Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 |

MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В. ...

-- [ Страница 6 ] --

ОДНОМОМЕНТНАЯ ПЕРЕСАДКА ТОЛСТОЙ И ТОНКОЙ КИШОК С НАЛОЖЕНИЕМ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ С тех нор как Бильрот (1972) впервые описал резекн цию шейного отдела пищевода, было предпринято много попын ток его реконструкции. Они включали использование трубок из ' расщепленного и полнослойного кожного трансплантата и предгрудинных трубок из кожи. П. И. Андросов (1956) производил' мобилизацию тонкой кишки для предгрудинной пластики пин щевода и анастомозировал оду из брыжеечных артерий с левой внутренней грудной артерией, чтобы обеспечить дополн нительное кровоснабжение. Ong (1971) проводил мобилизацию толстой кишки для реконструкции пищевода без дополнительн ной ее васкуляризации. Seidenberg и соавт. (1959) замещали шейный отдел пищен вода васкуляризированным изолированным сегментом тощей кишки, a Roberts и Douglas (1961) использовали свободный васкуляризированный сегмент тощей кишки. Heibert и Cummings (1961) использовали свободный васкуляризированный антральный отдел желудка, a Nakayama и соавт. (1962, 1964) и Eastcott (1964) Чсвободный васкуляризированный сегмент толстой кишки. Было получено несколько хороших клиничен ских результатов без применения увеличительной оптики при наложении сосудистых анастомозов. Несмотря на утверждение Ong, что толстая кишка на сосун дистой ножке бывает всегда достаточна для замещения пищен вода, не всегда рак глотки или верхнего отдела пищевода требует тотальной эзофагэктомии и не каждый больной с таким поражением имеет толстую кишку, которую можно мобилизон вать на ее собственных сосудах и затем анастомозировать с шейным отделом пищевода. Преимущество микрососудистых анастомозов мелких сосудов по сравнению с макроскопической техникой было многократно доказано. Этот опыт позволил предн принять попытку замещения пищевода свободным реваскуляризированным сегментом толстой кишки с применением микрон сосудистых анастомозов в эксперименте.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В нашей лаборатории (Sulianegara et al., 1976) шейный отдел пищевода у 15 собак был замещен свободным транспланн татом из поперечной ободочной кишки с применением микрон сосудистых анастомозов. Резецировали сегмент шейного отдела пищевода длиной 7Ч10 см сразу под щитовидным хрящом. Трансплантат из поперечной ободочной кишки был анастомозирован проксимально с глоточно-пищеводной, а дистально Ч с пищеводной культями изоперистальтически, узловыми атравма Рис. 18.6. Трансплантат поперечной ободочной кишки для замещения шейного отдела пищевода. Показаны мпкрососудистые анастомозы средних ободочных сосудов с яремной веной и ветвью верхней щитон видной артерии. Пересаженная кишка жизнеспособна. тическими шелковыми швами 4Ч0, проведенными через все слои стенки органов. Одну из радиальных вен брыжейки толстой кишки анастомозировали конец в конец с пересеченной внутренней яремной веной или ветвью передней лицевой вены, имеющей соответстн вующий диаметр. Радиальная брыжеечная артерия была анастомозирована конец в конец с мышечной ветвью верхней щитон видной артерии узловыми швами монолитным нейлоном 10Ч0, а у небольших собак Ч узловыми швами металлизированным нейн лоном толщиной 19 мкм. Период полной ишемии составлял 3Ч4 ч. Спазмированный трансплантат сразу после васкуляризации становился розовым, мягким и расслабленным (рис. 18.6). Вначале давали собакам жидкость на 1-й, а твердую пищу Ч на 3-й послеоперационный день, но в последующем заменили прием жидкости внутривенными вливаниями в течение 3 дней, а через рот жидкость давали на 3-й день и твердую пищу Ч на 5-й день. Всем выжившим собакам были проведены рентгенон графическое исследование с барием и артериография, после чего их забивали для гистологического исследования толстокин шечных трансплантатов и сосудистых анастомозов.

Рис. 18.7. Проходимый трансплантат через 5 нед после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ Из 15 собак 4 погибли во время операции: 2 из-за перен дозировки анестетиков и 2 из-за разрыва сосудистых анастон мозов. В связи с этим необходимо производить сосудистые анастомозы после наложения анастомозов толстокишечного трансплантата, чтобы предотвратить разрыв уже сшитых сосун дов. 4 собаки погибли в течение первых 3 дней и у 2 из них имелся некроз кишечного трансплантата. У 2 собак образован лись свищи через неделю после операции и еще у одной собаки был обнаружен стеноз трансплантата через 7 нед. У остальных 4 собак трансплантат прижил и функционировал нормально через 2, 4, 5 и 10 нед после операции. У 7 из 11 собак, перен несших операцию, анастомозировапные сосуды оставались прон ходимы до смерти и/или повторной операции, и у 8 был жизнен способный трансплантат. Рентгенография с барием показала, что трансплантаты функционировали хорошо (рис. 18.7). При артериографии путем катетеризации общей сонной артерии обнаружены проходимые артериальные анастомозы с тонкой сосудистой сетью брыжейки толстой кишки. При наливках прен паратов микропаком через общую сонную артерию после забоя собак, выявлены проходимые артериальные анастомозы в этих Рис. 18.8. Через общую сонн ную артерию введен микропак через 5 нед после пен ресадки. Артериальный анастомоз проходим. Хорон шо выражена сосудистая сеть трансплантата.

случаях, а также проходимая внутренняя сосудистая сеть самих трансплантатов (рис. 18.8). Гистологическое исследование, проведенное у 3 из 4 собак с хорошими результатами, показало отличное заживление на месте кишечно-пищеводного соустья, а также на месте артерин альных анастомозов. Были найдены лишь незначительные восн палительные изменения на место шва без перехода на слизин стую оболочку кишки. Линия анастомоза со стороны толстой кишки была полностью покрыта эпителием и в обоих анастон мозах была заметна резкая граница перехода между эпителием пищевода и толстой кишки (рис. 18.9). Отмечалось также хорон шее заживление узким рубцом мышечных слоев трансплантата и пищевода. Было отчетливо заметно нервное сплетение в трансплантате. Хотя количество экспериментов было не большим, сосудистые анастомозы на шее были выполнены с применением микросон судистой техники. Проходимость этих анастомозов предотвран тила развитие ишемии и стеноза в толстокишечных транспланн татах, использованных для замещения шейного отдела пищен вода. Больше хороших результатов было получено во второй половине экспериментов в результате возросшего опыта в микн рососудистой технике и улучшения общего лечения. Рис. 18.9. Продольный срез на уровне пище водно-кин шечного соустья. Видна резкая граница между эпин телием пищевода и толстой кишки. Хорошее срастание мышечного слоя узким рубн цом. Окраска гематоксилинэозином.

МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ Аллотрансплантация почек на крысах представляет собой хорошую модель для исследований, и было описано нен сколько ее способов (Lee, 1967;

Guttman et al., 1967;

Daniller et al., 1968;

Salaman, 1969). Последний из предложенных спон собов пересадки, включающий кое-что из ранее применявшихся операций, связан с высоким техническим прогрессом (Blarney et al., 1974). Акцент сделан па важность гистологической оценн ки процесса отторжения. Было установлено, что этот метод оценки имеет особое преимущество для суждения о степени отторжения аллотрансплантата перед методом, основанным на оценке выживания реципиентов. Вторую почку реципиента оставляют in situ, и она предотвращает развитие уремии после отторжения аллотрансплантата. Под эфирным наркозом обнажали почку и удаляли ее вмен сте с верхним отделом мочеточника и почечными сосудами максимальной длины. Многие авторы настаивают на проведен нии перфузии, используя в качестве перфузата 5 мл охлажденн ного льдом 10% раствора реомакродекса с 4 ИЕ гепарина и 3 мг папаверина на каждый миллилитр. Этот орган не нуждается в перфузии, о чем свидетельствуют клинические и экспериментальные данные, полученные в реплантационной хирургии и при свободной пересадке многон слойных лоскутов, состоящих из различных тканей. Произвон дили левостороннюю нефрэктомию у реципиентов и почечные сосуды анастомозировали конец в конец узловыми нейлоновын ми швами 10Ч0 BV2 (Ethicon). Вначале сшивали вену, после чего тем же способом соединяли артерию, используя парный микрососудистый зажим. Снятие артериального зажима сразу восстанавливает кровообращение в почке. Анастомозирование мочеточника может быть выполнено различными способами. В большинстве случаев мочеточник сшивают на полиэтиленовой трубке с наружным диаметром 0,5 мм, соединяя двумя швами периуретеральные ткани и оставляя трубку in situ (Daniller et al., 1968). При необходимости можно обойтись без трубки, накладывая более герметичный микрохирургический анастомоз нейлоновыми швами 10Ч0. Длительность операции нефрэктомии у доноров составляла 30 мин, а пересадка почки у реципин ентов Ч приблизительно 50Ч60 мин, из которых от 25 до 30 мин уходило на наложение сосудистых анастомозов. Правую почку реципиента оставляли на месте. Относительно небольшая продолжительность операций в сочетании с большим процентом успеха дает значительную экономию времени и животных. 90% технически успешных результатов отмечалось через неделю и более после транспланн тации. Метод анастомозирования мочеточника оказался удовн летворительным и по нашему опыту, согласующемуся с опын том Salaroan (1969). Применение заплаты из мочевого пузын ря при анастомозировании мочеточника обычно сопровождаетн ся большим количеством осложнений. Следующее преимущен ство этого метода состоит в том, что аорта донора, полая вена и мочевой пузырь не затрагиваются, и этого донора можно использовать повторно при пересадках, особенно когда операн ции проводятся на неинбредных животных. Метод трансплантации почек может быть легко освоен лан борантами, которые затем обеспечат ценную помощь в иммун нологических лабораториях. Эти стереотипные операции позвон ляют обученным лаборантам выполнять существенную часть работы. Как только будут приобретены необходимое оборудон вание и материалы, можно приступить к микрохирургическим экспериментам на мелких животных, что намного экономичнее, чем использование крупных животных, требующих больших затрат по приобретению, содержанию и уходу.

ХИРУРГИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Шунтирование коронарных артерий представляет лон гичное решение проблемы ишемии миокарда, обусловленной заболеванием коронарных артерий, и завоевало большую пон пулярность в последнее время. Операции, применяющиеся для реконструкции коронарных артерий, включают эндартерэктомию (Effler et al., 1965;

Sawyer et al., 1967);

шунтирование с помощью большой подкожной вены (Favalora, 1968) и шунтин рование коронарной артерии внутренней грудной артерией (Green, Stertzer, Ruppert, 1968). Эндартерэктомия с заплатой или без нее была оставлена из-за плохих результатов на сосун дах малого диаметра. Аортокоронарное шунтирование реверсин рованной большой подкожной веной признано во многих центн рах как очень хорошая операция, сопровождающаяся низкой смертностью. Наблюдения в течение 2 лет и более показывают сохранение проходимости шунта и исчезновение симптомов у 70Ч75% больных. Если наложенный анастомоз остается интактным, то прогноз будет зависеть от скорости развития деген неративного процесса в дистальном отделе коронарных сосудов. Удовлетворительное венозное шунтирование коронарных артен рий может быть произведено с применением увеличительной лупы при наложении анастомозов конец в бок с сосудами не менее 2 мм в диаметре. Такое увеличение совместимо с небольн шими движениями сердца. Green (1970), выделяя атеросклеротические коронарные артерии на свежих препаратах, обнаружил, что дистальные ветви, достигающие менее 1,5 мм в диаметре, редко поражан лись патологическим процессом. В нашей лаборатории на собаках с использованием операн ционного микроскопа без технических трудностей было изучен но анастомозирование внутренней грудной артерии с дистальньтм отделом передней нисходящей коронарной артерии, диан метр которой составлял 1 Ч1,5 мм. Проходимость анастомозов проверяли с помощью артериографии. Дополнительно к этому была изучена способность имплантированного сосуда адекватн но перфузировать миокард после перевязки коронарной артен рии в проксимальном отделе. Это осуществлялось посредство^! прямого наблюдения за функцией желудочка и электрокардион графии у всех животных, а также посредством гистологическон го исследования, мышцы желудочка в отдаленном периоде (Jairaj et al., 1972). В этой небольшой серии экспериментов было установлено, что можно производить анастомозирование таких сосудов у животных под операционным микроскопом с вполне приемлемым процентом их проходимости сразу после операции. Это исследование подтверждает мнение Грина (Green, 1970), что подобная техника может быть использована в кли нике и представляет собой логическое решение вопроса для тех случаев окклюзии коронарных артерий, где сохраняются только дистальные сосуды диаметром 1Ч2 мм, которые можно использовать для восстановления кровотока. Однако такие случаи бывают нечасто и в микрохирургии коронарных артен рий 4-кратная увеличительная лупа вполне обеспечит возможн ность наложения анастомозов подкожной вены с различными коронарными артериями конец в бок на более проксимальном уровне. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Развитие клинической микрососудистой хирургии ознан меновало собой новую эру в реконструктивной хирургии. Уже одно введение точности в хирургический шов явилось большим вкладом в реконструктивные возможности, хотя эта область пока еще находится в поре младенчества. Реализация и внедн рение этих идей уже сегодня представляют сами по себе огромн ное достижение, но это достижение покажется скромным по сравнению с теми потенциальными возможностями, которые откроются после овладения контролем над иммунным ответом. Лллотрансплантация с применением микрососудистой хирурн гии может превратиться в действительность уже в следующем десятилетии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Androsov P. I. Blood supply of mobilized intestine used for an artificial oesophagus. American Medical Association Archives of Surgery, 1956, 73, 917Ч926. Atkinson P. M. A follow-up study of surgically treated cryptoorchid paн tients. Journal of Paediatric Surgery, 1975, 10(1), 115Ч119. Best J. W., Angelow J. J., MilUgan B. Complete traumatic amputation of the penis. Journal of Urology, 1962, 87, 134Ч138. Rillbroth Th. Ueber die Resoktion des Oesophagus. V. Langcnbeck. Archiv fur klinische Chirurgie, 1972. 13, 65Ч69. Blarney R. W., Baxter, Thelma J., O'Brien П. McC, Rennett R. С Renal alн lotransplantation in the rat: Method and histological findings. Austraн lian and New Zealand Journal of Surgery, 1974, 44, 179Ч181. Campbell H. E. Incidence of malignant growth of undescended testicles: critical and statistical study. Archives of Surgery, 1942, 44, 353Ч369. Cohen В. М. Vascularized homograft transplantation of the oviduct in the pig- a case report. South African Medical Journal, 1974a. 48, 162Ч164. Cohen R. M. The strategy of vascularized transplantation of the fallopian tube. South African Medical Journal, 1974b, 48, 2097Ч2104. Cohen R. M. The strategy of vascularized transplantation of the fallopian tube. South African Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1974c, 12, 75-82. Cohen R. M. Personal communication via E. С Wood. Collins D. H., Pugh R. C.>

Incidents and nature of tumours in ectopic testes. Surgery, Gynaecology and Obн stetrics, 1940, 71, 731Ч743. Green G. E., Stertzer S. II., Ruppert E. II. Coronary arterial bypass grafts. Annals of thoracic Surgery, 1968, 5, 443Ч450. Green G. E. Microvascular technique in coronary artery surgery. American Heart Journal, 79, 1970, 276Ч279. Guttman R. D., Lindquist R. R., Parker R. M., Carpenter С. В., Merrill J. P. Renal transplantation in the inbred rat. I. Morphologic, immunologic and functional alterations during acute rejection. Transplantation, 1967, 5, 669Ч681. Ilayhurst J. W., O'Brien B. McC., Ishida H., Baxter, Thelma J. Experimental digital replantation after prolonged cooling The Hand, 1974, 6, 134Ч 141. Hiebert C. A., Cummings G. O., Jr. Successful replacement of the cervical esophadus by transplantation and revascularization of gastric antrum. Annals of Surgery, 1961, 154, 103Ч106. Horton C. E., Devine C, Morgan R. G., Ilayhurst J. W. Replantation of the penis. An experimental study in dogs. In preparation. Hulka J. F., Davis J. E. Vasectomy and reversible vasocclusion. Fertility and Sterility, 1972, 23, 683Ч696. Jairaj P. S., O'Brien B. McC, Richardson J. P., Clarebrough J. K., Benн nett R. C. The experimental application of microsurgical techniques to internal mammary to coronary artery anastomosis. Australian and New Zealand Journal of Surgery, 1972, 41, 379Ч383. Lee S. An improved technique of renal transplantation in the rat. Surgery, 1967, 61, 771Ч773. MacMahon R. A., O'Brien B. McC, Cussens L. J. The use of microsurgery in the treatment of the undescended testis. In press, 1976. McRoberts J. W., Chapman W. H., Ansell J. S. Primary anastomosis of the traumatically amputated penis: case report and summary of the liн terature. Journal of Urology, 1968, 100, 751Ч754. Mendez R., Kiely W. F'., Morrow J. W. Self-emasculation Journal of Uroн logy, 1972, 107, 981Ч985. Montie J. E., Stewart B. II. Vasovasostomy: past present and future Jourн nal of Urology, 1974, 112, 111Ч113. Nakayama К., Tamiya I'., Yamamoto ft., Akimoto S. A simple new apparaн tus for small vessel anastomosis (free graft of the sigmoid included). Surgery, 1962, 52, 918Ч930. Nakayama ft., Yamamoto K., Tamiya Т., Makino H., Odaka M., Ohwada M., Takahashi H. Experience with free autograft of the bowel with a now venous anastomosis apparatus. Surgery, 1964, 55, 796Ч802. O'Conor V. J Anastomosis of vas deferens after purposeful division for steн rility. Journal of Urology, 1948, 59, 229Ч233. Ogilvie H. Scrotal swellings. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1948, 2, 219Ч232. Ong G. B. Resection and reconstruction of the esophagus. Current Problems in Surgery, September, 1971, 3Ч56. Paterson P. J., Wood E. C. The use of microsurgery in the re-anastomosis of the rabbit fallopian tube. Fertility and Sterility, 1974, 25, 757Ч761. Roberts R. E., Douglas E. M. Replacement of cervical esophagus and hypopharynx by a revascularized free jejunal autograft. New England Jourн nal of Medicine, 1961, 264, 342Ч343. Salaman J. R. Renal transplantation in the rat. British Journal of Surgery, 1969, 56, 818Ч822. Sawyer P. N., Kaplitt M. D., Karlson K. E., Stuckey J., Wecksler В. Н., Summons D. N., Dennis C. Experimental and clinical experience with coroн nary gas endarterectomy. Archives of Surgery, 1967, 95, 736Ч742. Schulman M. L, Re-anastomosis of the amputated penis. Journal of Urology, 1973, 109, 432Ч434. Scott L. S. Fertility in cryptorchidism. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1962, 55, 1047Ч1050. Seidenberg B.3 Rosenak S. S., Hurwitt E. S., Som M. L. Immediate reconн struction of the cervical oesophagus by a revascularized isolated jejuн nal segment. Annals of Surgery, 1959, 149, 162Ч170. Sulianegara R., O'Brien B. McC, Ryan P. J., Collopy В. Т., Pianta R. M. Exн perimental replacement of the cervical oesophagus with a free revasн cularized transverse colon autograft using microvascular anastomosis. 1976, in preparation. Undescended testes. Leading article in British Medical Journal ii, 1970, 248Ч249. Winston R. M. I., McClure Brown J. G. Pregnancy following autograft transн plantation of fallopian tube and ovary in the rabbit. The Lancet, August 31, 1974, 494Ч495. Winston R. M. L Microsurgical anastomosis of the rabbit oviduct and its functional and pathological sequelae. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1975, 82, 513Ч521.

ИБ № 2096 Б. О'Брайен МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ Х И Р У Р Г И Я (пер. с англ.) Н а у ч н ы й редактор Э. Д. Смирнова С Х у д о ж е с т в е н н ы й р е д а к т о р Г. М. Смага Переплет х у д о ж н и к а Ф. К. Мороз Технический редактор Н. И. Людковская Корректор Л. П. Петрова Сдано в набор 27.10.80. Подписано к печан ти 15.12.80. Формат бумаги 60x90'/is. Б у м. мелов. Гарн. обыкн. П е ч а т ь в ы с о к а я. Усл. печ. л. 28,50. Уч.-изд. л. 25,73. Т и р а ж 5000 экз. З а к а з № 1007. Цена 2 р. 90 к. Ордена Трудового К р а с н о г о З н а м е н и издательн ство Медицина, Москва. Петроверигский пер., 6/8. Московская т и п о г р а ф и я № 11 Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по д е л а м издательств, п о л и г р а ф и и и к н и ж н о й торговли. Москва, 113105, Н а г а т и н с к а я, К сведению ч и т а т е л е й !

Из плана выпуска литературы издательства Медицина на 1981 год: ВНУТРИСОСУДИСТАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ/ПОД ред. В. М. Угрюмова, Б. А. Самотокина. Ч Л.: Медицина, 1981 (II кв.). Ч 15 л., ил. Ч В пер.: 1 р. 30 к. 10 000 экз. В. М. У г р ю м о в Ч проф., засл. деят. науки РСФСР;

Б. А. С а м о т о к и н Ч Герой Социалистического Труда, проф., нач. кафедры нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова. В книге подробно описаны хирургические вмешательства на сосудах головного мозга, показания и противопоказания к их применению, профилактика и лечение осложнений, возникаюн щих при их использовании. Освещены методы исследования больных с нейрохирургической сосудистой патологией, изменен ния кровообращения и функционального состояния головного мозга при внутрисосудистых операциях, ближайшие и отдаленн ные результаты лечения. Для хирургов, нейрохирургов, невропатологов. Книги издательства Медицина поступают для продажи в специалин зированные книжные магазины и магазины, имеющие отделы медицинн ской литературы. Издательство Медицина распространением литературы не занин мается.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 | 6 |    Книги, научные публикации