Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | журнал для организаций, работающих в области профилактики ВИЧ инфекции КРУГЛЫЙ Спецвыпуск 2004 СТОЛ октябрь Номер выпущен при поддержке Минздрава РФ СОДЕРЖАНИЕ Приоритеты противодействия эпидемии ...
-- [ Страница 2 ] --одобрено и внедрено, в Литве одобрено - 8, внедрено - 4, в Польше одобрено - 4, внедрено - 2, в РФ (Северо Западный округ) одобрено - 24, внедрено - 16. Три транснациональных проекта с участием РФ также внедрены. В РФ проекты по ВИЧ/ИППП реализова лись в Архангельске (2), в Санкт Петербурге (6), в Ленинградской области (2), в Мурманске (4), в Новгороде (1). Проекты охватывали широкий круг вопросов: развитие новых методов профи лактической работы среди молодежи, в том чис ле создание молодежных клиник, программы снижения вреда для наркопотребителей и работ ниц секс бизнеса, обучение медицинских сес тер, поддержка центров по диагностике ИППП. Официальный мандат Task Force закончился в июне 2004 года в связи с политическими изме нениями в регионе, касающимися вступления трех стран Балтии и Польши в Европейский Со АНТИ ВИЧ/СПИД ВАКЦИНЫ И МИКРОБИЦИДЫ: СОЗДАНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И.Г. Сидорович, Г.О. Гудима, И.А. Николаева, Г.А. Игнатьева, А.Ф. Шевалье, С.В. Коробова, Э.В. Карамов, А.В. Киселев, В.А. Гасанов, P.M. Хаитов Институт иммунологии Федерального управления Медбиоэкстрем, ИБХ им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Безопасная, действенная и доступная вакци на представляет собой наилучший способ оста новить распространение ВИЧ/СПИДа. В связи с этим на разработку вакцин направлены бесп рецедентные усилия. Всего с 1986 г. в мире раз рабатывалось более 400 экспериментальных вакцин, более 40 кандидатных вакцин подверг нуты клиническим испытаниям, а 2 варианта кандидатской вакцины AIDSVAX (В/В и В/Е) были испытаны на эффективность (III фаза) на нескольких тысячах добровольцев. Однако, по итогам этих испытаний вакцина AIDSVAX была признана неэффективной - не было выявлено протективного эффекта. Эффективная вакцина должна индуцировать образование нейтрализующих антител и цито токсических лимфоцитов киллеров (CTL). Те и другие должны быть широкого спектра действия (или, альтернативно, придется становиться на путь создания региональных вакцин, в кото рых следует учитывать циркулирующий в дан ном регионе или популяции вариант вируса и особенности HLA). Еще одним важным требо ванием является способность индуцировать об разование Т хелперов. Кроме того, действенная вакцина должна обеспечить иммунитет на сли зистых, чтобы пресечь передачу вируса половым путем. Но особенно лэнергичный препарат тре буется для защиты от внутривенного заражения. Сложность испытаний также связана с тем, что они должны проводиться на группах высо кого риска заражения ВИЧ - коммерческих секс работницах и лицах, практикующих внутри венное введение наркотиков, чей образ жизни затрудняет их ведение и отслеживание. В связи с необходимостью клинических испытаний остро встают этические проблемы. В цикл развития вирусов входит как внекле точная, так и внутриклеточная стадии. Поэтому в борьбе с вирусными заболеваниями важную роль играют обе ветви иммунного ответа: гумо ральный, прежде всего в форме нейтрализующих Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч антител, и клеточный, прежде всего в форме ци тотоксических лимфоцитов киллеров (CTL), а также в виде Т хелперов. Действие нейтрализу ющих антител направлено на внеклеточную ста дию жизненного цикла вируса: они должны пре дотвращать проникновение вируса в клетку, тог да как CTL узнают и убивают зараженные виру сом клетки, препятствуя выходу нового зрелого вирусного потомства. Исторически в ходе разра ботки вакцин против ВИЧ преимущественное развитие сначала получили препараты на основе поверхностных антигенов вируса (в частности, белков оболочки), соответственно с этим основ ной целью таких вакцин была выработка нейт рализующих антител, затем фокус исследований сместился на вакцины, стимулирующие образо вание CTL. Современная стратегия направлена на раз работку вакцин, способных вызвать образова ние, как нейтрализующих антител, так и цито токсических лимфоцитов. Клинические испытания вакцин против СПИДа поставили перед исследователями проб лему выбора адекватных методов оценки гумо рального и клеточного ответа, индуцированного вакциной, и их стандартизации. Показателем гуморального ответа является способность ин дуцированных вакциной антител нейтрализо вать ВИЧ 1 in vitro. Стандартным методом оцен ки клеточного ответа признан ELISPOT, позво ляющий определить количество активирован ных антиген специфических СD8+ клеток. В последнее время большое внимание уделя ется комбинированной стратегии иммуниза ции, получившей название прайм буст, когда проводятся две или больше иммунизации, при которых используются разные типы вакциниру ющих препаратов. Например, для первой имму низации используется ДНК вакцина, а для вто рой - рекомбинантный белок, или для первой иммунизации используется ДНК вакцина, а для второй - вирус осповакцины. Ожидается, что такой подход сможет индуцировать иммунный ответ против зараженных клеток и свободных вирусных частиц. Примером успешного начала разработки вакцины в режиме комбинированного подхода является исследование группы из Оксфорда. Был сконструирован ген с множественными CTL эпитопами, для первой иммунизации ис пользовали ДНК вакцину, а для второй - ре комбинантный вирус осповакцины штамм Ан кара (MVA). Вакцинация вызвала сильный CTL ответ у мышей и макак. Иммуногены были оптимизированы так, чтобы сделать их пригод ными для применения у человека, что позволи ло начать клинические испытания. Не увенчавшиеся успехом клинические ис пытания III фазы с новой остротой поставили вопрос о том, каким образом превратить иммун Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, ный ответ в протективный, т.е. как индуциро вать антитела с широким спектром нейтрализу ющей активности и как добиться образования CTL широкого спектра действия, чтобы препят ствовать образованию вариантов вируса, спо собных уходить от иммунного ответа. Отечест венные ученые приступили к инициативным исследованиям по созданию анти ВИЧ вакци ны еще до начала эпидемии в нашей стране, в конце 80 х годов, когда были выявлены первые случаи инфекции в СССР. Эти исследования получили государственную поддержку в 1997 го ду. Министерство промышленности науки и технологий приняло Межведомственную прог рамму Вакцины нового поколения и медицин ские диагностические системы будущего, ос новной целью которой является разработка ан ти ВИЧ вакцины. Наибольшие успехи достигнуты в Институте иммунологии, где разработана кандидатная вак цина ВИЧРЕПОЛ (конъюгированная вакци на с использованием рекомбинантных белков ВИЧ 1 и иммуномодулятора полиоксидония), которая первой в России подготовлена к началу клинических испытаний. Сущность метода заключается в применении химически синтезированного биологически ак тивного полимера Полиоксидония. Он обладает адъювантными (иммуностимулирующими) свой ствами. К нему могут быть присоединены спе цифические антигенные детерминанты в прин ципе любого инфекционного агента, включая ВИЧ. Показана безопасность Полиоксидония и получено разрешение к его клиническому при менению. На его основе создана, выпускается фармацевтической промышленностью Российс кой Федерации и успешно применяется вакци на против гриппа ГРИППОЛ. Ей успешно про вакцинировано более 65 млн. человек. На осно ве такого подхода создана первая в Российской Федерации анти ВИЧ/СПИД вакцина ВИЧ РЕПОЛ. Эта вакцина включает носитель им муностимулятор Полиоксидоний, соединенный с рекомбинантным химерным белком, повторя ющим консервативные антигенные детеминанты ВИЧ. Вакцина успешно прошла доклинические испытания. Важно отметить способность вак цины ВИЧРЕПОЛ индуцировать образование антител, нейтрализующих ВИЧ in vitro (показано совместно с Институтом вирусологии им. Д.И. Ива новского РАМН). Разработка вакцины такого типа открывает новое направление в создании вакцин против СПИДа. Суть его состоит в фор сификации иммуногенности естественных и ис кусственных антигенных детерминант вируса СПИДа синтетическим иммуностимулятором. Это может придать вакцинам принципиально новое качество - способность превращать спе цифический иммунный ответ на ВИЧ в протек тивный.
Ч КС Ч ОЦЕНКА КАНДИДАТНЫХ АНТИ ВИЧ ВАКЦИН МЕТОДОМ ELISPOT И.Г. Сидорович, Г.О. Гудима, И.А. Николаева, Г.А. Игнатьева, А.Ф. Шевалье, С.В. Коробова, Э.В. Карамов, P.M. Хаитов Институт иммунологии Федерального управления Медбиоэкстрем, ИБХ им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Иммунные корреляты защиты против ВИЧ не известны. Вакцина против ВИЧ/СПИДа долж на активировать обе ветви иммунной системы - гуморальную и клеточную. Вирус специфичес кие антитела препятствуют проникновению ви руса в клетку хозяина, а цитотоксические СD8+ клетки ограничивают репликацию вируса. Основным методом оценки клеточного отве та долгое время являлся хромовый метод, кото рый еще называют золотым стандартом, т.к. характеристики других методов сравниваются именно с ним. Однако он имеет ряд существен ных недостатков (низкая чувствительность, применение радиоактивных изотопов, нельзя использовать замороженные клетки), которые не позволяют использовать его в клинических испытаниях вакцин. Сейчас основным методом контроля имму ногенности кандидатных вакцинных препара тов является ELISPOT. С его помощью опреде ляется способность Т клеток секретировать ряд цитокинов в ответ на антигенную стимуляцию, маркером активации СD8+ клеток является гамма интерферон. Метод основывается на им мунометрическом (лсэндвич) ИФА. Схема постановки реакции выглядит следу ющим образом. На твердую фазу 96 луночного плейта (нитроцеллюлозная мембрана) сорбиру ются моноклональные антитела против гамма интерферона. В лунки вносят исследуемые клет ки (периферические мононуклеары крови) в пол ной питательной среде и инкубируют совместно со специфическими пептидами ВИЧ 18Ц24 ч при 37 в 5% атмосфере СО2. Секретируемый клетками гамма интерферон связывается с сор бированными антителами. По окончании инку бации лунки отмывают и вносят вторые антите ла против гамма интерферона, но направлен ные против уже другого эпитопа, конъюгиро ванные с ферментом (как правило, это перокси даза хрена) и инкубируют при 37. По оконча нии инкубации несвязавшиеся антитела удаля ют и вносят субстрат. На месте интерферонпро дуцирующей клетки образуется нерастворимый окрашенный продукт - пятно (лspot). Коли чество пятен отражает содержание антиген специфических клеток. Помимо гамма интерферона, таким спосо бом можно определять и другие цитокины, наи более перспективным считается определение гранзима В, т.к. его продукция отражает функ циональную активность клеток. Преимуществом ELISPOTa является его вы сокая чувствительность (определяется одна ан тиген специфическая клетка из 50 000 клеток), специфичность, возможность использования замороженных клеток, быстрота получения ре зультата, возможность одновременно исследо вать большое количество образцов, не надо предварительно инкубировать клетки in vitro или добавлять в культуру экзогенные цитокины (например IL2), что способствует определению ответа, более точно отражающего то, что проис ходит in vivo. Работа выполнена в рамках государственной межведомственной научно технической прог раммы Вакцины нового поколения и медицин ские диагностические системы будущего.
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч МИКРОБИЦИДЫ НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В БОРЬБЕ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ И.Г. Сидорович, Г.О. Гудима, И.А. Николаева, Г.А. Игнатьева, А.Ф. Шевалье, С.В. Коробова, Э.В. Карамов, А.В. Киселев, В.А. Гасанов, P.M. Хаитов Институт иммунологии Федерального управления Медбиоэкстрем, ИБХ им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Частью комплексного подхода в системе про филактических мер против распространения ВИЧ/СПИДа является разработка и примене ние микробицидов. Разработка эффективной и безопасной вак цины против ВИЧ/СПИДа потребует еще нес колько лет. В связи с этим сегодня большое вни мание уделяется поиску и разработке противо вирусных вагинальных микробицидов, которые позволят быстро и эффективно предотвратить передачу ВИЧ инфекции половым путем. Счи тается, что такое средство позволит в течение трех лет спасти около 2,5 млн. жизней. Микробициды - гелевые или мазевые ком позиции, содержащие активные составляющие, способные предотвращать половую передачу ВИЧ и других (или сопутствующих) заболева ний, передающихся половым путем (таких, как гонорея, хламидиозы, генитальный герпес). Иде альные микробициды представляют собой безо пасное, действенное недорогое средство защиты от названных патогенов и даже от нежелатель ной беременности. Среди разрабатываемых микробицидов мож но выделить вещества с анти ВИЧ активностью (заряженные полимеры, например, naphthalene sulphonate polymer (PRO 2000), dextrin 2 sulphate (Emmelle), специфические антиретровирусные препараты, например, Tenofovir) и средства, направленные на оздоровление влагалища (та кие, как капсулы, содержащие Lactobacillus cris patus). Общее число микробицидов, находящихся на разных стадиях испытаний, составляет нес колько десятков, из них, согласно данным Аль янса по разработке микробицидов (Alliance for Microbicide Development), более 30 находятся на стадии доклинических испытаний, 12 проходят I и VII - II/III фазы клинических испытаний. Как же выглядят перспективы разработки и использования микробицидов? Вероятно, мик робициды первого поколения появятся на рын ке в 2007 г., их действенность против передачи ВИЧ составит лишь 50Ц60%. Однако и такая не высокая эффективность поможет сдержать распространение ВИЧ инфекции. Модель эпи демии позволяет заключить, что, если микроби цид с 60% ной эффективностью будет исполь зоваться только 30% граждан и только в 50% по ловых актов, проводящихся без презерватива, то и в этом случае в течение трех лет число новых случаев ВИЧ инфекции будет на 3,7 млн. мень ше. Второе поколение микробицидов появится на рынке к 2012 г. Их активность против ВИЧ составит около 70Ц90%, они также будут действо вать против гонореи, хламидий, генитального герпеса и вируса папилломы человека. Предпо лагается, что они могут иметь или не иметь про тивозачаточные свойства. Третье поколение ожидается к 2017 г., пред полагается, что их действенность в отношении ВИЧ составит 85Ц97%, а противозачаточный эффект составит 90Ц97%, что сравнимо с эф фективностью известных сегодня надежных ме тодов контрацепции. Микробициды не предназначены для заме ны других средств защиты, таких, как презерва тивы или вакцины (когда они будут разработа ны), но призваны дополнить их, заняв свое мес то в комплексе превентивных мер. Наряду с разработкой анти ВИЧ/СПИД вакцин в России также разрабатываются и мик робициды. В настоящее время эти работы име ют характер инициативных исследований.
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч СИТУАЦИЯ ПО НАРКОМАНИИ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ГУИН МИНЮСТА РОССИИ ПО САНКТ ПЕТЕРБУРГУ И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Д.В. Руксин, Ю.В. Лобзин, Н.В. Бадосова, Е.Н. Виноградова Отдел медицинского обеспечения спецконтингента и сотрудников ГУИН Минюста России по Санкт Петербургу и Ленинградской области, Санкт Петербургский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом Проблема употребления наркотиков являет ся актуальной для всей России. Наш регион яв ляется портовым городом, где проходит тран зитный путь наркотиков из Азии в Европу, этот фактор влмяет на рост наркомании. По различ ным оценкам в России насчитывается от 5 до 7 млн. наркозависимых, которые употребляют различные виды наркотических и психоактив ных средств. В Санкт Петербурге наркозависи мых по разным оценкам около 70 тыс., хотя понят но, что реальные цифры намного выше. На уче те в наркологических диспансерах состоит ме нее 1/10 части наркозависимых. Пенитенциарная система является неотъем лемой частью общества, отражает его состоя ние, и поэтому проблемы пенитенциарной сис темы вытекают из проблем общества. За последние 10 лет количество страдающих от наркотической зависимости увеличилось в 8,8 раза (по данным Минздрава России). Но это только те люди, которые официально зарегист рированы в наркологических диспансерах. По экспертным оценкам в наркологические учреж дения обращается только каждый десятый пот ребитель наркотиков. Увеличение числа наркозависимых сопро вождается ростом некоторых инфекционных за болеваний (ВИЧ инфекции, вирусных гепати тов, туберкулеза и др.). Инфицированность нар команов вирусами гепатитов В и С составляет около 90%. С 1998 года по 2002 год количество больных наркоманией, поступающих в следственные изоляторы города, возросло в 12,8 раз (с 547 до 7018 человек). Резкий подъем инъекционного употребле ния наркотиков в нашем регионе пришелся на конец 1998Ц1999 годы, в этот период в наши уч реждения резко возросло поступление нарко потребителей, больных ВИЧ инфекцией и гепа титами В и С. В наших учреждениях было впер вые выявлено около 30% всех зарегистрирован ных ВИЧ инфицированных в городе.
В настоящее время ситуация несколько ста билизировалась, так количество ВИЧ инфици рованных наркопотребителей за последние два года практически сохраняется на одном уровне, но, в то же время, увеличилось количество боль ных ВИЧ инфекцией в стадии 3А, 3Б, ВИЧ + туберкулез. В настоящее время наполнение уч реждений ГУИН региона составляет 17 008 чел., из них ВИЧ инфицированных 2894 чел. (из них подростков - 22), больных микст инфекцией ВИЧ + туберкулез - 98 чел. Следует отметить, что за период с 1999 года Комитетом по здравоохранению города, а также неправительственными организациями Врачи без границ, Врачи мира, фонд Возвраще ние и другими, была проведена большая рабо та, в которой мы приняли активное участие. Оп ределенную роль сыграло признание в городе эффективности программы снижения вреда. ГУИН Минюста России по Санкт Петер бургу и Ленинградской области принимает ак тивное участие в целевых городских программах по профилактике ВИЧ инфекции, и по проти водействию злоупотреблению наркотиками. Надо сказать, что помощь города нашим учреж дениям очень ощутима, учитывая острое недо финансирование медицинских нужд пенитен циарной системы федеральным бюджетом. Так, по городской программе противодей ствия злоупотреблению наркотиками в 2002 го ду нашим учреждениям было закуплено и заве зено медицинского оборудования и оргтехники на общую сумму 286 4365 руб., по программе профилактики ВИЧ инфекции в 2003 году пос тавлено литературы и проведено исследований спецконтингента на сумму 595 тыс. рублей. Особо сложная ситуация складывается в от ношение несовершеннолетних с наркотической зависимостью. Анализ всех случаев употребле ния наркотиков подростками показал, что прак тически 95% подростков, совершивших право нарушения, однократно употребляли наркоти ческие вещества, 80% из них употребляли психоактивные вещества неоднократно, но Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч только 17% подростков состояли на учете в нар кологических диспансерах города. Профилактика наркомании в учреждениях ГУИН на сегодняшний день заключается в пос тановке на диспансерный учет лиц с признака ми наркозависимости, а также оперативно ре жимных и дисциплинарных мероприятий. Специализированная наркологическая по мощь больным наркоманиями сводится к изо ляции, невозможности доступа к наркотичес ким веществам, и проведению по мере необхо димости детоксикации. Оказание неотложной наркологической помощи организовано на базе ИК 12 (МОБ). Современная ситуация по принудительному лечению от наркомании в УИС требует поиска и внедрения новых методов лечения и реабилита ции с акцентом на психопрофилактику нарко мании в местах лишения свободы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА У МУЖЧИН С.А. Сотниченко Приморский краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Генитальный герпес (ГГ) - наиболее частая вирусная патология человека, заболеваемость которым неуклонно растет. За последние годы в России и во всем мире отмечается тенденция к распространению рецидивирующего герпеса. Рост заболеваемости в значительной мере свя зан с распространением бессимптомного и ати пичного течения герпетической инфекции, что затрудняет своевременную постановку диагно за. Генитальный герпес, являясь инфекцией, пе редаваемой половым путем, занимает особое место среди других клинических форм простого герпеса, в связи с чем, в 1993 году в России была введена регистрация больных ГГ. Обращаемость к врачам различных специальностей (гинеколо гам, урологам, дерматовенерологам) по поводу этой инфекции составляет не более 15% от ре альной частоты заболевания, а общее число больных, страдающих острыми и рецидивирую щими формами простого герпеса, в России мо жет составлять по некоторым обобщенным дан ным около 8 млн. человек. Медико социальная значимость проблемы связана не только с рос том заболеваемости, но и с серьезными ослож нениями инфекции, снижением качества жизни больных. Обладая нейродермотропизмом, вирус простого герпеса (ВПГ) поражает кожу и сли зистые оболочки половых органов, вызывая воспалительные процессы в мочеполовых пу тях, обусловливая патологию беременности и родов;
отмечается также связь ВПГ с раком шейки матки и раком предстательной железы. Доказано, что при герпетической инфекции (ГИ) может страдать сперматогенез, что в конечном итоге приводит к бесплодию. Клинические и лабораторные данные про анализированы нами у 140 человек. Из них 90 - Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, мужчины с рецидивирующим генитальным гер песом (РГГ), обратившиеся за амбулаторной по мощью в КК - СПИД в 1999Ц2002 гг. Контроль ную группу составили 50 здоровых доноров, в анамнезе которых отсутствовали данные о гени тальном герпесе. Все пациенты прошли обсле дование, включавшее идентификацию антигена ВПГ 2 го типа методом прямой иммунофлуорес ценции (ПИФ) и (или) ДНК ВПГ 2 (ПЦР диаг ностика) в эпителиальных клетках урогениталь ного тракта, содержимом везикул. Большинство больных РГГ составили наи более активные и трудоспособные возрастные группы, временная нетрудоспособность кото рых приводит к значительному экономическому ущербу. Как показывают наши эпидемиологи ческие исследования, существенную роль в за болеваемости генитальным герпесом играет сексуальная активность пациентов. Большин ство больных (73,5%) имели частые до и вне брачные половые связи, несколько половых партнеров. Таким образом, наиболее часто РГГ наблюдался у сексуально активных лиц в воз расте от 19 до 39 лет. Герпетические высыпания у мужчин чаще локализовались в области полового члена у 52 чел. (57,8%), на внутреннем листке крайней плоти у 28 чел. (31,1%);
реже - в заголовочной борозде у 5 чел. (5,6%), на головке полового чле на у 5 чел. (5,6%). Следует отметить, что появле ние везикул на головке полового члена не соп ровождалось развитием отечности и гиперемии окружающих тканей. Незначительное количест во больных (4 чел.) страдали мигрирующей фор мой герпеса, когда при каждом рецидиве высы пания локализовались на новом месте. У 23 чел. (25,6%) одновременно с высыпаниями на поло Ч КС Ч Одним из критериев тяжести течения гени тального герпеса является продолжительность рецидива. Длительность обострений у обследуе мых больных составила от 5 до 17 дней. Средняя продолжительность рецидива составила 10,12 0,47 дней. Самые продолжительные обострения наблюдались у пациентов с ГГ, осложненным вторичной инфекцией - от 14 до 17 дней. Таким образом, обследуемые нами больные различались не только по клиническим прояв лениям болезни, но и по частоте рецидивов и их продолжительности. В связи с этим для адекват ной оценки состояния иммунной системы, сог ласно классификации И.Ф. Баринского (1986), нами выделено три репрезентативных по соста ву группы больных: 1) с легкой формой течения (1Ц2 рецидива в год) - 30 чел., 2) со среднетяжелой формой течения (3Ц4 рецидива в год) - 30 чел., 3) с тяжелой формой течения (6Ц8 и более рецидивов в год) - 30 чел. Подводя итог вышеизложенному, можно сделать общий вывод о том, что для континген та обследуемых больных рецидивирующим ге нитальным герпесом характерны клинические проявления, соответствующие критериям им мунодефицитного состояния: частые рецидивы заболевания, тяжелые течения с диссеминацией процесса, наличие осложнений.
вых органах наблюдались экстрагенитальные поражения (диссеминированная форма герпе са): на коже ягодичной области у 6 человек (6,7%), в перианальной области у 4 чел. (4,4%), лобковой области у 5 чел. (5,6%), Herpes labialis у 8 чел. (8,9%). Практически у всех пациентов этой группы (96%) зафиксированы продромаль ные симптомы: боль, зуд, жжение. У 19 чел. (21,1%) были выражены общие продромальные явления: недомогание, общая слабость, повы шение температуры тела до 38, миалгии, парес тезии. У некоторых больных (5,2%) отмечались психологические нарушения (ипохондрии, фо бии). Особого внимания заслуживает репродук тивная функция больных, страдающих вирус ной инфекцией. У 9% мужчин в анамнезе отме чено бесплодие. Среди факторов, провоцирующих рецидивы, наиболее часто отмечались переохлаждение - у 34 чел. (37,8%), ОРВИ - у 16 чел. (17,8 %), поло вой контакт - у 11 чел. (12,2%), психоэмоцио нальное напряжение - у 9 чел. (10%), прием ал коголя - у 5 чел. (5,6%);
12 чел. (13,3%) не смог ли указать причину возникновения рецидива. Частота рецидивов варьировала от 2 раз в год (16,7%) до 2 раз в месяц (23,3%). У незначитель ного количества больных (6,7%) наблюдалась непрерывно рецидивирующая форма гениталь ного герпеса, при которой ремиссия составляла менее двух недель.
ТУБЕРКУЛЕЗ - ВЕДУЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОПРЕДЕЛЯЮЩЕЕ ДИАГНОЗ СПИДа У БОЛЬНЫХ ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко, Б.М. Груздев, Н.Г. Литвинова Федеральный научно методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Московский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом В последнее время в России наряду с ростом числа ВИЧ инфицированных наблюдается не уклонный рост числа больных, доживших до развития выраженных клинических проявлений заболеваний, свойственных последним стадиям ВИЧ инфекции (СПИД). Среди причин летальных исходов в течение последних лет (начиная с 1998 г.) неизменно ли дируют три заболевания: цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), туберкулез и церебральный токсоплазмоз. В структуре оппортунистических заболеваний (по данным аутопсии) до 1998 г. преобладали ЦМВИ и саркома Капоши, число умерших от туберкулеза больных СПИДом сос тавляло не более 15,6%. В последующие два года это число увеличилось вдвое и составило 32,1%, уступив лишь место ЦМВИ (35,7%). Уже в 2002 году туберкулез стал основной причиной летальных исходов больных ВИЧ ин фекцией (43,8%) наряду с ростом заболеваемос ти туберкулезом: он регистрировался более чем у 55% госпитализированных больных на стадии 3В 4 (СПИД). В 2003 г. из 115 больных, госпитализирован ных в отделение ВИЧ инфекции ИКБ № 2 Москвы с диагнозом ВИЧ инфекции в стадии 3В 4 (СПИД), у 50 (43,5%) были диагностирова ны различные формы туберкулезной инфекции Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч (генерализованный туберкулез - 54%, легочный - 34%, внелегочный - 11%). Следует отметить принадлежность подавляющего большинства этих больных к группам риска, как по ВИЧ ин фекции, так и по туберкулезу (мужчины моло дого возраста, употребляющие наркотики внут ривенно и/или отбывавшие срок в исправитель но трудовых учреждениях). В структуре летальных исходов в 2003 г. ту беркулез и ЦМВИ заняли первое место, на вто ром - церебральный токсоплазмоз (соответ ственно по 28 и 20%).
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕХ МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АБСОЛЮТНОГО КОЛИЧЕСТВА СD4 КЛЕТОК У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И.В. Исаков, Н.А. Шакина, И.А. Ольховский Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Измерение количества СD4 клеток является одним из маркеров оценки течения заболевания и мониторинга проводимой антиретровирусной терапии, что делает актуальным вопрос о повы шении точности и воспроизводимости определе ния абсолютного количества CD4 лимфоцитов. Наиболее простым способом определения абсолютного количества СD4 Т клеток в цель ной крови является мультиплатформенная тех нология, которая включает 3 этапа: 1) определе ние количества лейкоцитов и процентного со держания лимфоцитов (камера Горяева и мазки крови), 2) измерение относительного количест ва СD4 клеток на проточном цитометре, 3) ис пользуя данные, полученные на 1 и 2 этапах, оп ределяют абсолютное количество СD4 лимфо цитов. Использование гематологического ана лизатора на 1 этапе позволяет говорить о двух платформенной технологии, когда из одной и той же пробирки кровь исследуется на гемана лизаторе и затем окрашивается моноклональ ными антителами с последующим анализом на проточном цитометре. В настоящее время наиболее современной является одноплатформенная технология опре деления абсолютного количества CD4 лимфо цитов с использованием специальных пробирок TruCount (или аналога). Принципиальной осо бенностью этого метода является возможность определения лейкоцитов и абсолютного коли чества лимфоцитов, СD4 клеток одновременно в исследуемой пробирке при цитометрическом анализе. Но широкое использование данного метода сдерживается его высокой стоимостью. Мы провели сравнительную оценку трех ме тодов определения абсолютного количества СD Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, лимфоцитов (1 - ручной подсчет в камере Горя ева и мазках крови;
2 - гематологический ана лизатор Sysmex KX 21;
и 3 - одноплатформен ная технология с использованием пробирок TruCount, BD). Измерение СD4 лимфоцитов у 10 ВИЧ инфицированных пациентов проводи ли на проточном цитометре FACS Calibur с ис пользованием панели моноклональных антител CD3/CD4/CD45 (TriTEST, BD). Статистическую обработку полученных данных проводили с исполь зованием программного пакета STATISTICA 6.0. Средние значения содержания СD4 клеток в 1 мкл, полученные при ручном подсчете, на гем анализаторе и в пробирках TruCount составили 406,7 49,5;
479,4 61,5 и 512,6 66,3 соответ ственно. Таким образом, существенная разница между ручным подсчетом и одноплатформен ным методом (20%) делает проблематичным на дежность определения абсолютного количества СD4 клеток в диапазоне значений, критичных для принятия терапевтического решения. Корреляционный анализ выявил наиболее выраженную взаимосвязь между данными, по лученными на геманализаторе и в пробирках TruCount (0,97;
р < 0,05), в то время как коэффи циенты корреляций ручного метода в сравнении с двух и одноплатформенной технологиями составили 0,88 и 0,80 соответственно (р < 0,05). Таким образом, определение количества СD4 лимфоцитов существенно зависит от вы бора подхода для получения абсолютных значе ний. Для снижения риска неоправданных заклю чений о необходимости начала терапии или оцен ки ее эффективности считаем целесообразным информировать клиницистов об использован ном методе абсолютного подсчета СD4 клеток.
Ч КС Ч ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИЧ СТАТУСА НОВОРОЖДЕННЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ Н.И. Иванова, О.Ю. Пекшева, Т.Ю. Бутина, И.В. Кузнецова Приволжский окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом В Приволжском федеральном округе, как и на многих территориях Российской Федерации, в последние годы происходит увеличение доли инфицированных ВИЧ гетеросексуальным путем (2001 г. - 4%;
2002 г. - 15,2%;
2003 г. - 24,6%). Соответственно возрастает число ВИЧ инфи цированных женщин фертильного возраста и новорожденных, нуждающихся в определении ВИЧ статуса. На территории ПФО зарегистри ровано в 2001 г. - 223;
в 2002 г. - 1024;
в 2003 г. - 1432 ребенка, рожденных от ВИЧ позитивных матерей. В лаборатории Приволжского окружного центра по профилактике и борьбе со СПИДом осуществляется динамическое наблюдение ВИЧ статуса детей, рожденных от ВИЧ инфициро ванных матерей с территорий округа. В данной работе анализируются результаты исследования 10 образцов крови, поступивших из территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом республики Мордовия и г. Пензы, восемь из которых получены от детей, один от матери новорожденного и один от доно ра. Все образцы были исследованы методами: Х ПЦР с применением тест системы Амп лиСенс ДНК ВИЧ 96 производства ЦНИИЭ;
Х иммуноблота с использованием тест сис тем New Lav Blot I производства BIO RAD, Блот ВИЧ 1/2 + 0 производства ЗАО Биосер вис и экспериментальной серии ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр производства НПО Диагнос тические системы, в которой антигены иммо билизованы в лунках полистиролового планшета. Кроме того, использовался метод ИФА для выявления антигена р24 с помощью тест систе мы ДС ИФА ВИЧ АГ производства НПО Диагностические системы. Полученные результаты свидетельствовали о наличии провирусной ДНК ВИЧ лишь в одном из 10 исследованных образцов. Данная проба поступила от матери новорожденного, получав шей химиопрофилактику ВИЧ фосфазидом с 36 недели беременности. Ее новорожденному ре бенку назначался ретровир в сиропе до полуто ра месяцев. Нами были исследованы образцы крови, полученные от этого ребенка в возрасте 3 х и 12 месяцев - результаты отрицательные.
Еще пять детей были обследованы дважды с интервалом в два месяца. У трех детей матери во время беременности и в родах получали анти ретровирусные препараты, у четвертого - толь ко в родах, мать пятого ребенка химиопрофи лактику не получала, так же, как и сам новорож денный, в отличие от первых четырех. Прови русная ДНК ВИЧ у всех детей оба раза не выяв лена. Отрицательные результаты получены на ми и у двух первично обследованных детей в возрасте полутора и одного месяца, причем пос ледний химиопрофилактику не получал и в те чение недели находился на грудном вскармли вании. Исследование методом ИФА образцов плаз мы крови от вышеуказанных лиц на наличие ан тигена р24 ВИЧ 1 показало отрицательный ре зультат. Наличие антител к белкам ВИЧ 1 в исследо ванных образцах подтверждено во всех трех ис пользованных тест системах иммунного блота у девяти из десяти обследованных. Несмотря на различия в принципах конструирования ис пользованных тест систем и выборе иммобили зованных на нитроцеллюлозных мембранах или в лунках полистиролового планшета антигенов возможно сопоставление полученных результа тов. Сравнение проводилось по группам антиге нов ВИЧ 1 - env, gag, pol. При обследовании ребенка, имевшего дваж ды отрицательные результаты ПЦР (в возрасте 3 и 12 месяцев), использование всех трех тест систем иммуноблота показало отсутствие анти тел к ВИЧ в образце плазмы крови, что позволя ет сделать заключение об его отрицательном ВИЧ статусе. Пробы плазмы крови от остальных детей, обследованных первично или повторно, и так же дающие отрицательные результаты при про ведении ПЦР, во всех используемых тест систе мах иммуноблота обнаруживали антитела к группе поверхностных вирусных белков. При чем, в тест системах Блот ВИЧ 1/2 + 0 и в экспериментальной серии ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр антитела к gp41 были выявлены во всех случаях, что и в New Lav Blot I, а также в образце, где в New Lav Blot I этот белок не об Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч наруживался. Сопоставление результатов выяв ления антител к белку gp 110/120 в New Lav Blot I и gp 120 в ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр пока зало отрицательный результат у трех образцов в последней тест системе при слабоположитель ном результате в первой. В двух образцах плазмы крови эксперимен тальной серии тест системы ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр не выявлены антитела к р24, при полном совпадении результатов в двух других тест системах при определении антител к бел кам ядерной группы. Для группы pol в одном образце плазмы кро ви экспериментальной серии тест системы ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр не выявляются антитела ко всем белкам данной группы и в трех образцах отсутствуют антитела к р52/68. Резуль таты исследования по данной группе для тест систем New Lav Blot I и Блот ВИЧ 1/2 + 0 не отличаются. Полная сопоставимость результатов между тест системами New Lav Blot I и Блот ВИЧ 1/2 + 0 позволяет их взаимозаменяющее ис пользование в ходе динамического наблюдения ВИЧ статуса новорожденных в комплексе с оп ределением провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР. Высокая частота совпадения результатов выявления антител к белкам ВИЧ 1 тест систе мой экспериментальной серии ИФА анти ВИЧ 1,2 спектр с результатами, полученными в иммуноблоте, подтверждает перспективность разрабатываемой тест системы.
ЭКСПРЕСС ТЕСТИРОВАНИЕ НА ВИЧ 1 ЖЕНЩИН ВЫСОКОГО РИСКА В РОДАХ : ПРОБЛЕМЫ, МЕТОДЫ, УСВОЕННЫЕ УРОКИ Д. Джеймисон, А. Рахманова, Е. Воронин, Е. Виноградова, С. Кулев, К. Глин, М. Самарская, Г. Волкова, В. Панков, Д. Кисин, Н. Акатова, Д. Робинсон, Р. Райдер, С. Хиллис Проект по профилактике перинатальной ВИЧ инфекции у женщин высокого риска, Санкт Петербург и Ленинградская область Проведение эффективных мероприятий ВИЧ инфицированным женщинам во время бе ременности, включая антиретровирусную про филактику и, при необходимости, плановое ке сарево сечение, позволяют снизить риск пери натальной передачи ВИЧ инфекции примерно с 25 до менее 2% случаев. В идеале, все беремен ные женщины должны проходить обследование на ВИЧ во время обычного пренатального наб людения. Женщины без пренатального наблю дения имеют мало возможностей пройти обсле дование на ВИЧ во время беременности и попа дают в группу повышенного риска по ВИЧ ин фекции. Для беременных женщин без прена тального наблюдения, поступающих в родах, может быть использовано экспресс тестирова ние на ВИЧ для выявления ВИЧ инфекции до родоразрешения. Результат такого тестирования обычно бывает готов через 20 мин или ранее, что позволяет проводить антиретровирусную профилактику интрапартум женщине и неона тально ее ребенку. Примерно 25% ВИЧ инфицированных бе ременных женщин в Российской Федерации не получают пренатального наблюдения (данные Федерального центра СПИДа). В 2002 г. распро Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, страненность ВИЧ инфекции среди беремен ных женщин без пренатального наблюдения составляла 8% в Санкт Петербурге и около 6% - в Ленинградской области. Несмотря на то, что экспресс тесты на ВИЧ стали доступны и были внедрены в практику в родильных домах в Санкт Петербурге в конце 2002 г., а в Ленингра дской области в 2003 г., организация системы экспресс тестирования требует улучшения. С целью создания эффективно действующей сис темы экспресс тестирования на ВИЧ и проведе ния профилактики перинатальной ВИЧ инфек ции, в апреле 2004 г. в двух обсервационных ро дильных домах в Санкт Петербурге и в родиль ном отделении общепрофильной больницы в Ленинградской области начал действовать про ект по профилактике перинатальной ВИЧ ин фекции (ППВИ). Мы изучаем проблемы, мето ды и уроки, усвоенные при проведении экспресс тестирования на ВИЧ у женщин высокого риска. Проблемы при установлении системы экспресс тестирования на ВИЧ беременных женщин в родах: достижение согласия лаборантов и вра чей в том, что наилучшим местом для проведе ния теста является родильное отделение, а не лаборатория;
обучение простому и правильному Ч КС Ч начала активной родовой деятельности, были документированно обследованы на Ф 50, но ре зультаты не были получены до родоразрешения;
некоторые женщины, родившие живого ребен ка при сроке до 28 недель, первоначально не тестировались;
женщины, имевшие два отрица тельных теста, сделанных до 34 недель, расцени вались персоналом как неподлежащие тестиро ванию;
существовал большой риск ВИЧ инфек ции у небольшого количества женщин, которые родили на дому и затем вскоре привезли своих детей в родильный дом. Х Дотестовое консультирование может про водиться одновременно на ряд тестов, при этом женщину информируют, что ей сделают серию тестов на инфекционные болезни, включая ВИЧ, и что у них есть право отказаться от тако го тестирования. При проведении предвари тельного послетестового консультирования сле дует подчеркнуть следующее: предварительный характер полученного результата тестирования;
важность обращения в городской центр СПИДа для проведения дополнительного тестирования и получения медицинской и психологической помощи;
необходимость отказаться от кормле ния ребенка грудью и возможность получения бесплатного детского питания;
необходимость использования презервативов для предотвраще ния дальнейшей передачи ВИЧ инфекции по ловым путем;
возможность использования сов ременных методов контрацепции для предупреж дения нежелательной беременности в будущем. Предварительная информация свидетель ствует о том, что ВИЧ инфицированные мате ри, рожающие в обсервационных родильных до мах, часто не обращаются в городской центр СПИДа за последующей медицинской по мощью для себя и своего ребенка.
выполнению теста всех врачей, работающих во всех сменах, как в рабочие, так и в выходные дни;
обеспечение родильных отделений необхо димым оборудованием и расходными материа лами для проведения тестирования, в том числе экспресс тестами, центрифугами, перчатками и антиретровирусными препаратами для коротко го профилактического курса;
достижение того, чтобы матери с положительным результатом экспресс теста получали результат подтвержда ющего теста, послетестовое консультирование и последующее наблюдение в городском Центре СПИДа. Методы организации экспресс тестирова ния и химиопрофилактики ВИЧ инфекции сле дующие: использование ясно и кратко изложен ных инструкций;
отработка практических навы ков постановки теста в рамках стандартного обучения для уверенного проведения процеду ры;
проверка подготовленности персонала экс пертами;
правильное исполнение процедур конт роля качества, включающее сравнение между женщинами, подлежащими экспресс тестирова нию, и теми, кто его получил среди всех родив ших;
оценка случаев, когда тестирование не со ответствует процедуре и инструкциям по прове дению тестирования. Уроки, усвоенные после 2 х первых месяцев проведения проекта: Х Наличие постоянной технической подде ржки имело большое значение для прояснения возникающих вопросов и решения проблем. Х Несоответствие между количеством жен щин, подлежащих экспресс тестированию и те ми, кому он был сделан, в основном, было обус ловлено следующими причинами: персонал был слишком занят или был недостаточно знаком с новой процедурой;
женщины, поступившие до Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч ВЗГЛЯД ВОЗ НА СТРАТЕГИИ УЛУЧШЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ АНТИРЕТРОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ М.В. Семенченко, Н.Л. Саутенкова Представительство ВОЗ в Российской Федерации, Европейское бюро ВОЗ Возможность осуществления программ ан тиретровирусной терапии (APT) зависит от на дежного и эффективно организуемого снабже ния качественными лекарственными препара тами и диагностическими средствами, приобре таемыми по приемлемой цене. Проблема дос тупности высокоактивной APT становится все более актуальной для России, что связано с быстрым ростом количества нуждающихся в ней ВИЧ инфицированных людей наряду с чрезвычайно высокими ценами на антиретрови русные препараты (АРВ). Согласно действующим рекомендациям Все мирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), для лечения необходимо применять эффектив ную тройную терапию. В настоящее время в России зарегистрированы 14 АРВ, перечень ко торых включает все, за исключением одного, препараты, необходимые для рекомендованных на сегодняшний день режимов лечения. В настоящее время АРВ централизованно за купаются для крайне ограниченного количества пациентов по ценам значительно превышаю щим международные (например, при закупках через UNICEF). По мнению специалистов ВОЗ, для Российской Федерации существует нес колько потенциальных механизмов снижения цен на АРВ, каждый из которых имеет свои пре имущества и недостатки в условиях России. Од новременное использование нескольких меха низмов является наиболее эффективным. Прежде всего, следует отметить, что доступ к АРВ должен быть запланирован и обеспечен как часть государственной политики по лекарствен ным средствам, в общем контексте развития системы здравоохранения. Использование до полнительных средств (доноров, неправитель ственных организаций, Глобального фонда) должно рассматриваться как средство перехода к стабильному долгосрочному финансированию APT в рамках системы здравоохранения. Первоочередным шагом на пути обеспече ния больных эффективным лечением должна стать разработка (в соответствии с международ ными рекомендациями) и утверждение российс ких руководств и протоколов по лечению лю дей, живущих с ВИЧ/СПИДом, где будут отра жены подходы к диагностике, к отбору больных для лечения на основе принципа равного досту Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, па для всех групп населения, подходы к терапии и ее мониторингу, а также - конкретные режи мы лекарственной терапии. Следующие механизмы снижения цен АРВ, показавшие себя эффективными в разных стра нах мира, могут, по мнению ВОЗ, быть рассмот рены для использования в России: Х Прямые переговоры с фирмами произво дителями оригинальных (патентованных) АРВ. Х Конкуренция на рынке дженерических (воспроизведенных) препаратов. Х Государственное использование или Принудительное лицензирование. Х Местное производство АРВ. Как показывает международный опыт, са мый эффективный механизм снижения цен на АРВ - наличие на рынке препаратов дженери ков. В данный момент на международном рын ке широко представлены дженерики высокого качества, что подтверждено проектом ВОЗ по преквалификации препаратов. Более подробно с информацией о проекте преквалификации, а также с перечнем преквалифицированных пре паратов можно ознакомиться в Интернете по адресу: К сожалению, существующая процедура ре гистрации дженериков занимает 6Ц12 месяцев. Кроме того, возможны проблемы, связанные с патентным статусом зарегистрированных в Рос сии оригинальных препаратов. Потенциально государство может решить использовать изобретение, защищенное патен том, для некоммерческих целей без согласия па тентодержателя. Эта мера может быть полезна при необходимости обеспечения населения ле карствами для лечения таких серьезных, угро жающих здоровью нации болезней, какой явля ется СПИД. Патентное законодательство дает Правительству России несколько возможностей для применения государственного использова ния в исключительных случаях. Применение данного механизма потребует большой полити ческой решимости и высокого уровня решения проблемы. В заключение необходимо еще раз подчерк нуть, что АРВ препараты не излечивают инфек цию ВИЧ, их необходимо принимать в течение всей жизни. Доноры и неправительственные ор Ч КС Ч предоставление качественной APT всем, кто в ней нуждается. Для этого необходимо предпри нять целый ряд незамедлительных действий, первостепенным из которых является работа по существенному снижению стоимости APT.
ганизации, работающие в данном направлении, не могут обеспечить пожизненное обеспечение АРВ. Только объединенные усилия всех участ ников, при лидирующей роли государства, мо гут гарантировать стабильное, непрерывное ТАКТИКА АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ВИЧ К.Н. Додонов, Г.И. Коровина, Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин, И.М. Улюкин Научно практический центр профилактики и лечения ВИЧ инфекции у беременных женщин и детей п. Усть Ижора, Санкт Петербург Важнейшей причиной низкой эффектив ности антиретровирусной терапии (АРВТ) явля ется развитие резистентности ВИЧ к одному или нескольким препаратам у больного вслед ствие возникновения мутаций в геноме ВИЧ 1. Подбор новых схем лечения при этом только на основании клинического опыта может быть эф фективным не более 1Ц2 раз, когда все препара ты (АРВП) схемы заменяются на другие, ранее не использовавшиеся. Однако в долгосрочной перспективе такой подход нерационален, так как исчерпывает лекарственные ресурсы за ко роткий срок, и не учитывает возможность раз вития кросс резистентности к препаратам од ной группы, что будет способствовать накопле нию мутаций в вирусном геноме и приведет к селекции штаммов вируса с множественной ус тойчивостью. Также вероятна возможность за ражения штаммом ВИЧ, уже обладающим ре зистентностью. Исследование резистентности ВИЧ к при меняемым препаратам было выполнено для 26 детей в возрасте 14Ц16 лет, в 1988Ц1989 гг. зара женных в нозокомиальных очагах, и длительно получающих комбинированную АРВТ. Все дети находились в стадии ВИЧ инфекции ВЗ и СЗ (по классификации CDC). 23 пациента имели неоднократные смены схем АРВТ, высо кий уровень вирусной нагрузки (ВН) - 4,5Ц5,0 lg, 3 пациента получали битерапию с 1998 года, на ходясь в удовлетворительном состоянии с низ ким уровнем ВН (3,5Ц4,0 lg). Исследование ре зистентности в 39 образцах крови выполнено с использованием тестов INNO LiPA HIV 1RT v2.0 и INNO LiPA HIV protease фирмы Inno genetics. Были выявлены первичные и вторичные му тации в геноме ВИЧ 1 к АРВП всех известных групп. Появление первичных мутаций ВИЧ оп ределяет кросс резистентность к другим препа ратам данного класса, что необходимо учиты вать при составлении схем терапии, особенно первой линии. Из НИОТ наиболее часто регист рировали мутации к АЗТ, эпивиру и видексу, только в одном случае к зериту;
из ННИОТ - к невирапину, к стокрину мутации выявлялись значительно реже и в более поздние сроки. Все го первичные мутации к НИОТ были выявлены почти у всех больных (92,31%), ННИОТ у 26,92% и к ИП у 38,46% пациентов. Резистент ность ВИЧ к препаратам всех трех классов была выявлена у 15,38% детей, причем у данных боль ных были обнаружены первичные мутации ко всем используемым ИП, что явилось показанием для назначения нового препарата класса ИП - калетры. Тотальная резистентность к препара там класса ИОТ (за исключением зерита), была обнаружена у 19,23% больных. У 23,08% паци ентов были выявлены первичные мутации в ко доне мультирезистентности (М151). Продолже ние терапии при наличии мутации М151, по на шим данным, недостаточно эффективно. Одна ко вывод о приоритетности мутаций в специфи ческих кодонах и кодоне мультирезистентности, требует дальнейшего изучения. При битерапии выявлены варианты как на личия первичных мутаций в специфических ко донах, так и их отсутствия даже при длительном применении. При наличии первичной мутации в специфическом кодоне прием данного препа рата может привести к появлению мутации в ко доне мультирезистентности. У 58,0% детей вы явлена резистентность вируса к ИОТ (в основ ном к АЗТ) и в том случае, когда они не входили в схему текущей терапии, но применялись ра нее. У 16,0% больных обнаруживались мутации резистентности уже на старте АРВТ. Получены данные о присутствии мутантных штаммов ви руса в организме детей после отмены препарата: к АЗТ - в течение 4 лет и более, к нельфинавиру - Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч в течение двух лет, к эпивиру около 1 года, что следует учитывать при повторном назначении препаратов. По нашим данным, отмена всех АРВП спо собствует замене мутантных вариантов вируса диким. Но это не означает полного отсутствия в организме пациента устойчивых вариантов ви руса, так как первичные мутации к препаратам могут присутствовать в минорных популяциях ВИЧ, что может привести к быстрому развитию устойчивости к повторно назначенным препа ратам, даже при отсутствии к ним резистентнос ти в текущей схеме. По полученным данным бы ла изменена терапия и эффективность новых схем подтверждена вирусологически. При этом подбор схем АРВТ с учетом данных по резистент ности ВИЧ обеспечил значительное (более 1,0 log) и длительное (более 1 года) подавление репли кации вируса. При назначении терапии без оп ределения резистентности кратность снижения ВН составляла 0,5Ц0,8 log. Низкий уровень ВН (менее 1000 копий/мл) продолжал сохраняться в течение всего срока наблюдения (1,5 года), при этом 75,0% детей имели через 1 год терапии ВН менее 400 копий/мл (при эмпирическом подбо ре только 25,0%). Число СD4 лимфоцитов через год от начала АРВТ увеличилось в среднем с 189,07 30,2 мкл до 373,25 36,43 мкл (р < 0,001), при эмпирическом подборе препаратов число СD4 лимфоцитов достигло только 278,95 14,25 (р < 0,001). Исследование резистентности ВИЧ при длительном применении АРВТ и низкой, но не достигшей неопределяемого уровня ВН, позволило выявить формирование устойчивос ти к одному из препаратов и осуществить его обоснованную избирательную замену. Таким образом, назначение АРВТ по данным исследо вания резистентности ВИЧ позволило повысить эффективность проводимой антиретровирусной терапии.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА У ЛИЦ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ Г.М. Кожевникова, А.И. Шатохин Московский государственный медицинский стоматологический университет, клиническая инфекционная больница № 2, Москва В России, как и во всем мире, наблюдается постоянный рост заболеваемости ВИЧ инфек цией. Москва и Московская область, по данным ФНМ - по борьбе и профилактике со СПИДом МЗ РФ, относятся к территориям с высоким уров нем пораженности ВИЧ. Так количество ВИЧ инфицированных за 2003 г. составило по Мос ковской области 19 тыс. человек. И это по офи циальным данным, которые обычно занижены в 5Ц6 раз. На январь 2004 года в Москве офици ально зарегистрировано более 2 тыс. новых слу чаев заражения ВИЧ. В связи с этим важную роль приобретает своевременная диагностика оппортунистических заболеваний, которые, как правило, не только осложняют течение ВИЧ инфекции, но и приводят к летальному исходу больных СПИДом. За последние 5 лет нами обследовано 1780 пациентов с ВИЧ/СПИДом. Диагноз установлен на основании клинико эпидемиологических данных и подтвержден серологически (ИФА, им мунный блоттинг). Обследование проводилось с помощью стандартных стоматологических кли нических методов. На основании наших наблюдений мы устано вили, что волосистая лейкоплакия, которая счи Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, тается маркером ВИЧ, по нашим наблюдениям встречалась в 1998 г. у 9,6% больных, в 2000 г. - у 9,4% и в 2003 г. - у 8,1%. Кандидозный стоматит - одно из самых распространенных проявлений ВИЧ/СПИДа - встречался в полости рта ранее несколько чаще. Так в 1998 г. - у 85% обследованных, в 2000 году - у 78% и в 2003 году - всего у 65%. Саркома Капоши встречалась по нашим наб людениям в 1998 г. у 13,1%, в 2000 г. - у 13,5% больных и в 2003 году - у 12,9% обследованных и лишь на поздних стадиях ВИЧ (СПИД). Рецидивирующий афтозный стоматит, вызы ваемый вирусом Herpes simplex, встречался у 48% пациентов в 1998 г., у 43% - в 2000 г., в 2003 г. всего у 18 % больных. Таким образом, на основании наших наблю дений можно заключить, что за последние годы прослеживается тенденция к снижению заболе ваемости такими характерными для ВИЧ оп портунистическими инфекциями, как кандидоз ротоглотки и герпетический рецидивирующий стоматит, что, по видимому, объясняется эф фективностью противоретровирусной терапии.
Ч КС Ч К ВОПРОСУ ОРГАНИЗАЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ А.И. Шатохин, Г.М. Кожевникова Московский государственный медицинский стоматологический университет, клиническая инфекционная больница № 2, Москва Проблема организации специализирован ной медицинской помощи лицам с ВИЧ до сих пор не теряет своей актуальности. Особенно, это относится к стоматологической помощи из за чрезвычайно высокого уровня заболеваемос ти тканей челюстно лицевой области у данного контингента, что отмечалось такими авторами как О.И. Харченко (1992), Г.В. Безвестный (1993), Л.И. Миргородская (2001) и др. Сложившийся характер стоматологической помощи в России - ее внешняя и внутренняя изолированность в научно практическом отно шении, бюджетный тип финансирования - привели к тому, что основная часть больных с ВИЧ, имеющие возможность лечения только в СПИД центрах (Сажина М.В., Гилева О.С., 1999), получают ее в минимальном объеме и не высокого качества. На сегодняшний день не разработаны научно практические и методоло гические основы диспансерного наблюдения ВИЧ инфицированных пациентов с челюстно лицевой патологией. Высокая распространен ность и интенсивность заболеваний, быстрая ге нерализация и преимущественно хронический характер течения патологических процессов в полости рта, высокая частота присоединения оп портунистических инфекций у лиц с ВИЧ - все эти факторы предполагают проведение лечеб но профилактических мероприятий и диспан серного наблюдения, в том числе, у данного контингента больных всеми специалистами со обща, что подчеркивается в рекомендациях ВОЗ по оказанию медицинской помощи лицам с ВИЧ/ СПИДом, опубликованных в августе 2003 года.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ К.Н. Додонов, Ю.А. Фомин, Е.Е. Воронин, И.М. Улюкин Научно практический центр профилактики и лечения ВИЧ инфекции у беременных женщин и детей п. Усть Ижора, Санкт Петербург Известно, что на фоне эпидемии ВИЧ ин фекции в нашей стране рождается все больше детей от ВИЧ позитивных матерей. Целью на шей работы явилось усовершенствование мето дов лечения детей с ВИЧ инфекцией на основе изучения динамики клинико лабораторных по казателей и определения мутаций ВИЧ к анти ретровирусным препаратам. Проведено комплекс ное динамическое обследование 136 детей с но зокомиальной и 30 детей раннего возраста с пе ринатальной ВИЧ инфекцией современными клиническими и лабораторными (в т.ч. иммуно логическими и молекулярно генетическими) методами. При выполнении работы были ис пользованы проточный иммуноцитометр фирмы Becton Dickinson, тест система Amplicor HIV 1 Monitor test фирмы Roche, тесты INNO UFA HIV protease и INNO LiPA HIV 1 RT) фирмы Innogenetics.
В ходе исследования установлены факты, ха рактеризующие влияние антиретровирусной те рапии (АРВТ) на клиническую картину ВИЧ инфекции у детей. Впервые представлены исходы ВИЧ инфек ции и динамика клинических, иммунологичес ких и вирусологических показателей у детей с длительными сроками инфицирования (более 8 лет) из нозокомиальных очагов, получающих специфическую терапию. Показано, что оппор тунистические заболевания на фоне эффектив ной АРВТ в настоящее время регистрируются редко. Определены особенности подходов к ле чению детей с ВИЧ инфекцией в зависимости от клинической картины, степени иммуносуп рессии и уровня вирусной нагрузки (количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови). Впервые показана эффективность АРВТ у детей с исто щенными резервами иммунной системы.
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч У детей раннего возраста с перинатальной ВИЧ инфекцией не выявлено четкой зависи мости между клиническими показателями сте пени тяжести, вирусной нагрузкой и иммуноло гическим статусом. Показано, что у детей млад шего возраста уровень вирусной нагрузки не имеет решающего значения при решении воп роса о начале противовирусной терапии. Обос нована эффективность противовирусной тера пии у детей с перинатальной ВИЧ инфекцией и определены критерии для ее назначения и оцен ки в динамике. Впервые выделена группа детей с ВИЧ инфекцией, у которых доказано эффек тивное применение битерапии на протяжении длительного времени и сформулированы крите рии назначения альтернативных схем лечения (битерапии), а также комбинированной высо коактивной антиретровирусной терапии при глубокой степени иммуносупрессии.
При исследовании резистентности ВИЧ к при меняемым препаратам были выявлены первич ные и вторичные мутации в геноме ВИЧ, как на фоне применяемых схем терапии, так и после их отмены, а также на старте терапии к ранее не при менявшимся препаратам. По полученному про филю резистентности для каждого больного была проведена коррекция терапии, позволившая по высить вирусологическую эффективность лечения до 80,0%. Установлено, что главным направлени ем повышения эффективности проводимой тера пии является исследование резистентности ВИЧ к используемым препаратам при определяемых значениях ВП. Такой подход позволяет оператив но обнаруживать устойчивые варианты вируса, исключить применение неоптимальных схем ле чения и в более короткие сроки достичь неопреде ляемого уровня, что практически полностью иск лючит появление устойчивых вариантов вируса.
КЛИНИКА ВИЧ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ДИНАМИКЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ К.Н. Додонов Научно практический центр профилактики и лечения ВИЧ инфекции у беременных женщин и детей п. Усть Ижора, Санкт Петербург В настоящее время в связи с внедрением ан тиретровирусной терапии (АРВТ), клиническая картина ВИЧ инфекции существенно измени лась и отличается от естественного течения за болевания. Так, изменился спектр оппортунис тических инфекций и новообразований, побоч ных эффектов и осложнений терапии, на фоне АРВТ снизилась летальность и улучшилось ка чество жизни больных. Однако исследования, выполненные в нашей стране и за рубежом, представляют данные по клинической картине заболевания, а также результаты использования АРВТ, в основном у взрослых. В то же время мно гие вопросы клинических проявлений ВИЧ ин фекции и схем терапии у детей недостаточно ос вещены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении. Нами в период с 1998 г. по 2003 г. наблюда лись и стационарно обследовались 136 детей с парентеральным путем ВИЧ инфицирования. Дети поступали в нашу больницу для обследова ния и лечения каждые 3Ц4 месяца с подробны ми клиническими выписками из территориаль ных СПИД центров, что позволяло иметь пол ную картину случая ВИЧ инфекции в динами ке. Начало комбинированной АРВТ у большин ства больных пришлось на препубертатный воз раст.
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, К моменту назначения АРВТ (т.е. к 1997 - 1998 гг.) практически все наблюдавшиеся нами дети имели развернутую картину ВИЧ инфекции - стадии III Б В по классификации В.И. Пок ровского (категории В и С по классификации CDC). 60 детей (44,1%) относились к категории В, 76 детей к категории С (55,9%). Все паци енты заразились в 1988Ц1989 гг. во время лечения преимущественно в отделениях реанимации стационаров на юге России. Ранний возраст, тя желое преморбидное состояние и интенсивные парентеральные вмешательства обусловили в дальнейшем быстрое прогрессирование заболе вания к стадии СПИДа (так, у 43,3% детей ста дия СПИДа развилась в первые 3 года от инфи цирования). Среди заболеваний, на основании которых установлен диагноз СПИД, были ЦМВИ (энцефалит, ретинит, сиалоаденит), ре цидивирующая бактериальная пневмония, кан дидоз пищевода, рецидивирующая ВПГ инфек ция, Herpes Zoster, лимфосаркома, токсоплаз моз с поражением ЦНС, криптококковая ин фекция, ПЦП, ВИЧ энцефалопатия, туберку лез. У большинства больных отмечалась соче танная патология на фоне ВИЧ энцефалопа тии, прогрессирующей миокардиопатии, кахек сии, задержки физического и психомоторного развития.
Ч КС Ч инфекции был проблематичен. Комбинирован ная АРВТ этим детям была назначена только на 10 м году болезни после неудачных попыток монотерапии. Дети были отягощены множест венной тяжелой вторичной патологией (реци дивирующие бактериальные пневмонии, пнев моцистная пневмония, туберкулез, герпетичес кий менингоэнцефалит, у четырех пациентов в анамнезе были неоднократные эпизоды острого нарушения мозгового кровообращения). Обес печить режим приема антиретровирусных пре паратов им было сложно. Из за побочных реак ций на лечебные схемы у них развились тяжелые осложнения (токсический гепатит, панкреатит и др.), что требовало временной отмены противо вирусного лечения. Лечение туберкулеза много компонентными схемами также зачастую требо вало временной отмены противовирусных пре паратов, что приводило к осложнениям и фор мированию полирезистентности. Эти факторы и определили неэффективность проводимой те рапии. Таким образом, даже у детей с длительными сроками заболевания и с истощенными резерва ми иммунной системы возможно проведение эффективной антиретровирусной терапии, пре дотвращающей рецидивы оппортунистических заболеваний и улучшающей качество жизни па циента. Этиотропная терапия оппортунисти ческих заболеваний должна проводиться комп лексно, в сочетании с противовирусным лече нием.
До 1997 года основными причинами смерти были пневмоцистная пневмония, сепсис, ток соплазмоз головного мозга, цитомегаловирус ное поражение головного мозга, криптококкоз, опухоли. В настоящее время на фоне эффективной АРВТ эти заболевания практически не регист рируются. Клинический эффект на фоне прово димой терапии характеризовался улучшением общего состояния больного, положительной ди намикой ВИЧ энцефалопатии и миокардиопа тии уже спустя 1Ц3 месяца от начала терапии, прекращением персистирования орофаринге ального кандидоза, и отсутствием рецидивов ВПГ инфекции, а также более быстрой положитель ной динамикой других оппортунистических ин фекций. При дальнейшем наблюдении в этой груп пе детей в течение 2 х лет не были зарегистриро ваны новые случаи оппортунистических инфек ций, за исключением ситуаций, обусловленных нарушением режима приема препаратов. Причинами смерти у больных после 1997 го да были тяжелые вирусно бактериальные пнев монии, прогрессирующая миокардиопатия, ге нерализованный туберкулез, опухоли. Ограни ченно эффективной АРВТ была у детей с дли тельной нозокомиальной ВИЧ инфекцией в стадии С 3 (СПИД) при глубоком иммуноде фиците (СD4 лимфоциты <100/мкл) и высокой вирусной нагрузкой (более 650 000 коп/мл РНК ВИЧ), на фоне тяжелых оппортунистических инфекций, прогноз лечения которых и без ВИЧ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ М.С. Тищенко Карельский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Герпетическая инфекция человека, как при чина смертельных исходов при вирусных забо леваниях, занимает (не считая СПИДа) второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) [Глинских Н.П., 1997]. Простой герпес входит в число ве дущих инфекционных заболеваний в Республи ке Карелия: показатель заболеваемости мани фестными формами (по обращаемости) состав ляет 38,8 на 100 тыс. при орофациальном герпе се (ОГ) и 25,6 на 100 тыс. при генитальном гер песе (ГГ) с тенденцией к росту за последние 8 лет. Среди ВИЧ инфицированных герпетичес кая инфекция является одним из самых частых оппортунистических заболеваний и возникает, как правило, при снижении CD4+ клеток менее 400 в мкл.
Препарат ацикловир, на который в первый период своего применения возлагалась надежда и, как казалось, решение остроты проблемы герпесвирусной патологии, в последние годы вызывает разочарование, в связи с выявлением все большего числа штаммов вируса герпеса (от 3Ц5% у иммунокомпетентных больных, до 7,6Ц10% у больных с иммунодефицитами), ко торые оказались частично или полностью ус тойчивыми к ацикловиру [Хахалин Л.Н., 1997;
Ohashi Y., 1997]. Поэтому поиск новых или аль тернативных средств терапии герпесвирусной патологии человека является императивом здра воохранения. Нами обследовано 437 больных герпетичес кой инфекцией (моноинфекция) в возрасте от Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч до 75 лет в том числе 280 (64,0%) больных ОГ (230 женщин и 50 мужчин), 106 (24,3%) больных ГГ (66 женщин и 40 мужчин) и 51 (11,7%) боль ных (36 женщин и 15 мужчин) с сочетанием ОГ и ГГ. Среди клинических форм герпетической инфекции часто рецидивирующие составляют 11%, значительно чаще (17%) они встречаются при генитальном герпесе. При изучении иммунологического статуса у больных с часто рецидивирующими формами ГИ аллергический вариант выявлен в 26,6% случа ев, аутоиммунный - в 15,0%, онкологический - в 8,7%, иммунодефицитный - в 3,6% и репро дуктивный - в 2%. При лечении больных нами использовался трехэтапный метод терапии, который включал назначение противовирусных препаратов, им мунотропную терапию и лечение герпетической вакциной. В качестве противовирусных средств использовали ацикловир, валтрекс, фамвир. Иммунотропная терапия назначалась после изу чения иммунного статуса. В качестве иммунот ропных препаратов использовали ронколейкин, ликопид, циклоферон, тималин и деринат. Проведенные исследования показали, что иммунотропная терапия деринатом оказывает положительный эффект у большинства больных с аллергическим, онкологическим и иммуноде фицитным вариантами иммунного статуса. При менение дерината в комплексной терапии боль ных с часто рецидивирующими формами ГИ да ет положительный эффект в 82,3% случаев. Иммунотропная терапия ронколейкином ока зывает положительный эффект у большинства больных онкологическим, иммунодефицитным и репродуктивным вариантами иммунного ста туса. Положительный эффект в комплексной те рапии больных часто рецидивирующими фор мами ГИ получен у 78,6% случаев. Иммунотропная терапия циклофероном ока зывает положительный эффект вне зависимости от вариантов иммунного статуса. Положитель ный эффект в комплексной терапии больных часто рецидивирующими формами ГИ получен у 73,5% случаев. Иммунотропная терапия ликопидом оказы вает положительный эффект у большинства больных аллергическим, онкологическим и им мунодефицитным вариантами иммунного ста туса. Положительный эффект в комплексной те рапии больных часто рецидивирующими фор мами ГИ получен у 68,2% случаев. Иммунотропная терапия тималином оказы вает положительный эффект у большинства больных онкологическим, иммунодефицитным и репродуктивным вариантами иммунного ста туса. Положительный эффект в комплексной терапии больных часто рецидивирующими фор мами ГИ получен у 63,6% случаев.
СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С КОИНФЕКЦИЕЙ ВГС А.Б. Чесноков, Л.А. Рузаева, Н.Ю. Ганкина, А.Р. Шмидт Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Заболеваемость сифилисом, вирусными ге патитами и ВИЧ инфекцией в Российской Фе дерации находится на чрезвычайно высоком уровне. Основными причинами такой ситуации являются широкое распространение наркома нии и рискованное сексуальное поведение у лиц молодого возраста. Единые пути передачи си филиса, вирусных гепатитов и инфекции ВИЧ обусловливают достаточно частое сочетание этих заболеваний у одного пациента. В ряде на учных публикаций имеются достаточно проти воречивые сообщения о возникающих затруд нениях при лечении сифилиса на фоне ВИЧ инфекции и в меньшей степени о лечении си Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, филиса при коинфекции с вирусными гепатита ми. Анализ доступных литературных источни ков показал полное отсутствие публикаций, по священных лечению сифилиса при одновремен ном инфицировании ВИЧ и ВГС. Целью нашего исследования явилось изуче ние эффективности лечения сифилиса повы шенными дозами пенициллина у ВИЧ инфици рованных пациентов в сочетании с ВГС по срав нению с существующими рекомендуемыми спо собами. Материалы и методы. Согласно учетным дан ным, у ВИЧ инфицированных в Красноярском крае, более чем у 10% в тот или иной период вре Ч КС Ч должено цефтриаксоном. Из 12 больных скры тым ранним сифилисом полная негативация наступила у 7 (58,3%) в сроки от 12 до 24 мес. У 4 (33,3%) пациентов произошло снижение пози тивности. У одного пациента (8,3%) снижения титра антитрепонемных антител не произошло. В контрольной группе за этот период из 4 больных первичным сифилисом негативация наступила у 3 х (75,0%) больных в сроки от 1 до 18 месяцев. У одного пациента отмечалось сни жение позитивности. Из 12 больных вторичным сифилисом негативация наступила у 5 (41,7%), снижение позитивности у 4 (33,3%) человек. Се рорезистентность сформировалась у 4 х чело век. Из 12 больных скрытым ранним сифилисом негативация наступила у 4 х человек в сроки от 12 до 24 мес. Снижение позитивности отмечено также у 4 х пациентов, а серорезистентность ди агностирована у 5 человек. Выводы. Полученные данные в виду мало численности наблюдений носят предваритель ный характер. Тем не менее результаты исследо вания свидетельствуют о том, что существую щие рекомендованные схемы лечения сифилиса в ряде случаев оказываются недостаточно эффек тивными при терапии пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГС. Предложенная схема (344 000 000 ЕД пенициллина на курс) показала более приемле мую эффективность, особенно у больных вто ричным и скрытым сифилисом. Существует не обходимость разработки дифференцированных подходов для лечения такой категории больных, причем не только с учетом стадии сифилиса, но и по видимому, с учетом давности заражения инфекционными агентами, тяжести иммуносуп рессии, выраженности нарушений функции пе чени.
мени выявлялись противосифилитические ан титела, и почти у 96% определяются серологи ческие маркеры вирусного гепатита С. Для ис следования нами были отобраны ВИЧ инфици рованные пациенты с различными формами си филиса, имеющие серологические маркеры ВГС. Основную группу составили 29 пациентов. Больные были в возрасте от 17 до 44 лет, сред ний возраст составил 22,3 года. Сифилис пер вичный диагностирован у 4 человек, вторичный у 9, скрытый ранний у 12. Лечение сифилиса в основной группе вне зависимости от стадии за болевания проводилось водорастворимым пе нициллином внутримышечно первые 11 дней по 4 000 000 ЕД через 4 часа, а последующие 10 дней по 2 000 000 ЕД через 6 часов. Курсовая до за пенициллина составила 344 000 000 ЕД. Конт рольную группу составили 29 человек схожего возраста, имеющих одновременно сочетание си филиса, ВИЧ инфекции и ВГС. Лечение конт рольной группы осуществлялось в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ Ле чение и профилактика сифилиса 1999 г. В конт рольной группе больных первичным сифилисом было 4 человека, вторичным - 12, скрытым ран ним - 12. Результаты и обсуждение. Длительность кли нико серологического контроля составила от 12 до 24 мес. В основной группе за этот период из 4 х больных первичным сифилисом негатива ция серологических реакций у всех пациентов наступила в сроки от 1 до 6 мес. Из 9 больных вторичным сифилисом негативация серологи ческих реакций также отмечена в 100% случаев в сроки от 2 до 24 мес., клинических и серологи ческих рецидивов выявлено не было. У одной больной была констатирована непереносимость пенициллина, в связи с чем лечение было про НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ И.Е. Таджиев, А.Р. Бабурина, Т.Н. Степанова, Е.Е. Бабаева Астраханский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом Неврологические осложнения возникают у 50Ц90% ВИЧ инфицированных больных, при чем в 10% случаев они бывают первым клини ческим проявлением заболевания. Учитывая это, осмотр невропатолога является обязатель ным, как при первичном обследовании ВИЧ инфицированных, так и при плановых обследо ваниях по поводу основного заболевания. Из 229 ВИЧ инфицированных, состоящих на Д учете в О - СПИД, 83 человека имеют ту или иную неврологическую патологию (порядка 10 нозологических единиц). Неврологические осложнения чаще связаны с оппортунистичес кими инфекциями, алиментарными и дисмета болическими расстройствами, а также со стадией ВИЧ инфекции и иммунологическими показа телями ( количество СD4 клеток ). Анализ заболеваемости показал, что наи больший удельный вес занимают энцефалопа тии (как истинные ВИЧ энцефалопатии, так и Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч энцефалопатии смешанной этиологии - ВИЧ + дисциркуляторные + токсические ) - 30% и Herpes zoster различной локализации - 10%, причем чем выше стадия ВИЧ инфекции (4А, 4Б) и глубже состояние иммунодефицита (коли чество СD4 клеток менее 500), тем выраженнее проявления неврологической симптоматики (интеллектуально мнестические, пирамидные, атактические, псевдобульбарные, тазовые нару шения при энцефалопатиях, тяжелый и часто рецидивирующий Herpes zoster). Таким образом, поражения нервной системы напрямую зависят от стадии ВИЧ инфекции и иммунологических показателей (количество СD4, СD8, ИРИ).
АНАЛИЗ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ И.Е. Таджиев, Л.С. Малышева, Т.Н. Степанова, Е.Е. Бабаева Астраханский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом Анализ депрессивных состояний у ВИЧ ин фицированных Астраханской области показал неоднородность их природы. Так, депрессивные реакции на констелляцию психогенных и ситуа ционных факторов, связанных с семантической значимостью диагноза, осознанием опасности заболевания, физическими страданиями, изме нением качества жизни - наблюдались у 80% ВИЧ инфицированных, затяжные невротичес кие депрессии - у 12%, эндогенные - у 8% ВИЧ инфицированных. Также выявлена зависимость между сте пенью развития психической структуры лич ности и продолжительностью острого депрес сивного периода. Так, у лиц с высоким развитием психической структуры личности (20% от общего числа ВИЧ инфицированных) отмечена мень шая продолжительность острого депрессивного периода и более высокая способность к адапта ции в социуме, тогда как у лиц с низким разви тием психической структуры личности (80% от общего числа ВИЧ инфицированных, являю щихся активными потребителями наркотичес ких средств) отмечена большая продолжитель ность острого депрессивного периода и переход (в 50% случаев) в затяжные невротические деп рессии. Таким образом, депрессивные состояния наблюдаются у всех ВИЧ инфицированных, а их структура, длительность острого депрессив ного периода и склонность к хронизации напря мую зависят от степени развития психической структуры личности и адаптационных способ ностей индивидуума.
ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ ИНФЕКЦИЕЙ/СПИДом Ю.В. Лобзин, А.Г. Рахманова, Е.В. Степанова, И.Д. Евсеева, Е.И. Романова, Д.В. Комарова Медицинская академия последипломного образования, инфекционная больница № 30 им. С.П. Боткина, Санкт Петербург В данной работе представлен анализ течения ВИЧ инфекции у 102 больных, из которых 71 пациенту основным диагнозом была поставлена ВИЧ инфекция в стадии СПИДа, 31 - умерли от других причин. Большая часть больных были в возрасте от 21 до 40 лет - 73 чел. (71,5%), от 15 до 30 лет - 43 (42,2%), мужчин было 68, женщин - Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, 34. По социальному статусу 63 пациента не ра ботали, 10 - БОМЖи, 19 - имели инвалид ность, 12 - были в заключении, 20 - злоупот ребляли алкоголем. Работали и учились только 16 человек. Сроки выявления ВИЧ инфекции: до 2000 года включительно ВИЧ инфекция была уста Ч КС Ч надпочечников и других органов, приводящие к смертельному исходу. У 19 (26,8%) пациентов одной из причин смерти была кандидозная инфекция, у 9 - гене рализованный процесс, а у остальных 10 - тяже лые поражения кишечника и пищевода. Крип тококковая инфекция, как причина смерти, бы ла зарегистрирована у 9 больных (12,7%), при чем в 4 случаях в форме генерализованного про цесса с поражением оболочек и ткани головного мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов, сердца, легких или надпочечников. В 1 случае непосредственной причиной смерти стал крупнофокусный криптококкоз в сочетании с лимфомой мозжечка, теменной до ли таламуса, правого полушария головного моз га с развитием вторичного лептоменингита и энцефалита. У 8 пациентов одной из причин смерти был токсоплазмоз, в 3 случаях диагноз был постав лен патологоанатомами. У 4 - генерализован ный лимфогранулематоз, 4 - генерализованная саркома Капоши, 4 - лимфома, помимо этого в нескольких случаях усугубили течение заболева ния и привели к летальному исходу пневмония пневмоцистная и бактериальная, ВИЧ менин гоэнцефалит, сепсис, криптоспоридиоз. Уровень CD4 лимфоцитов был исследован у 55 из 71 чел. в динамике, последние исследования выявили следующие показатели: менее 200 кл/мл - 39 чел., в том числе менее 100 кл/мл - 22 чел., более 200 кл/мл - 16. Немаловажное значение в прогрессирова нии ВИЧ инфекции имеют вирусные гепатиты, которые наблюдались у 67 (65,7%) из 102 паци ентов, причем у 11 с развитием цирроза, пече ночной недостаточности и других осложнений (портальная гипертензия, асцит, желудочно ки шечное кровотечение, анемия), что оказало влияние на летальный исход. Из других причин смерти были зарегистрированы септические тромбоэндокардиты, пневмонии, тромбофлебит, панкреатит, сепсис, передозировка наркотиков. Таким образом, следует отметить, что тя жесть течения ВИЧ/СПИДа, а также летальный исход зависят от ряда причин: неблагополучно го социального статуса пациента, сроков госпи тализации, давности инфицирования и прогрес сирования заболевания, тяжести и многочис ленности оппортунистических инфекций и вто ричных заболеваний, сложности диагностики, а также ограничений в возможности лечения.
новлена у 61 пациента, после 2000 года - у 12. У 21 человека ВИЧ инфекция была выявлена при госпитализации уже на стадии СПИДа и закон чилась смертью больных. На вскрытии диагноз был установлен у 7 чел. Путь инфицирования: 50 чел. заразились по ловым путем (гомо и бисексуальным - 27), 48 - при введении наркотиков, парентеральным - 1 и у 3 чел. путь инфицирования остался неизвес тен. Койкодень составлял более 30 дней у 38 больных (в том числе у 10 - более 3 месяцев), до 1 суток - у 10 чел. В структуре оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, развившихся у боль ных, которые умерли в стадии СПИДа (71 чел.) следует отметить следующие: кандидоз - у 63 (88,7%), причем у 9 - генерализованный и у 34 - распространенный;
туберкулез наблюдался у 28 больных (39%), в том числе генерализованный - 20 (у 1 - менингит), легких - 4, внутригрудных лимфатических узлов - 4;
цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) была диагностирована у 25 человек (35,2%);
различные формы простого герпеса - у 32 (45%);
у 8 больных наблюдалась криптококковая инфекция (у 1 - не была диаг ностирована при жизни);
у 6 - лимфома;
пнев моцистная пневмония была диагностирована у 9;
токсоплазмоз - 9, саркома Капоши - 8;
сеп сис смешанной этиологии - 4;
лимфогрануле матоз - 4, а также ВИЧ энцефалопатия - 58;
снижение веса и кахексия - 51, лейкоплакия языка - 11, криптоспоридиоз - 1. Антиретрови русную терапию получали 19 пациентов, в том числе моно - 8 и комбинированную Ц11. Анализ летальных исходов больных (71 чел.), умерших в стадии СПИДа показал, что основ ными причинами, приведшими к смерти боль ных были: генерализованный туберкулез - 20 чел. (28%), причем у 5 диагноз был поставлен на вскрытии, и генерализованная ЦМВИ (20 боль ных - 28%). Туберкулезный процесс протекал с лимфогенной и гематогенной диссеминацией с поражением кишечника, лимфатических узлов, легких, селезенки, печени, головного мозга. У од ного больного на фоне туберкулеза развился ге нерализованный кандидоз желудочно кишеч ного тракта с некрозом толстой кишки, медиас тенитом, профузным пищеводным кровотечением. При генерализованной ЦМВИ наблюдались тяжелые поражения различных органов - ме нингоэнцефалиты, хориоретиниты, поражения желудочно кишечного тракта, печени, почек, Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ СХЕМЫ ВААРТ, СОДЕРЖАЩЕЙ ПРЕПАРАТ КАЛЕТРА А.В. Кравченко, Ю.Р. Ситдыкова, Е.В. Богословская, В.В. Беляева, В.В. Покровский, Л.В. Серебровская Федеральный научно методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Цель исследования: изучить эффективность и безопасность схемы ВААРТ, включающей лусиленный ингибитор протеазы ВИЧ препа рат Калетра, у больных инфекцией ВИЧ, ра нее не получавших лечения. Материалы и методы. В исследование были включены 25 пациентов с инфекцией ВИЧ, 17 мужчин и 8 женщин. Средний возраст больных составил 29,8 лет (80% моложе 30 лет). 12 паци ентов (48%) инфицировались ВИЧ при в/в вве дении психоактивных веществ, 7 пациентов - при гетеросексуальных контактах, а 6 мужчин - при сексуальных контактах с мужчинами. По мимо инфекции ВИЧ 15 пациентов (60%) стра дали хроническими гепатитами С или В. У 4 из 25 пациентов была диагностирована ВИЧ ин фекция на стадии вторичных заболеваний 3А (у 3 пациентов имел место в анамнезе опоясываю щий лишай, у одного, на момент включения, - кандидоз слизистых полости рта). У остальных пациентов была диагностирована стадия ВИЧ инфекции 2Б (классификация ВИЧ инфекции В.И. Покровского, 1989). Критериями включе ния в исследование было наличие клинических симптомов вторичных заболеваний, а при их от сутствии снижение числа CD4+ лимфоцитов менее 350 клеток в 1 мкл или повышение уровня РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл. Перед нача лом исследования все пациенты подписали ин формированное согласие. Терапевтическая схема включала препараты: Калетра (Лопинавир/Ритонавир - 400/100 мг 2 раза в сутки;
компания Abbott Laboratories) + Зерит (Ставудин - 30 или 40 мг 2 раза в сутки;
компания Bristol Myers Squibb) + Эпивир (Ла мивудин - 150 мг 2 раза в сутки;
компания GlaxoSmithKline). Мониторинг эффективнос ти терапии осуществляли путем определения уровня РНК ВИЧ в плазме крови методом ПЦР (тест система компании Abbott Laboratories, нижний порог чувствительности составляет 178 копий/мл), определением процентного и абсо лютного содержания CD4+ лимфоцитов мето дом проточной цитометрии (проточный цито метр Epics XL и моноклональные антитела Cytostat CD45/CD3/CD4, CD45/CD3/CD8 компании Becton Coulter). Безопасность тера певтической схемы оценивали на основании Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, клинических данных и изменения показателей периферической крови и параметров биохими ческого анализа крови (креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, ГГТ, ЩФ, амилаза, глюкоза, холесте рин, триглицериды, ЛПВП и ЛПНП). Указан ные выше показатели определяли до начала ле чения, через 4, 12 и 24 недели лечения. Привер женность пациентов лечению определяли путем подсчета таблеток и на основании данных анке тирования. Завершили 6 месяцев лечения 24 па циента. Одной пациентке, через 1 месяц после начала терапии, препарат Калетра был заменен Вирасептом, в связи с появлением выраженной аллергической сыпи после приема Калетры. Для статистического анализа использовали прог раммы Excel и Biostat, применяли парный кри терий Стьюдента. Результаты. Ни у одного из пациентов в про цессе лечения не отмечено развития вторичных заболеваний. Клинические проявления канди дозного стоматита регрессировали в течение первых 2 недель лечения и впоследствии не ре цидивировали. До начала лечения медиана РНК ВИЧ составила 38 000 копий/мл (4,58 log10), у 8 пациентов (33%) уровень РНК ВИЧ превышал 55 000 копий/мл. У 3 пациентов к 24 неделям те рапии отметили увеличение уровня РНК ВИЧ, которое было расценено как неэффективность лечения и, вероятно, было обусловлено недоста точной приверженностью пациентов лечению. Медиана количества CD4+ лимфоцитов была равна 20% (264 клетки/мкл). У 5 пациентов (20%) количество CD4+ лимфоцитов было ме нее 200 клеток/мкл. Через 4 и 12 недель лечения медиана РНК ВИЧ уменьшилась на 1,48 и 2,08 log10 соответственно, а через 24 недели состави ла 2,25 log10 (снижение вирусной нагрузки на 2,33 log10). Через 12 недель терапии у 41,7% па циентов уровень РНК ВИЧ в плазме был менее 178 копий/мл, а спустя 24 недели - у 75% паци ентов. Прирост медианы процентного содержа ния CD4+ лимфоцитов к 24 неделям лечения составил 3,5%. Медиана абсолютного количест ва CD4+ лимфоцитов увеличилась через 4, 12 и 24 недели лечения на 69, 82 и 92 клетки/мкл, со ответственно. Лишь у одного пациента через 24 недели лечения число CD4+ лимфоцитов было менее 196 клеток/мкл, что, вероятно, было свя Ч КС Ч ние верхней границы нормы уровней холестери на и ЛПНП было отмечено лишь у одного муж чины 56 лет. Заключение. Проведенное исследование по казало высокую эффективность схемы ВААРТ, включавшую препараты Калетра, Зерит, Эпи вир, у пациентов, ранее не получавших антирет ровирусного лечения. Через 24 недели терапии уровень РНК ВИЧ уменьшился на 2,33 log10 (по медиане), а у 75% пациентов - до неопределяе мого уровня. Прирост числа CD4+ лимфоцитов к концу исследования составил 92 клетки/мл (медиана). Отмеченная у 3 пациентов неудача в лечении была связана с нарушениями приема препаратов. Данная схема ВААРТ хорошо пере носилась пациентами. Лишь в одном случае бы ло произведено изменение схемы лечения из за развития аллергической реакции после приема Калетры. Изменения показателей биохимичес кого анализа крови наблюдали преимуществен но у пациентов, страдавших хроническими ви русными гепатитами.
зано с низким содержанием лимфоцитов крови, поскольку уровень РНК ВИЧ был ниже порога определения тест системы (178 копий/мл). Переносимость лечения пациентами была неплохой. Лишь одна больная была исключена из протокола из за развития аллергической ре акции на препарат Калетра. В течение первого месяца лечения отдельных пациентов беспоко ил неустойчивый стул после приема Калетры. Существенных изменений в анализе перифери ческой крови выявлено не было. Среди показа телей биохимического анализа крови отметили некоторое увеличение уровня АЛТ у пациентов, страдающих хроническими вирусными гепати тами. Хотя достоверного увеличения средних значений АЛТ обнаружено не было, у 8 больных (33%) к 24 неделям лечения регистрировали по вышение уровня АЛТ до 2 степени токсичности. Среди показателей липидного обмена было вы явлено существенное увеличение уровня триг лицеридов (до лечения 0,84, спустя 24 недели - 1,4 мкмоль/л). К 24 неделям лечения превыше ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА Г.В. Макарова, Г.М. Кожевникова, Т.В. Данилова, В.Н. Думкин, Т.Н. Ермак, В.И. Шахгильдян ЦНИИ эпидемиологии, Московский государственный медико стоматологический университет, клиническая инфекционная больница № 2, Москва Проведено изучение функционального сос тояния головного мозга у 29 больных, инфици рованных вирусом иммунодефицита, в возрасте, от 26 до 52 лет в динамике заболевания. У 17 больных наряду с ВИЧ инфекцией бы ла выявлена цитомегаловирусная инфекция на фоне выраженного стресса (1 группа). У 12 ВИЧ инфицированных больных на фоне хроническо го гепатита С и наркомании был выявлен вирус простого герпеса (2 группа). Методы исследования: неврологический и электроэнцефалографический (ЭЭГ). Методы анализа электроэнцефалограммы: визуальный и фазометрический. По данным ЭЭГ у всех больных 1 группы от мечались умеренные диффузные изменения с признаками нарушения функционального сос тояния лимбико таламических структур голов ного мозга и гипоталамуса, снижение общего уровня активации головного мозга, сглажен ность фронтоокципитальной асимметрии и уси ление межполушарной асимметрии с признака ми активации левого полушария. Лишь у 30% больных 2 группы отмечались изменения на ЭЭГ. Изменения биоэлектричес кой активности мозга были легкими с признака ми дисфункции диэнцефальных структур голов ного мозга, что по нашим данным (Макарова Г.В. с соавт., 1998 г.) связано с наличием у этих боль ных вирусного гепатита С. У 70% больных 2 груп пы ЭЭГ была нормальной. По данным неврологического обследования для всех больных были характерны жалобы на повышенную утомляемость и раздражитель ность, а у больных 1 группы отмечались также жалобы на снижение памяти, ухудшение зрения Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч и снижения веса. В неврологическом статусе у всех больных (1 и 2 группы) - специфических изменений не было выявлено. Изменения ЭЭГ в динамике болезни имели тенденцию к нормализации биоэлектрической активности головного мозга, кроме больных, имевших в анамнезе вирусный гепатит С. Таким образом, можно предположить, что у больных ВИЧ инфекцией на фоне цитомегаловирусной инфекции изменения функционального состоя ния головного мозга носят временный характер и, по видимому, обусловлены степенью выра женности стрессовых реакций у этой группы больных.
ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ - ОСНОВА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ К.Г. Гуревич, Ю.В. Мартынов, А.А. Голиусов, Н.А. Сирота Московский государственный медико стоматологический университет У Херлуфа Бидструпа есть комикс Ева и запретный плод. По всей видимости, сюжет этого комикса не стоит комментировать. По нятно, что запретный плод сладок и всегда най дется тот или иной способ отведать плод зна ний. Встает вопрос, что лучше: ребенок сам познает мир, либо он получит эти знания от учителя, наставника, родителей или его будет обучать улица. Этот вопрос не теряет своей ак туальности с того самого момента, как появился первый учитель, он актуален и сегодня, т.к. про должаются споры, что и в каком объеме должен получить ученик от учителя. Острота этого воп роса в современных условиях напрямую связана и с проблемой профилактики ВИЧ/СПИДа. Возникновение и быстрое распространение эпидемии ВИЧ инфекции добавило дополни тельные вопросы к проблеме обучения, которые до настоящего времени не имеют однозначного ответа. Вопрос о создании научных программ полового просвещения учащейся молодежи раз делил общество на две враждующие группиров ки - те кто ЗА и на тех кто ПРОТИВ. Отсу тствие Федеральной программы полового вос питания школьников приводит к тому, что ини циатива по организации и проведению этой важнейшей работы первичного уровня профи лактики заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) и ВИЧ/СПИДа отдана в регио ны. Однако, даже тогда, когда подобные прог раммы реализуются, занятия с учащимися в об щеобразовательных школах ведут в большин стве случаев не преподаватели биологии, а учи теля, не имеющие должной базы знаний. В то же время большинство школьных учителей - люди среднего и пожилого возраста и они нерасполо жены открыто говорить о вопросах секса, т.к. в их время это считалось неприличным. Кроме этого имеющиеся традиции в области полового просвещения не позволяют рассматривать воп росы секса в полном объеме, как этого требует Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, сложившаяся эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ инфекции и ЗППП. Согласно данным социологических опросов, проведенных сотрудниками МГМСУ в московс ком мегаполисе среди учащейся молодежи, большинство не имело полной информации о ЗППП. Достаточно лишь указать, что 51% рес пондентов считали таковым заболеванием ту беркулез. В определенном числе случаев в каче стве факторов риска инфицирования ВИЧ до пускалось рукопожатие, нахождение в одном помещении с ВИЧ инфицированным, при поль зовании общими предметами быта. До 80% при нявших участие в анонимном анкетировании по проблеме ВИЧ/СПИДа, считали, что заражение ВИЧ инфекцией может произойти при крово даче. Около 30% допускали инфицирование ВИЧ после укусов кровососущими насекомыми, а в 19% случаев школьники считали, что заразиться ВИЧ инфекцией можно при игре с кошками и собаками. Принимая во внимание, что основ ная роль в обеспечении информацией по вопро сам сексуальных отношений и распространении ЗППП, ВИЧ инфекции принадлежит СМИ, в основном телевидению, эротическим журналам, а не научно популярной литературе. Становит ся понятным, что, не зная многих сторон чело веческих отношений, имея смутное представле ние о моральных ценностях, подростки будут экстраполировать полученные знания и пове денческие установки на взрослую жизнь. Выяв лено, что подростки тяготеют к мышлению конкретными понятиями в сфере настоящего. Это означает, что они часто не придают значе ния последствиям своих действий в будущем. В связи с этим особое значение приобретает целе направленная просветительская работа в рамках первичного уровня профилактики ВИЧ инфек ции, наркомании, гемблинга, т.к. до 80Ц90% за регистрированных случаев ВИЧ инфекции при ходилось на внутривенных потребителей психо Ч КС Ч волил разработать в МГМСУ пакет учебно ме тодических программ, в которых учтены выяв ленные пробелы в знаниях учащихся, и даны ре комендации по целенаправленной коррекции имеющихся неправильно сформированных сте реотипов по проблеме ВИЧ/СПИД. В предлага емом пакете учебно методических программ широко использованы инновационные техно логии, включающие переход от преподавания знаний о том, что делать - к знаниям, как де лать;
от пассивного обучения - к активному;
от простой передачи информации - к обучению как решить проблему;
от преподавания незави симых дисциплин - к их интеграции вокруг практических проблем;
от ригидной унифици рованной программы - к гибкой. Принимая во внимание важность проблемы формирования здорового образа жизни, реали зацию разработанных программ планируется осуществлять на базе кафедры ЮНЕСКО МГМСУ Здоровый образ жизни - залог успеш ного развития.
активных веществ. Причем, до 75% инфициро ванных - молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет. Низкая информированность по проблеме ВИЧ/СПИДа определяет своеобразие первич ного уровня профилактической работы на сов ременном этапе развития эпидемии ВИЧ ин фекции, когда она перешла из стадии концент рации (с гиперконцентрацией в группах лиц, употребляющих внутривенно психоактивные препараты) в стадию генерализации. В связи с этим особое внимание должно быть сосредото чено на создание постоянно действующей ин формационно пропагандистской системы, вклю чающей различные программы, в том числе, и по формированию здорового образа жизни, направленные на повышение уровня знаний среди различных категорий населения всех фак торов риска, приводящих к распространению ВИЧ инфекции, наркомании, табакокурения, гемблинга. Анализ материалов, полученных в ходе про веденных социологических исследований, поз О СОСТОЯНИИ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ В.В. Колесникова, Г.А. Паращенко, О.А. Горева, А.Г. Вакуленко, Т.В. Гришкевич Приморский краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями В Приморском крае кумулятивное число ВИЧ инфицированных, зарегистрированных на 01.01.2004 г., составило 4884 случая, показатель на 100 тыс. населения составил 232,0. Показа тель пораженности населения ВИЧ в крае пре вышает показатель Дальневосточного федераль ного округа в 2,6 раза. Эпидемический подъем начался с 2000 г., когда по сравнению с 1999 г. пораженность населения края ВИЧ увеличилась в 11,4 раза, а за 10 летний период (с 1989 г.) в 7,4 раза. Пик выявляемости ВИЧ пришелся на 2001 г., когда было зарегистрировано 1680 случаев. В последние 2 года (2002Ц2003 гг.) отмечается не которое снижение регистрации ВИЧ инфици рованных, что связано с уменьшением количе ства обследуемых групп населения из за прекра щения прямых поставок диагностических тест систем за счет федерального финансирования и недостаточного поступления средств из муни ципальных образований. Обследование доноров на ВИЧ начали про водить с 1987 г. Удельный вес обследованных до норов колеблется от 14% в 1995 г. до 12,6% - в 2003 г. Однако выявляемость ВИЧ среди доно ров существенно увеличилась - от 0,01 на 1000 обследованных доноров в 1996 г. до 0,56 в 2000 г. и 0,61 в 2003 г. Наибольшая выявляемость ВИЧ инфициро ванных среди доноров отмечена в 2000Ц2003 гг., что соответствует эпидемическому подъему в крае. Увеличение положительных находок ВИЧ на 1000 обследований указывает на неблагопо лучную эпидемическую ситуацию по распрост ранению ВИЧ инфекции среди лиц, привлекае мых к донорству. Из 74 выявленных ВИЧ положительных до норов, только 3 оказались кадровыми, а осталь ные сдавали кровь безвозмездно. Случаев зара жения ВИЧ от доноров в крае не зарегистриро вано. Вся кровь, взятая от них, уничтожается в установленном порядке с составлением акта. Однако, сложная эпидемическая ситуация по ВИЧ инфекции в крае, реальная угроза ее пере дачи через донорскую кровь в условиях большо го объема заготовляемой крови потребовали ор ганизации комплекса мер по защите населения Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч края. С этой целью был разработан Комплекс ный план мероприятий по инфекционной безо пасности гемотрансфузий на территории При морского края. План мероприятий утвержден департаментом здравоохранения администра ции края, согласован с ЦГСЭН. В этом плане предусмотрены основные 4 раздела работы. Прежде всего - отбор доноров. На краевой станции переливания крови (КСПК) разработана, внедрена и успешно рабо тает компьютеризированная информационная программа Донор, которая гарантирует пол ную информацию о ВИЧ инфицированных, исключает необходимость затраты средств и вре мени на повторные контрольные обследования. Информационный банк данных программы позволяет оперативно получать информацию о сроках предыдущих кроводач, результатах лабо раторного тестирования крови, сведения о на личии маркеров парентеральных вирусных ге патитов В, С и других инфекций, информацию об эпидокружении. Благодаря этой программе и достаточной компьютерной оснащенности вы ездной бригады КСПК, в 2003 г. не допущены к кроводаче на этапе первичной регистрации 294 донора, что важно не только в плане обеспече ния инфекционной безопасности, но и эконо мически выгодно. Программа работает при пол ной взаимоинформации с ГУЗ Краевым клини ческим центром по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (далее центр СПИД). В соответствии с приказом Минздрава Рос сии № 193 от 07.05.2003 г. О внедрении в прак тику работы службы крови в Российской Феде рации метода карантинизации свежезаморо женной плазмы на ГУЗ КСПК в 2003 г. внедрен метод карантинизации. Внедрение карантини зации является принципиально важным эле ментом обеспечения инфекционной безопас ности компонентов крови. Этой работе предше ствовали значительные материально техничес кие затраты (приобретение современного моро зильного, технологического и лабораторного оборудования) и организационно методические подходы (соблюдение условий при отборе и обс ледовании донора, хранение запасов гемоком понентов). Метод карантинизации свежезамо роженной плазмы планируется организовать еще в 3 городах края. В результате проведенных мероприятий уменьшилось количество экстренных случаев переливания свежезаготовленной крови (с 130 случаев в 2002 г. до 12 случаев в 2003 г.). В настоящее время для снижения риска ге мотрансфузионного инфицирования реципиен тов ВИЧ в крае внедрена экспресс диагностика. Специалистами центра СПИД проведено обуче ние врачей лабораторий по диагностике СПИДа. В целях повышения эффективности и каче ства работы службы крови, совершенствования трансфузионной терапии в ЛПУ края и повы шения квалификации специалистов проводятся научно практические конференции для врачей трансфузиологов, хирургов и других с участием специалистов центра СПИДа, как на базе СПК, так и на межрайонных конференциях. Таким образом, внедрение комплекса ме роприятий, направленных на профилактику ге мотрансфузионного инфицирования ВИЧ и ви русными гепатитами с парентеральным путем заражения имеет большое значение. Важным является повсеместное внедрение этих меропри ятий в городах и районах края.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ВРАЧА СЕКСОЛОГА С ИНФИЦИРОВАННЫМИ ПАЦИЕНТАМИ Т.В. Посыльная, И.А. Прасковьина, И.Е. Таджиев Астраханский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом Работа врача сексолога с ВИЧ инфициро ванными пациентами имеет свои специфичес кие особенности. Данные особенности состоят в обозначении цели и задач, которые определя ют объем работы с данным контингентом. Цель сексологического консультирования ВИЧ инфицированных пациентов в рамках со циально сексологической адаптации и реаби литации состоит в сохранении адекватной и бе зопасной половой жизни.
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Основные задачи врача сексолога состоят в следующем: Х Оказать ВИЧ инфицированному пациен ту морально психологическую и, главное, ин формационную поддержку. Х Определить, какое место занимает сексу альная сфера в шкале ценностных ориентаций у ВИЧ инфицированного. Х Раскрыть потенциал сублимационных воз можностей, чтобы помочь ВИЧ инфицирован Ч КС Ч иболее характерно для тех, кто потенциально готов к суициду. 2 вариант - ВИЧ позитивные, рано или поздно начинают подбирать оптимальные, на их взгляд, методы и способы удовлетворения своих индивидуальных половых потребностей. Это категория дисциплинированных ВИЧ позитив ных, которые обычно пунктуально выполняют все рекомендации врача. И в этот момент очень важно, чтобы у них оказался определенный объ ем специфической информации. 3 вариант - ВИЧ позитивные, которые и не собираются пересматривать свой рискованный стиль поведения, сформировавшийся за долгие годы нездорового образа жизни. Именно эта ка тегория вирусоносителей сознательно подверга ет риску заражения своих партнеров. При общении с ВИЧ инфицированными пациентами отмечается: Х большинство проконсультированных об ладают низким уровнем сексуальной культуры и слабой степенью просвещенности в вопросах профилактики передачи ВИЧ инфекции поло вым путем;
Х у многих отсутствует мотивация к сохране нию собственного здоровья и здоровья своего партнера через ответственное сексуальное пове дение. Таким образом, в связи с изменением в пос ледние 2 года соотношения путей передачи ВИЧ инфекции в сторону увеличения полового пути, становится более актуальной работа вра ча сексолога с ВИЧ позитивными пациентами. Х Важно донести до каждого пациента ин формацию о существовании различных форм сексуальной активности, обладающих разной степенью риска. Х Необходимо помочь пациентам сформи ровать правильный стиль поведения, направ ленный на выбор таких форм сексуальной ак тивности, которые имеют минимальную сте пень риска. Х Продолжить совершенствование форм и методик работы с ВИЧ инфицированными па циентами с целью предотвращения распростра нения ВИЧ инфекции половым путем.
ному пациенту переключить половое влечение на творческую деятельность в иной сфере (труд, искусство, общественная деятельность, воспи тание детей, уход за больными). Х Оказать консультативную помощь в под боре альтернативной формы сексуальной жизни. Х Провести специфическую психотерапев тическую коррекцию в плане интимной жизни с целью максимальной адаптации обоих партне ров друг к другу. Анализируя работы с 80 ВИЧ инфицирован ными пациентами, получившими сексологичес кую консультацию, сформировались следующие представления: При постановке диагноза ВИЧ инфициро ванный переживает состояние острого стресса, когда, ему вообще не до секса. В связи с этим, проведение сексологической консультации в данный период нецелесообразно. По истечении определенного времени, пациент вновь начина ет испытывать половое влечение и потребность в сексуальной разрядке. Но присутствующий страх за возможное заражение близких, блоки рует его желания и на время подавляет либидо. Дальнейшее течение данного состояния бу дет определяться многими факторами, которые условно можно разделить на 2 группы. 1 группа - биологические факторы: Х эндокринологическое обеспечение, т.е. уро вень тестостерона в крови у мужчин (эстрогена - у женщин);
Х особенности половой конституции (слабая, средняя, сильная). 2 группа - социально психологические фак торы: Х интеллектуальный уровень развития и сте пень информированности по вопросам сексу альной жизни;
Х личностные особенности, определяющие адаптационную способность ВИЧ инфициро ванного. Возможны следующие варианты сексуаль ного поведения ВИЧ инфицированных: 1 вариант - ВИЧ позитивные, замыкаясь в себе, формируют психологическую установку на категорический отказ от половой жизни, не по дозревая, что тем самым обрекают себя на нев роз и состояние одиночества. Это состояние на Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ СЕСТРИНСКОГО УХОДА (ХОСПИС) ЦЕНТРА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ СО СПИДом САНКТ ПЕТЕРБУРГА Е.Н. Виноградова, О.Н. Леонова, Н.Л. Смирнова, А.В. Баранов, В.Ю. Галкин Санкт Петербургский городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом Отделение сестринского ухода было открыто в 2002 году на 25 коек и было предназначено для лечения больных ВИЧ инфекцией с неуправля емыми вторичными заболеваниями и для паци ентов, которым показана антиретровирусная те рапия, но осуществить ее было невозможно в силу отсутствия приверженности и мотивации к лечению у наркопотребителей, злоупотребляю щих алкоголем и лиц с психоэмоциональными нарушениями, препятствующими соблюдению режима. Наряду с этим, в отделение поступали больные по социальным показаниям, а также с психологическими дефектами, приводящими к невозможности пребывания в семье или с друзь ями. Такие больные, как правило, поступали в отделение временно или на короткий срок, им удавалось назначить после психологической по мощи антиретровирусную терапию в случае ее необходимости. Такое отделение было названо - отделение сестринского ухода или отделение с элементами паллиативной терапии - Хоспис. Первый Хоспис был организован в Великобритании для больных со злокачественными новообразовани ями, позже в других странах, в том числе и в России. Несмотря на госпитализацию в хоспис тяжелых больных, нередко с необратимыми сос тояниями, подходом к работе в отделении дол жен быть принцип оптимизма: вернуть к жизни максимальное число так называемых безна дежных больных и при необходимости назна чить этиотропную антиретровирусную терапию, используя методы паллиативной терапии как дополнительные и/или основные. Паллиатив ная терапия включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи, его друзей. Паллиативная терапия долж на удовлетворять физическим, психологичес ким, социальным и духовным нуждам больного, она должна учитывать особенности настроения пациента, его культурные и религиозные цен ности (Mourn Sinai, Casey House Hospital, 1995). Таким образом, отделение было предназна чено как для больных с тяжелыми необратимы ми состояниями, для которых важны были ме Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, тоды паллиативной терапии, так и для больных, перспективность улучшения состояния которых была возможной. После проведения комплекса мероприятий больным назначалась антиретро вирусная терапия и они переводились на амбу латорное лечение, а остальные находились на лечении длительно, периодически выписываясь домой и возвращаясь обратно. В стационаре ос тавались только те больные, лечение которых было проблематично и как правило мало успеш но, либо его невозможно было проводить на до му по клиническим и социальным причинам. Отделение было открыто на 25 коек, в штате его входили: 2 врача инфекциониста, психолог, нарколог психиатр, социальный работник, 8 мед сестер и 6 санитарок. Это позволило сформиро вать полидисциплинарную команду, которая могла оказывать пациентам разнообразную по мощь, внимание и поддержку круглосуточно. В 2003 году в отделении лечилось 106 боль ных, из них женщин - 31, мужчин - 75. Боль шинство больных было в возрасте до 30 лет (66 че ловек) и только 17 были старше этого возраста. По стадии ВИЧ инфекции (классификация В.И. Покровского) больные распределялись следующим образом: IIIА - 64 пациента, III Б - 21 и III В - 18 больных, IV стадия (терминаль ная) - 3 человека. Из них 16 человек злоупотребляли алкого лем, наркопотребителей, преимущественно в анамнезе, было 73, остальные 17 человек не зло употребляли алкоголем и наркотическими ве ществами. Из числа вторичных заболеваний практичес ки у всех больных наблюдался оральный канди доз, наряду с этим у 3 х больных установлен кандидоз пищевода, у 16 была герпетическая инфекция, в том числе у 6 человек - герпес зос тер, туберкулез легких - у 11, себорейный дер матит - у 11 больных. Неоперабельный рак же лудка диагностирован у 2 пациентов. Сублатент ная цитомегаловирусная инфекция - у 57 боль ных. Хронический вирусный гепатит С был ус тановлен у 74 больных, а гепатит В - у 56 боль ных. Из них цирротическая стадия заболевания была у 17 пациентов. Больные с неоперабельны Ч КС Ч тической стадии у 10 из 17 пациентов наступило улучшение. Всего в отделении находились с хро ническим гепатитом С и микст В + С - 81 боль ной, а в цирротической стадии 17 больных, из них умерло 7 пациентов, описанных выше. Как мы отмечали выше, больным проводи лась комплексная этиотропная, патогенетичес кая и симптоматическая терапия, что позволило 21 больного подготовить к высоко активной ан тиретровирусной терапии, которая была им наз начена в отделении и затем продолжена в амбу латорных условиях. Отделение сестринского ухода (хоспис) яв ляется необходимым структурным подразделе нием Центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в котором больным, в том числе ин курабельным, обеспечивается психоэмоцио нальная поддержка и специальный уход. Комп лексный подход различных специалистов, сред него и младшего медицинского персонала поз воляет обеспечить круглосуточный полноцен ный уход за больными. Особенностью отделе ния сестринского ухода для больных ВИЧ/ СПИДом (хоспис) является использование средств этиотропной и патогенетической тера пии в целях подготовки пациентов к назначе нию антиретровирусных препаратов. Тем не ме нее, в отделении находятся крайне тяжелые больные и даже самые перспективные методы лечения, полноценный уход не могут обеспе чить некоторым больным благоприятного исхо да, но способствуют как продлению их жизни, так и улучшению психоэмоционального статуса пациентов и их близких.
ми опухолями желудка были выписаны по их просьбе и умерли на дому. Из 106 больных всего умерло 14 человек (12,8%). Основной причиной смерти больных был хронический гепатит С или микст гепатит В + С в цирротической стадии (7 больных). Непосред ственной причиной смерти послужили кровоте чения из варикозных вен пищевода и желудка (6 больных) и флегмона кишечника (1 больная). Лимфопролиферативные заболевания, в том числе лимфома головного мозга, послужили причиной смерти у 2 х больных. У 2 х пациен тов, героиновых наркоманов в прошлом, вслед ствие септикопиемии развились тромбоэмболи ческие осложнения, которые явились непосред ственной причиной смерти. Одна больная умер ла в стадии СПИДа от генерализованного тубер кулеза с поражением легких и других органов. Все эти 14 больных, в том числе двое выпи санных с неоперабельным раком желудка, нуж дались в паллиативной симптоматической тера пии, но вместе с тем им проводилась патогене тическая и этиотропная (антибактериальная те рапия). В связи с тем, что у многих больных наб людался кандидоз, они получали антигрибко вые препараты, а больным с циррозом печени планировались и/или проводились специаль ные хирургические методы лечения (лигирова ние, склеротерапия расширенных вен пищевода и желудка). Они получали белковые препараты: плазму, альбумин и эритроцитарную массу, тромбовзвесь и др. Следовательно, осуществля лась комплексная медикаментозная терапия, что способствовало улучшению состояния боль ных с хроническим гепатитом, и даже в цирро ОБ УПОРЯДОЧЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Г.М. Вощинская, Т.Н. Ситник Воронежский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, городская больница № 16, Воронеж В настоящее время по профилактике вирус ных гепатитов действует несколько норматив ных документов, которые не заменяют друг дру га, а по ряду одинаковых положений имеют раз личия. Современные данные по клинике, диаг ностике и лечению вирусных гепатитов в пос ледние нормативные документы не вносились, а выпускаемые научно методические пособия имеют только рекомендательный характер. Приказ МЗ СССР от 12.07.1989 г. №408 О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране отстает от новых данных в этиологии, патогенезе, клинике вирусных гепа титов и требует экстренного пересмотра и об новления, СП 3.1.958 00 Профилактика вирус ных гепатитов. Общие требования к эпидемио логическому надзору за вирусными гепатитами имеет ряд небесспорных положений и расхож дений с приказом № 408. Так, в п. 6.4 СП 3.1.958 00 Контингенты, подлежащие обяза тельному обследованию на HBsAg и анти ВГС в крови методом ИФА изменена кратность или сроки обследования отдельных контингентов, но нет указания на отмену соответствующей Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч таблицы приказа № 408 (Контингенты, подле жащие обследованию на HBs антиген в крови). Вызывает сомнение необходимость обследова ний лиц, поступающих на плановые операции, так как они дорогостоящи, а в случае положи тельного результата ни на что не влияют. Обсле дования не реже 1 раза в год состоящих на учете пациентов наркологических, кожно венероло гических диспансеров, детей домов ребенка и др. не позволят установить точную дату возмож ного инфицирования, а стандартные меры про филактики гемоконтактных инфекций должны применяться по отношению ко всем пациентам учреждений здравоохранения, независимо от наличия у них вирусов гепатита. В этих случаях достаточно проведение обследований только по клиническим или эпидемиологическим показа ниям, а не строго ежегодных. В отношении диспансеризации носителей вируса гепатита В и порядка их обследований очень мало информации в приказе МЗ СССР № 408, а в СП 3.1.958 00 работа с носителями не отраже на. В имеющихся методических рекомендациях МЗ РСФСР от 1986 года Выявление и наблюде ние за носителями антигена вирусного гепатита В (HBsAg) регламентируются многократные их обследования на HBsAg (через 3 и 6 месяцев при первичном выявлении и в дальнейшем 2 раза в год), что только увеличивает количество анали зов и финансовые затраты на их проведение, но для конкретного пациента не дает никакого ре зультата. Встает вопрос: являются ли методичес кие рекомендации от 1986 года действующими и целесообразно ли проводить обследования но сителей только на один маркер без наличия в данный момент клинических показаний? Пред лагаем со своей стороны включить в норматив ный документ информирование пациента о но сительстве при его первичном выявлении, далее предоставить право самому пациенту проходить обследования при явках в ЛПУ. Требуется также внесение изменений в учет ную форму 2 Сведения об инфекционных и па разитарных заболеваниях, так как группировка нозоформ и терминология по строкам 21Ц29 не позволяют достоверно проводить анализ забо леваемости: Х учет больных острыми и хроническими ви русными гепатитами сочетанной этиологии по каждой нозоформе отдельно (примечание 3 к таблице 1) не дает возможности выделить коли чество и различные сочетания микст инфекций;
Х в строку 29 предполагается включать случаи с кодом Z22.8 по МКБ 10, который трактуется как носительство возбудителей других инфек ционных заболеваний, а не носительство вируса гепатита С. Современные представления о кли нических формах вирусного гепатита С не включают в себя термина носительство, одна ко это не оговорено ни в одном из нормативных документов. СП 3.1.958 00 (п. 8.4), приказами №408 и №229 О национальном календаре профилакти ческих прививок и профилактических прививок по эпидемическим показаниям определены контингенты для прививок против вирусного гепатита В, но вопрос ревакцинации ранее вак цинированных не регламентирован. В то же время в инструкциях по применению отдельных вак цин против вирусного гепатита В оговариваются различные сроки ревакцинации (5Ц7Ц10 лет) по некоторым контингентам. В свете вышеизложенного, необходимо ус корить разработку новых нормативных доку ментов по вирусным гепатитам, внести измене ния в действующие с учетом современных предс тавлений об этиологии, клинике, эпидемиоло гии, профилактике различных нозоформ вирус ных гепатитов и опыта работы территорий.
ПРИНЦИПЫ И ПОДХОДЫ В СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ М.О. Дубровская, Е.Б. Гурвич, К. Кавано, О.И. Куликова Американское агентство по международному развитию 1. Проблемы детей групп медицинского и социального риска - сирот, детей, оставшихся без попечения родителей и детей с особыми потреб ностями (инвалидностью) находятся в фокусе ре формирования социальной защиты детства. Ка тегория детей, нуждающихся в государственной защите, постоянно расширяется. Вследствие рас тущей эпидемии СПИДа наблюдается рост чис Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, ла заразившихся гетеросексуальным путем, рас тет число ВИЧ инфицированных женщин и со ответственно число детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей. По оценкам экспер тов более 20% таких детей являются отказными. Вследствие стигматизации и дискриминации, дети, остающиеся в семьях, испытывают серьез ные проблемы с интеграцией в общество.
Ч КС Ч в) а также дискриминацией, которые испы тывают как сами ЛЖВС, так и дети, рожденные в подобных семьях. Такая семья нуждается в комплексной помощи, направленной как на взрослых ее членов, так и на обеспечение усло вий нормального развития ребенка. Общим подходом является патронат семей, основанный на case management (работа со случаем). Это позволяет построить систему работы с семьями (этапы выявления, диагностики семейного не благополучия, построения плана реабилитации, отслеживания эффективности его выполнения, завершения работы). 5. Где бы ни рос ребенок - в семье или в ин тернатном учреждении, он испытывает послед ствия стигматизации и дискриминации. Детс кие дома и дома ребенка, детские сады и школы, клубы и учреждения дополнительного образова ния отказываются принимать детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей. Интеграция в среду здоровых сверстников и в общество этой группы затруднена за счет завышенной оценки риска заражения здоровых детей. Недостаточ ная осведомленность медицинского и педагоги ческого персонала, общества, отсутствие норма тивного регулирования вопросов соблюдения конфиденциальности в образовательных учреж дениях - все это приводит к ухудшению жиз ненной и образовательной траектории ребенка, к его изоляции в обществе и сегрегации от дру гих детей. Кампании по изменению обществен ного мнения как в обществе, так и в среде про фессионалов на общенациональном, регио нальном, а также на местном уровнях - обяза тельный подход для реализации интегративного принципа жизнеустройства детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей. 6. Программа Помощь детям сиротам в России (Программа АРО), финансируемая Агентством США по международному развитию (USAID), начиная с 1999 г. проводит в целом ря де российских регионов деятельность по поддерж ке реформы системы СЗД. Накопленный обшир ный опыт может быть с успехом применен при формировании системы помощи детям, рожден ным от ВИЧ инфицированных матерей.
2. Новая, все растущая группа детей, рож денных от ВИЧ инфицированных матерей, тре бует государственной защиты прав ребенка на условия нормального развития, и является еще одной целевой группой системы СЗД. На дан ную группу детей, а также ВИЧ инфицирован ных матерей распространяются, и могут быть с успехом применены, подходы и принципы по мощи, разработанные в системе СЗД по отно шению к другим категориям детей. 3. Судьбу ребенка, рожденного от ВИЧ ин фицированной матери, определяют два факто ра: откажется ли от него семья и окажется ли он ВИЧ положительным. Если это происходит, жизнеустройство ребенка осуществляется в ин тернатные сиротские учреждения. Для предотв ращения постепенного ухудшения жизненной и образовательной траектории ребенка необходи мы специальные меры. Основным принципом, нормализующим жизнь ребенка в интернатном учреждении (доме ребенка, больнице, детском доме), является создание условий для формиро вания привязанности у ребенка, а основным подходом - использование технологий раннего вмешательства (комплексной психолого меди ко социальной помощи, направленной на раз витие ребенка). Другим подходом, обязатель ным к использованию на всех этапах жизни ре бенка в интернатных учреждениях, является се мейное жизнеустройство отказных детей сирот. В настоящее время данный подход еще не обес печен законодательной базой, не созданы сопут ствующие услуги (службы отбора, обучения и сопровождения замещающих семей), но первые несколько детей, рожденных от ВИЧ инфици рованных матерей уже нашли своих приемных родителей. 4. Семья ЛЖВС, в которой родился малыш, испытывает двойной и даже тройной кризис. Кризисная ситуация складывается из: а) плохого состояния здоровья матери;
б) сложностей, связанных с выхаживанием малыша;
длительным периодом неопределен ности в отношении зараженности ребенка ВИЧ инфекцией;
сопутствующими плохими соци альными условиями жизни;
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, Ч КС Ч ВИЧ ИНФЕКЦИЯ: ПОДХОДЫ К ТИПИЗАЦИИ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ОЧАГОВ Ю.В. Мартынов, А.А. Голиусов Московский государственный медико стоматологический университет, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Эпидемический процесс ВИЧ инфекции на большинстве территорий РФ на современном этапе своего развития перешел в стадию генера лизации, которой предшествовала относитель но короткая по времени стадия концентрации, с гиперконцентрацией инфицированных в группе лиц, практикующих внутривенное введение психоактивных веществ. Показатель распрост раненности ВИЧ инфекции в этой группе на пике гиперконцентрации в московском мегапо лисе достигал 13 037,3 на 100 тыс. обследован ных. Причем, относительный риск инфициро вания ВИЧ среди внутривенных наркоманов составлял 0,91. Принимая во внимание законо мерность развития эпидемии ВИЧ инфекции по территории РФ, можно констатировать, что ее распространение отражает процесс формирова ния ряда взаимосвязанных между собой и в то же время дискретных эпидемических очагов, в которых передача возбудителя осуществляется за счет главного (ведущего) пути, отражающего активность естественных или искусственного (артифициального) механизмов передачи ВИЧ. Следует отметить, что абсолютно одинаковых эпидемических очагов не существует. В то же время для удобства проведения в них комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий проводят группировку сходных между собой очагов по ряду эмпирически отоб ранных признаков (критериев). Однако, до нас тоящего времени отсутствуют подходы к клас сификации и типизации сформировавшихся эпидемических очагов ВИЧ инфекции. Если принимать за эпидемический очаг территорию с находящимся на ней источником инфекции и возможностью реализации в пределах этой тер ритории того или иного механизма передачи возбудителя, то, взяв за системообразующую единицу классификации эпидемических очагов ВИЧ инфекции главный (ведущий) путь пере дачи возбудителя, можно выделить следующие типы эпидемических очагов: простые (однотип ные), в которых ВИЧ преимущественно распро страняется за счет одного из известных путей, реализующих тот или иной механизм передачи возбудителя, и сложные (политипные) - с ак тивным функционированием различных путей, отражающих срабатывание естественных или искусственного механизмов передачи ВИЧ.
Круглый стол, спецвыпуск, октябрь, В функциональном отношении эти очаги можно разделить на активные, активные зави симые и априорные неактивные. Формирова ние активных эпидемических очагов ВИЧ ин фекции отмечалось как на этапе начала разви тия эпидемии, так и на стадии генерализации, когда стал преобладать естественный половой путь передачи ВИЧ (гетеро, гомо и бисексу альные половые контакты). Особенность этих очагов состоит в том, что возникнув, они дли тельно сохраняются во времени, формируя вок руг себя гомогенные зоны с ведущим половым путем распространения ВИЧ. К активным зави симым эпидемическим очагам можно отнести те, в которых должны срабатывать предпосылки для активизации того или иного пути передачи возбудителя, например, наркомания и, как след ствие этого, гиперактивность шприцевого пу ти распространения ВИЧ. Априорные неактив ные эпидемические очаги формируются в том случае, если есть источник инфекции, но нет пока возможности реализации известных путей передачи возбудителя ВИЧ инфекции. Приме ром таких сформированных очагов могут быть: детский дом ребенка, в котором есть ВИЧ ин фицированные дети или роддом для ВИЧ ин фицированных беременных женщин. С учетом территориального фактора эпиде мические очаги ВИЧ инфекции могут быть раз делены на изолированные (например, в пени тенциарной системе) или взаимосвязанные (сопряженные) с соседними, что приводит к фор мированию относительно гомогенной или гете рогенной очаговой зоны (территории) по веду щему пути передачи возбудителя. Калининградс кий анклав с находящимся на его территории эпидемическим очагом ВИЧ инфекции можно рассматривать, с одной стороны, как изолиро ванный эпидочаг, а с другой, сопряженный с выявленной гетерогенностью по шприцевому и половому пути передачи ВИЧ. Приведенный пример демонстрирует как условность деления эпидемических очагов на типы, так и своеобраз ную их трансформацию во времени, определяе мую активностью главного (ведущего) пути распространения ВИЧ инфекции. Однако, проведение той или иной типиза ции эпидемических очагов ВИЧ инфекции поз воляет сконцентрировать внимание работников Ч КС Ч Принимая во внимание эпидемиологичес кие особенности сформировавшихся эпидеми ческих очагов ВИЧ инфекции, подходы к про водимому комплексу профилактических и про тивоэпидемических мероприятий должны быть дифференцированными.
практического здравоохранения на ведущей де терминанте, сформировавшей эпидочаг, а, сле довательно, провести адекватный объем профи лактических и противоэпидемических меропри ятий сложившейся (текущей) эпидемиологичес кой ситуации.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации