Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

ГЛАВА 1. РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ С РАЗЛИЧНЫМИ СИСТЕМАМИ ФИКСАЦИИ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КОНЦЕВЫХ

ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ В арсенале врачей стоматологов-ортопедов не так уж много лен чебных конструкций, которыми можно устранить образовавшиеся ден фекты зубных рядов1. Принципиально возможны всего два варианн та: съемные или несъемные протезы. Несъемные протезы показаны:

при небольших по протяженности дефектах зубных рядов (редко бон лее трех искусственных зубов), при небольшой степени атрофии па родонта опорных зубов, при достаточной по высоте коронковой часн ти опорных зубов и достаточном межальвеолярном расстоянии.

Принципы выбора конструкции мостовидного протеза заложены в одонтопародонтограмме В. Ю. Курляндского (Приложение 1). Во всех случаях, когда невозможно применить несъемные протезы, пон казаны съемные конструкции. Таким образом, съемные протезы слен дует применять при:

Х Недостаточном числе опорных зубов для изготовления несъемн ных протезов.

Х При опорных зубах с различной степенью атрофии пародонта, отсутствии резервных сил пародонта у дистальной опоры.

Х При одно- и двусторонних дистально неограниченных дефектах зубных рядов.

Х При значительной непараллельности, дистопии опорных зубов (если невозможно провести ортодонтическую подготовку).

Для крепления несъемных конструкций к опорным зубам на пракн тике в 90 % случаев используют один метод Ч это изготовление опорных коронок, и единственно возможной проблемой в этом слун чае может явиться небольшая высота коронковой части опорных зун бов, важная для хорошей ретенции. Три же основные проблемы при протезировании Ч восстановление функций жевания, речи и эстети 'В данной книге авторы не рассматривают применение зубных имплантатов.

ки успешно решаются за счет распределения жевательного давлен ния на предназначенные для его восприятия ткани (пародонт опорн ных зубов), моделировки искусственных зубов по объему утраченн ных и путем использования высоко эстетичных материалов (наприн мер, керамика).

Увы, к недостаткам несъемных протезов следует отнести необхон димость необратимого травматичного абразивного сошлифовыва ния твердых тканей зубов.

Съемные протезы с кламмерной фиксацией в большинстве слун чаев можно изготавливать без препарирования зубов. Однако исн пользование кламмеров нередко нарушает эстетику. Для повышения эстетических результатов протезирования съемными протезами бон лее 100 лет назад были предложены замковые крепления.

Однако до сих пор остается нерешенной проблема распределен ния жевательного давления на опорные ткани при применении съемн ных протезов. В основном это утверждение относится к протезирован нию концевых (дистально неограниченных) дефектов зубных рядов, когда одна часть протеза опирается на слизистую оболочку, другая Ч на опорный зуб. Сегодня существуют следующие варианты фиксан ции съемного протеза:

1. Кламмерные системы.

Х Фиксация с помощью удерживающих кламмеров.

Х Фиксация с помощью опорно-удерживающих кламмеров.

2. Бескламмерные системы.

Х Фиксация с помощью замковых креплений.

Х Фиксация с помощью телескопических систем.

Х Магнитная фиксация.

Для достижения оптимального результата ортопедического лечен ния системы крепления должны обеспечивать съемной части протен за следующие функции:

Х Надежную ретенцию Ч предохранять протез от движения по направлению от опорных тканей.

Х Горизонтальную устойчивость Ч предохранять протез от бокон вых смещений.

Х Вертикальную опору Ч передавать жевательное давление не только на слизистую оболочку, но и на опорные зубы, предназначенн ные для восприятия жевательного давления.

Фиксация с помощью удерживающих кламмеров Удерживающие кламмеры (гнутые или литые) выполняют практин чески только одну функцию Ч функцию ретенции и предназначены для удержания протеза в полости рта (таблица 1). При этом все верн тикальное жевательное давление передается на слизистую оболочн ку (рис. 1). Удерживающие кламмеры предохраняют протез от самон произвольного снятия и боковых смещений.

Таблица Удерживающие усилия (в кгс) гнутых проволочных кламмеров на моляры (по С. И. Криштабу).

Диаметр Глубина Материал кламмера кламмера, ретенции, мм мм Нержавеющая Золотоплатиновый сталь сплав 0,4 0,25 0,21 0, 0,4 0,75 0,66 0, 0,6 0,25 0,67 0, 0,6 0,75 1,90 2, 0,8 0,25 1,19 2, 0,8 0,75 3,54 6, 1,0 0,25 6,69 6, 1,0 0,75 19,98 18, Рис.1. Распределение жевательного давления при применении удерживающих кламмеров При длительном пользовании пластиночными протезами настун пают деструктивные изменения эластических волокон соединительн ной ткани, кровеносных сосудов и нервных элементов слизистой оболочки. Одной из наиболее существенных причин, вызывающих патологические изменения в десне, считают действие чрезмерных нагрузок, неравномерное распределение давления под базисом тан кого протеза, возникновение зон повышенного давления. Изменения в слизистой оболочке сказываются и на состоянии костной ткани.

Под базисом пластиночных протезов через год наблюдается снижен ние высоты альвеолярного края на 2-3%, через 2 года Ч на 7-20%.

Подобные протезы могут использоваться в основном как временн ные. Возможно их применение при малом числе оставшихся зубов с ослабленным пародонтом, так как всю жевательную нагрузку в этом случае нужно перенести на слизистую оболочку.

Фиксация с помощью опорно-удерживающих кламмеров Опорно-удерживающие кламмеры (в основном литые, очень редн ко гнутые) являются более совершенными в функциональном отнон шении, чем обычные удерживающие кламмеры. В конструкции опорн но-удерживающих кламмеров выделяют несколько назубных частей (рис. 2):

а) окклюзионный упор;

б) стабилизирующая часть;

в) ретенционная часть.

Рис.2. Назубные части кламмера: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Опорную функцию выполняет окклюзионная накладка, за счет которой часть жевательного давления перераспределяется на опорн ные зубы. В плече кламмера выделяют стабилизирующую и удержин вающую части. Жесткая часть плеча кламмера, охватывающая зуб с язычной и вестибулярной сторон и расположенная выше межевой (экваторной, обзорной) линии, является стабилизирующей частью.

Стабилизирующая часть плеча предотвращает боковые смещения базиса протеза. Ретенционную функцию выполняет окончание плен ча кламмера, расположенное в пришеечной области ниже межевой линии, и которому свойственны высокие упругопрочностные характен ристики.

При применении опорно-удерживающих кламмеров при концен вых дефектах зубных рядов за счет окклюзионной накладки часть жевательного давления можно перенести на опорные зубы (рис. 3).

При этом на слизистую оболочку уже будет приходиться меньшее давление, чем при применении удерживающих кламмеров. Поэтому под базисом бюгельных протезов атрофия костной ткани будет разн виваться медленнее, чем под базисом пластиночных протезов. Но при этом опорные зубы могут испытывать большую нагрузку, поэтон му при применении бюгельных протезов при концевых дефектах зубн ных рядов опорные элементы кламмеров должны охватывать не мен нее двух зубов, ограничивающих концевой дефект. Бюгельные прон тезы показаны в тех случаях, когда опорные зубы способны выдерн живать дополнительную жевательную нагрузку.

Рис.3. Распределение жевательной нагрузки при применении опорно-удерживающих кламмеров " Большинство авторов сходятся во мнении, что съемные бю гельные (опирающиеся) протезы являются оптимальными для лечен ния больных с концевыми дефектами зубного ряда. Этот вид протен зирования позволяет в известных пределах регулировать распреден ление жевательной нагрузки между опорными структурами протезнон го ложа. Однако съемные протезы с фиксацией опорно-удерживаю щими кламмерами имеют следующие недостатки:

Х Трудность надежного укрепления протеза, особенно при односн тороннем концевом дефекте. В этом случае удовлетворительная фиксация достигается посредством увеличения числа фиксирующих элементов.

Х С течением времени у опорно-удерживающих кламмеров ослан бевает ретенция, что вызывает повышенную амплитуду движений седла протеза и приводит к травматическим нагрузкам на опорные ткани протезного ложа.

Х Возможность возникновения кариеса в месте контакта клам мера с зубом при плохой гигиене полости рта или стирания эмали опорного зуба.

Х Неудовлетворительные эстетические результаты.

Х Труднорегулируемая ретенция.

Х Недостаточная эффективность ретенции для зубов с невыран женным экватором.

Фиксация с помощью замковых креплений Замковые крепления (аттачмены) Ч это механические устройн ства, состоящие из двух основных частей Ч патрицы (внутренней) и матрицы (наружной), соединение которых обеспечивает фиксацию съемного протеза на опорных зубах (рис. 4).

В большинстве случаев одна часть замкового крепления распон лагается в съемной части протеза, другая укрепляется на искусн ственной коронке, покрывающей опорный зуб. Соединение двух часн тей аттачмена происходит или в искусственной коронке, или внутри базиса съемного протеза, что позволяет получить высоко эстетичесн кий результат.

Современные замковые крепления состоят из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры (рис.5):

а) окклюзионный упор;

б) стабилизирующая часть;

в) ретенционная часть.

Рис.4. Замковое крепление: матрица (а), патрица (б) Рис.5. Основные части замкового крепления: окклюзионный упор (а), стабилизирующая часть (б), ретенционная часть (в).

Если в конструкцию аттачмена входят все три части (опорная, стабилизирующая и удерживающая), то подобное замковое креплен ние будет являться более жесткой конструкцией (жесткое замковое крепление), чем опорно-удерживающий кламмер, где функцию аморн тизатора жевательного давления выполняют пружинящие части кламмера. Поэтому при применении таких замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов нагрузка на опорные зубы всегда будет выше, чем при применении опорно-удерживающих кламмеров.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы и передать часть жевательного давления на слизистую оболочку, из конструкции замкового крепления исключают окклюзионный упор, то есть дрон бят жевательную нагрузку, что может использоваться на зубах с осн лабленным пародонтом.

Фиксация с помощью телескопических коронок Телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя Ч первичная, или патрица) зан цементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешн няя Ч вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Современные телескопические коронки могут состоять из тех же основных частей, что и опорно-удерживающие кламмеры и замковые крепления (рис. 6):

Х окклюзионный упор;

Х стабилизирующая часть;

Х ретенционная часть.

Плотный контакт окклюзионных частей коронок выполняет функн цию окклюзионного упора. Стабилизация (предохранение базиса протеза от боковых сдвигов) достигается вертикальными стенками коронок. Ретенция осуществляется за счет силы трения между внутн ренней и наружной коронками или с помощью специальных приспон соблений.

Из конструкции телескопической коронки можно исключить окн клюзионный упор. Это достигается созданием зазора в положении покоя между окклюзионными частями коронок. При этом большая часть жевательного давления будет передаваться на слизистую обон лочку, что может использоваться при лослабленных опорных зубах.

Рис.6. Телескопическая система: а Ч первичная коронка, б Ч вторичная коронка. Основные части телескопической системы: в Ч окклюзионный упор, г Ч стабилизирующая часть, д Ч ретенционная часть Магнитная фиксация Магнитные фиксаторы обладают только двумя функциями (рис.

7):

Х опорная;

Х ретенционная.

Рис.7. Магнитный фиксатор Использование магнитных фиксаторов имеет следующие преин мущества:

Х постоянная ретенция;

Х осевая нагрузка;

Х активация не является необходимой;

Х не нужна соосность опор;

Х несложная гигиена полости рта.

Съемные протезы с магнитными фиксаторами распределяют жен вательное давление на опорные зубы, надежно фиксируются в пон лости рта, но из-за отсутствия стабилизирующей части неустойчивы при горизонтальной нагрузке (возможны боковые смещения базиса протеза). Поэтому ограничением для применения магнитных фиксан торов является резкая атрофия альвеолярных гребней. Такие фиксан торы применяют в основном как дополнительный элемент.

СПОСОБЫ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ Податливость слизистой оболочки, по данным различных исслен дователей, в 10-50 раз больше, чем естественная подвижность опорн ного зуба. Поэтому, при жестком закреплении съемной части протен за на опорных зубах, базис под действием жевательного давления может совершать микродвижения на величину податливости слизисн той оболочки. При этом большая часть нагрузки передается через жесткое крепление на опорные зубы, и может создаваться эффект консоли, выражающийся в наклоне опорных зубов в сторону ден фекта (рис. 8).

Рис.8. Эффект консоли при жестком креплении съемной части протеза к опорным зубам Таким образом, основной задачей при протезировании концевых дефектов зубных рядов является достижение оптимального распрен деления жевательной нагрузки между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку съемные протезы опираются на биологически неоднородные структуры, они должны компенсировать потенциальные различия в передаче давления на эти ткани и способствовать сохранению их нормального функцион нального состояния. Мнения специалистов о методах решения этой проблемы различны. Много лет ученые стоматологи-ортопеды пытан ются решить проблему протезирования при концевых дефектах зубн ных рядов, разрабатывая способы, позволяющие, во-первых, уменьшить вертикальную нагрузку, приходящуюся на альвеолярный гребень, во-вторых, сделать ее равномерной по всему альвеолярнон му гребню и, в-третьих, рационально распределить ее между альвен олярным гребнем и опорными зубами. Основное внимание при этом направлено на поиск оптимального вида крепления съемного протен за. На всем протяжении существования съемных протезов ученые пытались разработать такое крепление съемной части протеза к опорным зубам, которое позволяло бы устранить эффект консоли, а это возможно только тогда, когда между съемной и несъемной частью устраняется жесткое соединение. Такие дробители нагрузки разрабатывались для бюгельных протезов с опорно-удерживающи ми кламмерами, для комбинированных протезов с замковыми крепн лениями или телескопическими коронками. Для комбинированных протезов с замковыми креплениями существует несколько вариантов подобных дробителей нагрузки:

Х дробители, не ограничивающие перемещение седла протеза в вертикальном направлении;

Х дробители с вертикальным упором, допускающие вертикальные и/или ротационные движения базиса;

Х дробители, имеющие пружинящую связь между ретенционными элементами и седлами протеза.

К первому виду дробителей нагрузки относят аттачмены со скользящим креплением типа Roach (рис. 9). У подобного крепления (лабильное замковое крепление) полностью отсутствует окклюзион ный упор, поэтому вся жевательная нагрузка переносится на слизисн тую оболочку. Аттачмены типа Roach выпускаются многими фирмами (Degussa/Degudent, CM, Heraeus Kulzer) в различных модификациях.

Рис.9. Аттачмен Roach Этот вид дробителей имеет недостатки, свойственные пластин ночным протезам: недостаточная стабилизация протеза при боковой нагрузке, недостаточное удержание протеза при вертикальном перен мещении, передача всей жевательной нагрузки на альвеолярный гребень.

Ко второй группе дробителей нагрузки относят устройства с верн тикальным упором (полулабильные замковые крепления). В начале действия жевательной нагрузки базис протеза может перемещаться вертикально и/или совершать дистальную ротацию на величину пон датливости слизистой оболочки, затем оставшаяся нагрузка передан ется на опорные зубы. Имеется большое число вариаций этих устн ройств, все они снабжены шарнирами с горизонтальной осью и/или вертикальным скользящим элементом (рис. 10).

Рис. 10. Дробитель с вертикальным упором Ч шарнир с горизонтальной осью (движение базиса Ч дистальная ротация) Величина нагрузки на слизистую оболочку при этом типе дробин телей зависит от точки приложения силы к седлу протеза, распреден ление нагрузки под базисом протеза происходит неравномерно.

Большая часть нагрузки передается на слизистую оболочку в обласн ти дистального края базиса протеза.

Дробители нагрузки с пружинящей связью ретенционных элеменн тов с седлами протеза могут быть двух типов. В конструкцию замкон вого крепления первого типа входит пружина, позволяющая амортин зировать жевательное давление, например аттачмен Dalbo S фирмы СМ (рис. 11).

Второй тип имеет двойную, или расщепленную дугу, верхняя часть которой соединена с креплением, а нижняя Ч с седлами протеза (рис. 12).

Рис.11. Аттачмен Dalbo S Рис.12. Дробитель нагрузки с расщепленной дугой Имеющиеся сведения о способах распределения нагрузки между опорными структурами дают основания утверждать, что данная проблема решена далеко не полностью. Кроме комбинации различн ных частей фиксаторов (наличие или отсутствие окклюзионного упон ра), позволяющей перераспределять жевательное давление между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа, повышенная вертикальная нагрузка на опорные ткани при концевых дефектах зубных рядов может быть уменьшена несколькими спосон бами:

Х путем уменьшения площади окклюзионной поверхности искусн ственных зубов и укорочения длины искусственного зубного ряда;

Х увеличением числа опорных зубов и увеличением площади базиса протеза;

Х применением эластичных базисных подкладок и дробителей нагрузки;

Х посредством предварительной компрессии слизистой оболочки во время получения оттисков.

Вертикальное давление на седловидную часть протеза во время жевания может быть уменьшено путем сокращения размеров ок клюзионной поверхности искусственных зубов. Это может быть осун ществлено как в отношении переднезадних размеров, так и ширины зубов. При этом можно использовать клыки вместо премоляров, премоляры вместо моляров или ставить более узкие искусственные зубы.

Соотношение площади базиса концевого седла, покрывающего альвеолярный отросток, и числа искусственных зубов также имеет важное значение. Искусственные зубы должны занимать не более 2/з длины базиса протеза.

Давление на слизистую оболочку можно уменьшить увеличением площади базиса протеза. Считается, что перекрытие верхнечелюстн ных бугров, а на нижней челюсти ретромолярного пространства, бан зисом протеза уменьшает его погружение в слизистую оболочку прон тезного ложа на 10%.

Таким образом, обобщив данные литературы, можно сформулин ровать следующие требования к конструированию седловидных часн тей базиса протеза:

Х границы седловидных частей базиса должны быть по возможн ности расширены;

Х дистальная треть базиса не должна подвергаться нагружению;

Х мезиальный край базиса должен опираться на зуб. Вертикальн ное давление на седло протеза может быть уменьшено введением в его конструкцию эластичных базисных элементов. Положительные качества подобных амортизаторов заключаются в уменьшении до определенных пределов нагрузок на слизистую оболочку.

К подобным дробителям нагрузки относят эластические подкладн ки между зубами и базисом или внутри базиса, а также подкладку на обращенной к слизистой оболочке поверхности базиса протеза. Нен достатки перечисленных амортизаторов заключаются в том, что эластичный элемент со временем стареет, твердеет, становится пон ристым, адсорбирует остатки пищи, микроорганизмы, нарушает мик роэкологию полости рта и, кроме того, может быть причиной неприн ятного запаха изо рта.

Одним из способов уравновешивания разной степени подвижн ности опорного зуба и податливости слизистой оболочки протезного ложа при жевательной нагрузке является компрессионный метод пон лучения оттисков.

Обычно функциональные оттиски получают под произвольным давлением, которое по величине часто не совпадает с жевательной нагрузкой, приходящейся на протез. Поэтому некоторые авторы предлагают получать функциональные оттиски под жевательным давлением. При этом полагают, что перемещение седла будет происн ходить более вертикально. Оказалось, что незначительная начальн ная нагрузка на протез сжимает слизистую оболочку почти так же, как и максимальная, и предварительное сжатие десны не дает ожин даемого результата. Несмотря на это, применение компрессии слин зистой оболочки протезного ложа во время оттиска некоторые автон ры рекомендуют и в настоящее время как один из способов выравн нивания нагрузки на слизистую оболочку.

Методы распределения жевательного давления при протезирон вании концевых дефектов зубных рядов являются одной из самых спорных и до конца не решенных проблем в современной ортопедин ческой стоматологии. Особенно это касается применения замковых креплений. Условно все существующие мнения по этому вопросу можно разделить на несколько теоретических концепций.

Первая концепция поддерживает использование жестких замкон вых креплений в комбинированных протезах без дистальной опоры.

Ее сторонники указывают на то, что беззубый альвеолярный гребень с точно подогнанным базисом протеза может обеспечить сохранн ность опорных зубов, а использование полулабильных или лабильн ных аттачменов приводит к повышенным нагрузкам на альвеолярн ный гребень и к его резорбции. Шарнирное соединение базиса прон теза с зубом практически не находит поддержки в современной литен ратуре по протезированию. R. Marxkors (1982) установил, что не только при шарнирном соединении, но и при наличии эластичной подкладки зачастую возникает прогрессирующая деструкция альвен олярной кости под базисом протеза. Кроме того, R. Marxkors (1997) утверждает: Недостатком большинства видов соединений Ч под вижного, условно жесткого, шарнирного и упругого, является быстрая утрата окклюзионного единства между естественными и искусственн ными зубами. Дизокклюзии вызывают бруксизм и являются причиной миоартропатии. Все опыты и размышления логично приводят к жестн кому соединению между протезом и оставшимися зубами.

Другая концепция поддерживает применение полулабильных замковых креплений при концевых дефектах зубных рядов. Ее стон ронники утверждают, что применение жестких замковых креплений может привести к повышенной нагрузке на опорные зубы и, как следн ствие, к их наклону в сторону дефекта, перелому коронковых частей, расцементировке искусственных коронок и подвижности опорных зун бов. Поэтому при определенных клинических условиях при концевых дефектах следует применять дробители нагрузки. Так, например, L.

Kobes (1982) советует применять шарнирные крепления при хорошо выраженном альвеолярном гребне I или IV типа по Elbrecht (Прилон жение 4), его прямолинейной форме в сагиттальной плоскости, при возможности максимально расширить площадь базиса протеза. При этом шарнир должен устанавливаться так, чтобы ось его вращения находилась под прямым углом к межальвеолярной и сагиттальной плоскостям челюсти. Однако перед шарнирами ставится задача не только разрыва кинематики седла, они должны удовлетворять и друн гому критерию: обладать способностью восприятия горизонтальных усилий. Если альвеолярный гребень под базисом протеза нагружен одинаково и равномерно, то костная ткань может положительно реан гировать на подобную нагрузку. Если же на седловидную часть прон теза нагрузки распределяются неравномерно, то костная ткань отвен чает деструкцией, что, в свою очередь, приводит к увеличению давн ления, и образуется порочный круг, сопровождающийся прогрессирун ющей атрофией костной ткани протезного ложа. По мнению L. Kobes, эту задачу может решить использование шарнирного аттачмена, например шарнира Гербера фирмы Degussa/ Degudent (рис.13).

Следующая теория известна под названием концепция плаваюн щего базиса съемного протеза. Ее сторонниками предлагается прин менять интракоронарные аттачмены и литой металлический базис протеза, изготовленный на основе мукостатического оттиска альвеон лярного гребня. Патрица аттачмена, соединенная с базисом съемнон го протеза, допускает полную посадку внутри матрицы только при Рис.13. Шарнир Гербера воздействии на протез жевательной нагрузки. Поэтому в покое слин зистая оболочка сохраняет свою анатомическую форму, а аттачмен только частично занимает свое место. Под действием жевательной нагрузки слизистая оболочка протезного ложа смещается, принимая функциональную форму, а вертикальный ограничитель аттачмена вступает в контакт, противодействуя дальнейшей окклюзионной нагн рузке. Только в этой стадии съемный зубной протез в одинаковой мен ре опирается на зубы и альвеолярный гребень. Оппоненты этой теон рии возражают, что при таком интракоронарном замковом креплении допускается только вертикальное перемещение базиса съемного протеза. В связи с этим аттачмен может производить неблагоприятн ное консольное силовое воздействие на опорные зубы.

Представитель еще одной научной школы T.Kerschbaum (1986) утверждает: Биостатическая дилемма различной податливости между опорным зубом и слизистой оболочкой при протезировании концевых дефектов представляется устаревшей, так как клиничесн кие исследования показали, что степень податливости слизистой оболочки намного меньше, чем до сих пор считалось. <...> Оформн ление базиса протеза и форма альвеолярного гребня, имеют в отнон шении нагружения опорных зубов большее значение, чем вид крепн ления.

Такой же точки зрения придерживался И. М. Изабакаров (1974), который утверждал, что следует принимать во внимание только ве личину общей податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Так, при округлой форме альвеолярного гребня различия в податлин вости и физиологической подвижности опорного зуба настолько незн начительны, что их можно не учитывать.

Таким образом, не существует единой концепции по применению жестких или полулабильных фиксаторов при концевых дефектах зубн ных рядов, и каждый врач-практик выбирает наиболее импонируюн щую философию ортопедического лечения.

ГЛАВА 2. ТЕОРИЯ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ Замковые крепления, или аттачмены (от англ, attachment Ч прикрепление, присоединение) Ч это механические устройства, предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей Ч патрицы (внутн ренней) и матрицы (наружной). Основной функцией этой системы явн ляется присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, корн ням или имплантатам. В зависимости от конструкции в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица.

Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть возн можность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

В том случае, если замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции, последняя носит назн вание комбинированного протеза. В качестве соединения в комбин нированных протезах кроме замковых креплений могут быть испольн зованы магнитные фиксаторы и телескопические коронки.

Комбинированные протезы показаны во всех случаях частичн ных дефектов зубных рядов, когда есть показания для изготовлен ния съемного протеза.

Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является повышение эстетических рен зультатов протезирования.

Замковые крепления могут применяться и в несъемных конструкн циях. В этом случае они соединяют две или несколько частей мосто видного протеза и применяются:

Х При невозможности сделать параллельными все опорные зубы и установить единый путь введения протеза.

Х Для разделения протяженных несъемных конструкций на отн дельные части, чтобы устранить влияние линейной усадки металлин ческого каркаса на этапе литья и предупредить сколы керамической облицовки.

Х При сомнительном прогнозе функциональной пригодности некон торых опорных зубов.

Х При протезировании на имплантатах.

Х Для надежного соединения искусственной коронки и опорного зуба при невысокой коронковой части можно использовать вспомоган тельное замковое крепление в виде втулки и удерживающего винта.

Таким образом, замковые крепления возможно применить пракн тически во всех видах ортопедических конструкций:

Х Искусственные коронки и мостовидные протезы.

Х Частичные съемные протезы.

Х Покрывные протезы (overdenture).

Х Суп растру ктура имплантатов.

Однако следует помнить, что не существует универсального замн кового крепления идеального для любого случая.

Противопоказания к применению замковых креплений:

1. Общие противопоказания.

1.1. Атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня.

1.2. Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, бон лезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, которые могут нарушать моторную мануальную функцию).

1.3. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможн ность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.

2. Местные противопоказания.

2.1. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).

2.2. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков.

Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных протезов с замковыми креплениями необходимо проводить периодин ческий контроль, регулировку, а по показаниям и замену компоненн тов аттачмена. Неспособность пациентов 1 раз в полгода приходить для контрольных осмотров должна рассматриваться, как противопон казание к использованию замковых креплений. Плохая гигиена пон лости рта является противопоказанием для изготовления комбинин рованных протезов, так как аттачмены могут способствовать образон ванию твердого зубного налета, что приводит к ограничению эффекн тивности функционирования замкового крепления.

Развитие высокоточных технологий обеспечило современным замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с кламмерными системами:

Х Точка приложения силы к опорным зубам находится более апи кально по сравнению с кламмерными системами.

Х Стандартные взаимозаменяемые части.

Х Возможность активации.

Х Контролируемый износ.

Х Возможность ремонта.

Однако существуют и некоторые недостатки замковых креплен ний, которые должны учитываться при составлении плана лечения:

Х В большинстве случаев опорный зуб необходимо покрывать кон ронкой.

Х Необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления при концевых дефектах зубного ряда.

Х Клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.

Х Некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции.

Х При обширных концевых дефектах съемные протезы с жесткин ми конструкциями креплений вызывают неблагоприятный консольн ный эффект, действующий на опорные зубы.

Х Необходимо высокотехнологичное оснащение зуботехнической лаборатории.

Х Высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза.

При выборе замкового крепления следует отдавать предпочтен ние конструкциям, обладающим следующими свойствами:

Х Прочность, для избежания поломки или преждевременного изн носа.

Х Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.

Х Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.

Х Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осущесн твлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пищен вой ретенции.

Х Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обесн печить периодическую чистку съемной части и контроль.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений, и существует множество классификаций.

Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом разделе мы приводим наиболее часто встречающиеся и, как нам кан жется, наиболее логичные классификации замковых креплений:

Х По месту расположения.

Х В зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями аттачмена.

Х По конструкции аттачмена.

Х По выполняемым функциям.

Х По способу изготовления.

Х По способу фиксации.

Х По размерам аттачмена.

В этой главе приводятся примеры аттачменов, выпускаемых наин более известными фирмами-производителями, однако надо учесть, что гамма замковых креплений постоянно обновляется, поэтому при выборе аттачмена для конкретной работы следует пользоваться кан талогами фирм.

Классификация замковых креплений по месту расположения В зависимости от расположения замкового крепления по отношен нию к опорным коронкам, корневым колпачкам и другим частям комн бинированного протеза, выделяют следующие виды аттачменов:

Х Внутрикоронковые.

Х Внекоронковые.

Х Внутрикорневые/накорневые.

Х Вспомогательные.

Х Межкоронковые.

Внутрикоронковые замковые крепления Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) замн ковых креплений (рис. 14) полностью включена в структуру опорной коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри матричной части. Большинство внутрикоронковых 2- замковых креплений являются жесткими и требуют фрезерования опорных коронок.

Рис. 14. Матрица интракоронарного замкового крепления Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил. Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы подготовка полости опорного зуба позволила поместить замковое крепление в пределах контура коронки (обычно препарирование полости в опорном зубе производится на глубину мм). Если это невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое крепление.

Внекоронковые замковые крепления Матрицы или патрицы внекоронковых (син. экстракоронарных) аттачменов расположены полностью вне опорной коронки (рис. 15), а ответная часть Ч внутри съемного протеза. Внекоронковые замковые крепления могут допускать различную подвижность съемной части протеза по отношению к опорным тканям.

Преимущества таких креплений состоят в том, что они требуют меньшего препарирования опорных зубов, опорные зубы можно сохранить живыми. По сравнению с интракоронарными аттачменами снятие и наложение съемного протеза легче, что очень важно для пациентов с ограниченными мануальными навыками.

Однако большинство внекоронковых замковых креплений зани мают пространство на уровне сосочка и могут вызывать, вследствие их пришеечного расположения, хроническое раздражение десны.

Поэтому все пациенты должны быть проинструктированы об испольн зовании зубной нити и ершиков для чистки межзубных промежутков и пространства между замковым креплением и десной, что предотвран щает возможное образование зубных отложений.

Рис.15. Патрица экстракоронарного замкового крепления Экстракоронарные аттачмены оказывают внеосевую нагрузку, кон торая может привести к наклону опорного зуба. Они могут также вызн вать технологические и косметические проблемы вследствие распон ложения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Внутрикорневые/накорневые замковые крепления Внутри корневые и накорневые типы замковых креплений связан ны с препарированием корней опорных зубов.

При внутрикорневом (син. интрарадикулярном) расположении матрица замкового крепления располагается в канале корня (рис.16а).

При накорневом (син. супрарадикулярном) расположении патрин ца или матрица замкового крепления располагается на корневом колпачке (рис.166) или имплантате.

Рис.16. Внутрикорневое (а) и накорневое (б) расположение аттачмена Вспомогательные замковые крепления При вспомогательном расположении замковое крепление может находиться в любом месте зубного протеза по необходимости. Вспон могательные замковые крепления делятся на:

Х винтовые элементы;

Х фрикционные элементы;

Х затворы.

Винтовые элементы применяются для соединения частей комн бинированных, мостовидных и покрывных протезов (рис. 17).

Рис.17. Винтовые элементы :_ Фрикционные элементы используются для усиления ретенции между двумя частями комбинированного протеза (чаще всего для усиления ретенции между телескопическими коронками):

Х Плунжеры Ч представляют собой комбинацию пружинящей пон лусферы, расположенной в съемной части протеза, и отверстия для этой полусферы в несъемной части протеза (рис. 18а).

Х Фрикционные штифты (рис.186).

Рис.18. Фрикционные элементы: плунжер (а), фрикционный штифт (б) Х Затворы используются как дополнительный элемент для соен динения патрицы и матрицы в комбинированных протезах (рис.19).

Рис.19. Вспомогательный аттачмен Ч затвор Межкоронковые замковые крепления При межкоронковом (син. интеркоронарном) расположении замковое крепление располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в комбинированных протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних концевых или больших включенных дефектах (рис.20).

Рис.20. Межкоронковое расположение аттачмена Классификация замковых креплений в зависимости от степени подвижности составных частей Замковые крепления могут позволять соединяемым частям (съемной и несъемной частям комбинированного протеза) двигаться относительно друг друга в разной степени в различных плоскостях. В зависимости от обеспечиваемой степени свободы замковые крепления подразделяются на 3 класса:

Класс 1 Ч жесткие замковые крепления.

Класс 2 Ч полулабильные замковые крепления.

Класс 3 Ч лабильные замковые крепления.

Класс Жесткие замковые крепления не позволяют никаких движений между частями комбинированного протеза. В этом случае большая часть жевательного давления распределяется на опорные зубы.

Класс Полулабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза совершать определенные движения по отношению к опорн ным тканям, перераспределяя жевательное давление между опорн ными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.

Из физики мы знаем, что свободно перемещающееся твердое тен ло может изменить свое положение путем сдвига (поступательное движение) и/или поворота (вращательное движение). Рассмотрим возможные движения твердого тела, для наглядности изображеннон го в виде прямоугольного параллелепипеда, который может свободн но перемещаться только в одной плоскости, обозначенной как плосн кость ZY (рис. 21). Если при этом он не должен полностью или часн тично отрываться от плоскости, то может сдвигаться только в напн равлении оси Z или оси Y (две степени свободы поступательного движения) и вращаться вокруг оси X, направленной перпендикулярн но к плоскости перемещения (одна степень свободы вращения). Тан ким образом, твердое тело, свободно перемещающееся по плоскосн ти, обладает тремя степенями свободы.

Рис.21. Движения твердого тела в одной плоскости Замковые крепления, позволяющие базису протеза перемещатьн ся только в одной плоскости, называются полулабильными. При этом базис протеза может совершать следующие движения:

Класс 2а Ч замковые крепления с вертикальной подвижностью позволяют съемной части протеза перемещаться по оси Z (рис. 22).

Рис.22. Перемещение базиса протеза при аттачмене с вертикальной подвижностью Класс 26 Ч шарнирные замковые крепления позволяют осуществлять базису протеза дистальную ротацию (вращение вокруг оси X) (рис. 23).

Рис.23. Перемещение базиса протеза при шарнирном аттачмене Класс 2в Ч замковые крепления с возможностью вертикального пен ремещения и дистальной ротацией позволяют базису протеза перен мещаться по оси Z и вращаться вокруг оси X (рис. 24).

В большинстве случаев при применении полулабильных замкон вых креплений съемная часть протеза возвращается в исходное пон ложение после снятия жевательной нагрузки за счет упругих свойств слизистой оболочки. Если в конструкцию полулабильного замкового крепления входит пружина, то в этом случае съемная часть протеза возвращается в первоначальное положение и за счет упругих свойств пружины.

Рис.24. Перемещение базиса протеза при аттачмене с вертикальным перемещением и дистальной ротацией Класс Тело, свободно перемещающееся в пространстве, может сдвин гаться в направлении всех трех осей координат (три степени свобон ды поступательного движения) и поворачиваться вокруг этих же трех осей (три степени свободы вращательного движения). Таким обран зом, тело, свободно перемещающееся в пространстве, обладает степенями свободы.

Замковые крепления, позволяющие съемной части протеза осун ществлять до шести основных движений относительно опорных ткан ней, называются лабильными (рис.25, 26).

Рис.25. Основные движения базиса протеза при применении лабильных аттачменов в комбинированном протезе Рис.26. Основные движения базиса при применении лабильных аттачменов в покрывном протезе Предостережение: Применение фрезерования опорных коронок с последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвлен ния на съемной части протеза при использовании полулабильных замковых креплений устраняет подвижность базиса протеза во всех направлениях, кроме вертикального пути введения, что переводит замковое крепление в жесткий тип.

Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии Москон вского государственного медико-стоматологического университета разработана и используется следующая классификация аттачменов, основанная на различии форм матричной и патричной частей.

I. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены.

II. Сферические аттачмены.

III. Балочные аттачмены.

IV. Суставные соединения.

V. Штекерно-поворотные фиксаторы.

I. РЕЛЬСОВЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНО-СКОЛЬЗЯЩИЕ) АТТАЧМЕНЫ Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме патн ричной части представляют собой видоизмененную рельсу. Как пран вило, эта рельса может быть (рис. 27):

Х Т-образная;

Х в виде ласточкиного хвоста;

Х яйцевидная;

Х Н-образная.

Рис.27. Различные виды матрицы и патрицы рельсовых аттачменов:

Т-образная (а);

в виде ласточкиного хвоста (б);

яйцевидная (в);

Н-образная (г) Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены представляют собой комплекс пустотелой трубки, расположенной в пределах контура опорной коронки, и рельсы в съемной части протен за (рис. 28).

Рис.28. Внутрикоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен Интракоронарные неактивируемые рельсовые замковые креплен ния применяются в мостовидных протезах для компенсации непан раллельности опорных зубов (рис. 29), для присоединения секционн ных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Рис.29. Использование интракоронарных неактивируемых аттачменов в мостовидных протезах Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

CM (Plasta, Beyeler);

Heraeus Kulzer (Attachment 108, Special attachн ment);

Metalor (Conicast, Intracast, Omecast), Servo-dental (Servo OM).

Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены Очень похожи на предыдущие замковые крепления. Отличие закн лючается в возможности изменения силы трения между составными частями при изменении объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части (рис.30). Для того чтобы увелин чить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель специальным активатором. Если используется рельсовый ат тачмен с односторонней полной продольно-расщепленной патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патрицы должен иметь клинообразный скос. Длина щели влияет на фиксирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки целесообн разно применять при достаточной высоте коронки Ч не менее 4 мм.

Следует также учитывать, что существует предел лусталости мен талла, и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой.

Рис.30. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с расщепленной патрицей Предостережение: Патрицу следует укреплять таким образом, чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклюзионном) положении. В противном случае после активации патрицы ее нельзя будет вставить в матрицу.

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

Bego (WiroConnect);

CM (McCollum, Biloc);

Degussa/Degudent (Precision Attachment);

Metalor (McCollum);

SAE (Т-образный аттачмен);

Schutz-Dental (Quatro);

Servo-dental (ОТ Klass-Attachment, AP Micro/Piccolino).

В некоторых внутрикоронковых замковых креплениях дополнин тельная ретенция обеспечивается плунжерами (рис. 31).

Рис.31. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с плунжером Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

CM (Dovetail Slide Atachment by Dr.Schatzmann);

Degussa/Degudent (Degutek T-attachment);

Heraeus Kulzer (Attachment 108).

Интракоронарные активируемые рельсовые аттачмены обеспен чивают следующие функции:

Х ретенция;

Х восприятие вертикальной нагрузки (опорная функция);

Х латеральная стабилизация за счет проксимальных стенок ат тачмена.

Такие крепления применяются при включенных дефектах, дистально неограниченных дефектах;

в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией;

в съемных мостовидных протезах и супраструктурах имплантатов.

Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Патрица внекоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов в виде трубки прямоугольного или круглого сечения располагается на искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых крепн лений расположена в съемной части протеза (рис. 32). Обе части ат тачмена выполнены из благородных или неблагородных сплавов мен таллов или могут быть представлены в виде беззольных заготовок.

Рис.32. Внекоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен Показания к применению данных аттачменов те же, что и для внутрикоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов: в мосто видных протезах для компенсации непараллельности опорных зун бов, для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются, в частности, фирн мой: Degudent (Special Attachment).

Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены В отличие от предыдущих неактивируемых аттачменов матрица активируемых замковых креплений может быть выполнена из пластика длительной эластичности и высокой точности, который имеет различные уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду (рис. 33). Стечением времени при потере ретенции имеется возможность замены матричной части.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются фирмами: Ведо (BegoClip, Rod attachment II);

Bredent (Vario-Soft 3);

CM (Mini-SG F, Mini-SG R), Degudent (Deguplast);

RHEIN-83 (OT-VERTICAL bicilinder attachment).

Рис.33. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен с матрицей из пластика При другом варианте активации матрица, как правило, имеет рен гулятор, позволяющий уменьшать ее объем, тем самым увеличивая силу ретенции (рис. 34).

Рис.34. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен с возможностью изменения объема матрицы Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частносн ти фирмами: CM (Mini-SG PLUS, Cone Slide Attachment by Dr.

Sprang);

Servo-dental (SD-attachment).

Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены применян ются при включенных дефектах;

двусторонних дистально не огранин ченных дефектах;

в односторонних протезах с трансверзальной стан билизацией.

II. СФЕРИЧЕСКИЕ АТТАЧМЕНЫ Патрица данных замковых креплений чаще всего напоминает сферу или может быть видоизменена в пределах этой формы. В зан рубежной литературе принцип действия сферических аттачменов обозначается как кнопка-нажатие, по отношению к этим аттачме нам употребляется термин ланкер. В отечественной литературе можно встретить термин кнопочные замковые крепления. Патрицы этих аттачменов могут располагаться на корневых колпачках, супра структуре имплантата, на балке, на искусственной коронке опорного зуба (рис. 35).

Рис.35. Варианты расположения сферических аттачменов: на корневых колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба По виду ретенции между частями замкового крепления существун ют несколько вариантов кнопочных аттачменов. В первом случае удержание частей аттачмена осуществляется за счет силы трения (рис. 36а), во втором Ч с помощью активной ретенции: за счет эласн тичных частей (рис. 366) или за счет кольца, как аттачмен Gerber RZ фирмы СМ (рис. 36в).

В первом случае обе части замкового крепления выполнены из металла. Сила ретенции может регулироваться изменением объема патрицы. Типичным представителем этой группы аттачменов являетн ся замковое крепление Conod фирмы СМ.

При ретенции аттачменов, осуществляемой с помощью эластич ных частей, активация замкового крепления может достигаться двун мя способами. В одном виде замковых креплений патрица выполнен на из металла или представлена в виде беззольной заготовки, матн рица изготовлена из пластика длительной эластичности, подлежан щего замене с потерей ретенции.

Рис.36. Виды ретенции кнопочных аттачменов: за счет силы трения (а), за счет эластичных частей (б), за счет кольца (в) Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift);

Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);

Metalor (ProSnap).

В другом виде Ч обе части замкового крепления выполнены из металла, и патрица чаще всего представляет собой расщепленную сферу с пространствами для изменения объема (активации) (рис. 37).

Классическим представителем таких замковых креплений является аттачмены фирмы Сека, подобные замковые крепления выпускают и другие фирмы: Degussa/Degudent (Vario-Anker), Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System).

Рис.37. Обе части сферического аттачмена выполнены из металла Предостережение: Необходимо помнить, что во втором случае имеется риск поломки металлических лепестков патрицы. Для возн можной замены патрицы без полной переделки протеза ее следует размещать в съемной части протеза.

Жесткие сферические аттачмены Патрица и матрица жесткого сферического аттачмена соединены без зазора. В этом случае сферические аттачмены не позволяют съемному протезу совершать какие-либо движения по отношению к опорным тканям. Такие крепления применяются при включенных дефектах;

концевых двусторонних дефектах;

в односторонних протен зах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах (рис.38).

Рис.38. Жесткий кнопочный аттачмен Пример: Жесткие замковые крепления выпускаются в частности фирмами: Bego (EasyLift);

Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);

CM (Dalbo-Z, Mini-Clic);

Degussa/Degudent (Vario-Anker);

Ceka (Classic, Revax), Degudent (Vario-Anker);

Heraeus Kulzer (Heraeus Anchor System), RHEIN-83 (OTCAP, OTStrategy).

Полулабильные сферические аттачмены Полулабильные сферические замковые крепления Ч экстракон ронарные аттачмены с вертикальной подвижностью. В конструкцию этих аттачменов может входить рессора, или между матрицей и патн рицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с пон мощью специальных клиньев или полосок фольги. Под действием жевательного давления происходит перемещение съемной части протеза по направлению к опорным тканям и достигается полная посадка аттачмена (рис.39).

Рис.39. Вертикальное перемещение съемной части протеза под действием жевательного давления Подобные аттачмены применяются при концевых дефектах: при двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзаль ной стабилизацией, покрывных протезах.

Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмами: Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);

Ceka (Classic, Revax);

CM (Dalbo-Classic);

Degudent (Vario-Anker);

Servo-dental (M anchor system).

Лабильные сферические аттачмены Лабильные сферические замковые крепления позволяют соверн шать до шести направлений движения съемной части комбинированн ного протеза (рис.40).

Рис.40. Лабильный сферический аттачмен Лабильные сферические аттачмены применяются в покрывных протезах, когда большую часть нагрузки следует перенести на слин зистую оболочку.

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частносн ти фирмами: CM (Biaggi, Dalbo-B), Heraeus Kulzer (Ball Anchor).

III. БАЛОЧНЫЕ АТТАЧМЕНЫ Патрица балочных замковых креплений располагается между опорными коронками, на корневых колпачках между корнями опорн ных зубов или непосредственно на имплантатах. Матрица располон жена в съемной части протеза. Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе Ч балка Шреден ра-Румпеля: балка Шредера (1928) Ч яйцевидная, Румпеля (1930) Ч прямоугольная). Балка Аккермана Ч это круглая секционная дуга, система прикрепления которой Ч зажим. Балка Дольдера представн ляет собой секционную яйцеобразную или U-образную дугу, система присоединения к которой Ч желоб (рис. 41). Балки прямоугольного или U-образного сечения располагают в основном в боковых отден лах, а круглого или овального Ч во фронтальном.

Рис.41. Балка Дольдера: U-образная (а), яйцеобразная (б);

балка Аккермана (в) Балка Аккермана применяется в покрывных протезах с опорой на имплантаты и корневые колпачки, особенно в случае атрофии па родонта опорных зубов, чаще всего на нижней челюсти. Балочное замковое крепление Аккермана легче, чем все другие виды балочн ных аттачменов, может быть адаптировано по форме альвеолярного гребня, из-за этого его применение может быть показано при небольн шом межальвеолярном расстоянии (рис. 42).

Рис.42. Адаптация балки Аккермана по форме альвеолярного гребня Балка Дольдера является одной из самых распространенных конструкций. В основном варианте Ч это полулабильный аттачмен.

Конструкция крепления состоит из несъемной балки, зафиксированн ной между двумя или несколькими корневыми вкладками или искусн ственными коронками и пластиковой матрицы в съемной части. Балн ка имеет яйцеобразное сечение, высоту 3 мм, диаметр в верхней части 2 мм. В состоянии покоя между матрицей и балкой в вертин кальном направлении устанавливают зазор 1 мм. При вертикальном жевательном давлении после выборки зазора обе поверхности сопн рикасаются и при снятии давления за счет упругости слизистой обон лочки возвращаются в исходное положение.

Предостережение: необходимо помнить, что балочные замкон вые крепления могут способствовать ретенции остатков пищи, поэтон му необходимо создавать зазор между основанием балки и слизисн той оболочкой, достаточный для использования средств гигиены.

Для нижнечелюстных протезов, опирающихся на клыки, балочная конструкция имеет три рабочих движения. Первое Ч вертикальное, при котором сначала сжимается слизистая оболочка, далее пластиковая матрица, затем происходит передача нагрузки на опорные зубы. Второе движение Ч фронтальное вращение, которое возникает при односторонней нагрузке в жевательной функции. На нагруженной стороне балки выбирается зазор, на балансирующей стороне Ч состояние покоя. Третье движение Ч сагиттальное вран щение, возникающее при нагружении дистальной части протеза.

Вследствие податливости слизистой оболочки протез проседает в дисчальной области, в балочной конструкции, которая расположена во фронтальной области, происходит небольшое вращение, ось вран щения задается осью балки. Возврат из всех движений осуществлян ется за счет упругости балочной конструкции и слизистой оболочки (рис. 43).

Рис.43. Движения базиса протеза при полулабильном варианте балки Дольдера Достоинство полулабильной балки Дольдера в том, что большая часть жевательного давления передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, что снимает излишнюю нагрузку с опорных зубов. Недостатком, отмеченным разными исследователями, являетн ся относительно быстрая утрата зазора между балкой и матрицей, при этом динамика протеза изменяется в худшую сторону, приводя к перегрузке костной ткани.

Жесткий вариант балки Дольдера представляет собой балку с U образным сечением. Ширина балки Ч 2,2 мм, высота Ч 3 мм. Матн рица, толщиной 0,3 мм, прилегает плотно без зазора. По данным литературы, жесткий вариант балочной конструкции длиной 25 мм обладает ретенцией в 600 грамм и через 10 000 циклов снятия Ч грамм.

У полулабильного варианта удерживающая сила определяется, в большей степени, силой упругости пластиковой матрицы, у жесткого варианта Ч силой трения между балкой и матрицей.

Балочная система фиксации, как и любой другой метод, имеет свои плюсы и минусы.

К недостаткам балочных съемных протезов относятся:

Х Уменьшение свободного пространства для постановки зубов протеза из-за 3-мм высоты балочного крепления.

Х Потенциальная возможность развития кариеса на сохранивн шейся корневой структуре;

Х Высокая частота поражения пародонта при длительном пользон вании протезом покрывного типа;

Х При износе или поломке патрицы требуется трудоемкая перен делка протеза.

Преимущества балочной системы:

Х Относительная дешевизна балочного крепления по сравнению с другими видами замковых креплений;

Х Один из самых удобных методов протезирования при включенн ных дефектах зубных рядов и малом числе оставшихся зубов;

Х Надежный способ стабилизации съемного протеза на нижней челюсти.

Пример: Балочные аттачмены выпускаются фирмами Ведо (Dolder bar);

Bredent (Vario-Soft);

CM (Dolder, Round bar with rider), Heraeus Kulzer (Dolder bar), RHEIN-83 (OTBAR multiuse).

IV. СУСТАВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ По форме матричной и патричной частей суставные соединения представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов. В конструкцию этих замковых креплений может входить видоизмененн ный рельсовый элемент и/или сферический элемент. Все суставные замковые крепления являются прерывателями (дробителями) жеван тельного давления и позволяют перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при концен вых дефектах зубных рядов. Все суставные соединения делятся на полулабильные и лабильные.

К полулабильным суставным соединениям относятся крепления:

Х С возможностью вертикального перемещения;

Х Шарниры;

Х С возможностью вертикального перемещения и дистальной рон тации.

Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения Эти замковые крепления под действием жевательного давления позволяют съемной части совершать вертикальное перемещение по отношению к опорным тканям (рис.44).

Рис.44. Интракоронарный аттачмен с возможностью вертикального перемещения Такие замковые крепления применяются при односторонних ден фектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефекн тах без дистальной опоры в протезах с трансверзальной стабилизан цией и выпускаются, в частности, фирмой CM (Crismani unilateral).

Шарниры Шарниры Ч полулабильные экстракоронарные замковые крепн ления с возможностью дистальной ротации, позволяющие съемной части комбинированного протеза совершать ротационные движения по отношению к опорным коронкам (рис.45).

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирма Рис.45. Шарнирный аттачмен ми:Ведо (Weser);

CM (Mini-Dalbo, Mini-SG Hinge);

Degudent (Deguswing, Ancorvis Attachment Joint).

Шарниры применяются при односторонних и двусторонних дефектах зубных рядов в основном в протезах с трансверзальной стабилизацией, некоторые виды замковых креплений (Degusswing) могут применяться в малых седловидных протезах.

Полулабильные суставные соединения с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации Данные крепления позволяют съемному протезу под действием жевательного давления совершать два рабочих движения. Сначала он перемещается вертикально по направлению к слизистой оболочке, затем совершает вращательное движение по отношению к опорным коронкам (рис. 46).

Рис.46. Экстракоронарный аттачмен с возможностью вертикального движения и дистальной ротации Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирн мой: CM (Crismani bilateral, Dalbo-S).

Лабильные суставные соединения Лабильные суставные соединения позволяют совершать съемн ной части комбинированного протеза вертикальное перемещение, дистальную и фронтальную ротацию. Представителями лабильных суставных соединений является аттачмен ASC52 фирмы Degudent/Degussa, Metalor (рис. 47), замковые крепления типа Roach фирм Bego, Degudent, Heraeus Kulzer. Аттачмены Roach и ASC52 это экстракоронарные лабильные аттачмены. Действие замкового крепн ления ASCS2 основано на особом приспособлении по принципу карн дана. Степень лабильности съемной части протеза может регулирон ваться.

Рис.47. Аттачмен ASC V. ШТЕКЕРНО-ПОВОРОТНЫЕ ФИКСАТОРЫ Штекерно-поворотные фиксаторы Ч это жесткие экстракоронарн ные замковые крепления. Две части этих замковых креплений соедин няются без усилий и замыкаются специальным ключом или засон вом (лriegel в зарубежной литературе). Соединение и разъединен ние съемной и несъемной частей комбинированного протеза не окан зывает дополнительного давления на опорные зубы при наложении и снятии протеза, что является идеальным условием, особенно в случае использования имплантатов.

В качестве ключа в штекерном фиксаторе используется попе речный фиксирующий штифт (рис. 48), изменение положения котон рого осуществляется специальной кнопкой или стержнем.

Рис.48. Штекерный фиксатор В поворотном аттачмене соединение происходит за счет повон ротного фиксатора определенного профиля (рис.49).

Рис.49. Поворотный фиксатор Пример: Поворотные фиксаторы выпускаются, в частности, фирн мами: Bredent (Schwenkriegel), SAE Dental. Штекерные фиксаторы выпускаются в частности фирмами Bredent (Steckriegel bsl);

CM (Mini SG Latch);

Degussa/Degudent (Degusafe);

MK-1;

Schutz-Dental (Keylock, Key Slide);

Servo-dental (SD-SNAP, Easy-Slot).

Классификация замковых креплений по способу фиксации Все замковые крепления по способу фиксации между патрицей и матрицей можно разделить на силовые, геометрические, гибридн ные. Конструкция замковых креплений может допускать возможность настройки (лактивации) усилия, необходимого для разъединения частей аттачмена. При выборе аттачмена врачу-стоматологу следун ет учитывать, что пациенты, в основном, предпочитают замковые крепления, обеспечивающие максимальную ретенцию. Однако, если это возможно, на этапе наложения протеза следует создать минин мальную ретенцию и регулировать ее по мере необходимости. Также следует помнить, что не все замковые крепления являются активирун емыми.

Силовые замковые крепления Соединения двух частей силового замкового крепления обеспен чивается силой трения сцепления, действующей по поверхности конн такта конструктивных элементов аттачмена (рис. 50а). Данные замн ковые крепления отличаются тем, что для их разъединения необхон димо преодолеть силу сцепления, действующую между патрицей и матрицей, эта же сила отвечает и за скрепление всей системы. Поэн тому сила ретенции зависит от площади соприкосновения частей атн тачмена. Фирмы-изготовители снабжают замковые крепления рекон мендациями по минимальной длине, которая будет обеспечивать адекватную ретенцию (в большинстве случаев подобный аттачмен можно укоротить до 3,5 мм). Если патрица и матрица силового замн кового крепления выполнена из металла, то через 10 лет пользован ния протезом из-за истирания металлических поверхностей может наблюдаться снижение удерживающей силы до 50%. Поэтому в нен которых видах замковых креплений одна из частей выполнена из пластика и предусмотрена ее замена по мере изнашивания. Кроме этого, повышение силы сцепления, действующей между патрицей и матрицей в соединенном состоянии, может достигаться путем увелин чения силы прижатия контактирующих поверхностей за счет увелин чения объема патрицы (рис. 506) или уменьшения объема матрицы.

Типичным представителем силовых креплений являются рельсовые аттачмены.

а б Рис.50. Удержания частей аттачмена за счет силы трения (а), активация аттачмена(б) Геометрические замковые крепления При геометрическом замыкании за соединение несут ответн ственность профильные элементы в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов, действующие как промежуточное звено. Две части этих замковых креплений соединяются без усилий и замыкаются специн альным ключом. Представителями геометрических элементов крепления являются штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 48, 49).

Гибридные замковые крепления В гибридных элементах крепления удерживающая сила возникан ет за счет комбинации силы трения и профильных элементов геометн рических замковых креплений. В этом случае происходит так называн емая лактивная ретенция, что означает наличие физической прегн рады для разделения частей аттачмена (рис. 51).

К гибридным замковым креплениям относятся балочные, сферин ческие фиксаторы, некоторые виды рельсовых аттачменов, суставн ных соединений. Активация гибридных замковых креплений достиган ется за счет изменения объема матрицы или патрицы.

Рис.51. Варианты активной ретенции: за счет кольца (а);

за счет эластичных плечей (б) Классификация замковых креплений по выполняемым функциям Все замковые крепления классифицируются в зависимости от полноты реализации 5 функций:

Х удерживающей;

Х опорной;

Х противоопрокидывающей;

Х направляющей;

Х распределения нагрузки (дробитель нагрузки).

Удерживающая функция Удерживающая функция аттачмена заключается в предохранен нии протеза от сбрасывания с протезного ложа и обеспечивает стан бильное положение протеза. Важным является величина удерживан ющей силы, так как, с одной стороны, она должна быть достаточной для удержания протеза во время жевательного акта, с другой сторон ны Ч не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить па родонт опорных зубов при снятии протеза. Общепринятое значение достаточной силы фиксации бестравматичного для пародонта опор ных зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000 г. Через циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему испольн зованию протеза, это значение должно быть не менее 400 г. Идеальн ными в этом отношении являются штекерно-поворотные фиксаторы, обеспечивающие 100% ретенцию съемной части комбинированного протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при снятии протеза.

При использовании магнитных фиксаторов минимальное значение удерживающей силы равно 150 г, максимальное Ч 800 г.

Опорная функция Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жеван тельной нагрузки от базиса протеза к опорному зубу. Все жесткие замковые крепления обладают данной функцией. Решающее значен ние для прогноза в отношении опорных зубов имеет направление пен редачи жевательной нагрузки. Наиболее благоприятным для паро донта опорных зубов является нагрузка, по направлению совпадаюн щая с осью зуба, менее благоприятна постоянная нагрузка, перпенн дикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка ротационная и люксационная.

Противоопрокидывающая функция Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение балансирующей стороны базиса протеза от опрокидывания при нагн рузке на рабочую сторону. Механический смысл ее заключен в том, чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем наложения протеза на протезное ложе. Исхон дя из этих предпосылок, все замковые крепления обладают противо опрокидывающей функцией в той или иной мере, при этом очевидно, что штекерно-поворотные фиксаторы имеют больший противоопро кидывающий эффект, а балки с круглым или овальным профилем Ч меньший.

Направляющая функция Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное положение и направление микродвижений базиса протеза. Направн ляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых крепле ний, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение этой функции обращают особое внимание, когда нужно предотвратить рон тационные движения базиса протеза, например, при выраженной атн рофии альвеолярного гребня.

Направление введения (наложения) базиса протеза нужно прен дусматривать уже на этапе планирования конструкции протеза. Нен обходимо учитывать наличие беззубых участков зубных рядов с подн нутрениями, наклоны опорных зубов. Планирование пути введения протеза может потребовать предварительной ортодонтической, эн додонтической или хирургической подготовки. Вместе с тем, при прин менении замковых креплений с эластичными матрицами или патрин цами требуется менее прецизионный путь введения протеза.

Функция распределения нагрузки Выражается в дифференцированной передаче жевательной нагн рузки на пародонт оставшихся зубов и слизистую оболочку протезнон го ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют различные виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные сферин ческие замковые крепления.

Классификация замковых креплений по способу изготовления Замковые крепления по способу изготовления можно разделить на три группы.

Замковые крепления первой группы моделируются индивидуальн но для каждого случая.

Другая группа носит название стандартных аттачменов. Они производятся фабричным способом из высокопрочных благородных, кобальтовых или титановых сплавов, составные элементы обрабан тываются на компьютеризованном станке с высокоточным соответн ствием частей замкового крепления и строгим допуском в пределах до 0,01 мм. Так как определенная твердость сплавов контролирован на, то преимуществом прецизионных замковых креплений является меньший износ стандартных частей, высокие упругие свойства.

Третья группа представляет собой стандартные фабрично изгон товленные беззольные полимерные или восковые заготовки для ин дивидуального литья по выплавляемым моделям. Преимущество данных аттачменов заключается в вариабельности дизайна и меньн шей стоимости, возможности изготовления аттачмена из того же ман териала (сплава металлов), что и протез.

Классификация замковых креплений по габаритным размерам При планировании ортопедического лечения одним из основных моментов является выбор подходящего по размеру замкового крепн ления. Следует подобрать такой аттачмен, чтобы после изготовлен ния опорных коронок и облицовки ответной части замкового креплен ния в съемном протезе контур искусственных зубов не увеличился, что может негативно отразиться на эстетике, комфорте и речи пацин ента.

На выбор размера влияет интра- или экстракоронарное располон жения замкового крепления. Внутрикоронковые аттачмены имеют меньшие размеры за счет того, что матричная часть таких креплений внедряется в структуру коронки.

Патрица экстракоронарных аттачменов расположена вне коронн ки, поэтому такие крепления имеют большие размеры, что может вын зывать технологические и косметические проблемы вследствие расн положения аттачмена в пространстве, предназначенном для искусн ственного зуба. Кроме того, патрицы экстракоронарных аттачменов занимают пространство на уровне десневого сосочка и при недостан точном зазоре между краем аттачмена и слизистой оболочкой могут вызывать хроническое воспаление.

Определившись в типе замкового крепления (интра- или экстран коронарное), следует подобрать аттачмен по размеру.

Вертикальный размер Вертикальный размер измеряется от десневого сосочка до зуба антагониста или протетической плоскости с учетом последующей обн лицовки замкового крепления по окклюзионной поверхности (рис. 52).

Внутрикоронковые и внекоронковые аттачмены фабричного изгон товления разделяются на три категории, в зависимости от их высоты (таблица 2).

З" Рис.52. Вертикальный размер аттачмена с учетом облицовки Таблица Распределение аттачменов по вертикальному размеру Виды замковых Внутрикоронковые Внекоронковые креплений аттачмены аттачмены Малые < 5,0 мм < 6,5 мм Средние 5,СЫЗ,5 мм 6,5-8,0 мм Большие > 6,5 мм > 8,0 мм При установке замкового крепления следует использовать полн ную длину фиксатора и размещать его настолько низко, насколько возможно, тем не менее оставляя зазор между аттачменом и слизисн той оболочкой для гигиенических мероприятий. Большая величина замкового крепления в вертикальном направлении может опреден лять дефицит места для облицовки аттачмена в съемной части прон теза.

Вестибуло-оральный размер Из-за большой ширины замкового крепления в вестибуло-ораль ном направлении бывает затруднительна его постановка на резцы или клыки (рис. 53). При недостатке места гнездо матрицы иногда приходится изготавливать с литой внутренней поверхностью, более выпуклой вестибулярной частью. Кроме этого, чтобы избежать увен личения орального контура опорного зуба при использовании интракоронарного замкового крепления, при выборе аттачмена следует прибавлять 1 мм к его вестибуло-оральному размеру для учета фрезерованных плечей съемной части протеза.

Рис.53. Вестибуло-оральный размер Мезио-дистальный размер Мезио-дистальный размер является важным при выборе интра коронарного замкового крепления. Недостаточная ширина зуба в мезио-дистальном направлении может не позволить применить ин тракоронарное замковое крепление (рис. 54).

Рис.54. Мезио-дистальный размер Покрывные протезы При применении покрывных протезов также следует обращать внимание на размеры замкового крепления, чтобы разместить супрарадикулярный аттачмен или магнитный фиксатор внутри гарнитурного зуба (рис. 55).

Рис.55. Облицовка супрарадикулярного аттачмена При этом размер фиксирующего элемента следует выбирать до начала лечения, так как некоторые фиксаторы (например, магниты) имеют достаточно большие размеры (рис. 56).

Рис.56. Магнитный фиксатор в сборе ГЛАВА 3. ТЕОРИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КРЕПЛЕНИЙ ИСТОРИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК История применения телескопических коронок насчитывает около ста лет. Уже в 1929 году Хёйпл и Райборн-Кьеннеруд продемонстрировали способ зубопротезирования с помощью вставленных друг в друга коронок с параллельными стенками, который еще раньше был описан Peeso и Goslee.

Эта система крепления рекламировалась под названием телескопического держателя. Название было заимствовано из технической терминологии, где под телескопом понимали оптический прибор в виде подзорной трубы, отдельные цилиндрические составные части которого для точной установки фокусного расстояния между линзами могли перемещаться друг в друге.

Таким образом, телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя Ч первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя Ч вторичная, или матрица) находится в каркасе съемной части протеза. Внутренняя стенка внешней коронки в недеформированном состоянии точно совпадает с первичной коронкой (рис. 57).

Рис.57. Телескопическая система На всем протяжении истории телескопических коронок происхон дило варьирование их конусности, что было связано с поиском опти мального уровня фиксации съемной части протеза. Съемный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надежно удерживаться в полости рта.

Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались метон дом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото. При всех положительных моментах, касаюн щихся прежде всего более высокой эстетичности по сравнению с кламмерной фиксацией, такие протезы периодически доставляли нен мало проблем и врачам-ортопедам, и своим хозяевам.

К сожалению, в то время цилиндрическая форма телескопичесн ких коронок не отвечала требованиям в отношении оптимальной сисн темы крепления съемного зубного протеза по двум причинам. В перн вом случае при небольшом зазоре между внутренним и наружным телескопом происходило перекашивание и слишком сильное заклин нивание системы. Съемная часть зубного протеза настолько прочно соединялась с внутренними коронками, что снять пэотез было возн можно, только приложив значительное усилие, в несколько раз прен вышающее допустимое для бестравматичного снятие зубного протен за. При ежедневном повторении это обязательно приводило к травн ме тканей пародонта. Поэтому в литературе того времени можно бын ло встретить термин зубодробительные машины то отношению к телескопическим системам.

Кроме этого, иногда пациент был не в состоянии сам снять съемн ную часть протеза. Описан случай возникновения идеальной цилиндн рической посадки и затруднения доступа воздуха в пространство между коронками с появлением эффекта присасывания: для того чтобы снять такой протез, врач вынужден был просвэрлить окклюзин онную поверхность покрывной коронки насквозь для доступа воздун ха.

В другом случае пациент не мог самостоятельно снять протез с телескопическими коронками, изготовленными из золотого сплава.

Золото, как материал ковкий и пластичный, в большей мере, чем другие стоматологические сплавы (сталь, хромокобальт, никель-хрон мовый сплав), обладает способностью, при очень плотном соединен нии двух поверхностей, образовывать межмолекулярные связи по типу сил Ван-дер-Ваальса с последующим эффектом диффузии твердых тел. В результате при длительном пользовании без снятия такого протеза, например 2-3 дня, пациенту уже не удалось самостон ятельно его извлечь из полости рта, и он обратился к зубному врачу.

Врач вынужден был просверлить вторичную коронку, нарезать в этом канале резьбу, вставить туда соответствующий винт и, закручивая его, упираясь в окклюзионную поверхность внутреннего телескопа, постепенно разъединять всю систему.

Нередкими были случаи, когда при применении цилиндрического телескопического соединения не хватало необходимой силы сцеплен ния, так как имелся большой зазор между внутренним и наружным телескопом. Такой зубной протез смещался при жевании, плохо фикн сировался в полости рта.

Кроме этого, при цилиндрической форме коронок контактируюн щие поверхности телескопов подвержены сильному трению и быстн ро изнашиваются, поэтому даже изначально хорошо фиксирующиен ся протезы со временем могут полностью утрачивать силу сцеплен ния.

Обобщая изложенное, можно сделать вывод, что на первом этан пе появления телескопических коронок уровень технического развин тия не позволял достичь оптимальной фиксации съемной части прон теза. При возникновении значительного усилия сцепления в цилиндн рическом телескопическом соединении снятие протеза зачастую приводило к повреждению опорных тканей, а телескопическое соен динение зубного протеза с легко скользящими относительно друг друга элементами не позволяло зафиксировать его с требуемой жесткостью.

Следующим этапом в развитии телескопической фиксации стали коронки конусной формы. Такие коронки впервые были описаны А.

Kantorovicz в 1935 году и представляли собой двойные телескопин ческие коронки из сплавов благородных металлов, вставленные одн на в другую и имеющие стенки с конусностью в 6 градусов относин тельно своей оси, которые и определяют уровень фиксации телескон пической системы. В начале нашего века технический уровень не позволял точно определить угол наклона стенок телескопической кон ронки, поэтому при слишком большой конусности телескопическая система обладала слабым сцеплением между матрицей и патрицей и легко разъединялась липкой пищей или движением языка.

В России, а ранее в СССР известны работы по изготовлению съемных протезов с телескопической фиксацией. Это были простые металлические штампованные колпачки (матрица Ч патрица). При изготовлении телескопического фиксатора из стали, форма матрицы и патрицы была цилиндрической, при изготовлении из золота Ч кон нусной. Впоследствии П.С. Флис (1989) предложил цельнолитые съемные протезы с комбинированными литыми коронками, а А.Р Кон новалов (1991) запатентовал устройство для фиксации съемного протеза на одиночно стоящих зубах, состоящее из телескопических коронок, внутренняя из которых имела паз с оральной стороны, а нан ружная Ч вертикальную направляющую.

Однако все вышеперечисленные устройства не получили широн кого распространения, и в настоящее время наибольшей популярн ностью пользуется конусная телескопическая коронка. Второй раз такая система была внедрена в ортопедическое лечение Карлхайн цем Кёрбером (Karlheinz Koerber) в начале 70-х годов и с тех пор зан рекомендовала себя как надежный вид протезирования. Для надежн ной фиксации протеза и его бестравматичного снятия была опреден лена область значений угла при вершине конуса, который составлян ет от 4 до 6.

Первые телескопические коронки были далеки от совершенства из-за отсутствия эстетики, так как внешняя коронка оставалась необ лицованной. Для улучшения эстетики Jevanord (1949) предложил двойную трехчетвертную коронку. Зуб препарировался под коронку, не затрагивая только вестибулярную поверхность, изготавливалась /4 коронка с параллельными стенками, и на нее надевалась вторая /4 коронка, на которой моделировалась анатомическая форма зуба.

Естественная вестибулярная стенка зуба оставалась незатронутой.

Однако такие телескопические полукоронки могли быть изготовлены только на зубы с маленьким объемом пульповой камеры. Это огран ничение было снято с изобретением облицовки, что привело к появн лению телескопических коронок с пластмассовой или керамической облицовкой.

В настоящее время для облицовки зубного протеза с телескопин ческой системой фиксации применяются почти исключительно комн позиты, памятуя о том общепринятом правиле, что несъемный зубн ной протез может облицовываться керамикой, но съемный протез должен быть облицован пластмассой. В качестве сплавов для телесн копических протезов на сегодняшний день применяются сплавы зон лота, палладия и кобальто-хромовые сплавы, которые позволяют изн готавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же сплава.

Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надежно фиксировать съемный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

СОВРЕМЕННЫЕ ВИДЫ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ Различают два вида телескопических фиксаторов, отличающихся конусностью стенок: цилиндрические и конусные коронки. В зарубежн ной литературе по отношению к цилиндрическим коронкам чаще всен го используют термин telescopic crown, по отношению к конусным коронкам Ч conus crown. По нашему мнению, логичнее использон вать термин телескопические коронки с конусными или цилиндрин ческими стенками, который мы и будем применять в нашей книге.

В случае телескопического соединения с цилиндрическими стенн ками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхносн тях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до своен го конечного положения. Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между поверн хностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и втон ричного телескопа (рис. 58).

Рис.58. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счет силы трения Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно трудн но обеспечить определенное значение удерживающей силы или син лы сцепления. Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.

Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съемного зубного протеза, в основном подобен конин ческой прессовой посадке.

Сцепление между контактирующими поверхностями таких корон нок происходит лишь в самый последний момент, когда они заниман ют окончательное положение относительно друг друга (рис. 59). При разъеме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все больн ше и больше. Поэтому конусные коронки после первого же разобщан ющего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конусн ность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится прикладын вать для их разъединения.

Рис.59. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эфн фекты. Даже если несколько опорных зубов распределены! по всей челюсти, каждая конусная коронка встает в свое конечное положен ние почти автоматически.

Конусные телескопические коронки представляют собой неакти вируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцепн ления зависит только от угла при вершине конуса, который составлян ет от 4 до 6.

Основным условием получения определенной силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным.

Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максин мальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникаюн щее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредн ственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определенный зазор (рис. 60).

Рис.60. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками Хороший клинический результат при применении конусных корон нок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубопро тезирования дает очень широкий разброс значений точности литья и изготовления зубных протезов. Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочеты: при слишком слабом сцепн лении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Для устранения недостатков, сопряженных со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъен динения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся! к вспомогательным аттачменам и подразделян ются на силовые и геометрические.

В 60-х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером Ч штекер и ригель, соответственно. I.R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы. К дополнин тельным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70-х годах (рис. 61).

Рис.61. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером Использовать активируемый силовой элемент Ч фрикционный штифт (фрикция, в переводе с латинского Ч трение), устанавливаен мый с помощью июкровой эрозии, предложил в конце 80-х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис. 62). Если телескопическую коронку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получан ется система с возможностью изменения фрикционного усилия Ч конструкция с уникальными клиническими свойствами.

Рис.62. Телескопическая коронка с конусными стенками и фрикционным штифтом В отличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно рен гулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это ознан чает, что такие двойные коронки даже после длительного использон вания сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.

После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие направн ляющими втулками для фрикционных штифтов. Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон направляюн щих втулок. Фрикционные штифты соединяются с наружными часн тями плазменной сваркой.

Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать карн кас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.

Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съемной части протеза, однако клинические особенности его применения до некотон рого времени оставались недостаточно изучены. На кафедре госпин тальной ортопедической стоматологии МГМСУ в 1999 году были прон ведены исследования по применению телескопических коронок с фрикционными штифтами.

Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня длин ной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещенн ный в точке крепления к съемной части относительно опорной поверн хности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной поверн хности у (рис. 63).

Смещение на расстояние А обусловлено функциональными зан дачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.

Рис.63. Принцип действия фрикционного штифта. Съемная (а) и опорная части (б) телескопической системы При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 64) происхон дит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создается сила давления штифта на опорную поверхность.

Рис.64. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт Рисунок 64 также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную поверн хность и, соответственно, в удерживании съемной части. Эту функн цию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, совн падающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется лэффективной длиной штифта. Он определяет паран метры ретенции телескопической коронки.

Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта рен ализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специальн но смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронн ки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75.

Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5-7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.

По данным математического анализа была выведена формула для определения усилия ретенции телескопической коронки в завин симости от длины фрикционного штифта и его диаметра при смещен нии точки крепления от опорной поверхности на 1 мм.

На основании этой формулы для практического пользования предложены таблицы (Приложение 8). Степень ретенции телескопин ческой коронки, таким образом, определяется длиной и диаметром фрикционного штифта и может быть легко оценена врачом при план нировании ортопедического лечения съемным протезом.

Однако не стоит забывать предостережение, что соблазнительн ное применение дополнительных фиксаторов в телескопических сис темах часто приводит к тому, что телескопическое соединение удерн живается только этим фиксатором. Причем нередко отсутствует нен подвижная посадка наружного телескопа на внутренний. Опорный зуб при этом начинает совершать внутри наружной телескопической коронки микроперемещения, и система соединения опорных зубов таким образом лишается своей жесткости. В этом случае все жеван тельное давление будет приходиться на слизистую оболочку. Такая конструкция протеза может получиться не только в результате технин ческой ошибки, но и применяться специально, а соответствующие телескопические коронки носят название резидентные. В таких кон ронках (по М. Hofmann) в состоянии покоя образуется промежуток между неподвижной первичной коронкой и вторичной коронкой в покн рывном протезе. Этот промежуток, соответствующий пределам эласн тичности слизистой оболочки, равен приблизительно 0,5 мм. Бокон вые стенки коронок в 1/3 пришеечной части сформированы паралн лельно. В момент нажатия на съемный протез вторичная коронка вдавливается вглубь, а после снятия нагрузки, благодаря эластичн ности слизистой оболочки под базисом протеза, возвращается в прежнее положение (рис. 65).

Рис.65. Резидентные телескопические коронки Двойная коронка этого типа служит исключительно для стабилин зации покрывного протеза, не выполняя опорную и первичную удерн живающую функции. Фиксация протеза возможна вследствие функн ционального формирования краев, как и в полном съемном протезе.

Можно также использовать эластичное движение протеза, не препя тствующее функционированию фиксирующих элементов, например, плунжеров или фрикционных штифтов. Последние передвигаются в канавке, длина которой соответствует величине вертикального двин жения. Таким образом, протезы, фиксируемые на двойных коронках с эластичным промежутком, Ч это, в первую очередь, конструкции с опорой на слизистую оболочку полости рта. Подобная конструкция протезов не получила широкого распространения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК Телескопические коронки с цилиндрическими стенками являютн ся достаточно жесткой системой фиксации и применяются исключин тельно на зубах с интактным пародонтом. Из-за сложности техничесн кого изготовления подобные конструкции используются достаточно редко. В дальнейшем мы приводим сведения, касающиеся только телескопических систем с конусными стенками или с фрикционными штифтами.

Телескопическая система фиксации с конусными стенками или фрикционными штифтами показана:

Х в любых случаях протезирования съемными конструкциями, дан же при наличии одиночно стоящих зубов со степенью атрофии до 2/ длины корня при наличии высоты первичной коронки не менее 5 мм.

Применение комбинированных протезов с телескопической сисн темой фиксации противопоказано:

Х При необходимости создания лидеальной эстетики на фронн тальных зубах из-за неизбежного металлического ободка первичной коронки.

Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телескон пических коронок:

Х Жевательное давление от съемного протеза распределяется на опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает благоприятное влияние на их пародонт.

Х Система двойных коронок обеспечивает жесткое соединение опорных зубов со съемной частью протеза.

Х Телескопические фиксаторы оказывают минимальное воздейн ствие на опорные зубы при снятии протеза.

Х Имеется возможность активации телескопических коронок с фрикционными штифтами и плунжерами.

Х На нижней челюсти телескопические коронки позволяют откан заться от бюгельной дуги и расположить ее в составе тела протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярного гребня.

К клиническим достоинствам телескопических конусных коронок, помимо указанных выше, следует отнести еще несколько моментов.

Поданным литературы, полная адаптация к протезам на телескопин ческих коронках (состоящих из съемной и несъемной части) наступан ет у 92% пациентов, а не пользуются протезами лишь 3,8% пациенн тов, что равно показателю для мостовидных протезов. Применение в качестве опор телескопических коронок дает врачу уникальную возн можность долгосрочного планирования (один протез может оставатьн ся без переделки в полости рта при изменении клинической ситуан ции).

Многие исследователи показали, что при наличии подвижных зун бов телескопическая система является более предпочтительной по сравнению с остальными видами фиксации. При изучении съемных протезов с кламмерной и телескопической системой крепления было установлено, что распределение жевательной нагрузки у телескопин ческих систем значительно физиологичнее, чем у кламмерных. Функн циональная нагрузка вызывает стимуляцию кровообращения в опорн ных тканях и, как следствие, продлевает срок службы зубов и уменьн шает атрофию альвеолярной кости.

Подобное явление можно объяснить несколькими причинами.

Во-первых, соединение без зазора первичной и вторичной коронки не позволяет совершать базису протеза горизонтальные движения по отношению к опорным зубам и способствует интеграции всех опорных индивидуально подвижных зубов в многокорневой функн циональный блок. Таким образом, при жевании пародонт всех опорн ных зубов нагружается синхронно и (в основном) в осевом направлен нии. Опорные зубы, которые до установки блокирующего протеза, имели высокую степень подвижности и потому высокую свободу пен ремещения, вынужденно ограничиваются кинематикой одной или нескольких устойчивых или лишь умеренно подвижных опор. Вследн ствие своих конструктивных особенностей и за счет включения под опору всех зубов телескопический протез всегда содействует их шин нированию.

Главным моментом, способствующим лукреплению опорных зун бов, является передача жевательного давления вдоль их продольн ной оси. При телескопической системе крепления опорные зубы сон вершают погружение в направлении своей физиологической нагрузн ки. Этот процесс назван в литературе лэффект молотка. Согласно клиническим наблюдениям, подвижный опорный зуб после длительн ного периода пользования телескопическим протезом вновь обретан ет свою физиологическую устойчивость, что объясняется вышеназн ванным процессом.

При большой подвижности опорных зубов телескопические сисн темы фиксации позволяют достичь того, чтобы внешняя коронка при снятии протеза не усиливала эту подвижность. Для этого рекомендун ется выполнять следующие мероприятия:

Х Выбор большего, по сравнению с остальными, более устойчин выми зубами, угла схождения коронки для опорных зубов с высокой степенью подвижности, поскольку при этом уменьшается усилие разъединения.

Х Выбор настолько больших углов схождения коронок для сильно подвижных опорных зубов, чтобы явление сцепления в коронке вон обще не могло бы проявиться. В этом случае речь идет уже только об лопорной коронке, которая не участвует в фиксации всей конструкции, однако остается шинированной в общем соединении и, таким образом, участвует в восприятии интрузивных нагрузок.

Для пациентов, у которых можно ожидать повышенных функцион нальных или парафункциональных нагрузок, стоматолог также долн жен выбирать большие углы схождения, с тем чтобы избежать возн можных чрезмерных усилий разъединения.

Поскольку в области резцов, как известно, возникают меньшие усилия жевания, нежели в области боковых зубов, представляется целесообразным изготовление конусных телескопов для резцов с (незначительно) меньшим углом схождения, чем для премоляров и моляров, что также соответствует и анатомической форме резцов.

Таким образом, телескопические коронки с фрикционными штифн тами являются методом выбора бескламмерного крепления съемн ных зубных протезов при лечении больных частичной адентией и позволяют оптимально решать задачи фиксации, стабилизации зубн ного протеза в сочетание с высоким косметическим эффектом.

ГЛАВА 4. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВЫМИ И ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ ПЛАНИРОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Общая беседа При первой встрече врача и пациента следует подробно обсун дить представления пациента об объеме лечебных процедур и эстен тических пожеланиях. Это помогает избежать неправильной оценки ожидаемых пациентом результатов лечения и получить первые исн ходные данные о личности пациента и готовности к совместным действиям.

В последние десятилетия решающее значение стали иметь пон желания пациента. Однако врач в беседе с пациентом о показаниях должен занять центральную позицию. Зубной протез целесообразно изготавливать только тогда, когда пациент настроен на ортопедичесн кое лечение и когда врач-стоматолог считает, что изготовление данн ной (желаемой) конструкции показано этому пациенту. Если пациент настроен на определенную конструкцию зубного протеза, которую врач считает нерациональной, то нет показаний для такого вида прон тезирования. Если врач считает необходимой конструкцию зубного протеза, которую не одобряет пациент, то такой протез не следует изн готавливать.

Эти мысли делают необходимым еще раз кратко пояснить роли пациента и врача. Пациент должен быть информирован врачом в тан кой степени, чтобы самостоятельно участвовать в принятии совместн ного решения. Он должен быть информирован о том, какие имеются альтернативные решения, каковы достоинства и недостатки каждого из предложенных вариантов, какие имеются основания для успеха и какой риск осложнений.

Если имеются различные, предполагающие одинаковый успех виды протезов, то врач-стоматолог должен предусмотреть тот, котон рый в эксплуатационном плане является наиболее целесообразным, то есть долговечным и с возможностью модификации (добавление искусственных зубов после удаления без полной переделки протеза).

Обсуждение финансового вопроса при первой встрече помогает ^ врачу спланировать возможный объем вмешательства, включающий терапевтическую, хирургическую, пародонтологическую подготовку и непосредственно ортопедическое лечение. Необходимо информирон вать пациента не только о затратах на протезирование, но также о возможных затратах на санацию полости рта, без которой не должно осуществляться ортопедическое лечение. Протезированию должно предшествовать необходимое хирургическое и консервативное лечен ние оставшихся зубов:

Х зубы с глубоким кариесом должны быть оценены на возможн ность сохранения пульпы;

Х удепульпированных зубов должны быть хорошо запломбирован ны корневые каналы с отсутствием изменений в периапикальных тканях;

Х необходимое пародонтологическое лечение должно предпринин маться заранее или проводиться одновременно на этапах протезин рования временными конструкциями;

Х ретинированные или непрорезавшиеся зубы, которые находятн ся в пространственной взаимосвязи со здоровыми опорными зубами, требуют ортодонтического лечения либо их необходимо удалить.

К предварительному (подготовительному) лечению относят также и удаление зубных отложений. Многие исследователи указывают на то, что пародонтологическое лечение в сочетании с соблюдаемой пан циентом гигиеной полости рта для жевательной системы более пон лезно, чем чисто технические услуги по зубопротезированию при отн сутствии надлежащего ухода за полостью рта.

Любое врачебное вмешательство при ортопедическом лечении закончится полным крахом, если предварительно не будет провен ден весь комплекс мероприятий по лечению патологии пародонта.

Это всегда должен сознавать врач-стоматолог и не грешить на техн нические и технологические недостатки зубного протеза, когда спусн тя некоторое время опорные зубы приобретут патологическую подн вижность. После проведения ортопедического лечения необходимо тщательно следить за гигиеной полости рта. Даже если пациент был очень хорошо инструктирован по правилам гигиены полости рта, то все же требуются контрольные осмотры и, в случае необходимости, рекомендации о направлении усилий. Для слабо мотивированных пациентов с плохой гигиеной полости рта, а также для пожилых па циентов необходимо осуществлять периодическое профессиональн ное снятие зубных отложений.

Под базисами съемных протезов под действием жевательного давления происходит атрофия альвеолярного гребня. Между базин сом протеза и слизистой оболочкой образуется зазор, что приводит к повышенной нагрузке на опорные зубы, к возможной расцементи ровке опорных коронок, перелому культей опорных зубов. Поэтому все пациенты с комбинированными протезами при концевых дефекн тах зубных рядов должны находиться под диспансерным наблюденин ем с контрольными осмотрами не реже двух раз в год.

В связи с изложенным мы рекомендуем в плане лечения комбин нированными протезами выделять 3 этапа:

Х подготовительный;

Х протетический;

Х реабилитационно-профилактический.

На всех этапах ортопедического лечения самым важным моменн том является сотрудничество врача и пациента. К сожалению, в крун гу пациентов бытует неоправданное мнение о всемогуществе технин ки. Так, у некоторых пациентов сложилась точка зрения, что любое поражение зубов компенсируемо и что протез должен быть лучше, чем оригинал. Эта точка зрения принципиально неправильна. Врач не может гарантировать пациенту успех лечения, заключающийся в полной адаптации пациента к протезу. Доктор может гарантировать, что лечение пациента будет соответствовать новейшим достиженин ям науки и техники. Необходимо информировать пациента, что изгон товление зубного протеза является не только технической, но и бион логической проблемой и что для решения этой проблемы требуется тесное сотрудничество пациента и врача.

Все представленные выше пункты необходимо принять во внин мание при планировании ортопедического лечения и при его обсужн дении с пациентом. Для врача-ортопеда при составлении плана лен чения также важным является понимание некоторых вопросов:

объем возможной реставрации утраченной формы и функции и осон бенно эстетические требования.

Объем реставрации При восстановлении жевательной функции не всегда следует ' стремиться к восстановлению всех 28 зубов. Критерием оптимальнон го функционирования жевательной системы в большей степени явн ляется не число имеющихся зубов, а число контактов зубов-антагон нистов.

Не каждый утраченный зуб должен быть замещен. Эта мысль не противоречит утверждению, что утрата зуба означает болезнь. Нен расчетливое комплектование зубного ряда может в отдельных случан ях при большой утрате зубов быть также ошибочным, как и пренебн режение маленьким дефектом.

Существует мнение современных голландских исследователей, что для жевательной функции достаточно 10 пар зубов-антагонистов Ч теория укороченной дуги. Но при этом жевание должно осущесн твляться с двух сторон. Такие рекомендации связаны с тем, что на сегодня отсутствуют сведения, которые показывали бы, что укорон ченный зубной ряд с отсутствием моляров при прочей ненарушенной окклюзии вызывал бы миоартропатию.

Предостережение: Понятие лукороченный зубной ряд относитн ся только к 10 парам естественных зубов-антагонистов. Если антагон нистом укороченного зубного ряда является полный съемный протез, то для стабилизации полного съемного протеза необходимо полное протезирование зубов-антагонистов.

При планировании ортопедического лечения можно оценивать исходную ситуацию, исходя из достаточности числа зубов для жеван тельной функции, а также с точки зрения возможности развития ден формации зубных рядов, если оставить дефект зубного ряда непро тезированным.

Эстетические требования По эстетическим вопросам всегда необходимо учитывать пожен лания пациентов. В большинстве случаев необходимо создавать эсн тетику только в видимых областях. Область видимости у разных пан циентов значительно отличается. У одного она заканчивается перн вым премоляром, у другого Ч вторым моляром. Если предполагаетн ся, что кламмер съемного протеза будет располагаться в зоне видин мости, то следует подумать о применении бескламмерных креплен ний, иначе некоторые пациенты могут отказаться от пользования зубным протезом.

Все аттачмены являются более эстетичными по сравнению с кламмерными креплениями, тем не менее, существуют некоторые ситуации, при которых не все виды замковых фиксаторов будут спон собствовать созданию 100% эстетики.

Так, некоторые штекерные фиксаторы на вестибулярной поверхн ности имеют отверстие для ключа, что затрудняет использование данного аттачмена в области передних зубов, особенно на верхней челюсти. Как альтернативу данному замковому креплению можно исн пользовать оральные ригели или постараться расположить отверсн тие для ключа в межзубном промежутке.

Применение аттачменов в большинстве случаев требует обязан тельного фрезерования опорных коронок для разгрузки конструкцин онного элемента, что может приводить к косметическим проблемам в случае расположения протеза на нижней челюсти (при широком открывании рта у людей небольшого роста становится заметной мен таллическая часть протеза). Исключение составляют полулабильн ные крепления, которые применяются без фрезерования. В случае включенных дефектов можно применить балочные конструкции. Они не только не требуют применения фрезерования, но и позволяют создавать высокоэстетичные протезы, так как постановку зубов в бю гельных протезах можно осуществлять на приточке без создания исн кусственной десны из базисной пластмассы.

В том случае, если при включенном дефекте зубного ряда требун ется применение жесткого замкового крепления, можно использон вать телескопические коронки. Небольшой металлический ободок первичной коронки практически незаметен на нижней челюсти.

Таким образом, признание за аттачменами определения более эстетичных в сравнении с кламмерами не всегда соответствует действительности. В косметическом плане с оральной стороны атн тачмены чаще всего проигрывают кламмерным системам, представн ляя значительно большее по площади оголение металла. Выходом из данной ситуации является вариант планируемой кламмерной рен тенции (рис. 66). В этом случае создаются бюгельные коронки со спен циально низко (вблизи десны) расположенной линией обзора таким образом, чтобы было возможно разместить ретенционную часть кламмера в невидимой зоне (рис.67). Кламмер типа Nally-Martinet в клинической ситуации, представленной на рисунке 68, обеспечивает более высокую эстетику, чем аттачмен.

Рис.66. Планируемая ретенция Рис.67. Ретенционная часть кламмера Nally-Martinet в невидимой зоне Рис.68. Бюгельный протез с опорно-удерживающим кламмером Nally-Martinet Обследование больного Обследование больных, а в дальнейшем и врачебная тактика при протезировании комбинированными протезами имеют некотон рые особенности.

Жалобы Обычно опрос начинают с анализа жалоб пациента. Следует уточнить, есть ли у пациента серьезные жалобы на:

Х зубы;

Х опорный аппарат зуба и слизистую оболочку рта (сухость рта, жжение);

Х мышцы и височно-нижнечелюстной сустав;

Х качество имеющихся зубных протезов.

Перенесенные заболевания При опросе пациентов не следует забывать об общесоматичесн ких заболеваниях, которые достаточно часто встречаются в практике и могут оказать влияние на течение ортопедического лечения:

Х Диабет (возможные заболевания пародонта, сниженная функн ция очищения слюны, обилие патогенных микроорганизмов, нарушен ние функции заживления).

Х Сердечно-сосудистые заболевания (риск при проведении анесн тезии).

Х Болезни крови (нарушение свертывания крови).

Х Аллергия (невозможность применения определенных групп анн тибиотиков, анестетиков). Следует помнить, что в основном при изн готовлении комбинированных протезов используются кобальто-хро мовые сплавы и акриловые пластмассы, компоненты которых у этой категории больных могут быть причиной развития непереносимости зубных протезов.

Х Заболевания двигательного аппарата (нарушение функций ви сочно-нижнечелюстного сустава).

У пациентов женского пола необходимо спросить о наличии бен ременности и ее сроках.

Целесообразно выяснить, какие и как часто лекарства приниман ет пациент. При наличии в этом перечне психотропных препаратов (транквилизаторов) необходимо особенно осторожно подходить к оценке прогноза эстетического эффекта протезирования.

История настоящего заболевания Необходимо уточнить начало стоматологического заболевания и указать даты ранее проведенных лечебных мероприятий при:

Х заболеваниях полости рта;

Х хирургических вмешательствах;

Х травмах.

Следует выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечен ние и его давность. Особенно надо обратить внимание на эффективн ность проводившегося ортопедического лечения съемными протезан ми, нужно обсудить ожидания пациента от повторного лечения. Нен обходимо уточнить у пациента его привычные меры по гигиене пон лости рта (технические или обычные средства).

S Внешний осмотр При внешнем осмотре обращают внимание на:

Х конфигурацию лица (симметричность);

Х наличие шрамов (указывают все особенности, отличающие пан циента от средней нормы);

Х выраженность носогубных складок;

Х линию смыкания губ (характер красной каймы);

Х обнажение зубов при улыбке (положение косметического центн ра);

Х цвет кожных покровов (синюшность, бледность, желтизна);

Х характер кожных покровов (гнойничковые высыпания, аллергин ческие реакции);

Х максимальное открывание рта (средняя величина 4 см);

Х характер открывания рта (прямолинейное, наличие девиации, болезненности, шумов).

Осмотр полости рта Осмотр полости рта начинают с обследования зубных рядов (ЗР), при этом обращают внимание на величину и топографию дефектов, наличие аномалий и деформаций. Если дефекты в зубных рядах уже были восстановлены, то оценивают соответствие имеющихся конструкций зубных протезов клиническим требованиям и их пригодн ность для сочетания с комбинированными протезами. Некачественн ные зубные протезы подлежат замене.

Затем проводится обследование твердых тканей зубов (ТТЗ).

Состояние клинической коронки (длина, пломбы, кариес), а также имеющиеся аномалии расположения (наклон, поворот, удлинение) являются важными параметрами для оценки статических данных зун бов. Стертость поверхности, дает представление о функциональных и патологических нагрузках. И, наконец, форма и цвет зубов опреден ляют эстетический уровень зубов при последующей реконструкции.

Так как при подготовке к протезированию при частичной вторичн ной адентии оставшееся зубы очень часто имеют существенные повреждения (кариес, пломбы, коронки), диагностика различного состояния жизнеспособности пульпы имеет большое значение при планировании подготовки опорных зубов. В последнее время счита ется общепринятым использование живых зубов под цельнолитые и комбинированные ортопедические конструкции. Для оценки глубины препарирования и расстояния до пульповой камеры можно испольн зовать специальные приборы (Приложение 6).

Депульпирование опорных зубов под, например, металлокерами ческие зубные протезы проводится по показаниям:

Х наклон, поворот, удлинение зубов;

Х атипичное расположение пульповой камеры;

Х невозможность создать параллельность всех опорных зубов;

Х большая пульповая камера в молодом возрасте.

Во всех остальных случаях опорные зубы не следует девитали зировать. Однако следует подойти с большой ответственностью к оценке пульпы на жизнеспособность, так как, несмотря на все усин лия, найти соотношение между гистологическим состоянием пульпы и соответствующим порогом раздражения не удалось практически ни для одного из существующих механических, термических или электн рических тестов на чувствительность. В результате тест на чувствин тельность информирует лишь о наличии или отсутствии чувствин тельности пульпы к раздражению. Тем не менее, несмотря на огран ниченные возможности, этот тест остается, как и прежде, единственн ным индикатором жизнеспособности пульпы зуба. Поэтому следун ет особо критично оценивать провокационные реакции с точки зрен ния их пригодности для прогнозирования долгосрочного сохранения жизнеспособности пульпы. Это справедливо, прежде всего, ввиду возможных травм при препарировании, тем более что в результате долгосрочных исследований была установлена 10%-ная утрата жизн неспособности зубов под коронками через 10 лет после их установн ки.

Поэтому существуют рекомендации, чтобы все опорные зубы, пон раженные глубоким кариесом, были депульпированы и проведена ревизия старых пломб на наличие вторичного кариеса.

К традиционным методам диагностики для распознавания паро донтальных изменений (Пар) относятся осмотр, зондирование зубо десневых карманов и бифуркаций, а также измерение подвижности зубов. Вследствие чрезвычайно высокой статистики пародонталь ных заболеваний (60-80% у взрослых) проведение такого подробнон го обследования становится совершенно необходимым. Ретракция десневого сосочка почти всегда указывает на воспалительную дестн рукцию пародонта, как и изменение цвета, отек слизистой оболочки.

Реалистичную оценку уровня атрофии костной ткани и соответн ственно ценности зуба для протезирования дает только относительн ное измерение расстояния от эмалево-цементной границы до дна кармана, тогда как результат измерения от края десны до дна патон логического кармана представляет собой исходный параметр для тен рапии кармана. Особенно большое значение в рамках подготовки чен люсти к протезированию имеет зондирование бифуркаций, так как оно решающим образом определяет ценность зуба для протезирован ния и объем его предварительного лечения. Относительно несущестн венным является клиническое измерение подвижности зубов, так как ему не достает четкой патогенетической связи, а старые номенклатун ры представляются нереалистичными, поскольку их метрические пан раметры не имеют объективного подтверждения. В данном случае такая сравнительно новая техника, как аппарат Periotest, предосн тавляет возможность количественной оценки состояния пародонта (Приложение 5).

Перкуссия опорного зуба является достаточно надежным средн ством диагностики состояния периодонта. Перкутируемый зуб при здоровом пародонте дает ясный, чистый звук. Если ткань опорного аппарата поражена, слышится глухой, неясный звук.

Обычное определение индекса зубного налета дает лечащему врачу представление о гигиеническом состоянии обследуемого пан циента. При составлении плана лечения обязательно следует учитын вать состояние гигиены полости рта. Отсутствие гигиенических навын ков или стойкой мотивации к правильному уходу за зубами и протен зами является противопоказанием к использованию комбинированн ных протезов.

Сохранение отдельно стоящего зуба или нескольких зубов (корн ней) на верхней или нижней челюсти в ежедневной практике превран щается в насущную необходимость, когда клиническое обследован ние дает неблагоприятную картину состояния альвеолярного гребня и полости рта:

Х атрофия альвеолярного гребня;

Х очень плоское небо;

Х наличие выраженных, высоко прифепленных уздечек;

Х значительная атрофия бугра верхней челюсти;

Х высоко прикрепленное дно полости рта.

Прогноз в отношении фиксации и стабилизации протеза в таких случаях становится в целом неутешителен. Единственная возможн ность Ч сохранить опорные зубы (корни), которые помогут создать функциональный в течение нескольких лет съемный зубной протез.

Следует сохранять с помощью всех имеющихся в распоряжении средств наиболее важные с точки зрения статики опорные зубы (корн ни), особенно симметрично расположенные.

При изготовлении комбинированных протезов с телескопической фиксацией сохранению подлежат зубы с атрофией даже на 2/3 длин ны корня, если при этом их подвижность не более II степени.

Подробный осмотр протезного ложа (ПЛ) (слизистой оболочки полости рта и беззубых участков челюстей) завершает клиническое обследование тканей. Большое значение здесь имеют высота и хан рактер альвеолярных отростков (тип по Эльбрехту (Приложение 4), форма и степень атрофии). Большая атрофия альвеолярных отростн ков может явиться противопоказанием для использования некоторых видов замковых креплений (например, лабильных и полулабильных аттачменов, магнитных фиксаторов). Наличие тяжей слизистой обон лочки следует учитывать при планировании ортопедического лечен ния покрывными протезами. В некоторых случаях перед ортопедин ческим лечением необходимо проводить пластику преддверия пон лости рта. Чрезмерная податливость слизистой оболочки может явиться противопоказанием для использования жестких замковых креплений.

Важным этапом в установлении показаний к изготовлению комбин нированных протезов является оценка прикуса (Пр), соотношения зубных рядов, высоты нижнего отдела лица и величины межальвеон лярного расстояния. При снижении высоты нижнего отдела лица всегда необходимо помнить, что восстановление следует проводить на временных конструкциях с периодом адаптации к новым условин ям не менее 2-3 недель. При небольшом межальвеолярном расстон янии могут возникнуть трудности с размещением замкового креплен ния, в этом случае возможно провести альвеолотомию. При нарушен нии конфигурации окклюзионной кривой в пользование метода де зоклюзии, или удаление зубов с пластикой альвеолярного гребня. В том случае, если зубы-антагонисты покрыты искусственными коронн ками или мостовидным протезом, следует оценить окклюзионную кривую, при нарушении которой ранее изготовленные ортопедичесн кие конструкции подлежат замене.

Клинический функциональный анализ По данным различных исследователей, функциональным нарун шениям подвержены от 60 до 80% всех пациентов. Поэтому перед началом ортопедического лечения следует выявить наличие возможн ных нарушений в зубочелюстной системе или те факторы, которые могут к ним привести. Клиническое обследование должно охватын вать следующие системные области:

Х исследование характера свободных движений нижней челюсти;

Х статическое исследование окклюзии;

Х кинематическое исследование окклюзии;

Х обследование суставов;

Х обследование мышц.

Исследование характера свободных движений нижней челюсти Оценивают характер открывания и закрывания рта на прямолин нейность и равномерность движения (средняя величина максимальн ного открывания рта 40 мм).

Статическое исследование окклюзии Х Оценивают смыкание зубов с точки зрения наличия стабильных контактов (без гипер- или дизокклюзии), распределение и количестн во пар антагонистов (местоположение беззубых участков, сохранн ность опорной зоны).

Х Оценивают контакты антагонистов относительно обеспечения по возможности осевого направления передачи усилий (количество и распределение контактных точек).

Кинематическое исследование окклюзии Оценивают эксцентрические окклюзионные контакты при передних и боковых движениях нижней челюсти.

Обследование суставов Х Оценивают упругость связок височно-нижнечелюстного сустава на сжатие или растяжение.

Х Оценивают движения в суставе на шум, трение, треск и т.п.

Х Пальпация височно-нижнечелюстного сустава.

Обследование мышц Проводят пальпацию жевательных (собственно жевательных, височных, медиальных крыловидных) мышц на наличие триггерных зон, изометрическую оценку латеральных крыловидных мышц.

Рентгеновские обследования Заключительным этапом клинического обследования является полное рентгеновское исследование, которое распространяется на все доступные области стоматологической сферы, связанные с протезированием.

По ортопантомограмме судят об атрофии костной ткани в обласн ти всех зубов верхней и нижней челюстей, о наклоне опорных зубов, о качестве пломбирования корневых каналов. По прицельной рентн генографии ориентируются в размерах и топографии пульповой кан меры опорных зубов, в состоянии периапикальных тканей. Данные рентгеновского обследования помогают судить о допустимом объен ме препарирования, определить показания к депульпации или сохн ранению пульпы зуба, выявить наличие воспалительных и дистрон фических изменений.

Основным методом диагностики патологии височно-нижнечелюн стного сустава (ВНЧС) в настоящее время является рентгенологин ческое обследование. Однако при использовании обзорной рентген нографии и томографии ВНЧС можно увидеть только грубые костные нарушения (артрозные изменения суставных поверхностей), которые появляются при значительном прогрессировании начальной патоло гии. Современные методы медицинской визуализации Ч компьютерн ная томография (КТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ) позн воляют диагностировать заболевания ВНЧС на ранних стадиях.

Анализ моделей в артикуляторе Обязательным этапом обследования является анализ диагностин ческих моделей для оценки вертикального расстояния между зубнын ми рядами, высоты опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта. Модели для анализа должны быть установлены в артикуля тор в положении центральной или привычной окклюзии. При нарушен нии конфигурации окклюзионной кривой на моделях можно оценить, какие зубы после проведения пришлифовывания можно сохранить, а какие следует удалить. При планировании лечения комбинированн ными протезами следует проводить параллелометрию альвеолярнон го гребня и предполагаемых опорных зубов для определения пути введения протеза. Наличие альвеолярного гребня с резко выраженн ными поднутрениями может потребовать предварительной пластики альвеолярных отростков.

Кроме этого в артикуляторе проводят функциональный анализ окклюзии. Анализ окклюзионных контактов в артикуляторе позволяет уточнить причины функциональных нарушений, которые не мог выян вить клинический функциональный анализ. Однако для пациентов с частичной адентией при значительном сокращении количества зубов анализ окклюзии в артикуляторе в качестве вспомогательного средн ства функциональной диагностики можно использовать лишь в огран ниченном объеме.

Составление плана лечения После подробного обследования, результаты которого сводятся в одонтопародонтофамме, переходим к составлению плана ортопедин ческого лечения:

I. Подготовительный этап Х Санация полости рта Ч удаление.зубов, лечение кариеса и его осложнений, снятие зубных отложений, пародонтологическая санан ция, обучение гигиене полости рта.

Х Хирургическая, ортодонтическая, эндодонтическая подготовка зубов и тканей протезного ложа. Депульпирование по показаниям опорных зубов, восстановление разрушенных коронковых частей с помощью анкерных штифтов, культевых вкладок, проведение гинги вотомии, пластики альвеолярных отростков.

II. Протетический этап Х Выбор конструкции протеза, числа опорных зубов, вида бес кламмерного крепления. Следует помнить, что при ортопедическом лечении больных с концевыми дефектами зубных рядов комбинирон ванными протезами вне зависимости от вида бескламмерного крепн ления опорными коронками следует покрывать не менее двух зубов.

Кроме этого при выравнивании окклюзионной плоскости покрытию коронками могут подлежать отшлифованные зубы.

Х Препарирование опорных зубов, выравнивание окклюзионных кривых, покрытие опорных зубов временными конструкциями, норн мализация высоты нижнего отдела лица на временных съемных прон тезах.

Х Изготовление постоянных конструкций.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации