Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --
ПРОЕКТ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА О К М О Н О Г Р А Ф И Я Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Maй 2003 University Research Co., LLC 7200 Wisconsin Avenue, Suite 600 Bethesda,
MD 20814 USA Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рашад Масуд, Карен Асков, Джоли Рейнке, Линн Миллер Франко, Фейда Борнстейн, Элиза Кнебел, Катерин МакОулэй ii Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Содержание Список сокращений.................................................................................... ix Благодарность............................................................................................. ix Резюме для руководства........................................................................... 1 1 История Работы Проекта по Обеспечению Качества в области Улучшения Качества............................................ 3 2 Современная парадигма улучшения..................................................... 2.1 Обеспечение качества в здравоохранении................................ 2.2 Доказательная медицина.............................................................. 2.3 Основополагающая концепция улучшения качества................. 2.4 Принципы улучшения качества.................................................... 2.4.1 Сосредоточенность на нуждах потребителя................... 2.4.2 Системный подход............................................................. 2.4.3 Работа в команде............................................................... 2.4.4 Использование научной методологии.............................. 3 Спектр подходов к улучшению качества............................................ 4 Этапы улучшения качества.................................................................. 4.1 Этап №1. Определение проблемы.............................................. 4.2 Этап №2. Анализ проблемы........................................................ 4.3 Этап №3. Разработка решений по улучшению качества........ 4.4 Этап №4. Проверка и внедрение................................................ 4.4.1 Цикл для обучения и улучшения..................................... 5 Подход А. Индивидуальное решение проблем................................... 5.1 Этап №1. Определение проблемы.............................................. 5.2 Этап №2. Анализ........................................................................... 5.3 Этап №3. Разработка решений по улучшению качества......... 5.4 Этап №4. Проверка/испытание и внедрение............................ 5.5 Пример использования метода индивидуального решения проблем......................................................................... Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении iii 6 Подход Б. Быстрое решение проблем в команде.............................. 6.1 Этап №1. Определение проблемы.............................................. 6.2 Этап №2. Анализ проблемы........................................................ 6.3 Этап №3. Разработка решений по улучшению качества......... 6.4 Этап №4. Проверка и внедрение................................................ 6.5 Пример использования метода быстрого решения проблем в команде....................................................................... 7 Подход В. Систематическое решение проблем в команде............... 7.1 Этап №1. Определение проблемы.............................................. 7.2 Этап №2. Анализ проблемы........................................................ 7.3 Этап №3. Разработка решений................................................... 7.4 Этап №4. Проверка и внедрение................................................ 7.5 Пример использования метода систематического решения проблем в команде....................................................... 8 Подход г. Улучшение процессов........................................................... 8.1 Этап №1. Определение проблемы.............................................. 8.2 Этап №2. Анализ проблемы........................................................ 8.3 Этап №3. Разработка решений проблемы................................. 8.4 Этап №4. Проверка и внедрение................................................ 8.5 Пример использования метода улучшения процессов............ 9 Инструменты улучшения качества...................................................... 9.1 Сбор данные................................................................................. 9.2 Мозговой штурм............................................................................. 9.3 Анализ сходных причин по группам............................................ 9.4 Техники творческого мышления................................................... 9.5 Инструменты установления приоритетов:
принятие решений в условии выбора........................................ 9.6 Принятие решений экспертами................................................... 9.7 Системное моделирование......................................................... iv Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 9.8 Динамическая диаграмма........................................................... 9.9 Причинно-следственный анализ................................................. 9.10 Анализ воздействующих сил....................................................... 9.11 Инструменты представления статистических и других данных............................................................................ 9.12 Эталонное сравнение................................................................. 9.13 График Ганта (планово-контрольный график).......................... 9.14 Примеры работы Проекта по обеспечению качества............. Ссылки........................................................................................... Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении v Список Рисунков и Таблиц Рисунок 2.1. Исходные вложения, процессы Рисунок 4.1 Четыре этапа процесса и конечная отдача/результат....... 4 улучшения качества.................... Рисунок 2.2. В УК интегрируются Рисунок 4.2 Постоянное улучшение клиническое содержание качества........................................ предмета и процесс оказания Таблица 4.1 Распространенные проблемы/ помощи............................................ характеристики качества........... Рисунок 2.3. Внесение изменений в Таблица 4.2 Результаты проверки клиническое содержание определяют последующий этап.. предмета и процесс оказания помощи (Тверь, Россия)................. Таблица 4.3 План, испытание, анализ, действие....................................... Таблица 2.1 Система кодировки доказательных данных по Рисунок 4.3 Цикл обучения и улучшения иерархии......................................... Шухарта......................................... Рисунок 2.4. Деятельность по улучшению Таблица 4.4 Сводная таблица инструментов качества должна затрагивать УК и других важнейших процессы......................................... элементов УК............................... Рисунок 2.5 Концептуальная модель Таблица 4.5 Сравнение подходов к УК по процесса........................................ каждому этапу улучшения.......... Рисунок 2.6 Концептуальная модель Рисунок 5.1 Сектор подходов к улучшению системы.......................................... качества........................................ Рисунок 2.7 Компоненты системы оказания Таблица 5.1 Цикл ПИАД для помощи пациентам с индивидуального решения артериальной гипертензии в проблем......................................... Тульской области, Россия............. Рисунок 5.2 Краткий обзор метода Рисунок 2.8 Полифункциональные индивидуального решения команды........................................ проблем......................................... Рисунок 2.9 Проверка гипотезы...................... Рисунок 6.1 Спектр подходов к улучшению качества........................................ Рисунок 2.10 Определение типа вариабельности............................ Таблица 6.1 Пример индикаторов улучшения..................................... Рисунок 2.11 Как воздействовать на систематическую и Рисунок 6.2 Краткий обзор метода быстрого спорадическую решения проблем в команде...... вариабельность............................ Рисунок 6.3 Длительность фототерапии ДО Рисунок 3.1 Спектр подходов к улучшению и ПОСЛЕ внесения улучшения качества........................................ (Госпиталь Аль-Наср, сектор Газа, Палестина)........................... Таблица 3.1 Сравнительная характеристика подходов к УК............................... Рисунок 7.1 Спектр подходов к улучшению качества........................................ Рисунок 3.2 Выбор подхода к УК..................... vi Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 7.1 Определение приоритетности Таблица 9.1 Инструменты УК и других проблем......................................... 53 мероприятия................................. Рисунок 7.2 Краткий обзор метода Таблица 9.2 Меры предосторожности для систематического решения избежания проблем при сборе проблем в команде...................... 54 данных........................................... Рисунок 7.3 Обобщенная динамическая Таблица 9.3 Разовое голосование................... диаграмма процесса назначения Таблица 9.4 Множественное голосование...... препаратов при малярии............. Таблица 9.5 Пропорциональное Рисунок 7.4 Динамическая диаграмма голосование.................................. назначения препаратов для лечения малярии у детей............ Таблица 9.6 Критерии или матрица установления приоритетов......... Таблица 7.2 Данные, собранные при помощи контрольных списков................... Таблица 9.7 Комплексная рейтинговая шкала............................................ Рисунок 7.5 Причинно-следственная диаграмма основной причины Рисунок 9.1 Системная модель проблемы - почему состояние противомалярийного лечения.... детей не улучшается................... Рисунок 9.2 Обобщенная динамическая Рисунок 7.6 Причины, по которым дети не диаграмма пренатальной принимали лекарственные помощи.......................................... препараты..................................... Рисунок 9.3 Детальная динамическая Рисунок 8.1 Спектр подходов к улучшению диаграмма регистрации качества........................................ пациентов..................................... Таблица 8.1 Пример индикаторов Рисунок 9.4 Развернутая динамическая ключевых процессов диаграмма или матрица.............. программы вакцинации............... Таблица 9.8 Типы динамических диаграмм Рисунок 8.2 Краткий обзор метода в зависимости от цели................ улучшения процессов.................. Таблица 9.9 Основные элементы различных Рисунок 8.3 Причины, по которым женщины типов динамических диаграмм... не вернулись в больницу на послеродовое обследование Таблица 9.10 Основные символы любого через 6 недель после родов....... типа динамической диаграммы.. Рисунок 8.4 Доля (%) женщин, вернувшихся Таблица 9.11 Символы детальной в больницу на послеродовое динамической диаграммы........... обследование............................... Рисунок 9.5 Структура причинно Рисунок 8.5 Причины, по которым женщины следственной диаграммы............ не вернулись в больницу на послеродовое обследование Рисунок 9.6 Причинно-следственная через 6 недель после родов. диаграмма, разработанная в Вторая попытка........................... 69 госпитале Сан Карлос................. Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении vii Рисунок 9.7 Древовидная схема...................... 90 Таблица 9.14 Статистическая таблица для построения гистограммы............. Таблица 9.12 Выбор инструментов для представления данных................ 94 Рисунок 9.12 Виды гистограмм.......................... Рисунок 9.8 Столбиковые диаграммы............ 95 Рисунок 9.13 Корреляционная диаграмма..... Рисунок 9.9 Секторная диаграмма................. 96 Рисунок 9.14 Интерпретация корреляционной диаграммы...... Рисунок 9.10 Линейный график пациентов с артериальной гипертензией, Рисунок 9.15 График Парето........................... находящихся под наблюдением Таблица 9.15 Группирование пунктов для (на 1000 населения) в Тульской статистической таблицы........... области, Россия............................ Таблица 9.16 Распределение пунктов в Рисунок 9.11 Контрольный график среднего статистической таблице............ времени ожидания для пациентов до и после Таблица 9.17 Скелет окон потребителей....... внесения изменений.................... Таблица 9.13 Использование гистограммы...... viii Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Список сокращений Благодарность ОРЗ Острое респираторное заболевание В создании данной монографии принимали участие многие профессионалы. Авторы АКБ Американская корпорация больниц выражают особую благодарность доктору Дэвиду Николасу, Директору Проекта по ИОК Информация, образование, Обеспечению Качества, и доктору Джеймсу коммуникация Хейби, Менеджеру Проекта, Агентство США ИУКЗ Институт улучшения качества в по Международному Развитию (USAID), за их здравоохранении глубокое понимание проблемы, содействие и рецензирование данного документа. Авторы МЗ Министерство здравоохранения также выражают благодарность Беф Гудрич, НСЗ Национальная служба здравоохранения Старшему редактору, за ее ценный вклад в создание данной монографии. Кроме того, ГВБ Гипертензия, вызванная беременностью рецензия технической части рукописи настоящего документа была проведена ОК Обеспечение качества сотрудниками Проекта по Управлению УК Улучшение качества Качеством в Бетезде: доктором Бруно Буше, Джоан Эштон, доктором Эдвардом Келлей, РДС Респираторный дистресс-синдром доктором Стефаном Лагросом и Я-Шин Лин.
ПОК Проект по обеспечению качества Еще авторы хотели бы поблагодарить сотрудников проекта из Латинской Америки за ЛПУ Лечебно-профилактическое их обзор технической части настоящей учреждение монографии, особенно доктора Пола ПИТ Палата интенсивной терапии Ричардсона, доктора Филиберто Фернандеса, Марию Санчез, доктора Луиса Вака, доктора Луиса Виера и доктора Гектора Колиндерс.
Авторы также выражают свою благодарность координаторам - куратором из Замбии за предоставленные им комментарии относительно содержания данного документа, данные на основе их знаний и опыта применения методологии улучшения качества.
Рекомендуемые ссылки: Р. Масуд, К. Асков, Дж. Рейнке, Л.М. Франко, Т. Борнстейн, Э.
Кнебел и К. МакОулей. 2001 год. Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении. Серия Монографий по ОК, Выпуск 1 (1) Бетезда, Мэриленд:
Опубликовано Проектом по Обеспечению Качеством по заказу Агентства США по Международному Развитию (USAID).
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении ix Резюме За последнее десятилетие методология при ее использовании и применении всегда улучшения качества развивалась быстрыми есть место творческой деятельности и темпами, что обусловлено несколькими нововведениям.
факторами: большой опыт, накопленный в Данная монография начинается с описания результате проведения полевых опытов во принципов и структур, лежащих в основе многих странах и по всему миру по современного процесса улучшения качества различным областям и врачебным в здравоохранении. Изменение специализациям в области оказания описывается как ключевой элемент любого медицинской помощи;
увеличивающаяся улучшения. Далее в монографии комплексность процесса оказания рассматривается структура улучшения медицинской помощи и появляющиеся качества в здравоохранении, включая вместе с этим новые потребности в интеграцию доказательной медицины и УК.
результативной и эффективной с точки Затем дается объяснение четырем зрения затрат медицинской помощи;
принципам УК: сосредоточенность на растущие ожидания пациента;
и, наконец, нуждах потребителя, системный подход, повышение наших знаний об улучшении, работа в команде и использование научной управлении и клинической практике. В методологии.
данной монографии представлен обновленный вариант методологии УК, В Разделе 2 рассматривается весь спектр который включает в себя самые методов УК и обращается внимание на то, современные взгляды на внедрение что в зависимости от потребностей в улучшений.
улучшении существует безграничное число подходов к УК, каждый из которых В настоящей монографии описываются основывается на принципах и методологии некоторые основные достижения:
УК. В монографии определяются Обзор различных подходов к УК в произвольные четыре точки на континууме контексте увеличивающейся увеличивающейся комплексности, комплексности. Это позволяет нам демонстрирующие применение данной говорить о единой методологии УК со методологии в различных ситуациях, это:
множеством различных подходов к ее Индивидуальное решение проблем.
применению в зависимости от Отличительной чертой этого подхода рассматриваемой ситуации.
является то, что вносимое изменение не Объединение воедино доказательной является комплексным, улучшение может медицины и улучшения качества. быть достигнуто усилиями одного Методология, описанная в настоящей индивидуума.
монографии, может использоваться для Быстрое решение проблем в команде. В внесения улучшений в медицинскую этом подходе к улучшению акцент практику (а также и в другие сферы). При ставится на как можно более быстром улучшении качества медицинской помощи достижении результатов посредством интеграция доказательной медицины в исключения всех второстепенных процесс улучшения рассматривается как действий.
часть методологии УК.
Систематическое решение проблем в Упрощение методологии УК.
команде. Это более тщательный подход к Описываемая методология является улучшению, при котором используется простой и гибкой, ее можно применять, анализ основной причины проблемы.
используя различные подходы. Кроме того, Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Улучшение процессов. Такой подход применяется в случаях, когда команда работает с процессом оказания основной услуги, а команда, работающая на постоянной основе, непрерывно следит за процессом.
В следующих четырех разделах подробно рассказывается о каждом из четырех подходов к методологии УК. Каждый подход иллюстрирован примерами.
Последний раздел монографии посвящен инструментам УК, включая сбор данных, описание процесса и анализ данных.
управления качеством в различных Применение каждого инструмента ситуациях. Большинство из этих иллюстрировано примером. Раздел, инструментов были использованы в посвященный инструментам УК, также примерах к предыдущим разделам, можно рассматривать как справочный подробное описание их применения материал по использованию инструментов представлено в этом разделе.
2 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Karen Askov История Работы Современная Проекта по парадигма Обеспечению улучшения Качества в 2.1 Обеспечение качества в области здравоохранении Улучшения Обеспечение качества (ОК) включает в себя все действия, направленные на улучшение Качества качества медицинской помощи. Эти действия основываются на принципах управления качеством, то есть это Систематический Проект по Обеспечению Качества работает подход к трансформации управления в области улучшения качества медицинской организацией в соответствии с помощи во всем мире с 1990 года. За десять происходящими изменениями, текущей лет был накоплен огромный опыт рабочей ситуацией и напряженностью, применения концепции улучшения качества вызванной изменениями (Berwick 1991). В в различных странах, таких как: Нигерия, ПОК использовались и адаптировались идеи Эквадор, Чили, Россия, Иордания и управления качеством медицинской помощи Гватемала. Обеспечение качества по всему миру, особенно в странах с низким и зарекомендовало себя как способ оказания средним уровнем доходов.
результативных и эффективных с точки В данном документе суммируются знания, зрения затрат медицинских услуг.
накопленные в рамках работы ПОК по Одной из областей обеспечения качества, по одной области обеспечения качества - которой в Проекте накоплено много знаний, улучшению качества. В процессе УК является методология улучшения качества. определяются несоответствия между На начальных этапах Проекта по оказанными услугами и ожиданиями. Затем Обеспечению Качества (ПОК) для УК в эти несоответствия искореняются, но не медучреждениях применялись, в основном, только для того, чтобы удовлетворить концепции менеджмента. В этих концепциях потребности и ожидания потребителя, но и упор делался на систематическое решение повысить их и достичь беспрецедентного проблем в команде с целью вовлечения уровня работы. УК базируется на принципах сотрудников организации в процесс управления качеством, в которых упор улучшения качества. Со временем эти идеи ставится на сосредоточенности на нуждах изменились, так как опыт ПОК показал, что потребителя, системах и процессах, работе в деятельность по улучшению можно командах и использовании научной рассматривать применительно к континууму методологии.
комплексности, где в различных ситуациях Положения, представленные в настоящем применяются различные подходы к документе, представляют собой результат улучшению качества. В данном документе эволюции УК. Раньше полагалось, что рассматриваются четыре подхода к УК в улучшение зависит от добавления новых рамках этого континуума и приводятся ресурсов или ресурсов в большем примеры ситуаций и ЛПУ в которых эти, количестве, таких как: новый аппарат, подходы успешно применялись.
процедура, курс обучения или расходные материалы. Считалось, что чем больше ресурсов или исходных вложений, тем выше качество. Специалисты, работающие в области УК, пришли к выводу, что Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении увеличение ресурсов не всегда Рисунок 2.1. Исходные вложения, процессы гарантирует их эффективное и конечная отдача/результат использование и, следовательно, не всегда приводит к улучшению Ресурсы Результаты Действия качества. Например, (вложения) (процессы) (конечная отдача) приобретение больницей нового Люди аппарата само по себе не 1. Что Оказанные сделано медицинские услуги улучшает качество медицинской инфраструктура помощи. Для того чтобы изменение материалы/ 2.Как это поведения пациента полностью использовать все лекарства сделано преимущества нового аппарата изменение информация состояния здоровья необходимо научить персонал, технологии как пользоваться этим новым удовлетворенность аппаратом, услуги, которые пациента могут оказываться при помощи нового аппарата, должны быть Источник: Donabedian (1980) доступны пациентам, и вся система оказания помощи Рисунок 2.2. В УК интегрируются клиническое должна быть изменена для содержание предмета и процесс внедрения этой новой оказания помощи технологии. Другими словами, улучшение - это не только Клиническое содержание Процесс добавление в систему новых предмета оказания ресурсов, но и изменение помощи организации с целью их На основе доказательных наиболее эффективного данных:
Методология использования.
УК Стандарты Действительно, во многих Протоколы случаях качество можно улучшить путем внесения Руководства изменений в систему и без увеличения ресурсов. И самое интересное, улучшение процессов не только приводит к лучшим результатам, но и к Традиционное Непрерывное снижению затрат на оказание улучшение улучшение помощи: устраняются потери, качества качества лишние действия и переделка.
Источник: Адаптировано из Batalden and Stoltz (1993) Инспектирование основных мероприятий или процессов для решения проблем способом, отличным от смог лучше исполнять свои обязанности.
способа, принятого в менеджменте. Суть Например, сотрудник плохо справляется со этого метода сводилась к усилению своими обязанностями из-за отсутствия контроля над работой персонала, часто вина расходных материалов, неэффективных за ошибки возлагалась на сотрудников. процессов или отсутствия обучающих курсов Такая философия улучшения качества или помощи более опытных сотрудников, а показала ограниченный успех, так как не не потому, что он просто плохо работает.
всегда определялось все, что препятствовало В философии, лежащей в основе подходов к улучшению или оказывалась поддержка УК, представленных в настоящем документе, работникам, которые совсем не хотели, признается, что для обеспечения или чтобы их работу оценивали. Суть улучшения качества медицинской помощи современных подходов к УК сводится к (конечная отдача/результат) и ресурсы выявлению того, каким образом необходимо (исходные вложения) и выполняемые изменить работу для того, чтобы персонал 4 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении действия (процессы) должны Работая с клиническим содержанием, мы рассматриваться как единое целое. На пересматриваем и обновляем клиническое рисунке 2.1 (Avedis Donabedian, 1980) ведение пациентов с целью улучшения показано, как можно представить качество качества клинической помощи. Для этого помощи в виде исходных вложений, мы используем литературу по доказательной процессов и конечной отдачи/результатов. медицине и доступные доказательные данные для обновления клинической На рисунке показывается связь между практики. При работе с процессом оказания вложениями и процессами и желаемой помощи нашей задачей является повышение отдачей/результатом - качественной эффективности системы для возможности помощью. Совершенно очевидно, что внедрения обновленного содержания улучшения возникают в результате помощи. Эта концепция представлена на применения новых технологий, например:
Рисунке 2.2 (Batalden and Stoltz, 1993) и новые препараты или техника иллюстрируется примером на Рисунке 2.3.
диагностирования. Тем не менее, улучшение также может стать результатом способности организации эффективным и 2.2 Доказательная медицина результативным образом включить в систему оказания помощи такие исходные Как показано на Рисунках 2.2 и 2.3, вложения, как новые технологии.
использование доказательных данных является ключевым моментом в улучшении Деятельность состоит из двух главных качества медицинской помощи.
компонентов: что сделано (содержание) и Доказательная медицина - это лосознанное, как это сделано (процесс оказания помощи).
эксплицитное, осмысленное использование Улучшения можно достичь, работая с последних достижений науки в процессе любым из этих компонентов. Однако принятия решения относительно оказания наибольшего результата можно добиться, медицинской помощи пациенту (Gardner рассматривая в комплексе клиническое and Altman, 1986). Использование содержание предмета и процесс оказания доказательной медицины означает помощи. Данная парадигма УК позволяет объединение индивидуальных медицинских организациям работать более эффективно и знаний и опыта со всеми доступными оказывать качественные услуги, при этом данными научной медицины, полученными в повышая их доступность для пациентов, результате систематических исследований снижая потери, а зачастую и расходы.
(Sackett et al., 1996). Под индивидуальными медицинскими знаниями подразумеваются Рисунок 2.3. Внесение изменений в клиническое содержание предмета и процесс оказания помощи (Тверь, Россия) Клиническое Процесс Улучшение содержание оказания качества предмета помощи помощи Изменение клинического Для оказания помощи Для обеспечения внедрения пациентам с РДС были нового руководства содержания (новое клинико разработаны существующая система оказания организационное руководство) и руководства на основе помощи была изменена. В изменение процесса оказания данных доказательной соответствии с руководством помощи (новая система оказания медицины. Было была разработана помощи) позволили реанимировать, также пересмотрено и трехкомпонентная система транспортировать и корректно обновлено ведение оказания помощи: лечить новорожденных в пациентов с РДС и неонатальном центре. Эта новая 1. Реанимация новорожденных другими система оказания помощи пришла на неонатальном уровне респираторными на смену старой системе, при заболеваниями. которой в 37 центрах, разбросанных 2. Система транспортировки по всей области, новорожденным 3. Создан неонатальный центр оказывалась не всегда адекватная помощь.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении опыт и знания, приобретенные выводах, система лечения женщин с ГВБ в клиницистами в ходе своей деятельности. России была изменена, что привело к Этот опыт и знания проявляются в их значительному снижению числа взвешенных решениях и высокой госпитализаций и осложнений у квалификации, а другими словами - в новорожденных, чьи матери имели диагноз эффективной и результативной диагностике. ГВБ.
Под имеющимися клиническими Данный документ представляет собой общее медицинскими данными подразумеваются руководство по улучшению качества все релевантные клинические исследования, согласно результатам которых ранее признанные диагностические тесты и Таблица 2.1 Система кодировки анализы более не применяются, а на место доказательных данных по устаревшей диагностики приходят более иерархии точные, более действенные, эффективные и безопасные анализы и тесты. Сочетание Уровень индивидуальных клинических знаний и доказательности Описание данных клинической медицины позволяет медработникам тщательно отбирать из I Хорошо организованные рандомизированные существующих на сегодняшний момент те контролируемые исследования наилучшие медицинские практики, которые будут отвечать всем требованиям состояния Хорошо организованные II-1а каждого конкретного пациента. В таблице псевдо-рандомизированные контролируемые исследования 2.1 представлена классификация различных источников доказательных данных и уровни Хорошо организованные II-1б их доказательности.
нерандомизированные контролируемые исследования Применение данных доказательной II-2а Хорошо организованные медицины привело к изменению системы когортные (проспективные) оказания помощи женщинам с гипертензией, исследования с параллельными вызванной беременностью (ГВБ), в России.
контрольными группами Согласно ранее принятому ведению такого II-2-б Хорошо организованные состояния ГВБ необходимо было лечить без когортные (проспективные) прерывания беременности. Однако исследования с историческими проведенный обзор доказательных данных контрольными группами указывает на эффективность быстрого II2-в Хорошо организованные родоразрешения и проведения монотерапии когортныее (ретроспективные) с назначением сульфата магния при лечении исследования с параллельными тяжелых случаев ГВБ. Основываясь на этих контрольными группами II-3 Хорошо организованные коллективные (ретроспективные) Резюме: Доказательная медицина исследования Разъясняет вопросы и задачи III Большие различия от сравнений исследований по времени и/или месту с интервенцией и без Подвергает сомнению предположения интервенции (в некоторых относительно вмешательства случаях это эквивалентно уровню II или I) Указывает специалистам, Мнения признанных работающим над улучшениями, IV специалистов, основанные на области, которым не уделяется клиническом опыте, должного внимания дескриптивных исследованиях и отчетах экспертных комиссий Указывает, каким образом действия влияют на результаты (конечную отдачу) Источник: NHS Center for Reviews and Dissemina tion (1996) 6 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении медицинской помощи в медицинских Резюме: Фундаментальная концепция учреждениях. Решения или вмешательства, улучшения выработанные в результате применения подходов к УК должны, тем не менее, Необходимо помнить, что адаптироваться к каждой конкретной фундаментальная концепция улучшения ситуации. Адаптация клинических знаний качества заключается в следующем:
или знаний об УК к каждой конкретной 1. Результативность является ситуации имеет большое значение, так как характеристикой системы мероприятия по УК проводятся во многих учреждениях, начиная с ФАПов и местных 2. Для получения лучших результатов больниц и заканчивая национальными систему необходимо изменить системами, как, например, министерства 3. Различные вложения в систему здравоохранения. Приоритетность и гарантируют улучшение только в той потребность в новых технологиях и/или в мере, в которой они могут повлиять на методологии УК варьируется в зависимости изменение, внесенное в эту систему от индивидуальных потребностей в Изменениям должны подвергаться не улучшении.
только отдельные части системы - исходные вложения, процессы и результаты, но и связи между ними.
2.3 Основополагающая концепция улучшения качества внимание не акцентируется только на одной части системы. Например, изменения в Очень важно понимать, что для улучшения знаниях и навыках персонала приведут к требуется изменение, но не каждое улучшению только в том случае, если изменение является улучшением. Если главной причиной плохой работы системы изменений в систему внесено не было, то было отсутствие курсов обучения. Если же система будет давать те же результаты, что проблемы, связанные с процессами, не и раньше. Именно такое построение принимались во внимание, то даже (дизайн) системы определяет именно тот обученный персонал не сможет выполнять результат, который мы получаем (Berwick, свою работу наиболее эффективным 1991). В этой фразе заключается главная образом. Данная концепция применима и для мысль, лежащая в основе современного УК:
других областей помимо обучения, например:
эффективность является характеристикой оценка, контроль, инструктирование и системы. Таким образом, для достижения вложение ресурсов. Действия, направленные другого уровня эффективности необходимо на улучшение качества медицинской помощи изменить систему так, чтобы обеспечить в этих областях, не увенчаются успехом до получение лучших результатов. Плохо тех пор, пока улучшения не будут внесены и построенные системы обрекают себя на в процессы. Данная концепция неэффективность и низкое качество. При проиллюстрирована на Рисунке 2.4.
помощи подходов к УК определяются ненужные, лишние или недостающие части процесса и достигается улучшение качества 2.4 Принципы улучшения путем разъяснения и/или упрощения качества процессов. Поскольку не каждое изменение есть улучшение, изменения должны Существует четыре принципа обеспечения изучаться и анализироваться для того, чтобы качества, применимые для всех мероприятий выяснить, привело ли данное изменение к по ОК, включая УК. Это:
улучшению качества медицинской помощи.
Этот вопрос будет подробно рассмотрен Сосредоточенность на нуждах далее в этом разделе.
потребителя. Медицинские услуги должны быть организованы таким образом, чтобы При результативном изменении удовлетворять потребности и ожидания учитывается, каким образом согласованы и взаимосвязаны части одной системы, Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 2.4. Деятельность по улучшению качества должна затрагивать процессы Результат/исход Исходное вложение Процесс Обученный персонал может распознать большее Эффективное изменение Отсутствует число опасных симптомов системы обучения система осложнения, однако персонала на предмет направления качество медицинской распознавания опасных пациентов в помощи не повысилось, симптомов осложнений другие ЛПУ так как пациенты не при родах знают, куда обратиться за помощью Источник: Donabedian (1980) потребителей и общества. организовать систему оказания медицинской помощи, чтобы она удовлетворяла Системный подход. Медработники должны выявленным потребностям потребителя.
знать и понимать систему оказания Организации, в которых упор ставится на помощи и ее основные процессы для того, чтобы их улучшить.
Научная методология. Для того чтобы Пример работы Проекта по определить, привели ли изменения к обеспечению качества:
требуемым улучшениям, их необходимо Сосредоточенность на нуждах проверить. Для анализа процессов, потребителя (Боливия) определения проблем и выяснения, является ли изменение улучшением, В результате мероприятий проекта, используются данные.
посвященного материнской смертности, Работа в команде. Улучшение достигается целью которого было повышение посредством применения подхода доступности и эффективности исполь решение проблем в команде и улучшение зования материально-технических качества ресурсов акушерской службы в больницах, была выявлена низкая востребованность 2.4.1 Сосредоточенность на нуждах такой медицинской услуги. Из обсуждений, потребителя проведенных рабочей группой проекта с Медицинские услуги существуют для потенциальными потребителями данной удовлетворения потребностей потребителей, услуги выяснилось, что многие женщины следовательно, оказание медицинской предпочитали рожать на дому, так как помощи населению должно быть считали, что в больнице не предо организовано таким образом, чтобы ставляются те продукты питания которые, удовлетворять их потребности.
по их мнению, крайне необходимы Сосредоточенность на нуждах потребителя позволяет выяснить, является ли каждый беременным. Такой тип информации этап процесса релевантным для культурный контекст, очень важен для того, удовлетворения потребностей потребителя, чтобы сделать услуги более приемлемыми и избавиться от тех этапов, которые, в для потребителя. Если в больнице будут конечном счете, не приводят к понимать и удовлетворять все потребности удовлетворению потребителя или желаемым пациенток, то в такую больницу будет исходам. Сосредоточить внимание на нуждах обращаться больше рожениц.
потребителя можно путем сбора информации от потребителей, а затем так 8 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении потребителя, удовлетворяют потребности и ожидания потребителей, тем самым Пример работы Проекта по оказывая высококачественную помощь. Что, обеспечению качества:
в свою очередь, приводит к тому, что Сосредоточенность на нуждах пациент обратится в эту же организацию, потребителя если ему потребуется дополнительная помощь, и будет рекомендовать данное ЛПУ Д-р Дэвид Густафсон и другие (1993) своим знакомым.
определили потребности потребителей посредством проведения опроса пациенток Сосредоточенность на потребителе с раком молочной железы и их семей. Он включает в себя не только тех людей, которые обращаются в ЛПУ за пришел к выводу, что приоритетом для медицинской помощью (так называемые пациенток и их семей является не внешние потребители), но и подразумевает медицинская помощь, как это считается потребности персонала, участвующего в общепризнанным среди медработников, а процессе оказания помощи (так называемые скорее потребность в информации и внутренние потребители). Внешние поддержке - перспективы на будущее, потребители - это люди, получающие вопросы принятия клинического решения, конечный продукт или результат системы.
максимизация выздоровления и знание Например, пациенты являются внешними потребителями медицинских услуг в последствий диагноза. Понимание и больнице. Внутренние потребители - это концентрация внимания на потребностях сотрудники организации, принимающие потребителя помогает медработникам не участие в процессе, необходимом для только наилучшим образом удовлетворять производства конечного продукта - их потребности, но даже и превышать их медицинской помощи.
ожидания.
Внутренним потребителям выгодна эффективная система тем, что она позволяет им лучше выполнять свои Техническое выполнение. Степень обязанности, а тем самым и полностью соответствия услуг, оказанных удовлетворять потребности внешних медработниками и медицинским потребителей. Врачи, медсестры, административный и технический персонал - учреждением, ожиданиям потребителя с точки зрения качества технического все это внутренние потребители, и роль выполнения (например, соответствие каждого из них в достижении общей цели стандартам).
оказания качественной помощи очень важна.
В процессе работы персонал попеременно Результативность помощи. Степень исполняет роль поставщика1 и потребителя, достижения желаемого результата устанавливая некую взаимосвязанность помощи/исхода.
ролей, необходимую для выполнения работы. Эффективность оказания помощи.
Соотношение результата и затрат на Потребности и ожидания потребителя достижение этого результата.
меняются по мере изменения технологий и знаний. И хотя потребности изменяются, в Безопасность. Степень минимизации риска ходе исследования были определены травмы, инфекции и прочих побочных некоторые общие вопросы, волнующие и эффектов.
внешних и внутренних потребителей, Доступность помощи. Степень которые были названы характеристиками независимости медицинской помощи от качества. Существует много характеристик географических, экономических, качества, наиболее важные из них это:
социальных, организационных, лингвистических и прочих условий.
Поставщики - люди, предоставляющие во время или после завершения работы продукт или услугу Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Межличностные отношения. Чувство которые требуются пациенту в связи с его доверия, уважения, конфиденциальность, состоянием здоровья, у пациентов также вежливость, способность реагировать, есть некие ожидания или пожелания умение слушать и чувство сочувствия, относительно медицинских услуг, которые не возникающее при общении поставщика всегда понятны и ясны персоналу. В этом то услуг (медработника) и потребителя и заключается сложность: поставщики (пациента). медицинских услуг должны не просто оказывать требуемую помощь, а оказывать Преемственность и непрерывность ее наиболее приемлемым для потребителя помощи. Оказание медицинской помощи способом. Во-вторых, сосредоточенность на одни и тем же специалистом на нуждах потребителя - это не только, чтобы протяжении всего курса (если уместно) и потребитель остался доволен. Потребителю соответствующее и своевременное нужна информация для того, чтобы направление пациента, а также обмен получить доступ к медицинской услуге и информацией между поставщиками принять правильные решения.
медицинских услуг (медработниками).
Инфраструктура и удобства. Состояние 2.4.2 Системный подход медицинского учреждения, чистота В управлении качеством вся деятельность помещений, комфорт, возможность рассматривается в виде процессов и систем.
уединения и другие аспекты, имеющие Процесс определяется как совокупность большое значение для потребителя.
этапов, которые трансформируют исходные Выбор. Если уместно - возможность вложения поставщика медицинских услуг в потребителя выбирать поставщика конечную отдачу/результат, который медицинских услуг, страховой план или получает потребитель. Система определяется как совокупность всех лечение элементов (включая процессы), Понимание и концентрация внимания на взаимодействующих между собой для потребностях потребителя являются достижения общей цели или продукта. (См.
ключевыми аспектами улучшения качества.
Рисунок 2.5) В зависимости от того, насколько оказанная В здравоохранении существует множество помощь соответствует потребностям и ожиданиям, потребитель решает, будет ли он типов процессов, включая:
и в будущем обращаться в данное ЛПУ, Клинический алгоритм. Процесс принятия завершит ли предложенный врачом курс клинического решения.
лечения, заплатит ли за услуги и/или порекомендует знакомым.
Информационные потоки. Процесс обмена информацией между различным Помимо понимания различных персоналом, принимающим участие в характеристик качества очень важно оказании помощи осознавать, что у потребителей могут быть различные потребности. Во-первых, кроме непосредственных медицинских услуг, Рисунок 2.5 Концептуальная модель процесса Начало Конец 10 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Материальные потоки. Рисунок 2.6 Концептуальная модель системы Процесс распределения материалов в системе Исходные Отдача/ (например, лекарственные вложения Процессы результаты препараты, расходные материалы, продукты Ресурсы, Последовательность Исходная необходимые этапов, необходимых отдача/ питания).
для для преобразования результаты - осуществления вложений в это услуги/ Потоки пациентов. Процесс процесса конечную отдачу продукты, прохождения пациентов в полученные Услуга или медицинском учреждении, при помощи продукт, когда они обращаются за исходных произведенный вложений и медицинской помощью и поставщиком процессов получают ее.
Множественные потоки.
Большинство процессов являются процессами множественных Примером системы, как совокупности потоков, таким образом, пациенты, процессов, является система оказания материалы, информация и т.д. вовлекаются помощи пациентам с артериальной в один и тот же процесс оказания помощи гипертензией в Тульской области, Россия.
одновременно. Система состоит из нескольких элементов, включая скрининг, клиническое ведение, При рутинном оказании помощи многие организацию медицинской помощи, процессы возникают синхронно и включают программы по укреплению здоровья, в себя многие профессиональные функции политику/нормативную базу и организации. Все процессы направлены на перераспределение ресурсов (См. Рисунок достижение единой цели или результата 2.7).
системы. Система состоит из исходных вложений, процессов и конечной отдачи/ Процессы могут стать причиной результатов, взаимосвязанных между собой неэффективной работы из-за проблем, (См. Рисунок 2.6). Этот принцип улучшения возникающих при выполнении или при качества является продолжением идеи, переходе от одного этапа к следующему.
представленной в начале этого раздела: Неэффективность процессов зачастую изменения вносятся с учетом является следствием ненужных этапов, взаимодействия всех частей системы. которые лишь приводят к дополнительной Системы - это совокупность организаций, сложности, потерям, и дополнительной людей, материалов и процедур, связанных с работе в системе, что в конечном итоге определенной функцией или результатом.
Рисунок 2.7 Компоненты системы оказания помощи пациентам с артериальной гипертензии в Тульской области, Россия Программа по Политика/ Перерас Клиническое Организация Скрининг укреплению Нормативная пределение руководство помощи здоровья база ресурсов Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении снижает качество медицинской помощи. улучшить выработанные идеи и прийти к Такие инструменты, как динамические согласию относительно изменений, снижая диаграммы, помогают лучше понять этапы тем самым число случаев сопротивляемости процесса. (Инструменты УК изменениям.
рассматриваются в Разделе 9). Процессы Затем, на основе совместной работы по также могут быть недостаточно ясными и/ проекту возникает взаимная поддержка и или в них может недоставать некоторых сотрудничество, что приводит к повышению этапов, и, таким образом, они требуют мотивации работы по улучшению. Такая уточнений и разъяснений. Через понимание атмосфера взаимной поддержки исключает процессов и систем помощи команда по УК возможность обвинения в ошибках других.
сможет определить слабые места и изменить процессы так, чтобы это привело к И, наконец, достижения команды зачастую получению лучших результатов.
повышают чувство уверенности в себе всех членов команды. Это дает возможность 2.4.3 Работа в команде членам команды работать над достижением цели - улучшения качества, используя свои Команда - это лэффективно работающая знания и опыт для повышения показателей рабочая группа, члены которой тесно эффективности своей работы.
сотрудничают друг с другом для достижения общей цели (Francis and Young 1992).
Официально команды по УК в организации Команда по УК при планировании процесса могут создаваться на постоянной основе или улучшения принимает решения сообща. на временной основе. Для временных команд Состав команды по УК определяется теми иногда требуется участие внешних потребностями в улучшениях, которые экспертов. В команды могут входить либо существуют в данной организации. только участники определенного процесса, либо множество сотрудников организации в Опыт проекта по УК свидетельствует о том, целом.
что такие команды важны по нескольким причинам. Во-первых, процессы состоят из Команды состоят из главных специалистов, взаимосвязанных этапов, которые вовлеченных на каждом этапе процесса, выполняются различными людьми, таким который хотят улучшить, и людей, на образом, команда специалистов сможет которых оказывает влияние процесс, как, лучше понять процесс, чем отдельный например, потребители. Этих индивидуум. Включение ключевых представителей могут попросить принимать специалистов в работу по улучшению участие в работе команды по улучшению процесса зачастую подразумевает процесса по мере необходимости или в уточнения и интуитивное понимание качестве постоянных членов команды по потребностей потребителя в оказании УК. Их участие приводит к повышению медицинской помощи. всеобщего понимания того, как работа каждого участника способствует Кроме того, низкое качество наблюдается достижению общей цели и показывает, при разделении работы на различные насколько ценно мнение каждого для функции или между различными людьми.
проведения мероприятия по улучшению. На Включение в команду таких ключевых рисунке 2.8 показано, что на каждом этапе специалистов, которые понимают существуют ключевые специалисты, внутреннюю суть процесса, в качестве являющиеся членами команды, работающей представителей каждой функции позволит над улучшением процесса.
идентифицировать ошибки, возникающие при разделении работы.
2.4.4 Использование научной Более того, располагая возможностью и методологии полномочиями, персонал сможет выявлять Научная методология - это принцип проблемы и часто генерировать больше внедрения эффективного изменения. Она идей, и главное целесообразных идей, для позволяет описать окружающую нас решения этих проблем. Участие основных действительность при помощи гипотез заинтересованных сторон помогает 12 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 2.8 Полифункциональные команды Источник: Quality Improvement Project, Ministry of Health/Palestine (1996) (теорий), затем экспериментально улучшению и/или требуются проверить их и выяснить, соответствуют ли дополнительные модификации до того, как результаты, полученные в ходе изменение будет внедрено в практику. На эксперимента, этим гипотезам. Деятельность рисунке 2.9 показаны потоки процессов.
по УК при определении проблемы, Необходимость дополнительных предложении способов ее разрешения и модификаций будет определена при принятии решений относительно испытании/проверке гипотезы. По эффективности выбранного способа результатам проверки (Этап №3) разрешения проблемы должна базироваться, принимается решение относительно главным образом, на фактах. Научный внедрения изменения в практику, подход помогает разграничить такие использования другой гипотезы или и того, и понятия, как мнение и факты;
исходя из другого.
результатов эксперимента(тов) принимается решение относительно внедрения или не Рисунок 2.9 Проверка гипотезы внедрения изменения. Таким образом, в УК научный подход применяется не только для определения эффективности изменения, но и 1. Выдвижение гипотезы об улучшении для того, чтобы наметить последующие надлежащие действия. Научный метод состоит из следующих трех основных 2. Проверка гипотезы положений:
Испытание/проверка гипотезы 3.Если гипотеза 3.Если гипотеза не Измерение показателей качества и принесла желаемое верна, то ее использование данных улучшение, то необходимо необходимо внедрить изменить и затем Вариабельность это изменение опять проверить Проверка гипотезы: Заявка на улучшение качества Измерение показателей качества и Гипотезы - это научные догадки, использование данных правильность которых пока еще не Данные используются для определения и доказана. Гипотезы могут строиться на анализа проблем, а также для разработки, интуиции, опыте или данных;
уровень и испытания и внедрения решений. Данные объем информации, необходимой для очень важны, так как они гарантируют выдвижения и доказательства гипотезы объективность. Например, сбор и анализ варьируются в зависимости от конкретных данных позволяет выработать и проверить потребностей в улучшении. Гипотезы дают гипотезу. Сравнение индикаторов до и после идеи для изменений, но не указывают, внесения изменений помогает определить действительно ли изменение приведет к достаточность и удовлетворительность улучшению. При проверке гипотезы изменения.
выясняется, приведет ли изменение к Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении В частности, измерение показателей организации. Например, для выявления качества и данные в УК используются для: изменений в уровне инфекции необходим длительный мониторинг. Увеличение уровня Определения и оценки проблем инфекций может означать проблему;
можно выдвинуть гипотезу, что данная проблема Проверки возможных причин проблем вызвана плохой стерилизацией Возможности принятия информированных оборудования или тем, что персонал плохо решений обрабатывает руки. Если в качестве внесенного изменения стала пропаганда Определения, привело ли изменение к среди сотрудников важности надлежащей улучшению, если да - то в какой степени стерилизации хирургических инструментов, Мониторинга процесса во времени для то снижение уровня инфекций может определения, сохраняются ли достигнутые означать эффективность внесенного изменения и улучшения изменения.
Степень анализа и сбора данных Данные для мониторинга индикаторов могут варьируется в зависимости от подходов к собираться посредством обзора УК. Данные могут иметь количественный существующих данных и/или сбора новых характер, как, например, статистические данных. Использование существующих данные по медицинским услугам, или иметь данных (например, статистические данные качественный характер, как, например, по услугам, медицинские карты пациентов, обратная связь с потребителями или обратная связь с потребителем) занимает наблюдение за работой персонала. Более меньше времени и требует меньше ресурсов, подробно эти вопросы освещены в чем сбор новых данных. Если существующих последующих разделах, посвященных обзору данных недостаточно или они неточны, все подходов к УК.
таки необходимо собрать дополнительные данные. Об обзоре существующих данных и Одним из способов выяснить, привело ли о сборе данных можно более подробно изменение к улучшению, является прочитать в Разделе 92.
мониторинг индикаторов. Индикатор - это поддающаяся измерению переменная (или Вариабельность характеристика), которая может быть Для понимания работы процессов или использована для определения уровня системы необходимо понять вариабельность.
эффективности системы/процесса, степени Вариабельность - это различия в конечном соответствия стандартам или достижения результате процесса, вызванные влиянием цели УК (Miller Franco et al., 1997). Команда пяти основных источников (Miller Franco et устанавливает индикаторы для каждой части al., 1997).
системы: начальных вложений, процессов и конечной отдачи/результатов. Индикаторы Люди: врачи, медсестры, технический используются для выявления слабых мест персонал, пациенты программы, проверки изменений и Машины: оборудование, базы данных измерения достижений, полученных в результате проведения программы.
Материалы: расходные материалы, исходные вложения Чтобы достоверность индикаторов была неоспоримой, они должны быть Методы: процедуры, стандарты, методики объективными при определении областей для мониторинга. Более того, индикаторы Измерения: погрешности и неточности в наиболее полезны, если они чувствительны к данных изменению и легко исчисляемы. И, наконец, Вариабельность - это важная концепция индикаторы должны отражать потребности интерпретации данных, так как она является в данных для данной программы и являться нормой в повседневной жизни и оказывает релевантными в отношении целей Другими рекомендованными источниками информации о мониторинге показателей качества и сборе данных являются Bouchet (2000) и Ashton (2001).
14 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении влияние на ежедневную деятельность. постоянное улучшение. Однако, если же Например, вариабельность можно спорадическая вариабельность оказывает наблюдать в природе: хотя и существуют негативное влияние на систему, то это средние сезонные колебания такие, как значит, что такая вариабельность должна температура или осадки, каждый день быть изучена с целью ее дальнейшего каждого сезона немного отличается от избежания. На рисунке 2.10 показано, как среднего показателя. Некоторые дни отличить вариабельность в результате необычно теплые или холодные;
такое систематической (общей) причины от различие и называется вариабельностью. вариабельности в результате спорадической (случайной) причины.
Вариабельность также встречается в системах и процессах и является Рисунок 2.10 Определение типа характеристикой их уровня эффективности.
вариабельности Например, люди могут стать источником вариабельности в системе или процессе: если для пациентов более удобно посещать ЛПУ Подчиняются ли имеющиеся в Вашем распоряжении данные законам предполагаемого утром, то в это время в ЛПУ будет больше типа вариабельности пациентов, чем в обед. Если в медицинском учреждении ничего не знают о Да Нет вариабельности, то очень вероятно, что Причины Причины не являются утром будет ощущаться нехватка персонала, неизменные или постоянными или что приведет к длинным очередям.
общие общими Существует два типа вариабельности.
Вариабельность в результате Вариабельность в Вариабельность в систематической (общей) причины результате результате постоянно наблюдается в процессе или спорадической систематической (случайной) причины системе, она обусловлена нормальными (общей) причины колебаниями в процессе или системе. В стабильно работающей системе вариабельность в результате Действие внутри Действие за системы пределами системы систематической причины предсказуема.
(спорадическая (систематическая Вариабельность в результате спорадической вариабельность) вариабельность) (случайной) причины обусловлена неординарными обстоятельствами и Источник: Plsek (1991) является непредсказуемой. Пример вариабельности в результате систематической (общей) причины - Линейный график является полезным автобус, ходящий по расписанию, может инструментом при мониторинге приехать во время, опоздать на пять минут, эффективности процесса для отслеживания или задержаться на пять минут. Однако, если тенденций, изменений или циклов. В автобус пришел значительно раньше или линейный график включены данные, значительно позже, то это может быть нанесенные на график во времени, для вызвано вариабельностью в результате изучения процесса. Контрольные спорадической (случайной) причины, как, ограничения, нанесенные на схему, создают например, авария или поломка.
контрольный график, который используется для постоянного мониторинга Понимать спорадическую вариабельность процесса и определения типа необходимо по двум причинам. Если вариабельности: в результате спорадическая вариабельность систематической (общей) причины или в положительно влияет на систему, то такое результате спорадической (случайной) положение дел может подсказать решения причины. Точки за пределами контрольных для улучшений, которые должны быть ограничений указывают на спорадическую проверены с целью определения, принесет вариабельность, а точки, лежащие в ли внедрение в практику такого решения Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 2.11 Как воздействовать пределах контрольных ограничений, представляют систематическую на систематическую и вариабельность. Интерпретация спорадическую вариабельности дает полезную информацию вариабельность для определения возможностей улучшений, анализа проблем и выработки решений этих Вариабельность в результате систематической (общей) или спорадической (случайной) проблем и их проверки. Г-н Плеск (Plsek) причины?
предлагает еще один полезный график для Систематическая Спорадическая понимания того, как воздействовать на причина причина вариабельность.
В качестве резюме стоит отметить, что Поиск и уничтожение Является ли принципы улучшения качества:
причин, общих для средний уровень сосредоточенность на нуждах потребителя всех показателей приемлемым?
(а), системный подход (б), работа в команде данных (должно (в) и использование научной методологии (г) привести к Да Нет улучшению системы являются общей связующей нитью подходов Ничего Поиск и или процесса) к улучшению качества и всеобъемлющей не уничтожение философией улучшения качества.
делать причин в различиях Понимание принципов УК формирует между основу для понимания различных подходов к показателями УК, которые описаны далее в Разделах 3-8.
данных Источник: Plsek (1991) 16 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Спектр подходов к улучшению качества Потребности в улучшении качества широко Рисунок 3.1 Спектр подходов к варьируются в зависимости от типа улучшению качества медицинского учреждения и обстоятельств:
от ФАПов в сельской местности до городских больниц и систем в целом (таких, Увеличивающаяся комплексность как министерство здравоохранения);
от простого процесса в небольшой системе до Индивид комплексного процесса в огромной системе, Быстрое уальное решение Системат хотя принципы УК применяются при любых решение Улучшение проблем в ическое обстоятельствах. Некоторые подходы к УК проблем процессов решение команде работают лучше при определенных проблем в обстоятельствах.
команде В ответ на огромное разнообразие Индивидуальное решение проблем является медицинских учреждений и обстоятельств, самым простым подходом к УК. Любой которое встретилось в работе Проекта по сотрудник организации может применять обеспечению качества в более, чем этот подход в случаях, когда проблему странах мира, было определено множество можно решить без привлечения команды.
подходов к УК. Некоторые проблемы носят Этот подход можно наблюдать при простой характер и могут быть быстро ежедневной работе, когда сотрудники разрешены, а другие проблемы затрагивают выявляют очевидные проблемы, чувствуют, ключевые процессы и требуют сбора и что могут их решить самостоятельно и анализа огромного числа данных. Опыт считают себя уполномоченными внести Проекта по обеспечению качества требуемые изменения. Хотя работа в показывает, что существует широкий спектр команде и является необходимой частью УК, подходов к УК, которые варьируются от по опыту работы проекта по обеспечению простого к сложному.
качества известно, что для внесения простых Наглядно эти подходы можно представить или срочных улучшений не обязательно на континууме комплексности, по мере требуется применять долговременные увеличения комплексности требуется подходы на основе работы в команде.
больше времени, перераспределение Отличительной чертой этого метода ресурсов и участие команд. На этом индивидуального решения проблем является континууме рабочая группа Проекта по то, что он применяется для решения обеспечению качества определила четыре проблем, которые не связаны другими точки, каждая из которых соответствует людьми. Это означает, что один человек одному подходу к УК (См. Рисунок 3.1).
может принять и воплотить в жизнь Этими четырьмя подходами не решение, необходимое для избавления от ограничиваются все точки континуума такой проблемы. При индивидуальном комплексности, однако они наглядно решении пробуются низкие временные показывают, как меняются подходы к УК в затраты или мало данных, а с зависимости от типа медицинского методологической точки зрения этот подход учреждения и обстоятельств.
является наименее комплексным. Такой подход используется в организациях, где Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении каждый сотрудник понимает общую цель - использовании следующих двух подходов, оказание качественной медицинской поскольку при быстром решении проблем в помощи, и действует в соответствии с этой команде используются, в основном, целью в случаях, когда возникают существующие данные и интуиция команды, проблемы, которые он в силах решить тем самым минимизируется длительность самостоятельно. процесса сбора данных. Команды работают на временной основе и Организации и индивидуумы, знакомые с саморасформировываются при достижении процессом УК, могут применять этот метод желаемого уровня улучшения.
для быстрого и недорогого внесения улучшений. Например, медсестра, которая Систематическое решение проблем в регулярно вводит пациентам вакцину, команде часто применяется для решения замечает, что холодильник, в котором комплексных или периодически хранятся вакцины, уже полностью заполнен, повторяющихся проблем, требующих для того, чтобы разместить в этом детального анализа;
зачастую применение холодильнике дополнительные ампулы с этого подхода приводит к значительным вакциной медсестра берет на себя изменениям в системе или процессе.
инициативу изменить порядок и способ Основная идея этого подхода заключается в расстановки ампул в холодильнике (Popula- подробном изучении причин проблемы и tion information program, 1998). Это разработки соответствующих решений. Для небольшое изменение очень важно, так как такого подробного анализа часто требуются оно позволяет хранить в холодильнике дополнительные данные и, соответственно, большее количество ампул с вакцинами. много времени и ресурсов. Поскольку Поскольку это изменение не влияет систематическое решение проблем в значительным образом на работу других команде может применяться в любом ЛПУ сотрудников и, возможно, не будет благодаря своей глубинной природе, этот встречено в штыки, то применение метода метод является наиболее подходящим, когда индивидуального решения проблем в данном временная команда может работать вместе в случае уместно. течение какого-то периода времени, но затем она обычно Быстрое решение проблем в команде - саморасформировываются после подход, при помощи которого серия достижения значительных улучшений.
небольших нарастающих изменений в системе сначала проверяется и, если Улучшение процессов является наиболее возможно, внедряется в практику для комплексным из всех четырех подходов, так улучшения качества оказываемой как этот подход подразумевает работу медицинской помощи. Этот подход влечет за команды на постоянной основе, которая собой проведение множественных, от постоянно собирает, анализирует и проводит небольших до средних по масштабу, мониторинг во времени данных для внесения проверок индивидуальных изменений в улучшений в ключевой процесс. Таким аналогичных системах.3 Как и образом, метод улучшения процесса обычно индивидуальное решение проблем, этот применяется в таких организациях, где на подход может применяться в медицинских улучшение качества выделяются основные учреждениях любого типа и при любых ресурсы. Такая команда может использовать обстоятельствах, хотя обычно при таком оставшиеся три подхода к УК, например, подходе требуется наличие у команд создавать временную команду для решения некоторого опыта в решении проблем и/или специфических проблем. Улучшение необходимо найти куратора, который процесса часто применяется для обеспечения поможет быстро применить этот подход. качества основных видов медицинской При использовании данного подхода к УК помощи, оказываемых в ЛПУ Поскольку.
ставятся менее жесткие временные рамки, и этот подход часто используется для внесения требуется меньше ресурсов, чем при изменений в ключевые процессы системы, Пример метода быстрого решения проблем в команде представлен в книге Langley et al. (1996, стр.
295).
18 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 3.1 Сравнительная характеристика подходов к УК Индивидуальное Систематическое Быстрое решение решение проблем Улучшение решение проблем проблем в команде процесса в команде (подход А) (подход В) (подход Г) (подход Б) Когда Вы знаете, Когда команде Когда проблема Когда основному Когда что проблема нужны быстрые носит комплексный процессу или использовать зависит только от результаты и у нее характер или системе данный одного человека есть много периодически требуется подход предложений, повторяется, для ее постоянный выработанных на решения требуется мониторинг или основе интуиции провести анализ непрерывное улучшение Постоянные Команды Не обязательно Временные Временные Данные Данные для Можно добиться Почти что не нужны Необходимы данные постоянного успеха при наличии для понимания мониторинга;
небольшого причин проблемы количества данных возможно, потребуется сбор дополнительных данных Постоянные Временные Незначительные Незначительные Временные рамки затраты то на стадии анализа должны Рисунок 3.2 Выбор подхода к УК принимать участие представители различных Выбор подхода к УК заинтересованных сторон.
В таблице 3.1 дается обзор Да различий четырех подходов к Проблема существует внутри УК.
Улучшение процесса ключевого Выбор подхода к УК. После процесса?
определения области для Нет внесения улучшения, следующим шагом является выбор подхода к УК, наилучшим образом Может ли Да подходящего к решения данного один человек Индивидуальное решение вопроса. При выборе подхода к разрешить эту проблему проблем (не взаимосвязанная УК можно опираться на проблема)?
следующие критерии: проблема существует внутри основного процесса, проблема Нет взаимосвязана с другими людьми, она комплексная или Да периодически повторяющаяся. Проблема комплексная или (Рисунок 3.2).
Систематическое решение периодически проблем в команде повторяющаяся?
Нет Быстрое решение проблем в команде Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 20 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Этапы улучшения качества Хотя все четыре подхода к УК различаются этапов. В этом разделе будет дано детальное по степени комплексности, каждый из них описание каждого этапа и объяснены состоит из четырех последовательных возможные вариации этих этапов для каждого подхода к УК. На рисунке 4. представлены четыре этапа процесса Рисунок 4.1 Четыре этапа процесса улучшения качества.
улучшения качества УК не ограничивается выполнением этих 1.
четырех этапов, наоборот, ведется Определение постоянный поиск способов дальнейшего улучшения качества. Когда улучшение качества уже достигнуто, команды могут продолжать свою работу с целью 2.
дальнейшего улучшения той же области и/ Анализ или рассмотреть другие возможности для улучшения, которые уже определены. Эту концепцию (Рисунок 4.2) часто называют 3.
непрерывным улучшением качества, она Разработка действий по стимулирует команды работать с целью улучшению качества достижения беспрецедентного уровня качества оказываемой медицинской помощи.
План Рисунок 4.2 Постоянное улучшение качества 4.
Действие Испытание Проверка и внедрение Анализ 1. Определение Определить улучшения 2.Анализ Понять проблему 3.Разработка Выдвинуть гипотезы действий по относительно того, какие УК изменения приведут к улучшению 4.1 Этап №1. Определение 4.Проверка и Проверить гипотетическое внедрение решение для того, чтобы проблемы убедиться, что оно принесет улучшение;
на основе Целью первого этапа является определение результатов принять решение объекта улучшения. Это может быть относительно отказа от этого решения, его модификации или проблема, требующая решения, или внедрения возможность для улучшения, которую нужно Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении П Д И А П Д И А П Д И П А Д И А определить, или процесс или система, которые нуждаются в улучшении. В Таблице Пример работы Проекта по 4.1 приводятся примеры проблем или обеспечению качества:
процессов, которые определяются чаще Формулирование проблемы всего, а также характеристики качества, на (Нигерия) которые эти проблемы потенциально влияют. На первом этапе УК происходит В местностях, где нет электричества, определение возможности для улучшения, а холодильники работают на газовых затем - установка цели его достижения.
баллонах, которые необходимо регулярно Деятельность по УК начинается со заправлять. Недостаток транспортных следующих вопросов:
средств и необходимость заправлять В чем заключается проблема?
газовые болоны привели к нарушению работы холодильников, в которых хранятся Откуда мы знаем, что это представляет вакцины. Медработники сформулировали собой проблему?
задачу для определения проблемы и Как часто возникает эта проблема и/или постановки цели улучшения:
как долго она уже существует?
Каковы последствия этой проблемы? Перебои с поставками бутана в большинстве медицинских центров стали Как мы узнаем, что она разрешена?
случаться чаще, а длиться дольше.
Формулирование проблемы не является Улучшение в данной ситуации приведет к обязательным условием, однако это снижению числа поломок в системе помогает уточнить и обсудить определенную охлаждения для улучшения область. Формулирование проблемы - это краткое описание процесса, требующего улучшения, его границ, общие вопросы, вызывающие беспокойство, формулировании задачи очень важно относительно того, с чего должна избегать перечисления потенциальных начинаться деятельность по УК, и почему причин или решений и направлять всю работа по УК является приоритетной. При активность команды на описание проблемы.
Таблица 4.1 Распространенные проблемы/характеристики качества Распространенные проблемы или наиболее часто Характеристики качества, на которые влияет выделенная определяемые процессы проблема или процесс Отсутствие лекарств Результативность помощи, доступность помощи, преемственность и непрерывность помощи Потеря результатов лабораторных Действенность помощи, преемственность и непрерывность помощи исследований/анализов Назначение препаратов больше, Техническое выполнение, результативность помощи, чем это необходимо, или эффективность помощи, безопасность медицинской помощи неправильное назначение антибиотиков Слишком долгое ожидание Доступность помощи, межличностные отношения, эффективность помощи Плохое взаимодействие между Техническое выполнение, результативность помощи, доступность потребителем и поставщиком услуг помощи, преемственность и непрерывность помощи, межличностные отношения Нет возможности экстренной Результативность помощи, безопасность помощи, доступность транспортировки помощи, преемственность и непрерывность медицинской помощи 22 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Пример работы Проекта по Пример работы Проекта по обеспечению качества:
обеспечению качества:
Формулирование проблем Определение проблемы на основе побочной реакции у пациента Данная формулировка проблемы была (Замбия) пересмотрена в целях избежания возложения вины на конкретных людей/ Команда по обеспечению качества в отделы и вынесения предположений Замбии обратила внимание на нехватку относительно причин проблемы:
препаратов для лечения ОРЗ у детей в возрасте до пяти лет жизни.
Первоначальный вариант. Беременным женщинам приходится долго ждать, когда В чем заключается проблема?
им окажут помощь, так как акушерки долго Существует нехватка препаратов для пьют чай. Это отбивает охоту у женщин лечения ОРЗ у детей в возрасте до пяти обращаться за перинатальной помощью.
лет жизни.
Окончательная редакция. Было выявлено, Откуда мы знаем, что это представляет что время ожидания беременных достигает собой проблему? Препараты закан трех часов. Это было определено в чиваются на третьей неделе месяца.
качестве причины, почему беременные не Как часто возникает эта проблема и/или приходят на четыре перинатальных как долго она уже существует? Нехватка обследования до родов.
этих препаратов наблюдается каждый Источник: Miller Franco et al. месяц в течение девяти месяцев.
Каковы последствия этой проблемы? У пациентов развиваются осложнения, и Важно помнить, что задачи должны количество направлений на лечение в формулироваться с высокой степенью медицинские учреждения первого уровня осторожности, дабы не обвинить увеличивается.
конкретного человека или отдел.
Возложение вины не только предопределяет Как мы узнаем, что она разрешена?
исходные предположения относительно причин проблемы, но и заставляет ключевые Проблема будет разрешена, если фигуры держаться в стороне от процесса препаратов для лечения ОРЗ будет хватать планирования и претворения в жизнь до конца месяца.
решений. Ниже приводятся примеры формулирования проблем, где показано, как можно сформулировать задачу для простого описания выделенной проблемы.
приоритетов. Стратегические или профессиональные программы также могут Определять проблемы можно различными привлечь внимание к УК. Стимулы для способами. Побочная реакция или жалоба улучшения различны для каждой ситуации, пациента могут привлечь внимание к также как и объем данных, на основании несоответствию между ожиданиями которых принимается решение.
потребителя и реально предоставленными медицинскими услугами. Альтернативным Иногда проблемы угадываются интуитивно, способом может стать намеренная оценка или они очевидны, в таких случаях качества руководством организации проблемы можно решить без сбора посредством непрерывного мониторинга, дополнительных данных или информации.
сбора статистических данных о медицинских При индивидуальном решении проблем или услугах и/или планирования и определения быстром решении проблем в команде Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении 4.2 Этап №2. Анализ проблемы Пример работы Проекта по После того, как проблема или возможность обеспечению качества:
для улучшения была определена, можно Определение проблемы на основе переходить ко второму этапу - анализу того, непрерывного мониторинга что необходимо знать или понимать до (Нигерия) разработки изменений. Задачами анализа может быть любая комбинация следующих Команда по обеспечению качества вопросов:
медицинского центра в сельской местности провела обзор данных по вакцинации и Выяснить, почему процесс или система отметила низкий уровень охвата населения дает результат, который мы хотим улучшить вакцинацией против кори.
Измерить показатели эффективности В чем заключается проблема? Уровень процесса или системы, которая дает этот охвата населения вакцинацией против кори результат (детей в возрасте от 0 до 14 месяцев) Сформулировать вопросы для низкий.
исследования как, например:
Откуда мы знаем, что это представляет Кто вовлечен в этот процесс или систему, на кого влияет этот процесс или собой проблему? Данные по вакцинации система?
за прошлый год указывают на низкий уровень охвата населения.
Где возникает эта проблема?
Когда возникает эта проблема?
Как часто возникает эта проблема и/или как долго она уже существует?
Что происходит, когда возникает эта Приблизительно 8 из 10 детей (в возрасте проблема?
от 0 до 14 месяцев) не делается вакцина Почему возникает эта проблема?
против кори.
Узнать всю информацию о внутреннем и внешнем потребителе, проанализировать Каковы последствия этой проблемы?
их участие в процессе, потребности и Эпидемия кори.
мнения относительно данной проблемы Как мы узнаем, что она разрешена?
Для достижения этих целей на стадии Повышение уровня охвата детей анализа используется существующая база вакцинацией против кори. данных или может потребоваться сбор дополнительных данных. Степень использования данных зависит от выбранного подхода к УК. Данные - это проблемы определяются на основе важная часть анализа проблемы, с их существующих данных, наблюдений и помощью можно:
интуиции, соответственно, при этих подходах Документально зафиксировать проблему требуется меньше времени и ресурсов. При систематическом решении проблем в Дать достоверную информацию команде и улучшении процессов требуется относительно потребностей в улучшении проведение более глубокого анализа проблемы, что приводит к необходимости Наметить возможные решения проблемы сбора данных и работы в команде. Хотя Некоторые методики анализа проблем определение процесса варьируется в включают:
зависимости от того, какой подход более уместен в данной ситуации, этот этап Четкое понимание процесса посредством остается ключевым для определения построения динамических диаграмм или проблемы или возможности для улучшения причинно- следственных диаграмм при всех подходах.
24 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Проведение обзора существующих данных зависимости от используемого подхода. При индивидуальном решении проблем можно Сбор дополнительных данных основываться на анализе проблемы, проведенном одним человеком, или его Также данные можно использовать для интуиции, при этом для понимания проблемы проведения анализа основной причины обычно не требуется большого объема проблемы с целью определения лежащих в дополнительных данных. При быстром основе возникновения этой проблемы решении проблем в команде для анализа причин. Такой глубинный анализ полезен в проблемы используется как можно больше случаях, когда причины комплексной и/или доступных данных, таким образом, сбор периодически повторяющейся проблемы не лишь необходимых минимальных ясны или требуют дополнительного дополнительных данных приводит к определения. Основная причина экономии времени и денег. При определяется согласно следующим систематическом решении проблем в критериям (IHI, 1995):
команде для проведения глубокого анализа Непосредственно и экономически проблемы используются и существующие контролируемая данные, и собираются дополнительные данные, при этом часто требуется много Фиксированная часть области, в которой времени и ресурсов. И, наконец, при требуется улучшение использовании метода улучшения процессов Если основная причина устранена, то необходимо досконально знать область, проблема снижается значительным выбранную для улучшений, а также образом требуется постоянно проводить сбор данных для мониторинга процесса во времени.
Сначала возможные причины выявляются при помощи таких инструментов, как причинно-следственные диаграммы (См.
4.3 Этап №3. Разработка Раздел 9), а затем сортируются для определения наиболее вероятной причины решений по улучшению проблемы. При дальнейшем исследовании качества причины включаются и исключаются из рассмотрения в качестве основной причины. Первые два этапа помогают нам а) Если время и ресурсы позволяют, то можно определить, что же мы хотим улучшить, и б) провести сбор данных для сокращения проанализировать информацию, которой мы списка гипотетических причин, а также для должны владеть для внесения улучшения. На проверки и количественного определения следующем, третьем этапе разработка наиболее вероятных причин проблемы. решений используется вся информация, Интуиция и согласие внутри команды полученная в ходе двух предыдущих этапов являются ценными составляющими при для того, чтобы ответить на вопрос, какие выявлении основной причины, особенно в изменения принесут улучшения. Ответом тех случаях, когда время и ресурсы будет гипотеза относительно того, какое ограничены. изменение приведет к решению проблемы и, соответственно, улучшению качества Хотя анализ основной причины может медицинской помощи. Гипотеза - это проводиться на этапе анализа проблемы при научное предположение;
на третьем этапе любом подходе к УК, наиболее часто он гипотеза представляет собой научное используется при систематическом решении предположение относительно проблем в команде, когда рассматриваются вмешательства, которое может привести к комплексные и периодически решению проблемы. Необходимо помнить, повторяющиеся проблемы с неясными что в этот момент гипотеза все еще остается причинами.
теорией, так как она еще не проверена.
Как и этап определения, этап анализа Гипотезы выдвигаются по-разному, в проблемы является неотъемлемым зависимости от того, какой подход к УК элементом каждого подхода к УК, однако используется. При использовании метода он варьируется по своей глубине в Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении индивидуального решения проблем 4.4 Этап №4. Проверка и индивидуумы разрабатывают внедрение незначительные специфические изменения системы. Эти незначительные изменения Этот этап улучшения качества основывается затрагивают небольшое количество людей, на трех предыдущих этапах, на которых для их внедрения требуется меньше времени была определена и проанализирована и меньший объем планирования. При этом область для улучшения, затем были методе для выдвижения гипотез улучшения выработаны гипотетические вмешательства обычно не нужно привлекать к работе или решения. На этом заключительном команду или внешних экспертов.
этапе процесса улучшения качества производится проверка гипотезы с целью При применении оставшихся трех подходов выяснения, действительно ли предложенное к УК обычно надо выдвигать гипотезы.
вмешательство приводит к желаемому Быстрое решение проблем в команде улучшению. Необходимо помнить, что при требует выработки серии небольших больших изменениях необходимо провести изменений, которые затем должны быть полную проверку и модификацию этих проверены и, возможно, внедрены в изменений с тем, чтобы минимизировать практику риск того, что вмешательство окажется нерезультативным, и быть готовым к тому, При систематическом решении проблем в что эти изменения не принесут немедленных команде вырабатываются решения улучшений результатов, даже если они относительно основной причины проблемы эффективные. Прежде чем приступить к и, следовательно, такие изменения будут проверке/испытанию, необходимо немного носить более существенный характер подождать, чтобы внесенное изменение Улучшение процесса требует постоянного проявило себя и стало очевидным. По мониторинга и улучшения ключевого результатам этой проверки определяется процесса и, следовательно, со временем, следующий этап улучшения качества, что при использовании этого подхода будут показано в Таблице 4.2.
выявляться различные потребности в При каждом подходе к УК требуется улучшении.
различный уровень интенсивности при Изменения могут затронуть различные проведении проверки перед процессы и повлиять на многих людей, непосредственным внедрение изменения/ поэтому все изменения должны быть четко решения. При индивидуальном решении спланированы. Несмотря на то, что проблем не требуется проводить изменение может привести к значительному широкомасштабную проверку перед повышению качества, люди зачастую боятся внедрение изменения, обычно достаточно изменений и сопротивляются им, особенно уровня проб и ошибок. Если это тогда, когда они не принимают участие в небольшое изменение, для разработки процессе разработки этих изменений. Таким которого этот метод применяется образом, на этом уровне членам организации оправдано, то лицо, принимающее решение, потребуется время для того, чтобы может самостоятельно проверить изменение привыкнуть к новым идеям и изучить новые и модифицировать его при необходимости.
методы. Случаи сопротивления изменениям Поскольку метод быстрого решения со стороны персонала можно сократить при проблем в команде подразумевает условии, что сотрудники организации будут множество небольших и средних испытаний принимать участие в работе команды, а на индивидуальных изменений в аналогичных то, чтобы принять и привыкнуть к этим системах, то здесь риск намного меньше, чем изменениям будет отведено достаточно при таких подходах к УК, когда времени.
производится одно крупное испытание всех изменений5. Люди, применяющие метод быстрого решения проблем в команде, Вмешательство - любое изменение в существующей системе или процессе, которое, вероятно, приведет к улучшению 26 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 4.2 Результаты проверки подхода к УК. Этот процесс подробно определяют последующий рассматривается в Таблице 4.3.
этап Цикл ПИАД (в графическом виде представлен на Рисунке 4.3) позволяет Результаты непрерывно улучшать качество, поскольку проверки Следующий этап гипотезы регулярно выдвигаются, испытываются, пересматриваются и Предложенное Начать заново процесс изменение не улучшения или найти претворяются в жизнь, и далее принесло ошибки в предложенном адаптируются. Такой непрерывный процесс улучшения изменении позволяет вносить постоянные изменения и лучше понимать потребности в улучшениях Предложенное Модифицировать и их решения в организации. Цикл изменение привело предложенное изменение, к улучшению, но не затем провести испытание непрерывного улучшения качества ПИАД вполне этого модифицированного используется во всех четырех подходах к достаточному изменения УК, что будет более детально рассмотрено в последующих четырех разделах.
Предложенное Начать внедрение этого изменение привело изменения или Инструменты, которые использует команда к достаточному вмешательства на каждом этапе процесса улучшения улучшению качества, представлены в Таблице 4.4. В заключительном разделе этой книги представлен обзор некоторых инструментов формируют и накапливают знания, УК и других важнейших элементов УК.
полученные при проведении этих многообразных испытаний.
В заключение этого раздела хотелось бы отметить, что эти четыре этапа являются Поскольку при систематическом решении важным составным элементом всех проблем в команде часто выдвигаются и подходов к УК.
проверяются теории относительно лежащих в основе проблемы причин, то необходимо 1. Определение Определить объект проводить значительное испытание и улучшения модификацию предложенного 2. Анализ Что нужно понимать или вмешательства.
знать о проблеме для И, наконец, при использовании метода достижения улучшений улучшения процессов изменяется ключевой 3. Разработка Использовать всю процесс системы оказания помощи с действий по информацию, собранную применением любого из подходов к УК.
УК на предыдущих этапах, для определения тех 4.4.1 Цикл для обучения и улучшения изменений, которые Научная методология обычно включает в приведут к улучшениям себя планирование испытания/проверки, 4. Проверка/ Убедиться, что проведение этого испытания и анализ испытание и предложенное результатов. Однако в управлении внедрение вмешательство или качеством область применения научной решение привело к методологии была расширена и охватывает желаемому улучшению начальное планирование, испытание, анализ и действие (ПИАД). ПИАД, или как его еще В следующих четырех разделах подробно часто называют Цикл непрерывного рассматривается применение этих этапов улучшения качества Шухарта (Shewhart, при каждом из четырех подходов к УК.
1931), который представляет собой Заключительный раздел посвящен обзору четырехэтапный процесс, который включен инструментов УК.
в этап проверки и внедрения каждого Пример метода быстрого решения проблем в команде представлен в работе Langley et al.
(1996, стр. 259) Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 4.3 Цикл обучения и улучшения 1. План Шухарта Разработать план улучшения Собрать исходные данные Проводить обучение 4. Действие и обмен опытом 2. Испытание Подвести итог и сообщить об этом заинтересованным Проверить сторонам 3. Анализ изменение Если изменение не принесло желаемого результата, Подтвердить, что Подтвердить, что необходимо модифицировать план или отказаться от изменение проходит изменение прошло него и повторить цикл ПИАД испытание испытание в Внедрить успешное изменение соответствии с Собрать данные о Проводить мониторинг изменения во времени планом процессе, в который Рассмотреть возможность внедрения изменения по вносятся изменения Убедиться, что всей системе данные полные и точные Сравнить полученные данные с исходными данными Сравнить реальные результаты с предполагаемыми или желаемыми Таблица 4.3 План, испытание, анализ, действие Разработать план изменения для ответа на вопросы:
План Какие изменения возникнут и почему?
Кто отвечает за внесение изменения?
Когда и как возникнут изменения?
Собрать исходные данные для измерения результатов изменения. При помощи системы сбора данных проводить мониторинг результатов изменения Обучать и делиться опытом: проинформировать коллектив об испытании изменения;
если привлечь к работе тех людей, на которых повлияет изменение, то они наверняка примут это изменение Испытание Испытать изменение Подтвердить, что изменение проходит испытание в соответствии с планом Собрать данные о процессе, в который были внесены изменения Убедиться, что данные полные Документально зафиксировать любые изменения, не включенные в начальный план Подтвердить, что изменение прошло испытание в соответствии с планом Убедиться, что данные полные и точные Анализ Сравнить данные с исходной информацией для того, чтобы определить, имело ли место улучшение Сравнить реально полученные результаты с предполагаемыми или желаемыми Дать краткое резюме всему, что было изучено на предыдущих этапах, и поделиться этой информацией с коллегами Если изменение не принесло желаемого результата, необходимо модифицировать план Действие или отказаться от него, а при необходимости - повторить цикл ПИАД Внедрить изменение в виде стандартной процедуры, если оно успешное Проводить мониторинг изменения во времени для выявления улучшений и проблем Рассмотреть возможность внедрения изменения по всей системе (в противовес мелкомасштабному испытанию изменения) 28 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 4.4 Сводная таблица инструментов УК и других важнейших элементов УК Этап № Этап №1 Этап №2 Этап № Проверка и Инструменты Определение Анализ Разработка внедрение Сбор данных Х Х Х Х Мозговой штурм Х Х Х Анализ сходных причин по группам Х Х Х Техники творческого мышления Х Х Инструменты установления приоритетов:
Голосование Матрица установления приоритетов Х Х Х Принятие решений экспертами Х Х Х Х Системное моделирование Х Х Х Динамические диаграммы Х Х Х Х Причинно-следственный анализ Х Анализ воздействующих сил Х Х Инструменты представления статистических и других данных:
Столбиковые и секторные диаграммы Х Х Х Линейные графики Х Х Х Контрольные графики Х Х Х Х Гистограммы Х Х Корреляционные диаграммы Х Х График Парето Х Х Х Окна потребителей Х Х Эталонное сравнение Х Х График Ганта Х Х Примеры работы Проекта по обеспечению Х Х Х Х качества График Г анта полезно использовать на этапе анализа при планировании сбора данных Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 4.5 Сравнение подходов к УК по каждому этапу улучшения Быстрое решение Систематическое Индивидуальное проблем в решение проблем Улучшение решение проблем команде в команде процессов Определение Индивидуальное Временная команда Временная команда Постоянная принятие решения определяет работает над команда работает относительно интуитивную или комплексной, над ключевым небольшой очевидную периодически процессом или проблемы, в проблему на основе повторяющейся частью крупного котором интуиции, проблемой процесса или задействован наблюдения или системы только один существующих человек данных Анализ Команда изучает Требуется На основе Обычно требуется проблему для индивидуального минимальный доскональное анализа, анализ с определения ее знание процесса на существующих использованием, по основной причины;
основе постоянного используются данных, большей части, сбора данных и наблюдений и существующих существующие мониторинга интуиции данных и данные и/или проводится сбор командной интуиции дополнительных данных Разработка Изменение обычно Серия небольших Обычно это Изменение незначительное и изменений значительное ключевого процесса ни с чем не изменение, взаимосвязано затрагивающее основную причину проблемы Проверка и Метод проб и Многочисленные Обычно требуется Зависит от ошибок небольшие и всестороннее выбранного подхода внедрение средние по размеру испытание перед и размера испытания в внедрением изменения;
постоянные команды продолжают мониторинг и улучшение процесса 30 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Подход А.
Индивидуальное решение проблем На континууме комплексности и затрат Рисунок 5.1 Спектр подходов к индивидуальное решение проблем (Рисунок улучшению качества 5.1) часто является самым быстрым из всех четырех подходов к УК. От других подходов он отличается тем, что при индивидуальном Увеличивающаяся комплексность решении проблем не требуется командная работа, решение принимается отдельным индивидуумом. Данный подход уместно Индивид Быстрое применять в случаях, когда проблема не уальное решение Системат взаимосвязанная, другими словами, один решение Улучшение ическое проблем в проблем процессов человек, от которого зависит изменение, команде решение может внести это изменение, не влияя на проблем в команде процессы, лежащие за пределами его понимания или контроля. При индивидуальном решении проблем упор Проблема не взаимосвязанная ставится на тех потребностях в улучшении, которые являются очевидными, для их Проблема очевидна решения не требуется создавать команду или Проблема требует быстрого реагирования проводить анализ, разработку, проверку или внедрение решения. Таким образом, этот Улучшение может быть достигнуто подход обычно более быстрый, чем другие.
усилиями одного человека Однако он не обязательно скорый;
специалисты, применяющие метод индивидуального решения проблем, могут 5.1 Этап №1. Определение использовать широкий спектр инструментов проблемы УК, а при необходимости - продолжить работу над решением проблем на Уместно применять метод индивидуального протяжении длительного периода времени.
решения проблем в случаях, когда сотрудник выявляет проблему и вносит Успешно применяется этот метод в тех незначительные изменения для устранения организациях, где каждый сотрудник этой проблемы, которая является очевидной осознает свой личный вклад в достижение и/или ее необходимо устранить немедленно.
всеобщей цели - улучшения качества После того, как были обнаружены медицинской помощи, и имеет все расхождения между реальным положением полномочия для принятия решений в рамках дел и идеальной ситуацией, сотрудник, своих полномочий. Говоря коротко, метод занимающийся решением данной проблемы, индивидуального решения проблем проводит дальнейшее изучение проблемы, основывается на философии, что дабы убедиться, что она действительно обеспечение качества - это ответственность существует. Так как и проблема и ее решение каждого сотрудника организации.
являются очевидными, то обычно не Метод индивидуального решения проблем требуется прибегать к помощи рекомендуется использовать при наличии инструментов УК для определения некоторых или всех из ниже перечисленных проблемы, хотя при необходимости ими обстоятельств: можно воспользоваться. Человек, понявший Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении проблему, будет работать далее над ее 5.4 Этап №4. Проверка/ разрешением.
испытание и внедрение На предыдущем этапе были определены 5.2 Этап №2. Анализ наиболее жизнеспособные и реально выполнимые решения проблемы. Как и при При использовании данного подхода к УК применении трех других подходов к УК анализ производится на основе интуиции, возможные решения должны пройти наблюдений, имеющегося опыта в принятии испытание на предмет их результативности, решений и/или анализа существующих прежде чем их можно считать удачными.
данных. Опираясь на эти знания, сотрудник, При методе индивидуального решения работающей над улучшением, решает, что проблем каждое решение проверяется ему необходимо знать для внесения отдельно. Все вмешательства/решения изменений. Хотя проблема и очевидна, проверяются, модифицируются и затем иногда может быть полезным проведение повторно проверяются до полного небольшого исследования или консультация разрешения проблемы. И хотя с коллегами. Для проведения анализа гипотетические решения обычно просты и проблемы необходимо:
очевидны, тем не менее люди, Рассмотреть возможные причины занимающиеся решением той или иной проблемы проблемы, по мере необходимости выдвигают, проверяют и модифицируют Подтвердить информацию при помощи свои гипотезы.
консультации с другими специалистами (если это необходимо) или имеющихся При данном подходе к УК цикл ПИАД, по данных большему счету, строится на интуиции, мысленном воображении и испытании решения, который можно быстро завершить 5.3 Этап №3. Разработка для решения рассматриваемой проблемы.
решений по улучшению Тем не менее, процесс обдумывания, стоящий за испытанием и внедрением решений, качества проходит в соответствии с циклом ПИАД, Лицо, принимающее решение, уже поэтому может потребоваться собрать определило к этому моменту все, что ему некоторые дополнительные данные и/или необходимо изменить и провело анализ обсудить решения с коллегами (См. Таблицу причин проблемы. На этом этапе 5.1).
индивидуального решения проблем Метод индивидуального решения проблем вырабатываются возможные простые и часто предотвращает повторное очевидные решения проблемы. На основе возникновение одной и той же проблемы.
анализа возможных причин проблемы После разрешения неотложной проблемы составляется список решений (обычно в человек, определивший эту проблему, может уме). В зависимости от характера проблемы сформировать команду для планирования на стадии разработки решений происходит:
мероприятий по предотвращению ее Разработка простых, очевидных и реально возможного повторения. Для последующей выполнимых решений работы над проблемой можно использовать любой из подходов к УК.
Подтверждение решений при помощи консультации с другими специалистами (если необходимо) или существующих данных для того, чтобы удостовериться, что данное решение не повлияет на работу других сотрудников негативным образом 32 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Таблица 5.1 Цикл ПИАД для Рисунок 5.2 Краткий обзор метода индивидуального решения индивидуального решения проблем проблем Проблема требует быстрого Выбрать наиболее План реагирования. Проблема жизнеспособную гипотезу о 1.
характеризуется следующим:
решении проблемы Опред Проблема очевидна еление Подтвердить план при помощи Улучшений можно добиться консультации, если это усилиями одного человека необходимо Проверить гипотетическое Испытание решение Рассмотреть возможные причины проблемы 2.
Анализ Подтвердить, что изменение было Проверить информацию при помощи проверено согласно плану Анализ консультации с коллегами (при необходимости) или доступных Посмотреть, привело ли данных изменение к улучшению решения Действие Предпринять соответствующие Выработать простые, очевидные и действия на основе имеющейся реально выполнимые решения информации 3.
Подтвердить решение при помощи Разраб Привело ли изменение к консультации с коллегами (при улучшению? отка необходимости) или доступных данных Если да, то к достаточному улучшению?
Если изменение привело к решению проблемы, то на этом 4.1 План процесс улучшению данной Выбрать наиболее проблемы можно закончить.
жизнеспособную Однако очень часто с этого места гипотезу решения хорошо начать планировать проблемы превентивные мероприятия с тем, чтобы предотвратить повторное Подтвердить план возникновение этой проблемы в при помощи будущем. Для планирования консультации, если превентивных мер необходимо это необходимо использовать подходы к УК, 4.4 Действие 4.
Предпринять 4.2 Испытание Проверка соответствующие Проверить действия на и гипотетическое основе решение внедрение имеющейся информации 4.3 Анализ Рассмотреть результаты проверки изменения Подтвердить, что изменение было проверено согласно плану Посмотреть, привело ли изменение к улучшению решения Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Этап №4. Проверка/испытание и внедрение Регистратор предложила пациентке проводить ее до лаборатории, чтобы она опять не потерялась. Пациентка была приятно удивлена такой доброжелательности и заботе со стороны регистратора. Когда они вместе дошли до лаборатории, регистратор убедилась, что именно это место нужно было пациентке, а затем вернулась на свое рабочее место.
Так как это просто несерьезно, если каждый раз регистратор будет провожать пациента до нужного ему отделения, то наша регистратор решила собрать команду для 5.5 Пример использования решения этой проблемы и предотвратить ее возможное появление в будущем. Команда метода индивидуального изучила проблему и приняла решение решения проблем присвоить каждому отделению и службе больницы свой цвет. Затем на стены были Этап №1. Определение проблемы нанесены линии соответствующего цвета, Регистратор районной больницы однажды показывающие направление к тому или заметила, что одна пациентка выглядела иному отделению/службе. Если пациенты не потерянной, не знала, как пройти на прием. умеют читать, или заблудились, им Регистратор предложила этой пациентке достаточно просто следовать линии, свою помощь, оказалась, что та пришла в нанесенной на стену.
больницу, чтобы сдать кровь на анализы, но не знает, куда идти.
Этап №2. Анализ проблемы Регистратор задумалась, хотя в больнице и были указатели, но, как она поняла, некоторые пациенты не умели читать, а для некоторых пациентов эти указатели были не достаточно ясными. Регистратор решила помочь этой пациентке найти лабораторию.
Этап №3. Разработка решений Регистратор подумала о возможных быстрых решениях данной проблемы.
Сначала она решила просто указать этой пациентке нужное направление, но потом подумала, что пациентка может снова заблудиться. Другой мыслью было позвать кого-нибудь на помощь, но это заняло бы слишком много времени. В конце концов, регистратор решила, что лучше всего в данной ситуации будет проводить пациентку самой, поскольку здание лаборатории находилось рядом, а в регистратуре оставалась ее напарница.
34 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Karen Askov Подход Б.
Быстрое решение проблем в команде Метод быстрого решения проблем в команде Рисунок 6.1 Спектр подходов к отличается от других подходов к УК, улучшению качества основанных на работе в команде, тем, что его можно полностью завершить достаточно быстро, хотя в нем и используется Увеличивающаяся комплексность командная работа. Своей быстроте по сравнению с другими подходами к УК, основанными на работе в команде, этот Индивид подход обязан двум следующим факторам.
Быстрое уальное решение Системат Во-первых, при его применении процесс решение Улучшение ическое проблем в решения проблем адаптируется к проблем процессов команде решение конкретной ситуации, и действия по проблем в улучшению сокращаются до необходимого команде минимума. Поскольку в рамках этого подхода принимаются решения Наиболее успешно метод быстрого решения относительно только обязательных частей проблем в команде применяется в случаях, процесса, то желательно, чтобы человек, когда:
имеющий опыт в использовании этого метода, помогал команде: командам, не У команд есть опыт применения метода имеющим опыта в решении проблем, нужен систематического решения проблем в наставник, который научит, как применять команде и/или куратор, который помогает этот метод. Опыт или помощь в решении команде применять данный подход к УК проблем помогает команде быстро Члены команды знакомы с инструментами продвигаться по всем этапам улучшения. Во УК, особенно это касается знаний о том, вторых, при быстром решении проблем в когда и где тот или иной инструмент УК команде имеющиеся данные используются в применять не следует как можно большей степени, необходимость сбора дополнительных данных сводится к Члены команды разрабатывают решения минимуму.
проблемы интуитивно и проводят эталонное сравнение Еще одной особенностью, отличающей этот подход от других подходов к УК, является Команда может выработать решения или у то, что для улучшения ситуации небольшие нее есть доступ к уже известным изменения внедряются последовательно и вмешательствам для достижения под строгим контролем, что препятствует улучшения появлению и способствует быстрому исправлению побочных отрицательных результатов.
Эталонное сравнение подробно описано в Разделе 9;
это процесс поиска, адаптации и применения наилучших клинических практик, которые использовались в других организациях или отделениях в аналогичных ситуациях. Эталонное сравнение является одним из способов выработки идей относительно разработки изменений.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Прийти к консенсусу по установленной цели.
6.1 Этап №1. Определение Очень важно, чтобы команда еще раз четко проблемы разобрала проблему, над которой она собирается работать, и цели улучшения для При быстром решении проблем в команде того, чтобы все члены команды четко внедрение в практику небольших изменений, понимали, над чем они работают. Команды новых вмешательств и непрерывное должны обсудить временные рамки, объем улучшение качества осуществляются средств и реальность достижения целей посредством последовательных серий или улучшения. Если потребность в улучшении циклов. Обычно руководители и/или не кажется самоочевидной, то члены команда определяют и формулируют команды могут использовать матрицы возможность для улучшения, проходя установления приоритетов для следующие составляющие этапа:
ранжирования потребностей в улучшении по Определить специфическую цель степени их важности. При помощи улучшения. Обычно метод быстрого голосования можно определить, с какой решения проблем в команде используется потребности в улучшении начать работу. В для работы над проблемами, определенными разделе 9 дается подробное описание руководством или командой в качестве инструментов УК и связанных с УК возможности для улучшения. Если мероприятий.
улучшение качества не было указано в качестве цели, то команда может провести обзор существующих данных и оценить 6.2 Этап №2. Анализ проблемы интуитивные предположения группы и Работа на стадии анализа позволяет команде поставить реально достижимые цели8. Цели определить, что она должна знать или улучшения должны быть четко понимать для достижения улучшений. Для сформулированы, как, например:
этого требуется:
Сократить время ожидания Анализ существующих данных и Снизить уровень инфекций информации. Цель метода быстрого решения проблем в команде - это Уменьшить число осложнений достижение быстрого улучшения, таким После того, как специфическая цель образом, при данном методе сбор улучшения определена, необходимо дополнительных данных сводится к установить сроки и добиться консенсуса по минимуму. Изучается лишь то, что команда данной цели.
действительно должна знать об области, которую необходимо улучшить, поэтому Определить состав команды по УК. Команда анализ данных проводится, в основном, на должна формироваться очень осторожно с основе имеющихся данных и интуиции тем, чтобы ключевые фигуры, обладающие команды. Инструменты УК, применяющиеся внутренним пониманием и видением для описания процесса, такие, как проблемы, обязательно вошли в состав динамические диаграммы и причинно команды. Например, в команду по УК, следственные диаграммы, могут помочь работающую в больнице над решением команде графически выразить свой опыт и проблемы нехватки медикаментов, должны проанализировать доступную информацию;
войти фармацевты, так как их знание однако эти инструменты УК применяются процессов заказа препаратов и выписки лишь в тех случаях, если они крайне лекарств больным очень ценно.
необходимы для решения проблемы.
Команда зачастую полагает, что многочисленные цели помогут ей сосредоточить свои силы на достижении поставленной задачи. Цели могут служить определенным намеченным планом постоянной работы команды, но если планка поставлена слишком высоко (цели труднодостижимы), то у команд пропадет всякое желание работать, даже при значительном прогрессе. С другой стороны, если планка явно занижена (цели легко достижимы), то это может привести к расформированию команды до момента достижения возможного улучшения качества медицинской помощи. Все это необходимо учитывать при постановке целей улучшения.
36 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Установление индикаторов для измерения ограничивается только действительно достижений. Индикаторы - это переменные необходимой информацией. Команды или характеристики, поддающиеся собирают минимальный объем данных, измерению и мониторингу, которые служат которые представляют достаточную для проверки достижения целей улучшения. информацию об области улучшения, что не Индикаторы очень важны для понимания требует больших временных затрат или последствий вмешательства или решения и денежных вложений.
принятия решения относительно Например, команда может собрать данные продолжения внедрения этого по выборке (репрезентативной подгруппе) вмешательства или решения. Команда пациентов, пять - десять выборок в день за должна знать, каким образом можно период две недели. Хотя выборка определить, привело ли изменение к небольшая, но если данные собраны улучшению. Поэтому, команды должны правильно, то этого достаточно для увязывать цель с индикатором для того, понимания возможностей улучшения и чтобы потом проверить влияние изменения.
принятия решений. В Разделе 9 представлена При работе с ограниченным объемом дополнительная информация о том, как данных для выявления тенденций или проводить сбор и анализ данных.
моделей в индикаторах можно использовать столбиковые диаграммы. При помощи этого инструмента УК команда может проводить 6.3 Этап №3. Разработка более тщательный мониторинг и решений по улучшению предсказать поведение процессов качества (Дополнительная информация представлена в Разделе 9). Возможные индикаторы целей После определения цели улучшения и улучшения представлены в Таблице 6.1.
анализа релевантных данных, необходимых для уточнения и полного понимания существующих процессов, команды Таблица 6.1 Пример индикаторов начинают рассуждать, какие изменения улучшения могут привести к улучшению. Эти предположения строятся на информации, Цель улучшения Пример индикаторов полученной при обработке данных и интуиции. В разработке решений по Снижение времени Среднее время (в минутах) ожидания ожидания для пациента улучшению выделяются три основные стадии:
Снижение уровня Доля пациентов (%) с пост инфекций операционной инфекцией Разработка возможных изменений/ вмешательств. Члены команды - это Снижение числа Доля пациентов (%) с бесценный генератор возможных идей или осложнений развившимися вмешательств. При методе быстрого осложнениями решения проблем в команде изменения для внесения в выбранную область улучшения разрабатываются, по большему счету, на Сбор данных до момента внесения основе интуиции всех членов команды. Такие изменения или вмешательства в случаях, виды активности, как мозговой штурм, когда имеющихся данных недостаточно.
анализ сходных причин по группам и Исходные данные (данные, собранные до направленный творческий потенциал внесения изменения) сравниваются с раскрывают знания всех членов команды, на данными, собранными после внесения основе чего составляется перечень изменения для того, чтобы оценить возможных изменений. Эталонное эффективность изменения. Если такой сравнение также продуцирует идеи для информации нет, то ее необходимо собрать.
разработки вмешательств путем изучения При методе быстрого решения проблем в изменений, которые другие организации или команде используются только те данные, отделения уже применяли в похожих которые необходимы для понимания области ситуациях. Эти изменения или идеи затем улучшения, тем самым объем данных Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении адаптируются к конкретной ситуации и проверяться параллельно (например, в потребностям в улучшении. разных отделах или отделениях) и внедряться в практику все вместе, но только Ранжирование возможных изменений после того, как каждое из изменений было согласно критериям. Когда команда уже признано эффективным. При методе составила перечень возможных изменений, быстрого решения проблем в команде цикл они должны быть выстроены по порядку ПИАД применяется следующим образом:
согласно критериям, таким как срочность или реальность выполнения с тем, чтобы План. При планировании испытания нужно команда могла выбрать одно вмешательство быть готовым к тому, что изменение не или изменение для дальнейшей разработки и принесет результатов или приведет к испытания. Такие инструменты УК, как побочным отрицательным последствиям.
матрица установления приоритетов, Командам необходимо предвидеть помогают команде ранжировать изменения и возможные неожиданные последствия или выбрать то изменение, которое будет далее результаты. Общение, обсуждения и разрабатываться. предварительная работа - вот залог успешной проверки изменения или Выбор одного изменения для испытания/ вмешательства.
проверки. Вмешательства или изменения разрабатываются все вместе, а проверяются Удостовериться в полноте исходных каждое по отдельности. На основе общего данных решения команды выбирают вмешательства Составить план действий для проведения и выставляют приоритеты для того, чтобы проверки изменения перейти к следующему этапу испытания и внедрения. Затем вмешательства или Обсудить изменение с коллегами:
изменения внедряются в систему либо все убедиться, что все заинтересованные сразу, либо по отдельности, превращаясь со стороны ясно понимают изменение временем в последовательность небольших Испытание. Каждое изменение проверяется изменений. Такой процесс позволяет командой по отдельности. Индивидуальное избежать неожиданных последствий в испытание каждого вмешательства случаях, если вмешательство не приведет к позволяет команде модифицировать каждое улучшению или его придется значительно изменение отдельно, прежде чем объединить видоизменить. Вмешательства можно воедино эффективные изменения.
изучить, адаптировать, провести повторную индивидуальную проверку, а затем внедрить Проверить изменение в систему после того, как будет доказана их Документально зафиксировать все эффективность.
модификации, внесенные в изменение или решение 6.4 Этап №4. Проверка и Проверить полноту и точность данных внедрение Анализ. Как упоминалось ранее, сбор и анализ данных ограничиваются только той На первых трех этапах была определена информацией, которая необходима для цель улучшения, проанализирована определения эффективности изменения.
конкретная ситуация, разработаны и Команды сравнивают исходные и новые ранжированы возможные вмешательства/ данные (данные, собранные после внедрения изменения. На заключительном этапе изменения) для оценки эффективности проверки и внедрения определяется изменения.
эффективность вмешательства. При методе быстрого решения проблем в команде Подтвердить, что изменение было проверка и внедрение изменений обычно проведено в соответствии с начальным проводятся мелкомасштабно усилиями планом нескольких человек. Эти небольшие изменения обычно почти не встречают Сравнить исходные и новые данные для сопротивления, так как они внедряются по измерения последствий изменения нарастающей. Еще изменения могут 38 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Сравнить полученные результаты с они внедряются вместе, возможно, усиливая ожидаемыми или желаемыми последствия друг друга и приводя даже к результатами более значительному улучшению, чем ожидалось, или наоборот, они могут Действие. После того, как изменение было негативным образом влиять друг на друга.
спланировано, испытано и изучено, команда Попытайтесь предусмотреть такие исходы и делает выводы и обсуждает всю спланировать все возможные ситуации во информацию, полученную на предыдущих избежание неожиданных реакций при этапах. Выводы о проделанной работе дают совместном внедрении изменений.
команде возможность принять решение о внедрении изменения, его модификации или об отказе от этого изменения. Решение 6.5 Пример использования строится в соответствии с данными, на метода быстрого решения основе которых измеряются последствия данного изменения. Направление проблем в команде деятельности можно определить при помощи Доктор М. Авадаллах, педиатр госпиталя следующих двух вопросов: а) привело ли Аль-Наср в секторе Газа, Палестина, изменение к улучшению? б) если да, то заметил, что новорожденные с является ли изменение достаточным?
физиологической желтухой находились на Улучшения считаются достаточными, когда фототерапии дольше, чем это ожидалось. У они достигают контрольного уровня или новорожденных желтуха развивается тогда, уровень эффективности признается когда уровень билирубина слишком командой или руководством высокий. Это может быть обусловлено удовлетворительным.
множеством факторов: недоношенность, Если изменение привело к улучшению, и несовместимость групп крови. При улучшение является достаточным, то фототерапии кожные покровы необходимо внести изменение в систему в новорожденного подвергаются воздействию качестве ее постоянной части, а затем ультрафиолетовых лучей, что приводит к вернуться на этап №3 и разработать еще разрушению билирубина и его выведению, и одно изменение. (Быстрое решение проблем в конечном итоге ведет к снижению уровня в команде представляет собой билирубина. Хотя длительности последовательность циклов внедрения фототерапии варьируется в зависимости от небольших, новых изменений и непрерывное веса и уровня билирубина у новорожденного, улучшение качества).
доктор Авадаллах осзнавал, что, в среднем, фототерапия в Госпитале Аль-Наcр длится Если изменение привело к улучшению, но дольше, чем в других больницах.
улучшение не является достаточным, то необходимо модифицировать изменение и Доктор Авадаллах, прошедший обучающий повторить этап №4 для испытания курс по УК в рамках Проекта по пересмотренного изменения.
обеспечению качества при поддержке Министерства Здравоохранения, понял, что Если изменение не привело к улучшению, такая продолжительная фототерапия необходимо вернуться к этапу №3 и выбрать представляет собой возможность для другое изменение для его дальнейшей улучшения. Поочередно пройдя этапы разработки и внедрения.
разработки, испытания и внедрения трех Команды могут продолжать проводить простых изменений, доктор Авадаллах и его проверку одного изменения за раз, отмечая команда разработали вмешательство для все успешные изменения до тех пор, пока снижения длительности лечения и достигли команда не будет удовлетворена значительных результатов в течение одного достигнутым улучшением.
месяца. Г-жа Н. Эль-Тельбани, координатор проекта по сектору Газа, оказала команде Предупредительные меры. Каждое техническую экспертную поддержку. Разбор изменение само по себе может привести или этого случая показывает процесс улучшения не привести к улучшению. Также изменения и силу применения метода быстрого могут взаимодействовать друг с другом, если решения проблем в команде.
Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Рисунок 6.2 Краткий обзор метода Этап №1. Определение быстрого решения проблем проблемы в команде 1. Определить специфическую цель улучшения. Д-р Авадаллах Определить специфическую цель заметил, что новорожденные с улучшения 1.
желтухой находились на Опред- Определить состав команды по УК фототерапии дольше, чем он еление Достичь консенсуса в команде по предполагал, что привело к цели улучшения увеличению длительности пребывания новорожденных в Проанализировать доступные стационаре. Длительное данные и информацию пребывание в стационаре не 2.
Определить индикаторы только влияло на новорожденных (измерители улучшения) Анализ и ложилось дополнительным При необходимости собрать данные бременем на их семьи, но также до внедрения изменения привело к хронической нехватке кювезов для фототерапии по всей стране и увеличению нагрузки Выработать возможные изменения персонала отделения реанимации Распределить эти изменения в 3.
порядке приоритетности и новорожденных. Нехватка Разраб- реальности выполнения кювезов привела к переполнению отка При возможности проверять палат интенсивной терапии, изменения последовательно (одно увеличивая тем самым риск за одну проверку) перекрестного инфицирования новорожденных.
4.1 План Удостовериться в полноте исходных данных Составить план действий для проведения проверки изменения Обсудить изменение с коллегами: убедитесь, что все заинтересованные стороны ясно понимают изменение 4.4 Действие Предпринять соответствующие действия на 4.2 Испытание основе результатов исследования. Если Проверить изменение изменение:
4.
Документально привело к достаточному улучшению Проверка зафиксировать все вернуться на этап №3 и разработать другое и модификации, внесенные изменение в изменение или решение внедрение привело к изменению, но оно не Проверить полноту и достаточное - модифицировать и испытать точность данных пересмотренное изменение не привело к улучшению - разработать новое изменение 4.3 Анализ Подтвердить, что изменение было проверено в соответствии с начальным планом Сравнить исходные и новые данные для измерения последствий изменения Сравнить полученные результаты с ожидаемыми или желаемыми результатами 40 Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Были определены следующие цели света. Помня об этом, команда стала улучшения: обсуждать процесс оказания помощи и делать наблюдения. Во-первых, они Основная цель улучшения: сократить отметили, что памперсы новорожденных время проведения фототерапии для обычно слишком большие и закрывают новорожденных с желтухой большую площадь кожных покровов. Во вторых, нет правила, предписывающего Дополнительные цели улучшения включали:
переворачивать новорожденного для того, Разгрузить палаты интенсивной терапии чтобы все его тело попадало под воздействие лучей. И, наконец, команда Снизить рабочую нагрузку персонала обратила внимание на то, что некоторых Минимизировать случаи перекрестного новорожденных вскармливали грудью инфицирования среди новорожденных нерегулярно, что влияло на их схему кормления и состояние здоровья.
Снизить риск возможных побочных последствий проведения фототерапии 2. Определить индикаторы. Команда определила длительность лечения в Ослабить бремя на семью пациента по качестве индикатора необходимого объема причине его длительного пребывания в фототерапии. Длительность фототерапии стационаре измерялось как время (количество часов), 2. Определить состав команды по УК.
необходимое для снижения уровня После определения цели улучшения д-р билирубина, при котором новорожденного Авадаллах и его коллеги тщательно можно выписывать из стационара (6,5 мг %).
обсудили состав команды. Им хотелось 3. Собрать данные до внедрения собрать в команде специалистов, вмешательства, если таковые принимающих участие в процессе отсутствуют. Команда выявила отсутствие проведения фототерапии новорожденным данных о длительности лечения для того, чтобы использовать их знания в новорожденных, получающих фототерапию, процессе решения этой проблемы и поэтому команда сделала небольшую предотвратить возможное сопротивление и выборку данных по восьми новорожденным неприятие нового вмешательства. Двух до момента внедрения вмешательства.
медсестер и двух врачей из отделения Ежедневно в рамках стандартной процедуры реанимации новорожденных попросили проводилось измерение уровня билирубина у сформировать команду для достижения цели новорожденных для определения возможных улучшения под руководством д-ра кандидатов на выписку. Согласно Авадаллах.
полученной выборке данных, для снижения 3. Достичь консенсуса в команде по целям уровня билирубина, при котором улучшения. Исходя из опыта своей работы в новорожденного можно выписывать домой, отделении реанимации новорожденных, требовалось, в среднем, 49 часов команда пришла к единому мнению, что фототерапии.
снижение длительности фототерапии будет выгодно как внешним, так и внутренним Этап №3. Разработка решений потребителям. Возможные последствия 1. Выработать возможные изменения/ снижения длительности фототерапии вмешательства. Исходя из анализа лечения убедили команду начать анализ данной фототерапией, команда разработала проблемы.
возможное вмешательство для снижения времени (количества часов) терапии.
Этап №2. Анализ проблемы Команда решила проверить последствия 1. Провести анализ доступных данных и Убедиться, что на новорожденного надет информации. Команда, в состав которой памперс нужного размера, т.е. памперс не вошли опытные медсестры и врачи, знала, велик новорожденному что при фототерапии кожные покровы новорожденного подвергаются воздействию Современная Парадигма Улучшения Качества в Здравоохранении Перевернуть новорожденного проверены на предмет точности и полноты.
Новые данные (после внесения изменения) Убедиться, что новорожденного показали значительное снижение покормили грудью длительности фототерапии. До внедрения вмешательства для лечения новорожденных 2. Определить приоритетность требовалось, в среднем, 49 часов вмешательств. Члены команды считали, фототерапии, а после внедрения нового что соблюдение режима терапии очень режима лечения требовалось в среднем важно, при его помощи можно улучшить всего лишь 24 часа фототерапии.
помощь новорожденным, снижая длительность лечения. Команда решила 4. Внедрение: принять решение о испытать свою гипотезу.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации