Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 11 | Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...
-- [ Страница 8 ] --у ос мы диабета, что требует применения тальных пациентов обычно выжи инсулина при остром эпизоде. У большинства пациентов наблюда- дают 10 дней. Вазоспазм уменьша ются некоторые симптомы повы- ется или предотвращается с помо щью внутривенной инфузии блока шенного внутричерепного давления, тора кальциевых каналов нимоди такие как головная боль, тошнота, рвота и расстройство зрения. Па- пина, которую у большинства па циентов начинают в предоперацион циентам, страдающим судорогами ный период.
или предрасположенным к ним, 23- У пациентов с интрацеребраль- гладкой индукции и трахеальной ным кровотечением отмечается раз- интубации, что позволяет избежать личная степень сознания- от его гипоксемии и гиперкапнии. Необхо полной ясности до спутанности соз- димо также помнить, что с повы нания, что следует учитывать при шением ВЧД может уменьшаться предоперационной оценке их состоя- перфузия мозга;
следовательно, ин ния. Пациенты более старшей воз- дукционный метод, вызывающий растной группы могут получать значительную гипотензию, может препараты с сердечно-сосудистыми критически снизить церебральную эффектами, а нередко и ацетилсали- перфузию у пациентов с объемным циловую кислоту, что может слу- поражением или жить противопоказанием для экст- и субарахноидальным кровотечени ренной краниотомии. Лечение паци- ем, связанным с вазоспазмом.
ентов с менингиомой такое же, как Соответствующие методы сни и при любом внутричерепном объем- жения гипертензивной реакции на ном поражении. Премедикация бен- ларингоскопию и интубацию, такие зодиазепином и противорвотным как введение добавочных доз тио препаратом целесообразна почти пентала, внутривенного лидокаина у всех пациентов, многие из которых (1-2 мг/кг) или блокатора бета-ад вполне осведомлены о тяжести их ренорецепторов, особенно уместны в тех ситуациях, когда острая ги пертензия способна спровоцировать вторичный разрыв аневризмы. Тра Влияние препаратов хеальной интубации должна пред и анестезиологических методов шествовать топическая анестезия трахеи и гортани лидокаином;
для Индукция анестезии интубации используется армирован При соответствующем предопера- ная латексная трубка. Тщательная ционном уходе, обследовании и пре- установка трубки имеет жизненно медикации большинство пациентов важное значение, поскольку любое прибывают в наркозную комнату интраоперационное сгибание шеи в состоянии седатации и без слиш- может привести к интубированию ком повышенного ВЧД. Везде, где правого главного бронха, если из это возможно, следует использовать начально трубка находилась слиш внутривенную индукцию, даже в ком близко от карины. Назогаст трудных случаях у детей, так как ральная интубация применяется у бурная ингаляционная индукция мо- пациентов, которым может потре жет оказаться вредной для исходно боваться отсасывание желудочного высокого ВЧД. Перед индукцией содержимого;
при наличии риска должна быть начата инфузия изо- глоточного кровотечения, например тонического раствора электролитов при трансфеноидальной гипофизэк через внутривенную канюлю боль- томии, необходима тампонада глот шого диаметра. ки.
И тиопентал, и пропофол сни жают ВЧД и Позиционирование пациента щими препаратами для индукции.
Внутривенный анестетик вводится Многие нейрохирургические опера с соответствующей дозой опиоида ции весьма продолжительны, поэто короткого действия и нейромышеч- му очень важное значение имеет ным блокатором для обеспечения правильное позиционирование па АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ циента, которое обеспечивает опти- вается полностью или частично мальный доступ и вместе с тем по- (обычно при анестезии) и кожа об зволяет избежать гипотермии и про- рабатывается перед транспортиров лежней или повреждения перифе- кой пациента в операционную. Про рических нервов. Супратенториаль- филактика инфекции имеет очень ные операции, затрагивающие лоб- важное значение, так как послеопе ную или лобно-височную область, рационный интракраниальный сеп проводятся в положении пациента сис (хотя он редко наблюдается) на спине, тогда как теменная и трудно поддается лечению и может затылочная краниотомия выполня- быть фатальным.
ется в положении пациента на боку Активные методы профилактики или с наклоном в три четверти (по- тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие ложение садовая скамейка). Во как подкожное введение гепарина всех случаях нельзя допускать та- или инфузия декстрана-70, обычно кого положения шеи, при котором не применяются, несмотря на зна ухудшается венозный отток, по- чительный риск ТГВ в этой группе скольку это может повысить внут- пациентов. Риск возникновения кро ричерепное венозное давление, в то вотечения в период подготовки время как сдавление артерий, осо- и проведения операции или после бенно у пожилых, может спровоци- нее перевешивает преимущества по ровать вертебробазилярную недос- добной профилактики у большинст таточность.
ва пациентов;
разумным компро В положении лицом вниз, ко- миссом здесь может быть приме торое используется при операциях нение противотромбоэмболических в области большого затылочного чулок.
отверстия и шейного отдела позво Потеря тепла ночника, грудная клетка и таз под держиваются специальными блока- Для предупреждения теплопотери ми или рамой, что устраняет стес- во время длительных операций (осо нение при дыхательных движениях бенно у детей) применяются либо и позволяет избежать абдоминаль- укрывание пациента пространствен ной компрессии. Помещение подвиж- ным одеялом, либо его обертыва ных (желеобразных) прокладок по- ние пузырчатой простыней, где верх поддерживающих блоков зна- вырезается небольшое окно для опе чительно снижает частоту компрес- ративного доступа. Жидкости для сионных нарушений, которые у по- внутривенного введения подогрева жилых и истощенных пациентов мо- ются, а вдыхаемые газы увлажняют гут быть весьма серьезными. В по- ся. Эффективны и согревающие ложении лицом вниз зоны сдавления одеяла, если пациент не находится могут возникать над лицевыми кос- в положении лицом вниз на под тями, особенно вокруг глаз;
здесь держивающих блоках. В тех случа также необходимо тщательное про- ях, когда желательно понижение кладывание. Защита глаз обычно церебрального метаболизма, вполне обеспечивается их заклеиванием лип- допустимо и даже в определенной кой лентой с использованием адге- степени полезно некоторое охлаж зивных прокладок и глазной мази дение тела пациента.
полифакс наряду с тщательным пре Поддержание анестезии дупреждением попадания в глаз растворов, применяемых хирургом Основой анестезии в нейрохирур для обработки кожи. Голова выбри гии является умеренная гипервенти ляция смесью 66% закиси азота с или при операциях на сосудах в зоне кислородом до 3,5-4,0 кПа, виллизиева круга или внутренней которая дополняется фентанилом сонной артерии. Это может требо (2-3 мкг/кг) и изофлюраном (0,5- вать немедленной антихолинерги 1,0%). При выборе мышечного ре- ческой терапии атропином для пре лаксанта следует учитывать продол- дотвращения тяжелой брадикардии жительность операции и относитель- или даже асистолии.
ную потребность в нормо- или ги- Поддержание нормального кро потензии (плановой);
в то время как вяного давления важно у всех па применение панкурониума может циентов, но оно может представлять быть полезным, например, у пожи- особую проблему при индукции лых пациентов, находящихся в по- у пожилых пациентов, находящихся ложении лицом вниз, при операциях в положении на боку или с наклоном по поводу аневризмы, возможно, в три четверти. Гипотензия с после более разумным является исполь- дующим снижением церебральной зование альтернативного препарата перфузии корригируется с помощью для предупреждения чрезмерной ги- инфузии умеренного количества пертензии. Преимущество длитель- жидкости, но на ранней стадии це но действующих препаратов состоит лесообразно введение вазопрессора, в постепенности прекращения вызы- такого как эфедрин.
ваемой ими нервно-мышечной бло- Использование смесей воздух/ кады, что минимизирует риск инт- кислород вместо закиси азота под раоперационного кашля и напряже- держивается рядом анестезиологов.
ния. В случае дробного или инфу- Существуют очевидные противопо зионного введения препаратов ко- казания для применения закиси азо роткого действия необходимо ис- та, например, наличие пневмоцефа пользование нейростимулятора во лии и интракраниальных кист или избежание трудностей при реверсии проведение пневмоэнцефалографии и рекураризации с последующей (с внедрением в клиническую прак гиповентиляцией в период восста- тику КТ- и ЯМР-сканирования она новления.
выполняется редко). Кроме того, Краниотомия на начальном эта- некоторые анестезиологи советуют пе весьма болезненна, однако как избегать применения закиси азота только костный лоскут убирается в ситуациях с повышенным риском и начинается внутричерепная часть возникновения воздушной эмболии, операции, боль не играет сущест- например при операциях на задней венной роли до момента закрытия черепной ямке.
раны. Ввиду этого введение боль- Все большую популярность при ших дополнительных доз опиоидов обретает тотальная внутривенная во время операции не является необ- анестезия с инфузией пропофола ходимым;
для поддержания анесте- и альвентанила, так как этот метод зии вполне достаточно применения обеспечивает быстрое послеопера низкой концентрации изофлюрана. ционное восстановление пациента, Кроме того, применение изофлюра- позволяет оперативно оценить его на предупреждает какую бы то ни состояние, исключить возникнове было осведомленность и последую- ние озноба и снизить частоту после щую гипертензивную реакцию. Мо- операционной тошноты и рвоты.
жет иметь место рефлекторная сти- Это особенно ценно в тех случаях, муляция вагуса, особенно после сти- когда во время операции необходи муляции корешков черепных нервов мо разбудить пациента с целью АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ контроля его способности выпол- цел и геспан) вместе с кристаллои нять ту или иную команду, напри- дами для улучшения перфузии, ко мер при операциях на спинном моз- торая может быть ограниченной ге или при радиочастотном генери- вследствие вазоспазма.
ровании повреждения тройничного нерва (см. ниже). У таких пациентов Дополнительная возможны трудности, связанные с медикаментозная терапия гипотензией и гиповентиляцией, но в опытных руках это не представ- Помимо обычных анестетиков, сле ляет особой проблемы. дует подумать и о продолжении или даже дополнении специфической неврологической медикаментозной Заместительная терапия терапии. Пациенты с опухолью или Большинство пациентов, подвер- некоторыми сосудистыми пораже гающихся плановой внутричерепной ниями могут уже получать проти операции, получают удовлетвори- восудорожную терапию (обычно фе тельную предоперационную гидра- нитоин или карбамазепин), другим тацию. Главное исключение состав- же может требоваться периопера ляют пациенты с высоким внутри- тивное назначение внутривенного черепным давлением, сопровождаю- фенитоина в зависимости от зоны щимся тошнотой и рвотой, а также операции. Пациенты, получающие лица с общим истощением и кахе- высокие дозы стероидов, нуждаются ксией. Основные интраоперацион- в назначении дексаметазона во вре ные различия между пациентами мя и после операции;
обычной яв определяются исходной патологией. ляется болюсная доза в 8-12 мг во Церебральные опухоли ассоцииру- время операции и 4 мг каждые 6 ч ются с отеком и повышением ВЧД;
после. Антибиотики назначаются следовательно, пациенты с опухолью периоперативно всем пациентам;
мозга нуждаются в разумном огра- препаратом выбора часто является ничении жидкости: например, 1,5 л цефуроксим в дозе 1,5 г;
при дли в день для женщин с массой тела тельных операциях может потребо 60 кг и 2 л в день для мужчин с мас- ваться его повторное введение.
сой тела 70 кг.
Цереброваскулярные операции Мониторинг ассоциируются с вазоспазмом, а по при нейрохирургической тому кровоток является объектом анестезии основного внимания. Нормальный циркулирующий объем крови имеет Мониторинг следует начать до ин важное значение для поддержания дукции;
у пациентов с потенциально перфузионного давления, и хотя для опасной сердечно-сосудистой неста перфузии оптимально некоторое бильностью он включает инвазив снижение гематокрита (приблизи- ный контроль состояния сосудов.
тельно до 0,30), адекватное замеще- Электрокардиографический мо ние коллоидами необходимо. Па- ниторинг и измерение кислородной циенты, подвергающиеся операции сатурации наряду с неинвазивным по поводу аневризмы, не нуждаются мониторингом кровяного давления в ограничении жидкостей;
действи- имеют важное значение для всех тельно, некоторым из них назнача- пациентов.
ется инфузия смеси высоко- и низ- Иногда желателен прямой конт комолекулярных коллоидов (гема- роль артериального давления через 346 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ канюлю в лучевой артерии, которая Механизмы снижения устанавливается при местной анес- внутричерепного давления тезии перед проведением индукции;
впрочем, у пациентов с острой че- Методы, обычно применяемые для репно-мозговой травмой она может ограничения роста внутричерепного быть установлена раньше. Канюля- давления или (в отдельных случаях) ция артерии в настоящее время для его снижения, включают исполь проводится рутинно при всех внут- зование медикаментов, вентиляции ричерепных операциях, при опера- и положения тела, а также дрени циях в области шейного отдела поз- рование. Применение диуретиков, воночника и в других ситуациях, таких как 10-20% маннитол или когда возможны быстрые колебания фуросемид, имеет своей целью сни кровяного давления. Это, кроме жение внутрисосудистого объема того, облегчает забор проб для ис- жидкости и последующее уменьше следования газов крови и ние продукции СМЖ. Прямое дре основного нирование СМЖ осуществляется Измерение центрального веноз- при люмбальной пункции либо при ного давления производится в тех прямой пункции большой цистерны случаях, когда ожидается значитель- или боковых желудочков. Гиперкап ная кровопотеря, а также при опе- ния должна предотвращаться с по рациях на задней черепной ямке мощью ИВЛ, в то время как уме и шейном отделе позвоночника, при ренная гипервентиляция ведет к це которых возможно возникновение ребральной вазоконстрикции и воздушной эмболии (см. ниже). В уменьшению церебрального объема случае предполагаемой аспирации крови. Ингаляционные анестетики, воздуха очень важна точная уста- такие как изофлюран, и другие ва новка кончика катетера в правом зодилататоры (например, нитро предсердии. пруссид натрия) следует применять Температурный мониторинг (пи- с осторожностью, особенно до щеводный или ректальный) прово- вскрытия черепа.
дится во многих случаях, особенно при длительных операциях.
Плановая гипотензия Насыщение кислородом и кон центрация двуокиси углерода в кон- Хотя плановая гипотензия в прош це выдоха постоянно контролиру- лом была одним из важнейших эле ются у всех пациентов. Последний ментов цереброваскулярной хирур параметр чрезвычайно важен в от- гии, в последние годы ее применение ношении безопасности и качества значительно сократилось в связи с нейрохирургической анестезии, так укреплением мнения о наибольшей как изменения напряжения двуокиси значимости церебральной перфузии.
углерода оказывают глубокое влия- Большинство операций по поводу ние на мозговой кровоток и внут- аневризмы в настоящее время вы ричерепное давление. полняется в условиях нормотензии;
Прекордиальный или пищевод- более того, если у пациента есть ный стетоскоп может использовать- элементы церебрального вазоспаз ся для аускультации сердечных и ма, любая рефлекторная гипертен дыхательных шумов, а также ано- зия должна быть поддержана. Во мальных шумов, возникающих при площение этой концепции облегча воздушной эмболии. Пищеводный ется при одновременном использо стетоскоп чаще применяется у детей. вании нимодипина.
АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ Если требуется плановая гипо- ванность в сочетании с трудным тензия, выбор метода определяет- доступом может сделать тяжелое ся предполагаемой длительностью кровотечение и замещение кровопо вызванной гипотензии. Основным тери весьма существенным факто показанием служат иссечение и кли- ром.
пирование труднодоступных анев- В настоящее время в церебровас ризм или артериовенозных маль- кулярной хирургии отмечается тен формаций, когда низкое давление денция к поддержанию нормального необходимо лишь на короткий пе- церебрального перфузионного дав риод и препаратом выбора является ления во всех ситуациях, что в нитропруссид натрия. Для умень- сочетании с применением нимоди шения длительной и чрезмерной пина позволяет обеспечить адекват (например, при опера- ный мозговой кровоток. И циях на спинном мозге) более при- единственно необходимым меропри годна умеренная гипотензия, инду- ятием может быть заместительная цируемая возрастающей концентра- жидкостная терапия, в промежуток цией изофлюрана или автономным времени (нередко продолжитель ганглиоблокатором, таким как три- ный) между индукцией и инцизией метофан;
при этом внимание долж- иногда требуется умеренная перифе но быть направлено на перфузию, рическая вазоконстрикция эфедри так как оксигенация спинного мозга ном. После этого вызванная гипо также критически важна и чрезмер- тензия применяется редко и идеаль ная гипотензия может привести к ной перфузионной схемой для дос тромбозу передней спинальной ар- тижения оптимального гематокрита терии. Доза нитропруссида натрия в 0,30 является инфузия коллоидов должна быть ограничена 10 мкг/кг/ и кристаллоидов (см. выше). Нимо мин (или 1,5 мг/кг за всю опера- дипин взаимодействует с ингаляци цию). Тахифилаксия может иногда онными анестетиками (особенно с представлять проблему при приме- изофлюраном), усиливая их гипо нении нитропруссида натрия, в слу- тензивные эффекты, поэтому может чае же использования триметафана потребоваться временное прекраще она наблюдается значительно чаще.
ние нимодипиновой терапии при проведении индукции вплоть до начала операции. После операции Особые проблемы лечение нимодипином продолжается в течение нескольких дней, пока не операции минует опасность возникновения Хотя основная доля в этой группе вазоспазма, что часто имеет мес операций приходится на коррекцию то при удалении артериовенозных аневризм, немалое значение имеют и операции по поводу артериовеноз- Кровь, попадающая в СМЖ в ных мальформаций и интракрани- результате первичного кровоизлия альных- экстракраниальных анасто- ния или во время операции, является мозов. Менингиомы формируются исключительно сильным раздражи из аномальных кровеносных сосудов телем. Ее присутствие может выз и склонны вызывать симптомы, вать значительное повышение кон скорее связанные с объемным про- центрации катехоламинов в плазме цессом, нежели со специфическими с соответствующей гипертензией и сосудистыми поражениями. Тем не вазоспазмом. Сгусток крови в силь менее их чрезвычайная васкуляризо- виевом водопроводе приводит к обструкции циркуляции СМЖ и ного доступа необходима тщатель разобщенной гидроцефалии, для ная защита дыхательных путей от коррекции которой может требовать- аспирации крови и СМЖ, в част ся временное дренирование желу- ности тампонада глотки.
дочка или вентрикуло-перитонеаль Установка и ревизия шунтов СМЖ ный шунт.
Пациентами, нуждающимися в на ложении или ревизии вентрикуло Питуитарные операции перитонеальных шунтов, в боль шинстве случаев являются дети с Доступ к гипофизу осуществляется врожденной гидроцефалией, обычно либо посредством лобно-височной вследствие spina bifida. Некоторым краниотомии в случае большой суп- пациентам, особенно пожилым, тре раселлярной опухоли, либо через буется перманентное шунтирование нос или этмоидальный синус при после внутричерепного кровоизлия поражениях меньшего объема. Не- ния или черепно-мозговой травмы.
обходимость подобных операций Пациенты с сильно повышенным обусловлена эндокринными откло- внутричерепным давлением, кото нениями, такими как акромегалия рое может сопровождаться сонли (которая может быть вызвана аде- востью, тошнотой и рвотой с по номой), или последствиями гипо- следующей дегидратацией, состав физэктомии, такими как несахарный ляют группу, требующую особого диабет. Кроме того, удаление гипо- внимания в отношении анестезии.
физа может быть компонентом ле- Может присутствовать и компенса чения гормонзависимых опухолей, торная системная гипертензия, име таких как новообразования яични- ющая целью поддержание цереб ков или молочных желез;
в таких ральной перфузии.
случаях пациенты нередко бывают Ввиду риска аспирации может ослабленными, кахектичными и ане- быть показана быстрая последова мичными вследствие диссеминации тельная индукция;
повышение ВЧД карциномы.
вследствие применения суксамето Все, что требуется непосредст- ния имеет второстепенное значе венно перед операцией и во время ее ние. Во избежание дальнейшего рос проведения,- это заместительная та ВЧД осуществляется контроль терапия глюкокортикоидами;
по- помощи ИВЛ;
по той же требность в минералокортикоидах причине ингаляционные анестетики постепенно возрастает лишь в по- должны использоваться следующие несколько дней. Неса- При первоначальном дренировании харный диабет может наблюдаться желудочка быстрое снижение давле в ближайший послеоперационный ния СМЖ может привести к столь период и требует коррекции вазо- же быстрому падению артериаль прессином до ликвидации дисбалан- ного давления, повышенный уро са. вень которого для поддержания це У пациентов с акромегалией, ребральной перфузии более не ну которые подвергаются операции на жен. Для обеспечения быстрого вос гипофизе, могут возникать значи- становления объема циркулирую тельные трудности при интубации щей жидкости в ответ на эту быст трахеи и обеспечении венозного дос- рую, но временную гипотензию тупа. При использовании перораль- необходим адекватный венозный ного, назального или этмоидаль- доступ.
АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ Дистальный конец шунта обычно Однако если побочные эффекты ме вводится интраперитонеально, осо- дикаментозной терапии становятся бенно при повышенном риске ин- неприемлемыми, осуществляется хи фицирования. Применение желудоч- рургическое разрушение тройнично шунта в значи- го ганглия. Разрушение ганглия тельной мере вытеснено из практики достигается при высокочастотном в связи с сопутствующими его ус- воздействии или инъекции фенола тановке аритмиями. При установке или спирта. Все эти методы чрез шунта вычайно болезненны и требуют об анестезиолога могут попросить по- щей анестезии. Применяемые в на мочь в подтверждении правильнос- стоящее время методы предпола ти положения дистального конца гают анестезирование пациента на катетера, для чего необходимо про- время радиологической идентифи мыть катетер физиологическим кации ганглия, затем его пробуж раствором и присоединить электрод дение для подтверждения правиль ЭКГ для наблюдения за изменени- ности положения иглы и повторное ями кривой в процессе продвижения анестезирование для выполнения катетера. разрушения или нейролитической инъекции. Анестезия Устранение хронической боли и альфентанилом с использованием Для клинического снятия боли обыч- ларингеальной маски обеспечивает но проводится блокада перифери- оптимальные условия. Если в про ческих нервов, однако тяжелая, не- цессе локализации ганглия происхо купирующаяся боль иногда устраня- дит попадание в СМЖ, часто воз ется лишь с помощью дорсальной никает тошнота, поэтому у пациента хордотомии или ризотомии. Оба в положении на спине следует иметь метода включают ламинэктомию в виду возможность рвоты.
с обнажением спинного мозга на Последние исследования в облас верхнегрудном уровне в положении ти лечения невралгии тройничного больного лицом вниз, как при де- нерва продемонстрировали наличие компрессивных операциях. Иногда сосудистой петли, сдавливающей пациенты бывают крайне ослаблен- тройничный нерв в задней черепной ными, поэтому их правильное пози- ямке. Для коррекции симптомов ционирование, исключающее комп- исключительно успешно применя рессионные повреждения, имеет осо- ются небольшая краниотомия и де бое значение. Многие из них имеют компрессия нерва;
проблемы анесте автономную нейропатию, что обус- зии и операции в этой области ловливает сердечно-сосудистую не- освещены ниже.
стабильность. Неврологическая аб ляция сопровождается кратковре Краниотомия задней менной, но интенсивной стимуля черепной ямки цией, поэтому адекватная анестезия и аналгезия особенно необходимы Показанием к операциям в области во время пересечения нерва.
задней черепной ямки служат пора жения мозжечка и четвертого же Лечение невралгии лудочка. Кроме того, этот доступ тройничного нерва облегчает операции в области боль Это крайне мучительное состояние шого затылочного отверстия и верх обычно лечат медикаментозно- ней части шейного отдела позвоноч большими дозами карбамазепина. ника.
В прошлом некоторые хирурги жат бдительность и высокий уро предпочитали сидячее положение вень настороженности. Наиболее пациента, так как оно обеспечивает опасным периодом в отношении прекрасный венозный отток, отно- возникновения воздушной эмболии сительную гипотензию и великолеп- является пересечение задних шейных ные условия для операции. У па- мышц и начало выполнения крани циентов часто сохранялось спонтан- эктомии. При краниэктомии в об ное дыхание смесью с ингаляцион- ласти задней черепной ямки костный ным анестетиком, обычно трихлор- фрагмент обычно удаляется, в от этиленом, так что наблюдение за личие от краниотомии с отведением изменениями характера дыхания костного лоскута. Хотя частота позволяло контролировать продви- серьезной воздушной эмболии при жение хирурга к зоне респиратор- этом гораздо ниже, чем при исполь ного центра четвертого желудочка. зовании сидячего положения, неболь Это ставило перед анестезиологом шие количества воздуха все же по ряд серьезных проблем. Пациент падают в циркуляцию достаточно в положении сидя предрасположен часто. Тяжесть проблемы зависит от к гипотензии, неизбежно приводя- объема попавшего в сосуды воздуха щей к снижению церебральной пер- и от наличия увеличения пузырь фузии. Серьезную потенциальную ков воздуха в присутствии закиси проблему представляет и воздушная азота.
эмболия, ибо пока череп открыт, Основной практический метод многие костные вены остаются от концентра крытыми и, если венозное давление ции двуокиси углерода в конце вы в этой точке ниже атмосферного, доха, так как воздушное блокиро воздух может попасть в вены, что вание легочной циркуляции быстро приведет к системной воздушной приводит к снижению экскреции эмболии.
(обычно вместе с падением По этой причине положение сидя насыщения кислородом). Артериаль используется только при исключи- ное давление снижается, часто на тельных обстоятельствах, а опера- блюдаются аритмии. Применение ции на задней черепной ямке вы- пищеводного стетоскопа позволяет полняются в положении садовая выслушивать традиционный шум скамейка;
при операциях в области мельничных жерновов при боль шейного отдела позвоночника па- шом количестве воздуха, однако это циенты находятся в положении ли- требует длительной аускультации.
цом вниз и поддерживаются спе- Допплеровская эхография явля циальными блоками (см. выше). ется, вероятно, наиболее точным Хотя это нововведение снизило риск методом раннего выявления (до церебральной гипоперфузии и пос- выхода пузырьков из сердца), но ледующей гипоксии, воздушная эм- она часто страдает от интерферен болия остается потенциальной проб- ции.
лемой. Операционное поле, особен- На практике при отказе от ис но при умеренном подъеме голов- пользования сидячего положения ного конца стола, остается выше значительная воздушная эмболия уровня сердца, при этом окружаю- наблюдается нечасто. Лечение со щие вены структуры по-прежнему не стоит в предотвращении дальнейше позволяют венам спадаться.
го поступления воздуха: нужно ин Выявление и лечение воздушной формировать об этом хирурга, ко эмболии. В основе ее выявления ле- торый немедленно зальет операци АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ поле физиологическим раст- АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ вором;
следует опустить головной НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ конец стола и повысить венозное ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ давление посредством компрессии яремных вен для увеличения внут- Основным показанием к экстренной ригрудного давления. В идеальном операции служит случае воздух должен быть захвачен кровотечение в результате травмы, в правом предсердии при переме- которое может усиливаться у паци щении пациента в леволатеральное ентов, получающих антикоагулян положение;
при этом иногда воз- ты, включая ацетилсалициловую можна аспирация воздуха через кислоту. Внутричерепные гематомы центральный венозный катетер, могут возникать экстрадурально, обычно устанавливаемый при опе- субдурально или интрацеребрально рациях на задней черепной ямке. До и нарастать быстро или медленно.
восстановления циркуляции иногда Многие пациенты, нуждающиеся требуются вазопрессоры;
в некото- в анестезии, находятся в бессозна рых случаях необходима полная тельном состоянии или имеют на сердечно-легочная реанимация. рушения сознания и повышенную возбудимость в результате увеличе ния внутричерепного давления и сдавления мозга. Метод поддержа Восстановление после анестезии ния анестезии такой же, как при и послеоперационная плановых внутричерепных операци Большинство пациентов пробужда- ях, и включает внутривенное введе ние опиоида короткого действия, ются как обычно, в конце операции нейромышечную блокаду векурониу в специальной нейрохирургической мом и ИВЛ и кПа, которым палате восстановления. Необходимо исключить гиперкапнию и гипоксе- предшествует экстренная интубация мию, которые могут повысить внут- с применением суксаметония во из бежание регургитации и ретенции ричерепное давление;
церебральная у пациентов с потенциально податливость после хирургического вмешательства часто бывает крити- полным желудком и повышенным внутричерепным давлением. Хотя ческой, особенно после удаления объемного поражения или травма- было установлено, что при нор мальном мозге суксаметоний повы тической гематомы.
шает внутричерепное давление, его Должна быть достигнута полная действие в неосложненной ситуации реверсия блокады, вызванной неде не столь определенно;
гораздо важ поляризующими мышечными релак нее то, что риск аспирации значи сантами;
разумное интраоперацион тельно перевешивает опасность пре ное введение опиоидов избавляет от ходящего повышения ВЧД.
необходимости применения налок сона. Если пациент находится в бес Возможно назначение доксапра- сознательном состоянии, начальная ма, хотя его побочные сердечно-со- потребность в анестезии может быть судистые эффекты также повышают небольшой. Декомпрессия внутриче внутричерепное давление. После репной гематомы через фрезевые обширных вмешательств или при отверстия раньше часто проводи высокой вероятности тяжелого оте- лась при местной анестезии. Этот ка может потребоваться плановая метод лечения впоследствии был послеоперационная Л. вытеснен полной краниотомией с эвакуацией гематомы, так как при вается как приемлемое только в слу необходимости костный лоскут мо- чае острой экстрадуральной гемато жет быть удален либо оставлен мы у молодого пациента) или про в свободном (лфлотирующем) водить плановую послеоперацион стоянии, что обеспечивает проведе- ную ИВЛ в течение 24 ч. В первом ние декомпрессии в случае выражен- случае применимы обычные усло ного отека. Фрезевые отверстия вия, упоминавшиеся выше для пла обычно накладываются под местной новых нейрохирургических вмеша анестезией при диагностике и лече- тельств, во опиои нии хронических суб- и экстраду- да короткого действия и нейромы ральных гематом. шечная блокада помогут предотвра По мере декомпрессии мозга тить повышение ВЧД у интубиро уровень сознания иногда значитель- ванного пациента, особенно при его но повышается, что может потре- переводе в отделение интенсивной бовать углубления анестезии для терапии или при его транспортиров предотвращения пробуждения паци- ке реанимобилем в другой госпи ента. Необходимо избегать приме- таль.
нения длительно действующих опи оидных анальгетиков, так как они могут маскировать глазные симп- ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ томы и уровень сознания, которые С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ используются для оценки прогрес ТРАВМОЙ сирования церебральной травмы в послеоперационный период. Прак На травму головы, ее последующее тически у всех пациентов с травмой лечение и реабилитацию приходится головы проводится экстренное КТ значительная доля нейрохирургичес сканирование как компонент перво кой практики. При немедленном ле начального лечения. Для этой про чении особое внимание уделяется цедуры многие пациенты подверга предотвращению любых вторичных ются трахеальной интубации и повреждений мозга;
что касается ИВЛ;
впоследствии они анестезиру первичного поражения головного ются и переводятся в операционную или спинного мозга, здесь мало что для проведения декомпрессии мозга.
может быть сделано. В последние Необходимо помнить, что при уве годы бдительность как медиков, так личении внутричерепной гематомы и населения в целом оказала боль скорость ее нарастания имеет чрез шое влияние на общее качество реа вычайно важное значение для пре нимации благодаря простому улуч дотвращения или минимизации пов шению навыков поддержания про реждения мозга. Хотя для достиже ходимости дыхательных путей у ния безопасной анестезии следует пациентов без сознания. Основные уделить достаточно времени, излиш правила ведения пациентов с трав ние задержки недопустимы, ибо они мой головы приведены ниже.
могут серьезно повлиять на общий результат декомпрессии и изменить 1. Первоначальное поддержание течение восстановления.
проходимости дыхательных путей Выбор метода поддержания ане- (помнить, что вначале оксигенация стезии в определенной степени за- важнее интубации трахеи).
висит от того, какое решение при- 2. Оценка имеющихся черепно нято: пробуждать пациента сразу же лицевых травм наряду с возможны после операции (обычно рассматри- ми сопутствующими повреждения АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ ми шейного отдела позвоночника. нарастания внутричерепного давле в случае сомнений считать предпо- ния.
лагаемую нестабильность шейного 8. После КТ-сканирования мно отдела действительной.
гие пациенты переводятся прямо 3. Немедленная оценка других в нейрохирургическую операцион повреждений, особенно торакоабдо- ную для эвакуации гематомы или с соответствующим экс- для установки внутрижелудочкового тренным лечением.
катетера или монитора экстраду 4. Дальнейшее поддержание ды- рального давления. Если КТ-скани путей, включая интуба- рование производится в периферий трахеи. Это следует выполнять ном госпитале, томограммы пере без излишних манипуляций в облас- даются по компьютерной сети в шеи с привлечением опытного основной нейрохирургический центр, специалиста. Интубация должна а пациента перевозят туда в машине быть как можно менее травматич- скорой помощи и транспортируют ной;
следовательно, седатацию и непосредственно в нейрохирургичес нейромышечную блокаду следует кую операционную;
однако перед провести независимо от уровня со- его отправлением следует добиться знания, за исключением наиболее как неврологической, так и сердеч тяжелых ситуаций. Преимущества но-сосудистой стабильности. Прак применения суксаметония значитель- тически это означает транспорти но перевешивают его потенциаль- ровку седатированного, интубиро ную опасность. Назотрахеальная ванного и вентилируемого пациента, интубация противопоказана пациен- предварительно леченного маннито там с подозрением на перелом ос- лом для минимизации резкого по нования черепа.
вышения внутричерепного давления.
5. Седатация и аналгезия, а так же нейромышечная блокада.
Интенсивная терапия при 6. Детализация торакальных и черепно-мозговой травме абдоминальных повреждений, а так же травм конечностей и проведение Основное преимущество интенсив соответствующего лечения для ста ной обеспе билизации сердечно-сосудистой и чения оптимальных условий для дыхательной системы перед отправ восстановления после первичного кой пациента на КТ или в рент церебрального поражения с мини генологический кабинет.
мизацией вторичных повреждений.
7. Инвазивный мониторинг арте Практически это означает осущест риального давления, а также ЭКГ, вление ряда мероприятий, перечис определение концентрации в ленных ниже.
конце выдоха и пульсоксиметрия.
Все эти параметры важны для свое- 1. Седатация. Она лучше всего временного выявления ухудшения достигается с помощью инфузии внутричерепного давления, состоя- пропофола или мидазолама одно ния сердечно-сосудистой системы временно с опиоидом (обычно мор и респираторной функции. Конту- фин или альфентанил). Тиопентал женый, отечный и неподатливый может иметь преимущества в случае мозг способен переносить лишь ми- тяжелых нарушений церебрального нимальные изменения в снабжении кровотока и метаболизма (см. вы кислородом или напряжении дву- ше).
окиси углерода без еще большего 2. Вентиляция. Она особенно важна у пациентов с политравмой (в Таблица 17.1. Шкала комы Глазго частности, при сочетании травмы Клинический Реакция Балл головы и повреждений грудной признак клетки) для обеспечения оксигена ции в условиях контузии легких.
Открывание глаз Спонтанно Обычно это достигается при ИВЛ По вербальной с перемежающимся положительным команде давлением и может включать при- На боль Отсутствие менение положительного давления реакции в конце выдоха, влияние которого Максимальная дви- Выполняет на неподатливый мозг, вероятно, не гательная реакция Локализует столь значимо, как в нормальной на вербальную ко- боль ситуации, в то время как поврежде манду или болевой Отдергивающее ния, вызываемые гипоксемией, бы- стимул сгибание Аномальное вают фатальными. В настоящее вре сгибание (де мя отсутствуют данные, позволяю кортикационная щие предположить, что тяжелая ригидность) гипервентиляция улучшает исход, Разгибание (де- церебрационная и основные преимущества вентиля ригидность) ции, таким образом, заключаются Нет реакции в обеспечении адекватной церебраль Максимальный Ориентирован, ной оксигенации и предотвращении вербальный ответ контактен гиперкапнии.
Дезориентиро- 3. Детальная неврологическая ван, контактен Бессвязные сло- оценка. Ее главным инструментом ва является шкала комы Глазго, кото Нечленораз- рая базируется на открывании глаз, дельные звуки вербальной и моторной реакциях Нет реакции (табл. 17.1). Каждый уровень ответа имеет по шкале цифровую оценку;
Всего... Максимально чем она ниже, тем хуже наблюдае Минимально мая реакция. После суммирования получают оценку в баллах. Наимень ший балл-3, а пациента от ИВЛ начато, а ВЧД 4. Мониторинг внутричерепного возрастает и остается повышенным, давления. Контроль эффективности следует провести повторную седа лечения внутричерепного давления тацию и продолжить ИВЛ в течение весьма полезен;
он, в частности, следующих 24 ч.
позволяет оценить эффективное це- Для облегчения снижения ВЧД ребральное перфузионное давление. лечение пациентов с травмой головы ВЧД повышается в ответ на сти- лучше проводить в положении с муляцию, физиотерапию, отсасыва- приподнятым на головным кон ние из трахеи и др.;
однако в течение цом кровати, если этому не пре 5-10 мин оно должно возвращаться пятствуют сопутствующие состоя к исходному уровню (т. е. его зна- ния.
чениям до стимуляции). Частое и 5. Адекватная нутритивная и длительное повышение ВЧД указы- жидкостная терапия. Хотя метабо вает на низкую податливость мозга лические потребности в остальном и необходимость дальнейшей седа- здоровых пациентов с изолирован тации и вентиляции. Если отлучение ной травмой головы незначительны, АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ абсорбция из желудочно-кишечного АНЕСТЕЗИЯ ПРИ тракта у многих из них снижается НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ под влиянием седативных и опиоид ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.
ных препаратов или просто вследст И ЯМР-СКАНИРОВАНИЕ вие травмы головы;
сопутствующая гипоксемия обостряет эту проблему.
Эта тема подробно обсуждается Иногда необходимо подключение в главе 9 (том 2).
парентального питания, в частности, у пациентов в катаболическом со ОПЕРАЦИИ стоянии, обусловленном сопутст вующими поражениями. Как и у НА ПОЗВОНОЧНИКЕ плановых пациентов с риском по И вышения ВЧД вследствие отека моз га, избыточная внутривенная жид- Многие нейрохирургические вмеша костная терапия в равной степени тельства включают операции в об опасна для пациентов с травмой ласти спинного мозга, которые головы. Уместно аналогичное огра- обычно выполняются либо при де ничение жидкости, и если в начале компрессии нерва, ущемленного в инфузионной коррекции вводится результате пролапса межпозвоноч большое количество жидкости, то ного диска или дегенеративного вполне целесообразен легкий меди- артрита, либо при декомпрессии каментозный диурез, вызванный спинного мозга, сдавливаемого опу фуросемидом для достижения в це- холью в позвоночном канале.
лом отрицательного баланса (или по крайней мере для предотвраще Анестезия при операциях ния положительного баланса). Пе в области шейного отдела регрузка жидкостью, кроме того, позвоночника усугубляет нарушение оксигенации у потенциально гипоксичных паци- Доступ к шейному отделу спинного ентов с комбинированной травмой мозга может быть передним или головы и грудной клетки или с аспи- задним в зависимости (в значитель рацией в момент травмы головы. ной степени) от места сдавления Применение 20% маннитола долж- спинного мозга. При заднем доступе но быть оставлено скорее для экст- менее вероятно повреждение каких ренной терапии повышенного ВЧД, либо жизненно важных структур, нежели для лечения простой пере- однако при этом необходимо поло грузки жение пациента лицом вниз;
кроме того, гипотензия и кровопотери мо 6. Высокозависимый сестринский уход. Обеспечение соответствующе- гут стать причиной осложнений.
го ухода за пациентом без сознания, Предоперационная оценка в ней даже при сохранении спонтанного роанестезиологической практике, дыхания,- весьма непростая задача, вероятно, имеет наиболее важное требующая интенсивного труда ме- значение, так как основной причи дицинской сестры. Блок интенсив- ной предлагаемого вмешательства ной терапии или отделение высокой является настабильность шейного зависимости позволяет централизо- отдела позвоночника. У многих па вать имеющиеся ресурсы (сестринс- циентов шея относительно неста кие, врачебные и технические) для бильна, так как она либо согнута, обеспечения оптимального ухода за либо разогнута;
пациент может пациентами с травмой головы. иметь фиксирующий шейный ворот 356 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ник или даже шейное вытяжение. чем достигается остеосинтез. Вме Костная дегенерация вследствие шательство может производиться на ревматоидного артрита или остео- одном или нескольких уровнях;
в артрита вызывает тяжелое сдавле- последнем случае шея нередко ста ние спинного мозга. Что же касается новится совершенно ригидной, что интубации трахеи, здесь в боль- необходимо учесть при последую шинстве случаев отмечается неста- щей интубации.
бильность шеи при ее сгибании Кроме потенциальных проблем и относительная стабильность при с интубацией и необходимостью разгибании. Помимо выявления по- применения метода опиоиды- релак тенциальных трудностей интубации санты- ИВЛ, анестезирование про необходимо оценить полный объем исходит относительно стабильно, движений шеи без фиксирующего хотя при операциях на уровне С7 воротника либо в отделении, либо Т1 существует риск пневмоторакса.
в наркозной комнате. Столкнуться Ретракция пищевода и в особен с трудной интубацией у пациента ности каротидных оболочек и си с нестабильной двойное нусов способна вызвать тяжелые невезение! Если при интубации ожи- сердечно-сосудистые нарушения вре даются определенные трудности, менного характера (обычно синусо следует руководствоваться обычной вая брадикардия), которые можно схемой трудная интубация, исполь- предупредить хирургической инстал зуя при этом наиболее хорошо зна- ляцией местного анестетика в зону комые анестезиологические методы. сонной артерии.
Тяжелый анкилозирующий спонди лит, затрагивающий шею, представ Задняя шейная ламинэктомия ляет, вероятно, наиболее серьезную проблему, связанную с ригидной Когда такие операции выполнялись неподвижностью шейного отдела в сидячем положении пациента, им позвоночника. Дополнительные фак- были присущи все те проблемы, торы риска, в частности у пациентов которые возникают при операциях с ревматическими заболеваниями, на задней черепной ямке в этом включают анемию, стероидную те- положении. Сейчас оперируемые по рапию, ранимость кожи, почечные зиционируются лицом вниз с сог и легочные нарушения.
нутой шеей и слегка приподнятым головным концом стола для умень шения кровотечения. Тем не менее Передняя шейная декомпрессия кровотечение из выйных мышц не с остеосинтезом или без него редко становится проблемой;
оста (операция ется и потенциальная опасность Эта операция заключается в обна- возникновения воздушной эмболии.
жении передней поверхности тел Основные трудности, как и при шейных позвонков и межпозвоноч- любой операции на позвоночнике ных дисков через коллярный (во- в положении лицом вниз, возникают ротниковый) разрез и высверлива- при эпидуральном венозном крово нии цилиндра в кости и диске вниз течении;
значительное влияние мо к задней продольной связке. Через жет иметь кривая ИВЛ. Необходимо это отверстие осуществляется мик- иметь нулевое внутригрудное дав роскопическая декомпрессия спин- ление в течение большей части фазы ного мозга, затем в него вводится выдоха (трудности при использова взятый из бедра костный фрагмент, нии некоторых генераторов давле АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ типа Manley). Кроме того, дли- Поскольку позвоночник является тельное сдавление спинного мозга чрезвычайно васкуляризированной может привести к автономной нев- областью, гипотензивная анестезия ропатии, которая способна вызвать иногда используется для уменьше значительную гипотензию как во ния кровотечения, особенно веноз время индукции, так и при пози- ной кровоточивости в операцион ционировании пациента лицом вниз. ном поле. Кровотечение также зна Шейная ламинэктомия часто со- чительно снижается, если операцион провождается задним остеосинте- ное поле располагается выше уровня зом (костным или металлическим). одно преимущество по Применяется немало специально ложения пациента лицом вниз.
разработанных приспособлений, та- Объем кровопотери при костных ких как петля Ransford или фиксатор операциях, включая ламинэктомию, Halifax;
все они обеспечивают ста- часто достаточно велик и требует бильность сразу же после операции. возмещающей гемотрансфузии в от личие от спокойных состояний, свя занных с люмбальной микродискэк Анестезия при тораколюмбальных томией у молодых и крепких взрос декомпрессивных операциях лых.
В большинстве случаев пациенты Доступ к торакальным дискам укладываются лицом вниз с под- и опухолям, таким как нейрофибро держкой грудной клетки и таза ма, иногда осуществляется трансто специальными блоками или с ис- ракальным путем, включающим то пользованием положения перочин- ракотомию и комбинированный ного ножа. Чрезвычайно важен доступ при латеральном положении выбор метода проведения ИВЛ, так пациента. Для облегчения доступа как подобные операции часто бы- в этом случае могут потребоваться вают длительными. Но поскольку эндобронхиальная интубация и од повышенное внутричерепное давле- нолегочная анестезия.
ние не является проблемой, нередко оказывается достаточной вентиля ЛАЗЕР ция легких ингаляционным анесте тиком, если это не вызывает сни- Лазер все чаще применяется для жения системного кровяного давле- рассечения тканей и каутеризации, ния. Последовательность опиоид- особенно в нейрохирургии;
однако релаксант обычно вполне удовлет- его использование требует специаль ворительна с той лишь оговоркой, ных анестезиологических методов, что у многих пациентов, особенно так как лазерный луч прожигает у пожилых, в положении большинство субстанций, включая возникает При стимуля- трахеальные трубки. Непроницае ции нервных корешков во время мые структуры (например, ранорас операции может возникнуть значи- ширители) отражают луч, что при тельная вагусопосредованная бради- водит к повреждениям на его пути.
кардия;
в обеих ситуациях особенно Во время операций с применением целесообразен панкурониум. Дли- лазера персонал операционной дол тельность действия векурониума мо- жен носить защитные очки даже жет оказаться недостаточной для в отдалении от источника лазерного операций на позвоночнике, если луча, обычно направляемого через только этот препарат не вводится операционный микроскоп. Лазер в виде инфузии. нельзя использовать в присутствии Операции в области грудного горючих газов или паров, так как генерируемое им тепло может вос- и поясничного отделов позвоночни ка, особенно включающие остеосин пламенить газ и вызвать взрыв.
тез аутокостью, связаны с появле нием значительной боли в после ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ операционный период. С хорошим ВЕДЕНИЕ эффектом применяются внутримы НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ шечные опиоиды, нестероидные ПАЦИЕНТОВ противовоспалительные препараты и аутоаналгезия. Используется ско Хотя многие пациенты, подвергаю рее системная, нежели регионарная, щиеся операции на спинном или го аналгезия, так как наиболее болез ловном мозге, просыпаются и при ненной областью часто бывает мес ходят в сознание вскоре после опе то забора аутокости. Неврологичес рации, некоторые все же нуждаются кой проблемой нередко является за в активном и интенсивном лечении.
держка мочи, которая усугубляется Это необходимо, в частности, па анестезией;
в этом случае может циентам с повышенным (или неста потребоваться временная или перио бильным) внутричерепным давлени дическая катетеризация.
ем, а также пациентам, перенесшим В тех случаях, когда позвоночник операцию по поводу аневризмы, после операции стабилен, целесооб у которых в послеоперационный разна ранняя активизация, если период возможно возникновение ва только этому не мешает значитель зоспазма. Часто применяется пла ный неврологический дефицит. Па новая послеоперационная вентиля циентов с нестабильным состоянием ция для контроля церебральной ок позвоночника лечат на различных сигенации и обеспечения умеренного специально предназначенных для снижения ВЧД при постоянном мо этого кроватях в течение достаточно ниторинге как артериального, так длительного периода времени. В по и внутричерепного давления. При добной ситуации существует значи наличии вазоспазма продолжается тельный риск гипостатической пнев специфическая сосудорасширяющая монии, тромбоза глубоких вен и ле терапия нимодипином наряду с ги гочной эмболии.
перперфузионным лечением по схе ме, описанной ранее, для предотвра щения развития зон локальной це ребральной ишемии, которая может привести к гемиплегии. От после операционного назначения опиоидов пациентам, перенесшим краниото мию или операцию в области шей ного отдела позвоночника, как пра вило, отказываются;
для обеспече ния аналгезии наиболее часто ис пользуется внутримышечное введе ние фосфата кодеина вместе с про тиворвотными препаратами (напри мер, метоклопрамидом) для лечения часто возникающей тошноты.
18. Анестезия в грудной хирургии В начале XX в. грудная хирургия путей, болезнь сердца или анемию.
предназначалась главным образом Необходимо попытаться связать для лечения туберкулеза и эмпиемы. одышку со специфической степень Развитие анестезиологической прак- активности (например, подъем по тики позволяет все с большей без- лестнице, ходьба в гору и т.д.).
опасностью осуществлять торако- Степень одышки у различных людей пластику и, следовательно, резек- может существенно различаться, цию легкого и пневмонэктомию. особенно если одышка связана с за С появлением антибиотиков и ан- болеванием мелких дыхательных титуберкулезных препаратов необ- путей (например, астма или хрони ходимость в хирургическом вмеша- ческий бронхит), когда она может тельстве при туберкулезе и бронхо- сопровождаться хрипами. Одышка эктазах постоянно уменьшается. Се- может быть также обусловлена оте годня грудная хирургия чаще всего ком слизистой оболочки, чрезмер сталкивается с такими заболевания- ной секрецией, преждевременным ми, как карцинома бронха, карци- закрытием мелких дыхательных пу нома пищевода, метастатические тей или альвеолярным фиброзом поражения и различные новообра- и инфильтрацией.
зования.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ Кашель ОЦЕНКА Сухой кашель обычно указывает на Предоперационная оценка общего раздражение крупных дыхательных состояния пациента рассматривает- путей, однако если такой кашель ся в главе первого тома. В этом персистирует, он может быть вызван разделе обсуждаются только факто- серьезной патологией, например ры, специфичные для грудной хи- сжатием трахеи или главных брон рургии. хов узлами.
Продуктивный кашель имеет большее значение, так как его ма Анамнез териал может распространять ин фекцию в бронхиальном дереве или Одышка вызвать обструкцию и коллапс об Этот часто наблюдаемый симптом ластей легких. Следует получить может указывать на заболевание мокроту для бактериологического легких или верхних дыхательных исследования.
360 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кровохарканье вать наличие плеврального выпота или обширной области легочного Значительное кровохарканье встре- коллапса.
чается нечасто, но оно имеет боль- При аускультации может обна шое анестезиологическое значение, руживаться умеренный стридор тра так как область кровотечения может хеи или частичная обструкция глав требовать изоляции с использовани- ного или лобарного бронха. Более ем метода бронхиальной интубации генерализованная обструкция дыха для предотвращения загрязнения тельных путей проявляется распро всего бронхиального дерева. Брон- страненными хрипами, часто слы хоэктазы и кавернозный туберкулез шимыми только во время выдоха.
могут вызывать тяжелое кровохар- Тонкая крепитация предполагает канье, как и некоторые опухоли, наличие заболевания периферичес особенно после биопсии. Небольшая ких дыхательных путей или альвеол, степень кровохарканья часто имеет а грубая крепитация чаще ассоции место при воспалительных и нео- руется с секретом в крупных ды пластических заболеваниях легких.
хательных путях и может исчезать после кашля.
Следует тщательно осмотреть Дисфагия полость рта и шею. Признаки, пред Тяжелая дисфагия имеет два важных полагающие трудности при трахе последствия: организм быстро обез- альной интубации, вероятнее всего, воживается и пациент становится обусловят серьезные затруднения кахектичным, а пищевод над уров- и при установке бронхиальной или нем обструкции расширяется и мо- двухпросветной трубки. Коронки, жет содержать большой объем ранее выступающие или выпавшие зубы проглоченной пищи, которая иногда могут создавать затруднения (или регургитируется, если пациент теря- повреждаться) при проведении жест ет сознание. кой бронхоскопии или эзофагоско пии.
Обследование Предоперационные исследования Тщательное обследование дыхатель ной системы у пациентов, готовя Рутинные исследования щихся к торакальной операции, име ет очень важное значение. Обычно проводятся общий анализ Может наблюдаться цианоз: ли- крови, определение сывороточной бо центральный- вследствие тяже- мочевины и концентрации электро лого легочного заболевания, либо литов, а также оценка глюкозы кро бассейне верхней ви. Могут быть показаны коагуля полой вены при обструкции этого ционное тестирование и печеночные сосуда. Следует отметить асиммет- функциональные тесты. Очень важ рию движений грудной стенки, а ное значение имеет электрокардио также какую-либо девиацию трахеи. графия.
Если имеется межреберный дренаж, Рентгенография следует отметить наличие выхода воздуха и оценить его степень. В Для определения локализации пато случае значительной обструкции логического процесса в легких и трахеи возможно наличие стридора.
изменений трахеобронхиального де Перкуссия может демонстриро- рева необходимо получить качест АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ венные рентгенограммы грудной ной гипоксемии. Проведение анали клетки в переднезадней и боковой за газов крови необходимо у всех проекциях. Получение более деталь- пациентов с умеренной или тяжелой ной информации о поражении или легочной патологией для подбора анатомической мальформации брон- подходящей вдыхаемой концентра хов обеспечивается томографичес- ции кислорода во время операции кими исследованиями. Все чаще ис- и после нее, а также для выявления пользуются компьютерная томогра- пациентов с гиперкапнией, у кото фия (сканирование тела), магнитно- рых чрезмерная вдыхаемая концент ядерный резонанс и радиоизотопное рация кислорода может привести сканирование. Бронхография с ис- к угнетению дыхания.
пользованием контрастного вещест- Регионарная легочная функция ва для исследования трахеобронхи- оценивается с помощью радиоизо ального дерева проводится, в част- топных методов. Эта оценка помо ности, у пациентов с бронхоэкта- гает в принятии решения относи зией. Для определения поражения тельно резекции легких;
если резек пищевода необходимо исследование табельная область имеет плохую с заглатыванием бария. функцию, то значительное ухудше ние легочной функции в целом ма ловероятно.
Легочные функциональные тесты Интерпретация легочных функ Объективное исследование легочной циональных тестов не всегда бывает функции имеет важное значение для простой, особенно в отношении оценки степени ее нарушения и по- прогнозирования послеоперацион могает определить способность па- ных осложнений. Полученные ре циента перенести пневмонэктомию. зультаты измерений необходимо Снижение форсированной жиз- сопоставить с имеющимися данны ненной емкости легких (ФЖЕЛ) ука- ми, рассчитанными на основании зывает на рестриктивный дефект. массы тела и роста пациента (см.
Низкий объем форсированного вы- Приложение Если ФЖЕЛ, доха за 1 с уменьшение и газовый трансфер отношения и сниже- составляют менее 50% от должных ние скорости пикового потока на величин, то прогноз при пневмон выдохе предполагают на- эктомии, как правило, плохой. Если личие обструктивного заболевания менее 70% или дыхательных путей. Дополнитель- ФЖЕЛ менее 60% от должных зна ную информацию может дать кри- чений, то осложнения можно ожи вая Обратимость об- дать после любой легочной опера струкции дыхательных путей оцени- ции. Однако на исход способны вается при повторном тестировании влиять многие факторы, не учиты после введения бронходилататора, ваемые при измерении, включая например сальбутамола. Измерение мотивацию пациента, наличие со газового потока с использованием путствующего нелегочного заболе СО и особенно вычисление коэффи- вания и возникновение хирургичес циента газового потока (поток газа ких осложнений.
на единицу вентилируемого объема легкого) обеспечивает получение ин ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ формации о газообмене, которая может быть полезной при прогно- Пациенты должны прекратить куре зировании степени послеоперацион- ние (если это возможно) для умень шения бронхиальной секреции. При ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ наличии инфицированной мокроты ПРОЦЕДУРЫ могут потребоваться антибиотики.
Применение бронходилататоров Волоконно-оптическая бронхоскопия (предпочтительно через ингаляцию) может значительно уменьшить об- Волоконно-оптический бронхоскоп струкцию дыхательных путей. Иног- (рис. может вводиться через да могут потребоваться кортикосте- нос, при этом по мере продвижения роиды для уменьшения бронхоспаз- инструмента раствор местного анес ма. тетика подается через инжекцион Предоперационная физиотера- ный порт под прямым визуальным пия используется для облегчения контролем. У анестезированных па дренирования мокроты;
следует по- циентов бронхоскоп может вводить ощрять всех пациентов к выполне- ся по трахеальной трубке через нию дыхательных упражнений, ко- диафрагму (рис. 18.2), которая ми торые необходимы в послеопера- нимизирует утечку газа во время ционный период. вентиляции. ИВЛ поддерживается Пациенты с обструкцией пище- на протяжении всей процедуры. Вен вода часто нуждаются в регидрата- тиляция значительно ухудшается, ции, коррекции электролитов и в/в если внутренний диаметр трубки питании. Лаваж пищевода рекомен- превышает диаметр бронхоскопа дуется пациентам с сильно расши- более чем на 2 мм. Методы венти ренным пищеводом. ляции с использованием инжекцион ных устройств могут быть опас Периоперативная дигитализация проводится в ряде центров у пожи- ными, если выдох через трахеаль лых пациентов, подвергающихся то- ную трубку нарушается в присутст ракотомии. Приобретает популяр- вии бронхоскопа, что приводит к ность лечение низкими дозами ге- очень высокому давлению в нижней парина для снижения частоты глу- части трахеи и бронхах с риском разрыва альвеол, возникновения на бокого венозного тромбоза и его пряженного пневмоторакса и мас последствий.
Пациентам следует дать необхо- сивной хирургической эмфиземы.
димые разъяснения относительно предстоящего вмешательства и свя Ригидная бронхоскопия занного с ним послеоперационного ухода. В частности, рекомендуется Несмотря на популярность волокон предупреждать пациентов о наличии но-оптической бронхоскопии, мно грудных дренажей и о вероятном гие грудные хирурги по-прежнему возникновении послеоперационной отдают предпочтение ригидной боли. бронхоскопии при локализации бронхиальных опухолей и удалении инородных тел или дилатации стрик Премедикация тур. Хотя этот инструмент может Выбор премедикации (в случае ее использоваться опытным специалис необходимости) основывается на том и при местной анестезии, ри персональном предпочтении, хотя гидная бронхоскопия чаще прово перед бронхиальными процедурами дится во время общей анестезии.
(инструментальными) рекомендует- Ригидный бронхоскоп представ ся применение антихолинергическо- ляет собой длинную металлическую го препарата. трубку с суживающимся концом.
АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ Рис. 18.1. Волоконно-оптический бронхоскоп.
Наиболее часто используется мо дель Negus. Выбирается бронхоскоп соответствующего размера, и голо ва пациента позиционируется на подушке таким образом, чтобы шея была слегка согнутой. Голова за прокидывается;
на верхние зубы помещается защитная прокладка или протектор;
средний палец левой руки врача располагается на верх нем левом втором резце (или в соот ветствующей позиции при отсутст вии данных зубов). Бронхоскоп, удерживаемый правой рукой, вво дится в рот вдоль левого среднего пальца по средней линии к альвео лярной границе. Указательным и большим пальцами левой руки под держивают бронхоскоп по мере его продвижения, стараясь не касаться зубов. Бронхоскоп проводится в рот в заднем направлении до тех пор, 18.2. Диафрагма, используемая для пока не визуализируется маленький обеспечения воздухонепроницаемого замка язычок. Теперь кончик бронхоскопа при волоконно-оптической бронхоскопии у пациентов, находящихся на ИВЛ.
и часть альвеолярной границы рас полагаются по срединной линии.
При сохранении срединного положе до тех пор, пока не появятся го ния проксимальный конец бронхо лосовые связки, и, наконец, вводят скопа направляют под углом вниз, в трахею.
манипулируя при этом его кончи Теперь можно опустить голов ком, вплоть до визуализации над ной конец стола или осторожно уда гортанника. Кончик проводят за лить подушку, при этом хорошо надгортанник, затем вперед и вверх обозревается вся трахея. При про 364 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Голосовая щель Прав Передний Задний ВЕРХНИЕ БРОНХИ Среднелобарный бронх Базальные Нижний апикальный Нижний апикальный НИЖНИЕ БРОНХИ НИЖНИЕ БРОНХИ Рис. 18.3. Бронхиальное дерево и бронхоскопическая картина.
обеспечения введения инструмента движении инструмента становится и устранения рефлексов при стиму видна карина. Для продвижения ляции респираторного тракта. Дол бронхоскопа в один из главных бронхов голову пациента поворачи- жен поддерживаться адекватный га зообмен. Желательно быстрое вос вают в противоположную сторону становление сознания, что вернет с целью расположения бронха по пациенту способность откашливать линии рта. Карина и главные бронхи мокроту наблюдаются через бронхоскоп в том виде, как это показано на рис. Иногда используется топическая 18.3. аналгезия, метод, аналогичный опи Ригидная бронхоскопия может санному для трахеальной интубации вызвать бронхоспазм или сердечные в главе (том 2).
аритмии и нарушить вентиляцию. При проведении ригидной брон Поэтому необходимы адекватная хоскопии у детей некоторые анесте аналгезия и миорелаксация для зиологи используют ингаляционную В 18.1. Соответствующие размеры галотаном. Ребенок глу и типичные значения максимального роко анестезируется с помощью инфляционного давления при использовании анестетика, и бронхоскопия инжекторных бронхоскопов Вентури при спонтанном ды |хании воздухом через инструмент. Пациент Размер Давление, инжектора Глубина анестезии прогрессивно уменьшается, и бронхоскоп может Взрослый (плоская 14 временно удаляться для углубления растяжимость) I анестезии.
Взрослый 16 Более часто применяется внутри анестезия. После преоксиге- Ребенок старше 12 17 "{нации индуцируется легкий наркоз лет помощью в/в анестетика, напри- Ребенок до 12 лет 19 пропофола. Для обеспечения миорелаксации используется сукса метоний. Легкие раздуваются кис лородом через лицевую маску и ции анестезии и риск повреждения проводится бронхоскопия. При на- зубов или шейного отдела позвоноч личии показаний вводятся дробные ника при введении инструмента. Ис дополнительные дозы в/в анестети- пользуется метод быстрой и после ка и суксаметония. ИВЛ обычно довательной индукции, а также проводится с использованием ин- контролируемая вентиляция после жектора, подающего струю газа под трахеи. Для обеспечения высоким давлением через бронхо- прохождения эзофагоскопа через скоп. В качестве несущего газа мо- перстнеглоточный сфинктер может жет использоваться кислород или требоваться периодическое сдувание манжеты эндотрахеальной трубки.
Наиболее серьезным осложнени Выброс газа засасывает воздух ем эзофагоскопии является перфо и приводит к раздуванию легких.
Выдох осуществляется через брон- рация пищевода, поэтому после про цедуры необходимо проведение рент хоскоп и вокруг него. Очень важен правильный выбор размера инжек- генографии грудной клетки, чем пациенту будет разрешен перо тора (табл. 18.1). Высокочастотная ральный прием какой-либо жид ИВЛ с положительным давлением (при частоте 100-300 дыханий в ми- кости.
нуту) может использоваться во вре мя бронхоскопии. Этот метод уст Медиастиноскопия раняет засасывание газа и обеспе чивает вентиляцию неразбавленной Эта процедура позволяет проводить анестетической газовой смесью.
прямое исследование и биопсию медиастинальных поражений, в частности лимфатических узлов.
Эзофагоскопия Медиастиноскоп вводится через не Волоконно-оптическая эзофагоско- большой разрез над грудиной. Ос пия обычно осуществляется у седа- ложнения включают кровотечение тированного пациента. Ригидный (иногда катастрофическое), пневмо эзофагоскоп вводится при общей торакс, гемоторакс, воздушную эм анестезии. Важное значение для ане- болию и повреждение возвратного стезиолога имеют потенциальные гортанного нерва. Наиболее часто факторы регургитации при индук- применяемый анестезиологический 366 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ метод использует трахеальную ин- мальное легкое спадается, но часть тубацию и контролируемую венти- выдыхаемого газа проходит в легкое ляцию легких.
на поврежденной стороне и расправ ляет его. Такой вентиляционный профиль, называемый pendelluft, Бронхография обусловливает прогрессирование ги Наиболее частым показанием к поксемии и гиперкапнии. Аналогич бронхографии служит исследование ный профиль отмечается при хирур для оценки степени бронхоэктазии.
гическом открытии грудной стенки.
Пациенты могут уже иметь ском- Таким образом, в случае потери прометированную дыхательную целостности грудной клетки спон функцию и гнойную инфицирован- танная вентиляция непригодна и ную мокроту.
следует использовать вентиляцию Бронхография обычно проводит- с положительным давлением.
ся с использованием радиоконтраст ного вещества на масляной основе ОДНОЛЕГОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ пропилйодина (дионозил) для чет кой визуализации трахеобронхиаль Распределение вентиляции дерева. Процедура может вы и перфузии полняться при местной анестезии;
контрастное вещество вводится ли- У спонтанно дышащего пациента бо через катетер в трахее, либо пу- в сознании, который находится в ла тем просачивания поверх задней теральном положении, зависимое части языка. У детей и у взрослых, легкое перфузируется лучше верхне неспособных к сотрудничеству, не- го благодаря эффектам гравитации.
обходима общая анестезия. Анесте- Диафрагма на стороне зависимого зиологическое ведение пациентов, легкого во время выдоха поднима подвергающихся бронхографии, опи- ется выше из-за веса содержимого сано в главе 9 (том 2). брюшной полости. В результате она сокращается более эффективно, а потому и вентиляция зависимого легкого также лучше, чем у верхнего легкого. Таким образом, вентиляция При потере целостности грудной и перфузия в обоих легких хорошо клетки в результате травмы или хи- соотносятся между собой. Однако рургического вмешательства наблю- у анестезированного пациента функ даются аномальные движения груд- циональная остаточная емкость лег ной стенки и нарушения распреде- ких уменьшается, верхнее легкое по ления газа. У пациентов с поврежде- лучает большую вентиляцию, в то нием грудной стенки (например, время как перфузия остается лучшей раздавливание) наблюдаются пара- в нижнем легком. Аналогично это доксальные движения грудной стен- му, при контролируемой вентиляции ки: при входе движение направлено верхнее легкое вентилируется в внутрь грудной клетки, а при выдо- большей степени, так как растяжи Во время вдоха легкое мость зависимого легкого снижает на неповрежденной стороне рас- ся из-за веса содержимого брюшной правляется, но заполняется газом полости и средостения. Перфузия частично из трахеи и частично из верхнего легкого может быть боль противоположного легкого, которое ше, чем при спонтанной вентиляции спадается. Во время выдоха нор- в положении пациента на боку, так АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ как более высокое внутриальвеоляр- достижения такого или более вы ное давление в зависимом легком сокого значения при одноле обусловливает отток крови к верх- гочной вентиляции применяется ряд нему легкому. Тем не менее отме- методов. Как правило, рекоменду чается увеличение разницы вентиля- ется первоначальное обеспечение ции/перфузии независимо от того, 40% вдыхаемой концентрации кис контролируется вентиляция или нет. лорода при переходе к однолегочной Для улучшения хирургического анестезии. Более высокие концент доступа верхнее легкое может кол- рации могут потребоваться при на лабироваться и действовать при личии клинических или лаборатор этом как источник истинного шунта, ных (на основании анализа газов поскольку оно получает часть МОС крови) признаков гипоксемии. Од правого желудочка, но не вентили- нако концентрация кислорода выше руется. Подлежащее легкое получает 60% вряд ли приведет к существен основную часть легочного кровото- ному росту может (неожи ка и полную минутную вентиляцию. данно) увеличить внутрилегочный Соотношение вентиляции и перфу- шунт при снижении нормальной зии вряд ли будет нормальным во поксической вазоконстрикции в пло всем подлежащем легком, поэтому хо вентилируемых областях подле при коллабировании лег- жащего легкого. Хотя кровоток в кого общий вычисленный объем невентилируемом легком снижается внутрилегочного шунта варьирует вследствие повышения сосудистого от 25 до 40%. Парадоксально, но сопротивления, это не наблюдается более высокие значения чаще всего (в значительной степени) в первые определяются у пациентов с нор- несколько часов после коллапса лег мальными легкими, так как больное кого и большой внутрилегочный легкое (даже в случае его локаль- шунт сохраняется на протяжении ного повреждения) имеет тенденцию всего периода однолегочной анесте к пониженному кровоснабжению. Во зии.
время операции на легких более Кровоток через коллабирован пораженное легкое находится навер- ное легкое может снижаться при ог ху и подлежащее легкое получает раничении внутриальвеолярного повышенную пропорцию общего ле- давления, способствуя тем самым гочного кровотока. Напротив, па- кровотоку через подлежащее легкое.
циент, подвергающийся операции на Таким образом, положительное дав пищеводе, может иметь здоровые ление в конце выдоха, которое, ка легкие, поэтому внутрилегочный залось бы, должно улучшать арте шунт при однолегочной анестезии риальную оксигенацию при повыше может быть очень высоким.
нии ФОЕ в подлежащем легком, Увеличение внутрилегочного может увеличить шунт путем пере шунтирования вызывает снижение направления крови к невентилиру напряжения кислорода в артериаль- емому легкому. У некоторых пациен ной крови. Хотя любая степень ги- тов может быть необходимой пода поксемии не может рассматриваться ча кислорода под небольшим поло как безопасная, артериальное пар- жительным давлением (0,3-0,5 кПа, циальное давление кислорода 3- 5 см вод ст ) к невентилируемому приблизительно в 9 кПа обычно легкому. Это обеспечивает диффу считается вполне приемлемым, это зионную оксигенацию крови, перфу приводит к кислородному насыще- зирующей это легкое, и уменьшает нию примерно в 90% случаев. Для артериальную гипоксемию.
Таблица Схема однолегочной ный объем и минутная вентиляция вентиляции сохраняются на постоянном уровне при переходе к однолегочной вен Поддержание двусторонней вентиляции до тиляции.
вскрытия плевры Схема однолегочной вентиляции Нижнее (зависимое) легкое показана в табл. 18.2.
= 1, ДО = 10 мл/кг Оборудование для однолегочной ЧД = по 5 кПа (37 мм рт. ст.) анестезии ПДКВ = 0-5 мм рт.ст.
При тяжелой гипоксемии Бронхиальные обтураторы Проверка положения двухпросветной трубки волоконно-оптическим бронхоскопом Бронхиальный обтуратор представ Проверка гемодинамики ляет собой простой катетер для от Применение постоянного положительного сасывания, на дистальном конце ко давления для верхнего (независимого) лег кого торого находится раздуваемый бал Применение ПДКВ для нижнего (зависимого) лон. Он используется для изоляции легкого и обеспечения аспирации секретов из Прерывистая двусторонняя вентиляция лег одного легкого (или доли легкого).
ких Зажим на легочную артерию как можно бы- После его введения через бронхо стрее (при пневмонэктомии) скоп баллон раздувается и вставля ется трахеальная трубка для про фракционная концентрация кислорода;
ведения вентиляции неблокирован объем;
дыха ных областей легкого. Сейчас об ний;
- положительное давление в конце тураторы используются редко (они выдоха.
вытесняются двухпросветными труб ками), однако в некоторых случаях Ввиду повышения концентрации их применение показано, например вдыхаемого кислорода, которое тре- при контроле кровотечения.
буется для предупреждения артери альной гипоксемии, следует исполь Однопросветные бронхиальные зовать только 40-60% закись азота.
трубки Для обеспечения адекватной анесте зии необходимо добавлять летучий Некоторые однопросветные бронхи агент или в/в анестетик (например, альные трубки могут устанавливать пропофол), а также опиоид. Опиои- ся вслепую, тогда как другие пред ды могут вводиться через экстра- назначены для введения по бронхо дуральный катетер для обеспечения скопу под прямым визуальным интраоперационной аналгезии, хотя контролем. Использование послед для предотвращения осведомленно- него типа трубок целесообразно при сти следует использовать ингаляци- анатомических аномалиях бронхов.
онный или в/в анестетик в сочетании Однопросветная трубка проводится с закисью азота.
в главный бронх неоперируемого Хотя отношение мертвого про- легкого. Это легкое может быть странства к дыхательному объему изолировано раздуванием баллона может уменьшаться в начале одно- на дистальном конце трубки;
или легочной вентиляции, повышение обе половины легких могут венти шунта приводит лироваться (хотя и в разной степени) к нарушению выведения В ито- при сдувании баллона и раздувании ге выведение остается практи- трахеальной манжетки.
чески без изменений, если дыхатель- Маленьким детям иногда требу В Ряс. 18.4. Трубки с двойным просветом.
Сверху правосторонняя Robertshaw, Carlen (левосторонняя, с петлей для бифуркации трахеи), левосторонняя Bronchocath (одноразовая, из поливинилхлорида).
18.5. Отверстие в бронхиальном просвете правосторонней двухпросветной бронхиальная интубация, кото- трубки Robertshaw для обеспечения вентиляции правой верхней доли.
рая может осуществляться с по мощью трахеальной трубки, обре занной на 1 см длиннее нормы обеспечения пережатия и пересече и имеющей тот же диаметр (или на ния главного бронха во время пнев 1 мм меньше), какой обычно исполь- монэктомии при операциях на ле зуется для трахеальной интубации. вом легком используется правосто ронняя трубка, хотя она может за купорить бронх верхней доли, не трубки смотря на разрез в бронхиальной Двухпросветные трубки 18.4) манжетке (рис. 18.5), так как лока представляют наиболее часто ис- лизация бронха правой верхней до пользуемое в повседневной практике ли вариабельна. Левосторонняя эндобронхиальное оборудование. трубка применяется при запланиро Они призваны обеспечивать разде- ванной операции на правом легком ление каналов для вентиляции и от- или при проведении внелегочной сасывания в обеих половинах лег- операции. Трубки с двумя просве ких. Просвет с одной стороны рас- тами могут быть капризными в про положен на дистальном конце труб- ведении через гортань и иногда не ки для входа в один или другой попадают в желаемый бронх, если главный бронх, тогда как второй имеются анатомические аномалии.
просвет заканчивается в трахее. Для Однако при правильном расположе 370 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии они обеспечивают доступ к обо- хоплевральной фистулы, эмпиемы, им легким и даже хорошую венти- поликистоза легких или пневмото ляцию;
к тому же вероятность их ракса. Данные модификации деталь смещения меньше, чем у однопро- но описаны в соответствующих раз светных трубок. Двухпросветную делах этой главы.) трубку вводят через гортань, на- Индукция анестезии может дос правляя вперед бронхиальный из- тигаться с помощью соответствую гиб. Затем трубку поворачивают на щего внутривенного препарата. В 90 так, что дистальный изгиб ока- случае введения двухпросветной зывается напротив соответствующе- трубки некоторые анестезиологи го бронха. Трубку продвигают впе- предпочитают использовать сукса ред до появления значительного метоний, другие же применяют сопротивления. Трахеальную ман- большую дозу недеполяризующего жетку раздувают, как у обычной миорелаксанта (например, эндотрахеальной трубки, и легкие мг/кг), так как сравни вентилируют. Производят аускуль- мая релаксация появляется через 2 тацию грудной клетки, чтобы удо- 3 мин, а длительность торакотомии стовериться в поступлении воздуха редко бывает меньше продолжитель во все доли обоих легких. Каждый ности действия релаксанта.
просвет поочередно перекрывают Необходимо наличие большой и путем наблюдения и аускультации в/в канюли для переливания жид устанавливают наличие интубации кости в крови (которые обычно нужного бронха. Положение трубки требуются).
затем проверяют с помощью воло- Поддержание анестезии обычно конно-оптического бронхоскопа, достигается сочетанием закиси азо введенного через бронхиальный та и кислорода, в/в опиоида и ин просвет, чтобы убедиться в нахож- галяционного или внутривенного дении кончика трубки в главном анестетика. На выбор препаратов бронхе, а не в одном из долевых может влиять необходимость про бронхов;
одноразовые двухпросвет- ведения однолегочной анестезии.
ные трубки имеют длинный брон- Глубина требуемой анестезии срав хиальный сегмент, который часто нима с таковой при абдоминальных попадает в нижнедолевой бронх.
операциях.
После подтверждения правильного положения трубки эндобронхиаль ную манжету осторожно раздувают, Мониторинг при этом редко требуется более 1 2 мл воздуха.
Обязателен мониторинг ЭКГ, час При позиционировании пациента тоты сердечных сокращений, арте на операционном столе следует вся- риального насыщения кислородом кий раз подтверждать правильность и АД. Артериальное давление мо расположения трубки ввиду риска жет измеряться непрямо с помощью ее смещения при перемещении па- осциллометра, хотя в латеральном циента. положении пациента давление, за писываемое с подлежащей руки, ТОРАКОТОМИЯ может быть ненадежным из-за компрессии грудной клеткой. Пря Анестезиологический метод мое измерение АД с помощью внут (Модификации описанного здесь ме- риартериальной канюли показано тода требуются при наличии брон- у пациентов группы высокого риска, АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ Рис. 18.6. Пациент в боковой позиции для операции на грудной клетке.
Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.
Положение пациента а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретрак Операции на легких обычно прово ции средостения. Этот метод, кроме дятся при латеральном позициони того, позволяет осуществлять забор крови для анализа ее газового со- ровании пациента (рис. 18.6) с по става и целесообразен в случае пред- ложением пораженной стороны на верху. Необходимо избегать чрез полагаемой тяжелой гипоксемии.
мерной тракции руки во избежание Необходимость в газовом анализе возникновения повреждений нервов;
крови уменьшается при длительном мониторинге артериального насы- между ногами пациента следует щения кислородом с использовани- поместить подушку для предупреж дения прессорного повреждения.
ем Мониторинг центрального венозного давления Некоторые хирурги предпочита может быть необходим в случае ют позиционирование пациента ли планирования обширной операции, цом Parry Brown связанной с тяжелым кровотече- (рис. 18.7). Поддерживаются плечи нием. и таз во избежание давления на Мониторинг температуры очень живот, которое повышает внутри важен у детей, а также в случае брюшное давление, нарушает рас предполагаемой длительной опера- правление оснований легких и сни ции у взрослых. В таких ситуациях жает венозный возврат к сердцу.
следует использовать согревающие Рука на оперируемой стороне долж одеяла и нагреватели крови;
вды- на свисать с края стола, при этом хаемые газы также требуют подо- лопатка отводится от места вмеша грева и увлажнения. тельства. Такая позиция обеспечи 372 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вает дренирование секрета из пора- легочная ткань подвергается мани женного легкого по направлению пуляциям и ретракции, что приво к трахее без попадания в другое дит к локальному отеку и контузии, легкое. а также к увеличению легочной сек Операции на пищеводе обычно реции. Кровь или инфицированный проводятся при латеральном или материал из резецируемой области полулатеральном положении паци- может попадать в остающееся лег ента. кое. Боль вследствие разреза и груд По завершении торакотомии ного дренажа затрудняет движения плевральная полость дренируется грудной клетки и (при наличии ка (но не всегда после пневмонэктомии), кой-либо аккумуляции жидкости чтобы исключить возду- или воздуха в плевральной полости) ха или жидкости в послеоперацион- может снизить расправление легко ный период. Если легкое было кол- го и способствовать появлению ате лабировано, его вновь раздувают лектазов и коллапса.
перед закрытием грудной клетки, Хотя механическая вентиляция так что его расправление может в послеоперационный период позво подтверждаться под прямым визу- ляет обеспечить расправление лег альным контролем. После закрытия ких, аспирацию мокроты, адекват грудной клетки дренаж соединяют ную аналгезию и седатацию (без с водяным замком, что обеспечивает риска вентиляторной депрессии), дренирование воздуха или жидкости она имеет определенные недостатки, с минимальным сопротивлением и особенно после операции на легких.
позволяет осуществлять измерение При ИВЛ утечка воздуха с поверх дренированного объема жидкости ности легкого или из резецирован или крови. При продолжении пре- ного бронхиального ствола может рывистой вентиляции с положитель- увеличиваться. Продолженная инту ным давлением воздух из плевраль- бация трахеи может повышать риск ной полости удаляется и легкое пол- инфекции грудной клетки. Однако ностью расправляется. плановая механическая вентиляция После торакотомии пациентам иногда необходима после резекции обычно позволяют дышать спон- пищевода у пациентов с умственной танно, поэтому остаточные эффекты отсталостью, а также у пациентов миорелаксантов антагонизируются. с серьезными нарушениями функции Секрет аспирируется с помощью легких вследствие легочной опера катетера, введенного через трахеаль- ции.
ную трубку. После восстановления У всех пациентов следует обеспе адекватной спонтанной вентиляции чить адекватную оксигенацию и и контроля рефлексов производится вентиляцию. Для предотвращения отсасывание секрета из глотки и артериальной гипоксемии рекомен трахеальная (или двухпросветная) дуется повышение вдыхаемой кон трубка удаляется. центрации кислорода до 40% (если у пациента нет хронической гипер капнии) наряду с увлажнением вды Послеоперационный уход хаемых газов (для предупреждения После торакотомии легочная функ- затвердевания секретов) и физиоте ция может существенно снизиться. рапией, способствующей расправле Легкие могут поражаться хроничес- нию легких и облегчающей кашель.
ким заболеванием;
при резекции Необходима эффективная аналгезия.
легкого или его доли остающаяся Обычно назначаемое прерывистое В внутримышечное введение опиоидов осуществляются с помощью тора обеспечивает спорадическую и часто коскопии, которая вызывает гораздо неэффективную аналгезию и может меньшие системные нарушения, не вызвать угнетение вентиляции. Конт- жели торакотомия. Торакоскопия ролируемая пациентом в/в инфузия особенно целесообразна при био опиоидных анальгетиков обеспечи- псии внутригрудных структур, вает более длительную аналгезию. новидной резекции и сублобарном Блокада межреберных нервов при иссечении, лобэктомии, удалении торакотомии с помощью местного кист, дренировании абсцессов и ус анестетика или криоаналгезии сни- транении персистирующей утечки жает потребность в системных воздуха из аномального легкого.
анальгетиках. Исключительно эф- Кроме того, этот метод использует фективна паравертебральная или ся кардиохирургами при проведении экстрадуральная блокада местным анестетиком, тогда как экстраду ральное или интратекальное введе- Техника ние опиоидов может обеспечить Небольшой разрез проводится в глубокую аналгезию практически без сердечно-сосудистых осложне- грудной стенке сбоку, обычно на ний, но с риском поздней респира- уровне шестого межреберного про торной депрессии. Методы с исполь- межутка, и торакоскоп вводится зованием экстрадуральных катете- в плевральную полость. При необ ров обеспечивают введение повтор- ходимости делаются дополнитель ных доз препарата, а также опти- ные небольшие разрезы для введе ния инструментов. Если резециру мальную аналгезию, однако они ются крупные структуры, в конце требуют тщательного мониторинга, операции делается небольшой под поэтому их применение возможно реберный разрез для удаления ре лишь у пациентов, находящихся зецированной ткани.
в отделении высокой зависимости или в БИТ. Частичный коллапс легкого на оперируемой стороне возникает при попадании воздуха в плевральную полость. Не нужно и потенциально очень опасно нагнетать газ под дав Показания лением, особенно если легкое на Торакоскопия может использовать- оперируемой стороне не коллабиру ся в диагностических целях. Она об- ется с помощью двухпросветной легчает исследование грудной поло- трубки. Если легкое продолжает сти и применяется при диагностике вентилироваться, то во время вдоха заболеваний плевры и паренхимы, генерируется очень высокое внутри для определения этиологии повто- грудное давление, приводящее к ряющихся плевральных выпотов и смещению средостения и риску сер помогает установить стадию разви- дечно-сосудистого коллапса.
тия выявляемых опухолей. В послед ние годы развитие эндоскопических Анестезиологический метод видеосистем и разработка специаль ного оборудования привели к росту Обычно применяется общая анесте использования операционной тора- зия, хотя торакоскопия может про котомии. Практически все торакаль- водиться и при местной анестезии.
ные хирургические вмешательства При проведении торакоскопии под 25 374 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ общим наркозом должна использо- пени тяжести, легочную инфекцию ваться двухпросветная трубка;
сле- и гипоксемию. У детей предпочти довательно, анестезиологический тельна ингаляционная индукция, метод аналогичен описанному выше особенно при наличии респиратор для торакотомии. Как и при других ной обструкции, поэтому необходи эндоскопических операциях, сущест- мо иметь наготове набор трахеаль вует риск возникновения определен- ных трубок. Удаление инородного ных трудностей (для хирурга) и тела осуществляется через жесткий необходимости выполнения откры- бронхоскоп и может быть чрезвы той торакотомии. Следовательно, чайно трудным, особенно в присут должен осуществляться такой же ствии бронхиального отека. Во вре мониторинг, как и при торакото- мя восстановления нередко имеет мии. место стридор гортани, поэтому В послеоперационный период необходимо пристальное наблюде боль намного меньше, чем после ние за пациентом в течение не менее торакотомии. Межреберные блоки 12 ч.
могут выполняться на уровне раз реза и на два межреберных проме Лобэктомия жутка выше и ниже его. Грудной дренаж обычно не устанавливается;
Показанием к лобэктомии обычно может присутствовать небольшой являются перечисленные ниже забо остаточный пневмоторакс, и следует левания.
всегда учитывать риск развития 1. Неоплазма бронха.
большого пневмоторакса.
2. Лобэктомия по казана в случае повторного воз ОПЕРАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ никновения кровохарканья или С ЛЕГКИМИ при наличии неконтролируемой инфекции.
Удаление 3. Инфекция. Наиболее частым за инородного тела болеванием в этой категории яв ляется туберкулез, хотя в настоя Ингалирование инородного тела до щее время он наблюдается отно вольно часто встречается у детей.
сительно редко.
Обструкция гортани приводит к острой закупорке, но более дисталь- Лобэктомия может быть гладко ное попадание мелких предметов проходящим вмешательством с не обусловливает клапанную обструк- большими хирургическими ослож цию с развитием эмфиземы затра- нениями, но она бывает и трудной гиваемой доли или сегмента или же операцией, приводящей к тяжелому (значительно чаще) общую обструк- кровотечению при наличии опухоле цию, ведущую к дистальной консо- вого поражения, хронической инфек лидации и коллапсу. Восемьдесят ции или заращения плевры. Во мно процентов инородных тел попадают гих центрах изоляция больного лег в правое легкое. Могут наблюдаться кого достигается с помощью одно существенная реакция и отек, осо- просветной или двухпросветной бенно при закупорке раздражаю- бронхиальной трубки, введенной в щим предметом, например арахи- здоровое легкое. Это позволяет осу сом. ществлять аспирацию секрета и Пациенты могут иметь респира- обеспечивает спадение пораженного торную обструкцию различной сте- легкого (если требуется) и повтор В ное раздувание оставшихся и оставляют открытым для дрени перед закрытием грудной клетки. рования воздуха и жидкости, в то При удалении доли бронх пережи- время как пациента поворачивают мается и разделяется, а оставшаяся на спину. После рентгенологическо часть либо перевязывается, либо го подтверждения центрального по пережимается скобой. Плевральная ложения средостения дренаж зажи полость может заполняться физио- мают, однако в течение первых су логическим раствором;
раздувание ток после операции зажим ежечасно пораженного легкого при давлении снимают на короткое время, чтобы 3-4 кПа (30-40 мм вод. ст.) позво- не накапливался воздух или избыток ляет удостовериться в отсутствии значительной утечки воздуха. В за- Если плевральная полость не висимости от опыта и потребностей дренируется, то после репозициони хирурга разделение и закрытие рования пациента в конце операции бронхов может не требовать пре- (положение на спине) производится кращения вентиляции пораженного следующее: через грудную стенку легкого на какое-либо значительное вводят иглу, которую соединяют время, поэтому может удовлетвори- с трехходовым краном и маномет тельно использоваться стандартная ром, и воздух удаляют или нагне трубка, если нет необ- тают до тех пор, пока не нормали ходимости в защите здорового лег- зуется внутриплевральное давление, кого от секретов или не предпола- что указывает на срединное поло гается резекция ответвления главно- жение средостения. Риск оставления го бронха из-за опухоли, перекры- полости без дренажа состоит в том, вающей начало долевого бронха. что воздух может аккумулироваться под давлением в случае его утечки из культи бронха и, кроме того, мас Пневмонэктомия сивное кровотечение может остаться Показанием к этой операции обычно нераспознанным. Однако дренаж служит бронхиальная карцинома, не может повысить риск инфицирова ограничивающаяся одной долей. ния.
Пневмонэктомия может проводить- В норме пустая плевральная по ся в положении пациента на боку лость постепенно заполняется сук или на животе. При латеральном ровичной плазмой и впоследствии положении обычно выбирается брон- развивается фиброз, в результате хиальная интубация. Манипуляции чего диафрагма и средостение сме на средостении могут привести к щаются в сторону операции. Если аритмии и значительному кровоте- жидкость аккумулируется слишком чению. Главный бронх разделяется быстро, то отклонение средостения и перевязывается, а затем проверя- и сдавление оставшегося легкого ется в отношении утечки воздуха, приводят к появлению (в сочетании) как было описано выше. гипотензии, правожелудочковой не После пневмонэктомии превраль- достаточности и гипоксемии. ЦВД ная полость заполняется сукрович- часто бывает высоким из-за дефор ной плазмой, что обеспечивает по- мации средостения, хотя у пациента следующую аккумуляцию. Таким обычно наблюдается гиповолемия образом, плевральная полость не вследствие потери жидкости. Сме всегда дренируется. Если дренаж щение средостения, вызывающее устанавливают в ходе операции, то кардиореспираторный дистресс, мо соединяют с водяным замком жет наблюдаться и в случае слиш 376 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1. Риск загрязнения оставшегося ком медленного накопления жидко здорового легкого инфицированным сти по мере абсорбции воздуха.
содержимым плевральной полости.
Задержка мокроты и дыхатель 2. Положительное давление, ока ная недостаточность довольно часто имеют место после пневмонэкто- зываемое на пораженное бронхиаль мии;
смертность существенно повы- ное дерево, может привести либо шается в тех случаях, когда требует- к прохождению вдыхаемого газа ся механическая вентиляция. Час- через плевральный дренаж (что тыми осложнениями являются так- обусловит недостаточную или не эффективную альвеолярную венти же перикардит и аритмии, вероятно, вследствие манипуляций на средо- ляцию), либо (в случае лишь час стении. Частота суправентрикуляр- тичной проходимости дренажа) к ной аритмии снижается, если па- повышению внутриплеврального циент получает препараты наперс- давления с опасностью попадания инфицированного материала в брон тянки в периоперационный период.
хиальное дерево и последующего Возможны и другие осложнения обширной операции, например ин- заражения легочной ткани.
фаркт миокарда и почечная недос- Назначается только антихоли таточность. Смертность при лево- нергическая премедикация. Исполь сторонней пневмонэктомии состав- зуется неполное боковое полусидя ляет а после иссечения боль- чее положение пациента, при этом пораженная сторона должна нахо шой части правого легкого она диться снизу. Необходима (если это достигает 20%.
возможно) бронхиальная интубация.
Выбор оптимального метода индук Бронхоплевральная фистула ции анестезии остается спорным.
Соединение между трахеобронхиаль- Некоторые анестезиологи считают ным деревом и плевральной по- ингаляционную индукцию самым лостью может появляться в резуль- безопасным методом, так как спон тате травмы, неоплазмы, разрыва танная вентиляция поддерживается внутриплеврального мешка (напри- до тех пор, пока не будет установ мер, при абсцессе) или несостоя- лена бронхиальная или двухпросвет тельности бронхиальной культи или ная трубка и изолировано поражен анастомоза после операции. Брон- ное легкое. Однако необходима глу хоплевральная фистула почти всегда бокая анестезия, что в положении осложняется накоплением инфици- полусидя чревато сердечно-сосудис рованной жидкости в плевральной тыми осложнениями. Кроме того, полости. Это обусловливает возник- длительные попытки интубации мо новение ряда проблем, имеющих гут привести к кашлю, который важное значение для анестезиолога. повысит внутриплевральное давле Пациенты могут быть кахектичны- ние и может обусловить распрост ми и дегидратированными, с суще- ранение инфицированного материа ственно нарушенной легочной функ- ла в легких. Ввиду этого многие цией. Необходимо тщательное пред- анестезиологи, практикующие брон операционное обследование, хотя хиальную интубацию, предпочита хирургическое вмешательство мо- ют преоксигенацию легких, индук жет быть экстренным. Помимо фак- цию анестезии в/в препаратом и торов, связанных с общим состоя- миорелаксацию суксаметонием. Ин нием больного, существуют две по- тубация проводится при прекраще тенциальные опасности. нии спонтанного дыхания.
АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ При наличии установленной труб- выполняемых по поводу другой па ки вентилируется здоровое легкое тологии. ИВЛ может приводить и аспирируется материал из пора- к разрыву тонкостенных кист. Уве женных бронхов. Вводится недепо- личение кисты может происходить ляризующий миорелаксант и под- при наличии клапанного соедине держивается однолегочная анесте- ния. Закись азота также может уве зия, как было описано выше. После личивать размеры кисты, так как операции предпринимаются попыт- азот имеет меньшую растворимость ки восстановления спонтанной вен- в крови.
тиляции, хотя это может ограни- Разрыв кисты быстро приводит читься (или исключаться) при опре- к развитию дыхательного дистресса.
деленном позиционировании паци- Аналогичный эффект может быть ента.
вызван значительным увеличением кисты. Оба состояния могут быть клинически неразличимыми, поэто Дренирование эмпиемы му в случае возникновения дыха Эмпиема- это накопление гнойного тельного дистресса устанавливается материала в плевральной полости. плевральный дренаж. Развитие пер Обычно эмпиема связана с инфек- систирующей утечки воздуха веро ционным процессом в легких, хотя ятно в случае дренирования увели она может наблюдаться и после ченной кисты;
оно может также на перфорации пищевода или как ос- блюдаться вследствие разрыва ки ложнение торакотомии. Первона- сты.
чальное лечение состоит в введении При анестезии, проводимой по соответствующих антибиотиков и поводу резекции кисты легкого, межреберном дренировании. Дре- внимание должно быть направлено наж устанавливается при местной не только на решение проблем, анестезии. Однако дренаж может связанных с торакотомией, но и на быть неполным;
в этом случае воз- предотвращение разрыва кисты.
можно развитие хронической эмпие- Блокирование бронха или интуба мы с фиброзом окружающей плев- ция позволяет осуществлять селек ры. Для получения удовлетвори- тивную вентиляцию нормального тельного дренажа может потребо- легкого, хотя некоторые анестезио ваться иссечение одного или не- логи считают трахеальную интуба скольких ребер. Эмпиема часто со- цию и осторожную вентиляцию с провождается бронхоплевральной положительным давлением вполне фистулой, что определяет анестезио- удовлетворительным методом.
логическое ведение (см. выше).
Абсцесс легкого Кисты и буллы легких Легочные абсцессы в большинстве Это тонкостенные, заполненные воз- случаев лечатся антибиотиками и духом полости внутри легких, ко- обычно прорываются с высвобож торые могут быть врожденными дением содержимого в бронх или или являются следствием перенесен- в плевру, что приводит к развитию ной инфекции или результатом эм- эмпиемы и бронхоплевральной фис физемы. Их соединение с бронхи- тулы. Операция по поводу абсцесса альным деревом может быть кла- может привести к его разрыву во панным. Большие кисты могут соз- время анестезии. Использование давать проблемы при операциях, трубки с двойным просветом позво 378 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляет исключить заражение здоро- мой во взрослый период жизни. Воз вого легкого;
при этом инфициро- можен абдоминальный оператив ванный материал может аспириро- ный доступ к грыже, но часто бы вает необходимой торакотомия.
ваться.
Легкое может сдавливаться растя Плеврэктомия и плевродезис нутым кишечником, в результате Плеврэктомия осуществляется через чего ухудшается легочная функция.
антеролатеральную торакотомию. Могут иметь место электролитные Плевродезис достигается посредст- нарушения вследствие кишечной не вом введения йодированного талька проходимости. При выпячивании через торакоскоп или путем абра- желудка в грудную полость возрас зивной обработки плевры марлевым тает риск рефлюкса желудочного тампоном через небольшой торако- содержимого.
томический разрез. Показанием к подобным вмешательствам обычно Устранение грыжи служит повторный спонтанный пнев Устранение грыжи может требовать моторакс.
грудного доступа с левой торако Пациент, подвергающийся плевр томией или же проведения торако эктомии, может иметь пневмото скопии. У пациентов может наблю ракс и предшествующее заболевание даться ожирение. Следует учиты легких. Если плевральная полость не вать возможность возникновения дренируется, пневмоторакс может регургитации желудочного содержи увеличиваться в размерах в присут мого вследствие некомпетентности ствии закиси азота или при прове нижнего пищеводного сфинктера.
дении ИВЛ в случае утечки воздуха До операции следует продолжать или разрыва легочной кисты. Од антацидную терапию;
при премеди нако период времени между индук кации могут назначаться цией анестезии и экспозицией плев гонисты для повышения рН желу ральной полости непродолжителен.
дочного содержимого. Необходимо Обычно нет необходимости избе преоксигенировать легкие перед ин гать применения закиси азота и дукцией и применять давление на можно с определенной осторож перстневидный хрящ вплоть до до ностью проводить ИВЛ стижения полного контроля дыха открытия грудной стенки. Двухпро тельных путей. Обычно вполне при светная трубка не требуется, если годна трахеальная трубка, она ус нет значительной утечки воздуха.
танавливается легче и быстрее, чем Кровотечение может быть весьма двухпросветная трубка. Однако в серьезным, а послеоперационная некоторых центрах используется ле восторонняя двухпросветная трубка и левое легкое сдувается для обеспе ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ чения более удобного хирургическо го доступа. Однолегочная анестезия Диафрагмальная грыжа у пациента с нормальными легкими может привести к тяжелой гипоксе Анестезия при коррекции врожден мии (см. выше).
ной грыжи у но ворожденных обсуждается в главе Пищеводная второго тома. Врожденная грыжа может наблюдаться у взрослых, од- Пищеводная миотомия (операция нако она чаще связывается с трав- Геллера) показана при ахалазии.
В Это нарушение моторики пищевода паротомии мобилизуются органы приводит к значительному расши- брюшной полости и производится рению пищевода и скоплению в нем поворот пациента в левую боковую большого объема непереваренной позицию для выполнения резекции;
пищи. Пациент может иметь забо- через правую торакотомию уста левание легких в результате повто- навливается анастомоз. Независимо ряющейся аспирации содержимого от хирургического доступа исполь пищевода. Главной опасностью во зуется левосторонняя двухпросвет время анестезии является аспирация;
ная трубка и легкое на стороне то анестезиологическое ведение анало- ракотомии периодически коллаби гично описанному при устранении руется для обеспечения хирургичес грыжи. кого доступа к пищеводу. Крово течение может быть значительным;
сердечно-сосудистые осложнения Операции при карциноме могут быть обусловлены тракцией пищевода нижней полой вены или сердца.
Неоперабельная карцинома пищево- Необходимо установить артериаль ную канюлю и центрально-веноз да обусловливает прогрессивную ный катетер. Вмешательство часто обструкцию, иногда приводящую к полной Введение пище- бывает весьма продолжительным, поэтому следует предпринять необ водной трубки может обеспечить ходимые меры для предупреждения некоторое паллиативное лечение.
Обход опухоли может осуществлять- гипотермии. После операции ввиду высокой частоты легочных ослож ся при мобилизации желудка во время лапаротомии;
после прохож- нений необходима эффективная анал дения желудка за грудиной уста- гезия. Баланс жидкости должен тщательно поддерживаться, поэто навливается анастомоз с верхней му настоятельно рекомендуется пе частью пищевода в области шеи.
Опухоли средней и нижней тре- ревод пациента в отделение высокой тей пищевода могут быть опера- зависимости или интенсивной тера бельными. Это обширное вмеша- пии. Разрыв анастомоза наблюдает тельство, предпринимаемое у паци- ся в 5-10% случаев и приводит ентов, которые могут иметь кахе- к тяжелому медиастиниту с высокой смертностью;
первым признаком ксию, гипопротеинемию и анемию.
Кроме того, у них может быть на- часто является зеленое или желтое рушена легочная функция вследст- окрашивание жидкости при дрени вие повторяющейся аспирации со- ровании грудной держимого пищевода. Предопера ционное питание (энтеральное или парентеральное) может рекомендо ваться у кахектичных пациентов.
Премедикация назначается в зави симости от состояния питания па циента.
Карцинома нижней трети пище вода резецируется через левый то ракоабдоминальный разрез. Если поражение находится в средней тре ти, то операция может осуществ ляться в два этапа;
сначала при ла 19. Анестезия в кардиохирургии Оперблок для сердечной хирургии шательств, связанных с ишемичес с его многочисленным персоналом, кой болезнью сердца.
мониторами и всевозможным обо рудованием, обеспечивающим под Врожденные пороки сердца держание функций организма опери руемого пациента, нередко произ- Они наблюдаются с частотой 6- 8 на водит устрашающее впечатление на 1000 новорожденных. Почти в начинающего анестезиолога. Одна- случаев коррекция врожденных по ко принципы анестезиологической роков сердца может проводиться помощи аналогичны таковым в дру- как закрытая операция, в остальных гих областях хирургии;
важное раз- же случаях, в том числе при сеп личие в тальных дефектах, аномалиях кла перфузия основных органов дости- панов и цианотических поражениях, гается искусственным путем, по- таких как тетрада Фалло, требуется скольку сердце является предметом операции.
Операцией на лоткрытом сердце Приобретенное заболевание называют хирургическое вмеша клапанов тельство, при котором функции сердца и легких осуществляются с Этот тип поражения сердца наблю помощью экстракорпорального на- дается теперь менее часто в связи соса и газообменного блока (сердеч- с уменьшением распространенности но-легочный шунт-СЛШ). При так ревматических заболеваний. Разви называемых закрытых операциях вается стеноз или недостаточность сердечная и легочная функция оста- с наиболее частым вовлечением мит ется интактной и анестезиологичес- рального и аортального клапанов.
кое ведение сходно с таковым при Операция обычно заключается в за грудной хирургии. мене пораженного клапана искусст Кроме установки водителей рит- венным. Это может быть механи ма, в больницах Национальной ческий протез с наклонным диском службы здравоохранения Велико- или тканевый клапан (обычно кла британии ежегодно проводится бо- пан свиньи), специально обработан лее операций на сердце. В их ный и подготовленный (гетеропро число входят примерно 3500 опера- тез). Клапанные протезы надежны, ций по поводу врожденных пороков, однако они требуют от своего обла связи с приобретенным за- дателя пожизненного получения ан болеванием клапанов и 16000 вме- тикоагулянтов. При использовании АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ свиных гетеропротезов антикоагу- с консервативным лечением) возрас лянтная терапия обычно не является тает далеко не во всех группах па необходимой, но нередки повторные циентов. Краткосрочный прогноз операции, связанные с недостаточ- улучшается при операции только у пациентов с поражением левой ностью клапана (примерно через главной коронарной артерии или лет).
заболеванием трех сосудов, а также у лиц с нарушением функции левого Ишемическая болезнь сердца желудочка, однако это улучшение не является стабильным.
Концепция реваскуляризации ише мизированного миокарда была предложена примерно 25 лет назад Экстракорпоральное кровообращение и состоит в использовании части подкожной вены ноги для соедине- Важнейшие компоненты системы ния аорты и коронарной артерии экстракорпорального кровообраще дистальнее места стеноза (рис. 19.1). ния включают следующее:
С тех пор операция коронарного 1) насос;
шунтирования стала наиболее часто 2) оксигенатор;
выполняемой операцией на сердце.
3) трубопроводы и фильтры;
Все чаще в качестве протеза исполь 4) жидкость, заполняющая эти ком зуется внутренняя артерия молоч поненты.
ной железы.
Показания к хирургическому Их нормальное расположение вмешательству остаются спорными. показано на рис. Кровь из ве Хотя стенокардия устраняется в нозного русла циркуляции, обычно 80-90% случаев, ожидаемая про- из полых вен, дренируется под силой должительность жизни (в сравнении тяжести в венозный резервуар, а Верхняя полая вена Главная левая коронарная артерия Аортокоронарный Левая огибающая шунт /Л коронарная артерия Левая передняя нисходящая коронарная артерия Правая коронарная артерия Рис. 19.1. Схематическое изображение коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования. Тройное поражение сосудов включает правую, левую огибающую и левую переднюю нисходящую артерии. артерия.
резервуар Теплообменник Рис. 19.2. Компоненты экстракорпорального контура.
затем в блок газообмена (оксигена- замкнутой тюбинговой системе при тор), где происходит ее обогащение каждом обороте. Посредством пре кислородом и удаление углекислого рывистого ускорения головки роли газа. Артериальная кровь накачи- ка может быть получена пульси вается в артериальное русло цир- рующая форма кривой кровотока;
куляции, обычно в нисходящую аор- однако данные, подтверждающие, ту. Таким образом, сердце и легкие что этот более физиологический шунтируются или изолируются кровоток улучшает исход, пока не и их функция временно поддержи- многочисленны.
вается механическим оборудовани ем, находящимся в отдалении от Оксигенаторы тела пациента. В большинстве ок сигенаторов имеется теплообменник Существует два типа оксигенаторов.
для быстрого изменения темпера туры, а также отсос для дрениро 1. Пузырьковые оксигенаторы вания излишней или пролитой (вок руг шунта) крови и ее возвращения В этих устройствах пузырьки кисло в венозный резервуар для оксигена- рода проходят через венозную ции, а затем- в кровообращение.
кровь. Такие оксигенаторы относи тельно дешевы, но они вызывают повреждение эритроцитов и тром Насосы боцитов и обусловливают расход Роликовые насосы (рис. 19.3), пере- факторов свертывания крови. Пе мещающие кровь по кругу за счет риод их использования ограничива перемежающейся компрессии в ется несколькими часами, поскольку АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ степень возникающих повреждений поральным контуром потребует за зависит от времени. полнения последнего антикоагули рованной цельной кровью. Это уве 2. Мембранные оксигенаторы личивает экспозицию донорской Они содержат полунепроницаемую крови и может привести к реакции мембрану, которая разделяет фазы несовместимости. Однако стало яс газа и крови и через которую про- но, что использование цельной кро исходит газообмен. При использо- ви для заполнения наружного кон вании мембранных оксигенаторов тура необязательно, так как орга повреждение компонентов крови низм переносит относительно низ ниже, чем в случае применения пу- кий гематокрит. Когда СЛШ начи зырьковых оксигенаторов. нает действовать и кровь пациента смешивается с экстракорпоральной циркуляцией, содержащей чистую Трубопроводы, фильтры, жидкость (жидкость, заполняющая манометры и отсос систему), гематокрит снижается Они должны быть стерильными примерно до 20-25%. Хотя содер и нетоксичными и как можно мень- жание кислорода уменьшается, био ше повреждать кровь. В артериаль- доступность может повышаться ном контуре должен быть также ус- благодаря улучшению органного тановлен фильтр для удаления га- кровотока в результате снижения зовых эмболов, идущих прямо в вязкости крови. У некоторых па аорту. Отсос необходим для отвода циентов (с небольшой массой тела, крови, собираемой в легочной цир- дети или пациенты с низким пред куляции или левом желудочке во операционным показателем гемо время шунтирования, а также для глобина, у которых дилюция снижа удаления разливающейся крови из ет гематокрит до менее 20%) к за перикардиального мешка. Кровь полняющей жидкости может добав собирается в кардиотомный резер- ляться кровь. У нормальных взрос вуар, фильтруется и возвращается лых используются почти исключи в большой круг. Такой отсос также тельно чистые заполняющие жид вызывает повреждение компонентов кости (обычно раствор лактата нат крови. риевых соединений). В большинстве отделений сердечно-сосудистой хи Заполняющая жидкость рургии имеются индивидуальные ре цепты добавок к заполняющей жид Первоначально предполагалось, что соединение циркуляции с экстракор- кости (например, плазма, декстран, Пузырьковый оксигенатор Пульсирующий Венозный дренаж Рис. 19.3. Схематическое изображение оксигенатора и артериального насоса маннитол, бикарбонат натрия и ка лий) для получения изоосмолярного раствора с физиологическим рН.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА У большинства пациентов, готовя щихся к операции на сердце, про водятся полное кардиологическое исследование и премедикация. По мимо рутинных исследований, осу ществляемых перед любой опера цией, применяются специальные ме тоды оценки поражения миокарда и степени связанной с ним дисфунк ции. Результаты этих исследований позволяют анестезиологу идентифи цировать пациентов с особым рис ком, которым требуются дополни- 19.4. Диаграмма значений, получаемых при катетеризации у здорового взрослого:
тельный уход и тщательный мони давление (мм рт. ст.), насыщение кислородом торинг.
(%) и напряжение (кПа).
Нагрузочная электрокардиография 2. Оксиметрия крови в различ При стандартном нагрузочном тес- ных местах информативна при на личии шунта (рис. 19.4).
тировании применяются различные стрессовые схемы, позволяющие вы- 3. Может измеряться 4. Введение контрастного вещест зывать ишемические изменения и симптомы. Регистрируются измене- ва в аорту или желудочки позволяет ния ритма, частота сердечных сокра- оценить состояние клапанов и эф фективность вентрикулярного сокра щений, артериальное давление и щения (фракция выброса) и движе проводимость. Для контроля время операции анестезиолог полу- ния стенки.
чает данные большинства необходи объем Ч Конечно-систоли мых отведений ЭКГ и отмечает по Фракция ческий объем казатели (ЧСС х си выброса (ФВ) = Конечно-диастолический столическое артериальное давление), объем при которых наблюдаются признаки ишемии.
5. Введение контраста в коро нарные артерии позволяет опреде Катетеризация сердца лить анатомию коронарной цирку Существенная информация может ляции и степень проходимости или быть получена при катетеризации. области стеноза.
1. Признаки недостаточности функции или градиента через сте Эхокардиография нозированные клапаны могут иден тифицироваться при мониторинге Ультразвук используется для иден давления. тификации движения миокарда и В оценки функции клапанов. Перед как и в случае пред операцией ультразвуковое исследо- почтительно продолжение терапии может осуществляться через на протяжении всего периоператив трансторакальный или чреспище- ного периода.
водный доступ. Последний предпо лагает введение ультразвукового Другие препараты датчика в пищевод при седатации пациента. Близость сердца и пище- Нитраты. Их введение необхо вода обеспечивает получение высо- димо продолжать;
при наличии по кокачественных изображений для казаний нитраты могут включаться изучения анатомии и функций серд- в премедикацию.
ца в режиме реального времени. Наперстянка. В большинстве Применение допплеровских методов центров дигоксин отменяют за 24 позволяет определить направление 48 ч до операции для уменьшения и скорость кровотока и весьма целе- дигоксинассоциированных аритмий сообразно при диагностике острого в послеоперационный период.
поражения клапана (например, не- Диуретики продолжают приме достаточность клапанного протеза нять до дня операции.
при его изнашивании). Антикоагулянты, включая аце тилсалициловую кислоту, обычно Радиоизотопные исследования отменяют за несколько дней до Получение изображений с использо- операции для обеспечения норма ванием соответствующего радио- лизации свертываемости крови. В изотопа, проходящего через сердце случае высокого риска эмболии ан или в миокардиальные ткани, по- тикоагулянтную терапию продол зволяет оценить функцию желудоч- жают, а коагуляционные дефекты ков и перфузию миокарда. Технеций лечат в послеоперационный период обеспечивает визуализацию объема с помощью трансфузии продуктов крови и может использоваться для крови.
демонстрации аномального движе- Ингибиторы ангиотензинконвер ния стенки и ФВ. Таллий, поглоща- тирующего фермента назначаются емый миокардом, может применять- все чаще при гипертензии и сердеч ся при оценке регионарного крово- ной недостаточности. Эти препара тока. Эти методы могут применять- ты следует давать в день операции, ся перед нагрузкой и(или) терапией однако они могут вызвать значи и после их проведения. тельное расширение сосудов и ги потензию во время операции.
Предоперационная лекарственная терапия Другие исследования перед операцией Гемоглобин Желательно продолжение введения этих препаратов до начала опера- Гемоглобин должен быть достаточ ции, так как их отмена может по- ным (> г/дл) для предотвраще высить риск возникновения инфарк- ния чрезмерной гемодилюции при та в предоперационный период. шунтировании.
Антагонисты кальция Коагуляция Эти препараты имеют отрицатель- Протромбиновое время определяет ный инотропный эффект, однако, ся перед операцией. Специфические дефекты требуют коррекции до хи- у которых симптомы наблюда рургического вмешательства;
альтер- ются при минимальной активности нативно применяются соответствую- или в состоянии покоя, можно ожи щие препараты крови. дать появления осложнений. Повы шенный риск ассоциируется с пере численными ниже факторами.
Электролиты 1. Возраст более 65 лет.
Концентрация калия в сыворотке 2. Женский пол.
крови должна быть в нормальных 3. Нестабильная стенокардия.
пределах.
4. Неотложная или повторная опе рация.
Мочевина и креатинин 5. Слабая левожелудочковая функ ция, определяемая при наличии Повышенная концентрация указы следующего:
вает на увеличение риска почечной а) конечно-диастолическое давле недостаточности в послеоперацион ние в левом желудочке более ный период. После операции должен 18 мм рт. ст.;
быть обеспечен адекватный выход б) фракция выброса менее 30%;
в) сердечный индекс менее 2 л/мин/м2;
Печеночные функциональные тесты г) дискинетические движения стенки.
Аномальные значения печеночных 6. Повышенное давление в легочной функциональных тестов могут ука артерии.
зывать на застойную сердечную 7. Признаки не недостаточность.
достаточности.
8. Другое системное заболевание, ОЦЕНКА РИСКА например сахарный диабет.
Смертность, связанная с операция ми на сердце, несмотря на снижение ее уровня, остается по-прежнему Всесторонний и тщательный мони значительной. В ряде отделений торинг необходим в течение всего смертность при неосложненном аор периоперативного периода для обес токоронарном шунтировании сни печения безопасности операции на жена до 1-2%, но при операциях на сердце. К пациентам, подвергаю клапанах она обычно достигает 4 щимся операции на сердце, приме 5%. При более обширных операциях нимы те же стандарты минималь (например, замена нескольких кла ного мониторинга, что и для других панов или аортокоронарное шунти хирургических больных, поэтому рование с использованием вены и капнография и пульсоксиметрия одновременной заменой клапанов) должны использоваться во всех слу смертность возрастает.
чаях.
Пациенты с повышенным риском периоперативных осложнений могут выявляться во время предопераци онного обследования. У пациентов, относящихся (по классификации Ас- На протяжении всего периода под социации кардиологов готовки и проведения операции осу к функциональному классу III или ществляется ЭКГ-мониторинг. Иде АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ является система, позволя- Минутный объем сердца одновременную регистрацию \ во многих отведениях или по край- МОС может измеряться при термо ней мере обеспечивающая сопостав- дилюции с помощью катетера, ус тановленного в легочной артерии.
| ление отведений II и V5 для точной (идентификации ишемии. Кроме то- Вычисление МОС и сердечного ин декса наряду с определением пока го, контролируются ЧСС и ритм зателей ударной работы сердца, сердца легочного и системного сосудистого сопротивления, а также тканевого Системное артериальное потока кислорода позволяет с на давление ибольшей точностью оценить эф Обязательна артериальная канюля- фективность сердечно-сосудистой ция, позволяющая осуществлять не терапии.
только прямое измерение артериаль ного давления, но и забор образцов Эхокардиография крови для биохимических анализов.
Предпочтительна канюляция луче- При анестезии целесообразно про вой артерии ведение чреспищеводной эхокардио графии. Выявляемые при этом ано мальные движения желудочковой Центральное венозное стенки являются надежным показа Х левопредсердное давление телем ишемии миокарда и могут Правостороннее давление наполне- служить ориентиром при назначе ния контролируется с помощью нии лекарственной терапии или ука канюли, установленной в верхней зывать на необходимость дальней полой вене. шей хирургической реваскуляриза Существуют противоречивые ции. При операциях на клапанах мнения относительно необходимос- сердца могут быть полезными доп ти мониторинга левостороннего плеровские методы.
давления наполнения у всех пациен тов Во время операции может ус танавливаться прямая левоартери альная линия как помощь в завер- Простой ориентир при определении шении шунтирования и улучшении активности мозга и его перфузии послеоперационного ухода, но иног- может быть получен благодаря да весьма желательно введение пла- ЭЭГ-мониторингу, проводимому вающего катетера в легочную ар- тем или иным методом. Интерпре терию во время индукции (или тация данных затруднена у пациен до нее) для измерения давления тов с гипотермией, поэтому цен заклинивания легочных капилляров ность этого метода недостаточно ясна. То же относится к монито (Дзлк).
рингу вызванных потенциалов.
В США немало энтузиазма про является в отношении начала пол Температура ного инвазивного мониторинга пе ред проведением анестезии, но Мониторинг внутренней температу в Великобритании большинство ры осуществляется в носоглотке.
анестезиологов осуществляют это Определение градиента только у пациентов группы высо периферической температуры может кого риска.
пах физиологии сердца. Тщатель дать некоторые ориентиры при ный мониторинг выявляет измене оценке периферической перфузии.
ния сердечной функции и позволяет анестезиологу манипулировать эти Биохимический и гематологический ми факторами для обеспечения адек анализ ватной насосной функции (рис. 19.5) Необходимое оборудование для не- и миокардиального кровоснабжения.
медленного проведения анализа га- Преднагрузка и сократимость зов крови, кислотно-щелочного ба- определяют количество работы, ко ланса, определения сывороточного торую сердце способно выполнить.
калия и концентрации глюкозы в При состоянии недостаточности крови должно быть всегда доступ- сердца постнагрузка определяет ным. объем работы, затрачиваемой на Необходимо также располагать преодоление давления по сравнению данными измерения гематокрита с используемым для обеспечения объема так называемых упакован- направленного вперед потока. Та ных клеток и оценки коагуляцион- ким образом, минутный объем серд ного статуса. Активированное время ца может повышаться либо при уве свертывания можно быстро опреде- личении преднагрузки или сократи лить в операционной с помощью мости, либо при уменьшении аппарата Haemochron (норма- 100- нагрузки. Однако потребление кис 120 с), но при оценке полного коагу- лорода возрастает при повышении статуса следует обеспе- ЧСС, сократимости, преднагрузки чить быстрое получение данных из или постнагрузки. Следовательно, гематологической лаборатории. увеличение МОС при повышении Тромбоэластография- определе- преднагрузки или сократимости мо ние эластичности и вязкости крови жет иметь отрицательное влияние при чаще исполь- на кислородный баланс. Однако зуется для оценки гемостатической уменьшение постнагрузки может функции в операционной. Место повышать минутный объем с одно этого метода в ведении пациентов, временным снижением потребности подвергающихся операции на серд- в кислороде.
це, еще не вполне определено. Адекватная коронарная перфу зия требует поддержания диастоли ческого давления в аорте на доста Дисплей точном уровне. Кислородное снаб ЭКГ, кривые давления и цифровой жение миокарда происходит пре выход данных ЧСС и давления имущественно в фазу диастолы и должны четко отражаться на экране, зависит от градиента между диас хорошо видимым и хирургу, и ане- толическим давлением в аорте и стезиологу. Необходимо обеспечить давлением в желудочке, а также от получение твердой копии данных длительности диастолы. Эндокар ЭКГ и давления для регистрации диальные слои левого желудочка и точной диагностики. являются той частью миокарда, которая находится в состоянии на ибольшего риска развития ишемии.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ Отношение жизнеспособности МОМЕНТЫ эндокарда (рис. 19.6) служит полез Анестезиолог должен иметь четкое ным показателем баланса кислоро представление об основных принци- да. В норме это отношение превы 26 В Рис. 19.6. жизнеспособность определяется отношением временного индекса диастолического давления (ВИДД) к временному индексу напряжения (ВИН) - левожелудочковое конечно диастолическое давление шает в случае же его снижения до частота сердечных сокращении пло менее 0,7 возможно развитие ише- хо переносится сердцем с заболева мии. Таким образом, лечение па- нием клапана. Некомпетентные кла циента с ишемической болезнью паны склонны работать лучше, если сердца требует попыток снижения постнагрузка поддерживается на потребности в кислороде и поддер- низком уровне, так как при этом жания кислородного снабжения.
уменьшается возвратная фракция Лечение пациента с заболевани- кровотока и возрастает ток вперед.
ем клапана сердца зависит от вида Пациенты со стенозом клапана тре поражения клапана. Аномальная буют адекватной преднагрузки и не 26 390 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ переносят быстрого снижения пери- перорально назначаемого бензодиа ферического сосудистого сопротив- зепина и внутримышечно вводимого ления. Это особенно справедливо в отношении пациентов с аорталь- У пациентов с заболеванием ным стенозом, когда большая часть сердца лучше избегать назначения постнагрузки при выбросе из левого атропина ввиду его сильных хроно желудочка формируется самим сте- тропных эффектов. У пациентов, нозированным клапаном. Эта получающих нитроглицерин, целе нагрузка фиксируется и не может сообразно его применение в виде уменьшаться при снижении перифе- кожных паст или мазей во время рического сопротивления. Вазоди- премедикации.
вызывает значительную ги потензию и приводит к недостаточ Индукция ности перфузии гипертрофирован ного миокарда без повышения по- Перед прибытием пациента в ане тока вперед через стенозированный стезиологическую комнату все необ клапан.
Pages: | 1 | ... | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 11 | Книги, научные публикации