Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 |

ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ...

-- [ Страница 3 ] --

Осложнением в данной клинической ситуации является наличие врожденной расщелины альвеолярного отростка и передней трети твердого неба, оральное положение левых боковых зубов (рис. 207).

После проведенного обследования, включающего заполнение одон топародонтограммы (рис. 205), был составлен план лечения.

Было принято решение заменить мостовидный протез верхнего зубного ряда, изготовив комбинированный протез с фиксацией на тен лескопических коронках (зубы 12, 11, 23) и Т-образных аттачменах (между 17 и 16 и в фасетке 25). Съемный бюгельный протез изготон вить с небной защиткой Ч разобщающей пластинкой в области расн щелины (рис. 206).

Первым этапом ортопедического лечения после санации зубного ряда нижней челюсти, обучения гигиене полости рта явилось снятие паяного мостовидного протеза, ревизия и восстановление коронко вых частей опорных зубов, препарирование под цельнолитые коронн ки и покрытие опорных зубов временными коронками и съемной косн метической пластинкой во фронтальном участке.

Рис.205. Одонтопародонтограмма больного С.

Рис.206. Схема комбинированного протеза больного С.

Следующий этап Ч снятие оттиска индивидуальной ложкой для изготовления первичных телескопических коронок на 12, 11, 23 и карн касов металлокерамических протезов (рис. 208). Зубной техник прон вел моделировку из воска и отлил из кобальтохромового сплава два каркаса металлокерамических протезов и каркасы трех одиночных первичных коронок для телескопической фиксации с фрикционными штифтами. Во время восковой моделировки провели фрезерование интерлоков, орального уступа, небной стенки при соблюдении парал лельности.

После этого в каждом каркасе металлокерамических протезов методом искровой эрозии были сформированы по одной матрице Т образного фиксатора и проведено окончательное фрезерование ин терлоков, параллельных пазам для матриц (рис. 209). Оценка точн ности выполнения операции проводилась под контролем патрицы аттачмена (рис. 210). После чистовой обработки каркасов (рис. 211) и припасовки их в полости рта провели нанесение керамической массы, припасовку металлокерамических протезов в полости рта, коррекцию окклюзии, цвета (рис. 212).

Готовые металлокерамические протезы и первичные коронки зан фиксировали во рту на корригирующий силиконовый материал, снян ли оттиск индивидуальной ложкой для изготовления съемной части комбинированного протеза (рис. 213). Зубной техник изготовил нон вую модель, на которой проводил окончательное фрезерование опорных коронок и первичных телескопических коронок, подготовил модель к дублированию. На огнеупорной модели проводили моделин рование съемной части протеза с вторичными телескопическими кон ронками с облицовкой композитом и фасеткми в области 21, 22, 23 с искусственной десной и небной сетчатой пластинкой для обтуратора (рис. 214). После отливки каркаса съемной части протеза из кобаль то-хромового сплава его тщательно припасовали и отполировали.

После этого зубной техник методом искровой эрозии прожег отверсн тия в съемной части протеза и паз в первичных коронках для устан новки фрикционных штифтов. Фрикционные штифты приварили лан зером в каркас съемной части протеза. В дальнейшем по обычной методике производили изготовление съемной части комбинированн ного протеза: облицовку коронок и фасеток композитом, изготовлен ние искусственной десны и разобщающей пластинки из акриловой базисной пластмассы (рис. 215, 216). Фиксацию металлокерамичесн ких протезов и телескопических первичных коронок в полости рта проводили под контролем съемной части протеза, изолируя их вазен лином (рис. 217, 218). Пациента проинформировали о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров. На контрольном осмотре через полгода выяснилось, что пациент плохо соблюдает гигиену полости рта (рис. 219), была проведена професн сиональная чистка зубов и повторное обучение гигиене.

Рис.207. Ситуация в полости рта до лечения Рис.208. Снятие оттиска индивидуальной ложкой для изготовления коронок Рис.209. Матрица Т-образного фиксатора выполнена методом искровой эрозии в каркасе металлокерамического протеза Рис.210. Патрица Т-образного фиксатора помещена в матрицу для моделирования ответной части, хорошо видны отфрезерованные интерлоки и вертикальные небные стенки коронок.

Рис.211. Каркасы металлокерамических протезов и первичные коронки на модели после чистовой обработки Рис.212. Припасовка и временная фиксация на силиконовый материал металлокерамических мостовидных протезов в полости рта Рис.213. Индивидуальная ложка для снятия оттиска при изготовлении съемной части комбинированного протеза Рис.214. Моделирование вторичных телескопических коронок и фасеток съемной части комбинированного протеза больного С.

Рис.215. Съемная часть комбинированного протеза больного С. Хорошо видны телескопические коронки с фрикционными штифтами Рис.216. Съемная часть комбинированного протеза больного С. Хорошо видны металлические небные стенки телескопических коронок и фасеток Рис.217. Первичные телескопические коронки зафиксированы под контролем съемной части комбинированного протеза Рис.218. Готовый комбинированный протез в полости рта (фото в оральное зеркало) Рис.219. Контрольный осмотр через 6 месяцев. Низкая гигиена полости рта: налет на зубах нижней челюсти Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Ф. 56 лет с жалобами на неудовлетворин тельную фиксацию и эстетику съемного пластиночного протеза на верхней челюсти (схема клинической ситуации представлена на рис.

220).

Рис.220. Схема клинической ситуации на верхней челюсти больного Ф.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней чен люсти 1 класс по Кеннеди, компенсированный клинически удовлетн ворительным бюгельным протезом с кламмерной фиксацией.

ТТЗ Ч Нарушена анатомическая форма 11 и 21 зубов из-за обн ширных пломб. Повышенная стертость 42, 41, 31, 32, 33 горизонн тальная форма 1 степени. Зубы 11, 21, 34, 35, 43, 44 депульпирова ны, каналы запломбированы удовлетворительно.

Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит компенсирон ванной формы. Силовое превалирование зубного ряда нижней чен люсти в 1,5 раза.

ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Атн рофия альвеолярного отростка беззубого участка верхней челюсти слева III типа по Эльбрехту.

Пр Ч Прикус ортогнатический без снижения высоты нижнего отн дела лица. Диастема и тремы между резцами нижней челюсти.

Результаты обследования больного Ф. представлены в одонтопа родонтограмме (рис. 221).

Рис.221. Одонтопародонтограмма больного Ф.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Протезирование зубного рядя нижней челюсти.

1.1. Изготовление металлокерамических коронок или виниров на 42,41, 31,32.

1.2. Косметическое пломбирование 33 или восстановление керан мическим виниром.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Изготовление временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление комбинированного протеза верхней челюсги (рис. 222).

2.2.1. Телескопические коронки для фрикционно-штифтовой фи< сации на 11 и 21.

2.2.2. Блок из коронок 16, 17 Ч металлокерамические и 18 Ч цельнометаллическая с фрезерованием интерлоков с небной повен рхности 16-17-18, вестибулярного интерлока 17-18 и оральной вертин кальной стенки опорных коронок 16-18, с экстракоронарным Т-обргз ным жестким фиксатором на 16.

2.2.3. Съемный пластиночный с металлическим каркасом протен зе границей базиса по передней трети твердого неба.

Фиксация Ч телескопические коронки с фрикционными штифтан ми на 11 и 21, Т-образный аттачмен на 16.

Стабилизация Ч небный многозвеньевой кламмер с интерлока ми на 16-17-18, круговой кламмер на 18 с вестибулярным интерго ком 17-18, базисная пластинка с перекрытием бугра верхней челкс ти слева и передней трети неба.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Контрольные осмотры не реже 1 раза в полгода для оценки гигиены полости рта и проведения перебазировки протеза верхнэй челюсти при необходимости.

3.1. Динамическое наблюдение на контрольных осмотрах за сосн тоянием пародонта 11 и 21 зубов с помощью периотеста.

К сожалению, по финансовым соображениям пациент просш отсрочить протезирование зубов нижней челюсти.

Последовательность клинико-лабораторных этапов протезироЕа ния зубного ряда верхней челюсти комбинированным протезом выгн лядела следующим образом. Первый этап Ч ревизия и восстановге ние коронковых частей опорных зубов, их препарирование под оперн ные коронки (рис. 223). Обязательным являлось изготовление врэ менных коронок и временного съемного пластиночного протеза (в данной клинической ситуации была произведена перебазировка стан рого пластиночного протеза с перекрытием отпрепарированных зун бов пластмассой холодного отверждения по типу покрывного протеза).

Рис.222. Схема комбинированного протеза больного Ф.

Очень важным этапом является определение протетической плоскости, межальвеолярного расстояния и фиксация положения центрального соотношения челюстей. Контролем служил имеющийн ся у пациента протез.

После этого силиконовым оттискным материалом сняли двухн слойный оттиск для изготовления первичных телескопических корон нок и каркасов искусственных коронок 16-18. Зубной техник изготон вил разборную модель, на которой провел моделировку каркасов ме таллокерамических коронок, первичных телескопических коронок и установку стандартной заготовки матрицы аттачмена. На воске было выполнено фрезерование опорных и первичных телескопических кон ронок параллельно друг другу и матрице аттачмена. После отливки каркасов из кобальтохромового сплава зубной техник провел припан совку и обработку. Затем провели припасовку каркасов искусственн ных коронок в полости рта, выбрали цвет керамической облицовки.

После изготовления несъемной части комбинированного протеза (рис. 224) провели ее припасовку в полости рта (рис. 223), коррекцию окклюзии, цвета.

Временно зафиксировав несъемную часть на корригирующий син ликоновый оттискной материал, сняли оттиск индивидуальной ложн кой для изготовления съемной части комбинированного протеза.

Зубной техник изготовил новую модель, установил патрицу замково го крепления и подготовил модель к дублированию. Моделирование съемной части протеза проводили с учетом последующего покрытия фронтальных зубов нижней челюсти искусственными коронками. Отн ливку съемной части протеза проводили на огнеупорной модели.

После припасовки и обработки каркаса методом искровой эрозии прожигали отверстия в телескопических коронках съемной части и пазы в первичных телескопических коронках для установки фрикцин онных штифтов. Облицовку телескопических коронок на съемной части проводили композитным материалом. Постановку искусственн ных зубов проводили с учетом последующего покрытия фронтальн ных зубов нижней челюсти искусственными коронками. Патрицу Т образного фиксатора вклеили в съемную часть после окончательной обработки протеза (рис. 226). Цементирование несъемной части производили под контролем съемной части комбинированного прон теза, изолируя их вазелином. На рисунке 227 Ч работа сфотографин рована с помощью внутриротового зеркала. Через полгода пациент был вызван на контрольный осмотр (рис. 228). Была выявлена неун довлетворительная гигиена полости рта. Проведена беседа, указано на необходимость соблюдения правил ухода за зубами и протезом.

Контроль состояния пародонта зубов 11 и 21 с помощью периотеста показал достоверное совпадение с исходными значениями.

Рис.223. Препарирование опорных зубов Рис.224. Несъемная часть комбинированного протеза на модели Рис.226. Съемная часть комбинированного протеза Рис.227. Готовая работа в полости рта сфотографирована Рис.225. Несъемная часть комбинированного протеза в полости рта в оральном зеркале Рис.228. Готовая работа в полости рта больного Ф. через 6 месяцев Ситуация На кафедру Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной А. с жалобами на затрудненное пережевывание пищи. Частичное отсутствие зубов нижней челюсти у данного пацин ента осложнялось зубоальвеолярным удлинением в области 24, 25, 26 зубов, низкой гигиеной полости рта (рис. 229).

После обучения гигиене полости рта, тщательного анализа диагн ностических моделей было принято решение выровнять окклюзион ную плоскость путем депульпации и укорочения коронковой части 24, 25, 26 зубов с последующим изготовлением цельнолитых коронок с керамической облицовкой вестибулярной поверхности. На нижней челюсти изготовить металлокерамические мостовидные протезы с опорой на 33, 34 и 37 (без облицовки), 44, 45 и 48 (без облицовки).

После выравнивания окклюзионной плоскости высота коронкон вой части зубов 25 и 26 составила менее 5 мм (рис. 230), поэтому бын ло принято решение для улучшения ретенции искусственных корон нок применить вспомогательные аттачмены, разработанные в МГМСУ.

Рис.229. Клиническая ситуация в полости рта больного А.

до начала лечения Рис.230. Клиническая ситуация в полости рта больного А. после выравнивания окклюзионной плоскости Аттачмены, которые выполняют функцию присоединения несъемн ных ортопедических конструкций к опорным зубам, относятся к вспон могательным замковым креплениям.

На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ для решения проблемы ретенции несъемных ортопедических конструкций на зубы, клиническая высота коронок которых менее мм, предложен аттачмен в виде втулки и удерживающего винта (пан тент РФ № 2128480 от 27 октября 1998 года). Он используется как дополнительный метод фиксации коронок, мостовидных протезов, балочных систем на зубах с низкой клинической коронкой.

Рис.231. Схема вспомогательного аттачмена Предложенный винтовой внутризубной аттачмен состоит из втулки и винта (рис. 231). Втулка (на рисунке окрашена в синий цвет), имеет наружную и внутреннюю резьбу. Наружный диаметр втулки ран вен 1,2 мм. Винт (красного цвета) имеет резьбу, соответствующую внутренней резьбе втулки. Винт имеет головку с прижимным конун сом, что увеличивает площадь его контакта с искусственной коронн кой, участвует в перераспределении жевательной нагрузки с опорн ной культи на стенки корня зуба. Благодаря резьбовому элементу и конусной шляпке, винт, самоцентрируясь, притягивает покрывную конструкцию к отпрепарированной культе, обеспечивая хорошее прин легание и профилактику расцементировки.

После выравнивания окклюзионной плоскости в предварительно раскрытый небный корневой канал опорного зуба была зафиксирон вана втулка, имеющая наружную резьбу (для удержания в корневом канале) и внутреннюю (для вкручивания фиксирующего коронку винн та) (рис. 232).

Рис.232. Втулка зафиксирована в корневом канале После фиксации втулки в нее был вкручен оттискной штифт, кон торый переносит направление втулки из полости рта в оттиск (рис.

233).

Из пластмассы холодного отверждения был изготовлен индивин дуальный лоток на 24, 25 26 зубы с окклюзионными окнами для от тискных штифтов. Вместе с оттискными штифтами индивидуальным лотком снимали оттиск корригирующим слоем (рис. 234). Вначале накладывается лоток с материалом, затем вкручиваются оттискные штифты.

После затвердения силиконового материала получают оттиск всего зубного ряда оттискной ложкой с окклюзионными окнами для штифтов, выступающих за ее пределы. После затвердевания оттискн ной массы (силиконового материала высокой вязкости) выкручивали оттискные штифты и ложку выводили из полости рта. После антисепн тической обработки в готовой оттиск вводили оттискные штифты (рис.

235), на них накручивали втулки, аналогичные тем, что зафиксирован ны в полости рта, и отливали рабочую модель из супергипса (рис. 236).

Рис.233. Оттискные штифты помещены во втулки для снятия оттиска Рис.235. Готовый оттиск зубного ряда с индивидуальным лотком и оттискными штифтами Рис.234. Оттиск индивидуальным лотком Рис.236. Модели с позиционированными втулками 236 Во втулки помещала винты, вокруг конуса шляпки которых зубн ной техник производил моделировку покрывной конструкции. Следун ющими клиническими этапами были: припасовка металлического каркаса (рис. 237), а за'ем готовой работы в полости рта (рис. 238).

Рис.237. Примерка каркасов в полости рта Рис.2с8. Готовая работа в полости рта Готовую работу цементировали в полости рта на стеклоионо мерный цемент с одновременной дополнительной фиксацией винтан ми на 25 и 26 зубах (рис. 239).

Рис.239. Клиническая ситуация в полости рта после протезирования Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась пациентка Б. 63 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за плохой фиксации пластиночного протеза на верхней челюсти. Схема клинической ситуации представлена на рисунке 240.

Раннее пациентке проводилось ортопедическое лечение мосто видными протезами на нижней челюсти, на верхней челюсти Ч съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией. После обследования, заполнения одонтопародонтограммы (рис. 241), посн тановки диагноза было решено изготовить комбинированный протез на верхнюю челюсть с балочной фиксацией на зубах 12, 13, 23 с исн пользованием вспомогательного аттачмена (см. клиническую ситуан цию 8) и кламмерной фиксацией (из-за финансовых возможностей пациентки) на зубах 17 и 27 (рис. 242).

Рис.240. Схема клинической ситуации больной Б.

Рис.241. Одонтопародонтограмма больной Б.

Рис.242. Схема комбинированного протеза больной Б.

После укорочения зубов 12, 13, 23 до 3 мм выше десневого уровн ня корневые каналы были подготовлены для фиксации втулок. Втулн ки были зафиксированы на цемент двойного отверждения, культи зун бов отпрепарированы (рис. 243). Оттиск для изготовления несъемн ной части протеза получали с помощью оттискных штифтов и индин видуальных лотков по вышеупомянутой технологии (см. клиническую ситуацию 8). Важным этапом для правильной моделировки балочной системы является определение протетической плоскости, межальвен олярного расстояния. Нередко в сложных случаях вначале проводят постановку зубов, а затем выбирают расположение балочного замкон вого крепления, чтобы восстановить функцию жевания, фонетики и эстетики.

Рис.243. Втулки зафиксированы в корневых каналах На следующем этапе в полости рта припасовывали балочную систему в полости рта (рис. 244).

После этого снимали оттиск индивидуальной ложкой для изготовн ления съемной части протеза. Во время получения оттиска в отверсн тия опорных колпачков балки устанавливали и оттискные штифты (рис. 245).

Рис.244. Балка припасована в полости рта Рис.245. Оттиск индивидуальной ложкой После изготовления каркаса съемной части протеза проводили его припасовку в полости рта. Фиксация несъемной части комбинин рованного протеза проводилась под контролем съемной части (рис.

246). После фиксации одиночных коронок и балочной конструкции дополнительно фиксировали несъемную часть вспомогательными аттачменами (рис. 247).

Рис.246. Съемная и несъемная части комбинированного протеза Рис.247. Несъемная часть комбинированного протеза зафиксирована с использованием вспомогательных аттачменов После наложения съемной части протеза (рис. 248) пациентке объяснили правила пользования протезом и ухода за ним, сроках контрольных осмотров (рис. 249).

Рис.248. Съемная часть протеза больной Б.

Рис.249. Готовая работа Ситуация Наряду с фрикционными штифтами в телескопической системе для усиления ретенции между внутренней и наружной коронкой мон жет использоваться плунжер (вспомогательный аттачмен).

В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратился больной Б. 62 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, плохую фиксацию съемных пластиночных протезов на верхней и нижней челюсти. Схема клинической ситуации представлена на рисунке 250.

Рис.250. Схема клинической ситуации больного Б.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 2 класс 2 подкласс по Кеннеди, группа Е по Керберу. Дефект зубного ряда нижней чен люсти 1 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа Е по Керберу.

ТТЗ Ч Зубы 13, 11, 27, 33, 43, 44 депульпированы, каналы запн ломбированы удовлетворительно. Коронковая часть зубов изменена некачественными обширными пломбами.

Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии субн компенсации. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Атн рофия альвеолярного гребня нижней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр Ч Ортогнатическое соотношение челюстей, без снижения вын соты нижнего отдела лица.

Результаты обследования больного Б. представлены в одонтопа родонтограмме (рис. 251).

Рис.251. Одонтопародонтограмма больного Б.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Обучение гигиене полости рта, правилам ухода за протезами.

1.2. Ревизия опорных зубов после удаления пломб, восстановлен ние коронковых частей композитом при необходимости с анкерными штифтами.

II. Протезирование зубных рядов верхней и нижней челюсн тей.

Чтобы избежать нарушения соотношения челюстей и для достин жения лучшего эстетического эффекта, протезирование верхней и нижней челюстей должно проводиться одновременно.

2.1. Изготовление временных коронок и перебазировка старых пластиночных протезов.

2.2. Изготовление съемных пластиночных покрывных протезов с телескопической фиксацией (рис. 252).

2.2.1. Телескопические коронки для плунжерной фиксации на 13, 11, 27, 33, 43,44.

2.2.2. Изготовление съемных покрывных протезов с вторичными телескопическими коронками со стандартными плунжерами, литым металлическим каркасом и функционально оформленными границан ми базиса.

Фиксация Ч стандартные плунжеры в телескопических коронн ках.

Стабилизация Ч телескопические коронки, перекрытие базисом протеза бугров верхней челюсти.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для проверн ки гигиены полости рта, устойчивости протезов (при необходимости перебазировки), степени фиксации протезов (при необходимости Ч активации пружин плунжера).

3.2. Динамический контроль состояния пародонта опорных зубов с помощью периотеста.

На первом этапе лечения под контролем имевшихся съемных протезов были отпрепарированы опорные зубы под телескопические коронки. При необходимости после удаления имевшихся пломб ко ронковые части зубов были восстановлены композитным материан лом с анкерными штифтами (рис. 253). На всех этапах ортопедичесн кого лечения пациент пользовался старыми пластиночными протезан ми, опорные зубы были покрыты временными коронками.

По обычной методике снимали силиконовые двухслойные оттисн ки для несъемной части покрывных протезов. После изготовления первичных телескопических коронок их припасовывали в полости рта, фиксировали на корригирующий слой силиконового оттискного материала и снимали оттиск индивидуальной ложкой для съемной части протеза. На новой рабочей модели зубной техник проводил окончательное фрезерование, полировку первичных коронок (рис.

254). На середине контактной поверхности первичной коронки создан вал углубление для пружинящей кнопки плунжера (рис. 255).

Рис.254. Первичные коронки на рабочей модели Рис.252. Схема покрывных протезов больного Б.

Рис.253. Отпрепарированные опорные зубы под телескопические коронки Рис.255. Первичная телескопическая коронка с углублением для плунжера Моделирование каркаса съемной части протеза производили на рабочей модели. С помощью беззольной пластмассы на первичных коронках моделировали вторичные коронки с установленными плунн жерами (рис. 256).

Рис.256. Смоделированные вторичные коронки на модели Расположение плунжера на медиальной или дистальной поверхн ности выбирают для достижения максимальной эстетики постановки зубов (рис. 257).

Зубной техник моделировал каркасы покрывных конструкций съемных протезов, используя беззольную пластмассу и восковые зан готовки для бюгельных протезов (рис. 258, 259).

В каркас съемной части протеза плунжер был установлен с пон мощью литьевого присоединения (рис. 260). После литья зубной техн ник припасовывал и обрабатывал каркасы (рис. 261).

Постановка искусственных зубов, замена воска на пластмассу были произведены по обычной методике (рис. 262).

Фиксацию первичных телескопических коронок проводили под контролем съемной части протеза (рис. 263).

Наблюдения в течение 2 лет показали достаточную эффективн ность плунжерной фиксации. Активации не требовалось. Данные пе риотестометрии у всех зубов были стабильными на 4 осмотрах.

Рис.257. Смоделированная вторичная телескопическая коронка на 13 зуб с плунжером на листальной контактной поверхности Рис.258. Смоделированный каркас съемной части протеза верхней челюсти больного Б.

25 I Рис.261. Литой каркас покрывной конструкции протеза верхней челюсти Рис.259. Смоделированный каркас съемной части протеза нижней челюсти больного Б.

Рис.262. Съемные и несъемные части покрывных протезов больного Б.

Рис.260. Плунжер в литом каркасе вторичной телескопической коронки Рис.263. Готовая работа в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ после недавнего удаления подвижных зубов в поликлинике по месту жительства обратился больной Л. 48 лет с жалобами на затн рудненное пережевывание пищи. Схема клинической ситуации представлена на рисунке 264, ситуация в полости рта Ч на рисунке 265.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класс 2 подкласс по Кеннеди, группа С по Керберу. Дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа В по Керберу.

ТТЗ Ч Кариес 21. Клиновидные дефекты 12, 23, 25, 33.

Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии субкомпенсации. Подвижность резцов верхней челюсти II степени.

Низкая гигиена полости рта.

Рис.264. Схема клинической ситуации больного Л.

Рис.265. Исходная клиническая ситуация больного Л.

ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа I типа по Люнду. Атн рофия альвеолярного отростка верхней челюсти IV типа по Эльбрех ту. Атрофия альвеолярных гребней нижней челюсти III типа по Эль брехту.

Пр Ч Прикус ортогнатический. Снижения высоты нижнего отдела лица (на съемных протезах) нет.

Результаты обследования представлены на одонтопародонто грамме (рис. 266).

Рис.266. Одонтопародонтограмма больного Л.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Профессиональная гигиена полости рта.

1.2. Обучение гигиене полости рта, правилам ухода за протезами.

1.3. Депульпация 12, 11, 21, 23, 25, 33, 42.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление металлокерамического мостовидного протеза 44, 43, 42-33.

2.3. Изготовление бюгельного протеза с кламмерной фиксацией.

III. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

3.1. Изготовление временных коронок и временного пластиноч ного протеза.

3.2. Изготовление комбинированного (покрывного) протеза с тен лескопической фиксацией (рис. 267).

3.2.1. Изготовление телескопических коронок под фрикционные штифты на 12, 11, 21, 23, 25.

3.2.2. Изготовление съемной части протеза с вторичными телесн копическими коронками, фрикционными штифтами, фасетками в обн ласти 13, 22 и 24;

поперечным расположением небной расширенной дуги-пластинки и перекрытием верхнечелюстных бугров пластмассон вым базисом.

Фиксация Ч фрикционные штифты в телескопических коронках.

Стабилизация Ч телескопические коронки, перекрытие базисом протеза бугров верхней челюсти.

IV. Реабилитационно-профилактический этап.

4.1. Не реже 1 раза в полгода контрольные осмотры для проверн ки гигиены полости рта, устойчивости протезов (при необходимости перебазировки), степени фиксации протезов (при необходимости Ч активация фрикционных штифтов).

4.2. Динамический контроль состояния пародонта опорных зубов с помощью периотеста.

Рис.267. Схема покрывного протеза больного Л.

Протезирование покрывным протезом с телескопическими фикн саторами проводили в обычной последовательности клинико-лабо раторных этапов. Препарировали опорные зубы (рис. 268) под контн ролем прикусных шаблонов со сформированной протетической плоскостью и определенным межальвеолярным расстоянием. Снин мали оттиск для несъемной части протеза силиконовым материан лом.

Рис.268. Отпрепарированные опорные зубы под телескопические коронки Изготовленные первичные коронки тщательно припасовывали на модели (рис. 269), а затем в полости рта (рис. 270).

Для изготовления съемной части протеза снимали силиконовый оттиск индивидуальной ложкой (рис. 271).

На следующем этапе припасовывали каркас съемной части покн рывного протеза в полости рта (рис. 272). После припасовки каркасы прожигали методом искровой эрозии: делали пазы в первичных кон ронках и отверстия во вторичных телескопических коронках съемной части для установки фрикционных штифтов. Штифты фиксировали в телескопических коронках лазерной сваркой.

Облицовка вторичных коронок и фасеток композитом, постановн ка искусственных зубов, замена воска на пластмассу и окончательн ная отделка протезов были проведены по обычной методике. Перн вичные коронки фиксировали в полости рта на стеклоиономерный цемент под контролем съемной части протеза, изолируя детали ван зелином (рис. 273-275).

Рис.269. Первичные телескопические коронки на модели Рис.270. Припасовка каркасов несъемных протезов в полости рта больного Л.

Рис.271. Силиконовый оттиск индивидуальной ложкой с первичными Рис.273. Съемная и несъемные части покрывного протеза коронками для изготовления покрывного протеза верхней челюсти больного Л.

Рис.274. Первичные коронки зафиксированы в полости рта Рис.272. Припасовка каркаса покрывного протеза в полости рта Рис.275. Готовая работа в полости рта. Хорошо видны пришеечные металлические уступы первичных телескопических коронок Динамическое наблюдение за больным Л. показало, что он быстн ро адаптировался к новым протезам. Данные периотестометрии на протяжении 3 лет свидетельствуют о стабилизации процесса в паро донте, что во многом связано с высокой гигиеной полости рта и прон тезов.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная С. 42 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия зуба 36 и подвижность зубов 37 и 38 (рис. 276, 277). Результаты обследования представлены на одонтопародонтограмме (рис. 278).

Зубы 37, 38 имеют атрофию костной ткани пародонта на 1/2 длин ны корня, поэтому применение мостовидного протеза противопокан зано. Было принято решение изготовить съемный комбинированный протез, расположенный только на стороне дефекта. Для этого зубы 34, 35 следовало покрыть металлокерамическими коронками с повон ротным экстракоронарным аттачменом, а зубы 37, 38 Ч первичными телескопическими коронками (рис. 279). Достоинством такой конструкции является возможность ее использования после возможн ного удаления 37 и 38 зуба (в этом случае производится починка-пен ребазировка съемной части протеза).

Рис.276. Схема клинической ситуации на нижней челюсти больной С.

Рис.277. Клиническая ситуация до лечения Рис.278. Одонтопародонтограмма больной С.

Рис.279. Схема комбинированного протеза Клинико-лабораторные этапы ортопедического лечения данной пациентки полностью совпадают с общепринятой последовательн ностью протезирования комбинированными протезами.

На первом этапе проводится препарирование опорных зубов (рис. 280), снятие оттисков и покрытие зубов временными коронкан ми.

На рабочей модели зубной техник изготавливает каркасы метал локерамических коронок с фрезерованием интерлока, оральной верн тикальной стенки и пришеечного многозвеньевого уступа и экстракон ронарной патрицей поворотного фиксатора, первичные телескопин ческие коронки (рис. 281). У пациентки была выявлена непереноси мость кобальтохромовых сплавов, и каркасы съемной и несъемных частей комбинированного протеза были изготовлены из золотоплати нового сплава Супер КМ (Плагодент), выпускаемого подмосковн ным предприятием Суперметалл. Замковое крепление фирмы SAE также подобрано из золотоплатинового сплава с более высокой температурой плавления, чем у каркасов ортопедической конструкн ции.

Каркасы металлокерамических коронок и первичные телескопин ческие коронки припасовывали в полости рта. После нанесения кен рамической облицовки проводили коррекцию окклюзии, цвета и снин мали оттиск для изготовления съемной части протеза. Зубной техник изготовил новую рабочую модель (рис. 282).

Далее проводили моделирование каркаса съемной части протен за. Литье, обработку и нанесение композитной облицовки осущесн твляли по обычной методике (рис. 283-285).

Фиксацию несъемных частей протеза проводили под контролем съемной части, тщательно изолируя вазелином (рис. 286-288).

Рис.280. Опорные зубы 37, 38 отпрепарированы под телескопические коронки Рис.281. Каркасы металлокерамических коронок с аттачменом и первичные телескопические коронки на модели Рис.283. Готовая работа на модели (вид с вестибулярной стороны) Рис.282. Рабочая модель для изготовления съемной части Рис.284. Готовая работа на модели (вид с язычной стороны) Рис.285. Съемная часть комбинированного протеза Рис.286. Несъемные части комбинированного протеза зафиксированы в полости рта больной С. Вид с вестибулярной стороны. Работа сфотографирована с помощью внутриротового зеркала Рис.287. Несъемные части комбинированного протеза. Вид с язычной стороны. Работа сфотографирована с помощью внутриротового зеркала.

Рис.288. Комбинированный съемный мостовидный протез в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная 3. 53 лет с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект (рис. 289).

Рис.289. Схема клинической ситуации больной 3.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти I класс 2 подкласс по Кеннеди. Дефект зубного ряда нижней челюсти 2 класс 1 подкласс по Кеннеди, группа В по Керберу.

ТТЗ Ч Пластмассовые коронки на 12 и 11 широкие, частично расцементировались, изменены в цвете. Металлопластмассовый мостовидный протез подвижен, некроз твердых тканей под опорнын ми коронками 22 и 25 с вестибулярной стороны. Нарушена анатомин ческая форма 37 зуба. Зубы 22, 23, 25, 12, 11, 37 Ч депульпирова ны, каналы запломбированы до верхушек, патологических изменен ний нет.

Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит в стадии комн пенсации и субкомпенсации. Низкая гигиена полости рта.

ПЛ Ч Слизистая оболочка протезного ложа плотная, нормально увлажнена. Атрофия альвеолярного отростка беззубой части верхн ней челюсти 1\/типа по Эльбрехту. Атрофия альвеолярных гребней беззубой части нижней челюсти I типа по Эльбрехту.

Пр Ч Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу без снин жения высоты нижнего отдела лица.

Результаты обследования представлены на одонтопародон тограмме (рис. 290).

Рис.290. Одонтопародонтограмма больной 3.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Профессиональная гигиена полости рта.

1.2. Обучение гигиене полости рта, правилам ухода за протезан ми.

1.3. Снятие всех протезов на верхней челюсти, ревизия и восстан новление культей опорных зубов композитным материалом с анкерн ными штифтами.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Изготовление временных коронок и временного съемного пластиночного протеза.

2.2. Изготовление искуственной коронки под опорно-удержива ющий кламмер на 37.

2.3. Изготовление бюгельного протеза на нижнюю челюсть с опон рой на 37 и многозвеньевым опорным кламмером на 45-32, удержин вающие кламмера Роуча на 45 и 32, спорно-удерживающий кламмер на 37.

III. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

3.1. Изготовление временных коронок и временного пластиночн ного протеза.

3.2. Изготовление комбинированного (покрывного) протеза с тен лескопической фиксацией (рис. 291).

3.2.1. Изготовление телескопических коронок под фрикционные штифты на 12, 11,22,23,25.

3.2.2. Изготовление съемной части протеза с вторичными телесн копическими коронками, фрикционными штифтами, поперечным расположением небной расширенной дуги-пластинки в области задн ней трети неба (16-26), металлокомпозитными фасетками 13, 21, и перекрытием верхнечелюстных бугров пластмассовым базисом.

Фиксация Ч фрикционные штифты в телескопических коронках.

Стабилизация Ч телескопические коронки, перекрытие базисом протеза бугров верхней челюсти.

IV. Реабилитационно-профилактический этап.

4.1. Ежеквартальные в течение 1 года, а затем 1 раз в полгода контрольные осмотры для проверки уровня гигиены полости рта, усн тойчивости протезов (при необходимости перебазировки), степени фиксации протезов (при необходимости Ч активация фрикционных штифтов).

4.2. Динамический контроль состояния пародонта опорных зубов с помощью периотеста.

Рис.291. Схема покрывного протеза больной 3.

После профессиональной гигиены и снятия коронок и мостовид ного протеза зубы 12, 11, 22, 23, 25 были восстановлены композитом с анкерными штифтами, отпрепарированы под телескопические кон ронки (рис. 292). Проведена починка съемного протеза пластмассой холодного отверждения белого цвета по типу назубной шины и изго товлены временные пластмассовые коронки (рис. 293). Этим протен зом пациентка 3. пользовалась на всем протяжении протезирования верхнего зубного ряда.

Рис.292. Опорные зубы восстановлены анкерными штифтами с композитным материалом и отпрепарированы под телескопические коронки Рис.293. Временные конструкции 37 зуб был препарирован под штампованную коронку. Сняты аль гинатные оттиски для: изготовления штампованной коронки на 37, изготовления индивидуальной ложки для верхней челюсти, изготовн ления жестких базисов с прикусными восковыми валиками, для опн ределения и фиксации центрального соотношения челюстей.

После припасовки и фиксации коронки на 37 зуб снят альгинат ный оттиск нижнего зубного ряда для изготовления бюгельного прон теза, двойной силиконовый оттиск верхней челюсти индивидуальной ложкой для изготовления телескопических коронок. Определено центральное соотношение челюстей с тщательным формированием протетической плоскости.

Телескопические первичные коронки моделировались техником с утолщением для формирования паза фрикционного штифта. Учитын вая размеры зубов пациентки 3., было принято решение установить по одному фрикционному штифту на телескопическую коронку.

Припасованные первичные коронки временно фиксировали на зубах корригирующим слоем силиконового материала и получали отн тиск протезного поля тем же материалом с помощью индивидуальн ной ложки.

Зубной техник по оттиску индивидуальной ложкой изготавливал новую рабочую модель для изготовления покрывной конструкции (рис. 294). Учитывая сложность в подборе размера, цвета и фасона гарнитурного зуба и коронки с облицовкой композитом, мы считаем оптимальным способом эстетического протезирования Ч моделирон вание покрывной конструкции в виде вторичных коронок и фасеток, минимум от клыка до клыка. В случае пациентки 3. техник смоделин ровал каркас с вторичными телескопическими коронками на 12, 11, 22, 23, 25 и фасетками на 13, 21, 24. Для придания большей жесткосн ти протезу коронки и фасетки выполнены цельнометаллическими с оральной стороны (рис. 295, 297, 298) На этапе клинической припасовки каркаса комбинированного протеза верхней челюсти и бюгельного протеза нижней челюсти тщан тельно проверяли окклюзионные взаимоотношения, а также величин ну искусственных передних зубов верхней челюсти по их видимости из-под губы в состоянии покоя (рис. 296).

Рис.294. Первичные телескопические коронки на модели Рис.295. Для лучшего косметического эффекта покрывная телескопическая часть выполнена в виде вторичных коронок и фасеток Рис.296. Контроль расположения режущего края искусственных зубов Рис.297. Каркас съемной части комбинированного протеза на модели после нанесения композитной облицовки на зубы от 13 до Рис.298. Готовая съемная часть комбинированного протеза Прожигание пазов в первичных коронках и отверстий во вторичн ных коронках проводили электроискровым методом. Фрикционные штифты фиксировали лазерной сваркой. Готовые протезы тщательн но припасовывали в полости рта в статической и динамической окн клюзии. Фиксацию первичных коронок стеклоиономерным цементом (рис. 299) осуществляли под контролем съемной покрывной части в прикусе, тщательно изолировав вазелином.

Через 1 час после фиксации обучали пациентку правилам польн зования протезами (надевания, снятия, очистки, хранения), гигиенин ческого ухода за зубами, особенно верхней челюсти с телескопичесн кими коронками.

Динамическое наблюдение за пациенткой с проведением пери отестометрии на контрольных осмотрах показало стабилизацию прон цесса в пародонте опорных зубов (рис. 300).

На контрольных осмотрах своевременно проводили не только перебазировку съемной части протеза, но и осуществляли професн сиональную чистку зубов.

Рис.299. Телескопические коронки зафиксированы в полости рта на стеклоиономерный цемент Рис.300. Результаты протезирования зубных рядов пациентки 3.

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная Е., 57 лет с жалобами на косметический дефект из-за перелома и выпадения металлокерамического мосто видного протеза 22-25. Металлокерамические мостовидные протезы на верхней и нижней челюсти изготовлены 4 года назад. Гигиена пон лости рта удовлетворительная.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Дефект зубного ряда верхней челюсти 3 класс по Кеннеди, группа А по Керберу. Дефект зубного ряда нижней челюсти I класса по Кеннеди компенсирован клинически удовлетворительным бю гельным протезом.

ТТЗ Ч Все зубы верхней и нижней челюсти депульпированы, кан налы запломбированы удовлетворительно;

изготовлены металлокен рамические протезы клинически удовлетворительные. 25 зуб Ч полн ный некроз коронковой части. 22 зуб Ч дефект коронковой части, пен релом анкерного штифта (рис. 301).

Пар Ч Пародонт в стадии компенсации, в области 22 Ч гипертн рофический гингивит.

ПЛ Ч Слизистая оболочка полости рта I типа по Люнду.

Пр Ч Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу без снин жения высоты нижнего отдела лица.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Удалить корень 25.

1.2. Коагуляция гипертрофированной десны вокруг корня 22.

1.3. Удалить сломанный штифт в корне 22.

II. Протезирование зубного ряда верхней челюсти.

2.1. Восстановить коронковую часть 22 зуба с помощью анкернон го штифта и пломбировочного материала.

2.2. Изготовить съемный мостовидный протез с телескопической фиксацией на 22, кламмерной фиксацией на 21 и 26.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Ежегодно 1 раз в полгода профилактические контрольные осмотры для проверки состояния опорных зубов и окклюзионных контактов, гигиены полости рта.

Выбор подобного плана лечения связан с тем, что пациентка Е.

категорически отказалась от имплантации и каких-либо небных съемных элементов. В принципе при таком дефекте зубного ряда (группа А) возможно изготовление мостовидного протеза (с опорами на 11, 21, 22, 26), однако это потребовало бы снятия имеющихся ме таллокерамических коронок на 11, 21 зубах, от чего пациентка также категорически отказалась.

Рис.301. Состояние зубов 22 и 25 до лечения На первом этапе был удален сломанный штифт из 22, коронко вая часть восстановлена новым анкерным штифтом и композитным материалом химического отверждения Core-max (рис. 302). Культя 22 зуба была отпрепарирована под телескопическую коронку. Дальн нейшие этапы были аналогичны изготовлению комбинированного протеза с телескопической фиксацией. Цементирование несъемной части проводили под контролем съемной (рис. 303). На рисунке изображен съемный мостовидный протез (вид со стороны протезного ложа) с телескопической коронкой на 22, жестким опорно-удержива ющим кламмером Анкера на 26 и опорно-удерживающим кламмером 2 типа (с вестибулярным придесневым кламмером Роуча) на 21 зубе.

Рис.302. Проведена коагуляция десны вокруг зуба 22, коронковая часть восстановлена материалом Core-max.

Рис.303. Телескопическая коронка зафиксирована на стеклоиономерный цемент.

Рис.304. Съемный мостовидный протез с комбинированной фиксацией (вид со стороны протезного ложа) Рис.305. Съемный мостовидный протез в полости рта. Фотография с помощью внутриротового зеркала Рис.306. Съемный мостовидный протез в полости рта (вид с вестибулярной стороны) Пациентка Е. очень довольна протезом, успешно пользуется им уже более 2 лет. (рис. 305, 306).

Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ обратилась больная К. 73 лет с жалобами на косметический дефект из-за нарушения целостности облицовки металлопластмас совых коронок на передних зубах нижней челюсти, неприятный запах изо рта, слабую фиксацию съемного протеза нижней челюсти (рис.

307). Металлопластмассовые коронки изготовлены 3 года назад.

Съемными протезами пользуется более 20 лет. Последний съемный протез изготовлен также 3 года назад.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Полное отсутствие зубов верхней челюсти, компенсированн ное клинически удовлетворительным съемным пластиночным протен зом. Дефект зубного ряда нижней челюсти I класс по Кеннеди, групн па В по Керберу.

ТТЗ Ч Частичная расцементировка металлопластмассовой ко ронковой шины, некроз твердых тканей 33, 41, 42 с вестибулярной и язычных поверхностей. Все зубы нижней челюсти депульпированы, каналы запломбированы полностью, изменения в периапикальных зонах отсутствуют.

Пар Ч Хронический генерализованный пародонтит компенсирон ванной формы.

ПЛ Ч Слизистая оболочка полости рта 1 типа по Люнду, гиперн трофический гингивит в области искусственных коронок.

Пр Ч Смыкание зубных рядов по ортогнатическому типу.

Рис.307. Схема клинической ситуации больной К.

Результаты обследования занесены в одонтопародонтограмму (рис. 308).

Рис.308. Одонтопародонтограмма больной К.

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

I. Подготовительный этап.

1.1. Снятие металлопластмассовых коронок 42-33.

1.2. Восстановление культи разрушенных зубов композитным ман териалом с анкерными штифтами.

1.3. Профессиональная гигиена.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1 На период лечения изготовить временные пластмассовые кон ронки на 42-33, точно прилегающие к десневому краю.

2.2. Изготовить покрывной протез нижней челюсти с телескопин ческими коронками на 42-33 (рис. 309).

Фиксация Ч Внекоронковые рельсовые аттачмены с фрикционн ными штифтами на 42 и 33.

Стабилизация Ч телескопические коронки и внекоронковые атн тачмены на 43-33 зубах.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Ежегодно 1 раз в полгода профилактические контрольные осн мотры для контроля гигиенического ухода за зубами и протезами и своевременной перебазировки протеза.

Выбор телескопической системы оправдан необходимостью шин нирования оставшихся зубов, а также достижением надежной стабин лизации съемного протеза при резкой атрофии (в дистальных зонах) альвеолярной части нижней челюсти (II тип по Эльбрехту).

Однако из-за малых вестибулооральных и мезиодистальных разн меров резцов нижней челюсти весьма затруднительно найти место для расположения фрикционных штифтов, поэтому было предложен но ввести в конструкцию первичной коронковой шины два консольн ных элемента в виде рельсовых экстракоронарных аттачменов с язычным и вестибулярным пазами для фрикционных штифтов (рис.

311-313).

На рисунках 310-314 представлены некоторые клинические и лабораторные этапы протезирования больной К., которые мало отн личались от описанных ранее. Следует лишь обратить внимание на обязательное выполнение каркаса съемной части комбинированного протеза с плотным точечным касанием металлическим каркасом седловидной части вершины альвеолярного гребня в области 36 и зубов (рис. 312). Это необходимо для предотвращения ошибок при паковке базисной пластмассы.

Высокое качество изготовленного протеза, точное соблюдение пациенткой рекомендованных реабилитационно-профилактических мероприятий позволяют нам наблюдать в течение 5 лет высокую эфн фективность данной конструкции протеза.

Рис.309. Схема покрывного протеза больной К.

Рис.310. Опорные зубы отпрепарированы под телескопические коронки под контролем окклюзионных взаимоотношений со съемным протезом верхней челюсти Рис.311. Первичная телескопическая коронковая шина с внекоронковыми патрицами для фиксации фрикционными штифтами Рис.312. Съемная часть комбинированного протеза больной К.

Рис.313. Двойное вестибулярное и оральное расположение фрикционных штифтов Рис.314. Готовая работа в полости рта Ситуация В клинику кафедры Госпитальной ортопедической стоматологии обратилась пациентка Щ. 67 лет с жалобами на дискомфорт при пользовании съемным протезом нижней челюсти, подвижность зубов нижней челюсти, страх утраты последних зубов (рис. 315, 316).

Рис.315. Исходная ситуация больной Щ.

Рис.316. Исходная ситуация больной Щ. без съемного протеза нижней челюсти Съемным протезом при полном отсутствии зубов на верхней чен люсти пользуется 15 лет, съемным протезом на нижней челюсти окон ло 10 лет. Гигиенический уход за протезами Ч хороший. Съемный протез на верхней челюсти клинически удовлетворителен. Съемный протез на нижней челюсти хорошо фиксируется кламмерами, однако подвижен вместе с оставшимися зубами нижней челюсти (рис. 317).

Рис.317. Схема клинической ситуации больной Щ.

Было проведено подробное обследование, включающее обслен дование зубных рядов (ЗР), твердых тканей зубов (ТТЗ), пародонта (Пар), протезного ложа (ПЛ), прикуса (Пр).

ЗР Ч Полное отсутствие зубов на верхней челюсти. Частичный дефект зубного ряда на нижней челюсти 1 класс 1 подкласс по Кенн неди, группа D по Керберу.

ТТЗ Ч 43, 32, 33 подвижность II степени.

Пар Ч Субкомпенсированный генерализованный пародонтит в стадии ремиссии.

ПЛ Ч Слизистая оболочка полости рта I типа по Люнду. Резко вын раженная атрофия альвеолярных гребней нижней челюсти в бокон вых отделах I типа по Эльбрехту. Атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти 2 степени по Курляндскому.

Пр Ч Прямое соотношение челюстей. Трема 2 мм между 32-33.

Результаты обследования внесены в одонтопародонтограмму (рис. 318).

По результатам обследования был составлен план лечения, включающий несколько этапов.

Рис.318. Одонтопародонтограмма больной Щ.

I. Подготовительный этап.

1.1. Депульпировать 43, 32, 33.

1.2. Укоротить зубы 43, 32, 33 на величину коронковой части.

II. Протезирование зубного ряда нижней челюсти.

2.1. Провести починку старого пластиночного протеза нижней чен люсти.

2.2. Изготовить съемный пластиночный покрывной протез на нижнюю челюсть (рис. 319).

Фиксация Ч магнитные фиксаторы и культевые штифтовые вкладки в 43, 32, 33 из ферромагнитного сплава.

Стабилизация Ч телескопические коронки 43, 32, 33.

III. Реабилитационно-профилактический этап.

3.1. Ежегодно 1 раз в полгода профилактические контрольные осн мотры для своевременной перебазировки протеза нижней челюсти и проверки гигиены полости рта.

В данном случае выбор конструкции покрывного протеза преслен довал цель изменить соотношение внеальвеолярной и внутрикост ной частей оставшихся зубов вместо 2:1 на 1:1, а магнитная фиксан ция считается самой мягкой и щадящей. Дополнение магнитных фиксаторов телескопическими коронками позволяет реализовать стабилизирующий эффект, который отсутствует у магнитов, являюн щихся чистыми удерживающими элементами.

Рис.319. Схема покрывного протеза больной Щ.

Клинические этапы протезирования больной Щ. представлены на рисунках 320-324: укорочение депульпированных зубов, припасовка и фиксация внутрикорневых ферромагнитных штифтовых вкладок, препарирование культей зубов под телескопические коронки, фиксан ция телескопических, припасовка и наложение покрывного протеза нижнего зубного ряда с комбинированными магнитно-телескопичесн кими фиксаторами.

Рис.320. После депульпации проведено укорочение опорных зубов до уровня цемента корня.

Рис.321. Ферромагнитные вкладки с внутрикорневой фиксацией установлены на стеклоиономерный цемент в опорных зубах Рис.322. Опорные зубы с ферромагнитными вкладками отпрепарированы под телескопические коронки Рис.323. Телескопические коронки в полости рта Рис.324. Съемная часть покрывного протеза с телескопическими коронками и магнитами Зуботехнические этапы отличались от общепринятых этапом мон делировки вторичных коронок (с учетом магнитных фиксаторов) и фиксации магнитов специальным клеем внутри вторичных телескон пических коронок.

Наблюдение за пациенткой Щ. в течение 2,5 лет показало эфн фективность предложенного и реализованного нами плана ортопен дического лечения. Данные периотестометрии, которую мы проводин ли на каждом контрольном осмотре, свидетельствуют о стабилизан ции процесса в пародонте (рис. 325).

Рис.325. Готовая работа больной Щ.

ГЛАВА 9. КРАТКИЙ ОБЗОР ОСНОВНЫХ ФИРМ-ПРОИЗВОДИТЕЛЕЙ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ В настоящее время на рынке продукции для ортопедической стон матологии представлено большое число аттачменов производства различных фирм. При этом каждый производитель имеет свою гамн му продуктов, которые при конструктивных отличиях от изделий конн курирующих фирм имеют аналогичные функциональные характерисн тики и области применения. К сожалению, получение полной инфорн мации о продукции всех фирм зачастую бывает затруднительно. В результате многие врачи в своей работе используют ограниченное число практически проверенных конструкций, не всегда перекрываюн щих весь спектр встречающихся клинических ситуаций.

Целью данного обзора служит предоставление врачу информан ции о фирмах-производителях замковых креплений и сопутствующих расходных материалах, чтобы врач и зубной техник при необходин мости могли произвести поиск аттачмена, максимально соответствун ющего его запросам и клинической ситуации в полости рта пациента.

Обзор включает в себя название фирм в алфавитном порядке, их историю, краткие сведения о продукции, адрес в интернете.

BEGO www.bego.com Революционная идея стоматолога Вильгельма Хербста вместо кованых золотых пломб использовать специальное пломбировочное золото сделала его знаменитым и дала начало преуспевающему предприятию. Так, в еще 1890 году под названием Bremer Gold schlagerei появилась фирма Bego (Германия) для производства сплавов для вкладок, а также золотых листков, используемых перепн летчиками и позолотчиками. В 1910 году была создана ортопедичесн кая лаборатория, послужившая развитию новых сплавов (Wironit, Wiron), и материалов, необходимых для их использования. С самого начала фирма Bego придерживалась государственных стандартов для медицинского производства, а ныне сертификата DIN ISO 9001/46001, результатом этого является использование системы прон тезирования Bego в более чем 100 странах мира.

Основные виды замковых креплений Фирма Ведо выпускает широкую гамму замковых креплений. Это EasyLift Ч сферический экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей;

WiroFix Ч вспомогательный аттачмен, исн пользуется для усиления ретенция между телескопическими коронн ками, изготовлен из пластика высокой эластичности. Аттачмен BegoClip Ч рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с матрицей из взаимозаменяемого искусственного материала. Общая высота патрицы вместе с матрицей этого аттачмена составляет лишь 4,2 мм. WiroConnect Ч рельсовый интракоронарный активируемый аттачмен с расщепленной патрицей. Rod attachment II Ч рельсовый экстракоронарный активируемый аттачмен с пластиковой матрицей.

Фирма Ведо выпускает балочный аттачмен Bolder bar в жестком и полулабильном варианте;

суставное соединение Ч аттачмен Roach;

шарнир Weser hinge.

Присоединение шарнира Weser к опорным коронкам осущесн твляется с помощью литья или пайки. Этот аттачмен предлагается из сплавов платина/золото или кобальт/хром. Он предназначен для изн готовления протезов при концевых дефектах зубных рядов и позвон ляет съемной части протеза осуществлять дистальную ротацию по направлению к опорным тканям. Существует два размера аттачмен на: длина 19 мм и ширина 7 мм, а также длина 23 мм и ширина 7мм.

BREDENT www.bredent.com Общество Bredent было создано в 1975 году в городе Senden (Германия). Общество производит и распространяет большой ассорн тимент стоматологической продукции. С 1995 года вся продукция фирмы сертифицирована по DIN EN ISO и 9001 DIN EN 46001. Обн щество Bredent одно из первых представило широкую гамму замкон вых креплений на российский рынок.

Основные виды замковых креплений В области аттачменов, общество Bredent предлагает множество решений, адаптированных к каждому конкретному случаю. Это сфен рические замковые крепления: Vario Kugel Snap VKSOC/SG, балочн ная конструкция Vario-Soft;

рельсовые замковые крепления Vario Soft 3, вспомогательные винтовые элементы для крепления имплан татов, разборных мостовидных протезов. Фирма Bredent выпускает поворотный фиксатор Schwenkriegel. Пружина ригеля имеет гаранн тию на 5 лет работы. Эта система идеальна для имплантатов.

Патрицы системы Vario Kugel Snap VKSOC/SG могут располан гаться на коронках, балках, корневых колпачках. Матрицы аттачме нов созданы из искусственного материала Termoplast High Tech с несколькими уровнями ретенции, которые различаются благодаря цветовому коду. Ретенционные свойства матриц гарантируются прон изводителем в течение 6 лет.

Новинкой фирмы Bredent является штекерный фиксатор Steckriegel bs1, который имеет небольшие размеры и может примен няться во многих клинических ситуациях (при односторонних и двусн торонних концевых дефектах, в балочных конструкциях при включенн ных дефектах).

СЕКА www.ceka.be В 1958 году бельгийским зубным техником Karel Cluytens был зан патентован принцип, на котором базируются все замковые креплен ния фирмы СЕКА. Марка и название СЕКА были зарегистрированы в 1959 году. В 1964 году Arthur Bax зубной техник из Антверпена возгн лавил компанию и усовершенствовал замковое крепление. Под его управлением фирма СЕКА в конечном счете стала международным рыночным лидером в области замковых креплений. В 1969 году впервые появился фирменный раскручивающийся аттачмен с расн щепленной металлической патрицей, к 1994 году создано уже третье поколение подобных аттачменов. Главный офис фирмы расположен в Антверпене (Бельгия), а производящие предприятия в Chaux de Fonds (Швейцария). В настоящее время фирма СЕКА поставляет ат тачмены в 56 стран мира.

Основные виды замковых креплений Фирма СЕКА предлагает аттачмены с расщепленной металлин ческой патрицей. Матрица замкового крепления также выполнена из металла. Существуют несколько разновидностей аттачменов: СЕКА>

Аттачмены фирмы СЕКА могут быть жесткими и полулабильнын ми. Для перераспределения жевательной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отростка во всех системах фирмы СЕКА возможно применение специальной фольги, создающей зазор между матрицей и патрицей замкового крепления.

CENDRES & METAUX SA DENTAL www.cmsa.ch Фирма CENDRES & METAUX SA DENTAL (CM) расположена в Biel Bienne (Швейцария), в одном из наиболее важных центров по производству швейцарских часов. Это местонахождение позволило СМ использовать высококвалифицированную рабочую силу в обласн ти точной механики и работы с драгоценными металлами.

С 1924 года фирма специализируется в области стоматологии.

Имея представительства в 55 странах, СМ занимает лидирующее место в области аттачменов, производит благородные сплавы пракн тически для всех видов стоматологических работ. В последнее врен мя СМ акцентирует свое внимание на технике приклеивания и на техн нике spacer, которая считается более продвинутой по отношению к технике выжигания благодаря своей точности и эффективности.

Основные виды замковых креплений Программа замковых креплений предлагает выбор среди 80 вин дов, что позволяет принять правильное решение в любых случаях, которые встречаются в практике врача-ортопеда. При условии пран вильного соблюдения гигиены полости рта и проведении контрольн ных осмотров с необходимой коррекцией фирма гарантирует службу замковых креплений в течение 10 лет после их установки.

В настоящее время СМ предлагает абсолютно новое решение в системе замковых креплений. Фирма разработала систему замковых креплений Mini-SG System, состоящую из 6 вариантов матрицы замн кового крепления и 1 патрицы.

Mini-SG System может применяться при всех видах дефектах зубн ных рядов. Главное достоинство системы заключается в том, что одн на и та же патрица постоянно находится в полости рта и при изменен нии клинической ситуации (с течением времени) достаточно замен нить только съемную часть протеза без снятия искусственных корон нок. Так, например, у пациента включенный дефект зубного ряда, ко торыи можно восстановить мостовидным протезом, но имеются сомн нения о долгосрочноеЩ пользования таким протезом из-за ненан дежных дистальных опорных зубов. В этом случае желательно изн готовить условно съемный мостовидный протез с использованием матрицы Mini-SG V.

В дальнейшем, при возникновении условий для удаления дисн тальных опорных зубов, без снятия искусственных коронок с передн них опорных зубов, с установленной на них патрицей, можно изготон вить съемную часть протеза с различными матрицами в зависимосн ти от клинических условий. При использовании матрицы Mini-SG Hinge вся система становится полулабильной и съемная часть прон теза может совершать дистальную ротацию. При использовании друн гих матриц Mini-SG System является жесткой замковой системой.

Матрица Mini-SG F обладает ретенцией только за счет силы трения, матрица Mini-SG R обладает активной ретенцией, матрица Mini-SG Plus позволяет регулировать уровень ретенции, а матрица Mini-SG Latch является штекерным фиксатором и поэтому обладает 100% ретенцией. Все матрицы являются взаимозаменяемыми, обеспечин вающими функционирование протеза в течение длительного времен ни в соответствии с изменяющимися условиями в полости рта.

Кроме этого СМ продолжает выпускать широкую гамму аттачме нов. Это интракоронарные неактивируемые рельсовые аттачмены (Piasta. Beyeler): интракоронарные активируемые рельсовые аттачн мены (McCollum, Biloc);

суставные соединения: с возможностью вертикального перемещения (Crismani unilateral), шарниры (Mini Dalbo), с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации (Crismani bilateral, Dalbo-S);

жесткие сферические аттачмен ны (Conod, Gerber RZ);

полулабильные сферические аттачмены (Dalbo-Classic);

лабильные сферические аттачмены (Biaggi, Dalbo В);

балочные аттачмены (Bolder, Round bar with rider).

DEGUDENT (DEGUSSA) www.degudent.com (www.degussa-dental.de) Приблизительно 130 лет тому назад Degussa (Германия) начала свою деятельность по очистке золота и по чеканке монет из золота.

Методы очистки подтолкнули фирму к развитию и расширению их ден ятельности в химической отрасли. Среди различных специализаций этой фирмы можно назвать восстановление металлов, производство углеродной сажи, красителей для фаянсовой керамики, аэрозолей, фармакологической продукции.

За время столетнего существования стоматологическое отделен ние стало одним из старейших. Degussa является мировым лидером в производстве сплавов из драгоценных металлов. В 1964 году шин рокое распространение получил сплав для металлокерамики Degudent. В 1993 году предложена новая система золотой сплав Ч керамическое покрытие GoldenGate System. Также Degussa разрабан тывает гамму аттачменов (в основном из благородных сплавов), имп лантатов, керамических материалов, а также вспомогательного обон рудования. В 2001 фирма объединилась с компанией Dentsply International Inc (США) и в настоящее время носит название Degudent.

Основные виды замковых креплений Широкая гамма аттачменов фирмы предназначена практически для любого случая. Это, например, суставные соединения: лабильн ный аттачмен Roach, шарниры Deguswing, Ancorvis Attachment Joint;

экстракоронарный неактивируемый аттачмен Special Attachment;

интракоронарный активируемый аттачмен (Precision Attachment, Degutek T-Attachment);

экстракоронарный активируен мый аттачмен Deguplast: сферические аттачмены (Vario-Anker), штекерный фиксатор Degusafe, вспомогательные элементы замкон вых креплений.

Ancorvis Attachment Joint Ч экстракоронарный шарнирный атн тачмен, который предпочтительно использовать односторонне. Он позволяет съемной части протеза совершать ротационное движение относительно опорных коронок, которое регулируется по средней пон датливости слизистой оболочки. Матрицы этого аттачмена бывают двух вариантов: 90 и 110. Матрица в 90 предназначена для норн мальной формы альвеолярного гребня, 110 Ч при сильной его атн рофии.

Degusafe Ч экстракоронарный аттачмен (штекерный фиксатор), для восстановления включенных дефектов, коротких концевых ден фектов, а также для супраструктур имплантатов. Degusafe идеальн ным образом подходит для изготовления односторонних протезов (малых седловидных протезов).

Большинство замковых креплений фирмы Degussa/Degudent из готовлены из драгоценных сплавов, таких, как Permador, Degulor, a большой спектр аттачменов позволяет их применять практически в любой клинической ситуации. Фирма дает 15-летнюю гарантию на все заменяемые части аттачменов.

DYNA www.dynadental.com Компания Dyna Dental Engineering (Голландия) производит систен му магнитных фиксаторов для комбинированных и покрывных протен зов. Этот метод ретенции можно использовать как на натуральных зубах, так и на имплантатах. Система Dyna включает: мини-магниты, заключенные в биосовместимый сплав, и стандартные ферромагн нитные культевые вкладки. Сплав Dyna состоит приблизительно на 60% из палладия, кобальта и платины. Он не содержит токсичных элементов, не вызывает аллергии и не подвержен коррозии. Новое поколение продукции фирмы Dyna представлено двумя типами:

стандартный магнит S5 размером 2,7x4,7 мм обладает ретенцией в 500 грамм;

маленький магнит S3 размером 1,7x4,7 мм обладает рен тенцией в 300 грамм.

HERAEUS KULZER www.kulzer.com HERAEUS KULZER Dental (Германия) является частью частной компании HERAEUS, производящей высококачественную, высокон технологичную продукцию для медицины, аэрокосмической промышн ленности, ювелирной и электротехнической промышленности.

История стоматологического отделения компании HERAEUS KULZER началась в 1903 году. В 1995 году HERAEUS KULZER поглон тила стоматологический бизнес компании Bayer, что сделало ее третьей по величине стоматологической компанией в мире.

Основные виды замковых креплений Фирма HERAEUS KULZER представляет широкую гамму аттачн менов, в большинстве случаев выполненных на базе драгоценных сплавов.

Heraeus Anchor System Ч система сферических аттачменов (основана на принципе кнопка-нажатие), состоящая из расщепленн ной металлической патрицы, матрица также выполнена из металла.

Система имеет несколько модификаций на выбор, исходя из конк ретного случая, и может располагаться на корневом колпачке, несун щей части опорных коронок или балке.

Attachment 108 Ч это рельсовый интракоронарный аттачмен с двумя вариантами матрицы и четырьмя вариантами патрицы. Таким образом, этот аттачмен может быть неактивируемым, активируемым с ретенцией за счет плунжера, с расщепленной патрицей, с расщепн ленной патрицей с дополнителной активацией.

Ball Anchor Ч лабильный сферический аттачмен, позволяет сон вершать вертикальные и ротационные движения. Ball Anchor специн ально адаптирован для случаев, когда тяжело достичь параллельн ности. Форма матрицы позволяет правильно присоединить съемную часть протеза, даже при наличии нескольких аттачменов. Патрица может быть выполнена либо из сплава драгоценных металлов (Maingold P), либо из сжигаемого пластика.

Фирма HERAEUS KULZER также выпускает интракоронарный не активируемый аттачмен в виде простого паза (Special attachment), варианты аттачмена Roach, балочные аттачмены (Bolder bar).

METALOR www.metalor-dental.com Головной офис группы METALOR, работающей в области драгон ценных металлов, находится в Neuchatel (Швейцария). Стоматологин ческое отделение METALOR является лидером в несъемном протен зировании, в основном за счет производства драгоценных сплавов, и меньшей степени за счет аттачменов. Сплавы драгоценных металн лов METALOR тестируются на коррозионную стойкость и биосовмесн тимость специализированными институтами.

Вспомогательная продукция METALOR используется при работе с драгоценными сплавами: воски, цилиндры, покрывающие материан лы, припои, нити, соли для легкого травления металла.

Аттачмены METALOR представлены в полном объеме и могут быть использованы в большинстве клинических случаев. Они выполн нены либо из сплавов драгоценных металлов или из сжигаемого ман териала.

Основные виды замковых креплений Аттачмены METALOR разработаны с учетом всех требований орн топедического лечения. В сопроводительной технической записке указываются размеры аттачменов, рекомендации, аксессуары, спо собы использования, снабженные схемами и фотографиями. Технин ческая служба дает советы и ориентирует врача-ортопеда в поиске информации.

Conicast, Intracast, Omecast Ч интра- и интеркоронарные неак тивируемые рельсовые аттачмены из сжигаемого материала, предн назначенные для восстановления параллельности между опорными зубами в мостовидных протезах, для разделения протяженных мос товидных протезов, могут применяться в комбинированных протезах при включенных дефектах.

McCollum Ч интракоронарный активируемый рельсовый аттач мен с расщепленной патрицей.

ASC52 Ч экстракоронарный лабильный аттачмен. Его действие основано на особом приспособлении по принципу кардана. Регулин рованием напряжения рессоры (закручивая или откручивая небольн шую гайку) достигается увеличение или уменьшение мобильности протеза. Возможна замена любой части механизма в любой момент (износ, повреждение, случайная поломка). Аттачмен может быть вын полнен разного размера и из разных сплавов.

Mini-presso-matic Ч вспомогательный аттачмен (плунжер), исн пользуется для усиления ретенции между телескопическими коронн ками, частями комбинированного протеза.

ProSnap Ч сферический аттачмен, патрица изготовлена из дран гоценного сплава, матрица Ч из пластика длительной эластичности.

Может применяться как супрарадикулярный аттачмен в покрывных протезах с непараллельностью опорных корней до 15.

МК-1 www.mkl.de Malfred Kipp Ч немецкий ортопед, изобретатель и изготовитель этого универсального аттачмена. Появившись на международном рынке семь лет назад, аттачмен МК1 распространяется многими стон матологическими фирмами.

МК1 Ч экстракоронарный жесткий аттачмен. Его поперечная ось по отношению к седлу зафиксирована специальным штифтом, выдн вижение которого осуществляется ключом по инициативе пациента.

Поразительная простота этой системы в функциональном отношен нии особенно проявляется в легкости использования пациентом мен ханизма закрытия и открытия аттачмена. Область применения охва тывает самые разнообразные случаи: протезирование включенных дефектов, реконструкция одно- и двусторонних концевых дефектов зубных рядов и даже при одиночно стоящих зубах на корневых колн пачках. Обширной областью применения является имплантология.

При правильном использовании и своевременных перебазировках удается предотвратить патологические нафузки на головку имплан тата и одновременно обеспечить надежную фиксацию супра конструкций.

RHEIN-83 www.rhein83.com Более 15 лет фирма RHEIN-83 (Италия) производит сферические аттачмены для зубных протезов. Новизна проекта RHEIN-83 связана с заменой ранее действующей концепции трения на концепцию ретенция, достигнутой благодаря применению эластичных матриц.

Ассортимент изделий фирмы RHE1N-83 позволяет при минимальн ных расходах в любое время иметь все необходимые материалы для выполнения повседневных работ. Продукция фирмы RHEIN-83 серн тифицирована согласно ISO 900I/4600, сертифицирована Госстанн дартом России и прошла регистрацию в МЗ РФ.

Основные виды замковых креплений Фирма выпускает различные типы сфер для широкого поля их прин менения. Система ОТСАР включает в себя беззольные сферы с плосн кой головкой с различным расположением (на плоской балке, на балн ке с загнутыми краями, одинарную сферу) и четыре варианта эластичн ной матрицы с несколькими уровнями ретенции. OTStrategy Ч патрин ца представляет собой вертикальную сферу из беззольной заготовн ки, матрица из эластичного материала с тремя уровнями ретенции.

Кроме этого фирма выпускает рельсовый экстракоронарный аттач мен OT-VERTICAL bicilinder attachment с патрицей из беззольной зан готовки и эластичной матрицей;

жесткий и полулабильный вариант балочного аттачмена (OTBAR multiuse);

сферы на корневых штифн тах (из беззольной пластмассы и из титана), подвижные сферы из тин тана для соединения в случае непараллельности опор;

полые сфен ры из титана для замены и реконструкции в ротовой полости изнон сившихся со временем сфер.

SAE DENTAL www.ruebeling.globaldent.com История зуботехнической лаборатории Понтера Рубелинга Rubeling Dental Labor в Bremerheven (Германия) насчитывает лет. В 1982 году специально созданная при лаборатории для продвин жения новых технологий фирма SAE представила на рынок полн ностью апробированное оснащение и материалы для производства протезов с использованием электроискровой эрозии.

Основные виды замковых креплений Все замковые крепления фирмы SAE изготавливаются с примен нением технологии электроискровой эрозии. Наиболее популярными является поворотный фиксатор и Т-образный аттачмен.

Поворотный фиксатор Ч представляет собой жесткий экстран коронарный фиксатор геометрического типа, используется при одно и двусторонних концевых дефектах зубных рядов, включенных ден фектах, может устанавливаться на штанге с прямоугольным сеченин ем. Выпускается из кобальтохромового, золотоплатинового сплава или титана. Имеется возможность активации этого аттачмена при снижении его ретенционной способности.

Т-образный аттачмен Ч жесткий рельсовый интракоронарный активируемый фиксатор с расщепленной патрицей, используемый как при концевых, так и при включенных дефектах зубного ряда. Изн готавливается только из неблагородного сплава, имеет возможность активации за счет изменения объема патрицы.

SCHUTZ-DENTALwww.schuetz-dental.de Schutz-Dental Group создана в 1962 году. Штаб компании базирун ются в Rosbach в Германии, в 25 км к северу от франкфуртского межн дународного аэропорта. Schutz-Dental Group была одной из первых компаний в мире, получившей свидетельство DIN EN ISO 9001: и DIN EN ISO 13485.

Schutz-Dental Group выпускает не только изделия для зуботехнин ческой лаборатории, но также продукцию для лечения зубов, фирма концентрирует свою исследовательскую деятельность и производн ство на изготовлении искусственных материалов. Нацеленная на биосовместимость, программа аттачменов основана на использован нии титана и сжигаемых системах.

Основные виды замковых креплений Quatro Ч это рельсовый активируемый интракоронарный аттач мен. Он очень удобен благодаря фиксации патрицы с помощью винн та в каркас съемной части протеза. Эта система, не требующая пайн ки, позволяет осуществлять быструю замену патрицы, без каких-лин бо проблем. Объем патрицы может регулироваться с помощью винн та, что позволяет регулировать ретенцию.

Keylock Ч это штекерный экстракоронарный аттачмен, патрица которого расположена на первичной телескопической коронке, матн рица Ч в съемной части протеза. Обязательным условием является применение фрезерования опорных коронок. Благодаря своей спен циальной конструкции он гарантирует предельно осторожное обран щение с опорными зубами во время снятия протеза, характеристика очень важная при использовании имплантатов. Облицовка этого замн кового крепления может быть выполнена из керамики.

Key Slide Ч это штекерный экстракоронарный аттачмен из титан на, патрица которого устанавливается на первичной телескопичесн кой коронке. Он позволяет автоматически снимать и надевать протез простым нажатием кнопки, чтобы избежать перегрузки опорных зун бов.

SERVO-DENTAL www.scrvo-dental.de Фирма SERVO DENTAL (Германия), основанная в 1980 году, спен циализируется на производстве стоматологической продукции. Осн новной продукцией фирмы являются аттачмены. Аттачмен Servo АР, запатентованный фирмой, является активируемым аттачменом с зан меняемой патрицей, который известен во всем мире. Модель Piccolino Ч это самый маленький аттачмен такого типа.

Фирма постоянно приспосабливает свою продукцию к запросам рынка, поэтому патрицы Servo Ар вот уже несколько лет изготавлин ваются из титана. Фирма использует также благородные материалы на основе золота или платины-иридия.

Основные виды замковых креплений Это очень полная гамма, которая не прекращает расширяться.

Эта гамма включает в себя металлические и сжигаемые модели от самых простых до самых сложных.

Servo ОМ Ч интракоронарный неактивируемый рельсовый атта чмен, патрица и матрица представлены в виде беззольных заготовок.

Используется для разделения мостовидных протезов во фронтальн ной области.

ОТ Klass-Attachment Ч интракоронарный рельсовый самоактин вируемый аттачмен защелкивается в конечном положении, что дает уверенность пациенту в полной посадке съемного протеза.

АР (Micro/Piccolino) Ч интракоронарные рельсовые активируен мые аттачмены с расщепленной патрицей. Матрица этого ряда ат тачменов может быть выполнена из беззольной пластмассы или из титана. Вертикальный размер модели АР Piccolino составляет всен го 3,62 мм.

SD-attachment Ч экстракоронарный рельсовый активируемый аттачмен. Матрица состоит из пластмассовой внутренней части и корпуса из титана с активирующим винтом. Корпус может быть прикн леен или приварен лазером в съемную часть протеза. Этот аттачмен можно использовать без фрезерования опорных коронок, так как он имеет два собственных направляющих паза.

SD-SNAP Ч экстракоронарный штекерный фиксатор. Разъедин нение съемной и несъемной частей осуществляется при надавливан нии пациентом на кнопку, расположенную с оральной поверхности.

Патрица выполнена из беззольной пластмассы, или из тугоплавкого сплава платины-иридия для литья с драгоценными металлами и сплавами с низким содержанием драгоценных металлов, или из план тины-иридия для всех металлов, включая титан. Матрица выполнена из титана и предназначена для приклеивания к модельному литью.

Easy-Slot Ч штекерный экстракоронарный активируемый аттачн мен. Используется в основном при односторонних дефектах зубных рядов в малых седловидных протезах.

МЗ anchor system Ч система кнопочных аттачменов с расщепн ленной металлической патрицей. Матрица также выполнена из мен талла и может быть расположена на искусственной коронке, на балн ке. В набор некоторых видов аттачменов данной системы входит кольцо, что позволяет изготавливать это замковое крепление в полун лабильном варианте.

TeleClick Ч вспомогательный аттачмен для улучшения ретенции между телескопическими коронками и балочными замковыми крепн лениями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Представляя основные типы аттачменов, невозможно дать обзор всех систем. Главная цель авторов этой книги Ч привлечь внимание к различным возможностям применения аттачменов с учетом их биофункциональных характеристик. Обосновать выбор конструкции комбинированных протезов, исходя из конкретной клинической ситун ации. План лечения, определяющий комплекс протетических работ, должен быть результатом совместных размышлений врача-ортопен да, зубного техника и пациента. Эстетика и функциональность Ч вот к чему нужно стремиться при изготовлении комбинированного протен за. Эстетика в протезировании означает имитацию природы, и в этом смысле в последнее время достигнуты реальные успехи. Функцион нальность включает биомеханический аспект и объединяет множестн во факторов, необходимых для адаптации и продолжительного функн ционирования протеза в полости рта.

Авторы настоящего труда глубоко убеждены, что при использован нии замковых креплений требуются не только исчерпывающие знан ния основных ортопедических принципов, соответствующая подгон товка и опыт использования отдельных аттачменов, но также технон логическое мастерство, клинический талант и здравый смысл.

Авторы не претендуют на исчерпывающее изложение столь сложной и многогранной проблемы и будут рады всем замечаниям и предложениям, которые будут учтены в последующих изданиях.

Вся врачебная часть работы выполнена непосредственно автон рами в клинике кафедры Госпитальной ортопедической стоматолон гии МГМСУ. В книге также использовались клинические примеры, предоставленные аспирантами М. Колядой, И. Халитовой. Мы благон дарим зубных техников: Р. Баранова, С. Герасимову, И. Журбу, М.

Ожегова, В. Сафронова, В. Свирина, А. Яловенко за исполнение на высоком уровне технической части работы.

ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА В.Ю. КУРЛЯНДСКОГО Одонтопародонтаграмма предложена профессором В.Ю. Кур ляндским в 1953 году и представляет собой графическую регистран цию степени атрофии тканей пародонта (рис. 326).

Более 3/4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 /4-75% 0,5 0,75 0,75 0,45 0,45 0,4 0,25 0,3 0,3 0,25 0,4 0,45 0,45 0,75 0,75 0, 0, /2-50% 1,0 1,5 1,5 0,9 0,75 0,5 0,6 0,6 0,5 0,75 0,9 0,9 1,5 1,5 1, /4-25% 1,5 2,25 2,25 1,3 1,3 0,75 0,9 0,9 0,75 1,3 1,3 2,25 2,25 1, 1,1 1, 1, N 2,0 3,0 3,0 1,75 1,75 1,5 1,0 1,25 1,5 1,75 1,75 3,0 3,0 2,0 1=30, 1, 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 N 2,0 3,0 3,0 1,75 1,75 1,0 1,0 1,0 1,5 1,75 1,75 3,0 3,0 2,0 Х= 1,5 1, 2,25 2,25 0,75 0,75 0,75 0,75 1,3 2,25 2,25 1, /4 - 25% 1,5 1,3 1,3 1,1 1,1 1, /2-50% 1,0 1,5 1,5 0,9 0,9 0,75 0,5 0,5 0,5 0,5 0,75 0,9 0,9 1,5 1,5 1, /4-75% 0,5 0,75 0,75 0,45 0,45 0,4 0,25 0,25 0,25 0,25 0,4 0,45 0,45 0,75 0,75 0, Более 3/4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Рис.326. Одонтопародонтограмма В норме пародонт каждого зуба имеет определенную вынослин вость. Эта выносливость определяется тем давлением, который кажн дый зуб может выдерживать до появления болевого ощущения.

Именно эти данные легли в основу одонтопародонтограммы. Выносн ливость каждого зуба была изучена с помощью гнатодинамометра (таблица 3).

Таблица Выносливость пародонта зубов (кг) 2 2 1 1 3 3 54 45 76 67 8 21 12 3 3 54 45 76 67 8 12-24 22-30 28-36 36-42 58-72 42- Для облегчения работы для каждого зуба были выведены коэфн фициенты: для этого все полученные данные соотносили со значен нием выносливости пародонта для вторых верхних и всех нижних резцов. В норме, по мнению В.Ю. Курляндского, пародонт зубов исн пользует только половину своей мощности, оставляя 50% резервных сил.

В.Ю. Курляндский считал, что с убылью костной ткани пропорцин онально снижается способность пародонта противостоять прилон женным нагрузкам и представлял это как чисто арифметический прон цесс (рис. 327).

Степень N I II III IV Атрофия 0 1/4 1/2 3/4 >3/ Выносливость 1,5 1,125 0,75 0,375 Необходимое усилие 0,75 0,75 0,75 0,75 0, при дроблении пищи Резерв 0,75 0,375 0 0 Функциональная 0 0 0 0,375 0, недостаточность Рис.327. Снижение резервных сил при атрофии костной ткани.

Одонтопародонтограмму используют для выбора конструкции протеза (съемный или мостовидный протез, количество опорных зун бов). Для этого сведения о глубине пародонтального кармана, полун ченные при клиническом обследовании и по данным рентгенограмн мы, заносят в таблицу и для каждого зуба определяют коэффициент выносливости. После этого можно вычислить, например, число опорн ных зубов, необходимых для протезирования мостовидным протен зом. Мостовидный протез в жевательной группе зубов можно создать при сумме коэффициентов выносливости пародонта опорных зубов не менее 4,75 единиц;

во фронтальной группе зубов нижней челюсн ти Ч не менее 3,5 единиц;

во фронтальной группе зубов верхней чен люсти Ч не менее 3 единиц.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО КЕННЕДИ При планировании съемных и несъемных протезов очень важна правильная оценка состояния неполного зубного ряда. В топографин ческом делении дефектов зубных рядов особую категорию составлян ют односторонние и двусторонние концевые дефекты. Наиболее употребительную классификацию дефектов зубных рядов ввел Кенн неди (рис. 328).

I класс II класс III класс IV класс Рис.328. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО КЕРБЕРУ В основе классификации лежит принцип передачи жевательного давления протезом: только на опорные зубы (пародонтальная опон ра), на опорные зубы и слизистую оболочку (пародонтально-гинги вальная) и только на слизистую оболочку (гингивальная опора) (рис.

329).

По статической концепции Кербера, если при соединении двух опорных зубов образуется секущая линия и искусственные зубы нан ходятся по обе стороны от этой оси, то жесткое соединении опорных зубов и базиса протеза противопоказано.

Группа А Группа В Группа С Группа D Группа Е d ^ % 4 i А А Г\ п г\ п А А Рис.329. Классификация дефектов зубных рядов по Керберу.

К группе А причисляются большие включенные дефекты или несн колько маленьких включенных дефектов, а также их комбинация, когда общее число необходимых звеньев мостовидного протеза досн тигает 10 или когда третий моляр должен быть единственной концен вой опорой для большого мостовидного протеза. К этой же группе отн носится случай, когда все 4 резца утрачены. В группе А показано пан родонтальная опора протеза.

К группе В относятся: одно- или двусторонние концевые дефекн ты, которые могут сочетаться с дефектом во фронтальной области, включенные дефекты, если отсутствует более 4 рядом стоящих зун бов. В группе В показана пародонтально-гингивальная опора зубнон го протеза.

К группе С относятся дефекты зубных рядов с малым числом сохранившихся зубов, расположенных так, что соединяющая их лин ния проецируется на альвеолярный отросток и имеет достаточную длину. В принципе возможны три варианта:

Х ось проходит от клыка до клыка;

Х ось проходит от клыка до одного из трех моляров той же стороны;

Х ось проходит от второго или третьего моляра справа до второго или третьего моляра слева. Ось представляет тогда для челюсти сен кущую, но для зубного ряда она касательная.

В группе С показана пародонтальная-гингивальная опора зубнон го протеза.

В группу D входят дефекты зубных рядов с малым числом зубов, расположенных на челюсти таким образом, что соединяющая их лин ния проецируется на альвеолярный отросток, но длина ее мала.

При нагрузке на базис протеза не получается определенной оси вращения. По статическим причинам жесткое соединение протеза с оставшимися зубами нецелесообразно, так как могут возникать ротан ционные движения съемного протеза, вредные для пародонта зубов.

Ожидать высокого успеха от какой-то определенно рекомендованной статически выбранной конструкции протеза не представляется возн можным: в этом случае автор рекомендует применение покрывных протезов, выполненных по максимальным границам съемных пласн тиночных протезов при полном отсутствии зубов, либо простые пласн тиночные протезы. Поэтому в группе D показана пародонтально гингивальная опора зубного протеза.

Группа Е отличается от группы D тем, что сохранились на челюсн ти одиночные зубы и соединяющая их линия является секущей по отн ношению к альвеолярному гребню. По обе стороны от этой линии пон мещаются искусственные зубы. При жесткой фиксации протеза к зун бу при подобных дефектах зубного ряда возникают опрокидываюн щие движения, опорный зуб в скором времени расшатывается. Хорон ший эффект можно получить при использовании телескопических кон ронок, обеспечивающих только ретенцию и горизонтальное блокирон вание протеза. Ретенция и горизонтальное блокирование достижимы также с помощью простого гнутого кламмера. Границы базиса, по возможности функционально оформленные, делают по границам полного съемного протеза. При дефектах зубных рядов, относящихн ся к группе Е, имеются прямые показания для изготовления простон го пластмассового протеза. Таким образом, в группе Е показана гин гивальная опора зубного протеза.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПОВ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ГРЕБНЕЙ ПО ЭЛЬБРЕХТУ В сагиттальной плоскости можно выделить четыре типа беззубых альвеолярных гребней по Elbrecht H.I. (1958) (рис. 330). К I типу отн носятся альвеолярные гребни с равномерной атрофией костной ткан ни, ко II типу с большей атрофией в дистальном отделе, у III типа наблюдается выраженная атрофия в мезиальном отделе, у IV типа Ч седловидная выемка в области отсутствующих моляров.

Рис.330. Типы альвеолярных гребней по Elbrecht: a Ч 1 тип, б Ч II тип, в Ч III тип, г Ч IV тип ПРИЛОЖЕНИЕ 5. РАБОТА С АППАРАТОМ PERIOTEST Одним из современных и информативно-показательных неинва зивных методов оценки функционального состояния пародонта, то есть его демпфирующей способности, является исследование с пон мощью прибора Periotest фирмы Gulden (Германия), производин мого по лицензии фирмы Simens (рис. 331).

Рис.331. Аппарат Periotest Механизм демпфирования можно представить следующим обран зом. Если тело движется в жидкости с определенной скоростью, то оно испытывает силу сопротивления, то есть силу демпфирования D, которая пропорциональна скорости V и направлена в противопон ложную сторону, то есть D ~ V. Закон действия этой силы после ввон да коэффициента пропорциональности гласит:

D=dV Коэффициент пропорциональности d именуется постоянной демпфирования (коэффициентом демпфирования). Он определяетн ся в основном средой, в которой движется тело.

Иными словами, демпфирующая способность периодонта Ч его способность противостоять приложенной нагрузке.

Прибор Periotest состоит из портативного анализаторного блон ка с автономным питанием и наконечника, соединенными гибким кан белем. Когда пользователь дает прибору команду на начало измерен ния, управляющий процессор посылает электрические импульсы в наконечник с периодичностью 4 удара в секунду. Всего в каждом изн мерении прибор посылает 16 импульсов.

Получив электрический импульс, боек наносит удар по поверхн ности зуба. Сила взаимодействия бойка и зуба преобразуется пьезо кристаллом в аналоговый электрический сигнал, который оцифровын вается в блоке аналого-цифрового преобразователя и передается в процессор.

По окончании цикла из 16 ударов процессор вызывает данные из оперативного запоминающего устройства (ОЗУ) и, усреднив их знан чения, проводит логическое сравнение с матрицей (полученной эксн периментальным путем), находящейся в ПЗУ. Определив, к какой группе относится результат, прибор посылает сигналы звуковому и индикаторному блокам для вывода результатов в голосовой и цифн ровой формах. До начала следующего измерения результат сохранян ется в ОЗУ и отображается на индикаторе в виде цифрового индекн са. Значения индекса находятся в пределах от -08 до +50. По степен ням подвижности значение индексов распределяются следующим образом:

Х 0 степень:

-08 до +09;

Х I степень: от +10 до +19;

Х II степень: от +20 до +29;

Х III степень: от +30 до +50.

Перкутирование исследуемых зубов, покрытых коронками, прон водят на уровне середины вестибулярной поверхности. При этом нан конечник располагается горизонтально и под прямым углом к середин не вестибулярной плоскости коронки исследуемого зуба на расстоян нии 0,5 - 2,5 мм (рис. 332).

Голова пациента позиционируется таким образом, что вертикаль ная ось исследуемого зуба находится перпендикулярно по отношен нию к наконечнику. Во время проведения исследования зубные ряды должны быть разомкнуты.

Рис.332. Работа с аппаратом Periotest ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РАБОТА С АППАРАТОМ PREPOMETER При подготовке опорных зубов под металлокерамические конструкции, телескопические коронки, опорные коронки с интрако ронарными аттачменами требуется сошлифовывание твердых ткан ней на глубину 0,8-1 мм. Эта толщина достаточна для расположения всех слоев коронки (металлический каркас, опак и керамическая обн лицовка). Однако для создания эстетической реставрации, при непан раллельности опорных зубов, при дистопии требуется препарирован ние значительно большего количества твердых тканей, что может привести к повреждению пульповой камеры. Минимальное расстоян ние от пульповой полости до плоскости должно быть не меньшим, чем это позволяют биологические параметры. Результаты исследон ваний показали, что в зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,7 мм для зун бов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрын тые дентиновые канальцы.

Prepometer DTM-800 Ч измерительный прибор, принцип рабон ты которого заключён в измерении сопротивления дентина между акн тивным электродом и пульпой препарируемого зуба. Электрический ток в денти не проводится по дентиновому ликвору в дентиновых кан нальцах, поэтому электрическое сопротивление является мерой прон ницаемости дентина. Установлено, что сопротивление дентина под измерительным активным электродом уменьшается пропорциональн но толщине дентина.

В комплект прибора входят измерительное устройство со светон выми диодами, вспомогательный, отводящий и измерительный электроды (рис. 333).

Измерительный электрод следует расположить отвесно на прен парированной поверхности дентина, отводящий электрод должен нан ходиться в контакте со слизистой оболочкой полости рта пациента (рис. 334). Использование прибора Prepometer DTM-800 в клинин ческой практике врачом-ортопедом позволяет выявить те участки, в которых связь между препарируемой поверхностью дентина и пульн пой, осуществляемая через дентиновые канальцы, будет самой кон роткой. Измерение сопротивления дентина в этих точках покажет, стоит ли продолжать препарирование или дальнейшая сошлифовка твердых тканей небезопасна для пульпы.

Рис.333. Прибор Prepometer DTM-800 Рис 334. Работа с прибором Следует отметить, что пломбы из композитов и амальгамы, карин озные участки, стекловидный дентин на поверхностях истирания дентина искажают показания прибора;

измеряемая поверхность должна быть свободна от пломб и участков, пораженных кариесом.

Прибор прост в применении, безвреден как для врача, так и для пациента;

процедура не вызывает каких-либо неприятных ощущен ний. Использование Prepometer DTM-800 позволяет избежать необоснованного депульпирования зубов под ортопедические конструкции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7. ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЙ МЕЖДУ ОПОРНЫМИ ТКАНЯМИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ был проведен комплекс экспериментальных и клинико-лаборатор ных исследований для изучения распределения жевательного давн ления между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой прон тезного ложа при концевых дефектах зубных рядов.

Нас интересовал характер распределения напряжений между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа при разн личном состоянии опорных тканей и в зависимости от конструкции протеза. Для упрощения моделирования все исследования проведен ны на модели малого седловидного протеза. По литературным данн ным, в отличие от съемного протеза при двустороннем концевом ден фекте зубного ряда на слизистую оболочку протезного ложа при одн ностороннем дефекте приходится большее жевательное давление, но характер распределения давления между опорными тканями сохраняется.

Совместно с доктором технических наук, профессором кафедры РК-5 МВТУ им. Баумана С.С. Гаврюшиным была создана трехмерная модель беззубого участка альвеолярного гребня нижней челюсти, на которой смоделирован малый седловидный протез (рис. 335).

Дальнейшие исследования проведены при различных конструкн циях малого седловидного протеза:

Х максимально расширенные границы базиса протеза;

Х базис протеза с укороченными границами до ретромолярного треугольника;

Х уменьшенное число искусственных зубов на базисе протеза;

Х базис протеза с мягкой подкладкой;

Х различное жесткое и полулабильное замковое крепление прон теза к опорным зубам.

В результате математических расчетов мы установили, что качен ственная картина распределения деформации в слизистой оболочке протезного ложа при жестком или полулабильном креплении однон типна.

Рис.335. Малый седловидный протез разбит на конечные элементы При расширенных границах базиса протеза с перекрытием рет ромолярного треугольника применение жесткой системы фиксации не приводит к повышенной нагрузке на опорные ткани, если под опон ру базиса малого седловидного протеза используются как минимум два зуба с непораженным пародонтом. Область максимальных знан чений на рисунке 336 представлена красным цветом. Применение в данном варианте протеза полулабильного крепления увеличивает напряжение в слизистой оболочке протезного ложа на 23 %, приблин жаясь к предельно допустимому значению.

При уменьшении площади базиса до границы ретромолярного треугольника нагрузки возрастают почти в два раза как на опорные зубы, так и на слизистую оболочку по сравнению с базовой моделью.

На рисунке 337 область максимальных значений представлена ман линовым цветом.

При уменьшении числа искусственных зубов на базисе протеза точка приложения нагрузки смещается к опорным зубам, что на 20,3 % снижает давление на слизистую оболочку и на 7,8 % нагрузку на опорные зубы (рис. 338).

Применение мягкой подкладки в малом седловидном протезе с жестким замковым креплением оказывает двоякое действие: снижан ет давление на слизистую оболочку на 14,5 % и повышает вывихиваюн щий компонент нагрузки на опорные зубы на 20,25 % (рис. 339).

Рис.336. Распределение напряжения в слизистой оболочке при расширенных границах базиса протеза при жестком замковом креплении Рис.337. Распределение напряжения в слизистой оболочке при уменьшенных границах базиса протеза при жестком замковом креплении Рис.338. Распределение напряжения в слизистой оболочке при уменьшении числа искусственных зубов при жестком замковом креплении Рис.339. Распределение напряжения в слизистой оболочке при применении базиса с мягкой подкладкой при жестком замковом креплении На кафедре физики прочности Московского инженерно-физичесн кого института под руководством кандидата технических наук, доценн та В.П. Щепинова были выполнены экспериментальные исследован ния для оценки достоверности математических расчетов.

Методом электронной спекл-интерферометрии мы изучили хан рактер и степень деформирования кости нижней челюсти под малым седловидным протезом с жесткой или полулабильной фиксацией в специально сконструированном нагружающем устройстве при следун ющих вариантах клинических ситуаций:

Х различное состояние пародонта опорных зубов;

Х различное состояние податливости слизистой оболочки протезн ного ложа;

Х различные типы альвеолярного гребня.

Метод электронной спекл-интерферометрии заключается в слен дующем. При освещении шероховатой поверхности объекта когерен нтным лазерным излучением наблюдается спекл-эффект. При этом кажется, что в пространстве распределены белые и темные точки, называемые спеклами. Полосы спекл-корреляции образуются в рен зультате вычитания двух спекл-картин, одна из которых получена до, другая Ч после деформации исследуемого объекта, в данном слун чае им являлась мацерированная нижняя челюсть человека. Каждая полоса спекл-корреляции представляет собой геометрическое место точек равного смещения костной ткани. Таким образом, смещение тела в нормальном направлении приводит к изменению фазы обън ектного спекл-поля и, соответственно, к изменению распределения интенсивности в результирующей спекл-структуре. Регистрация рен зультирующей спекл-картины производится при помощи ПЗС камен ры, с которой изображение поступает в компьютер.

На базовой модели, которой являлся альвеолярный гребень с атн рофией в мезиальном отделе, интактный пародонт опорных зубов и умеренно податливая слизистая оболочка, наиболее равномерное распределение деформации костной ткани под базисом протеза и в области опорных зубов получено при жесткой системе фиксации. В этом случае полосы спекл-корреляции носят равномерный паралн лельный характер (рис. 340).

Рис.340. Спекл-интерферограмма базовой модели При атрофии пародонта опорных зубов полосы спекл-коррелян ции искривляются в проекции корней, что свидетельствует о значин тельной деформации костной ткани вследствие дистального смещен ния зубов (рис. 341).

Рис.341. Спекл-интерферограмма при атрофии пародонта Рис.342. Спекл-интерферограмма при гипертрофичной слизистой оболочке Рис.343. Спекл-интерферограмма при седловидной форме альвеолярного гребня Рис.344. Спекл-интерферограмма при полулабильной фиксации При гипертрофичной слизистой оболочке увеличивается воздейн ствие на опорные зубы, что связано с возможностью большего смен щения базиса протеза под воздействием жевательной нагрузки. На картине полос спекл-корреляции это проявляется закручиванием системы полос в области корней опорных зубов (рис. 342).

При седловидной форме альвеолярного гребня по сравнению с базовой моделью увеличивается смещение опорных зубов под действием жевательной нагрузки (рис. 343).

При замене жесткого замкового крепления на полулабильное при всех клинических вариантах наблюдается существенное до 30% увен личение числа полос спекл корреляции, то есть возрастание дефорн мации костной ткани под базисом малого седловидного протеза (рис.

344).

ПРИЛОЖЕНИЕ 8. РАСЧЕТ ПАРАМЕТРОВ ФРИКЦИОННОГО ШТИФТА На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ был проведен комплекс исследований для изучения влияния силы удержания съемного протеза в зависимости от параметров элементов фрикционно-телескопических фиксаторов.

В результате работы было определено влияние параметров фрикционного штифта на силу ретенции телескопической системы (таблица 4).

Таблица Ретенция фрикционно-телескопической системы (Н) в зависимости от длины и диаметра фрикционного штифта Диаметр штифта, мм Длина штифта, 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0, мм 4,0 78,50 70,65 62,80 54,95 47,10 39, 5,0 117,75 72,10 42,81 22,61 11,20 4, 6,0 157,00 149,15 141,30 133,45 125,60 117, Кроме того, можно определить необходимый диаметр фрикционн ного штифта в зависимости от желаемого усилия ретенции (таблица 5).

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации