Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | ПРОЕКТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА О К М О Н О Г Р А Ф И Я Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Maй 2003 University Research Co., LLC 7200 Wisconsin Avenue, Suite 600 Bethesda, ...
-- [ Страница 2 ] --последующих действиях на основе информации. Данное изменение, графически 3. Одно вмешательство за раз. Поскольку представленное на Рисунке 6.3, привело к эти вмешательства казались снижению среднего количества времени (в самоочевидными, то логично было бы часах) фототерапии почти на 50%. Команда проверять и внедрять их все вместе. Если бы по УК решила, что снижение длительности вмешательства были более сложными или лечения почти наполовину является сомнительными, команда, скорее всего, достаточным доказательством проверяла бы каждое вмешательство по эффективности нового режима, что, в свою отдельности. Далее команда решила проверить и внедрить разработанное изменение, чтобы оценить его влияние на Рисунок 6.3 Длительность фототерапии процедуру оказания помощи.
ДО и ПОСЛЕ внесения улучшения (Госпиталь Этап №4. Проверка и внедрение Аль-Наср, сектор Газа, Палестина) 1. План: План испытания. Команда решила испытать изменение на восьми Длительность Внедрение новорожденных в палате интенсивной (в часах) изменения фототерапии терапии. Команда убедилась в полноте исходных данных с целью их последующего сравнения с данными после внедрения изменения. Команда также известила всех врачей и медсестер об изменении процедуры с тем, чтобы новый режим выполнялся для этих восьми новорожденных при всех сменах1.
2. Испытание: проведение испытания.
Режим оказания помощи был проверен на восьми новорожденных, получающих фототерапию в ПИТе.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 3. Анализ: сбор и анализ данных. Режим не был модифицирован и проверялся согласно Пациент начальному плану. Данные о времени (в Среднее значение данных часах) фототерапии были собраны и По результатам этого исследования команда пришла к еще одному заключению. Опыт команды показывает, что для быстрой демонстрации результатов можно применять простые и надежные статистические инструменты. Фиксируя время фототерапии для восьми новорожденных, поступивших друг за другом в ПИТ, команда собрала исходную базу данных. Затем команда провела проверку изменения на уже других восьми новорожденных, поступивших в ПИТ. Хотя выборка была небольшой, но поскольку все новорожденные оценивались последовательно, один за другим (специально не выбирались), а разница между полученными данными и исходными данными была значительной, то изменение признано действительно приносящим улучшение. При анализе средних значений была доказана статистическая значимость этих различий.
42 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении очередь, привело к решению о внедрении не только подтвердили успех вмешательства, этого режима в стандарт оказания помощи но и продемонстрировали силу новорожденным с желтухой. использования метода быстрого решения проблем в команде. При обсуждении с Хотя эти три изменения кажутся простыми и коллегами важности поддержания новых небольшими, они оказались чрезвычайно стандартов помощи команда использовала важными для обеспечения адекватного полученные данные. Хотя команда и лечения и результативности фототерапии.
саморасформировалась после достижения Это наглядно показывает, что простые улучшений, каждый участник этой команды вмешательства могут привести к приобрел ценнейший опыт улучшения значительным улучшениям.
качества и почувствовал вкус к этому виду деятельности, что может стать стартовой Сама команда была удовлетворена площадкой их последующей деятельности по улучшением лечения новорожденных с УК.
физиологической желтухой. Эти улучшения Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 44 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Подход В.
Систематическое решение проблем в команде Метод систематического решения проблем в Рисунок 7.1 Спектр подходов к команде применяется для решения улучшению качества хронических, периодически повторяющихся или сложных проблем, что требует определения основной причины проблемы и Увеличивающаяся комплексность разработки соответствующих решений.
Методы анализа основной причины были включены в этот подход с целью Индивид достижения наилучших решений при Быстрое уальное Системат решение помощи более глубокого понимания решение Улучшение проблем в ическое проблем лежащих в основе проблемы причин. При процессов команде решение систематическом решении проблем в проблем в команде команде выдвигаются и испытываются различные гипотезы о причине проблем, затем разрабатываются решения для Проблема не связана с вопросами подтверждения гипотез, в которых были безопасности или чрезвычайных ситуаций правильно определены основные причины проблемы.
Проблема не требует разрешения в кратчайшие сроки Ввиду широкого использования аналитических методик при методе Проблема дает команде возможность систематического решения проблем в совместно работать в течение длительного команде для разработки, проверки и периода времени для проведения анализа внедрения решений и мониторинге возможных улучшений обычно требуется много времени и большой объем данных.
7.1 Этап №1. Определение Наградой за большие временные затраты проблемы будет глубокое понимание проблемы и ее причин. Применение этого метода требует На первом этапе УОпределение проблемыФ, определенных навыков, нарабатываемых в как и при других подходах к УК, при ходе командного обучения, поддержки использовании метода систематического кураторов и наставников и/или опыта решения проблем в команде определяется применение аналитических методик.
проблема, над которой будет работать команда, и состав этой команды.
Метод системного решения проблем в команде уместно применять в ситуациях, Выбрать проблемы или возможности для когда:
улучшения. Область для улучшения, над которой можно работать, применяя метод Проблема является хронической, систематического решения проблем в периодически повторяющейся или команде - это не обязательно какая-то комплексной проблема, но она может четко показать У проблемы нет очевидного решения разницу между реальной и желаемой Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении эффективностью. Необходимо, чтобы эта Помимо измерения проблемы необходимо область для улучшения была важной и установить границы деятельности команды вызывала энтузиазм у руководящего состава по УК для того, чтобы команда не перешла к организации, потребителей и персонала. работе над более серьезной проблемой или Любой человек: комиссия по обеспечению связанными с этой проблемой вопросами.
качества, руководители отделения, группа Рекомендуется ограничить деятельность сотрудников, каждый сотрудник в команды по УК определенными процессами отдельности, потребители и т.д. могут или действиями, медучреждением или определять области для улучшения. медицинскими услугами, или индикаторами Повседневный мониторинг через систему качества (например, своевременность и управления медицинской информацией результативность). Формулирование поставляет данные об индикаторах проблем - это один из способов четкого медицинской помощи, при помощи которых синтезирования, установления и можно выявить области, нуждающиеся в оконтуривания границ и целей.
улучшении. Другие полезные источники Определить состав команды. После того, как информации включают: медицинские карты проблема определена, необходимо выбрать пациентов, записи ведения болезней, специалистов, которые войдут в состав непосредственное наблюдение и различные команды. При определении участников опросы.
команды можно основываться на следующих Данные могут указать несколько областей, вопросах: Где (отделение/отдел) возникает нуждающихся в улучшении, например, проблема? Какие виды деятельности иммунизация, амбулаторная помощь, затрагиваются? Кто выполняет эти виды оказание помощи матерям. При определении деятельности? Кто решает, каким образом приоритетной области необходимо принять должны выполняться эти виды во внимание следующие факторы: деятельности? Кто обеспечивает исходные вложения для данных видов деятельности?
Высокий риск. Может иметь самый Кто является потребителем результатов негативный эффект в случае низкого деятельности?
качества Члены созданной команды используют при Большой объем. Часто имеет место и решении проблем свои специфические затрагивает большое количество людей знания, глубокое понимание и знание проблем и медицинских услуг. Очень важно, Возможность возникновения проблем.
чтобы каждый выбранный в команду Часто подвержена ошибкам специалист обладал детальными знаниями Определить проблемы. После выбора части проблемы. Члены команды должны области для улучшения необходимо четко располагать временем для проведения определить проблему. При определении собраний и выполнения различных проблемы (формулирование проблемы) поручений команды в период между необходимо описать ситуацию, а не вести собраниями. При необходимости команда поиск причин проблемы или ее решений.
может привлечь к работе внешних Необходимо четко описать проблему, чтобы экспертов, обладающих специальными команда, применяющая метод знаниями конкретной проблемы и большим систематического решения проблем в опытом. Такими членами команды Уна команде, направила все свои силы на полставкиФ могут стать внешние проведение работы в соответствии с этапам консультанты или другие сотрудники УК: анализ, разработка, испытание и организации. Если все сотрудники, действие. Четкое определение проблемы работающие над решением проблемы, дает ясную формулировку этой проблемы и пришли к единому мнению относительно показывает ее влияние на качество формулирования проблемы, то команда медицинской помощи.
может переходить к следующему этапу процесса УК - анализу проблемы.
46 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении отличается от того, как он УдолженФ 7.2 Этап №2. Анализ проблемы работать. С этого то и начинается Уснятие На этом этапе команда постарается глубже слоев с лукаФ - с определения понять проблему или случаи низкого местонахождения проблемы внутри качества: почему это происходит? Часто процесса.
люди определяют проблему, считают, что Для экономии времени и сил на они уже знают об этой проблеме все последующих этапах все члены команды (включая ее причину) и делают поспешные должны одинаково понимать процесс. Одним выводы. Но потом часто убеждаются, что из способов достижения единого понимания после внедрения решения проблема процесса является визуализация реальных остается. А почему? Потому что они не потоков процесса, в котором существует проявили широкого научного кругозора и не проблема. Для этого можно использовать подтвердили свои гипотезы данными.
два инструмента УК: системное Причины проблемы не всегда очевидны.
моделирование и динамические диаграммы Использование правильных подходов к (Инструменты УК подробно рассмотрены в решению проблем снижает вероятность Разделе 9). При изучении процесса команда поспешных выводов.
может прийти к выводу, что для полного Целью этого второго этапа при понимания процесса и проблемы ей использовании метода систематического недостает некоторой информации и, решения проблем в команде является следовательно, нужно будет собрать определение основных причин проблемы для дополнительные данные.
выбора оптимального решения. Это можно Возможно, что причины проблемы будут сделать очень быстро в случаях, если выявлены в ходе составления динамической проблема простая, а ее причина очевидна, диаграммы процесса, того, как он работает если же проблема более комплексная, с на данный момент. Составление несколькими возможными причинами, то динамической диаграммы реального процесс принятия решения может быть процесса в противовес идеальному процессу более длительным.
может указать на недостающее звено в Проводить анализ проблем - это как чистить процессе, часть процесса, где возникает лук: надо снять много слоев, прежде чем путаница или замешательство относительно доберешься до сердцевины - основной действий, или лишние звенья. Может причины проблемы. Анализ проблем еще случиться так, что при составлении можно рассматривать как серию динамической диаграммы процесса команда исследований, направленных на выявление поймет, что процесс непростой и неясный. В причины проблемы. Вскрывая таком случае решением может стать составляющие проблемы можно добраться составление динамической диаграммы до основной причины проблемы. Принимая стандартного процесса.
во внимание разнообразный характер Провести причинно-следственный анализ. В проблем можно утверждать, что единого медицине болезни лечатся, на сколько это метода анализа проблем не существует.
конечно возможно, путем устранения причин Описать и понять процесс, в котором болезни, а не ее симптомов. Этот принцип существует проблема. Большинство проблем применяется и при решении проблем, так и случаев низкого качества связаны со как хроническая проблема повторно способом выполнения работы (процесс). Тем возникает только потому, что ее причины не не менее, люди не всегда обладают четким были устранены. После того, как проблема видением процесса, в особенности связей была более тщательно изучена, надо между процессами и деятельностью других выдвинуть гипотезы о ее причинах. Термин людей. Таким образом, важным этапом УгипотезаФ используется потому, что еще не анализа проблемы является понимание ясно, были ли определены действительные, самого процесса и достижение консенсуса основные причины проблемы.
среди членов команды относительно того, Достоверность причины будет в последствии как же процесс работает на самом деле.
подтверждена данными.
Работа процесса в действительности Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Поскольку основная причина часто представлены ключевые моменты сбора неочевидна, то полезно начать с составления данных. Самые распространенные ошибки списка как можно большего числа это сбор данных в большем объеме, чем это возможных причин. Причинно следственный необходимо, или сбор данных, не анализ позволяет увидеть то, что стоит за представляющих реальной информации.
симптомами проблемы. Этот анализ ставит Главное - это помнить, что собранные следующие вопросы: УЧто является данные должны давать ответ на вопрос причиной?Ф и УЧто за этим кроется?Ф УКакова основная (ные) причина (причины). Это расширяет возможный круг поиска причин и проблемы?Ф.
выявляет другие области, которые также Некоторые вопросы, которые могут помочь способствуют возникновению данной команде при определении основной проблемы. Существуют альтернативные причины:
методы, например: пять вопросов УпочемуФ, использование древовидной схемы, анализа Действительно ли существует эта воздействующих сил. Чтобы документально гипотетическая причина? (Сталкиваемся зафиксировать размышления можно ли мы с ней в реальной жизни?) использовать причинно-следственные Является ли эта гипотетическая причина диаграммы (См. Раздел 9).
достаточно частотной и/или широко Сократить число возможных основных распространенной для того, чтобы причин. После того, как были записаны все определить объем проблемы?
возможные причины, часто получается, что Сколько раз возникала эта гипотетическая причин больше, чем можно исследовать.
причина?
Сокращение списка возможных причин до наиболее вероятных проводится на основе Связана ли эта гипотетическая причина с опыта всех членов команды. Использование проблемой? (Например, случаются ли некоторых методов принятия решения причины и проблема в одно и тоже время, (например, мнение эксперта или или с одним и тем же потребителем?) голосование) может привести к Ответы на эти вопросы должны возникновению нескольких гипотез основываться на фактах (данных), но данные относительно основной причины (причин) сами по себе не обязательно являются проблемы. Главное - это выработать ответом. Данные должны быть несколько гипотез исходя из множества проанализированы, а результаты выделенных причин проблемы.
представлены в таком виде, который Рекомендуется начинать с испытания позволяет преобразовать их из простых гипотезы о тех возможных причинах фактов в информацию.
проблемы, по которым легче всего собрать данные, при этом можно будет сразу Собрать и проанализировать данные;
отказаться от некоторых конкретных выявить основную причину проблемы.
гипотез. При сборе данных для Хорошо начать сбор данных с написания подтверждения гипотезы старайтесь плана. План должен включать в себя использовать источники информации, следующие вопросы:
отличные от тех, на основании которых При помощи каких данных можно определялась проблема.
ответить на поставленный вопрос?
Определить данные, необходимые для Как должны собираться данные? Кто испытания гипотез о причине проблемы.
должен собирать данные и как часто? При Обратите внимание, что на данном этапе помощи каких инструментов проводить причины все еще носят гипотетический сбор данных?
характер. Сейчас настало время для сбора и интерпретации данных с тем, чтобы Как будет проводиться анализ данных?
подтвердить или опровергнуть конкретную Кто анализирует данные и как часто? При гипотезу. При определении причин помощи каких инструментов проводить необходимо основываться на фактах, а не на анализ данных?
мнениях или предположениях. Ниже 48 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 7.3 Этап №3. Разработка Пример работы Проекта по решений обеспечению качества. Г ипотеза и Целью этого этапа при использовании вопросы для исследования метода систематического решения проблем основной причины проблемы в команде является разработка решения Гипотеза: Запасов фармацевтических проблемы путем устранения ее причины (причин). Разработать решение - это не препаратов не хватает.
всегда простая задача, многие решения оказываются безрезультатными потому, что Вопросы: Сколько дней в месяце до внедрения они не были тщательно наблюдается нехватка препаратов?
продуманы. Не стоит спешить с решением, Сколько пациентов не получают препараты ведь так много сил и времени было по причине их нехватки? Почему фар затрачено на выбор и анализ проблемы.
мацевтических препаратов нет в запасе?
Лучший способ разработки решения - это быть открытым для новых идей и подойти к вопросу творчески, сначала составить список потенциальных решений, затем тщательно Необходимо определить эффективные рассмотреть каждое решение из этого способы сбора данных, если возможно, то списка и выбрать одно. Это решение должно использовать существующие источники быть направлено на устранение выделенной информации, а при необходимости - основной причины проблемы.
провести сбор данных для исследования Для того чтобы выбрать надежное решение основных причин проблемы и определения необходимо сначала составить список реальной основной причины, однако такой возможных решений. Здесь важно дать волю сбор данных не должен превратиться в своим фантазиям и не сковывать творческий долговременный мониторинг системы.
потенциал. Очень часто группа После того, как данные будут собраны, их УзацикливаетсяФ на какой-то одной мысли необходимо проанализировать для принятия (УВот так мы это всегда делалиФ), или решения относительно основных причин и увлекается идеей одного члена команды, ключевых улучшений. При помощи игнорируя идеи всех других членов. В инструментов анализа данных (например, данном случае необходимо рассмотреть столбиковые диаграммы, линейные графики, возможность привлечения других график Парето) можно определить и сотрудников к работе команды для отобразить информацию. Во-первых, выработки возможных решений. У команда должна быть готовой к приглашенных специалистов должен быть отображению информации разными опыт разрешения аналогичных проблем в способами, чтобы сделать ее наиболее данной организации. Начать можно с наглядной. Например, данные, изначально обсуждения положительного, а главное представленные в виде гистограммы, можно отрицательного опыта в решение представить в виде графика по каждому аналогичных проблем приглашенных показателю на линейном графике, чтобы сотрудников. Почему это произошло?
наглядно показать модели вариации во Какую полезную информацию из этого мы времени. Во-вторых, данные можно разбить можем почерпнуть?
на подгруппы или уровни на основе Также может стать полезным рассмотрение индивидуальных характеристик. Например, опыта других организаций или команд.
данные о том, поняли ли матери предписания Эталонное сравнение совместно с мозговым врача относительно того, как давать детям штурмом (См. Раздел 9) могут лекарства можно разбить, используя в стимулировать процесс творческого качестве критерия родной язык матери. Это мышления. Эталонное сравнение поможет выяснить, является ли языковой подразумевает изучение аналогичного барьер причиной непонимания между эффективно работающего процесса или матерью больного ребенка и врачом.
рассмотрение решений, которые Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении применялись другой командой для решения где, когда и как. План внедрения решения аналогичных проблем или устранения должен включать в себя следующие аналогичной основной причины;
команде действия:
необходимо изучить все, что помогло другой Рассмотреть цель решения. Чего мы команде решить схожую проблему. Тем не пытаемся добиться? Что считать менее, очень важно четко понимать свой УуспехомФ?
собственный процесс, прежде чем проводить эталонное сравнение, а также необходимо Рассмотреть дизайн (структуру) решения.
полностью понимать и другой процесс, Каковы этапы предложенного процесса?
прежде чем взять его за эталон. Если этого Кто будет делать что, где и когда?
не сделать, то можно создать проблем Провести обзор или составить простую больше, чем разрешить.
динамическую диаграмму процесса. Такая диаграмма поможет команде решить, При выборе одного решения из списка принесет ли задуманное решение возможных решений команда может результаты. Можно ли упростить опираться на четкие критерии, например:
решение?
Решение может быть внедрено Выявить потенциальное сопротивление.
Не оказывает отрицательного воздействия Команда должна подумать, на кого может на другие процессы или деятельность повлиять каждый этап процесса или каждое изменение, внесенное в этот Решение реально осуществимо процесс. Люди, на которых повлияет изменение процесса, могут стать Поддержка администрации источником потенциального Поддержка сообщества сопротивления изменениям. Можно ли снизить это сопротивление, если привлечь Решение эффективное таких сотрудников к планированию этого Решение своевременное изменения? Как еще можно избежать случаев сопротивления?
Старайтесь ограничить количество критериев до трех - четырех, так как Определить необходимые условия для большее количество критериев сделает этот внедрения. Что необходимо сделать или этап очень громоздким. Определите, какой подготовить до проверки и внедрения критерий наиболее подходит данному решения? Подумайте, какой курс обучения решению, и серьезно его изучите, это необходимо будет провести, какие поможет быстро снять проблему выбора.
обсуждения потребуются, какая поддержка (материальная, административная, контроль) должна быть организована.
7.4 Этап №4. Проверка и Команда должна учесть все возможные неудачи, и после мозгового штурма внедрение использовать анализ сходных причин по Как и другие подходы к УК, группам (См. Раздел 9) для группирования систематическое решение проблем в превентивных мероприятий.
команде зависит от результативности Разработать пошаговый план действий.
проверки и внедрения нужного решения.
Что сделать сначала? Сколько времени на Даже правильно выбранное решение не это потребуется? Как мы поймем, что это приведет к разрешению проблемы, если оно действие завершено? Каков результат?
было плохо спланировано, внедрено и/или При определении последовательности проконтролировано. При использовании действий используйте график Ганта (См.
метода систематического решения проблем Раздел 9).
в команде цикл ПИАД проходит следующим образом:
Определить ответственного за каждое действие. Кто будет контролировать План (проведения испытания решения).
выполнение каждого действия? Этот Планирование любой деятельности, включая человек/группа может не сам выполнять УК, состоит из ответов на вопросы кто, что, 50 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении это действие, но он должен проследить, При проведении испытания необходимо чтобы действие было выполнено. Кто документально зафиксировать успех и будет следить за выполнением? Кто будет сложности, возникающие в ходе процесса.
контролировать? Эта информация пригодится при проведении последующей оценки решения. Каждая Решить, какая информация требуется для проблема или ошибка являются последующего наблюдения за решением.
возможностью для улучшения, это Какие данные необходимы для выявления, справедливо и по отношению к этапу было ли в действительности проверено испытания и внедрения решения, и к этапу решение, правильно ли оно проверено (в определения проблем.
соответствии с начальным планом), привело ли решение к ожидаемому Анализ (последующее наблюдение для результату? Кто может собрать данные? определения, привело ли решение к Когда и как будут собираться данные? запланированным результатам). На этом этапе команда должна решить, какую План превентивных мероприятий.
информацию можно почерпнуть из Решения, разработанные при помощи проведенной проверки решения и его систематического решения проблем в внедрения. Основываясь на собранных команде, часто влияют на многих людей и данных и другой информации (официальной процессы и, следовательно, есть и неофициальной), полученной на этапе вероятность того, что что-то может не испытания и внедрения, команда должна получиться. Сократить такую вероятность ответить на следующие вопросы:
можно при помощи некоторых превентивных мер. Например, сначала Отвечаем ли мы нашим критериям для проведите мелкомасштабное испытание достижения успеха? Привело ли решение к решения. Если решение требует больших желаемым результатам? Что сотрудники изменений, влияет на многих людей или думают об изменении?
это решение никогда ранее не Какие аспекты проверки прошли отлично?
применялось, то проведение сначала Какие аспекты вызвали затруднения?
мелкомасштабной проверки этого решения может помочь:
Привело ли решение к возникновению непредвиденных проблем для других Разработать черновой план сотрудников или процессов?
превентивных мер до начала крупномасштабного испытания С каким сопротивлением мы встретились?
решения Внедрение (принятие решения о внедрении).
Обеспечить поддержку, показав, что На основе данных, полученных в ходе решение реально работает проведения оценки испытания решения, команда должна определить, какие действия Сэкономить ресурсы, если решение предпринять. То, что решение было выбрано оказалось не таким успешным, как и проверено, само по себе еще не означает, предполагалось что это решение должно быть принято.
Испытание (проверка решения). Проверка Исходя из результатов последующего решения подразумевает выполнение всех наблюдения за решением, команда должна этапов графика Ганта или плана действий, решить, считать ли данное решение проведение сбора данных, при помощи успешным, требует ли оно модификаций, или которых можно определить, насколько от этого решения вообще надо отказаться и хорошо прошло испытание решения. попробовать другое решение. Если решение Команда должна периодически проверять необходимо модифицировать, то это должно процесс испытания, чтобы убедиться, что проводиться при помощи цикла ПИАД.
оно проходит согласно ранее намеченному Чтобы убедиться, что улучшение носит плану, и сообщить о полученных результатах устойчивый характер, команда должна всем заинтересованным лицам. Команда отыскать возможности стандартизировать должна быть готова подбодрить и помочь улучшения и сделать их постоянными при всем, кому эта помощь нужна.
помощи таких действий, как разработка/ Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении изменение памяток для персонала и родители неправильно вводили детям служебных инструкций, введение нового препарат: не понимали инструкцию к материала в курсы подготовительного препарату, не были проинструктированы обучения и курсы повышения квалификации, медперсоналом центра, или предпочитали издание официальных приказов. Кроме того, уколы и отказывались давать ребенку чтобы обеспечить устойчивость изменения лекарство в таблетках. Некоторые нужно быть всегда начеку: команда должна сотрудники с грустью полагали, что решить, мониторинг каких индикаторов некоторые их коллеги не соблюдали нужно проводить, и кто это будет делать для протокол лечения - возможно, что дети, того, чтобы оценить, остается ли изменение которым требовался хлорохин, не получали успешным и убедиться, что проблема его.
повторно не возникает.
Более того, директор медицинского центра Команда, применяющая метод знал, что запасов хлорохина всегда не систематического решения проблем в хватало, так как министерство команде, обычно саморасформировывается здравоохранения обычно поставляло только после завершения четырех этапов УК и, определенное количество хлорохина и то следовательно, обычно не продолжает нерегулярно, такого объема никогда не мониторинг развития ситуации. Хотя хватало на лечение всех случаев малярии. В качество можно улучшать всегда, министерстве заявляли, что данный индивидуумы и команды имеют полное медицинский центр получает достаточное право сказать: УРабота выполнена отличноФ количество хлорохина, исходя из количества.
Команда может считать свою деятельность прикрепленного населения и уровня по УК успешной, если она обладает использования этого препарата в прошлом.
доказательствами того, что проблемы Наличие запасов хлорохина является уже больше не существует и что изменения долговременной проблемой, разрешить (решение) были включены в рутинные которую медицинский центр не в силах.
процедуры. Деятельность по УК считается Директор медицинского центра провел законченной, если команда довольна своей наблюдение за работой своих сотрудников и работой и результативностью своих пришел к выводу, что некоторые сотрудники действий.
не выполняют протокол лечения. В приватной беседе медработник заявлял, что он то полностью выполняет протокол 7.5 Пример использования лечения, а вот его коллеги, возможно, и не метода систематического выполняют.
решения проблем в Этап №1. Определение проблемы команде 1. Определить специфическую цель Персонал медицинского центра в Африке улучшения. Персонал составил список заметил, что много детей, прошедших курс различных компонентов этой комплексной лечения от малярии, вновь поступали в проблемы, который представлен ниже:
медицинский цент после прохождения начального курса лечения без видимых Необходимость улучшить введение признаков улучшения. Невозможность препарата детям с малярией.
полностью излечить малярию у детей Персонал, возможно, не выполняет увеличивала риск возникновения протокол лечения неизлечимой или плохо поддающейся лечению малярии у детей, а также это Возможно, что медработники врут, говоря, приводило к тому, что родители считали, что что они выполняют протокол лечения их детей неправильно лечили от малярии.
Дети повторно поступают в центр с Некоторые сотрудники центра подозревали, продолжающимися симптомами что родители не давали детям хлорохин, а перепродавали этот препарат на рынке.
Другие сотрудники считали, что, возможно, 52 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 7.2 Краткий обзор метода систематического решения проблем в команде Выбрать хроническую, комплексную, 1.
периодически повторяющуюся проблему Опред Определить состав команды и достичь еление консенсуса среди членов команды Описать и понять процесс, в котором существует проблема и/или Провести причинно следственный анализ 2. и дать предложения относительно возможных основных причин проблемы Анализ Определить, собрать и проанализировать данные и информацию, необходимую для определения основной причины Выработать возможные решения относительно определенной основной 3.
причины (причин) Разраб Четко определить критерии решений отка Выбрать решение на основе определенных критериев 4.1 План Рассмотреть цель и дизайн (структуру) решения Выявить потенциальное сопротивление и сообщить об изменении всем заинтересованным сторонам Разработать пошаговый план действий Решить, какая информация требуется для последующего 4.4 Действие наблюдения, убедиться в Предпринять соответствующие действия полноте информации на основе результатов исследования. 4.2 Испытание Если изменение:
Периодически проверять, что 4.
привело к достаточному улучшению - испытание проходит согласно внедрить решение, ответственность за Проверка ранее принятому плану непрерывный мониторинг может быть и Документально зафиксировать передана другой группе все модификации, внесенные в внедрение привело к изменению, но оно не изменение или решение достаточное - модифицировать и Проверить полноту и точность испытать пересмотренное изменение данных 4.3 Анализ не привело к улучшению - отказаться Определить, соблюдены ли все от этого решения и разработать новое критерии для достижения успеха Сравнить исходные данные и данные, полученные в ходе последующего наблюдения за изменением для того, чтобы оценить влияние вмешательства Отметить все возможные непредвиденные проблемы, которые могут случиться, и возможное сопротивление изменениям Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Для того чтобы определить Таблица 7.1 Определение приоритетности проблем компонент проблемы, над которым команда будет в Проблема Ясность Риск Очевидность Всего последствии работать, она Введение препарата 4 5 4 составила матрицу приоритетов при помощи следующих Невыполнение протокола 3 5 3 лечения критериев:
Персонал врет 1 5 1 Проблема ясная Дети с продолжающимися 1 5 5 Риск игнорирования проблемы симптомами малярии Очевидность проблемы По пятибалльной шкале 3. Определение состава команды. При (5 - самая высокая степень) команда оценила составлении обобщенной динамической эти компоненты, в результате самые диаграммы процесса назначения препаратов высокие баллы получили риск детям с малярией (См. Рисунок 7.3) можно игнорирования и очевидность проблемы, как определить специалистов, которые должны показано в Таблице 7.1. работать над решением этой проблемы, и применять метод систематического решения 2. Определить проблему. В конце концов, проблем в команде. В данном случае в команда выбрала введение препаратов в команду вошли сотрудник регистратуры, качестве проблемы для решения. При медсестра, врач, медработник, фармацевт/ помощи ниже представленной техник и мать ребенка.
формулировки проблемы команда попыталась глубже понять проблему:
Этап №2. Анализ проблемы УСуществует возможность улучшить 1. Определить и понять процесс, в котором предписания для введения препаратов детям существует проблема. Для более глубокого с малярией, начиная с того, что медработник понимания ситуации команда нарисовала принимает решение о потребности ребенка в динамическую диаграмму процесса (Рисунок определенном лекарственном препарате и 7.4) для выявления повторяющихся, заканчивая тем, что ребенок возвращается недостающих или лишних этапов. Эта для последующего наблюдения в центр диаграмма помогла команде понять совершенно здоровым. При существующем существующий процесс и определить процессе оказания помощи наблюдается проблемы.
большое число детей, которые после первичного курса лечения не 2. Провести причинно-следственный анализ.
выздоравливают. При улучшении процесса Команда провела причинно-следственный можно будет гарантировать, что дети анализ всех возможных причин, которые, действительно принимают полную дозу как казалось команде, приводят к тому, что препарата пер орально и идут на поправку У.
ребенок не получает нужную дозу Рисунок 7.3 Обобщенная динамическая диаграмма процесса назначения препаратов при малярии Приход Возвращение Обследование Лечение Дом пациента в клинику Сотрудник Врач Врач Пациент Сотрудник регистратуры регистратуры Медсестра Фармацевт/ Мать Медсестра техник Медработник Медработник Семья Пациент Медсестра Пациент Пациент Мать Пациент Мать Мать Мать 54 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении препарата, и все заканчивалось тем, что Команда также предложила несколько когда ребенок приходит на прием к врачу, способов анализа данных, поскольку никаких симптомов улучшения у него не команда могла предсказать, какие наблюдается. Команда составила причинно- отображения данных могут помочь дать следственную диаграмму (Рисунок 7.5) для ответы на поставленные вопросы.
определения возможных основных причин Например, если команда хотела знать части проблемы при введении препаратов детям с целого, как то: сколько детей, вернувшихся в малярией. клинику, поправились, а сколько детей не поправились, команда могла 3. Предложить возможные основные продемонстрировать это соотношение при причины проблемы (гипотезы) на основе помощи секторной диаграммы.
процесса и причинно-следственного анализа.
Команда использовала информацию, 5. Собрать и проанализировать данные;
полученную из динамической диаграммы и определить основную причину проблемы.
причинно-следственного анализа для Затем команда разработала контрольные определения гипотетических основных списки для уточнения всех подробностей причин, чтобы выяснить, почему дети после сбора данных. У сотрудника регистратуры первого курса лечения не идут на поправку. был один контрольный список, в котором он Сначала команда выдвинула гипотезы отмечал всех пациентов с малярией. В этом относительно основных причин, а затем списке отмечалось не только число определила вопросы, которые помогут пациентов, которым был выписан хлорохин, определить необходимую информацию. но и число матерей, которые правильно Например: могли рассказать, как давать детям хлорохин, а также число матерей, которым Гипотеза: Медработники не назначают не дали инструкции, и которые не могли хлорохин пациентам с малярией.
понять инструкции медработника по причине языкового барьера.
Вопросы: Сколько случаев записи диагноза малярия в медицинской карте без Сотрудник регистратуры разработал еще назначения хлорохина?
один контрольный список, в котором фиксировал ФИО всех детей с малярией, Гипотеза: Матери не понимают инструкцию отмечал, поступал ли ребенок в клинику по введению хлорохина.
повторно, если поступал - то его состояние Вопросы: Сколько матерей знают, как и здоровья (выздоровел ребенок или нет).
когда давать детям хлорохин? Если они не В других контрольных списках понимают инструкции, то является ли регистрировалось число пациентов, которые причиной этого языковой барьер?
приняли все три дозы хлорохина, число 4. Определить данные, необходимые для пациентов, которые не принимали хлорохин, проверки гипотез относительно причины причина, по которой ребенок не принял все проблемы. Сейчас у команды есть несколько три дозы (был ли в наличии хлорохин, число гипотез, которые она хочет проверить.
пациентов, обратившихся в больничную Команда решила собрать данные по всем аптеку за хлорохином, число пациентов, пациентам с малярией за короткий период получивших хлорохин). В заключении все времени, которые прошли курс лечения, медработники прошли интервью для того, чтобы выяснить, правильность какой чтобы проверить, могут ли они правильно гипотезы можно доказать. Источниками проконсультировать мать ребенка данных служили медицинские карты относительно приема хлорохина.
пациентов, интервью с матерьми и В таблице 7.2. представлены некоторые медработниками, наблюдение за работой данные, собранные при помощи медработников. Команда использовала план контрольных списков.
сбора данных, в котором четко указывалось, какие данные команда должна собрать, кто и Поскольку состояние здоровья улучшилось когда будет проводить сбор данных.
только у 43% детей, то был проведен сбор Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 7.4 Динамическая диаграмма данных относительно того, полностью ли пациент выполнил предписанный врачом назначения препаратов для режим и схему приема хлорохина. Даже если лечения малярии у детей хлорохин был в наличии в клинике, 48% ( Пациент из 21) детей, вернувшихся в клинику для последующего наблюдения, не приняли всю дозу полностью. Основной причиной этого История был вкус таблеток, среди прочих причин болезни было названо выздоровление или пациент просто забыл принять препарат. При опросе матерей выяснилось, что 79% матерей могли точно рассказать, как давать лекарство, хотя Обследование только 38% заявили, что инструкции по применению хлорохина им дали медработники.
Да Опасные Команда пришла к выводу, что основной Госпитализация симптомы?
и лечение причиной проблемы является нечеткая или неполная информация о том, как давать Нет детям хлорохин, которую матери получают от медработников, несмотря на такие Да Другое названные причины, как горький вкус Лечение заболевание?
таблеток или выздоровление ребенка.
Этап №3. Разработка решений Нет Команда пришла к выводу, что матерям Консультация больных малярией детей нужна более специфическая информация: как давать хлорохин с едой или чем-то сладким, чтобы Указать заглушить горький вкус таблеток, и как выписанные выполнить полный режим лечения - три препараты в дозы хлорохина в день. Команда применила мед. Карточке мозговой штурм и выработала возможные решения данной проблемы, а при помощи Бесплатная аптека Ребенок принимает Да Да Да Домой с дозу под Улуч Возврат 2-я Дом Хлорохинесть непосредст- Дом шение?
В ЛПУ?
дозами ? венным наблюдением No медработ-ника Нет Нет Принял ли Пациент ребенок все самостоятельно ?
таблетки покупает хлорохин Да Госпитализи Опасные Отправить ровать и симптомы?
домой лечить Нет Повторный Дом курс 56 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 7.2 Данные, собранные при помощи контрольных списков 1-я 2-я 3-я 4-я неделя неделя неделя неделя Всего 68510 Число пациентов с малярией 5844 Число пациентов с малярией, вернувшихся для последующего наблюдения Число пациентов с малярией, состояние которых улучшилось Число пациентов с малярией, состояние которых не улучшилось Число случаев назначения хлорохина 68510 критериев из перечня возможных решений рецензировать его содержание. Матерей выбрала одно: сделать специально для спросили, какие продукты наилучшим матерей, чьи дети болеют малярией, плакат с образом заглушают вкус хлорохина. После изображением продуктов, которые этого был разработан плакат (с рисунками, заглушают горечь таблеток. Работа по легко понятными для матерей), на котором созданию плаката была строго разделена. показано, как можно заглушить горький Сотрудник регистратуры и медсестра вкус хлорохина. Команда поставила перед отвечали за создание плаката, а все собой задачу закончить этот плакат за две медсестры и клиницист обязались недели.
Рисунок 7.5 Причинно-следственная диаграмма основной причины проблемы - почему состояние детей не улучшается Материалы Лечение Нет медицинской Хлорохин не выписали Нет поставок карточки Прием первой дозы прошел Нет транспорта Нет бумаги без непосредственного Нет в наблюдения медработника В Министерстве Министерстве нет хлорохина Не распознали здравоохранения симптомы и не Не доставили Не объяснили, как лечили от малярии нужное количество использовать Хлорохина в препарат наличии нет Не дали хлорохин Срок годности Дети не домой Украден прошел и не принимают используется лекарства, и их состояние Продали лекарство Языковой не улучшается барьер Не дали ребенку Воруют хлорохин лекарства Не выполняют протокол Состояние ребенка лечения улучшилось, препарат Не поняли перестали давать инструкции Направляют пациентов относительно в частные аптеки того, как давать препарат ребенку Пациент/семья Персонал Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 7.6 Причины, по которым дети 3. Анализ. Провести последующее не принимали наблюдение для выяснения, привело ли решение к желаемым результатам. Спустя лекарственные препараты месяц после того, как плакат был вывешен, Горькие таблетки команда начала сбор данных. Команда была одновременно очень довольна и удивлена, Поправился потому что как раз в это время завезли Нет лекарства 3 хлорохин из министерства здравоохранения, и его запасов хватит на весь период сбора Забыл принять данных. Для оценки результатов ведения препарат Число детей детей с малярией, вернувшихся в ЛПУ для последующего наблюдения, потребовалось полторы недели: 14 из 20 детей полностью Этап №4. Проверка и внедрение выполнили режим лечения (70%) по сравнению с 48% ранее.
Команда прошла все четыре этапа проверки и внедрения: план, испытание, анализ и 4. Действие. Принять решения действие.
относительно внедрения. Команда посчитала это значительное улучшение 1. План. План внедрения решения. Команда заслугой плаката. Исходя из того, что все определила потенциальные источники три дозы препарата были успешно приняты сопротивления, такие как: слишком высокая пациентами, команда сделала вывод, что занятость персонала для выполнения плана разработанный плакат является весьма или несогласие с выбранными для плаката результативным, и что ЛПУ должно продуктами. Чтобы решить вопрос высокой продолжить его использование.
занятости команда перераспределила работу с тем, чтобы у персонала, ответственного за создание плаката, было на это время. Что же касается несогласия относительно продуктов, то персонал провел опрос матерей, чтобы выяснить, какие продукты, которые, скорее всего, смогут скрыть вкус препарата, любят их дети. Ответственный за это человек подтвердил у фармацевта больницы, что хлорохин можно принимать с любым продуктом питания.
2. Испытание. Внедрение решения. В течение десяти дней плакат был завершен и вывешен на стену. Для размещения плаката было выбрано такое место, где все матери смогли бы его видеть и задержаться для его изучения.
58 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Peggy Koniz-Booher подход г.
Улучшение процессов Наиболее комплексный из всех четырех Рисунок 8.1 Спектр подходов к подходов к УК метод улучшения процессов улучшению качества находится в самом конце континуума комплексности. Применение этого метода подразумевает работу команд на постоянной Увеличивающаяся комплексность основе, члены которых обладают чувством хозяина и ответственности за ключевые процессы, и постоянно работают над их Индивид улучшением. Команды, применяющие метод Быстрое уальное Системат решение улучшения процессов, проводят мониторинг решение Улучшение ическое проблем в проблем процесса во времени и вносят процессов решение команде долговременные улучшения на основе проблем в команде данных мониторинга. То есть, если другие команды по УК саморасформировываются после завершения всех этапов УК, то команда, применяющая метод улучшения подкоманды могут быть специально созданы процессов, продолжает свою работу для для какой-то определенной потребности в мониторинга улучшения или начинает улучшении и работать на временной основе.
процесс улучшения другого аспекта или Например, команда, работающая над процесса. Такая непрерывность в работе и улучшение процесса, может сформировать является отличительной чертой метода команду, которая будет использовать метод улучшения процессов при его сравнении с систематического решения проблем в другими подходами к УК. команде для изучения хронической, периодически повторяющейся проблемы Так как при этом подходе к УК команда внутри ключевого процесса, или создать должна работать на постоянной основе, то временную команду, которая будет метод улучшения процессов является также применять метод быстрого решения и способом управления системой проблем в команде для последовательного предоставления услуг или процессом.
внедрения небольших изменений в ключевой Команды, применяющие этот подход к УК, процесс.
не только проводят мероприятия по УК, но также руководят командами, Метод улучшения процессов очень привлеченными к работе основной напоминает модели, принятые на командой. Помимо метода улучшения производстве, которые использовались для процессов постоянная команда может улучшения основных процессов использовать любой другой принцип УК для производства какого-то продукта. Основной того, чтобы подстроиться к большому акцент в этой классической теории ставился разнообразию потребностей в улучшении, с на работе производственных линий заводов которыми она может столкнуться в и фабрик, а метод улучшения процессов, будущем, и/или работать над улучшением описываемый в данной работе, был отдельного процесса в рамках большего адаптирован для улучшения основного процесса или системы. Добиться этого процесса (основной услуги, например,.
команда может либо работая оказание помощи матерям) в ЛПУ Команды непосредственно с этим отдельным создаются для того, чтобы наглядно процессом, либо формируя подкоманду для представлять, проводить мониторинг и изучения выбранной области. Такие улучшать различные элементы этих услуг.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении В контексте данного документа при методе можно применять для улучшения процесса улучшения процессов вносятся изменения, внутри одного отделения при условии, что с но сам процесс сохраняется. Хотя это представителями других отделений подразумевает удаление частей процесса, обсуждается разработка и внедрение любых добавление новых частей, снижение потерь изменений в этот процесс.
или стандартизацию процесса, главные В методе улучшения процессов части процесса остаются такими же, как и подчеркивается необходимость понимания были. Метод улучшения процессов должен ожиданий внешних потребителей. Участие быть направлен на упреждение, в рамках внешних потребителей в работе команды, этого подхода к УК проводятся действия с занимающейся улучшением процессов, целью избежания проблем, а не только помогает всем членам команды лучше решения уже существующих проблем.
понять, каким образом можно улучшить Предотвращение дорогостоящих проблем процесс, чтобы это удовлетворяло может со временем привести к экономии потребности потребителей. Этот и другие затрат. Подводя итог можно сказать, что аспекты метода улучшения процессов метод улучшения процессов необходимо означают, что этот подход к УК не использовать для непрерывного улучшения применяется в случаях, когда проблема и мониторинга процесса, планирования требует быстрого разрешения, например, последующих действий и решения проблем вопросы безопасности и чрезвычайные по мере их появления. Этот подход не ситуации.
применяется для решения проблем, которые требуют немедленного внимания, такие, как Метод улучшения процессов нужно вопросы безопасности и чрезвычайные применять в случаях, когда:
ситуации.
Команды могут работать на постоянной Команды, занимающиеся улучшением основе процессов, обычно работают над Существует система мониторинга, или есть улучшением комплексных процессов, возможность создать такую систему которые влияют на наибольшее число внутренних и внешних потребителей, на Необходим превентивный подход, междисциплинарном уровне. Очень важно, работающий на упреждение чтобы в состав таких команд, обычно пять - Ключевой процесс не требует семь человек, входил представитель немедленного внимания (т.е. это не вопрос различных функций внутри этих процессов, безопасности или чрезвычайных ситуаций) потому что когда пациенту оказывается помощь, он получает ее от персонала различных отделений: поставщики 8.1 Этап №1. Определение медицинских услуг, административный персонал, технический персонал и т.д.
проблемы Например, в состав команды, изучающей При методе улучшения процессов вся хирургическую процедуру с целью ее деятельность по улучшению строится на улучшения, могут входить медсестры, основе потребностей потребителя. Обычно которые проводят подготовку первым шагом при определении процесса хирургического вмешательства, является изучение задач или взглядов, административный персонал, который принятых в данной организации, для того, занимается вопросами госпитализации и чтобы оценить степень соответствия услуг выставления счетов за оказанную помощь, этим задачам и взглядам. Процессы, не хирурги, непосредственно проводящие дотягивающие до требуемого уровня задач хирургическое вмешательство и, наконец, организации, являются потенциальными технический персонал, который проводит объектами метода улучшения процессов.
стерилизацию операционной. Главная идея Команда обычно определяет и решает, состоит в том, что члены команды являются какой основной процесс станет целью представителями различных элементов улучшения. Критерии выбора процесса процесса. Метод улучшения процессов 60 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении (См. Таблица 8.1). Когда возможно, Резюме. Критерии выбора процесса при индикаторы должны разрабатываться на использовании метода улучшения основе уже существующих данных с тем, процессов чтобы избежать сбора дополнительных данных. Если базы данных не существует Ключевой процесс (услуга) в системе или данных недостаточно, необходимо оказания помощи создать систему мониторинга для измерения релевантных индикаторов. При помощи Высокий риск такой системы не обязательно проводить Большой объем сбор данных по всему ЛПУ необходимо, собирать данные по областям, имеющим Вероятность проблем отношения к целям команды, применяющей Очевидность для потребителей и метод улучшения процессов. После создания руководства системы мониторинга очень важно провести анализ исходных данных для того, чтобы Важность для потребителей и определить базисный (исходный) уровень руководства информации. При помощи исходных данных команда, работающая над улучшением процесса, сможет понять состояние процесса следующие: а) является ли процесс на данный момент, рассмотреть возможные ключевым в системе оказания помощи, б) результаты процесса, а затем сравнить влияет ли процесс на большое число данные после проведения вмешательства для внешних и внутренних потребителей, в) выявления возможных изменений в потенциально представляет собой высокий процессе.
риск, если им пренебречь, г) чреват проблемами, д) является очевидным для потребителя и руководства (См. краткий Таблица 8.1 Пример индикаторов обзор критериев).
ключевых процессов программы вакцинации В методе улучшения процессов подчеркивается важность проведения Процесс Индикатор мониторинга процесса во времени. Всего лишь при помощи пары индикаторов, Заморозка вакцины Проверка температуры измеряющих результат, последствие и холодильных установок воздействие, можно определить насколько правильно работает процесс. Команда Запасы вакцин Наличие на складе должна четко понимать процесс для того, чтобы определить, какой из индикаторов Программа работы с Уровень охвата населения местным населением является наиболее полезным и эффективным. Например, если команда по УК работает над улучшением процесса иммунизации, то в ее состав должны входить Подводя итог можно сказать, что на этапе люди, хорошо знающие все элементы этого лопределение проблемы при использовании процесса, или должны быть сформированы метода улучшения процессов подкоманды, также знакомые со всеми устанавливается следующее: а) на основе элементами процесса иммунизации, так то:
требований потребителя определяется заморозка вакцины, транспортировка объект улучшения, над которым будет вакцины и программа работы с местным работать команда, б) определяется состав населением. Затем представители каждого команды и критерии отбора членов из этих элементов процесса участвуют в команды, в) разрабатываются индикаторы.
разработке индикаторов (таких, как: Если данных не достаточно, то необходимо проверка температуры холодильных создать систему мониторинга.
установок, проверка запасов вакцины и уровень охвата населения) для проведения мониторинга всего процесса вакцинации Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Если слабое звено в процессе определено и 8.2 Этап №2. Анализ проблемы проанализировано, то команда, работающая Метод улучшения процессов отличается от над улучшением процесса, может либо других подходов к УК тем, что в нем продолжить свою работу, либо проводится регулярный мониторинг во сформировать для этой цели другую времени основных индикаторов. Регулярно команду. Решение принимается исходя из проводится анализ данных об следующих двух положений: требуется ли эффективности ключевых процессов и проводить постоянный мониторинг слабого информации от потребителей. Линейные звена (команда, применяющая метод графики (подробно описаны в Разделе 9) улучшения процессов), или временный широко применяются для отображения этой мониторинг (временная команда), и входят информации и наблюдения во времени за ли в состав команды, применяющей метод показателями эффективности.
улучшения процессов, ключевые специалисты в этой специфической области.
Рутинный анализ такой информации - не Если второй критерий не выполняется, а только неотъемлемая черта метода временного мониторинга вполне достаточно, улучшения процессов, он восходит к самой то формируется отдельная подкоманда, философии управления, в которой большое задачей которой станет предоставление внимание уделяется показателям информации, необходимой для принятия эффективности и высоко ценится мнение решения команде, работающей над потребителя. Таким образом, происходит улучшением процесса.
активный поиск информации, и не только из уже существующих данных. Например, В методе улучшения процессов на этапе данные о потребностях не берутся ланализа подчеркивается необходимость исключительно из обратной связи с понимания существующего процесса. Как потребителем, такие данные будут активно было сказано выше, существует целый ряд собираться при включении потребителя в инструментов УК, при помощи которых состав команды, работающей над команды могут проводить дополнительный улучшением процесса.
анализ областей, определенных посредством системы непрерывного мониторинга или Помимо анализа данных команды, неблагоприятных событий. Во-первых, на работающие над улучшением процесса, динамической диаграмме указываются все измеряют конечную отдачу системы этапы процесса для того, чтобы определить (результаты) и оценивают достижения задержки и избыточность в процессе. Такие команд, сформированных для работы на знания необходимы для понимания того, как временной основе.
можно улучшить процесс, чтобы он Затем команда, применяющая метод удовлетворял все потребности потребителя.
улучшения процессов, на основе данных Еще одним инструментом, помогающим при принимает решение о том, существуют ли анализе процесса, является причинно внутри выделенного процесса проблемы.
следственный анализ. Такой анализ Установленная система мониторинга может помогает команде выработать возможные предоставить достаточную для принятия причины проблемы;
хотя перечень таких такого решения информацию. Однако, причин носит гипотетический характер и, иногда даже безупречная система возможно, эти причины затем будут мониторинга не дает всей требуемой признаны ошибочными, но на данном информации. Например, если планируется моменте причинно-следственный анализ провести дополнительный анализ слабого помогает нарисовать более широкую звена системы, возможно, что потребуется картину проблемы.
создать дополнительный комплект данных для дальнейшего изучения этой области. В Затем, при проведении анализа основной таком случае может быть разработан новый причины можно будет установить, какая из индикатор для проведения мониторинга гипотетических причин является основной улучшений в рассматриваемой области либо причиной рассматриваемой проблемы.
на временной, либо на постоянной основе.
62 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении И, наконец, при помощи системного моделирования можно определить, какие Пример работы Проекта по ресурсы необходимы для начала процесса обеспечению качества. Команда, (исходные вложения), какие действия работающая над улучшением процесса преобразуют эти ресурсы в результаты (Тверская область, Россия) (процессы), и каково воздействие процесса на потребителя (конечная отдача/ Команда по улучшению процесса была результаты). Системное моделирование сформирована с целью улучшения качества помогает команде понять взаимоотношения между этими частями системы и решить, помощи новорожденным с респираторным нужно ли проводить дополнительный анализ дистресс-синдромом (РДС). При проведении и сбор данных. В Разделе 9 представлена обзора существующих данных команда подробная информация об этих обнаружила, что помощь, оказываемая инструментах УК.
новорожденным в 42 больницах области, не Такие инструменты УК, как динамическая является адекватной, что подтверждается тем диаграмма, причинно-следственный анализ и фактом, что причиной неонатальной смерти в системное моделирование помогают 67% случаев являлся РДС.
команде определить, какие данные необходимы для применения метода Команда изучила литературу по доказательной улучшения процессов. Надежная система медицине для того, чтобы разработать мониторинга является ключевым моментом руководства по оказанию помощи этого подхода к УК, таким образом, новорожденным и пришла к выводу, что, команды могут отслеживать во времени вероятно, невозможно будет обеспечить основные индикаторы для непрерывного проведение всех необходимых вмешательств улучшения процесса. Следовательно, если во всех 42 больницах области, что система данных уже существует, команде необходимо оценить ее содержание, гарантировало бы адекватность помощи. Даже достоверность и надежность для принятия если бы это стало возможным, то для практики решения о том, стоит ли ее и поддержания навыков и умений усовершенствовать или нет с тем, чтобы медперсонала просто не хватит числа система соответствовала требованиям и новорожденных в течение года.
потребностям мониторинга. Данные, собранные в прошлом, можно Все участники команды пришли к мнению о проанализировать ретроспективно с целью необходимости разработать единую систему определения, являются ли процессы оказания помощи путем изменения неконтролируемыми и где именно. Такая существующей системы помощи. В новой информация в последствии может помочь системе помощи были четко определены три команде сравнить эффективность их уровня: реанимация новорожденных, процесса с другими аналогичными процессами с целью выявления недостатков. транспортировка и оказание помощи в неонатальном центре. Та же команда продолжила работу над изменением системы, 8.3 Этап №3. Разработка а после улучшения системы оказания помощи решений проблемы новорожденным с РДС она продолжает мониторинг улучшений на постоянной основе Вмешательства, разработанные при помощи и периодически вносит необходимые метода улучшения процессов, основываются улучшения.
на результатах, полученных либо в ходе работы команды, занимающейся На данном примере видно, как мероприятия по улучшением процесса, либо временной улучшению качества могут привести к ре команды на этапе Уанализа проблемыФ Если.
дизайну (реорганизации) системы путем для изучения определенной части процесса была сформирована временная команда, то внедрения радикальных изменений.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении либо эта команда может продолжать работу шансы потеряться резко возрастают.
по разработке вмешательств, либо дать Команда, работающая над снижением рекомендации относительно этой случаев потери медицинской карты разработки команде, занимающейся пациента, поставит себе целью создать улучшением процессов. Вмешательства четкую систему передачи медицинских карт разрабатываются по отдельности, но с тем пациентов внутри ЛПУ и их возврата на прицелом, что в дальнейшем хранение в регистратуру, а не станет решать, результативные изменения будут внедряться как помочь врачам и медсестрам не терять все вместе с целью изменения и улучшения эти карты во время их непосредственного процесса. использования. Все люди работают по разному, и, следовательно, они получают Проблемы, рассматриваемые в рамках различные результаты. Таким образом, метода улучшения процессов, варьируются стандартизация процесса дает людям по уровню комплексности. Исходя из уровня имплицитные (официально не комплексности, определяется, насколько зафиксированные) и эксплицитные существенными будут изменения процесса.
(официально фиксированные) руководства, Для решения комплексных проблем может тем самым делая конечную отдачу потребоваться разработка таких решений, (результаты) - качество помощи, более которые полностью изменят начальный предсказуемой и закономерной.
процесс (См. пример работы проекта в Тверской области);
такое радикальное изменение может быть отражено 8.4 Этап №4. Проверка и изменением в обобщенной динамической внедрение диаграмме после внедрения вмешательства.
В данном документе уровень изменений План. План испытания. Если есть более процесса не рассматривается;
одного вмешательства, то команда, дополнительная информация о разработке работающая над изменением процесса, решений такого уровня комплексности может составить план их совместного или представлена в материалах по ре-дизайну раздельного испытания в процессе. При (реорганизации) процессов (Knebel et al., любом раскладе очень важно: а) убедиться, 2001;
www.qaproject.org).
что все заинтересованные стороны ясно понимают изменение (изменения), б) Решения, разработанные командой, подтвердить полноту исходных данных.
работающей над улучшением процесса, вносят изменения в процесс, не меняя Испытание. Проведение испытания. Если значительным образом существующего команда примет решение проводить процесса. Хотя целью принятых командой испытание вмешательств вместе, то тогда решений может стать добавление или все вмешательства объединяются и изъятие каких-либо частей процесса, проверяются одновременно. Те же снижение потерь или стандартизация вмешательства, которые проверяются по процесса, основные части процесса отдельности, вносятся в процесс одно за останутся без изменений. Другими словами, другим с тем, чтобы определить потенциал если обобщенная динамическая диаграмма каждого конкретного вмешательства в останется без изменений, то подробная отношении улучшения процесса.
динамическая диаграмма может значительно измениться. Эти изменения направлены на Как и при использовании других подходов к проблемы внутри частей процесса или УК, необходимо выполнить все следующие связей между частями. этапы: а) испытать вмешательство(а), б) документально зафиксировать все Типичным примером можно считать потерю модификации вмешательства(в), в) карт пациентов. Когда медработник проверить полноту и точность данных.
непосредственно работает с медицинской картой больного, то она, как правило, не Анализ. Сбор и анализ данных. Данные, теряется, а вот при процессе передачи карты полученные из системы мониторинга, или от одного медработника к другому, или при дополнительно собранные данные процессе возврата карты в регистратуру ее показывают результативность 64 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении вмешательств. Сравнение данных до и после мониторинг работы процесса как часть проведения испытания дает возможность непрерывного сбора данных или определить влияние, которое оказывает сформировать временную команду для вмешательство на эффективность работы выполнения этой работы, в) продолжать процесса. В рамках метода улучшения улучшения, подтвержденные на основе процессов на стадии анализа влияния данных такого мониторинга.
вмешательства необходимо: а) подтвердить, 2. Если изменение привело к улучшению, но что вмешательство прошло испытание улучшение не является достаточным, то согласно ранее выработанному плану, б) необходимо: а) адаптировать изменение(я) и сравнить исходные данные и данные после повторить этап №4 для испытания внедрения изменения для определения пересмотренного изменения(ий), б) влияния вмешательства, в) сравнить применить известную стратегию внедрения полученные результаты с предполагаемыми изменений и/или в) понять, что у проблемы или желаемыми результатами.
могут быть несколько причин, и, возможно, Действие. Определить направление потребуется рассмотреть возможность последующих действий исходя из применения стратегии для определения результатов, полученных на предыдущих основной причины проблемы.
этапах. На данном этапе команда, 3. Если изменение не привело к улучшению, работающая над улучшением процессов, или то необходимо разработать новое изменение временная команда обобщает полученные на и провести его испытание и внедрение.
предыдущих этапах данные и определяет последующие действия. На основе После завершения цикла ПИАД и после результатов предыдущего испытания признания улучшения достаточным, команда принимает решения относительно команда, работающая над улучшением внедрения, модифицирования или отказа от процесса, не саморасформировывается, а данного вмешательства. Опять таки, это продолжает проводить мониторинг процесса, зависит от того, проверялись ли руководит работой временной командой, а вмешательства все вместе или по также может перейти к другому аспекту отдельности. Если все вмешательства процесса с целью его улучшения.
проверялись вместе, то команда должна При применении метода улучшения решить, что делать дальше со всем перечнем процессов процесс может быть изменен вмешательств. Если же каждое радикальным образом посредством вмешательство проверялось отдельно, то внедрения вмешательств, разработанных в команда должна решить, какие рамках этого метода. Поэтому команда, вмешательства надо сохранить, работающая над улучшением процесса, модифицировать или от каких отказаться, а должна помнить о том, что вмешательство затем команда действует в соответствии со может оказаться безрезультатным, или своим решением.
привести к непредвиденным побочным При принятии такого решения команда эффектам. Как результат, планирование должна руководствоваться следующими превентивных мер является важным двумя вопросами: а) привело ли изменение к аспектом разработки вмешательств в рамках улучшению, б) если да, то изменение метода улучшения процессов. Поскольку достаточное? Изменения считаются вмешательства могут значительно повлиять достаточными, когда они достигают на различные аспекты работы персонала, о контрольного уровня или уровень всех изменениях необходимо известить эффективности признается командой или сотрудников до момента их внедрения.
руководством удовлетворительным.
Необходимо также разработать альтернативный план на случай, если Исходя из ответов на эти вопросы, команда проверка вмешательства пройдет неудачно.
предпринимает следующие действия:
Непрерывный мониторинг внедренных 1. Если изменение привело к улучшению, и вмешательств и ключевого процесса выявит улучшение является достаточным, то: а) все возможные неожиданные проблемы и внести изменение(я) в процесс в качестве потребности в улучшении.
его постоянной части, б) продолжить Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 8.2 Краткий обзор метода улучшения процессов Выбрать ключевой процесс или услугу согласно критериям: высокий риск, большой объем, 1.
возможность проблем, очевидность для потребителей и руководства Опред еление Определить состав команды Разработать индикаторы и установить систему мониторинга, если данных не достаточно Проанализировать данные непрерывного мониторинга для локализации проблемы 2.
При необходимости сформировать временную Анализ команду Понять существующий процесс при помощи данных и инструментов УК, если необходимо Разработать вмешательства на основе 3.
результатов анализа, проведенного командой, Разраб работающей над улучшением процесса, или отка временной командой 4.1 План Убедиться, что все заинтересованные стороны четко понимают измененияУдостовериться в полноте исходных данных 4.4 Действие Предпринять соответствующие 4.2 Испытание действия на основе результатов Внедрить исследования. Если изменение:
вмешательство 4.
привело к достаточному улучшению Документально внедрить решение, продолжить Проверка зафиксировать все мониторинг и работу по улучшению и модификации, процесса внесенные в внедрение привело к изменению, но оно не изменение или достаточное - модифицировать и решение испытать пересмотренное изменение Проверить полноту и не привело к улучшению - отказаться точность данных 4.3 Анализ от решения и разработать новое Подтвердить, что изменение было проверено в соответствии с начальным планом Сравнить исходные и новые данные для измерения последствий изменения Отметить все непредвиденно возникшие проблемы или случаи сопротивления изменениям 66 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 8.5 Пример использования метода улучшения процессов Данный пример показывает, как команда, работающая над улучшением процессов, провела мониторинг и улучшила процесс оказания помощи матерям.
В городской местной больнице есть отделение акушерства и гинекологии и амбулаторное отделение, где оказывается помощь большинству пациенток, поступивших в данную больницу по направлению из районных медучреждений и учреждений первичного звена. В родовой компонентом материнской помощи, и что палате есть некоторые ресурсы, если этой области не будет уделяться позволяющие оказывать помощь достаточного внимания, то это приведет к пациенткам в соответствии с требованиями возникновению угрозы для здоровья их этих направлений, например: врач с опытом пациенток. Таким образом, команда решила работы в акушерстве, обученные медсестры продолжить изучение этого вопроса и и акушерки, помогающие принимать перейти к этапу анализа.
стандартные роды.
Этап №2. Анализ проблемы. Сначала Команда, применяющая метод улучшения некоторые члены команды полагали, что, процессов, проводит мониторинг оказания возможно, медсестра и акушерки забывают дородовой, родовой и послеродовой помощи.
сказать женщинам, насколько важно В команду входит врач, фельдшер, две послеродовое наблюдение, но медсестра и акушерки, медсестра, оказывающая акушерки убедили команду, что они никогда дородовую помощь и мед сотрудник, не забывают подчеркнуть важность работающий в операционной. Кроме того, послеродовой помощи. Команда нашла команда включила в свой состав простой и быстрый способ узнать, почему представителя потребителей этих услуг, женщины не приходят на послеродовое выражающего мнение внешних обследование. Из всех женщин, не потребителей.
пришедших на послеродовой осмотр через недель после родов, были наугад выбраны Этап №1. Определение проблемы. Команда женщин, к которым на дом пришли два провела обзор данных, собранных при члена команды, чтобы лично спросить помощи рутинного мониторинга процесса причину, по которой эти женщины оказания помощи матерям. При анализе пропустили прием. Причины были данных о послеродовой помощи команда следующие: женщины не знали, насколько обратила внимание на то, что только 20% важно было прийти на послеродовой осмотр, женщин приходят в больницу на у некоторых не было транспортной обязательное обследование через 6 недель возможности добраться до больницы, а после родов. Такой результат обеспокоил некоторых не пустил в больницу муж.
членов команды, так как удостовериться, Команда построила график, чтобы отразить что матка и шейка матки приняли свой частотность каждой причины (Рисунок 8.3) и начальный размер, а также дать то, что большинство женщин не понимали консультацию по использованию важности прихода в больницу на контрацептивов можно только в случае, если послеродовое обследование через 6 недель женщина пришла на прием в больницу после после родов.
родов. Принимая во внимания тот факт, что много женщин не получают послеродовую помощь, команда пришла к выводу, что послеродовая помощь является ключевым Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Karen Askov Рисунок 8.3 Причины, по которым Этап №4. Проверка и внедрение. В стандартную процедуру проведения женщины не вернулись в дородовых и послеродовых консультаций больницу на послеродовое команда ввела распространение обследование через образовательных материалов. Акушерки недель после родов были обучены пользоваться образовательными материалами, теперь они Не понимали важности обследования должны раздавать эти материалы всем своим пациенткам. Затем команда провела Не имели транспортной мониторинг посещения послеродового возможности обследования за период последующих Муж не месяцев и с радостью отметила постепенное пустил повышение числа женщин, вернувшихся в Число женщин больницу для послеродового обследования.
Такое улучшение команда объяснила Этап №3. Разработка решений. Исходя из использованием образовательных полученной информации, команда приняла материалов.
решение разработать вмешательство, целью Команда продолжила мониторинг всего которого было бы не только информировать процесса оказания помощи матерям, женщин о послеродовом обследовании, но и включая послеродовую помощь. Команда объяснить, почему это обследование так заметила, что хотя уровень посещаемости важно. Команда пришла к совместному увеличился с 20% до 60%, через несколько решению, что для информирования женщин месяцев уровень выровнялся. Команда на протяжении всей беременности и после решила, что уровень посещаемости в 60% не родов о необходимости послеродового является удовлетворительным, и что позже посещения больницы можно осуществить надо будет вернуться к этому вопросу и при помощи кампании по информации, пройти все этапы улучшения процесса обучению/воспитанию и коммуникации. Эта заново.
просветительская кампания будет начата по время дородового наблюдения женщины, а Этап №1. Определение проблемы.
затем во время послеродовых консультаций Посредством рутинного мониторинга с акушеркой. Целью данного вмешательства индикаторов, введенных шесть месяцев будет объяснение важности послеродовой назад, команда определила, что уровень помощи с тем, чтобы больше женщин посещаемости послеродового обследования возвращались в больницу на послеродовое низкий.
обследование через 6 недель после родов.
Этап №2. Анализ проблемы. Команда повторила ранее проведенный анализ с Рисунок 8.4 Доля (%) женщин, целью определения причин, почему уровень вернувшихся в больницу на посещаемости больницы для послеродового послеродовое наблюдения все еще не удовлетворителен.
обследование После проведения интервью с 10 женщинами выяснилось, что основной причиной, по Доля (%) вернувшихся женщин которой женщины не возвращались в больницу для послеродового обследования, стало время посещения, назначенное на вторую половину дня, что для многих было 40 не удобно. Некоторые женщины назвали в качестве причины плохое транспортное сообщение и запрет мужа. Эти причины представлены в Таблице 8.5.
На основании этой информации можно сделать вывод, что время, на которое 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 назначалось послеродовое обследование, Месяц 68 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении было не удобно для женщин и, таким Рисунок 8.5 Причины, по которым образом, это является причиной, почему женщины не вернулись в женщины не приходили в больницу за больницу на послеродовое послеродовой помощью.
обследование через недель после родов.
Этап №3. Разработка решений. Команда, Вторая попытка работающая над улучшением процесса, решила, что расписанием может заняться Неудобное временная команда, которая и была время сформирована для разработки, испытания и внедрения решения. В состав временной Нет транспортной команды вошли врач и акушерка, которые возможности проводили послеродовое обследование, а Муж не также представитель администрации. Эта пустил команда решила проводить послеродовое Число женщин наблюдение один раз в неделю в утренние часы, чтобы сделать время посещения для женщин наиболее удобным.
уровень посещаемости вырос с 60% до 75%.
Так как новое расписание послеродовых Этап №4. Проверка и внедрение. Временная посещений привело к увеличению уровня команда провела проверку своего решения о посещаемости, временная команда назначении приема в утренние часы путем посоветовала команде, работающей над предоставления пациентам выбора между улучшением процесса, внедрить это утренними часами и временем после обеда.
расписание в качестве части стандартного Затем команда продолжила мониторинг процесса и проводить послеродовое посещаемости по времени суток, когда эта обследование в утренние часы.
услуга была доступна. За несколько месяцев Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 70 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении инструменты улучшения качества В этом разделе представлена информация о и ролевые игры. Количественные данные некоторых инструментах и мероприятиях, описывают проблему при помощи цифр и облегчающих работу команд и отдельных дают информацию о средних значениях и лиц по улучшению качества10. Эти переменных. Сбор количественных данных инструменты и мероприятия могут может проводиться при помощи различных использоваться для определения и анализа методов, включая официальную выборку и проблем, а также для разработки, испытания обзор существующих данных.
и внедрения решений этих проблем либо по отдельности, либо в комбинации друг с Когда использовать существующие другом. Хотя эти инструменты и данные мероприятия могут применяться командами Часто наиболее эффективным и и отдельными лицами в любое время, в экономичным способом использования Таблице 9.1 показаны случаи, когда каждый данных является анализ существующих из инструментов УК применяется в рамках данных. Например, данные, собранные на работы по УК наиболее часто.
регулярной основе, могут отразить характерные особенности внешних потребителей или процент пациентов, 9.1 Сбор данные пришедших в ЛПУ для последующего Сбор данных является важной, а зачастую наблюдения. Примерами существующих необходимой частью улучшения качества.
данных может быть информация, Сбор данных обязателен в случаях, когда полученная из медицинских карт пациентов, имеющихся данных не достаточно для журналы регистраций и отчеты определения или анализа проблем, информационной системы здравоохранения разработки, испытания или внедрения (Источники данных и их использование решений этих проблем. Сбор данных также детально представлены в книге Bouchet, позволяет максимально повысить 2000). Обзор существующих данных может полезность инструментов УК.
сократить число случаев отказа, с которыми может столкнуться персонал организации Как количественные, так и качественные при работе над потребностями в улучшении данные помогают понять ситуацию, в качества. Также данные могут которой существует проблема, испытать использоваться для смещения акцентов в гипотетическую причину и сторону улучшения всего процесса или продемонстрировать результативность системы, а не в сторону поиска виноватых.
вмешательств. Качественные данные Необходимо проводить обзор существующих описывают ситуацию в словесной форме и данных в случаях: а) когда релевантные могут предоставлять углубленную данные доступны, б) нет достаточного информацию о причинах возникновения времени или средств для проведения сбора проблемы. Такой тип данных собирается при дополнительных данных, в) есть помощи различных техник, например:
необходимость в доказательстве или обсуждение в группах конкретного вопроса, подтверждении достоверности.
интервью на основе инструкций, наблюдение В этот раздел были внесены все последние дополнения из Miller Franco et al. (1997), чтобы включить последние примеры применения инструментов УК в рамках работы по улучшению качества. Другим источником информации об инструментах УК является труд УQuality Assurance Theory and Tools KitУ (Knebel et al. 2001), выпущенный Проектом по обеспечению качества.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 9.1 Инструменты УК и других мероприятия Этап № Этап №1 Этап №2 Этап №3 Проверка и Определение Инструменты и мероприятия Анализ Разработка внедрение Х Сбор данных Х Х Х Х Х Х Мозговой штурм Х Анализ сходных причин по группам Х Х Х Техники творческого мышления Х Инструменты установления приоритетов:
Голосование Матрица установления Х Х Х приоритетов Принятие решений экспертами Х Х Х Х Системное моделирование Х Х Х Динамические диаграммы Х Х Х Х Причинно-следственный анализ Х Анализ воздействующих сил Х Х Статистические инструменты и инструменты представления данных:
Столбиковые и секторные Х Х Х диаграммы Линейные графики Х Х Х Контрольные графики Х Х Х Х Гистограммы Х Х Корреляционные диаграммы Х Х График Парето Х Х Х Окна потребителей Х Х Эталонное сравнение Х Х График Ганта Х Х Примеры работы Проекта по Х Х Х Х обеспечению качества потребителя, когда специально обученные Как проводить сбор данных наблюдатели приходят в ЛПУ под видом Если существующие данные не точные и не пациента, желающего получить дают достаточной или релевантной медицинскую помощь. Такая техника информации, то тогда требуется собрать позволяет наблюдателю оценить реально реальные данные. Обычные методы сбора оказываемые медицинские услуги и то, данных включают, но не ограничиваются:
каким образом проводится лечение пациентов.
Непосредственное наблюдение, подразумевающее мониторинг и контроль за Обратную связь от потребителя можно поведением или взаимодействием между получить разными способами, например, поставщиками медицинских услуг и раздать специальные карточки для внешними потребителями. Одним из комментариев или интервьюировать способов наблюдения за таким пациентов на выходе из ЛПУ Информация о.
взаимодействием является изображение 72 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении том, как потребитель воспринимает Неспособность использовать медицинские услуги или то, как эти услуги существующие данные могут лучше отвечать его потребностям, Неверное понимание помогает определить возможности для улучшения.
Отсутствие требуемой информации Интервью с поставщиками медицинских Сложные формы сбора данных, что услуг - это способ получения информации приводит к неполному заполнению таких при помощи вопросов, требующих форм односложного ответа (Уда, УнетФ УотчастиФ), Неполная информация по причине и/или вопросов, требующих развернутого предвзятого мнения или страха ответа. Однако необходимо помнить, что интервью может предоставить информацию В таблице 9.2 представлены меры о знаниях поставщика услуг, однако оценить предосторожности, с помощью которых эффективность работы поставщика услуг можно избежать проблем в процессе сбора при помощи интервью нельзя.
данных.
Сбор данных помогает сосредоточить внимание на причинах проблемы, а также Таблица 9.2 Меры предосторожности провести испытание гипотез. Следовательно, для избежания проблем очень важно задать правильные вопросы, при сборе данных чтобы получить точные и достоверные данные. Процесс сбора данных должен быть Область Деятельность (IHI, 1995):
Планирование Изучить существующие данные Предметным и конкретным Оценить потребность в проведении анализа и сбора Ориентированным на динамический данных компонент Испытание/ Провести небольшую проверку Свободным от обвинений и страхов проверка инструмента, который Вы используете для сбора данных С четким указанием того, какие данные Убедиться, что инструмент для должны собираться сбора данных прост в использовании и прост для Предусматривающим принятие решений понимания Обучение Объяснить цель исследования и Внимание потребности в данных лицам, Сбор точных данных также зависит от которые будут собирать данные сведения к минимуму элементов Объяснить, как пользоваться предвзятости. Предвзятость - Уэто инструментом для сбора данных систематическая ошибка или изменение, Рассмотреть все вопросы, которое делает собранные Вами данные не вызывающие беспокойство у лиц, вовлеченных в эту отражающими реальное состояние деятельность процессаФ (IHI, 1995). Основные меры предосторожности могут свести к минимуму Проводить обзор данных по Контроль риск присутствия элементов предвзятости в мере их поступления процессе сбора данных: проверка Убедиться в полноте данных инструментов сбора данных, обучение путем наблюдения за работой лица, ответственного за сбор интервьюеров, проверка процесса сбора данных, и перепроверить данных, и непредвзятый сборщик данных.
информацию по другому Помимо элементов предвзятости источнику распространенными проблемами процесса сбора данных являются:
Источник: IHI, Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении что вопрос понятен всем.
9.2 Мозговой штурм Правила проведения мозгового штурма:
Мозговой штурм - это способ генерирования как можно большего числа идей за очень Не обсуждать идеи во время мозгового короткий период времени, опираясь на штурма знания каждого члена команды и Не критиковать идеи индивидуальное творческое мышление. В ходе мозгового штурма вырабатываются Освободиться от условностей: все идеи идеи путем вовлечения всех членов команды принимаются в целенаправленный и спонтанный Использовать идеи, высказанные другими мыслительный процесс в отношении того или иного предмета. Необходимо, чтобы Важно количество высказанных идей участники штурма были готовы выражать свои мысли без какой либо их оценки, Мозговой шторм может быть рассмотреть любые новые идеи и целенаправленным и спонтанным. При воздержаться от критики предложений. спонтанном мозговом штурме участники Лучшие результаты мозговой штурм дает высказывают свои мысли по мере того, как тогда, когда работа начинается с нуля, когда они приходят им на ум. Такой метод дает идеи свободно генерируются и хорошие результаты, когда участники вырабатываются без каких либо дружелюбно настроены друг к другу и ограничений или рамок. чувствуют себя комфортно все вместе. При целенаправленном мозговом штурме каждый участник высказывает свою мысль Когда использовать мозговой штурм по очереди (если на данный момент у Лучше всего применять мозговой штурм при участника нет мыслей, то он пропускает попытке выработать идеи относительно свою очередь). Метод целенаправленного проблем, определить области для мозгового штурма дает наилучшие улучшения, возможные проблемы, другие результаты, когда участники не знакомы решения и случаи сопротивления между собой или они менее словоохотливы:
изменениям.
четкая ротационная структура этого метода Этот вид стимулирует каждого участника к деятельности Используйте мозговой высказыванию своих мыслей по конкретной помогает штурм, если:
проблеме или вопросу.
снять шоры и Вам необходимо Прежде чем начать мозговой штурм, дайте расширить выработать идеи и команде время собраться с мыслями.
границы интуитивные, спонтанные мышления решения На флип чарте надо написать все идеи, путем Вы хотите использовать высказанные участниками.
генерирования опыт каждого члена команды множества После того, как все идеи уже высказаны творческих (обычно 30-45 минут после начала), В команде подавляются идей за очень творческие идеи рассмотрите каждую идею, чтобы всем она короткий стала ясной и понятной, и объедините период сходные идеи.
времени и активного участия в этом Установите способы оценки идей, процессе всех членов команды. Это используйте сбор данных, голосование, позволяет одну идею надстраивать над матрицы или график Парето для выбора другой, что было бы невозможным при опций. Часто команды сначала применяют интервьюировании каждого члена команды техники голосования для того, чтобы по отдельности.
сократить список выработанных идей до шести - десяти наиболее ценных. Затем они Как проводить мозговой штурм применяют другие техники с тем, чтобы На откидном плакате (флип чарте), меловой сделать выбор из уже сокращенного списка доске, и т.д. напишите вопрос или проблему, идей.
которую необходимо обсудить. Убедитесь, 74 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Внимание Когда применять анализ сходных причин по группам Мозговой штурм - это способ генерирования идей, но каждая идея затем должна быть Анализ сходных причин по группам может тщательно изучена помочь команде или группе сотрудников провести сортировку большого количества Обсуждение или оценка идей в ходе различных идей или высказываний за очень мозгового штурма осложняет это короткий период времени. Часто этот анализ мероприятие и ограничивает поток идей.
используется для выработки идей о Отложите обсуждение идей на конец проблемах или областях, нуждающихся в мероприятия.
улучшении, причинах, альтернативных Если один или несколько человек решений и случаях сопротивления доминируют при спонтанном мозговом изменениям. Очень часто этот анализ штурме, перейдите к методу используется в случаях, когда проблемы целенаправленного мозгового штурма. представляются очень большими или комплексными, когда требуется найти консенсус, или когда есть потребность в 9.3 Анализ сходных причин по творческих идеях. Поскольку идея каждого участника включена, а группировка идей группам проводится всей командой, то обычно это Анализ сходных причин по группам - это приводит к консенсусу. Этот анализ также процесс, помогающей команде собрать полезно применять с тем, чтобы большой объем информации и организовать удостовериться, что ни одна из идей не потерялась.
ее на основе сходства или родства Как применять анализ сходных причин Используйте анализ (естественных по группам сходных причин по связей). Эта Поставить вопрос или проблему на группам, если:
техника рассмотрение и убедиться, что все участники позволяет Проблема или область, четко понимают поставленную задачу.
идеям требующая улучшения, большая и комплексная определять Выработать и зафиксировать идеи на категории Члены команды листках бумаги. Каждая идея или пункт подавлены (группы) должна быть записана на отдельном комплексностью или вместо того, листочке. Использование стикеров или размером проблемы чтобы бумаги для записей облегчит это Нужно много идей за заранее мероприятие.
короткий период времени установленные При помощи мозгового штурма выработать категории идеи. Выбрать ответственного, который определяли будет записывать все идеи, или попросить или направляли процесс генерирования идей.
каждого участника самостоятельно Анализ сходных причин по группам состоит фиксировать на бумаге свои мысли и идеи.
из двух компонентов: сначала члены Самостоятельная запись идей каждым команды вырабатывают идеи при помощи членом команды особенно эффективное мозгового штурма, а затем сортируют их в средство в случаях, когда необходимо естественные группы. Этот процесс зафиксировать индивидуальный вклад генерирует большое число идеи, а также каждого участника или использовать представляет общую картину вопроса индивидуальный опыт участников.
(проблемы) для того, чтобы понять его взаимосвязь с другими областями. Как и В любом порядке разложите листки бумаги с многие другие аспекты УК, этот процесс записями на таком месте, чтобы всем пробуждает у участников чувство участникам команды они были хорошо собственности и сопричастности к видны (например, на столе или на стене).
происходящему.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Попросить членов команды распределить зрения на вещи, включая потребности в идеи, написанные на отдельных листках улучшении. Мы склонны думать в терминах бумаги, по группам, передавая их друг другу. наших индивидуальных систем веры и того Следите за тем, чтобы участники не контекста, в котором мы находимся.
перешли к просторному и длительному Творческое мышление позволяет выйти за обсуждению. Спустя какое-то время пределы индивидуального взгляда на вещи и участники перестанут передавать друг другу посмотреть на проблему под иным углом листки с написанными на них идеями. зрения. Творчество - это один из способов Усоединения, перестройки и трансформации Если группа большая, попросите участников знаний для генерирования новых идей, работать в группе по три - четыре человека неожиданных и весьма полезныхФ (Plsek, для записи их идей на отдельных листках 1997).
бумаги. Дайте группе несколько минут на работу, затем дайте слово другой группе из Существует много способов стимулирования трех - четырех человек. Пусть команды творческого мышления, включая работают по очереди, пока идеи не иссякнут. модифицирование элементов и лексические ассоциации по методу случайной выборки.
Не пытайтесь Упритянуть за ушиФ идею в группу;
совершенно нормально, если в Когда использовать модифицирование группе только одна идея.
элементов и лексические ассоциации Если идею постоянно перемещают из одной по методу случайной выборки группы в другую, то нужно либо пояснить При использовании метода смысл этой идеи, либо поместить эту идею в модифицирования элементов элементы обе группы.
предъявляются в общепринятом виде с их Дать каждой группе имя, которое бы последующем поочередным изменением.
отражало основную суть всех идей, Этот метод позволяет нам посмотреть на помещенных в эту группу. Для начала окружающую нас реальность с другой просмотрите идеи из этой группы. Если не стороны с тем, чтобы определить, какие одна из идей не отражает общей сути элементы можно улучшить. При группы, то просто придумайте свое название.
использовании метода лексических Напишите его на отдельном листке бумаги.
ассоциаций на основе случайной выборки записываются все спонтанные идеи, Перенести названия групп и идей, ассоциируемые с областью для улучшения.
написанных на отдельных листках бумаги, на Некоторые из выработанных идей кажутся один общий бумажный носитель;
группы абсурдными или невыполнимыми, однако их разграничить при помощи линий. Для можно использовать для того, чтобы выбора группы используйте инструменты взглянуть на проблемы по-новому.
для установления приоритетов.
Применение понятий, незнакомых для данной организации, может привести к Внимание созданию новых идей для улучшения При группировке идей постарайтесь качества. Например, команда может установить в коллективе тишину. Проводите вспомнить все особенности библиотеки и обсуждение идей, записанных на отдельных подумать, как их можно применить для листках бумаги, только с целью уточнения. улучшения работы больницы. Перечисляя услуги, которые оказывает библиотека, так то: справочная литература, библиотечные 9.4 Техники творческого карты или системы баз данных, команда может генерировать новые идеи для мышления улучшения работы медицинских Такие методы и инструменты, как мозговой учреждений.
штурм и анализ сходных причин по группам помогают собрать воедино все идеи участников;
техники творческого мышления позволяют разработать новые идеи и точки 76 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 9.3 Разовое голосование 9.5 Инструменты установления приоритетов: принятие Деятельность Число голосов Всего решений в условии выбора Деятельность №1 Методы, которые команда может применять Деятельность №2 для сокращения и ранжирования списка Деятельность №3 выработанных идей, включают голосование и матрицы установления приоритетов.
Деятельность №4 Оба этих метода позволяют индивидуумам выражать свои мнения или предпочтения Количество участников N = при выработке группового решения.
Голосование - это достаточно спонтанная техника, когда члены команды делают Разовое голосование. При разовом выбор на основе либо имплицитных голосовании перечисляются все опции, а (официально не установленных) или каждому участнику голосование эксплицитных (официально установленных) предоставляется право одного голоса. При критериев.
взвешивании все голоса имеют равную силу.
Для группы этот вид голосования является Матрицы установления приоритетов самым простым методом выбора позволяют команде рассмотреть все опции деятельности, поскольку выбирается та на основе стандартного набора деятельность, за которую проголосовало эксплицитных критериев.
большинство участников Голосование Множественное голосование Когда Когда использовать множественное Используйте использовать голосование голосование, если:
голосование Этот метод используется в тех случаях, Голосование Нужно принять решение когда команда хочет выбрать более одной быстро и эффективно проводится в идеи или список идей очень большой и его ситуациях, В группе есть активные необходимо сократить в два - три раза (Для доминирующие участники когда опции того, чтобы сократить список идей до одной и молчуны либо необходимо использовать метод прямого Есть возможность достаточно голосования). Множественное голосование продолжить этот этап прозрачны, упражнениями, можно повторять несколько раз до тех пор, либо время направленными на пока список идей не сократится до таких ограничено.
формирование команды размеров, когда с ним можно будет работать, При или останется лишь один приоритет. При голосовании таком виде голосования увеличивается все члены команды принимают одинаковое вероятность того, что в сокращенном списке участие, поскольку процесс принятия будет хотя бы одна идея, за которую решения становится одинаковым как для голосовал каждый конкретный участник инициативных и доминирующих членов голосования.
команды, так и для скромных молчунов.
Как применять множественное Как применять голосование голосование Команда может проводить голосование по Перечислить все опции, и дать возможность разному, но целью любого вида голосования каждому участнику проголосовать за является предоставление возможности ограниченное число идей (например, три или каждому индивидууму высказать свои пять). Общее правило определения числа предпочтения. Вне зависимости от вида голосов следующее:
проводимого голосования, члены команды должны понимать все опции, по которым идет голосование.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении До 10 опций - 2 голоса Как применять пропорциональное голосование 10-20 опций - 3 голоса Перечислить все альтернативные варианты, 20-30 опций - 5 голосов дать каждому участнику возможность придать больший вес некоторым Подсчитать общее количество голосов по предпочтениям по сравнению с другими.
одной идеи;
идея, набравшая большинство Например, пусть участники представят, что голосов, считается главной приоритетной Вы даете им какую то фиксированную задачей команды.
сумму денег, и каждый участник волен распоряжаться ей по своему желанию исходя из предложенных альтернатив. При Таблица 9.4 Множественное голосование гипотетической сумме в 10 долларов Деятельность Число голосов Всего индивидуум может потратить все долларов на одну идею, которая Деятельность №1 представляется ему более весомой, или разделить эту сумму поровну на пять идей, Деятельность №2 или сделать любую другую комбинацию.
Деятельность №3 Метод пропорционального голосования отражает убеждения каждого индивидуума Деятельность №4 относительно различных вариантов, Деятельность №5 представленных на голосование.
Деятельность №6 Внимание Деятельность №7 Хотя равное участие всех членов Деятельность № способствует усилению общего настроя группы, голосовавшие, оказавшиеся в Деятельность №9 меньшинстве, могут почувствовать себя Деятельность № лишенными права голоса по результатам голосования. То есть, они как бы УвыпалиФ из процесса. Это может привести к снижению эффективности работы команды и Пропорциональное голосование ослаблению взаимопонимания между Когда использовать пропорциональное членами. Чтобы этого избежать, после голосование голосования проведите упражнения, направленные на формирование команды.
Метод пропорционального голосования позволяет команде выбрать идею или Таблица 9.5 Пропорциональное голосование идеи на основе не только степени важности для Деятел- Член команды команды, но и того, насколько Всего ьность 1 2 3 4 5 6 7 8 9 за и против настроена команда по отношению к альтернативам. Этот вид 2 3 2 2 2 2 2 3 3 3 1 голосования можно 3 3 2 3 2 3 2 2 2 2 использовать в случаях, когда 4 2 3 8 3 1 2 3 2 2 3 члены вашей команды высказывают сильные, но 51 2 альтернативные идеи 6 2 1 1 2 1 1 2 1 относительно продолжения 7 2 1 1 1 1 1 1 работы.
83 1 1 10 78 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении матриц этот метод адаптируется для Использование критериев или матрицы использования в малых или больших группах установления приоритетов с небольшим или большим числом При каждом из описанных выше способов критериев.
голосования индивидуум, принимающий участие в голосовании, при принятии Когда использовать матрицу критериев решений руководствуется своими (установления приоритетов) внутренними Наилучшие результаты применение матриц критериями.
Используйте матрицу дает в случаях, когда альтернативы более Критерий - это комплексные или при определении критериев мера, приоритетов или принятии решения (установления руководство, необходимо рассмотреть множественные приоритетов), если:
принцип или критерии. В матрице, представленной ниже, другая основа Основная область для по горизонтали указаны альтернативы, а по улучшения определена, для принятия вертикали - критерии принятия решения.
но требует решений.
Затем каждая альтернатива оценивается в дополнительного Примером внимания соответствии с различными критериями.
критериев, Группа согласна, что наиболее часто решение необходимо используемых в Таблица 9.6 Критерии или матрица разработать, но члены не сошлись во мнении медучреждениях, установления приоритетов относительно того, с являются чего начать Альтер доступность и Критерий нативный Всего Недостаточно ресурсов безопасность вариант №1 №2 №3 № для проведения медицинской испытания и внедрения Альтер помощи. В натива Устойчивые связи рабочих между областями Альтер группах требуют согласования натива критерий - это альтернативных вариантов принятая Альтер основа для натива принятия группового решения. Зачастую при принятии решений одновременно используются несколько критериев. Иногда Как применять критерии/матрицы группа хочет обсудить и договориться о установления приоритетов критериях, на основе которых каждый член Этап №1. Перечислить альтернативы, команды должен голосовать. Матрица которые предстоит оценить. Убедиться, что установления приоритетов является все члены команды понимает значение инструментом для оценки альтернатив на каждой альтернативы.
основе набора эксплицитных критериев, принятых всеми членами группы, которые Этап №2. Установить критерии для принятия необходимы для принятия надлежащих и решений. Члены команды могут выбрать эти приемлемых решений. Критерии улучшения критерии при помощи мозгового штурма, а могут подвергаться взвешиванию и затем провести голосование для ранжированию в целях содействия процессу определения наиболее важных/релевантных принятия решений. Хотя матрица критериев.11 Убедиться, что каждый член установления приоритетов является команды понимает значение выбранных способом, наиболее вероятно приводящим к критериев.
консенсусу, иногда этот метод может быть Критерии, обычно применяемые для выбора комплексным и требовать больших проблем, включают: важность, поддержку временных затрат. В различных типах Также метод пропорционального голосования можно использовать в случаях, если члены группы считают, что некоторые критерии более важные по сравнению с другими. Однако пропорциональное голосование необходимо проводить только тогда, когда дополнительная комплексность действительно приведет к принятию лучшего решения.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении изменений, очевидность проблемы, риск Этап №4. Определить рейтинговую шкалу игнорирования данной проблемы, альтернатив по каждому критерию. Способы выполнимость внесения изменений в данную оценки альтернатив варьируются от простых область. При выборе решений обычно к сложным. Простая рейтинговая шкала используются следующие критерии: затраты, устанавливает баллы на основании того, потенциальное сопротивление, удовлетворяет ли данная альтернатива тем выполнимость, поддержка руководства, или иным критериям, например: Имеется ли поддержка сообщества, эффективность, уже в наличии подготовленный персонал?
своевременность, влияние на другие виды Ответ (голос) УдаФ дает один балл, а УнетФ деятельности. Этим перечень возможных ноль баллов.
критериев не ограничивается;
команда Другая распространенная рейтинговая должна разработать перечень критериев в шкала устанавливает баллы на основании соответствии с конкретной ситуацией.
того, насколько удовлетворяет данная Не существует ни минимального, ни альтернатива тем или иным критериям, максимального количества критериев, например: Какую поддержку руководства однако оптимальным количеством является имеет данная альтернатива? Ответ три или четыре критерия. Более четырех УбольшуюФ дает три балла, УсреднююФ - два критериев делает матрицу громоздкой. Один балла, и УнезначительнуюФ - один балл (еще из способов сократить количество критериев один пример приведен в Примечании).
- это определить, существуют ли такие Комплексная рейтинговая шкала критерии, которым должны удовлетворять устанавливает для каждого критерия все альтернативы. Используйте сначала этот различное максимальное количество баллов, критерий для сокращения альтернатив.
и каждая альтернатива оценивается по Затем перечислите другие критерии для каждому критерию от одного до установления приоритетов по оставшимся максимального числа баллов по этому альтернативам.
критерию, как это показано в Таблице 9.7.
Еще один способ, при помощи которого можно сделать Примечание. Убедитесь, что рейтинговые шкалы, используемые для всех матрицу не такой критериев, соответствуют друг другу, то есть: рейтинги по каждому критерию убывают в направлении от наивысшего (максимальное громоздкой - это количество баллов) к низшему (минимальное количество баллов). Таким ограничить число образом, общий балл альтернативы можно подсчитать путем суммирования альтернатив, ее баллов по каждому критерию. Например, если альтернативы поставленных на сравнивались по двум критериям - выполнимость и затраты, каждая по шкале от 1 (менее всего желаемая) до 5 (самая желаемая), критерии будут рассмотрение. Если оценены следующим образом:
перечень выполнимость самая выполнимая =5 наименее выполнимая = альтернатив большой (более затраты самые низкие затраты =5 самые высокие затраты = шести), то проще общий рейтинг лучшая альтернатива =10 наихудшая альтернатива = сначала сократить этот перечень путем исключения некоторых альтернатив. Для того чтобы Этап №5. Выбирая одну альтернативу за раз, снять с рассмотрения потенциальные проведите обзор каждого критерия и проблемы, применяются следующие определите рейтинг, который она критерии: а) проблема очень большая или заслуживает, используя простую, обычную комплексная, б) внести изменения в данную или комплексную рейтинговую шкалу.
область не реально (область за пределами Подобная рейтинговая оценка может контроля или полномочий команды), в) производиться индивидуально каждым члены команды не высказывают интерес по членом группы, а затем суммироваться. Либо поводу работы над данной проблемой.
же, если рейтинговый метод прост, то его Этап №3. Начертить матрицу и внести в нее можно выполнить в ходе групповых альтернативы и критерии. дискуссий.
80 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Этап №6. Суммировать Таблица 9.7 Комплексная рейтинговая шкала показания по каждой альтернативе путем Максимальное Критерий кол-во баллов Альтернатива 1 Альтернатива добавления рейтинга по каждому критерию.
Выполнимость 50 25 Этап №7. Оценить Приемлемость 35 30 результаты на основе для потребителя следующих вопросов:
Низкие затраты 15 5 Отвечает ли одна Общий рейтинг 100 60 альтернатива всем критериям полностью?
Можно ли исключить основе объективности и своего опыта. Часто какие-либо критерии?
у организаций возникают аналогичные Если альтернатива отвечает некоторым, потребности в улучшении, и внешний но не всем критериям, стоит ли эксперт, специализирующийся на работе по рассматривать эту альтернативу?
улучшению качества, применяя свой богатый опыт в решении проблем, может Внимание адаптировать стратегии, которые применялись в других организациях для Убедитесь, что каждый член команды решения сходных проблем, к конкретной полностью понимает альтернативы, ситуации конкретной организации.
поставленные на рассмотрение, и определения критерий.
9.7 Системное моделирование 9.6 Принятие решений Системное моделирование показывает, как система должна работать. Эту технику экспертами можно использовать для изучения Иногда внешние эксперты могут ускорить совместной процесс принятия решений, работая на работы различных компонентов, Используйте необходимой для системное производства Пример работы Проекта по моделирование определенного обеспечению качества. Привлечение для:
результата. Эти внешнего эксперта (Палестина) компоненты Понимания процесса или проблемы как Для анализа среднего времени ожидания в образуют систему, части системы которая состоит из три часа в амбулаторную клинику Определения того, с обработанных пригласили эксперта по УК. Этот эксперт чего начать анализ различными уже работал над аналогичной проблемой в проблемы способами других медучреждениях, поэтому, работая Выявления ресурсов с командой этой амбулаторной клиники, он потенциальных (консультирование, потребностей в сконцентрировал внимание на диагностика, данных стандартизации и нормировании трудовой лечение) с целью деятельности и разработки амбулаторных получения прямых карт пациентов. Эти вмешательства, результатов (продукты или услуги), которые, в свою очередь, могут наряду с другими мерами, привели к воздействовать на потребителей и общество сокращению времени ожидания в в целом как на прямую (например, амбулаторной клинике с трех часов до иммунизация, регидратация), так и в двадцати минут.
долговременном плане в виде более Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении отдаленных результатов (например, противомалярийные препараты и снижение уровня распространенности кори квалифицированных медработников. Другие или уровня смертности). части этой системы обеспечивают оба из этих исходных вложений: служба материально-технического обеспечения Когда использовать системное обеспечивает лекарствами, а система моделирование обучения - квалифицированными кадрами.
Фиксируя связи между каждым видом Процессы - это деятельность или задачи, деятельности системы на диаграмме, трансформирующие исходные вложения в системное моделирование облегчает продукты или услуги. При лечении малярии понимание взаимосвязей между различными такой процесс включает обзор анамнеза и видами деятельности и их взаимовлияния.
проведение физического обследования Этот метод отображает процесс как часть пациента с жалобами на лихорадку, большей системы, целью которой является выставление диагноза, проведение лечения и удовлетворение специфических консультирование пациента.
потребностей потребителя. Системное моделирование наиболее ценно в тех Конечная отдача - это результаты процесса.
случаях, когда требуется представить Под конечной отдачей обычно понимаются полную картину. Системное моделирование прямые результаты, генерированные показывает, как взаимодействуют между процессом, а иногда и косвенные собой основные и вспомогательные последствия для потребителей, и еще более службы, откуда поступают наиболее отдаленное воздействие на общество в более существенные начальные вложения, каким широком смысле.
образом продукты или услуги будут Результаты - это непосредственные удовлетворять потребности общества. Когда продукты или услуги, произведенные команды не знают, с чего начать свою процессом. Результатом системы работу, то метод системного моделирования противомалярийного лечения являются может помочь локализовать проблемные пациенты, получающие терапию и области или провести анализ проблем, консультации.
отображая различные части системы и связи между ними. Этот метод может выделить и Последствие - это изменения в знаниях другие потенциальные проблемные области.
потребителя, его отношении, поведении и/ Также этот метода может выявить или психики, вызванные конечной отдачей/ потребности в сборе данных: индикаторы результатами. Для системы исходных вложений, процессов и противомалярийного лечения - это результатов (прямые результаты, снижение случаев летального исхода от последствия для потребителя и/или малярии (пациенты поправляются), а так же воздействие). Наконец, метод системного появление пациентов или медработников, моделирования полезно использовать для которые знают, как действовать в случаях мониторинга эффективности деятельности.
возобновления лихорадки. Это косвенные результаты процесса, так как между Элементы системного моделирования конечной отдачей (например, правильное лечение противомалярийными препаратами) В системном моделировании используются и последствием (например, пациент три элемента: исходные вложения, процессы выздоровел) могут вклиниться другие и конечная отдача/результат.
факторы.
Исходные вложения - это ресурсы, Воздействие - это долговременное и еще используемые для выполнения различных более косвенное последствие для видов деятельности (процессов). Исходными потребителей и сообщества в целом. Для материалами может быть сырье или противомалярийного лечения воздействием продукты или услуги, произведенные можно считать улучшение состояния другими частями системы. Например, в общественного здоровья и снижение системе противомалярийного лечения младенческой и детской смертности.
исходные вложения включают в себя 82 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Как явствует из Рисунка 9.1, система имеет в услуг, например, контроль и материально своем составе много взаимосвязанных техническое обеспечение. Затем необходимо частей, которые необходимо увязать вместе. определить потребности общества, которые Ценность системного моделирования должен удовлетворять ПРОЦЕСС (не заключается в его способности отображать забывайте, что вспомогательные услуги взаимосвязь частей. Системная модель удовлетворяют потребности внутреннего отображает сильные стороны системы или потребителя).
ее уязвимые места на стыках частей.
Если начинать с ВОЗДЕЙСТВИЯ, то необходимо определить, на что должна Как применять системное оказывать влияние система, например, моделирование какую потребность общества должна удовлетворять система? Затем следует Этап №1. Определить основной процесс или определить ПРОЦЕСС, в ходе которого УсистемуФ для моделирования и потребность, образуется медицинская услуга или которую должна удовлетворять эта система продукты (КОНЕЧНАЯ ОТДАЧА), которая, (желаемое воздействие). Это можно сделать, как ожидается, приведет к требуемому начав с ПРОЦЕССА или ВОЗДЕЙСТВИЯ.
ПОСЛЕДСТВИЮ для потребителя, которое, Если начинать с интересующего в свою очередь, приведет, как ПРОЦЕССА, то необходимо определить предполагается, к желаемому часть системы, которая будет ВОЗДЕЙСТВИЮ (удовлетворение смоделирована: медицинское вмешательство потребности).
(например, иммунизация, лечение малярии, Этап №2. Начертите на схеме квадратики неотложная помощь в больнице). Можно ПРОЦЕСС и ВОЗДЕЙСТВИЕ.
также сосредоточить системное моделирование вокруг вспомогательных Рисунок 9.1 Системная модель противомалярийного лечения Результаты Вспомога тельные Исходные Конечная системы вложения Процесс отдача Воздействие Влияние Мат. тех. Другие системы обеспечение Препараты Пациенты, Снижение Система прошедшие случаев Patients финанси курс противо- летального Treated for Анамнез, рования малярийного исхода от Malaria физическое лечения малярии Квалифици- обследование, Снижение Система диагноз, рованный смертности контроля лечение, персонал консульти Пациенты, Повышение Система рование получившие знаний и обучения консультацию улучшение о малярии практики Пациенты Информа ционные, образова- Другие системы тельные и коммуника ционные кампании Культурный, социально экономический статус и т.п.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Этап №3. Пройдите по всей цепочке Применение системной модели для РЕЗУЛЬТАТОВ в обратном направлении, анализа проблем начиная с потребности (ЖЕЛАЕМОЕ Проведите обзор различных элементов ВОЗДЕЙСТВИЕ), определите, какие системы. Решите, какие данные необходимы последствия должны давать услуги или для определения того, достаточно ли продукты (КОНЕЧНАЯ ОТДАЧА) система продуктивна или адекватно потребителю для достижения желаемого функционирует для достижения желаемых ВОЗДЕЙСТВИЯ. Рассмотрите различные результатов и воздействия. Используйте эти группы, на которые влияют услуги или данные для того, чтобы оценить, работает ли продукты. Начертите на схеме квадратик система так, как она должна работать в РЕЗУЛЬТАТЫ.
соответствии с системной моделью, которую Этап №4. Определите другие факторы, Вы составили. Определите слабые или влияющие на ВОЗДЕЙСТВИЕ, например, недостающие компоненты системы, экономика или культурные факторы, и отслеживая те части системы, в которых внесите их в модель. Ни одна система не наблюдается низкое качество.
может работать в вакууме, ВОЗДЕЙСТВИЕ всегда будет испытывать влияние факторов Внимание извне.
Привлеките к этой работе людей, знающих Этап №5. Определите специфическую систему, которую будут моделировать, либо КОНЕЧНУЮ ОТДАЧУ производимую, на этапе разработки этой модели, либо в процессом, которая приводит к уже качестве рецензентов уже готовой модели.
выявленным РЕЗУЛЬТАТАМ. Во многих Убедитесь, что системная модель отражает случаях будет более одного вида выделенные проблемы.
КОНЕЧНОЙ ОТДАЧИ. Например, система вакцинации должна привести к появлению вакцинированных детей и 9.8 Динамическая диаграмма УинформированныхФ матерей.
Динамическая диаграмма - это графическое Этап №6. Определите основные категории отображение работы процесса, где риска в ПРОЦЕССЕ, например, изучение показывается, как минимум, анамнеза, проведение физикального последовательность его этапов. Существует осмотра, выставление диагноза, проведение несколько типов динамических диаграмм:
лечения и консультирование. Все это самый простой вариант (обобщенная необходимо внести в схему в квадратик диаграмма), подробный вариант (детальная ПРОЦЕССА. Проведите обзор диаграмма) и диаграмма, на которой КОНЕЧНОЙ ОТДАЧИ (например, запись в отображаются люди, вовлеченные в процесс историю болезни, выставленный пациенту на каждом этапе (развернутая диагноз, пациент, прошедший курс лечения) динамическая диаграмм или матрица).
и убедитесь, что конечная отдача была определена для каждого потребителя.
Когда использовать динамическую Этап №7. Определите различные диаграмму ИСХОДНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ, необходимые для процесса. ИСХОДНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ Динамическая диаграмма помогает должны включать кадры, материальные, уточнить, каким образом происходит работа информационные и финансовые ресурсы.
на данный момент, и как ее можно улучшить.
Для различные ВЛОЖЕНИЙ начертите При помощи этой диаграммы также можно свои квадратики. Решите, какие определить ключевые элементы процесса, вспомогательные системы (например, четко разграничив окончание одного материально-техническое обеспечение, процесса от начала другого процесса.
системы обучения или контроля) производят Создание динамической диаграммы эти ИСХОДНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ, и впишите стимулирует общение в группе и источники в квадратики на схеме.
устанавливает единое понимание процесса.
При помощи этой диаграммы также можно 84 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении выявить лишние или недостающие этапы. Большинство процессов можно отобразить Кроме того, динамические диаграммы при помощи четырех - пяти квадратиков на можно использовать для выбора подходящих схеме, которые будут представлять членов команды, выявляя, кто и кому основные этапы или виды деятельности поставляет исходные вложения или ресурсы, процесса. Действительно, использование установления важных областей для лишь нескольких квадратиков на схеме мониторинга или сбора данных, определения является неплохой идеей, так как это областей для улучшения или повышения заставляет человека (лиц), составляющего эффективности и выработки гипотез о динамическую диаграмму, сосредоточиться причинах проблемы. Можно применять только на наиболее важных этапах процесса.
динамические диаграммы для изучения Детальная динамическая диаграмма процесса на предмет его различных потоков:
пациентов, информации, материалов, Детальная динамическая диаграмма дает клинической помощи или комбинации этих подробную картину процесса, отображая все потоков. Рекомендуется создавать этапы и виды деятельности, существующие в динамическую диаграмму при помощи процессе. Такой тип динамических диаграмм групповых обсуждений, так как показывает этапы или виды деятельности индивидуумы редко знают процесса, включая места весь процесс полностью, а принятия решений, периоды совместное обсуждение Используйте ожидания, виды работ, может привести к динамическую которые наиболее часто улучшению.
нужно переделывать диаграмму для того, (переделка) и петли чтобы:
Виды динамических обратной связи. Этот тип Понять процесс динамических диаграмм диаграмм Рассмотреть способы успешно применяется для упрощения процесса Обобщенная динамическая подробного изучения диаграмма Определить лишние этапы областей процесса и поиска процесса проблем или неэффективных Обобщенная динамическая областей. Например, Определить области для диаграмма (также ее мониторинга или сбора динамическая диаграмма, называют диаграммой данных представленная на Рисунке первого уровня или Определить членов команды 9.3, показывает задержку, нисходящей) показывает или лиц, на которых может возникающую в случаях, основные этапы процесса.
повлиять улучшенный когда нет ни регистратора, Она дает общую перспективу процесс ни врача, чтобы помочь процесса (Увзгляд с высоты Сформулировать вопросы пациенту.
птичьего полетаФ), что для дальнейшего иллюстрируется примером на исследования Развернутая динамическая Рисунке 9.2. В состав диаграмма или матрица динамической диаграммы Развернутая динамическая диаграмма также могут входить промежуточные представляет процесс с точки зрения того, результаты каждого этапа (произведенный кто работает на каждом этапе. Эта продукт или услуга), а также входящие в диаграмма сделана в форме матрицы, где процесс вспомогательные этапы. Такая указываются различные участники и этапы, динамическая диаграмма дает общую разделяющие этих участников. Особенно картину процесса и определяет изменения, успешно этот тип динамических диаграмм происходящие внутри процесса.
применяется для того, чтобы определить, Наибольшую пользу динамическая кто и кому поставляет исходные вложения диаграмма приносит при определении или услуги, а также таких областей, где состава команд (лиц, вовлеченных в различные люди постоянно делают одну и ту процесс) и разработке индикаторов для же работу без какой-либо необходимости мониторинга процесса, так как в такой (См. Рисунок 9.4).
диаграмме основное внимание уделяется промежуточным результатам/отдаче.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 9.2 Обобщенная динамическая диаграмма пренатальной помощи Регистратор Пациентка Пациентка Пациентку направляет оплачивает услуги и Пациентка приходит в принимает пациента на записывается на уходит клинику врач прием следующий прием Рисунок 9.3 Детальная динамическая диаграмма регистрации пациентов Пациент Очередь Нет Регист- Да Да Врач Врач за ратор приходит в принимает свободен?
регистратуру картами? свободен?
пациента Да Нет Нет Задержка Задержка Задержка Рисунок 9.4 Развернутая динамическая динамической диаграммы, а потом перейдите к детальной и развернутой диаграмма или матрица диаграммам. Обратите внимание, что для составления детальной и развернутой Марк Хуан Мариам диаграмм требуется достаточно много времени.
Как применять динамические диаграммы Существует несколько основных этапов построения динамических диаграмм вне зависимости от их типа.
Этап №1. Договориться о цели построения динамической диаграммы и наиболее приемлемом формате.
Этап №2. Определить и прийти к согласию по точкам начала и конца процесса, который Когда использовать каждый тип будет графически представлен в виде динамических диаграмм динамической диаграммы.
У каждого типа динамических диаграмм Что указывает на начало этого процесса?
есть свои достоинства и недостатки:
Каковы исходные вложения?
обобщенную диаграмму легче всего построить, однако, она может и не дать Что указывает на конец этого процесса?
необходимой для определенных целей Каковы конечные результаты/отдача?
информации. При выборе типа диаграмм Этап №3. Определить элементы команда должна четко понимать, для чего динамической диаграммы при помощи она собирается построить динамическую следующих вопросов:
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации