Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОНД ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ АБОРТОВ Научно-практическая программа Москва 2004 й Международный
фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2004 ISBN 5-93851-035-Х Тираж 10 000 экз.
Руководители программы Шарапова О.В. профессор, заместитель Министра здравоохранения РФ Кулаков В.И. профессор, академик РАМН, вице-президент РАМН, директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, главный акушер-гинеколог Минздрава России Стрижаков А.Н. профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Авторы программы Баклаенко Н.Г. кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, советник заместителя Министра здравоохранения РФ Давыдов А.И. профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Шахламова М.А. доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Научная редакция программы Серова О.Ф. доктор медицинских наук, ученый секретарь и старший научный сотрудник клинико диагностического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Минздрава России Рецензенты Радзинский В.Е. профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов Серов В.Н. профессор, академик РАМН, заместитель директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН Общая редакция программы Краснова А.Я.
Содержание СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................. ВВЕДЕНИЕ......................................................................................... ГЛАВА 1. ПРАВОВЫЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ. 1.1. Правовые аспекты профилактики абортов............................................................. 1.2. Медико-социальные аспекты профилактики абортов................................................... ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ.................................................... 2.1. Гормональная контрацепция........................................................................ 2.1.1. Комбинированные оральные контрацептивы...................................................... 2.1.1.1. Виды и состав современных КОК. Механизм действия КОК...................................... 2.1.1.2. Сравнительная характеристика прогестагенов, входящих в состав современных КОК................. 2.1.1.3. Метаболические эффекты КОК............................................................. 2.1.1.4. Побочные эффекты КОК.................................................................. 2.1.1.5. Восстановление фертильности после приема КОК............................................. 2.1.1.6. Правила индивидуального подбора КОК..................................................... 2.1.1.7. Правила приема КОК..................................................................... 2.1.2. Оральные контрацептивы, содержащие только прогестаген (мини-пили)................................ 2.1.3. Инъекционные препараты (депо-препараты)...................................................... 2.1.4. Подкожные импланты (капсулы)................................................................ 2.1.5. Контрацептивный пластырь.................................................................... 2.1.6. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы................................................ 2.1.7. Гормонсодержащие барьерные контрацептивы.................................................... 2.1.8. Экстренная контрацепция...................................................................... 2.2. Негормональные методы контрацепции.............................................................. 2.2.1. Внутриматочные средства..................................................................... 2.2.2. Добровольная хирургическая стерилизация....................................................... 2.2.3. Барьерные методы контрацепции............................................................... 2.2.4. Спермициды................................................................................ 2.2.5. Ритмический метод контрацепции............................................................... 2.2.6. Прерванное половое сношение................................................................. ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ.................... 3.1. Контрацепция в подростковом возрасте.............................................................. 3.2. Контрацепция в раннем репродуктивном возрасте...................................................... 3.3. Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте..................................................... 3.4. Контрацепция в перименопаузальном периоде......................................................... 3.5. Контрацепция в послеродовом периоде.............................................................. 3.6. Контрацепция в послеабортном периоде............................................................. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................... ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Основные нормативные правовые документы в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения..................................................... Приложение 2. Перечень средств контрацепции, зарегистрированных в России по состоянию на 15.09.2003........... Приложение 3. Краткая характеристика некоторых низкодозированных оральных контрацептивов.................. Приложение 4. Краткая характеристика некоторых мини-пили................................................ Приложение 5. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, 2000)......................... Приложение 6. Модель ПОМОГИ для послеабортного консультирования по планированию семьи................. Приложение 7. Использование различных методов контрацепции после аборта................................. Приложение 8. Инструкция Минздрава РФ о медицинских стандартах по планированию семьи (Извлечения).......... Список сокращений АД артериальное давление АРС активированный протеин С БК барьерная контрацепция БМ барьерный метод ГГЯ гипоталамусЦгипофизЦяичники ГСПС глобулинсвязывающие половые стероиды ДМК дисфункциональное маточное кровотечение ДХС добровольная хирургическая стерилизация ВГВ вирус гепатита В ВЗОМТ воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВМС внутриматочное средство ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ЗППП заболевания, передаваемые половым путем ИМТ индекс массы тела ИППП инфекции, передаваемые половым путем ИПФР инсулино-подобный фактор роста КОК комбинированные оральные контрацептивы КИК комбинированные инъекционные контрацептивы ЛГ лютеинизирующий гормон ЛПНП липопротеины низкой плотности ЛПОНП липопротеины очень низкой плотности МЛА метод лактационной аменореи ОК оральные контрацептивы POP progestogen-only pill POI progestogen-only injectable CIC combined injectable contraceptive СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СТШ синдром токсического шока ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ФСГ фолликулостимулирующий гормон ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЧСС частота сердечных сокращений ЭК экстренная контрацепция ЭЭ этинилэстрадиол ЗД ЗВ - ЙВЗ, ЙВ З, ЙВ З, З З ЗД Й З, ДВД ЙВ ЗВ ЙВ.
fl ЗД ЗВЗ, Введение Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства - основная задача современной медицины.
Одним из путей ее решения является профилактика незапланированной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов, материнской смертности после абортов.
Последствия аборта общеизвестны - это высокие материнская и младенческая заболеваемость и смертность, невынашивание беременности, бесплодие, осложненное течение последующей беременности и родов, ухудшение здоровья потомства и нации в целом. Основным методом предупреждения абортов является использование эффективных средств контрацепции.
Проблемы контрацепции в России, как и в других странах, имеют свои особенности. Основная из них - негативное отношение населения к гормональным противозачаточным средствам по причине недостаточной информированности и образования в этой области.
В данной научно-практической программе представлен перечень основных международных правовых документов, законодательных и нормативных актов Российской Федерации и основных ведомственных нормативных документов Минздрава России в области репродуктивных прав и репродуктивного здоровья;
дана подробная информация о современных контрацептивных средствах, их преимуществах и недостатках, приемлемости в разные возрастные периоды.
Особое внимание в ней уделяется комбинированным оральным контрацептивам как наиболее надежным и безопасным методам профилактики абортов. При правильном подборе риск для здоровья женщины от их применения значительно меньше риска, который представляет беременность. Более того, гормональные контрацептивы обладают многими защитными и лечебными эффектами, обеспечивающими сохранение здоровья женщины в целом и ее репродуктивного потенциала.
Программа рассчитана на организаторов здравоохранения, службы охраны материнства и детства, широкий круг врачей акушеров-гинекологов, педиатров, семейных врачей и других специалистов в области охраны репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом.
Глава ЗВ ЗЙВ ЙЗ ЗВ З .
Зfl ЙЗЗfl ЗВ ВЗ,. 25,. 2.
ПРАВОВЫЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ 1.1. Правовые аспекты семьи, информацию и образование, охрану здоровья, дос профилактики абортов тупное медицинское обслуживание, использование науч ных достижений и другие права, которые закреплены ос Профилактика абортов, как и планирование семьи в це новными Международными правовыми документами.
лом в последние годы рассматриваются как важнейшие со Согласно Уставу ВОЗ, каждый человек имеет право на ставляющие комплекса проблем охраны репродуктивного охрану здоровья, обеспечение физического, психического и здоровья.
социального благополучия, что чрезвычайно важно для Решение сложных медико-социальных и этических проб обеспечения его жизнеспособности на протяжении всей лем абортов в последние годы в России, как и в мире в це жизни. Хотя мужчины и женщины имеют одни и те же проб лом, осуществляется в рамках концепции по реализации лемы здоровья, обусловленные окружающей средой, усло права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного виями труда, психическим состоянием, женщины, в силу здоровья и планирование семьи, определенной документа биологических и социальных особенностей, связанных со ми в области прав человека, международными деклараци спецификой пола, имеют и специфические для здоровья ями и конференциями ООН по положению женщин, народо проблемы, включающие болезни, и состояния, связанные с населению и развитию, документами ВОЗ.
их репродуктивной функцией.
Основными Международными документами в области Право на свободный репродуктивный выбор должно при прав человека - Международным правовым биллем - явля надлежать каждой личности и, в первую очередь, женщине, ются Всеобщая декларация прав человека (1948 г.), Между так как она является членом общества, страдающим от не народный пакт о гражданских и политических правах благоприятных последствий и осложнений беременности (1966 г.), содержащие основополагающие права, которыми (особенно нежелательной), которые представляют риск для должны пользоваться люди во всех странах. Изложенные в ее здоровья и даже жизни. Ежегодно в мире этих документах правовые принципы нашли отражение в 500 000Ц600 000 женщин погибают от осложнений беремен более чем в 80 конвенциях и декларациях, принятых по ши ности и родов, из них 13Ц20% по причине абортов.
рокому кругу вопросов.
Общеизвестно, что уровень абортов и материнской Наиболее специфичными документами в области ре смертности после абортов находится в прямой зависимости продуктивных прав и охраны репродуктивного здоровья от действующего законодательства в отношении абортов.
являются:
По данным ВОЗ, в настоящее время около 63% женщин Х декларация Международной конференции ООН по пра проживают в странах, где аборт законодательно разрешен вам человека (Тегеран, 1968 г.), по желанию женщины и социальным показаниям (40 и 23% Х конвенции ООН о ликвидации всех форм дискримина соответственно), 12% женщин аборт доступен по широким ции в отношении женщин (1979 г.) и о правах ребенка медицинским показаниям как со стороны женщины, так и (1990 г.), плода и 25% женщин проживают в странах, где аборт раз Х материалы Международных конференций ООН по на решен только при угрозе жизни беременной женщины или родонаселению и развитию (Бухарест, 1974 г.;
Мехико, в виде исключения (рис. 1). Запрет абортов, по данным 1984 г.;
Каир, 1994 г.), Всемирной конференции по правам ВОЗ, в 5 раз увеличивает материнскую смертность, связан человека (Вена, 1993 г.), Всемирных конференций по поло ную с нелегальным прерыванием беременности.
жению женщин (Мехико, 1975 г.;
Копенгаген, 1980 г.;
Найро Россия стала первой страной в мире, разрешившей в би, 1985 г.;
Пекин, 1995 г.) и др.
1920 г. аборт. С 1936 г. постановлением ЦИК и СНК СССР Во Всеобщей декларации прав человека, международ производство абортов допускалось лишь при наличии угро ных пактах и конвенциях, имеющих обязательную силу с зы жизни или тяжелого ущерба здоровью женщины, а точки зрения Международного права, содержится ряд прав, также при наличии наследственных заболеваний родите которые могут рассматриваться самостоятельно или в со лей. В 1955 г. указом Президиума Верховного Совета СССР четании с другими правами и служить целям защиты репро в целях предоставления женщине возможности решать во дуктивных прав и охраны репродуктивного здоровья. Самое прос о материнстве, по предупреждению вреда, наносимо непосредственное отношение к репродуктивным правам го здоровью женщин внебольничными абортами, и сниже имеют права каждого человека на жизнь, свободу и безо нию материнской смертности после абортов, аборт был ле пасность, равноправие полов, вступление в брак, создание гализован.
12 С целью приближения медицинской помощи и помощи по планированию семьи к жительницам сельской местности Конвенция требует от государств обеспечить таким женщи нам право на доступность соответствующего медицинского обслуживания, включая информацию, консультации и обслу живание по вопросам планирования семьи (ст. 14, п. 26).
Несмотря на то, что материалы международных конфе ренций не имеют обязательной силы с позиции международ ного права, они имеют огромное нормативное значение в Разрешены по медицинским показаниям развитии концепции репродуктивных прав.
Особое значение имеют материалы двух последних кон Разрешены по желанию женщины ференций - по народонаселению и развитию (Каир, 1994 г.) Разрешены только по жизненным показаниям и положению женщины (Пекин, 1995 г.). Как известно, эти Разрешены по социальным причинам международные форумы определили и сформулировали но вую стратегию в области народонаселения и развития, со Рис. 1. Легальность абортов в мире (%).
средоточенную в большей степени на индивидуальных по Для каждой женщины право на свободный репродуктив- требностях и соблюдении человеческих прав, чем на демо ный выбор и охрану репродуктивного здоровья - это право графических целях. Ключевым моментом в этой стратегии на свободу при принятии решения по реализации ее репро- является признание прав женщин и охрана их здоровья.
дуктивной функции - наступлению желанной беременности и Кроме того, материалы этих конференций имеют огром рождению желанных детей или использование методов кон- ное международное значение в развитии и создании совре трацепции, а в случае наступления незапланированной бере- менной концепции и дефиниций репродуктивные права и менности - возможности ее прерывания в условиях оказания репродуктивное здоровье, которые получили признание и доступной, безопасной, эффективной и высококвалифици- поддержку большинства стран, в том числе и нашей страны.
рованной медицинской помощи. Это право также включает Репродуктивные права - права супружеских пар и отдель обеспечение безопасного материнства, условий для охраны ных лиц свободно принимать ответственные решения отно здоровья матери и ребенка в период беременности, родов, сительно количества своих детей, интервалов между их рож после родов, условий для выживания рожденного ребенка, в дением и времени их рождения и располагать для этого не том числе путем регуляции интервалов между родами с по- обходимой информацией и средствами, а также право при мощью средств контрацепции или безопасного аборта. нимать решения в отношении воспроизводства потомства Недостаточное внимание к реализации этих прав являет- без какой-либо дискриминации, принуждения и насилия.
ся проявлением дискриминации женщин и грубым наруше- При этом подразумевается право мужчин и женщин быть ин нием международных правовых норм по охране здоровья, формированными о безопасных, эффективных, доступных и материнства и детства, так как Материнство и младенчест- приемлемых методах планирования семьи по свободному во дают право на особое попечение и помощь (Всеобщая усмотрению и иметь к ним доступ.
декларация прав человека, ст. 25, п. 2). Репродуктивное здоровье - состояние полного физиче Специфику прав женщин отражает Конвенция ООН по ского, умственного и социального благополучия, а не просто ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин отсутствие болезней или недугов, во всех вопросах, касаю (1979 г.). Основополагающей правовой нормой Конвенции щихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.
является запрещение всех форм дискриминации в отноше- Репродуктивное здоровье и репродуктивные права - это нии женщин во всех областях: в политической и обществен- сравнительно новые аспекты демографической политики.
ной жизни, в области занятости, брака и семьи, охраны здо- Эта тема вызывает особенно острые споры. Репродуктив ровья, в том числе репродуктивного, обеспечения безопас- ные права затрагивают самые интимные и личные стороны ного материнства и т.д. жизни человека, такие как сексуальность, половая жизнь.
Государства, принявшие Конвенцию, обязаны лобеспечить Репродуктивное поведение касается вопросов, оказываю право на охрану здоровья, в том числе по сохранению репро- щих определяющее влияние на взаимоотношения членов дуктивной функции, не допускать дискриминацию женщин семьи и понимание ими своей роли в семье. Осуществление в области охраны здоровья и обеспечить... доступ к медицин- этих прав также взаимосвязано с положением женщин и скому обслуживанию, в том числе к услугам по планированию расширением их прав и возможностей, а эти вопросы сами семьи [(ст. 12 (1)];
лобеспечить предоставление соответству- по себе во многих странах являются предметом острых дис ющих услуг женщинам в связи с беременностью, родами и в куссий (ООН, Экономический и Социальный Совет, Сво послеродовом периоде, в случаях необходимости - бесплат- бодный доклад о контроле за населением в мире, 1996 г.
ных услуг, а также адекватного питания во время беременно- Репродуктивные права и репродуктивное здоровье).
сти и кормления [(ст. 12 (2)]: лобеспечить... на основе равен- Основные Международные правовые документы ратифи ства мужчин и женщин - одинаковые права на вступление в цированы нашей страной. Принятие международных обяза брак;
свободно и ответственно решать вопрос о числе детей тельств в области репродуктивных прав означает признание и промежутках между их рождением и иметь доступ к инфор- правового статуса мер по охране репродуктивного здоровья мации, образованию, а также средствам, которые позволяют и планирования семьи, а также законодательное обеспече им осуществлять это право (ст. 16, п.п. а, е). ние реализации этого права.
- Законодательство Российской Федерации, как и многих сматривающих увеличение единовременных пособий жен стран, в отношении репродуктивных прав соответствует щинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при международным правовым нормам и регламентировано: рождении ребенка и на период отпуска по уходу за ребенком Х Конституцией Российской Федерации (1993 г.);
до достижения им возраста 1,5 лет. Наряду с сохранением Х Основами законодательства Российской Федерации об ранее действующих гарантий в области материнства и дет охране здоровья граждан (1993 г.);
ства (Трудовой кодекс Российской Федерации от Х Уголовным кодексом Российской Федерации (1996 г.);
30.12.2001 г. №197-ФЗ), усилены меры по защите беремен Х Семейным кодексом Российской Федерации (1995 г.);
ных от увольнения, отменено установление испытательного Х Трудовым кодексом Российской Федерации (2001 г.);
срока при приеме их на работу и др.
Х Законом Российской Федерации О государственных В соответствии со ст. 3 закона Российской Федерации пособиях гражданам, имеющих детей (1995 г.) с дополне- О государственных пособиях гражданам, имеющим детей ниями №165-ФЗ (1999 г.), №181-ФЗ (2001 г.) и другими за- №81-ФЗ от 19.05.1995 г. устанавливаются следующие виды конодательными актами. пособий: пособие по беременности и родам;
единовременное Важнейшими документами, направленными на реализа- пособие женщинам, вставшим на учет в медицинские учреж цию государственной политики по охране материнства и дения в ранние сроки беременности;
единовременное посо детства в условиях происходящих в стране политических и бие при рождении ребенка;
ежемесячное пособие на период социально-экономических преобразований, являются ука- отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста по зы Президента Российской Федерации и соответствующие лутора лет;
ежемесячное пособие на ребенка.
основные направления Правительства Российской Феде- Специфика правовых основ по браку и семье, планирова рации, определяющие основные направления государст- нию семьи, охране репродуктивных прав и здоровья опреде венной семейной политики;
национальные планы действий лена Основами законодательства Российской Федерации об и федеральные целевые программы по улучшению поло- охране здоровья граждан №5487-1 от 22.07.1993 г. и Семей жении здоровья женщин и детей, Концепция развития ным кодексом 1995 г.
здравоохранения и медицинской науки в Российской Феде- В соответствии со ст. 1 Семейного кодекса семья, мате рации, Концепция охраны репродуктивного здоровья насе- ринство, отцовство и детство в Российской Федерации нахо ления России, Концепция демографического развития Рос- дятся под защитой государства.
сийской Федерации и др. (см. Приложение 1 данной Про- Существенное значение для охраны репродуктивного граммы). здоровья, особенно несовершеннолетних (подростков и мо В российских законодательных актах и нормативных до- лодежи), имеет законодательное определение возраста кументах представлен комплекс мер по обеспечению право- вступления в брак, а также законодательная регламентация вой и материальной поддержки материнства и детства, ох- порядка медицинского обследования лиц, вступающих в ране труда и здоровья женщин;
защите интересов, прав и брак, в том числе и консультирование по вопросам планиро здоровья семьи, созданию условий для воспитания детей и вания семьи.
другие меры по защите репродуктивных прав и охране ре- В соответствии со ст. 13 Семейного кодекса брачный воз продуктивного здоровья. раст устанавливается в 18 лет. При наличии уважительных В соответствии со ст. 19 Конституции Российской Феде- причин органы местного самоуправления по месту государ рации государство гарантирует равенство прав и свобод че- ственной регистрации заключения брака вправе по просьбе ловека и гражданина независимо от пола. Мужчина и жен- лиц, желающих вступить в брак, разрешить вступить в брак щина имеют равные права и свободы и равные возможности лицам, достигшим возраста 16 лет.
для их реализации;
согласно ст. 38 материнство и детство, Порядок и условия, при наличии которых вступление в семья находится под защитой государства;
в соответствии брак в виде исключения с учетом особых обстоятельств со ст. 41 каждый имеет право на охрану здоровья и меди- может быть разрешено до достижения возраста 16 лет, цинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и могут быть установлены законами субъектов Российской муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается Федерации.
гражданам бесплатно за счет средств соответствующего В соответствии со ст. 15 Семейного кодекса медицинское бюджета, страховых взносов, других поступлений;
в Россий- обследование лиц вступающих в брак, а также консультиро ской Федерации финансируются федеральные программы вание по медико-генетическим вопросам и планированию по охране и укреплению здоровья населения, принимаются семьи проводится учреждениями государственной и муници меры по развитию государственной, муниципальной, част- пальной системы здравоохранения по месту их жительства ной систем здравоохранения, поощряется деятельность, бесплатно и только с согласия лиц, вступающих в брак. Ре способствующая укреплению здоровья человека, развитию зультаты обследования лица, вступающего в брак, составля физической культуры и спорта, экологическому и санитар- ют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с кото но-эпидемиологическому благополучию. Конституция Рос- рым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, сийской Федерации содержит положения, по которым не мо- прошедшего обследование.
жет быть допущена дискриминация женщин, в том числе по Если одно из лиц, вступающих в брак, скрыло от другого реализации права на репродуктивный выбор и охрану ре- лица наличие венерической болезни или ВИЧ-инфекции, продуктивного здоровья. последний вправе обратиться в суд с требованием о при В последние годы разработан и принят ряд законодатель- знании брака недействительным (ст. 27Ц30 Семейного ных актов по социальной поддержке материнства, преду- кодекса).
Непосредственное отношение к проблемам планирова- уголовную ответственность, установленную законодательст ния семьи, правовому статусу аборта, охране репродуктив- вом Российской Федерации.
ных прав и здоровья имеет ряд статей Основ законодатель- Согласно данной статье, приказом Минздрава РФ № ства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 28.12.93 г. утвержден перечень медицинских показаний (далее - Основы). для искусственного прерывания беременности.
Согласно ч. 1Ц3 ст. 17 Основ все граждане обладают не- До августа 2003 г. перечень социальных показаний опреде отъемлемым правом на охрану здоровья независимо от по- лялся постановлением Правительства Российской Федера ла, расы, национальности, языка, социального происхожде- ции от 8 мая 1996 г. №567 и включал 13 позиций. В связи с ния и других обстоятельств. увеличением частоты осложнений после прерывания бере В соответствии со ст. 22 Основ государство берет на себя менности в поздние сроки и материнской смертности при заботу об охране здоровья членов семьи. Каждый гражда- этом постановлением Правительства Российской Федерации нин имеет право на бесплатные консультации по вопросам от 11 августа 2003 г. № 485 перечень социальных показаний планирования семьи, наличия социально значимых заболе- был ограничен, в него включены следующие показания:
ваний, представляющих опасность для окружающих, по ме- Х наличие решения суда о лишении или об ограничении дико-психологическим аспектам семейно-брачных отноше- родительских прав;
ний, а также на медико-генетические и другие консультации Х беременность в результате изнасилования;
и обследования в учреждениях государственной или муни- Х пребывание женщины в местах лишения свободы;
ципальной системы здравоохранения с целью предупрежде- Х наличие инвалидности IЦII группы у мужа или смерть му ния возможных наследственных заболеваний у потомства. жа во время беременности.
В соответствии со ст. 23 Основ государство обеспечивает В соответствии с постановлением Правительства и прика беременным женщинам право на работу в условиях, отвечаю- зом Минздрава РФ № 484 от 14.10.2003 г. утверждены инструк щих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья. ции о порядке разрешения искусственного прерывания бере Каждая женщина в период беременности, во время и по- менности в поздние сроки по социальным показаниям и прове сле родов обеспечивается специализированной медицин- дения операции искусственного прерывания беременности.
ской помощью в учреждениях государственной или муници- Реализация права на охрану репродуктивного здоровья пальной системы здравоохранения за счет средств целевых возможна лишь при условии обеспечения права на добро фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а вольное информационное согласие на медицинское вмеша также за счет иных источников, не запрещенных законода- тельство и других прав, которые имеет пациент независимо тельством Российской Федерации. от возраста при обращении за медицинской помощью и ее Женщины во время беременности и в связи с рождением получении. Гарантия этих прав регламентирована статьями ребенка, а также во время ухода за больными детьми в воз- Основ:
расте до 15 лет имеют право на получение пособия и опла- Х ст. 30 Права пациента;
чиваемого отпуска в установленном законом порядке. Х ст. 31 Право граждан на информацию о состоянии здо Раздел 7 Основ законодательства определяет медицин- ровья;
скую деятельность по планированию семьи и регулирова- Х ст. 32 Согласие на медицинское вмешательство;
нию репродуктивной функции человека: Х ст. 33 Отказ от согласия граждан;
Х ст. 35 Искусственное оплодотворение и имплантация Х ст. 61 Врачебная тайна.
эмбриона;
При реализации права каждого человека на получение Х ст. 36 Искусственное прерывание беременности;
медицинской помощи (прав пациента), в том числе по воп Х ст. 37 Медицинская стерилизация (о развитии которой росам планирования семьи и охраны репродуктивного здо изданы соответствующие нормативные акты Минздрава ровья, закон устанавливает специфику осуществления это России);
го права для несовершеннолетних. Эту специфику необхо Х ст. 36. Искусственное прерывание беременности. Ка- димо знать и учитывать при оказании и получении услуг по ждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос планированию семьи подросткам. Несовершеннолетние, о материнстве. Искусственное прерывание беременности не достигшие возраста 15 лет, в соответствии со ст.ст. 31, проводится по желанию женщины при сроке беременности 33, 34, 61 Основ реализуют предоставленные законом па до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке до циенту права через своих представителей (родителей, опе 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии кунов).
женщины - независимо от срока беременности. Право на использование контрацепции или производство Искусственное прерывание беременности проводится в аборта у несовершеннолетних в законодательном порядке рамках программ обязательного медицинского страхования закреплено статьей 24 Основ, в соответствии с которой, со в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид де- гласие на медицинское вмешательство у лиц, не достигших ятельности, врачами, имеющими специальную подготовку. возраста 15 лет, дают их законные представители (родите Перечень медицинских показаний для искусственного ли, лица их заменяющие). При отсутствии законных пред прерывания беременности определяется Министерством ставителей решение о медицинском вмешательстве прини здравоохранения Российской Федерации, а перечень соци- мает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - альных показаний - положением, утвержденным Правитель- непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим ством Российской Федерации. Незаконное проведение ис- уведомлением должностных лиц лечебно-профилактическо кусственного прерывания беременности влечет за собой го учреждения и законных представителей.
- В соответствии со ст. 24 Основ л...несовершеннолетние в Общая численность населения: 145,2 млн человек Доля женщин;
возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное инфор 77,6;
54% мационное согласие на медицинское вмешательство или на от каз от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Ос нов. Получение согласия их родителей на медицинское вмеша тельство (отказ от него) не требуется. Сообщение информации родителям о проведении обследования, лечения, медицинском вмешательстве, осуществленном в отношении несовершенно летних старше 15 лет, законом не предусмотрено.
Таким образом, правовая база по охране репродуктивно Доля мужчин;
го здоровья и профилактике абортов населения является 67,3;
46% одним из важнейших звеньев в общей системе государст венных мер по охране здоровья населения. Рис. 2. Структура населения РФ по данным Всероссийской пе реписи населения 2002 г.
Перечень основных международных правовых документов, законодательных и нормативных актов Российской Федера 20 ции и основных ведомственных нормативных документов - Минздрава России в области репродуктивных прав и репро - дуктивного здоровья, которыми должны руководствоваться в - повседневной практической работе организаторы здравоох - ранения и специалисты в области охраны здоровья женщин и - детей, репродуктивного здоровья населения представлен в - Приложении № 1 научно-практической программы.
0 - 1993 1998 1999 2000 2001 1.2. Медико-социальные аспекты Рождаемость профилактики абортов Общая смертность Естественный прирост населения Проблема абортов в современных социально-демографи ческих условиях в Российской Федерации занимает особое Рис. 3. Естественное движение населения РФ (на 1000 населе место. Распространенность и динамика абортов, уровень ния, Госкомстат России).
материнской смертности после абортов - показатели, по ко торым оценивается эффективность государственных мер по ся современные методы контрацепции и искусственное пре охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в рывание беременности. В связи с отрицательным влиянием целом. искусственного аборта на репродуктивное здоровье женщи По данным Всероссийской переписи населения 2002 г. ны особую медико-социальную значимость в нашей стране (см. рис. 2), общая численность населения равна 145,2 млн приобретают проблемы его профилактики.
человек, из них доля женщин - 53,5% (77,6 млн), мужчин - В России аборты занимают ведущее место в структуре 46,5% (67,6 млн). Доля женщин репродуктивного возраста - реализации репродуктивной функции и репродуктивных по 50,4% от всего женского населения (39,1 млн);
детей в воз- терь (рис. 4 и 5).
расте 0Ц18 лет - 22,0% (31,6 млн) от общей численности на- Абсолютное число абортов в 2002 г. составило 1782 тыс., селения. показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного Начиная с 2000 г., в России имеет место увеличение рож- возраста Ч 45,8;
на 100 родившихся живыми и мертвыми - даемости с 8,7 до 9,8 на 1000 населения в 2002 г. (12,6%);
128,3;
удельный вес умерших после аборта в структуре ма числа родившихся живыми - на 130,2 тыс (9,3%) соответст- теринской смертности - 18,5%. Эти показатели превышают венно. Однако остается низким суммарный коэффициент рождаемости - 1,31 в 2002 г. (2000 г. - 1,21) при необходи 0,84 1, 54, мом его уровне для простого воспроизводства населе- 42, ния - 2,15. Сохраняются высокие уровни смертности и депо пуляции населения. Показатель смертности в 2002 г. соста вил 16,3Й, в 2000 г. - 15,4Й. Низкая рождаемость и депопу ляция свойственны многим развитым странам (Австрия, Гер мания, Бельгия и др.), где естественная убыль составляет 0,1Ц0,7 человек на 1000 населения, что в 10 и более раз ни же параметров депопуляции в России (6,5 на 1000 населе ния в 2002 г.). Характер рождаемости в Российской Федера- Роды ции определяется распространением малодетности (1Ц2 ре- Аборты при сроке до 22 недель бенка), откладыванием рождения первого ребенка на более Внематочная беременность поздний возраст, сокращением числа женщин и семей, же Прерывание беременности в 22Ц27 недель лающих иметь детей.
Рис. 4. Реализация репродуктивной функции у женщин РФ (%, Методами регуляции рождаемости, как известно, являют- 2002 г.).
дений акушерско-гинекологического профиля произошло 2002 г.: абсолютное число укрупнение родильных и гинекологических отделений в со 9, 71, ставе ЦРБ, многопрофильных областных (республиканских, краевых) больниц. Число гинекологических коек сократи 18, лось с 87,4 тыс. в 1998 г. до 76,0 тыс. в 2002 г. (на 15%), чис ло коек для производства абортов - с 7,0 тыс. до 4,8 тыс.
(в 1,5 раза) соответственно. В дневных стационарах всех ти пов число гинекологических коек в 2002 г. составило Смерть во время беременности, в родах и в послеродовом периоде 12,9 тыс., из них для производства абортов - 322. Число вра Смерть при внематочной беременности чей акушеров-гинекологов в 2002 г. составило 39 тыс.
Смерть после аборта (38,6 тыс. - в 1998 г.). В последние годы расширена темати ческая последипломная подготовка врачей и среднего меди Рис. 5. Репродуктивные потери (материнские) (%, 2002 г.).
цинского персонала по проблемам охраны репродуктивного показатели экономически развитых стран. Так, показатель здоровья, планирования семьи и профилактики абортов.
числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Важнейшие стратегические направления по обеспечению США - 21,3;
Великобритании - 14,2;
Финляндии - 11,7;
Ни- единой государственной политики в области охраны репро дерландах - 5,3;
на 100 родившихся живыми и мертвыми в дуктивного здоровья, планирования семьи и профилактики Швеции - 29, Германии - 14, Финляндии - 16 (см. рис. 6). абортов явились продолжением начатой в 80-е годы госу Решение сложных медико-социальных и этических проб- дарственной поддержки охраны материнства и детства со лем абортов в последние годы в России, как и в мире в це- значительными инвестициями в службу, в том числе в закуп лом, осуществляется в рамках Концепции по реализации ку современных контрацептивов. В дальнейшем эти задачи права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного решались в рамках федеральных целевых программ Пла здоровья и планирование семьи, определенной документа- нирование семьи и Безопасное материнство. Программы ми в области прав человека и документами Всемирной орга- были направлены на охрану репродуктивного здоровья на низации здравоохранения. селения, социальную поддержку материнства и детства, Мероприятия по профилактике и снижению абортов, их профилактику и снижение абортов, материнской и младен осложнений, материнской смертности после абортов регла- ческой заболеваемости и смертности. Аналогичные про ментированы многими нормативными и методическими до- граммы приняты и реализуются в субъектах Российской Фе кументами, изданными Минздравом России в последние го- дерации.
ды (см. Приложение 1). Особую роль при этом сыграла целевая программа Пла На организацию и оказание этой помощи направлена де- нирование семьи (1993Ц1998 гг.), разработанная в соответ ятельность практически всей сети и кадров акушерско-гине- ствии с международными правовыми стандартами Минздра кологической службы в стране - от фельдшерско-акушер- вом России. В период реализации программы закупалось ских пунктов до центров планирования семьи и репродук- дорогостоящее лечебно-диагностическое оборудование ции, организуемых, как правило, на базе областных (крае- (ультразвуковое, эндоскопическое) для диагностики и лече вых, республиканских) больниц. Особое место в этой важ- ния нарушений репродуктивной функции, и около 40% ной работе занимают женские консультации, которые явля- средств этой программы ежегодно выделялось для закупки ются первичным звеном акушерско-гинекологической помо- гормональных контрацептивов (по 3,6 млн упаковок) для щи и наиболее доступны для населения и тесно связаны с бесплатного обеспечения ими подростков и контингентов деятельностью многих лечебно-профилактических учрежде- населения социального риска (малообеспеченные, инвали ний и специалистов. ды и др.). Программами также предусматривались средства В последние годы в результате реструктуризации учреж- на разработку отечественных контрацептивов;
разработку и внедрение эффективных информационных технологий для 0 20 40 60 80 100 специалистов и населения по проблемам охраны репродук Нидерланды, 1997 (1,56) тивного здоровья, профилактики абортов, безопасного ма теринства. В регионы за годы реализации программ направ Германия, 1997 (1,37) лено более 3 млн экземпляров различных информационных Великобритания, 1999 (1,68) материалов. Разработаны важные для службы руководства и пособия (по планированию семьи, безопасному материнст Франция, 1996 (1,71) ву, по охране репродуктивного здоровья, сборник норматив США, 2002 (2,1) ных правовых документов по вопросам репродуктивных прав и репродуктивного здоровья населения и др.), норма Венгрия, 1999 (1,29) тивные и методические документы, регламентирующие ра боту органов и учреждений здравоохранения по охране ре Болгария, 1999 (1,11) продуктивного здоровья.
Россия, 2002 (1,3) В целом чрезвычайно важная организационная работа по охране репродуктивного здоровья населения, профилактике Рис. 6. Число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми в США и некоторых европейских странах (в скобках - коэффи- абортов, особенно с подростками и контингентами населе циент суммарной рождаемости).
ния групп социального риска, осуществляется в субъектах - 3500 1500 0 1993 1998 1999 2000 2001 1993 1998 1999 2000 2001 Общее число абортов (тыс.) Гормональная контрацепция ВМС Всего Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста Рис. 7. Динамика абортов в РФ (Минздрав России). Рис. 8. Абсолютное число женщин фертильного возраста, исполь зующих эффективные средства контрацепции (млн человек).
Российской Федерации при взаимодействии органов и учре- щин, использующих современные методы контрацепции, ждений здравоохранения с органами и учреждениями соци- уменьшилось почти на 10% - с 9,5 млн (24,5% к числу жен альной защиты, образования, молодежными службами, об- щин фертильного возраста) в 1998 г. до 8,6 млн (22,2%) щественными организациями. в 2002 г., из них использующих внутриматочную контрацеп Большой вклад в реализацию целевых программ, фор- цию - с 6,7 млн (17,3%) до 5,6 млн (14,6%), а использующих мирование общественного мнения, знаний населения об гормональные средства практически не изменилось ответственном отношении к своему здоровью и репродук- (c 2,8 млн (7,2%) до 3,0 (7,6%) соответственно).
тивному поведению, методах профилактики абортов вно- Таким образом, в настоящее время менее 25% женщин сят неправительственные организации (Российская ассо- репродуктивного возраста используют эти методы, тогда как циация Планирование семьи, Международный фонд ох- по данным анализа специалистов и международного опыта раны здоровья матери и ребенка, Международный женский для снижения распространенности абортов до уровня эконо центр Будущее женщины, Московский центр гендерных мически развитых стран необходимо обеспечение доступно исследований и др.). сти современных методов контрацепции 70Ц75% женщин Важным результатом реализации федеральных и регио- детородного возраста.
нальных целевых программ, совместной целенаправленной В настоящее время в более чем на одной трети территорий деятельности органов и учреждений здравоохранения всех России финансовые средства на приобретение современных уровней явилось снижение числа абортов и материнской контрацептивов для женщин групп риска не выделяются.
смертности после абортов в стране. В связи с этим в 2002 г. по сравнению с 2001 г. в более В Российской Федерации абсолютное число абортов за чем в 15 регионах страны наблюдался рост числа абортов и последние 10 лет снизилось с 2977,9 тыс. в 1993 г. до сокращение в 1,5Ц1,8 раза числа женщин, применяющих со 1782,3 тыс. в 2002 г. (в 1,7 раза);
показатель абортов на временные методы контрацепции. На /3 территорий число 1000 женщин фертильного возраста - с 81,9 до 45,8;
на женщин репродуктивного возраста, использующих гормо 100 родившихся живыми и мертвыми - с 208,4 до 128,3 соот- нальную контрацепцию, не превышает 5%, что свидетельст ветственно (см. рис. 7). В конце 80-х годов на одни роды бы- вует о недостаточной работе в этом направлении главных ло произведено 2 аборта, в начале 2000 годов - 1,28 аборта. акушеров-гинекологов, центров планирования семьи и ре Важным вкладом в развитие устойчивых положительных продукции на местах.
тенденций по снижению абортов явилось развитие службы В то же время результатом эффективных мер по профи планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья в лактике абортов является сохранение темпов снижения их стране. Ключевую роль при этом выполняют около 500 цен- распространенности более чем на 30% за последние 5 лет в тров планирования семьи и репродукции, являющихся тер- Москве, Санкт-Петербурге, Самарской, Саратовской облас риториальными методическими и практическими центрами тях и др. Охват женщин фертильного возраста эффективны по профилактике абортов. ми средствами контрацепции здесь в 1,5Ц1,9 раза превыша В последние 5 лет, несмотря на сохраняющееся уменьше- ет среднероссийский показатель.
ние числа абортов, темпы их снижения значительно сократи- В настоящее время в структуре абортов преобладают лись, что во многом обусловлено прекращением финансиро- искусственные (артифициальные) аборты (85,6%), на долю вания мероприятий целевых программ по охране репродук- самопроизвольных приходится 9,8%, не уточненных - 4,5% тивного здоровья и профилактике абортов как на федераль- (см. рис. 9). Доля криминальных абортов за последние 5 лет ном, так и на региональном уровнях. Общее число абортов в снизилась в 2 раза (0,26% - 1998 г., 0,1% - 2002 г.). Абсо стране с 1998 по 2002 гг. снизилось только на 20% и соста- лютное число криминальных абортов снизилось почти в вило 2210,2 тыс. и 1782,3 тыс.;
показатель на 1000 женщин 2,5 раза и составило в 2002 г. менее двух тысяч - фертильного возраста - 57,3 и 45,8;
на 100 родившихся жи- (4537 тыс. - в 1998 г.).
выми и мертвыми - 173,7 и 128,3 соответственно. Уровень абортов по медицинским показаниям, несмотря Сокращение темпов снижения абортов во многом обу- на тенденцию к снижению с 48 558 в 1998 г. до 41 234 в словлено снижением доли женщин, применяющих эффек- 2002 г., остается достаточно высоким, что связано с ухудше тивные методы контрацепции. За истекшие 5 лет число жен- нием состояния здоровья беременных женщин, улучшением 2,31 15Ц19 лет - почти на 20% (224 730 - 1998 г.;
183 947 - 2, 2002 г.), особенно снизились в этой группе в 2,3 раза крими 85, 0, нальные аборты (рис.10). Аборты у девочек до 14 лет умень 4, шились на 27% (1837 и 1343 соответственно), тем не менее, по сравнению с 2000 г. в этой возрастной группе отмечается 9, рост числа абортов с 1269 до 1343 в 2002 г. Каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте, что свидетельствует о недостаточной работе с подростками в области гигиенического и нравственного воспитания, а так Артифициальные аборты же по вопросам охраны репродуктивного здоровья и преду Неуточненные аборты преждения нежелательной беременности. По данным социо Аборты по социальным показаниям логических исследований, до настоящего времени свыше Самопроизвольные аборты Криминальные аборты 60% подростков и молодежи не информированы о методах Аборты по медицинским показаниям контрацепции и последствиях искусственного прерывания беременности.
В связи с этим важной организационной мерой является Рис. 9. Структура абортов в РФ (%, 2002 г.).
создание молодежных центров (клиник), центров по охране диагностики врожденных и наследственных заболеваний репродуктивного здоровья и реабилитации, медико-соци плода. В целом по России ежегодно удается предупреждать альной помощи, кризисных центров, служб доверия для ока до 400 рождений детей с такой патологией, а современные зания медико-социальной и психологической помощи подро медицинские технологии позволяют сохранить беремен- сткам и молодежи.
ность у женщин, ранее обреченных на ее прерывание. Актуальность проблемы абортов определяется не только За последние 5 лет отмечается рост удельного веса их уровнем и распространенностью, но и риском развития абортов по социальным показаниям в общем числе абор- осложнений, связанных с абортами.
тов с 2% в 1998 г. до 2,25% в 2002 г., а также показателя В соответствии с рекомендациями ВОЗ безопасность на 1000 женщин фертильного возраста - с 0,9 до 1,06. аборта, снижение риска осложнений и материнской смерт Летальность после искусственного прерывания беремен- ности после аборта обеспечивается не только степенью его ности по социальным показаниям в 2 раза превышает об- легализации, но и рядом важнейших условий - доступно щую летальность после абортов и в 10 раз летальность по- стью медицинской помощи по профилактике и проведению сле артифициального аборта, что обусловливает необхо- операции аборта, применению безопасных технологий, ле димость ограничения абортов по социальным показаниям чению осложнений контрацепции и реабилитации после и проведения прерывания беременности в поздние сроки аборта (рис. 11).
преимущественно по медицинским показаниям в стациона- С целью снижения числа осложнений после аборта с рах высокой степени риска. 1987 г. в стране внедрен метод вакуум-аспирации при искус Анализ частоты абортов в различных возрастных группах ственном прерывании беременности ранних сроках (мини показывает, что половина всех прерываний беременностей аборты), в том числе в амбулаторных условиях для обеспе приходится на женщин в оптимальном репродуктивном воз- чения анонимности проведения операции. В последние годы расте 20Ц29 лет (51,6%). По данным научных исследований, для искусственного прерывания беременности до 42 дней в среднем каждая российская женщина производит аменореи используют также медикаментозный аборт с при 2,5Ц3 аборта. менением мифепристона.
Удельный вес абортов у первобеременных в общем числе По данным официальной статистики, доля абортов в ран абортов ежегодно возрастает и составил в 2002 г. 11,3% ние сроки остается не выше 25% в структуре всех абортов (9,9% - 1999 г.). Более 200 тыс. женщин в России ежегодно (24,4% - 1998 г., 24,3% - 2002 г.), а показатель на 1000 жен прерывают первую беременность путем аборта. щин фертильного возраста за этот период снизился почти в Положительным фактором является снижение общего 1,5 раза, что объясняется не только недостаточным внедре числа абортов за последние 5 лет в возрастной группе нием этого метода, но и возрастанием (по информации с мест) проведения абортов в ранние сроки коммерческими структурами с 4,3% в 1998 г. до 8,2% в 2002 г.
Х Консультирование и информирование Х Оценка состояния здоровья Х Выбор соответствующего метода Х Специально подготовленный медицинский и немедицинский персонал 2 000 Х Профилактика инфекционных осложнений Х Обезболивание Х Послеабортное консультирование и контрацепция Х Послеабортное наблюдение Х Лечение осложнений 1993 1998 Х Управление и контроль на различных уровнях обслуживания До 14 лет 15Ц19 лет 35 лет и старше 20Ц34 года Рис. 11. Существенные элементы обслуживания в связи с абор Рис. 10. Число абортов в различных возрастных группах. том (ВОЗ).
- Млн руб Затраты в связи с абортами за год (б/л по временной нетрудоспособности) 127, Определение стоимости не созданной продукции в связи с абортами за год 520, Потери в связи с временной нетрудоспособностью по поводу абортов (б/л + непроизведенная продукция) 648, Стоимость абортов с учетом осложнений 782, Стоимость прерывания беременности в ранние сроки 91, Стоимость неосложненных абортов 587, Стоимость неосложненного прерывания беременности в ранние сроки 100, Общие экономические потери в связи с прерыванием беременности 2210, Рис. 12. Экономические потери, связанные с проведением искусственного прерывания беременности в России (данные Минздрава России).
Проведение искусственного прерывания беременности Показатель материнской смертности после аборта в 2002 г.
на платной основе и в условиях негосударственных (коммер- составил 6,2 на 100 000 родившихся живыми, этот показа ческих) медицинских организаций, а также достоверность тель на селе почти в 2 раза выше, чем в городе (9,3 против статистического учета и отчетности по абортам в этих уч- 5,0 соответственно).
реждениях является одним из сложных вопросов, требую- Из числа умерших после аборта каждая девятая погиба щих постоянного контроля органов управления здравоохра- ет в возрасте 15Ц19 лет, около 80% - после аборта, начато нением на местах. По оперативной информации недорегист- го или начавшегося вне лечебного учреждения здоровья рация абортов ежегодно в среднем составляет от 2 до 8%. женщины, частота материнской смерти после аборта во В ряде территорий доля абортов на платной основе не пре- II триместре возрастает в 3Ц4 раза по сравнению с опера вышает 10%, в то же время в лечебно-профилактических уч- цией, производимой в I триместре (рис. 12). В течение пос реждениях Новгородской, Ростовской, Курганской областях ледних трех лет не зарегистрированы случаи смерти после их доля достигает более 60%, в Мурманской области почти аборта в ранние сроки, в то время как у каждой третьей, все аборты в ранние сроки осуществляются за плату, что среди умерших после аборта, беременность прерывалась в противоречит существующему законодательству и ограни- сроки 22Ц27 недель.
чивает доступность безопасных методов искусственного Из числа умерших после аборта смерть после искусст прерывания беременности. венных артифициальных абортов наступила в 5,6%, само Частота ранних, отсроченных и отдаленных осложнений произвольных - в 19,8%, не уточненных - в 18,2%, крими после аборта, по данным научных исследований, колеблется нальных - в 24,6%, после аборта по медицинским показани в пределах 16Ц52%, при этом поздние осложнения, преиму- ям - в 26,2%, по социальным показаниям - в 4,8%. Около щественно более тяжелые, значительно превышают ранние 70% женщин, умерших после аборта, относились к группе (10Ц35 и 5Ц18% соответственно). По оперативной информа- социального риска (малообеспеченные, безработные, без ции с мест частота ранних осложнений после аборта в Рос- определенного места жительства и др.). Среди умерших сийской Федерации в 2002 г. составила в среднем 1,4%. преобладает контингент сельских жительниц (67%).
Аборты часто являются причиной бесплодия, невынаши- Ведущими причинами летальности в 2002 г. являются вания и других осложнений беременности и родов, высоких септические осложнения (50%), гестозы (12%), кровотече показателей материнской и младенческой заболеваемости ния (9%), экстрагенитальная патология (7%) и др (рис. 14).
и смертности. Из числа умерших после аборта у 2 женщин была диагно Экономические потери, связанные с абортом и гинеколо- стирована ВИЧ-инфекция (Санкт-Петербург и Республика гической заболеваемостью (с учетом только ранних ослож- Башкортостан) (рис. 13).
нений аборта), составляют в целом по России по расчетным При оказании медицинской помощи женщинам при искус данным более 2 млрд. рублей. ственном прерывании беременности, лечении осложнений и Степень риска аборта для здоровья и жизни женщины оп- реабилитации после аборта существуют проблемы, требую ределяется всем объемом квалифицированной медицин- щие постоянного внимания органов и учреждений здравоох ской помощи при проведении аборта, с обеспечением ее до- ранения:
ступности, качества и безопасности, включая эффективное Х отсутствие специализированных гинекологических ка консультирование и информирование, психологическую по- бинетов для производства медицинского аборта;
мощь и поддержку, применение современных технологий аборта (прерывание беременности в ранние сроки, медика ментозные методы, адекватное обезболивание), контрацеп 51, 33, 44,03 44, 39, цию и реабилитацию после аборта. 36, Самым тяжелым исходом аборта является смерть жен 14, 10, щины. В структуре причин материнской смертности аборт 10, 9, 6, 7, занимает одно из ведущих мест, несмотря на то что эта при чина является наиболее предотвратимой. В России в 2002 г.
удельный вес абортов в структуре причин материнской 1993 1998 1999 2000 2001 смертности снизился и составил 18,5%.
Умерло после аборта Умерло всего По данным Госкомстата России, за последние 10 лет аб солютное число умерших после аборта снизилось в 2,3 раза Рис. 13. Материнская смертность после аборта в РФ на 100 и составило в 1998 г. - 204 (28,6%), в 2002 г. - 87 (18,5%). родившихся живыми (Госкомстат России).
22 ведущее место в структуре исходов всех наступивших бере менностей и репродуктивных потерь.
50 В целях охраны репродуктивного здоровья, профилакти ки абортов и их осложнений, материнской смертности после абортов необходимо обеспечить:
Х приоритетное развитие и поддержку службы на всех уровнях, в том числе на основе реализации Концепции охра ны репродуктивного здоровья населения России, целевых программ в области охраны репродуктивного здоровья и профилактики абортов с учетом межведомственного взаи Септические осложнения Гестоз модействия, участия неправительственных организаций и Кровотечения Экстрагенитальная патология населения;
Прочие причины Х проведение информационных и образовательных меро приятий, особенно среди подростков и молодежи, по форми Рис. 14. Структура причин летальности после аборта (Госком рованию ответственного отношения к своему здоровью и ре стат России, 2002 г., %).
продуктивному поведению, снижению потребности в искус ственном прерывании беременности и сохранению репро Х недостаточная обеспеченность кабинетов для производ- дуктивного здоровья;
ства аборта современным оборудованием, антибактериаль- Х реализацию государственных гарантий по оказанию на ными средствами, компонентами крови и кровезамените- селению бесплатной медицинской помощи в части расшире лей, средствами для эффективного наркоза;
ния объемов профилактической помощи по охране репроду Х отсутствие специализированных гинекологических отде- ктивного здоровья, профилактике абортов и обеспечения лений для госпитализации женщин с септическими осложне- населения, особенно групп социального риска, современны ниями после аборта;
ми средствами контрацепции и доступности квалифициро Х недостаточное внимание региональных кафедр акушерст- ванной медицинской помощи при аборте и его осложнениях;
ва и гинекологии к анализу работы по снижению частоты абор- Х совершенствование медицинской помощи при аборте и тов, их осложнений, материнской смертности после абортов. его профилактике, обеспечение качества и безопасности пу Экспертный анализ качества медицинской помощи в тем внедрения стандартов необходимого объема помощи, случаях материнской смерти после аборта показал, что включающих эффективное консультирование и информиро около 60% женщин умерли в центральных районных боль- вание, психологическую помощь и поддержку, применение ницах, расположенных как в городе, так и на селе. Основ- современных технологий безопасного аборта, адекватное ными факторами, способствовавшими смерти женщин по- обезболивание, контрацепцию и реабилитацию после аборта;
сле аборта в лечебно-профилактических учреждениях, Х осуществление всего комплекса эффективных мер по явились дефекты при проведении аборта и лечении профилактике абортов, снижению осложнений и материн (57,3%), ошибки в диагностике и терапии осложнений ской смертности после абортов с учетом современных тре (66,7%) и др. Ведущей причиной смерти женщин после бований и тенденций развития здравоохранения, обеспече аборта, начатого и начавшегося вне лечебно-профилакти- ния доступности, безопасности и качества медицинской по ческого учреждения, в 93,4% было позднее их обращение мощи на всех этапах ее оказания в соответствии с законода за медицинской помощью. тельством Российской Федерации и международными пра Таким образом, несмотря на устойчивую тенденцию к вовыми стандартами в области репродуктивных прав и ре снижению абортов в Российской Федерации, они занимают продуктивного здоровья.
Глава СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Методы контрацепции можно разделить на высокоэф- цептивной надежности метода (практический, или реаль фективные и низкоэффективные. Мировой опыт свидетель- ный, индекс Перля) ствует о том, что только использование высокоэффектив- При выборе метода и средств контрацепции необходим ных методов контрацепции приводит к уменьшению числа строго индивидуальный подход к пациенткам. При этом абортов. следует помнить, что пациенты свободны в выборе метода контрацепции, имеют право на конфиденциальность и на К высокоэффективным методам относятся: отказ от любого вида обследования. При выборе метода Х гормональные;
контрацепции следует учитывать:
Х внутриматочные;
Х репродуктивные цели женщины или пары (перерыв Х добровольная хирургическая стерилизация (ДХС);
между родами или планирование последующих бере Х метод лактационной аменореи (МЛА) при определен- менностей). В зависимости от ситуации выбирают об ных условиях (см. табл. 1, 2). ратимый или необратимый метод контрацепции. При этом учитывается скорость восстановления фертильно Низкоэффективные традиционные методы конт- сти после использования метода;
рацепции: Х соматический и гинекологический статус женщины. При Х барьерные (механические);
наличии патологии следует выбрать метод контрацеп Х с использованием спермицидов (химические);
ции, наиболее приемлемый по медицинским критериям Х ритмические (биологические);
и, по возможности, оказывающий лечебное действие;
Х прерванный половой акт. Х надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов Надежность методов характеризуется так называемым (гормональные, внутриматочные) и лишь при невоз индексом Перля, который показывает число незапланиро- можности их использования рекомендовать менее на ванных беременностей, возникающих у 100 женщин, ис- дежные методы;
пользующих данный метод в течение 1 года. Теоретиче- Х необходимость защиты от ИППП, вирусного гепатита и ский индекс Перля показывает надежность метода при ус- СПИДа для конкретной женщины (ни один из методов ловии соблюдения всех правил использования метода. На контрацепции, за исключением презервативов и, в практике, однако, пользователи допускают ошибки (напри- меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защи мер, пропуск таблетки при приеме гормональных оральных ты от ИППП, в т.ч. ВГВ-инфекции и ВИЧ-инфекции, о контрацептивов, неправильное использование презервати- чем все пациенты должны быть проинформированы);
ва, спермицидов и т.п.), что приводит к снижению контра- Х доступность, удобство и простоту использования метода;
Х безопасность метода, которая подразумевает:
Таблица 1. Частота наступления беременности на 100 женщин а) минимум побочных эффектов, в т.ч. при дли в течение первого года использования различных методов тельном применении;
Метод контрацепции Частота беременности б) отсутствие негативного воздействия не только теоретическая практическая на организм женщины, но и ее полового партнера;
ВМС (медьсодержащие) 0,6 0, в) сведение к минимуму степени риска в случае Внутриматочная система с левоноргестрелом Мирена 0,1 0, наступления нежелательной беременности;
Комбинированные оральные контрацептивы 0,1 г) исключение тератогенного действия на будущее Чисто прогестиновые имплантанты 0,05 0, потомство.
Комбинированные инъекционные контрацептивы 0,1 0, Чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы 0,3 0, Методы контрацепции отличаются друг от друга по:
Чисто прогестиновые оральные Х эффективности (надежности);
контрацептивы мини-пили 0,5 Метод лактационной аменореи1 Х обратимости (восстановлению способности к деторож Презервативы (мужские)2 дению после прекращения использования метода);
Прерванный половой акт 4 Х безопасности для здоровья;
Диафрагма со спермицидом 6 Спермициды 6 Х наличию дополнительных лечебных или профилактиче Календарный метод 9 ских эффектов.
Трубная окклюзия 0,5 0, Если женщина кормит исключительно грудью, у нее отсутствуют В табл. 2 методы расположены по уменьшению надеж менструации и возраст ребенка меньше 6 месяцев.
Без спермицида.
ности.
Таблица 2. Краткая сравнительная характеристика методов контрацепции Метод контрацепции Механизм действия Надежность Преимущества Недостатки Добровольная Механическое препятствие Высокая Длительный (постоянный) Необратимость;
хирургическая оплодотворению яйцеклетки метод;
нет связи с половым актом;
пациентка/пациент может стерилизация (окклюзия маточных труб/ не требует самоконтроля;
впоследствии сожалеть о своем семявыносящих протоков) не влияет на грудное вскармливание;
решении;
необходимость нет побочных эффектов (за искл. хирургического вмешательства связанных с оперативным (риск осложнений);
вмешательством);
не влияет при лапароскопическом доступе - на половую функцию высокая стоимость Внутриматочная Изменение состояния эндометрия/ Высокая - Обратимость;
длительная контрацепция В начале применения гормональная система сгущение шеечной слизи соответствует (5 лет);
не требует самоконтроля;
возможны побочные реакции Мирена стерилизации нет связи с половым актом (лпоставь и забудь);
экономически выгодна;
минимум ограничений к применению по состоянию здоровья;
наличие лечебных эффектов Гормональные Подавление овуляции/ Высокая Применение не связано Имеются ограничения изменение состояния эндометрия/ с половым актом;
высокая надежность;
к применению, обусловленные сгущение шеечной слизи обратимость;
лечебные и состоянием здоровья;
применение (зависит от вида контрацептива) профилактические эффекты оральных гормональных препаратов требует мотивации и самодисциплины.
Внутриматочные Затрудняют оплодотворение Высокая, но ниже, Экономически выгодны, удобны, Повышается риск развития спирали яйцеклетки и прикрепление ее чем у гормональных не требуют постоянного самоконтроля, воспалительных заболеваний (не содержащие к внутренней оболочке матки контрацептивов после их удаления фертильность органов малого таза, гормонов) восстанавливается быстро внематочной беременности, возможны обильные, продолжительные, болезненные менструации. ВМС не подходят нерожавшим женщинам, а также тем, кто имеет несколько половых партнеров Метод лактационной Подавление овуляции Высокая при следующих Обеспечивается естественным образом, Надежность зависит аменореи во время интенсивной лактации условиях: без дополнительных мероприятий;
от соблюдения правил 1. Аменорея;
нет необходимости в медицинском грудного вскармливания;
2. Исключительно грудное консультировании и наблюдении;
не пригоден, если мать работает вскармливание нет побочных эффектов или учится по требованию ребенка (6Ц10 раз в сутки, ночной перерыв в кормлении не более 6 ч);
3. Возраст ребенка меньше 6 мес Барьерные методы: Препятствуют попаданию Средняя/невысокая. Презерватив прост в употреблении, Необходимость манипуляций мужской презерватив;
сперматозоидов во влагалище При каждом защищает от ИППП и СПИДа во время полового акта;
женская шеечная (презервативы) или полость матки использовании Барьерные средства не имеют использование презервативов диафрагма (колпачок) (диафрагмы, шеечные колпачки) диафрагмы системных побочных эффектов и колпачков требует необходим спермицид! определенных навыков и предварительного подбора;
презерватив может соскользнуть или порваться;
возможны аллергические реакции;
снижение половых ощущений Прерванный Выведение полового члена Низкая. Мужчина должен Может быть использован При постоянном использовании половой акт из влагалища до того, обладать определенными в любой ситуации может привести к сексуальным как произошла эякуляция навыками, т.к. попадание расстройствам как у мужчины, (семяизвержение) незначительного так и у женщины количества спермы даже на область наружных половых органов женщины может явиться причиной наступления беременности Химические Разрушают сперматозоиды Низкая. Необходимо Снижают риск ИППП Низкая надежность;
(спермициды) и создают барьер перед сочетание с др. методами (но не исключают его!) связь с половым актом;
шейкой матки (презервативом, кратковременный эффект диафрагмой) (2Ц6 ч, губка - до 24 ч) Ритмический Определение лопасных Низкая. Нет противопоказаний Крайне низкая надежность (календарный, и безопасных дней Особенно ненадежны к использованию (для повышения надежности - биологический, менструального цикла эти методы у молодых сочетать с барьерными температурный) по консистенции шеечной слизи нерожавших женщин или химическими методами).
и/или температуре с неустановившимся Требуется длительный период в прямой кишке менструальным циклом подготовки (8Ц12 мес) для овладения методом 2.1. Гормональная контрацепция - снижение риска развития железодефицитной анемии;
- снижение риска внематочной беременности;
В настоящее время наиболее эффективным методом пре- Х снятие страха нежелательной беременности;
дупреждения нежелательной беременности является гормо- Х возможность лотсрочки очередной менструальнопо нальная контрацепция, основанная на использовании синте- добной реакции, например во время экзаменов, соревнова тических аналогов женских половых гормонов. В зависимо- ний, отдыха;
сти от состава и способа использования современные гор- Х экстренную контрацепцию.
мональные контрацептивы подразделяются на следующие группы (рис.15): 2.1.1.1. Виды и состав современных КОК.
Механизм действия КОК 2.1.1. Комбинированные оральные Каждая таблетка КОК содержит эстроген и прогестаген.
контрацептивы (КОК) В качестве эстрогенного компонента КОК выступает синте В настоящее время КОК пользуются большой популярно- тический эстроген - этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве про стью во всем мире, обеспечивая: гестагенного - различные синтетические прогестагены Х высокую контрацептивную надежность;
(синонимы - прогестагены, прогестины).
Х хорошую переносимость;
По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделя Х доступность и простоту применения;
ются на:
Х отсутствие связи с половым актом;
Х высокодозированные КОК - 50 мкг ЭЭ/сут (Овидон, Ан Х адекватный контроль менструального цикла;
теовин, Нон-Овлон);
Х обратимость (полное восстановление фертильности в Х низкодозированные КОК - не более 30Ц35 мкг ЭЭ/сут течение 1Ц12 месяцев после прекращения приема);
(Диане-35, Жанин, Фемоден, Ярина, Минизистон, Марве Х безопасность для большинства соматически здоровых лон, Регулон, Триквилар, Тризистон, Три-Регол, Три-Мер женщин;
си). В рамках этой группы иногда выделяется подгруппа Х лечебные эффекты: микродозированных КОК, содержащих микродозы ЭЭ - - регуляцию менструального цикла;
20Ц15 мкг сут (Логест, Мирелль, Мерсилон, Новинет).
- устранение или уменьшение дисменореи;
В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестаге - уменьшение менструальной кровопотери и вследст- на КОК подразделяются на:
вие этого лечение и профилактику железодефицит- Х монофазные - 21 табл. с неизменной дозой эстрогена и ной анемии;
прогестагена на 1 цикл приема;
- устранение овуляторных болей;
Х многофазные - 21 табл. с вариабельным соотношением - уменьшение частоты воспалительных заболеваний эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одной органов малого таза (ВЗОМТ);
упаковки);
- лечебное действие при предменструальном синдроме;
Х двухфазные - 2 вида табл. с разным соотношением эст - лечебное действие при гиперандрогенных состояниях роген/прогестаген;
Х профилактические эффекты: Х трехфазные - 3 вида табл. с разным соотношением эст - снижение риска развития рака эндометрия и яични- роген/прогестаген.
ков, а также колоректального рака;
В настоящее время с целью контрацепции следует ис - снижение риска возникновения доброкачественных пользовать низко- и микродозированные препараты новообразований молочной железы;
(табл. 3). Высокодозированные КОК можно применять в це лях контрацепции только кратковременно (в случае необхо димости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их ис Гормональные контрацептивы пользуют в лечебных целях.
Комбинированные Чисто Механизм контрацептивного действия КОК:
эстроген-гестагенные гестагенные Х подавление овуляции2;
контрацептивы контрацептивы Х сгущение шеечной слизи3;
Х изменения эндометрия, препятствующие имплантации4.
[81, 85].
Оральные (КОК): Оральные Парентеральные Подавление овуляции - наиболее важный механизм контрацептивного дей Х монофазные мини-пили ствия КОК. Основная роль в блокаде овуляции принадлежит прогестагенно Импланты Х многофазные му компоненту, который по механизму отрицательной обратной связи бло (Микролют, (Норплант) кирует выделение гонадотропинов - ФСГ и ЛГ. Отсутствие пиков тропных Парентеральные:
Чарозетта, Инъекции гормонов исключает возможность овуляции. Кроме того, и этинилэстради Х инъекции Экслютон) ол, и синтетические прогестагены прямо угнетают фолликулогенез в яични (Депо-Провера) ке. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но и (Мезигина) Внутриматочная целого ряда лечебных эффектов КОК.
Х влагалищное гормональная Изменение биохимических свойств и сгущение шеечной слизи препятству кольцо (Nuvo-Ring) система (Мирена) ет проникновению сперматозоидов в полость матки. Этот эффект также Х пластыри Влагалищные обусловлен прогестагенным компонентом КОК.
(Ortho-Evra) Изменения эндометрия. При приеме КОК эндометрий не достигает необхо кольца димой толщины (т. к. прогестаген препятствует пролиферации), наблюдает с прогестагеном ся ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому, даже если ову ляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может закрепиться в эн Рис. 15. Классификация гормональных контрацептивов. дометрии, и беременность не наступает.
Таблица 3. Современные низкодозированные комбинирован- Таблица 4. Классификация синтетических гестагенов ные оральные контрацептивы Производные Производные Производные тестостерона прогестерона спиронолактона Название препарата Гормональный состав и доза Содержащие Х Ципротерона ацетат Х Дроспиренон Монофазные этинильную группу Х Хлормадион ацетат Логест 75 мкг гестодена, 20 мкг этинилэстрадиола у С-17: Х Медроксипрогестерона Фемоден 75 мкг гестодена, 30 мкг этинилэстрадиола Х Норэтистерон ацетат Минизистон 125 мкг левоноргестрела, 30 мкг этинилэстрадиола Х Этинодиол диацетат Мерсилон, Новинет 150 мкг дезогестрела, 20 мкг этинилэстрадиола Х Линестренол Микрогинон 150 мкг левоноргестрела, 30 мкг этинилэстрадиола Х Норгестрел Марвелон, Регулон 150 мкг дезогестрела, 30 мкг этинилэстрадиола Х Левоноргестрел Силест 250 мкг норгестимата, 35 мкг этинилэстрадиола Х Гестоден Диане-35* 2 мг ципротерона ацетата, Х Дезогестрел 35 мкг этинилэстрадиола Х Норгестимат Жанин* 2 мг диеногеста, 30 мкг этинилэстрадиола Не содержащие Ярина* 3 мг дроспиренона, 30 мкг этинилэстрадиола этинильную группу:
Белара* 2 мг хлормадинона, 30 мкг этинилэстрадиола Х Диеногест Трехфазные Триквилар, 6 драже: 50 мкг левоноргестрела, Три-Регол 30 мкг этинилэстрадиола 2.1.1.2. Сравнительная характеристика 5 драже: 75 мкг левоноргестрела, 40 мкг этинилэстрадиола прогестагенов, входящих в состав 10 драже: 125 мкг левоноргестрела, современных КОК 30 мкг этинилэстрадиола Основные клинические различия между современными Тризистон 6 драже: 50 мкг левоноргестрела, 30 мкг этинилэстрадиола КОК - индивидуальная переносимость, частота побочных 6 драже: 75 мкг левоноргестрела, реакций, особенности влияния на метаболизм, лечебные 40 мкг этинилэстрадиола эффекты и пр. - обусловлены свойствами входящих в их со 9 драже: 125 мкг левоноргестрела, 30 мкг этинилэстрадиола став прогестагенов2.
Три-Мерси 7 драже: 50 мкг дезогестрела, Классификация и фармакологические эффекты 35 мкг этинилэстрадиола Химически синтетические прогестагены являются стерои 7 драже: 100 мкг дезогестрела, 30 мкг этинилэстрадиола дами и классифицируются по происхождению (в табл. 4 при 7 драже: 150 мкг дезогестрела, ведены только прогестагены, входящие в состав зарегистри 30 мкг этинилэстрадиола рованных в России гормональных контрацептивов):
* Содержит прогестаген с антиандрогенным эффектом.
Подобно естественному прогестерону синтетические про гестагены вызывают секреторную трансформацию стимули Механизм действия КОК одинаков для всех препаратов, рованного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия.
он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических фазности.
прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндомет рия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогес Механизм действия КОК тагены действуют также и на другие органы-мишени прогес терона. Отличия синтетических прогестагенов от естествен Х ЗЙЗ ВЙfl ЗЗ З З ного прогестерона заключаются в следующем:
Д-ДВ 1. Более высокое сродство к прогестероновым рецепто Х ЙЗВ ВЙfl рам - более выраженный прогестагенный эффект. Благода, ря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипо таламо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной ВЗ З связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это ЗВ лежит в основе их применения в оральной контрацепции;
2. Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим сте Х ЙЗВ Вfl роидным гормонам - андрогенам, глюко- и минералокортикои дам - и наличие соответствующих гормональных эффектов.
Х Д ЗЗ З З Х fl Йfl, Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому назы flВ ЗЗ ваются лостаточными (парциальными, или частичными). Син тетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов;
некоторые прогестагены блокируют рецепторы и Контрацептивное действие КОК обеспечивается глав оказывают соответствующие лантигормональные эффекты ным образом за счет прогестагенного компонента. Эти (см. табл. 5 Фармакологические эффекты прогестагенов).
нилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролифера Благоприятными для оральной контрацепции являются цию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цик антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты ла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме прогестагенов, нежелательным - андрогенное действие про КОК). Кроме того, этинилэстрадиол необходим для заме гестагенов.
щения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в Перечень всех КОК, зарегистрированных в России, см. в Приложении 2.
яичниках не вырабатывается. Синоним: прогестины.
Таблица 5. Фармакологические эффекты некоторых прогеста нов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влия генов нию эстрогенов);
Прогестаген Эффект Х ухудшение толерантности к углеводам;
гестагенный андрогенный антиандрогенный антиминерало Х увеличение массы тела вследствие анаболического кортикоидный действия.
Натуральный прогестерон + - +/ - + Механизмы андрогенного эффекта синтетических Ципротерона ацетат + - +++ - прогестагенов:
Норэтистерона ацетат + + - - 1) связывание и активация рецепторов к андрогенам из Левоноргестрел + + - - Дезогестрел + (+) - - за структурного сходства с тестостероном;
Гестоден + (+) - (+) 2) вытеснение тестостерона из связи с транспортным Норгестимат + (+) - - белком крови (глобулином, связывающим половые Дроспиренон + - + ++ Хлормадинон + - + - стероиды - ГСПС), т. к. синтетические прогестагены Диеногест + - ++ - обладают большим сродством к нему, чем тестосте рон, следовательно, уровень свободного, биологиче Клиническое значение отдельных фармакологиче- ски активного тестостерона в крови повышается;
ских эффектов прогестагенов 3) угнетение синтеза ГСПС в печени (эффект, противо Остаточный андрогенный эффект является нежела- положный влиянию эстрогена), следовательно, сни тельным, т.к. клинически может проявляться в следующем: жается его уровень в крови и повышается уровень Х появление андрогензависимых симптомов - акне, себореи;
свободного тестостерона.
Х изменение спектра липопротеинов в сторону преоблада- По выраженности андрогенных свойств прогестагены ния фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плот- можно разделить на следующие группы:
ности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности 1) высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, ли (ЛПОНП), т.к. в печени тормозится синтез аполипопротеи- нестренол, этинодиол диацетат);
ЙД/ЗЗЙД ВВЗ ДЗДВ, ЙЗfl В 100% 40% В З 20% 100% * ЗВ З ЙДЗ In vivo ДЗ, ЙЗ:
M.Oettel, W.Carol, et al. Drugs of Today 1995, Vol. 31, No 7: 517 - Nishino Y., 1985, Unpublished data of Schering AG, Berkin/Bergkamen ( ЙЗfl) З Д ЗЙ ЗДfl Вfl * З ЙД ЗЙД ЗДfl Вfl ВД Й 3--ЙД 2) прогестагены с умеренной андрогенностью (норгест- Оптимальными для оральной контрацепции являются рел, левоноргестрел в высоких дозах (150Ц250 мкг/сут);
следующие фармакокинетические параметры:
3) прогестагены с минимальной андрогенностью (лево- Х 100% биодоступность1 и отсутствие первичного ме норгестрел в дозе не более 125 мкг/сут (в т. ч. трех- таболизма в печени. Такие прогестагены создают стабиль фазный), гестоден, дезогестрел, норгестимат, мед- ные концентрации в крови, что обеспечивает надежную кон роксипрогестерон). Андрогенные свойства этих про- трацепцию и хороший контроль менструального цикла. Кро гестагенов обнаруживаются только в фармакологи- ме того, для таких прогестагенов не требуется запас дозы, ческих тестах, клинического значения в большинст- учитывающий метаболические потери при прохождении че ве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использо- рез печень и вариабельную биодоступность. Не требуют ак вать оральные контрацептивы именно с низкоандро- тивации в печени и обладают почти 100% биодоступностью генными прогестагенами (см. табл. 3 Состав препа- левоноргестрел, гестоден, диеногест, ципротерон, хлорма ратов). динон, дроспиренон. Дезогестрел и норгестимат являются Антиандрогенный эффект имеется у ципротерона, дие- пролекарствами, активируются при первичном прохождении ногеста и дроспиренона, а также у хлормадинона (не имеет через печень и обладают вариабельной биодоступностью;
клинического значения). Клинически антиандрогенное дей- Х отсутствие взаимодействия с глобулином, связыва ствие проявляется в уменьшении андрогензависимых сим- ющим тестостерон (ГСПС). В противном случае прогеста птомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиан- ген вытесняет тестостерон из связи с ГСПС, в результате дрогенными прогестагенами применяются не только для чего в крови возрастает уровень свободного, биологически контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, активного тестостерона, и проявляется нежелательное анд например, при синдроме поликистозных яичников, идиопа- рогенное действие. Производные 19-нортестостерона (за тической андрогенизации и некоторых других состояниях. исключением диеногеста) связываются с ГСПС, а диено Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным гест, ципротерон, дроспиренон и хлормадинон переносятся фармакологических тестов): альбуминами и ГСПС не взаимодействуют;
Х ципротерон - 100%;
Х короткий период полувыведения2 и отсутствие куму Х диеногест - 40%;
ляции в организме - условие хорошего контроля менстру Х дроспиренон - 30%;
ального цикла и безопасности при длительном применении.
Х хлормадинон - 15%. Прогестагены 19-нортестостеронового ряда имеют более ко Таким образом, все прогестагены, входящие в состав роткий период полувыведения по сравнению с производны КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженно- ми прогестерона.
стью их андрогенного/антиандрогенного действия:
С точки зрения фармакологических эффектов и фарма Антиминералокортикоидный эффект - препятствие кокинетики оптимальными для применения в оральной конт задержке натрия и воды - имеется только у одного прогес- рацепции являются следующие прогестагены:
тагена - дроспиренона. Дроспиренон является производ- Х левоноргестрел в низких дозах (в том числе, в составе ным стероидного диуретика спиронолактона (верошпиро- трехфазных препаратов) и гестоден - эти прогестагены ак на) - блокатора альдостероновых рецепторов, обладающе- тивны в низких дозах, имеют низкую андрогенность и опти го, кроме того, и антиандрогенной активностью. Благодаря мальную фармакокинетику. Недостатком дезогестрела яв наличию антиминералокортикоидного эффекта дроспире- ляется вариабельная биодоступность и необходимость акти нон препятствует задержке натрия и воды, вызываемой вации в печени;
этинилэстрадиолом. Поэтому применение орального конт- Х ципротерон - прогестаген с наиболее выраженным ан рацептива с дроспиреноном Ярина не сопровождается при- тиандрогенным эффектом. Оральный контрацептив с ципро бавкой массы тела, а, напротив, часто приводит к сниже- тероном - Диане-35 имеет большой опыт клинического при нию веса (имеет значение также антиандрогенный эффект менения во всем мире и на сегодняшний день является дроспиренона). золотым стандартом контрацепции у женщин, страдаю щих угревой болезнью, а также терапии андрогенизации у Фармакокинетика синтетических прогестагенов и ее женщин;
клиническое значение Таблица 6. Фармакокинетика синтетических прогестагенов Синтетические прогестагены имеют отличия не только по спектру фармакологических эффектов, но также по фарма- Прогестаген Первичный Биодоступность Вытеснение Период метаболизм тестостерона полувыведения кокинетическим параметрам: биодоступности, транспорту в в печени из ГСПС (при много крови, скорости выведения из организма. Особенности фар кратном введении), ч макокинетики прогестагена влияют, главным образом, на Норэтистерон да (инактивация) ок.60% да переносимость (частоту побочных эффектов) орального Левоноргестрел нет ок.100% да контрацептива и контроль менструального цикла.
Гестоден нет ок.100% да Дезогестрел да (активация) ок.70% да Норгестимат да (активация) 50Ц60% да Биодоступность - количество фармокологически активного вещества, по Ципротерон нет ок.100% нет ступившего в кровоток после всасывания и первичного прохождения через Хлормадинон нет ок.100% нет печень.
2 Диеногест нет ок.100% нет Период полувыведения - время, за которое концентрация препарата в Дроспиренон нет 70Ц80% нет крови снижается в 2 раза.
Х диеногест и дроспиренон - представители нового Липидный обмен. Изменения показателей липидного класса гибридных прогестагенов, сочетающие преимуще- обмена у женщин, принимающих КОК, определяются балан ства производных 19-нортестостерона и прогестерона. Эти сом эстрогенов и прогестагенов в препарате. Прогестагены с прогестагены входят в состав оральных контрацептивов Жа- остаточной андрогенностью могут неблагоприятно влиять на нин (Jeanine: 30 мкг ЭЭ + 2 мг диеногеста) и Ярина (в Евро- липидный профиль крови. Этинилэстрадиол, напротив, умень пе - Yasmin: 30 мкг ЭЭ + 3 мг дроспиренона). Диеногест и шает индекс атерогенности, но увеличивает уровень триглице дроспиренон имеют желаемый спектр фармакологических ридов в крови, что может способствовать увеличению веса эффектов (см. табл. 5 Фармакологические эффекты неко- при приеме КОК. Препараты, содержащие 20 мкг/сут этинилэ торых прогестагенов) и оптимальные фармакокинетиче- страдиола (Логест), влияют на уровень триглицеридов мень ские параметры. ше, чем препараты с дозой этинилэстрадиола 30Ц35 мкг/сут.
Диеногест - производное 19-нортестостерона без Современные низкодозированные КОК не вызывают кли этинильного радикала у С 17. По фармакологическим нически значимых изменений липидного профиля крови у свойствам диеногест близок к естественному прогес- здоровых женщин.
терону: Гемостаз. Влияние КОК на свертываемость крови опре 1) оказывает чисто гестагенное действие, поскольку деляется, главным образом, эстрогенным компонентом и за взаимодействует только с прогестероновыми рецепторами висит в первую очередь от дозы ЭЭ. Теоретически более (высокоселективен1) безопасными являются микродозированные КОК, содержа 2) вследствие высокой селективности диеногест метабо- щие 20 мкг ЭЭ в сутки. Роль прогестагенов в настоящее вре лически нейтрален - не оказывает отрицательного влия- мя обсуждается.
ния на метаболизм;
КОК увеличивают активность прокоагулянтов, активность 3) гестагенный эффект диеногеста преимущественно антикоагулянтов при этом не изменяется или даже снижает периферический: сильное влияние на эндометрий при уме- ся. Возникающее усиление коагуляции компенсируется уси ренной антигонадотропной активности;
ленным фибринолизом. Эти изменения в большинстве слу 4) переносится альбуминами плазмы, не взаимодейству- чаев не имеют клинического значения для здоровых жен ет с ГСПС и не вытесняет тестостерон. щин. При наличии факторов риска тромбозов влияние КОК В отличие от других производных 19-нортестостерона, ди- на гемостаз может быть существенным. В частности, КОК еногест не имеет остаточного андрогенного эффекта, а, на- могут провоцировать клиническую манифестацию скрытых против, оказывает антиандрогенное действие. Диеногест генетических форм тромбофилии, но на реологию крови не метаболизируется при первичном прохождении через пе- КОК не влияют.
чень и обладает почти 100% биодоступностью, быстро выво дится и не кумулирует в организме. Благодаря отсутствию в 2.1.1.4. Побочные эффекты КОК его структуре этинильного радикала диеногест не оказыва- По определению Европейской Ассоциации по проведению ет влияния на активность цитохрома Р-450 и не нарушает клинических испытаний побочными эффектами являются окислительный метаболизм в печени. вредные или нежелательные реакции, которые возникают при применении нормальных (терапевтических) доз лекар 2.1.1.3. Метаболические эффекты КОК ственных средств, используемых для профилактики, диагно Метаболические эффекты эстрогенов и прогестагенов стики и терапии заболеваний или для изменения физиологи противонаправлены и во многом взаимно компенсируют ческих функций. Побочный эффект может быть как следст друг друга. Поэтому современные низкодозированные конт- вием механизма действия препарата, так и следствием ин рацептивы, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола и дивидуальной чувствительности субъекта, и может возни высокоселективные прогестагены, в большинстве случаев кать как при избытке гормонов, так и при их дефиците. По не вызывают клинически значимых изменений обмен- бочный эффект может быть опасен или неопасен для орга ных процессов в организме женщины. Более того, возможен низма независимо от причины его возникновения. После подбор контрацептива, который нормализует нарушенный прекращения приема препарата побочный эффект может метаболизм. Например, Диане-35 коррегирует некоторые проходить самостоятельно или под влиянием специального неблагоприятные изменения липидного обмена у женщин с лечения.
гиперандрогенией, поскольку содержит антиандрогенный Побочные эффекты чаще возникают в первые месяцы прогестаген ципротерон. приема КОК (у 10Ц40% женщин), в последующее время их Углеводный обмен. Современные КОК с низкоандроген- частота снижается до 5Ц10%.
ными прогестагенами вызывают минимальные, клинически Согласно данным эпидемиологических исследований в большинстве случаев незначимые изменения этих параме- риск нарушения здоровья женщины на фоне приема низко тров. При уже имеющихся нарушениях углеводного обмена дозированных КОК в 10 раз ниже такового во время бере (которые не исключают применения оральных контрацепти- менности, родов и аборта.
вов - см. Приложение 4, 5) возможно применение КОК с ге- Побочные эффекты КОК принято разделять на клини стоденом (Логест, Фемоден), который не вызывал измене- ческие и зависящие от механизма действия:
ния течения сахарного диабета. Клинические побочные эффекты КОК, в свою очередь, подразделяются на:
Селективность, т.е. избирательность действия - способность препарата 1. Общие:
связываться к каким-либо одним видом рецепторов, в данном случае - с прогестероновыми. Х головная боль;
Таблица 7. Классификация побочных эффектов КОК Х дискомфорт в ЖКТ;
Избыточное влияние Избыточное влияние Х тошнота, рвота;
эстрогенов прогестагенов Х дискинезия желчевыводящих протоков, обострение Х Головная боль Х Головная боль желчекаменной болезни1;
Х Повышение АД4 Х Депрессия Х напряжение в молочных железах (мастодиния);
Х Раздражительность Х Утомляемость Х Тошнота, рвота Х Угревая сыпь Х нервозность, раздражительность;
Х Головокружение Х Снижение либидо Х изменение либидо;
Х Мастодиния5 Х Сухость влагалища Х депрессия;
Х Хлоазма6 Х Ухудшение состояния Х Ухудшение состояния варикозных вен варикозных вен Х головокружение;
Х Ухудшение переносимости Х Увеличение массы тела Х прибавка массы тела;
контактных линз 2. Нарушения менструального цикла:
Х Увеличение массы тела Х межменструальные мажущие кровянистые выделения;
Недостаточный Недостаточный эстрогенный эффект прогестагенный эффект Х прорывные кровотечения;
Х Головная боль Х Обильные менструации Х аменорея во время или после приема КОК.
Х Депрессия Х Межменструальные Классификация побочных эффектов КОК, зависящих от Х Раздражительность кровотечения механизма действия, приводится в табл. 4. Стандартные Х Уменьшение размера молочных желез во второй половине цикла Х Снижение либидо Х Задержка менструации дозы гормонов в КОК могут оказывать слишком сильный, Х Сухость влагалища или наоборот, недостаточный эффект у конкретной женщи Х Межменструальные кровотечения ны, что зависит от индивидуальной чувствительности. На в начале и середине цикла Х Скудные менструации практике это означает, что один и тот же препарат у разных женщин может вызывать симптомы как лизбытка, так и недостатка эстрогена или прогестагена. С другой сторо ны, сходные симптомы могут развиваться вследствие раз- начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влия ных механизмов (см. табл. 7). ния на плод, течение и исход беременности (ВОЗ, 1981 г.).
Если побочные эффекты сохраняются дольше, чем в те- Случайный прием КОК на ранних стадиях беременности не чение 3Ц4 месяцев после начала приема и/или усиливают- опасен и не является основанием для аборта, но при пер ся, то следует сменить или отменить контрацептивный пре- вом подозрении на беременность женщина должна сразу парат. прекратить прием КОК9.
Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К Кратковременный прием КОК (в течение 3-х месяцев) вы ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубо- зывает повышение чувствительности рецепторов системы ких вен, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)). Для здо- ГГЯ, поэтому при отмене КОК происходит выброс тропных ровых женщин риск этих осложнений при приеме КОК с гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит на дозой ЭЭ 20Ц35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беремен- звание ребаунд-эффект10 и используется при некоторых ности2. формах ановуляции.
Тем не менее наличие хотя бы одного фактора риска В редких случаях после отмены КОК может наблюдать развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокие ся аменорея. Аменорея может быть следствием атрофи степени ожирения, гипертония и т.д.) является относитель- ческих изменений эндометрия, развивающихся при прие ным противопоказанием к приему КОК. Сочетание двух и ме КОК. Менструация появляется при восстановлении более вышеперечисленных факторов риска (например, ку- функционального слоя эндометрия самостоятельно или рение в возрасте > 35 лет) вообще исключает применение под влиянием терапии эстрогенами (этинилэстрадиолом в КОК3. форме микрофоллина или натуральными эстрогенами).
Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний пе при беременности могут быть проявлениями скрытых гене- риоды фертильности, после прекращения приема КОК тических форм тромбофилии (резистентность к активиро- может наблюдаться аменорея продолжительностью более ванному протеину С;
гипергомоцистеинемия;
дефицит анти- 6-ти месяцев (т.н. post-pill amenorrhoea, пост-пилл амено тромбина III, протеина С, протеина S;
антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное Стероидные гормоны, входящие в КОК, метаболизируются в печени до определение протромбина в крови не дает представления о производных холестерина и выделяются с желчью, увеличивая ее вязкость.
системе гемостаза и не может быть критерием назначения Это может спровоцировать обострение дискинезии желчевыводящих протоков или желчекаменной болезни у предрасположенных женщин.
или отмены КОК. При подразделении на наличие латентных [77Ц79].
форм тромбофилии следует проводить специальное иссле- [81].
Следствие увеличения синтеза ангиотензиногена, а также задержки натрия дование гемостаза.
и воды.
Следствие задержки жидкости.
Усиленная пигментация в виде желтовато-коричневых пятен на лице.
2.1.1.5. Восстановление фертильности Встречается преимущественно у брюнеток под влиянием солнечного света.
После прекращения приема КОК нормальное функ- Предрасположенным лицам следует избегать инсоляции или использовать чисто гестагенные контрацептивы.
ционирование системы гипоталамус-гипофиз-яичники Следствие снижения секреции слезы и, редко, отека роговицы.
(ГГЯ) быстро восстанавливается. Более 85Ц90% женщин Следствие повышения аппетита и анаболического влияния эстрогенов и гестагенов, а также задержки жидкости.
способны забеременеть в течение 1 года, что соответству [86].
ет биологическому уровню фертильности. Прием КОК до Ребаунд (Rebaund) переводится с английского как восстановление.
рея, синдром гиперторможения). Частота и причины пасности применения КОК не имеют отношения сле аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применяв- дующие методы обследования:
ших КОК, не отличаются от таковых в популяции. Прием Х обследование молочных желез;
КОК не увеличивает риск, но может маскировать разви- Х гинекологическое обследование;
тие аменореи регулярными менструальноподобными кро- Х обследование на наличие атипических клеток;
вотечениями. Х стандартные биохимические тесты;
Х тесты на ВЗОМТ, СПИД.
2.1.1.6. Правила индивидуального подбора КОК Эти и другие специальные обследования (гормональ КОК подбирается женщинам строго индивидуально с ный фон, оценка системы гемостаза и пр.) проводятся учетом особенностей соматического и гинекологического только по показаниям.
статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. По результатам опроса и обследования определяется Подбор КОК происходит по следующей схеме: категория приемлемости КОК (см. Приложение 5) и ре шается вопрос о возможности применения КОК у данной I. Целенаправленный опрос, оценка соматическо- женщины.
го и гинекологического статуса и определение По рекомендациям ВОЗ2, препаратом первого выбора категории приемлемости метода комбиниро- должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не ванной оральной контрацепции для данной жен- более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким щины в соответствии с критериями приемлемо- КОК относятся: Логест, Фемоден, Жанин, Ярина, Мерсилон, сти ВОЗ. => Марвелон, Новинет, Регулон, Белара, Минизистон.
II. Выбор конкретного препарата с учетом его Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве пре свойств и, при необходимости, лечебных эффе- паратов резерва3 при появлении признаков эстрогенной не ктов;
консультирование женщины о методе КОК. достаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой => контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, III. Наблюдение за женщиной в течение 3Ц4 меся- снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты пока цев;
оценка переносимости и приемлимости заны для первичного назначения женщинам с признаками препарата. При необходимости - решение о эстрогенной недостаточности. При назначении трехфазных смене или отмене КОК. => КОК в качестве препарата первого выбора следует учиты IV. Диспансерное наблюдение за женщиной в те- вать, что прием их несколько более сложен, есть риск пере чение всего времени использования КОК. путать таблетки разных фаз. Поэтому начинающим пользо вателям больше подходят монофазные КОК.
Детальное описание этапов I. Опрос женщины направлен на выявление возмож- II. При выборе препарата следует учитывать также ных факторов риска и обязательно включает следующие особенности состояния здоровья пациентки (cм. табл. 8).
разделы:
Х Характер менструального цикла и гинекологический III. Наблюдение за пациенткой в начале приема КОК анамнез: Первые месяцы после начала приема КОК являются пе 1) когда была последняя менструация. Нормально риодом адаптации организма к гормональной перестройке.
ли она протекала (следует исключить беремен- В этот период возможно появление межменструальных ность в настоящее время);
мажущих или, реже, прорывных кровотечений 2) регулярен ли менструальный цикл. При нерегу- (у 30Ц80% женщин), а также других побочных эффектов, лярном цикле необходимо специальное обследо- связанных с нарушением гормонального равновесия вание по выяснению причин (гормональные, ин- (у 10Ц40% женщин) (см. раздел Побочные эффекты).
фекция);
Если эти нежелательные явления не проходят в тече 3) течение предшествующих беременностей;
ние 3Ц4 месяцев, это может быть основанием для смены 4) аборты. контрацептива (после исключения других причин - орга Х Предшествующее использование гормональных конт- нические заболевания репродуктивной системы, пропуск рацептивов (оральных или других) таблеток, лекарственные взаимодействия). Следует под 1) были ли побочные эффекты, если да, то какие;
черкнуть, что в настоящее время выбор препаратов дос 2) по каким причинам было прекращено их исполь- таточно велик для того, чтобы подобрать КОК большинст зование ву женщин, которым показан этот метод. Если женщина Х Индивидуальный анамнез: возраст, АД, ИМТ, куре- не удовлетворена препаратом первого выбора, то пре ние, прием лекарств, заболевания печени, заболевания парат второго выбора подбирается с учетом конкрет сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онколо- ных проблем и побочных эффектов, возникших у дан гические заболевания ной женщины. Общие принципы подбора препарата вто Х Семейный анамнез (заболевания у родственников, рого выбора приведены в табл. 9.
развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальные забо левания, венозный тромбоз или наследственная тромбо [86].
филия, рак молочной железы.
[81].
В соответствии с заключением ВОЗ1, к оценке безо- [85].
Таблица 8. Выбор КОК IV. Диспансерное наблюдение за женщинами, прини Клиническая ситуация Рекомендации мающими КОК Акне и/или гирсутизм, Препараты с антиандрогенными прогестагенами - Все женщины, принимающие КОК, должны находиться гиперандрогения Диане-35, Жанин, Ярина под постоянным наблюдением гинеколога. Согласно реко Нарушение КОК с выраженным прогестагенным эффектом мендациям ВОЗ1, женщины должны посещать гинеколога менструального (Микрогинон, Фемоден, Жанин). При сочетании цикла (дисменорея, с гиперандрогенией - Диане-35. При сочетании ежегодно. Следует рекомендовать женщине обращаться к ДМК, олигоменорея) ДМК с рецидивирующими гиперпластическими гинекологу в любое время, если у нее возникают какие-либо процессами эндометрия продолжительность жалобы или побочные эффекты, а также если она хочет сме лечения, как правило, должна составлять не менее 6 мес нить метод контрацепции. Основные принципы наблюде Эндометриоз Монофазные КОК с левоноргестрелом, ния заключаются в следующем:
диеногестом или гестоденом (Жанин, Логест, 1. Ежегодное гинекологическое обследование, вклю Фемоден) или гестагенные ОК (мини-пили - Микролют) показаны к использованию в чающее:
длительном режиме. Применение КОК может Х кольпоскопию2;
способствовать восстановлению генеративной Х цитологическое исследование2 (имеются некоторые дан функции Сахарный диабет Препараты с минимальным содержанием эстрогена ные, что возрастает риск перехода ЦИН в инвазивное забо без осложнений* - 20 мкг/сут (Логест или мини-пили - Микролют) левание);
Первичное или При курении в возрасте до 35 лет - 2. Каждые полгодаЦгод осмотр молочных желез (у жен повторное назначение КОК с минимальным содержанием эстрогена ОК пациентке, (Логест или мини-пили - Микролют).
щин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опу которая курит Курящим пациенткам старше 35 лет КОК холи молочных желез и/или рак молочной железы в семье)3, противопоказаны (возможно применение мини-пили) 1 раз в год проведение маммографии (у пациенток в пери Предыдущие приемы Ярина ОК сопровождались менопаузе);
прибавкой веса, 3. Регулярное измерение артериального давления - при задержкой воды повышении диастолического давления до 90 мм рт. ст. и бо в организме, мастодинией лее - прекращение приема КОК;
При предыдущих Монофазные КОК: Фемоден, Микрогинон, 4. Специальные обследования по показаниям (при разви приемах ОК Регулон или трехфазные - Триквилар, Тризистон тии побочных эффектов, появлении жалоб);
наблюдался плохой контроль 5. При нарушениях менструальной функции - исключение менструального беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканиро цикла (в случаях, вание матки и ее придатков. Если межменструальные кровя когда другие причины, кроме ОК, исключены) нистые выделения сохраняются свыше трех циклов или по * см. также Приложение 5.
являются при дальнейшем приеме КОК, необходимо при держиваться следующих рекомендаций:
Таблица 9. Подбор КОК второго выбора Х исключить ошибку в приеме КОК (пропуски табле Проблема Тактика ток, несоблюдение схемы приема);
Эстрогензависимые Снижение дозы ЭЭ:
побочные эффекты Х переход с 30 на 20 мкг/сут ЭЭ;
Х исключить беременность, в т. ч. внематочную;
Х переход с трехфазных на монофазные КОК Х исключить органические заболевания матки и ее Гестагензависимые Снижение дозы прогестагена:
придатков (миома, эндометриоз, гиперпластические побочные эффекты Х переход на трехфазный КОК;
Х переход на КОК с другим прогестагеном процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак Снижение либидо Х переход на трехфазный КОК шейки или тела матки);
Х переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Х исключить инфекцию и воспаление;
Депрессия Х переход на трехфазный КОК Х переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Х при исключении перечисленных причин - смена пре Угревая сыпь Х переход на КОК с антиадрогенным эффектом - парата в соответствии с рекомендациями в табл. 7.
Диане-35, Жанин При отсутствии кровотечений отмены (более вероятно в Нагрубание Х переход с трехфазного на монофазный КОК молочных желез Х переход на Ярину начале применения препарата) следует исключить:
Х переход с 30 на 20 мкг/сут ЭЭ Х прием КОК без 7-дневных перерывов;
Сухость влагалища Х переход на трехфазный КОК Х беременность.
Х переход на КОК с другим прогестагеном Боли в икроножных Х переход на 20 мкг/сут ЭЭ Если эти причины исключены, то наиболее вероятной при мышцах Х отмена КОК чиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эн Скудные Х переход с монофазного на трехфазный КОК дометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что может менструации Х переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ Обильные Х переход на монофазный КОК с левоноргестрелом быть обнаружено при УЗИ эндометрия. Такое состояние но менструации Х переход на 20 мкг/сут ЭЭ сит название немая менструация, псевдоаменорея. Оно Межменструальные Х переход на трехфазный КОК не связано с гормональными нарушениями и не требует от выделения в начале Х переход с 20 на 30 мкг/сут ЭЭ и середине цикла мены КОК. Если женщина обеспокоена отсутствием менст Межменструальные Х переход на КОК с большей дозой прогестагена руаций, следуйте рекомендациям, данными в табл. 7.
выделения во второй Аменорея возможна также и после отмены КОК (см. раз половине цикла Аменорея на фоне Х Требуется исключить беременность!
дел Восстановление фертильности).
приема КОК Х Совместно с КОК микрофоллин в течение всего цикла или на последние 7 дней [86].
Х Переход на КОК с меньшей дозой прогестагена и [77Ц79] большей дозой эстрогена, например, трехфазный ВОЗ не включает эти методы в список обязательного обследования [81, 86].
2.1.1.7. Правила приема КОК1 - При пропуске таблетки на второй неделе необходимо Х Женщины с регулярным менструальным циклом: сти в дополнительных средствах предохранения нет;
1. Первичный прием препарата начинать в течение - При пропуске таблетки на третьей неделе закончив первых пяти дней после начала менструации - в одну упаковку, следующую начать без перерыва;
не этом случае контрацептивный эффект обеспечива- обходимости в дополнительных средствах предохра ется уже в первом цикле, дополнительных мер пре- нения нет.
дохранения от беременности не требуется. В моно- 2. Если пропущено 2 и более таблеток фазном КОК прием начинают с таблетки с марки- Принимать по 2 табл. в день, пока прием не войдет в ровкой соответствующего дня недели, в многофаз- обычный график, плюс использовать дополнительные мето ном КОК - с таблетки, маркированной начало при- ды контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных ема. Если первая таблетка принята позднее, чем таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток через 5 дней после начала менструации, в первом из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упа цикле приема КОК требуется дополнительный ме- ковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).
тод контрацепции сроком на 7 дней.
2. Принимать по 1 табл. (драже) ежедневно примерно Правила назначения КОК в одно и то же время в течение 21 дня. В случае про- Первичное назначение - с первого дня менструального пуска приема таблетки следовать Правилам забы- цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цик тых и пропущенных таблеток (см. ниже). ла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополни 3. После приема всех 21 табл. из упаковки делается тельные методы контрацепции.
7-дневный перерыв, во время которого наступает Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в кровотечение отмены (лменструация). После пере- первом, втором триместрах, а также септический аборт от рыва начинают прием таблеток из следующей упа- носятся к состояниям категории 1 (ограничений к использо ковки. Для надежной контрацепции перерыв ме- ванию метода нет) для назначения КОК (см. Приложение 5).
жду циклами приема не должен превышать Назначение после родов - при отсутствии лактации - не 7 дней! ранее 21 дня после родов (категория 1). При наличии лакта Все современные КОК выпускаются в календарных ции КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 табл. чем через 6 недель после родов (категория 1).
(драже) - по одной в день). Существуют также упаковки Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на с 28 табл., в этом случае последние 7 табл. не содержат гор- низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного монов (лпустышки). В таком случае упаковки следует при- перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипо нимать без перерыва - он заменен приемом плацебо, что физарной системы из-за снижения дозы).
уменьшает вероятность того, что женщина забудет вовремя Переход с одного низкодозированного КОК на другой начать прием следующей упаковки. - после обычного 7-дневного перерыва.
Х Женщины с аменореей: начинать прием в любое вре- Переход с мини-пили на КОК - в первый день очередно мя, при условии достоверно исключенной беременности го кровотечения.
В первые 7 дней требуется использовать дополнительный Переход с инъекционного препарата на КОК - в день метод контрацепции. очередной инъекции.
Х Женщины, кормящие грудью:
1) ранее, чем через 6 нед после родов - КОК не Рекомендации пациенткам, принимающим КОК назначать! 1. Желательно уменьшить количество выкуриваемых си 2) период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина гарет или вообще отказаться от курения.
кормит грудью: использовать КОК только в случае 2. Соблюдать режим приема препарата - не пропускать крайней необходимости (метод выбора - мини-пили) прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
3) более чем 6 мес после родов: 3. Препарат принимать в одно и то же время (вечером пе Х при аменорее - так же, как написано в разделе ред сном), запивая небольшим количеством воды.
Женщины с аменореей 4. Иметь под рукой Правила забытых таблеток.
Х при восстановленном менструальном цикле - так же, 5. В первые месяцы приема препарата возможны меж как написано в разделе Женщины с регулярным менструальные кровянистые выделения различной интен менструальным циклом сивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в бо Правила забытых и пропущенных таблеток1: лее поздние сроки следует обратиться к врачу для установ 1. Если пропущена одна таблетка: ления причины их возникновения.
Х Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную 6. При отсутствии менструальноподобной реакции следу таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по ет продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно прежней схеме. обратиться к врачу для исключения беременности;
при под Х Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и тверждении беременности следует немедленно прекратить в предыдущем пункте, плюс: прием КОК.
- При пропуске таблетки на первой неделе использо [86].
вать в течение последующих 7 дней презерватив;
7. После прекращения приема препарата беременность 3. Чарозетта (Cerazette) - ORGANON (Нидерланды). Низ может наступить уже в первом цикле. кодозированный препарат - в одном драже содержится 8. Одновременное применение антибиотиков (гризеофуль- 75 мкг дезогестрела. В связи с этим требует тщательного со вина и рифампицина), а также противосудорожных препара- блюдения режима приема, поскольку дезогестрел метаболи тов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК. зируется при первичном прохождении через печень. Это мо 9. При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема пре- жет привести к снижению контрацептивной надежности пре парата) необходимо дополнительно принять еще одну таб- парата у некоторых женщин. В упаковке 28 драже (4 недели летку. приема).
10. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, Режим приема мини-пили. Препарат принимают в не требует использования дополнительного метода контрацеп- прерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с ции до очередной менструальноподобной реакции. 1 дня менструального цикла. Поскольку при этом в большин 11. Любые жалобы, возникающие при приеме КОК, сле- стве случаев овуляция у женщин сохраняется, надежная кон дует обязательно обсудить с врачом. трацепция может быть достигнута только при тщательном 12. При внезапной, локализованной, сильной головной соблюдении режима приема мини-пили (отклонение во вре боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром наруше- мени приема - не более 2-х ч). После родов, если женщина нии зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении ар- кормит грудью, прием препарата начинают через 6Ц8 нед териального давления свыше 160/100 мм рт. ст. - незамед- после рождения ребенка. Если она не кормит грудью, - лительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу. сразу после родов.
Показания:
2.1.2. Оральные контрацептивы, Х период лактации (спустя 6 недель после родов) - мини содержащие только прогестаген пили не влияют на продолжительность лактации, коли (миниЦпили) чество и качество молока;
Оральные контрацептивы - миниЦпили содержат только Х наличие противопоказаний к назначению эстрогенов микродозы прогестагенов (300Ц500 мкг), что составляет (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензави 15Ц30% дозы прогестагена в комбинированных эстроген-ге- симые осложнения в анамнезе;
стагенных препаратах. Х репродуктивный возраст, включая поздний, премено Механизм контрацептивного действия мини-пили пауза;
складывается из следующих факторов: Х ожирение.
а) шеечный фактор - под влиянием мини-пили уменьша- Противопоказания:
ется количество шеечной слизи, повышается ее вязкость, Х высокий риск для здоровья женщины в случае наступле что обеспечивает снижение пенетрирующей способности ния нежелательной беременности;
сперматозоидов в периовуляторном периоде;
Х беременность;
б) маточный фактор - применение мини-пили приводит к Х злокачественные опухоли молочных желез;
изменениям в эндометрии, препятствующим имплантации Х одновременный прием рифампицина, гризеофульвина (преждевременная секреторная трансформация, а при дли- или антиконвульсантов;
тельном применении - атрофия эндометрия);
Х кровотечения из половых путей неясной этиологии;
в) трубный фактор - мини-пили обусловливают замедле- Х наличие в анамнезе идиопатической желтухи во время ние миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие беременности;
снижения сократительной активности маточных труб;
Х нарушения функции печени, цирроз печени в тяжелой г) центральный фактор - у 25Ц50% пациенток мини-пили форме, синдромы DubinЦJohnson, Rotor;
подавляют овуляцию. Х вирусный гепатит в активной стадии;
Контрацептивная эффективность мини-пили - Х злокачественные и доброкачественные опухоли печени;
0,3Ц9,6 беременностей на 100 женщин/лет. Мини-пили явля- Х тяжелые головные боли, включая мигрень, с проявлени ются надежным методом контрацепции только у кормящих ем фокальных неврологических нарушений;
женщин. В других ситуациях следует использовать их толь- Х тромбоэмболические заболевания;
ко в том случае, если невозможно использовать более на- Х поражение сосудов головного мозга и сердца.
дежные методы, например - КОК1. Побочные эффекты:
К основным препаратам класса миниЦпили относятся: Х нарушения менструального цикла;
1. Микролют (Microlut) - SCHERING (Германия). Самый Х тошнота, рвота;
низкодозированный препарат из данной группы контрацеп- Х депрессия;
тивов - в каждом драже содержится 30 мкг левоноргестре- Х увеличение массы тела;
ла. В упаковке 35 драже (5 недель приема). Х снижение либидо;
2. Экслютон (Exluton) - ORGANON (Нидерланды). Один Х головная боль, головокружение;
из первых препаратов этой группы. В каждом драже со- Х нагрубание молочных желез.
держится относительно высокая доза гормона (500 мкг ли- Ограничения метода:
нестренола), которая обусловлена тем, что линестренол Х меньшая контрацептивная эффективность по сравне требует метаболической активации в печени, при которой нию с КОК;
происходит потеря дозы. В упаковке 28 драже (4 недели [86].
приема).
Х необходимость строгого соблюдения режима приема 2. Необходимо строго соблюдать режим приема препара препарата (строго в одно и то же время);
та. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необ Х увеличение риска развития функциональных кист яич- ходимо в течение 7 дней использовать дополнительный ме ников;
тод контрацепции.
Х увеличение риска внематочной беременности (ее часто- 3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять та составляет 2 на 100 женщин/лет;
вместе с тем, в как можно быстрее, а следующую - в обычное время.
соответствии с критериями приемлемости ВОЗ, внема- 4. В случае пропуска 2-х таблеток следует прибегнуть к точная беременность в анамнезе отнесена ко 2 классу методу экстренной контрацепции.
приемлемости, т. е. польза от применения метода пре- 5. При задержке менструации на фоне приема мини-пили вышает теоретический и доказанный риск);
свыше 45 дней следует обратиться к врачу на предмет опре Х нарушения менструального цикла: деления беременности.
- появление ациклических маточных кровотечений;
6. В первые месяцы приема мини-пили возможны межмен - укорочение менструального цикла до 25 дней и менее;
струальные мажущие кровянистые выделения из половых - появление маточных кровотечений прорыва. путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.
Преимущества метода: 7. При диарее рекомендуется пользоваться дополнитель Х низкое содержание прогестагена и отсутствие эстроген- ными методами контрацепции.
ного компонента;
8. При планировании беременности прием мини-пили пре Х в сравнении с КОК, более низкий риск развития заболе- кращается непосредственно перед возможным зачатием.
ваний сердечно-сосудистой системы и цереброваску- 9. При появлении любых настораживающих явлений, воз лярных нарушений;
никающих на фоне приема мини-пили, необходимо сразу об Х не влияют на углеводный обмен и систему свертывания ращаться к врачу.
крови;
Х оказывают терапевтическое действие при дисменорее, 2.1.3. Инъекционные препараты предменструальном синдроме, овуляторных болях, вос- (депоЦпрепараты) палительных заболеваниях внутренних половых Преимуществами инъекционных контрацептивов явля органов;
ются:
Х быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес Х длительное действие;
после отмены препарата);
Х удобство использования;
Х допускается применение в период лактации;
Х высокая надежность (отсутствие ошибок пользователя).
Х возможно применение курящими женщинами старше Недостатками инъекционных контрацептивов являются:
35 лет;
Х отсрочка восстановления фертильности;
Х простота и доступность применения. Х невозможность прекратить контрацептивную защиту в Наблюдение за пациентками, принимающими любое желаемое пациенткой время;
мини-пили: Х необходимость регулярных обращений в клинику для Х при появлении болей в животе и/или длительных кровяни- повторных инъекций.
стых выделений из половых путей необходимо исключить К инъекционным контрацептивам относятся:
функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут нож- Х эстроген-гестагенные препараты:
ки кисты), внематочную беременность, гиперпластиче- 1. Циклофем (25 мг депо медроксипрогестерона ацетата ские процессы в эндометрии, миому матки, эндометриоз;
и 5 мг эстрадиола ципионата);
Х при задержке менструации на 45 дней и более - исклю- 2. Месигина (50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстра чить беременность (при желании пациентки сохранить диола валерата).
беременность необходимо просто прекратить прием ми- В России эти препараты не зарегистрированы.
ни-пили - низкая доза прогестагена в препаратах дан- Х чисто гестагенные препараты:
ной группы не приводит к увеличению риска врожден- 1. Депо-Провера (150 мг ДМПА депо медроксипрогесте ных пороков развития плода);
рона ацетата) Х пациенткам с высоким риском наступления беременнос- 2. Нористерат (200 мг НЭТ-ЭН норэтиндрона энантата).
ти (сохраняется двухфазный характер кривой базальной Препарат в России не зарегистрирован.
температуры) рекомендуется использование дополни- Механизм действия:
тельного метода контрацепции с 10 по 16 день цикла Х подавление овуляции;
(при регулярном менструальном цикле) или КОК (при от- Х сгущение цервикальной слизи, что препятствует проник сутствии противопоказаний);
новению сперматозоидов в полость матки;
Х при появлении межменструальных кровянистых выделе- Х изменение структуры эндометрия, что затрудняет им ний в первые месяцы применения мини-пили следует плантацию;
продолжить обычный прием препарата (как правило, че- Х снижение сократительной активности маточных труб.
рез 6Ц12 мес менструальный цикл нормализуется), либо В целом эти препараты используются ограниченно в свя перейти к другому методу контрацепции. зи с перечисленными недостатками и наличием побочных Рекомендации пациенткам, принимающим мини-пили эффектов.
1. В течение первых 7 дней приема препарата следует ис [21].
пользовать дополнительный метод контрацепции.
2.1.4. Подкожные импланты (капсулы) В настоящее время довольно широко используется каче Норплант представляет собой шесть тонких гнущихся ственно новое внутриматочное гормональное контрацептив капсул, содержащих левоноргестрел (ЛНГ), для подкожного ное средство Мирена (Mirena) - Schering (Германия).
введения в область плеча женщины. Длительность действия Мирена представляет собой левоноргестрел-рилизинго до 5 лет. вую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Достоинства и недостатки см. в разделе 2.1.3. Т-образную форму. Длина Мирены - 32 мм. Вокруг верти Препарат в России не зарегистрирован. кального стержня располагается цилиндрический контей Более подробная информация представлена в справочном нер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий пособии для врачей Современные методы контрацепции1. на эндометрий более сильное воздействие, чем прогесте рон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечи 2.1.5. Контрацептивный пластырь вающей непрерывное выделение левоноргестрела в количе Контрацептивный пластырь Ortho EvraЩ/EvraЩ (произво- стве 20 мкг в сутки. Мирена сочетает высокую контрацеп дитель Johnson & Johnson Pharmaceutical) является комбини- тивную эффективность и терапевтические свойства гормо рованным эстроген-гестагенным контрацептивом. Пластырь нальных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с размером 20 см2 обеспечивает трансдермальное поступле- удобствами и длительным действием ВМС (рис. 16).
ние 20 мкг ЭЭ и 150 мкг норелгестромина (активный мета- Продолжительность действия Мирены составляет 5 лет.
болит норгестимата) в сутки. Пластырь наклеивается на од- Механизм действия Мирены основан на сочетании меха ну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключе- низмов действия внутриматочного контрацептива и лево нием молочных желез), внутренняя поверхность плеча, ниж- норгестрела, за счет которых:
няя часть живота) 1 раз в неделю в течение 3-х последова- Х подавляется функциональная активность эндометрия:
тельных недель, после чего делается перерыв продолжи- тормозится пролиферация эндометрия;
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации