третью и пятую шейные фасции. Так как начальный вают три лигатуры и пересекают сосуд так, чтобы на его центральном сегмент позвоночной артерии прикрыт ветвями щитовидно-шейного ствон конце осталось две лигатуры.

ла, для ее обнажения отводят или перерезают между лигатурами нижнюю К внутренней сонной. Положение больного, как в предыдущей опен щитовидную и восходящую шейную артерии. Разделяя клетчатку вдоль рации.

края длинной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены. Для Разрез длиной 6Ч8 см начинают несколько выше угла нижней челюн расширения доступа распатором отделяют надкостницу, покрывающую сти и ведут вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной поперечный отросток VI шейного позвонка, и резецируют передний отдел мышцы. Разделив поверхностные слои, наружную яремную вену отводят этого отростка.

в сторону или пересекают между двумя лигатурами. Вскрывая влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и капсулу околоушной слюнной железы, рассекают вторую шейную фасцию. Для улучшения доступа перен ОПЕРАЦИИ НА ГОРТАНИ И ТРАХЕЕ вязывают и перерезают лицевую вену. Оттянув кзади грудино-ключично сосцевидную мышцу, обнажают заднее брюшко двубрюшной мышцы, ши лоподъязычную мышцу и зону бифуркации общей сонной артерии. Внутн Коникотомия ренняя сонная артерия продолжает направление общей сонной и не ветвитн ся. К ней прилежат: латерально Ч шилоподъязычная мышца и заднее Ее выполняют в случаях обтурации гортани на уровне голосовой щели, брюшко двубрюшной мышцы, медиально Ч шилоглоточная мышца и уложив больного на спину с валиком под лопатками и запрокинутой языкоглоточный нерв, сзади Ч блуждающий нерв и симпатический ствол.

назад головой.

Артерию выделяют после введения в сосудистое влагалище 3Ч5 мл 2 % При крайней срочности операции, особенно вне стационара, гортань раствора новокаина. Для расширения доступа к краниальному отделу арн вскрывают одномоментно. Голову больного откидывают назад. В легко терии пересекают шилоподъязычную мышцу и заднее брюшко двубрюшн прощупываемом через кожу углублении между щитовидным и перстнен ной мышцы, а околоушную железу оттесняют вверх. Доступ можно еще видным хрящами остроконечным скальпелем, направленным перпендикун больше расширить, если сделать дополнительный поперечный разрез и лярно к коже, прокалывают поверхностные ткани и коническую связку до резецировать сосцевидный отросток.

подскладочного пространства, а затем расширяют рану до 1 Ч1,5 см. Пон сле рассечения конической связки хрящи гортани расходятся, рана зияет К наружной сонной. Положение больного, как при обнажении общей сонной артерии.

и больной дышит в рану. Кровотечение останавливают путем прижатия, Разрез длиной 6Ч7 см проводят параллельно переднему краю грудино- а затем перевязки кровоточащих сосудов.

ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Наружную яремн Трахеостомия ную вену отводят вверх и латерально. Влагалище грудино-ключично сосцевидной мышцы вскрывают по ее нередйему краю и отводят мышцу Эту операцию проводят при нарушениях проходимости дыхательных латерально. Тупым инструментом, разделив заднюю стенку влагалища путей после травм, крупе, стенозах гортани вследствие воспалительных и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв.

процессов и новообразований, попадании в трахею инородных тел.

Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После Иногда выполняют с целью лечения расстройств дыхания и профилактин этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии.

ки дыхательной недостаточности.

Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, ветвится и обычно По уровню разреза трахеи (над перешейком щитовидной железы, на находится впереди и медиальнее внутренней. В сомнительных случаях его уровне или ниже перешейка) различают соответственно верхнюю, следует прижать артерию к позвоночнику и прощупать лицевую артерию среднюю и нижнюю трахеостомии.

ниже вырезки грудины и не попадает в операционное поле. У детей она Выполнять верхнюю трахеостомию у взрослых технически проще, чем находится выше грудины. Ее также пересекают между лигатурами. Расн нижнюю. Детям ее, как правило, не делают, так как перешеек щитовидн ширив рану крючками, отыскивают промежуток между обеими грудино ной железы находится высоко, а расстояние от него до вырезки грудины подъязычными мышцами, тупым инструментом разделяют третью фасцию сравнительно большое. Операцией выбора следует считать нижнюю тран вдоль межмышечного промежутка и раздвигают мышцы. В клетчатке хеостомию.

предвисцерального пространства впереди трахеи находятся вены щитон Вскрывают трахею продольным, поперечным или лоскутным разрезан видной железы и иногда (до 10 % случаев) Ч низшая щитовидная артен ми, а также иссекают ее переднюю стенку. У каждого из этих способов рия. В нижнем отделе к трахее справа прилежит плечеголовной ствол.

есть свои достоинства и недостатки.

У детей и у короткошеих взрослых, если запрокинута голова, из-за грун Больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову зан дины выступает левая плечеголовная вена. Кроме того, у некоторых детей прокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии, чтобы перед трахеей определяется верхний полюс вилочковой железы. По пути предупредить смещение органов. Перед операцией больного лучше инту к трахее клетчатку тупым инструментом с большой осторожностью разн бировать для уменьшения дыхательной недостаточности и облегчения деляют. Лежащие впереди трахеи сосуды перевязывают и рассекают, чтон ориентировки в ране по интубационной трубке.

бы не возникли пролежни сосудистой стенки после введения трахеотомин Верхняя трахеостомия. Разрез длиной 5Ч6 см начинают от середины ческой канюли. Выделив трахею, ее фиксируют однозубыми крючками и щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подтягивают вперед. У маленьких детей трахею фиксируют двумя лиган подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкожн турами, проведенными через надхрящницу. Трахею вскрывают поперечн ные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи ным разрезом между кольцами. Растягивая лигатуры, расширяют рану и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудиноподъязыч трахеи и вводят трахеостомическую канюлю. Нижнюю лигатуру подшин ных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в пред вают к коже. У взрослых вскрывают трахею, вводят канюлю и ее фиксин висцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек руют, как и при верхней трахеостомии.

щитовидной железы. Ориентиром служат перстнещитовидные мышцы, от Фенестрация трахеи (иссечение ее передней стенки), как правило, перстневидного хряща направляющиеся косо вверх и латерально.

предназначена для наложения постоянной трахеостомы. Окно в передней Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок стенке трахеи образуют путем резекции хрящей и выкраивания лоскута четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хрян слизистой оболочки, который подшивается к коже. Больной дышит через щом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдвин сформированный свищ без трубки.

гают крючками вниз. На широкий перешеек, а также при других анатон Ошибки и осложнения. Неправильно сделан разрез (не по средней мических вариантах, когда возникают препятствия к низведению перен линии). Повреждаются крупные сосуды, пищевод. Если кольца трахеи шейка, накладывают два зажима и пересекают между ними (средняя рассечены не по средней линии, а сбоку, часто выпадает трахеостомиче трахеостомия). Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом.

ская трубка.

Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верхн ние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Обычно достан Кровотечение из поврежденных вен надгрудинного и претрахеального точно одного крючка, которым прокалывают дугу перстневидного хряща пространства. Оно предупреждается тем, что встретившиеся в операцин и подтягивают гортань с трахеей кверху. Чтобы предотвратить боковое онной ране вены сначала лигируют, а затем рассекают.

смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по Повреждение ткани щитовидной железы.

бокам.

Перешеек щитовидной железы чрезмерно отпрепарован от колец тран Чтобы не повредить заднюю стенку трахеи, лезвие остроконечного хеи. В результате у детей бывает некроз колец трахеи, так как у них кольн скальпеля ограничивают до 1 см. С этой целью лезвие обвертывают план ца трахеи и перешеек щитовидной железы имеют общее кровоснабжение.

стырем или фиксируют пальцем. Продольным разрезом рассекают II и Маленький по сравнению с диаметром канюли разрез колец трахеи.

III кольца трахеи, поперечным разрезом Ч промежуток между II и III или Вследствие давления канюли деформируются или подвергаются некрозу III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и однон кольца трахеи. В последующем для закрытия образовавшегося в трахее временно подтягивают эндотрахеальную трубку (если операция ведется дефекта необходимы дополнительные операции.

под наркозом). Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагитн Слишком большой разрез трахеи по сравнению с диаметром канюли.

тальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачин Создаются условия для развития подкожной эмфиземы или эмфиземы вают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают средостения.

ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды, если не успели Поверхностный разрез колец трахеи. Просвет трахеи не вскрыт, и кан перевязать их раньше, и накладывают 1Ч2 шва на кожу. Под канюлю нюлю вводят под слизистую оболочку.

подкладывают марлевую салфетку и на шее больного сзади завязывают Ранение задней стенки трахеи, если скальпель введен в трахею на глун тесемки, продетые через ушки щитка канюли.

бину более 1 см.

Нижняя трахеостомия. Разрез длиной 5Ч6 см от вырезки грудины ведут вверх по средней линии. После рассечения поверхностных слоев Ранение купола плевры и развитие пневмо- или гематоракса.

вскрывают вторую шейную фасцию и проникают в надгрудинное межапо- Кровотечение вследствие пролежня крупного сосуда канюлей. Поэтон невротическое пространство. Встречающиеся венозные ветви рассекают му использовать металлические канюли не рекомендуется.

между лигатурами. Яремная венозная дуга у взрослых обычно лежит Трахеиты и трахеобронхиты.

Стеноз трахеи.

Выпадение канюли.

Формирование свища после удаления канюли.

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ Эзофаготомия Выполняют при ранении шейной части пищевода, инородных телах в нем, новообразованиях пищевода.

Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад.

Разрез проводят слева, по переднему краю грудино-ключично-сосце Рис. 25. вшивание повреждения пищевода:

видной мышцы, от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща.

/ Ч разрез кожи;

2 Ч обнажение места повреждения;

3 Ч наложение шва на слизистую оболочку пищевода Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностн ной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевид Последний этап операции на шейном отделе пищевода Ч дренирование ной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Если околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения.

повреждена правая стенка пищевода, то пищевод обнажают справа.

Ошибки и осложнения: ранение вен;

повреждение сосудисто-нервного Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного сдвигают латерально. Медиально от просвечивающего сосудисто-нервнон гортанного нерва;

инфицирование околопищеводной клетчатки и распрон го пучка рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей странение гнойной инфекции в клетчатку заднего средостения.

шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху (у длинношеих) или пересекают (у короткошеих). В медиальную сторону РАЗРЕЗЫ ДЛЯ ВСКРЫТИЯ ГНОЙНИКОВ крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную Ч грудино-ключично-сосцен Возникновение, развитие и распространение воспалительного процесн видную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким са, а также образование гнойников в области шеи во многом обусловлено образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника.

анатомическими особенностями клетчаточных пространств. Поэтому, прен В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и расн жде чем описывать технику вскрытия гнойников в области шеи, необходин секают между ними нижнюю щитовидную артерию.

мо остановиться на локализации и топографических особенностях этих Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, сонный бугорок пространств.

которого прощупывается в ране и служит ориентиром (выше него Ч Мешок поднижнечелюстной железы формируется листками второй глотка). Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи фасции шеи, которая разделяется на уровне подъязычной кости. Поверхн и обнажают пищевод (он красноватый с продольной исчерченностью).

ностный листок срастается с надкостницей нижней челюсти по ее краю и При выделении пищевода опасно повредить левый возвратный нерв, лен продолжается на лице как околоушно-жевательная фасция. Глубокий, жащий в трахеопищеводной борозде. Вместе с клетчаткой этот нерв смен более тонкий листок фасции прикрепляется на внутренней поверхности щают с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальн нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии. Третьей стенкой мешка цем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку.

становится внутренняя поверхность нижней челюсти. Фасциальные листки Если найти пищевод трудно, в него через рот вводят толстый резиновый рыхло связаны с телом подчелюстной железы. Кроме железы здесь нахон зонд.

дятся клетчатка, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена. Плотной Для эзофаготомии на стенку пищевода вне слизистой оболочки наклан фасциальной перегородкой от угла нижней челюсти к шиловидному отн дывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез.

ростку пространство подчелюстной железы отделяется от ложа околон Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее ушной железы. Клетчатка подчелюстного пространства вдоль выводного содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инструн протока железы соединяется с клетчаткой дна полости рта. По этому пути ментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками гнойный процесс иногда распространяется из одной области в другую.

растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда Пространство грудино-ключично-сосцсвидной мышцы, образовано плотн узловых швов. Первый ряд кетгутом Ч через слизистую и подслизистую ными листками второй фасции шеи. Оно хорошо изолировано от окружаюн оболочки, второй ряд шелком Ч через мышечную оболочку и адвентицию.

щих пространств и сообщается с ними лишь по сосудам, проникающим в Для питания больного через нос вводят желудочный зонд.

мышцу.

Свежие раны пищевода ушивают двухрядным швом (рис. 25). Если Надгрудинное межапоневротическое пространство спереди ограничено после ранения (перфорации) пищевода прошло более суток, а также если второй фасцией шеи, а сзади Ч третьей фасцией. Центр пространства вын раны рваные и ушибленные, швы не накладывают. В таких случаях края сотой 2Ч3 см находится над грудиной. По сторонам это пространство раны пищевода подшивают к краям кожной раны. Для питания постран продолжается в латеральные карманы Грубера позади грудино-ключично давшего накладывают гастростому.

64 3 Зак. 580 ры). Разрез длиной 4Ч5 см проводят по сосцевидной мышцы. Пространство замыкается с боков в результате сран заднему краю грудино-ключично-сосцевид щения второй и третьей фасций по заднему краю мышцы.

ной мышцы в пределах ее верхней трети.

Сосудисто-нервное влагалище. Внутренними перегородками оно делится После рассечения влагалища мышцы ее на две паравазальные щели (для сонной артерии и внутренней яремной оттягивают вперед и тупым инструментом вены) и одну параневральную щель (для блуждающего нерва). Протян проникают в полость абсцесса.

женность паравазальных щелей Ч от основания черепа до переднего срен Разрез подчелюстной области. Разрез достения. Параневральная щель вдоль блуждающего нерва достигает проводят параллельно нижнему краю нижн заднего средостения.

ней челюсти, на 2Ч2,5 см отступя от края Предвисцеральное пространство определяется между париетальным и челюсти (чтобы не повредить краевой ветн висцеральным листками четвертой фасции шеи от подъязычной кости до ви лицевого нерва) и заканчивают в грудины. Центральная часть этого пространства называется претрахеаль Разрезы на шее при 1,5Ч2 см от утла нижней челюсти Ч здесь ным пространством. Клетчатка предвисцерального пространства отделена флегмонах:

опасно ранение шейной ветви лицевого нерн от клетчатки переднего средостения слабой фасциальной перегородкой / Ч подчелюстной;

2 Ч надгрудинно ва (рис. 26, 1). После рассечения кожи, го и претрахеального клетчаточного (в месте перехода висцерального листка в париетальный). Эта перегон подкожной клетчатки и подкожной мышцы пространства;

3 Ч клетчатки бокон родка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами;

обычно она вого треугольника шеи;

4 Ч клетн разделяют вторую фасцию шеи. Опорожнив не препятствует распространению патологических процессов.

чатки сосудисто-нервного пучка гнойник, обследуют его полость и подводят : ^ ^ ^ ^ ^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Позадивисцеральное пространство, отграниченное четвертой фасцией дренаж. Если на железе гной не обнаружен, ее отводят вниз и тупым инн шеи спереди и пятой сзади, разделяется на верхний отдел Ч заглоточное струментом проникают вглубь до внутренней поверхности нижней челюсти.

пространство и нижний отдел Ч запищеводное пространство. В клетчатке заглоточного пространства много фиброзных волокон. Поэтому здесь сон После вскрытия второй фасции все манипуляции выполняют тупым здаются условия для отграничения патологических процессов (образован инструментом, так как возможно ранение лицевых сосудов. Дренаж ставят ния заглоточного абсцесса). Запищеводное пространство заполнено рыхн в стороне от сосудов для предупреждения некроза их стенок.

лой клетчаткой, по которой патологические процессы без задержки расн Разрез дна полости рта. Продольным разрезом от подбородка до подън пространяются в клетчатку заднего средостения.

язычной кости рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и вторую Предпозвоночное пространство между позвоночником и предпозвоноч фасции шеи. Шов между челюстно-подъязычными мышцами обычно разн ной фасцией щелевидное. В нем лежат длинные мышцы головы и шеи.

деляют тупым инструментом и проникают в клетчаточные слои дна полон Здесь образуются натечные абсцессы при гнойной деструкции тел шейных сти рта. При обширных поражениях тканей типа ангины Людвига необн позвонков.

ходимо широко открыть подчелюстные области с обеих сторон (двумя Поверхностное клетчаточное пространство латерального треугольника разрезами) и дренировать клетчаточные слои дна полости рта через срен ограничено пределами латерального треугольника между второй и пян динный разрез. Для лучшей ревизии мышц дна полости рта делают шин той фасциями шеи. Отросток пятой фасции к подключичной мышце и рокий поперечный разрез параллельно краю нижней челюсти, отступая от ключице отделяет поверхностное клетчаточное пространство от пространн него на 3Ч4 см, от одного угла челюсти до другого. После рассечения ства подмышечной ямки. В клетчатке поверхностного пространства лежат поверхностных слоев и второй фасции в глубину инфильтрированных ткан группы лимфатических узлов, лимфатические и кровеносные сосуды, ветн ней проникают тупым инструментом, расслаивая межмышечные промен ви шейного сплетения. По надлопаточным артерии и вене клетчатка этого жутки. У больных ангиной Людвига во время разделения тканей выделян пространства соединяется с клетчаткой надостной ямки, а также с клетн ется небольшое количество ихорозной жидкости с пузырьками газа, гноя чаткой подтрапециевидного пространства.

обычно не бывает. Обнаруживаются очаги некроза клетчатки и мышц.

Глубокое клетчаточное пространство латерального треугольника нан Некротизированные подчелюстные слюнные железы н лимфатические узлы ходится под пятой фасцией. В него включены: плечевое сплетение, подн удаляют. Иногда рассекают челюстно-подъязычную, двубрюшную и под ключичные артерия и вена, лимфатические узлы. По сосудисто-нервному бородочно-подъязычную мышцы. Если инфильтрат распространяется к пучку оно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.

корню языка, разделяют щель между правой и левой подбородочно-языч Вскрытие заглоточного абсцесса. Больного ребенка усаживают на кон ными мышцами. Обширную рану промывают и обязательно дренируют.

лени помощника. Помощник фиксирует голову ребенка и наклоняет его тело вперед. Остроконечный скальпель, лезвие которого на две трети обн Вскрытие надгрудинного межапоневротического пространства. Разрез мотано липким пластырем, направляют по введенному в рот указательнон проводят над краем рукоятки грудины между обеими грудино-ключично му пальцу левой руки. Этим пальцем отдавливают язык больного книзу.

сосцевидными мышцами или делают срединный разрез. После рассечения Разрез задней стенки глотки длиной до 2 см проводят по месту наибольн кожи, подкожной клетчатки и первой фасции шеи осторожно вскрывают шего выпячивания стенки глотки на глубину до 1 см. В момент разреза вторую фасцию. Встречающиеся в операционной ране венозные стволы голову ребенка наклоняют вперед и вниз, чтобы гной не попал в дыхан (передние яремные вены, срединная вена шеи, венозная яремная дуга) тельные пути и в пищевод. Для лучшего опорожнения полости края гнойн пересекают между двумя лигатурами. Если во время ревизии полости ника разводят тупым инструментом.

гнойника определяется затек гноя в латеральный карман пространства, Со стороны шеи абсцесс вскрывают редко, когда невозможно выполн накладывают контрапертуру по заднему краю грудино-ключично-сосце нить типичную операцию (например, при спазме жевательной мускулату з* видной мышцы. Дренажи выводят в операционную рану и через контрн л/\ Глава IV апертуру.

Разрез сосудисто-нервного влагалища. Флегмоны сосудистого влаган ОПЕРАЦИИ НА ГРУДИ лища чаще всего возникают вследствие поражения лимфатических узлов И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ или распространения сюда из соседних пространств (подчелюстных, пара фарингеального и предвисцерального) воспалительного процесса.

Границами области груди служат: сверху Ч верхний край рукоятки Разрез длиной 6Ч8 см проводят вдоль переднего края грудино-клю грудины, ключицы, акромиального отростка лопатки и линия, проведенная чично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости. Послойн от последнего к остистому отростку VII шейного позвонка;

снизу Ч мечен но рассекают поверхностные ткани и переднюю стенку влагалища груди видный отросток грудины, реберные дуги, XII ребро и остистый отросток но-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттягивают латерально. Затем XII грудного позвонка.

только тупым инструментом разделяют заднюю стенку влагалища мышцы Расположение органов грудной полости не совсем соответствует анан и фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка. После удаления гноя томическим границам области груди. Так, купол плевры и легкое на 2 см определяют распространенность процесса. Если гной обнаружен внизу, выступают над ключицами, а на нижние межреберья проецируются органы продолжают разрез до грудины, разделяют третью фасцию шеи и перен брюшной полости.

секают лопаточно-подъязычную мышцу. Через этот разрез дренируют предвисцеральное пространство и клетчатку переднего средостения. Если Поверхностная фасция груди хорошо развита и является продолженин гной затек в латеральный треугольник, проводят дополнительный разрез ем фасций прилежащих областей. Ниже ключицы она утолщена. Для от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы параллельно клюн молочной железы поверхностная фасция образует капсулу, направляя чице и выше ее на 2 см. После рассечения поверхностных тканей и второй в глубь железы (к центру) перегородки, которые разграничивают дольки фасции шеи тупым инструментом разделяют клетчатку, третью (в медин железы. Молочной железой и собственной фасцией груди ограничивается альном отделе раны) и пятую фасции. Так достигают глубокой клетчатки, ретромаммарное клетчаточное пространство. Из собственной фасции грун где лежат подключичные сосуды и глубокие лимфатические узлы. Обычно ди формируется передняя стенка футляра большой грудной мышцы, а операцию заканчивают рыхлой тампонадой раны. Вводить в нее дренажи задняя стенка футляра Ч из ключично-грудной фасции. Обе фасции сран опасно вследствие возможности возникновения пролежней сосудов. стаются по нижнему краю большой грудной мышцы. Малая грудная и подключичная мышцы заключены в апоневротический футляр из ключичн Вскрытие предвисцерального пространства. Поперечным или (реже) но-грудной ^фасции. Между ключично-грудной фасцией и большой грудн срединным разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую и ной мышцей находится субпекторальное клетчаточное пространство. Слой вторую фасции шеи. Тупым инструментом разделяют клетчатку межапо клетчатки также лежит под ключично-грудной фасцией и малой грудной невротического пространства и третью фасцию. Раздвигая грудиноподъ мышцей. Между широчайшей и передней зубчатой мышцей и между пон язычные мышцы, разделяют париетальный листок четвертой фасции и следней и ребрами определяются передняя и задняя предлопаточные щели, проникают в предвисцеральное пространство. Вены, встречающиеся в которые заполнены рыхло клетчаткой.

операционной ране, пересекают между двумя лигатурами. Если в воспан лительный процесс вовлечена клетчатка переднего средостения, туда подн Межреберные промежутки грудной клетки затянуты наружной и водят дренаж. Если во время ревизии раны выявлено поражение хрящей внутренней межреберными мышцами. Первая обнаруживается "сзади, от гортани или трахеи, выполняют трахеостомию.

позвоночника до реберных хрящей, в области реберных хрящей она прен Вскрытие позадивисцерального пространства. Кожу и подкожную вращается в мембрану;

вторая Ч больше спереди, от грудины до углов клетчатку разрезают слева, по переднему краю грудино-ключично-сосцен ребер. От углов до головок ребер она заменяется тонкой фиброзной план видной мышцы, как при обнажении пищевода (см. выше). После рассен стинкой. Ткани грудной стенки снабжаются кровью из артерий: верхней чения задней стенки влагалища этой мышцы ее вместе с сосудисто-нервн грудной, грудоакромиальной (питают грудные мышцы), подлопаточной ным пучком отводят латерально. Левую долю щитовидной железы вмен (разветвляется в мышцах лопатки), боковой артерии груди (посылают сте с трахеей и претрахеальными мышцами оттягивают в медиальную кровь к боковой поверхности груди), межреберных. Кровь оттекает от сторону. В рану вводят палец и по передней поверхности позвоночника тканей грудной стенки по одноименным венам. Из нервов наиболее крупн проникают им в позадивисцеральное пространство. После опорожнения ный Ч длинный нерв груди, который направляется по боковой поверхнон гнойника дренируют не только околопищеводную клетчатку, но и клетн сти груди к передней зубчатой мышце. Межреберный сосудисто-нервный чатку заднего средостения. пучок проходит по нижнему краю ребра между межреберными мышцами.

Наиболее высоко в нем находится вена, ниже Ч артерия, еще ниже Ч нерв.

Ошибки и осложнения: ранение сосудов (вен, артерий) и нервов, разрен Межреберная артерия от позвоночника до угла ребра не прикрыта бон зы недостаточной длины во время вмешательства не выявляют (поэтому роздкой ребра, так как оказывается в середине межреберья, а медиальнее не вскрывают) гнойные затеки.

среднеключичной линии делится на две ветви. Это обстоятельство необхон димо учитывать при выборе места для пункции плевральной полости.

Изнутри грудная клетка выстлана внутригрудной фасцией. Между ней и ребрами, а в нижних отделах Ч между ребрами и поперечной мышцей груди (на 0,5Ч2 см) по сторонам грудины проходит внутренняя грудная артерия. Поэтому во время широкой торакотомии не следует рассекать легкого, который состоит из бронха, легочной артерии, двух легочных вен, мягкие ткани межреберья до самой грудины. Между внутригрудной фасцин бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей с узлами. Спереди ей и плеврой лежит тонкий слой рыхлой клетчатки.

в корне легкого наиболее поверхностно находятся вены, глубже Ч артерия, Снизу грудная полость закрыта диафрагмой, которая поднимается а затем Ч бронх, то есть бронх окажется наиболее поверхностным из элен справа до уровня хряща IV ребра, а слева Ч до уровня V ребра. Среди ментов корня легкого при заднем доступе к нему. В корне правого легкого мышечных пучков диафрагмы различают грудную, реберную и поясничную вверху выявляется бронх, ниже Ч артерия и еще ниже Ч верхняя и нижн части. Между прикреплением этих часцей к костям имеются не покрытые няя легочные вены;

в корне левого легкого Ч соответственно легочная мышцами треугольные участки: Ларрея Ч спереди слева, Морганьи Ч артерия, бронх и вены. Бронхиальные артерии лежат в перибронхиальной справа и Бохдалека Ч сзади. В диафрагме есть несколько отверстий.

клетчатке, чаще на нижней стенке главного бронха. Они ответвляются от Внутренние ножки поясничной части диафрагмы образуют перекрест, нан начальной части нисходящей аорты.

поминающий цифру 8. Он ограничивает два отверстия, через которые прон В связи с тем что тактика хирурга при ранениях различных отделов ходят аорта и грудной лимфатический проток (сзади) и пищевод с блужн легкого различная, в легком выделяют зоны: опасную (корень легкого), дающими нервами (спереди). В щелях между ножками диафрагмы лежат угрожаемую (ядро легкого Ч места деления сегментарных сосудов и бронн непарная и полунепарная вены, большой и малый чревный нервы, погран хов) и безопасную (периферические отделы).

ничный ствол симпатической нервной системы. Через отверстие в сухон жильной части диафрагмы в грудную полость проникает нижняя полая Околосердечная сумка состоит из двух листков: поверхностного (пен вена. рикарда) и глубокого Ч висцерального (эпикарда), которые переходят один в другой на уровне впадения в сердце и отхождения от него крупных Диафрагма снабжается кровью сверху из мышечно-диафрагмальных сосудов. В полости перикарда различают пазухи: поперечную (позади артерий, ветвей межреберных и внутренней грудной артерий и верхних восходящей части аорты и легочного ствола), косую (позади левого предн диафрагмальных артерий;

снизу Ч из нижних диафрагмальных артерий, сердия) и передненижнюю (в месте перехода передней стенки перикарда начинающихся от аорты. Оттекает кровь в полые и межреберные вены.

в нижнюю).

Вверху грудная полость через верхнее грудное отверстие сообщается На переднюю стенку грудной клетки проецируются правое предсердие, со срединным пространством шеи. В полости грудной клетки находятся правый и левый желудочки (проекция последнего представляет узкую три серозных мешка, окружающие легкие и сердце, а также средостение.

полоску у верхушки сердца). К заднему средостению обращены левое Пристеночная плевра покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки предсердие, небольшая часть левого желудочка и правое предсердие.

(реберная плевра), диафрагму (диафрагмальная плевра) и боковую пон К диафрагме прилежит левый желудочек, небольшая часть правого желун верхность средостения (медиастинальная плевра). В верхнем отверстии дочка и правое предсердие.

грудной клетки плевральные листки образуют выпячивание Ч купол Сердце снабжается кровью из двух венечных артерий, лежащих на пен плевры, поднимающийся до шейки I ребра. Купол плевры выступает на редней (правой) и задней (левой) поверхностях сердца между предсердин 2Ч3 см выше ключицы, где к нему прилежит подключичная артерия.

ями и желудочками.

Там, где плевра переходит с одной поверхности на другую, формирун Спереди сердце частично прикрыто легкими и передними плевро-ме ются синусы или пазухи Ч пространства, свободные от легких. Различают диастинальными синусами. Это приходится учитывать при диагностике реберно-диафрагмальный, реберно-медиастинальный (передний и задний) ранений сердца. Если раневой канал находится недалеко (в 2 см) от грун и диафрагмо-медиастинальный синусы. Передние реберно-медиастиналь дины, значит, повреждено только сердце, если же рана обнаруживается ные синусы выше и ниже IIIЧIV реберных хрящей расходятся. Здесь возн более латерально,Ч повреждено не только сердце, но и плевра, а иногда никает два треугольных пространства: верхнее пространство соответствует ткань легкого.

вилочковой железе, нижнее (большее) Ч проекции сердца, которое чан Границы средостения определяются между медиастинальными листн стично прикрыто плевральными синусами. Пристеночный листок плевры ками плевры (с боков), грудиной (спереди), позвоночником (сзади) и у корня легкого переходит во внутренностный (висцеральный), непосредн диафрагмой (снизу). Вверху оно сообщается с глубокими клетчаточными ственно покрывающий ткань легкого. Ниже корня легкого до диафрагмы пространствами шеи.

тянется дубликатура листков плевры Ч легочная связка. В хирургической Средостение принято делить на: переднее и заднее Ч фронтальной практике принято выделять не только доли легких (3 Ч в правом и 2 Ч плоскостью, проведенной через трахею, а также верхнее и нижнее Ч горин в левом легком), которые разделены щелями, но и более мелкие легочные зонтальной плоскостью на уровне бифуркации трахеи. Кроме того, в средон структурные элементы Ч сегменты: относительно изолированные объемы стении выделяют 4 отдела: один верхний (выше бифуркации трахеи) и три легкого пирамидной формы, обращенные верхушкой к корню легкого, кон нижних Ч передний (между грудиной и перикардом), средний (область торые разграничены прослойкой соединительной ткани (межсегментарной сердца) и задний (между задней поверхностью перикарда и позвоночнин бороздой). В верхушку сегмента входит артерия и бронх третьего порядка ком). В средостении определяют три скопления клетчатки: загрудинное-Ч (сегментарный), вены обычно лежат в межсегментарной борозде. Разлин между грудной костью и перикардом (оно отграничено от клетчатки чают по 10 сегментов в каждом легком. VII (сердечный) сегмент в левом остального средостения фасциальной перегородкой), предтрахеальное и легком не всегда можно выделить. I и II сегменты слева часто имеют обн околопищеводное. Четкой анатомической границы между претрахеальным щий бронх. Сегменты располагаются в два ряда. Поэтому локализацию и околопищеводным скоплениями клетчатки нет.

в них патологического процесса надо определять по боковой, а не по фасн ной рентгенограмме.

На внутренней, средостенной поверхности легкого различают корень ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ нично. Кровотечение из поврежденного межреберного сосуда останавлин вают путем перевязки. В лигатуру не должен попадать межреберный Секторальная резекция молочной железы нерв. При ранении пристеночной плевры нужно быстро закончить резекцию ребра и ушить рану плевры узловыми кетгутовыми швами. Кетгутовыми Выполняют с целью удаления доброкачественных опухолей, кист, а нитями прошивают плевру, внутригрудную фасцию и межреберные также взятия материала для гистологического исследования (биопсии).

мышцы.

Больную укладывают на спину, приподняв плечевой пояс на стороне операции.

Оперативные доступы к органам груди (торакотомия) Наиболее часто используются переднебоковой, заднебоковой и бокон вой доступы. Самым удобным доступом к поврежденным внутригрудным органам является типичный боковой разрез по четвертому или пятому межреберью.

Боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок, под грудь на уровне сосков подкладывают валик, руку на оперируемой стороне поднин мают вверх и несколько вперед и фиксируют.

Разрез проводят по пятому или шестому межреберью от среднеключич ной до лопаточной линии. У женщин разрезом окаймляют молочную желен зу снизу (рис. 28, 2). Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Надрезают Рис. 27. Секторальная резекция молочной железы:

переднюю зубчатую мышцу. Под ее (между ней и ребрами) подводят два /, 2, 3 и 4 Ч этапы операции пальца и на них (чтобы уменьшить кровотечение из мышц) рассекают переднюю зубчатую и широчайшую мышцы спины. После остановки крон Радиальным разрезом над местом уплотнения рассекают кожу и подн вотечения ассистент оттягивает лопатку тупым крючком. Грудную полость кожную клетчатку до капсулы железы. Отсепаровывают кожу с подкожной вскрывают по пятому межреберью, а для вмешательства на нижних отден клетчаткой в обе стороны от железы в зоне удаляемой части железы. Рану лах легкого и на диафрагме Ч по шестому или седьмому межреберью.

широко разводят крючками и в пределах здоровых тканей иссекают клин Во время проведения операций из бокового доступа опасно затекание новидный сектор железы, от соска до большой грудной мышцы. Кровен гнойного содержимого бронхов оперируемой стороны в бронхи здоровой носные сосуды перевязывают кетгутом. Капсулу передней и задней пон стороны.

верхности железы сшивают кетгутовыми швами. В ретромаммарную клетн. Переднебоковой доступ. Больного укладывают на спину с валиком чатку вводят резиновый выпускник. Рану послойно ушивают (рис. 27).

под лопатками. Разрез начинают на уровне III ребра от середины грудины Выпускник извлекают через 1Ч2 дня.

и продолжают сверху вниз до четвертого или пятого межреберья (у женн щин разрез окаймляет молочную железу снизу) и задней подмышечной Резекция ребра линии (рис. 28, 1). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и большую грудную мышцы. Затем расслаивают волокна передней зубчатой мышцы, Операцию выполняют с целью удаления патологически измененных тупым инструментом проникают между ребрами, межреберными мышцан ребер, для торакопластики и получения костного трансплантата.

ми и передней зубчатой, широчайшей мышцами. Последние мышцы разн Больной полулежит на здоровом боку с валиком под нижними ребрами.

резают до задней подмышечной линии. Межреберные мышцы рассекают в Разрез кожи ведут вдоль ребра, подлежащего резекции. Рассекают четвертом-пятом межреберье по краю IV или V ребра. Для более широн фасциально-мышечные слои до надкостницы. Последнюю вскрывают вдоль кого доступа к органам можно резецировать ребро и вскрыть плевральную наружной поверхности ребра. По краям разреза надкостницы делают две полость по заднему листку надкостницы или пересечь 2Ч3 реберных поперечные насечки. Надкостницу постепенно отслаивают от кости прямым хряща.

Хи изогнутым распаторами. Затем равномерными движениями реберного - Заднебоковой доступ. Больной лежит на животе с валиком под грудью распатора Дуайена вдоль ребра отделяют надкостницу от задней (плевн на уровне сосков, руку на оперируемой стороне укладывают на подставку, ральной) поверхности ребра. Не извлекая распатора, проводят снизу после максимального отведения лопатки вверх и кнаружи. Разрез начин браншу изогнутых реберных ножниц и пересекают ребро с одной, а затем нают на уровне VI ребра паравертебрально, продолжают его вниз и кнан с другой стороны. После удаления ребра надкостницу сшивают для восн ружи до седьмого межреберья, огибая угол лопатки. Заканчивают разрез становления ложа ребра. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу.

по средней подмышечной линии (рис. 28, 3). Рассекают кожу, подкожную Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов;

повреждение клетчатку, широчайшую мышцу спины. Затем мышцы спины отделяют от пристеночной плевры с развитием открытого пневмоторакса.

ребер по их длинной оси и тупым крючком отводят к позвоночнику. Плевн Для предупреждения этих осложнений не рекомендуется расширять ральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированн рану острыми крючками. Резецировать ребро следует строго поднадкост ного ребра. Для расширения раны нередко резецируют шейку двух смеж Несколько швов наклан дывают на межреберные промежутки в медиальн ном углу раны.

Труднее закрывать операционную рану после того, как для расширения доступа были пересечены реберные хрящи. Сшить их не всегда удается, и тогда концы пересеченных Рис. 28. Доступы к органам груди:

хрящей начинают теретьн / Ч переднебоковой;

2 Ч боковой;

3 Ч заднебоковой;

4 -^ нижний боковой ся друг о друга при глун боком вдохе, кашле, резн ных ребер, пересекая и перевязывая межреберные валики, в которых нан ких движениях. Вследстн вие этого возникают боли ходятся межреберные сосуды.

и неприятное ощущение.

Такой разрез прежде всего удобен для доступа к бронхам. Но он Подобные ощущения отн травматичен, так как приходится разрезать толстый слой мышц и пересен мечаются и после пересе- ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ кать ребра. Заднебоковой доступ неприемлем для проведения вмешан чения реберной дуги. Что- 9. Ушивание межреберного промежутка тельств у больных с хроническим нагноительным процессом, у которых Р и с сзади часто обнаруживаются массивные плевральные сращения. Из этого бы предотвратить их, один после торакотомии доступа трудно перевязывать сосуды. Не совсем удобно положение больн из концов реберных хрян ного и для анестезиолога.

щей укорачивают на 1Ч2 см. Если разрез велся по ложу резецированнон Нижнебоковой доступ. Больной лежит на здоровом боку с подложенн го ребра, после наложения периостальных швов надкостницу ушивают ным на уровне сосков валиком, рука поднята вверх и отведена. Разрез кон непрерывными или узловыми швами.

жи начинают на 3 см ниже мечевидного отростка и проводят несколько Закрывая переднебоковой доступ, нужно тщательно ушить большую книзу. Затем на уровне седьмого межреберья пересекают реберную дугу и грудную мышцу. Первый шов у медиального угла раны накладывают продолжают разрез по седьмому межреберью до угла лопатки. Разрезают толстым кетгутом, остальные швы Ч средним, но достаточно прочным кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Прямую мышцу живота у реберн кетгутом. У тучных мужчин и у женщин швы, наложенные на клетчатку ной дуги надсекают. Вскрывают плевральную полость в седьмом межре тонким кетгутом, полностью смыкают рану.

берье. После этого перерезают реберную дугу (рис. 28, 4). Расширив рану, После вмешательств из бокового и заднебокового доступов сшивают можно хорошо осмотреть нижнюю половину плевральной полости. Для кетгутом переднюю зубчатую и большую грудную мышцы. Затем ушивают вмешательства на кардии и пищеводе дополнительно рассекают диан рассеченную широкую мышцу спины. Ушив мышцы, сначала накладывают фрагму.

ряд швов на собственную фасцию и мышцы, а затем ряд швов на кожу.

После основного вмешательства плевральную полость освобождают от Линию швов покрывают асептической повязкой и фиксируют ее клеолом.

остатков крови и скопившейся жидкости влажными салфетками или Круговая бинтовая повязка на грудную клетку противопоказана, так как электрическим отсасывающим аппаратом, промывают полость плевры она ограничивает движения грудной клетки и экскурсии легкого.

раствором фурацилина (1:5000) или раствором фурагина (1:13 000).

После окончания операции, еще до отправки больного в палату, нужно Нервы выше- и нижележащего межреберий подвергают алкоголизации попытаться максимально расправить легкое путем извлечения содержимон (2 мл 96 спирта и 8 мл 0,25% раствора новокаина).

го из плевральной полости через дренажные трубки аспиратором или Если вмешательство было небольшим и нет оснований опасаться скопн шприцем Жане. У оперированных под интубационным наркозом легкое ления экссудата или проводились пульмонэктомии и нижнедолевые расправляют, повышая давление в наркозном аппарате. Предварительно лобэктомии, вставляют толстую (D=l см) дренажную трубку в восьмое, дренажную трубку нужно обязательно открыть. О расправлении легкого реже Ч в девятое межреберье грудной стенки по задней подмышечной судят по рентгенограмме, сделанной на операционном столе. После того линии. Трубку с боковыми отверстиями укладывают по задней поверхности как легкое расправлено, дренажные трубки присоединяют к банке легкого и прикрепляют к коже шелковым швом, который завязывают на А. А. Боброва (подводный дренаж). В палате к оперированному подклюн трубке. После частичных резекций легких, вмешательств на верхних дон чают систему постоянной активной аспирации.

лях вторую дренажную трубку меньшего диаметра вводят в первое-втон Ошибки и осложнения. Ранение межреберных сосудов. Чтобы предун рое межреберье по сосковой линии. Затем операционную рану ушивают предить его, разрез лучше проводить по верхнему краю нижележащего послойно. Перед зашиванием грудной стенки нужно убрать валик из-под ребра. Поврежденный сосуд захватывают зажимом и вместе с тканями больного, тогда межреберья сблизятся. Ребра сближают до соприкоснон прошивают и перевязывают.

вения периостальными швами, которые накладывают толстым кетгутом, Ранение внутренней грудной артерии. Бывает при проведении передне шелковыми или лавсановыми нитями (рис. 29). При их завязывании ребра бокового разреза. Это не произойдет, если рассекать межреберье в перед сближают специальным инструментом или обычными острыми крючками.

нем отделе не далее чем на 2Ч3 см кпереди от угла, образованного рен медиастинальной плевры, берным хрящом (в 2Ч2,5 см от края грудины). Важно миновать этот чтобы разграничить плевн угол. Затем ткани разводят пальцем или тупфером. Рассекать передний ральные полости. Тогда угол раны следует по пальцу, подведенному изнутри. Если ранена артен дренируют обе плевральн рия, этим пальцем приостанавливают кровотечение. Сосуд захватывают ные полости. В остальных, зажимом и прошивными лигатурами, которые накладывают поперек оси случаях в плевральную грудины. полость, в восьмое-девя Переломы ребер. Возникают, когда ребра раздвигают до рассечения тое межреберье, по задн тканей в переднем и заднем отделах межреберий. В области хрящей нет ней подмышечной линии наружных, а кзади от угла лопатки Ч внутренних межреберных мышц. вводят дренажную трубку Поэтому в этих отделах мышцы следует не рассекать, а разводить, нан толщиной с палец и пон давливая на них пальцем или тупфером. Таким бескровным расслоением слойно ушивают операн межреберных мышц на всю длину, слегка опережая раздвигание ребер, ционную рану грудной предупреждают перелом ребер. Для лечения перелома ребер ничего не стенки.

предпринимают. Только в случае косого перелома необходимо скусить остн После этого приступан рые концы отломков, чтобы они не ранили мягкие ткани и легкое.

ют к хирургической обран Вывих реберного хряща в грудино-реберном сочленении или в сочленен ботке раны. Края обширн нии между хрящом и костной частью ребра. Иссекать хрящ не рекомендун ных ран с нежизнеспособн ется, так как возможно развитие хондрита, а вывих никакими опасностян ными, размозженными р. 30. Плевромышечный шов ис ми не грозит. тканями иссекают окайн мляющим разрезом в пределах здоровых тканей (лучше вдоль ребер).

Развитие подкожной эмфиземы после негерметичного ушивания раны.

Удаляют нежизнеспособные мышцы, свободно лежащие костные отломки.

Неправильно поставлена дренажная трубка. Трубка с недостаточным Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из числом боковых отверстий, введенная высоко, не дренирует нижние отделы надкостничного футляра. При обширном повреждении ребер последние плевральной полости, в результате кровь и экссудат скапливаются в отлон Хподнадкостнично резецируют. Затем приступают к ушиванию раны.

гих местах грудной полости, образуются массивные сгустки;

трубка, Первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасн вставленная слишком низко, покрывается высоко стоящей диафрагмой, цию, надкостницу и межреберные мышцы Ч плевромышечный шов поэтому плохо функционирует;

длинная трубка упирается в сердце, вызын (рис. 30), а второй ряд швов Ч на поверхностные мышцы и кожу. При вая его функциональные расстройства;

верхняя трубка перегибается и большом дефекте тканей целесообразно не только наложить плевромы становится непроходимой;

одно из боковых отверстий дренажной трубки шечные швы, но и сблизить прилежащие к ране два ребра перикосталь находится в мягких тканях;

если в плевральной полости есть воздух, в ными (полиспастовыми) швами. Для этого длинную лигатуру на большой области дренажной трубки может развиться подкожная эмфизема, если круто изогнутой режущей игле проводят по верхнему краю вышележащен же инфицированный экссудат Ч возникает угроза развития флегмоны го ребра в плевральную полость. Затем, вколов иглу изнутри, протягивают мягких тканей;

одна из трубок ушита не плотно в области кожной раны нить через нижележащее межреберье, огибают сосудисто-нервный пучок.

либо одно из боковых отверстий в трубке выходит наружу, этим создаются Той же нитью делают второй виток в 2Ч3 мм от первого. Образуется условия для проникновения воздуха в плевральную полость и развития 8-образный шов. Концы нитей берут на зажимы. Накладывают 2Ч3 таких открытого пневмоторакса.

шва, которые затем, после сближения ребер ретрактором, туго затягивают и завязывают.

Особенности хирургической обработки Для закрытия небольших ран межреберья после иссечения поврежденн ных мышц и плевры выкраивают лоскуты из надкостницы двух смежных ран грудной стенки ребер и накладывают плевромышечнонадкостничные швы. Кожу зашивают наглухо.

Непроникающие ранения груди обрабатывают по общепринятым метон Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом на ножке, котон дам. Колото-резаную рану, проникающую в плевральную полость, ушин рый выкраивают из соседней мышцы в зависимости от ее васкуляризации.

вают, а плевральную полость дренируют в восьмом-девятом межреберье Длина лоскута должна быть равна ширине дефекта, а ширина Ч превын по заднеподмышечной линии.

шать длину последнего. Лоскут распластывают над раной или вводят в Если необходимо осмотреть органы грудной клетки, то выполняют нее как пробку, а затем подшивают к краям раны частыми кетгутовыми стандартную торакотомию в пятом-шестом межреберье. Осматривают швами. Если таким путем закрыть дефект грудной клетки невозможно, плевральную полость, удаляют сгустки крови, инородные тела. Обращают поднадкостнично резецируют прилежащие 2 ребра, чтобы сблизить края внимание на целость перикарда. Останавливают кровотечение. При обнан раны и ликвидировать открытый пневмоторакс. Если рана находится ниже ружении рану легкого ушивают или резецируют легкое. Тщательно обслен VI ребра, к ней подшивают диафрагму (выполняют френикопексию). Для дуют органы средостения. Ушивают раны пищевода. Если раневой канал этого на диафрагму через рану накладывают две шелковые держалки, проникает в противоположную плевральную полость, то поврежденную подтягивают за них диафрагму и герметично подшивают в области раны плевру подшивают к легкому или сшивают оба легких в области дефекта тампонируют салфетками с мазью А. В. Вишневского или вставляют резин прочными шелковыми швами. Только в крайнем случае допустима пневмо новые дренажи.

пексия Ч подшивание к краям раны легкого. Эту операцию раненые плохо Субпекторальной флегмоны. После укладки больного на спину и отн переносят и в последующем у них часто образуется так называемое решетн ведения руки по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней чатое легкое. Если же невозможно закрыть дефект грудной клетки такими поверхности плеча до IVЧV ребра делают разрез длиной 15 см и более в способами, следует ограничиться наложением окклюзионной повязки или зависимости от величины флегмоны (рис. 31. 4). Рассекают кожу, подкожн тампонадой полости плевры.

ную клетчатку и листок собственной фасции груди. При этом обычно излин Ошибки и осложнения: рана инфицируется, если были недостаточно вается гной. Тупым инструментом проникают в субпекторальное пространн тщательно иссечены ее края;

в результате нагноения раны, натяжения и ство (под большой грудной мышцей). Обследуют также пространство под негерметичности Ч расхождение краев раны и развитие вторичного пневн малой грудной мышцей, в котором также бывают скопления гноя. Гнойные моторакса;

развивается подкожная эмфизема вследствие негерметичного полости дренируют через несколько разрезов и контрапертур.

закрытия раны;

остеомиелит ребер и перихондрит после недостаточно тщательной первичной обработки раны;

формируется эмпиема плевры как Хследствие нагноения гемоторакса или возникновения вторичного пневмон Пункция плевральной полости торакса;

образуются лигатурные свищи, чаще после ушивания раны шелн ком;

формируются кисты легкого, если сквозная рана легкого была ушита только поверхностно. Необходима для лечения пио-, пневмо-, гемо- и хилоторакса.

Больного усаживают с наклоном вперед, руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову. Тяжелых больных можно пунктировать в Вскрытие абсцессов и флегмон положении лежа на спине.

Предварительно по результатам рентгенологического и физикального Интрамаммарного абсцесса. На месте наибольшей болезненности и исследований определяют особенности содержимого плевральной полости флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7Ч10 см (жидкость или воздух) и уровень жидкости. Для аспирации воздуха грудн вдоль выводных протоков железы, то есть в радиальном направлении, и ную полость лучше пунктировать в^Ггор_ом_межреберье по средней_юлю заканчивают его в 2Ч3 см от соска (рис. 31, 1 и 2). После вскрытия абн чиащй1шии. Жидкость легче уда^тГчерез птягктJя^^цgcJWOcедьмoгo сцесса полость обследуют пальцем, ликвидируют перегородки, чтобы сон ;

Mзлrje^ej3bH_rK) 1заднёи~или средней подмышечной линии. Выбирают оптин здать одну полость и обеспечить свободный отток гноя. Полость протин мальное место для гТункцийТТГа одно ребро 1Шк1Г~урОвтгя жидкости, опрен рают спиртом, осушают и заполняют масляно-бальзамическими тампонан деленного рентгенологическим и перкуторным исследованием. В мягкие ми. Спустя 6Ч7 суток их удаляют. Следует щадить ткани железы и не ткани межреберья тонкой иглой инъецируют раствор новокаина. Заполнян ставить сквозные дренажи.

ют новокаином систему для пункции. Последняя состоит из короткой рен Ретромаммарного абсцесса. Молочную железу отводят в сторону клюн зиновой трубки (15Ч20 см) для гемотрансфузии, снабженной двумя чицы. Под железой по кожной складке между железой и грудной клеткой канюлями (одна Ч для соединения с иглой, вторая Ч со шприцем), толн проводят полукружный разрез длиной 10 см (рис. 31, 3). Тупым инструн стой иглы длиной 10Ч15 см и шприца на 10Ч20 мл. Резиновая трубка ментом проникают в пространство между задней поверхностью молочной между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания железы и передней поверхностью большой грудной мышцы. Пальцем воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку вскрывают гнойные очаги и разрушают между ними перегородки. Рану пережимают зажимом. Большим и указательным пальцами левой руки кожу слегка сдвигают в сторону (чтобы не было прямого раневого канала после пункции) и фиксируют над местом прокола. Правой рукой нащупын вают верхний край ребра или середину межреберья и не спеша прокалын вают грудную стенку. О попадании иглы в полость плевры судят по хан рактерному ощущению проваливания, то есть по внезапному уменьшен нию противодействия игле. В плевральной полости допустимы только поступательные движения иглы. Если необходимо направить иглу в стон рону, ее сначала подтягивают к стенке плевральной полости, а затем уже двигают в нужную сторону. Иглу не следует извлекать из плевральной полости, так как проколы париетальной плевры болезненны. Если в этом месте нет жидкости, повторный прокол делают в другой точке. Выпот следует удалять медленно и дробно (лучше шприцем объемом 10Ч20 мл), чтобы предотвратить развитие коллаптоидного состояния. В случае закун порки иглы через нее надо пропустить 1Ч2 мл раствора новокаина. Из плевральной полости медленно можно отсосать до 1,5 литров жидкости.

Ошибки и осложнения: ранение межреберных сосудов;

ранения легких, Рис. 31. Разрезы для вскрытия гнойников грудной стенки:

диафрагмы и других органов Ч возникают при побочных движениях игн 1, 2 и 3 Ч для вскрытия гнойников молочной железы: 4 Ч для вскрытия и лой;

коллаптоидное состояние вследствие быстрого удаления экссудата;

дренирования субпекторальной флегмоны развитые флегмоны грудной стенки в результате заноса инфекции в мягкие ткани;

рефлекторная остановка сердца и симптомы воздушной эмболии;

развитие подкожной эмфиземы после извлечения иглы из плевральной полости у больных с клапанным пневмотораксом.

Для предупреждения развития флегмоны грудной стенки повторный прокол мягких тканей можно делать только после смены иглы. В случае рефлекторной остановки сердца необходимо приступить к реанимационн ным мероприятиям (наладить дыхание рот в рот или рот в нос, закрын тый массаж сердца). При появлении признаков воздушной эмболии слен дует немедленно перевести больного в горизонтальное положение, опустив голову, обеспечить ингаляции кислорода, ввести сердечные и симптоматин ческие средства. Если возникла подкожная эмфизема, нужно срочно дрен нировать плевральную полость.

Дренирование плевральной полости Показано больным с пиотораксом, напряженным и клапанным пневмон тораксом, гемотораксом.

Больного укладывают на здоровый бок, подложив на уровне сосков валик, при выраженной дыхательной недостаточности оперируют его в полусидячем положении.

Дренажную трубку можно ввести в плевральную полость троакаром, зажимом, стилетом через межреберный промежуток и через надкостницу резецированного ребра. Вначале делают пробную плевральную пункцию.

Убедившись в том, что в плевральной полости есть воздух или экссудат, разрезают кожу в седьмом межреберье между средней и задней подмын шечной линией не более чем на 1 см. Указательным пальцем левой руки кожу смещают несколько краниально. Троакар со стилетом с некоторым усилием вводят в плевральную полость. Убирают палец, и троакар прин Рис. 32. Дренирование плевральной полости:

нимает косое положение, острием стилета вверх. Удаляют стилет и через а Ч с использованием троакара;

б Ч зажима;

в Ч после резекции ребра.

гильзу проводят заранее подобранную резиновую трубку (рис. 32, а) с 1, 2, 3 и 4 Ч этапы операций боковыми отверстиями и концом, вырезанным по типу зубчатой стены.

Трубку соединяют с подводной системой.

Дренировать плевральную полость можно острым стилетом с надетой на него трубкой через небольшой разрез кожи. Стилет извлекают, а трубку Через троакар можно ввести сравнительно узкую трубку. Ее ширина фиксируют к коже. Мягкие ткани плотно облегают дренажную трубку.

для удаления вязкого плеврального экссудата бывает недостаточна. Тогда Больным хроническими эмпиемами плевры с узкими межреберьями дренажную трубку нужного диаметра вводят в грудную полость зажимом.

дренажную трубку можно ввести через ложе предварительно резецирон Разрез кожи, подкожной клетчатки соответствует толщине дренажа.

ванного ребра (рис. 32, в).

Затем сомкнутыми браншами изогнутого зажима Бильрота проникают Функция дренажа во многом зависит от качества дренажной трубки.

через ткани межреберья в плевральную полость и, максимально повернув Слишком твердые трубки, особенно синтетические, травмируют легкое, а инструмент под острым углом к груди, чтобы конец зажима скользил по слишком мягкие легко спадаются. Хорошими считаются трубки из латекс внутренней поверхности грудной стенки, продвигают его дальше. Так прен ной резины или силикона с внутренним диаметром 0,5Ч0,7 см. Для дренан дупреждается повреждение фиксированного легкого. Бранши зажима разн жа можно использовать трубки от дуоденального зонда, системы перелин водят для расширения канала в тканях межреберья. Зажим извлекают, вания крови. Дренажная трубка должна быть длиной не менее 30Ч40 см.

захватывают им конец подготовленной трубки и вращательными движен ниями проталкивают ее через подготовленный канал в плевральную Можно временно дренировать плевральную полость толстой иглой, полость. Бранши зажима умеренно разводят и осторожно вытягивают инн присоединив к ней затем клапан по Бюлау. Чтобы игла не смещалась и не струмент, чтобы не извлечь вместе с ним трубки. После этого трубку травмировала легкое, ее предварительно проводят через пробку для флан можно подвинуть еще глубже и фиксировать ее к коже шелковой лигатун кона пенициллина, которую фиксируют лейкопластырем к коже.

рой (рис. 32, б). Детям грудного возраста накладывать лигатуры не рен Ошибки и осложнения. Флегмоны грудной стенки, периостит, остеомиен комендуется. У них трубку фиксируют лейкопластырем или соской. Свон лит близлежащих ребер, формирование плевроторакального свища бодный конец дренажа подсоединяют к подводной системе или системе вследствие длительного дренирования грудной полости. Дренажную активной аспирации.

трубку следует удалить, на рану через все ее слои наложить 2Ч3 шва.

SJ Дренаж ввести в другом месте. делам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми Развитие подкожной эмфиземы. Отмечается при непроходимости дрен швами подшивают пластины из поливинилалкоголя. Затем накладывают нажа или его смещении, когда одно из боковых его отверстий оказывается швы на края дефекта, прошивая и пластмассовую пластину.

в мягких тканях грудной стенки. Восстанавливают проходимость дренан Ошибки и осложнения. Те же, что и при выполнении торакотомии или жа, продвигают глубже дренажную трубку или дренируют плевральную лапаротомии.

полость в другом месте. Стремление освежить края раны, даже жизнеспособные. Иссечение Ранение легкого и кровотечение во время дренирования. Для профин краев создает трудности для последующей пластики. Края разорванной лактики этого осложнения не рекомендуется полностью аспирировать сон диафрагмы часто подворачиваются, и после мобилизации они начинают держимое плевральной полости перед введением дренажа и глубоко прон слегка кровоточить.

никать зажимом или троакаром в плевральную полость. Пластика диафрагмы планируется до мобилизации краев раны. После Дренажная трубка упирается в средостение и нарушает сердечную мобилизации краев раны дефект диафрагмы становится значительно деятельность. Трубку следует слегка вытянуть из грудной полости. меньше, чем при первом осмотре.

Слишком широкий разрез кожи. В результате рано нарушается гермен тичность грудной полости. Операции на легком Неправильно выбрано место дренирования. Через дренаж, введенный в грудную полость по передней подмышечной линии, плохо оттекает гной.

Наиболее удобен доступ к поврежденному легкому через типичный Дренировать эту полость в области реберных хрящей тоже не следует, так боковой разрез по четвертому-пятому межреберью.

как возникает хондрит или перихондрит. Дренаж, введенный по лопаточн Пневмолиз. После вскрытия плевральной полости через боковой дон ной линии, часто перегибается (больным обычно приходится лежать на ступ в рану вводят винтовой ранорасширитель. Чтобы меньше травмирон спине). Из дренажа, поставленного высоко, хорошо оттекает воздух, но не вать ткани, под его бранши подкладывают увлажненные марлевые салфетн жидкость. Однако, дренируя грудную полость в восьмом Ч десятом меж ки. Если в плевральной полости обнаружены сращения, вначале следует реберье, можно ранить диафрагму.

рассечь спайки, иначе во время широкого разведения торакотомной раны может наступить разрыв легочной ткани. Рыхлые сращения без особого труда разъединяют пальцем или тупфером. Если небольшое кровотечение ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ из разорванных мелких сосудов самопроизвольно не остановилось, кровон точащие места прижимают марлевыми салфетками.

Ушивание дефекта диафрагмы Если сращения рыхлые, выделять диафрагмальную часть легкого можно рукой. Главное Ч попасть в нужный слой. Если предполагается частичная резекция легкого, разделяют косую междолевую щель, а спран Необходимо после ранений диафрагмы, для ликвидации диафрагмаль ва Ч и горизонтальную, стараясь не травмировать легочную паренхиму.

ных грыж. Проводится через трансабдоминальные, трансторакальные, то ракоабдоминальные и комбинированные (сначала через лапаротомный, а Выделять легкое из плотных сращений значительно труднее. Прежде затем Ч торакотомный) доступы. всего освобождают медиальную поверхность легкого, обнажают корень легкого. Диафрагмальный нерв, направляющийся вниз впереди корня по Размозженные нежизнеспособные ткани поврежденной диафрагмы боковой поверхности верхней полой вены, перикарду справа и по боковой иссекают. На края раны накладывают швы-держалки, которыми их поверхности перикарда слева, не трогают, он должен остаться на средон сближают. Рану ушивают отдельн стении и служить ориентиром на следующих этапах операции. Выделяют ными узловыми или П-образными корень легкого. Однако вначале нужно обнаружить источник кровотечения шелковыми швами на расстоянии и быстро обеспечить гемостаз. После этого собирают излившуюся в плевн 0,5Ч1 см (рис. 33). Первый ряд ральную полость кровь для реинфузии. При угрожающем кровотечении швов накладывают через все слои из раны корень легкого пережимают рукой. Затем на него можно налон диафрагмы. Поверх него желан жить турникет из мягкой резиновой трубки. Тщательно осматривают тельно наложить второй ряд серо легкое, для этого подтягивают край легкого зажимом Дюваля или окон зномышечных швов. Если диан чатыми зажимами. Заднюю поверхность легкого иногда приходится вын фрагма повреждена до купола, ее делять экстраплеврально. Отыскивают линию разреза межреберья и здесь следует зашивать в радиальном пальцем или тупфером проникают в слой между утолщенной париетальн направлении, сначала там, где ной плеврой и грудной стенкой. Рукой или тупфером легкое отделяют от легче сблизить края. Если рана грудной стенки до позвоночника. Отслоив париетальную плевру и выделив находится в периферических отн заднюю поверхность корня легкого (интраплеврально), легко определяют делах диафрагмы, параллельно место перехода отслоенного листка париетальной плевры на легкое. Здесь грудной стенке фиксируют край листок шварты рассекают ножницами.

диафрагмы к боковой стенке гру ди в е с ь м а Рис. 33. Ушивание раны диафрагмы > Целесообразно Ч к реб Ушивание ткани легкого. На колото-резаную рану легкого (края ее с использованием сближающих швов- РУ- Когда невозможно сблизить ровные) накладывают несколько узловых швов тонкой шелковой, капрон :

держалок края раны, к неповрежденным от новой или лавсановой нитью на атравматической или круглой игле. Режу щие толстые иглы для этой цели не пригодны. Нити нельзя сильно затян гивать, так как легочная ткань легко прорезается. Глубокие колото-резан ные раны после предварительного лигирования поврежденных сосудов и мелких бронхов ушивают 8-образными швами. Накладывать только пон верхностные швы на такие раны недостаточно, потому что образуются внутрилегочные воздушные кисты и гематомы, которые в дальнейшем нен редко абсцедируют. Бронхи небольшого калибра прошивают и перевязын вают шелковой нитью. Если после ушивания дефектов легкого через них немного просачивается воздух, дополнительно эти дефекты ушивать не следует. Они закроются сами после расправления легкого. Для проверки герметизма ткани легкого в плевральную полость заливают раствор фурацилина (1 :5000).

Шов бронха. Для сшивания бронхов используют атравматические иглы с рассасывающимся хромированным кетгутом или с нитями из капрон на, лавсана, супрамида, орсилона. На щелевые раны относительно крупных бронхов накладывают узловые швы через межхрящевую часть и половину ширины хрящевого кольца. Нить протягивают через все слои стенки бронн ха и частично Ч через слизистую оболочку. Расстояние между швами должно быть 3Ч4 мм. Узлы завязывают только снаружи. Если рана бронха с неровными краями или очень большая, резецируют поврежденн ный сегмент бронха и накладывают анастомоз между его пересеченными концами. Сначала швы накладывают на заднюю стенку анастомоза, а зан тем Ч на переднюю. Если диаметры культей бронха не соответствуют, из мембранозной стенки дистального отрезка иссекают клин, чтобы адаптин ровать сшиваемые концы бронха, и накладывают швы. Линию анастомоза прикрывают плеврой, перикардом, мышцей или легким.

Рис. 34. Перевязка и пересечение сосудов корня легкого во время лобэк томии:

/ Ч наложение центральной лигатуры палочкой В. В. Виноградова и зажимом С. П. Фен Резекции легкого дорова Ч Гюйона;

2 Ч прошивание сосуда легкого второй лигатурой;

3 Ч линии правильн ного (сплошная) и неправильного (пунктирная) его пересечения у корня легкого;

4 Ч При сквозных ранах легкого приходится делать частичную или клинон наложение кровоостанавливающих зажимов на сегментарные ветви и пересечение сон суда при короткой его культе видную резекцию легкого, удалять сегмент, долю и даже все легкое.

Во всех неотложных вмешательствах нужно стремиться сохранить накладывают по краю ателектазированной после пересечения бронха удан ткань легкого даже в ущерб радикальности операции.

ляемой доли, а ткань оставшейся паренхимы ушить узловыми или П-обн Клиновидная резекция легкого. Легкое в пределах здоровой ткани разными швами. Кроме того, можно удаляемую долю подтянуть зажимом дважды прошивают танталовыми скрепками, накладывая швы в сходян за периферический конец пересеченного бронха и острыми инструментами, щемся направлении аппаратом УКЛ-60. Часть легкого удаляют по краю пальцем, салфетками разделить сращения между удаляемой и остающейн аппарата. Если нет аппарата УКЛ, на легочную ткань можно наложить ся долями.

два сходящихся под углом зажима, иссечь между ними легкое и по краю Перед нижнедолевой лобэктомией рассекают легочную связку, выден зажимов прошить ткань легкого П-образными или матрацными шелкон ляют и берут на держалку нижнюю легочную вену, а затем уже выделяют выми швами.

остальные элементы. Вначале целесообразно перевязать артерии, затем Ч Удаление доли легкого. Операцию начинают с разделения междолен вены и бронх. При удалении средней доли последовательность перевязки вых щелей, которые в одних случаях бывают настолько глубоки, что доли элементов корня легкого не имеет значения.

полностью отделены одна от другой, а в других Ч наоборот, совершенно Сосуды корня легкого аккуратно и бережно выделяют диссектором или не выражены. Доли обычно разделяют по междолевым щелям ножницами малым: препаровочным шариком. Форсировать выделение сосуда не рен и марлевыми тупферами.

комендуется. На выделенный сосуд накладывают две центральных (одну Если же щели не выражены или заращены, разделить так доли без из них прошивную) и одну периферическую лигатуры. Удобно подводить грубых повреждений паренхимы легкого практически невозможно. В пон центральную лигатуру к перикарду палочками В. В. Виноградова или добных случаях долю легкого удаляют после перевязки и пересечения элен изогнутыми зажимами типа зажимов С.П.Федорова Ч Гюйона^рис. 34,1).

ментов корня. Или под местом проекции заращенной или плохо выраженн Сосуд прошивают и пересекают ближе к периферической лигатуре ной междолевой щели делают туннель в ткани легкого, через который (рис. 34, 2 и 3) на зажиме, подведенном под него, или на диссекторе.

проводят браншу сшивающего аппарата, 1Ч2 раза прошивают остающиен В случае образования короткой культи сосуда и опасения соскальзывания ся ткани танталовыми скрепками и рассекают перемычку. Можно постун с него лигатуры перед рассечением на периферический конец сосуда (ино пить и так: рассечь легочную паренхиму между зажимами, которые гда и на ткань легкого) накладывают зажим Кохера. После этого сосуд рассекают у наложенных зажимов, остается длинная центральная культя (рис. 34,4).

Для удаления легкого или его долей можно использовать аппараты УКЛ. Однако деление сосудов и бронхов в корне легкого часто бывает нетипичным, и между браншами аппарата иногда попадают сосуды или бронхи оставляемых отделов легкого. Поэтому нужно отдать предпочтен ние резекциям легкого с раздельной обработкой элементов корня. Кроме того, аппарат плохо прошивает мясистые культи. Оставшаяся ткань, лин шенная питания, омертвевает и нагнаивается. Хорошо использовать апн параты УКЛ, когда глубокие междолевые щели. Но и в этих случаях слен дует рассечь легочную связку и лучше выделить и перевязать долевую вену.

Для швов в грудной клетке используют длинные нити и завязывают их следующим образом. Один конец нити натягивают рукой, которая находитн ся вне плевральной полости, а другим концом перевязывают сосуд, сдвигая Рис. 35. Ушивание культи бронха:

свой указательный или большой палец ближе к сосуду. На бронх наклан / Ч наложены швы-держалки, бронх пересечен;

2 Ч культя бронха ушита узловыми швами;

3 Ч плевризация культи бронха дывают аппарат УКЛ-40 и зажим (на периферический конец). Бронх после прошивания пересекают у браншей аппарата. Легкое удаляют. Культю ное положение в корне легкого занимает верхняя легочная вена, позади смазывают раствором йода и укрывают плеврой (плевризуют).

Чтобы обработать бронх вручную, после выделения на его края наклан нее и несколько выше Ч легочная артерия, а за последней находится пран дывают две шелковые держалки. Периферический конец бронха пережин вый главный бронх. Слева легочная артерия обнаруживается впереди и мают зажимом и по краю зажима рассекают. Культи обрабатывают нан выше бронха. Наиболее часто определяются: спереди Ч вены, глубже Ч стойкой йода. Центральный конец бронха ушивают узловыми шелковыми артерии и бронх Ч сзади. Здесь его лучше всего искать, так как он лежит швами. Культю прикрывают плеврой, используя нити швов, наложенных наиболее поверхностно.

на бронх. Второй ряд швов накладывают на края медиастинальной плевн После вскрытия плевральной полости и выделения легкого из сращений ры (рис. 35). Если плевра повреждена, плевризация культи не обязательн (если это технически трудно сделать, допустимо освободить от окружаюн на. Бронх можно ушить двумя боковыми и одним П-образньш швом в щих тканей только корень легкого) над корнем легкого рассекают медиа центре. Дополнительно на край бронха накладывают 4Ч6 краевых швов. стинальную плевру. Тупым инструментом выделяют верхнюю и нижнюю Нижняя лобэктомия. После вскрытия плевральной полости выделяют легочные вены и берут их на держалки. Затем обнажают легочную артен из сращений нижнюю долю. Рассекают и перевязывают легочную связн рию, отводя верхнюю легочную вену книзу. После наложения лигатур пен ку. Отведя нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену. ресекают легочную артерию, перевязывают верхнюю и нижнюю легочные Если междолевая борозда хорошо выражена, можно сразу обработать и вены. Главный бронх освобождают до уровня бифуркации, обрабатывают рассечь нижнюю легочную вену, а на оставшийся корень доли наложить его вручную или прошивают сшивающим аппаратом. Культю бронха укрын сшивающий аппарат. После удаления доли корень дополнительно укрын вают медиастинальной плеврой. Плевральную полость промывают раствон вают плеврой. Если же междолевая борозда выражена плохо, сначала ром фурацилина (1 :5000) и дренируют. Грудную стенку послойно ушин доли разделяют между швами, наложенными сшивающим аппаратом, а вают.

затем обрабатывают корень доли. Чем тоньше корень, тем прочнее шов Ошибки и осложнения. Ранение непарной вены. Отмечается во время танталовыми скрепками. выделения правого легкого из сращений (особенно при экстраплевральн При раздельной обработке элементов корня после рассечения легочной ном пневмолизе). Обычно вена рвется в месте пересечения ею бронха.

связки широко раскрывают междолевую борозду. Между наружной и средн Здесь же в непарную вену впадает вена, собирающая кровь от трех верхн ней третью борозды (справа Ч в месте слияния главной и поперечной межн них межреберий. Поэтому для остановки кровотечения надо наложить три долевых борозд) отыскивают, выделяют тупым инструментом, перевязын лигатуры: на центральный и периферический концы непарной вены и на вают и рассекают артериальные ветви. Затем обнажают, перевязывают и вену, впадающую в нее сверху. Чтобы не повредить этот сосуд, легкое слен рассекают нижнюю легочную вену и на корень накладывают сшивающий дует выделять сначала спереди и сверху от корня. Тогда можно видеть аппарат. Когда такого аппарата нет, бронх отыскивают в междолевой щен верхнюю полую вену и дугу непарной вены.

ли вблизи культи артерии. После обработки бронха и наложения на него Повреждение диафрагмального нерва. В результате резкого подъема аппарата или зажимов рассекают перемычку хмежду II и VI сегментами.

купола диафрагмы у больного несколько месяцев после операции отмечан Плевризуют культю бронха.

ется одышка. Чтобы не повредить диафрагмального нерва, уже в начале Пульмонэктомия. Правосторонняя пульмонэктомия мало чем отличан хирургического вмешательства его нужно найти и отпрепаровать при разн ется от левосторонней, несмотря на топографо-анатомические различия делении сращений.

органов разных сторон грудной полости. Правый бронх короче и шире лен Повреждение блуждающего нерва. Возможно при манипуляциях пон вого;

правая легочная артерия длиннее и шире левой. Справа поверхност зади корня легкого. Никаких последствий пересечения этого нерва на кожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневн уровне корня легкого обычно не бывает. Однако в результате длительного розом. На глубине 2Ч3 см находится переднениж давления на него наступает брадикардия, остановка сердца. После пересен ний синус сердечной сорочки. О приближении иглы чения ствола блуждающего нерва иногда наступает неукротимая рвота.

к перикарду судят по начинающимся колебаниям Для профилактики повреждения блуждающего нерва рекомендуется во иглы в ритме сокращений сердца. Преодолев некон время операции следить за сердечной деятельностью. Брадикардия свиден торое сопротивление, попадают в полость сердечной тельствует о том, что нерв травмирован. Если перед этим была наложена сумки (рис. 36). Об удачной пункции свидетельстн лигатура, ее нужно снять.

вует поступление через иглу жидкости, которую Повреждение возвратного нерва. Бывает при препаровке левой ветви медленно отсасывают полностью. Если игла упиран легочной артерии (нерв огибает дугу аорты). Во время операции ничем не ется в сердечную мышцу, на иглу начинают перен проявляется. Однако после операции возникает афония.

даваться толчки сердца.

Отслойка и повреждение диафрагмы. Происходит во время выполнения Ошибки и осложнения. Кровотечение из поврежн пневмолиза. Отслоенную диафрагму не трогают. Разрыв диафрагмы ушин денного сердца или его сосудов. Чтобы этого не прон вают шелковыми или капроновыми нитями (не кетгутом!).

изошло, во время пункции не следует делать побочн Ранение медиастинальной плевры и развитие двустороннего пневмотон ных движений иглой. Если кровотечение продолжан ракса. Если вскрыта противоположная плевральная полость, плевру нужн ется, выполняют широкую торакотомию для ушива- р 36 Пункция пен и с но подшить к ткани легкого.

ния раны сердца или перевязки сосуда. рикарда по Ларрею Перевязка элементов корня непораженных отделов легкого. Отмечается Остановка сердца. Срочно проводят реанимацин в случаях резекции легкого (доли, сегмента) без раздельной обработки онные мероприятия Ч закрытый массаж, дефибрилляцию и открытый элементов корня. Возможна и при раздельной обработке корня легкого, массаж сердца.

когда хирург плохо ориентируется в зоне вмешательства. Чтобы исправить Повреждения плевры, легкого. Обусловлены неправильным выполнен ошибку, приходится расширять объем операции.

нием пункции.

Кровотечение из сосудов корня легкого. Прежде всего следует останон Вследствие опасности возникновения описанных осложнений пунктин вить кровотечение, подведя руку под корень и сжав его пальцами. Нельзя ровать перикард целесообразно в операционной с подготовленным набором накладывать на него зажимов, так как возникает опасность еще большего инструментов для срочной торакотомии.

разрыва сосудов. После остановки кровотечения нужно разобраться в сон отношениях тканей, выделить сосуд диссектором и перевязать его. Чтобы не соскользнули лигатуры, на центральный конец сосуда накладывают Дренирование перикарда две лигатуры, одну из них Ч прошивную. Если лигатура соскочила с перин ферического конца сосуда, последний прижимают пальцем (зажим не Выполняют больным гнойным перикардитом.

всегда удается наложить) и заканчивают обработку остальных элементов Больному в полусидячем положении пунктируют перикард в точке корня. Если же лигатура спала с центрального конца крупного сосуда, в Ларрея, чтобы наметить направление дренажа и убедиться в точности него вводят палец в косом направлении для временной остновки кровотен диагностики. Скальпелем по игле рассекают кожу. Затем через сделанный чения и, постепенно вытягивая палец, накладывают на сосуд зажимы разрез проводят тонкий троакар в том же направлении, что и иглу во врен (обычно 2Ч3). После остановки кровотечения культю слегка подтягивают, мя пункции. После извлечения стилета через гильзу троакара проталкин прошивают и перевязывают.

вают длинный полиэтиленовый или тефлоновый катетер с боковыми отверн Повреждение легочной ткани. Накладывают несколько П-образных стиями на конце. Удаляют гильзу троакара, на кожу накладывают один швов только на самые крупные разрывы. Если легкое после расправлен шов, которым фиксируют и катетер.

ния заполнит плевральную полость, то на этом операцию можно законн Ошибки и осложнения. Те же, что и при пункции перикарда. Боковые чить. В противном случае нужно уменьшить объем грудной полости (сден отверстия на катетере нужно вырезать не более чем на треть его диаметн лать торакопластику, поднять диафрагму).

ра. Иначе во время извлечения катетер оборвется и часть его останется в полости перикарда.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИКАРДЕ И СЕРДЦЕ Открытая перикардотомия Пункция перикарда Показана больным фибринозно-гнойным перикардитом.

Предназначена для удаления скопления жидкости в полости перикарда.

Разрез длиной 7Ч8 см проводят слева от грудины вдоль хряща VII ребн Из многих способов пункции перикарда чаще используют способ ра. Хрящ резецируют, пересекая его в месте сращения с хрящом VI ребра.

Ларрея.

Разделяют клетчатку и вскрывают перикард. Много фибрина скапливается Полусидячему больному с валиком на уровне лопаток иглу длиной на эпикарде. Пальцем, введенным в полость перикарда, или шариком на 10 см вкалывают в угол, образованный основанием мечевидного отростка зажиме наложения фибрина отделяют от эпикарда. Затем указательный и хрящом VII левого ребра. Протыкают иглой стенку живота на глубину палец подводят под верхушку сердца и осторожно разрыхляют скопления 1,5 см. Затем иглу опускают и под углом 45 к поверхности тела продвин фибрина. В полость сердечной сумки ставят дренирующий катетер и уши гают вверх параллельно задней стенке грудины. Прокалывают кожу, под осн. Слизистую оболочку только надсекают и затем тупым инструментом вают разрез перикарда и рану грудной стенки. Катетер фиксируют к коже расширяют это отверстие. Инородное тело захватывают зажимом и остон шелковым швом.

рожно вытягивают из просвета пищевода книзу. Отверстие в пищеводе Ошибки и осложнения те же, что и при дренировании перикарда, а такн ушивают двухрядным швом. Слизистую оболочку зашивают тонким кетн же ранение внутренней грудной артерии.

гутом, мышечные слои Ч одиночными узловыми швами из шелка или лавн сана № 00, медиастинальную плевру Ч редкими швами. Грудную полость Ушивание раны сердца дренируют.

Если пришлось рассечь пищевод продольно, то рану ушивают в прон Переднебоковым разрезом вскрывают грудную клетку в четвертом или дольном направлении на предварительно введенном в просвет пищевода пятом межреберье. Перикард обычно широко разрезают впереди диафраг толстом дренаже. Если появились сомнения в состоятельности швов пищен мального нерва. Рваные края перикарда иссекают. На перикард накладын вода, в ткани вблизи этих швов кладут тонкий дренаж, который выводят вают держалки. Рану сердца закрывают указательным пальцем правой наружу через отдельный разрез. Торакотомную рану ушивают послойно.

руки. Затем четыре пальца левой руки подводят под сердце, а большим Точно так же поступают, когда удаляют инородные тела через левон пальцем прижимают рану и вывихивают сердце в рану. На резаные раны сторонний доступ.

накладывают узловые, а на рваные Ч П-образные шелковые швы, минуя эндокард и коронарные сосуды. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда очищают от крови и сгустков, промывают тепн Ушивание ран пищевода лым изотоническим раствором хлорида натрия. В перикарде ниже диа фрагмального нерва делают локно диаметром 1Ч1,5 см для оттока обран Выполняют после перфорации, ранения пищевода, пока не развились зующегося экссудата. На края разреза перикарда накладывают редкие гнойные осложнения.

швы. В плевральную полость ставят дренаж. Рану грудной стенки послойн Если пищевод поврежден в средней трети, вмешательство начинают с но ушивают.

правосторонней, если же в нижней трети Ч с левосторонней торакотомии в пятом-шестом межреберье.

Ошибки и осложнения. Те же, что и при торакотомии;

остановка сердца во время перегибания крупных сосудов;

тампонада сердца после операции. После рассечения медиастинальной плевры и выделения пищевода в его просвет через рот вводят желудочный зонд. Отыскивают место поврежден Поэтому при проведении операции сердце следует смещать осторожно.

ния пищевода. Если поиски окажутся безуспешными, анестезиологу нужно Нужно стремиться к тому, чтобы нити швов не проникали в полость сердца через этот зонд под давлением ввести в пищевод кислород. Газ начнет и в шов не попадали коронарные сосуды. Необходимо аккуратно и нежно поступать из пищевода через поврежденное место в рану и лукажет место завязывать швы, не прорезая сердечную мышцу. Тампонада сердца после повреждения.

операции возможна, если перикард ушит частыми швами и не создано локно для оттока экссудата. Рану пищевода ушивают двухрядным узловым шелковым швом. Перн вый ряд швов накладывают через все слои. Иглу вкалывают несколько ближе к краю раны, чем выкалывают ее. Вторым рядом швов соединяют ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ мышечную оболочку. Ушивают рану на зонде, предварительно введенном в пищевод, соответственно ее направлению.

Эзофаготомия в грудном отделе Предназначена для удаления инородного тела, которое невозможно Эзофагоанастомоз удалить через эзофагоскоп. Если инородное тело застряло в средней трети Необходим для закрытия кругового дефекта пищевода. Наиболее часто пищевода, выполняют правостороннюю боковую, если на уровне кардии,Ч с этой целью используют двухрядный узловой шелковый шов. Швы первон левостороннюю торакотомию в пятом-шестом межреберье. Легкое отводят в вентральную сторону. Над подлежащим выделению сегментом пищевода го ряда накладывают через все слои пищевода, узлами в его просвет, а рассекают медиастинальную плевру. Обнажают, перевязывают и пересен швы второго ряда Ч на мышечную оболочку. Линию швов прикрывают кают между двумя лигатурами непарную вену, когда планируют провести плеврой или диафрагмой.

вмешательство в средней трети пищевода. Выше и ниже инородного тела Так называемым телескопическим методом по Хайяту в узловые шелн пищевод постепенно отделяют от окружающих тканей пальцем или тупым ковые швы первого ряда захватывают все слои дистального конца пищен инструментом и берут на резиновые держалки или тесьму. Препарировать вода и слизистую оболочку проксимального конца. Узлы швов завязывают ткани вдоль стенки аорты и позвоночного столба рекомендуется тупым с внутренней стороны пищевода. Нити второго ряда швов протягивают чен инструментом, встречающиеся соединительнотканные тяжи перед пересен рез мышечные слои. При этом линии наружного и внутреннего рядов швов чением перевязывать. Бронхиальные артерии возле пищевода на уровне смещаются и дистальный конец пищевода как бы внедряется в проксин правого главного бронха или бифуркации трахеи перевязывают. Левый мальный (рис. 37). Линию швов на пищеводе рекомендуется прикрыть возвратный нерв часто лежит недалеко от пищевода и огибает дугу аорты. лоскутом из хорошо снабжаемой кровью окружающей ткани Ч плевры, Во время операции в этом месте его нередко травмируют. Через выделенн диафрагмы, межреберных мышц, иногда тканью легкого.

ный сегмент пищевода ощупывают инородное тело и у нижнего края пон Когда обширное повреждение пищевода нельзя ушить, пищевод над следнего извлекают пищевод из средостения. Рассекают пищевод поперек диафрагмой перевязывают и пересекают, а дистальный его конец инваги # пым инструментом проникают к влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи и вдоль сосудов пальцем вниз делают канал. После этого рану дренируют резиновыми трубками.

Околопищеводную клетчатку вскрывают при перфорациях шейного и верхнегрудного отделов пищевода, формировании абсцессов и развитии медиастинитов этой области не ниже уровня IV грудного позвонка.

Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы по ее внутреннему краю разрезают кожу и подкожную клетчатку. Кивательную мышцу и сосудисто нервный пучок шеи отводят кнаружи. Пальцем проникают в мягкие ткани по направлению к позвоночнику. Впереди позвоночника нащупывают хрян Рис. 37. Эзофагоанастомоз по Хайяту:

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации