Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Ав т о р ы МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Акад. РАМН докт. мед. наук проф. Ю.Л. Шевченко (раздел 6), докт. мед. наук проф. С.М. Фургал (раздел 6) ВОЕННО МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра ...
-- [ Страница 3 ] --Государством создается не зависимая от органов здравоохра нения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиат рических стационарах, которая принимает их жалобы и заявле ния, рассматривает их совместно с администрацией данного стационара либо направляет в органы представительной и испол нительной власти, прокуратуру или в суд. Деятельность учрежде ний и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, контроли руют органы местного самоуправления. Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществ ляется прокуратурой.
Незаконное помещение в психиатрическую больницу подлежит уголовной ответственности (ст. 128 УК).
Таким образом, особое место в структуре медицинского права занимают законодательные акты, которые регулируют правоотно шения при осуществлении медицинской помощи больным с пси хическими расстройствами, при трансплантации органов и тканей, а также регламентирующие деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека. Это связано с тем, что нарушения прав человека в этих областях медицины наи более существенны.
Раздел 10.
ПРАВОВАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ВРАЧЕБНЫХ ЭКСПЕРТИЗ 1. Правила выдачи листка нетрудоспособности Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособ ность и подтверждающими временное освобождение от работы (уче бы), являются листок нетрудоспособности, а в отдельных случаях - справки. Эти документы выдаются: при заболеваниях и травмах;
на период медицинской реабилитации;
при необходимости ухода за больным членом семьи;
здоровым ребенком и ребенком инвали дом;
на период карантина;
при отпуске по беременности и родам;
при протезировании в условиях протезно ортопедического стаци онара (Инструкция о порядке выдачи документов, утверждающих временную нетрудоспособность граждан, утвержденная приказом Минздравмедпрома РФ № 206 от 19.10.94 и постановлением № Фонда социального страхования РФ от 19.10.94).
Право выдачи листков нетрудоспособности (справок) предостав ляется лечащим врачам государственной, муниципальной (в том числе - врачам туберкулезных санаториев и клиник научно иссле довательских институтов, протезостроения, медико социальной экспертизы, центров реабилитации, осуществляющих протезиро вание опорно двигательного аппарата, и стационаров протезно ортопедических организаций системы Министерства труда и соци ального развития Российской Федерации) и частной систем здравоохранения, а также врачам, занимающимся частной меди цинской практикой вне учреждения здравоохранения, при на личии у них лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. По решению местных органов управления здравоохранением в исключительных случаях выдача листков не трудоспособности (справок) может быть разрешена медицинскому работнику со средним медицинским образованием.
Пособие по временной нетрудоспособности, беременности и родам назначается и выплачивается при предъявлении листка не трудоспособности.
Листок нетрудоспособности выдается гражданам Российской Фе дерации, иностранным гражданам, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в орга низациях и учреждениях Российской Федерации независимо от форм собственности. Кроме того, листок нетрудоспособности выдается граж данам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение 1 мес после увольнения с работы по уважи тельным причинам;
безработным гражданам, состоящим на учете в территориальных органах труда и занятости населения;
бывшим воен нослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил Российской Федерации, в течение 1 мес после увольнения.
Контроль за выдачей листков нетрудоспособности (справок) осу ществляют органы управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональные медицинские ассоциации, исполнитель ные органы Фонда социального страхования Российской Федерации.
В осуществлении контроля могут участвовать комиссии по аккреди тации и лицензированию медицинской и фармацевтической дея тельности и подразделения территориальных фондов ОМС.
Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляются врачом после личного осмот ра при предъявлении документа, удостоверяющего личность паци ента, и подтверждаются записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Гражданину, пребывающему вне постоянного места жительства, листок нетру доспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, устано вившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации ЛПУ с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства.
Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности российскими гражданами в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности, ко торый выдает лечащий врач и утверждает администрация ЛПУ.
При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетру доспособности единолично и единовременно на срок до 10 кален дарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, име ют право выдавать документы, удостоверяющие временную нетру доспособность, на срок не более 30 дней. Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листки нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает их на срок до 5 дней и продле вает до 10 дней, в исключительных случаях - на срок до 30 дней. При временной утрате трудоспособности на срок более 30 дней решение о дальнейшем лечении и продлении листка нетрудоспособности принимает клинико экспертная комиссия, назначаемая руководи телем медицинского учреждения. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе комиссия своим решением может продлить листок нетрудоспособности до полного восстановления трудоспо собности, но на срок не более 10 мес, а в отдельных случаях (туберку лез, состояния после реконструктивных операций, травмы) - на срок не более 12 мес с периодичностью продления его комиссией не реже чем через 30 дней. Выдача листка нетрудоспособности за прошед шие дни, когда больной не был освидетельствован врачом, запреща ется и лишь в исключительных случаях он может быть выдан по ре шению клинико экспертной комиссии. При обращении пациента за медицинской помощью в конце рабочего дня листок нетрудоспо собности, при согласии больного, выдается со следующего календар ного дня. Больным, направленным здравпунктом в ЛПУ и признан ным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт. Пациентам, нуждающимся в ле чении в специализированных ЛПУ, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения.
Нетрудоспособные граждане, направленные на консультацию (обследование, лечение) в ЛПУ за пределы административного рай она, получают листок нетрудоспособности на число дней, необхо димое для проезда.
При выписке из стационара листок нетрудоспособности выда ется на весь период стационарного лечения, а для иногородних - с учетом дней проезда к месту жительства;
при необходимости он может быть продлен на срок еще до 10 дней. Если заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствую щей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулатор ной карте) и в листке нетрудоспособности.
При амбулаторном лечении, связанном с инвазивными методами обследования и терапии (эндоскопические исследования с биопсией, гемодиализ и т.д.), по решению клинико экспертной комиссии лис ток нетрудоспособности может выдаваться на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в нем указываются дни проведения про цедур, и больной освобождается от работы только на эти дни.
При самостоятельном обращении за консультативной помощью, при обследовании в амбулаторно поликлинических и стационар ных учреждениях по направлению военных комиссариатов, след ственных органов, прокуратуры и суда выдается справка произволь ной формы.
Граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедея тельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной за щите, направляются на медико социальную экспертизу. При на правлении больных в центры реабилитации непосредственно из больничных учреждений листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом центра на весь срок реабилитации.
Участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, лицам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и дру гие заболевания, связанные с радиационным воздействием, и инва лидам, у которых установлена причинная связь заболевания с по следствиями радиационного воздействия, эвакуированным (в том числе выехавшим добровольно) из зоны отчуждения, работающим в зоне отчуждения и другим указанным в законе лицам листок нетру доспособности для санаторно курортного лечения выдается при на личии медицинских показаний на весь срок путевки и дни проезда.
Кроме этого, работающим воинам интернационалистам, инва лидам Великой Отечественной войны, а также инвалидам из числа военнослужащих, направленным врачебно отборочной комиссией в центры восстановительной терапии воинов интернационалистов по разнарядке Минздрава и Фонда социального страхования Рос сии, листок нетрудоспособности выдается на весь срок действия путевки и дни проезда.
Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается леча щим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осу ществляющему уход. Листок нетрудоспособности выдается по уходу:
Х за взрослым членом семьи и больным подростком старше лет, получающим лечение в амбулаторно поликлинических усло виях, на срок до 3 дней, по решению клинико экспертной комис сии Цдо 7 дней;
Х за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении - на весь пе риод острого заболевания или до наступления ремиссии при обо стрении хронического заболевания;
Х за ребенком старше 7 лет - на срок до 15 дней, если по меди цинскому заключению не требуется большего срока;
Х за ребенком до 7 лет при стационарном лечении Ч на весь срок лечения, старше 7 лет - после заключения клинико экспертной комиссии о необходимости осуществления ухода;
Х за детьми до 15 лет, инфицированными ВИЧ, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразова ниями, ожогами, - на весь период пребывания в стационаре;
Х работающим лицам, занятым уходом за ребенком в возрасте до 3 лет или за ребенком инвалидом в возрасте до 16 лет, в случае бо лезни матери - на период, в течение которого она не может осуще ствлять уход за ребенком;
Х за детьми, проживающими в зоне отселения или в зоне прожи вания с правом на отселение;
эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, из зон проживания с правом на от селение, включая тех, кто на день эвакуации находился в состоянии внутриутробного развития;
а также за детьми первого и последую щих поколений, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей, - на все время болезни (включая время болез ни ребенка в период пребывания с ним в санаторно курортном уч реждении).
Листок нетрудоспособности по уходу не выдается:
Х для ухода за хроническими больными в период ремиссии;
Х в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содер жания;
Х в период отпуска по беременности и родам;
Х в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.
При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионоситель ства листки нетрудоспособности выдаются по представлению вра ча эпидемиолога в ЛПУ врачом инфекционистом или лечащим врачом на срок изоляции для лиц, перенесших инфекционные за болевания и соприкасавшихся с ними. При карантине листок не трудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет или за граждани ном, признанным в установленном порядке недееспособным, выдается на основании справки эпидемиолога ЛПУ, в котором он наблюдается, одному из работающих членов семьи на весь период карантина. При госпитализации в стационар протезно ортопеди ческого предприятия листок нетрудоспособности выдается на весь период пребывания в стационаре и время проезда к месту лечения и обратно.
Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером гинекологом, а при его отсутствии - врачом, ве дущим общий прием, при 30 нед беременности единовременно на срок 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородо вого и послеродового отпусков составляет 180 дней.
При осложненных родах листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней ЛПУ, в котором произош ли роды. При родах, наступивших до 30 нед беременности, и рож дении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременнос ти и родам выдается ЛПУ, в котором произошли роды, на календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в первые 7 дней после рождения - на 86 календарных дней.
Листок нетрудоспособности на дородовой отпуск продолжитель ностью 90 календарных дней выдается женщинам, проживавшим (работавшим) в зоне отселения до их переселения в другие районы, проживающим в зоне с правом на отселение и т.д. Общая продол жительность отпуска по беременности и родам составляет 160 дней.
При операции подсадка эмбриона листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период с момента госпитализа ции до установления факта беременности. При операции прерыва ния беременности, в том числе и при мини аборте, листок нетру доспособности выдается на весь период нетрудоспособности, но не менее чем на 3 дня. При усыновлении новорожденного ребенка листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рожде ния на 70 календарных дней со дня рождения.
2. Порядок проведения медико социальной экспертизы В соответствии с Федеральным законом О социальной защите инвалидов в Российской Федерации в настоящее время существуют следующие порядок и условия признания лица инвалидом. Призна ние лица инвалидом осуществляется при проведении медико соци альной экспертизы, исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утвержденными Министерством социальной защиты населения Российской Федерации и Минздра вом Российской Федерации. В зависимости от степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности лицу, при знанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалид ности, а лицу в возрасте до 16 лет - категория ребенок инвалид.
Медико социальная экспертиза гражданина производится в учреж дении по месту его жительства либо по месту прикрепления к госу дарственному или муниципальному ЛПУ. Если в соответствии с заключением учреждения здравоохранения лицо не может явиться в учреждение по состоянию здоровья, медико социальная экспер тиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин нахо дится на лечении, или заочно на основании представленных доку ментов с его согласия либо с согласия его законного представителя.
Руководитель учреждения назначает состав специалистов учрежде ния, проводящих медико социальную экспертизу лица и принима ющих экспертное решение о признании лица инвалидом.
Гражданин либо его законный представитель имеет право при влекать любого специалиста за счет собственных средств для учас тия в проведении медико социальной экспертизы с правом сове щательного голоса. Учреждение обязано ознакомить гражданина в доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико социальной экспертизы.
Гражданин направляется на медико социальную экспертизу уч реждением здравоохранения или органом социальной защиты на селения.
Лицо без определенного места жительства принимается на меди ко социальную экспертизу по направлению органа социальной за щиты населения. Учреждение здравоохранения направляет гражда нина в установленном порядке на медико социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реаби литационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболевани ями, последствиями травм и дефектами. В направлении учреждения здравоохранения указываются данные о состоянии здоровья гражда нина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также резуль таты проведенных реабилитационных мероприятий.
Медицинские услуги, необходимые для проведения медико со циальной экспертизы, включаются в базовую программу ОМС граж дан Российской Федерации. Учреждения здравоохранения и орга ны социальной защиты населения несут ответственность за досто верность и полноту сведений, указанных в направлении на ме дико социальную экспертизу, в порядке, установленном законода тельством Российской Федерации. В случае отказа учреждения здра воохранения или органа социальной защиты населения в направ лении на медико социальную экспертизу лицо или его законный представитель имеет право обратиться в бюро медико социальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских докумен тов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловлен ное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связан ное с этим ограничение жизнедеятельности.
Медико социальная экспертиза лица проводится по его пись менному заявлению либо письменному заявлению его законного представителя, которое подается на имя руководителя учреждения.
К заявлению прилагаются направление учреждения здравоохране ния или органа социальной защиты населения, медицинские доку менты, подтверждающие нарушение его здоровья. Специалисты учреждения, проводящие медико социальную экспертизу, рассмат ривают представленные сведения (клинико функциональные, со циально бытовые, профессионально трудовые, психологические и другие данные), проводят личный осмотр гражданина, оценивают степень ограничения его жизнедеятельности и коллегиально об суждают полученные результаты. Основаниями для признания граж данина инвалидом являются: нарушение здоровья со стойким рас стройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
ограничение жизнедеятель ности (полная или частичная утрата лицом способности или воз можности осуществлять самообслуживание, самостоятельно пе редвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
не обходимость осуществления мер социальной защиты гражданина.
Наличие одного из указанных признаков не является условием, достаточным для признания лица инвалидом. Решение о призна нии лица инвалидом либо об отказе в установлении инвалидности принимается полным составом специалистов, принимающих экс пертное решение, простым большинством голосов.
Решение объявляется гражданину, проходившему медико соци альную экспертизу, или его законному представителю руководите лем учреждения в присутствии всех специалистов, принимающих это решение.
В тех случаях, когда состав специалистов учреждения не может принять экспертное решение, акт освидетельствования лица направ ляется в 3 дневный срок в главное бюро медико социальной экспер тизы, которое принимает решение по рассматриваемому вопросу.
В определенных случаях (например, требующих применения слож ных видов экспертно реабилитационной диагностики, специальных методов обследования и т.д.) составляется программа дополнитель ного освидетельствования, которая утверждается руководителем уч реждения и доводится до сведения заявителя. В этой программе могут быть предусмотрены проведение дополнительного обследо вания в лечебно профилактическом, реабилитационном учрежде нии, получение заключения главного бюро медико социальной эк спертизы, запрос необходимых сведений, проведение обследования условий и характера профессиональной деятельности, социально бытового положения лица и др. После получения данных, предус мотренных программой дополнительного освидетельствования, специалисты учреждения принимают решение о признании лица инвалидом либо об отказе в установлении инвалидности.
Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп - на 1 год с последующим переосвидетельствованием. Лицу в возрасте до 16 лет категория ребенок инвалид может устанавливаться сро ком от 6 мес до 2 лет, от 2 до 5 лет и до достижения 16 летнего возра ста в соответствии с медицинскими показаниями, утверждаемыми Минздравом Российской Федерации. Причинами инвалидности могут быть общее заболевание, трудовое увечье, профессиональное заболевание, инвалидность с детства, инвалидность с детства вслед ствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны, военная травма или забо левание, полученные в период военной службы, инвалидность, свя занная с аварией на Чернобыльской АЭС, последствиями радиаци онных воздействий и непосредственным участием в деятельности подразделений особого риска, а также другие причины, если они ус тановлены законодательством Российской Федерации.
При признании лица инвалидом специалистами учреждения, проводившими медико социальную экспертизу, в месячный срок разрабатывается индивидуальная программа реабилитации. Про грамма утверждается руководителем учреждения и в 3 дневный срок после ее разработки направляется в орган социальной защиты на селения. Данные медико социальной экспертизы лица и решение специалистов, проводивших медико социальную экспертизу, зано сятся в протокол заседания и акт освидетельствования лица, кото рые подписываются руководителем учреждения, специалистами, принимавшими решение, и заверяются печатью учреждения. Зак лючение консультанта, привлекаемого к проведению медико соци альной экспертизы, перечень документов и основные сведения, послужившие основанием для принятия экспертного решения, за носятся в акт освидетельствования или приобщаются к нему. Вы писка из акта освидетельствования гражданина, признанного ин валидом, направляется в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, в 3 дневный срок со дня установления инвалидности.
Лицу выдаются справка, подтверждающая факт установления инва лидности, а также индивидуальная программа реабилитации. Фор мы справки и индивидуальной программы реабилитации инвалида утверждаются Министерством социальной защиты населения Рос сийской Федерации.
Без указания срока переосвидетельствования инвалидность ус танавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Мини стерством социальной защиты населения Российской Федерации и Минздравом Российской Федерации. Переосвидетельствование лиц, инвалидность которым установлена без срока переосвидетель ствования, включая мужчин старше 60 лет и женщин старше 55 лет, проводится в случаях выявления в установленном порядке подлож ных документов, на основании которых установлена инвалидность.
При несогласии с экспертным решением бюро медико социаль ной экспертизы гражданин или его законный представитель может обжаловать его на основании письменного заявления, подаваемого в учреждение, проводившее освидетельствование, или в главное бюро медико социальной экспертизы, или в соответствующий орган со циальной защиты населения. Бюро медико социальной эксперти зы, проводившее освидетельствование, в 3 дневный срок со дня по лучения заявления направляет это заявление со всеми имеющимися документами в главное бюро медико социальной экспертизы. Глав ное бюро медико социальной экспертизы не позднее месяца со дня поступления заявления проводит медико социальную экспертизу лица и на основании полученных результатов выносит решение. Ре шение главного бюро медико социальной экспертизы может быть обжаловано в месячный срок в орган социальной защиты населения субъекта Российской Федерации. В случае несогласия гражданина с решением главного бюро медико социальной экспертизы орган со циальной защиты населения может поручить проведение медико социальной экспертизы любому составу специалистов необходимо го профиля указанного учреждения. Решение учреждения может быть обжаловано в суд гражданином или его законным представителем в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3. Дефекты в проведении лечебно профилактических мероприятий В Уставе ВОЗ определен важнейший принцип: Каждый паци ент должен получить такой комплекс диагностической и терапев тической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, забо левания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы;
при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства;
риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным;
пациент должен получать максималь ное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помо щи;
максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты.
Таким образом, в Уставе ВОЗ описываются все главные условия и компоненты качественно оказанной медицинской помощи, ко торая и является целью лечебно диагностического процесса.
Оценка качества медицинской помощи - это управленческая про цедура однозначного определения ее социальной приемлемости либо неприемлемости, результат которой (оценки) оказывает сти мулирующее управленческое воздействие на субъект оказания медицинской помощи. В основном речь идет о медико экономи ческой оценке качества медицинской помощи или качественно сто имостной оценке медицинских услуг.
Вопросы контроля за качеством оказания медицинской помо щи регламентируются соответствующими нормативными доку ментами. Это в первую очередь Основы Законодательства Российс кой Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы), За кон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации и принимаемые в соответствии с ними другие законодательные акты Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а так же ведомственные нормативно правовые акты (приказы Минздра ва, Минздравмедпрома, документы, принимаемые фондами ОМС, общественными организациями, методические рекомендации и т.д.), а также межведомственные нормативные документы.
В соответствии с нормативно правовыми документами существу ет ведомственный и вневедомственный контроль за качеством ме дицинской помощи. Иногда выделяют еще и межведомственную экспертизу.
Ведомственный контроль достаточно традиционен и необходим.
Это - анализ деятельности ЛПУ органами управления здравоохра нением. Минздрав установил положения о системе ведомственно го контроля качества оказания медицинской помощи в учреждени ях здравоохранения и о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи, а также определил цели и задачи контроля за качеством оказания медицинской помощи.
Целью ведомственного контроля качества медицинской помо щи является обеспечение прав пациента на получение медицин ской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально технических резервов здравоохранения и применения совершен ных медицинских технологий.
Система ведомственного контроля включает в себя: оценку со стояния и использования кадровых и материально технических ресурсов ЛПУ;
экспертизу процесса оказания медицинской помо щи конкретным пациентам;
регистрацию и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помо щи;
выявление и обоснование дефектов, осложнений и других фак торов, оказывающих негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества эффективности медицинской деятельности;
под готовку рекомендаций для руководства медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предуп реждение врачебных ошибок, повышение качества и эффективности медицинской помощи. Ведомственный контроль осуществляется экспертным путем должностными лицами ЛПУ, клинико эксперт ными комиссиями и главными специалистами всех уровней здра воохранения. В необходимых случаях для проведения экспертиз могут привлекаться вузы, НИИ и т.д.
Приказом Минздравмедпрома РФ №5 О мерах по совершен ствованию экспертизы временной нетрудоспособности от 13.01. определено, что экспертиза качества медицинской помощи явля ется функцией заведующих подразделениями (1 я ступень), замес тителя руководителя по клинико экспертной помощи (2 я ступень), клинико экспертных комиссий учреждений (3 я ступень).
Экспертиза проводится по медицинским документам, а также очно. Она обязательна в случаях смертельных исходов, осложне ний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного воз раста, заболеваний с удлиненным или укороченным сроками лече ния, при расхождении диагнозов, жалобах пациентов.
Межведомственная экспертиза в нашей стране является относи тельно новым видом деятельности;
ее формирование и становле ние обусловлено реформой системы здравоохранения. Межведом ственная медико экономическая экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС - это проводимое страховщиками (страхо вые медицинские организации - СМО - и территориальные фон ды ОМС) определение соответствия медицинской помощи услови ям договора на оказание медицинской услуги по ОМС.
Вопросы взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля за качеством медицинской помощи до сих пор не реше ны, хотя формирование подразделений вневедомственной экспер тизы уже завершено, и практически во всех территориальных фон дах ОМС сформированы отделы по организации экспертизы качества медицинской помощи, составлен реестр штатных и нештат ных врачей экспертов Российской Федерации.
В Положении о вневедомственном контроле качества медицин ской помощи в РФ (приложение к Приказу Минздрава РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г.) под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компе тенции. Субъектами системы являются: лицензионно аккредита ционные комиссии (ЛАК);
фонды ОМС;
СМО;
страхователь;
про фессиональные медицинские ассоциации;
комитет общества по защите прав потребителей;
все эти организации имеют определен ные права и обязанности в области качества медицинской помощи.
ЛАК осуществляют: контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала, их соответствие установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации уч реждений здравоохранения;
контроль за выполнением учреждени ями здравоохранения и физическими лицами лицензионных усло вий;
выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам и гражданам;
участие в формировании вневедомственной эксперти зы и регистра экспертов на территории субъектов Российской Фе дерации. Исполнительные органы фондов ОМС в пределах своей компетенции контролируют правильность оформления докумен тов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан.
СМО организуют и осуществляют в рамках заключенных дого воров обязательного и добровольного медицинского страхования контроль качества, объема и сроков оказания медицинской помо щи штатными экспертами;
определяют соответствие представлен ных к оплате счетов за оказание медицинских услуг их истинному объему и качеству;
предъявляют претензии и иски ЛПУ по возме щению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;
инфор мируют органы управления здравоохранения, ЛАК о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности ЛПУ;
участву ют в разработке тарифов на медицинские услуги;
заключают договоры на выполнение медицинских экспертиз качества с ком петентными организациями и специалистами;
участвуют в лицен зировании и аккредитации ЛПУ и физических лиц;
обращаются в ЛАК с заявлениями о приостановлении или прекращении действия лицензии;
перезаключают договоры на предоставление ЛПУ меди цинских услуг по медицинскому страхованию.
Страхователь контролирует соблюдение условий договора ме дицинского страхования;
получает необходимую информацию об имеющихся на территории организациях, наделенных правами осу ществления экспертизы качества медицинской помощи;
получает от страховщика информацию о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;
доводит до све дения застрахованных граждан результаты экспертной оценки ка чества медицинской помощи и меры по ее улучшению;
перезаклю чает договоры медицинского страхования в случаях выявленных нарушений при оказании медицинской помощи.
Профессиональные медицинские ассоциации организуют экспер тизы качества медицинской помощи;
участвуют в разработке стан дартов качества, программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, в формировании реестров эк спертов и в работе комиссий по аттестации медицинских работни ков, аккредитации и лицензированию, в деятельности квалифика ционных комиссий.
Комитет общества по защите прав потребителей изучает обще ственное мнение о качестве медицинской помощи;
информирует субъектов вневедомственного контроля о ее качестве и органы уп равления здравоохранением - о дефектах в оказании медицинских услуг;
защищает права пациентов путем отстаивания их интересов в административных и судебных органах.
Вневедомственный контроль проводится в виде предупредитель ного контроля, контроля результата, целевого, планового контро ля. Осуществляется он следующими лицами:
Х внештатным медицинским экспертом, который должен иметь высшее медицинское образование, подготовку по врачебной спе циальности и иметь стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, пройти специ альную подготовку по экспертизе и получить лицензию на право осуществления экспертной деятельности;
Х экспертом страховой медицинской компании, который дол жен иметь высшее медицинское образование, стаж работы по вра чебной специальности 5 лет, пройти специализацию по органи зации здравоохранения и социальной гигиене, подготовку по экспертизе;
эксперт является штатным сотрудником страховой ме дицинской компании.
Основная задача вневедомственного контроля - организация медицинской и медико экономической экспертизы с целью обес печения права граждан на получение медицинской помощи надле жащего качества, эффективного целевого использования финансо вых средств и ресурсов. Специфика такого контроля состоит в необходимости определения соответствия цены медицинских ус луг их содержанию.
Оценка качества лечения чрезвычайно сложна, подчас эта зада ча становится трудноразрешимой. Это обусловлено не только от сутствием четких критериев, но и недостаточной подготовленнос тью специалистов к решению экспертных вопросов, что является следствием и существенного расширения спектра диагностических и лечебных вмешательств (эндоскопия, экстракорпоральная деток сикация и перфузия, радиоизотопные исследования и т. п.), при которых возникают осложнения, ранее не встречавшиеся в клини ческой практике.
На практике оценка качества лечения производится в каждом конкретном случае, а также тогда, когда необходимо оценить комп лексное состояние лечебно профилактической помощи в меди цинском учреждении (этап медицинской эвакуации) или в каком либо разделе медицинской деятельности.
Активную оценку качества лечения, включающую в себя выявле ние и учет осложнений и дефектов, должны осуществлять все звенья здравоохранения независимо от исхода заболевания (выздоровление, инвалидизация или летальный исход). Анализ осложнений лечения, закончившихся выздоровлением или инвалидизацией, должен про водиться не только в том лечебном учреждении, где это осложнение возникло, но и в соответствующей страховой компании, управлении здравоохранения, медико социальной экспертной комиссии, а также в судебно медицинских бюро, освидетельствующих живых лиц.
Гражданин, признанный инвалидом, в соответствии с Федераль ным Законом О социальной защите инвалидов в Российской Феде рации, - это лицо, которое имеет нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленные заболевани ями, последствиями или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности. При летальных исходах они выявляются пу тем сопоставления всей медицинской документации, относящейся к данному больному, с результатами патологоанатомического или судебно медицинского вскрытий, а также в ходе заседаний ко миссий по изучению летальных исходов (лечебно контрольных ко миссий).
Целесообразно выделить два аспекта проблемы качества лечения:
организационно медицинский и юридический. Организационно медицинский аспект состоит в выявлении и анализе осложнений и дефектов в оказании медицинской помощи;
юридический реализует ся при формулировании окончательного диагноза и эпикриза в усло виях прокурорской проверки или решением суда 1 й инстанции.
Для объективизации оценки качества лечения при комплексной оценке лечебно диагностического процесса в медицинском учреж дении (этап медицинской эвакуации) целесообразно использовать унифицированную терминологию. Основными терминами, исполь зуемыми при оценке качества лечения, являются: основное заболе вание (повреждение), осложнение, дефект в оказании медицинской помощи, врачебная ошибка, несчастный случай, ятрогения.
Основным заболеванием (повреждением) следует считать соответ ствующую классификации и номенклатуре болезней нозологичес кую единицу, которая обусловила ведущее расстройство здоровья.
Основное заболевание при благоприятном исходе может разрешить ся само или вследствие проводимого лечения. В случае неблагоп риятного исхода основное заболевание (повреждение) само по себе или вследствие его осложнений может явиться причиной стойкой потери трудоспособности, инвалидизации или летального исхода.
Эквивалентом нозологической единицы являются медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические или лечебные манипуляции), которые вызывают инвалидизацию или летальный исход вследствие побочных реакций или осложнений.
В случае летального исхода эквивалент нозологической единицы рассматривается как причина смерти больного и указывается в ди агнозе в рубрике лосновное заболевание.
Когда у больного имеется несколько заболеваний или поврежде ний, находящихся друг с другом в этиопатогенетической связи или развившихся независимо друг от друга, но повлиявших через об щие патофизиологические механизмы на возникновение инвали дизации или летального исхода, они указываются в рубрике лос новное заболевание (повреждение). Последнее при этом называется комбинированным. Комбинированное основное заболевание (повреж дение) может содержать конкурирующие, сочетанные или фоновые заболевания (повреждения).
Под конкурирующими заболеваниями (повреждениями) понима ют нозологические единицы или их эквиваленты, каждое из кото рых само по себе или через свои осложнения может привести к ин валидизации или летальному исходу.
Сочетанными заболеваниями считаются нозологические едини цы или их эквиваленты, которые в данной совокупности и в силу сочетанного негативного их влияния на организм приводят к инва лидизации или летальному исходу.
Под фоновыми понимают заболевания, которые играют суще ственную роль в возникновении или неблагоприятном течении другого заболевания, явившегося причиной инвалидизации или смерти больного. Необходимо иметь в виду, что только первая но зологическая единица или ее эквивалент из перечисленных в руб рике Комбинированное основное заболевание (повреждение) вхо дит в медицинские статистические документы в качестве причины смерти (основного заболевания или травмы).
Сопутствующим заболеванием (повреждением) называют заболе вание (повреждение), которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболеванием или его эквивалентом и не ока зывает существенного влияния на инвалидизацию или наступле ние летального исхода.
Под медицинским осложнением понимают вновь возникшее па тологическое состояние, не характерное для клинического течения основного заболевания, не являющееся следствием его прогрессиро вания и существенно усугубляющее его клиническое течение. Ослож нение возникает либо в связи с особенностями патогенеза и имму ногенеза основного заболевания у данного пациента, либо как не прогнозированное следствие проводившихся диагностических и ле чебных мероприятий. Клиническое значение медицинских осложне ний определяется тем, что нередко они развиваются остро и сами по себе могут представлять угрозу жизни больного, выступая в виде фа культативной или облигатной непосредственной причины смерти.
По отношению к срокам течения основного заболевания различа ют ранние и поздние осложнения, связанные с хирургическим вмеша тельством;
в зависимости от сроков их появления они классифициру ются как интраоперационные, послеоперационные и отдаленные.
Медицинские осложнения могут возникать вследствие манипуля ций, проводимых с диагностическими и лечебными целями. Наибо лее частыми из них являются кровотечения, инфицирование опера ционных ран и другие патологические процессы, сопровождающиеся нарушением функций случайно поврежденных во время хирургичес ких манипуляций органов и тканей и не относящиеся к типичным последствиям (осложнениям). Возможны осложнения, связанные с побочным действием лекарственных средств и лечебно диагностичес ких методик. Место осложнения в диагнозе связано с патогенетичес кой, клинико анатомической и танатологической интерпретацией па тологического процесса и его связью с основным заболеванием.
Очевидно, что патогенетический анализ природы осложнения невозможен без ясного представления о его патоморфологическом субстрате, так же, как и точная морфологическая (био или аутоп сийная) характеристика патологического процесса необходима для объективного заключения о существе осложнения.
Под дефектом в проведении (оказании) лечебно профилакти ческих мероприятий понимают ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением действующих руководств, положений, наставлений, директив, приказов, инст рукций, правил и выразившееся в неправильном оказании (неока зании) медицинской помощи, ошибочных диагностике и лечении.
При этом в действии (бездействии) медицинского работника дол жен отсутствовать прямой умысел причинения вреда больному.
В случаях уголовно наказуемой халатности, профессионального невежества и преступной невнимательности или небрежности ме дицинских работников дефект в оказании медицинской помощи может рассматриваться как профессиональное преступление и яв ляется прерогативой следственных органов.
В каждом конкретном случае выявленного дефекта должны быть установлены характер дефекта, его причина, влияние на исход, а также лица, допустившие дефект.
К дефектам в проведении лечебно профилактических меропри ятий могут относиться не только неадекватное оказание медицин ской помощи и лечение, но и неправильная или несвоевременная диагностика основного заболевания или ведущего (в случае леталь ного исхода - смертельного) осложнения, а также другие дефекты.
По характеру дефекты в проведении лечебно профилактических мероприятий следует подразделять на:
Х дефекты в оказании доврачебной, неотложной и квалифици рованной (специализированной) медицинской помощи;
Х дефекты диагностики;
Х дефекты лечения;
Х дефекты эвакуации;
Х прочие.
Перечисленные дефекты в проведении лечебно профилактичес ких мероприятий могут быть допущены как во время пребывания больного в стационаре, так и вне его. Выделяют дефекты внестаци онарного и стационарного периодов.
Классификация дефектов в проведении лечебно профилактических мероприятий и причин, их обусловливающих А. Внестационарный период Дефекты в оказании медицинской помощи:
Х непроведение неотложных мероприятий (в том числе реани мации);
Х запоздалое проведение неотложных мероприятий (в том числе реанимации);
Х неправильное выполнение неотложных мероприятий (в том числе реанимации);
Х позднее направление на стационарное лечение;
Х неправильная (непоказанная) транспортировка больного (ра неного, пострадавшего);
Х прочие.
Дефекты эвакуации:
Х необоснованное оставление больного (раненого, пострадавше го) на месте происшествия при появлении признаков заболевания;
Х ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, постра давшего);
Х поздняя эвакуация (доставка) больного (раненого, пострадав шего) на этап оказания квалифицированной и специализирован ной медицинской помощи;
Х эвакуация не по назначению.
Дефекты диагностики:
Х не распознано основное заболевание (ранение, повреждение);
Х не установлен комбинированный (конкурирующие, сочетан ные, фоновые заболевания) характер заболевания (ранения, повреж дения);
Х не распознано ведущее (в случае летального исхода - смер тельное) осложнение;
Х поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреж дения);
Х поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения;
Х неправильная диагностика (недооценка тяжести) состояния больного (раненого, пострадавшего);
Х прочие.
Дефекты лечения:
Х несвоевременное (не в полном объеме) проведенное амбула торное лечение;
Х неправильное назначение лекарственных средств, других ме тодов лечения;
Х прочие.
Прочие дефекты внестационарного периода:
Х неправильное ведение медицинской документации;
Х дефекты диспансеризации;
Х другие.
Б. Стационарный период Дефекты в оказании медицинской помощи:
Х непроведение (запоздалое проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (спе циализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;
Х неправильное выполнение неотложных мероприятий квали фицированной (специализированной) медицинской помощи, ин тенсивного лечения или реанимации;
Х преждевременная выписка больного (раненого, пострадавшего);
Х необоснованный отказ в госпитализации, лечении;
Х неправильная транспортировка больных (раненых, пострадав ших);
Х поздняя госпитализация;
Х прочие.
Дефекты диагностики:
Х не распознано основное заболевание (ранение, повреждение):
а) не распознаны все или одно конкурирующее заболевание (ра нение, повреждение);
б) не распознаны все или одно сочетанное заболевание (ране ние, повреждение);
в) не распознаны все или одно фоновое заболевание (ранение, повреждение);
Х не распознано ведущее (в случае летального исхода - смер тельное) осложнение;
Х не распознано сопутствующее заболевание (ранение, повреж дение);
Х поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреж дения):
а) поздняя диагностика всех или одного конкурирующего забо левания (ранения, повреждения);
б) поздняя диагностика всех или одного сочетанного заболева ния (ранения, повреждения);
в) поздняя диагностика всех или одного фонового заболевания (ранения, повреждения);
Х поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения;
Х гипердиагностика заболеваний (ранений, повреждений) и их осложнений;
Х неблагоприятные последствия диагностических мероприятий;
Х прочие.
Дефекты лечения:
Х несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение;
Х недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого);
Х противопоказанное лечение;
Х неправильное назначение лекарственных препаратов;
Х неблагоприятные последствия лечебных мероприятий;
Х прочие.
Дефекты эвакуации:
Х ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, постра давшего);
Х эвакуация не по назначению;
Х поздняя эвакуация.
Прочие дефекты стационарного периода:
Х дефекты медицинской документации;
Х неправильное формулирование диагноза, экспертного заклю чения;
Х другие.
Причины дефектов:
1. Невнимательное отношение к больному (раненому, постра давшему):
Х отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим);
Х отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур).
2. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с боль ным (раненым, пострадавшим) н его родственниками (близкими).
3. Недостаточная квалификация медицинского работника:
Х низкий уровень клинического мышления врача;
Х неумение логически осмыслить выявленные данные;
Х неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз;
Х недостаточный уровень профессиональной (специальной) под готовки, включая Х малый клинический опыт и незнание возможных последствий применения конкретных методов диагностики и лечения.
4. Позднее обращение за медицинской помощью.
5. Недостатки в организации профилактических, диагностичес ких и лечебных мероприятий:
Х отсутствие действий по активному выявлению больных (пост радавших);
Х многоэтапность в лечении больных (раненых, пострадавших);
Х неучастие врача в осмотре и лечении больных (раненых, пост радавших);
Х несоблюдение регламентированной системы диагностики (не полноценное обследование);
Х несоблюдение регламентированной системы лечения;
Х непроведение необходимых консультаций специалистов;
Х невыполнение рекомендаций консультантов;
Х несоблюдение больными (ранеными, пострадавшими) лечеб ного режима;
Х отсутствие преемственности в обследовании и лечении;
Х прочие.
6. Недостатки в проведении диспансерного обследования:
Х медицинское обследование не в полном объеме;
Х неполноценное (некачественное) медицинское обследование;
Х неправильное экспертное заключение по результатам диспан серного наблюдения;
Х прочие.
7. Недостатки в работе врачебных комиссий.
8. Объективные трудности в проведении лечебно профилакти ческих мероприятий:
Х сложные условия оказания помощи в районе нахождения боль ного (раненого, пострадавшего);
Х молниеносная форма или атипичное течение болезни (ослож нения);
Х отсутствие необходимых средств диагностики;
Х отсутствие необходимых средств лечения;
Х алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (раненого, пострадавшего);
Х значительные топографоанатомические изменения органов и тканей;
Х крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период и в условиях данного лечебного учрежде ния) состояние больного (раненого, пострадавшего);
Х ограниченные пределы диагностических возможностей конк ретного метода обследования больного (раненого) при невозмож ности применения других методов;
Х кратковременность пребывания больного (раненого) в лечеб ном учреждении;
Х перегрузка лечебного учреждения больными (ранеными);
Х прочие.
9. Прочие причины дефектов в оказании медицинской помощи.
Дефекты внестационарного (догоспитального) периода К дефектам внестационарного периода относятся дефекты, до пущенные медицинскими работниками в период пребывания боль ного (раненого, пострадавшего) дома, при обращении его в амбула торно поликлиническую сеть, при вызове врача службы неотложной или скорой медицинской помощи на место заболевания (происше ствия). Среди них выделяют дефекты в оказании медицинской по мощи;
дефекты эвакуации;
дефекты диагностики;
дефекты лечения;
неправильные экспертные решения;
прочие.
Дефекты в оказании медицинской помощи включают в себя не проведение, запоздалое проведение или неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи (в том числе реа нимации), позднее направление на стационарное лечение или не правильную (непоказанную) транспортировку больного (раненого, пострадавшего) в непрофильное лечебное учреждение и др.
В дефекты эвакуации входят необоснованное оставление боль ного (раненого, пострадавшего) на месте происшествия или появление у него признаков непрофильного заболевания, а также непоказан ная или поздняя эвакуация больного (раненого, пострадавшего) на этап оказания квалифицированной или специализированной ме дицинской помощи;
эвакуация не по назначению.
К дефектам диагностики относят нераспознавание основного заболевания (ранения, повреждения) или неустановление комби нированного (конкурирующего, сочетанного, фонового) характера заболевания (ранения, повреждения);
нераспознавание ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения;
позднюю диагностику основного заболевания (ранения, повреждения) или ведущего (в случае летального исхода - смертельного) осложнения.
В эту группу дефектов включают и неправильную диагностику (не дооценку тяжести) состояния больного (раненого, пострадавшего) и прочие дефекты диагностики.
Дефекты лечения состоят в несвоевременном (не в полном объе ме проведенном) амбулаторном лечении, неправильном назна чении лекарственных средств, других методов лечения, прочих дефектах лечения. В этот период возможно возникновение небла гоприятных реакций или иных патологических процессов, связан ных с проведенными больному лечебными мероприятиями.
К прочим дефектам внестационарного периода следует относить неправильное (ошибочное) ведение медицинской документации и дефекты диспансеризации, а также дефекты, не вошедшие в выше перечисленный перечень.
Дефекты стационарного (госпитального) периода К дефектам стационарного периода относят дефекты, допущен ные медицинскими работниками в период пребывания больного на стационарном лечении. Если больной проходил лечение после довательно в нескольких стационарах, учет дефектов проводится отдельно по каждому этапу стационарного (госпитального) лече ния. Среди дефектов стационарного периода различают дефекты в оказании медицинской помощи, дефекты диагностики, лечения, эвакуации, прочие.
Дефекты в оказании медицинской помощи включают в себя:
Х непроведение (запоздалое проведение), неправильное или не показанное выполнение в лечебном учреждении неотложных ме роприятий квалифицированной и специализированной медицин ской помощи, интенсивного лечения и реанимации;
Х неправильную транспортировку тяжелобольных и раненых;
Х преждевременную выписку пли необоснованный отказ в гос питализации;
Х позднюю госпитализацию больного (раненого, пострадавшего);
Х прочие дефекты в оказании медицинской помощи независи мо от того, правильно или неправильно был установлен диагноз основного заболевания и ведущих осложнений. Это нашло отраже ние и в Международной классификации болезней (10 й пере смотр), в главе XX которой имеется параграф Непредоставление хирургической и терапевтической помощи. Преждевременное пре кращение хирургической и терапевтической помощи.
Дефекты диагностики - это нераспознавание основного (конку рирующего, сочетанного, фонового) заболевания (ранения), их ос ложнений, сопутствующих заболеваний, поздняя диагностика за болеваний и ведущих осложнений, прочие дефекты диагностики, случаи гипер и гиподиагностики, неблагоприятные последствия диагностических мероприятий и др.
Под поздней диагностикой основного заболевания или ведуще го осложнения следует понимать случаи, когда правильный диаг ноз был установлен в инкурабельной стадии заболевания или в сро ки, превышающие среднестатистическую продолжительность диагностического периода для конкретных нозологических форм, а также во время терминального состояния (агонии) или после смер ти больного.
Дефекты лечения включают в себя неправильное проведение ане стезиологического пособия при подготовке или во время хирурги ческой операции;
ошибки в определении показаний и допущен ные в ходе оперативного вмешательства, а также непредвиденные неблагоприятные последствия применения лечебных мер и инст рументальных методов лечения и диагностики.
К дефектам лечения относят также результаты ошибочной фар макотерапии (полипрагмазия, неправильная методика назначений, недоучет возможности побочных реакций, несовместимости пре паратов и несвоевременное назначение лекарственных средств).
В число дефектов эвакуации входят ранняя (непоказанная) или поздняя эвакуация в другой непрофильный стационар, а также эвакуация не по назначению.
Прочие дефекты стационарного (госпитального) периода вклю чают в себя неправильное экспертное заключение, различные не дочеты в приеме, обследовании и лечении больных, недостатки в ведении историй болезни, температурных листов, карт анестезио логического и перфузиологического обеспечения операции, про токолов операции, анестезии и перфузии, переливания крови и другой медицинской документации, изъяны в формулировании клинического диагноза и т. п.
Причины дефектов Для установления причины дефекта нужно установить, в резуль тате каких нарушений взаимодействия медицинского работника и больного возник дефект. Дефекты могут иметь объективные и субъективные причины. Первые связаны с общими условиями дея тельности и естественными ограничениями существующих мето дов транспортировки, диагностики и лечения. Субъективные при чины, как правило, обусловлены личностно психологическими качествами медицинского персонала.
Причины дефектов:
Х невнимательное отношение к больному;
Х нарушение деонтологических принципов;
Х недостаточная квалификация медицинского работника;
Х позднее обращение за медицинской помощью;
Х недостатки в организации лечебно профилактических мероп риятий;
Х недостатки в проведении диспансерного обследования;
Х недостатки в работе различных врачебных комиссий;
Х объективные трудности в проведении лечебно профилактичес ких мероприятий;
Х прочие.
Очевидно, что такие причины дефектов, как невнимательное от ношение к больному, нарушение деонтологических принципов и недостаточная квалификация медицинского работника, могут встре чаться как на внестационарном, так и на стационарном этапах.
Невнимательное отношение к больному может выражаться в отсут ствии динамического наблюдения за больным или контроля за назна ченным ему лечением (процедур), а также в игнорировании его жалоб.
К категории недостаточная квалификация медицинского работ ника следует относить недостаточный уровень клинического мыш ления врача (в том числе - незнание стандартных диагностических и лечебных приемов), неумение объективно оценивать, логично осмысливать значение выявленных клинических данных и фор мулировать правильный диагноз на основании полученных кли нических показателей;
недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий применения конкретных мето дов диагностики и лечения;
удовлетворенность единственным ди агнозом;
игнорирование мнения коллег и консультантов.
Под недостатками в организации лечебно профилактических ме роприятий (в большей степени это относится к внестационарному периоду) понимают:
Х отсутствие действий по активному выявлению больных, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью;
Х неправильную организацию амбулаторного приема и лечения (или их непроведение);
Х несоблюдение регламентированной системы диагностики за болеваний и их лечения;
необоснованную многоэтапность лечения;
Х самоустранение врача от осмотра и (или) лечения;
Х отказ от консультаций специалистов и консилиумов врачей;
Х отсутствие преемственности в обследовании и лечении;
Х несоблюдение больными (ранеными) показанного лечебного режима;
Х прочие.
Под недостатками в проведении диспансерного обследования (это от носится к организованным специализированным контингентам) сле дует понимать непроведение или формальное проведение углублен ных медицинских обследований;
несоблюдение их периодичности;
неполное или неполноценное проведение (непроведение) регламен тированного комплекса диагностических мероприятий, прочие.
Объективные трудности в проведении лечебно профилактических мероприятий представляют собой комплекс обстоятельств, не зави сящих от медицинского работника. Они, как правило, обусловлены тяжелым состоянием больного, не позволяющим провести необхо димые диагностические или лечебные мероприятия, или особыми условиями его обследования и лечения (невозможность выяснения анамнестических и других необходимых сведений из за коматозного или терминального состояния, опьянения, влияния наркотиков).
В категорию объективных трудностей входят кратковременность пре бывания больного в стационаре, отсутствие необходимых средств диагностики и лечения. Диагностические трудности могут носить объективный характер при локализации патологического процесса в анатомически смежных областях, при выраженных деструктивных изменениях в органах и тканях. Объективными могут быть признаны также трудности, связанные с ограниченными диагностическими возможностями конкретного и показанного метода обследования.
К прочим причинам дефектов относят причины, не вошедшие в вышеперечисленные рубрики.
В особую категорию медицинских осложнений попадают так называемые несчастные случаи, которые не могли быть предвиде ны и предотвращены медицинским персоналом в конкретных усло виях оказания медицинской помощи.
Под несчастным случаем в медицинской практике понимают не благоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, опера ций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, нео жиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнения.
Несчастные случаи не зависят от чьих либо упущений и возни кают вследствие особых трудностей клинического случая, атипич ного течения заболевания, индивидуальных особенностей реаги рования организма больного. Пример такого несчастного случая - летальный исход во время наркоза вследствие парадоксальной ин дивидуальной реакции (анафилактический шок) на наркотический препарат, если доза наркотического вещества не превышала до пустимую и противопоказаний к его применению не было. Другой пример: после выполнения основного этапа имплантации искусст венного клапана сердца произошел отрыв диска искусственного кла пана из за заводского дефекта. Чтобы доказать наличие несчастно го случая, необходимо полностью исключить профессиональное невежество, небрежность, халатность, а также признаки добросове стного заблуждения медицинского работника.
В медицинской и немедицинской литературе в последние годы достаточно часто употребляется термин лятрогения (от греч. iatros - врач - и gennао - происхождение).
Исходя как из семантического значения термина (буквально:
происхождение от врача), так и из юридической логики (как дей ствие, так и бездействие врача), к ятрогениям следует относить толь ко такие патологические процессы, возникновение которых обус ловлено неквалифицированным медицинским действием или бездействием, а также инвалидизацию или летальный исход вслед ствие таких действий или бездействия.
К ятрогениям, обусловленным действиями медицинских работ ников, относят случаи недиагностированного или поздно диагнос тированного основного заболевания или его клинически важного осложнения, которые обусловили предпосылки к наступлению смер ти;
случаи, когда возникновение новых патологических процессов доказательно обусловлено медицинским действием или бездействи ем, что оказало влияние на наступление неблагоприятного исхода (инвалидизация);
эти случаи также учитываются как дефекты в ока зании медицинской помощи, повлиявшие на наступление леталь ного исхода.
Нередко ятрогения может представлять собой лобратную сто рону лечебных и диагностических мероприятий, и возникает проблема обоснованности медицинского риска. Риск должен быть определен врачом перед проведением какого либо вмешательства и отражен в медицинской документации (история болезни, амбу латорная карта и т. п.). С юридической точки зрения (ст. 41 УК РФ) риск признается обоснованным, если указанная цель не мог ла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездей ствием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. Риск признается необоснован ным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни че ловека. Существуют 4 обязательных условия обоснованности риска:
Х наличие доказанной опытными данными объективной возмож ности достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения страданий;
Х невозможность достижения полезной цели нерискованными действиями: например, консервативные методы исчерпаны - не обходима хирургическая операция;
Х возможность, но не неизбежность вредных последствий;
Х согласие пациента на применение рискованных медицинских действий, отраженное в медицинской документации.
В клинической практике врачи проводят обязательную балль ную оценку тяжести состояния больного и риска анестезии и опе рации, отражая это в картах анестезиологического обеспечения и в протоколах оперативного вмешательства. Одновременно дается оценка соматического состояния больного, а также объема и харак тера оперативного вмешательства.
Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в армии и на флоте (Методические указания ГВМУ МО РФ. - М., 1996) Показания для направления в отделения реанимации и интенсив ной терапии:
Х терминальное состояние;
Х тяжелая механическая травма, осложненная нарушением фун кции жизненно важных органов, большой кровопотерей, шоком;
Х острое массивное кровотечение;
Х ожоговый шок;
Х сепсис, в том числе инфекционно токсический шок;
Х состояние после сложных оперативных вмешательств, выпол ненных под местной анестезией, при наличии тяжелых сопутству ющих заболеваний, угрожающих жизни больного;
Х осложнения во время операции и анестезии, обусловливаю щие необходимость интенсивного наблюдения и лечения в после операционном периоде;
Х необходимость длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде;
Х вероятность возникновения в ближайшем послеоперационном периоде тяжелых осложнений (острых нарушений дыхания и кро вообращения);
Х тяжелые формы остро развивающихся метаболических рас стройств (диабетическая кома, нарушения водно солевого обмена и кислотно основного состояния);
Х острые нарушения коронарного кровообращения;
Х тяжелые нарушения сердечного ритма;
Х сердечная и сосудистая недостаточность;
Х тяжелые гипертонические кризы;
Х затянувшиеся приступы бронхиальной астмы и астматический статус;
Х анафилактический шок;
Х тяжелые отравления;
Х острая печеночная и почечная недостаточность;
Х коматозное состояние.
Противопоказания для направления в отделения реанимации и интенсивной терапии:
Х генерализованные формы злокачественных новообразований в инкурабельной стадии;
Х конечные стадии хронических прогрессирующих неизлечимых заболеваний.
Оценка тяжести состояния больного и риска анестезии и операции Оценка соматического состояния больного:
Х 1 балл - заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств, т. е. практически здоровые люди;
Х 2 балла - легкие или умеренные расстройства, которые в не большой степени нарушают жизнедеятельность организма без вы раженных сдвигов в гомеостаз;
Х 3 балла - системные расстройства, значительно нарушающие жизнедеятельность организма, но не приводящие к нетрудоспособ ности;
Х 4 балла - тяжелые системные расстройства, создающие серьез ную опасность для жизни и приводящие к нетрудоспособности;
Х 5 баллов - состояние настолько тяжелое, что можно ожидать смерти больного в течение 24 ч.
Объем и характер оперативного вмешательства:
Х 1 балл - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости: удаление поверхностно расположенных и лока лизованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кисти и стоп, перевязка и удаление геморроидальных уз лов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения;
Х 2 балла - операции средней тяжести: удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, при которых требуется расширенное вмешательство;
вскрытие гнойников, располагающих ся в полостях;
ампутация сегментов верхних и нижних конечнос тей;
операции на периферических сосудах;
осложненные аппендэк томии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;
пробные торакотомии и лапаротомии;
другие аналогичные по слож ности и объему вмешательства;
Х 3 балла - обширные хирургические вмешательства, радикаль ные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);
радикальные операции на органах грудной полости;
расши ренные ампутации конечностей, например чресподвздошно крест цовая ампутация;
операции на головном мозге;
Х 4 балла - операции на сердце, крупных сосудах и другие слож ные вмешательства, производимые в особых условиях (искусствен ное кровообращение, гипотермия и пр.).
Экстренные оперативные вмешательства оценивают, как и пла новые, с точки зрения физического состояния больного и объема операции, но включают в отдельную группу или обозначают в до полнение к цифре индексом С.
Операционно анестезиологический риск обозначают следую щим образом: в числителе указывают тяжесть исходного состояния в баллах, в знаменателе - объем операции, также в баллах.
Юридический аспект проблемы оценки качества лечения для врача эксперта, отвечающего на поставленные экспертные вопро сы на основании имеющейся у него специальной (медицинской) подготовки, реализуется при формулировании окончательного кли нического или патологоанатомического диагноза и эпикриза. В связи с неоднозначным толкованием основных понятий диагноза суще ствует некоторая терминологическая сложность при рассмотрении вопросов, связанных с его формулированием. Диагноз должен фор мулироваться по этиологическому и нозологическому принципу, в хронологической последовательности, с выделением следующей рубрикации:
Х основное заболевание или повреждение (основная причина инвалидизации или смерти);
Х осложнения основного заболевания или повреждения (факуль тативные или облигатные непосредственные причины инвалиди зации или смерти);
Х важные сопутствующие заболевания или повреждения и их ос ложнения;
Х осложненные реанимационные и постреанимационные мероп риятия.
Диагностические или лечебные хирургические вмешательства традиционно включаются в диагноз отдельным абзацем в соответ ствующую рубрику в зависимости от того, по какому поводу эти вмешательства проводились: основное заболевание (повреждение);
осложнение основного заболевания (повреждения) или сопутству ющее заболевание (повреждение). Имеется в виду, что медицинс кое вмешательство, предпринятое во благо больного, само по себе является существенной, нередко тяжелейшей, а иногда и несовмес тимой с жизнью травмой для организма и в ряде случаев оттесняет основное заболевание или осложнение на второй план.
Патологические процессы, возникновение которых связано с проведением (непроведением) медицинских мероприятий, в зави симости от их характера в клиническом и патологоанатомическом (судебно медицинском) аспектах могут указываться и как основное заболевание (его эквивалент) или осложнение, частота и структура которых являются важным показателем уровня лечебно диагности ческой работы лечебного учреждения. При этом под эквивалентом основного заболевания понимается не нозологическая форма, а опе ративное вмешательство или другое медицинское мероприятие.
Ятрогенная патология может быть отражена в диагнозе как са мостоятельное заболевание или в составе комбинированного ос новного заболевания (конкурирующего, сочетанного или фоново го), но может быть отнесена и к сопутствующей патологии, когда ее вклад в инвалидизацию или в возникновение летального исхода несуществен или дискутабелен.
В патологоанатомической и судебно медицинской практике одним из элементов клинико анатомического анализа является сопоставление прижизненного и патологоанатомического диагно зов с последующим заключением о их совпадении или расхождении.
Среди причин диагностических ошибок выделяют объективные (связанные с тяжестью состояния, трудностью диагностики, отка зом больного от обследования и госпитализации) и субъективные;
к последним могут быть отнесены:
Х отсутствие необходимого динамического клинического наблю дения;
Х неполное или неполноценное обследование больного;
Х недооценка или неправильная трактовка клинических, лабо раторного и анамнестических данных;
Х ошибочное заключение консультантов.
Для квалификации дефектов в проведении медицинских меропри ятий и их влияния на исход с определением места ятрогении в диагно зе рекомендуем следующий унифицированный алгоритм (табл. 3.) Таблица 3. Критерии и оценки осложнений, дефектов в оказании ме дицинской помощи и ятрогений Пока Действие, произведенное Действие, произведенное Бездей затель по показаниям без показаний ствие Пра Правильное Неправиль Правильное Неправиль Ч Ч виль ное ное ность выпол нения Влияние Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет на исход Оценка Осложне Дефект Дефект Дефект Дефект дей ние ствий Отноше Ч Ч Ятро Ч Ятро - Ятро - Ят - ние к гения гения гения роге ятроге ния нии Рубрика Ос Ос Ос Ос Ос Ос Ос Ос Ос Ос диагноза лож лож лож лож нов лож нов лож лож лож нение не нение не ное не ное не не не ние ние забо ние забо ние ние ние лева лева ние ние Графа 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Данный алгоритм может быть использован для экспертной оценки ятрогенной патологии как у инвалидизированных больных, так и у умерших. В таблице систематизированы взаимоотношения между дей ствиями (бездействиями) медицинских работников и критериями их оценки. Далее будут даны пояснения по каждой графе таблицы.
Исходя из определения ятрогении как дефекта, повлиявшего на исход, т.е. нанесения вреда больному медицинским работником, следует всегда иметь в виду, что при проведении анализа летального исхода или случая инвалидизации, в которых имеется подозрение на наличие ятрогенной патологии, необходимо соотнести ее со сле дующими критериями: показанность вмешательства, правильность его выполнения и влияние на исход.
Медицинские мероприятия могут предприниматься с лечебной или диагностической целью по показаниям или при отсутствии таковых, могут выполняться правильно, неправильно или не вы полняться (бездействие). Правильность выполнения действия определяется безошибочностью и технической грамотностью его проведения в соответствии с методикой, изложенной в предписы вающих и руководящих документах. Вне зависимости от правиль ности выполнения медицинские мероприятия могут иметь (или не иметь) неблагоприятные последствия в виде той или иной степени инвалидизации или летального исхода. Для судебно медицинско го эксперта или эксперта страховой компании ответы на эти вопро сы часто составляют сущность экспертизы.
Оценка действий (бездействий) врача выражается в отнесении или неотнесении их к дефектам в оказании медицинской помощи.
Все непоказанные или показанные, но неправильно выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в прове дении медицинских мероприятий. Часть из них могут дополни тельно определяться как ятрогении в случае, если они оказали влияние на исход. Иначе говоря, понятие дефект в оказании медицинс кой помощи достаточно шире понятия лятрогения, к сожалению не имеющего правового субстрата в действующем гражданском За конодательстве РФ.
Графы 1Ц2. Новый патологический процесс, развившийся вслед ствие проведения показанного и правильно выполненного вме шательства, должен рассматриваться только как осложнение и ука зываться в диагнозе в рубрике осложнений основного заболевания независимо от влияния на исход. Такими процессами могут быть многие инфекционные и неинфекционные осложнения (пнев мония, перитонит, тромбоэмболия и др.) операций, манипуля ций и т.п.
Определяющими обстоятельствами в этих случаях являются показанность вмешательства и правильность его выполнения. Дан ные положения регламентированы ст. 20 Правил судебно меди цинской экспертизы тяжести вреда здоровью - приложение к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 № 407: Осложнения, возник шие при производственной операции или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленную такими осложнениями, определяют в соответствии с положениями настоящих правил. Установление дефектов ме дицинских вмешательств при этом осуществляют комиссионно.
Осложнения операций или примененных сложных методов ди агностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющиеся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непред виденные особенности реакции больного и др.), не подлежат су дебно медицинской оценке тяжести вреда здоровья.
Пример. У больного Н., 53 лет, оперированного по поводу рака лег кого, в послеоперационном периоде возникают тромбофлебит голеней и пролонгированная тромбоэмболия легочных артерий, послужившая непосредственной причиной смерти на 6 е сутки после технически правильно выполненной пневмонэктомии. В данном наблюдении разви лось осложнение - тромбофлебит с тромбоэмболией сосудов легких, повлиявшее на исход заболевания. В диагнозе эти патологические про цессы должны быть указаны в рубрике Осложнения основного заболе вания.
Графы 3Ц4. Новый патологический процесс, развившийся вслед ствие проведения показанного, но технически неправильно выпол ненного вмешательства, должен указываться в диагнозе в рубрике Осложнения основного заболевания и рассматриваться как де фект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход, как дефект в случае, если такое влияние не установлено.
Определяющим обстоятельством в этих случаях является пока занность вмешательства.
Пример. У больного А., 38 лет, оперированного (лобэктомия) по поводу рака легкого, интраоперационно во время пункции и катете ризации подключичной вены спонтанно (заводской брак) произошел отрыв дистальной части проводника катетера длиной 12 см с миг рацией его в просвет подключичной и внутренней яремной вен. В пос ледующем проводник был удален. Данное осложнение должно было рас сматриваться как дефект хирургического лечения, не повлиявший на исход и не относящийся к ятрогении. В разделе основного заболе вания будет фигурировать, кроме рака легкого, и хирургическое вме шательство: пункция и катетеризация справа подключичной вены, в рубрике Осложнения основного заболевания - спонтанный отрыв проводника катетера.
Пример. У больного В., 67 лет, оперированного но поводу рака лег кого, на 2 е сутки после пневмонэктомии развилось осложнение - ранняя несостоятельность швов короткой культи правого главного бронха с последующим развитием инфекционно гнойных процессов в плевральной полости и средостении, послуживших непосредствен ной причиной смерти на 6 е сутки после показанной операции. В дан ном случае имел место дефект оказания медицинской помощи (хи рургического лечения), который в силу своего влияния на наступление летального исхода может рассматриваться как ятрогения. Основ ное заболевание - рак правого легкого. Там же указывается опера ция: правосторонняя пневмонэктомия, а осложнениями основного за болевания являются ранняя несостоятельность швов укороченной культи главного бронха, эмпиема плевры и гнойный медиастинит.
Графы 5Ц6. Новый патологический процесс, развившийся вслед ствие проведения непоказанного, но технически правильно выпол ненного вмешательства, должен рассматриваться как основное заболевание и учитываться как дефект и ятрогения в случае небла гоприятного влияния на исход или же как дефект и осложнение - при отсутствии такого влияния. Определяющими (отягчающими) обстоятельствами являются непоказанность хирургического вмеша тельства, отрицательное влияние его на исход, смягчающими - пра вильность выполнения вмешательства.
Пример. Больной Т., 3 лет. Во время показанной хирургической операции коррекции порока сердца (дефект межжелудочковой пе регородки) произведено двукратное, противопоказанное (установ лена до операции непереносимость) введение раствора лидокаина, что обусловило развитие анафилактической реакции и смерть ре бенка в раннем послеоперационном периоде. Невнимательное отно шение к пациенту явилось причиной дефекта стационарного (гос питального) периода: неправильного назначения лекарственного пре парата - лидокаина (при ранее выявленной его непереносимости).
Дефект повлиял на исход и должен рассматриваться как ятро гения. В данном случае необходимо было сформулировать основное заболевание как комбинированное и сочетанное: 1) порок сердца;
2) анафилактическая реакция на внутривенное непоказанное вве дение лидокаина.
Графы 7Ц8. Новый патологический процесс, развившийся вслед ствие проведения непоказанного и неправильно выполненного хи рургического вмешательства, должен рассматриваться как основное заболевание и учитываться как дефект и ятрогения в случае отрица тельного влияния на исход, или же как дефект и осложнение - при отсутствии такого влияния.
Определяющими (отягчающими) обстоятельствами являются:
непоказанность хирургического вмешательства, неправильное его выполнение, смягчающими - отсутствие отрицательного влияния вмешательства на исход.
Пример. Больному С., 20 лет, после случайного отравления услов но съедобными грибами проведена диагностическая лапаротомия, при которой случайно перфорирована тонкая кишка. Интраоперационно повреждение осталось незамеченным, в послеоперационном периоде развился перитонит, послуживший непосредственной причиной смер ти. В данном случае имеет место дефект оказания медицинской по мощи, повлиявший на исход заболевания, - ятрогения. Операция про ведена по необоснованным показаниям и технически неправильно.
Операция лапаротомия с повреждением тонкой кишки будет рас полагаться в рубрике Основное заболевание, перитонит - Ослож нения основного заболевания.
Графы 9Ц10. Патологический процесс, развившийся вследствие бездействия врача, должен учитываться как дефект и ятрогения в случае отрицательного влияния на исход или как дефект - при не доказанности такого влияния. Под бездействием понимаются и случаи нераспознанной или поздно диагностированной патологии (основного заболевания или смертельного осложнения). В диагно зе они должны располагаться в рубрике Осложнения основного заболевания.
Пример. Больная Л., 19 лет, находилась на стационарном лечении по поводу первично выявленного тяжелого сахарного диабета. В свя зи с недостаточной квалификацией врача и неправильной оценкой клинических данных была поздно диагностирована двусторонняя пнев мония (за 1 сут до констатации смерти). Начатое за несколько ча сов до смерти антибактериальное лечение оказалось запоздалым.
В данном наблюдении имеется дефект стационарного периода: по здняя диагностика смертельного осложнения. Учитывая, что дефект повлиял на исход заболевания, можно говорить о наличии ятрогении, обусловленной поздним вмешательством в лечебный процесс. Основ ным заболеванием в данном случае является сахарный диабет;
пневмо ния должна рассматриваться как осложнение основного заболевания.
Пример. Больная Н., 59 лет, находилась на стационарном лечении по поводу опухоли головного мозга. На 2 е сутки после операции на ступил летальный исход от недиагностированной спонтанной внут рибрюшинной кровопотери суммарным объемом около 3,0 л из геманги омы печени при повышении внутричерепного давления. Нераспознанное смертельное осложнение Цкровотечение - признано дефектом диаг ностики стационарного периода. Этот дефект не повлиял на исход в связи с опухолевым поражением головного мозга. В диагнозе массивная кровопотеря из сосудов гемангиомы печени отнесена в рубрику Ос ложнения основного заболевания, что следует признать дискутабель ным.
Наблюдения, отнесенные к данным графам, следует рассмат ривать как случаи, в которых не реализуется сформулированный известным патологоанатомом Г.В. Шором (1925) один из осново полагающих принципов неотложной медицины о необходимо сти видения клиницистом больного через танатологическую призму.
Таким образом, если после медицински показанного и техни чески правильно выполненного медицинского вмешательства воз никает патологический процесс или второе заболевание (напри мер, спаечная болезнь), его в медико организационном плане целесообразно рассматривать не как дефект оказания медицинс кой помощи, а как осложнение (патологию) лечения. Независимо от того, влияет или не влияет это осложнение на возникновение летального исхода, в диагнозе этот патологический процесс следу ет указывать в рубрике Осложнения основного заболевания.
В тех случаях, когда показанное медицинское мероприятие вы полнено технически неправильно, его следует рассматривать как дефект оказания медицинской помощи. Это относится и ко всем случаям возникновения патологических процессов после медицин ских вмешательств при отсутствии обоснованных медицинских по казаний.
Если выявленный дефект влияет на исход заболевания, в диаг нозе он должен рассматриваться в рубрике Основное заболевание.
Когда доказано отсутствие влияния дефекта на возникновение не благоприятного или летального исхода, возникший в его результате патологический процесс должен быть отнесен в рубрику Осложне ния основного заболевания.
Выявление случаев, относимых к рубрике Действия, произве денные без показаний, особенно к графам 5 и 7, отражает недо статочный уровень оказания медицинской помощи. Как правило, случаи, отнесенные к этим графам, становятся предметом даль нейших комиссионных судебно медицинских экспертиз и исков в суде.
Оценка качества лечебно профилактической помощи в медицинском учреждении Для объективной оценки состояния лечебно профилактической помощи в конкретном медицинском учреждении необходимо ис пользовать результаты анализа структуры основных заболеваний, послеоперационной летальности, осложнений, дефектов, ятроге ний, непосредственных причин и механизмов смерти в этом учреж дении за определенный период. Сравнение этих показателей в раз личных медицинских учреждениях является важным механизмом поиска путей снижения инвалидизации и внутригоспитальной ле тальности.
При проведении анализа качества лечебно профилактической помощи целесообразно выяснить общее количество случаев леталь ных исходов и инвалидизации;
это возможно в случаях совместной работы клинико экспертных комиссий и комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ, ЛКК, КЭК).
При анализе летальных исходов необходимо изучить патологоа натомический, танатологический и реаниматологический профи ли медицинского учреждения.
При изучении патологоанатомического профиля - структуры ос новных заболеваний (повреждений) - и случаев, при которых были выявлены дефекты, необходимо определить ведущие основные за болевания и попытаться оценить их жизнеопасность и степень воз можности их излечения в современных условиях.
Изучение танатологического профиля медицинского учрежде ния - структуры непосредственных причин смерти больных (пост радавших) - и случаев, в которых были допущены дефекты, позво лит выявить ведущие непосредственные причины смерти в данном медицинском учреждении. Углубленный анализ непосредственных причин смерти дает возможность определить закономерности воз никновения того или иного осложнения, дефекта, ятрогении, про гнозируемой, скоропостижной и внезапной смерти.
Используя критерии оценки осложнений, дефектов в оказании медицинской помощи и ятрогений (см. табл. 3), следует опреде лить долю (в %) осложнений, дефектов и ятрогений в общем числе всех исследуемых случаев, а также долю ятрогений (дефектов, по влиявших на исход) в общем числе случаев, в которых допущены дефекты.
Анализируя дефекты, необходимо сгруппировать их по двум периодам: внестационарному и стационарному (госпитальному).
Изучение структуры дефектов с выявлением их связи с непос редственными причинами смерти больных позволит сделать зак лючение о степени танатологической значимости допущенных де фектов и путях их прогнозирования и профилактики.
При достоверно высоких удельном весе и частоте дефектов, воз никающих при той или другой нозологической форме, необходимо проанализировать, какие органы и ткани оказываются поврежден ными и в каких условиях возникают повреждения.
Один из методов оценки качества лечебно профилактической деятельности медицинского учреждения - изучение летальности в разное время суток. Целесообразнее всего сравнить летальность с 8.00 до 20.00 и с 20.00 до 8.00. Сравнение полученных показателей с летальностью в праздничные и выходные дни также служит одним из подходов к оценке качества организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.
Пример. В крупном лечебном центре изучали качество организации ночных дежурств, поскольку они являются более сложными и изнури тельными для персонала, чем работа днем. В частности, сравнивали показатели летальности в дневное и ночное время за достаточно про должительный период работы стационара. Изучались истории болез ни (за 4 года) лечившихся и протоколы вскрытий умерших в этом ле чебном учреждении. Из 120 тыс. больных с определившимся исходом за изучаемый период 935 умерли. Из умерших днем скончались 486, а но чью - 449. Летальность составила соответственно 0,40 и 0,37% (раз личия статистически недостоверны). По результатам исследования было высказано суждение об отсутствии необходимости изменять организацию ночных дежурств.
В заключение следует отметить, что в настоящее время многие необходимые критерии оценки качества лечебно диагностической работы в медицинском учреждении или по какому либо разделу медицинской деятельности недостаточно разработаны либо реали зуются только в рамках отдельного лечебного учреждения.
4. Судебно медицинская и судебно психиатрическая экспертизы В соответствии с Федеральным законом РФ от 31 мая 2001 г.
О государственной судебно экспертной деятельности в Российс кой Федерации судебная экспертиза в отношении живых лиц мо жет производиться в медицинском или ином учреждении, а также в другом месте, где имеются условия, необходимые для проведения соответствующих исследований и обеспечения прав и законных интересов лица, в отношении которого проводятся исследования.
При возникновении необходимости стационарного обследования лица оно может быть помещено в медицинский стационар. Судеб ная экспертиза в отношении живых лиц может производиться в доб ровольном или принудительном порядке. В случае, если судебная экспертиза производится в добровольном порядке, в государствен ное судебно экспертное учреждение должно быть представлено пись менное согласие лица или его законного представителя подвергнуть ся судебной экспертизе.
В случае, если в процессуальном законодательстве Российской Федерации не содержится прямого указания на возможность прину дительного направления лица на судебную экспертизу, государствен ное судебно экспертное учреждение не вправе производить судеб ную экспертизу в отношении этого лица в принудительном порядке.
Для производства судебно психиатрической экспертизы лицо поме щается в психиатрический стационар или судебно психиатрический экспертный стационар только на основании определения суда или постановления судьи. Лицо может быть помещено в медицинский стационар для производства судебно медицинской или судебно пси хиатрической экспертизы на срок до 30 дней. В случае необходимо сти по мотивированному ходатайству эксперта или комиссии экс пертов срок пребывания лица в медицинском стационаре может быть продлен постановлением судьи районного суда по месту нахождения указанного стационара еще на 30 дней. В исключительных случаях в том же порядке возможно повторное продление срока пребывания лица в медицинском стационаре до 90 дней.
Судебно медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной или муниципальной системы здра воохранения экспертом бюро судебно медицинской экспертизы, а при его отсутствии - врачом, привлеченным для производства экс пертизы, на основании постановления лица, производящего доз нание, следователя, прокурора или определения суда. Целью су дебно медицинской экспертизы является решение вопросов, требующих специальных познаний в области судебной медицины.
Видами судебно медицинской экспертизы являются освидетель ствование живых лиц, исследование трупов, экспертиза веществен ных доказательств и экспертиза по материалам дела.
При производстве судебно медицинской экспертизы тяжести вре да здоровью судебно медицинский эксперт обязан дать ответы на все вопросы, содержащиеся в постановлении (определении суда), за ис ключением тех, для решения которых эксперт не располагает необхо димыми данными. При производстве судебно медицинского освидетель ствования судебно медицинский эксперт должен выявить и описать имеющиеся повреждения, их характер с медицинской точки зрения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.), локализацию и свойства, опре делить тяжесть причиненного здоровью вреда. Другие вопросы реша ют только при проведении судебно медицинской экспертизы.
Судебно медицинская экспертиза трупа назначается после воз буждения уголовного дела постановлением лица, производящего дознание, следователя, прокурора, судьи либо определением суда для установления причины насильственной смерти, наличия и ме ханизма образования телесных повреждений, а также для решения иных вопросов, изложенных в постановлении (определении) и не выходящих за пределы специальных познаний эксперта. В прочих случаях установление причины смерти осуществляют в процессе судебно медицинского или патологоанатомического исследования трупа по письменному предложению правоохранительных органов.
При смерти в лечебно профилактическом учреждении лица, нахо дящегося на лечении и умершего от насильственной причины или при подозрении на таковую либо при обстоятельствах, указываю щих на ненадлежащее исполнение медицинским персоналом сво их должностных и профессиональных обязанностей, главный врач учреждения обязан своевременно известить об этом территориаль ные правоохранительные органы для решения вопроса о назначе нии судебно медицинской экспертизы трупа. Трупы лиц, умерших скоропостижно вне лечебного учреждения и при жизни не наблю давшихся врачами, подлежат судебно медицинскому исследованию при подозрении на насильственную смерть. В остальных случаях трупы лиц, умерших скоропостижно, направляют на патологоана томическое вскрытие. При обнаружении признаков насильствен ной смерти вскрытие прекращают, заведующий патологоанатоми ческим отделением принимает меры к сохранению органов и тканей трупа и извещает через главного врача правоохранительные органы с целью назначения судебно медицинской экспертизы, которая может быть поручена тому же патологоанатому либо судебно меди цинскому эксперту с передачей ему оформленного протокола пато логоанатомического исследования.
Целью экспертизы вещественных доказательств является опре деление наличия объектов биологического происхождения (кровь, выделения, волосы, кости и пр.) с указанием их видовой, группо вой, половой принадлежности на основе специальных познаний в области судебной медицины.
Судебно психиатрическая экспертиза производится в предназ наченных для этой цели учреждениях государственной или муни ципальной системы здравоохранения. Гражданин или его закон ный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим судебно медицинскую или судебно психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной комиссии дополни тельно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Су дебно психиатрическая экспертиза назначается для решения воп росов, требующих специальных познаний в области судебной психиатрии. Обычно она проводится с целью установления нали чия или отсутствия психических расстройств, имеющих юридичес кое значение для определения судом вменяемости или дееспособ ности лиц, а также вреда, причиненного здоровью граждан. Видами экспертизы являются экспертиза живых лиц (амбулаторная и ста ционарная) и экспертиза по материалам дела.
Заключения учреждений, производивших судебно медицинскую и судебно психиатрическую экспертизы, могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Фе дерации.
5. Военно врачебная экспертиза Военно врачебная экспертиза предназначена для определения годности по состоянию здоровья к военной службе граждан, подле жащих призыву на военную службу, поступающих на военную служ бу по контракту, пребывающих в запасе (резерве) Вооруженных Сил Российской Федерации, федеральных органов государственной бе зопасности и Пограничных войск Российской Федерации и воен нослужащих. Военно врачебная экспертиза устанавливает у воен нослужащих (граждан, призванных на военные сборы) и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой (прохождением военных сборов);
определяет виды, объем, сроки осуществления медико социальной помощи военнослужащим и их реабилитации. Порядок организации и про изводства военно врачебной экспертизы, а также требования к состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту и военно служащих устанавливаются Постановлением Правительства Рос сийской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 390 Об утверждении Положения о военно врачебной экспертизе, Приказом Министер ства обороны Российской Федерации от 22 сентября 1995 г. № О порядке проведения военно врачебной экспертизы в Воору женных Силах Российской Федерации. Для проведения военно врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федера ции, других войсках, в органах внутренних дел, органах внешней разведки, органах контрразведки, Федеральном агентстве прави тельственной связи и информации при Президенте Российской Федерации, Главном управлении охраны Российской Федерации создаются военно врачебные комиссии (ВВК) и врачебно летные комиссии. В отдельных случаях ВВК могут создаваться в меди цинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, в которых по согласованию с соответствующи ми органами управления здравоохранением проводятся медицин ское обследование и лечение лиц, проходящих военную службу по контракту и призыву (далее именуются - военнослужащие), лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел. На ВВК возлагаются:
Х организация и проведение медицинского освидетельствования граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел, военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и др.;
Х контроль за организацией, проведением и результатами лечеб но диагностической работы в военно медицинских учреждениях, воинских частях (на кораблях), учреждениях и организациях Воо руженных Сил Российской Федерации, других войск, в государ ственных и муниципальных медицинских учреждениях, в которых проводится медицинское обследование, лечение и освидетельство вание военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, а также обследование (наблюдение) и ле чение граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу;
Х определение причинной связи увечий (ранений, травм, кон тузий), заболеваний у военнослужащих, лиц рядового и началь ствующего состава органов внутренних дел, граждан, проходящих военные сборы, граждан, проходивших военную службу, граждан, проходивших военные сборы, граждан, проходивших службу в орга нах внутренних дел, а также увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, приведших к смерти военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел;
Х определение годности граждан по состоянию здоровья к во енной службе, службе в органах внутренних дел на момент их уволь нения с военной службы, из органов внутренних дел;
Х научная разработка проблем военно врачебной экспертизы;
Х подготовка врачей специалистов по военно врачебной экс пертизе.
В соответствии с законодательством, гражданин может обжа ловать в вышестоящую ВВК или в суд вынесенное в отношении него заключение ВВК. По решению вышестоящей ВВК или суда гражданин может быть направлен на контрольное обследование и повторное освидетельствование. Заключение ВВК действительно в течение года с момента освидетельствования, если иное не ого ворено в этом заключении.
Организация освидетельствования граждан при первоначаль ной постановке на воинский учет возлагается на районную или городскую комиссию по постановке граждан на воинский учет, при призыве на военную службу - на призывную комиссию района, города.
По направлению военных комиссариатов граждане до освиде тельствования проходят обязательные диагностические исследо вания в порядке и объеме, установленном Министерством оборо ны Российской Федерации. Освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на воен ную службу проводят врачи специалисты: хирург, терапевт, невро патолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог и в случае необходимости - врачи других специальностей. Персональ ный состав врачей специалистов и среднего медицинского персо нала, согласованный с руководителями государственных и муни ципальных медицинских учреждений, по представлению военного комиссара утверждается главой местного самоуправления района, города. Врач специалист по результатам освидетельствования гражданина при первоначальной постановке на воинский учет или призыве на военную службу дает заключение о его годности к во енной службе по следующим категориям: А - годен к военной службе;
Б - годен к военной службе с незначительными ограни чениями;
В - ограниченно годен к военной службе;
Г - вре менно не годен к военной службе;
Д - не годен к военной служ бе. Для граждан, признанных годными к военной службе или годными к военной службе с незначительными ограничениями, в соответствии с расписанием болезней и таблицей дополнитель ных требований к состоянию здоровья граждан определяется по казатель предназначения для прохождения военной службы.
Гражданин на основании решения комиссии по постановке граждан на воинский учет или призывной комиссии может быть направлен в медицинское учреждение государственной или муни ципальной системы здравоохранения на амбулаторное или ста ционарное медицинское обследование для уточнения диагно за заболевания либо для лечения. Медицинское обследование (ле чение) проводится на условиях предоставления медицинских ус луг по ОМС.
По завершении медицинского обследования (лечения) граж данина составляется акт исследования состояния его здоровья по форме, определяемой Министерством обороны Российской Фе дерации. При первоначальной постановке гражданина на воинс кий учет или его призыве на военную службу, если этот гражданин нуждается в продолжительном (свыше 3 мес) медицинском обсле довании (лечении), выносится заключение о его временной не годности к военной службе на срок от 6 до 12 мес (в военное время - от 3 до 12 мес). После завершения медицинского обследования (лечения) гражданин проходит повторное освидетельствование и может быть призван на военную службу.
При возможности завершить медицинское обследование (лече ние) гражданина до окончания работы комиссии по постановке граж дан на воинский учет или призывной комиссии (текущего призыва на военную службу) заключение о его временной негодности к во енной службе не выносится. В этом случае врач специалист дает заключение о том, что гражданин нуждается в медицинском обсле довании (лечении) с указанием срока явки на повторное освиде тельствование. После истечения срока временной негодности граж данина к военной службе выносится окончательное заключение о категории его годности к военной службе.
Гражданин, признанный при первоначальной постановке на во инский учет или призыве на военную службу временно не годным к военной службе, в случае отказа или уклонения от медицинского обследования (лечения) подлежит повторному освидетельствова нию через 6 мес. Если при повторном освидетельствовании у граж данина не выявлено признаков ухудшения состояния здоровья либо отсутствуют явные признаки увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, препятствующие призыву на военную службу, он признается годным к военной службе или годным к военной службе с незначительными ограничениями.
Граждане, призванные на военную службу, непосредственно перед направлением к месту службы проходят медицинский ос мотр в целях исключения случаев призыва на военную службу лиц, не подлежащих призыву по состоянию здоровья. Граждане, получившие отсрочку или освобождение от призыва на военную службу по состоянию здоровья, а также заявившие о своем несог ласии с вынесенными в отношении их решениями призывных комиссий районов, городов (без районного деления) о категории годности к военной службе, проходят контрольное освидетель ствование.
Организация медицинского осмотра граждан, призванных на военную службу, перед их направлением к месту службы, конт рольное освидетельствование граждан, получивших отсрочку или освобожденных от призыва на военную службу по состоянию здо ровья, и граждан, заявивших о своем несогласии с вынесенными в отношении них решениями призывных комиссий районов, горо дов (без районного деления) о категории годности к военной служ бе, возлагается на призывную комиссию субъекта Российской Федерации. К медицинскому осмотру и контрольному освидетель ствованию привлекаются врачи специалисты: хирург, терапевт, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стоматолог, дерматовенеролог и в случае необходимости - врачи других специ альностей.
Организация освидетельствования граждан, не проходящих во енную службу и поступающих на военную службу по контракту, воз лагается на военные комиссариаты субъектов Российской Федера ции, районов, городов (без районного деления).
По направлению военных комиссариатов граждане до освиде тельствования проходят обязательные диагностические исследова ния в порядке и объеме, установленном Министерством обороны Российской Федерации. Гражданин, поступающий на военную служ бу по контракту, для уточнения диагноза заболевания может быть направлен на амбулаторное или стационарное медицинское обсле дование. Освидетельствование граждан, поступающих на военную службу по контракту, проводят врачи специалисты: хирург, тера певт, невропатолог, психиатр, окулист, оториноларинголог, стома толог, дерматовенеролог и в случае необходимости - врачи других специальностей.
В зависимости от вида контракта о прохождении военной служ бы ВВК при необходимости выносит также заключение о годности к военной службе в конкретном виде Вооруженных Сил Российс кой Федерации или роде войск, к прохождению военной службы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высо когорных районах, других местностях с неблагоприятными клима тическими условиями, а также о возможности прохождения воен ной службы и выполнения работ на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие Чернобыльской катастро фы. При наличии у гражданина, не проходящего военную службу и поступающего на военную службу по контракту, заболевания, по которому расписанием болезней предусматривается индивидуаль ная оценка годности к военной службе, ВВК выносит заключение о годности к военной службе по категории В - ограниченно годен к военной службе.
Граждане, признанные при призыве на военную службу ограни ченно годными к военной службе и зачисленные в связи с этим в запас, до достижения ими 27 летнего возраста подлежат обязатель ному освидетельствованию раз в 3 года.
При освидетельствовании военнослужащих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, граждан, при званных на военные сборы, если им установлен диагноз, ВВК оп ределяет причинную связь полученных этими лицами увечий (ра нений, травм, контузий), заболеваний;
исключение составляют случаи, когда эти лица находятся под следствием (судом). ВВК по документам определяет причинную связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у граждан, проходивших военную службу (военные сборы), службу в органах внутренних дел, если в период прохождения военной службы (военных сборов), службы в органах внутренних дел имело место освидетельствование ВВК, или гражданин находился на лечении, или был уволен с военной службы, службы в органах внутренних дел по болезни, по состоя нию здоровья либо если у гражданина имеются явные послед ствия телесных повреждений, полученных в период прохожде ния военной службы (военных сборов), службы в органах внутренних дел. Характер и давность явных телесных пов реждений устанавливается судебно медицинским экспертом.
Заключения ВВК о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний выносятся со следующими формулиров ками:
Х военная травма - если увечье (ранение, травма, контузия) получено освидетельствуемым при защите Родины или при ис полнении иных обязанностей военной службы (служебных обя занностей) в период пребывания на фронте, а также при охране государственной границы в мирное время: если увечье (ранение, травма, контузия) получено освидетельствуемым при исполне нии обязанностей военной службы (служебных обязанностей), а также в результате поражений, обусловленных воздействием ра диоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов ракетного топлива и иных высокотоксичных ве ществ, источников электромагнитного поля и оптических кван товых генераторов;
если заболевание возникло у освидетельству емого в период пребывания на фронте либо если заболевание, возникшее до этого, в период пребывания на фронте достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности (в том числе - временной) освидетельствуемого к военной службе, службе в органах внутренних дел;
а также при хронических, медленно прогрессирующих заболеваниях в случае, если имеются медицинские документы, позволяющие отнести начало заболевания к периоду пребывания освидетельствуемого на фронте, и т.д.
Х заболевание получено в период военной службы - если заболевание возникло в период прохождения освидетельствуе мым военной службы (военных сборов), службы в органах внут ренних дел, а также если заболевание, возникшее до призыва на военную службу (военные сборы) или до поступления на воен ную службу по контракту, на службу в органы внутренних дел, в период военной службы (военных сборов) обострилось и изме няет категорию годности или приводит к негодности (в том чис ле - временной) освидетельствуемого к военной службе, службе в органах внутренних дел;
если заболевание возникло в период про хождения освидетельствуемым военной службы (военных сборов) в воинских частях, не входивших в состав действующей армии, или во время службы в органах внутренних дел, не входивших в состав действующей армии, либо до его убытия за границу, в государство, где велись боевые действия, и служба в этом государстве не оказа ла влияния на имевшееся заболевание и категорию годности к во енной службе, службе в органах внутренних дел;
если увечье (ране ние, травма, контузия) получено освидетельствуемым в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей), если увечье (ранение, травма, контузия) получено в период прохождения военной служ бы (военных сборов), службы в органах внутренних дел, но на мо мент освидетельствования документы об обстоятельствах получе ния увечья (ранения, травмы, контузии) отсутствуют;
Х заболевание получено при исполнении обязанностей во енной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС - если заболевание получено военнослу жащим, гражданином, призванным на военные сборы, при вы полнении работ по ликвидации последствий аварии на Черно быльской АЭС;
Х лобщее заболевание - если увечье (ранение, травма, конту зия), заболевание до призыва на военную службу (военные сбо ры), поступления на военную службу по контракту не достигло степени, которая изменяет категорию годности или приводит к негодности (в том числе - временной) освидетельствуемого к во енной службе, службе в органах внутренних дел. Причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужа щих, лиц рядового и начальствующего состава органов внутрен них дел, граждан, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел и участвовавших в действиях подразделений осо бого риска, определяется в соответствии с Постановлением Пра вительства Российской Федерации от 11 декабря 1992 г. № Медико социальной экспертной комиссией Комитета ветеранов подразделений особого риска Российской Федерации.
В случае несогласия гражданина с заключением ВВК он имеет право на проведение независимой экспертизы.
Раздел 11.
СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН 1. Общие вопросы организации и финансирования медицинского страхования Целью медицинского страхования, по определению Закона РФ О медицинском страховании граждан, являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая медицинской по мощи за счет накопленных средств и финансирование профилак тических мероприятий.
Страховой случай - это совершившееся событие, предусмотрен ное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выпла ту страхователю, застрахованному лицу или третьим лицам. Под страховым случаем понимают заболевание, травмы и т.д. (Закон РФ О медицинском страховании граждан).
Страхователь - это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования, а также являющееся субъектом данного правоотношения в силу закона (в случае ОМС). При добровольном медицинском страховании стра хователями выступают сами граждане либо предприятия, представ ляющие интересы граждан.
Страховщик - это юридическое лицо, созданное для осуществ ления страховой деятельности и получившее в установленном за коном порядке лицензию на осуществление страховой деятельнос ти на территории Российской Федерации. В случае медицинского страхования им выступает страховая медицинская организация (СМО), т.е. юридическое лицо, осуществляющее медицинское стра хование и имеющее государственную лицензию, которая выдается федеральной службой России по надзору за страховой деятельнос тью на каждый вид страхования.
Медицинское страхование бывает обязательным и доброволь ным. Субъектами медицинского страхования могут быть граждане, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Работающие граж дане при ОМС должны быть застрахованы предприятиями, на ко торых они трудятся и которые и являются их страхователями. Нера ботающие граждане также должны быть застрахованы. Страховате лями для них являются органы государственного управления рес публик, автономных областей, краев, областей, городов Москвы и Санкт Петербурга, органы местного самоуправления.
СМО не разрешено заниматься производственной, торгово по среднической и банковской деятельностью. Кроме того, установлен ряд требований к СМО, имеющим лицензию на проведение страхова ния в системе ОМС. СМО должна обладать уставным капиталом, со ставляющим не менее 1200 минимальных размеров оплаты труда. Со отношение собственных и иных финансовых ресурсов не может быть более 1:20. Этой организации не разрешено в целях коммерческой деятельности использовать средства, предназначенные для реализа ции программ ОМС (кроме приобретения на средства резервного фон да ценных бумаг и банковских депозитов). Не имеют права быть учре дителями СМО органы управления здравоохранением и медицинские учреждения, но они могут владеть их акциями в количестве не более 10% от общего пакета. СМО не входят в систему здравоохранения.
Основные задачи СМО - осуществление ОМС путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с террито риальной программой ОМС, контроль за качеством медицинских услуг. СМО могут: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинско го страхования;
участвовать в аккредитации медицинских учрежде ний;
устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
принимать участие в определении та рифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке медицинскому учреждению или медицинскому работнику иск о материальном возмещении физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
В соответствии со ст. 15 Закона, СМО обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с ус ловиями договора, защищать интересы застрахованных.
В соответствии с Законом РФ О медицинском страховании граж дан и Положением о СМО, осуществляющих ОМС, СМО обяза ны: осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой осно ве;
заключать договора с медицинскими учреждениями по оказанию медицинской помощи застрахованным по ОМС;
добросовестно выполнять все условия заключенных договоров;
создавать в уста новленном порядке страховые резервы;
защищать интересы застра хованных. Эти организации не имеют право отказать страхователю в заключении договора ОМС.
Источником финансирования системы здравоохранения (ст. Закона) являются: бюджетные средства, средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствую щих субъектов;
личные средства граждан;
безвозмездные и благо творительные взносы и пожертвования;
доходы от ценных бумаг;
кредиты банков и других кредиторов;
иные законные источники.
Из этих источников формируются финансовые средства государ ственной и муниципальной систем здравоохранения, а также госу дарственной системы ОМС.
Для реализации государственной политики в области ОМС со здаются федеральный и территориальные фонды ОМС, являющие ся самостоятельными некоммерческими организациями. Они пред назначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности и выравнивания финансо вых ресурсов на его проведение.
Плательщиками страховых взносов являются: организации, уч реждения, предприятия;
крестьянские и фермерские хозяйства;
родовые семейные общины малочисленных народов Севера, зани мающиеся традиционными отраслями хозяйствования;
граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпри нимательской деятельностью без образования юридического лица;
граждане, занимающиеся частной практикой;
граждане, использу ющие труд наемных работников;
лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы;
советы министров республик в составе РФ;
органы государственного управления автономных об разований, областей, краев, городов Москвы и Санкт Петербурга;
местные администрации. От уплаты страховых взносов освобожда ются общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, созданные для осуществления устав ных целей этих организаций.
Платежи на ОМС неработающего населения осуществляют: со веты министров республик в составе РФ;
органы государственного управления автономных образований, областей, краев, городов Москвы и Санкт Петербурга;
местных администраций за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы.
2. Медицинские учреждения и медицинское страхование Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают аккредитованные в установленном законом порядке ме дицинские учреждения. Аккредитация медицинских учреждений - это определение аккредитационными комиссиями их соответствия установленным профессиональным стандартам.
Между СМО и медицинскими учреждениями заключается до говор на предоставление лечебно профилактической помощи, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять заст рахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программы меди цинского страхования.
Сторонами данного договора являются СМО и ЛПУ. Объем и условия оказания медицинской помощи не должны быть ниже ба зовой программы ОМС. По законодательству РФ, договор меди цинского страхования является соглашением между страхователем и СМО, по которому страховщик обязуется организовать и финан сировать предоставление застрахованному контингенту медицинс кой помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхо вания.
Каждый гражданин при заключении договора медицинского страхования получает страховой полис, который имеет силу на тер ритории Российской Федерации и на территории тех государств, у которых с Российской Федерацией имеются соглашения о меди цинском страховании. Добровольное медицинское страхование предусматривает обязанность страховщика перед предприятием, представляющим интересы граждан, или непосредственно перед гражданином организовать и оплатить медико социальные услуги сверх установленных программ ОМС. При нарушении договорных обязательств, например при непредоставлении застрахованному гражданину предусмотренной договором услуги, неполном или не качественном оказании медицинской помощи, страховая компа ния выплачивает штраф.
Государственное регулирование по этому договору допускает ли шение лицензии на право занятия медицинским страхованием по решению суда. Федеральный и территориальные фонды ОМС наде лены правами налоговых органов РФ при взыскании штрафов и пени в бесспорном порядке с хозяйствующих субъектов плательщиков стра ховых взносов за соответствующие финансовые нарушения.
Защита врачей от непреднамеренных ошибок, связанных с профес сиональной деятельностью, гарантирует выплату компенсации па циенту, пострадавшему в результате профессиональных ошибок, без привлечения средств врача. Субъектом страхования могут быть ле чебное учреждение, врачи и средний медицинский персонал. Стра хуются риски, связанные с возмещением ущерба от необходимой повторной терапии после неудачного лечения, а также экономи ческий риск, связанный с компенсацией заработков за время утра ты трудоспособности пациента по вине врача, и моральный ущерб за причинение боли, страданий пациенту. В договоре предусматри ваются штрафные санкции за некачественное оказание медицинс кой помощи, отказ в медицинской помощи и т.д.
Основанием для выплаты должно явиться решение суда о взыс кании с лечебного учреждения или врача определенной суммы за ущерб, причиненный здоровью пациентов. В основном страхова нию подлежат ошибки и недоработки, возникшие случайно, не предвиденным образом. При преступной халатности страховая ком пания не выплачивает страховое возмещение.
Таким образом, система финансирования здравоохранения стро ится по бюджетно страховой модели. Объем бесплатной медицин ской помощи оговорен в программах ОМС. СМО обязана конт ролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соот ветствии с условиями договора, защищать интересы застрахован ных граждан.
Раздел 12.
ГРАЖДАНСКО ПРАВОВАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ В МЕДИЦИНЕ 1. Основания для возникновения гражданско правовой ответственности Гражданско правовая ответственность представляет собой ус тановленные нормами гражданского права юридические последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения лицом своих обязаннос тей, что нарушает субъективные гражданские права другого лица.
Она заключается в применении к правонарушителю (должнику) в ин тересах другого лица (кредитора) либо государства установленных законом или договором мер воздействия.
Гражданское право определяет, что для возникновения обяза тельства по возмещению вреда (ст. 1064 ГК РФ) необходимы факт причинения вреда, противоправность как действия, так и бездей ствия, причинная связь между действием (бездействием) и насту пившим противоправным результатом и вина причинителя. Вред может быть причинен личности или имуществу как физического, так и юридического лица (ст.ст. 8, 1064 ГК РФ).
Законодатель установил случаи возникновения гражданско пра вовой ответственности и без вины, когда вред причинен: жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности;
в ре зультате его незаконного осуждения;
незаконного привлечения к уголовной ответственности;
незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыез де;
незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ;
распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию;
в иных случа ях, предусмотренных законом.
Субъект уголовного права совпадает с субъектом уголовной ответ ственности. В гражданском праве такого совпадения нет. Субъекты гражданского права наделены определенными правами и обязаннос тями и могут активно участвовать в различных правоотношениях, стимулируемых или допускаемых нормами гражданского законода тельства. Субъекты гражданского права осуществляют правомерные действия. Соответственно с гражданским правом субъекты граждан ского права рассматриваются как лица, наделенные правоспособно стью и дееспособностью для совершения правомерных действий.
Дееспособность определяется способностью совершать как правомер ные действия, так и нести ответственность за правонарушения, при чем признаки субъекта правомерного и противоправного поведения не всегда совпадают. Способность собственными действиями при обретать права и нести обязанности, включая ответственность, при суща человеку, обладающему качеством личности, т.е. индивидууму, имеющему достаточный уровень сознания и воли, благодаря кото рым он может занять определенную общественную позицию, разум но оценивая свое и чужое поведение.
Закон признает ответственными субъектами правонарушений дееспособных лиц, т.е. всех лиц, достигших определенного возрас та и обладающих полноценной психикой. Малолетние и психичес ки больные не обладают необходимыми сознанием и волей, чтобы осознанно разрешать те или иные жизненные ситуации: дети - вследствие недостаточного психического и физического развития, а душевнобольные - вследствие патологического развития (слабоу мия) или душевной болезни.
При недобросовестном отношении к работе медицинского персонала ЛПУ, в котором работает данный специалист, обязано возместить вред, причиненный здоровью пациента. Медицинское вмешательство может быть причиной как материального, так и мо рального вреда. Моральный вред, причиненный гражданину непра вомерными действиями, возмещается при наличии вины медицин ских работников.
Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выраженная в ненадлежащем выполнении сво их служебных обязанностей.
Не наступает ответственность за вред, причиненный в состоя нии необходимой обороны.
2. Ответственность за вред, причиненный здоровью пациента В данном случае ответственность основывается на общем прин ципе полного возмещения убытков (ст. 15 ГК РФ). Вред, причи ненный жизни или здоровью гражданина при исполнении дого ворных обязательств, возмещается по правилам, предусмотренным ГК РФ, если законом или договором не предусмотрена большая ответственность (ст. 1084 ГК).
В соответствии со ст. 1085 ГК РФ, потерпевшему компенсируют ся имущественный ущерб и моральный вред (ст.ст. 151, 1099Ц1101 ГК РФ). Законом РФ О защите прав потребителей определено, что исполнитель обязан выполнить работу, качество которой соответству ет договору (ст. 4). Согласно ст. 7, потребитель (в нашем случае - пациент) имеет право на то, чтобы сделанная работа была безопасна для его жизни и не причиняла имущественного вреда. Медицинская помощь подпадает под перечень работ, подлежащих обязательной сертификации. Статья 14 упомянутого закона предусматривает иму щественную ответственность за вред, причиненный вследствие не достатков товаров (работ и услуг), а ст. 15 определяет компенсацию морального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков. В ст. 17 Закона О защите прав потребите лей говорится о судебной защите прав потребителя.
Pages: | 1 | 2 | 3 | 4 | Книги, научные публикации