Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 | -- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРЕДИСЛОВИЕ ББК 54.54 Т 38 УДК 617-089 Авторы: Л. Е КОТОВИЧ, С. В. ЛЕОНОВ, А. В. РУЦКИИ, В

результате развития специализированной медицинской помощи сфорн ц А. Ф. РЫЛЮК, А. К. ХОЛОДНЫЙ мировались многочисленные группы специалистов узкого профиля, кон торым потребовался новый большой информационный материал. По кажн дому разделу хирургии появились обширные руководства, атласы, рассчин Рецензенты: В. Г. Астапенко, профессор танные на специалистов соответствующей области. В этом отношении в Б. С. Гудимов, профессор худшем положении оказались общие хирурги.

Между тем существует определенный круг относительно сложных опен раций, которые хирургу районного звена приходится выполнять повседн невно. Часто сама жизнь заставляет хирурга общего профиля оказывать срочную помощь людям, нуждающимся в помощи врача смежной спен циальности. Районный хирург должен уметь оказать квалифицированную неотложную помощь получившим травмы различной локализации, больн ным, у которых развились осложнения, непосредственно угрожающие их жизни. Поэтому он вынужден осваивать технику наиболее распростран ненных операций, обычно выполняемых нейрохирургами, травматологан ми, урологами, торакальными хирургами, акушерами-гинекологами и друн гими узкими специалистами.

Нам широко известны проблемы, запросы и потребности хирургов райн онного звена, особенно молодых, неопытных, начинающих хирургов, по своему опыту длительного преподавания в системе повышения квалифин кации врачей на кафедрах хирургического профиля Белорусского ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей. Исн ходя из этих проблем и потребностей, мы и попытались создать справочн ник. В него мы включили описания того минимума операций, которыми Техника выполнения хирургических опера необходимо владеть каждому хирургу. При этом мы использовали данн Т 38 ций: Справочник/[Л. Е. Котович, С. В. Леонов, ные литературы и свой клинический опыт.

А. В. Руцкий и др.].Ч Мн.: Беларусь, 1985.Ч Готовя к изданию эту книгу, мы преследовали исключительно практин 160 с, ил. ческие цели. Мы не видели целесообразности в излишних подробностях.

В пер.: 1 р. Для краткости и ясности изложения описали технику выполнения наибон Авторы Ч сотрудники кафедры топографической анатомии и лее распространенных операций, не касаясь их различных модификаций.

оперативной хирургии, а также кафедры ортопедии и травман Сознательно опустили все старые, потерявшие свое значение приемы.

тологии Белорусского института усовершенствования врачей.

В справочнике изложены основные схемы топографо-анато Вместе с тем мы посчитали нужным привести краткие сведения о хин мических соотношений органов и тканей. Описана техника рургической анатомии различных областей тела человека, остановиться выполнения различных оперативных вмешательств. Приведены сведения о технических ошибках, которые допускаются во врен на важнейших осложнениях операций, связанных с ошибками, которые мя проведения этих операций, а также о мерах профилактики допускаются врачами во время хирургических вмешательств, а также на таких ошибок.

Для начинающих хирургов, врачей смежных специальностей.

методах предупреждения этих ошибок.

Более крупные операции, для выполнения которых необходимы спен 4113000000Ч153 _ ББК 54. 1 0 9 8 Т циальный инструментарий, большой клинический опыт и которые редко М 301 (05) Ч бывают уделом районных хирургов, здесь не описаны. Выбор метода обезн Издательство боливания при том или ином оперативном вмешательстве больше вхон Беларусь, дит в обязанности анестезиолога, чем хирурга. Поэтому ограничиваться стандартными фразами наркоз или местная анестезия не имело Глава I смысла.

Иллюстрации для справочника в основном взяты из общеизвестных ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ источников Ч руководств, монографий, альбомов и других изданий.

Полагаем, что эта книга послужит хирургам районного звена и начин ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ нающим хирургам надежным помощником в их трудной и многогранной работе.

Доступы к артериям Авторы Доступы к подключичной артерии. Правая подключичная артерия является ветвью плечеголовного ствола, левая ответвляется от дуги аорты.

Обе артерии подходят под ключицу, перегибаются через I ребро и прон должаются в подмышечные артерии. Подключичные артерии соответственн но их направлению разделяют на три отдела: 1) проксимальный Ч от месн та ответвления до медиального края передней лестничной мышцы;

2) межлестничный, находящийся в одноименном промежутке;

3) ключичн ныйЧ от латерального края передней лестничной мышцы до латеральнон го края первого ребра. В первом отделе от подключичной артерии ответн вляются позвоночная и внутренняя грудная артерии и щито-шейный ствол, во втором отделе Ч реберно-шейный ствол и в третьем отделе Ч поперечн ная артерия шеи.

Выбор доступа к разным отделам подключичной артерии зависит от лон кализации и особенностей патологического процесса. К поврежденному сосуду, пульсирующим гематомам, аневризмам, если окружающие ткани изменены, делаются широкие доступы с пересечением или резекцией ключицы.

Доступ Б. В. Петровского для обнажения первого и второго отделов правой подключичной артерии, а также для выделения плечеголовного артериального ствола и плечеголовных вен. Центр крестообразного разн реза должен быть на правом грудино-ключичном сочленении. Длина верн тикального разрезаЧ15 см, горизонтальногоЧ10Ч12 см. После рассен чения поверхностных тканей треугольные лоскуты отпрепаровывают, обн нажая правую ключицу и рукоятку грудины. От ключицы и рукоятки грун дины отделяют прикрепленные к ним мышцы: большую грудную, груди но-ключично-сосцевидную, грудиноподъязычную и грудинощитовидную.

Надкостницу надсекают на рукоятке грудины и медиальной половине клюн чицы, а затем отслаивают ее. Под середину ключицы подводят проволочн ную пилу, перепиливают и удаляют медиальную половину ключицы. Рун коятку грудины скусывают кусачками Люэра до левого грудино-ключич ного сочленения. В результате в ней образуется полукружный дефект.

После этого тупо расслаивают клетчатку, обнажают правую плечеголов ную вену. Купол плевры осторожно отслаивают и оттесняют книзу. Очень осторожно нужно выделять плечеголовную, подключичную и внутреннюю яремную вены. Иногда для улучшения доступа к артерии у венозного угла перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену. После этого подн ключичная и плечеголовная вены легко смещаются вниз, открывая плече головной ствол и начальный отдел подключичной артерии. Для выделения второго отдела подключичной артерии пересекают переднюю лестничную мышцу у места ее прикрепления.

Доступ к первому отделу левой подключичной артерии сложнее, так как приходится резецировать первое ребро.

Надключичный доступ для обнажения второго и третьего отделов подн Ветви подмышечной артерии служат ориентирами во время операн ключичной артерии. Разрез длиной 10Ч12 см проводят над ключицей пан ций в этой области.

раллельно ее краю. Рассекают кожу, клетчатку и подкожную мышцу В зависимости от уровня поражения артерии доступ к ней осуществлян шеи. Поверхностные вены пересекают. Рассекают вторую фасцию шеи и ется через подключичную или (чаще) подмышечную ямку.

отделяют прикрепление грудино-ключично-сосцевидной мыщцы от клюн Подключичный доступ к проксимальному отделу подмышечной артерии.

чицы. Тупо разделяя клетчатку, освобождают от нее поверхность передн Руку больного отводят в сторону. Хирург становится между отведенной ней лестничной мышцы с лежащим на ней диафрагмальным нервом. Арн рукой и туловищем больного.

терию выделяют у латерального края передней лестничной мышцы. Для Разрез длиной около 10 см ведут от середины ключицы вдоль дельн выделения межлестничного отдела артерии переднюю лестничную мышцу товидно-грудной борозды. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и пон пересекают.

верхностную фасцию. Собственную фасцию вскрывают по дельтовидно Как отмечено выше, через описанный доступ невозможно достаточно грудной борозде. Для расширения доступа можно отделить большую широко обнажить подключичную артерию. Поэтому чаще используют расн грудную мышцу от ключицы или пересечь ее у места прикрепления к ширенные доступы.

плечу. Проникнув в пространство под большой грудной мышцей, разделян Доступ Б. В. Петровского для обнажения второго и третьего отделов ют ключично-грудную фасцию и выделяют верхний край малой грудной подключичной артерии. Делают Т-образный разрез (рис. 1, 9). Горизонн мышцы. Иногда малую грудную мышцу пересекают. Расширив рану тальную часть разреза длиной 10 см проводят по передней поверхности крючками, обнажают тупым инструментом подмышечную вену и артерию, ключицы, вертикальную длиной 5 см ведут вниз от середины горизонтальн которая находится латеральнее и выше вены.

ной. После рассечения поверхностных тканей ключицу в средней трети После операции рассеченные мышцы сшивают.

косо перепиливают, чтобы потом было удобно сшивать. Если ткани сильн Подмышечный доступ к дистальным отделам подмышечной артерии.

но инфильтрированы, медиальную часть ключицы резецируют. Концы При отведенной в сторону руке подмышечная артерия проецируется на ключицы разводят крючками и рассекают заднюю часть надкостницы с кожу подмышечной ямки по передней границе роста волос (Н. И. Пирон подключичной мышцей. Тупо разделяя клетчатку, в глубине раны выден гов), по границе между передней и средней третью ямки (Лисфранк) ляют сосудисто-нервный пучок.

или по продолжению кверху медиальной борозды двуглавой мышцы Доступ Ю. Ю. Джанелидзе к дистальному отделу подключичной артен (Лангенбек). Разрез делают по проекционной линии (прямым путем) рии. Разрез проводят вдоль верхнего края ключицы, начиная на 1Ч2 см или окольным путем Ч через ложе клювовидно-плечевой мышцы. Предн латеральнее грудино-ключичного сочленения. На уровне клювовидного почтителен окольный путь, так как во время разреза тканей по проекцин отростка лопатки разрез поворачивают вниз и ведут по дельтовидно онной линии возможно ранение лежащей поверхностно подмышечной грудной борозде на 5Ч8 см. Рассекают поверхностные слои и отделяют вены.

от ключицы латеральную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и Кожный разрез длиной 8Ч10 см проводят вдоль выпуклости клювон волокна большой грудной мышцы. Поднадкостнично резецируют ключицу видно-плечевой мышцы, отступя от проекционной линии кпереди на 1ЧХ от грудино-ключичного сочленения до уровня клювовидного отростка.

1,5 см. Разрез нужно довести до наиболее глубокой точки подмышечной Рассекают задний листок надкостницы с подключичной мышцей и развон впадины. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой вскрывают пен дят края раны. Осторожно тупым инструментом выделяют подключичную реднюю стенку фасциальногр влагалища клювовидно-плечевой мышцы, вену и лежащую позади нее артерию. Для выделения конечного отдела которая хорошо контурируется в ране. Тупым крючком смещают кперен подключичной артерии и начального отдела подмышечной надсекают вон ди клювовидно-плечевую мышцу вместе с короткой головкой двуглавой локна большой грудной мышцы, рассекают ключично-грудную фасцию, а мышцы. Через тонкий листок задней стенки мышечного влагалища обычн иногда и малую грудную мышцу.

но просвечивает срединный нерв. Этот листок осторожно разделяют после Доступы к подмышечной артерии. Подмышечная артерия лежит межн введения под него раствора новокаина. Далее в клетчатке подмышечной ду I ребром и нижнелатеральным краем большой грудной мышцы. Выден впадины позади срединного нерва обнажают подмышечную артерию. Лан ляют три отдела подмышечной артерии.

теральнее артерии находится мышечно-кожный нерв, сзади Ч лучевой и Первый отдел Ч от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы.

подкрыльцовый нервы, медиальнееЧлоктевой нерв, кожные нервы предн В этом месте артерия отдает грудоакромиальную и верхнюю грудную плечья и плеча.

артерии. Ниже и медиальнее подмышечной артерии находится одноименн Тонкостенная подмышечная вена при окольном пути к артерии обычн ная вена, выше и латеральнее Ч пучки плечевого сплетения.

но остается вне операционной раны. Если доступ осуществляется прямым Второй отдел подмышечной артерии расположен позади малой грудн путем, после рассечения подмышечной фасции из элементов сосудисто ной мышцы. В этом отделе начинается латеральная грудная артерия.

нервного пучка прежде всего обнаруживается подмышечная вена. Для Пучки плечевого сплетения прилежат к подмышечной артерии с трех обнажения артерии вену осторожно выделяют и смещают в медиальную сторон, вена определяется медиальнее.

сторону.

Третий отдел подмышечной артерии соответствует расстоянию от нижн Наилучшие условия для коллатерального кровообращения в тканях него края малой грудной мышцы до нижнего края большой грудной будут после перевязки подмышечной артерии проксимальнее ответвления мышцы. В этом отделе берут начало подлопаточная артерия, передняя и подлопаточной артерии, наихудшие условия Ч после наложения лигатун задняя артерии, огибающие плечо. Окружают артерию ветви плечевого ры дистальнее артерий, огибающих плечо.

сплетения. Вена находится медиальнее.

Доступы к плечевой артерии. Являясь продолжением подмышечной, локтевым нервом, который определяется медиальнее артерии, направлян плечевая артерия проходит по плечу вдоль медиальной борозды двуглан ется к кисти.

вой мышцы. В дистальном отделе локтевой ямки на уровне шейки лучен Локтевой сосудисто-нервный пучок, покрытый глубокой фасцией, вой кости плечевая артерия делится на две конечные ветви Ч лучевую и лежит на глубоком сгибателе пальцев, а ниже Ч на квадратном прона локтевую. В верхней трети плеча, латеральнее и над артерией, находится торе.

срединный нерв, медиально Ч локтевой нерв и кожный нерв предплечья. Проекция локтевой артерии в верхней трети предплечья соответствун В средней трети срединный нерв перекрещивает артерию, спереди нее ет линии, проведенной от середины локтевого сгиба к границе между верхн (иногда сзади) и в нижней трети лежит медиальнее артерии. В средней ней и средней третью предплечья на его внутренней поверхности, а в средн трети локтевой и кожный нервы предплечья отдаляются от плечевой артен ней и нижней трети Ч от медиального надмыщелка плеча до латеральнон рии. Первый прободает межмышечную перегородку и направляется к лон го края гороховидной кости.

жу разгибателей плеча, второй становится поверхностным и сопровождан Доступ в верхней половине предплечья. Разрез длиной 8Ч10 см прон ет в подкожной клетчатке медиальную подкожную вену руки. водят по проекционной линии (рис. 1, 2). Рассекают кожу, подкожную В верхней трети от плечевой артерии ответвляется глубокая артерия клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные вены перерезают межн плеча, которая с лучевым нервом направляется в спиральный канал. На ду лигатурами, стараясь не повредить медиальный кожный нерв предн границе верхней и средней трети плеча от нее начинается верхняя локтевая плечья. Собственную фасцию рассекают над поверхностным сгибателем коллатеральная артерия, сопровождающая локтевой нерв. В нижней трен пальцев, несколько латеральнее проекционной линии. Крючками отводят ти плечевая артерия отдает нижнюю локтевую коллатеральную артерию, поверхностный сгибатель в латеральную сторону, а локтевой сгибатель которая направляется вниз по медиальной поверхности плечевой мышцы. кисти Ч медиально. Проникнув таким образом в глубину локтевой борозн Доступ в средней трети плеча. Плечевая артерия в средней трети плен ды, обнажают локтевой нерв. Локтевая артерия лежит латеральнее нерва.

ча обнажается прямым или окольным путем (через влагалище двуглавой Расстояние между ними больше в верхней трети предплечья. Поэтому, чем мышцы). Окольный путь предпочтительнее. выше нужно выделить артерию, тем больше следует оттягивать поверхн Разрез длиной 6Ч8 см проводят по выпуклости брюшка двуглавой ностный сгибатель пальцев.

мышцы, то есть примерно на 2 см латеральнее проекционной линии Доступ в нижней трети предплечья. Разрез длиной 6Ч8 см проводят (рис. 1, 4). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасн по проекционной линии или несколько латеральнее. После рассечения пон цию. Влагалище двуглавой мышцы плеча рассекают по линии кожного верхностных тканей и перевязки вен вскрывают собственную фасцию разреза и мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону. Вскрыв вдоль локтевой борозды. Сухожилия локтевого сгибателя кисти и поверхн заднюю стенку влагалища мышцы, проникают к сосудисто-нервному пучн ностного сгибателя пальцев разводят в стороны. Осторожно разделяют ку. В средней трети плеча срединный нерв обычно лежит впереди плечен листок глубокой фасции, под которой на глубоком сгибателе пальцев обн вой артерии. Его отводят медиально и обнажают артерию, которую сон нажают локтевые сосуды, которые обнаруживаются латеральнее нерва.

провождают две вены. Изредка сосуды находятся впереди нерва. Доступы к лучевой артерии. Лучевая артерия, продолжая направлен Доступ в локтевой ямке. Плечевая артерия в локтевой ямке проецин ние плечевой артерии, идет дистально, прикрытая краем плечелучевой руется по линии, проведенной из точки, которая находится на 4 см выше мышцы. Вверху она находится между названной мышцей и круглым про медиального надмыщелка, через середину локтевого сгиба и далее Ч к натором, а ниже Ч между ней и лучевым сгибателем кисти (в лучевой наружному краю предплечья (рука фиксируется в положении супинации). бороздке). В верхнем отделе предплечья артерия лежит на поверхностном Разрез 6Ч8 см проводят по проекционной линии так, чтобы его серен сгибателе пальцев, в нижнем отделе Ч на длинном сгибателе большого дина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 1, 3). Рассекают пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва определяется латеральнее кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные артерии. В верхней трети предплечья она отдалена от сосудов на 1Ч2 см вены пересекают между двумя лигатурами. Собственную фасцию рассен (в зависимости от уровня), в средней трети находится рядом, а на гранин кают поперек волокон, защитив подлежащие ткани инструментом. Расн це средней и нижней трети покидает артерию, направляясь на тыльную ширив рану, обнажают плечевые сосуды у медиального края сухожилия сторону предплечья под сухожилием плечелучевой мышцы. Линия проекн двуглавой мышцы. Срединный нерв обнаруживается на 0,5Ч1 см медиальн ции лучевой артерии Ч от середины локтевого сгиба к пульсовой точке нее сосудов. или шиловидному отростку лучевой кости.

Доступ в верхней трети предплечья. Разрез длиной до 10 см проводят После перевязки плечевой артерии ниже ответвления верхней локтен по проекционной линии. После рассечения поверхностных слоев обнажан вой коллатеральной артерии включаются достаточно мощные коллатера ют плотную собственную фасцию предплечья, которую рассекают вдоль ли, которые обычно полностью обеспечивают окольный кровоток. Хуже края плечелучевой мышцы. Мышцу оттягивают латерально и тупо разден условия окольного кровотока после наложения лигатуры выше верхней ляют заднюю стенку ее влагалища. Артерию с двумя венами находят коллатеральной артерии и еще хуже Ч после перевязки плечевой артерии на поверхности круглого пронатора. Поверхностную ветвь лучевого нерва над глубокой артерией плеча.

обнаруживают латеральнее, под плечелучевой мышцей.

Доступы к локтевой артерии. Локтевая артерия от места начала в Доступ в нижней трети предплечья. Разрез кожи, клетчатки и поверхн локтевой ямке направляется медиально под круглый пронатор и поверхн ностной фасции длиной 5Ч6 см проводят по проекционной линии ностный сгибатель пальцев. На границе верхней и средней трети предн (рис. 1, /). Собственную фасцию рассекают между сухожилиями плечелун плечья артерия достигает локтевой борозды (между поверхностным сгин чевой мышцы (латерально) и лучевого сгибателя кисти (медиальнее). Сра бателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Отсюда она вместе с зу под фасцией в клетчатке выделяют лучевую артерию, сопровождаемую находятся латеральнее артерии и отделены от нее плотной подвздошной двумя венами. фасцией.

Доступ к поверхностной ладонной артериальной дуге. Эта дуга обран Доступы к внутренней подвздошной артерии. Внутренняя подвздошн зуется в результате слияния конечной ветви локтевой артерии с поверхнон ная артерия, начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, стной ладонной ветвью лучевой артерии. Обычно просвет дуги уменьшан опускается почти вертикально в малый таз до большого седалищного отн ется в направлении лучевой артерии. Изредка анастомоза между локтен верстия. Ее деление на париетальные и висцеральные ветви весьма ван риабельно. Чаще всего артерия разделяется на передний и задний ствон вой и лучевой артериями нет.

лы, от которых начинаются ветви второго порядка. Внутренняя подвздошн Поверхностная ладонная дуга лежит непосредственно под ладонным ная артерия покрыта брюшиной. Перед артерией находится мочеточник, апоневрозом в центре ладони. Под ней находятся общие пальцевые нерн сзади и медиальнее ее Ч одноименная вена.

вы. От поверхностной ладонной дуги ответвляются четыре пальцевые К внутренней подвздошной артерии можно проникнуть внутрибрюн ладонные артерии.

шинным путем (срединной лапаротомией) или внебрюшинный.

Поверхностная ладонная артериальная дуга проецируется на уровн Внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. После обнажения наружн не середины пястных костей, примерно по проксимальной поперечной ной подвздошной артерии, как описано выше, вдоль ее постепенно прон складке ладони. По В. Н. Шевкуненко, доступ к ней ведется по линии, сон никают в клетчатку малого таза до бифуркации общей подвздошной единяющей гороховидную кость с латеральным концом ладонно-пальцевой артерии и далее выделяют ствол внутренней подвздошной артерии.

складки указательного пальца. Разрез кожи длиной 3Ч4 см проводят в Внебрюшинный доступ по Кремптону Ч В. Н. Шевкуненко. Другообраз средней трети этой линии. После пересечения фиброзных волокон, связын ный разрез длиной 12Ч15 см начинают от конца XII ребра, ведут к передн вающих кожу с ладонным апоневрозом, последний осторожно рассекают.

ней верхней подвздошной ости и выше нее на 3Ч4 см в медиальную стон Сразу под апоневрозом в слое клетчатки отыскивают поверхностную лан рону до латерального края прямой мышцы живота. Рассекают кожу, подн донную артериальную дугу.

кожную клетчатку и поверхностную фасцию. Поверхностные сосуды пен Доступ к наружной подвздошной артерии. Наружная подвздошная ревязывают. Послойно рассекают апоневроз наружной мышцы живота, артерия продолжается в том же направлении, что и общая подвздошная, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Разделяют хорошо заметную пон которая делится на две конечные ветви на уровне крестцово-подвздошно перечную фасцию и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшинный го сочленения. Прикрытая брюшиной, она направляется вдоль входа в мешок вместе с мочеточником тупо отслаивают медиально и вверх. Разн малый таз вниз и вперед по медиальному краю подвздошно-поясничной деляют клетчатку и, ориентируясь на медиальный край подвздошно-поясн мышцы. Вена находится медиальнее артерии. Спереди артерию пересекан ничной мышцы, выделяют наружную подвздошную артерию у ее начала.

ют мочеточник и яичковые (яичниковые) сосуды. У передней стенки таза Внутренняя подвздошная артерия находится позади наружной на боковой наружная подвздошная артерия прилежит к горизонтальной ветви лобкон стенке малого таза.

вой кости и из-под паховой связки появляется на бедре через сосудистую Доступ к ягодичным артериям. Верхняя и нижняя ягодичные артерии лакуну. Перед этим от наружной подвздошной артерии отделяются глун являются париетальными ветвями внутренней подвздошной артерии.

бокая артерия, огибающая подвздошную кость, и нижняя надчревная арн Обе артерии из таза направляются в ягодичную область, первая Ч через терия.

надгрушевидное, вторая Ч через подгрушевидное отверстие. Артерии сон Проекционная линия наружной подвздошной артерии проводится от провождаются одноименными нервами.

пупка к середине паховой связки.

Внетазовый сегмент верхней ягодичной артерии очень короток, так как К наружной подвздошной артерии можно приблизиться внебрюшин эта артерия сразу же разветвляется в ягодичной области. Отдав ветви к ным и внутрибрюшинным доступами. Внебрюшинный доступ менее травн большой ягодичной мышце, артерия делится на поверхностную и глубокую матичный и менее опасный.

ветви, которые лежат между средней и малой ягодичными мышцами. Пон Внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. Разрез длиной 12Ч15 см верхностная ветвь направляется вдоль края малой ягодичной мышцы, а проводят параллельно и выше на 2 см паховой связки (рис. 1, 16). Серен глубокая Ч ниже, по поверхности этой мышцы.

дина разреза должна соответствовать проекционной линии артерии. Чтобы Нижняя ягодичная артерия проникает в ягодичную область вместе с не повредить семенной канатик, разрез в медиальном направлении не дон одноименным нервом, седалищным, половым, задним кожным нервами и водят до лонного бугорка на 3Ч4 см. Рассекают кожу, подкожную клетн внутренними половыми сосудами. Ствол артерии находится под большой чатку, поверхностную и томпсонову фасции. Ветви поверхностных надчревн ягодичной мышцей. Его ветви снабжают кровью в основном эту мышцу.

ных сосудов пересекают между лигатурами. По линии кожного разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю кон Верхняя ягодичная артерия проецируется по линии, проведенной от сую и поперечную мышцы живота тупым крючком оттягивают вверх задней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела. Гранин и обнажают поперечную фасцию. Фасцию осторожно тупым инструменн ца между медиальной и средней третью этой линии соответствует надгру том разделяют или вскрывают по зонду и попадают в слой предбрюшин- шевидному отверстию, из которого появляется верхняя ягодичная артен ной клетчатки. Брюшинный мешок оттесняют вверх и медиально. Наружн рия. Подгрушевидное отверстие проецируется несколько ниже середины ную подвздошную артерию отыскивают вблизи медиального края подн линии, соединяющей заднюю верхнюю подвздошную ость с латеральным вздошно-поясничной мышцы. На передней поверхности артерии часто лен краем седалищного бугра.

жит лимфатический узел (узел Гессельбаха). Медиальнее артерии обн Доступ к верхней ягодичной артерии. Разрез около 15 см проводят в наруживается одноименная вена. Бедренно-половой и бедренный нервы 10 ного треугольника сосуды лежат поверхностно, под кожей, клетчаткой, пон среднем отделе линии, соедин верхностной фасцией и листком широкой фасции. От вершины треугольн няющей остистый отросток V ника до вступления в приводящий канал бедренные сосуды прикрыты поясничного позвонка с верхушн спереди портняжной мышцей и лежат в бороздке между длинной приводян кой большого вертела щей и медиальной широкой мышцами. Здесь вена находится позади арн (рис. 1,17).

терии, а подкожный нерв Ч впереди. В нижнем отделе бедра артерия прон Рассекают кожу, подкожную ходит в приводящем канале. Вена оказывается позади и латеральнее арн клетчатку с поверхностной фасн терии. Наиболее крупная ветвь бедренной артерии Ч глубокая артерия цией. Обнажив верхний край бедра. В большинстве случаев она отделяется от бедренной артерии на большой ягодичной мышцы, 6Ч7 см ниже паховой связки.

рассекают вдоль него собственн ную фасцию. Большую ягодичн Проекция бедренной артерии соответствует линии, соединяющей точку ную мышцу оттягивают вниз и между средней и медиальной третью паховой связки и медиальный над медиально до нижнего края мыщелок бедра. Предварительно конечность нужно слегка согнуть в тан средней ягодичной мышцы, зобедренном и коленном суставах и ротировать кнаружи.

которую отводят вверх и ла Доступ под паховой связкой. Разрез длиной 8Ч10 см ведут по проекн терально. Расширив рану, прон ционной линии, начиная на 2 см выше паховой связки. Рассекают кожу, никают к костному краю над подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, перевязывая встречающин грушевидного отверстия, где еся поверхностные сосуды. Обнажают паховую связку, ниже нее можно расположены верхние ягодичн видеть конечный отдел большой подкожной вены. Поверхностный листок ные сосуды. Если сосудистый широкой фасции рассекают, защищая подлежащие ткани инструментом.

пучок рассыпного типа, коротн Затем выделяют из влагалища бедренную артерию. Лимфатические узлы кий ствол артерии следует остон удаляют, если они мешают проникнуть к артерии. При аневризмах этой Рис. 1. Хирургические доступы к артериям:

рожно подтянуть в рану за лин передние разрезы: / Ч лучевой;

2Ч локтевой;

3 Ч области к вертикальному разрезу добавляют горизонтальный параллельно локтевого сгиба;

4Ч плечевой;

5 Ч подкрыльцо- гатуры, наложенные на его ветн паховой связке (Т-образный разрез по Б. В. Петровскому Ч рис. 1, 10).

вой;

6 Ч позвоночной;

7 Ч общей сонной;

8 Ч ви. Ствол артерии внутри таза внутренней сонной;

9 Ч подключичной;

10 Ч бедн Доступ к бедренной артерии в бедренном треугольнике. Разрез длиной можно выделить пальцем, ввен ренной (верхние отделы);

// Ч бедренным сосун 10 см проводят по проекционной линии, начиная ниже паховой связки на дам;

12Ч задней большеберцовой (средние отден денным в надгрушевидное отн лы);

13 Ч задней большеберцовой (нижние отден 3Ч4 см. После послойного рассечения поверхностных тканей и остановки верстие. При необходимости лы);

14 Ч передней большеберцовой;

15 Ч глубон кровотечения обнажают широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают по кой бедренной;

16 Ч подвздошным сосудам;

под контролем пальца можно задние разрезы: 17 Ч верхней ягодичной;

18 Ч медиальному краю портняжной мышцы, которую отводят кнаружи. Далее резецировать костный край этон расширенный доступ к ягодичным сосудам;

19 Ч разделяют тонкую заднюю стенку влагалища мышцы и выделяют бедренн верхним отделам сосудов голени;

20 Ч нижнему го отверстия.

ную артерию. Бедренная вена в этом отделе лежит сзади и медиальнее отделу задней большеберцовой;

21 Ч подколенной Расширенный доступ по артерии.

А. Г. Радзиевскому Ч И. Э. Гаген-Торну. Дугообразный разрез с выпук Доступ в приводящем канале. Разрез длиной 8Ч10 см проводят по лостью в латеральную сторону начинают несколько ниже подвздошного проекционной линии в нижней трети бедра. Можно также сделать разн гребня кзади на 6Ч7 см от передней верхней подвздошной ости.

рез вдоль сухожилия большой приводящей мышцы, что примерно на 1 см Разрез проводят вперед, латерально и вниз впереди большого вертен медиальнее проекции сосудов (рис. 1, 11). Рассекают кожу, подкожную ла и затем поворачивают назад и медиально вдоль ягодичной складки клетчатку, поверхностную фасцию и отводят в сторону большую подкожн (рис. 1, 18). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной ную вену. Широкую фасцию бедра рассекают над портняжной мышцей, фасции обнажают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной которую крючком оттягивают в медиальную сторону. Тупо разделив задн мышцы. Затем проникают в щель между большой и средней ягодичными нюю стенку влагалища мышцы, обнажают блестящее сухожилие большой мышцами. Большую ягодичную мышцу крючками максимально оттягиван приводящей мышцы и переднюю стенку приводящего канала, которая обн ют вниз и медиально до большого вертела и выше него рассекают сухон разована плотным фасциальным листком. При этом обнаруживается пен жилие и волокна этой мышцы в поперечном направлении. Кожно-мышеч реднее отверстие приводящего канала с нисходящей коленной артерией ный лоскут отводят медиально, открывая средний слой мышц, а также и подкожным нервом. Переднюю стенку приводящего канала рассекают над- и подгрушевидные отверстия. Закончив операцию, мышцу сшивают по зонду, введенному в его переднее отверстие, и выделяют ствол бедренн кетгутовыми швами.

ной артерии. В приводящем канале впереди артерии находится подкожн ный нерв, сзади и латеральнее Ч вена. Наилучшие условия для восстан Доступ к бедренной артерии. Бедренная артерия является продолжен новления коллатерального кровотока в тканях создаются после перевязн нием наружной подвздошной и появляется на бедре через сосудистую ки бедренной артерии ниже ответвления от нее глубокой артерии бедра.

лакуну под паховой связкой. Медиальнее нее обнаруживаются одноименн ная вена и на 1Ч1,5 см латеральнееЧбедренный нерв, отделенный от Доступы к подколенной артерии. Подколенная артерия попадает в артерии подвздошно-гребешковой фасцией (в мышечной лакуне). Бедренн подколенную ямку через нижнее отверстие приводящего канала. Она нан ные сосуды окружены общим фасциальным влагалищем, которое разделен правляется от медиальной поверхности бедренной кости вниз и латеральн но на две части и связано с окружающими фасциями. В пределах бедрен но к середине подколенной ямки и далее отвесно вниз. В проксимальном 12 Задний доступ в верхней трети голени. Вертикальный разрез длиной отделе подколенная артерия прикрыта полуперепончатой мышн 10Ч12 см проводят от середины подколенной ямки вниз (рис. 1,19). Расн цей, в среднем отделе лежит между этой мышцей и медиальной головкой секают поверхностные слои. Малая подкожная вена с медиальным кожн икроножной мышцы, а в дистальном отделе Ч под головкой икроножной мышцы. Подколенная артерия вначале прилежит к задней поверхности ным нервом голени лежит в расщеплении собственной фасции голени бедренной кости, а затем Ч к капсуле коленного сустава и подколенной (иногда в подкожной клетчатке). Разрезав фасцию, отводят в сторону мышце. Кзади и латеральнее артерии в общем с ней фасциальном влаган вену и нерв. Если вена мешает, ее пересекают между лигатурами. Тупым лище находится подколенная вена, еще более кзади и латеральнее Ч инструментом разделяют щель между головками икроножной мышцы и большеберцовый нерв, отделенный от сосудов слоем клетчатки. На уровн разводят их в стороны. Камбаловидную мышцу в верхнем отделе рассен не верхнего края мыщелков бедра от подколенной артерии ответвляютн кают и разводят крючками. Затем выделяют заднюю большеберцовую ся верхние коленные артерии, а на 3Ч4 см дистальнее Ч нижние коленн артерию, которая находится медиальнее большеберцового нерва.

ные артерии (несколько ниже суставной щели). Средняя коленная начин Из этого доступа можно также обнажить начальные сегменты передн нается в промежутке между верхними и нижними артериями.

ней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Доступ по Н. И. Пирогову. Вертикальный разрез длиной 10Ч15 см Медиальный доступ в верхней трети голени. Разрез длиной 10Ч12 см проводят несколько медиальнее средней линии (рис. 1, 21).

проводят по проекционной линии от верхней точки проекции (см. выше).

Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Ман Разрезают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Ветви лую подкожную вену отодвигают латерально, мелкие вены лигируют.

большой подкожной вены перевязывают. Если необходимо, перевязывают Собственную фасцию рассекают по линии кожного разреза. Тупо разн ее ствол. После рассечения собственной фасции выделяют край медиальн деляя клетчатку подколенной ямки, обнажают большеберцовый нерв, кон ной головки икроножной мышцы и отводят ее кзади. Камбаловидную торый отводят латерально. В глубине раны обнажают подколенные сон мышцу и глубокий листок фасции голени рассекают продольно, обнажая суды, лежащие в общем сосудистом влагалище. Осторожно разделяют поверхность длинного сгибателя пальцев. Затем тупым инструментом прон фасциальное влагалище, изолируют тонкостенную вену и отводят в стон никают между этой мышцей и глубоким листком фасции.

рону. Подколенная артерия обнаруживается сразу под веной на кости и Доступ в средней и нижней трети голени. Разрез длиной 8Ч10 см прон на сумке коленного сустава.

водят по проекционной линии в соответствующей трети голени (рис. 1,12).

Доступ по Жоберу. Ногу слегка ротируют наружу и сгибают в коленн Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. После ном суставе. Разрез длиной 8Ч10 см проводят по проекции бедренной арн перевязки поверхностных сосудов вскрывают собственную фасцию по лин терии до медиального надмыщелка бедра.

нии кожного разреза. Икроножную мышцу оттягивают кзади. Камбалон Разрезают кожу и поверхностные слои. Широкую фасцию рассекают видную мышцу рассекают на 1Ч2 см отступив от ее прикрепления к больн по линии кожного разреза. Портняжную мышцу отводят назад и медин шеберцовой кости.

ально. Сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают вперед, а сун При обнажении артерии на границе средней и нижней трети голени хожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц Ч назад.

рассекать мышцу не нужно. Камбаловидную мышцу (или ее сухожилие) Так проникают в клетчатку жоберовой ямки, ограниченной спереди и сзан крючком оттягивают кзади, обнажая глубокий листок фасции голени. Чен ди этими мышцами, сверху Ч краем портняжной мышцы, снизу Ч головн рез фасцию просвечивают сосудисто-нервный пучок, элементы которого кой икроножной мышцы. Раздвинув клетчатку, достигают глубокого отден выделяют после рассечения фасции.

ла подколенной ямки, где и обнаруживают подколенные сосуды.

Доступ в области медиальной лодыжки. Разрез длиной 5Ч6 см прон Доступы к задней большеберцовой артерии. Несколько ниже сухон водят на. середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахиллон жильной дуги камбаловидной мышцы подколенная артерия делится на вым сухожилием (рис. 1, 13 и 20). После рассечения поверхностных слон переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Задняя болыпеберцовая ев обнажают собственную фасцию, которая здесь утолщена и образует артерия крупнее передней, продолжает направление подколенной артерии.

связку между пяточной костью и медиальной лодыжкой. Связку вскрын Артерию сопровождают две вены. Большеберцовый нерв находится латен вают по линии кожного разреза. Сосудистый пучок отыскивают между ральнее сосудов. В верхней трети голени от задней большеберцовой артен сухожилием длинного сгибателя пальцев спереди и сухожилием длиннон рии ответвляется самая крупная ветвь Ч малоберцовая артерия, которая го сгибателя большого пальца сзади. Задняя болыпеберцовая артерия направляется вниз и латерально. На границе средней и нижней трети гон с двумя венами находится впереди большеберцового нерва.

лени задняя болыпеберцовая артерия, появившись из-под медиального Доступ к малоберцовой артерии. В верхнем отделе голени он осун края камбаловидной мышцы, становится более поверхностной. Здесь и нин ществляется так же, как и к задней большеберцовой артерии (см. выше).

же сосудисто-нервный пучок обнаруживается между сухожилиями длинн В средней и нижней трети голени малоберцовая артерия проецируется ного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Пучок пон по линии, проведенной от головки малоберцовой кости к середине расн крыт листками фасции голени, клетчаткой и кожей. Проекция задней стояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

большеберцовой артерии соответствует линии, соединяющей точки, котон Разрез длиной 10Ч12 см ведут по проекционной линии на соответствун рые лежат на 1 см кзади от медиального края большеберцовой кости и ющем уровне. Рассекают кожу, клетчатку и поверхностную фасцию.

на середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухон Собственную фасцию вскрывают вдоль края камбаловидной мышцы.

жилием. Для обнажения задней большеберцовой артерии в верхней пон Камбаловидную мышцу оттягивают кзади (если обнажают верхний отдел ловине голени необходимо рассекать камбаловидную мышцу. Ниже эту артерии, мышцу рассекают у места ее прикрепления к малоберцовой мышцу или ее сухожилие достаточно отодвинуть.

кости). Затем разрезают длинный сгибатель большого пальца, отделяют шого пальца, чтобы не повредить его синовиальное влагалище. Короткий его от малоберцовой кости и отводят в сторону. Между мышцей и малон разгибатель большого пальца крючком оттягивают в латеральную сторон берцовой костью выделяют малоберцовую артерию, которую сопровожн ну. Затем тупым инструментом выделяют тыльную артерию стопы, лежан дают две вены.

щую на плюсневых костях.

Доступы к передней большеберцовой артерии. Передняя большебер цовая артерия выходит в ложе передних мышц голени через отверстие Перевязки сосудов в межкостной перепонке. Отсюда артерия направляется вниз между передн Сосуды можно перевязывать в ране и на протяжении.

ней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальн Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют цев (латерально). В средней трети голени и ниже, латеральнее артерии, разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перен обнаруживается длинный сгибатель большого пальца. Артерию сопрон вязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрын вождают две вены и глубокий малоберцовый нерв, который вначале вают сосудистое влагалище, выделяют сосуд, под него подводят 2 лиган определяется латеральнее артерии, в средней трети голени перекрещиван туры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и перен ет ее спереди и в нижней трети оказывается медиальнее нее. Сосудисто нервный пучок постепенно отдаляется от межкостной мембраны и в секают между лигатурами. В результате устраняется спазм его перифен нижней трети голени прилежит к поверхности большеберцовой кости. Пен рических ветвей и улучшается развитие коллатералей. Лигатуры на редняя болыиеберцовая артерия проецируется по линии, проведенной посен крупные вены нужно накладывать между ближайшими притоками.

редине между бугристостью большеберцовой и головкой малоберцовой Чтобы перевязать сосуды на протяжении, приходится использовать костей и лодыжками. один из описанных выше доступов. Рекомендуется перевязывать артерии на следующих уровнях.

Доступ в верхней половине голени. Разрез длиной 8Ч10 см проводят Наружную сонную артерию можно перевязывать на любом уровне.

по проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхн Если повреждена внутренняя сонная артерия, накладывать лигатуры ностную фасцию. Собственную фасцию, в верхнем отделе раны сращенн лучше не на нее, а на общую сонную артерию, чтобы можно было рассчин ную с подлежащими мышцами, вскрывают по линии кожного разреза.

тывать на восстановление кровотока по внутренней сонной артерии вследн Далее тупым инструментом разделяют большеберцовую мышцу и длинн ствие формирования коллатералей с противоположной стороны и сосудов ный разгибатель пальцев. Мышцы разводят крючками и в глубине ран щитовидной железы (нижняя щитовидная артерия является ветвью подн ны на межкостной перепонке находят переднюю большеберцовую артен ключичной).

рию, сопровождающие ее вены и латеральнее Ч глубокий малоберцовый Подключичную артерию перевязывают в том месте, где она появляетн нерв.

ся из-под лестничной мышцы (после ответвления щито-шейного ствола и Доступ в нижней половине голени. Разрез длиной 8Ч10 см проводят поперечной артерии шеи).

по проекционной линии (рис. 1, 14). После рассечения поверхностных слон Подмышечную артерию выгоднее перевязывать проксимальнее ответн ев и собственной фасции определяют промежуток между передней больн вления подлопаточной артерии.

шеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца (в нижн Плечевую артерию лучше перевязывать ниже ответвления глубокой ней трети Ч между сухожилиями этих мышц). Сосудисто-нервный пучок артерии плеча.

обнаруживают на поверхности большеберцовой кости. Малоберцовый Артерии предплечья и кисти перевязываются на любом уровне.

нерв находится впереди или медиальнее сосудов.

На бедренную артерию предпочтительнее накладывать лигатуры нин Доступ к тыльной артерии стопы. Тыльная артерия стопы является же ответвления глубокой артерии бедра.

продолжением передней большеберцовой артерии. Вместе с одноименными Подколенную артерию плохо перевязывать в любом месте.

венами и глубоким малоберцовым нервом она лежит латеральнее сухон Артерии голени и стопы перевязываются на любом уровне.

жилия длинного разгибателя большого пальца. Латеральнее сосудисто Осложнения: кровотечения, ишемический некроз мышц, отек и гангрен нервного пучка в проксимальном отделе стопы находятся сухожилия на конечности.

длинного разгибателя пальцев и брюшко короткого разгибателя Наложение швов на сосуды большого пальца. Дистальнее сухожилие последней мышцы перекрещин вает сосудисто-нервный пучок спереди. Вблизи первого межпальцевого Современное лечение острой травмы сосудов заключается в восстановн промежутка сосудисто-нервный пучок определяется между сухожилием лении анатомической целости и функции поврежденного сосуда. Причем короткого разгибателя большого пальца (медиально) и сухожилием длинн вмешательство нужно проводить одноэтапно и квалифицированно, так ного разгибателя пальцев (латерально). Артерия проецируется по линии, как результаты последующих реконструктивных операций часто неудовн проведенной посередине между лодыжками и первым межпальцевым прон летворительные.

межутком. Однако эта линия не всегда соответствует положению артерии Для наложения сосудистого шва нужен специальный инструментан вследствие вариабельности ее направления.

рий: атравматические иглы, москиты, глазные пинцеты и глазные ножн Для обнажения тыльной артерии стопы делают разрез длиной 5Ч6 см ницы.

по проекционной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и пон Доступ к сосуду должен быть наиболее простым и наименее травман верхностную фасцию. Встречающиеся в клетчатке кожные нервы отон тичным, но достаточным для выделения сосудисто-нервного пучка. Прежн двигают, поверхностные вены перерезают между лигатурами. Собственную де чем накладывать сосудистый шов, необходимо провести хирургическую фасцию вскрывают латеральнее сухожилия длинного разгибателя боль обработку раны, иссечь нежизнеспособные ткани, осуществить, если необ Hayraj Б И Е Л И О инв. м13ШМА ходимо, остеосинтез и обязательно обеспечить тщательный гемостаз. Нен пременное условие Ч отсутствие гнойной инфекции в тканях, До выделения артерии из влагалища необходимо ввести в сосудистое ложе 2 % раствор новокаина, даже если больного оперируют под наркон зом, чтобы блокировать периартериальное симпатическое сплетение и облегчить дальнейшее выделение сосуда.

Затем рассекают сосудистое влагалище и тупым инструментом разън единяют артерию, вену и нерв. Сосуд обнажают на достаточном протяжен нии от окружающих тканей, не травмируя адвентицию. Выделив сосуд из окружающих тканей, на центральный и периферический его концы нан кладывают специальные сосудистые зажимы (можно и обычные зажимы с надетыми на бранши резиновыми трубочками) или концы пережиман ют турникетом из тонкой резиновой полоски. Пальцами натягивают адн вентицию сосуда и ее избыток срезают. Перед наложением анастомоза струей жидкости (раствора новокаина или изетонического раствора хлон рида натрия) вымывают сгустки крови сначала с дистального, затем с проксимального конца сосуда.

Чтобы восстановить проходимость сосуда, можно ушить дефект, нан ложить заплату, циркулярный шов, заменить часть сосуда или создать обходной шунт, использовав для этого вену пострадавшего или протез из синтетических материалов.

Боковой шов накладывают на артерию, если ее линейная рана по Рис. 2. Наложение сосудистого шва:

длине не больше половины окружности сосуда. На рану накладывают а Ч на переднюю стенку (/, 2, 3), б Ч на заднюю стенку (4, 5, 6, 7) узловые швы в поперечном направлении в 1,5Ч2 мм один от другого.

Если кровотечение продолжается, линию швов можно прикрыть лоскутом из собственной фасции или вены.

плата подшивается по типу накладки. Техника наложения шва такая же, Циркулярный шов. Концы сосуда после их выделения и подготовки как и циркулярного шва.

по краям соединяют двумя узловыми швами-держалками. Затем одной Замещение сегмента сосуда. Для этого можно использовать вену больн из наложенных нитей сшивают переднюю стенку сосуда, направляя нить ного. Предварительно венозные клапаны иссекают или при подведении на себя (так удобнее шить). Ушив переднюю стенку сосуда, нить свян вену переворачивают. В последнем случае ее приходится извлекать из лон зывают с одной из лигатур держалки противоположной стороны. Затем держалками сосуд выворачивают и шьют его противоположную стенку, жа, что нежелательно.

слегка растягивая поперечник сосуда держалками. При наложении шва Если швы (краевой, циркулярный) накладываются на поврежденную надо стараться не травмировать интиму и адвентицию сосуда пинцетом, вену, необходимо периодически промывать просвет вены раствором гепан не перевязывать боковые ветви, периодически смачивать сосуд раствором рина, оберегать ее от высыхания. Лучше накладывать 3Ч4 держалки, новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы не вын так как вена тонкостенная и легко спадается. Предпочтительнее зашивать сохла адвентиция. Швы не рекомендуется перетягивать, они должны вену узловыми швами. С веной обращаться следует особо бережно, изн быть наложены на одном расстоянии один от другого и от края сосуда.

лишне ее не растягивать, потому что швы прорезаются. Вены предпочтин Расстояние между стежками 1Ч2 мм. После наложения швов зажимы тельнее прошивать не одновременно, а последовательно Ч сперва одну, снимают сначала с периферического, а затем с центрального конца сон а затем другую: их стенки могут быть различной толщины. Стежки можн суда. Если возникает кровотечение, сосуд на 2Ч3 минуты прикрывают но накладывать реже, чем на артерию, через 2 мм. Перед наложением марлевой салфеткой. Однако не пережимают его. Если после такого прин анастомоза нужно убедиться в том, что в области шва нет клапанов. Конн жатия сосуда кровотечение продолжается, на место наибольшей кровон цы вены лучше срезать под углом 45е.

точивости накладывают узловые швы. Завершается операция послойным Осложнения и их профилактика. Кровотечение возможно во время ушиванием сосудистого влагалища и раны.

операции, сразу после нее и в отдаленный период. Чтобы такое осложнен Пластика бокового дефекта сосуда. Лучше всего для этих целей исн ние не возникало, необходим широкий доступ к сосуду, сосуд нужно вын пользовать латеральную подкожную вену руки или большую подкожную делить из окружающих тканей на достаточном протяжении, чтобы налон вену бедра неповрежденной конечности. Заплата предварительно фиксин женные на него зажимы не соскальзывали> и не мешали основному вмен руется двумя швами-держалками к проксимальному и дистальному углу шательству.

дефекта артерии. Если стенка артерии эластическая, то накладываются Если кровотечение из области анастомоза появилось сразу после опен швы по типу выворачивающихся, чтобы интима артерии прилегала к рации, рану тампонируют марлевой салфеткой, прижимая сосуд на внутренней поверхности венозной или синтетической заплаты. При рин 2Ч5 минут. Если это не поможет, на рану сосуда накладывают дополнин гидной стенке артерии выворачивающего шва наложить не удается и за тельные узловые швы. Поздние кровотечения обычно развиваются вследн ствие эрозии стенки сосуда воспалительным процессом. Поэтому для боль ных с нагноившейся раной после наложения сосудистого анастомоза медленно и осторожно проводят медиально и вверх к месту прикрепления нужно заранее подготовить жгут.

грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Периодически по мере продвин Тромбоз анастомоза. Его профилактика заключается в бережном обран жения иглы потягивают за поршень шприца. Появление в шприце крови щении со стенкой сосуда (не трогать ее грубыми инструментами, не допун свидетельствует о том, что игла находится в подключичной вене.

скать высушивания), в строгом соблюдении технических приемов. Во врен Через иглу вводят катетер или в нее вставляют эластичный проводн мя операции и в послеоперационном периоде нужно создавать условия ник, иглу удаляют и по проводнику в вену проталкивают катетер.

для стабильного кровообращения в тканях. Если же тромбоз в области Техника пункции внутренней яремной вены описана ниже, в главе анастомоза все-таки образовался, рекомендуется резецировать этот сегн III Операции на шее.

мент сосуда и повторно наложить анастомоз.

Венесекция. Для проведения катетера в верхнюю полую вену испольн Эмболия артерии предупреждается путем вымывания током крови зуют наружную яремную вену или латеральную подкожную вену руки.

кровяных сгустков из сосуда, предварительного пропитывания кровью Наружная яремная вена проецируется на середине грудино-ключично протезов, промывания артерии раствором гепарина перед наложением сосцевидной мышцы, которую она пересекает спереди назад. Латеральную анастомоза. Эмболы удаляют несколькими способами: прямой эмболэк подкожную вену руки разыскивают в бороздке между дельтовидной и томией, эндартерэктомией, выдавливанием, вымыванием, аспирацией. Чан большой грудной мышцами. В нижнюю полую вену катетер проводят чен ще для этого используют зонды Фогарти.

рез большую подкожную вену бедра. Для обнаружения последней делан Нагноение раны. Во время операций необходимо обеспечить хороший ют разрез на 2 см ниже паховой связки и на 2 см медиальнее места пульн гемостаз, бережно обращаться с окружающими тканями. Через каждые сации бедренной артерии под паховой связкой. Здесь вена лежит в подн 15 минут рекомендуется орошать ткани раствором антибиотиков (раствор кожной клетчатке.

готовится из расчета на 500 мл 0,25 % раствора новокаина по 2 млн ЕД Кожу разрезают в месте проекции вены. Тупым инструментом раздвин пенициллина и стрептомицина) из клизменного баллончика или смоченн гают мягкие ткани. В подкожной клетчатке отыскивают вену и выделяют ными салфетками. Кроме того следует использовать дополнительное стен рильное белье, менять инструменты, мыть или сменять перчатки, особенн ее на протяжении 1,5Ч2 см. Под вену подводят две лигатуры. Дистальный но когда перед наложением сосудистого шва проводилась хирургическая конец сосуда перевязывают. Тонкими ножницами надрезают стенку вены обработка раны.

и в ее просвет на нужную глубину проводят катетер, на котором завян зывают лигатуру, наложенную проксимально. Кожную рану зашивают.

Катетер дополнительно фиксируют к коже в 3Ч5 см от разреза (так же Катетеризация вен фиксируют и катетер после пункции центральной вены).

Ошибки, осложнения и их профилактика. Катетер проведен рядом с Катетер для длительной инфузии препаратов целесообразно вводить веной. В результате растворы вливаемых препаратов попадают в мягкие в одну из центральных вен (верхнюю или нижнюю полую вену). Чаще ткани, а если катетеризовалась верхняя полая вена,Ч в плевральную пон катетеризуется верхняя полая вена после пункции подключичной или лость. В последующем возможно развитие флегмон.

внутренней яремной вены. Конец проведенного катетера должен быть на Катетер проведен не в верхнюю полую вену, а во внутреннюю яремную.

2Ч3 см выше правого предсердия.

Вследствие этого затрудняется отток крови от головы и нередко повышан Пункция подключичной вены. Подключичные вены справа и слева кон ется внутричерепное давление.

со направляются снизу вверх и снаружи внутрь. Подключичная вена прон С целью предупреждения этих осложнений перед инфузионной теран ецируется по линии, проведенной через 3 точки: верхнюю точку Ч у верхн пией рекомендуется контрастировать катетер: ввести в него 3Ч5 мл водон него края ключицы в 2,5Ч3 см от ее медиального конца, среднюю Ч у растворимого контрастного вещества и в момент введения последнего нижнего края ключицы в 4Ч5 см от того же ее конца и нижнюю точку Ч сделать рентгеновский снимок. Депо контрастного вещества рядом с сосун на 2,5Ч3,5 см медиальнее клювовидного отростка. Проекция слияния дами, конец катетера, загнутый краниально, свидетельствуют о том, что внутренней яремной вены и подключичной вены соответствует латеральн катетер находится не там, где нужно.

ной половине грудино-ключично-реберного соединения, а его верхнего Катетер закручен и завязан узлом в просвете сосуда.

края, чаще всего,Ч верхнему краю ключицы.

Катетер лускальзывает в просвет сосуда. Если катетер рентгенокон Подключичная вена пунктируется через надключичный и подключичн трастен, его локализацию можно определить и попытаться удалить катен ный доступы. Большинство клиницистов используют подключичный тер. Чтобы катетер не лускользал, его надо хорошо фиксировать к коже доступ.

в отдалении от места пункции или разреза, а при удалении не перерезать Больного укладывают на спину в горизонтальном положении с нен у кожи.

сколько опущенным головным концом (для предотвращения воздушной Флебит. О развитии последнего свидетельствуют прекращение тока эмболии). Под лопатки подкладывают валик высотой 8Ч10 см. Голову крови из вены через катетер, температурные реакции на введение в вену максимально отклоняют в сторону, противоположную стороне пункции.

белковых, коллоидных, а потом и водных растворов.

Иглу длиной 7Ч10 см присоединяют к шприцу с новокаином и после анен Тромбоз катетеризованной вены. О нем можно судить по данным вено стезии кожи вводят на 1 см ниже ключицы на границе средней и внутренн ней трети. Вначале иглу ставят перпендикулярно поверхности тела, а пон графии. Клинически он проявляется синдромом нарушения оттока крови сле прокалывания кожи и подкожной клетчатки шприц отклоняют к подн по вене.

мышечной впадине той стороны, с которой пунктируется вена. Иглу 20 вают Уз Ч 7г расчетного груза, а затем каждые 1Ч2 часа добавляют по ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ 1 кг до необходимого.

И СУХОЖИЛИЯХ Осложнения: деформация, перелом спицы;

повреждение нервов;

отрыв и перелом кости, прорыв бугристости большеберцовой кости у детей;

Скелетное вытяжение перерастяжение отломков кости, остеомиелит.

Места введения спиц. В надн Соединение отломков трубчатых костей мыщелки бедра (рис. 3, /).

Следует учесть, что точка ввен В последнее время для соединения и фиксации костных отломков все дения спицы, на уровне верхнен чаще используются метод стабильного остеосинтеза и компрессионные го края надколенника, на гран аппараты.

нице передней и средней трети Остеосинтез будет успешно выполнен, если учитывать уровень перен поперечника бедра, находится лома, его особенности и вид смещения отломков;

использовать металлин недалеко от коленного сустава, ческие фиксаторы только проверенной марки стали, соответствующие длин сосудисто-нервного пучка и не конечности и диаметру костномозгового канала сломанной кости;

ростковой зоны бедренной кон Рис. 3. Точки введения спиц:

сти. Поэтому пострадавшим мон перед операцией обращать внимание как на общее состояние пострадавн / Ч в надмыщелки бедра;

2 Ч в бугристость болыиеберцовой кости;

3 Ч в локтевой отросток, ложе 18 лет спицу нужно вво- шего, так и на состояние его кожных покровов (инфицированные раны, 4 Ч в лодыжки;

5 Ч в пяточную кость дить на 2 см проксимальнее, гнойники, повреждения).

так как дистальнее находится В положении больного на спине сначала обнажают кость в области эпифизарный хрящ. Такое вмешательство показано в случаях перелома перелома и выделяют отломки из мягких тканей. Затем концы костей бедра. При низких переломах спицу проводят через мыщелки бедра.

освежают, вскрывают костномозговой канал. Если перелом свежий, в этом В основание бугристости большеберцовой кости (рис. 3, 2). Спицу нет необходимости, точно так же, как и в поднадкостничном выделении вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости, только с нан отломков. Отломки кости составляют в правильное положение и скрепн ружной стороны голени, чтобы не повредить малоберцовый нерв. Это вмен ляют между собой.

шательство выполняют при переломах бедренной кости в нижней трети Различают экстра- и интрамедуллярный способы остеосинтеза. Экстран и внутрисуставных переломах в области коленного сустава.

медуллярным способом кости фиксируют аутотрансплантатом, металлин В локтевой отросток (рис. 3, 3). Когда переломана плечевая кость, ческой пластинкой, проволокой и другими средствами. Обычно пластинку поврежденную руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, нан в виде боковой шины фиксируют винтами к обоим отломкам кости. Инн щупывают верхушку локтевого отростка и, отступя на 2Ч3 см дистальн трамедуллярный способом штифт (гвоздь) внедряется в костномозговой нее, вводят спицу. Недалеко от места введения спицы находится локтевой канал обоих концов переломанной кости. Чаще гвоздь вводят сначала в нерв.

центральный, а потом в периферический отломок кости.

В лодыжки большой и малой берцовых костей (рис. 3, 4). Спица ввон Соединение отломков ключицы. Над местом перелома параллельно дится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки, на ключице на длину 6Ч8 см разрезают кожу и подкожную клетчатку, обнан 1 Ч1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части или на 2Ч2,5 см жают место перелома. Связь оскольчатых костных отломков с надкостн проксимальнее выпуклости наружной лодыжки при переломах костей гон ницей желательно сохранить. В костномозговой канал периферического лени.

отломка проводят металлическую спицу диаметром 3Ч4 мм, пока она В пяточную кость через центр ее тела (рис. 3, 5), если переломаны не проткнет кожу в области акромиального отростка. После составления кости голени на любом уровне, прежде всего при внутрисуставных перен отломков металлическую спицу проводят в центральный отломок ключин ломах дистального конца большеберцовой кости.

цы на глубину 4Ч5 см. Конец металлической спицы, выступающей над Наложение скелетного вытяжения проводят в операционной с соблюн кожей, загибают под углом и откусывают. При оскольчатом переломе дением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную костные отломки укладывают на свое место (продольно оси ключицы) и шину. После обработки операционного поля и его изоляции стерильным связывают кетгутом (рис. 4). Рану послойно зашивают наглухо. Конечн бельем определяют места введения и выхода спицы. В эти места с каждой ность на 4Ч5 недель фиксируют на отводящей шине или клиновидной стороны инъецируют 1 % раствор новокаина (по 10Ч15 мл). Сначала подушке.

анестезируют кожу, затем подлежащие мягкие ткани и последнюю порцию Соединение отломков плечевой кости. Плечевую кость легче всего обн раствора новокаина вливают поднадкостнично. Помощник хирурга фиксин нажать из продольного разреза по наружной поверхности плеча в нан рует конечность, а хирург дрелью проводит спицу через кость. После опен ружной межмышечной борозде. Рассекают кожу, подкожную клетчатку рации концы спицы, выступающие из кожи, изолируют стерильными салн и апоневроз плеча. Затем по наружной межмышечной перегородке кохе фетками, которые приклеивают клеолом к коже вокруг спицы или фиксин ровским зондом и тупыми крючками разводят мышцы в стороны, обнан руют стерильной повязкой. Спицу натягивают скобой и подбирают грузы жая кость. При доступе в верхней трети плеча можно повредить под для скелетного вытяжения. При переломе бедра берут груз, равный масн крыльцовый нерв. Наиболее опасный участок доступа Ч нижняя треть се всей ноги, то есть около 15 %, или Чт, массы тела;

при переломе костей плечевой кости, где лучевой нерв, огибая плечевую кость, появляется на голени Ч половину этой массы, или '/и массы тела. Вначале подвеши ее передней поверхности. Здесь перед выделением отломков следует стержень или шуруп. Если поврежден связочный аппарат, необходимо его восстановить.

Руку фиксируют не менее месяца.

Соединение отломков костей предплечья. К костям предплечья пронин кают из двух разрезов. На тыльной поверхности предплечья обнажают локтевую кость, значительная часть которой находится здесь подкожно.

Кожный разрез делают по линии, проведенной между локтевым отростн ком и головкой локтевой кости. Концы отломков выделяют из мягких тканей, вправляют и скрепляют металлическими фиксаторами, чаще мен таллическим стержнем. Стержень вводят сначала в центральный, а затем в периферический отломок кости.

Лучевую кость обнажают по проекционной линии (от наружного над мыщелка плечевой кости до шиловидного отростка лучевой). Разведя тун пыми крючками мышцы, обнажают место перелома, которое определяетн ся по образовавшейся здесь гематоме. Отломки лучевой кости выделяют.

После удаления гематомы производят репозицию отломков и соединяют их металлическим стержнем.

После синтеза костей на предплечье на 10Ч12 недель накладывают циркулярную гипсовую повязку от пястно-фаланговых сочленений до сен редины плеча, предварительно согнув руку в локтевом суставе под Рис. 4. Этапы соединения отломков ключицы углом 80.

Фиксация диафиза бедренной кости. Разрез проводят на переднена ружной поверхности бедра над областью перелома по линии от наружн отпрепарировать лучевой нерв и взять его на держалку. Штифт можно ного края большого вертела к наружному надмыщелку бедра. Отломки ввести в костномозговой канал ретроградно (с места перелома вверх и обн выделяют поднадкостнично. Сгустки крови и грануляции удаляют. Отломн ратно) и прямо Ч сверху вниз (через большой бугор) или снизу вверх ки репонируют и соединяют металлическим штифтом Я. Г. Дуброва или (с задненаружной поверхности дистальной части плечевой кости). Если ЦИТО. Чаще вводят его интрамедуллярно ретроградным путем, вначан отломки фиксируются пластинами, их нужно прикреплять не менее чем ле Ч в проксимальный отломок из места перелома. Когда конец штифта четырьмя винтами, которые обязательно проводят через оба кортикальн появляется под кожей в надвертельной области, над его верхушкой ден ных слоя кости. После операции конечность на 3Ч4 месяца фиксируют гипсовой повязкой в отведенном положении. лают разрез длиной 2Ч4 см и продолжают вводить штифт до тех пор, пока он почти полностью не скроется в отломке. После этого репонируют Фиксация надмыщелков плечевой кости. Проведя разрез над надмы обломки и штифт из надвертельной области вводят в дистальный отлон щелком, обнажают место перелома, мыщелки подтягивают и фиксируют мок. Рану послойно ушивают. На ногу на 4Ч5 недель накладывают гипн спицами, винтами и другими приспособлениями. Рану ушивают.

совую шину. Затем ее снимают и разрешают больному ходить с костын Фиксация отломанного локтевого отростка локтевой кости. Руку пон лями, легко ступая.

страдавшего кладут на грудь. Через продольный или дугообразный разн Соединение отломков костей голени. Производят синтез только отломн рез обнажают место перелома, удаляют сгустки крови, обрывки мягких ков болыпеберцовой кости: при поперечном переломе Ч металлическим тканей и мелкие костные обломки. Поверхности отломков освежают остн рой ложечкой. В дистальном отломке делают поперечный канал, через стержнем Ф. Р. Богданова, при косом и винтообразном переломах Ч который протягивают проволоку из нержавеющей стали или толстую шелн витками проволок или шурупами.

ковую нить. Затем оба конца проволоки подводят под сухожилие трехн Дугообразным разрезом по передней поверхности голени с вершиной главой мышцы к центральному отломку, в котором тоже создают канал.

дуги, обращенной кнаружи, послойно обнажают место перелома. Выден Через этот канал протягивают конец проволоки, соединяют отломки и ляют костные отломки и устраняют ткани, вызывавшие их интерпозицию.

проволоку скручивают. Иногда трудно низвести отломок. Тогда разгин Отломки освежают в зоне перелома и однозубыми крючками составляют бают руку или используют острые крючки. Обязательно сшивают сухон и закрепляют (рис. 5). Необходимо добиться хорошей адаптации костн жилие трехглавой мышцы. На конечность накладывают гипсовую лонген ных отломков и их прочного синтеза. После ушивания раны конечность ту, предварительно разогнув под тупым углом руку.

фиксируют гипсовой повязкой, которую снимают через 3Ч4 месяца.

Ошибки и осложнения. Металлический стержень проникает в мягкие Локтевой отросток можно фиксировать спицами Киршнера, проведя ткани или в полость сустава. Чтобы не совершить этой ошибки, необхон их под углом к плоскости излома. Затем сухожилия разгибателей сшин вают двумя полукисетными швами. димо подобрать фиксатор соответствующей длины.

Неудачно выбран операционный доступ. Проникая к месту перелома, Чтобы соединить отломки стержнем или шурупом, сухожилие трехн из такого доступа можно повредить сосудисто-нервные пучки.

главой мышцы рассекают продольно, обнажают верхушку локтевого отн Жировая эмболия. Для ее профилактики следует войти тонким инстн ростка, через которую в диафиз локтевой кости вводят металлический рументом в костномозговой канал обоих отломков. При этом костный ный аппарат. Составив отломки, необходимо проверить, чтобы надколенн ник, особенно со стороны полости сустава, не был ступенчатым. После этого, несколько отступя от надколенника, вокруг него толстой шелковой нитью накладывают два полукисетных шва. Шов плотно завязывают, сблизив отломки надколенника (рис. 6). После этого тонкой шелковой нитью накладывают швы на разорванные сухожилия разгибателей (пе рипателлярный апоневроз), не проникая в полость сустава. Закончив опен рацию, ногу фиксируют задней гипсовой лонгетой. После снятия кожных швов укрепляют эту лонгету гипсовыми бинтами или еще на 3Ч4 недели накладывают новый гипсовый тутор.

Швы сухожилий Первичный шов накладывается в первые 2Ч3 часа после разрыва сухожилия, а вторичный Ч спустя 3Ч4 недели. Швы на сухожилия нан Рис. 5. Синтез отломков в зоне диафиза боль кладываются по типу конец в конец. Эти швы должны быть простыми шеберцовой кости:

и легко выполнимыми;

не нарушать кровообращение сухожильных пучн 1 Ч стержнем (изображены разрезы на голени и ввен ков;

обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия;

крепко дение стержня);

2 Ч витками проволоки удерживать концы и не разволокнять сухожилия.

Вначале производят хирургическую обработку раны. Отыскивают конн мозг вытекает на подложенные салфетки. После операции нужно налон цы разорванного сухожилия. Проксимальный, связанный с мышцей кон жить гипсовую лонгетку.

нец сухожилия обычно вследствие сокращения мышцы скрывается в Искривление, коррозия введенных металлических стержней бывают тканях на значительном расстоянии от раны. После первичной хирургин тогда, когда последние сделаны из недостаточно качественного металла.

ческой обработки раны его отыскивают, продольно рассекая край раны над сухожилием. Выделив разорванные концы сухожилия и подтянув их в рану, концы захватывают тонкими пинцетами и экономно лезвием бритн Шов надколенника вы иссекают до нормальной волокнистой структуры. Затем приступают Разрез кожи начинают от внутреннего мыщелка ниже нижнего полюн к сшиванию освеженных концов. Периодически увлажняют обнаженные са надколенника и заканчивают у наружного мыщелка бедра. После от- концы сухожилий теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

сепаровки кожи и подкожной клетчатки обнажают место перелома. Удан Шовным материалом служат шелковые нити, нити из синтетических ткан ляют кровь и ее сгустки из области перелома, края отломков раздвигают ней, капроновые и (или) лавсановые, № 1, которые достаточно прочны и из полости сустава марлевой салфеткой убирают сгустки крови. Очин и вызывают небольшую тканевую реакцию.

щают от мелких отломков кости полость сустава и поверхность костных Существуют различные виды сухожильных швов.

фрагментов в зоне перелома освежают острой ложечкой Фолькмана. Пон Шов по Кюнео. Берут длинную лигатуру с двумя атравматическими сле этого металлическими однозубыми крючками или специальными иглами на концах нити. Сначала делают поперечный прокол через сухон крючками сближают и удерживают в состоянии тесного соприкосновения жилие, отступя на 1Ч2 см от конца. Затем отсюда сухожилие прокан оба костных фрагмента, пока не будет сшит шелком боковой сухожиль- лывают наискось одной и другой иглой, в результате нити перекрещиван ются. Так повторяют 2Ч3 раза, пока не достигнут конца выделенного сухожилия (рис. 7, 2). Этим же способом прошивают другой конец сухон жилия. При затягивании нитей концы сухожилия соприкасаются. После завязывания нитей узлы окажутся погруженными в плоскости поперечнон го разреза концов сухожилия. Рану ушивают и иммобилизуют конечн ность гипсовой лонгетой.

Шов по М. М. Казакову. Москитами захватывают концы сухожилий.

Отступя примерно на 2 см от проксимального конца сухожилия, попен речно через всю толщу сухожилия тонкой иглой протягивают нить. Затем этой иглой продольно через всю толщу сухожилия дважды так протягин вают нить, чтобы на поверхности сухожилия образовались две петли.

Последний стежок нити кладут выше двух образовавшихся петель и вын водят нить внутриствольно, через площадь поперечного сечения сухожин лия. Точно так же поступают со вторым концом нити (рис. 7, 4). После завязывания нитей узлы окажутся в плоскости поперечного разреза конн Рис. 6. Этапы сшивания надколенника цов сухожилия. Завершив наложение сухожильного шва, обязательно 26 вязку от середины бедра до пальцев стопы в положении ее подошвеннон нужно иммобилизовать го сгибания на 3 недели. Через 3 недели стопу выводят в нормальное конечность гипсовой лон гетой в таком положении, положение. От верхней трети голени до пальцев стопы накладывают гипн в котором натяжение ткан совую повязку на 8 недель.

ней в месте шва становитн Осложнения: прорезывание швов, расхождение концов сухожилий, ся наименьшим.

нагноение раны.

Шов по Беннелу. Сон Ампутации и экзартикуляции конечностей гнув палец, в рану вывон дят оба конца сухожилия.

Существуют первичные и вторичные показания к ампутациям конечн Если центральный конец ностей. Первичные показания: обширные повреждения конечности, из-за сухожилия не удается которых она становится нежизнеспособной;

повреждение магистрального вывести в рану, делают сосуда, когда его восстановление безуспешно или неосуществимо и настун дополнительный разрез пила гангрена конечности;

глубокие циркулярные ожоги конечности на ладони, проводником (обугливание);

отморожение конечности;

гангрена конечностей различнон В. И. Розова захватыван го этиопатогенеза. Вторичные показания Ч инфекционные осложнения ют сухожилие и вытягин ран: прогрессирующая гнойная инфекция, повторные кровотечения, непон вают его через фиброзный средственная угроза жизни больного в связи с присоединением анаэробн канал в рану. Затем тонн кой проволокой прошиван ной газовой инфекции и развитием гангрены конечности и другие.

ют центральный конец Несмотря на то что эти операции относятся к вынужденным, проводин сухожилия. Вместо провон мым с целью сохранения части конечности, а нередко и жизни больного, локи можно использовать при их выполнении нужно придерживаться следующих принципов.

капроновую нить. Концы Уровень ампутации определять по границе жизнеспособных тканей и сухожилия составляют и по уровню разрушения костей. Особенно экономно следует отсекать верхн соединяют их двумя-тре ние конечности.

мя узловыми швами. Пон Во время ампутации по типу первичной хирургической обработки исн сле этого концы проволон секать все нежизнеспособные поврежденные ткани и усекать конечность Рис. 7. Виды сухожильных швов:

ки или нити иглой вын строго по уровню уцелевших тканей, на границе повреждения кости.

/ Ч Ланге;

2 Ч Кюнео;

3 Ч Блоха Ч Бауэра:

талкивают на кожу, от М. М. Казакова;

5 Ч В. И. Розова;

6 Ч Беннела;

Необходимо приложить все усилия к тому, чтобы сохранить коленный С. Я. Долецкого Ч А. Г. Пугачева _^^^^^^_Ч. _. ступя 2Ч3 см от краев и локтевой суставы, даже если после ампутации образуются очень кон раны, и прикрепляют к роткие культи.

пуговицам (рис. 7, 6). Так достигается фиксация проксимального конца сун Проводя кожный разрез, нужно думать о будущем протезировании.

хожилия с целью предупреждения разрыва швов. Затем накладывают На конце культи не должно быть рубцов. Только в случаях вынужденной швы на кожу. Адаптационный шов удаляют через 2Ч3 недели.

атипичной хирургической обработки ран при размозжении конечности Шов сгибателей пальцев кисти по С. Я. Долецкому Ч А. Г. Пугачеву.

можно этого принципа не придерживаться.

Концы поверхностного сгибателя резецируют подальше от раны, а концы Разрезают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию.

глубокого сгибателя пальца экономно освежают лезвием бритвы, сблин Чтобы не сформировалась порочная коническая культя, мышцы усен жают и сшивают двумя Ч четырьмя узловыми капроновыми швами кают на 4Ч5 см дистальнее предполагаемого костного опила, так как (№ 000 или № 1). Узловые капроновые швы накладывают на сухожильн мышцы после рассечения сокращаются.

ное влагалище. Центральный конец сухожилия прошивают капроновой Во время обработки нерва нежелательно его вытягивать из мышц.

держалкой подальше от ланастомоза. Держалку выводят на кожу в Рекомендуется продольным разрезом рассечь ткани вокруг сосудисто области тенар или гипотенар и фиксируют к пуговице (рис. 7, 7). Затем рану послойно ушивают наглухо. Кисть фиксируют гипсовой лонгетой в нервного пучка, осторожно выделить нерв и, удерживая его кончиком положении сгибания. пинцета, лезвием бритвы пересечь на 4Ч5 см выше конца костной культи.

Все ампутации проводят под жгутом, за исключением ампутаций у Шов ахиллова сухожилия. Накладывают в первые 2 дня после открын больных тяжелым атеросклерозом. До снятия жгута видимые артерии и того или закрытого повреждения сухожилия.

вены лигируют. Сняв жгут и выждав 5Ч6 минут, останавливают кровон Положив больного на живот, свесив стопу на край стола, выделяют течение из вторичных и третичных артериальных и венозных ветвей. Ген ахиллово сухожилие и сшивают его концы узловыми или П-образными мостаз выполняют как можно тщательнее.

швами. Если обнаруживают дефект сухожилия и разволокнение его конн Над культей сшивают послойно собственную фасцию, подкожную клетн цов, выполняют аутопластическую операцию или, когда нет условий для чатку, поверхностную фасцию. После создания такого нормального сон ее проведения, ушивают кожную рану и направляют больного в специан отношения тканей кожный рубец будет достаточно подвижным.

лизированное травматологическое отделение.

Послеоперационный рубец должен быть линейным, подвижным, безн После восстановления целости сухожилия накладывают гипсовую по болезненным, находиться в стороне от места будущего соприкосновения 28 мися после ампутаций верхней конечности, нередко настолько приспосабн ливаются к новым условиям жизни, что получают возможность вернутьн ся к работе по прежней профессии.

Ампутация плеча в нижней трети. Делают двухлоскутный разрез.

Лоскуты выкраивают на границе средней и нижней трети плеча у локтен вой ямки, задний несколько короче переднего. Кожно-фасциальные лосн куты после их выкраивания оттягивают кверху. Мышцы пересекают на 3Ч4 см ниже предполагаемого опила плеча, сначала спереди, а затем сзади. Перевязывают плечевую артерию и вены, потом обрабатывают нервы. Удаляют конечность. Опил кости обрабатывают по апериосталь ному методу. Фасции сшивают узловатыми швами. После зашивания кон жи в рану вводят дренажи (рис. 8).

Ампутация предплечья в нижней трети. Делают фигурный разрез, чтон Рис. 8. Ампутация плеча в нижней трети:

бы образовалось два лоскута, или круговой, по способу манжетки.

/ Ч направление разрезов;

2 Ч рассечение передней группы мышц после выкраивания кожных лоскутов;

3 Ч вид культи после пересечения мышц;

4 Ч (Ьасциальные лоскуты По второму способу циркулярно рассекают кожу с подкожной клетчатн ушиты узловыми швами;

5 Ч кожная рана ушита, в углы раны вставлены резиновые кой. Лоскут отпрепаровывают от фасции вверх на 3Ч4 см и заворачин трубки вают в виде манжетки. Ампутационный нож вкалывают с лучевой стороны, лезвием плашмя к передней поверхности костей предплечья, продвигают до выкола на противоположной стороне. Затем нож поворан чивают острием кпереди и пересекают все мышцы и сухожилия, находян щиеся на сгибательной стороне предплечья у края л манжетки. То же самое проделывают с мышцами и сухожилиями тыльной стороны. После этого рассекают межкостную мембрану. Ретрактором оттягивают мышцы кверху и перепиливают кости пилой у нижнего края тканей (рис. 9). Пон сле гемостаза и обработки нервов манжетку расправляют и на кожу накладывают швы.

Вычленения и ампутации пальцев кисти. Готовясь к ампутации фан ланг, нужно принять во внимание, что каждый миллиметр сохраненной фаланги пальца будет иметь большое значение для восстановления функн ции пальца. Как правило, разрезы делают так, чтобы рубцы сформирован Рис. 9. Ампутация предплечья в нижней трети способом манжетки:

лись на тыльной (нерабочей) поверхности кисти или пальцев. У II пальн / Ч ампутационный нож вколот под сухожилия сгибателей над лучевой и локтевой костями;

2 Ч после пересечения мышц ладонной поверхности ампутационный нож ца рабочей поверхностью является лучевая сторона, поэтому после вын введен под кости предплечья;

3 Ч перепиливание костей предплечья пластинчатой членения пальца на ней не должно быть рубцов. Рабочая поверхность пилой V пальца Ч локтевая сторона. Вследствие этого при вычленении V пальн ца надо стремиться к тому, чтобы на ладонной и локтевой сторонах кульн культи с протезом. Для верхней конечности такой поверхностью являн ти не было рубцов.

ется ладонная сторона, а для нижней Ч передняя поверхность культи.

Обычно ампутируют размозженные пальцы, бережно сохраняя кажн Рану наглухо не зашивают, а к костному опилу между наложенными швами на 48 часов подводят дренажи. дый миллиметр неповрежденной кости. В этих случаях для образования лоскута рекомендуют использовать любую поверхность пальца, на кон Предложено два метода обработки костной культи: костнопластичен ский и апериостальный.

торой осталась неповрежденная кожа.

Для вычленения фаланг делают разрез и формируют лоскут из ладонн Костнопластическая обработка культи заключается в том, что конец ной кожи. Чтобы определить место разреза, палец сгибают во всех сун культи прикрывают пластинкой, выпиленной из кости, которая находится рядом. Пластинка должна быть связана с окружающими тканями. После ставах. Поперечник фаланги делят пополам. Линия, продолженная на прирастания пластинки культя становится опороспособной. тыл фаланги, подлежащей удалению, будет соответствовать линии расн сечения капсулы для вскрытия сустава. Поперечный разрез проводят по Апериостальная обработка по Бунге. Костным ножом пересекают надн этой линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, пересекают сухожин костницу до кости. Надкостницу, которая покрывает удаляемую часть кости, отслаивают острым распатором книзу. Затем, отступя 0,3 см от лия разгибателя пальца, суставную капсулу, боковые связки. Сустав вын края надкостницы, спиливают кость. Острые края костной культи закругн вихивают. Пересекают ладонную часть капсулы и сухожилия сгибателя ляют пилкой, долотом, щипцами, напильниками, костный мозг вдавлин пальца. С ладонной поверхности пальца выкраивают языкообразный лосн вают марлевым тампоном на глубину не более 0,5 см, чтобы предупрен кут, которым прикрывают рану на оставшейся фаланге (рис. 10).

дить развитие остеофитов и экзостозов. Ампутации нижней конечности. Фасциопластическая ампутация бедра в нижней трети. Сначала полуовальным разрезом выкраивают передний Ампутация верхней конечности. Оперированные с культями, оставши лоскут из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции и соб щелке бедра. Пересекают собственную связку надколенника и вместе с лоскутом оттягивают ее кверху. Надсекают боковые стенки верхнего заворота коленного сустан ва и, еще сильнее оттянув передний лоскут кверху, выдвигают кпереди надколенник.

Хрящевую часть надколенника захватыван ют костными щипцами и спиливают. На задней поверхности коленного сустава мягкие ткани рассекают поперек до кости.

Бедро перепиливают выше мыщелков бедн ра, чтобы поверхности опила бедра и надн Рис. 12. Костнопластическая коленника совпали. Коленную чашечку ампутация бедра в нижней трен фиксируют к бедру узловатыми шелковын ти по Гритти Ч Шимановскому Рис. 10. Вычленение и ампутация пальцев кисти:

ми швами (рис. 12). Предварительно для 1 Ч разрезы для вычленения пальцев: 2Ч вычленение III пальца: 2 Ч определение прочности фиксации шелковые нити прон уровня разреза для ампутации фаланги: 4 Ч поперечный разрез по тыльной поверхн ности фаланги: 5 и И Ч ампутация фаланги пальца с использованием ладонного и тягивают через фасцию и надкостницу со стороны надколенника и через частичного тыльного лоскутов для закрытия культи;

7 Ч использование тыльного надкостницу и мышцы со стороны бедра вблизи самого опила. После пен лоскута кожи для закрытия костной культи ревязки сосудов и усечения нервов рану зашивают, вставив в ее края два дренажа.

Двулоскутная фасциопластическая ампутация голени. Выкраивают пен редний кожно-фасциальный лоскут с основанием на уровне распила косн тей и длиной, равной диаметру голени. Заднему кожно-фасциальному лоскуту придают слегка дугообразную форму. Пересекать мышцы необн ходимо так, чтобы после сокращения они оказались на одном уровне с опилом костей. Перед отпиливанием костей мышцы оттягивают кверху марлевыми салфетками или ретрактором. Острый передний гребень больн шеберцовой кости спиливают настолько, чтобы после покрытия опила передним лоскутом он не выступал под кожей. Малоберцовую кость слен дует спилить на 2Ч3 см выше (проксимальнее) опила большеберцовой кости. Острые края малоберцовой кости скусывают щипцами. Опил больн шеберцовой кости обрабатывают по способу Бунге и все острые края сглаживают щипцами и напильником. Перевязывают артерии и вены.

Рис. 11. Фасциопластическая ампутация бедра в нижней трети:

Усекают нервы. Фасции переднего и заднего лоскутов сшивают отдельнын / Ч двулоскутный разрез;

2 Ч культя бедра после пересечения мышц;

3 Ч культя бедн ренной кости после обработки по методу Бунге;

4 Ч фасциальные лоскуты ушиты узлон ми узловатыми швами (рис. 13). После зашивания кожи вставляют два выми швами;

5 Ч культя бедра после ушивания кожной раны дренажа в направлении к костной культе.

ственной фасции бедра, а затем Ч задний лоскут. Сократимость лоскута Костнопластическая ампутация голени по Н. П. Пирогову. Как правило, с собственной фасцией меньше, чем только кожного лоскута. Поэтому эту операцию выполняют вторично, чтобы не инфицировать рану.

рекомендуют выкраивать передний лоскут с таким расчетом, чтобы его Первый разрез кожи до кости, по форме напоминающий стремя, прон основание оказалось на уровне предполагаемого опила кости, а его длина водят через подошву от одной лодыжки к другой. Вторым, дугообразным, равнялась диаметру бедра на уровне ампутации. Лоскутом такой длины разрезом соединяют начало и конец первого впереди голеностопного сун вместе с коротким задним лоскутом будет достаточно прикрыть мышцы става. Отпрепаровывают кожу, пересекают сухожилия разгибателей, вскрывают голеностопный сустав и удаляют стопу. Пяточную кость, без натяжения тканей. Мышцы пересекают ниже уровня будущего опин оставшуюся в своем ложе, перепиливают параллельно кожному разрезу.

ла кости, чтобы после сокращения они оказались в одной плоскости с Голень ампутируют выше лодыжек. Пяточный бугор с мягкими тканями ним. Перепилив кость, обрабатывают костную культю по апериостально поворачивают на 90 кпереди кверху и фиксируют к костному опилу шван му методу Бунге. После перевязки сосудов и усечения нерва сначала сшин ми. Сначала накладывают швы на заднюю полуокружность опилов вают фасциальные лоскуты, а затем кожу с подкожной клетчаткой пяточной кости и голени, протягивая нить через надкостницу и прилегаюн (рис. 11). Через углы раны к костному опилу подводят резиновые вын щие мышцы, а затем Ч на переднюю полуокружность. После заживлен пускники.

ния раны получается опорная культя (рис. 14). Смещение пяточного бугн Костнопластическая ампутация бедра по Гритти Ч Шимановскому. Разн ра предотвращают путем его пришивания в горизонтальной плоскости.

рез для выкраивания кожно-фасциального лоскута начинают от внутренн Если прикрепленный к спилу костей голени пяточный бугор приводит пятн него надмыщелка бедра, продолжают вниз до места пересечения с бугн ку к супинационному положению, то плоскости спилов следует исправить.

ристостью большеберцовой кости и заканчивают на наружном надмы 32 2 Зак. Рис. 14. Костнопластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову:

1 Ч разрезы кожи;

2 Ч перепиливание костей голени выше лодыжек для создания Рис. 13. Двулоскутная фасциопластическая ампутация голени: культи цилиндрической формы;

3 Ч ушивание задней и передней полуокружностей спилов пяточной кости и костей голени;

4 Ч культя голени после операции / Ч разрезы кожи;

2 Ч выкраивание кожно-фасциальных лоскутов;

3 Ч оттягивание мышц марлевым ретрактором перед отпиливанием костей;

4 Ч большеберцовая кость после спиливания гребня и ее обработки по Бунге;

5 Ч культя перед лигированием сосудов;

6 Ч культя после сшин вания фасциальных лоскутов Это обстоятельство имеет существенное значение для последующего прон тезирования больного.

Экзартикуляции в суставах стопы. Такие операции проводят с целью частично удалить стопу после ее механических повреждений, отморожен ний III степени, вследствие поражений злокачественными опухолями. Их выполняют различными способами.

Способ Гаранжо заключается в вычленении всех пальцев стопы. Хирурн гу в основном нужно правильно сделать разрезы, чтобы после заживления операционной раны рубец не мешал оперированному носить протезную обувь. Подошвенный разрез проводят по межпальцевой складке (чтобы сохранить межпальцевые участки кожи), а тыльный разрез Ч над оснон ванием первых фаланг пальцев. Этими разрезами пересекают сухожилия Рис. 15. Экзартикуляции в суставах стопы:

сгибателей и разгибателей пальцев. После этого пальцы вычленяют в Л е Н е Н И Я Ч Э С Т е й с т оп ы п с п о с о б г ^ Г ЩД Ща л п м Гаранжо, Лисфранка;

2 и 3 - подошвенн плюсне-фаланговых суставах (рис. 15, 1Ч3). Лоскуты кожи сшивают ный и тыльный разрезы по способу Гаранжо;

4 - разрез кожи тыла стопы по способу Лисфранка;

5 Ч пересечение У-образной связки узловыми швами.

Способом Лисфранка стопу вычленяют между костями плюсны и предн плюсны. Для обнажения этих суставов делают два соединяющихся разн Лисфранка Ч главный этап в вычленении костей плюсны. После удален реза Ч подошвенный и тыльный. Подошвенный разрез начинают на внутн ния переднего отдела стопы перевязывают сосуды, обрабатывают нервы ренней поверхности стопы выше сочленения костей предплюсны с плюсн и зашивают кожу. В края раны вводят дренажи.

невыми костями, проводят по дуге на подошвенную поверхность стопы в Осложнения: нагноение раны;

гематома мягких тканей;

некроз кожн пределах головок плюсневых костей и заканчивают на наружной сторон ных лоскутов;

невринома нерва на культе;

фантомные боли.

не стопы. Верхние края разреза соединяют тыльным разрезом, слегка изогнутым в дистальном направлении. После отпрепаровывания лоскутов ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ их оттягивают кверху и стопы вычленяют в суставе Лисфранка ГНОЙНЫХ ПОРАЖЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ (рис. 15, 1 и 4). Линия сустава в области сочленения между второй плюсн невой костью и второй клиновидной изломанная и в этом месте укрепн ляется У-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость Течение гнойных заболеваний мягких тканей конечностей в значительн с основанием второй плюсневой (ключ Лисфранка). Для пересечения ной мере определяется локализацией воспалительного процесса. Топогран этой связки нож вкалывают в первый межплюсневый промежуток и нан фически различают нагноения: подкожные, подфасциальные, межмышечн правляют его к пяточному отделу стопы (рис. 15, 5). Пересечение ключа ные, паравазальные, параневральные, параоссальные и поднадкост ничные.

2* ное пространство и по клетчатке подмышечной впадины в щель между Гнойные процессы распространяются по фасдиально-клетчаточным подлопаточной и передней зубчатой мышцами.

пространствам или по лимфатическим и кровеносным сосудам. Хорошо Для вскрытия флегмон подмышечной впадины руку отводят вверх и Еыраженные фасциальные футляры на некоторое время приостанавливают латерально и укладывают на отдельный столик.

процесс в определенной области. По клетчатке, вдоль сосудов, нервов, Если гнойник локализуется в нижних отделах впадины, разрез длин мышц и сухожилий, процесс распространяется в соседние области. При ной 3Ч5 см проводят несколько кзади от проекции подмышечной артерии.

этом иногда образуются затеки вдали от первичного очага. Поэтому по После вскрытия поверхностных слоев и собственной фасции тупым инн топографии фасциальных лож, клетчаточных пространств и щелей можно струментом разделяют клетчатку и вскрывают гнойную полость. После не только прогнозировать распространение процесса, но и выбрать наин опорожнения полости и ее ревизии подводят дренажи.

более рациональный доступ к полости гнойника или затеку.

Флегмону в области вершины подмышечной впадины вскрывают разн Операции при гнойных процессах на конечностях чаще выполняют под резом, проведенным параллельно и ниже ключицы. После рассечения наркозом, в поликлинических условиях нередко применяют местную анен кожи, клетчатки и собственной фасции тупым инструментом разделяют стезию.

пучки большой грудной мышцы и вскрывают глубокую фасцию. Далее Вскрывать поверхностные гнойники обычно не трудно. Разрез провон тем же способом разделяют клетчатку и вскрывают гнойник. Для лучшен дят в месте наибольшей флюктуации, в стороне от проекции крупных сон го доступа к флегмоне и ее дренирования можно пересечь или подсечь судов и нервов. Оперативный доступ для вскрытия глубоких флегмон большую и малую грудные мышцы.

определяется особенностями топографии сосудисто-нервных пучков и фас Если во время ревизии гнойной полости в подмышечной ямке выявн циально-клетчаточных пространств.

ляют затеки в ту или иную область, делают дополнительные разрезы.

Независимо от локализации гнойного очага во время операции необн В области лопатки. На задней поверхности лопатки в надостном и ходимо выполнять следующие общие требования.

подостном костно-фиброзных ложах соответственно находятся надостная Разрезы на конечностях нужно проводить преимущественно продольн и подостная мышцы. Оба ложа образованы одноименными ямками на ные, подальше от сосудисто-нервных пучков. Косметические интересы задней поверхности лопатки и плотными фасциями. На передней поверхн учитывать после лечебных: разрез должен быть радикальным.

ности лопатки кость и фасция образуют подлопаточное ложе, в котором Следует предпочесть тот разрез, которым будет вскрыто только поран лежит одноименная мышца. Надостное и подостное ложе сообщаются женное фасциальное ложе. Поэтому разрез рекомендуется проводить вдан с поддельтовидным пространством и через него Ч с клетчаткой подмын ли от межмышечных перегородок и стыков фасций.

шечной впадины. Подлопаточное ложе связано с поддельтовидным прон Если локализация гнойника точно не известна, вначале делают нен странством и непосредственно с пространством подмышечной ямки. Впен большой разрез места флюктуации или наибольшей болезненности. После реди лопатки имеются две клетчаточные щели Ч задняя и передняя,.

ревизии гнойного очага разрез расширяют до необходимых размеров.

в которые бывают затеки гноя из подмышечного пространства. Задняя Если основной разрез не достаточен для свободного оттока содержин щель находится между подлопаточной мышцей и передней зубчатой мышн мого из полости гнойника и его карманов, накладывают контрапертуры.

цей, а передняя Ч и между передней зубчатой мышцей и грудной клеткой.

Обе щели внизу оканчиваются слепо, ограниченные фасциальными перен Разрезы для вскрытия флегмон и абсцессов мычками между мышечными футлярами.

Флегмоны надостного пространства вскрывают разрезом, проведенным параллельно и выше лопаточной ости. Рассекают кожу, подкожную клетн На верхней конечности. В подмышечной впадине. Подмышечная впан чатку и собственную фасцию. Мышцу разделяют тупым инструментом дина при отведенной конечности имеет форму пирамиды с вершиной, обн вдоль волокон до кости, чтобы не повредить надлопаточные сосуды и нерв ращенной к ключице, и сторонами передней (большая и малая грудные в верхнелатеральном отделе пространства.

мышцы с глубокой фасцией груди), задней (подлопаточная, большая При флегмонах подостного пространства разрез проводят параллельно круглая и широчайшая спинная мышцы), латеральной (плечевая кость лопаточной ости, медиальному или латеральному краю лопатки, в завин с клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы) симости от локализации процесса. Если в воспалительный процесс вовлен и медиальной (грудная клетка с покрывающей ее передней зубчатой каются кость и клетчатка пространства подлопаточной мышцы, для лучн мышцей).

шего дренирования резецируют пораженные участки костной ткани.

В клетчатке подмышечной впадины находятся сосуды и нервы, а такн Для вскрытия затеков в подлопаточное пространство и предлопаточные же группы лимфатических узлов, которые нередко служат источником щели делают овальный разрез, который ведут вначале вдоль медиальн аденофлегмон. Клетчатка подмышечной впадины сообщается с соседними ного края лопатки, а затем поворачивают латерально у ее нижнего угла.

клетчаточными пространствами, поэтому нередко при развитии флегмон После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции пересекают в соседних областях возникают затеки.

трапециевидную, большую ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы.

Из подмышечной ямки инфекция распространяется вдоль основного Рану разводят крючками и тупым инструментом вскрывают пространство сосудисто-нервного пучка, проксимально Ч в область латерального трен между лопаткой и грудной клеткой.

угольника шеи, дистально Ч в переднее ложе плеча;

подмышечного нерва В поддельтовидном пространстве. Это пространство находится между и огибающих плечо сосудов Ч в поддельтовидное пространство;

подлопан дельтовидной мышцей и плечевой костью. Кроме клетчатки здесь лежат точных сосудов Ч в область лопатки;

лучевого нерва и глубоких сосудов сухожилия мышц, слизистые сумки, сосуды и нервы. Эти анатомические плеча Ч в заднее ложе плеча;

лимфатических сосудов Ч в субпектораль В области предплечья. На предплечье собственная фасция, межмышечн образования связывают поддельтовидное пространство с другими простн ные перегородки вместе с костями и межкостной перепонкой образуют ранствами надплечья. Проекция подмышечного нерва соответствует сен три мышечных ложа Ч переднее, заднее и латеральное. Переднее ложе редине заднего края дельтовидной мышцы, на 6 см ниже заднего края глубоким листком фасции разделено на поверхностный и глубокий отден акромиального отростка.

лы. Размеры мышечных лож уменьшаются в дистальном направлении Флегмоны поддельтовидного пространства возникают вследствие перн вследствие перехода мышц в сухожилия. Рыхлая клетчатка вокруг сосун вичных поражений поддельтовидной сумки, остеомиелитов верхнего эпин дисто-нервных пучков предплечья бывает проводником воспалительных физа плечевой кости, а также распространения воспалительных процесн процессов, в которые иногда вовлекаются все три ложа предплечья. Осон сов из соседних областей. Из пространства под дельтовидной мышцей гной бое значение имеет клетчаточное пространство Н. И. Пирогова в нижней достигает дельтовидно-грудной борозды. В результате сглаживается бон трети предплечья. Оно ограничено глубоким сгибателем пальцев и длинн розда и моренгеймова ямка, пальпаторно здесь начинает определяться ным сгибателем большого пальца спереди, квадратным пронатором и флюктуация. Для вскрытия этих флегмон делают разрезы вдоль передн межкостной перепонкой (выше пронатора) сзади. Клетчатка пространства него или заднего края дельтовидной мышцы, а также через толщу мышн Н. И. Пирогова нередко воспаляется при гнойных процессах кисти (тено цы. Передние разрезы предпочтительнее, так как ими исключается опасн бурситах, флегмонах срединного ложа кисти). По передней межкостной ность ранения подмышечного нерва и его ветвей.

артерии пространство Н. И. Пирогова сообщается с задним мышечным Спереди разрез проводят, ориентируясь на дельтовидно-грудную бон ложем.

розду. Если она сглажена, разрез начинают от ключицы примерно на Межмышечные флегмоны предплечья в зависимости от локализации границе между ее латеральной и средней третью. После рассечения кожи вскрывают продольным разрезом, приняв во внимание проекцию сосудисн и клетчатки находят дельтовидно-грудную борозду, по которой рассекают то-нервных пучков. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, стараясь не собственную фасцию. Освободив край дельтовидной мышцы, тупым инн повредить поверхностные нервы и сосуды. После вскрытия собственной струментом проникают в поддельтовидное пространство. Чтобы доступ фасции мышцы расслаивают тупым инструментом. Опорожнив гнойник, был более удобным, допустимо отсечь мышцу от акромиального конца вставляют дренажи в стороне от сосудисто-нервных пучков, чтобы не было ключицы.

пролежней. По тыльной стороне предплечья продольные разрезы провон Сзади разрез кожи и клетчатки проводят вдоль заднего края дельтон дят латеральнее заднего края локтевой кости. Вскрыв поверхностные видной мышцы по его верхней половине. После рассечения собственной слои, рассекают собственную фасцию по медиальному краю разгибателя фасции тупым инструментом проникают в поддельтовидное пространство пальцев. Далее тупым инструментом проникают в слой между поверхн вдоль края мышцы. Инструментом работают осторожно, чтобы не поврен ностной и глубокой группами мышц или под глубокие мышцы.

дить близко лежащего подмышечного нерва.

Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова вскрывают разрезами, прон К флегмоне также проникают сквозь толщу дельтовидной мышцы.

веденными вдоль лучевого и локтевого краев предплечья. По Канавелу, Чтобы избежать денервации большого участка мышцы, дельтовидную лучевой разрез длиной 8Ч10 см начинают на 2 см проксимальнее шилон мышцу разделяют тупым инструментом вдоль мышечных пучков поближе видного отростка лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку к ее переднему краю.

и поверхностную фасцию. Подкожную вену и поверхностную ветвь лучен В области плеча. Две межмышечные перегородки (медиальная и лан вого нерва оттягивают кнаружи и вскрывают собственную фасцию над теральная) собственной фасции плеча разделяют переднее и заднее мын сухожилием плечелучевой мышцы. Плечелучевую мышцу отводят лате шечные ложа. Кроме того, на плече хорошо выражены фасциальные футн рально, а лучевой сгибатель кисти вместе с лучевыми сосудами Ч медин ляры сосудисто-нервных пучков. Вдоль сосудисто-нервных пучков и сухон ально. Затем в нижнем углу раны выделяют край длинного сгибателя жилий фасциальные ложа плеча соединяются между собой и с соседними большого пальца и отсекают волокна этой мышцы от лучевой кости. Ввен областями.

дя крючок под длинный сгибатель большого пальца, оттягивают мышцы Межмышечные флегмоны и гнойные затеки переднего фасциального вперед и проникают в пространство Н. И. Пирогова. Для улучшения отн ложа вскрывают продольными разрезами вдоль латерального и медиальн тока гноя пространство Н. И. Пирогова дренируют насквозь, создав ного краев двуглавой мышцы. Медиальный разрез опасен ранением мен контрапертуру, или делают отдельный разрез с локтевой стороны.

диального кожного нерва предплечья и медиальной подкожной вены руки.

Локтевой разрез, тоже длиной 8Ч10 см, проводят на 1Ч2 см проксин После рассечения кожи и подкожной клетчатки над двуглавой мышцей, мальнее шиловидного отростка локтевой кости. Рассекая кожу и подкожн вблизи ее края, вскрывают собственную фасцию, затем тупым инструменн ную клетчатку, нужно следить за тем, чтобы не повредить тыльной ветви том разделяют межмышечные щели до скопления гноя. При гнойных зан локтевого нерва и крупных вен. Собственную фасцию разрезают вдоль теках вдоль сосудисто-нервного пучка вскрывают его влагалище по зонду.

края локтевой кости. Для лучшего отведения локтевого сгибателя кости Для вскрытия флегмон заднего ложа плеча продольные разрезы вен его волокна отсекают от локтевой кости. Тупым крючком оттягивают впен дут по медиальному или латеральному краю трехглавой мышцы. Во втон ред локтевой сгибатель кисти и глубокий сгибатель пальцев, чтобы отн ром случае следует помнить, что у края мышцы (в нижней трети) крыть широкий доступ к пространству Н. И. Пирогова. Локтевые сосуды появляются ветви лучевого нерва. Рассекают кожу и подкожную клетчатн и нерв при этом не травмируются, так как отведены вместе с мышцами.

ку, вскрывают собственную фасцию и далее тупым инструментом разден В области кисти и пальцев. В области кисти. На кисти из пяти ляют головки мышцы до кости. Манипуляции вблизи кости опасны: возн клетчаточных пространств три находятся на ладонной стороне (латеральн можно повреждение ствола лучевого нерва, лежащего в спиральном кан ное, среднее и медиальное), два Ч на тыльной (подкожное и подапонев нале.

ротическое). Клетчаточные пространства ладонной поверхности разделены Комиссуральную флегмону вскрывают прон латеральной и медиальной перегородками. Латеральная перегородка нан дольным или овальным разрезом, который чинается от ладонного апоневроза и прикрепляется к третьей пястной кон начинают от межпальцевой складки и заканн сти. В ее дупликатуре лежат сухожилия сгибателей второго пальца и чивают на уровне головки пястной кости. Расн первая червеобразная мышца. Медиальная перегородка прикрепляется секают кожу с подкожной клетчаткой и к пятой пястной кости.

опорожняют гнойник. Гнойник в среднем ложе Латеральное клетчаточное пространство ограничено возвышением перн дренируют, продолжив разрез. Затеки на вого пальца: спереди Ч горизонтальным отделом латеральной межмышечн тыле кисти вскрывают отдельными разрезами.

ной перегородки, сзади Ч приводящей мышцей большого пальца. Медин На кисти и пальцах разрезы делаются при ально оно продолжается до третьей пястной кости, латерально Ч до синон тендовагинитах и тенобурситах. У сухожилий виального влагалища длинного сгибателя большого пальца, а в дистальном сгибателей пальцев есть синовиальные и фибн направлении сообщается с подкожной клетчаткой тыла кости. Из розные влагалища. Фиброзные влагалища из _,Д _, Р и с этого клетчаточного пространства гной иногда затекает на тыл кисти и уплотненной собственной фасции простира- ' *6- РазРезы для вскры в среднее ложе и расплавляет латеральную перегородку.

л. тия флегмон тканей лате Для вскрытия латерального клетчаточного пространства проводят разн ются от основания ногтевых фаланг до голо- * срединного прост р а л ь н г о и рез длиной 4Ч5 см латеральнее кожной складки, ограничивающей возвын вок пястных костей. Они укреплены кольце- ранств ладони шение мышц большого пальца. Чтобы не повредить ветвей срединного видными и крестообразными связками, котон нерва, разрез делают в пределах дистальных двух третей кожной складки рые фиксируют сухожилия. Синовиальные влагалища образуют висцеральн (рис. 16). После рассечения поверхностных слоев осторожно разделяют ный и париетальный листки. Первый покрывает сухожилия, второй прилен собственную фасцию и тупым инструментом проникают в клетчатку латен жит к фиброзному влагалищу. Пространство между лиетками заполнено рального пространства. Щель между приводящей мышцей большого пальн синовиальной жидкостью. С боков от сухожилий расстояние между листкан ца и первой тыльной межкостной мышцей вскрывают разрезом по первой ми увеличивается, впереди сухожилия полость превращается в узкую межпальцевой складке (от I до II пальца).

щель. При развитии тендовагинитов экссудат скапливается в области Среднее ладонное клетчаточное ложе ограничено: по сторонам Ч межн боковых карманов. В местах перехода висцерального листка в париетальн мышечными перегородками, спереди Ч ладонным апоневрозом, сзади Ч ный формируются брыжейки сухожилия, в которых лежат артерии. Синон глубокой фасцией. Медиальная перегородка между средним и медиальн виальные влагалища II, III и IV пальцев заканчиваются на уровне голон ным ложем плотная. Латеральная перегородка слабее, особенно в прокн вок пястных костей проксимальнее фиброзных влагалищ. Слепой мешок симальном отделе, и легко разрушается при нагноениях. Поэтому флег синовиальной оболочки, не покрытый фиброзным влагалищем, вследствие монозный процесс из среднего ложа распространяется на латеральное лон развития воспалительного процесса выпячивается и служит местом скопн же, и наоборот. В среднем ладонном ложе различают поверхностную и ления выпота. На I и V пальцах синовиальные влагалища продолжаются глубокую клетчаточные щели, которые разделены сухожилиями сгибатен на ладонь и запястье, до пространства Н. И. Пирогова. Ладонный и зан лей IIIЧV пальцев. В поверхностной щели лежат поверхностная ладонн пястный отделы этих влагалищ называют синовиальными сумками. Пон ная артериальная дуга и ветви нервов, окруженные клетчаткой. Через лость синовиальных сумок обычно не отделена от пальцевых отделов син комиссуральные отверстия эта клетчатка соединяется с подкожной клетн новиальных влагалищ. В лучевой сумке находится сухожилие длинного чаткой. Глубокая клетчаточная щель дистально продолжается на тыл сгибателя большого пальца, в локтевой сумке Ч два сухожилия сгибан IIIЧV пальцев по каналам червеобразных мышц, проксимально, через телей мизинца в дистальном отделе, а на ладони и запястье Ч также запястный канал,Ч в пространство Н. И. Пирогова.

проксимальные части сухожилий II, III и IV пальцев. В запястном канале Флегмоны среднего клетчаточного пространства вскрывают продольн и пространстве Н. И. Пирогова лучевая и локтевая сумки прилежат одна ными разрезами, проведенными в дистальной половине кисти по проекн к другой и заканчиваются на 1,5Ч2 см выше шиловидных отростков.

ции второго или третьего межпястных промежутков (рис. 16). После В 5Ч10 % случаев полости сумок сообщаются между собой.

рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду вскрывают ладонный Разрезы на II, III и IV пальцах проводят по боковым поверхностям апоневроз, под которым находятся сосуды и нервы. Тупым инструментом основной и средней фаланг (рис. 17). Кожу и подкожную клетчатку расн проникают в гнойную полость, оберегая сосуды и нервы. В глубокую клет секают кпереди от пальпируемых краев фаланг. Затем, расширив рану чаточную щель инструмент проводят между сухожилиями II и III пальцев.

крючками, вскрывают фиброзное и синовиальное влагалища в области Если развилась флегмона среднего и латерального ложей, сначала бокового кармана. Разрезы кожи и влагалища проводят не дальше края вскрывают последнее, а затем, разрушив межмышечную перегородку, межфаланговых складок, чтобы не ранить круговые связки и предотвран дренируют и среднее ложе.

тить выпадение сухожилия в рану.

Комиссуральные флегмоны обычно начинаются на ладони в области В каждый из четырех разрезов на пальце вводят резиновые полоски пястно-фаланговых суставов, часто вследствие инфицирования мозолей до сухожилия. Делать сквозные дренажи из одного разреза в другой не (мозольная флегмона). Через комиссуральные отверстия воспалительный следует, так как после их создания (как позади, так и впереди сухожин процесс легко распространяется под ладонный апоневроз, обычно поражая лия) иногда подвергается некрозу сухожилие и ухудшается отток гноя.

ткани среднего ложа, и по каналам червеобразных мышц иногда достин Проксимальные слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий II, гает тыла пальцев. III и IV пальцев вскрывают, если вслед за надавливанием на головку соответствующей пястной кости из нижних разрезов на пальце выделяет крючками и рассекают перемычки между кожей и надкостницей, отн деляя кожный лоскут. Некротичен ские ткани удаляют и рану дренин руют резиновой полоской.

В случае образования очага в центральной части ногтевой фан ланги проводят дугообразный разн рез, отступя на 2 мм от свободного края ногтя. Направляя лезвие скальпеля параллельно плоскости фаланги, пересекают фиброзные перемычки, отводят лоскут и иссен Рис. 19. Разрезы на пальцах при кают очаг некроза (рис. 19, 3). Во под кожном панариции:

избежание повреждения сухожин 1 и 2 ЧХ типа хоккейной клюшки- на концевой лия глубокого сгибателя пальца и прямые на средней фалангах пальца с бон ковой и ладонной стороны: 3 Ч подковообразн Рис. 18. Разрезы на Рис. 17. Разрезы на II, разрез не следует доводить до осн ный на ногтевой фаланге ладони для лечения III и IV пальцах нования фаланги.

тенобурситов Очаги в средней и основной фалангах вскрывают боковыми разрезами между фаланговыми складками. Рассекают перемычки, удаляют некротин ся гной. Срединный разрез на уровне головки пястной кости проводят по ческие ткани и дренируют рану резиновой полоской, проведенной из одн оси пальца или делают два разреза в соответствующих промежутках ного бокового разреза в другой.

между головками. Вскрытый слепой карман дренируют резиновыми пон лосками.

Больным тендовагинитом I пальца и лучевым тенобурситом вскрывают влагалище сухожилия двумя разрезами на основной фаланге I пальца и лучевую сумку на ладони (вдоль дистальных двух третей линии возвын шения большого пальца). Вскрытую синовиальную полость дренируют резиновыми полосками. Больным лучевым тенобурситом следует также вскрыть пространство Н. И. Пирогова лучевым разрезом (см. выше) и наложить контрапертуру с локтевой стороны.

Для вскрытия гнойного очага у больных тендовагинитом V пальца и локтевым тенобурситом проводят боковые разрезы на основной и средней Рис. 20. Этапы операций при паронихии:

1 Ч боковые разрезы;

2 Ч резекция проксимальной части фалангах V пальца, а также разрез на ладони латеральнее возвышения ногтевой пластинки;

3 Ч резекция дистальной части ногтен мышц V пальца до проксимальной трети ладони. Кроме того, на предн вой пластинки;

4 Ч выскабливание расплавленных тканей острой ложкой плечье локтевым разрезом вскрывают пространство Н. И. Пирогова (см. выше) и накладывают контрапертуру с лучевой стороны (рис. 18).

Ра з ре з ы при па роних ии. На тыле фаланги проводят два Все разрезы дренируют.

продольных разреза длиной 0,5Ч1 см, которые соединяют поперечным Ра з ре з ы при под кожно м па на риции. Вследствие разрезом вблизи ногтевого валика. П-образный лоскут отпрепаровывают, ячеистого строения подкожной клетчатки и большого количества плотн отводят его проксимально и удаляют некротические ткани. Если гной обн ных пучков фиброзной ткани на пальцах воспалительный процесс быстн наружен под ногтем, его проксимальный отдел иссекают ножницами, ро распространяется на глубокие слои клетчатки. Поэтому разрезают кон оставляя дистальный отдел (рис. 20). Кожный лоскут укладывают на жу, фиброзные перемычки и иссекают некротические ткани, чтобы предун место. Если же гной определяют под ногтем со стороны свободного края, предить вовлечение в воспалительный процесс надкостницы и сухожильн резецируют отслоенную часть ногтя.

ного влагалища.

На нижней конечности. В ягодичной области. Под большой ягодичной Разрезу предшествует проводниковая анестезия пальца по Оберсту Ч мышцей находится обширное клетчаточное пространство. Отсюда А. Н. Лукашевичу. На основание пальца накладывают жгут. Дистальнее нагноительные процессы распространяются в соседние области вдоль жгута по обеим сторонам пальца с тыльной поверхности к ладонной ткан верхних и нижних ягодичных сосудисто-нервных пучков через больн ни постепенно инфильтрируют 1 % раствором новокаина. Анестезия настун шое седалищное отверстие Ч в полость малого таза;

вдоль внутренних пает через 5Ч8 минут. После разреза жгут снимают.

половых сосудов и полового нерва Ч в седалищно-прямокишечную ямку;

На ногтевой фаланге разрезы проводят в зависимости от локализации по седалищному нерву Ч в пространство задней области бедра. Кроме процесса. Если воспалительный очаг находится около боковой поверхнон того, иногда гной попадает на переднюю и латеральную поверхности бедн сти фаланги, делают разрез типа хоккейной клюшки (рис. 19, 1 и 2). Пон ра по межмышечной щели под сухожилием большой ягодичной мышцы.

сле рассечения кожи и подкожной клетчатки рану расширяют острыми циальных футлярах, межмышечных щелях или в клетчатке вокруг сосун Средняя и малая ягодичная мышцы находятся в общем костно-фиброзном дисто-нервных пучков.

ложе вместе с клетчаточным пространством. Нагноения клетчатки в этом Флегмоны влагалища бедренных сосудов вскрывают разрезом вдоль пространстве долго остаются ограниченными, так как стенки ложа медиального края портняжной мышцы. В средней и нижней трети бедра сращены.

к сосудисто-нервному пучку проникают через футляр портняжной мышцы, Поверхностные абсцессы ягодичной области вскрывают косыми разн как и при обнажении бедренной артерии (см. выше). С целью лечения резами, проведенными над местом наибольшей припухлости. После опон межмышечных флегмон переднего ложа бедра разрез кожи, подкожной рожнения гнойника и ревизии его полости подводят дренаж. Если полость клетчатки и поверхностной фасции проводят вдоль латерального края гнойника значительно ниже уровня разреза, дренаж вставляют через прямой мышцы бедра. После вскрытия собственной фасции бедра тупым небольшой дополнительный разрез.

инструментом проникают в промежуток между прямой мышцей и латен Для вскрытия флегмоны ложа средней ягодичной мышцы проводят ральной широкой мышцей.

косой разрез длиной 5Ч8 см в верхнелатеральном отделе ягодичной обн Для подхода к параоссальным флегмонам иногда делают дополнин ласти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, над средней ягон тельный разрез вдоль медиального края прямой мышцы. Выделив прямую дичной мышцей вскрывают собственную фасцию (выше края большой мышцу, ее отодвигают и разделяют волокна промежуточной широкой ягодичной мышцы). Волокна средней ягодичной мышцы расслаивают тун мышцы тупым инструментом до кости.

пым инструментом и опорожняют полость с гноем по общим правилам.

Межмышечные флегмоны медиального ложа бедра вскрывают прон Операционный разрез зашивают до дренажной трубки.

дольными разрезами по переднемедиальной поверхности бедра. Послойн Глубокие флегмоны ягодичной области под большой ягодичной мышн ный разрез поверхностных тканей проводят на 2Ч3 см медиальнее проекн цей вскрывают широким разрезом кожи и подкожной клетчатки по лин ции бедренной артерии (см. выше). Вскрыв широкую фасцию бедра, нии от задней верхней подвздошной ости до большого вертела. Пучки выделяют медиальный край длинной приводящей мышцы и через большой ягодичной мышцы разделяют тупым инструментом, перевязын межмышечные промежутки тупым инструментом проникают к гнойному вая встречающиеся ветви сосудов. После вскрытия гнойника полость обн очагу.

следуют пальцем, разрушают перемычки и выявляют затеки в таз, на Над межмышечными флегмонами заднего ложа бедра делают прон заднюю и латеральную поверхности бедра, чтобы их обязательно дренин дольные разрезы вдоль латерального края двуглавой мышцы бедра или ровать. Контрапертуры делают в области большого вертела и на задней вдоль полусухожильной мышцы (в средней и нижней трети бедра). После поверхности бедра. Отдельные дренажи подводят к гнойной полости и рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции вскрын затекам. Операционный разрез зашивают до дренажной трубки.

вают широкую фасцию бедра и тупым инструментом проникают к скоплен В паховой области. Здесь находятся группы лимфатических узлов, сон нию гноя. К нему подводят дренажи, подальше от седалищного нерва.

бирающих лимфу от нижней конечности, наружных половых органов и В области голени. От собственной фасции голени отделяются передн промежности, ягодичной области, нижней половины передней брюшной няя и задняя межмышечные перегородки, которые прикрепляются стенки. Поверхностные лимфатические узлы лежат в подкожной жировой к малоберцовой кости и разделяют мышечные группы. В результате на клетчатке вдоль паховой связки (паховые узлы) и вблизи конечного голени образуются три костно-фиброзных ложа: переднее (ложе разгибан отдела большой подкожной вены (подпаховые узлы). При нагноении лимн телей), заднее (ложе сгибателей) и латеральное (ложе малоберцовых фатических узлов этих групп воспалительный процесс локализуется в подн мышц). Заднее ложе глубоким листком фасции делится на два отдела Ч кожной клетчатке.

поверхностный и глубокий. Вследствие плотности собственной фасции Разрезы длиной 3Ч4 см проводят параллельно паховой связке по костно-фиброзных лож (особенно глубокого ложа) развитие флегмоны не наибольшей выпуклости кожи. После рассечения кожи в полость абсцесса всегда сопровождается заметным увеличением объема голени.

проникают сложенными браншами тупого инструмента. Бедренные сосун К межмышечным флегмонам голени создают доступы, как и к сосудам ды, лежащие под широкой фасцией, остаются вне операционной раны.

в этой области (см. выше). Для надежного дренирования гнойных полон В нижнемедиальном отделе клетчатку разделяют осторожно, чтобы не стей разрезы делают достаточно широкими и накладывают контраперн ранить большую подкожную вену.

туры.

В области бедра. Широкая фасция бедра образует три межмышечные В области стопы. От подошвенного апоневроза отделяются латеральн перегородки (латеральную, медиальную и заднюю), которые отграничин ная и медиальная межмышечные перегородки, которые вместе с глубоким вают три основных костно-фасциальных футляра мышц: разгибателей листком фасции разграничивают подошвенные фасциальные ложа. В под (передний), сгибателей (задний) и приводящих мышц (медиальный). Крон апоневротическом пространстве подошвы образуется четыре костно-фибн ме того, хорошо выражены отдельные футляры у портняжной мышцы, розных ложа: латеральное (в нем находятся мышцы малого пальца), тонкой и прямой мышц бедра, а также у мышцы, напрягающей широкую медиальное (для мышц большого пальца), срединное (включает короткий фасцию. Большое значение в развитии патологических процессов имеет сгибатель пальцев, квадратную мышцу, сухожилия длинного сгибателя переднелатеральная щель под подвздошно-берцовым трактом и мышцей, пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу большого напрягающей широкую фасцию. Эта щель в области большого вертела пальца) и глубокое ложе (для межкостных мышц). Межмышечные перен сообщается с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области.

городки прикрепляются к I (медиальная) и V (латеральная) плюсневым Поэтому возможно распространение патологического процесса из ягодичн костям. По Делорму, латеральная межмышечная перегородка проецирун ной области на переднелатеральную поверхность бедра, и обратно. На ется по продольной линии, которая соединяет середину поперечной линии, бедре гнойники локализуются в подкожном жировом слое, в костно-фас проведенной через подошву на уровне заднего На тыле стопы продольные разрезы проводят над I и V плюсневыми края медиальной лодыжки, с третьим межн костями. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной пальцевым промежутком. Для определения фасции проникают в тыльное подфасциальное пространство. Иногда гнойн проекции медиальной межмышечной перегон ную полость дренируют через оба разреза.

родки от середины медиальной половины пон перечной линии подошвы проводят линию к Пункции суставов первому межпальцевому промежутку. Медин альное и латеральное фасциальные ложа пон Выполняют после механических травм суставов и при воспалительных дошвы относительно изолированы. Поэтому процессах в них.

нагноительные процессы из них обычно не Протыкать иглу в суставную полость следует плавно, медленно. Если Рис. 21. Разрезы для вскрын распространяются на соседние области. Наин нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, тия абсцессов и флегмон на более опасны нагноительные процессы в ткан проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца. Благодаря такой предн тыльной и подошвенной пон нях срединного ложа. Отсюда они распростн осторожности предупреждается занесение инфекции в сустав, ибо при верхностях стопы раняются по сухожилиям длинного сгибателя параартикулярных абсцессах жидкость появляется в шприце еще до пальцев и сосудисто-нервному пучку в медин прокола капсулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную альный лодыжковый канал и далее Ч в глубокое фасциальное ложе полость, нужно перед окончанием пункции умеренно надавить на область голени;

через комиссуральные пространства к основанию пальцев;

вдоль сустава.

червеобразных мышц на межпальцевые промежутки и тыл пальцев;

по Плечевой сустав пунктируют в положении больного лежа на здоровом глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы на тыльную поверхн боку или сидя, спереди, снаружи или сзади. Спереди иглу вкалывают ность. На тыле стопы между собственной и глубокой фасциями находится между малым бугром и клювовидным отростком лопатки, кнаружи от тыльное фасциальное ложе, заключающее сухожилия длинных разгибан последнего Ч на 0,5 см у детей и на 1 см у взрослых, и продвигают ее телей пальцев, короткий разгибатель пальцев и сосудисто-нервный пучок вглубь между клювовидным отростком и головкой плечевой кости. Снан (тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв).

ружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального Вскрыт ие поверхностных абсцессов и флегмон.

отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

На подошвенной поверхности стопы разрезы проводят вне проекции сосун Сзади точка пункции находится книзу от основания акромиального отн дисто-нервных пучков. Продольно рассекают кожу и далее тупым инструн ростка, между задним краем дельтовидной мышцы и подостной мышцей.

ментом проникают к очагу нагноения. В дистальной части подошвы разн Иглу вводят перпендикулярно на глубину 4Ч5 см (рис. 22,1).

резы проводят в стороне от головок плюсневых костей. На тыле стопы Локтевой сустав пунктируют сзади или снаружи, уложив больного на делают продольные разрезы вне зоны проекции сосудисто-нервного пучка здоровый бок или посадив его. Иглу вкалывают между наружным над и сухожилий разгибателей.

мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в щель Вскрыт ие г лубоких флегмон стопы (срединного ложа плечелучевого сочленения. Иглу направляют к передней поверхности подошвы). Медиальный или латеральный разрез выбирают в зависимости медиального надмыщелка плеча. Сзади иглу вкалывают над верхушкой от того, где больше выражены воспалительные явления. Срединные разн локтевого отростка руки, согнутой в локтевом суставе под углом 135, и резы через подошвенный апоневроз недостаточны для эффективного направляют ее вперед (рис. 22, 2).

дренажа гнойной полости. Разрезы проводят вдоль межмышечных перен Пункцию лучезапястного сустава проводят после пронирования кисти.

городок (их проекцию см. выше). Кожу и подкожную клетчатку разрезают Иглу вкалывают с тыльной стороны сустава в точке пересечения линии, по линии проекции межмышечных перегородок в ее средней части. После соединяющей шиловидные отростки с линией оси второй пястной кости рассечения собственной фасции через медиальный разрез оттягивают (рис. 22, 3).

в сторону медиальный подошвенный нерв и тупым инструментом разден Пункцию тазобедренного сустава чаще выполняют, положив больного ляют межмышечную перегородку. Крючком отводят подошвенный апон на спину. Иглу вкалывают на середине линии, соединяющей большой невроз вместе с коротким сгибателем пальцев и продолжают разделять вертел с серединой паховой связки. С наружной стороны бедра иглу ввон клетчатку между этой мышцей и сухожилиями длинного сгибателя дят над верхушкой большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедн пальцев. Из этого же разреза можно проникнуть в глубокую клетчатку ра (рис. 22, 4). Вскоре игла наталкивается на препятствие (шейку бедра).

между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и приводящей мышцей Направив иглу слегка краниально, попадают в сустав.

большого пальца.

Pages:     | 1 | 2 | 3 | 4 |    Книги, научные публикации