Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОНД ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ АБОРТОВ Научно-практическая программа Москва 2004 й Международный ...
-- [ Страница 2 ] --развивается ат тельностью в 1 неделю. рофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная и Механизм действия аналогичен оральным гормональ- децидуальная трансформация стромы и сосудистые из ным контрацептивам. менения, что препятствуют имплантации;
Преимущества пластыря: Х происходит изменение физико-химических свойств цер Х отсутствие необходимости ежедневного приема. Однако викальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет необходимо еженедельное переклеивание пластыря;
пенетрацию сперматозоидов;
Х отсутствие прохождения через печень и в связи с этим Х уменьшается подвижность сперматозоидов в полости отсутствие побочных эффектов со стороны ЖКТ, а так- матки и маточных трубах.
же метаболических эффектов, обусловленных влиянием половых гормонов на синтез белков и обмен липопроте- Преимущества метода:
инов и углеводов в печени. 1) надежный контрацептивный эффект, который сопоста Недостатки пластыря: вим с показателями после ДХС;
Х неудобство использования: пластырь может отклеиться, 2) высокая безопасность;
его можно смыть и т.д.;
3) обратимость контрацептивного воздействия (фертиль Х если потеря пластыря не замечена женщиной - возмож- ность восстанавливается через 6Ц24 мес после окончания но наступление беременности;
действия средства);
Х ограниченное количество зон тела, на которые можно 4) отсутствие связи с половым актом и необходимости са приклеивать пластырь;
моконтроля (лпоставь и забудь);
Х возможность местных побочных реакций. 5) способствует уменьшению менструальной кровопотери (у 82Ц96% пациенток);
2.1.6. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы Т-образная полиэтиленовая основа Важным этапом в развитии методов контрацепции стало (рентгеноконтрастная) появление в середине 70-х гг. ХХ века гормонсодержащих ВМС, которые объединили в себе преимущества внутрима точной контрацепции (удобство использования и длитель Резервуар с левоноргестрелом (52 мг) ность действия) и гормональных препаратов (уменьшение 32 мм 19 мм с мембраной из полидиметилсилоксана, менструальной кровопотери и болезненности менструаций, регулирующей выделение гормона (20 мкг в сутки) снижение риска развития ВЗОМТ).
Первым внутриматочным контрацептивом данного типа стала прогестерон-рилизинговая-система Прогестасерт-Т, Полиэтиленовые нити для удаления ВМС разработанная Alza Corporation (CША). При введении данно го контрацептива в полость матки из резервуара, располо женного в вертикальном стержне ВМС, начинал выделяться прогестерон в количестве 65 мкг в сутки.
Рис. 16. Внутриматочная гормональная система Мирена Данное ВМС не нашло широкого применения из-за непро (схема).
должительности действия (12 мес) и высокой степени риска [21].
эктопической беременности.
6) лечебный эффект при идиопатической меноррагии;
Х олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев ис 7) возможно применение при миоме матки небольших пользования Мирены в результате местного воздей размеров. ствия левоноргестрела на эндометрий с развитием Показания к применению Мирены. Рекомендуется в его атрофии (истончения). Если менструации отсут первую очередь рожавшим женщинам различных возрас- ствуют в течение шести недель после начала послед тных групп, имеющим одного полового партнера и нуждаю- ней менструации, следует исключить беременность.
щимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно Повторные тесты на беременность при аменорее не показана женщинам с обильными и болезненными менстру- обязательны (при отсутствии других признаков бере ациями. В ряде случаев Мирена может применяться у неро- менности). После извлечения ВМС состояние эндо жавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся метрия нормализуется в течение одного месяца.
в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной Ограничения метода:
целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших Х нарушения менструального цикла в виде нерегулярных женщин Мирена не является средством первого выбора. маточных кровотечений;
Противопоказания к применению Мирены: Х возможность развития аменореи, причиной которой слу Х острый тромбофлебит или тромбоэмболические состо- жит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий яния;
(атрофия), а не нарушение функции системы гипотала Х рак молочной железы;
мусЦгипофизЦяичники. Вместе с тем для женщин с Х острый гепатит;
обильными менструациями и железодефицитной анеми Х цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
ей развитие этого состояния может быть преиму Х ишемическая болезнь сердца;
ществом.
Х другие противопоказания к применению ВМС (см. главу Лечебные (неконтрацептивные) эффекты Мирены:
2.2.1.). Х уменьшение интенсивности менструального кровотече При этом следует отметить, что ряд состояний (гипертен- ния и повышение уровня гемоглобина и железа в крови;
зия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболева- Х облегчение болевого синдрома при дисменорее (благо ния, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, даря снижению продукции простагландинов в эндомет гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, рии в результате морфологических изменений в нем);
факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний) в соот- Х возможность использования в качестве компонента за ветствии с критериями приемлемости ВОЗ, отнесен ко 2-му местительной гормональной терапии в перименопаузе, классу приемлемости (т. е. польза от применения метода в благодаря выраженному супрессивному действию на эн данном случае превышает теоретический и доказанный дометрий;
риск). Поэтому при наличии у женщины данных состояний Х альтернатива хирургическим методам лечения (аблации использовать Мирену можно, но при условии постоянного эндометрия или гистерэктомии);
врачебного наблюдения. Х профилактика миомы и внутреннего эндометриоза Побочные эффекты и осложнения при применении матки;
Мирены: Х профилактика гиперпластических процессов и рака эн 1. В течение первых 3Ц4 месяцев использования ВМС ле- дометрия.
воноргестрел может оказывать незначительное системное Техника введения Мирены имеет некоторые особенно влияние, проявляющееся в виде изменения настроения, го- сти, обусловленные несколько большим ее диаметром по ловной боли, масталгии, тошноты, акне. сравнению с другими ВМС. В связи с этим иногда требуется 2. Возможно развитие функциональных кист яичников расширение канала шейки матки и проведение местной ане (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют стезии с использованием лидокаина в аэрозоле.
самостоятельно и не требуют удаления ВМС (для сравне- Наблюдение за пациентками, использующими Мирену:
ния: при применении мини-пили данный показатель пре- 1) в течение первого месяца после введения Мирены не вышает 50%). обходимо несколько раз проверять ее нити и убедиться, что 3. Возможны нарушения менструального цикла: ВМС установлена правильно;
Х ациклические маточные кровотечения относятся к 2) повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза наиболее частым побочным эффектам при примене- в 6 месяцев;
нии прогестагенной контрацепции, возникают в пер- 3) следует обучить пациентку осуществлять после каждой вые 3Ц4 мес использования ВМС и носят преимуще- менструации самообследование - пальпаторно проверять ственно мажущий характер (лкровотечение положение нитей ВМС, при их необнаружении необходимо пятнами). В этих случаях надо провести дифферен- немедленно обратиться к врачу. Если при визуальном осмо циальную диагностику с экспульсией ВМС, воспали- тре врачом, нити ВМС также не обнаружены, для уточнения тельными заболеваниями матки и/или ее придатков, наличия и локализации ВМС необходимо выполнить транс самопроизвольным абортом, внематочной беремен- вагинальное ультразвуковое сканирование;
ностью, органической патологией матки. Объяснить 4) следует объяснить пациентке, что при повышении тем женщине, что с увеличением длительности использо- пературы, появлении болей внизу живота, патологических вания кровянистые выделения, как правило, прекра- выделениях из половых путей (бели), изменении характера щаются (у многих пациенток впоследствии развива- или задержке менструации следует как можно быстрее об ется аменорея);
ратиться к врачу.
2.1.7. Гормонсодержащие В настоящее время метод Юзпе является самым распро барьерные контрацептивы страненным методом ЭК, поскольку отличается высокой К барьерным гормонсодержащим контрацептивам отно- контрацептивной эффективностью - 75Ц97%.
сятся вагинальные кольца, выделяющие стероиды. Противопоказаниями к его применению являются бе К ним относится контрацептивное кольцо NuvaRing ременность, а также состояния, при которых противопоказа (ORGANON, Нидерланды). Его диаметр равен 54 см. В сутки ны эстрогены (тромбоэмболии в анамнезе, тяжелые заболе из него высвобождается 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг вания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молоч этоногестрела, который является активным метаболитом - ных желез и эндометрия).
дезогестрела. Всасываясь через слизистую оболочку влага- Основные побочные эффекты: тошнота (51%), рвота лища, гормоны подавляют овуляцию. (19%), масталгия, кровотечение.
Побочные реакции: ЭК прогестагенами. В качестве прогестагенной ЭК ис Х усиление вагинальных выделений;
пользуется препарат Постинор, содержащий в одной таблет Х присоединение инфекции;
ке 0,75 мг левоноргестрела.
Х раздражение;
Режим приема. Используются 2 табл. Постинора: первую Х увеличение риска развития тромбообразования, таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащи инфаркта и инсульта. щенного полового акта, вторую - через 12 ч.
Противопоказания аналогичны противопоказаниям для ЭК с помощью медьсодержащих ВМС. С этой целью КОК. ВМС вводят в матку в течение 5 дней после незащищенного полового акта. Данный метод не показан нерожавшим жен 2.1.8. Экстренная контрацепция щинам, а также пациенткам с высоким риском развития Экстренная контрацепция (ЭК) - метод предупрежде- воспалительных заболеваний половых органов, в первую ния беременности после незащищенного полового акта, ко- очередь, ИППП, повышенный риск которых возникает при гда требуется немедленная защита от нежелательной бере- наличии большого числа половых партнеров и случайных менности: после случайного полового акта, при разрыве половых связей.
презерватива, изнасиловании и т. д. Эффективность данного метода составляет 1 беремен В этих и подобных случаях ЭК можно расценивать как ре- ность на 5000 случаев использования.
альную альтернативу аборту. Вместе с тем ее нельзя рас сматривать как регулярный метод предупреждения незапла- Несмотря на высокую контрацептивную эффективность нированной беременности. ЭК, постоянно применять данный метод нельзя - им можно ЭК называют еще посткоитальной, или аварийной конт- воспользоваться только в экстренных случаях!
рацепцией.
Механизм ЭК заключается в подавлении или задержке 2.2. Негормональные методы овуляции;
нарушении процесса оплодотворения, транспорта контрацепции яйцеклетки и имплантации бластоцисты. Как известно, им плантация последней в слизистую матки начинается прибли- 2.2.1. Внутриматочные средства зительно через 5 дней после оплодотворения и закачивает- Развитие внутриматочной контрацепции связано с име ся через неделю после него. После завершения процесса нем ученого R.Richter, предложившего в 1909 г. с целью пре имплантации методы ЭК уже не эффективны. Эффект воз- дохранения от беременности вводить в полость матки коль можен при применении ЭК в течение первых 24Ц72 ч по- цо, изготовленное из шелковичного червя. В дальнейшем сле незащищенного полового контакта. внутриматочные средства постоянно совершенствовались:
В настоящее время для ЭК используются: изготавливались из новых материалов и меняли свою фор Х комбинированные оральные контрацептивы;
му. Так в 30-е годы ХХ века появились ВМС из серебра и зо Х прогестагены;
лота, в 60-е - из полиэтилена в виде петли Липпса (запреще Х ВМС (медьсодержащие). ны положением ВОЗ в 1986 г.), а в 70Ц80-х гг. были разрабо К методу ЭК с помощью КОК относится метод Юзпе, таны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.
который был разработан в 1977 г. Yuzpe et Lancee и заклю- Классификация современных ВМС:
чается в двукратном приеме 100 мкг этинилэстрадиола и 1. Инертные - изготавливаются из полиэтилена с добав 0,5 мг левоноргестрела. лением сульфата бария.
Режим приема. Первую дозу необходимо принять в течение 2. Медикаментозные (медьсодержащие, прогестагенсо 72 ч после незащищенного полового акта. Вторую - через 12 ч. держащие).
С целью ЭК могут использоваться практически все совре- Механизм контрацептивного действия ВМС до настоя менные КОК в соответствующих дозировках: 8 табл. низко- щего времени окончательно не изучен. Существует только дозированного КОК (содержащего 30Ц35 мкг этинилэстра- несколько теорий:
диола), принятые в два приема с 12-часовым интервалом 1. Теория сперматотоксического действия и торможения или 4 табл. высокодозированного КОК (содержащего 50 мкг миграции сперматозоидов.
этинилэстрадиола), также принятые в два приема с 12-часо- 2. Теория абортивного действия - ВМС приводят к повы вым интервалом. шению синтеза простагландинов, усиливающих тонус мио В ряде стран выпускаются специальные КОК для ЭК, на- метрия.
пример: Тетрагинон, Оврал, Превен. 3. Теория ускоренной перистальтики маточных труб - ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обес- Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, печивает преждевременное проникновение оплодотворен- возраст до 20 лет и отсутствие родов в анамнезе отнесены ной яйцеклетки в полость матки, в результате чего ее им- ко 2 классу приемлемости ВМС (т. е. польза от применения плантация становится невозможной из-за неподготовленно- метода превышает теоретический или доказанный риск), ис сти эндометрия и трофобласта. пользование ВМС в данных группах не рекомендуется из-за 4. Теория асептического воспаления - ВМС вызывают повышенного риска ИППП (и связанных с ними инфекцион воспалительные изменения в эндометрии (полиморфоядер- ных воспалительных заболеваний малого таза (ИВЗОТ)) в ная лейкоцитарная инфильтрация, увеличение количества подростковом возрасте и экспульсий у нерожавших женщин макрофагов в эндометрии и др.), препятствующие имплан- более старшего возраста.
тации. Побочные эффекты и осложнения:
5. Теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС по- 1. Боли (встречаются у 3,6% женщин). Их причинами мо вышают содержание кислой и щелочной фосфатаз в слизи- гут быть:
стой тела матки, что нарушает процесс имплантации. Х повышенная секреция простагландинов. В данном В настоящее время существует более 50 различных типов случае боли, как правило, незначительные. Их появ ВМС. В данном руководстве представлены лишь наиболее ление совпадает с первой (после введения ВМС) распространенные. менструацией. Для их купирования назначают ингиби Медьсодержащие ВМС изготовлены из полиэтилена с торы синтеза простагландинов (напросин, индомета добавлением меди и сульфата бария (последний добавляет- цин, аспирин);
ся в качестве рентгеноконтрастного вещества). В экспери- Х экспульсия ВМС. В данном случае боли отличаются ментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает схваткообразным характером и нередко сопровождают выраженным противозачаточным действием, основанным ся кровянистыми выделениями из половых путей. При на сперматоксическом эффекте. В медьсодержащих ВМС неполной экспульсии следует удалить ВМС;
медная проволока накручивается на вертикальный стер- Х воспалительные процессы в матке и/или ее придатках. В жень с площадью сечения от 200 до 375 мм2. Средняя длина этом случае боли имеют различную интенсивность, воз ВМС этой группы - 36 мм, ширина - 32 мм. Продолжитель- можна их иррадиация в поясницу, внутреннюю поверх ность использования - 3Ц5 лет. Основные медьсодержащие ность бедер, промежность. Болевой синдром сочетается ВМС приведены в табл. 10. с повышением температуры тела, появлением белей различного характера, симптомами интоксикации. При Показания к применению ВМС таком развитии событий следует удалить ВМС и провес ВМС рекомендуют рожавшим женщинам (чаще женщи- ти бактериологическое исследование (для исключения нам, не планирующим в дальнейшем беременность), имею- ИППП) и комплексную противовоспалительную терапию щим одного постоянного партнера. (в зависимости от выраженности клинических проявле Преимущества метода аналогичны преимуществам, от- ний лечение проводят в амбулаторных условиях или ста меченным у Мирены. ционаре). Дальнейшее использование ВМС возможно Противопоказания: не ранее чем через год при отсутствии рецидивов воспа Х беременность;
ления. Риск развития воспалительных (инфекционных) Х острые воспалительные заболевания наружных и внут- осложнений возрастает при наличие у пациентки (или ее ренних половых органов (в течение последних 3-х мес);
партнера) нескольких половых партнеров. Использова Х после септического аборта и послеродового сепсиса;
ние ВМС с левоноргестрелом (Мирены) снижает частоту Х наличие ИППП, или высокий риск их возникновения;
возникновения воспалительных заболеваний органов Х маточные кровотечения неуточненного генеза или подо- малого таза благодаря изменениям свойств цервикаль зрение на гиперпластический процесс в эндометрии;
ной слизи;
Х аномалии развития половой системы;
Х самопроизвольный аборт. В данном случае наблюдают Х миома матки, деформирующая полость матки;
ся боли тянущего характера, переходящие в схваткооб Х злокачественные опухоли яичников, шейки и тела матки разные и сопровождаемые кровянистыми выделениями (в том числе злокачественная трофобластическая бо- из половых путей. Появлению жалоб такого характера лезнь);
предшествует задержка менструации. При подозрении Х генитальный туберкулез;
на самопроизвольный аборт пациентку следует напра Х аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС). вить в стационар;
Х эктопическая беременность. В этом случае боли носят приступообразный характер, как правило, иррадиируя в Таблица 10. Перечень основных медьсодержащих ВМС прямую кишку. У большинства пациенток при этом на Коммерческое название Фирма-изготовитель блюдаются нарушения менструального цикла (задержка Тсu-380А Gyno-Pharma, Inc, США менструации и ациклические кровянистые выделения из Gyne Тсu-380S Slimline Cilag, CША половых путей). При подозрении на эктопическую бере Тсu-220 Leiras Medica, Финляндия Тсu-220В Finishing Enterprises, США менность требуется немедленная госпитализация. Риск Тсu-200A Leiras Medica, Финляндия развития внематочной беременности при использова Nova-Т Cu200Ag Leiras Medica, Финляндия нии ВМС с левоноргестрелом (Мирены) самый низкий Тсu-380Ag Leiras Medica, Финляндия Multiload Cu 375 Organon, Нидерланды среди всех ВМС (0,02 на 100 женщин/лет).
2. Нарушения менструального цикла: ВМС в данном случае не обнаруживаются. Диагностика пер Х гиперполименорея (у 3,7Ц9,6% женщин). После исключе- форации матки основывается на данных трансвагинального ния различных причин меноррагий (гиперпластические ультразвукового сканирования, гистерографии и гистеро процессы эндометрия, миома матки, внутренний эндо- скопии. При неполной перфорации матки 1 ст. возможно метриоз) для коррекции менструального кровотечения удаление ВМС под контролем гистероскопии. При 2 ст. или рекомендуется в течение первых трех менструаций при- полной перфорации требуется проведение лапаротомии или ем ингибиторов синтеза простагландинов (нестероид- лапароскопии. Вместе с тем встречаются случаи стертого ные противовоспалительные средства). При развитии течения перфорации, что представляет большую опасность анемии ВМС следует удалить и перейти к другому мето- для здоровья пациентки вследствие позднего проведения ду контрацепции или использовать ВМС, содержащие лечебных мероприятий.
прогестагены (Мирена);
Следует подчеркнуть, что частота таких осложнений, как Х дисменорея. Во время менструации назначают ингиби- эктопическая беременность, воспалительные заболевания торы синтеза простагландинов. При сохранении жалоб внутренних половых органов достоверно ниже при использо рекомендуется применение ВМС, содержащих прогеста- вании ТСuЦ380А, МультилоудЦ375 и Мирена по сравнению с гены (так при использовании Мирены признаки дисме- использованием других типов ВМС.
нореи купируются у 35% пациенток);
Ограничения метода:
Х ациклические маточные кровотечения наблюдаются у Х возможность использования среди ограниченного кон 5Ц15% женщин. В данном случае необходимо провести тингента пациенток вследствие большого числа проти дифференциальную диагностику воспалительных забо- вопоказаний;
леваний матки и/или ее придатков, самопроизвольного Х относительно высокий риск развития воспалительных аборта, внематочной беременности, гиперпластических процессов в матке и ее придатках (частота воспалитель процессов эндометрия, экспульсии ВМС. После их ис- ных осложнений на фоне ВМС в 1,5Ц5 раз превышает ключения в течение 1Ц3 циклов назначаются кровооста- таковую в общей популяции);
навливающие средства и/или эстрогенЦпрогестагенные Х повышение менструальной кровопотери и учащение бо препараты. По желанию пациентки ВМС может быть левых ощущений (дисменорея);
удалена;
Х риск перфорации матки (особенно у многорожавших Х аменорея. В первую очередь надо исключить беремен- женщин).
ность. При ее отсутствии проводится дальнейшее обсле- Основные принципы применения ВМС дование для уточнения причины аменореи. Вводится:
1. Воспалительные заболевания матки и ее придат- Х на 4Ц6-й день менструального цикла (или в последние ков. Встречаются у 1,6Ц10% женщин;
2 дня менструации при ее меньшей продолжительности);
2. Экспульсия ВМС. Встречается у 2Ц16% женщин. Мо- Х после неосложненных родов (при исключении беремен жет быть как неполной, так и полной. При неполной экспуль- ности) - через 6 нед после родов;
сии ВМС определяется в цервикальном канале, при полной Х после искусственного аборта - оптимально дождаться - во влагалище. Неполная экспульсия является показанием очередной менструации;
для удаления ВМС, при этом новое ВМС может быть введе- Общие рекомендации по введению ВМС:
но непосредственно после удаления лизгнанного или во Х убедиться в стерильности упаковки и проверить срок время очередной менструации. В случае повторной экспуль- годности контрацептива;
сии ВМС следует прибегнуть к иному методу контрацепции. Х ознакомиться с анамнезом пациентки, провести влага 3. Беременность. Наступает у 0,1Ц1,8% женщин, исполь- лищное исследование для определения положения и ве зующих медьсодержащие ВМС. Если женщина решает пре- личины матки, а также исключения противопоказаний к рвать беременность, ВМС извлекают во время искусствен- применению ВМС;
ного аборта. Частота эктопической беременности среди Х исследовать отделяемое из влагалища, шеечного кана женщин, использующих медьсодержащие ВМС, колеблется ла и уретры на флору и степень чистоты, а также нали от 0,25 до 0,9 на 100 женщин/лет, в случае использования чие ИППП;
Мирены она составляет 0,2 на 100 женщин/лет, а среди сек- Х строго соблюдать правила асептики;
суально активных пациенток данный показатель равен Х все этапы введения ВМС проводить осторожно, не до 1,2Ц1,6 на 100 женщин/лет. пуская силового давления;
4. Перфорация матки. Встречается у 0,04Ц1,2% женщин. Х в профилактических целях рекомендовать прием анти Различают полную перфорацию - с перемещением ВМС в биотиков широкого спектра действия в течение 1 нед по брюшную полость, и частичную - ВМС пенетрирует только сле введения ВМС.
мышечную оболочку матки. В зависимости от глубины пене- Х Набор инструментов для введения ВМС включает:
трации выделяют две степени неполной перфорации: - стерильные перчатки;
Х перфорация 1-й ст. - в мышечном слое матки распо- - зеркало;
лагаются отдельные фрагменты контрацептива;
- однозубые (пулевые) щипцы;
Х перфорация 2-й ст. - ВМС полностью находится в - маточный зонд;
миометрии. - пинцет;
Перфорация матки обычно сопровождается болями, не- - ножницы;
редко кровянистыми выделениями из половых путей. Нити - марлевые тампоны или ватные шарики.
Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. многих странах мира (по данным мировой статистики, в Подробные инструкции по введению прилагаются к каждому 1990 г. ДХС подверглись 145 млн. женщин и 45 млн. муж внутриматочному средству. Вместе с тем в целях профилак- чин). По мнению большинства исследователей, ДХС пред тики инфекционных заболеваний, которые могут возникнуть ставляет собой наиболее эффективный и экономичный ме на фоне введения ВМС, разработаны международные тод контрацепции. Вместе с тем не вызывает сомнений, что стандарты проведения данной процедуры, заключающиеся для женщин ДХС далеко не самый безопасный способ пре в следующем: дохранения.
1. Для обработки влагалища и шейки матки использует- Женская стерилизация основана на создании искусст ся 0,1% водный раствор бетадина, т.е. 1 : 1000 (по рекомен- венной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия) дациям AVSC International, JHPIEGO рекомендуется кон- путем лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного центрация 1 : 2500, что облегчает высвобождение свобод- чревосечения (например, во время кесарева сечения). В со ного йода). временных условиях наиболее предпочтительным является 2. Использование раствора в количестве, достаточном лапароскопический метод - как наименее травматичный.
для 2Ц3-кратного обильного нанесения на шейку матки и Наиболее распространенные способы создания ис влагалище. Расход составляет порядка 100 мл раствора. кусственной окклюзии маточных труб можно объеди Этим достигается эффект вымывания влагалищного отде- нить в следующие 4 группы:
ляемого, так как раствор способен покрыть всю поверхность 1. Методы перевязки и разделения (по Померою, Парк влагалища (более 200 мл). ланду) - маточные трубы лигируют (перевязывают) с 3. Экспозиция до начала вмешательства, необходимая помощью шовного материала с последующим пересече для высвобождения йода, должна быть не менее 2-х минут нием (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента после каждого протирания раствором антисептика. трубы.
4. Во всех случаях используется бесконтактная 2. Механические методы - основаны на блокировании техника, основным моментом которой является одно- маточной трубы с помощью специальных силиконовых ко кратность введения каждого из инструментов в полость лец или зажимов (например, зажима Фильши, изготовлен матки, предупреждение их контаминации до этого мо- ного из титана и покрытого силиконом, или пружинного за мента. жима ХалкаЦВульфа). Зажимы или кольца накладывают на 5. При введении ВМС отдельным самостоятельным мо- истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1Ц2 см ментом технологии является проведение полноценного кон- от матки. Преимуществом зажимов является меньшая сультирования. Это позволяет не только врачу, но и клиенту травматизация тканей трубы, что облегчает проведение оценить риск воспалительных осложнений, связанных с ти- реконструктивных операций с целью восстановления фер пом сексуального поведения. тильности.
Наблюдение пациенток, использующих ВМС. Первый 3. Методы с использованием теплоэнергетического воз врачебный осмотр производится через 7Ц10 дней после действия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура введения ВМС, после чего разрешают половую жизнь без ция, диатермия, лазерная и плазменная вапоризация) - за использования какого-либо другого контрацептива. Пос- ключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на ледующий осмотр необходимо проводить через 3 мес, в расстоянии 3 см от матки.
дальнейшем 2 раза в год, с бактериоскопическим иссле- 4. Прочие методы. Например, введение в маточные трубы дованием отделяемого из цервикального канала, влага- удаляемой пробки или жидких химических веществ. Послед лища, уретры на флору и степень чистоты. Ультразвуко- ние способствуют образованию рубцовой структуры трубы.
вое исследование производится в соответствии с показа- Механизм действия заключается в невозможности слия ниями. ния яйцеклетки со сперматозоидами по причине искусствен ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих но созданной на их пути преграды. Стерильность достигает клинических ситуациях: ся непосредственно после хирургического вмешательства.
Х невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях;
Показания:
Х беременность на фоне ВМС;
Х медицинские - нежелательность беременности по со Х отсутствие нитей ВМС;
стоянию здоровья (тяжелые пороки развития и рас Х длительное использование ВМС;
стройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевы Х нарушения менструального цикла на фоне ВМС. делительной и нервной систем, злокачественные ново В стационаре ВМС удаляют под контролем гистероскопии образования, заболевания крови и др.);
с обязательным получением материала для гистологическо- Х желание женщины (в соответствии со ст. 37 Основ за го исследования. конодательства об охране здоровья граждан законо дательством Российской Федерации женщина имеет 2.2.2. Добровольная хирургическая право на хирургическую стерилизацию с целью кон стерилизация трацепции).
ДХС отводится особое место в вопросах планирования Перед операцией ДХС проводится традиционное обсле семьи, поскольку, во-первых, данный метод сопряжен с хи- дование, в результате которого выявляются все возможные рургическим вмешательством, а во-вторых, он носит необ- противопоказания. В случае их выявления делается заклю ратимый характер. В настоящее время ДХС является рас- чение о возможности и/или целесообразности применения пространенным методом регулирования рождаемости во другого надежного метода контрацепции.
Противопоказания: Осложнения:
Х абсолютные (могут быть временными) - острые воспа- Х гематома (1,6%);
лительные заболевания органов малого таза;
Х воспалительные процессы (1,5%);
Х относительные: Х эпидидимит (1,4%);
- генерализованная или очаговая инфекция;
Х гранулема (0,3%).
- сердечно-сосудистые заболевания;
Несмотря на то, что частота осложнений после вазэкто - аритмия;
мии сравнительно низкая, перед ее проведением необходи - респираторные заболевания;
мо обязательно проинформировать пациента о возможно - артериальная гипертония;
сти их возникновения. Кроме того, как до, так и после опе - опухоли, локализованные в малом тазу;
рации необходимо провести профилактические мероприя - диабет;
тия, обеспечивающие минимальный риск развития вышепе - кровотечения (неясной этиологии);
речисленных осложнений (тщательное соблюдение правил - выраженная кахексия;
асептики, контроль гемостаза, исключение у пациента физи - спаечная болезнь органов брюшной полости и/или ческой нагрузки в течение 1Ц2 суток после вазэктомии). На малого таза;
сегодняшний день отдаленные эпидемиологические иссле - ожирение;
дования не выявили каких-либо отрицательных последствий - пупочная грыжа. для мужчин вследствие ДХС.
Побочные эффекты и осложнения:
Х инфицирование послеоперационной раны;
2.2.3. Барьерные методы контрацепции Х гематома (подкожная);
К барьерным методам контрацепции (БМ) относятся:
Х повышение температуры;
Х презервативы;
Х ранение органов брюшной полости (редко);
Х диафрагмы;
Х газовая эмболия (крайне редко);
Х шеечные колпачки;
Х внутрибрюшное кровотечение;
Х губки.
Х кровотечение из кожных и подкожных сосудов;
Механизм контрацептивного действия БМ основан на Х боли, иррадиирующие в плечо, ключицу, нижний край создании механического препятствия (барьера) в области лопатки (обусловлены наличием газа под диафрагмой);
шейки матки на пути сперматозоидов к верхнему отделу Х риск наступления внематочной беременности вследст- женской репродуктивной системы.
вие неполной окклюзии, реканализации маточных труб БМ могут использоваться как самостоятельно, так и сов или формирования маточно-перитонеальной фистулы. местно со спермицидами. Последний способ более эффек Х осложнения в результате анестезии. тивен в силу усиления контрацептивного действия. Эффек Ограничения метода: тивность различных методов БК представлена в табл. 11.
Х необратимость метода (известны случаи восстановления фертильности вследствие дорогостоящих консервативно- Презерватив (кондом) пластических микрохирургических операций, но частота История презерватива (механического средства контра отрицательных результатов значительно выше успешных);
цепции, применяемого чаще мужчинами) уходит корнями во Х риск осложнений, связанных с оперативным вмешатель- времена Римской империи, где для предохранения от бере ством;
менности и венерических заболеваний использовали моче Х сравнительно высокая стоимость лапароскопии;
вой пузырь рыб и животных. Позднее его стали изготавли Х необходимость кратковременной госпитализации. вать из льна, шелка, кожи, кишок животных. Современные При выборе данного метода контрацепции супружеская презервативы производятся из тонкой резины (толщиной пара должна быть проинформирована об особенностях хи- менее 1 мм), латекса, винила, или из натуральных материа рургического вмешательства, необратимости процесса, а лов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы разли также возможных побочных реакциях и осложнениях. Юри- чаются по размеру, форме, толщине, рельефу наружной по дическая сторона вопроса требует обязательного докумен- верхности, цвету. Они могут быть обработаны специальны тального оформления согласия гражданина на ДХС. ми спермицидами и любрикантами.
Преимущества метода:
Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пе- Х участие мужчины в планировании семьи;
ресечении семявыводящих протоков (vasa deferentia) и явля- Х простота использования;
ется сравнительно распространенным методом необрати- Х удобство применения при нерегулярных контактах;
мой мужской контрацепции в силу своей надежности и про- Х доступность;
стоте выполнения. Х отсутствие системного влияния на организм партнеров;
Вазэктомия - недорогая операция. Она выполняется без использования сложного инструментария, специальной ап Таблица 11. Эффективность различных методов БК паратуры и общей анестезии.
Средство БК Индекс Перля Противопоказания:
Презерватив 12,5Ц20, Х заболевания, передаваемые половым путем;
Диафрагма 4,0Ц19, Х паховая грыжа;
Шеечный колпачок 17,4Ц16, Губка 13,9Ц24, Х тяжелый сахарный диабет.
Х предупреждение преждевременной эякуляции;
Х необходимость одновременного использования сперми Х предохранение от ИППП, в том числе от СПИДа (за ис- цидов;
ключением презервативов из естественных мате- Х необходимость совершать перед половым актом и после риалов);
него специальные манипуляции во влагалище;
Х профилактика рака шейки матки;
Х возможность инфицирования мочевыводящих путей;
Х возможность использования при аллергии на сперму. Х невозможность полного исключения чувства страха пе Популярность презервативов в последнее время неуклон- ред нежелательной беременностью вследствие низкой но растет, в первую очередь из-за опасности заражения контрацептивной эффективности метода. При этом СПИДом и ИППП, а также в силу относительно высокой (по следует отметить, что наиболее низкая его эффектив сравнению с другими БК) контрацептивной эффективностью ность отмечается в периоды высокой фертильности и удобством применения. (25Ц35 лет) и/или половой активности (более 4 половых Показания: сношений в неделю).
Х предупреждение большинства ИППП при отсутствии по- Противопоказания:
стоянного полового партнера или наличии нескольких Х высокий риск в случае наступления нежелательной бе партнеров. В данном случае целесообразно использова- ременности;
ние двойного голландского метода (КОК + латексный Х аллергия на резину, латекс;
или виниловый презерватив), обеспечивающего высо- Х заболевания шейки матки;
кую контрацептивную эффективность и защиту от Х кольпит;
ИППП;
Х рецидивирующие инфекции мочевого тракта;
Х пониженный риск наступления беременности (редкие Х синдром токсического шока в анамнезе;
половые сношения и/или поздний репродуктивный воз- Х аномалии развития или сужение влагалища;
раст);
Х пороки развития наружных половых органов;
Х временный метод контрацепции во время перерыва при Х опущение стенок влагалища (исключение составляет использовании КОК или ВМС;
диафрагма шарнирной конструкции).
Х использование в комбинации с другими методами конт- Осложнения и побочные эффекты:
рацепции (например, с ритмическим методом). 1) аллергическая реакция;
Ограничения метода: 2) задержка мочеиспускания;
Х сравнительно низкий контрацептивный эффект по при- 3) чувство дискомфорта у пациентки и/или полового парт чине возможности повреждения целостности кондома;
нера вследствие давления ободка диафрагмы;
Х уменьшение чувствительности при половом акте;
4) рецидивы вагинального кандидоза;
Х нежелание партнера принимать участие в планировании 5) обострения воспалительных заболеваний внутренних семьи;
половых органов;
Х невозможность полного исчезновения страха перед не- 6) инфекции мочевого тракта (причина возникновения их желательной беременностью (из-за сравнительно низ- в данном случае окончательно не установлена - возможно, кой эффективности). их провоцирует давление ободка диафрагмы на уретру при Противопоказания: неправильном подборе контрацептива);
Х аллергия на резину, латекс, любрикант и/или спер- 7) синдром токсического шока (СТШ) - его частота при мицид;
введении диафрагмы составляет 10 случаев на 100 тыс. на Х уменьшение чувствительности и/или нарушение блюдений.
эрекции. При появлении жалоб и симптомов, перечисленных в пунк Осложнения в настоящее время неизвестны. тах 2, 3, 6, рекомендуется подобрать диафрагму меньшего размера или другого вида - с менее ригидным типом ободка.
Диафрагмы Если после замены диафрагмы указанные жалобы сохраня Показания: ются, следует перейти на другой метод контрацепции.
Х местная контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности (редкие половые сношения 2.2.4. Спермициды или поздний репродуктивный период);
Спермициды относятся к классу химических контрацеп Х в комбинации с ритмическим методом контрацепции;
тивов.
Х временный метод контрацепции во время перерыва в Механизм действия спермицидов основан на способно применении КОК или ВМС;
сти активного ингредиента, входящего в их состав, разру Х нежелание или невозможность применения других, шать сперматозоиды в течение нескольких секунд. Столь же более надежных методов контрацепции, например сткое требование к временному интервалу объясняется спо КОК. собностью сперматозоидов проникать в канал шейки матки Ограничения метода: буквально через несколько секунд после эякуляции, а через Х возможность затруднений при введении и/или извлече- 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.
нии диафрагмы;
В качестве активного ингредиента современных спер Х необходимость тщательного ухода за диафрагмой за- мицидов используются:
трудняет сохранение в тайне ее применение;
Х сурфактанты - ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хло Х сравнительно низкая контрацептивная эффективность;
рид бензалкония. Самым эффективным из них является хло рид бензалкония, вызывая при концентрации 0,005% тоталь- Х невозможность полного устранения чувства страха пе ное разрушение сперматозоидов в течение 20 сек. Кроме то- ред нежелательной беременностью (вследствие низкой го, он обладает бактерицидным и вирусоцидным действием эффективности).
против вирусов герпеса типов 1 и 2, цитомегаловируса и ВИЧ;
Противопоказания:
Х ингибиторы активных ферментов - А-ген 53 (А-gеn 53) и Х аллергия на спермицид;
Cин-а-ген (Syn-a-gen). Х высокий риск в случае наступления нежелательной бе Помимо активного вещества в состав спермицидов вхо- ременности.
дит его носитель - средство, обеспечивающее дисперсию и Побочные эффекты:
обволакивающий эффект активного вещества во влагали- Х аллергическая реакция;
ще. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки Х зуд, жжение в области наружных половых органов.
матки создается своеобразный барьер, препятствующий Правила использования спермицидов:
проникновению сперматозоидов в верхние отделы женской Х для повышения контрацептивной эффективности спер репродуктивной системы. мициды необходимо применять одновременно с барьер Контрацептивный эффект спермицидов невысокий - ными методами;
25Ц30 беременностей на 100 женщин/лет. Х при повторном половом сношении необходимо Основные виды современных спермицидов: использовать новую дозу спермицида;
1. Кремы, желе - вводятся глубоко во влагалище с помо- Х после полового акта с использованием спермицида не щью специального аппликатора в положении лежа на спине. спринцеваться в течение 6Ц8 ч;
К ним относятся: Делфин, Концептрол (спермицидный агент - Х после употребления аппликатор промыть водой с мы ноноксиноЦ9);
Коромекс, Орто, ОртоЦГинол, Рамзес, Рен- лом.
делл (спермицидный агент - октоксинол);
Алпагель, Фарма- В Приложении 2 представлен Перечень всех зарегистри текс (спермицидный агент - хлористый бензалконий). Все вы- рованных в России контрацептивов.
шеперечисленные средства (кроме Алпагеля и Фарматекса) обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в тече- 2.2.5. Ритмический метод контрацепции ние 1 часа. Защита Алпагеля и Фарматекса длится 10 ч. Ритмический (биологический) метод контрацепции 2. Свечи и таблетки - вводятся во влагалище в положении основан на воздержании от половых сношений в периовуля лежа на спине за 10Ц20 мин до полового акта. К ним относят- торном (фертильном) периоде или использовании в это вре ся: Нео-сампун (спермицидный агент - менфегол), Фарматекс мя других средств контрацепции.
(спермицидный агент - хлористый бензалконий), Патентекс Идеология метода основывается на следующих Оваль, Семицид, Стерилин (спермицидный агент - нонокси- данных:
нол-9), А-ген 53, Син-а-ген (полисахаридный эфир + нонокси- Х овуляция происходит за 14Ц15 дней до начала очеред нол-9). Вышеперечисленные свечи и таблетки обеспечивают ной менструации (при отсутствии нарушений в системе защиту в течение 1 часа (Фарматекс - 3Ц4 ч). Их действие на- гипоталамус-гипофиз-яичники);
чинается через 10Ц15 мин после введения. Х период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 3. Пленки - имеют вид тонких маленьких листочков дли- 24Ц48 ч после овуляции (жизнеспособность сперматозо ною 5 см, которые вводятся глубоко во влагалище до сопри- идов в организме женщины достигает 7Ц8 суток).
косновения с шейкой матки за 15 мин до полового акта. К Известно четыре варианта ритмического метода:
ним относятся вагинальные контрацептивные пленки АБФ, 1) календарный - его контрацептивная эффективность ВКП (спермицидное вещество - ноноксинол-9). Их действие составляет 14Ц50 беременностей на 100 женщин/лет (ин начинается через 15 мин после введения и сохраняется в те- декс Перля 0,3Ц5,5 беременностей);
чение 1Ц2 ч. 2) температурный (индекс Перля 0,3Ц6,6 беременностей);
4. Пены - вводятся глубоко во влагалище с помощью спе- 3) цервикальный - метод Биллинга (индекс Перля 6Ц39, циального аппликатора. К ним относятся Делфин и Патен- беременностей);
текс (спермицидный агент - ноноксинол-9). Их действие на- 4) симптотермальный - мультикомпонентный (индекс чинается немедленно и сохраняется в течение 1 ч. Перля 2Ц16 беременностей).
Показания: Календарный метод позволяет вычислить фертильный Х местная контрацепция при сниженном риске наступле- период, основываясь на средней продолжительности менст ния беременности (редкие половые сношения и/или руальных циклов за последние 8Ц12 мес. Начало фертильно поздний репродуктивный возраст) в комбинации в БМ;
го периода определяют путем вычитания числа л18 из само Х применение в комбинации с ритмическим методом при го короткого цикла, а конец - вычитанием числа л11 из са невозможности использования КОК или ВМС;
мого длинного цикла. Например, самый короткий менстру Х временный метод контрацепции во время перерыва при альный цикл равен 28 дням, а самый длинный - 30 дням. В использовании КОК или ВМС. этом случае фертильный период начинается с 10-го дня цик Ограничения метода: ла (28Ц18=10), а заканчивается на 19 день цикла (30Ц11=19).
Х относительно низкий контрацептивный эффект;
Показания: отсутствие необходимости в эффективной Х возможность тератогенного воздействия на плод при контрацепции и невозможность использования других уже наступившей беременности;
средств предохранения от беременности. Обязательным ус Х вероятность отрицательного влияния на биоценоз вла- ловием для использования календарного метода является галища;
регулярный цикл.
Ограничения метода:
Х низкий контрацептивный эффект, обусловленный инди 0, видуальными колебаниями срока овуляции, в частности 0, при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, пере утомлении, перемене климата и т. д.;
0, Х неприемлемость для женщин с нерегулярным менстру 0, альным циклом;
Х необходимость длительного периода воздержания;
0, Х невозможность полного избавления от страха перед не 0, желательной беременностью (вследствие низкой эф фективности). -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Противопоказания:
Рис. 17. Методика определения фертильного периода с Х необходимость эффективной контрацепции;
помощью температурного метода.
Х нерегулярный менструальный цикл.
Осложнения не известны. средств предохранения от беременности. Обязательным ус Температурный метод основан на определении фер- ловием для использования температурного метода является тильного периода путем измерения базальной температуры. регулярный цикл.
Базальную температуру измеряют на протяжении всего Ограничения метода:
менструального цикла - каждое утро в течение 7Ц10 мин (не Х низкий контрацептивный эффект;
вставая с постели). Термометр вводят в прямую кишку на Х трудности интерпретации данных графика базальной 3Ц4 см. Для измерения базальной температуры следует ис- температуры при некоторых вариантах двухфазной тем пользовать один и тот же термометр (предпочтительнее пературной кривой (например, при ее медленном или электронно-программированный термометр фертильности ступенеподобном подъеме), а также во время различ или термометр со специальной градуировкой). Полученные ных заболеваний, при стрессах, нарушениях сна, работе данные ежедневно отмечают на графике. в ночное время;
Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы мен- Х необходимость ежедневного измерения базальной тем струального цикла базальная температура находится на от- пературы;
метке ниже 37С. За 12Ц24 ч до овуляции температура рез- Х предполагает длительный период воздержания;
ко снижается (предовуляторный спад), а после овуляции Х не снимает страх перед нежелательной беременностью.
среднее значение температуры в фолликулиновой фазе по- Противопоказания:
вышается в среднем на 0,2Ц0,5С (в большинстве случаев Х высокий риск при наступлении нежелательной беремен до 37С и выше) и держится на этом уровне на протяжении ности;
лютеиновой фазы менструального цикла (повышение тем- Х нерегулярный менструальный цикл.
пературы объясняется гипертермическим действием прогес- Осложнения неизвестны.
терона). Накануне очередной менструации базальная темпе- Цервикальный метод основан на изменении характера ратура вновь снижается. шеечной слизи в течение менструального цикла под влияни Если температура не повышается в течение трех менстру- ем эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь альных циклов, следует обратиться к врачу, т. к. стойкая становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (пик се ановуляция является симптомом целого ряда состояний, креции эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Ука требующих соответствующего лечения. При задержке мен- занный период сопровождается появлением слизистых вы струации на фоне повышенной базальной температуры так- делений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В же следует обратиться к врачу, поскольку данный симптом остальные дни менструального цикла шеечная слизь вязкая, может свидетельствовать о беременности (в том числе и эк- вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый топической). или желтоватый оттенок. Вульва при этом остается сухой.
Методика определения фертильного периода. День Овуляция обычно происходит спустя 24 ч после исчезнове предовуляторного спада базальной температуры принимает- ния обильной и светлой слизи, а фертильный период про ся за день наивысшей фертильности (0-й день). С учетом жиз- должается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний неспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фер- времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и спер тильного периода приходится на Ц6-й день менструального матозоидов).
цикла, а конец - на +3-й день. После трех дней повышенной Преимущества метода:
температуры наступает безопасный период (см. рис. 17). Х простота;
Преимущества метода: Х отсутствие побочных эффектов.
Х простота;
Ограничения метода:
Х отсутствие побочных эффектов;
Х низкий контрацептивный эффект;
Х позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия Х необходимость длительного периода воздержания;
при планировании беременности после временной конт- Х индивидуальные особенности изменений характера рацепции. шеечной слизи;
Показания: отсутствие необходимости в эффективной Х невозможность применения метода при цервиците и контрацепции и невозможность использования других кольпите;
Х сложности в оценке характера слизистых выделений по- го цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полу сле введения спермицидов;
ченных данных, его эффективность сравнительно невысока.
Х не снимает страх перед нежелательной беременностью.
Рекомендации по использованию цервикального 2.2.6. Прерванное половое сношение метода: Метод основан на извлечении полового члена из влагали 1) необходим ежедневный контроль изменения влажности ща перед началом эякуляции. Контрацептивная эффектив вульвы и характера выделений из влагалища;
ность метода составляет 15Ц30 беременностей на 100 жен 2) следует воздержаться от половой жизни (или использо- щин/лет. Распространенность около 28%, особенно в като вать другой метод контрацепции) в течение четырех дней лических странах.
после исчезновения светлой слизи. Ограничения метода:
Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объ- Х низкий контрацептивный эффект;
единяет контроль базальной температуры, изменения харак- Х нарушение оргазма у партнеров;
тера шеечной слизи, данные календарного метода, а также Х развитие невроза и импотенции у мужчин;
ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровяни- Х не снимает страх перед нежелательной беременностью стые выделения из половых путей в середине менструально- у женщин.
Глава ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ Выбор метода контрацепции для конкретной женщины 3.1. Контрацепция в подростковом не должен базироваться только на формальных медицин- возрасте ских критериях (т.е. надежности, обратимости и приемле мости того или иного метода по состоянию здоровья). Характеристика возрастной группы:
Кроме этого следует учитывать особенности характера и Х раннее начало половой жизни: около 60% подростков образа жизни женщины (аккуратность, мотивацию к ис- имеют опыт половой жизни до 18 лет, в том числе пользованию контрацепции, наличие одного партнера или 30% девушек - до 16 лет, нескольких;
регулярная или эпизодическая половая жизнь и Х подавляющее большинство беременностей являются пр.), особые ситуации (см. ниже), а также ее возраст. нежелательными и в 75% случаев заканчиваются абор Женщинам с низкой самодисциплиной и мотивацией не том. 13% девушек-подростков перенесли более подходят методы, надежность которых сильно зависит от 1 аборта;
соблюдения правил использования (ритмические методы, Х количество осложнений при беременности и родах в оральные контрацептивы, спермициды и барьерная контра- 5Ц8 раз выше, чем у более взрослых женщин;
цепция), рекомендуются длительно действующие методы Х наличие нескольких половых партнеров, частая смена (ВМС, Мирена, гормональные инъекции, импланты). Жен- партнеров;
щинам, часто меняющим половых партнеров, следует пре- Х высокий риск заражения ИППП, СПИДом и развития дохраняться не только от беременности, но и от ИППП. ВЗОМТ.
В таких случаях можно рекомендовать какой-либо высоко- Большинство девушек-подростков заинтересованы в пре надежный метод контрацепции (за исключением ВМС) - дохранении от беременности, однако, имеют неправильные например, КОК и дополнительно всегда использовать или неполные представления о физиологии женского орга презерватив. При редких половых контактах нет необходи- низма, механизмах зачатия, существующих методах контра мости в постоянном методе контрацепции;
возможно пери- цепции, их надежности и способах использования. Кроме то одическое использование оральных контрацептивов, барь- го, подростки мало озабочены своим здоровьем (в том ерных и химических методов, а также средств экстренной числе, репродуктивным) и недооценивают опасность аборта.
контрацепции. В современных условиях эффективное консультирова Особыми ситуациями в плане контрацепции являются: ние подростков по вопросам контрацепции возможно на ба Х послеродовой период, период лактации (возможно ис- зе молодежных и кризисных центров, служб доверия, при пользование уникального метода лактационной аменореи);
званных оказывать медико-социальную помощь молодежи.
Х послеабортный период;
Опыт работы более 100 таких центров в 36 субъектах РФ Х ситуации, требующие экстренной контрацепции. (Санкт-Петербурге, Новосибирске, Москве, Хабаровске, Возраст женщины сам по себе не является ограничени- Смоленске, Томске, Барнауле и др. городах) показал, что ем или, наоборот, показанием для использования того или подростки и молодежь гораздо охотнее обращаются со сво иного метода контрацепции. Однако некоторые методы ими проблемами в эти центры, нежели в традиционные ме имеют различную эффективность в различных группах дицинские учреждения. В целом работа с подростками по женщин: из-за возрастного снижения фертильности ВМС и вопросам контрацепции требует большей конфиденциаль мини-пили более эффективны у женщин в периоде поздней ности, чем работа с женщинами других возрастных групп.
репродукции по сравнению с более молодыми женщинами. Основными требованиями к методам контрацепции Переносимость и частота побочных эффектов гормональ- для подростков являются:
ных контрацептивов и ВМС также различаются в разные Х надежность;
возрастные периоды. Использование презерватива может Х обратимость;
быть затруднено у пар старшего возраста из-за проблем с Х защита от ИППП и СПИДа;
эрекцией и/или сухости влагалища. По заключению ВОЗ1, подростковый возраст как таковой Фертильный период жизни женщины подразделя- не является (медицинским) основанием для отказа от какого ется на: либо метода контрацепции. Очевидно, что большинство ме Х подростковый возраст - с 10 до 18 лет;
дицинских критериев приемлемости применимы в той же ме Х ранний репродуктивный возраст - с 19 до 35 лет;
ре к подросткам, что и к людям более старшего возрастаЕ.
Х поздний репродуктивный возраст - с 36 до 45 лет;
Подростки соматически более здоровы, имеют меньшее чис Х перименопаузальный период - от появления первых ло заболеваний (например, сердечно-сосудистых), ограничи климактерических симптомов до 2 лет после последней са [81].
мостоятельной менструации.
вающих использование некоторых методов у более взрослых 2. Барьерные методы + спермициды. Применение ла женщин. При этом подростки менее толерантны к любым по- тексных презервативов удобно при нерегулярных контактах, бочным эффектам, и поэтому чаще, чем взрослые, отказыва- доступно и недорого. Кроме того, на сегодняшний день - это ются от дальнейшего использования метода из-за недоста- единственный метод, защищающий от заражения ИППП и точно хорошей переносимости. Многие девушки-подростки СПИДом. При использовании презерватива вместе со спер недостаточно дисциплинированы, и поэтому использование мицидом повышается контрацептивная эффективность, и методов, требующих ежедневного приема препаратов, не усиливается защита от заражения. В целом же контрацеп всегда возможно. Очень большое значение для подростков тивная эффективность данного метода невысока. При регу имеет доступность и дешевизна метода, а также распростра- лярной половой жизни предпочтение следует отдавать бо ненность данного метода в его социальной среде. лее надежным методам, в первую очередь КОК.
Рекомендуемые методы контрацепции в подростко- 3. При наличии нескольких партнеров возрастает риск за вом периоде: ражения ЗППП и СПИДом. В связи с этим целесообразно 1. Монофазные или многофазные низкодозирован- пользоваться так называемым двойным голландским ме ные КОК. При этом монофазные являются более предпочти- тодом (постоянный прием низкодозированного КОК + ла тельными, так как схема их приема более проста (нет риска тексный презерватив во время полового акта) или тройным перепутать таблетки), и они обеспечивают более выражен- голландским методом (низкодозированный КОК + презер ные терапевтические эффекты. Важными преимуществами ватив + спермицид).
КОК для подростков являются: 4. Посткоитальная гормональная контрацепция имеет Х конфиденциальность, отсутствие связи с половым большое значение для подростков, поскольку молодые люди актом;
достаточно часто имеют спонтанный, незапланированный Х высокая надежность и обратимость;
секс, не имея никаких средств предохранения от беременно Х возможность кратковременного использования - напри- сти. В таких случаях возникает необходимость в экстренной мер, в течение нескольких месяцев подряд, и отказ от контрацепции. Помимо этого, посткоитальная контрацепция применения в любое время, если необходимость в конт- может быть использована для страховки в случаях поврежде рацепции исчезла;
ния презервативов. Поэтому все подростки должны иметь Х хорошая регуляция менструального цикла;
информацию о методе экстренной контрацепции, однако Х снижение риска развития ювенильных дисфункциональ- следует строго предостерегать девушек от частого и ре ных маточных кровотечений и формирования функцио- гулярного использования этого метода! Экстренную конт нальных кист яичников;
рацепцию следует применять в исключительных случаях, не Х лечебный эффект при ВЗОМТ, дисменорее, НМЦ, ПМС. чаще 1 раза в менструальный цикл из-за одномоментного При этом следует учитывать, что КОК уменьшают актив- приема больших доз гормональных препаратов.
ность воспаления в яичниках, но не защищают от зара- Для экстренной контрацепции у подростков используется жения ИППП и СПИДом. метод Юзпе или прогестагенный препарат Постинор (см.
Х лечебный эффект при гиперандрогении, предупрежде- раздел 2.1.8). Подростки должны знать о важности последу ние формирования поликистозных яичников. Устране- ющего визита в медицинское учреждение для подтвержде ние андрогензависимой дермопатии: акне, себореи, нор- ния того, что беременность не наступила. Это посещение - мализация состояния волос. удобный случай для консультирования по поводу дальней По заключению ВОЗ, КОК можно использовать у подрост- шего использования контрацепции.
ков с возраста менархе - категория приемлемости 1 (если нет 5. При некоторых обстоятельствах единственным доступ заболеваний, ограничивающих или исключающих прием ным для подростков методом контрацепции может стать КОК)1. В России, однако, не практикуется назначение КОК ра- прерванный половой акт, в связи с чем они должны быть нее, чем через 2 года после первой менструации. По истече- информированы о его технике.
нии этого периода нерегулярный менструальный цикл (в том числе, неустановившийся с момента менархе) не является Малоприемлемые и неэффективные методы контра противопоказанием к использованию КОК, однако, желатель- цепции:
но провести дополнительное обследование для установления 1. Мини-пили менее приемлемы для подросткового воз причины нарушений - в первую очередь, гиперандрогении и раста из-за сравнительно низкой контрацептивной эффек формирующихся поликистозных яичников (в этом случае тивности и частого возникновения у подростков межменст предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными про- руальных кровянистых выделений.
гестагенами - Диане-35, Жанин, Ярина). В общем случае для 2. Инъекционные препараты и подкожные импланты первичного приема следует всегда рекомендовать КОК с наи- не отвечают основным требованиям к методам контрацеп меньшими дозами гормонов - Логест, Мерсилон, Новинет, ции в данном возрасте.
Мирелль. Эти препараты хорошо переносятся, дают мало по бочных эффектов, практически не влияют на вес тела и поэ [81].
тому позитивно воспринимаются девушками и формируют по- Субъективная переносимость препарата играет решающую роль в решении женщины о продолжении или прекращении его использования. По статисти ложительное отношение к контрацепции в целом2.
ке, такие побочные эффекты как нагрубание молочных желез, увеличение Обследование, подбор препарата и диспансеризация де- веса, головная боль и тошнота являются причиной отказа от оральной кон трацепции примерно у 50% женщин в течение первого года использования вушек-подростков, принимающих КОК, проводится по об препаратов). Как уже было сказано выше, для подростков хорошая субъек щим принципам, описанным в разделах 2.1.1.6 и 2.1.1.7. тивная переносимость особенно важна.
3. Не рекомендуется использование девушками-подрост- Хотя, в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, от ками ВМС, поскольку анатомо-физиологические особенно- сутствие родов в анамнезе отнесено во 2-му классу приемле сти их репродуктивной системы предрасполагают к разви- мости, применение ВМС у нерожавших женщин не реко тию осложнений в результате применения данного метода мендуется, учитывая увеличение риска экспульсий и зара (экспульсий, кровотечений, болевого синдрома). жения ИППП и ВЗОМТ. Последнее актуально при наличии у 4. Использование среди подростков диафрагм ограничено, пациентки нескольких половых партнеров. Вместе с тем в ря главным образом, из-за неудобств их применения и хранения. де случаев у нерожавших женщин, нуждающихся в длитель 5. Применение в подростковом возрасте ритмического ной и надежной контрацепции и/или в лечебных эффектах, метода ограничено из-за еще неустановившегося у многих может применяться ВМС с левоноргестрелом Мирена.
девушек менструального цикла. Кроме того, применение данного метода затруднено при редких и нерегулярных сек- Рекомендуемые методы контрацепции для рожавших суальных контактах. женщин:
1. КОК (см. выше);
3.2. Контрацепция в раннем 2. ВМС с левоноргестрелом Мирена. Рекомендуется репродуктивном возрасте женщинам, нуждающимся в контрацепции в течение не ме нее 5 лет (например, планируемый интервал между рожде Ранний репродуктивный возраст характеризуется повы- ниями детей;
время, необходимое для завершения учебы и шенной сексуальной активностью и фертильностью. Имен- т.п.). Экономически выгодный, удобный и надежный метод с но в возрасте 20Ц35 лет большинство пар реализуют свои хорошей переносимостью и лечебными эффектами (см. гла репродуктивные планы. С другой стороны, во многих случа- ву 2.1.6). При необходимости - например, при желании жен ях требуется особенно тщательное планирование времени щины иметь детей - Мирена может быть удалена в любое рождения детей, что связано с необходимостью закончить время;
учебу, устроиться на работу, обрести финансовую устойчи- 3. ВМС (медьсодержащие - Cooper-T, Multiloud-375, вость и собственное жилье и пр. В этой возрастной группе T-Cu380A);
довольно много нерожавших женщин. В целом женщины 4. Инъекционные препараты (комбинированные и со этого возраста более образованы и мотивированы в вопро- держащие только прогестагены);
сах контрацепции, нежели подростки. Общее состояние 5. Барьерные методы в сочетании со спермицидами;
здоровья большинства женщин этого возраста удовлетво- 6. Подкожные импланты;
рительное и позволяет использовать практически любой 7. Оральные прогестагенные контрацептивы (мини метод контрацепции. пили). Из-за того, что эти препараты недостаточно надежны В связи с этим к методам контрацепции в раннем ре- и часто вызывают нарушения менструального цикла, они ре продуктивном возрасте предъявляются следующие тре- комендуются только в тех случаях, когда женщина не может бования: по каким-либо причинам использовать более надежные ме Х высокая надежность;
тоды (КОК, ВМС)1.
Х быстрое восстановление фертильности после отмены контрацепции;
3.3. Контрацепция в позднем Х возможность отмены контрацепции в любое время;
репродуктивном возрасте Х защита от ИППП и СПИДа (при частой смене парт неров). Характеристика группы:
Х относительно высокая фертильность;
Рекомендуемые методы контрацепции для нерожав- Х снижение сексуальной активности, преимущественно ших женщин: один постоянный половой партнер, снижение риска за 1. Низкодозированные монофазные и многофазные ражения ИППП и СПИДом;
КОК - оптимальный метод контрацепции, удовлетворяющий Х реализованные репродуктивные планы. В 50% случаев основным требованиям для этой группы женщин (кроме за- незапланированные беременности искусственно преры щиты от ИППП, что требуется в исключительных случаях). ваются;
Многофазные КОК не рекомендуются при кистозных изме- Х увеличение количества экстрагенитальной патологии, нениях в яичниках и/или наличии в анамнезе функциональ- ограничивающей выбор методов контрацепции.
ных кист яичников, а также при эндометриозе. Принципы на- Основные требования к методам контрацепции в значения КОК (см. раздел 2.1.1.);
позднем репродуктивном возрасте:
2. Барьерный метод (презерватив + спермицид). Дан- Х надежность;
ный метод предпочтителен при повышенном риске зараже- Х минимальный риск метаболических нарушений.
ния ЗППП, нерегулярной половой жизни, наличии противо- Рекомендуемые методы контрацепции:
показаний к применению гормональных контрацептивов;
1. Низкодозированные КОК, не оказывающие влияния 3. Двойной голландский метод (КОК + латексный пре- на метаболические процессы: Логест, Жанин, Ярина, Мерси зерватив) показан при наличии нескольких партнеров. лон, Новинет, Мирелль. Возможно использование трехфаз Рекомендации по использованию других методов контра- ных КОК. Перед назначением КОК следует индивидуально цепции для молодых нерожавших женщин совпадают с рекомендациями для подростков. [81, 86].
рассмотреть факторы риска и оценить приемлемость мето- Поскольку более половины беременностей, наступивших да (см. раздел 2.1.1.6 и Приложение 5). в возрасте старше 40Ц45 лет, прерывается с помощью ис 2. ВМС с левоноргестрелом Мирена. Идеально подхо- кусственных абортов, сопровождающихся нередко различ дит женщинам данной возрастной группы, поскольку являет- ными осложнениями, для женщин этого возраста актуаль ся экономически выгодным, длительно действующим и ным остается вопрос подбора эффективного метода контра удобным методом контрацепции и обеспечивает лечебный цепции. Особенно актуально этот вопрос стоит перед паци эффект при гиперпластических процессах в эндометрии, ентками с регулярными менструальными циклами.
меноррагиях и эндометриозе (см. раздел 2.1.6). Основные требования к методам контрацепции в 3. Инъекционные препараты и подкожные импланты, позднем репродуктивном возрасте:
содержащие только прогестаген. Для женщин позднего ре- Х надежность;
продуктивного возраста это перспективный метод, обеспе- Х минимальный риск метаболических нарушений.
чивающий длительную, удобную и надежную контрацепцию. Рекомендуемые методы контрацепции:
Благодаря отсутствию эстрогенного компонента данные 1. ВМС с левоноргестрелом Мирена (см. разделы 3.3. и средства не оказывают отрицательного влияния на липид- 2.1.6.) ный обмен и систему гемостаза. 2. Инъекционные депо-препараты (прогестагеновые).
4. Мини-пили. Из-за возрастного снижения фертильности Обладают высокой контрацептивной эффективностью. Бла надежность мини-пили в этой возрастной группе выше, чем у годаря отсутствию эстрогенного компонента, не оказывают более молодых женщин. Кроме того, мини-пили можно ис- отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемо пользовать при наличии противопоказаний к эстрогенсодер- стаза, функцию печени.
жащим препаратам (КОК). Однако применение мини-пили ог- 3. Барьерные методы контрацепции. Основным их пре раничено высокой частотой нарушений менструального цик- имуществом является отсутствие системного влияния на ор ла и необходимостью строгого соблюдения времени приема. ганизм партнеров. Несмотря на сравнительно невысокую 5. ВМС. В целом ВМС в этом возрасте хорошо переносят- контрацептивную эффективность, данные методы могут ши ся;
боль и инфекция встречаются реже, чем у более моло- роко использоваться в перименопаузе, характеризующейся дых женщин. Предпочтение следует отдавать ВМС с боль- снижением сексуальной активности и фертильности. Среди шим содержанием меди. БМ наиболее распространен презерватив. Однако его ис 6. ДХС. Поскольку данный метод отличается абсолютной пользование может быть затруднено из-за возрастных изме контрацептивной эффективностью, это позволяет рекомен- нений в слизистой оболочке влагалища и снижения эрекции довать его пациенткам с высоким риском нежелательной бе- у мужчин. Использование в паре с презервативом спермици ременности при различных экстрагенитальных и гинеколо- да в ряде случаев помогает устранить сухость влагалища.
гических заболеваниях. Если это не помогает, можно пользоваться диафрагмами, но 7. Барьерные (в сочетании со спермицидами) и ритми- при выборе данных средств контрацепции следует помнить, ческий методы, несмотря на их невысокую контрацептив- что они требуют строгого соблюдения правил хранения и ную эффективность, приемлемы для женщин данной воз- применения.
растной группы с учетом снижения их фертильности. 4. Низкодозированные КОК (см. раздел 3.3). Помимо контрацептивного эффекта, КОК обеспечивают регуляцию 3.4. Контрацепция менструального цикла и профилактику гиперпластических в перименопаузальном периоде процессов в эндометрии. Синтетические стероиды, входя щие в состав КОК, замещают эстрадиол и прогестерон, про В течение данного периода происходит постепенное уга- дукция которых снижается в перименопаузальном периоде, сание репродуктивной и менструальной функций. Вместе с купируют ранние проявления климактерического синдрома тем у женщин старше 45 лет, даже после длительной амено- и препятствуют развитию остеопороза.
реи, возможно восстановление менструаций и овуляторных 5. ДХС.
циклов. Функционирование яичников продолжается еще ка- 6. ВМС. В целом боль и инфекция при применении ВМС у кое-то время даже после наступления менопаузы - яйце- женщин в перименопаузе встречаются реже, чем у более клетки, по некоторым данным, могут вырабатываться еще в молодых. Однако использование ВМС ограничено дисфунк течение 3Ц5 лет. В результате около 50% сексуально актив- циональными маточными кровотечениями, часто встречаю ных пациенток в перименопаузальном периоде потенциаль- щимися в перименопаузе, и после 45 лет его использование но способны к зачатию. нецелесообразно. Однако если ВМС введена в возрасте до Вместе с тем к данному возрасту подавляющее большин- 40 лет, хорошо переносится и обеспечивает надежную конт ство женщин уже реализовало свою репродуктивную функ- рацепцию, ее можно оставить в полости матки до наступле цию, и наступление беременности для них нежелательно. ния менопаузы (даже если в этом случае она будет нахо Кроме того, беременность и роды после 40 лет протекают диться в матке более чем 3 года).
в большинстве случаев на фоне различной экстрагениталь- 7. Мини-пили (см. раздел 3.3.) ной патологии, определяющей высокие показатели мате ринской смертности. Малоприемлемые методы контрацепции:
Помимо этого, пропорционально возрасту матери возрас- 1. Прерванное половое сношение. Обладает сравни тает частота врожденной (хромосомной) аномалии у плода, тельно невысокой контрацептивной эффективностью и не вдвое увеличивается перинатальная смертность. приемлемо для многих пар.
2. Ритмический метод контрацепции. Поскольку в пери- тивной системе. Следовательно, использование надежного менопаузе время овуляции определить достаточно трудно, и безопасного метода контрацепции в послеродовом перио приемлемость метода резко ограничена. де обеспечивает женщине необходимое время для восста новления своего здоровья и нормального ухода за новорож Согласно положениям ВОЗ (1994 г.), контрацепция реко- денным.
мендуется женщинам и после наступления менопаузы. Если К сожалению, многие родильницы покидают стены роддо менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацеп- мов, не получив полной информации о существовании эф ция необходима в течение двух лет после последней фективных и безопасных методов контрацепции, так и не уз менструации, если менопауза наступила в возрасте пос- нав где и какие приобрести контрацептивы, когда ими необ ле 50 лет - то в течение одного года. Женщинам с преж- ходимо начинать пользоваться.
девременной менопаузой (наступившей в возрасте до Сложность проблемы заключается еще и в том, что уни 40 лет) показаны низкодозированные КОК, применение ко- версальных методов контрацепции не существует. При вы торых возможно до возраста естественной менопаузы (если боре средств предохранения от нежелательной бере нет медицинских противопоказаний). Женщинам с естест- менности необходим строго индивидуальный подход:
венной менопаузой рекомендуется: 1. В послеродовом периоде в первую очередь необходимо 1) заместительная гормональная терапия в сочетании с учитывать возможного влияния контрацептива на лактацию негормональной контрацепцией (кроме ВМС);
и развитие ребенка.
2) контрацепция, встроенная в режим ЗГТ (например, 2. Кроме этого, необходимо обращать внимание на:
пластырь с эстрогеном (Климара) плюс ВМС с левоноргест- - время действия и эффективность метода;
релом (Мирена). - мотивацию женщины к его использованию;
Особую группу пациенток представляют женщины - вероятность возникновения побочных реакций и 40Ц50 лет с неясным гормональным статусом: принимаю- осложнений;
щие гормональные контрацептивы или препараты ЗГТ. - возраст женщины;
Такие пациентки имеют регулярные кровотечения, не позво- - течение беременности, родов и раннего послеродо ляющие оценить функцию яичников, и период, в котором вого периода;
находится женщина (пременопауза или менопауза). В таких - репродуктивный анамнез;
случаях следует отменить гормональный препарат и через - сопутствующую экстрагенитальную патологию;
6Ц8 нед после отмены дважды с интервалом в 4Ц8 нед опре- - сексуальное поведение женщины и др.
делить уровень ФСГ. Основные требования к методам контрацепции в пос Дальнейшая оценка: леродовом периоде:
1. Если в течение этого периода у женщины не возникнет Х отсутствие влияния на лактацию и развитие ребенка;
спонтанного кровотечения, и уровень ФСГ будет более Х высокая надежность.
30 МЕ/л, то это свидетельствует о том, что женщина нахо дится в менопаузе. Показана негормональная контрацепция Рекомендуемые методы контрацепции:
в течение 1Ц2 лет (в зависимости от возраста женщины - см. 1. Метод лактационной аменореи (МЛА), связанный с выше), при необходимости - в сочетании с ЗГТ;
длительным грудным вскармливанием. В течение 6 мес пос 2. Если уровень ФСГ в норме, независимо от наличия ле родов, при условии аменореи и полного грудного вскарм или отсутствия спонтанных кровотечений, то пациентка на- ливания (без ночного перерыва), женщина на 98% остается ходится в перименопаузе и является потенциально фер- инфертильной. К преимуществам ЛА относится доступность тильной. Тактика подбора контрацепции - см. соответству- всем кормящим женщинам и абсолютная бесплатность. Для ющий раздел. женщин, практикующих смешанное вскармливание новоро жденных, этот метод неприемлем.
2. Прогестагенсодержащие препараты (мини-пили, им 3.5. Контрацепция планты, инъекционные препараты). В подавляющем боль в послеродовом периоде шинстве исследований при применении чистых прогестаге нов не обнаружено воздействие на грудное вскармливание Известно, что к 10 дню после родов полностью восстана- в отличие от КОК, уменьшающих продукцию грудного моло вливается цервикальный канал, на 3Ц4 нед происходит за- ка. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери крытие наружного зева, на 7Ц8 нед заканчивается восстано- которых получали чистый прогестаген (левоноргестрел вление слизистой оболочки матки. Через 6 нед у 15% некор- 0,03 mg) или использовали импланты Норплант, и детей, мящих и 5% кормящих грудью женщин отмечается овуляция. вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, в их Таким образом, уже к 3 мес после родов женщина потен- крови не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тесто циально способна забеременеть. стерона. У детей матерей, использовавших инъекционный Вместе с тем беременность в течение первых 2-х лет по- препарат Депо-провера, находившихся под наблюдением до сле родов для большинства женщин крайне нежелательна, 17 лет, также не было выявлено никаких отклонений в физи поскольку она может протекать с серьезными осложнениями ческом и психическом развитии. Результаты последних ис и риском для потомства, а аборт в этот период крайне опа- следований показали более высокую приемлемость исполь сен по причине формирования на его фоне тяжелых функ- зования мини-пили у кормящих женщин, нежели у некормя циональных и органических нарушений в женской репродук- щих - у последних она значительно снижается из-за увели чения частоты мажущих кровянистых выделений из половых применяющих противозачаточные средства, 44,1% не имеют путей. По рекомендациям ВОЗ применение в целях контра- или вообще не обладают должной информацией о совре цепции прогестагенов рекомендуется с 6 недели после менных методах предупреждения наступления беременно родов. сти. Это подтверждается результатами опроса женщин, 3. Метод внутриматочной контрацепции достаточно обратившихся в стационар для искусственного прерывания полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам беременности. Консультации по поводу контрацепции до на предупреждения нежелательной беременности в послеродо- чала половой жизни получили только 18,5% горожанок и вом периоде: 14,5% сельских жительниц, после первых родов - 43,7 и Х не оказывает влияние на лактацию;
37,4% соответственно, после первого аборта - 53,8 и 46,2%.
Х является обратимым;
Время после искусственного прерывания беременности Х не обладает системным влиянием на организм жен- является хорошей возможностью для решения вопроса о на щины;
значении контрацепции и проведения активной работы по Х является конфиденциальным (не требует согласия профилактике непланируемой беременности. Так как обыч партнера);
но фертильность восстанавливается в течение 2-х недель Х удобен в применении;
после аборта, произведенного в I триместре беременности, Х доступен;
и 4-х недель после аборта, произведенного во II триместре.
Х высоко эффективен. Международными экспертами определены общие реко Вводить ВМС в послеродовом периоде рекомендуется не мендации по контрацепции для женщин после аборта:
позднее 48 ч после родов. В этом случае значительно сокра- Х все современные методы контрацепции могут быть ис щается риск занесения инфекции, перфорации и кровотече- пользованы сразу после неосложненного аборта в I три ния. Лучше использовать медьсодержащие ВМС. Основным местре;
недостатком послеродовой установки ВМС является наблю- Х женщины должны воздержаться от полового контакта до даемое при этом увеличение случаев экспульсии спиралей. тех пор, пока не остановится кровотечение после абор Если срок в 48 ч был пропущен, необходимо выждать та и/или пока не будут излечены осложнения;
6Ц8 нед и только после этого установить ВМС. Это связано с Х естественные методы планирования семьи не рекомен тем, что в период от 1Ц2 дней до 6 нед после родов наблю- дуются до восстановления регулярного менструального дается высокая частота экспульсий ВМС. цикла.
4. Барьерные методы в сочетании со спермицидами. В табл. 12 представлены методы контрацепции, рекомен 5. В ряде случаев по желанию супругов может быть пока- дуемые ВОЗ после прерывания беременности в зависимо зана ДХС. Данный метод предпочтителен для супругов стар- сти от сроков гестации.
ше 40 лет и при наличии 3-х и более детей. Для одних женщин аборт служит мощным эмоциональ ным потрясением, для других, к величайшему сожалению, 3.6. Контрацепция превращается в привычку. Но и для тех и для других важно, в послеабортном периоде чтобы в столь ответственный момент рядом оказался знаю щий и доброжелательный специалист. Ни одна пациентка Учитывая отрицательное влияние искусственного аборта после аборта не должна уходить без квалифицированного на репродуктивное здоровье женщин, особое внимание пос- совета по эффективному использованию средств контра ле прерывания беременности необходимо уделять дальней- цепции.
шему репродуктивному поведению женщин, обеспечивая им Во многих странах мира при консультировании используют квалифицированное консультирование и индивидуальный модель ПОМОГИ, в которой искусственно можно выделить подбор эффективных контрацептивных средств.
О необходимости консультирования по планированию се Таблица 12. Методы контрацепции после аборта мьи с учетом репродуктивных целей пациентки в период по Состояние/заболевание Категория Комментарии сле аборта свидетельствуют данные научных исследований.
Низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы Так, у 63,5% женщин, прервавших беременность, предыду (КОК) (< 35 мг этинилэстрадиола) щая беременность также закончилась абортом, у 27% по А) I триместр 1 КОК можно начинать применять Б) II триместр 1 сразу после проведения аборта вторный аборт был произведен в одном и том же календар В) после септического аборта 1 для предотвращения овуляции ном году.
Чисто прогестиновые контрацептивы Среди причин, побуждающих к использованию медицин (мини-пили, Депо-провера, Норплант) А) I триместр 1 Применение прогестагенов сразу ского аборта как метода планирования семьи, респондентки Б) II триместр 1 после аборта безопасно отмечают отсутствие достаточной информации о современ В) после септического аборта ных методах контрацепции (20,8%), потому что все так по Внутриматочные контрацептивы А) I триместр 1 ВМС можно вводить сразу после ступают (15%), отсутствие информации о других методах искусственного аборта.
контрацепции (12,9%), нежелание использовать другие мето Б) II триместр 2 Существуют опасения в связи ды (10%), отсутствие денег на контрацептивы (10%) и др.
с риском экспульсии ВМС.
В) после септического аборта 4 Существует значительный риск Действительно, сопоставление личных установок респон инфекции денток на использование искусственного аборта в качестве метода планирования семьи и реальное применение ими Данные представлены в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ (см. Приложение 5).
контрацептивных средств показали, что среди женщин, не 6 элементов или этапов. Каждая буква слова ПОМОГИ обо- в зависимости от используемого препарата. Инъекции гормо значает один из них (см. Приложение 6). Чем больше элемен- нов - удобный и высокоэффективные метод предохранения тов системы ПОМОГИ использует консультант, тем более от нежелательной беременности.
приемлемым для пациентов был уровень обслуживания. Ко- Использование имплантов требует от врача определен нечно качественное консультирование - это нечто большее, ных технических навыков. Их можно вводить в течение пер чем охват элементов этой системы. Хороший консультант так- вой недели после аборта. Контрацептивное действие им же понимает чувства и потребности своего пациента. Качест- планта наступает незамедлительно и длится 5 лет.
венные консультации могут не занимать много времени, важ- 1. Гормонсодержащие ВМС (Мирена) (см. Приложение 5).
но чтобы пи этом была создана обстановка уважения, добро- Согласно Критериям приемлемости ВОЗ, абсолютным про желательности и внимания к проблеме каждого пациента. тивопоказанием к использованию ВМС служат имеющиеся В России в настоящее время действуют стандарты кон- в анамнезе воспалительные процессы в области малого таза.
сультирования по вопросам планирования семьи, разрабо- К группе относительных противопоказаний относятся:
танные ведущими специалистами страны и утвержденные анемия, наличие более одного сексуального партнера, пере Минздравом России в 1998 году (см. Приложение 8). несенная внематочная беременность. Также не рекомендует Для предупреждения повторных абортов женщина может ся вводить спираль после аборта, сделанного при сроке бере пользоваться любым методом контрацепции, к которому у менности больше 10 недель. При отсутствии вышеуказанных нее нет противопоказаний, и который в наибольшей степени противопоказаний введение спирали после аборта оправда подходит ей и ее партнеру. но: женщина предварительно обследована, имеются соответ ствующие операционные возможности.
Рекомендуемые методы контрацепции: 2. ВМС. Наряду с гормонсодержащими спиралями в на 1. Гормональная контрацепция: стоящее время широко применяют медьсодержащие ВМС.
Х КОК;
Все вышесказанное про гормонсодержащие спирали спра Х ОК, содержащие только прогестаген (мини-пили);
ведливо и для них. Кроме того, если после аборта планиру Х препараты пролонгированного действия (импланты и ется ввод спирали, непосредственно перед операцией инъекции прогестагенов);
необходимо однократно перорально принять антибиотик Х гормоновыделяющие ВМС. широкого спектра действия в адекватной дозе, например Все перечисленные средства отличаются высокой надеж- 0,2 г доксициклина. Это защитит женщину от активизации в ностью. Особенность применения гормональных средств послеоперационном периоде собственной банальной флоры.
после аборта заключается в том, что их прием следует на- 3. Барьерные методы. Данный метод в сочетании со чинать в день производства аборта или на следующий день спермицидами показан женщинам, которым по каким-либо после него. Гормональные препараты позволяют организму причинам противопоказано использование гормональных и легче перенести стресс, связанный с прерыванием беремен- внутриматочных средств.
ности. 4. Для женщин, которым категорически противопоказана Если после аборта женщине был рекомендован ко- повторная беременность, наиболее приемлемым методом роткий курс антибиотиков, использование КОК в течение контрацепции является ДХС. В соответствии с законода первых 7 дней следует сочетать с дополнительными средст- тельством, ДХС могут быть подвергнуты все желающие - вами контрацепции (барьерными). как женщины, так и мужчины при условии, что они:
Начинать прием гормональных препаратов через 5 дней Х старше 35 лет;
после аборта нецелесообразно. В этом случае начало прие- Х состоят в браке;
ма гормонов следует отложить до первого дня следующей Х имеют 2-х и более детей.
менструации, а до этого момента использовать барьерные Полный перечень всех возможных методик контрацепции методы в сочетании со спермицидами. приведен в Приложении 8.
КОК нельзя использовать женщинам, которым противо- Вне зависимости от того, каким контрацептивным мето показан прием эстрогенов (женщины с ожирением, гиперто- дом женщина будет пользоваться после аборта, она должна нической болезнью, тромботическими осложнениями, эстро- показаться специалисту сразу после первой менструации. В гензависимыми опухолями, сахарным диабетом, а также ку- последующем обследование должно быть повторено через рящим женщинам старше 35 лет). Для таких женщин пока- 3 мес, затем - через 6 мес и, наконец, - через год.
заны мини-пили. Их также начинают принимать либо в день Использование современных методов контрацепции аборта, либо на следующий день после него. в послеабортном периоде позволяет восстановить фер Инъекцию гормонального препарата пролонгированно- тильность в сроки от 1 до 20 мес, сохранить репродуктивное го действия можно сделать не позднее 7-го дня после абор- здоровье женщин, значительно снизить количество повтор та. В последующем инъекции следует делать регулярно - ных абортов.
ЛИТЕРАТУРА Литература 1. Баклаенко Н.Г. Правовые основы охраны репродуктивного здоровья и пла- 25. Тони Вешлер. Желанный Ребенок. СПб.: Золотой век 1996.
нирования семьи. Библ. журнала Социальная защита. Планирование 26. Хетчер Р.А., Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции.
семьи, 1998;
7Ц15. Brindging the Gap Communications, Inc. Decatur, Georgia USA (пер.с англ.), 2. Баклаенко Н.Г., Стуколова Т.И., Зелинская Д.И., Гаврилова Л.В. Охрана 1994.
здоровья женщин: современные проблемы. Здравоохранение, 1999;
5: 27. Шарапова О.В.Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья 25Ц35. женщин: пути решения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло 3. Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В., Королева Л.П. Материнская смертность в гии 2003;
2(1): 7Ц10.
России: показатели, причины, пути снижения. Справочник фельдшера и 28. Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г. Состояние репродуктивного здоровья и меры акушерки 2002;
2: 7Ц13. по его улучшению. Справочник фельдшера и акушерки 2003;
1: 7Ц13.
4. Балалаева Е.А. Гендерная экспертиза законодательства РФ: репродуктив- 29. Abortion in the developining world. Edited by A.Mundigo and C.Indriso, 1998, ные права женщин в России. МЦГИ. Проект Гендерная экспертиза. М.: Zed Books, Landon and Vistar Publication, New Delhi.
1998. 30. Ba M.G., Moreau J.C., Diadhiou F. Tolerance and acceptability of Norplant (о) 5. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. М.: Триада-Х 1997. contraceptive devices. J.Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.(Paris), 2002, 31(8), 6. Внутриматочная контрацепция: Руководство под ред. Прилепской В.Н. М.: 765Ц771.
МЕДпресс 2000. 31. Bernagiano G., Shah J. The evolution of contraceptive methods and practices to 7. Гаврилова Л.В., Баклаенко Н.Г., Зелинская Д.И., Серов В.Н. О разработке the year 2000. In book: Fertility and Sterility. A current overview. Ed. by Hedon концепции охраны репродуктивного здоровья населения России. Здравоох- B., Bringer J., Mares P. Montpellier, France., 1995, 15Ц20.
ранение 1999;
10: 5Ц20. 32. Bouillet L., Ponard D., Drouet C., Jullien D., Massot C. Angioedema and oral 8. Гормональная контрацепция. Под ред. Прилепской В.Н. М.: МЕДпресс 1998. contraception. Dermatology, 2003, 206(2), 106Ц109.
9. Гуркин Ю.А, Баласанян В.Г. Контрацепция для подростков. Методические 33. Brechin S. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is материалы. СПб., 1994. associated with a decreased risk of delayed conception. J. Hum. Reprod., 2002, 10. Кашежева М.О. Современные гормональные контрацептивные средства (в 17, 2754Ц2761.
помощь начинающему врачу). Гинекология 2002;
4(3). 34. Brechin S. Prolonged use of oral contraception before a planned pregnancy is 11. Кваша Е., Харькова Т. Аборты в России. Население и общество. 2000;
48: associated with a decreased risk of delayed conception. J. Hum. Reprod, 2002, 46Ц50. 17, 2754Ц2761.
12. Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н. Аборт и его осложнения. М.: Меди- 35. Buga G.A. Attitudes of medical students to induced abortion. East. Afr. Med J., цина 1987. 2002, 79(5), V. 259Ц262.
13. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., Фролова О.Г. и др. Руководство 36. Carolei A., Marini C., De Matteis G. and the Italian National Research Council по безопасному материнству. М.: Триада-Х 1998. Study Group on Stroke in the Young. History of migraine and risk of cerebral 14. Мануилова И.А. Современные контрацептивные средства. М.: Медицина ischemia in young adults. Lancet, 1996, 347, 1503Ц1506.
1993. 37. Chang C.L., Donaghy M., Poulter N. and the World Health Organization 15. Практическая гинекология (Клинические лекции). Под ред. Кулакова В.И., Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Прилепской В.Н. 2-е изд, М.: МЕДпресс-информ 2002. Contraception. Migraine and stroke in young women: case-control study.
16. Российский статистический ежегодник. М.: Госкомстат России 2000. British Medical Journal, 1999, 318, 13Ц18.
17. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилакти- 38. Dunn N., Thorogood M., Faragher B., de Caestecker L., MacDonald T.M., ка аборта и лечение его осложнений. Гинекология 2002;
4: 3. McCollum C., Thomas S., Mann R. Oral contraceptives and myocardial infarc 18. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Шаповаленко С.А. и др. Применение tion: results of the MICA case-control study. British Medical Journal, 1999, 318, оральной гормональной контрацепции для профилактики нежелательной 1579Ц1584.
беременности у подростков. Вестник Российской ассоциации акушеров- 39. Elstein M., Furniss H.A. Advances in oral hormonal contraception. In book:
гинекологов. 1996;
1: 88Ц91. Fertility and Sterility. A current overview. Ed. by Hedon B., Bringer J., Mares P.
19. Серов В.Н., Пауков С.В. Оральная гормональная контрацепция. М.: Триа- Montpellier, France, 1995, 25Ц29.
да-Х 1998. 40. El-Tagy A., Sakr E., Sokal D.C., Issa A.H. Safety and acceptability of post-abortal IUD 20. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руко- insertion and the importance of counseling. Contraception, 2003, 67(3), 229Ц234.
водство по гинекологической эндокринологии. М.: Русфармомед 1995. 41. Fallon D. Adolescents accessing emergency contraception in the A&E depart 21. Современные методы контрацепции. Справочное пособие для врачей. Под ment - a feminist analysis of the nursing experience. Acid Emerg. Nurs., 2003, ред. Прилепской В.Н. М.: 1998. 11(2), 75Ц81.
22. Стерилизация женщин. ВОЗ, Женева 1994. 42. Fallon D. Adolescents accessing emergency contraception in the A&E depart 23. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Современные методы кон- ment - a feminist analysis of the nursing experience. Acid Emerg. Nurse., 2003, трацепции. М.: Медицина 1997. 11(2), 75Ц81.
24. Стрижаков А.Н., Шахламова М.Н. Эхографические, морфологические и 43. Farr G., Amatya R. Contraceptive effeciacy of the Copper T380 A and Multiloud ультразвуковые особенности матки, яичников и слизистой цервикального Cu 250 intrauterine devices: results from a multinational comparative clinical канала при применении три-регола. Применение препарата Три-регол в ги- trial. Adv. Contracept. 1994, 10, 137Ц149.
некологии. Москва, 1991;
43Ц46. 44. Gainer E., Sollet C., Ulmann M., Levy D., Ulmann A. Surfing on the morning after:
analysis of an emergency contraception website. Contraception, 2003, 67(3), bined oral contraceptives: protection against epithelial ovarian cancer and 195Ц199. the lenth of the protective effect. The WHO collaborative study of neoplasia 45. Gocmen A., Demirpolat N., Aysin H. The efficacy of immediate post-abortion and steroid contraceptives. Eur. J. Cancer, 1992, 28A (Suppl.11), intrauterine device insertion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002, 29(4), 274Ц27. 1872Ц1876.
46. Gocmen A., Demirpolat N., Aysin H. The efficacy of immediate post-abortion 68. Schilling L.H., Bolding O.T., Chenault C.B. et al. Evaluation of the clinical perfor intrauterine device insertion. Clin. Exp. Obstet. Gynecol., 2002, 29(4), 274Ц276. mance of three trifasic oral contraceptives: A multicenter, randomized compara 47. Hatcher R.A., Trussell J., Stewart F., Cates Jr.W., Stewart G.K., Guest F., Kowal tive trial. Amer. J. Obstetr. Gynecol., 1989, 160, 5, 1264Ц1268.
D. Contraceptive technology (17th edition). New York, Ardent Media Inc., 69. Schwartz S.M., Petitti D.B., Siscovick D.S., Longstreth W.T., Sidney S., 1998. Raghunathan T.E., Quesenberry C.P.Jr., Kelaghan J. Stroke and use of low-dose 48. Heinemann L.A.J., Lewis M.A., Spitzer W.O., Thorogood M., Guggenmoos- oral contraceptives in young women. A pooled analysis of two US studies.
Holzmann I., Bruppacher R. and the Transnational Research Group on Oral Stroke, 1998, 29, 2277Ц2284.
Contraceptives and the Health of Young Women. Thromboembolic stroke in 70. Seaman HE, Vries CS, Farmer RD. The risk of venous thromboembolism in women young women. Contraception, 1998, 57, 29Ц37. prescribed cyproterone acetate in combination with ethinyl estradiol: a nested 49. Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health R I., 2003, 86(1), 6Ц8. cohort analysis and case-control study. Hum. Reprod., 2003, 18(3), 522Ц526.
50. Kacmar J.E. New contraception options. Med. Health. R.I., 2003, 86(1), 6Ц8. 71. Sidney S, Siscovick DS, Petitti DB, Schwartz SM, Quesenberry CP, Psaty BM, 51. Kay C.R., Hannaford P.C. Breast cancer and the pill-further report from the Royal Raghunathan TE, Kelaghan J, Koepsell TD. Myocardial infarction and use of low College of General Practitioners oral contraception study. Br. J. Cancer, 1988, dose oral contraceptives. A pooled analysis of 2 US studies. Circulation 1998;
98:
58, 675Ц680. 1058Ц1063.
52. Lee V.C., Rubin G.L., Borucki R. The intrauterine device and pelvic inflammatory 72. Trussell J., Ellertson C., Dorflinger L. Effectiveness of the Yuzpe regimen of disease revisited: New results from the womenТs health study. Obstetr. Gynecol., emergency contraception by cycle day of intercourse: implications for mecha 1988, 72, 1, 1Ц6. nism of action. Contraception, 2003, 67(3), 167Ц171.
53. Lema V.M., Mpanga V., Makanani B.S. Socio-demographic characteristics of 73. Tzourio C., Tehindrazanarivelo A., Iglesias S., Alperovitch A., Chedru F., adolescent post-abortion patients in Blantyre, Malawi. East. Afr. Med. J., 2002, dТAnglejan-Catillon J., Bousser M.G. Case-control study of migraine and risk of 79(6), V. 306Ц310. ischemic stroke in young women. British Medical Journal 1995, 310, 830Ц833.
54. Lidegaard O. Oral contraceptives, pregnancy and the risk of cerebral throm- 74. UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme of Research, Development boembolism: the influence of diabetes, hypertension, migraine and previous and Research Training in Human Reproduction. Facts about once-a-month thrombotic disease. British Journal of Obstetrics and Gynecology 1995, 102, injectable contraceptives: Memorandum from a meeting. Bulletin of the World 153Ц159. Health Organization, 1993, 70(6), 677Ц689.
55. Lidegaard O. Oral contraceptives, pregnancy and the risk of cerebral thromboem- 75. Wang X., Chen C., Wang L., Chen D., Guang W., French J. Conception, early bolism: the influence of diabetes, hypertension, migraine and previous thrombot- pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective ic disease. (Letter). British Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 103, 94. study. Fertil. Steril., 2003, 79(3), 577Ц584.
56. Lidegaard O. Oral contraception and risk of a cerebral thromboembolic attack: 76. Weber-Diehl F., Lehnerty J., Lachnit U. Comparison of two triphasic oral contra results of a case-control study. Br. Med. J., 1993, 306, 956Ц963. ceptives containing either gestodene or norethindrone: a randomized, controlled 57. Miller W.B., Pasta D.J. Motivational antecedents to contraceptive method change trial. Contraception, 1993, 48 (Suppl.4), 291Ц301.
following a pregnancy scare: a couple analyses. Soc. Biol. 2001, Fall-Winter, 77. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone 48(3Ц4), 256Ц277. Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contracep 58. Murty J. Current opinion: consensus statement on intrauterine contraception. tives: results of international multicentre case-control study. Lancet, 1995, 346, Contraception, 2002, 65, 385Ц388. 1575Ц1582.
59. Murty J., Rivera R., Best K. Current opinion: consensus statement on intrauter- 78. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone ine contraception. Contraception, 2002, 65, 385Ц388. Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results 60. Murty J., Stirling A., Glasier A. Estimating the efficacy of emergency contracep- of an international, multicentre, case-control study. Lancet, 1996, 348, tion - how reliable are the data? Contraception 2002;
66, 19Ц22. 498Ц505.
61. Murty J., Wanichsetakul P., Kamundhamas A., Watanaruangkovit P. et al. Bone 79. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone mineral density at various anatomic bone sites in women receiving combined Contraception. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral con oral contraceptives and oral contraceptives and depot-medroxyprogesterone traceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet, acetate for contraception. Contraception, 2002, 65, 407Ц410. 1996, 348, 505Ц510.
62. Newton J.R.>
pregnancy history: Is there a pattern? Obstet Gynecol., 2003, 101(3), 534Ц538. 81. WHO. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility 64. Petersen K.R., Sidelmann J., Skouby S.O. et al. Effects of monofasic low-dose Criteria for Contraceptive Use. Second edition - WHO/ RHR/ 00.2.
oral contraceptives on fibrin formation and resolution in young women. Am. J. 82. WHO. Scientific Group. Medical methods for termination of pregnancy,1997.
Obstet. Gynecol., 1993, 168, (1 pt1), 32Ц38. 83. WHO/RHT/MSM. Clinical management of abortion complications: a practical 65. Raudrant D., Rabe T. Progestogens with Antiandrogenic Properties. Drugs, guide, 1994.
2003, 63(5), 463Ц492. 84. WHO/RHT/MSM. Global and regional abortion with a listing of available country 66. Reinpraycon D. Advances in intrauterine device technology. In book: Fertility and data - Third edition, 1997.
Sterility;
a current overview. Ed. by Hedon B., Bringer J., Mares P. Montpellier, 85. Британский национальный формуляр.
France, 1995, 31Ц33. 86. WHO. Selected practice recommendations for contraceptive use. ISBN 92 67. Rosenblatt K.A., Thomas D.B., Noonan E.A. High-dose and low-dose com- 154566 6, WHO, 2002.
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение Основные международные правовые документы в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения Х Всеобщая декларация прав человека (1948) Х Конвенция ООН о правах ребенка (1990) Х Международный пакт о гражданских и политических Х Всемирная декларация об обеспечении выживания, за правах (1966) щиты и развития детей (1993) Х Международный пакт об экономических, социальных и Х Международные конференции ООН по народонаселе культурных правах (1966) нию и развитию (Бухарест 1974, Мехико 1984, Каир 1994) Х Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискримина- Х Всемирные конференции по положению женщин (Мехи ции в отношении женщин (1979) ко 1975, Копенгаген 1980, Найроби 1985, Пекин 1995 и др.
Основные нормативные правовые акты Российской Федерации в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья Х Конституция Российской Федерации (1993) Х Закон Российской Федерации О медицинском страхо Х Гражданский кодекс Российской Федерации (1996) вании граждан в Российской Федерации №1499-I-ФЗ Х Семейный кодекс Российской Федерации №223-ФЗ (1995) (1991) Х Основы законодательства Российской Федерации об охра- Х Закон Российской Федерации Об основах обязательно не здоровья граждан №5487-1 (1993) го социального страхования №165-ФЗ (1996) Х Трудовой кодекс Российской Федерации №197-ФЗ (2001) Х Уголовный кодекс Российской Федерации №66-ФЗ Х Закон Российской Федерации О государственных пособи- (1996) ях гражданам, имеющим детей №81-ФЗ (1995) с дополнения- Х Закон Российской Федерации Об актах гражданского ми №181-ФЗ (2001) и др. состояния №143-ФЗ (1997) и др.
Основные нормативные правовые документы Российской Федерации в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья Х Указ Президиума Верховного Совета СССР от 23 ноября ки в Российской Федерации, утвержденная постановлением 1955 года Об отмене запрещения абортов Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № Х Указы Президента Российской Федерации об утверждении Х Концепция охраны репродуктивного здоровья населения федеральных целевых программ Планирование семьи России на 2000Ц2004 годы, утвержденная Межведомственной (1993Ц1998 гг.) и Безопасное материнство (1995Ц2002 гг.) коллегией Минздрава России, Минтруда России и Минобразо * Постановление Правительства Российской Федерации от вания России (протокол от 11.04.2000 № 7) 3 октября 2002 года №732 об утверждении подпрограммы Х Национальный план действий по улучшению положения Здоровый ребенок в составе федеральной целевой програм- женщин в Российской Федерации и повышению их роли в об мы Дети России ществе на 2001Ц2005 гг. (распоряжение правительства Россий Х Постановление Правительства Российской Федерации от ской Федерации от 28.06.2001 №855-р) 11 августа 2003 года №485 О перечне социальных показаний Х Концепция демографического развития Российской Феде для искусственного прерывания беременности рации на период до 2015 года (распоряжение правительства Х Концепция развития здравоохранения и медицинской нау- Российской Федерации от 24.09.2001 №1270-р) Основные ведомственные нормативные документы Минздрава России в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов Х Приказ Минздрава СССР от 05.06.87 №757 Об утвержде- Х Инструкция Минздрава России от 26.03.98 №06/15- нии инструкции и порядке проведения операции искусственно- О медицинских стандартах планирования семьи го прерывания беременности ранних сроков методом вакуум- Х Указание Минздрава России от 23.03.98 №219-У О штат аспирации но-организационной структуре центров планирования семьи Х Приказ Минздрава РСФСР от 15.11.91 №186 О мерах по и репродукции дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Х Приказ Минздрава России от 29.12.99 №462 Об орга РСФСР низации оказания медицинской помощи беременным и гине Х Приказ Минздрава России от 23.11.92 №301 Об оплате кологическим больным труда работников здравоохранения (введены в номенклатуру Х Приказ Минздрава России от 28.12.00 №457 О совер учреждений охраны материнства и детства центры планирова- шенствовании пренатальной диагностики в профилактике ния семьи и репродукции) наследственных и врожденных заболеваний у детей Х Приказ Минздрава России от 28.12.93 №302 Об утверж- Х Приказ Минздрава России от 30.07.01 №291 О мерах дении перечня медицинских показаний для искусственного по предупреждению распространения инфекций, передавае прерывания беременности мых половым путем Х Приказ Минздрава России от 28.12.93 №303 О примене- Х Приказ Минздрава России от 10.02.03 №50 О совер нии медицинской стерилизации граждан шенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбу Х Приказ Минздрава России от 14.10.03 №484 Об утверж- латорно-поликлинических учреждениях дении инструкций о порядке разрешения искусственного пре- Х Приказ Минздрава России от 26.02.03 №67 О примене рывания беременности в поздние сроки по социальным пока- нии вспомогательных репродуктивных технологий в терапии заниям и проведения операции искусственного прерывания бе- женского и мужского бесплодия ременности Х План действий по снижению материнской и младен Х Приказ Минздрава России от 05.11.98 №323 О стандартах ческой смертности в Российской Федерации на объемов оказания акушерско-гинекологической помощи 2001Ц2003 годы.
Основные информационно-справочные документы Минздрава России в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов Х Руководство по планированию семьи (1997) Х Методические рекомендации Оценка медико-экономи Х Руководство по безопасному материнству (2000) ческой эффективности программ снижения абортов (2001) Х Руководство по охране репродуктивного здоровья (2001) Х Информационные письма Минздрава России:
Х Сборник нормативных правовых документов по вопро- - Организация медико-социальной помощи по плани сам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья насе- рованию семьи мальчикам-подросткам (1997) ления (2002) - Об опыте организации работы молодежных центров в Х Методические рекомендации Организация и развитие России (1997) службы планирования семьи (1997) - О посткоитальной контрацепции (1997) Х Пособие для врачей Модель организационных форм - Об абортах в России: региональные особенности (2001) взаимодействия служб планирования семьи и социальной - О медико-организационных причинах материнской защиты населения по охране репродуктивного здоровья смертности после абортов (2001) подростков (1998) Х О материнской смертности после аборта (2002).
Приложение Перечень средств контрацепции, зарегистрированных в России по состоянию на 15.09.2003 г.
Гормональная контрацепция Дата РУ Торговое Международное Лекарственная Компания-Страна Фармакотерапевтическая наименование непатентованное форма производитель производства группа название (МНН) 28.07.98 Микрогинон Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство + левоноргестрел (эстроген 30 мкг + гестаген 150 мкг) 28.07.98 Триквилар Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство + левоноргестрел (эстроген + гестаген) 6 табл. (30 мкг + 50 мкг), 5 табл. (40 + 75), 10 табл. (30 + 125) 21.05.99 Логест Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство + гестоден (эстроген 20 мкг + гестаген 75 мкг) 16.09.99 Овидон Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + левоноргестрел (эстроген 50 мкг + гестаген 250 мкг) 29.10.99 Фемоден Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство + гестоден (эстроген 30 мкг + гестаген 75 мкг) 04.11.99 Силест Этинилэстрадиол Таблетки Силаг АГ Швейцария Контрацептивное средство + норгестимат (эстроген 35 мкг + гестаген 250 мкг) 16.11.99 Нон-овлон Этинилэстрадиол Драже Иенафарм Германия Контрацептивное средство + норэтистерон ГмбХ и Ко КГ (эстроген 50 мкг Компания + гестаген 1 мг) Группы Шеринг 30.05.00 Мерсилон Этинилэстрадиол Таблетки Н.В. Органон Нидерланды Контрацептивное средство + дезогестрел (эстроген 20 мкг + гестаген 150 мкг) 30.06.03 Ригевидон Этинилэстрадиол Таблетки, Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + левоноргестрел покрытые (эстроген 30 мкг оболочкой + гестаген 150 мкг) 07.12.01 Логест Этинилэстрадиол Драже Шеринг СА Франция Контрацептивное средство + гестоден [дочернее (эстроген 20 мкг предприятие + гестаген 75 мкг) Шеринг АГ] 02.06.99 Демулен Этинилэстрадиол Таблетки Серл отделение Великобритания Контрацептивное средство + этинодиол Монсанто плс (эстроген 35 мкг + гестаген 1 мг) 10.11.97 Три-регол Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер Лтд Венгрия Контрацептивное средство + Левоноргестрел Химический Завод (эстроген + гестаген) 6 табл. (30 мкг + 50 мкг), 5 табл. (40 + 75), 10 табл. (30 + 125) 15.11.99 Тризистон Этинилэстрадиол Драже Йенафарм Германия Контрацептивное средство + левоноргестрел ГмбХ и Ко КГ (эстроген + гестаген) Компания 6 табл. (30 мкг + 50 мкг), Группы Шеринг 6 табл. (40 + 75), 9 табл. (30 + 125) 16.11.99 Минизистон Этинилэстрадиол Драже Йенафарм Германия Контрацептивное средство + левоноргестрел ГмбХ и Ко КГ (эстроген 30 мкг Компания + гестаген 125 мкг) Группы Шеринг 07.09.00 Гинелея Этинилэстрадиол Таблетки Лаборатория Элея Аргентина Контрацептивное средство + гестоден покрытые С.А.К.И.Ф. и А. (эстроген 30 мкг оболочкой + гестаген 75 мкг) 18.09.00 Диане-35 Этинилэстрадиол Драже Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство + ципротерона ацетат (эстроген 35 мкг + антиандроген 2 мг) 13.10.00 Три-Мерси Этинилэстрадиол Таблетки Органон Н.В. Нидерланды Контрацептивное средство + дезогестрел покрытые (эстроген + гестаген) оболочкой 7 табл. (35 мкг + 50 мкг), 7 табл. (30 + 100), 7 табл. (30 + 150) 13.02.01 Ригевидон Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + левоноргестрел (эстроген 30мкг + гестаген 50 мкг) 07.10.02 Белара Этинилэстрадиол Таблетки Грюненталь ГмбХ Германия Контрацептивное средство + хлормадинон покрытые (эстроген 30 мкг оболочкой + гестаген 2мг) 01.04.03 Марвелон Этинилэстрадиол Таблетки Органон Н.В. Нидерланды Контрацептивное средство + дезогестрел (эстроген 30 мкг + гестаген 150 мкг) 04.04.03 Антеовин Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + левоноргестрел (эстроген + гестаген) 11 табл. (50 мкг + 50 мкг), 10 табл. (50 + 125) 27.05.03 Три-регол Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + левоноргестрел покрытые (эстроген + гестаген) оболочкой 6 табл. (30 мкг + 50 мкг), 5 табл. (40 + 75), 10 табл. (30 + 125) 26.02.02 Жанин Этинилэстрадиол Драже Йенафарм Германия Контрацептивное средство + диеногест ГмбХ и Ко КГ (эстроген 30 мкг Компания + гестаген 2 мг) Группы Шеринг 01.04.02 Ярина Этинилэстрадиол Таблетки Шеринг АГ Германия Контрацептивное средство + дроспиренон покрытые (эстроген 30 мкг оболочкой + гестаген 3 мг) 18.02.03 Мирелль Этинилэстрадиол Таблетки Германия Контрацептивное средство + гестоден покрытые Шеринг АГ (эстроген 15 мкг оболочкой + гестаген 75 мкг) 18.06.03 Регулон Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + дезогестрел покрытые (эстроген 30 мкг оболочкой + гестаген 150 мкг) 30.06.03 Линдинет 20 Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + гестоден покрытые (эстроген 20 мкг оболочкой + гестаген 75 мкг) 30.06.03 Линдинет 30 Этинилэстрадиол Таблетки Гедеон Рихтер А.О. Венгрия Контрацептивное средство + гестоден покрытые (эстроген 30 мкг оболочкой + гестаген 75 мкг) Спермициды Дата РУ Торговое МНН Лекарственная Компания-Страна Фармакотерапевтическая наименование форма производитель производства группа Контрацептин Т - суппозитории Нижфарм ОАО Россия Контрацептивное средство вагинальные для местного применения Трацептин Калия гидротартрат Таблетки Нижфарм ОАО Россия Контрацептивное средство вагинальные для местного применения 18.02.99 Жинофильм Ноноксинол Пленки Лаборатории Франция Контрацептивное средство вагинальные Безинс-Исковеско для местного применения 16.11.99 Фарматекс Бензалкония хлорид Крем Лаборатория Франция Контрацептивное средство вагинальный Иннотера для местного применения 16.11.99 Фарматекс Бензалкония хлорид Суппозитории Лаборатория Франция Контрацептивное средство вагинальные Иннотера для местного применения 21.05.01 Фарматекс Бензалкония хлорид Таблетки Лаборатория Франция Контрацептивное средство вагинальные Иннотера для местного применения 17.07.01 Фарматекс Бензалкония хлорид Тампоны Лаборатория Франция Контрацептивное средство вагинальные Иннотера для местного применения 05.08.02 Ноноксинол Ноноксинол Суппозитории Амкафарм Германия Контрацептивное средство вагинальные Фармасьютикал для местного применения ГмбХ 28.02.02 Стерилин Ноноксинол Суппозитории Дженерал США Контрацептивное средство вагинальные Терапьютик для местного применения Корпорейшн для Фоур Вентурес Энтерпрайсез 30.06.03 Патентекс Ноноксинол Суппозитории Мерц Фарма Германия Контрацептивное средство Овал Н вагинальные ГмбХ и Ко. КГаА для местного применения Внутриматочная контрацепция Отечественная Название изделия № РУ Производитель Адрес Контрацептив внутриматочный Т-образный 29/15010102/3892-02 ЗАО Вектор 347395, г. Волгодонск, медьсодержащий Вектор Си ЗООТ ул. Железнодорожная, Контрацептив внутриматочный Ф-образный 29/15010102/3891-02 ЗАО Вектор 347395, г. Волгодонск, серебросодержащий Вектор Ag ЗООФ ул. Железнодорожная, Контрацептив внутриматочный Т-образный 29/15050500/1039-00 ЗАО Научно- 107076, Москва, с медью и серебром Т- CuAg 380/109 - производственное ул. 1-ая Бухвостова, 12/ Юнона-Био объединение Симург Медиконт Контрацептив внутриматочный Т-образный 29/15050500/1718-01 ЗАО Сатори-Симург 190121, Санкт-Петербург, а/я с медью и серебром Т- CuAg 380/109 - Юнона-Био Контрацептив внутриматочный Ф-образный, 29/15050602/4393-02 ЗАО Вектор 347395, г. Волгодонск, стерильный AgCu 150/250Ф - Вектор ул. Железнодорожная, Контрацептив внутриматочный Т-образный 29/1506090-0/1717-01 ЗАО Сатори-Симург 190121, Санкт-Петербург, а/я с медью Юнона-Био-Т-3 80 Контрацептив внутриматочный Т-образный 29/15060900/1676-01 ЗАО Научно- 107076, Москва, с медью Юнона-Био-Т-380 производственное ул. 1-ая Бухвостова, 12/ объединение Симург Медиконт Контрацептивы внутриматочные Т-образные 29/15020200/0538-00 ЗАО Вектор 347395, г. Волгодонск, серебромедьсодержащие ул. Железнодорожная, Вектор Ag Си 100/200 Контрацептивы внутриматочные Т-образные 29/15020202/4996-03 ЗАО Полмерные изделия 420022, г. Казань, с медью стерильные ул. С.Сайдашева, Т-Си-320-КМИЗ (для нерожавших) и Т-Си-320-КМИЗ (для рожавших) Импортная Наименование Производитель Страна Год Номер РУ Дата РУ Внутриматочная терапевтическая система Мирена Лейрас ОИ, Финляндия 2003 13.03. П N014834/01-2003 дочернее предприятие Шеринг АГ Внутриматочная спираль Коппер Т Модель ТСи 380 А FEI Products Ins. США 2002 927 26.11. Внутриматочная спираль Мультилоад Ку-375 Мультилан АГ Ирландия 2001 390 18.04. (Органон) Спирали внутриматочные: Т де Плата 380 Новаплюс Eurogine S.L. Испания 2001 1395 17.12. размерами Макси, Стандартный, Мини;
Т де Плата 200 размерами Стандартный, Мини;
Анкора де Кобре 375 размерами Стандартный, Мини;
Т де Оро 375 размерами Макси, Стандартный, Мини Внутриматочная спираль Нова Т Ку 200 Leiras Oy Финляндия 2000 283 27.06. Внутриматочная спираль модель Мультилоад Ку-375 Organon Ирландия 1999 152 26.10. Внутриматочная спираль модель Мультилоад Ку-375, Organon Ирландия 1999 153 26.10. (И-стерильный) Внутриматочные контрацептивы Pregna Т Си 380А PREGNA Индия 2002 297 23.05. INTERNATIONAL Ltd Внутриматочное противозачаточное средство (ВМС) ЗАО Симург Республика 2001 1228 01.11. кольцеобразной формы с медью Юнона Био-РЬ Беларусь Внутриматочное противозачаточное средство (ВМС) ЗАО Симург Республика 2001 1229 01.11. кольцеобразной формы с серебром Юнона Био-Ag Беларусь Барьерные методы контрацепции Отечественные Название изделия № РУ Производитель Адрес Презерватив резиновый с накопителем 29/14030602/3967-02 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, с местноанестезирующей смазкой Московская обл., Посадский лес с бензокаином Магнум 211-25-10, (27) 79-00- Презервативы резиновые сверхпрочные 29/14041003/5699-03 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, с накопителем и смазкой ПРсп-01/0, Московская обл., Посадский лес 10-ЭЛАСТОМЕР 211-25-10, (27) 79-00- Изделие медицинского назначения 29/14010202/3038-02 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, Презервативы резиновые с накопителем Московская обл., Посадский лес (длиной 198 8 мм, со смазкой и без смазки) 211-25-10, (27) 79-00- Презервативы резиновые анатомической формы 29/14050900/1026-00 ОАО Армавирский завод 352931, г. Армавир, и фигурного профиля с накопителем резиновых изделий Краснодарского края, (ароматизированные и неароматизированные, ул. Новороссийская, 2/ окрашенные и неокрашенные, (86137) 5-21- прозрачные и непрозрачные) Презервативы резиновые 29/14050900/1025-00 ОАО Армавирский завод 352931, г.Армавир, с накопителем длиной 198 мм резиновых изделий Краснодарского края, ул. Новороссийская, 2/ (86137) 5-21- Презервативы резиновые с накопителем 29/14040600/1218-00 ОАО Завод Латекс 404103, г. Волжский-3, длиной 198 мм Волгоградской обл. (8443) 22-35- Презервативы резиновые с накопителем 29/14040600/2467-01 ЗАО Латекс 404103, г.Волжский, длиной 198 мм Волгоградская обл. 8443 25-72- Презервативы резиновые с накопителем 29/14020302/3744-02 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, длиной 198 мм со смазкой на водной основе Московская обл., Посадский лес фирмы Амкафарм (Германия) ПР-СВО 211-25-10, (27) 79-00- Презервативы резиновые с накопителем 29/14020302/3743-02 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, длиной 198 мм со смазкой силиконовой Московская обл., Посадский лес (ПСМ-100) со следующими отдушками: 211-25-10, (27) 79-00- Х с мятной - ПР-См;
Х с апельсиновой - ПР-Са;
Х с банановой - ПР-Сб;
Х с земляничной - ПР-Сз Презервативы резиновые с накопителем 29/14020302/3745-02 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, длиной 198 мм со смазкой спермицидной Московская обл., Посадский лес фирмы Амкафарм (Германия) ПР-ССп 211-25-10, (27) 79-00- Презервативы резиновые текстурированные 29/14010202/3762-02 ОАО ЭЛАСТОМЕР 142207, г. Серпухов, с накопителем (длиной 198 8 мм, Московская обл., Посадский лес со смазкой и без смазки) 211-25-10, (27) 79-00- Импортные Наименование Производитель Страна Год Номер РУ Дата РУ Презервативы латексные Condo.me CONDOMI Erfurt ФРГ 2003 1264 04.09. (Nature, XXL, Mix, Supersafe, Strong, Productionsgesellschaft m.b.H.
Stimulation, Ultra thin Презервативы SIMPLEX гладкие PT Vonix Latexindo Индонезия 2003 1392 22.10. и текстурированные, ароматизированные и неароматизированные Презервативы HOLYLOVE Guangzou 1 1 Rubber Factory КНР 2003 43 21.01. Презервативы латексные HELM PHARMACEUTICALS GMBH ФРГ 2003 74 05.02. Презервативы CONTROL TECNILATEX S.A. Испания 2003 439 26.03. Презервативы гладкие в смазке, с рельефной Pashupati Seohung Limited Индия 2003 667 22.04. поверхностью, в ароматизированной смазке Презервативы FAVORITE nature, ultra THIN, XXL, CONDOMI Erfurt ФРГ 2003 982 07.07. stimulation, tutti-frutti, strawberry Productionsgesellschaft m.b.H.
Презервативы Unimil Unimil S.A. Польша 2003 1074 23.07. Презервативы VITALIS R&S Consumer Goods GmbH Германия 2002 17 17.01. Презервативы Спортекс Kpoc-M OOO Болгария 2002 248 23.04. Презервативы Masculan 5 M.P.I. PHARMACEUTICA GMBH ФРГ 2002 288 20.05. Презервативы POLAR PHARMA INDIA LIMITED Индия 2002 304 24.05. Презервативы ДОМИНО SDIE Франция 2002 466 27.06. Презервативы Condomi nature, XXL, Mix, CONDOMI Erfurt ФРГ 2002 480 01.07. Supersafe, Strong, Stimulation, Ultra THINProduktionsgesellschaft mbH Презервативы Unity (Юнити) Avalos Resources, Ltd США 2002 485 02.07. Презервативы Bumper TROGE MEDICAL GmbH ФРГ 2002 492 03.07. Презервативы КАЗАКОВА Чохани фарма Индия 2002 626 07.08. (см. Приложение на 1 листе) Презервативы: Дюрекс Классик;
Дюрекс Элит;
TTK-LIG Индия 2002 684 28.08. Дюрекс Экстра Сейф;
Дюрекс Селект;
Дюрекс Эраузер;
Дюрекс Комфорт;
Дюрекс Ультра Стронг Презервативы: Дюрекс Классик;
Дюрекс Элит;
SSL Manufacturing (Thailand) Ltd Таиланд 2002 685 28.08. Дюрекс Экстра Сейф;
Дюрекс Селект;
Дюрекс Эраузер;
Дюрекс Комфорт;
Дюрекс Ультра Стронг Презервативы: Дюрекс Классик;
Дюрекс Элит;
SSL Healthcare Manufacturing S.A. Испания 2002 686 28.08. Дюрекс Экстра Сейф;
Дюрекс Селект;
Дюрекс Эраузер;
Дюрекс Комфорт;
Дюрекс Ультра Стронг Презервативы LUXE Шеньянская латексная компания КНР 2002 789 15.10. ООО Тяньди Презервативы Avin в силиконовой смазке Samdani International Индия 2002 790 15.10. текстурированные и нетекстурированные (Erotic, Eve'disire, French love, Elegance, Love me, Fantasy, Senorita, Intim) Презервативы (гладкие в смазке, с рельефной Guilin Latex Factory КНР 2001 275 23.03. поверхностью, в ароматизированной смазке) (Guilin South Rubber (Group) Corp. Latex Factory) Презервативы Дюрекс Комфорт, London International Group Испания 2001 276 23.03. Дюрекс Ультрастронг Manufacturing, S.A.
Смазка для презервативов Дюрекс Топгель Dreiturm GmbH ФРГ 2001 277 23.03. Дубликат РУ № 2001/ 321 от 23 марта 2001 года. Remed Pharma nv/sa Бельгия 2001 321 23.03. Презервативы латексные типа Превентор Презервативы латексные типа Превентор Remed Pharma S.A. Бельгия 2001 321 23.03. Презервативы А-ТЕКС САГАМИ ИНДАСТРИЗ Сдн. Берхад Малайзия 2001 493 11.05. Презервативы ВАНЬКА-ВСТАНЬКА САГАМИ ИНДАСТРИЗ Сдн. Берхад Малайзия 2001 494 11.05. Презервативы SICO CPR PRODUCTIONS-und Vertribs GmbH ФРГ 2001 510 11.05. (CPR GmbH) Презервативы COOL:>
Pages: | 1 | 2 | 3 |
Книги, научные публикации