Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 11 | Оглавление Список сокращений VI 13. Анестезия и интенсивная тера пия у детей 265 1. Водный, электролитный и кис- D. S. Arthur лотно-щелочной баланс 1 14. Анестезия в стоматологии 293 D.A.B. Turner S. ...
-- [ Страница 7 ] --в/к-внутрикостно, э/т-эндотрахеально N.B. Все препараты и жидкости могут вводиться внутрикостно Инфузии препаратов мг/кг в 50 мл 5% глюкозы, начинать с 2 мл/ч.
Допамин-3 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы;
3-20 мл/ч.
Добутамин-3 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы;
5-20 мл/ч.
Изопреналин 0,25 в 50 мл 5% глюкозы;
мл/ч.
Бронхиолит 1) гипоксемия;
2) гиповолемия;
Это вирусное заболевание мелких 3) нарушения электролитиного ба бронхов, которое приводит к экс ланса;
: одышке. Гипоксемия 4) передозировка препаратов.
склонна к раннему появлению, и сек реция представляет серьезную проб- Профилактика остановки сердца При этом состоянии често тре и его последствий может быть в зна | интубация трахеи и ИВЛ.
чительной мере достигнута при обес печении хорошей оксигенации у всех серьезно больных детей, поддержа Остановка сердца и реанимация нии у них достаточного циркули у детей рующего объема и проведении по Наиболее часто причиной остановки стоянного мониторинга состояния сердца у детей являются следующие электролитов, а также соответству факторы:
ющего лечения. Необходим тщатель ный расчет дозировок всех препа ратов.
Остановка сердца у детей чаще связана с асистолией, нежели с фиб рилляцией желудочков. Следователь но, лечение адреналином (1:10000) должно проводиться рано, так как ацидоз снижает эффективность кате холаминов.
Реанимация Детям, требующим проведения реа нимационных мероприятий в отсут ствие адекватного внутривенного доступа, необходимые препараты могут вводиться другими путями.
Трахеальное введение дает сильный и быстрый эффект. Этот путь реко мендуется при назначении адренали на, атропина, лидокаина и налоксо на. Внутрикостный путь также ценен при введении жидкостей в дополне ние к лекарственной терапии. Соот ветствующая дозировка препаратов показана в табл. 13.10.
Анестезия в стоматологии Анестезия и стоматология имеют тоды седатации, так как похоже, |давние исторические связи. Некото- что в результате постоянного разви |рые из первых анестезиологических тия анестезиологической практики в [пособий были даны при экстракции Великобритании они приобретают зубов, и применение анестезии бы- все большее значение.
стро вошло в стоматологическую Обеспечение стоматологической [практику в конце XIX в. Методы анестезии и седатации стало предме (стоматологической анестезии разви- том недавнего подробного доклада } вались параллельно изменениям ме- DoH (1991). Рекомендации этой ра тодов общей анестезиологической бочей группы имеют далеко идущие практики. Осталась далеко в про- последствия для обеспечения служб шлом индукция черным газом стоматологической анестезии и бу | (100% закись азота), выполняемая дут оказывать влияние как на ане самим хирургом. Долгие нар- стезиологов, так и на стоматологов.
Х коз в стоматологии мог осущест- Данные в этом докладе рекоменда в самых разных ции охватывают общую анестезию, стоматологической школы до отда- седатацию и реанимацию. Что каса зубоврачебных кабинетов с ется общей анестезии, в докладе ус анестезией, выполняемой анестезио- танавливаются и обосновываются логом, врачом общей практики или стандарты, согласно которым следу [даже дантистом.
ет избегать применения общей ане Анестезия и стоматология име- стезии там, где это возможно;
в от I ют дело с тремя основными типами ношении персонала, оборудования I операций. Первый - амбулаторная и обеспечения медикаментами вы при простой экстракции сказываются те же жесткие требова зубов, главным образом у детей;
ния: они должны быть амбулаторная анестезия укомплектованы там, где применя |при прямой экстракции зубов му- ется анестезия. Кроме того, подчер ярости или небольших операциях в кивается, что любая анестезия долж полости рта;
госпи- на проводиться хорошо обученным пациентов при ос- анестезиологом и что программа экстракции или более подготовки анестезиологов должна хирургических вмешатель- включать специальный курс стома в ротовой полости. Эти три тологической анестезиологии. Да области практической анестезиоло- ются также рекомендации относи гии и будут освещены в настоящей тельно использования стандартного главе. Кроме того, описываются ме- оборудования и методов, о чем бу 20- дет сказано ниже. В докладе указы- ния анестезии, направляя нуждаю вается, что везде, где это возможно, щихся в ней пациентов в централь седатации следует отдать предпо- ные учреждения. Выполнение реко чтение перед общей анестезией. В мендаций вышеупомянутого докла нем содержатся также рекомендации да, вероятно, закрепит наблюдае по обучению методам седатации и мую тенденцию.
по использованию различных препа ратов;
об этом будет сказано далее.
Отбор пациентов Особенно подчеркивается важность профессионального обучения и по- Отбор пациентов, получающих анес лучения практических навыков про- тезию в стоматологическом кресле, ведения реанимационных мероприя- не должен отличаться от отбора тий, а также применения соответст- пациентов, подвергающихся амбу вующего оборудования в стомато- латорным операциям. Так, прием логической практике. Большинство лемыми являются только здоровые рекомендаций этой рабочей группы пациенты I и II категорий по шкале одобрено и принято Генеральным ASA. В стоматологической практике стоматологическим советом и Де- предоперационный скрининг может партаментом здравоохранения. быть особенно трудным, а тщатель ный отбор пациентов в этой ситуа ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ ции чрезвычайно важен. Практику ющим дантистам необходимо иметь В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ определенное представление о влия Применение общей анестезии при нии анестезии на наиболее часто амбулаторном удалении зубов (эк- встречающиеся заболевания и уметь зодонтия) в Англии и Уэльсе посто- при отборе пациентов для амбула янно снижается: с более 2 млн в год торной анестезии исключить боль в середине 50-х годов примерно до ных с выраженным кардиологичес 1,2 млн в год в 70-е годы;
за 1990 г. ким или респираторным заболева оно сократилось приблизительно до нием, нарушением функции печени Такое стабильное снижение или почек, а также лиц с повышен отражает ряд факторов, в том числе ной кровоточивостью или с потен общее повышение уровня гигиены циальными трудностями в отноше зубов, уменьшение количества сто- нии обеспечения проходимости ды матологических учреждений, приме- хательных путей. Пациенты, не от няющих общую анестезию, и расши- вечающие этим критериям, не долж рение использования методов мест- ны лечиться в стоматологической ной анестезии и седатации. В Анг- клинике, их следует направлять в лии общая анестезия при удалении специализированный центр, распо зубов применяется гораздо чаще, лагающий всем необходимым обо чем в других странах Европы или рудованием.
в Северной Америке. В последние Основную группу пациентов со несколько лет в ряде центров отме- ставляют дети в возрасте от 4 до чается рост числа амбулаторных па- 10 лет, которым предстоит удаление циентов, получающих лечение при кариозных зубов. Системные забо общей анестезии. Вероятно, это от- левания в этой группе встречаются ражает происходящие в стоматоло- редко, зато велика частота инфекции гической практике изменения, когда верхних дыхательных путей. Стома все больше практикующих дантис- тологические осложнения, требую тов предпочитают избегать проведе- щие общей анестезии, у детей до В возраста относительно циентов должно быть оборудовано У взрослых показания к об- в строгом соответствии с сущест шей анестезии немногочисленны и вующими стандартами. Это означа включают состояния, при которых ет, что анестезиологическое и хирур [местная аналгезия неэффективна, гическое оборудование должно быть например абсцессы. Показанием к сравнимым с таковым операцион общей анестезии служит также на- ной стационарного учреждения. Для | психического заболевания или анестезиолога это прежде всего обо недостатков, препятст- рудование для анестезии, монито контакту с пациентом при ринга и реанимации.
[его лечении с помощью местной К необходимому оборудованию аналгезии. У пациентов этой группы относится наркозный аппарат, спо Хнеобходимо провести полное пред- собный подавать быстрый поток операционное обследование с целью 100% кислорода, когда это потре [выявления сопутствующих заболе- буется. Кроме того, необходимо и получаемого медикаментоз- наличие испарителя, закиси азота ного лечения, которые способны и дыхательного контура, способного на течение анестезии. Об- легко обеспечить проведение вспо анестезию в качестве метода могательной вентиляции. Если сре выбора у взрослых, отказывающих- ди пациентов много детей, следует от местной аналгезии, следует иметь дыхательный контур низкого заменить седативными методами сопротивления. Старые наркозные (см. ниже). аппараты могут иметь дыхательный контур по требованию;
они были Необходимо, чтобы характер разработаны для минимизации рас предполагаемого хирургического хода анестетического газа в ту пору, [вмешательства был приемлем для когда анестезиолог пользовался амбулаторного выполнения данной баллонами с газом от случая к слу стоматологической операции. Это чаю;
в настоящее время нет причин предполагает непродолжительность вмешательства;
кроме того, опера- для их применения. Современные ция не должна быть слишком об- наркозные аппараты, в частности, оснащенные флоуметром Кванти ширной, что создает определенные флекс, обеспечивают газоток с кон трудности в обеспечении адекватной послеоперационной аналгезии. Сле- центрацией кислорода от 30 до в смеси с закисью азота.
дует также учитывать социальные условия пациента, которому предла- Кроме того, необходимое оснаще гается амбулаторное лечение. Паци- ние включает носовые и лицевые ент должен иметь сопровождающе- маски различных размеров, ораль ные и назальные воздуховоды, ла го до и после операции и оставаться рингоскопы с набором клинков (в под наблюдением кого-либо из взрослых в течение суток. Некото- том числе для детей), а также набор рым пациентам может потребовать- ротовых и носовых эндотрахеаль ся определенное время для подго- ных трубок. Должен быть под рукой отсос с высоким давлением, жела товки соответствующих домашних тельно отдельный от операционно условий.
го. Кресло должно иметь приспо собление для изменения положения Оборудование (например, головой вниз) и пере мещения даже в случае отключения Место проведения амбулаторной электроснабжения.
анестезии у стоматологических па 296 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 14.1. Анестезиологический аппарат и соответствующее мониторное оборудование, применяемые в стоматологии.
Во время анестезии должен соб- ния, включающего дефибриллятор, людаться минимальный стандарт набор медикаментов для экстренно мониторинга. Как подчеркивается го введения (табл. 14.1), необходи в упомянутом выше докладе, пуль- мое оснащение для интубации и соксиметр, ЭКГ и приборы для не- подачи высокого потока кислорода инвазивного измерения артериаль- под давлением, т. е. мешок Амбу ного давления (рис. 14.1) должны или В указанном выше быть доступны везде, где проводит- докладе рекомендуется обучение ся анестезия. Хотя стоматологичес- анестезиологов, стоматологов и кие вмешательства чаще всего бы- медсестер навыкам проведения ре вают непродолжительными, мони- анимационных мероприятий;
курсы торинг должен осуществляться в повышения квалификации должны каждом случае. Существуют высо- действовать на регулярной основе.
кий риск обструкции дыхательных Рекомендуется также проводить та путей с развитием гипоксемии и от- кое обучение побригадно.
носительно высокий риск возникно Потенциальные проблемы вения сердечных аритмий, особенно при использовании галотана. В слу- 1. Недостаточная предопераци чаях применения интубации трахеи онная подготовка пациента, нуж необходим капнограф.
дающегося в стоматологическом Должен быть в наличии полный лечении, или наличие противопока набор реанимационного оборудова- заний для проведения анестезии.
В Таблица 14.1. Обязательный набор Таблица 14.2. Индукция анестезии при Препаратов для экстренного применения экстракции зубов с использованием в операционной галотана, энфлюрана или изофлюрана (50 детей в каждой группе) Кислород Гало- Энфлю- Изо Адреналин тан ран флюран 1% Атропин Хлорид кальция Время индукции, 2,4 2,8 3, натрия Глицеринтринитрат (таблетки или спрэй) Респираторные 12 12 осложнения, % Сальбутамол (в ингаляторе) (кашель, задержка дыхания, ларинго Декстроза 50% спазм) Гидрокортизон Желудочковые 14 0 раствор, мешок аритмии, % инфузии Среднемаксималь- 22 25 Коллоиды для инфузии ное увеличение частоты сердечных сокращений, % Среднемаксималь- 17 15 Только в случае применения в/в седатации.
ное снижение систолического артериального 2. Высокий процент детей с ОРЗ давления, % среди пациентов.
3. Абсцессы полости рта, кото- [Simmons et 1989] могут послужить причиной за труднений при обеспечении прохо димости дыхательных путей. Описана ингаляционная индук | 4. Отсутствие необходимого обо- ция с применением всех трех основ в операционной. ных анестетиков. Галотан по-преж нему довольно широко используется ввиду более легкого достижения ин Индукция анестезии дукции по сравнению с энфлюраном Индукция анестезии может быть ин- и изофлюраном, которые оказыва галяционной или внутривенной. У ют раздражающее действие на ды детей младшего возраста традици- хательные пути, особенно изофлю используется ингаляционная ран;
при применении последнего а у детей постарше и часто наблюдаются кашель и ларин Введение госпазм (табл. 14.2). Однако и при в практику крема позволяет менение галотана связано с побоч чаще использовать внутривенный ным влиянием на сердечно-сосудис путь. Однако этот крем следует тую систему, в частности с арит применять не позднее чем за 1 ч до миями. Аритмии особенно часто канюляции. Мно- возникают при применении галота годы препаратом выбора для на на фоне повышенного, что индукции в стоматологической ам- может иметь место при анестезиологии был ме- ной депрессии или неадекватном За последние несколько поддержании проходимости дыха лет он в значительной мере вытес- тельных путей. Описан метод инга нен пропофолом. ляционной индукции галотаном с последующим поддержанием анес- ционной индукции анестезия под тезии энфлюраном. Преимущество держивается спонтанным вдыхани метода заключается в легкости га- ем летучего агента, закиси азота лотановой индукции и ограничении и кислорода через носовую маску частоты побочных сердечно-сосу- (рис. 14.2). Описано и с успехом дистых эффектов при последующем используется в стоматологической переходе на энфлюран. Индукция практике дробное введение болюс анестезии у детей младшего возрас- ных доз пропофола для поддержа та может быть затруднена, если ре- ния анестезии. В нескольких иссле бенок возбужден и неконтактен. Эту дованиях показано преимущество проблему можно свести к минимуму использования 50% концентрации путем доброжелательного объясне- кислорода по сравнению с 30%;
при ния ребенку всего происходящего этом тяжесть и частота гипоксичес и использования каких-либо визуаль- ких эпизодов были ниже.
ных средств, например картинок, на которых герои популярных мульт Операция фильмов изображены в наркозных масках. Индукция может быть пре- Последовательность событий вы вращена в игру, например, с по- глядит следующим образом: после индукции анестезии стабилизируют мощью дыхательного мешка. При дыхательные пути, используя носо проведении индукции часто бывает вую маску (рис. 14.3);
анестезиолог полезным присутствие одного из родителей ребенка, которому пред- или стоматолог устанавливает ро варительно разъясняются последо- торасширитель или межзубную рас вательность событий и их возмож- порку;
затем тампонируют рот для ные последствия. У отчаянно ры- предупреждения попадания фрагмен тов удаляемого зуба в дыхательные дающего ребенка одинаково трудно пути (рис. 14.4) и удаляют зуб (рис.
осуществить как ингаляционную, так и внутривенную индукцию. На- 14.5);
при необходимости переме сильное удерживание ребенка с мас- щают распорку и тампонирующий материал на противоположную сто кой на лице не слишком помогает, рону, заканчивают операцию, пово зато порождает немало проблем:
такая ситуация мучительна для ре- рачивают пациента на бок и про бенка, его родителей и всего пер- буждают его.
сонала. Потенциал проблем высок Поскольку дыхательные пути у перепуганного ребенка с блокиро- представляют поле деятельности ванным вследствие плача носом, как для анестезиолога, так и для с тахикардией, возникшей еще до стоматолога, очень важно, чтобы начала процедуры. В подобной си- оба они знали потребности друг туации лучше отложить анестезию друга. Стоматологу, например, ну до полного успокоения ребенка. жен доступ ко всем четырем квад Обычно для этого достаточно ос- рантам рта, а также некоторое со тавить ребенка на полчаса с роди- противление его усилию при экст телями для обсуждения происходя- ракции зуба. В частности, необхо щего. В тяжелых случаях лучшим димое при удалении зуба нижней решением может оказаться перенос челюсти давление вниз может пре операции на другой день, возможно, пятствовать поддержанию проходи с проведением пероральной преме- мости дыхательных путей (см. рис.
дикации. 14.5). Анестезиолог должен поддер После внутривенной или ингаля- живать проходимость дыхательных В Рис. 14.2. Носовые маски, используемые в стоматологической практике путей на протяжении всей процеду ры с помощью носовой маски;
сле довательно, ему необходим доступ к верхней части лица, с тем чтобы, удерживая маску большими паль цами, остальными поддерживать нижнюю челюсть, приподнимая ее прямо и вверх (см. рис. 14.3). При установке роторасширителя важно подобрать правильный размер, так как излишнее открытие рта затруд няет поддержание проходимости дыхательных путей. Необходимо 14.3. Индукция анестезии с помощью также проследить, чтобы тампонада носовой маски, наложенной на рот и нос полости рта была не слишком глу бокой, иначе это может привести к блокированию носовых ходов (см. либо на стоматолога. Однако в рис. 14.4). В различных медицинских любом случае после размещения ро учреждениях ответственность за ус- торасширителя и тампонов в полос тановку роторасширителя и тампо- ти рта следует еще раз удостове нирование полости рта может воз- риться в проходимости дыхатель лагаться либо на анестезиолога, ных путей и лишь затем приступить Пробуждение С конца операции и до полного вос становления сознания пациент ды шит 100% кислородом. В комнате для восстановления должно быть достаточно места для размещения пациента, пробуждающегося в по ложении на спине. Восстановление должно проходить под наблюдени ем медсестры.
проблемы и осложнения Потенциальные проблемы и ослож нения периоперационного периода включают следующее:
1) трудности при индукции анес тезии у неконтактных детей, сопро тивляющихся наложению маски или введению внутривенной канюли;
2) проблемы с поддержанием проходимости дыхательных путей могут возникать при индукции анес Рис. 14.4. Теперь носовая маска смещена тезии вследствие раздражающего и наложена только на нос, введен роторасширитель и произведена тампонада действия газов или обструкции, во рта время установки роторасширителя и тампонирования полости рта, а к каким-либо хирургическим мани- также во время экстракции или на пуляциям. При возникновании проб- ранних стадиях пробуждения;
лем с поддержанием проходимости 3) обструкция дыхательных пу дыхательных путей анестезиолог тей сгустком крови или фрагментом должен иметь возможность в любой сломанного зуба;
момент приостановить операцию до 4) аритмия.
полного их устранения. В конце опе рации обычно тампонируют место Условия выписки пациента экстракции для остановки кровоте чения и удаляют роторасширитель;
Существует несколько способов пациента укладывают на левый бок оценки готовности пациента к вы и подают 100% кислород. писке. Прежде чем пациент покинет Как и при любой операции, вы- комнату для восстановления, он полняемой при общей анестезии, не- должен быть осмотрен врачом с обходимо располагать полным на- целью выявления имеющихся или бором реанимационного оборудова- потенциальных осложнений. Осмотр ния, которое должно быть доступ- включает ряд клинических наблю ным для немедленного использова- дений или более тонкое тестирова ния, в частности отсос и оборудо- ние качества пробуждения. Клини вание для оротрахеальной интуба- ческая оценка включает проведение ции. теста на способность пациента к АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ | 14.5. Экстракция зуба нижней челюсти Находящийся в полости рта тампон смещен оператором влево, а анестезиолог поддерживает проходимость дыхательных путей, выдвигая челюсть пациента вперед и вверх и противодействуя направленному вниз давлению, стоматологом [вниманию и ориентировке, а также ракции одного верхнего резца. Пос [на способность стоять и ходить без леоперационная аналгезия обычно помощи и поддержки, обеспечивается нестероидными про пациента оценивается в тивовоспалительными препаратами, по простой схеме, в част- назначаемыми перорально при вос по шкале Steward или шкале становлении пациента или в ранний Aldrete послеоперационный период. Приме нение НСПВП идеально при после операционной зубной боли, посколь ку ее источником служат отечные Обычно препараты для послеопера- ткани, а действие этих препаратов аналгезии вводятся паци- включает снижение отечности. В во время амбулаторного уда- последнее время было описано вве рения зубов. Интенсивность после- дение суппозиториев пациентам, еще операционной боли варьирует в за- находящимся под действием анесте от количества удаленных зии. К препаратам, применяемым зубов и сложности экстракции. Так, таким способом, относятся параце [после трудной экстракции, повлек- тамол и диклофенак О планируе шей травму десны, боль бывает зна- мом использовании анальгетических сильнее, чем после экст- свечей надо обязательно проинфор 302 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мировать пациента или его роди- ком кресле, когда пациент формаль но готовится, как для госпитализа телей. Невозможность купирования ции, но выписывается в тот же день;
послеоперационной боли является диапазон проводимых при этом одной из причин госпитализации операций ограничен экстракцией зу пациента после операции. В том бов (например, зубов мудрости) и случае, когда при операции или удалении зуба предполагается воз- небольшими вмешательствами в по никновение серьезной боли, наибо- лости рта, включая лазерную тера пию.
лее разумным решением, вероятно, следует считать ее лечение в усло виях стационара.
Отбор пациентов Обычно это здоровые взрослые, от Послеоперационные осложнения носимые к I или II категории риска Возможные послеоперационные ос- анестезии ASA и соответствую ложнения могут быть разделены на щие стандартам отбора амбулатор немедленные (ранние) и отсрочен- ных пациентов. Необходимо также ные (поздние). учитывать длительность предпола гаемой операции, поскольку это свя зано с возможностью обеспечения Ранние осложнения адекватной аналгезии у пациента, Гипоксемия- вторичная по от- выписываемого домой. Таким обра ношению к диффузной гипоксемии зом, необходим взвешенный подход или обусловленная проблемами, к планированию обширных опера связанными с непроходимостью ды- ций в полости рта или трудных экст хательных путей. ракций зубов мудрости. Очень важ 2. Непроходимость дыхатель- но, чтобы обычный осмотр анесте ных путей вследствие ларингоспаз- зиологом проводился заблаговре ма, кровотечения или попадания менно, что позволит в случае необ фрагментов зуба в дыхательные ходимости выполнить дополнитель пути. ные исследования. Кроме того, это позволит избежать ненужных задер 3. Рвота.
жек и отмен в день операции. В идеале предоперационное обследо Поздние осложнения вание пациента должно проходить 1. Продолжающееся кровотече- в анестезиологическом центре.
ние.
2. Послеоперационная боль и Методы анестезии отек.
3. Тошнота и рвота. В день операции пациент должен прибыть рано утром, натощак и вместе с сопровождающим его ли АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ цом. При необходимости премеди Последние разработки в области ор- кации, что нередко выявляется уже ганизации амбулаторного лечения во время предоперационного осмот позволяют осуществлять некоторые ра, пациенту назначается, например, стоматологические вмешательства в пероральный темазепам, который амбулаторных условиях. Предлагае- принимается дома перед отправле мые методы отличаются от амбула- нием в клинику. Большинство па торной анестезии в стоматологичес- циентов, однако, не нуждаются в АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ премедикации. По прибытии паци- тавить конец бинта, используемого ента выполняются все необходимые для тампонирования, вне полости формальности и проводится осмотр рта;
его следует надежно зафиксиро вать, что позволит легко удалить Характер выполняемых операций тампон по окончании операции.
чаще всего требует применения на- Если назотрахеальная интубация зотрахеальной интубации. Посколь- выполнена с помощью недеполяри ку большинство амбулаторных па- зующих релаксантов, ясно, что под циентов молоды, здоровы и обычно держание анестезии будет осуществ рано активизируются, риск возник- ляться при использовании ИВЛ новения постсуксаметониевых мы- смесью кислорода, закиси азота шечных болей достаточно высок, и ингаляционного анестетика. При так что применения суксаметония применении суксаметония можно лучше избегать. Следует сопоста- выбирать между спонтанным дыха вить преимущества использования нием после прекращения нейромы суксаметония, которые заключают- шечного блока и переходом на не ся в скорости интубации и деполяризующие миорелаксанты.
ности контроля дыхательных путей, Если для интубации трахеи был с его потенциальным риском. Су- избран ингаляционный метод, то ществует ряд методов уменьшения поддержание анестезии может осу послеоперационных суксаметоние- ществляться при сохранении спон вых болей с помощью прекурари- танного дыхания. Так как для на зации недеполяризующими релаксан- зотрахеальной интубации необхо тами, дантроленом и бензодиазепи- дим относительно глубокий уровень нами. Как было показано, многие из анестезии, а диаметр назотрахеаль этих методов уменьшают частоту ных трубок в соответствии с раз возникновения болей, но ни один из мерами дыхательных путей невелик, них не устраняет их полностью. При этот метод можно применять толь обеспечении назотрахеальной инту- ко при коротких процедурах ввиду бации альтернативой может быть возможной ретенции двуокиси угле использование недеполяризующих рода. В случае использования гало релаксантов или (после внутривен- тана этот метод чреват возникно ной или ингаляционной индукции) вением аритмии. Если назотрахеаль достижение глубокого уровня анес- ная интубация невыполнима (напри тезии при спонтанном вдыхании ин- мер, при искривлении носовой пе галяционного анестетика. Если регородки или ввиду последствий предоперационный осмотр не выяв- травмы носа), возможно проведение ляет признаков, предполагающих оротрахеальной интубации. Хотя трудную интубацию, то, вероятно, этот метод не идеален с точки зре наиболее простым решением будет ния стоматолога (в отношении пол использование недеполяризующих ного доступа), он вполне приемлем миорелаксантов. и при аккуратном перемещении оро трахеальной трубки с одной сторо После внутривенной индукции и назотрахеальной интубации анес- ны рта на другую может обеспечить тезиолог производит тампонирова- достаточный доступ ко всем отде лам полости рта поочередно.
ние задних отделов полости рта, особенно вокруг интубационной В конце операции, перед эксту трубки, для предотвращения попа- бацией, пациента следует повернуть дания крови и фрагментов зубов на левый бок и опустить головной в гортань. Чрезвычайно важно ос- конец стола.
304 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Экстубация щим, предварительно получив пись менные инструкции относительно Трахея может быть экстубирована его поведения в ближайший после еще при глубоком уровне анестезии операционный период (управление либо когда пациент уже почти прос- механизмами, прием алкоголя и нулся. В отношении риска затекания др.). Кроме того, пациенту следует крови и секретов в трахею предпоч- дать номер телефона, по которому тительно проведение экстубации при он мог бы в случае необходимости поверхностном уровне анестезии;
до получить соответствующие рекомен достижения этого уровня проходи- дации. Как и при любой амбула мость дыхательных путей надежнее торной процедуре, должна быть поддерживается с помощью назо- предусмотрена возможность немед трахеальной трубки.
ленной госпитализации пациента Небольшие дозы опиоидов ко- в случае возникновения во время роткого действия могут вводиться операции или после нее каких-либо во время операции для обеспечения осложнений (например, продолжаю аналгезии при особенно болезнен- щееся кровотечение или стойкая ных процедурах. Обычной практи- неконтролируемая боль).
кой является также интраоперацион ное введение (например, диклофенак в/м) для обеспечения ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ послеоперационного обезболивания.
В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Многие хирурги-стоматологи реко мендуют интраоперационное приме- Некоторые более инвазивные хирур нение небольших доз дексаметазона гические вмешательства предпочти для уменьшения отека и облегчения тельно осуществлять в условиях боли. Если зона операции ограни- стационара. К таким вмешательст чивается одним или двумя квадран- вам относятся удаление вросшего тами, целесообразно во время опе- зуба мудрости с потенциальными рации или в конце ее провести мест- трудностями или удаление всех че ную блокаду для обеспечения после- тырех зубов мудрости одновремен операционной аналгезии. Выполне- но, а также операции на деснах ние местного блока всех четырех и нижней челюсти. В последнем квадрантов неприемлемо, так как случае следует иметь в виду воз это затрудняет глотание и мешает можность возникновения проблем пациенту говорить. при интубации в связи с ограниче Пациент пробуждается в положе- нием подвижности нижней челюсти.
нии на спине;
по мере восстановле- Во время предоперационного осмот ния сознания ему разрешается са- ра необходимо детально обследо диться и постепенно активизировать- вать верхние дыхательные пути. Ог ся. Выписка возможна только после раничение подвижности нижней че полного восстановления, но не ранее люсти вследствие боли или отека не чем через 2 ч после операции. Перед всегда может быть устранено даже выпиской пациент обязательно ос- при использовании мышечных ре матривается врачом, который дол- лаксантов. Стационарные стомато жен удостовериться в достаточности логические операции проводятся аналгезии, отсутствии признаков чаще всего с помощью назотрахе кровотечения, а также в полной альной интубации после внутривен ориентации пациента. Пациент воз- ной индукции. Однако, если при ин вращается домой с сопровождаю- тубации предполагаются определен АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ Это тщательно контролируемые методы, ные трудности, следует рассмотреть при которых один внутривенный препарат возможность интубации у бодрст или комбинация закиси азота и кислорода вующего пациента с использовани применяется таким образом, чтобы обеспе ем волоконно-оптической техники чить осуществление стоматологического вме шательства с минимальным физиологичес или ингаляционной индукции. После ким и психологическим стрессом, но с со назотрахеальной интубации анесте хранением постоянного вербального контак зиолог тампонирует полость рта та с пациентом. Используемый метод должен вокруг интубационной трубки. Не- иметь определенную безопасность, достаточ ную для того, чтобы сделать непредусмот которые хирургические вмешатель ренную потерю сознания маловероятной.
ства в полости рта осуществляются Любой седативный метод, отличный от оп с помощью лазера;
в таких случаях ределенного выше, должен рассматриваться требуется применение трахеальных как относящийся к стоматологической общей анестезии.
трубок со специальным покрытием для защиты от воздействия лазер Наиболее важными здесь явля ных лучей. Подобные операции мо ются следующие моменты: должен гут быть болезненными, ввиду чего применяться один в/в препарат;
ус рекомендуется интраоперационное покоение пациента- это лишь часть введение опиоидов короткого дейст метода, вербальный контакт должен вия и НСПВП. После операции та сохраняться на протяжении всей ким пациентам могут потребоваться процедуры;
жизненно важен доста в/м или в/в опиоиды в виде ауто точный диапазон безопасности в аналгезии. Большинство хирургов отношении потери сознания. Отсю стоматологов ратуют за интраопе да следует, что применение бензо рационное применение дексаметазо диазепинов в комбинации с опиои на для уменьшения отечности.
дами при хирургическом вмешатель стве относится скорее к общей анес тезии, нежели к седатации.
Используется два метода: внут ривенное введение небольших доз Отход от использования общей бензодиазепинов и (реже) ингаляция анестезии в стоматологической низких концентраций закиси азота практике сопровождается расшире в кислороде (определяемая как от нием применения методов седата носительная аналгезия).
ции, облегчающих проведение сто матологических процедур при мест Внутривенная седатация ной анестезии у пациентов с повы шенной возбудимостью у Целью этого метода является со подвергающихся более инвазивным здание условий, при которых паци вмешательствам. Хотя дантисты ент не испытывает тревоги, способен проходят специальную подготовку к контакту, достаточно сонлив, но в отношении использования седа- вместе с тем может быть легко раз тивных методов, с расширением бужен. Процедура начинается с каню подобной практики для обеспечения ляции вены и установки пульсо седатации у пациентов, подвергаю- ксиметра. Бензодиазепин, обычно щихся стоматологическим операци- мидазолам, вводится дробно;
его ям, должны привлекаться анестезио- количество определяется в соответ логи. ствии с состоянием пациента. Ми В цитируемом нами докладе да- дазолам в значительной мере вы ется следующее определение седата- теснил диазепам в качестве бензо ции: диазепинового препарата, применяв 306 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мого при таких процедурах, благо- нием пульсоксиметра;
оператор дол даря своим преимуществам, заклю- жен регулярно контактировать с па чающимся в менее продолжитель- циентом, контролируя уровень его ном полувыведении и отсутствии сознания и комфорта. После завер активных метаболитов. В резуль- шения процедуры следует дать па тате наблюдается меньшая седата- циенту достаточное время для вос ция в послеоперационный период, становления, прежде чем он будет и пациент может быть выписан выписан из клиники. Введение флю скорее. Ориентиром при титровании мазенила применяют только в слу мидазолама может служить появле- чае непреднамеренной передозиров ние симптома опущение век ки бензодиазепинов, но не как ру (птоз). Некоторые авторы полага- тинный метод реверсии седатации.
ют, что это слишком глубокий При оценке готовности пациента седатации уровень, и ориентируются к выписке после внутривенной се на появление задержки ответов па- датации используются те же крите циента при вербальном контакте.
рии, что и при проведении общей Важно, чтобы вербальный контакт анестезии;
пациент должен отправ поддерживался на протяжении всей ляться домой с сопровождающим;
процедуры.
в отношении его безопасности да Внутривенная седатация мидазо- ются те же рекомендации: в течение ламом иногда сопровождается сно- 24 ч не принимать алкоголя и не видениями, которые могут иметь управлять автомобилем или други сексуальную окраску. Это может ми механизмами.
оказаться серьезным стрессом для пациента и причиной его недоволь Ингаляционная седатация ства действиями оператора. Сущест вуют две рекомендации относитель- К методам ингаляционной седата но минимизации подобного рода ции относится использование низких проблем: во-первых, дозу мидазола- вдыхаемых концентраций закиси ма следует ограничить 0,1 мг/кг;
азота в кислороде, что называют во-вторых, на протяжении всей про- еще относительной аналгезией. Ме цедуры рядом с оператором должен тод применяется как у взрослых, так находиться кто-либо еще, например и у детей, но он требует опреде медсестра. ленного участия пациента и значи Мидазолам титруется медлен- тельных усилий со стороны опера следует забывать, что до на- тора для достижения желаемого эф фекта. Целью метода является дос чала седативного эффекта должно пройти некоторое время. По дости- тижение поверхностного уровня се жении достаточного уровня седата- датации и умеренной аналгезии пу тем титрования дозы вдыхаемой ции может быть применен обычный закиси азота. Это позволяет осу метод местной анестезии и начата операция. Начальная доза мидазо- ществить последующее вмешатель ство с помощью местного блока.
лама вызывает амнезию, которая Применение данного метода целе может продолжаться 10-15 мин, и более продолжительное успокое- сообразно у пациентов с иглофобией к инъекции местного анестетика ние. Успокоение является основной в полости рта. Для этой процедуры причиной применения препарата;
важен правильный отбор пациентов, добавочные дозы не следует вводить слишком часто. Осуществляется по- которые должны понимать проис стоянный мониторинг с использова- ходящее. Используется назальная АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ маска, которая может фиксировать- Противопоказанием для приме ся к голове специальным крепле- нения относительной аналгезии мо нием;
начинают с применения 5- гут быть заложенность носа, глу 10% концентрации закиси азота хота, неспособность пациента к в кислороде. Затем концентрацию взаимодействию вследствие физиче постепенно повышают (по 5%), до- ских или психических недостатков, водя ее максимум до 30% для обес- активные формы неврологического, печения достаточного уровня седа- заболевания или тяжелое респира тации при сохранении контакта с торное заболевание.
пациентом. Использование более высоких концентраций закиси азота РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА может привести к беспокойству, а иногда и к агрессивности пациен- Church J. A., Pollock J.S.S., Parbro ок G.D. Comparison of two techniques for та. Флоуметры Квантифлекс очень sedation in dental surgery.- Anaesthesia, полезны при использовании этого 1991, 46:780-782.
метода введения закиси азота, так Commission on the Provision of Surgical Services.
как после установки начального га Guidelines for day case surgery. Royal зотока относительные концентрации College of Surgeons of England, London, 1985.
закиси азота и кислорода можно Department of Health. Report on an expert изменять одной и той же ручкой. Во working party on general anaesthesia, se время развития седативных эффек dation and resuscitation ind dentistry. De тов оператор должен поддерживать partment of Health, Dental Division, Lon вербальный контакт с пациентом, don, 1991.
способствуя тем самым его успоко- Rood J. P., T. E. J. The dental day case Anaesthesiology, 1990, 4:
ению до необходимого уровня, по 799-806.
зволяющего провести местную бло G. R. The use of nitrous oxide-oxygen каду и операцию. Последующее вос ungalation sedation with local analgesia as становление происходит быстро, в an alternative to general anaesthesia for чем и заключается основное преиму- dental extractions in children.- British Den tal Journal, 1990, 168:467-470.
щество этого метода в сравнении Simmons Miller Cummings G.C., с внутривенной седатацией;
пациент Outpatient paediatric dental значительно быстрее выписывается anaesthesia. A comparison of halotane, en и имеет меньше ограничений в пер and 1989, вые 24 ч.
44:735-738.
15. Анестезия в пластической, эндокринной и сосудистой хирургии ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ терапию, уделять достаточное вни мание устранению локальной или Термин пластические операции генерализованной инфекции, учиты используется при описании вмеша- вать состояние питания и гемато тельств, включающих восстановле- крит, которые являются важными ние поврежденных или деформиро- факторами, влияющими на исход ванных тканей, удаление кожных операций такого типа. Косметичес опухолей и косметические измене- кая хирургия лица, удаление татуи ния структур тела. Ткани могут де- ровок, увеличение молочных желез формироваться в результате трав- и удаление нежелательных жировых мы, ожогов, инфекции или врожден- отложений обычно осуществляется ных аномалий. Исправление или у здоровых пациентов.
устранение аномалий часто приво- Во время пластических операций дит к дефектам кожных покровов.
часто возникает кровотечение, поэто Обширные пластические операции му во всех случаях, за исключением включают формирование и репози- минимальных вмешательств, может ционирование свободных кожных потребоваться переливание крови.
лоскутов или лоскутов на ножке, Операции (особенно восстановление а также пересадку кожи.
сосудов) могут длиться многие ча сы, поэтому необходимо тщатель ное позиционирование пациента во Общие моменты избежание растяжения связок и дав Существует ряд важных моментов, ления на кожу в местах ее приле общих для большинства таких опе- гания к кости. Использование пояс раций. Пациент может иметь серьез- ничной опоры и мягких прокладок ные деформации в результате пред- минимизирует этот риск. По окон шествующей травмы или тяжелого чании операции процедур обработ заболевания, поэтому следует обра- ки раны и ее перевязки может быть щать внимание на его психологи- длительной. Часто производится ческий статус, на который влияют перевязка раны на туловище с неод продолжительная иммобилизация нократным перемещением пациента;
и длительная реабилитация в связи при этом следует соблюдать особую с обезображиванием внешности или осторожность во избежание повреж потерей функции конечностей, а дений. И наконец, могут быть тя иногда и хронические боли. Необхо- желые послеоперационные боли, димо тщательно контролировать особенно в местах взятия кожных предоперационную лекарственную лоскутов.
АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ (Голова и шея Торс [При операциях в этой области обя- Проблемы, возникающие при опе зательна интубация трахеи с исполь- рациях на торсе, включают вынуж усиленной трубки. Необ- денное принятие необычных поло холимо предохранять глаза от дав- жений с сопровождающим их рис попадания крови ком, а также кровотечение, продол и других жидкостей, а воз- жительное вмешательство и приме повреждений. Контроль нение ограничивающих повязок пос [движения грудной клетки может ле операции.
быть трудным, а доступ к невозможным. Для в/в инфузии не Конечности обходима система с длинными труб ками;
следует обеспечить удобный Местная анестезия может иметь доступ к трехходовому крану для преимущества при операциях на введения препаратов. Необходим верхних или нижних конечностях.
также доступ к ногам для оценки Однако блок имеет ограничен цвета кожных покровов, капилляр- ную ценность, так как хирурги часто ного наполнения и артериального требуют расслабления турникета пульса. для определения точки кровотече Венозный дренаж при опера- ния. Длительность некоторых плас циях в области головы и шеи улуч- тических операций иногда исключа шается, если голова пациента при- ет использование местных анесте зиологических методов, хотя прод поднята на к тому же это уменьшает хирургическое кровоте- ленная нервная блокада может дос тигаться повторными инъекциями чение.
(например, через экстрадуральный Анестезиологу следует ожидать возникновения трудностей при ин- катетер) или путем применения аген тубации трахеи и располагать пол- та продолжительного действия (на ным набором дополнительных инст- пример, бупивакаин). Для обеспече ния неподвижности пациента на рументов. Опухоли или рубцовые изменения на шее, деформация ли- операционном столе могут потребо цевых костей и расщепление твер- ваться седативные препараты или легкая общая анестезия. Целесооб дого неба делают интубацию трахеи разно проведение специфических особенно трудной. Использование нервных блоков;
например, блокада миорелаксантов перед интубацией в подобных случаях не всегда бы- бедренного нерва и бокового кож вает правильным;
анестезиолог дол- ного нерва бедра обеспечивает инт жен рассмотреть возможность ис- раоперационное и послеоперацион ное обезболивание в местах взятия пользования местной анестезии при интубации в сознании или необхо- кожных лоскутов.
димость ингаляционного метода.
Оперативные методы реимплан Выбор метода поддержания опреде- тации и микрохирургического вос ляется состоянием пациента, типом становления конечностей хорошо и длительностью операции, а также отработаны и предъявляют специ опытом и предпочтениями анесте- фические требования анестезиологу.
зиолога.
Они включают поддержание общей Часто используются гипотензив- анестезии в пределах суток, конт ные методы (см. главу второго роль сосудистого спазма и обеспе тома). чение оптимальных условий для 21- послеоперационного восстановле- либо снижением концентрации вды хаемого кислорода в задымленной ния.
атмосфере, либо отравлением про Анестезия должна проводиться дуктами горения. Сродство СО к ге с помощью увлажненных газов в теплом микроклимате операцион- моглобину в 200 раз выше, чем у кислорода, поэтому и его высокие ной. Закись азота при длительной экспозиции может вызвать угнете- концентрации уменьшают способ ние костного мозга, поэтому ее сле- ность крови к переносу кислорода.
дует избегать. Если требуется при- Кривая диссоциации кислорода из меняет свою форму и смещается менение летучего анестетика, то влево, что обусловливает снижение изофлюран, как полагают, может поступления кислорода в ткани.
быть препаратом выбора ввиду его Кроме того, возможно прямое тер слабой биотрансформации (0,2%) мическое повреждение дыхательных и быстрого выведения из организма;
кроме того, у пациентов с нормо- путей, которое приводит к повреж волемией он вызывает вазодилата- дению реснитчатого эпителия, отеку слизистой оболочки, потере сурфак цию, что оказывает благоприятное влияние на исход операции. Необ- танта и деструкции эпителия. Это может привести к отслойке слизис ходимо скрупулезно поддерживать той оболочки и альвеолярному оте баланс жидкости. Области давления должны защищаться рифленым мат- ку. Таким образом, изменение соот расом. Для измерения артериально- ношения вентиляции и перфузии у таких пациентов представляет серь го давления и забора крови с целью оценки ее газового состава устанав- езную проблему.
ливается артериальная канюля. Не- Цель неотложного лечения- обес обходимы мероприятия для предо- печение проходимости дыхательных твращения глубокого венозного путей и введение 100% кислорода;
тромбоза. это может потребовать интубации Возникновение сосудистого спаз- трахеи и проведения ИВЛ вплоть до ма можно предупредить, проведя до достижения адекватного. Такие операции внутривенную регионар- пациенты нуждаются в ную симпатическую блокаду гуане- вдыхаемых газов, физиотерапии и тидином (15-20 мг), гепарином бронхиальном отсасывании. Могут (500 ЕД) и 0,5% прилокаином (до потребоваться бронходилататоры соответствующего объема). Важное и ПДКВ.
значение имеют нормокапния, нор- Ожоги мягких тканей быстро мотензия, адекватная аналгезия и приводят к перемещению жидкости поддержание температуры тела. и образованию отека тканей, осо Местный блок нервных сплетений бенно в первые 36 ч. Наблюдаемое в области шеи, подмышечной впа- в результате истощение внутрисосу дины и паха обеспечивает вазоди- дистого объема особенно велико латацию;
блокада может быть про- в первые несколько часов, поэтому должена при использовании кате- необходимо начать заместительную терного метода введения анесте- терапию как можно раньше во из тика. бежание острой почечной недоста точности.
Ожоги Замещение жидкости на основе Главной причиной быстрой смерти схем, предложенных Muir и Barclay, жертв пожаров является гипоксе- в настоящее время применяется до мия. Это может быть обусловлено вольно широко (табл. 15.1).
АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 31 Таблица 15.1. Схема замещения жидкости мальном течении восстановления у пациентов с ожогами калийурез и анемия обусловлены продолжающимся гемолизом эрит 1. массы тела роцитов.
Определение процента ожоговой поверх Сепсис у пациентов с тяжелыми ности с помощью правила девятки у взрослых и правила десятки-у детей ожогами развивается часто и явля Трансфузия при ожогах (взрослые) ется основной причиной смерти.
или > 10% (дети) Клиническая картина сепсиса вклю Измерения чает лихорадку, гемолитические и Гематокрит Гемоглобин метаболические расстройства, веду Электролиты щие к мультиорганной недостаточ ЧСС и АД ности. Чрезмерная воспалительная Замещение жидкости (по меньшей мере реакция на травму и инфекцию свя 50% в виде раствора человеческого аль бумина)- масса тела в кг х % ожога (в мл) зана с цитокиновой активностью, в каждый из шести периодов с момента известным опухольнекротизирую ожога щим фактором а, 1. 0-4 ч и интерлейкином-6. Последний мо 2. 4-8 ч ч жет использоваться для прогнози 4.
рования исхода: пациенты с пос 5.
тоянно повышающимся уровнем ин терлейкина-6 имеют мало шансов на При обширных проникающих ожогах жидкость в некоторые из указанных выше выживание.
периодов должна заменяться цельной Анестезиолог может встретить кровью.
пациентов с ожогами на ранней ста дии, когда гипоксемия является жизнеугрожающей и требуется про Что касается заместительной те- ведение основных реанимационных рапии при ведении ожогов, весьма мероприятий. В случае развития желательно использование сущест- сепсиса и мультиорганной недоста вующих алгоритмов и схем лечения, точности пациент должен быть на которые можно найти в специаль- правлен в отделение интенсивной ных журналах. терапии. Начиная с этого момента, Гормональный ответ на ожог проведение общей анестезии может приводит к состоянию гиперкатабо- потребоваться в следующих ситуа лизма с тахикардией, гиперпноэ и циях:
гиперпирексией.
1) раннее иссечение поврежден После формирования струпа от ной ткани в течение 72 ч после ожо мечается потеря чистой воды с по га;
верхности тела, что обусловливает 2) иссечение грануляций и пере повышение плазменной концентра садка кожи;
ции альдостерона. Водное истоще 3) перемена повязки;
ние и относительная перегрузка нат 4) восстановительные пластичес рием создают дополнительный риск кие операции для устранения конт для пациента. Кроме того, наблю рактур, обеспечения функции конеч дается быстрое повышение концент ностей или исправления обезобра рации калия в сыворотке и моче живающих деформаций.
(вследствие разрушения клеток в области повреждения), а также ге- Восстановление после ожоговой молиз;
это усугубляется ацидозом, травмы может быть длительным.
вызванным инфекцией. При нор- Анестезиолог должен быть готов РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ к многократному проведению об щей анестезии, частому использова нию опиоидных анальгетиков на ранних стадиях и к необходимой психологической поддержке пациен та на протяжении всего периода госпитализации.
Анестезиологические проблемы Дыхательные пути. Термичес кое повреждение головы и шеи па циента может оказаться серьезным испытанием для анестезиолога. На начальных стадиях кровоточащие и болезненные ткани могут сделать применение лицевой маски невоз можным, в то время как быстрая последовательная индукция с исполь зованием деполяризующих миоре лаксантов нежелательна (см. ниже).
Позже, с фиброзированием и дефор мацией мягких тканей, может наб людаться выраженное ограничение движений шеи и суставов нижней челюсти, что делает ларингоскопи 15.1. Тяжелые коллоидные рубцы ческую интубацию невозможной и контрактуры после ожога грудной клетки (рис. 15.1). Трахеостомия обычно и шеи считается нежелательной ввиду рис ка распространения инфекции на поврежденную кожу. Может потре- что приведет к обструкции дыха боваться интубация при сохранен- тельных путей при удалении трахе ном сознании. альной трубки.
Закрепление трахеальной трубки 2. Вентиляция. У пациентов с может вызывать определенные за- тяжелыми ожогами осуществляется труднения. Ввиду этого было пред- механическая вентиляция, причем ложено несколько остроумных ме- необходим ее тщательный монито тодов, таких как подвешивание ане- ринг. У пациентов с 40% ожогом стезиологической дыхательной сис- может удваиваться метаболический темы к потолку, использование пу- уровень, что приводит к выражен почного типа повязки для фиксиро- ному увеличению потребления кис вания трубки на месте и прикреп- лорода и образования послед ление трубки проволокой к верхним нее повышается при в/в питании.
зубам. Ингаляционные повреждения обус На ранних этапах лечения па- ловливают увеличение разброса Требуется сложный вентиля циента и после длительной операции целесообразно тщательное исследо- тор, способный обеспечить вание глотки перед экстубацией тра- и МО до 30 л/мин. Осуществляется хеи. В мягких тканях вокруг осно- постоянный контроль с пульсоксиметра и капнографа, ре вания языка может развиться отек, АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ При наличии повреждения мышц гулярно проводится анализ газов его введение может вызвать высво крови.
3. Баланс жидкости. Кроме ука- бождение калия в циркуляторное занных выше проблем с жидкост- русло в количестве, вполне доста ным балансом, применение совре- точном для остановки сердца. Как полагают, наиболее опасным в этом менных методов раннего иссечения отношении является период между тканей сопровождается обширной и быстрой кровопотерей. Перед опе- 4-м днем и 10-й неделей после тер рацией необходимо подготовить ти- мического повреждения.
пированную кровь и установить две большие канюли, а также прибор ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ для нагревания инфузируемых жид костей.
4. Потеря тепла. Потеря тепла Клетки APUD (захват и декарбо с обожженной поверхности возрас ксилирование предшественников тает за счет испарения и неспособ аминов) предположительно проис ности кожных сосудов к конструк ходят из нейроэктодермы и имеют ции и предотвращению теплопоте широкое распространение в орга ри. Эта потеря частично компенси низме. Они способны синтезировать руется увеличенным образованием и хранить вещества-нейротрансмит тепла вследствие повышенного уров теры, включая серотонин, АКТГ, ня метаболизма, но анестезиолог кальцитонин, МСГ, глюкагон, гаст должен минимизировать теплопоте рин и вазоактивный рю во время анестезии и операции, полипептид. Неопластические изме используя согревающее одеяло, прос нения в этих клетках приводят к об транственное одеяло, подогреватель разованию ряда опухолей, называе крови, увлажнитель газов, а также мых апудомами;
к ним относятся, повышение температуры и влажнос например, карциноиды, опухоли ти в операционной до 27 и 50% клеток островков поджелудочной железы, аденомы гипофиза и щито 5. Выбор анестезиологического видной железы, карцинома мозгово агента. Он определяется личным го слоя щитовидной железы и мел предпочтением анестезиолога и воз- коклеточная карцинома легких. Они можностью появления повреждения могут быть ортоэндокринными печени в случае повторного введения параэндокринными;
первые выраба некоторых летучих агентов. Полезен тывают амины и полипептиды, ас кетамин;
он может также исполь- социированные в норме с составля зоваться в виде инфузии для аналге- ющими клетками, тогда как послед зии при перевязке ожоговых ран.
ние секретируют вещества, обычно Однако небезопасно предполагать продуцируемые другими органами.
наличие защиты дыхательных путей Существует два типа ортоэндокрин во время кетаминовой анестезии;
ных апудом, которые могут пред в таких случаях целесообразна пре- ставлять значительные трудности медикация ингибиторами слюноот- для анестезиолога.
деления. Диазепам способен контро лировать возникновение галлюцина Карциноидные опухоли ций у некоторых пациентов, полу чающих кетамин.
Карциноидные опухоли исходят из У пациентов с ожогами следует энтерохромафинных клеток кишеч избегать применения суксаметония.
ника, часто бывают доброкачест 314 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 15.2. Распределение карциноидных быть вызваны секрецией карциноид опухолей ной опухоли бронхов.
Секретируемые карциноидной Локализация Частота, % опухолью амины в норме метабо лизируются в печени. И только Кишечник в случае их выхода из портальной подвздошная 28) циркуляции (метастазы в печень, первичная опухоль бронхов) наблю Прямая кишка дается клиническая картина карци Бронхи ноидного синдрома (табл. 15.3).
Диагноз подтверждается при высо венными и располагаются преиму- кой экскреции с мочой 5-гидрокси щественно в червеобразном отрост- индолуксусной кислоты (5-ГИУК), метаболита 5-ГТ (диагностическое ке (табл. 15.2). Однако они могут значение- в целом более 27 мг/день).
обнаруживаться в любом другом месте кишечника и (редко) в желч- Сканирование печени может обна ном пузыре или бронхах. Злокачест- ружить дефекты наполнения, вы званные опухолями.
венные изменения наблюдаются в 4% случаев и могут приводить к возникновению потенциально резек Лечение табельных печеночных метастазов.
Карциноидные опухоли секрети- Хотя пациенты могут получать ме руют более 20 субстанций, оказы- дикаментозную терапию для облег вающих различное влияние на ак- чения симптомов диареи и покрас тивность гладкомышечной ткани нения кожи, окончательным мето сосудов, бронхов и желудочно-ки- дом лечения карциноидных опухо шечного тракта. Калликреин явля- лей является их хирургическое уда ется ферментом, который действует ление. Для контроля эффектов сек на циркулирующий плазменный ки- реции, происходящей в периопера ниноген, в результате чего образует ся брадикинин. Это мощный вазо- Таблица 15.3. Симптомы, признаки и причинные факторы дилататор, вызывающий покрасне синдрома ние, бронхоспазм и повышенную подвижность кишечника, а также и Причинные факторы способствующий гипотензии и раз- признаки витию отека. Адренергическая сти Покраснение кожи Брадикинин, гистамин, муляция и алкоголь повышают про простагландин дукцию брадикинина. Следователь Диарея Брадикинин, серото но, лечение бронхоспазма у пациен нин, простагландин тов с карциноидным синдромом Бронхоспазм Брадикинин, гистамин, должно осуществляться с простагландин аминофиллина, а не адреналина.
Поражение клапа- Серотонин Серотонин(5-гидрокситриптамин;
нов сердца 5-ГТ) ответственен за аномальную Телеангиэктазия Вазоактивный пептид моторику кишечника и диарею, а возможно, и за эндокардиальный Непереносимость Серотонин фиброз, способный привести к сте нозу легочной артерии и трехствор- Артропатия Серотонин чатого клапана. Поражения клапа Гипотензия Серотонин нов левой половины сердца могут АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ давления. Обязателен постоянный ционный период, пациентам теперь мониторинг артериального давле назначается лечение октреотидом, ния и ЭКГ. Бронхоспазм может аналогом соматостатина.
Соматостатин-это универсаль- быть особенно резистентным к ле чению.
ный ингибитор экзо- и эндокринной 5. Следует избегать назначения секреции, мышечных сокращений и роста клеток. Он обладает раз- препаратов, способствующих выб росу гистамина (например, кураре нообразным действием в разных или морфин). Летучие анестетики частях организма и специфически могут увеличивать время восстанов подавляет высвобождение гормона роста, ТСГ и пролактина. Посколь- ления, и их использование опасно ку период полураспада этого соеди- при наличии поражения клапанного аппарата.
нения составляет всего 1-3 мин, его клиническое использование ограни Прометазин, диазепам и дропе чено. Однако его ридол пригодны для премедикации.
аналог октреотид имеет значитель Анестезия наиболее безопасно инду но больший период полураспада цируется опиоидным агентом, та (45 мин) и может вводиться внутри ким как фентанил, а мышечная ре венно или подкожно. Он имеет вы лаксация может достигаться с по сокую потенцию, низкий клиренс мощью векурониума. После инту и минимальное влияние на глюкагон бации трахеи вводятся закись азота и инсулин. К сожалению, его дли и кислорода, фентанил добавляется тельное использование сопровожда по мере необходимости. ИВЛ про ется образованием камней в желч водится с помощью вентилятора, ном пузыре.
генерирующего поток (см. главу 17, том 1), который в случае развития бронхоспазма способен доставлять Проведение анестезии газ при высоком давлении. Мони Острые приступы карциноидного торинг включает ЭКГ, прямое из синдрома могут провоцироваться мерение АД и ЦВД, пульсоксимет страхом, гипотензией и манипуля- рию и капнографию. После опера циями на опухоли. Анестезиологу ции может потребоваться продлен следует иметь в виду ряд факторов.
ная ИВЛ, но в любом случае па циент должен наблюдаться в отде 1. Гиповолемия и электролит лении высокой зависимости или ный дисбаланс могут иметь место БИТ.
у пациентов с диареей.
2. Необходима адекватная пред операционная седатация при мини- Феохромоцитома мальных сердечно-сосудистых нару шениях. Пригодны седативные пре- В 94% случаев эти редкие опухоли параты с антигистаминными свойст- исходят из феохромоцитов вами, например прометазин.
го слоя надпочечников;
в остальных 3. Следует избегать методов, случаях они связаны с околопозво способных вызвать гипотензию, ночными симпатическими ганглия включая экстрадуральную и суб- ми. Они секретируют адреналин арахноидальную блокаду. и норадреналин, гормоны, вызываю 4. Могут наблюдаться внезап- щие симптомы и признаки феохро ный бронхоспазм, аритмии и чрез- моцитомы (табл. 15.4).
вычайные перепады артериального Симптоматика заболевания и его 316 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица Клинические симптомы и катетеризации с забором образцов признаки, связанные с феохромоцитомой для обнаружения повышенной кон центрации катехоламинов. Для иден Признаки тификации опухолей диаметром более 1 см может использоваться Головная боль Гипертензия (паро компьютерная томография. В на ксизмальная стоянная) стоящее время наиболее специфи ческим методом идентификации и Тремор Повышенный уровень метаболизма локализации опухолей является тест поглощения [ I] метайодилбензил Чрезмерная потли вость гуанидина, которое контролируется с помощью гамма-камеры.
Уменьшение массы Патология почек тела Бледность Повышенная концент Лечение рация глюкозы в кро ви, молочный ацидоз Целью лечения является медикамен Расстройства зре- Кардиомиопатия тозный контроль эффектов опухоли, ния а затем хирургическое удаление опу холи. Медикаментозный контроль достигается а-адренергической бло кадой для противодействия повыше последующее лечение зависят от нию периферического сосудистого общего выхода катехоламинов и сопротивления и уменьшению цир соотношения адреналина и норадре кулирующего объема. Для этих це налина.
лей успешно используются фенокси Тахикардия, тахиаритмия и сер бензамин, фентоламин и празозин.
дечная недостаточность при высо Для контроля тахикардии впослед ком МОС являются характерными ствии могут потребоваться р-адре находками, если опухоль секретиру нергические антагонисты, однако ет главным образом адреналин;
в случае их введения без а-адренер в случае преимущественной секре гической блокады и соответствую ции норадреналина происходит сни щего замещения жидкости они спо жение циркулирующего объема кро собны спровоцировать сердечную ви.
недостаточность и острый отек лег Диагноз подтверждается при оп ких. При необходимости проведения ределении высокой концентрации Р-блокады целесообразно использо катехоламинов в плазме, а также вание пропранолола, метопролола высокого уровня экскреции катехо и атенолола. Некоторые врачи от ламинов и их метаболита (3-мето дают предпочтение лабеталолу.
кси-4-гидроксиминдалевая кислота) Синтез катехоламинов может актив с мочой. Более практическое значе но подавляться введением метил-р ние может иметь измерение экскре тирозина, ингибитора тирозингид ции промежуточных метанефринов;
Этот препарат может увеличение их концентрации в со весьма успешно использоваться для четании с клиническими находками контроля заболевания, однако он и определением повышенной кон способен вызвать серьезные побоч центрации циркулирующих катехол ные эффекты, включая диарею, сла аминов представляет диагностичес бость и депрессию.
кую ценность. Определение локали зации опухоли может проводиться Предоперационная подготовка при помощи селективной венозной пациентов посредством а-блокады АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ феноксибензамином может осуще- Таблица 15.5. Препараты, которые не следует применять у пациентов с феохромоцитомой ствляться при пероральном назна чении возрастающих доз препарата Атропин Дроперидол в период до нескольких недель. В Суксаметоний Морфин этом случае расширение емкости со Галламин Галотан судистого русла происходит посте- d-Тубокурарин Атракуриум пенно при нормальном потреблении жидкости. Альтернативно фенокси бензамин может назначаться в виде в/в инфузии (часто на основе днев водится адекватная предоперацион ной схемы в течение 3 дней перед ная подготовка, это наблюдается операцией). В таком случае необхо нечасто.
димо контролировать внутрисосу Инвазивный мониторинг осу дистый объем при измерении ЦВД ществляется в течение 12-24 ч после и поддерживать нормальный объем операции, поэтому пациент должен путем в/в инфузии коллоидов.
находиться в отделении высокой за висимости или в палате интенсивной Проведение анестезии терапии.
Во время операций по поводу фео ОБШИРНЫЕ ОПЕРАЦИИ хромоцитомы, особенно при мани пуляциях на опухоли, наблюдаются НА СОСУДАХ резкие и весьма значительные ко Анестезия при обширных операциях лебания артериального давления.
на сосудах весьма сложна. Здесь Мониторинг ЭКГ, ЦВД и прямое в самых общих чертах рассматри измерение АД должны начинаться ваются лишь четыре операции на перед индукцией анестезии.
сосудах: плановая и экстренная кор Премедикация должна обеспечи рекция аневризмы брюшного отдела вать седатацию;
подбор агентов для аорты, обход окклюзии абдоминаль индукции и поддержания анестезии но-подвздошного сегмента и опера следует осуществлять на основании ции на сонной артерии.
сердечно-сосудистой стабильности Пациенты, подвергающиеся об (табл. 15.5).
ширной операции на сосудах, имеют Анестезия может индуцировать высокую частоту сопутствующих ся медленным введением тиопента заболеваний;
у многих из них на ла или этомидата и поддерживаться блюдаются признаки одного или закистью азота в кислороде с до нескольких перечисленных ниже за бавлением энфлюрана или изофлю болеваний.
рана. Жирорастворимые опиоиды, например фентанил, снижают риск 1. Гипертензия.
чрезмерной гипертензии при инту 2. Ишемическая болезнь сердца.
бации трахеи и разрезе кожи. При 3. Заболевание почек.
мобилизации опухоли часто проис 4. Застойная сердечная недоста ходит высвобождение катехолами точность.
нов и для контроля АД обычно 5. Сахарный диабет.
требуется артериальный вазодила 6. Легочное заболевание.
татор, такой как нитропруссид нат рия. После удаления опухоли арте- Жизненно важно предоперацион риальное давление может снижать- ное лечение таких заболеваний, а ся, хотя в тех случаях, когда про- также направление пациента на рацию только в том случае, если крови пациента в течение несколь дальнейшее улучшение его состоя- ких недель, предшествующих опера ния не может быть достигнуто. Риск ции. Затем она может использовать осложнений и смерти после этих ся для аутологичной трансфузии во операций значительно повышается время операции и в послеоперацион при наличии сердечной недостаточ- ный период.
ности, в случае недавнего инфаркта Обычно проводится седативная миокарда, при гипертензии и арит- премедикация. Следует избегать на миях (см. главу 18, том 1, а также значения атропина при наличии при главу 20, том 2). знаков ишемической болезни сердца.
Недавняя общая анестезия при При поступлении в анестезиологи артериографии должна приниматься ческую комнату пациента помеща во внимание, равно как и почечная ют на теплое одеяло, измеряют ар дисфункция вследствие введения териальное давление и подсоединя большого количества рентгеноконт- ют оксиметр. У пациентов с мио вещества. Объективное ис- кардиальным заболеванием прове следование должно включать тест дение внутриартериального мони Аллена на обеих руках, так как при торинга АД и ЭКГ начинают перед анестезии потребуется канюляция индукцией анестезии. После преок лучевой артерии для измерения сис- сигенации легких анестезия индуци темного АД и забора крови для руется при медленном введении тио определения кислотно-щелочного пентала или После мы статуса и газового состава крови. шечной релаксации интубируют тра хею (см. ниже) и продолжают ИВЛ с использованием увлажненных га Аневризма брюшного отдела аорты зов.
Подобные аномалии сосудов наблю- Перед началом операции прово даются у 3% населения старше дятся перечисленные ниже процеду 50 лет. Как полагают, при наличии ры.
аневризмы, превышающей 5,5 см 1. Обеспечивается венозный дос в диаметре, риск ее разрыва зна туп с использованием по меньшей чительно возрастает. Смертность мере одной канюли 14-го калибра при разрыве аневризмы в среднем для инфузии подогретых жидко составляет 90%;
у пациентов, дожи стей.
вающих до неотложной операции, 2. Канюляция радиальной арте смертность достигает 50%. Ввиду рии.
этого в настоящее время все боль 3. Катетеризация центральной шее внимание уделяется разработке вены для измерения давления в пра скрининговых программ для иден вом предсердии.
тификации пациентов с небольшими 4. Установка пищеводного или асимптоматичными аневризмами.
тимпанического термометра для из Такие пациенты должны наблюдать мерения температуры.
ся и оперироваться прежде, чем риск 5. Катетеризация мочевого пу разрыва аневризмы станет значи зыря для контроля диуреза.
тельным.
У пациентов, подвергающихся коррекции аневризмы, возникнове Плановая коррекция аневризмы ние сердечно-сосудистой нестабиль Следует рассмотреть возможность ности может быть обусловлено тре накопления и хранения собственной мя специфическими стимулами.
АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 1. Интубация трахеи. Повыше- Кровотечение представляет про ние системного АД, которое сопро- блему на протяжении всей операции, вождает интубацию трахеи, может но оно может быть особенно серьез иметь значительную степень и долж- ным во время проверки сосудистого но быть сведено к минимуму во анастомоза.
избежание ишемизации миокарда. Все эти факторы могут привести Смягчение этой реакции возможно к тяжелой гипотензии, если не под при в/в введении Р-блокатора или вы- держивается сосудистый объем и не сокой дозы жирорастворимого опи- продолжается трансфузия для под оида (например, 500-600 мкг альфен- держания адекватного Если танила) перед интубацией. Топичес- в период пережатия аорты имеет кая анестезия гортани неэффективна. место относительная гиперволемия 2. Пережатие аорты. Пережа- при инфузии жидкости для обеспе тие аорты вызывает резкое повы- чения ЦВД в 10-12 см вод. ст. (а шение сосудистого сопротивления возможно, и введении нитропрусси (постнагрузка). Это увеличивает ра- да натрия), то при снятии зажима не боту сердца и может привести к возникает проблем с гипотензией ишемии миокарда, аритмии и ле- и удается избежать появления ме вожелудочковой недостаточности. таболического ацидоза.
Для устранения таких осложнений Многие пациенты, подвергаю в этот период может быть необхо- щиеся данной это пожи димым введение вазодилататоров лые люди, имеющие низкий уровень (например, нитропруссида натрия метаболизма. Следовательно, они или нитроглицерина). неспособны противостоять значи В период пережатия аорты толс- тельной теплопотере при обширной тый кишечник и нижние конечности хирургической экспозиции, обуслов в той или иной степени страдают от ленной необходимостью перемеще гипоксии, при которой происходит ния кишечника из абдоминальной выделение медиаторов воспаления полости. Для минимизации потери из лейкоцитов, тромбоцитов и эн- тепла должны быть приняты все дотелия капилляров. Эти медиато- необходимы меры. Они включают ры включают кислородные радика- следующее:
лы, нейтрофильные протеазы, тром 1) подогрев инфузионных жид боцитактивирующий фактор, про костей;
дукты циклооксигеназы и цитоки 2) подогрев и увлажнение анес ны, в том числе группы интерлей тетических газов;
3) помещение пациента на теп 3. Снятие зажима с аорты. Сня лое одеяло;
тие зажима вызывает резкое сниже 4) помещение кишечника в проз ние постнагрузки при реперфузии рачный пластиковый пакет;
кишечника, тазовых органов и ниж 5) создание подходящего микро них конечностей. Медиаторы воспа климата в операционной (темпера ления попадают в системную цир тура, влажность).
куляцию, вызывая вазодилатацию, метаболический ацидоз, повышен- У пациентов с более выраженной ную проницаемость капилляров и сопутствующей патологией (напри секвестрацию клеток крови в легких. мер, ИБС и плохая функция левого Маннитол оказывает положитель- желудочка) показана катетеризация ное влияние, борясь с этими опас- легочной артерии. Это позволяет ными эффектами в легких. осуществлять измерение минутного объема сердца и контроль предна- га и обкладывания пациента салфет грузки левого желудочка на наибо- ками начинается индукция анесте лее опасных этапах операции. Со- зии. При появлении миорелаксации здание оптимальной левожелудоч- системное артериальное давление ковой преднагрузки снижает частоту может быстро снизиться, что иногда уменьшения артериального давле- требует немедленной лапаротомии ния после снятия зажима с аорты. и пережатия аорты. После этого процедура аналогична таковой при плановой коррекции аневризмы.
Послеоперационный период Прогноз плохой по ряду причин.
Коррекция аневризмы брюшного Сказывается отсутствие предопера отдела аорты должна проводиться ционной подготовки пациента, ко только в больницах, располагающих торый может иметь сопутствующее соответствующим оборудованием. заболевание. Возможно, это и пе После операции пациента быстро риод тяжелой гипотензии, приводя переводят в палату высокой зави- щей к ухудшению почечной, мозго симости или в отделение интенсив- вой или миокардиальной функции.
ной терапии, где осуществляется Обычно требуется массивная транс полный мониторинг и продолжается фузия крови, которая сама по себе вентиляция увлажненным воздухом, сопряжена с существенным риском.
обогащенным' кислородом. ИВЛ Кроме того, часто имеет место пос требуется до тех пор, пока темпе- леоперационная желтуха вследствие ратура тела не повысится до нор- гемолиза в циркуляции поврежден мального уровня;
последующая ва- ных эритроцитов и большой ретро зодилатация лечится внутривенны- перитонеальной гематомы, которая ми жидкостями и достигается адек- обычно наблюдается при разрыве ватная аналгезия. После отмены аорты.
ИВЛ внимание сосредоточивается на почечной функции и признаках продолжающейся кровопотери при Обходной анастомоз просачивании крови через швы.
при аортоподвздошной окклюзии Пациенты, страдающие атероскле Экстренная коррекция аневризмы розом артерий, могут поступать Принципы ведения больного анало- с ишемическими болями в конеч гичны обсуждавшимся выше. Одна- ностях. Многие из них являются ко существует вероятность весьма заядлыми курильщиками и имеют серьезной гиповолемии, и артериаль- легочное заболевание, приводящее ное давление часто поддерживается к диспноэ, продуктивному кашлю только тонусом мышц живота, ко- и полицитемии. Нередко они полу торый влияет на емкостные сосуды чают медикаментозную терапию, брюшной полости. Пациент подго- например Р-блокаторы, блокаторы тавливается и анестезируется непо- кальциевых каналов, антигипертен средственно на операционном столе. зивные препараты. Обходной путь В то время как через маску подается для бифуркации аорты проводится кислород, подключается вся при окклюзии аорты и мониторинговая система и при мест- артерий с целью восстановления ной анестезии устанавливаются две кровотока к нижним конечностям.
большие внутривенные канюли. Необходимо иметь в виду, что все Только после приготовления хирур- пациенты имеют запущенное арте АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ риальное заболевание даже при на- Таблица 15.6. Смертность пациентов с различным неврологическим статусом, нормальной ЭКГ. Анестезио которая отмечается при операциях логическое ведение сходно с тако на сонной артерии вым при операциях по поводу анев ризмы аорты. Там, это возмож- Смертность но, нормальной хирургической прак Истинный инсульт при тикой является боковое пережатие неврологическом дефиците 6% аорты и поддержание некоторого периферического кровотока, а впо- Транзиторная ишемия мозга следствии снятие зажима с артерий, Хроническая ишемия мозга снабжающих ноги. Метаболические Асимптоматическое каро- 0% изменения и гипотензия менее вы тидное сужение ражены, чем при операциях по по воду аневризмы.
которая вторична по отношению Операции на периферических к обструкции сонных артерий. Ле артериях жащей в ее основе патологией обыч но является атеросклероз, наблю Наиболее часто устанавливаемым даемый преимущественно у пожи анастомозом периферических арте лых пациентов с гипертензией. Моз рий является анастомоз между под говая ауторегуляция несостоятель мышечной и бедренной или бедрен на, мозговой кровоток склонен быть ной и подколенной артериями. Вви пропорциональным системному ар ду большой продолжительности териальному давлению.
этих операций используется анесте тивная летальность зависит от тя зиологический метод с миорелаксан жести имеющихся симптомов (табл.
тами и ИВЛ. Целесообразна и экст 15.6).
радуральная анестезия, хотя при Основной риск операции состоит сосудистых операциях часто приме в провоцировании неврологического няется в/в гепарин (см. ниже), что дефицита, которого не было до опе может повышать риск экстрадураль рации, и(или) усилении имеющихся ной гематомы в случае установки катетера. Может иметь местно зна Во время операции пережимается чительная послеоперационная крово сонная артерия. Адекватность моз потеря через стенку анастомоза.
гового кровотока в период пережа У пациентов, оперируемых по по тия должна оцениваться на раннем воду подмышечно-бедренного шун этапе перед проведением эндартер тирования, необходим тщательный эктомии. Это может быть достиг контроль сердечно-сосудистого ста нуто одним из перечисленных ниже туса в первые 12 ч, который позво методов.
лит определить подобную крово и провести адекватное за Транскраниальная допплеровс мещение.
кая ультрасонография средней моз говой артерии.
2. Определение артериального Операции на сонной артерии давления в закрытом дистальном Пациенты отбираются для операций сегменте сонной артерии (лдавление на сонной артерии, если наблюда- в культе).
емые у них симптомы предположи- 3. Неврологическая оценка у тельно обусловлены ишемией мозга, бодрствующего пациента после на ложения зажима при анес- Гепарин тезии.
При проведении операций на сосу 4. Мониторинг ЭЭГ.
дах гепарин по-разному использует 5. Регистрация соматосенсорных ся в различных центрах Велико вызванных потенциалов.
британии. Там, где гепарин приме 6. Измерение напряжения кисло няется систематически, его доза рода в яремной вене.
100 ЕД/кг вводится в/в после пред Мозговая перфузия зависит от варительного тромбирования шунта коллатеральной циркуляции, поэто- (если используется материал типа му главной целью анестезиологи- дакрона), причем до начала пере ческого метода является поддержа- жатия артерии должно пройти вре ние адекватного кровотока. Жела- мя, составляющее по крайней мере тельны умеренно высокое системное один период циркуляции. Некото АД (систолическое давление до рые сосудистые хирурги полностью 170 мм рт.ст.), высокое и нор- полагаются на местное применение мокапния. Это может достигаться гепаринизированного физиологичес вентиляцией легких при 50% вды- кого раствора. Если используется хаемой концентрации кислорода в в/в гепарин, то перед окончанием закиси азота (100% кислород вызы- операции анестезиолога могут по вает мозговую вазоконстрикцию) просить антагонизировать его про с изофлюраном и применением пан- тамином (0,5 мг на 100 ЕД гепа курониума или векурониума для рина).
обеспечения миорелаксации. Арте риальная канюляция является обя зательной для мониторинга АД и забора образцов для анализа газов Электрошоковая кардиоверсия яв крови. Ни в коем случае нельзя ляется эффективным лечением при допускать развитие гипотензии. некоторых аритмиях (re-entry), ко Мозговую ишемию в период пере- торые могут обусловливать гемоди жатия артерии можно преодолеть намическую нестабильность и мио с помощью установки временного кардиальную ишемию и не подда шунта, обходящего место обструк- ются другим методам лечения. Фиб ции. При этом кровоток в рилляция и трепетание предсердий, артерии не прерывается и даже мо- наджелудочковая и желудочковая жет улучшиться. тахикардия могут переводиться в После операции необходима ран- синусовый ритм, хотя поддержание няя оценка мозговой функции, а ос- синусового ритма обычно зависит от последующего использования ле таточное действие анестетических агентов может затруднять диагнос- карств. Этот метод нецелесообразен тику интраоперационных эмболиче- при предсердных тахикардиях (в присутствии блока или без него) или ских или ишемических изменений.
при тахиаритмиях, вызванных диги Примерно 30% пациентов требуют контроля послеоперационной гипер- талисом.
тензии, которая может нарушать Кардиоверсия является простым работу шунта или приводить к внут- и неотложным лечением с низкой ричерепному кровотечению. Для частотой побочных эффектов или этих целей может потребоваться осложнений. Она оказывает слабое инфузия триметафана, гидралазина влияние на сократимость, проводи или нитропруссида натрия. мость и возбудимость миокарда.
В И Пациенты, подвергающиеся пла- при максимальном отдалении от I новой кардиоверсии, могут иметь зубца Т, что снижает риск развития [хроническую аритмию, а лица, пос- фибрилляции желудочков. Если пос ! в экстренном порядке,- ле первого разряда в 50 Дж аритмия аритмию. не прекращается, то используются повторные разряды с возрастающей Оценка перед анестезией энергией до 200 Дж.
Несмотря на синхронизацию раз У пациентов могут наблюдаться ряда, развитие фибрилляции желу серьезные сопутствующие дочков возможно при наличии ги сосудистые заболевания, такие как перкалиемии, ишемии, интоксикации ревматическое заболевание, атеро препаратами наперстянки и увели склероз, инфаркт миокарда, застой чения интервала Q- Т (вызванного ная сердечная недостаточность или хинидином, трициклическими анти цереброваскулярная стенозирующая депрессантами или патология. Терапия дигиталисом цией). Риск эмболических явлений предрасполагает к возникновению существует при наличии следующих аритмий после кардиоверсии;
в не факторов:
которых центрах она отменяется не позднее чем за сутки до кардиовер- 1) митральный стеноз и фибрил сии. Перед выбором метода анесте- ляция предсердий с недавним нача зии необходимо провести аккурат- лом развития;
ный сбор медицинского и лекарст- 2) эмболический анамнез;
венного анамнеза, а также тщатель- 3) протезированный митральный ное клиническое обследование боль- клапан;
ного. Предварительная (до анесте- 4) застойная сердечная недоста зии) седатация снижает уровень цир- точность.
кулирующих эндогенных катехол Пациенты с такими состояниями аминов. Атропин лучше не назна должны получать антикоагулянты чать.
с профилактической целью.
Проведение кардиоверсии Анестезия Разряд электрического тока, прохо дящего через сердце, деполяризует Лечение осуществляется только в все возбудимые миокардиальные специально предназначенных для клетки, прерывая аномальные про- этого помещениях, располагающих водящие пути и импульсы из па- полным набором препаратов и обо тологических очагов возбуждения. рудования для мониторинга и реа Терапевт располагает электроды нимации. Все должно проверяться спереди и сбоку, если пациент лежит анестезиологом каждый день. Па на спине, или спереди и сзади, если циенты подготавливаются, как для пациент находится в латеральном хирургической процедуры.
положении. Прокладки не следует Перед индукцией анестезии в/в помещать над лопатками, грудиной препаратом устанавливают в/в ка или позвонками;
кожа должна быть нюлю и проводят преоксигенацию защищена (например, электролит- наряду с ЭКГ-мониторингом, окси ным гелем). метрией и измерением АД. Выбор Для мониторинга выбирают от- агента определяется сердечно-сосу ведение ЭКГ с четкой презентацией дистой стабильностью и требуемым зубца для синхронизации разряда периодом восстановления.
Как только пациент утрачивает расширения сердца и отека легких чувствительность, осуществляется (либо системной или легочной эм контроль дыхательных путей и под- болии).
держивается оксигенация с помо щью соответствующей дыхательной системы. При необходимости по вторных шоков могут вводиться на растающие дозы анестетика (напри мер, пропофол или этомидат).
Как во время анестезии, так и после восстановления сознания у пациента проводится тщательный мониторинг, причем особенно от слеживаются признаки гипотензии, 16. Гипотензивная анестезия Показания к применению вызванной может понижаться при уменьшении гипотензии, которая может опреде- сосудистого сопротивления и(или) ляться как преднамеренное сниже- сердечного выброса. Кроме того, ние системного артериального дав- если операционное поле находится ления с целью уменьшения крово- выше уровня сердца, приток крови течения и улучшения условий для в сосудистое русло уменьшается операции, остаются одной из важ- (постуральная ишемия), а ее отток нейших тем дискуссий среди анес- улучшается. Отмечается снижение тезиологов. Поскольку в большинст- системного давления приблизитель ве рутинных ситуаций главной но на 2 мм рт. ст. при подъеме на целью является не гипотензия сама каждые 2 см выше уровня сердца.
по себе, а уменьшение кровотечения, Тахикардия усиливает артериальное хорошо выполненная анестезия без кровотечение, вероятно, за счет гиперкапнии и с некоторой степенью уменьшения времени протекания циркуляторной депрессии бывает крови по артериолярному участку.
более чем достаточной. Если хирург Венозная кровоточивость является предпочитает оперировать в усло- основным компонентом хирургичес виях нормотензии, это следует при- кого кровотечения и может быть нять во внимание, иначе гемостаз уменьшена при возвышении раны может быть неадекватным. Гипо- для улучшения венозного оттока тензия редко бывает абсолютно и отведения крови за пределы опе необходимой для операции. Однако рационного поля. При операциях снижение системного артериального в положении с давления может дать определенные концом депонирование крови в ни преимущества, ввиду чего этот ме- жележащих зонах (усиливаемое ва тод сохраняет свое место в совре- зодилататорами) ведет к уменьше менной анестезиологии (табл. 16.1).
нию венозного возврата и, следо вательно, сердечного выброса. ИВЛ также снижает венозный возврат, КРОВОТЕЧЕНИЕ повышая среднее внутригрудное Нормальным гемостатическим от- давление.
ветом на хирургический разрез яв- Необходимо избегать обструк ляется не поддающееся контролю ции кровотока при неудачном по кровотечение. Истечение крови из зиционировании пациента, хирурги поврежденной артериолы зависит от ческой ретракции или чрезмерном размера перерезанного сосуда и дав- росте внутригрудного давления (на ления внутри просвета. Давление пример, при кашле, напряжении).
22 326 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 16.1. Показания к вызванной Таблица 16.2. Факторы, способствующие гипотензии и ее обоснование уменьшению хирургического кровотечения Микрохирургия, где небольшие количества Нормальный гемостатический ответ крови могут закрывать операционное поле: Артериальная гипотензия ЛОР-операции (например, сосцевидный Снижение системного сосудистого сопро отросток, среднее ухо) тивления Офтальмология (например, внутриглазные Уменьшение сердечного выброса опухоли, операции на глазнице и слезных Понижение венозного давления путях, окулопластические операции) Возвышение операционного поля Исключение венозной обструкции 2. Обширные онкологические операции, при Низкое внутригрудное давление которых бескровное операционное поле Исключение тахикардии облегчает вычищение опухолевой ткани Голова и шея (например, ларингэктомия, радикальное иссечение в области шеи, че люстно-лицевые опухоли) при падении среднего артериально 3. Уменьшение большой кровопотери, когда го давления до 50-60 мм рт. ст.;
это желательно для уменьшения объема дальнейшее снижение давления при требуемой гемотрансфузии водит к параллельному уменьше Операции в области таза (например, цист нию органного кровотока. При сни эктомия, радикальная вульвэктомия) Ортопедические операции (например, хи- жении среднего АД до аналогичных рургия позвоночника, аутопластика бедра) уровней почечная перфузия и гло Свидетели Иеговы мерулярная фильтрация уменьша Нейрохирургия (например, АВ-мальфор ются. Может иметь место олигурия, мации, менингиомы) однако длительного истощающего 4. Снижение внутриглазного давления. Конт эффекта не наблюдается.
ролируемая артериальная гипотензия яв ляется наиболее эффективным методом Стандартные представления о поддержания очень низкого ВГД пределах ауторегуляции базируются Офтальмология (например, удаление хру на изучении экспериментальной ги сталика, удаление стекловидного тела) потензии, вызванной кровотечением Уменьшение напряжения стенки аневризмы и приводящей к интенсивной сим для снижения риска ее разрыва во время патической стимуляции. Напротив, иссечения Нейрохирургия (например, клипирование при хорошо проведенной контроли внутричерепных аневризм) руемой гипотензии потребность миокарда в кислороде снижается и коронарный кровоток сохраняется Снижение процессе конт при более низком давлении. Кроме ролируемой вентиляции приводит того, сосуды мозга расслабляются к понижению уровня циркулирую под действием сосудорасширяющих щих Эти факторы гипотензивных препаратов, поддер суммированы в табл. 16.2.
живая доставку кислорода к моз гу. Анестетики понижают церебраль ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ ный метаболизм, что может рас сматриваться как некоторая степень церебральной защиты при гипопер БЕЗОПАСНОЙ ГИПОТЕНЗИИ фузионных При снижении кровяного давления Поскольку для реализации ком кровоток в мозге, миокарде и поч- пенсаторных механизмов сердца и ках поддерживается ауторегулятор- мозга требуется некоторое время, ной вазодилатацией. В коронарной кровяное давление необходимо по и церебральной циркуляции макси- нижать медленно. Следует избегать мальная вазодилатация достигается резких перепадов давления, так как ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ухудшают ауторе- к уменьшению им гуляцию Необходимо также избе- пульсации и снижению артериаль тахикардии, ибо она повышает ного давления.
потребность в кислороде и снижает наполнение 3. Преганглионарные Методы, влияющие на физиоло- симпатические нервы гический контроль артериального Преганглионарные симпатические давления, могут быть разделены на нервные волокна (исходящие из три основные группы спинного мозга на уровне T1-L2) 1. Внутрисосудистый объем мо могут блокироваться при субарах жет быть уменьшен кровопускани ноидальной или экстрадуральной Этот метод опасен и в настоящее анестезии. Блокада всей симпати время представляет только истори ческой импульсации или ее части интерес приводит к расширению как сосудов 2 Периферическое сопротивле сопротивления, так и емкостных ние может быть снижено блокиро сосудов;
последние обеспечивают части отрицательной обрат венозное депонирование, что усили вает снижение артериального давле 3 Может быть снижен сердеч ния. Преимущества регионарного ный выброс.
метода перед исключительно общим методом с точки зрения кровопо СНИЖЕНИЕ тери и потребности в трансфузии ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО были подтверждены при многих вмешательствах, включая протези рование тазобедренного сустава, операции на предстательной железе, Симпатическая рефлекторная дуга может блокироваться в шести раз- гинекологические и абдоминальные операции.
точках (рис. 1).
1. Барорецепторы 4. Симпатические ганглии Снижение артериального давления Ганглиоблокаторы (например, три в норме приводит к повышению метафан, гексаметоний, пентолини частоты сердечных сокращений, ко- ум) снижают возбудимость пост торое опосредуется барорецептор- ганглионарного нейрона за счет его ным рефлексом. Барорецепторы конкурирования с ацетилхолином за реагируют на различные уровни ар- постсинаптические рецепторы. Кон териального давления, поэтому чув- курентные ганглиоблокаторы обла ствительность к изменениям давле- дают большим сродством к ния может быть ослаблена ингаля- тиновым рецепторам в ганглиях, ционными анестетиками. Следова- чем в нейромышечных сочленениях.
тельно, возможно достижение более Триметафан камсилат (ТМФ) низких уровней артериального дав- является единственным широко ис ления без рефлекторной тахикардии, пользуемым особенно при применении галотана. Он имеет быстрое начало действия (1-3 мин), и его мощность повы Вазомоторный центр шается при дополнительном пря Все общие анестетики подавляют мом вазодилатирующем действии и альфа-адренергической блокаде.
вазомоторный центр, что приводит Сосуды сопротивления и емкостные Симпатические ганглии Рис. 16.1. Места действия препаратов, индуцирующих гипотензию.
Выброс гистамина, который проис- 5. Адренергические антагонисты ходит при введении препарата, не имеет важного значения для его Препараты, действующие на альфа гемодинамического эффекта;
однако и бета-адренергические рецепторы, это служит противопоказанием для могут быть антагонистами химичес использования данного препарата ких трансмиттеров у астматиков. Другие побочные эф- ных симпатических нервных оконча фекты включают мы- ний. является конку шечных релаксантов, паралитичес- рентным альфа-антагонистом корот кий илеус, задержку мочи и повы- кого действия, который оказывает шение чувствительности к инсулину. дополнительное прямое сосудорас Еще одним недостатком ТМФ яв- ширяющее действие. Хотя фентол ляется то, что мидриаз, вызываемый амин иногда применяется для быст блокадой ресничного ганглия, не рого достижения контроля давле позволяет использовать зрачок в ния, тахикардия уменьшает его це качестве индикатора церебральной лесообразность при управляемой перфузии и глубины анестезии. гипотензии. Феноксибензамин вызы Гипотензия реализуется прежде вает более длительную блокаду и всего через артериолярную вазоди- применяется анестезиологами в ос латацию, однако свой вклад с де- новном при операциях по поводу понированием крови вносит и ве- феохромоцитомы.
нодилатация, вследствие чего па- Лабеталол, смешанный антаго циенты, получающие ганглиоблока- нист, действует на бета-рецепторы торы, очень чувствительны к изме- почти в 7 раз сильнее, чем на нениям положения тела. Хотя ганг- альфа-рецепторы. Результирующим лионарная блокада смягчает симпа- эффектом является быстрое сниже тическую и ренин-ангиотензиновую ние давления без сопутствующей реакции на гипотензию, тахикардия тахикардии. Повторное дробное и сопротивление снижению кровяно- введение может привести к бради го давления все-таки могут иметь аритмии и затянуть восстановление место вследствие блокады вагуса кровяного давления на несколько и выброса вазопрессина. часов, но, несмотря на это, лабета ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ лол весьма полезен как сам по себе, Существовали некоторые опасе так и в качестве дополнения к нит- ния, что изофлюран может обусло ропруссиду натрия (НПН). вить коронарное обкрадывание с ишемическими изменениями мио карда. В настоящее время это пред б. Сосудистая стенка ставляется не более частым явлени Для индуцирования гипотензии мо- ем, чем в случае использования эн жет использоваться ряд препаратов, флюрана или галотана, и гораздо обладающих прямым сосудорасши- более редким, чем при применении ряющим действием. Некоторые из неанестетических артериальных ва них действуют главным образом на зодилататоров.
сосуды сопротивления (например, При вызванной изофлюраном НПН), тогда как другие расширяют гипотензии мозговой кровоток обыч емкостные сосуды (например, гли- но поддерживается на нормальном церинтринитрат-ГТН). Ниже опи- уровне. Ввиду того что потребление саны наиболее широко применяе- кислорода мозгом заметно снижает мые препараты. ся, использование изофлюрана для управляемой гипотензии в нейрохи рургии предпочтительнее галотана, ТМФ, НПН, ГТН и аденозина.
Гидралазин расширяет преимущест венно сосуды сопротивления, вызы Нитропруссид натрия вая снижение сосудистого тонуса, которое развивается относительно Нитропруссид натрия является мощ течение 15-20 мин. ным и быстродействующим релак Помимо его использования в качест- сантом гладкой мускулатуры. Это ве дополнения при управляемой ги- его свойство обеспечивается нитроз потензии (в/в болюсы по 5-10 мг ными радикалами, связывающимися с 20-30-минутными интервалами), с сульфгидрильными группами на гидралазин применяется для лече- клеточной мембране сосудистой ния послеоперационной гипертензии. стенки. Такое взаимодействие ста билизирует мембрану и прекращает приток ионизированного кальция, Изофлюран необходимого для активации конт концентрациях до 1,9 МАК изо- рактильного механизма гладкой флюран обусловливает незначитель- мускулатуры. НПН действует глав ные изменения сердечного выброса, ным образом на мелкие сосуды но вызывает дозозависимое сниже- сопротивления- артериолы четверто ние кровяного давления посредст- го порядка. Непродолжительность вом уменьшения системного сосу- его действия делает необходимым дистого сопротивления. Препарат применение постоянной дозирован выводится в основном в неизменен- ной инфузии. После приготовления ном виде через легкие и, подобно раствор нестабилен и должен быть другим ингаляционным анестетикам, защищен от прямого света.
ингибирует проводящие пути баро- Общая вазодилатация помогает рецепторов, что смягчает рефлек- тканевой перфузии, и сердечный торную тахикардию. Эти факторы выброс хорошо поддерживается да делают удобным его применение же при низком артериальном дав в качестве монопрепарата для уп- лении. Расширение сосудов равляемой гипотензии. может вызвать повышение внутри Эритроциты Цианид (98% общего содержания цианида в крови) Цианид натрия плазмы Цианкобаламин Моча Рис. 16.2. Метаболизм нитропруссида натрия (НПН). В конце инфузии около 98% цианида, высвобождающегося из НПН, находится в эритроцитах, из которых он медленно выводится. Период полураспада плазменного цианида составляет примерно 30 мин.
черепного давления у пациентов с уже имеющейся внутричерепной Глицеринтринитрат вызывает пря гипертензией. Есть сообщения о возвратной гипертензии (ребаунд- мую релаксацию гладкой мускула гипертензии);
как полагают, она яв- туры сосудов, вступая в реакцию с сульфгидрилами с образованием ляется следствием выброса ренина NO. Его действие в большей степени в период гипотензии. Рефлекторная затрагивает емкостные сосуды. Вре тахикардия бывает выраженной и может требовать применения бета- мя начала действия и период по лураспада составляют приблизитель блокаторов.
но 2 мин, и эффекты обычно ре Описано несколько летальных версируются в пределах 10 мин пос случаев, связанных с применением НПН, обычно после введения избы- ле прекращения инфузии. Начало действия ГТН медленнее, чем у точного количества препарата. На НПН, поэтому риск передозировки рис. 16.2 показаны возможные пути и ребаунд-гипертензии меньше. ГТН выведения НПН из организма. Если скорость разрушения НПН до циа- является препаратом выбора у па циентов с ишемическим заболева нида превышает скорость удаления цианида из плазмы, то концентра- нием сердца. Мозговой кровоток поддерживается прямой церебраль ция цианида возрастает, ухудшается ной вазодилатацией, но, как и в слу клеточное дыхание, что приводит чае с НПН, увеличение венозного к гистотоксической гипоксии. Чтобы объема может привести к повыше избежать этого осложнения, общую нию внутричерепного давления.
дозу остро вводимого НПН следует ограничить 1,5 мг/кг массы тела.
Аденозин и аденозинтрифосфат При хроническом применении пре парата скорость его введения не Аденозин и аденозинтрифосфат должна превышать 4 мкг/кг в ми- (АТФ) являются пуринами естест нуту. Для уменьшения дозы НПН венного происхождения, использо используются различные комбина- вание которых при индуцировании ции препаратов, например капто- гипотензии в настоящее время не прил, бета-блокаторы и смесь НПН лицензировано, несмотря на нема с триметафаном в соотношении 5. лый интерес к их потенциалу в этой ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ области. Аденозин-это активный индукции анестезии;
некоторые ане пурин, вызывающий артериолярную стезиологи предпочитают при гипо Однако ввиду его тензивной анестезии применять кар нестабильности предпочтительно диоспецифический препарат внутри применение АТФ, который в цир- венно только в случае весьма серьез куляции быстро распадается до ной рефлекторной тахикардии.
аденозина. АТФ вызывает эффекты, Эсмолол, антагонист бета-адре аналогичные наблюдаемым при норецепторов, имеет преимущество НПН;
исключение составляют от- перед другими бета-блокаторами, сутствие тахикардии и минимальные обладая коротким периодом полу проявления тахифилаксии и реба- выведения (9 мин), и полезен как унд-гипертензии.
дополнение при управляемой гипо тензии для предотвращения тахи кардии и ребаунд-гипертензии.
СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА Ингаляционные анестетики Безопасность гипотензивной анесте зии в наибольшей степени зависит Галотан и энфлюран имеют коли от поддержания кислородного снаб чественно сходные кардиоваскуляр жения мозга, поэтому лучше избе ные эффекты. Они являются мощ гать методов, направленных прежде ными прямыми депрессантами мио всего на снижение сердечного вы карда и вызывают дозозависимое броса (СВ). При гипотензии, обус снижение артериального давления.
ловленной артериолярной дилата При контролируемой вентиляции цией, СВ поддерживается на хоро с гипокапнией может наблюдаться шем уровне или даже возрастает при чрезмерная сердечно-сосудистая деп том условии, что позиционирование рессия, связанная с тяжелой бради пациента исключает чрезмерное де кардией. Не следует применять га понирование крови в емкостных со лотан или энфлюран как монопре судах. Напротив, гипотензия, выз парат при гипотензивных методах, ванная исключительно депрессанта но в низких концентрациях каждый ми миокарда, включая бета-блока из них служит полезным дополне торы и ингаляционные анестетики, нием.
снижает СВ и может ухудшить ор Изофлюран, примененный в вы ганный кровоток.
соких концентрациях (>2 МАК), существенно ухудшает сердечный Бета-адренергическая блокада выброс.
Премедикация бета-блокатором из меняет выброс ренина и катехол- Блокаторы кальциевых каналов аминов в ответ на вызванную НПН гипотензию, снижает дозировку Антагонисты кальция применяются НПН и подавляет рефлекторную прежде всего для лечения стенокар тахикардию и ребаунд-гипертензию. дии и гипертензии, однако они ис Перорально примененные для пре- пользуются и при гипотензивной медикации пропранолол, анестезии. Однократное болюсное метопролол и оксипренолол имеют введение верапамила применяется одинаковые эффекты. Однако при для достижения гипотензии без та этом существует повышенный риск хикардии, а аналогичное введение возникновения брадиаритмии после снижения необхо Таблица 16.3. Препараты, используемые для индуцирования гипотензии Препарат Формула Дозировка Длительность действия Триметафан 500 мг порошка в В/в инфузия 0,1% р-ра;
5-15 мин 500 мл 5% глюкозы начинать с 20-50 мкг/кг/мин Нитропруссид 50-200 мг в 500 мл В/в инфузия 0,01-0,04% р-ра;
1-2 мин натрия 5% глюкозы;
защи- начальная доза 0,2-0,5 мкг/кг щать от света в минуту Смесь нитропрус- 50 мг + В/в инфузия;
начинать с 2- мин сида и тримета- 250 мг триметафана в 3 мл/ч фана 500 мл 5% глюкозы Глицеринтринитрат 10-40 мг в 100 мл фи- В/в инфузия 0,01-0,04% р-ра;
1-5 мин зиологического раст- начать с 10-20 мкг/мин и по вора вышать с 2-минутными интер валами Лабеталол 100 мг в 20 мл В/в болюс мг каждые 5 мин, максимально до 100 мг а-блок-30 мин Гидралазин 20 мг порошка в 10 мл В/в болюс мг;
повторять 3-4 ч стерильной воды с интервалами в 20-30 мин димой дозы Инфузия никар- ента. Однако существует ряд абсо дипина создает гипотензивные усло- лютных противопоказаний для ка вия, сравнимые с таковыми при кого бы то ни было снижения кро НПН, однако она сопряжена с за- вяного давления у анестезируемого медленным восстановлением кровя- пациента.
ного давления. Установлено, что ис 1. Стеноз сонной артерии;
церебро пользование нифедипина для пони васкулярные кризы в анамнезе.
жения артериального давления при 2. Неконтролируемая гипертензия.
операциях на коронарных артериях 3. Фиксированный сердечный вы является неплохой альтернативой брос, например, при левожелу ГТН. В будущем его применение дочковой недостаточности, аор в гипотензивной анестезии может тальном стенозе, кардиомиопа возрасти.
В табл. приведены основные 4. Стенокардия;
инфаркт миокарда препараты, применяемые для инду в последние цирования гипотензии.
5. Беременность.
6. Гиповолемия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ Индуцирование гипотензии мо ОЦЕНКА жет быть предпринято у пациентов Прежде чем совместно с хирургом с перечисленными ниже относитель будет принято окончательное реше- ными противопоказаниями при ус ние о применении вызванной гипо- ловии проведения тщательной оцен тензии, следует сопоставить необхо- ки сердечно-сосудистой, респиратор димость проведения этого метода ной и цереброваскулярной системы.
и его ценность для данного хирурги- 1. Леченая гипертензия. Анесте ческого вмешательства, а также его тики и короткодействующие гипо вероятные преимущества для паци- тензивные препараты действуют си ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ нергично с ле- АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ чением, в связи с чем необходима МЕТОД дополнительная осторожность.
2. Заболевание коронарных арте- Вызванная гипотензия не должна рий. При вызванной гипертензии на- заменять хорошую анестезию. Пре рушается ауторегуляция и снижает- медикация анксиолитиками и аналь ся коронарная перфузия. Кроме то- гетиками целесообразна при смяг го, коронарное лобкрадывание мо- чении ранней катехоламиновой ре жет быть спровоцировано примене- акции на предоперационную трево нием чисто артериальных вазодила- гу, боль и интубацию трахеи. Сле таторов. Если пациент считается дует избегать применения ваголити пригодным для анестезии в связи с ческих препаратов, так как вызы предлагаемым хирургическим вме- ваемое ими повышение частоты сер шательством, то его реакция на дечных сокращений затрудняет дос общую анестезию сама по себе яв- тижение хорошего гемостаза.
ляется хорошим показателем того, Предпочтительным препаратом насколько разумно понижение кро- для индукции является вяного давления. Необходим тща- Интубация трахеи обязательна.
тельный ЭКГ-мониторинг. После мышечной релаксации неде 3. Респираторное заболевание. поляризующим препаратом, таким Вызванная гипотензия сопровожда- как векурониум, гортань орошается ется понижением напряжения кис- 4% лидокаином. Классическим ре лорода в артериальной крови, и лаксантом выбора был d-тубокура вполне понятно, что большего сни- рин, но его влияние на кровяное жения можно ожидать у пациентов давление непредсказуемо и зависит с респираторной дисфункцией. На- от степени ганглионарной блокады иболее важными факторами при и выброса гистамина. Длительность оценке пациента являются его воз- его действия снижает гибкость конт раст и предоперационный показа- роля релаксации.
тель напряжения кислорода. У па- Поддержание анестезии осущест циентов с астмой, хроническим об- вляется с помощью ИВЛ, при этом заболеванием дыха- содержание кислорода в закиси азо тельных путей и структурной де- та не должно быть ниже 50%;
вен формацией грудной стенки (напри- тиляция проводится при Ра со мер, сколиоз и кифоз), помимо оп- ставляющим приблизительно 4 кПа ределения кислородного насыщения (30 мм рт.ст.). Аналгезия обеспечи (пульсоксиметрия), необходим инт- вается системными опиоидами и раоперационный контроль газов ар- (где это возможно) локальной или териальной крови. регионарной блокадой. Ни один 4. Инсулинзависимый сахарный гипотензивный метод не продемон диабет. Необходимы тщательный стрировал своего превосходства во мониторинг и корректировка уровня всех случаях, однако применение сахара в крови. Противопоказаны изофлюрана (до 2%) в техническом и бета-адренер- отношении несложно и позволяет гические антагонисты, так как и те, поддерживать адекватный уровень и другие потенцируют гипоглике- анестезии, что составляет его пре мию. При инсулинзависимом диа- имущество. Энфлюран (0,75-1%) бете церебральная ауторегуляция является ингаляционным анестети может ухудшаться, поэтому сниже- ком выбора в случае внутривенного ние давления следует ограничить. введения вазодилататоров прямого действия или ганглиоблокаторов. значительной кровопотери;
для конт При возникновении тахикардии роля давления применяется изофлю могут потребоваться бета-блокато- ран. Прямой мониторинг артериаль ры. ного давления показан в тех случаях, Значение правильного позицио- когда для титрования давления ис нирования пациента с возвышением пользуются быстродействующие операционного поля трудно пере- препараты, предполагается длитель оценить. При этом возникает ло- ная гипотензия или ожидаются боль кальная гипотензия (лпостуральная шие потери крови или значительные ишемия) и необходимость в сис- сдвиги давления. Установление ар темной гипотензии уменьшается. териальной канюли дает также воз можность измерения газов крови и определения кислотно-основного статуса.
Помимо стандартного мониторинга у пациента, контроля аппаратуры Газообмен и дыхательной системы, существует ряд особо важных зон внимания. Необходимы капнография и пульс оксиметрия. Капнография служит своеобразным сигнализатором раз герметизации, а также индикатором Жизненно необходим постоянный воздушной эмболии, но ее ценность мониторинг ЭКГ для выявления в качестве показателя артериально брадиаритмии вследствие бета-бло- го напряжения двуокиси углерода кады, рефлекторной тахикардии или ограничена ввиду увеличения аль признаков ишемии миокарда. В слу- веолярного мертвого пространства чае использования биполярного от- во время гипотензии. Пульсоксимет ведения выявление признаков ише- рия позволяет соответствующим об мии миокарда наиболее вероятно разом регулировать концентрацию при помощи конфигурации СМ5, вдыхаемого кислорода с целью ком при которой положительный элект- пенсации нарушений вентиляцион род располагается в V5, а отрица- но-перфузионного соотношения, ко рукояткой грудины. торые обусловлены гипотензией и Системы с несколькими отведения- прямым влияниям гипотензивных ми повышают чувствительность ме- препаратов.
тода и позволяют прослеживать тендецию сегмента ST. Необходимо Церебральный кровоток уделить достаточно времени подго товке кожи и надежной фиксации Контроль адекватности церебраль электродов, а также обеспечению ной перфузии при общей анестезии безопасности отведений. довольно труден;
применяемые с этой целью различные методы име ют ограниченный успех. Спонтанная Артериальное давление вентиляция рассматривалась в про Автоматические осциллометрические шлом как признак адекватности пер приборы (например, Dinamap), по- фузии жизненно важных центров, но зволяющие получать информацию теперь эта точка зрения представ с интервалами в 1 мин, пригодны ляет лишь исторический интерес.
для операций с умеренной гипотен- Анализ церебральной электрической зией, при которых не ожидается активности может выявить признаки ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Повышение медленновол- менений регионарного метода или новой ЭЭГ-активности и снижение ганглиоблокаторов. Могут иметь [ответа на вызванные потенциалы место ишемия миокарда и аритмии.
| отмечаются при церебральном пер- Послеоперационное реактивное кро фузионном давлении (ЦПД) 50 мм вотечение, обусловленное неадекват рт.ст. (мозговой кровоток составля- ным гемостазом, может усугублять ;
ет примерно 20 мл/мин на ся или нару ткани). ЭЭГ сглаживается и вызван- шениями свертывания крови.
ные потенциалы исчезают при ЦПД Ввиду недостаточного количест 30 мм рт. ст. (мозговой кровоток ва обширных контролируемых ис приблизительно мл/мин на 100 г следований весьма трудно оценить ткани).
повышение летальности и инвали дизации, которое связано с вызван ной гипотензией. В менее масштаб ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ных исследованиях не удается по ВЕДЕНИЕ казать какого-либо повышения за болеваемости или смертности при Пациент должен тщательно наблю правильно применяемых гипотен даться в палате восстановления;
зивных методах. Очень важен тща вплоть до достижения стабилизации тельный отбор пациентов, так как его состояния особое внимание уде наличие в анамнезе гипертензии, це ляется контролю ЭКГ, кровяного реброваскулярного заболевания и давления, частоты дыхания, насы кардиопатологии, гиповолемии и щения кислородом, продукции анемии значительно повышает ве и количества раневого отделяемого.
роятность осложнений. Анестезио Персонал палаты должен поддер лог должен хорошо знать преиму живать проходимость дыхательных щества и недостатки метода и ста путей и обеспечивать дополнитель раться сократить период гипотен ную подачу кислорода и аналгезию, зии, насколько это возможно.
осознавая при этом, что восстанов ление сознания у пациента после гипотензивной анестезии может быть замедленным, особенно в слу чае применения высоких концентра ций изофлюрана. При возникнове нии ребаунд-гипертензии лечение гидралазином и подъем головного конца кровати уменьшают риск оте ка мозга. Слишком ранняя моби лизация пациента может привести к ортостатической гипотензии, осо бенно в случае остаточной симпа тической блокады вследствие при 17. Анестезия в нейрохирургии К нейрохирургическим вмешатель- а общий внутричерепной объем ствам относятся плановые и экст- СМЖ и крови- 100 и мл со ренные операции на центральной ответственно. Наиболее важные нервной системе, ее сосудах и систе- факторы, влияющие на внутричереп ме спинномозговой жидкости, а так- ной объем и, следовательно, на же на окружающих костных струк- давление: для турах (череп и позвоночник). Почти опухоли, кисты и абсцессы;
для во всех случаях необходима общая сосудистой анестезия. Кроме обычных деталей, кие гематомы и вазодилатация, вы которым уделяется большое внима- зываемая повышенным Для ние в общей анестезиологической СМЖ- обструкция цир практике, жизненно важное значение куляции, ведущая к гидроцефалии.
в нейроанестезиологии имеют под держание церебрального перфузион Спинномозговая жидкость ного давления и улучшение хирурги ческого доступа путем минимизации Головной и спинной мозг окружен кровопотери, а также предотвраще- тремя менингеальными оболочками:
ние увеличения объема и отечности мягкой, паутинной и твердой. Пер тканей вая прилегает непосредственно к мозгу, между ней и паутинной обо ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ лочкой образуется субарахноидаль ное пространство, содержащее цир И кулирующую СМЖ. На определен Череп является ригидной закрытой ных участках мозга это пространст коробкой. Исключение в этом от- во увеличивается, образуя желудоч ношении составляют новорожден- ки, которые содержат как СМЖ, так ные и дети раннего возраста (до и зоны ее зарастания родничков). Череп со- сплетения. СМЖ циркулирует в суб держит мозг, снабжающую его арахноидальном пространстве, кровь и СМЖ, и увеличение про- омывая головной и спинной мозг, странства, занимаемого одним из и реабсорбируется арахноидальны этих компонентов, требует компен- ми ворсинками, лежащими в верх саторного уменьшения объема ос- нем сагиттальном синусе на поверх тальных. Нарушение этого механиз- ности мозга. Беспрепятственная ма приводит к росту внутричереп- циркуляция СМЖ имеет жизненно ного давления. В норме вес мозга важное значение, так как обструкция составляет приблизительно 1400 г, отверстий, ведущих к желудочкам АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ [(и от них) или к сильвиеву водопро воду, обусловливает локальное на СМЖ и гидроцефалию.
Объем СМЖ нормального взрос лого составляет 120 мл, из которых около 50 мл находятся в субарахно пространстве спинного мозга. По своему составу она на поминает лишенную белка плазму;
скорость ее образования составляет 0,3-0,5 мл/мин. Функции СМЖ Внутричерепной объем включает амортизацию движений черепа и омывание определенных Рис. 17.1. Взаимосвязь внутричерепного участков мозга жидкостью, способ давления и объема.
ной изменять концентрацию ионов (калия, натрия и бикарбоната). Из см. ниже), повышение и из менения концентрации бикарбоната менением положения тела, а также СМЖ посредством хеморецепторов операцией или травмой (рис.
ответственны за изменение частоты и объема дыхания. Некоторые пре параты проходят в СМЖ, другие Мозговой кровоток что связано с селективной Мозг кровоснабжается четырьмя секрецией, лежащей в основе ее формирования. Нормальное давле- основными ными сонными и позвоночными;
ние СМЖ в положении пациента последние, соединяясь, образуют лежа составляет приблизительно базилярную артерию. В области ос 120 мм нования мозга эти артерии анасто мозируют, образуя виллизиев круг, Внутричерепное давление от которого далее отходят передняя, средняя и задняя мозговые артерии.
При нормальной податливости моз Благодаря данным анастомозам га внутричерепное давление состав мозг способен ляет мл в горизон зии одной или даже двух из этих тальном положении. В положении основных артерий. В нормальных стоя ВЧД вначале падает, но затем условиях мозг получает около (вследствии снижения реабсорбции) сердечного выброса, что находит возвращается к норме. ВЧД прямо отражение в интенсивности мозго связано с внутригрудным давлением вого мл на 100 г и в норме имеет респираторные ко ткани (или 700 мл/мин). Цереб лебания. Оно повышается при каш ральная циркуляция способна под ле, напряжении и положительном держивать давлении в конце выдоха. В случае кровоток в диапазоне среднего ар снижения податливости мозга не териального давления от 60 до большие изменения церебрального мм рт. ст. с помощью механизма объема приводят к значительным Он осуществляется изменениям внутричерепного давле при первичной миогенной реакции, ния;
такие критические изменения заключающейся в локальном изме могут провоцироваться анестетика нении диаметра кровеносного сосу ми (например, галотаном, изофлю да в ответ на изменения трансму раном и нитропруссидом ишемии с инфарктом соответствую щих участков мозга.
Рис. 17.2 показывает также, что геморрагическая гипотензия, связан ная с избыточной активностью сим патической нервной системы, ведет к утрате ауторегуляции при значе ниях ЦПД, превышающих норму, в то время как применение вазо 40 О дилататоров для гипотензии смеща Церебральное перфузионное давление, мм ет кривую влево, поддерживая кро воток при более низком уровне пер Рис. 17.2. Ауторегуляция мозгового фузионного давления. Вазодилата кровотока.
вазодилатация;
С-гипертензия торы также изменяют свое действие, или геморрагическая гипотензия.
так что с помощью нитропруссида натрия ауторегуляция сохраняется при более низких уровнях ЦПД, чем давления. Выше и ниже этих пределов (или при травмати- в случае применения триметафана.
зации мозга) ауторегуляция нару- Активность церебрального мета шается или отсутствует;
в этом болизма также изменяет церебраль случае мозговой кровоток прямо ный кровоток;
связанное с судоро связан с церебральным перфузион- гами повышение электрической ак ным давлением (ЦПД) (рис. 17.2). тивности вызывает увеличение мо Помимо острых внутричерепных лочной кислоты и других метабо заболеваний и травмы, этот эффект литов-вазодилататоров. Вместе с проявляется в связи с церебральной возрастанием которое опосре гипоксией и гиперкапнией. дуется, вероятно, изменением рН СМЖ, это вызывает повышение При снижении ЦПД вследствие системной гипотензии или увеличе- мозгового кровотока. Напротив, уг ния ВЧД мозговой кровоток под- нетение церебрального метаболизма вместе с вызванной или случайной держивается до того момента, пока гипотензией снижает мозговой кро ВЧД не превысит мм рт.ст.
воток.
Рефлекс Кушинга повышает ЦПД в ответ на такое возрастание ВЧД, вызывая рефлекторную системную Метаболизм мозга гипертензию и брадикардию, не смотря на эти компенсаторные ме- Общее количество энергии, потреб ханизмы, также приводящие к росту ляемой мозгом, относительно тоянно (будь то во сне или в бодрст Во время лечения закрытой че- вующем состоянии) и составляет репно-мозговой травмы, когда мо- приблизительно 20% потребления ниторируются и ВЧД, и среднее ар- кислорода в покое, или 50 мл/мин.
териальное давление, при погранич- Мозговой метаболизм зависит от ных значениях мозговой перфузии доставки глюкозы системой мозго жизненно необходим контроль ре- вой циркуляции, так как в мозге нет зультирующих ЦПД посредством запасов метаболических субстратов.
вазопрессорной терапии, так как Это основная причина того, что даже кратковременное отсутствие мозг может выдерживать лишь мозгового кровотока может привес- очень короткий период гипоперфу ти к локальной или глобальной зии или остановки кровообращения, АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ после чего происходят необратимые нейрональные повреждения. Мозг также метаболизирует аминокисло ты, такие как глутамат, аспартат и гамма-аминобутировая кислота, с выбросом и последующей инак тивацией нейротрансмиттеров.
Энергопродукция мозга прямо связана с потреблением им кисло рода;
активность мозгового мета болизма в отношении кислорода используется для опреде ления уровня мозговой активности.
Согласно принципу Фика, равна мозговому кровотоку, умно женному на артериовенозную раз- 17.3. Влияние повышения на мозговой кровоток ницу по кислороду. Хотя это опре деление является количественным, в тех случаях, когда обеспечение гового кровотока и, следовательно, глюкозой и кислородом недостаточ внутричерепного давления. Между но, а продукция АТФ ниже уровня и мозговым кровотоком су его утилизации, изменения ществует почти линейная зависи не указывают на природу актив мость (рис. 17.3). При повышении ности и ее интенсивность.
сверхнормального Для снижения метаболической уровня мозговой кровоток увеличи активности мозга применяются бар- вается на 30%. Напротив, гипервен битураты;
пропофол и бензодиазе- тиляция до уровня пины имеют аналогичный (хотя и вызывает мозговую менее глубокий) эффект. Все они цию и снижает внутримозговое дав применяются для седатации пациен- ление, хотя при сколько-нибудь дли тов с травмой головы, а также тельной гипервентиляции (которая у нейрохирургических пациентов в используется, например, при лече послеоперационный период;
выбор нии черепно-мозговой травмы) это препаратов базируется скорее на компенсируется повышением продук предполагаемой длительности седа- ции СМЖ. Поэтому применение аг тации, нежели на различии в их рессивных гипервентиляционных ре действии;
впрочем, следует иметь жимов при лечении черепно-мозго в виду, что инфузия тиопентала вой травмы не имеет ожидаемых может вызвать продолжительную преимуществ;
на самом деле возни барбитуратную кому.
кающая вазоконстрикция может быть даже вредной при восстанов лении серьезно поврежденного моз Влияние кислорода га. Гипервентиляция ниже 4 кПа и двуокиси углерода оказывает незначительное на мозговой кровоток острое влияние на ВЧД, а уровень Двуокись углерода является наибо- в 2,5 кПа считается абсолютным лее важным физиологическим моз- минимумом, так как при более низ говым вазодилататором. Даже не- ких значениях вызванная вазоконст большое повышение вызы- рикция ведет к падению насыщения вает значительное увеличение моз- кислородом в яремных венах. При 340 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гладкое и неосложненное течение, позволяющее избежать повышения венозного и артериального давле ния, а также концентрации двуокиси углерода, не допуская при этом снижения церебральной оксигенации.
Большинство анестезиологов применяют метод интраоперацион ной аналгезии фентанилом или фе ноперидином при нейромышечной блокаде векурониумом или панкуро ниумом и использовании ИВЛ. Час то применяются также низкие кон центрации ингаляционных анестети ков (в частности, изофлюрана), хотя Рис. 17.4. Влияние понижения на в этом случае необходимо соблю мозговой кровоток.
дать особую осторожность до мо мента вскрытия черепа, так как, выше 10 кПа увеличение вызывая церебральную вазодилата мозгового кровотока становится ме- цию, они неизбежно обусловливают нее заметным.
рост внутричерепного давления.
В отличие от острого влияния Многие из таких пациентов (особен двуокисли углерода изменения но с интрацеребральной опухолью) в пределах нормы незначительно уже имеют заметно пониженную влияют на мозговой кровоток. И податливость мозга, и дальнейшее только при падении ниже повышение ВЧД может привести происходит мозговая вазодилатация, к его тяжелому сдавлению (см. рис.
а его дальнейшее снижение связано 17.1).
с драматическим ростом мозгового Пациенты с повышенным внут кровотока (рис. 17.4).
ричерепным давлением предраспо ложены к тошноте и рвоте, ввиду чего многие анестезиологи при ин АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПЛАНОВЫХ тубации трахеи используют метод ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ быстрой и последовательной ин ОПЕРАЦИЯХ дукции во избежание возможной регургитации.
Общие принципы Необходимо предварительно удо Большинство внутричерепных опе- стовериться в надежности фиксации раций включает краниотомию, т.е. трахеальной трубки и в адекватнос удаление костного лоскута для ти венозного доступа и защиты глаз, обеспечения доступа к находящему- так как во время операции доступ ся под ним мозговому веществу. к голове и конечностям весьма ог Хирургическое лечение может быть раничен. Осуществляется постоян различным- от удаления интра- и ный мониторинг ЭКГ и давления экстрацеребральных опухолей до в кровеносных сосудах;
обычно про клипирования аневризм виллизиева водится прямое измерение АД и круга, но многие весьма важные центрального венозного давления факторы являются общими для при одновременном непрерывном анестезии при любой из этих опе- контроле кислородной сатурации раций. Принципиально важно ее и концентрации двуокиси углерода АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ в конце выдоха. При переводе па- обычно назначаются антиконвуль циента в палату восстановления санты, фенитоин или карбамазепин.
необходимо убедиться в отсутствии Некоторые пациенты могут иметь у него признаков остаточного ней- истинную дегидратацию, но важно ромышечного блока или обуслов- удержаться от агрессивного введе ленной опиоидами депрессии дыха- ния жидкостей перед операцией, так ния, которые могут стать причиной как это может привести к даль критического роста ВЧД, связан- нейшему повышению внутричереп ного с и гипоксемией ного давления. Многие пациенты (см. рис. 17.3 и 17.4). бывают крайне тревожными, что часто усугубляется легким оглуше нием;
в такой ситуации обычно по Предоперационная оценка казана премедикация темазепамом и премедикация или диазепамом вместе с метокло прамидом.
опухоли Сосудистые поражения Предоперационное состояние паци ентов, готовящихся к краниотомии, ним относятся интракраниальные колеблется в весьма широких пре- аневризмы, артериовенозные маль делах. Уровень сознания верьирует формации и менингиомы. У моло от полного и ориентированного до дых и ранее здоровых людей часто коматозного;
у некоторых пациен- встречаются врожденные заболева тов отмечаются оглушенность, де- ния, а у пациентов старшей возраст зориентация, эйфоричность или аг- ной группы- артериосклеротические рессивность. Анестезиолог должен аневризмы, которые могут сопро всегда учитывать возможную связь вождаться другим, более обширным поведенческих нарушений с физио- сердечно-сосудистым логическим состоянием;
не следует Субарахноидальные кровоизлияния слишком доверять заявлениям па- в настоящее время разделяются на циента, если они расходятся с анам- пять 1-й (бессимптомной) нестическими данными. В частнос- до 5-й (пациент без сознания). Хотя ти, пациент может не вспомнить клипирование должно снижать риск о таких существенных проблемах, продолжения кровотечения, значи как диабет, гипертензия или при- тельная периоперативная леталь нимаемые им в связи с этим лекар- ность и осложнения являются ре ства. зультатом вазоспазма, который мо жет иметь место в предоперацион Пациенты с интракраниальными опухолями обычно принимают сте- ный период и после операции. В настоящее время отмечается тенден роиды (чаще дексаметазон, 4 мг каждые 6-8 ч), способные провоци- ция к проведению экстренной ангио ровать проявления латентной фор- графии и клипирования аневризм у пациентов 1-й и 2-й групп;
Pages: | 1 | ... | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ... | 11 | Книги, научные публикации