Книги, научные публикации Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 |

MICROVASCULAR RECONSTRUCTIVE SURGERY BERNARD McC. O'BRIEN CHURCHILL LIVINGSTONE Edinburg London and New York 1977 МИКРОСОСУДИСТАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Перевод с английского Г. В. ...

-- [ Страница 5 ] --

гиоателя пальцев. Затем весь мышечный массив оттягивали кнаружи. Обнажали краниальную болынеберцовую артерию и сопровождающие ее вены, которые располагались на длинном разгибателе пальцев. В большинстве случаев (80%) эта артен рия отдает ветвь Ч артерию питающую кость, на уровне бугор ка большеберцовой кости и ее сопровождает питающая кость вена. В остальных 20% случаев питающая кость артерия отходит от каудальной большеберцовой артерии, проходя рядом с большеберцовой костью по нижней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Здесь она идет вместе с питающей кость веной, которая всегда впадает в вену, сопровождающую краниальную большеберцовую артерию. Под микроскопом эти сосуды осторожно отделяли от нижней поверхности длинного сгибателя большого пальца. Если питающая артерия отходила от краниальной большеберцовой артерии, то с помощью бипон лярного коагулятора пересекали все ветви этой артерии и ветн ви сопровождающей ее вены, сохраняя самые проксимальные мышечные артериальные и венозные ветки. Пересекали между двумя лигатурами ствол артерии рядом с питающей кость ветвью и крупный венозный ствол ниже от места впадения питающей кость вены. Это не нарушает питание мышц, так как здесь имеется достаточное окольное кровообращение. Когда длинная питающая кость артерия отходила от каудальной большеберцон вой артерии, то с венами поступали, как описано выше. Но в этом случае не трогали ветви краниальной большеберцовой артерии, кроме одной, которую в последующем анастомозировали с питающей кость артерией для восстановления кровообн ращения. После этого укладывали по наружной поверхности большеберцовой кости компрессионную пластинку Бегби (Bagby) с шестью отверстиями, придав ей соответствующую форму. В кости просверливали отверстия в соответствии с отн верстиями в пластинке, чтобы облегчить фиксацию костей со сдавленней. Чтобы надежнее сохранить питающие сосуды, костный сегмент длиной 4,5 см пересекали на 2 см ниже от места вхождения в него питающих сосудов и удаляли. Длинн ный сгибатель большого пальца отсекали от кости. Кровообран щение в костномозговом канале определяли по наличию кровон течения из концов костного фрагмента. Сосудистую ножку пережимали мягким зажимом и пересекали, что позволяло полн ностью удалить костный сегмент. Если длинная питающая артерия отходила от каудальной большеберцовой артерии, то ее коагулировали как можно проксимальнее, а затем пересекан ли. После этого костный сегмент вновь укладывали на место и прочно укрепляли пластинкой с шурупами. В костном сегменн те, лишенном кровоснабжения, просверливали небольшое отн верстие. Такое же отверстие делали в прилежащей нормальной кости. Отмечалось отсутствие кровообращения внутри костнон мозгового канала костного трансплантата. Производили сшиван ние краниальной большеберцовой вены монолитным нейлоном 10Ч0 на конической игле BV2, после чего восстанавливали артериальный кровоток, восстанавливая микрососудистым швом краниальную большеберцовую артерию. В тех случаях, где питающая артерия отходила от каудальной болынеберцо вой артерии, ее прямо сшивали с подходящей ветвью краниальн ной болынеберцовой артерии, применяя металлизированные нити диаметром 19 мкм. Восстановление кровообращения подТ а б л и ц а 14.1А Трансплантация болынеберцовой кости собаки тверждали посредством прямого наблюдения за пульсирующим кровотоком из отверстий, предварительно просверленных на концах кости. После остановки кровотечения с помощью хрон мированного кетгута подшивали мышцы к их прикреплению на болыпеберцовой кости и тщательно сшивали сухожилие длинн ного разгибателя пальцев. Глубокую фасцию умышленно не зашивали, но мышцы подшивали к надкостнице, укрывая ими пластинку. Зашивали кожу и конечность иммобилизировали на шине с мягкой подкладкой сроком на 2 нед до полного заживн ления раны. В течение 5 дней после операции вводили антин биотики. Результаты Эти результаты, основанные на данных рентгенологин ческого и радиоизотопного исследований (рис. 14.2 А), были сравнены с результатами, полученными при пересадке костных Т а б л и ц а 14.Т В Рис. 14.2А (i) Успешная ортотопическая пересадка сегмента болъшеберцовой кости через 6 нед. Имеется более выраженная костная мозоль, чем обычно. (ii) Ангиограмма левой большеберцовой кости, показывающая проходин мую питающую артерию. Область анастомозов и вхождение артерии в кость отмечены стрелками. (Ш) Справа показана успешно реваскуляризованный костный трансн плантат через 5 мес. Пластинка удалена. Слева показан контрольный костный трансплантат без наложения микрососудистых анастомозов чен рез 3 мес после операции. Отмечается небольшое его рассасывание, (iv) Справа сросшийся реваскуляризированный костный трансплантат через 5 мес, слева инфицированный, несросшийся контрольный костн ный трансплантат без микрососудистых анастомозов, (v) Через 3 нед после операции отмечается недостаточность кровообн ращения в ортотопическом костном трансплантате левой большеберцон вой кости. На заднем плане видна тень малоберцовой кости. Имеется реактивная гиперемия кости по обе стороны от бессосудистого сегмента.

Рис. 14.2В (i) Срез норн мальной болыпеберцовой кости собаки. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 14.2В (ii) Биоптат, взятый через 12 нед пон сле успешной пересадки микрососудистого свон бодного костного трансн плантата у собаки. Все лакуны без исключения содержат жизнеспособн ные остеоциты. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 14.2В (Ш) Биоптат, взятый через 12 нед пон сле неудачной пересадн ки микрососудистого свободного трансплантан та большеберцовой кон сти у собаки. Лакуны не содержат жизнеспособн ных остеоцитов. Окраска гематоксилин-эозином.

(vi) Сканирование костей технецием-полифосфатом. Через месяц на левой ноге имеется недостаточное кровоснабжение костного транспланн тата. Отчетливо заметен дефект. Через 4 мес на правой ноге отчетливо виден удовлетворительно кровоснабжающийся трансплантат.

Рис. 14.2В (iv) Свободн ный трансплантат большеберцовой кости собан ки без микрососудистых анастомозов через 12 нед. В лакунах нет жизн неспособных остеоцитов. Окраска гематоксилинэозином.

Рис. 14.2В (v) Свободн ный костный транспланн тат большеберцовой кон сти собаки без микросон судистых анастомозов, инфицированный. Биопн сия произведена через 12 нед. В лакунах не видно жизнеспособных остеон цитов. Окраска гематон ксилин-эозином.

Т а б л и ц а 14.2 Гистологические исследования Успешная пересадка Неудачная пересадка Контрольная группа Инфицированный трансплантат Биопсия через 12/52 нед, Число Число средний процент заполнения слун биопн лакун жизнеспособными чаев сий остеоцитамп 10 5 8 6 7 3 5 4 55 % (0Ч100%) 28% (0-80%) 5% (0-25%) 2,5 % (0-10%) сегментов без анастомозов, и показали, что сращение костей при микрососудистой трансплантации наступало быстрее и большем проценте случаев (табл. 14.1 А). Гистологическому исследованию подвергнут материал, взятый из успешных и нен удачных трансплантатов, а также контрольных и инфицированн ных трансплантатов (рис. 14.2 В). Заполнение лакун жизне способными остеоцитами было наибольшим в приживших трансплантатах. Однако большая разница в результатах исслен дований показывает, что костная биопсия не может слун жить точным критерием проходимости питающей артерии (табл. 14.1В). Во всех случаях лакуны в пограничной норн мальной кости были заполнены не менее чем на 70% жизнен способными остеоцитами. Подсчет сосудов гаверсовой системы также не может служить достоверным показателем реваскуляризации, так как кровеносные сосуды могут выпадать из канан лов в процессе приготовления препаратов. Такие же аллотрансплантаты из болынеберцовой кости были пересажены с микрососудистыми анастомозами и без них. При этом положительных результатов получено не было как с прин менением иммунодепрессии, так и без нее.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Микрососудистый свободный трансплантат из ребра МсКее (1975), по неопубликованным данным, в 1970 г. начал применять в клинике трансплантаты из VI и VII ребер, питаемые внутренними грудными сосудами и их передними межреберными ветвями, для замещения дефектов нижней челюн сти, иногда захватывающих половину ее (рис. 14.3). Мягкие ткани, окружающие ребро и питающиеся от других мелких Рис. 14.3В. Кровотечение из среза дистального конца трансплантата, подн готовленного для деконструкции нижней челюсти.

ветвей внутренних грудных сосудов, также включались в трансн плантат, чтобы закрыть дефект, образующийся после иссечения тканей на шее. Из переднего доступа удаляли хрящ выбранн ного ребра в пределах перихондрия, не затрагивая подлежащей плевры, и брали участок ребра необходимой длины вместе с надкостницей и окружающими мышцами, тем самым сохраняя межреберные сосуды, проходящие по нижнему краю ребра. Внутренние грудные сосуды анастомозировали на противопон ложной стороне шеи обычно с лицевыми сосудами. Производили перфузию этих реберных трансплантатов. Обнажение сосудов на шее иногда сопровождалось трудностян ми в отыскании подходящих реципиентных сосудов, особенно вен. МсКее произвел 11 операций с приживлением 'Трансплантан та в 9 случаях. Срок иммобилизации составлял всего 6 нед, а при пересадке неваскуляризированного костного трансплантата он равнялся 3 мес. При двух неудачных случаях костн ный трансплантат отторгся в раннем послеоперационном периоде. МсКее пересадил также васкуляризированное ребро в двух случаях при несращении большеберцовой кости. Ребра были расщеплены продольно с целью подвести губчатую кость к сегн ментам большеберцовой кости, и внутренние грудные сосуды анастомозированы с болынеберцовыми сосудами. Пока не изн вестны отдаленные результаты этих операций.

Рис. 14.4. Задний отдел левого IX ребра;

видны задние межреберные сон суды.

O'Brien и соавт. (1976) предложили брать задние сегменты VIII и IX ребер в качестве микрососудистого свободного трансн плантата (рис. 14.4). Если предполагалась реконструкция нижн ней челюсти, то брали ребро на противоположной от нее сторон не. Разрез проводили непосредственно над выделяемым ребром, отступя на 1Ч2 см от позвоночной линии и следуя по ходу ребн ра. IX ребро в меньшей степени, чем VIII, покрыто задней нижней зубчатой мышцей и широчайшей мышцей спины. Широчайшую мышцу спины пересекали по ходу ребра и обнажали под ней выше- и нижележащие межреберные прон межутки. Пересекали межреберные мышцы над ребром и медиально, не касаясь плевры. Рассекали также небольшую часть задней нижней зубчатой мышцы. Межреберные мышцы под ребром пересекали вплотную к верхнему краю нижележащего ребра, начиная снаружи и избегая межреберных сосудов, которые могут находиться на нижней поверхности межреберных мышц вблизи от нижнего края удаляемого ребра. Ту часть задней нижней зубчатой мышцы, которая была пересечена дважды, исключали из трансплантата. Находили наружный край разгин бателя спины, мобилизовали его и оттягивали кнутри, открывая операционное поле по возможности медиальнее, до остистого отростка позвонка. Это давало возможность рассечь все оставн шиеся медиальные связки межреберных мышц и легче отыскать межреберные сосуды и нерв, когда они отходят от ребра. Остон рожно отделяли плевру от ребра, начиная сверху и снаружи. По ходу выделения ребра по нижневнутренней поверхности мобилизовали сосуды и нерв от плевры. Ребро пересекали как можно медиальнее, насколько позволяла мышца, разгибающая позвоночник. Этим самым Сохраняли целость сосудов (в силу их отклонения от ребра) и получали трансплантат, более точно соответствующий кривизне нижней челюсти. Затем отмеряли нужный сегмент ребра и пересекали снаружи вместе с нервом, сосудами и межреберными мышцами. По возможности резецин ровали ребро и сосуды без межреберного нерва, особенно если требовался короткий сегмент ребра. Нерв отделяли от сосудов на различном протяжении, но если при этом имелась какаялибо потенциальная опасность для сосудов, то нерв оставляли включенным в трансплантат. Препарат поднимали и тупым путем отделяли от плевры в медиальном направлении до тела позвонка. Медиальный конец нерва пересекали. Продолжали мобилизацию артерии, пользуясь лобным рефлектором, до дистального конца ребра. Затем артерию перевязывали, оставляя ее как можно длиннее. Длинная сосудистая ножка обеспечиван ет дополнительные удобства при размещении трансплантата на реципиентном участке. Микрососудистый свободный трансплантат из малоберцовой кости Независимо друг от друга Ueba (1973) и O'Brien (1973) изучали возможность применения в качестве донорского свон бодного трансплантата малоберцовой кости с сосудистой ножн кой из малоберцовых сосудов и их питающих кость ветвей. Нижеприведенная техника была разработана автором и его коллегами на 25 трупах. Доказана возможность удаления длинн ных сегментов малоберцовой кости без нарушения прочности ноги донора. Техника операции Общий малоберцовый нерв нащупывали у шейки малон берцовой кости и делали изогнутый разрез сразу ниже и рядом с ним, продолжая его вниз между малоберцовой костью и ахилн ловым сухожилием. Отыскивали внизу камбаловидную и длинн ную малоберцовую мышцы и вскрывали глубокую фасцию, чтобы открыть операционное поле между камбаловидной мышн цей и длинной мышцей, сгибающей I палец. Наружный край малоберцовой кости освобождали от прикрепления к ней глубон кой фасции внизу и от прикрепления камбаловидной мышцы вверху. Камбаловидную мышцу отводили кнутри (вверху могут быть пересечены некоторые ветви малоберцовых сосудов, так как они располагаются по нижней поверхности камбаловидной мышцы), чтобы обнажить брюшко сгибателя I пальца, который затем отводили кнаружи (рис. 14.5). На различных этапах выделения бывает полезной 4-кратная увеличительная лупа. Выделяли следующие образования Рис. 14.5А. Малоберцовая кость, соединенная с длинным сгибателем I пальца. Несколько сосудистых ветвей отходят от малоберцовой артерии к камбаловидной мышце.

Рис. 14.5В. Центральные питающие кость сосуды отходят от малоберцон вых сосудов и входят в малоберцовую кость. По обе стороны от питаюн щих сосудов от малоберцовых сосудов отходят ветви к надкостнице.

1. Задний большеберцовый нерв и сосуды. 2. Малоберцовые сосуды Ч проксимально, перед вхожденин ем их в длинный сгибатель I пальца, и по выходе из него, в дистальном отделе конечности. 3. Ствол питающей кость артерии у места отхождения от малоберцовой артерии. Питающие кость сосуды проходят в косом направлении, вхон дя в малоберцовую кость снизу у ее середины, и отсюда отдают ветви, идущие вдоль кости и питающие надкостницу (см. рис. 14.5). Малоберцовую артерию осторожно отделяли от мышцы, сгибающей I палец, после чего эту мышцу отсекали от кости. Малоберцовые мышцы отделяли острым путем от наружн ного края малоберцовой кости, сохраняя надкостницу. В верхн нем и нижнем отделах иссекали с помощью пилы Джигли сегн мент кости необходимой длины. Пилу проводили вокруг кости, не касаясь при этом малоберцовой артерии и общего малобер22 Заказ № цового нерва вверху и передних болыпеберцовых сосудов Ч вверху и внизу. Оттягивая кзади малоберцовую кость, отделяли от ее передн ней поверхности сухожилия длинного разгибателя пальцев и разгибателя I пальца. Межкостную мембрану рассекали вплотн ную к малоберцовой кости, но без повреждения надкостницы. После этого кость становилась подвижнее, удерживаясь только на задней болынеберцовой мышце. Малоберцовую кость повон рачивали кпереди и, контролируя глазом ход малоберцовой артерии, отсекали заднюю болыпеберцовую мышцу по' возможн ности ближе к малоберцовой кости. Оставляя кость в связи с сосудами, удаляли остатки мышцы, сгибающей I палец. Концы малоберцовой кости проверяли на кровотечение, перевязывали малоберцовые сосуды вверху и внизу и зашивали рану с ввен дением дренажной трубки. Клиническое применение В декабре 1973 г. Ueba (1974) произвел пересадку малоберцовой кости на питающих ее малоберцовых сосудах с целью замещения дефекта, занимающего 7з правой локтевой кости и возникшего после резекции нейрофибромы у 11-летнен го мальчика. Малоберцовые сосуды были сшиты с локтевой артерией и подкожной веной. Отмечалась задержка консолидан ции в проксимальном и отсутствие сращения в дистальном конн цах кости, хотя рентгенологически кровоснабжение кости сон хранялось и не было признаков рассасывания или склероза. Нельзя исключить возможность остаточного нейрофиброматоза в дистальном фрагменте локтевой кости. По просьбе ортопеда Дули (Dooley) мы повторно представн ляем вниманию читателя 2 больных с большими дефектами болынеберцовой кости после травмы. Основываясь на вышен описанных патологоанатомических данных, автор высказал предположение о возможности пересадки противоположной малоберцовой кости со сшиванием малоберцовых сосудов с большеберцовыми. Это предложение нашло последователей и было сообщено о такой операции, произведенной 2 больным (Taylor, Miller, Ham, 1975). В одном случае хроническая инн фекция привела в конечном счете к удалению инфицированнон го трансплантата и ампутации голени. У второго больного костный трансплантат прижил и гипертрофировался. Малоберн цовая кость в виде микрососудистого свободного костного трансн плантата была применена для замещения дефекта позвоночнин ка (O'Brien et al., 1976). В декабре 1974 г. ортопед Crock прон извел удаление XI и XII грудных позвонков у 10-летней девочки в связи с тяжелым врожденным кифозом (рис. 14.6), который без лечения привел бы к развитию параплегии. Позвон ночник был выровнен и фиксирован особым приспособлением, Рис. 14.6А. Кифоз нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника у 10-летнего ребенка. В. Боковая рентгенограмма позвоночника: выран женный кифоз.

Рис. 14.6С. Из малоберцовой кости взят трансплантат длиной 6 см на питающих его сосудах. 22* Рис. 14I6D. Костный трансплантат из малоберцовой кости уложен в ден фект позвоночника, образовавшийся после удаления XI и XII грудных позвонков. Он укреплен с помощью специального приспособления из проволоки. Костный трансплантат реваскуляризпрован путем сшивания малоберцовых сосудов с задней межреберной артерией и ветвью непарн ной вены.

Рис. 14.6Е. Костный трансплантат пз малоберцовой кости, пересаженный на место дефекта в позвоночнике, с хорошим кортикальным и мозговым слоем через 6 мес после операции. На всех стадиях исследований не отмечалось признаков склероза трансплантата. F. Костный трансплантат в переднезадней проекции через 5 мес.

Рис. 14.7А. Несросшиися перелом левого бедра 17-месячной давности с большим мышечным дефектом и приросшим к кости кожным транспланн татом у 25-летней женщины. В. Рентгенограмма той же больной, покан зывающая несросшиися перелом левого бедра, скрепленный гвоздем Кюнчнера. состоящим из спиц Киршнера и системы винтов, описанным Crock, Pericic, Parel (1975). В образовавшийся дефект после удаления позвонков был вставлен трансплантат длиной 6 см из малоберцовой кости. Малоберцовые сосуды, питающие трансн плантат, были сшиты с нижней межреберной ветвью аорты и ветвью непарной вены, так как для такого трансплантата трен бовалось восстановление только одной вены. Удовлетворительн ное кровоснабжение костного трансплантата наступило сразу, Сам костный трансплантат был окружен небольшим количестн вом костных опилок. Через 6 мес костный трансплантат прижил и были отчетлин во видны кровоснабжение и хорошо выраженные корковый слой и костномозговой канал (см. рис. 14.6). На данном этапе не отмечено рентгенологически признаков склероза кости. Исходный кифоз равнялся 85 в вертикальном положении и 110 при полном сгибании вперед. Через 6 мес в вертикальном положении угол уменьшился до 75 и при полном сгибании вперед достигал 75, что составило улучшение на 35. Условия, ведущие к прогрессивному ухудшению состояния, были устран нены, и ребенок выписан на амбулаторное лечение с корсетом, не стесняющим полной физической активности, включая бег. Нарушений в ноге, с которой был взят трансплантат, не отмен чалось.

Рис. 14.7С. Выкраивание большого микрососудистого свободного кожного лоскута в правой паховой области с включением в него костного трансн плантата длиной 10 см из гребня подвздошной кости. D. Микрососудин стый свободный паховый лоскут толщиной 5 см отвернут, чтобы покан зать входящий в него костный трансплантат пз гребня подвздошной кости длиной 10 см и толщиной 1 см.

Рис. 14.7Е. Микрососудистый свободный лоскут помещен на левое бедро после полного иссечения старого кожного трансплантата. Трансплантат из подвздошной кости уложен в желобок на передней поверхности бедн ренной кости. На месте перелома удалена грануляционная ткань и склерозированная костная ткань. F. Свободный лоскут реваскулярпзирован через ветвь поверхностной бедренной артерии и большую подкожную вену. Костный трансплантат, выходящий в лоскут, кровоточил во время реваскуляризации, ж лоскут полностью прижил. G. Рентгенограмма лен вого бедра той же больной через 6 неД. Трансплантат из подвздошной кости сросся с бедренной костью и на месте перелома имеются призн наки сращения бедра. Перелом и костный трансплантат срослись через 4 мес.

Микрососудистый свободный костный трансплантат с сохран ненной сосудистой сетью и кровоснабжаемой надкостницей оказался более устойчивым к инфекции, способным к более быстрому приживлению с меньшей опасностью рассасывания, чем свободный костный трансплантат. Костный трансплантат может быть пересажен без окружающих мышц. Можно рассчи тывать на более широкое применение микрососудистого костн ного трансплантата в клинической практике, включая случаи врожденных пороков или ложных суставов болыпеберцовой кости, врожденного отсутствия длинных сегментов кости и ден формаций кости. Лучевая девиация кисти может быть корригин рована с помощью пересадки кровоснабжаемой малоберцовой кости вместе с ее верхним эпифизом для обеспечения роста. Чтобы обеспечить кровоснабжение эпифиза, может возникнуть необходимость в анастомозировании нижних сосудов коленного сустава. Микрососудистый костный трансплантат можно комбин нировать со свободным кожным лоскутом (рис. 14.7). МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЕЛКИХ СУСТАВОВ В прошлом производилась свободная пересадка плюснефалангового сустава без микрососудистых анастомозов при анкилозе височно-челюстного сустава с укреплением проксин мальной фаланги па черепе, а плюсневой кости Ч на вертикальн ной ветви нижней челюсти. Свободная пересадка мелких сустан вов производилась также на кисти. Однако в отдаленном периоде в этих пересаженных суставах развивались дегенеран тивные изменения. Buncke и соавт. (1976) ампутировали ноги крысам, репланн тировали их с применением микрохирургической техники и изучали судьбу суставов в этих трансплантатах. При этом было установлено сохранение нормальной клеточной архитекн тоники. Хотя эти суставы пересаживались в составе больших составных трансплантатов, все же была показана потенциальн ная возможность трансплантации мелких суставов. Несмотря на определенный прогресс в протезировании суставов, оно ограничивается в основном больными нетрудоспон собного, пожилого возраста. Вместе с тем встречаются клиничен ские случаи, где бывает показана пересадка мелкого сустава с микрососудистыми анастомозами. В нашей лаборатории прон водилось изучение этой проблемы. Вначале в экспериментах на обезьянах производили замену пястно-фаланговых суставов на одной и той же кисти с использованием микрососудистых анан стомозов (рис. 14.8). Один сустав был пересажен без использон вания микрохирургической техники и служил в качестве конн троля. Питающая сустав артерия отходит от пальцевой артен рии. На тыльной поверхности изолировали вены, по которым происходил отток крови от сустава и которые впадали в магин стральную тыльную вену. При пересадке этих суставов и анан стомозировании сосудов наибольшую трудность представляла фиксация. Инфекция также была осложняющим моментом у этих обезьян. Рис. 14.8С. Восстановление пальцевых артерий и вены после пересадн ки сустава.

Рис. 14.8D. Послеоперационн ная рентгенограмма перен саженного сустава. Имеется небольшое отклонение IV пальца.

Рис. 14.9А. Обнажение плюснефалангового сустава I пальца у обезьяны. B. Сустав (справа) удален из I пальца после выделения его сосудистой ножки (тыльная артерия стопы и основная венозная дуга тыла стопы). C. Через 4 дня после ортотопнческой пересадки первого плюснефаланн гового сустава. Сосуды анастомозированы с лучевой артерией и головн ной веной.

Рис. 14.9D. Рентгенограмма через 2 дня после операции. Видно хорошее сопоставление и удовлетворительная фиксация шурупом. Е. Сканирован ние костей через 2 нед посредством инъекции технеция-полнфосфата. На левой стопе отмечается удовлетворительное кровоснабжение ортотоиически пересаженного I плюснефалангового сустава с микрососудин стыми анастомозами. В контрольном ортотопически пересаженном I плюснефаланговом суставе справа нет кровообращения. F. Рентгенон грамма через 1 мес после ортотошгческой пересадки I плюснефалангон вого сустава с микрососудистыми анастомозами. Видно образование хорошей костной мозоли.

Рис. 14.9G. Сравнение микрососудистого свободного трансплантата плюсн нефалангового сустава, изъятого через 16 нед после пересадки (справа), с нормальным плюснефаланговым суставом (слева). Трансплантированн ный сустав васкулярнзирован лучше, чем нормальный.

Рис. 14.9Н. Слева Ч нормальное строение хряща в пересаженном микн рососудистом трансплантате плюснефалангового сустава через 18 нед. Окраска гематоксилин-эозином. Справа Ч нормальный плюснефаланговый сустав обезьяны для сравнения. Суставная поверхность находится в левом углу. В последующем было решено изучить этот вид пересадки на стопе обезьян. Удаляли и реплантировали ортотопически первый плюснефаланговый сустав с восстановлением кровообн ращения с помощью микрососудистых операций (Haw, O'Brien, 1976) (рис. 14.9). Дополнительно сшивали тыльные нервы пальца, чтобы предотвратить нейротрофическйё нарушения в суставе. Перед операцией производили регистрацию объема пассивных движений и рентгенографию. Техника операции Изогнутый разрез, проходящий по тылу стопы от межфалангового сустава до основания первой плюсневой кости, пон зволял выделить и сохранить вены, по которым кровь через тыльную дугу стопы оттекала в большую подкожную вену. Находили тыльную артерию стопы и ее ветвь, идущую к нан ружной поверхности I пальца и плюснефалангового сустава. Также выделяли концевые ветви поверхностного болынеберцового нерва, иннервирующего тыльную поверхность I пальца и отдающего ветви к плюснефаланговому суставу. Мышцу, отвон дящую I палец, короткую мышцу, сгибающую } палец, и косую и поперечную головки мышцы, приводящей I палец, пересекан ли возле их прикрепления. Пальцевые сосуды и нервы, располон женные по ладонной поверхности, тщательно сохраняли. Затем длинный сгибатель I пальца освобождали из сухожильного влан галища, а сухожилие разгибателя пересекали над серединой проксимальной фаланги. В центральном направлении сухожин лия разгибателя I пальца и короткого разгибателя пальцев пересекали над серединой I плсневой кости. После этого перен секали плюсневую кость и проксимальную фалангу наискось после предварительного просверливания двух небольших отвер стии на концах костей для последующего остеосинтеза шурун пом. Удаляли сустав с его сосудисто-нервной ножкой (тыльная артерия стопы и тыльная венозная дуга) и проверяли наличие кровотечения из среза костей. Затем отсекали тыльный сосудин сто-нервный пучок и пересаживали сустав, скрепляя пересен ченные кости шурупами, завинчиваемыми в поперечном направлении (по одному шурупу диаметром 0,5 см). После этого сшивали мышцы, разгибающие палец. Восстан навливали тыльную артерию стопы (диаметром 1 Ч1,5 мм), и одну из наибольших сопровождающих ее вен сшивали с веной тыльной дуги стопы, используя нейлоновые нити 10Ч0 или металлизированные нити толщиной 19 мкм. В заключение сшивали тыльные нервы пальца. Палец тщательно окутывали ватой, а всю ногу Ч пластырем с включением проволоки, чтобы защитить ее от вмешательства животного. В течение 5 дней после операции обезьяны получали антибиотики. Чтобы оцен нить приживление костей, через 2, 6 и 12 нед проводили рентн генологические исследования. Проходимость анастомозов прон веряли по окончании операции и в последующем с помощью ангиографии. Результаты (табл. 14.3) Из достинут в обезьянами сосудистая 8 пересаженных плюснефаланговых суставов успех 4 случаях;

4 трансплантата были травмированы и не прижили. Эти результаты показали, что микрон пересадка суставов реально осуществима. Восстано Та б л и ц а 14.3 Ортотопная пересадка плюсне-фалангового сустава на культю у обезьян: 8;

успешная Ч 4;

неудачная Ч 4 (самоповреждение) (анастомозов) Обыем пассивных движений Средний объем двин жений до операции Средний объем движений после операции Плюснефалантовый сустав Проксимальный межфаланговый сустав Ч80 ДО +90 Ч40 до + 0 ДО + 4 5 Ч 10 до + вились небольшие движения и, хотя объем пассивных движен ний был меньше дооперационного, это могло отчасти зависеть от нарушения места прикрепления сухожилий. Динамическое рентгенологическое исследование показало, что восстановленн ное кровообращение надежно защищает от дегенеративных изменений, которые возникают в свободно пересаженных суста вах без п р и м е н е н и я микрососудистой х и р у р г и и. П р и гистологин ческом и с с л е д о в а н и и через 18 нед н а й д е н о н о р м а л ь н о е строен ние кости (см. рис. 14.9). ЗАКЛЮЧЕНИЕ М и к р о с о с у д и с т а я свободная п е р е с а д к а м е л к и х суставов м о ж е т н а й т и п р и м е н е н и е п р и л е ч е н и и а н к и л о з о в височно-челюстного сустава посредством с ш и в а н и я сосудов т р а н с п л а н т а н та с п о в е р х н о с т н ы м и в и с о ч н ы м и сосудами. И м е е т с я возможн ность восстановить ф у н к ц и ю к и с т и п р и р а з р у ш е н и и суставов, особенно п я с т н о - ф а л а н г о в ы х. Н о р м а л ь н ы й сустав, в з я т ы й с п а л ь ц а стопы и л и с п а л ь ц а к и с т и, к о т о р ы й п о д л е ж и т а м п у т а н ции, м о ж е т б ы т ь и с п о л ь з о в а н д л я р а с ш и р е н и я объема суставн ных д в и ж е н и й в других областях. П о т е н ц и а л ь н о й областью п р и м е н е н и я могут с т а т ь в р о ж д е н н ы е пороки, п р и к о т о р ы х мелн к и й сустав с ростковой зоной м о ж е т б ы т ь п е р е с а ж е н на п а л е ц с недостаточной ф у н к ц и е й суставов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Випске Н. /., Jr. Personal communication, 1975. Випске Н. ]., Jr., Daniller A. I., Schulz W. P., Chase R. A. The fate of autoн genous whole jointe transplanted by microvascular anastomoses. Plasн tic and Reconstructive Surgery, 1967, 39, 33Ч341. Crock H. V., Pericic Lj., Parel J. M. Design and applications of a new deviн ce for the internal fixation of bones. Medical journal of Australia, 1975, 1, 510Ч512. Haw C. S., O'Brien B. McC. Experimental free small joint transfers with microvascular anastomoses. In preparation, 1975. Haw C. S., O'Brien B. McC, Kurata T. Experimental free grafts of the caн nine tibia. In preparation, 1976. Hayhurst J. W. Unpublished work, 1974. McCullough D. W., Fredrickson J. M. Neovascularized rib grafts to reconн struct mandibular defects. Canadian Journal of Otolaryngology, 1973, 2. 96Ч100. McKee D. Microvascular panel. Thirteenth Congress. Pan Pacific Surgical Association. Honolulu, 1975. O'Brien B. McC. Unpublished work, 1973. O'Brien B. McC, Sykes P. J., Crock II. V., Morriosn W. A., Dooley B. J. Microvascular free bone grafts. In preparation, 1976. Ostrup L. Т., Fredrickson J. M. Distant transfer of a free living bone graft by microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 54, 274Ч285. Taylor G. I., Miller G. D. H., Ham F. J. The free vascularized bone graft. Plastic and Reconstructive Surgery, 1975, 5, 533Ч544. Ueba Y. Unpublished work, 1973. Ueba Y. Personal communication, 1974.

15. МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШ - Сообщение о свободной пересадке мышцы без восстановления сосудов и нервов было сделано Thompson (1971). Он пересан живал на лицо длинную ладонную мышцу или короткую мышн цу, разгибающую пальцы, после предварительной денервации их за 2 нед. Предварительная денервации позволяла мышечнон му трансплантату легче переносить период аноксии до восстан новления кровоснабжения из окружающих тканей (Allbrook, 1975). Tamai и соавт. (1971) первыми сообщили об успешной пересадке свободной мышцы с наложением микрососудистых анастомозов, производя орто- и гетеротопические пересадки прямой мышцы бедра на собаках. Из 40 трансплантатов 28 бын ли прослежены в срок более 3 мес, и судьба мышц тщательно изучена с помощью световой и электронной микроскопии и электромиографии. В отдаленные сроки наблюдения отмечан лись фактически нормальное строение и функция мышц.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕСАДКА ПЛЕЧЕЛУЧЕВОЙ МЫШЦЫ (М. BRACHIORADIALIS) В нашей лаборатории на 8 обезьянах была произведен на пересадка плечелучевой мышцы с микронервно-сосудистын ми анастомозами. Обнажали плечелучевую мышцу, лучевую артерию и сопровождающие ее вены, а также лучевой нерв с его мышечными ветвями. Плечелучевая мышца кровоснабжается одним основным сосудистым пучком (одна артерия и две вены) с наружным диаметром 0,7Ч1 мм и одним дополнительн ным сосудом, но анастомозировали только основной сосудистый пучок. Эти сосуды и ветви нерва выделяли из окружающих тканей под операционным микроскопом. Мышцу, которая еще удержин валась на своих сосудах и нерве, отсекали от ее начала и места прикрепления (рис. 15.1). После коагуляции дополнительных сосудов основные сосуды пересекали вблизи от лучевых сосу Рис. 15.1. Плечелучевая мышца обезьяны, изолированная на норвно-сосудистой ножке. дов. Нерв отделяли по возможности ближе к мышце. Как только сосудисто-нервная ножка была подготовлена, производили ортоили гетеротопическую пересадку. При ортотопической трансплантации пересеченные сосуды анастомозировали конец в конец, накладывали эпиневральный шов на нерв и мышцу реплантировали на прежнее место. При гетеротопической пересадке перемещали плечелучевую мышцу на противоположную конечность, применяя уже опин санный метод. В качестве шовного материала служили нейлон новые монолитные нити 10Ч0 или металлизированная нейлон новая нить толщиной 19 мкм. Внутрисистемное введение гепан рина или других антикоагулянтов не производили, но для местного орошения гепарин использовали. Пересаживаемую мышцу не перфузировали. Время ишемии составляло в среднем около 45 мин (максимальное 65 мин). Мышцу подшивали с умеренным натяжением к точкам прикрепления на ее новом месте. Зашивали фасцию и кожу и накладывали эластическую повязку, а поверх нее Ч пластырную. Ревизию пересаженных мышц производили через 1Ч2 нед, 4Ч6 нед и 15 мес после операции (рис. 15.2;

15.3;

15.4). Результаты Было выполнено 4 ортопедические и 4 гетеротопические пересадки с 7 успешными результатами. В одном случае (гетеротопическая пересадка) причиной неудачи послужила Рис. 15.2. Ортотопическая пересадка свободного трансплантата плечелучевой мышцы обезьяны через 15 дней после операции. Мышца жизн неспособна, нормальной толщины и цвета. инфекция, и мышца подверглась рубцовым изменениям. При успешных трансплантациях мышцы при макроскопических исследованиях выглядели нормальными через 2 нед, но в сроки от 4 до 6 нед были отмечены атрофические и рубцовые изменен ния. Это согласуется с наблюдениями Tamai, в которых мышечн ная атрофия развивалась через 3 мес после операции вследстн вие денервации. После этого срока пересаженные мышцы начинали регенерировать. Три обезьяны были обследованы в отдаленные сроки до 15 мес. Пересаженные мышцы были достаточной толщины и хорошо сокращались в ответ на непосредственное раздражение или раздражение лучевого нерва (см. рис. 15.4). У 2 обезьян были выделены анастомозы, которые оставались проходимыми. Мышцы имели нормальный цвет и хорошо кровоточили.

ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) Со стопы обезьян брали короткую мышцу, разгибаюн щую пальцы, на сосудисто-нервной ножке, которая состояла из тыльной артерии стопы, двух сопровождающих ее вен и ветви переднего большеберцового нерва. Диаметр артерии равнялся приблизительно 1 мм, а вен Ч 0,5Ч0,6 мм. Мышцу пересажин вали на лицо, где был пересечен лицевой нерв и его проксин мальный конец завернут, чтобы предотвратить регенерацию. Рнс. 15.3А. Жизнеспособный ортотопически пересаженный свободный мышечный трансплантат правой плечелучевой мышцы обезьяны через 4 нед после операции. Мышца склерозирована. В. Та же обезьяна с мышцей нормального вида в момент электростимуляции. Наблюдается хорошая кровоточивость мышечной поверхности. С. Вид той же плечен лучевой мышцы, пересаженной 15 мес назад, с близкого расстояния. 23 Заказ № Рис. 15.4А. Пересаженная плечелучевая мышца через 15 мес после опен рации. Узкая полоска из зеленого пластика подведена под питающие ео сосуды. Мышца имеет нормальный цвет и заметно кровоточит в месте биопсии.

Рис. 15.4В. Электромиограмма той же обезьяны после раздражения лучевого нерн ва проксимальнее от плечелучевой мышцы через 15 мес. Имеется множество иннервируемых мышечных пучков. Мышечное брюшко подшивали над лицевой мышцей, а сухожин лия проводили снизу под верхней и нижней губами, где и подн шивали их с некоторым натяжением, создавая адекватную подн держку углу рта. Сосуды мышечного трансплантата анастомозировали конец в конец с лицевыми или другими подходящими сосудами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10Ч0. Венозный анастомоз не всегда удавалось наложить. Нерв сшин вали с небольшой частью лицевого нерва, которая не была завернута. Рис. 15.4С. Поперечный срез свободного трансплантата плечелучевои мышцы с микрососудистыми анастомозами через 15 мес. Имеется некон торое различие в величине пучков. Частичное восстановление иннерван ции. Окраска гематоксилин-эозином. X150.

Рис. 15.4D. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свободн ного трансплантата плечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Отмен чается частичное восстановление иннервации мышцы, которая имеет волокна различного диаметра. Много соединительной ткани. Окраска зеленым по Масону. Х150. 23* Рис. 15.4Е. Поперечный срез пересаженного микрососудистого свободн ного трансплантата илечелучевои мышцы обезьяны через 15 мес. Норн мальная реиннервация мышцы. Окраска гематоксилин-эозином.

S88PV* * 4#"f дога* * 'Х "Х # Рис. 15.4F. Поперечный срез пересаженного мпкрон сосудистого свободного трансплантата плечелучевой мышцы обезьяны через 15 мес. Мышечные пучки имеют округленную форму вместо нормальной полигон нальной формы. Эти пучки должны быть явно пннервированными, но имеется какой-то механический ден фект.

Рис. 15.5А. Препаровка нежной мышцы на трупе, показывающая кровон снабжение ее на нескольких участках. Было произведено 6 операций пересадки мышц. Одна обезьн яна погибла через 5 мес, а вторая через 6 мес и в обоих случаях не было признаков активности пересаженных мышц. У 4 оставн шихся обезьян ревизия пересаженных мышц была произведена через 15 мес. У них имелись признаки мышечной активности, проявляющейся движением угла рта. При макроскопическом исследовании мышцы выглядели нормальными. Раздражение лицевого нерва и прямое раздражение мышц свидетельствовали о восстановлении иннервации в пересаженных мышцах. Мышн цы активно кровоточили на срезе. В следующей серии экспериментов, состоящей из 6 операн ций пересадки короткой мышцы, разгибающей пальцы, без наложения сосудисто-нервных анастомозов, трансплантаты укладывали на нормальные мышцы лица, а их сухожилия прон водили под веками и губами, подшивая их с натяжением. При ревизии через 20 мес оказалось, что мышцы атрофировались, но при гистологическом исследовании отмечались некоторые признаки восстановления иннервации. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПЕРЕСАДКА НЕЖНОЙ МЫШЦЫ (М. GRACILIS) Длинная нежная мышца удобна для пересадки. В 6 препаратах этой мышцы (O'Brien, Gilbert, 1973) были обнаружены три сосудистые ножки, идущие к верхнему и нижн нему концам мышцы и к ее середине (рис. 15.5) и уменынаю Рис. 15.5В. Препаровка нежной мышцы на трупе. Видно, что кровоснабн жение и иннервация более выражены в проксимальном сегменте мышцы. щиеся в диаметре. Верхний пучок сосудов был объединен с нервом. Верхняя ножка отходила от глубокой бедренной артен рии и сосуды были умеренного диаметра. Автор имеет клинин ческий опыт пересадки нежной мышцы, которую он произвел в декабре 1973 г. 18-летпему юноше с полным пересечением плечевого нервного сплетения, не восстановившегося несмотря на протезирование нерва в подмышечной области. Была пересан жена нежная мышца длиной 31 см и успешно реваскуляризирована на всем протяжении путем сшивания основного верхн него пучка сосудов с задними сосудами, окружающими плечен вую кость (рис. 15.6), и нижнего пучка сосудов Ч с ветвями основной вены и плечевой артерии. Был мобилизован нерв в третьем межреберье и сшит с нервом мышцы. Нежная мышца была подшита с небольшим натяжением к клювовидному отростку лопатки вверху и прикреплению двухглавои мышцы плеча внизу. Конечность была иммобилизирована на 3 нед в положении сгибания. Электромиографические исследования, проведенные через 9 мес, показали, что в мышце восстановин лась иннервация. К сожалению, больной не явился для повторн ного наблюдения через 1'/2 года. Harii (1974) и Hayhurst (1975) применяли кожно-мышечный лоскут с включением в него нежной мышцы для коррекн ции ограниченных дефектов при врожденных или приобретенн ных пороках в области головы, шеи и нижних конечностей. Вместе с мышцей брали небольшой участок прилежащей кожи Рис. 15.6А. Нежная мышца длиной 31 см пересажена на левую руку. Мышца занимает расстояние от клювовидного отростка лопатки до нижн него прикрепления двуглавой мышцы плеча. Она кровоснабжается вверху через задние сосуды, окружающие плечевую кость, а внизу Ч через ветви плечевой артерии.

Рис. 15.6В. Основные проксимальные сосудистые анастомозы. Нежная мышца оттянута кверху.

Рис. 15.7А. Обнажение и забор короткого разгибателя пальцев на стон пе. В. Короткий разгибатель пальцев с сухожилиями и сосудисто-нервн ной ножкой. и анастомозировали верхний сосудистый пучок мышцы, а нерв не сшивали. Естественно, возникала некоторая атрофия мышн цы, но толщина мышцы оставалась достаточной для замещения глубокого дефекта, а кожа удовлетворительно покрывала его сверху. Однако цвет кожи этого трансплантата не подходит для пластики лица. Harii (1975) сообщил об использовании сегменн та нежной мышцы длиной 12 см при лечении стойкого паралин ча лицевого нерва. Верхние сосуды мышцы были сшиты с пон верхностными височными сосудами, а глубокий височный нерв Ч с нервом нежной мышцы. В 2 случаях были достигнуты удовлетворительные движения, но при сжатых челюстях они были несколько асимметричными. Кроме того, мышца оказан лась слишком толстой и потребовалось последующее уменьшен ние ее объема. При биопсии, произведенной через 5 мес, мышн ца имела нормальное гистологическое строение. ПЕРЕСАДКА КОРОТКОГО РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ (М. EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) (РИС. 15.7) 1. Разрез На раннем этапе работы мы производили S-образный разрез на тыле стопы под жгутом, но постоянно возникал нен кроз концов лоскута и иногда требовалась кожная пластика расщепленным трансплантатом. Затем был предложен продольн ный разрез с двумя небольшими поперечными дополнительнын ми разрезами вверху, который позволял уменьшить размеры лоскута с основанием по наружному краю стопы и в то же время облегчал обнажение короткой мышцы, разгивающей пальцы, у места ее прикрепления. В противном случае показан на первичная кожная пластика расщепленным лоскутом. Разн рез проводили снаружи от тыльной артерии стопы и заканчин вали его сразу над голеностопным суставом, но oft мог быть продлен кверху для дополнительного обнажения переднего болынеберцового нерва. Над основанием четырех первых пальн цев делали небольшие поперечные разрезы и пересекали сухон жилия и их прикрепления. 2. Подкожные образования Концевые ветви мышечно-кожного нерва, иннервирующие тыл стопы, вместе с тыльными венами, впадающими в венозную дугу тыла стопы, можно разглядеть непосредственно под листком поверхностной фасции, и эти образования следует по возможности сохранить. 3. Выделение сухожилий короткого разгибателя пальцев Находили 4 сухожилия короткого разгибателя пальцев, выделяли и пересекали их из небольших поперечных разрезов у мест их прикрепления. Затем их выводили через вышележан щую рану. Короткое сухожилие, прикрепляющееся к I пальцу, не должно быть спутано с общим разгибателем пальцев, идущим ко II пальцу. 4. Тыльная артерия стопы и сопровождающие ее вены Тыльную артерию стопы с сопровождающими венами и конечной ветвью переднего болыпеберцового нерва находили между общим разгибателем пальцев и длинным разгибателем I пальца. В проксимальном отделе передний болыпеберцовый нерв проходит снаружи от тыльной артерии стопы, а затем перекрещивает ее и в дистальном отделе идет снутри от нее. 5. Пересечение проксимального прикрепления короткого разгибателя пальцев Отсекали наружное прикрепление брюшка короткой мышцы, разгибающей пальцы, сохраняя листок глубокой фас ции, покрывающей ее сверху. При выделении в проксимальн ном отделе следует сохранять широкое фасциальное прикрепн ление третьей малоберцовой мышцы, которое перекрещивает в верхнем отделе брюшко короткой мышцы, разгибающей пальн цы. Выделение продолжали по глубокой поверхности мышцы, непосредственно над надкостницей, и его облегчали посредстн вом проведения сухожилий короткого разгибателя пальцев под общим разгибателем пальцев кнаружи. При этом выделении ценную помощь оказывает увеличительная лупа. Мелкие сосун ды, отходящие от плюсневой артерии и снабжающие наружный край мышечного брюшка, коагулировали биполярным коагулян тором. На этом этапе имеется возможность неумышленного вскрытия пяточно-кубовидного сустава. Выделение продолжан ли медиально от наружного края мышечног брюшка, которое идет к I пальцу. 6. Сосудисто нервная ножка Тыльную артерию стопы и сопровождающие ее вены перевязывали дистально у основания первой и второй плюснен вых костей. Передний болыиеберцовый нерв пересекали как можно дистальнее. Затем сосуды и нерв выделяли кверху от этой дистальной лигатуры по внутреннему краю. Коагулирон вали все медиальные боковые сосудистые ветви. Сосудистонервный пучок, снабжающий короткую мышцу, разгибающую пальцы, должен быть виден у наружного края основного сосун дистого пучка и не должен быть пересечен. В первых операцин ях нерв, иннервирующий эту мышцу, отсекали от переднего болыпеберцового перва, но в последующем этого не делали. Иногда требовалось рассечение на небольшом протяжении связки, поддерживающей сухожилия разгибателей (retinacuн lum mm. extensorum), которая в последующем должна быть сшита. В проксимальном отделе нужно пересечь сосуды на длину не менее 4 см, чтобы устранить всякое натяжение анан стомозов в реципиентной области на лице. После этого можно, не опасаясь, пересечь короткую мышцу, разгибающую пальцы, в глубине от ее сосудисто-нервной ножки. Снимали жгут и прон веряли кровоснабжение мышцы перед перевязкой питающих ее сосудов в верхнем отделе. Иногда для устранения спазма требовалось местное применение папаверина. Когда убеждан лись в достаточном кровоснабжении мышцы, тогда перевязыван ли как можно выше тыльную артерию стопы и сопровождаюн щие ее вены, а передний болыиеберцовый нерв мог быть выден лен и пересечен на более высоком уровне. После этого мышечн ный трансплантат был готов для пересадки. Порой отмечалось неравномерное кровоснабжение четвертого, наиболее отдаленн ного мышечного брюшка. 7. Зашивание раны Зашивали связку, поддерживающую сухожилия разгин бателей, чтобы предотвратить натяжение разгибателей пальцев. По бокам раны вводили дренажные трубки, зашивали подкожн ные ткани, стопу бинтовали и повязку подкрепляли задней пластмассовой шиной. Использование короткой мышцы, разгибающей пальцы, для свободной пересадки дополнительно продемонстрировало важн ность артериальной системы тыла стопы. В предыдущих главах была описана ее ценность при одномоментной пересадке пальн цев стопы на кисть и при свободной пересадке лоскута с тыла стопы и первого межпальцевого промежутка.

МИКРОСОСУДИСТАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦЫ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВОГО НЕРВА ДВУХМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ Длинный икроножный нерв, удобный для перекрестнон го замещения лицевого нерва, брали с голени. Из посогубного разреза под операционным микроскопом находили ветви норн мального лицевого нерва, которые иннервировали верхнюю и нижнюю губы, угол рта и нос. Для пересечения нервные пучки после электростимуляции отбирали таким образом, чтобы оставн шиеся пучки могли обеспечивать удовлетворительное движение в ипнервируемых областях. Разделяли на пучки трансплантат из икроножного нерва и затем сшивали их с отобранными пучн ками из ветвей нормального лицевого нерва микрошвами металлизированной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. Трансплантат проводили через подбородочную вырезку на здон ровой щеке снаружи от вертикальной линии лицевых сосудов (Anderl, 1973). Место окончания трансплантата нерва тщан тельно отмечали. Через 3Ч4 мес делали разрез иа лице и находили конец трансплантата нерва. Иссекали его измененный конец, пользун ясь операционным микроскопом, и подвергали гистологическон му исследованию. Под кровоостанавливающим жгутом брали с противоположной стопы короткую мышцу, разгибающую пальцы, и пересаживали па лицо таким образом, чтобы сосудин сто-нервная ножка располагалась снизу от трансплантируемой мышцы (рис. 15.8). Короткий разгибатель пальцев удаляли в соответствии с ранее описанной техникой и подшивали на лице мышечный апоневроз к фасции, покрывающей скуловую дугу и околоушную железу. Сухожилия проводили под верхней и нижней губами через среднюю линию, а также к углу рта. К верхней губе проводили два сухожилия, так как верхнее Рис. 15.8А. Короткий разгибатель пальцев пересажен на левую полон вину лица. Показаны передние лицевые сосуды. В. Короткий разгибан тель пальцев подшит к скуловой дуге и фасции околоушной железы и реваскулнризпрован посредством наложения анастомозов между лицен выми сосудами и тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен. Мышечный нерв был сшит с трансплантатом из икроножного нерва, который 3 мес назад был подшит к периферическим ветвям лин цевого нерва в носогубной области противоположной стороны. мышечное брюшко не всегда имело достаточное кровоснабжен ние. Тыльную артерию стопы и одну из сопровождающих ее вен сшивали с лицевой артерией и веной атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10Ч0. Обычно требовалось нен которое выправление хода лицевых сосудов, чтобы получить точное сопоставление сосудов. После этого сшивали нерв, иннервирующий мышцу, с трансплантатом нерва на противопон ложной стороне лица эпиневральным швом атравматическими иглами с нейлоновыми нитями 10Ч0. В ранних случаях мышечный иерв пересекали на стопе интраневрально и сшиван ли его с трансплантатом нерва. Получалась некоторая асимн метрия при сопоставлении срезанных концов нервов, так как в мышечном нерве содержалось 2Ч3 нервных пучка, т. е. меньн ше, чем в икроножном нерве. В п осле дующем передний большеберцовый нерв пересекали на голени и трансплантат из икроножного нерва на лице сшивали с пересаживаемым передн ним болыпеберцовым нервом, что давало лучшее соопоставление пучков при соединении. Дистальные непригодные пучки переднего большеберцового нерва пересекали у перехода в мышечные ветви и погружали в три нижних мышечных брюшн ка, закрепляя одним нейлоновым швом 10Ч0. Всякая регенен рация в этих пучках будет способствовать восстановлению иннервации в некоторой части мышечного брюшка. Сухожилия прочно подшивали к мышцам губ и углам рта так, чтобы эти области не перетягивались сверх нормы. При нашей первой пересадке на лицо короткого разгибатен ля пальцев стопы, произведенной в декабре 1973 г., в качестве донорского нерва была использована нисходящая ветвь подън язычного нерва на шее вместо противоположного лицевого нерн ва. Не было отмечено восстановления какой-либо иннервации через 1 год и электромиограмма была отрицательной. Статичен ская опора лица была удовлетворительной. Во втором случае отсутствовала тыльная артерия стопы и основной артерией для тыла стопы служила перфорирующая ветвь малоберцовой артерии. Хотя и удалось выделить сосудисто-нервную ножку, мышца не кровоспабжалась после снятия жгута, что могло быть обусловлено продолжительным сосудистым спазмом или нарушением кровообращения в самой мышце. Мышца была пересажена на лицо, но ее кровоснабжение вновь не восстанон вилось после анастомозирования с лицевыми сосудами. Но все же была достигнута адекватная статическая опора.

ОДНОМОМЕНТНЫЙ СПОСОБ В общих чертах операция остается прежней, за исклюн чением мобилизации переднего большеберцового нерва на больн шом протяжении на голени. Этот нерв проводили с парализон ванной стороны лица через подбородочную вырезку к посогубной области здоровой стороны (рис. 15.9). Под увеличением выделяли нервные пучки периферических ветвей нормального лицевого нерва, как было ранее описано, и сшивали с пучками переднего большеберцового нерва микрошвами металлизирон ванной нейлоновой нитью диаметром 19 мкм. При этом способе даже у детей требуется сегмент переднего большеберцового нерва длиной 15 см, а регенерирующий аксон проходит только через одну точку соединения. В процессе такой длительной регенерации возникает потенциальная опасность развития атрофии мышцы. Разумеется, чем короче будет расстояние между соединением нервов (швом) и мышцей, тем вероятнее будет восстановление мышечной функции. Поэтому двухмоментный способ может быть предпочтительнее, особенно у взрослых.

РЕЗУЛЬТАТЫ Этот вид пересадки мышцы требует длительного срока наблюдения. Как при врожденном, так и при приобретенном параличе лицевого нерва требуется больше года для того, что Рис. 15.9. Схематическое изображение пересадки короткого разгибателя пальцев. Сухожилия (Т) подшиты к верхней и нижней губам и углу рта. Пучки переднего большеберцового нерва сшиты с пучками концевых ветвей лицевого нерва в правой носогубной области, иннервирующими нос, верхнюю губу, угол рта и нижнюю губу (N). Чаще к этим нервам предварительно подшивали трансплантат, взятый из икроножного нерн ва, до сшивания с передним болынеберцовым нервом. Непригодные для наложения шва пучки переднего большеберцового перва внедряли в мышечное брюшко. Передние лицевые сосуды (AV) сшиты с тыльной артерией стопы и одной из сопровождающих ее вен.

Рис. 15.10А. Почти полный паралич левой половины лица у мужчины 61 года, развившийся после приступа паралича Белла 41 год назад. В. Через 6 мес после окончания второго этапа пересадки микрососудин стого свободного мышечного трансплантата из короткого разгибателя пальцев. Имеются хорошие активные движения верхней губы и угла рта слева. С. Сильное сжатие губ у того же больного через 6 мес после окончания второго этапа пересадки.

Рис. 15.10D. Повторяющиеся возбуждения мелких мышечных пучков в пересаженной мышце при произвольном движении левой половины лица. Е, Сверху Ч раздражение левого лицевого нерва не отражается на пересаженной мышце. В середине Ч исходная прямая. Внизу Ч разн дражение правого лицевого нерва, связанного с пересаженной мышцей в левой половине лица, дает отчетливую реакцию двигательных волон кон, проявляющуюся снижением линии на шкале прибора. Эти электромиограмма произведена у больного, показанного на рис. 15.10. бы произошло восстановление иннервации. У небольшой групн пы больных получены обнадеживающие результаты восстановн ления движений при двухыоментном способе операции. Эти движения были симметричны и не сверхактивны (рис. 15.10). Улучшалась речь и исчезало слюнотечение. Восстановление иннервации в мышечном трансплантате подтверждали при электромиографии (рис. 15.10). Свободный мышечный трансплантат с микрососудистыми анастомозами может найти применение при контрактуре Фолькмана или при других специфических заболеваниях, где требуются новые мышцы и где имеются донорские сосуды и нервы нужного диаметра. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Allbrook D Transplantation and regeneration of striated muscle. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1975, 56. 312Ч324. Anderl H. Reconstruction of face through cross face nerve transplantation in facial paralysis. Chirurgia Plastica, 1973, 2, 17. Harii K. Personal communication, 1974. Harii K. Third Internationa! Symposium on Microsurgery. East Grinstead, England, 1975. Hayhurst J. W. Third International Symposium on Microsurgery. East Grinstead, England, 1975. O'Brien B. McC, Gilbert A. Unpublished work, 1973. Tamai S., Komatsu S., Sakamoto H., Sano S., Sasaughi N., Hori Y., Tatsumi Y., Okuda H. Free muscle transplants in dogs with microsurgical neurovascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 46, 219Ч225. Thompson N. Treatment of facial paralysis by free skeletal muscle grafts, Fifth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, London: Butterworth, 1971.

1. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ 6 НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ АНАТОМИЯ НЕРВА Периферический нервный ствол состоит из нервных волокон, объединенных в нервные пучки. Каждый нервный пучок содержит обычно двигательные, чувствительные и симн патические волокна в различных соотношениях. Нервное вон локно окружено соединительнотканной оболочкой, называемой эндоневрием. Каждый нервный пучок также покрыт оболочкой из соединительной ткани Ч периневрием. Группы нервных пучн ков объединены окутывающей их оболочкой из рыхлой соедин нительной ткани Ч эпиневрием (рис. 16.1). Нервный ствол имеет значительную подвижность в пределах эпиневрия. Нервн ные пучки многократно объединяются и разделяются по ходу нерва, образуя интраневральные сплетения. В состав нервного ствола входят кровеносные сосуды, нервы нерва и лимфатичен ские сосуды. Кровеносные сосуды вступают в нерв по его нижн ней поверхности через мезоневрий.

ГИСТОЛОГИЯ НЕРВА Нервные волокна подразделяются на: а) мякотные и б) безмякотные, и это подразделение зависит от содержания липидов в оболочке нерва. Нервное волокно имеет центральн ный аксон, окруженный многослойной оболочкой (рис. 16.2). Аксоны представляют собой продолжение невронов, симпатин ческих ганглиев и передних рогов спинного мозга. Они имеют различную длину. В безмякотных волокнах оболочка состоит из довольно слан бо выраженного слоя шванновских клеток, покрытых рыхлым эндоневрием. В мякотных нервных волокнах внутренний слой оболочки состоит из шванновских клеток и миелина, а наружн ный Ч из соединительной ткани. Миелиновыи слой на всем протяжении разделен на сегменты перехватами Ранвье и в месн тах этих перехватов аксон бывает тоньше. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВВЕДЕНИЕ НЕРВОВ Наложение шва на периферические нервы применяется с XIX столетия, но вплоть до 40-х годов XX века в его технике не наблюдалось значительного прогресса. Был накоплен боль шой клинический материал по повреждениям периферических нервов (Seddon, 1954). Фундаментальная работа Sunderland по ультраструктуре нервных пучков периферического нерва спон собствовала развитию способа сшивания отдельных нервных пучков вместо традиционного эпиневрального шва (Sunderland, 1968). Несмотря на бесспорный прогресс, достигнутый в хирургии периферических нервов, результаты операций пока не настольн ко хороши, чтобы можно было прекратить усовершенствование применяемой техники. На протяжении десятилетий хирурги применяли увеличительные лупы, чтобы улучшить качество шва нерва. Первые сообщения об использовании операционного микроскопа были сделаны Smith (1964), Kurze (1964), Michon и Masse (1964). Использование операционного микроскопа в сочетании с улучшенным шовным материалом увеличило экспен риментальные и клинические работы по шву нервов. Качество шва нерва имеет огромное значение для получен ния адекватной функции кисти при травме независимо от того, будет она сопровождаться повреждением сосудов или нет. Для регенерации нерва имеют значение многие факторы, такие, как характер травмы, возраст больного, уровень повреждения, диастаз между концами нерва и время, прошедшее с момента 24 Заказ № травмы до шва нерва. Однако решающим условием остается анатомическое сопоставление концов нерва, основанное на знан нии интраневральной топографии. Для распознавания двиган тельных и чувствительных волокон при первичном шве нерва производили электростимуляцию пучков (Hakstian, 1968), но этот метод пока остается экспериментальным и не может быть применен по прошествии 48 ч. К сожалению, мы не имеем в настоящий момент способа окраски, позволяющего дифференн цировать двигательные элементы нерва от чувствительных. Mandl, Freilinger, Holle (1975) описали метод определения двигательных и чувствительных пучков в периферическом нерн ве, основанный на различном содержании ацетилхолинэстеразы в аксонах. Производили поперечные срезы с поврежденных концов нерва и в течение 48 ч идентифицировали двигательн ные пучки с помощью гистохимических методов. После этого пучки сшивали, избегая соединения двигательных пучков с чувствительными. Этот тест можно применять только в первые 4 дня после травмы. Так как результаты исследования оценин ваются через 48 ч, то на это время рану зашивают, а затем вновь открывают и производят сшивание соответствующих нерн вов. Пока еще не доказано, что этот метод дает более точные результаты, чем применение общих знаний интраневральной топографии и сопоставление элементов нерва общепринятым способом. Terzis (1975) высказал предположение, что нервы не могут подразделяться на чисто двигательные и чисто чувстн вительные, и при тщательном исследовании глубокой ветви локтевого нерва в 60% находил чувствительные волокна, оканн чивающиеся в пачиниевых тельцах. Группы нервных пучков могут быть более точно составн лены под микроскопом с помощью эпиневрального шва, но даже при этом может наступать перекручивание, т. е. ротация концов нерва (Edshage, 1964). Преимущество применения микроскопа несомненно, так как хирург имеет возможность более отчетлин во разглядеть и уточнить патологические изменения в нерве. Стало возможным более тщательное выделение нерва, что спон собствует сохранению нормальной нервной ткани. Применение микроскопа необходимо не только при выполнении шва частичн но или целиком пересеченного нерва, но также при наружном и внутреннем невролизе и при удалении опухолей периферин ческих нервов. При микронейрохирургических операциях прин меняются тончайшие инструментарий и швы, что составляет разительный контраст с материалами, применяемыми при опен рациях без микроскопа. При операциях под микроскопом стало возможно производить сверхрадикальное микрохирургическое выделение структур с минимальным травмированием чувствин тельной нервной ткани. Грубое обращение, чрезмерное выделен ние структур могут привести к нарушению кровоснабжения концов нерва и сведут на нет пользу увеличения.

НЕВРОЛИЗ Он показан в тех случаях, когда имеется рубцевание нерва в сочетании с частичной утратой функции. При ревизии нерв находили за пределами рубцовой зоны. Иссекали рубцы на возможно большем протяжении и укладывали нерв в хорон шо кровоснабжаемые нормальные ткани. Если нерв был тверн дым на ощупь, то рассекали эпиневрий и осматривали нерв. Если пучки были спаяны, то под микроскопом можно произвесн ти частичное их разделение. Часто сразу после невролиза наступало улучшение функции.

НАТЯЖЕНИЕ ПРИ ШВЕ НЕРВА Была доказана важность минимального натяжения при шве нерва (Millesi, Meissl, Berger, 1972). На основании большой экспериментальной работы эти авторы установили, что при чрезмерном натяжении на месте соединения нерва ухудшается его регенерация. Интерпозиция пролиферирующего эпиневрия между концами нерва может помешать его реген нерации. Авторы показали, что количество пролиферирующей соединительной ткани между концами нерва прямо пропорцион нально степени натяжения и что регенерация аксонов может нарушаться из-за сдавления рубцовой тканью. Мобилизация нерва и сгибание конечности могут улучшить сопоставление концов нерва, но регенерирующие аксоны могут повреждаться из-за гииертрофии и растяжения рубцовых тканей, когда кон нечность начнет двигаться. Lundgren (1975) показал, что растяжение нерва на 15% ведет к прекращению кровообращения в нем на всем протяжен нии, и этот эффект начинает проявляться, когда увеличение натяжения достигает 8%. Эпиневрий представляет собой эластический слой соединин тельной ткани и при сшивании, особенно если натяжение прен вышает нормальный уровень позволяет нервным пучкам легко ретрагироваться. Имеются некоторые расхождения во мнениях относительно характера пролиферации эпиневрия. Не отмечан лось неблагоприятного влияния эпиневрия на регенерацию нерва в тех случаях, когда нервные пучки сшивались с норн мальным натяжением. Millesi и соавт. (1972) резецировали эпин неврий приблизительно на протяжении 1 см в обе стороны от линии шва нерва, чтобы предотвратить возможную его пролин ферацию и интерпозицию. Пока не имеется публикаций по сравнительной оценке рен зультатов шва нервов с применением микрохирургической техн ники и обычной хирургической техники. По нашему мнению, быстрота и качество регенерации были лучше в тех случаях, когда достигалась лучшая видимость и лучшее сопоставление 24* концов нерва. Проблема анализа различных групп больных с восстановлением периферических нервов состоит в трудности оценки результатов. Имеется предположение, что в тех случан ях, когда отмечались плохие результаты, главная причина неудач Ч чрезмерное натяжение нерва при его сшивании. Итак, чтобы достигнуть сопоставления нервных пучков при операции на периферических нервах, необходимо соблюдать два наиболее важных технических условия, а именно использон вание оптического увеличения, желательно операционного микроскопа, и наложение шва с минимальным натяжением нерва. СРОКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ НЕРВА Первичный шов нерва следует накладывать при всяком удобном случае и тогда, когда раны имеют резаный характер. При загрязненных сложных ранах или при ранах со значин тельным раздавливанием тканей следует дождаться удовлетвон рительного заживления раны и образования мягких рубцов перед тем как приступить к вторичному шву нерва. При исн пользовании антибиотиков резаные раны можно зашить и прон извести отсроченный первичный шов нерва через несколько дней. Некоторые исследователи утверждают, что шов на нерв можно накладывать и через 2 нед, потому что до этого срока метаболизм нерва и рост аксонов замедлены. Однако хирурги убедились, что в этот период местные условия не подходят для выполнения операций. Рана уплотнена и выполнена рыхлой грануляционной тканью. Могут возникнуть затруднения по отысканию нерва и определению точного уровня иссечения поврежденного сегмента. Кроме того, на этой стадии неудобно накладывать шов на нерв вследствие рыхлости тканей. Еще не происходит созревания рубца, и в этой связи резекцию нерва производят на большем протяжении, чем это необходимо. По этим соображениям указанный срок нежелателен для сшиван ния нерва, а противоположная точка зрения, основывающаяся на метаболизме нервных клеток, представляется больше акан демической. Длительная отсрочка повышает вероятность атрон фии дистального отдела нерва, которая приводит к еще большей трудности в достижении удовлетворительного сопоставления нервных пучков. Одно исключение из правил, согласно которому первичный шов нерва следует применять с ограничением в резаных ранах, имеется в реплантационной хирургии. Здесь настоятельно трен буется первичная реконструкция всех пересеченных структур. Хирургическая обработка культи и оторванного сегмента конечности часто сочетается с укорочением кости. Это позвон ляет привести к норме или близко к ней все важные поврежн денные структуры, такие, как сосуды и нервы, и сшить их с минимальным натяжением. Результаты шва нерва в этих усло виях сравнимы с теми, которые получают после простой травн мы нерва. Вторичный шов таких пересеченных нервов труден, так как нерв может быть окружен плотными рубцами и вследн ствие расхождения его концов может потребоваться транспланн тат нерва. Кроме того, выделение таких нервов может представн лять угрозу для ранее восстановленных сосудов, которыми обеспечивается жизнеспособность реплантированного сегмента конечности. ВИДЫ ШВА НЕРВА При обучении микронейрохирургической технике необн ходимым условием является применение микроскопа, тончайн шего хирургического инструментария и шовного материала. Это должно составлять часть общей подготовки каждого хирурга, занимающегося операциями на периферических нервах. Даже при использовании микроскопа перед хирургом возн никает задача выбрать оптимальный способ шва нерва. Применяются три вида шва: 1. Эпиневральный шов. 2. Шов пучков нерва (периневральный). Эпиневрий может быть оттянут с концов нерва или резецирован. 3. Комбинированный шов пучков и эпиневральный. Grabb и его сотрудники (1970) провели сравнительное изун чение периневрального и эииневральног швов нерва на обезьян нах и нашли, что первый дает лучшие результаты. Эта экспен риментальная работа была выполнена на срединном и локтен вом нервах, из которых иссекали сегмент длиной 0,5 см на уровне лучезапястного сустава. Восстановление нерва произвон дили тремя методами: 1. Эпиневральный шов нейлоновой нитью 6Ч0 на режущей игле без применения увеличительной оптики. 2. Периневральный шов с сопоставлением нервных пучков по диаметру и положению. 3. Периневральный шов с идентификацией двигательных и чувствительных нервных пучков по электрическим свойствам. Во 2-й и 3-й группах использовался микроскоп, тончайший инструментарий и в качестве шовного материала нейлон 10Ч0. Восстановление движений оценивали через 7Ч9 мес. Во 2-й и 3-й группах результаты оказались лучше, чем в 1-й группе, и авторами рекомендован периневральный шов. Однако эти эксн перименты не дают точного сравнения эпиневрального и перин неврального способов шва, так как последний производили под увеличением и с использованием лучшего инструментария. Burke и O'Brien (1976) изучали результаты сшивания общен го малоберцового нерва на собаках, который пересекался без резекции нервной ткани, с помощью накладываемых под микн роскопом эпиневрального шва, периневрального шва с резекци ей эпиневрия и, наконец, комбинированного периневрального и эпиневрального швов. Иссечение эпиневрия во 2-й группе ограничивалось 1 см по обе стороны от линии пересечения нерн ва. При этом следили за тем, чтобы не повредить артерии нерн ва, проходящие по его поверхности и анастомозирующие межн ду собой, и не допустить ишемии концов нерва. 49 собак были разделены на три группы. У всех собак перен секали общий малоберцовый нерв с одной стороны. Этот нерв был выбран потому, что он более доступен и имеет немного относительно крупных нервных пучков. Седалищный нерв у собак не только трудно хорошо выделить для работы под микн роскопом, но он чрезмерно васкуляризирован. Цель эксперин ментов состояла в том, чтобы провести сравнительную оценку восстановления двигательной иннервации в длинной малоберцон вой мышце и короткой мышце, разгибающей пальцы, на оперин рованных конечностях. Общий малоберцовый нерв обнажали из продольного разреза длиной 5 см, непосредственно позади головки малоберцовой кости. Нерв лежит под терминальным отделом глубокой порции двуглавой мышцы бедра, которую пересекали и осуществляли гемостаз. Нерв выделяли и по бон кам накладывали два маркировочных шва на эшшеврий под микроскопом (нейлоном 10Ч0), на 4 см проксимальнее того места, где общий малоберцовый нерв проходит между длинной мышцей, сгибающей I палец, и длинной малоберцовой мышн цей. Затем подкладывали под общий малоберцовый нерв стимун лирующий электрод в точке, расположенной чуть выше маркин ровочных швов. На 2 см ниже от точки раздражения пересен кали поперечно нерв тонкими ножницами. Сшивание нерва производили нейлоновой нитью 10Ч0. Ревизию нервов проводили через 6 мес. Оценку результатов производили по данным электромиографии и нервной проводин мости, которую изучали проксимально на малоберцовой мышце и дистально на короткой мышце, разгибающей пальцы. Сшитые нервы и мышцы подвергали также гистологическому исследон ванию. При всех способах шов нерва производили при идеальн ных условиях, без натяжения и с тщательным сопоставлением нервных пучков. При эпиневральном шве отмечали положение нервных пучков посредством наложения швов на эпиневрий, чтобы сохранить правильное сопоставление пучков после перен сечения нерва. Не было установлено статистической разницы в восстановн лении иннервации как проксимальных, так и дистальных мышц. При гистологическом изучении также не отмечено достон верной разницы при всех трех способах шва. Было установлен но, что собаки не являются идеальными животными для изучен ния регенерации нервов. Ikuta (1975) иссекал сегменты длиной 1,5 см из малоберцон вых нервов на собаках. Он накладывал два фиксирующих пе риневральных шва нейлоном 5Ч0 или 6Ч0 на расстоянии прин близительно в 1 см от концов нерва. Эти швы предназначались для снятия натяжения с поверхности нерва, на который дополн нительно накладывали несколько периневральных швов. Элекн тромиографические и гистологические исследования показали, что результаты были лучше при использовании фиксирующих швов, устраняющих натяжение, чем без них. В некоторых слун чаях это также дает возможность избежать применения трансплантата нерва. ТЕХНИКА МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА Обнажение нервов производили под кровоостанавливан ющим жгутом. После пересечения нерва в силу его эластичнон сти концы нерва расходятся и выходят за пределы раны, и мон жет потребоваться расширение раны для отыскания концов нерва. В этот момент эпиневрий бывает неплотным и тонкон слойным и легко скользит над поверхностью нерва. Нервные пучки также полностью подвижны. Нод операционным микрон скопом иссекали явно поврежденный нерв тонкими острыми ножницами. Многие хирурги предпочитают приспособление для фиксации нерва и поперечного пересечения его острой бритвой или скальпелем. Конечный результат не бывает лучше, чем от пересечения тонкими острыми ножницами, специально сохраняен мыми для этой цели. Иногда поврежденные нервные пучки на концах нерва резецировали на разных уровнях (рис. 16.3), но срез на одном уровне облегчает сшивание (рис. 16.4). Эпиневн рий оттягивали от линии пересечения на небольшое расстоян ние, приблизительно на 0,5 см. Применение 1% раствора метиленового синего для различения нервных пучков и эпиневрия, как это предлагается некоторыми хирургами, не считали необн ходимым. Под нерв подкладывали полоску пластика зеленого цвета, чтобы получить лучшее контрастирование. СОПОСТАВЛЕНИЕ КОНЦОВ НЕРВА Хирург должен выровнять нерв. Для этого концы нерва оставляют в их нормальном расслабленном состоянии и опреден ляют расположение эпиневральных сосудов. Они служат в кан честве ориентиров для получения хорошего сопоставления конн цов нерва. Под микроскопом исследуют срез концов нерва и определяют диаметр выступающих пучков. В тех случаях, где имеется небольшая потеря нервной ткани или ее совсем нет, на противоположном конце нерва может быть обнаружено зеркальн ное отображение. Это чрезвычайно важно в смешанных двига Рис. 16.3. Пересечение нервн ного ствола острыми ножн ницами.

Рис. 16.4. Шов отдельных нервных пучков со сдвиганием или иссечен нием эпиневрия.

Рис. 16.5А. Сшивание отдельных пучков периферического нерва с хорон шим сопоставлением и оттягиванием эшшеврия на небольшом протяжен нии. В. Окончательное восстановление нерва с минимальным количестн вом швов при сопоставлении пучков. тельных и чувствительных нервах. Наконец, дополнительным ориентиром может служить мезоневрий или его остатки, расн положенные по нижней поверхности нерва. Сшивание нерва Снимали жгут и производили гемостаз на концах нерн ва, используя биполярный коагулятор. При необходимости жгут может быть наложен снова. Следует подчеркнуть, что должно быть минимальное натяжение концов нерва. Эпиневрий оттян гивали от линии разреза на небольшом протяжении. Полезным указанием на слишком большое натяжение может служить тот факт, что нерв не удерживается швами нейлоном 9Ч0 или 10Ч0, наложенными на нервные пучки, даже после некоторой мобилизации нерва. Конечности придавали нейтральное полон жение или небольшое сгибание иод углом 10Ч15. В крупных нервных стволах группы нервных пучков сопоставляли посредн ством наложения нескольких периневральных швов (рис. 16.5). Вначале периневральные швы накладывали на несколько нервн ных пучков, расположенных в глубине, а затем сопоставляли пучки, расположенные по периферии. Достаточно наложить швы только на пучки, чтобы получить адекватное сопоставлен ние концов нерва. Реакция на такой тонкий шовный материал, как металлизированный нейлон диаметром 19 мкм или нейлон 10Ч0, бывает минимальной. Не только невозможно, но и нежен лательно сшивать каждый нервный пучок, так как их может Рис. 16.6А. Наложены два направляющих шва при эпиневральном шве нерва.

Рис. 16.6В.

Два направляющих шва завязаны.

Рис. 16.6С. Передняя пон луокружность нерва сшита узловыми эпиневральными швами.

Рис. 16.7. Комбинированн ный пучково-эпиневральный шов. Сшито несколько нервных пучков, затем нан кладываются швы на эпиноврий.

быть около 30 или больше. Некоторые авторы рекомендуют нан кладывать направляющие периневральные швы по типу вертельных нейлоном 7Ч0. Эти швы проходят через эпиневрий на расстоянии 1 см от среза конца нерва и проводятся вдоль нервного пучка. Затем, выкалывая иглу по линии пересечения нерва, ее вводят в соответствующий пучок на противоположн ном конце нерва. После этого швы выводят на кожу и завязын вают их, чтобы уменьшить натяжение в месте соединения нерн ва. Эти швы снимают через 3 нед. Такой способ сшивания повреждает пучки и желательно не применять его для уменьн шения натяжения. При эпиневральном способе шва (рис. 16.6) или при комбин нированном периневрально-эпиневральном способе (рис. 16.7) эпиневрий сшивали нейлоновыми нитями 9Ч0 или 10Ч0, хотя в верхних отделах конечности может потребоваться нейлон 8Ч0. Чем больше накладывают начальных эпиневральных швов, тем более вероятно, что нерв будет сшит с натяжением, приводящим к расхождению нервных пучков, заключенных внутри него. Начальные швы накладывали в положении 120 один от другого, как на мелких сосудах, и концы нитей оставн ляли длинными. После того как эпиневрий сшит несколькими узловыми швами на передней поверхности нерва, одну нить направляющего шва проводили под нервом, а другую Ч над ним таким образом, чтобы развернуть нерв. Подравнивали все вын ступающие мелкие нервные пучки. Первый шов на задней поверхности нерва накладывали в середине, а от него в обе стороны Ч узловые швы, чтобы получить сопоставление концов нерва. Осторожное потягивание за направляющие швы иногда помогает при наложении шва. После восстановления всех остальных пересеченных струкн тур зашивали кожу и производили иммобилизацию конечности при легком сгибании суставов. В тех случаях, когда имеется ишемия травмированного сегн мента конечности, микрососудистая операция должна предшен ствовать первичному шву нерва, но не исключать его.

ВТОРИЧНЫЙ ШОВ НЕРВА Срок от 5 до 8 нед после травмы считается наиболее подходящим для проведения вторичной операции, потому что в более поздние сроки наступает атрофия дистального сегмента нерва и сопоставление пучков затрудняется или становится нен возможным. Фактически через 15 мес наступает дегенерация всех двигательных концевых пластинок, а чувствительных рен цепторов Ч через 18 мес. При вторичных операциях концы нервов могут разойтись слишком далеко и это потребует перен садки нерва. Если концы нерва были сближены или сшиты друг с другом предварительно, то после освежения их можно наложить вторичный микрохирургический шов. Иногда перен сечение нерва бывает частичным и часто развивается боковая неврома. Начальное выделение нерва можно производить макроскон пически, применяя в последующем увеличительные лупы. Для более тщательного выделения нерва применяют микроскоп. Эпиневрий оттягивают с обоих концов на небольшом протяжении. В этот период он толще и обладает меньшим скольжением, а нервные пучки менее подвижны вследствие повышенного соедин нительнотканного рубцевания. При полном пересечении нерва, когда на концах образовалась неврома, ее иссекают по частям тонкими острыми ножницами до тех пор, пока не появятся нормальные нервные пучки. Некоторые хирурги предпочитают начинать работу с нормального нерва, выделяя пучки книзу до уровня патологических изменений и затем иссекая их но отн дельности. Другой конец нерва обрабатывают таким же обран зом. Когда хирург убедится, что нерв может быть сшит с минин мальным натяжением, тогда накладывают периневральные швы нейлоном 9Ч0 или 10Ч0, точно сопоставляя необходимое колин чество пучков (рис. 16.8). Если нерв был пересечен не полностью, то иссечение под микроскопом позволяет удалить поврежденный сегмент с боль Рис. 16.8А. Сшивание пучн ков периферического нерва в одной плоскости. Эпиневрий оттянут или иссечен на небольшом протяжении.

гаой точностью, не затрагивая интактные нервные пучки. Если диастаз слишком большой, то требуется трансплантат для зан мещения поврежденного сегмента.

СШИВАНИЕ ПАЛЬЦЕВОГО НЕРВА Повреждение пальцевых нервов встречается чаще, чем повреждение других периферических нервов. Плохие результан ты их восстановления могут приводить в некоторых случаях к тяжелой инвалидности, и это особенно касается большого пальн ца кисти. Важно точное сопоставление нервных пучков. Общие принципы шва перва в равной мере приложимы к хирургии пальцевых нервов. Нервы должны выделяться под жгутом;

затем его снимают и проверяют кровоснабжение концов нерва до наложения шва. Нерв сшивают при минимальном натяжен нии. Ассистент может помочь в начальном сопоставлении нерн ва, удерживая его концы за эпиневрий двумя ювелирными пинцетами под микроскопом. Затем накладывают один шов без натяжения (рис. 16.9). Buncke (1972) предложил накладывать нейлоновые швы 7Ч0 или 8Ч0 на эпиневрий на расстоянии 2 см от концов нерн ва, которые выполняют роль разгрузочных швов в начальной стадии сшивания нерва. Точно ориентируют пучки посредством тщательного сопон ставления концов нерва. Оттягивают на небольшом протяже Рис. 16.9А. Сшивание пучков пальцевого нерва с проведением металлин зированного нейлонового микрошва через периневрии.

Рис. 16.9В. Вторичный шов пальцевого нерва металлизированными нейн лоновыми швами толщиной 19 мкм. [С _ _ _ Рис. 16.9С. Вид того же пальцевого нерва под большим увеличением. нии эпиневрий и сшивают нервные пучки металлизированнын ми нейлоновыми нитями толщиной 19 мкм, проводя их через периневрий (см. рис. 16.9). Сшивают не все пучки, и обычно бывает достаточно наложить 3Ч4 шва. Если при легком сгин бании пальца концы нерва хорошо не соприкасаются, то слен дует использовать трансплантат, взяв для этой цели полный или расщепленный сегмент икроножного нерва. Палец иммобилизируют при легком сгибании сроком на 3 нед, а затем разрешают неограниченные движения.

РЕВИЗИЯ ШВА НЕРВА В норме на месте шва появляется симптом Тинеля и распространяется дистально с различной скоростью, в среднем до 1 мм в день, после начальной задержки. У детей эта скорость может быть больше. Постепенно симптом Тинеля исчезает. Однако если он присутствует или остается стационарным в тен чение 3Ч4 мес без всякого достоверного восстановления функн ции, то бывает показана хирургическая ревизия. Иногда хирург консультирует больного, которому шов нерн ва произведен в другом лечебном учреждении. Такого больного следует осматривать с промежутками 1Ч2 мес, чтобы получить правильное представление о ходе процесса. Дополнительную пользу при этом может принести динамическое электромиогран фическое наблюдение. Если через 6 мес после сшивания нерва функция не восстанавливается, то показана ревизия сшитого нерва. Во время ревизии размеры невромы и состояние дистального нервного ствола служат полезными указателями на недостаточн ную регенерацию на месте шва. Дистальный отрезок нервного ствола обычно атрофирован. Нервные пучки рассматривают по отдельности под микроскопом. Если некоторые из них окажутн ся целыми, то резекция этого участка не показана. В будущем электронное оборудование даст возможность определять адекн ватно функцию таких отдельных нервных единиц.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ Оценку шва нерва производили на основании субъективн ного и объективного анализа двигательного и чувствительного компонентов. Восстановление двигательной функции не может оцениваться изолированно;

оно должно сочетаться с оценкой чувствительной нервной функции. Мышцы не будут обладать достаточной функцией или использоваться в полном объеме, если имеется тяжелое расстройство чувствительности. Резульн таты должны быть отнесены к общей функции части тела и к самому больному. Возраст и профессия больного имеют важн ное значение. Вполне приемлемые результаты у одних больных могут рассматриваться как неудачные у другой категории больных. Двигательная функция Состояние каждой мышцы может быть регистрировано в соответствии со следующей системой: Мо Ч нет сокращений, Mi Ч минимальные сокращения, Мг Ч активные движения без нагрузки, Мз Ч активные движения с нагрузкой, М4 Ч активные движения с нагрузкой и при сопротивлении, Ms Ч нормальная сила. Ее можно дополнить измерением объема движений в сустан вах при условии, что они нормальны, и силы, с которой прон изводятся движения. Регистрировали специфические расстройн ства движений, присущие поражению того или иного нерва, т. е. при повреждении срединного нерва проверяли противопон ставление большого пальца, а при сшивании локтевого нерва Ч разведение пальцев, приведение мизинца, устойчивость пястно-фалангового сустава большого пальца и приведение его. Измеряли также объем и силу соответствующих движений в здоровой конечности, хотя приходится делать небольшую попн равку на гипертрофию, развивающуюся в здоровой конечности в результате повышенной нагрузки. Иногда невозможно отгран ничить функцию нормальных мышц от пораженных, которая обычно сочетается. В таких случаях силу движений можно классифицировать как сильная, слабая пли ничтожная. Важное значение имеет степень атрофии. Ее можно оценить с помощью простого измерения периметров конечностей на определенных уровнях. Эти данные можно сравнить с измерен ниями на противоположной конечности, хотя ее гипертрофия может быть значительной. Дальнейшую оценку можно провести с помощью пробы по вытеснению объема воды и сравнить со здоровой конечностью. Электромиография позволяет уловить ранние признаки восн становления иннервации в мышце. Wynn Parry (1953) устанон вил, что эти признаки появляются в среднем на 8 пед раньше, чем произвольные сокращения. Поскольку процесс восстановн ления иннервации распространяется на всю мышцу, то нет необходимости искать металлическим датчиком реиннервированную область. Продолжительность интервала между опен рацией и восстановлением мышц определяется многими фактон рами. Вот некоторые из них: промежуток времени между травн мой и операцией, уровень повреждения, состояние мышцы, степень натяжения на месте шва и различные осложнения со стороны раны. К факторам, влияющим на степень и качество восстановлен ния двигательной функции, относятся количество аксонов, прон росших в мышцу, отклонение от исходной иннервации и состоян ние периферических тканей, которое в свою очередь зависит от продолжительности денервации и ухода за этой частью тен ла [Sunderland, 1968]. Чувствительная функция Существует множество проб для оценки состояния кожной и глубокой чувствительности. Эти пробы основаны на узнавании, различении и локализации больным применяемых раздражителей. Их следует проводить в спокойной обстановке, быстро, точно и с минимальным утомлением больного и врача. Проба должна давать максимальную информацию о состоянии чувствительной функции. Иногда бывает полезным сравнение тех же проб, проведенных на соответствующих областях прон тивоположной конечности. Чаще других применяют пробы на болевую чувствительность, на легкое прикосновение ватным тампоном, давление и температурные изменения. Различение двух одновременных раздражений позволяет удовлетворительн но оценить тактильную чувствительность. Функция потовых жен лез может быть выявлена с помощью нингидриновой пробы [Moberg, 1958]. Все эти пробы следует проводить без всякой визуальной помощи со стороны больного. Далее тактильная чувн ствительность может быть проверена по способности больного воспринимать разницу в составе материалов, их поверхности и 25 Заказ № узнавать природу объектов. Без помощи зрения больной с нан рушенной чувствительностью становится функционально слен пым даже при нормальном объеме движений и двигательной силе. Различные виды чувствительности можно подразделить по их свойству, но общее, интегрированное клиническое исслен дование, включая пробы с подбором предметов разной величин ны и формы, дает более точное представление о состоянии чувн ствительной функции и способности выполнять простую повн седневную работу. Должна быть выяснена роль зрения в проведении этой повн седневной работы, а также профессиональная способность. Временное или постоянное расстройство чувствительности наблюдается часто и может включать в себя парестезию, гипен рестезию, гипестезию, анестезию и извращенное ощущение. Изучение проводимости чувствительного нерва дает немнон го полезной информации. При оценке чувствительной функции нередко нужно делать поправку на варианты иннервации в исн следуемой области и перекрытия ее за счет соседних кожных чувствительных нервов. Процесс регенерации чувствительного нерва можно прослен дить с помощью симптома Тинеля (Tinel), определяемого через некоторые промежутки времени. Скорость распространения этон го симптома бывает различной. Он указывает на прорастание новых чувствительных аксонов, но имеет ограниченное значен ние. Он не дает представления ни о количестве регенерируюн щих аксонов, ни об их окончательной судьбе. Наиболее ранним кожным признаком восстановления чувствительности является болезненность при надавливании, и это восстановление сопрон вождается ощущением неприятного покалывания в течение мен сяца. Постепенно неприятные проявления раннего восстановлен ния чувствительности проходят. Со временем регенерировавший аксон все более миелинизируется и приобретает функциональн ную зрелость. Выросшие аксоны вновь соединяются с прежними чувствительными рецепторами. Восстановление различных вин дов чувствительности происходит обычно в разное время. Стен пень восстановления чувствительности бывает различной и обычно неполной у взрослых, в то же время у детей она восн станавливается почти до нормы. Время, требующееся для стойн кого восстановления чувствительности, измеряется годами, а не месяцами. Оно охватывает период установления регенеративн ного процесса и периферического роста регенерирующих нервн ных волокон. Состояние питания многих периферических ткан ней, таких как сухожилия, суставы и кожа, играет роль в оконн чательном восстановлении чувствительности. Это восстановление определяется в конечном счете установлением правильных и в достаточном количестве функциональных связей между реген нерирующими аксонами и чувствительными рецепторами. Хин рург должен добиваться возможно лучшего сопоставления кон цов нерва, чтобы растущие аксоны следовали точно эндоневралыю и их рост не задерживался рубцовой тканью. Программа реабилитации позволяет ускорить и улучшить качество восстан новления чувствительности. Больные должны оберегать свои защитные механизмы. Важн но избегать перегревания или переохлаждения, ранений или других травм. Отсутствие проприоцепторного механизма может привести к утрате пространственной ориентации травмированн ной части тела больного. Следует предотвращать развитие втон ричных деформаций, когда имеется стойкое выпадение двиган тельной или чувствительной функции. РЕЗУЛЬТАТЫ Имеется мало статистических данных по оценке микрон хирургического шва нервов. Если после микрохирургического шва чувствительность не восстанавливалась, то это обычно бын вает следствием чрезмерного натяжения или гематомы. В тех случаях, когда имелся дефект пальцевого нерва, лучшие рен зультаты получены при замещении его трансплантатом, чем при сшивании. После операций на нервах пальцев у большинства взрослых двухточечная проба на различение (уровень дискриминационн ной чувствительности) равнялась 10 мм или меньше. Общие результаты после микрохирургических операций на нервах у детей были неизменно хорошими. Субъективная оценка больн ным своей функции дает наиболее точное отражение регенеран ции нерва. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Випске Н J. Digital nerve repairs. Surgical Clinics of North America, 1972, 152, 1267Ч1285. Burke P. F., O'Brien B. McC. A comparative study of the methods of caн nine peripheral nerve repairs. In preparation, 1976. Edshage S. Peripheral nerve suture. A technique for improved intraneural topography, evaluation of some suture materials. Acta Chirurgica Scandinavica Supplement, 1964, 351. Grabb W. C, Bement S. L., Krepke G. H., Green R. A. Comparison of methodes of peripheral nerve suturing in monkeys. Plastic and Reconstrucн tive Surgery, 1970, 46, 31Ч48. Hakstian R. W. Funicular orientation by direct stimulation. An aid to peн ripheral nerve repair. American Journal of Bone and Joint Surgery, 1968, 50, 1178Ч1186. Ikuta Y. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975. Kurze T. Microtechnique in microneural surgery. Clinical Neurosurgery, 1964, 11, 128Ч137. Lundgren V. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975. Mandl H., Freilinger G., Holle, J.

Abstract

from Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, France, 1975. 25* Michon J., Masse P. Le moment optimum de la suture nerveuse dans les plaies du membre superieur. Le Revue de Chirurgie Orthopedique et Repatrice de l'appareill Moteur, 1964, 50, 205Ч212. Millesi H.t Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of meн dian and ulnar nerves Journal of Rone and Joint Surgery (American), 1972, 54Л, 727Ч750. Moberg E. Objective methods for determining the functional value of senн sibility in the hand. Journal of Bone and Joint Surgery, 1958, 40B, 454Ч 476. Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special Report series for Medical Research Council, No 282. London: H. M. S. O. 1954. Smith J. W. Microsurgery of peripheral nerves. Plastic and Reconstructive Surgery, 1964, 33, 317Ч329. Sunderland S. Nerves and Nerve Injuries. Edinburgh and London: Livigstone, 1968. Terzis, Julie Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975. Wynn Parry С. В. Electrical methods in diagnosis and prognosis of periн pheral nerve injuries and poliomyelitis. Brainm, 1953, 76, 229Ч265.

17. МИКРОНЕВРАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НЕРВА Было доказано преимущество аутотрансплантатов нерн ва перед аллотрансплантатами при замещении больших дефекн тов. Важная экспериментальная работа Millesi, Meissl и Berger (1972) позволила обнаружить, что натяжение на месте шва представляет наиболее важный фактор, влияющий на резульн таты шва нерва. Степень соединительнотканной пролиферации и диастаз между культями нерва имеют прямое отношение к степени натяжения. Если слегка Мобилизованные концы нерва не могут быть сшиты с минимальным натяжением при нейн тральном или слегка согнутом положении конечности, то необн ходимо произвести трансплантацию нерва. Эти авторы также показали, что регенерация аксонов и иннервация в дистальной культе происходят лучше при восстановлении с помощью нервн ного трансплантата по сравнению со швом нерва при натяжен нии, даже несмотря на тот факт, что после трансплантации растущие аксоны должны пройти через две линии швов. Seddon (1954) показал, что длина трансплантата нерва особенно не влияет на его приживление и окончательную функцию. Трансплантат нерва кровоснабжается по всей его длине. Чем больше диаметр нерва, тем больше вероятность недостатка крон воснабжения внутри него, если отсутствует кровоснабжение через анастомозы с крупными артериями и венами (Taylor, 1975). Трансплантат, содержащий много нервных пучков, не позволяет добиться точного сопоставления пучков при сшиван нии его с обоими концами нерва эпиневральными швами. Прин менение трансплантата такого типа увеличивает риск центн рального некроза в результате недостаточного кровоснабжения в период реваскуляризации. По этой причине, а также во избен жание натяжения Millesi и его сотрудники внедрили межпучн ковую трансплантацию, вшивая трансплантат, содержащий несколько нервных пучков такого же диаметра, что и в концах пересеченного нерва. Термин межпучковая трансплантация применим только в том случае, когда трансплантат, состоящий из одного нервного пучка, сшивается с одним нервным пучком на концах пересеченного нерва. Seddon (1963) опубликовал несколько хороших результатов двухмоментной пересадки нерва на ножке из локтевого в срен динный нерв. Однако для восстановления двух пересеченных нервов следует отдать предпочтение межпучковой транспланн тации. Сообщая о своих результатах, Millesi, Meissl и Berger (1972) подчеркивали, что трансплантацию производили во всех случан ях, за тремя исключениями: 1. Если диастаз нерва составлял 2 см или меньше, то нерв сшивали после небольшой его мобилизации. 2. Повреждение локтевого нерва на уровне локтевого сусн тава с дефектом до 4 см. Может быть произведена трансплантан ция нерва или прямой шов нерва. 3. Когда повреждение нерва сочеталось с переломом кости со смещением, требующим операции, тогда кость может быть укорочена настолько, что это позволит сшить нерв конец в конец.

ДОНОРСКИЕ НЕРВЫ Основным донорским нервом является икроножный нерв, который можно взять с обеих сторон, получая транспланн тат длиной не менее 80 см. При операциях на нервах пальцев икроножный нерв можно расщепить продольно, чтобы обеспен чить трансплантат меньшего диаметра. Другими донорскими нервами могут служить такие, как медиальный кожный нерв предплечья или плеча, наружный кожный бедренный нерв, передний больше берцовый нерв и межреберный нерв. Millesi (1975а) сообщил об успешном применении трансплантата для чувствительного нерва длиной 31 см и для двигательного нерва длиной 19 см.

ТЕХНИКА ЗАБОРА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА Жгут не применяли. В положении на спине выделение нерва труднее, но это позволяет взять нерв, не прекращая опен рации на кисти. Чтобы обеспечить лучшую экспозицию, больн ного слегка поворачивают, подкладывая под поясницу мешок с песком. Некоторые хирурги предпочитают укладывать больн ного на живот и брать нерв до начала основной операции, но это допустимо делать в тех случаях, когда известна необходин мая длина трансплантата нерва. Делают небольшой поперечный разрез рядом с наружной лодыжкой и находят нерв позади малой подкожной вены. При легком потягивании за нерв делают второй поперечный разрез на 5 см выше первого и выделяют нерв, затем пересекают его внизу и выводят через верхнюю рану. Продолжая потягивание, можно взять нерв необходимой длины из ряда небольших попен речных разрезов. Длина трансплаптата нерва зависит от диа Рис. 17.1. Межпучковая трансплантация. Эпнневрий оттянут на небольн шом протяжении и пучки на концах нерва иссечены до нормальной ткани.. метра восстанавливаемого нерва и замещаемого дефекта. Для срединного нерва требуется 5Ч6 сегментов икроножного нерва, для локтевого нерва Ч 4Ч5 трансплантатов, а для пальцевого нерва Ч один трансплантат нерва. В некоторых случаях икрон ножный нерв расщепляли продольно и брали из него необхон димую часть для замещения дефекта пальцевого нерва.

ВШИВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА НЕРВА Концы нерва обрабатывали под операционным микрон скопом, как было описано в предыдущей главе, оттягивали на небольшом протяжении эпиневрий и пересекали нервные пучн ки. Пересечение различных групп пучков можно производить ступенеобразно, так как рубцевание может отмечаться на разн личных уровнях (рис. 17.1). Количество трансплантатов нерва зависит от диаметра и количества групп нервных пучков в конн цах нерва. Снимали жгут и осуществляли гемостаз лигированием или с помощью биполярного коагулятора, коагулируя все кровоточащие сосуды в эпиневрий. Необходимой длины трансн плантат нерва вшивали с минимальным натяжением. Трансн плантат сшивали с группой пучков на концах нерва двумя или тремя швами 10Ч0, проводя их через эпиневрий трансплантата и периневрий или межпучковую ткань концов нерва (рис. 17.2). Конечности придавали нейтральное или слегка согнутое положение и сшивали дистальныи конец трансплантата нерва таким же образом с соответствующей группой нервных пучков в дистальном конце нерва. Если нервные пучки на концах нерва не будут совпадать, то может произойти их перекрещивание, осо Рис. 17.2. Межпучковый трансплантат из икроножного нерва ДЛИНОЙ 5 см в срединном нерве на уровне лучезапястного сустава.

Рис. 17.3А. Неполное пересечение срединного нерва на уровне лучезан пястного сустава с образованием невромы. бенно при больших дефектах. Трансплантат быстро склеиваетн ся с концами нерва и небольшое количество крови в этой облан сти улучшает наружное склеивание. Рис. 17.3В. Иссечение невромы с сохранением неповрежденных пучков.

Рис. 17.ЗС. Замещение краевого дефекта в срединном нерве межпучкон вым трансплантатом из икроножного нерва у того же больного.

Если нерв был пересечен не полностью и дефект зарубцен вался, то с помощью операционного микроскопа зарубцевавн шийся сегмент нерва тщательно иссекали, оставляя неповреж денные нервные пучки. Иногда такой дефект требуется замесн тить трансплантатом нерва (рис. 17.3). Иногда мощные рубцы могут занимать обширную область, тогда проще и практичнее обойти рубец без полного его иссечен ния, соединяя трансплантат нерва за пределами рубцового поля таким образом, чтобы он проходил через нормально кровоснабжаемые ткани. Это может найти реальное применение при повторных операциях после реплантации, позволяя избежать повреждения сшитых сосудов в плотных рубцах на месте рен плантации. Производили иммобилизацию конечности в нейтральном положении сроком на 2Ч3 нед, а затем приступали к физион терапии. Millesi (1975a) начинает физиотерапию не раньше чем через 10 дней. НЕУДАЧИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ НЕРВА Иногда они могут происходить из-за блокады регенен рации у дистального конца трансплантата. В тех случаях, когда симптом Тинеля стойко держался на этом уровне в течение 3Ч4 мес, производили хирургическую ревизию дистального шва нерва, резецировали концы и накладывали новый шов. РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты оценивали в соответствии с принципами, описанными в предыдущей главе по микроневральному шву. Millesi и соавт. (1972) представили свои результаты по межн пучковой трансплантации, включающие восстановление 33 срен динных нервов и 32 локтевых нервов у 57 больных (у 8 челон век было повреждение и срединного, и локтевого нерва). Было получено хорошее восстановление двигательной и чувствительн ной функций и эти результаты были опубликованы детально. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Millesi H., Meissl G., Berger A. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves. Journal of Bone and Joint Surgery (Am), 1972, 54, 727-750. Millesi H. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975a. Millesi H. Personal communication, 1975b. Seddon H. J. Peripheral Nerve Injuries, Special report series for Medical Х Research Council No 282. London: H. M. S. 0., 1954. Seddon H. J. Nerve gravting. Journal of Bone and Joint Surgery, 1963, 45B, 447-461. Taylor G. I. Third International Symposium on Microsurgery, East Grinstead, England, 1975.

18. МИКРОХИРУРГИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ВЫВОДНЫХ ПРОТОКАХ И ДРУГИХ ОРГАНАХ Микрохирургия выводных протоков и различных образований распространяется на многие хирургические дисциплины. На данном этапе развития микронейрососудистой хирургии необн ходимо тесное сотрудничество между микронейрососудистым хирургом и другими хирургическими специальностями. Это позволит врачам, работающим в различных областях хирургии, овладеть постепенно опытом микрохирургии на эксперименн тальном и клиническом уровнях. Как только накопится такой опыт, все хирургические дисциплины, как мы надеемся, будут не только развивать свой собственный микрохирургический опыт, но будут способствовать созданию нового оборудования и разработке теоретических вопросов. МАТОЧНЫЕ Т Р У Б Ы Микрохирургическая техника была применена у женн щин для реконструкции маточных труб после их перевязки или воспаления. В нашей лаборатории Paterson и Wood (1974) производили анастомозирование маточных труб у кроликов, используя микрохирургическую технику. Животные были разн делены на две подгруппы. В контрольной группе у животных производили одностороннюю сальпинго-овариэктомию, осматн ривали, но не повреждали противоположную трубу и яичник. Во второй группе, кроме односторонней сальпинго-овариэктомии, производили пересечение и анастомозирование противон положной трубы в точке, удаленной на 1,5Ч2 см от соединения трубы с маткой.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В обеих группах для хирургического доступа примен няли срединный разрез. Используя триплоскоп, пересеченные концы трубы сопоставляли с помощью парного микрососудистон го зажима (рис. 18.1). Накладывали несколько узловых швов Рис. 18.1А. Концы пересеченной фаллопиевой трубы кролика удерживан ются мягкими зажимами.

Рис. 18.1В. Первый сквозной шов и сшивание пересеченной фаллопиен вой трубы нейлоновой нитью 10Ч0. нейлоном 10Ч0, а иногда металлизированных нейлоновых швов толщиной 19 мкм, проводимых через всю толщу стенки трубы. Поворот зажима на 180 облегчает наложение швов на заднюю стенку трубы. Во время наложения шва на трубу катетер (эндопротез) не использовали. Через 4 нед после операции крольчих из обеих подгрупп Рис. 18.1С. Сшивание фаллопиевой трубы закончено. Шкала с деленияд:н в 0,5 мм.

Рис. 18.1D. Анастомоз через 3 мес. Видны тонкие швы.

спаривали в течение 3 дней, контролируя их оплодотворение. Если оплодотворения пе происходило, то спаривание повторян ли через 6 нед.

РЕЗУЛЬТАТЫ 6 из 10 крольчих, у которых были анастомозированы трубы, забеременели, и беременность протекала нормально. В контрольной группе 9 крольчих дали помет после операции.

Рис. 18.2А. Поперечный срез трубы. Виден нейлоновый шов. Биопсия произведена через 2 мес. Окраска гематоксилин-эозином. Рис. 18.2В. Поперечный срез через 3 мес. Окраска гематоксилин-эозином. Труба проходима.

Рис. 18.3А. Матка, фаллопиевы трубы и яичники подтянуты за круглые связки. Трубы облиторированы вблизи от матки в результате предшестн вующего воспаления.

Рис. 18.3В. Зонд проведен в матку через фимбриальный конец пересеченной трубы после иссечения склерозированного сегн мента.

I Рис. 18.3С. Восстановление обеих фаллопиевых труб у места соединения их с маткой нейлоновой нитью. 8Ч0. Слизистую оболочку в шов не захватывали.

Гистологическое исследование анастомозированных труб у забеременевших крольчих показало небольшие их нарушения (рис. 18.2). Инъекции метиленового синего позволили устанон вить проходимость анастомозированных труб у 2 из 4 крольн чих, которые не забеременели. Общая гистологическая картина в этих двух препаратах соответствовала той, что была найдена у беременных крольчих. В одной из двух оставшихся труб, в которой метиленовый синий не прошел через место операции, отмечались большие повреждения складок слизистой оболочки. Воспалительной реакции не было, но целость мышечного слоя была нарушена и наблюдалось интенсивное замещение его фиброзной тканью. В последнем препарате обнаружен участок плотной рубцовой ткани длиной 0,5 см, полностью перекрыван ющий просвет трубы, но по обе стороны от него труба оставан лась проходимой. Это указывает на развитие непроходимости анастомоза. Winston (1975) получил беременность у 92% крольчих (23 из 25), у которых пересеченные маточные трубы были сшиты очень тонким нейлоном. Результаты были значительно хуже при использовании кетгутовых швов без эндопротезирования и нейлоновых швов с эндопротезированием яйцеводов в течение 7 дней. Применение кетгутовых швов и продолжительное нан хождение протеза в просвете трубы сопровождались повышенн ным фиброзом, образованием сращений и плохим заживлением анастомозов. При этом слизистую оболочку не захватывали в шов. Нами было произведено 6 операций анастомозирования ман точных труб у женщин с применением микрохирургической техники. Однако срок наблюдения недостаточный, чтобы дать окончательную оценку. В одном случае после резекции 3 см медиального отдела трубы был наложен анастомоз между латен ральным концом и интрамуральным отделом трубы (рис. 18.3). Тубоиластика под микроскопом представляет практическую проблему и при более тщательной отработке техники результан ты (наступление беременности приблизительно у 2 5 % оперин рованных), достигнутые в этой области, в последующем будут улучшаться. ПЕРЕСАДКА МАТОЧНЫХ ТРУБ НА СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ Попытки коррекции пораженных маточных труб у женщин путем замещения их такими образованиями, как тонн кая кишка, большая подкожная вена, синтетические трубки, червеобразный отросток и брюшина, не имели успеха. Эти структуры не способны заменить нормальную маточную трубу с ее сложной физиологией. Несколько лабораторий, включая в нашу, предприняли попытку реконструкции маточных труб путем аллотрансплантации с наложением сосудистых анастомон зов. Cohen (1974 a, b, с) разработал метод трансплантации яйцен вода свиней в виде васкуляризированного аллотрансплантата. Обычно забирали правый яйцевод с дистальным участком рога матки и яичниковую вену с площадкой из нижней полой вены. У реципиента донорскую маточную артерию соединяли с реципиентной маточной артерией но типу конец в бок. Иногда в качестве реципиентного сосуда использовали внутреннюю срамную артерию. Донорскую яичниковую вену вшивали в нижнюю полую вену реципиента. В этом исследовании увелин чительную оптику не применяли. Анастомоз рогов матки наклан дывали двухрядным швом;

внутренний ряд швов проходил через мышечный слой без захватывания эндометрия, а наружн ный Ч через серозную оболочку и наружный мышечный слой. Эту же технику применяли на собаках и овцах с некоторыми изменениями. При анастомозировании артерий у собак испольн зовали лупу с 3-кратным увеличением. В послеоперационном периоде вводили 25 000 ЕД гепарина вместе с хлоромицетином внутримышечно 2 раза в день в течен ние 10 дней. Cohen писал, что у одного животного, забитого через 134 дня, рог матки и яйцевод были фактически нормальн ными и без признаков отторжения. При гистологическом исслен довании ткани трубы выглядели нормально, без значительной 26 Заказ № 1007 воспалительной инфильтрации. Однако хорошо известно, что свиньи являются уникальными животными по своей иммунной реакции на васкуляризированные аллотрансплантаты, и отсутн ствие отторжения в этих экспериментах должно оцениваться с осторожностью. Winston и McClure-Browne (1974) произвели аутотрансплантацию маточной трубы и яичника на противоположную сторону у 4 крольчих. Сосуды трубы анастомозировали по типу конец в конец под операционным микроскопом, применяя швы нейлоном 11Ч0. Две крольчихи забеременели, третья погибла через 36 ч после операции, а у четвертой развился инфаркт трансплантата. Cohen (1975) выполнил аллотрансплантацию маточной трун бы в клинике с наложением сосудистых анастомозов и без прин менения иммуносупрессивной терапии. Неизвестно, была ли использована микрохирургическая техника, но операция осложн нилась тяжелой реакцией отторжения. Этим было доказано, что требуется проводить иммуносупрессивную терапию в течение относительно короткого срока и прерывать ее сразу после нан ступления беременности. Многие хирургические операции, такие, как гистерэктомия, сопровождаются удалением нормальных маточных труб, котон рые могут служить готовым донорским материалом. Значение реакции тканевой несовместимости при пересадке маточных труб пока еще не установлено. СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК В США производится ежегодно от 750 000 до 1 000 000 вазэктомий (Derrick, Yarborough, D'Agostino, 1973) и возрастан ет потребность в операциях обратного типа. O'Connor (1948) проанализировал результаты опроса мнон гих хирургов в Соединенных Штатах Америки. 125 хирургов произвели 420 вазостомий, из которых 160 были успешными, что составляет 38 % Х Критерием успеха считали появление сперматозоидов в эякуляте. Процент беременности не учитын вали. Dorsey (1973) проследил результаты вазэктомий у 129 больных, которым в последующем был произведен анастон моз семявыносящего протока. Срок наблюдения составил почн ти 20 лет. Только в 9 случаях не было детей до вазэктомий. Период между вазэктомией и хирургическим восстановлением семявыносящего протока составлял в среднем 7Ч8 лет. Он установил, что хирургическая окклюзия семявыносящего прон тока не прерывает сперматогенез. Предшествующая неудачная вазостомия не является противопоказанием к повторной операн ции, так как Dorsey сообщил об удачных результатах у 6 из 9 больных, оперированных повторно. Во всей группе было заре гистрировано 24 беременности и 88,3% проходимых анастомон зов, подтвержденных наличием жизнеспособных сперматозоин дов в эякуляте. Derrick и соавт. (1973) провели анализ 1630 операций восн становления непрерывности семявыносящего протока, провен денных в США 542 врачами. Техника операций была различн ной, но степень успеха, оцениваемая по количеству беременнон стей, колебалась от 10,9% после вазостомии с наложением швов до 26% при применении нейлоновой нити в качестве эндопротеза. У 38% больных после вазостомии отмечено пон ступление сперматозоидов в семенную жидкость. После всех операций наступление беременности отмечено в 19,5%. Несоответствие между последними двумя цифрами (количен ство больных с восстановленным пассажем сперматозоидов и количество беременностей) зависит от многих факторов, вклюн чая фертильность мужчины и женщины, наличие циркулируюн щих спермагглютинирующих антител, тип вазэктоми и симпан тическую иннервацию протока (Montie, Stewart, 1974). В кан кой-то степени о фертильности можно судить по прежним беременностям обоих партнеров. Тип вазэктомии бывает различн ным. В некоторых случаях бывает удален длинный сегмент или почти весь извитой семявыносящий проток, и тогда послен дующая вазостомия невозможна. В таких случаях рекомендун ется сделать попытку произвести эпидидимовазостомию (Dorsey, 1973). Роль симпатической нервной системы при реконн струкции семявыносящего протока не известна, хотя Hulka и Davis (1972) полагают, что отсутствие перистальтики семявын носящего протока после наложения анастомоза может до некон торой степени служить причиной бесплодия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Было предложено множество методов вазо-вазостомии с применением таких шовных материалов, как шелк, хромирон ванный кетгут, нейлон, проволока и дексон. Вазо-вазостомию следует рассматривать как микрохирургическую операцию. На это обращали недостаточно внимания, хотя некоторые хирурги применяли увеличительные лупы. Операционный микроскоп позволяет производить более точное выделение семявыносящего протока и его сшивание. Выделяли оба конца протока и иссен кали поврежденный сегмент после достаточной мобилизации, чтобы накладывать анастомоз без натяжения. После дилатации накладывали четыре шва режущей иглой и нейлоновой нитью 10Ч0 на расстоянии 90 один от другого через всю толщу стенн ки и не завязывали их до тех пор, пока не заканчивали налон жение всех швов. Нет доказательств того, что нельзя захватывать в шов внутн реннюю оболочку протока. Затем накладывали необходимое 26* количество швов на наружные слои стенки, заканчивая восстан новление протока. Результаты после таких операций нуждаютн ся в оценке в отдаленные сроки, но метод подчеркивает необн ходимость микрохирургического подхода к вазо-вазостомии. ЭПИДИДИМОВАЗОСТОМИЯ Эта операция производится при врожденной блокаде или пороке развития тела и хвоста придатка яичка. Анастомоз по типу бок в бок между головкой придатка яичка и семявынон сящим протоком давал неутешительные результаты. Для этого имелась двоякая причина: 1. Отсутствие увеличительной оптики и относительно слан бо отработанная техника операции, выполняемая грубыми инн струментами и несоответствующим шовным материалом. Тольн ко микрохирургическая операция, требующая деликатного обращения с тканями и применения тончайшего инструментан рия и шовного материала, дает какую-то надежду на успех. 2. Продольный разрез на головке придатка яичка не гаранн тирует от сохранения в целости извитых канальцев. Многие из них могут быть пересечены на нескольких уровнях. Необходин мо удостовериться во время операции, что подвижные сперман тозоиды имеются в поле зрения лабораторного микроскопа.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Паховый разрез продолжали вниз по боковой поверхн ности мошонки и выделяли семявыносящий проток и головку придатка у места их соединения. Под операционным микроскон пом производили разрез головки придатка, и обычно появлялась семенная жидкость. Операцию не продолжали до тех пор, пока патологоанатом не давал заключения о присутствии подвижн ных сперматозоидов. Делали продольный разрез в семявыносящем протоке, соответствующий длине разреза в головке прин датка. Накладывали швы атравматической иглой с нейлоновой нитью 9Ч0 или 10Ч0 иа заднюю стенку среза протока, провон дя их через всю толщу. Затем их проводили через соответствун ющий край разреза в головке придатка, как можно поверхностн нее. После того как заканчивали сшивание задней стенки, тем же способм сшивали переднюю стенку. Результаты зависят от сперматогенеза, а успешный анастон моз не гарантирует восстановления фертильности. Непостоянные результаты после эпидидимо-вазостомии укан зывают на то, что дальнейшие исследования должны быть направлены на возможное анастомозирование сети яичка с семявыносящим протоком, чтобы дренировать все компоненты сети яичка в проток. РЕПЛАНТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Ампутация полового члена при травме встречается редн ко. Относительно защищенное положение полового члена и тот факт, что он обычно бывает прикрыт одеждой, уменьшают количество травматических случаев. Обычно они носят отрывн ной характер. Иногда ампутация полового члена встречается при членовредительстве или акте мщения. Попытки реплантации полностью ампутированного половон го члена с помощью общепринятой техники постоянно сопрон вождались неудачей. Даже при многих удавшихся попытках приживление члена было частичным (Best, Angelo, Milligan, 1962;

McRoberts, Chapman, Ansell, 1968). Интактная узкая полоска кожи может обеспечить краевое кровоснабжение, кон торое может оказаться достаточным для окончательного прин живления полового члена (Mendez, Kiely, Morrow, 1972;

Schulman, 1973). В эксперименте на собаках для полного приживления полон вого члена было достаточно восстановления одной тыльной артерии полового члена и одной вены (Horton et al., 1975). Однако эти авторы показали, что максимальное приживление и минимальный отек отмечались при восстановлении двух тыльных артерий полового члена, двух тыльных вен и дополн нительно кожной вены вместе с восстановлением пещеристых тел и уретры. Они разработали операцию микрохирургической реплантации полового члена у человека. Профузное кровотечен ние, которого следует ожидать заведомо, следует останавливать сдавлением, избегая наложения кровоостанавливающих зажин мов. С самого начала половой член охлаждают, используя колон тый лед, и охлаждение следует продолжать во время операции до тех пор, пока кровообращение в половом члене не будет восн становлено полностью. Рекомендуется первичная полная микрон хирургическая реконструкция полового члена. Она должна включать восстановление уретры, одной глубокой артерии полового члена с пещеристыми телами, тыльной артерии полон вого члена, поверхностной и глубокой тыльных вен, тыльного нерва и кожи. По возможности должны быть восстановлены все сосуды, имеющие диаметр 0,5 мм и более. Установлено, что 6-часовая нормотермическая и 24-часовая гипотермическая С ишемия (0Ч4 С) не препятствует успешной реплантации (Hayhurst et al., 1974). Перфузия ампутированного полового члена не рекомендуется. Требуется создание слегка прин поднятого положения и введение постоянного катетера. Слен дует воздерживаться от назначения антикоагулянтов в первые 12Ч24 ч после операции, а можно вообще не назнан чать их.

НЕСПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ (КРИПТОРХИЗМ) Были предложены различные операции орхидопексии неспустившихся яичек, которые даю? удовлетворительные рен зультаты. Однако при задержке опущения яичка трудность орхидопексии возрастает вместе с расстоянием яичка от мон шонки. Для низведения высокого пахового или внутрибрюшного яичка были предложены различные оперативные методы, включая орхидопексию с натяжением, многоэтапную орхидопексию или пересечение сосудистой ножки в рассчете на кровон снабжение яичка через сосуды семявыносящего протока (Fowн ler, Stephens, 1963). Ни один из этих методов не оказался удовн летворительным. Единственной альтернативой оставалась орхидэктомия из-за риска злокачественного перерождения яичн ка, которое нельзя держать под постоянным наблюдением по причине его скрытого положения. С развитием микрохирургин ческого метода наложения сосудистых анастомозов появилась возможность пересадки внутрибрюшного или высокого паховон го яичка в мошонку с анастомозированием артерии и вены яичн ка с сосудами паховой области или бедра (MacMahon, O'Brien, Cussens, 1976). Экспериментальная работа на собаках была завершена в 1973 г.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ В качестве экспериментальных животных были испольн зованы взрослые собаки по той причине, что диаметр анастомозируемых сосудов у них был такой же, как и у детей 5Ч8-летн него возраста. Под наркозом у 8 собак были выделены 10 яичек и яичковые артерии и вены были пересечены в паховой области на расстоянии приблизительно 10 см от яичка. Затем пересен ченные сосуды анастомозировали конец в конец со срамными или нижними надчревными сосудами под операционным микрон скопом узловыми нейлоновыми швами 10Ч0. Вначале сшивали вену, а потом артерию. В другой серии экспериментов (4 яичн ка) сосуды яичка перевязывали и пересекали, чтобы проверить будут ли сосуды семявыносящего протока обеспечивать кровон снабжение яичка, как это утверждали Fowler и Stephens (1963). Перед операцией под наркозом брали биопсию яичек и сравнивали с данными послеоперационной биопсии в сроки от 2 до 12 нед. Через некоторое время собак забивали для оценн ки состояния яичек и анастомозов.

РЕЗУЛЬТАТЫ Было наложено 10 сосудистых анастомозов на 8 собан ках, при этом в 3 случаях были использованы нижние надн чревные сосуды и в 7 случаях Ч срамные сосуды (табл. 18.1). Через неделю после операции взята биопсия 9 яичек и в 7 из Т а б л и ц а 18.1 Пересадка яичка с помощью микрохирургических сосудистых анастомозов Сроки до С осуды забоя жин Сторона семявынон Сосуды, испольн вотных сящего собаки пересадки протока зуемые для анан или иссен стомозов яичка чения пересечен (недели) ны 1 Правая Да Срамные Гистология после забоя животных Левая Нет Да Нижние чревные То же надн 14 6 6 Правая Левая Срамные 4 5 6 7 Левая Да Нет Да Нет 11 10 10 6 Правая Левая Правая Сохранение клеточнон го строения канальн цев с митозами. Нет сперматозоидов. (Нормальная биопсия через 1 нед после опен рации) Нормальное яичко. Присутствуют сперн матозоиды Канальцы яичка с редкими митозами Нет сперматозоидов Канальцы яичка с редкими митозами Нет сперматозоидов Только придаток (норн мальная биопсия чен рез неделю после опен рации) Нормальное яичко. Присутствуют сперн матозоиды То же л л Свежий инфаркт (норн мальное клинически через 1 нед) них гистологическая картина не отличалась от предоперационн ных биопсий (рис. 18.4). Из одного яичка не брали биопсию, но оно выглядело нормальным при клиническом исследовании. При биопсии двух яичек одной и той же собаки отмечался митоз в канальцах яичка, но сперматозоиды отсутствовали;

эта картина не изменилась при повторных еженедельных биопсиях до 4 нед, пока собака не была забита. Из 7 яичек, которые выглядели вполне нормально через неделю, в 5 сохранялось нормальное гистологическое строение с присутствием сперматозоидов вплоть до забоя собак через 6, 10 (две), 11 и 12 нед соответственно. Артериальные и венозн ные анастомозы были также проходимы (см. рис. 18.4). У 3 из этих 5 собак были пересечены сосуды семявыносящего протока Рис. 18.4А. Предоперационн ный гистологический срез яичка собаки. Канальцы выстланы несколькими слоями клеток, со сперман тозоидами в просвете. Окн раска гематоксилин-эозин ном.

Рис. 18.4В. Та же картина в яичке. Через 10 нед пон сле трансплантации. Окрасн ка гематоксилин-эозином.

во время операции. В двух яичках развилась тяжелая инфекн ция после биопсии, и они атрофировались. Только в одном яичке, из которого не брали биопсию после наложения сосудин стых анастомозов, развился острый инфаркт через 2 нед после операции (см. рис. 18.4). При гистологическом исследовании артериальный анастомоз был закупорен (см. рис. 18.4), а вен нозный проходим. В 4 яичках, использованных в качестве контрольных, были перевязаны артерия и вена яичка с оставлением интактных сосудов семявыносящего протока. В двух из них развился полн ный некроз внутримошоночного содержимого. В двух остальн ных в отдаленные сроки семявыносящий проток и придаток были жизнеспособными, но ткань яичка не была обнаружена при патологоанатомическом исследовании (табл. 18.2). ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ При крипторхизме в 14% неспустившееся яичко расн полагается в брюшной полости (Campbell, 1942) ив 19% имен ется два неспустившихся яичка (Collins, Pugh, 1964). Больные с неспустившимся яичком от 12 до 43 раз чаще подвержены развитию злокачественного перерождения в нем, чем здоровые Рис, 18.4С. Поперечный срез проходимой яичковой артерии на уровне анастомоза. Биопсия произведена через 10 нед. Окраска гематоксин лин-эозином.

^С Рис. 18.4D. Острый инн фаркт яичка через 2 нед после операции. Окраска гематоксилин-эозином.

Рис. 18.4Е. Тромбированная артерия того же яичка через 2 нед. Окн раска гематоксилин-эон зином.

ХИ люди (Gilbert, Hamilton, 1940;

Dow, Mostofi, 1967). Этот риск бывает в 4 раза выше при внутрибрюшноы, чем при паховом яичке (Campbell, 1942). Хотя низведение внутрибрюшного яичка в мошонку не устраняет полностью риск его злокачестн венного перерождения (Gilbert, Hamilton, 1940, 1970), но новон образование легче обнаружить в яичке, расположенном в мон шонке, чем в брюшной полости. Больные с обоими неспустив27 Заказ № 1007 Т а б л и ц а 18.2 Кровоснабжение яичка через сосуды семявыводящего протока Л^ собаки Яички Сосуды с?мявы;

Яичковые сосуды носящего протока Результаты 9 10 Правое Левое Перевязаны пересечены То же и Интактны Инфаркт мошонки через 2 нед Инфаркт мошонки через 1 нед Только придаток чен рез 7 нед Только придаток чен рез 7 нед шимися яичками бесплодны (Scott, 1962), у оперированных больных с двусторонним крипторхизмом отцовство отмечено в 44% случаев по сравнению с 76% при низведении одного неснустившегося яичка (Atkinson, 1975). Кроме того, неспустившееся яичко более предрасположено к завороту, чем яичко, расположенное в мошонке (Ogilvie, 1948). В связи с этим рекомендуется низводить внутрибрюшное яичко в мошонку при всякой возможности, чтобы повысить фертильность, уменьшить риск заворота, по возможности уменьшить риск злокачественного перерождения или как мин нимум увеличить возможность его раннего обнаружения. Fowler и Stephens (1963) опубликовали 11 случаев низведен ния, при которых были пересечены основные сосуды яичка для облегчения орхидопексии и в расчете на артерию семявыносящего протока, которая должна обеспечить достаточное кровон снабжение яичка. Они сообщили, что в 8 случаях из 12 полун чен хороший анатомический результат, судя по удовлетворин тельной величине, консистенции и положению яичек в мошонке. Они подчеркнули важность сосудистой анатомии для успеха этих операций. Эти яички не функционировали и гистологичен ская картина последующих биопсий этих яичек не была норн мальной. Между тем установлено, что если улучшить кровоснабжен ние внутрибрюшного или высокого пахового яичка, то повышан ются возможности восстановления фертильности и нормальной гормональной функции. И у собак, и у человека ветви внутренн них и наружных подвздошных сосудов подходят для наложения микрососудистых анастомозов. Если позаботиться о сохранении сосудов семявыносящего протока при их наличии, то будет больше шансов для обеспечения кровоснабжения яичка после пересечения его сосудов и последующего анастомозирования с сосудами на более низком уровне. На трупах производили разрез от бугорка лонной кости до кончика XII ребра, кнутри от передней верхней подвздошной Рис. 18.5А. Двустороннее внутрибрюшное расположение яичек у 6-лет^ него мальчика.

Рис. 18.5В. Удалено яичко вместе со своими сосудами. Яичко охлажн дается углекислым снегом.

27* Рис. 18.5С. Яичко после нан ложения анастомозов межн ду его сосудами и ветвями нижних надчревных сосу ости. Рассекали апоневроз наружной косой мышцы и разделяли мышцу. Затем вскрывали влагалище прямой мышцы и мышцу оттягивали кнутри. После этого разводили внутреннюю косую и поперечную мышцы, чтобы можно было отделить брюшину от подвздошной ямки. Артерия яичка отходит от аорты возле почечных сосудов. Вены яичка, обычно парные, слева вливаютн ся в почечную вену, а справа Ч в нижнюю полую вену. Эти сосуды прослеживали по задней брюшной стенке и выделяли до места их отхождения. В нижнем углу раны можно было свон бодно выделить нижние надчревные сосуды с их ветвями по краю внутреннего отверстия пахового канала. Они идеально подходят для анастомозирования с сосудами яичка. Недавно были оперированы 2 больных с внутрибрюшными яичками. Было невозможно низвести эти яички в мошонку без пересечения сосудистой ножки. Сосуды яичка были анастомозированы с ветвями нижних надчревных сосудов и в одном слун чае удалось восстановить кровообращение (рис. 18.5). Для окончательной оценки требуется больший срок наблюн дения.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 | 5 | 6 |    Книги, научные публикации