Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | 3 | -- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ Федеральное государственное учреждение Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и

реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ВОЕННОЙ ТРАВМЫ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Под редакцией Доктора медицинских наук С.Ф. Курдыбайло Доктора медицинских наук К.К. Щербины Методическое пособие Санкт-Петербург 2006 УДК 617-089.28: 616-036.8 Повышение эффективности реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации конечностей: Методическое пособие: / Под ред. д-р. мед. наук С.Ф. Курдыбайло, д-р. мед. наук К.К. Щербины;

ФГУ СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава.- СПб.: Изд-во Человек и здоровье, 2006. - 86 с.

ISBN 5-902337-20-8 Авторы:

Д-р мед. наук Курдыбайло С.Ф., д-р мед. наук Щербина К.К., канд. мед. наук Сусляев В.Г., Гусев М.Г., канд. мед. наук Аржанникова Е.Е., Малыхин А.С Методическое пособие разработано на основе многолетнего опыта работы клинических и научных подразделений ФГУ Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экн спертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здран воохранению и социальному развитию. В методическом пособии представлены анатомо-функциональные особенности культей нижних конечностей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, консерн вативная подготовка к первичному протезированию средствами лечебной физической культуры и физиотен рапии, первичное протезирование после ампутации нижних конечностей на различных уровнях, обучение ходьбе на протезах нижних конечностей и оценка результатов протезирования инвалидов вследствие боен вых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей.

Методическое пособие создано в рамках выполнения подпрограммы Социальная поддержка и реан билитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы федеральной целевой программы Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы и рассчитано на специалистов протезно-ортон педических предприятий, учреждений медико-социальной экспертизы, научно-практических центров и других учреждений, связанных по роду своей деятельности с решением вопросов лечения и реабилитан ции инвалидов.

Рецензенты:

д-р. мед. наук профессор С.А. Линник Ч заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно полевой хирургии с курсом стоматологии ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медин цинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию;

канд. мед наук доцент Р.В. Росков - заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы, протен зирования и реабилитации при травмах и болезнях костно-мышечной системы ГОУ ДПО Санкт Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

й Издательство "Человек и здоровье", й Коллектив авторов, СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ _., 1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ 2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ 3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ 3.1. Показания и противопоказания к протезированию. Уровни двигательной активности.

Термины и определения. Лечебно-тренировочное и первично-постоянное протезирование 3.2. Первичное протезирование голени 3.3. Первичное протезирование бедра 3.4. Первичное протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и межподвздошно-брюшной ампутации 4. ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА ПРОТЕЗАХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Материалы и модули для изготовления лечебно-тренировочных протезов Приложение 2. Технологическая инструкция по изготовлению приемных гильз из листового полиэтилена вакуумным формованием Приложение 3. Рекомендации по формированию мобилизационного запаса материалов, полуфабрикатов, модулей и комплектующих для протезирования нижних конечностей в условиях особого периода Приложение 4. Перечень оборудования для организации участка первичного протезирования ВВЕДЕНИЕ Проблема реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы является актуальной мировой медико-социальной проблемой. Так, в Российской Федерации на фоне уменьшения числа инван лидов Великой Отечественной войны, увеличивается контингент инвалидов молодого и среднего возраста вследствие военной травмы, нуждающихся в социальной защите, основополагающим нормативным актом которой является Федеральный закон О социальной защите инвалидов в Российской Федерации от 24 нон ября 1995 года № 181-ФЗ.

В структуре инвалидности вследствие военной травмы (Пузин С.Н., Гришина Л.П., Исаенко СИ., 2005) инвалиды вследствие травм опорно-двигательного аппарата занимают второе место (39,0%), незначительн но уступая по численности лишь инвалидам вследствие черепно-мозговой травмы (43,4%). Таким образом, данные виды травм и, особенно их сочетание, как результат применения современных видов огнестрельного оружия и минно-взрывных устройств, являются ведущими причинами стойких нарушений функций орган низма, ведущими к инвалидности. Среди травм опорно-двигательного аппарата преобладают повреждения нижних конечностей (60%), наиболее тяжелые из них - это типичные для минно-взрывных ранений разрун шения и отрывы и, как следствие, ампутация нижней конечности. Немаловажным является и тот факт, что инвалидность устанавливается в трудоспособном возрасте, у людей, которые до полученной травмы имели достаточно высокое качество жизни, были социально востребованы и активны. Поэтому при проведении комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы должны учитываться достаточно высокие их притязания на интеграцию в общество.

Медицинская реабилитация является ведущим направлением комплексной реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, так как в ней нуждаются все. Особо среди мероприятий мен дицинской реабилитации инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей, выделяется первичное протезирование - то есть протезирование, выполняемое инвалиду впервые. Трудно переоценить важность этого процесса. Здесь следует учитывать все его аспекты: организационно-методические, медицинские, мен дико-технические.

Организационно-методические аспекты отражены в особенностях организации участка первичнон го протезирования. Так, в помощь специалистам, занимающимся медицинской реабилитацией инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы или планирующим участвовать в первых этапах протезин рования, в пособии представлены перечень оборудования, инструментария и материалов для организации мастерской первичного протезирования, а также предложения по модулям протезов нижних конечностей, которые могут быть рекомендованы для создания мобилизационного запаса.

Медицинские аспекты предполагают правильную оценку возможности восстановления двигательной активности;

грамотное проведение различных видов восстановительного лечения с целью формирования культи и возможного устранения ее пороков и болезней, а также восстановления или компенсации утраченн ных функций;

правильное назначение конструкции и выбор комплектации протеза для первичного протен зирования.

Обязательное проведение комплекса восстановительного лечения при подготовке к протезированию инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы, перенесших ампутации нижних конечностей, диктуется анатомо-функциональными особенностями культей. Они, прежде всего, определяются характен ром современной военной травмы. Так, минно-взрывные ранения приводят к зональному повреждению косн тей, сосудов и нервов. Повреждение происходит не только на уровне полного и неполного анатомического дефекта вследствие дробящего воздействия сверхвысоких давлений взрывных газов, но и в вышележащих отделах нижней конечности за счет ушиба или сотрясения тканей сохраняющейся части поврежденного сегн мента, а также смежных сегментов за счет действия ударной волны. Таким образом, хирург, выполняющий ампутацию при минно-взрывной травме, решает задачу спасения жизни пострадавшего, а не создания кульн ти, пригодной к протезированию. Кроме того, он не может быть уверен, что выполняет усечение в пределах здоровых тканей, поэтому данное хирургическое пособие при минно-взрывной травме, как правило, носит предварительный характер. Именно это обстоятельство является причиной частого (до 70%) обнаружения у первично протезируемых пороков и болезней культей, осложняющих, а порой препятствующих протен зированию. В методическом пособии подробно рассматриваются анатомо-функциональные особенности культей вследствие огнестрельных и минно-взрывных ранений, их пороки и болезни, а также комплекс консервативной подготовки к первичному протезированию.

Не менее важны медико-технические аспекты первичного протезирования - тщательное следование всем технологическим операциям при производстве протеза нижней конечности. Во многом успех проте зирования закладывается на первых этапах, связанных с проведением гипсо-слепочных работ. Грамотно выполненная приемная гильза протеза - основа успешного протезирования, именно поэтому в настоящем методическом пособии этим операциям уделено максимум внимания. Функциональность протезирования определяется правильно выбранной комплектацией основных модулей протеза. Направляющей в этом прон цессе должно стать определение двигательной активности пациента. Если при повторном протезировании вывод о двигательной активности основывается на возможности инвалида преодолеть те или иные расстон яния, то при первичном протезировании требуется особый подход, который нашел отражение в методичесн ком пособии. В пособии дана справочная таблица, где сосредоточены данные по комплектации основных модулей протеза в зависимости от уровня двигательной активности.

Не менее ответственный этап первичного протезирования - обучение пользованию протезами нижних конечностей. На этом этапе важно научить инвалида управлять биомеханической системой человек-прон тез, в том числе, на основе знания инвалидом конструктивных и функциональных особенностей изготовн ленного ему протезно-ортопедического изделия.

Первичное протезирование должно завершаться оценкой его функциональных результатов, что возн можно как на основе клинического анализа ошибок протезирования, так и с применением специальных исследовательских биомеханических программно-аппаратных комплексов. Последние могут не только обън ективизировать полученный функциональный результат, но и применяться для отработки наиболее оптин мального стереотипа ходьбы на искусственной конечности.

Авторский коллектив методического пособия, которое разрабатывалось в рамках выполнения подпрон граммы Социальная поддержка и реабилитация инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы федеральной целевой программы Социальная поддержка инвалидов на 2006-2010 годы, в своей работе использовал многолетний опыт Ленинградского (Санкт-Петербургского) НИИ протезирования, а позднее - федерального государственного учреждения Санкт-Петербургский научно-практический центр медин ко-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию - по оказанию протезно-ортопедической помон щи пострадавшим от огнестрельных и минно-взрывных ранений во время Великой Отечественной войны, Афганской кампании, контртеррористической операции в Чеченской республике.

1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЫНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И МИННО-ВЗРЫВНЫХ РАНЕНИЙ Опыт военных кампаний со времени Н.И. Пирогова безупречно пригодной для протезирования при до наших дней показал, что значительная часть ранен первичной ампутации невозможно.

ных после первичных ампутаций конечностей имела Хирург, неуклонно следующий сберегательнон выраженные пороки культей, затруднявших протезин му принципу, как правило, не имеет возможности рование. Еще профессор Г.А. Альбрехт в результате безошибочно определить границу жизнеспособносн анализа опыта Первой мировой войны, отмечал, что ти тканей. Поэтому при тяжелом состоянии посн культи, не соответствовавшие требованиям лидеальн традавшего, как правило, отягощенного шоком, а ной и опороспособной, относились к порочным и сон нередко и вследствие сложных условий военно-пон ставляли до 85,5%. Анализ исходов протезирования левой и экстренной хирургической помощи, хирург сотен тысяч инвалидов, пострадавших от огнестрельн лишен возможности выполнять все рекомендации ных и минно-взрывных ранений и поступивших в по формированию функциональной культи, котон клинику Ленинградского научно-исследовательн рые при других обстоятельствах, например при план ского института протезирования (позднее Санкт- новой ампутации, обязательны к исполнению.

Петербургского НИИ протезирования им. проф. Г.

Кроме того, при минно-взрывных ранениях А. Альбрехта и ФГУ СПб НЦЭР им. Альбрехта наложение глухих швов, почти всегда, противопон Росздрава) во время Великой Отечественной войны, казано. Хирург вынужденно воздерживается от посн Афганской кампании, контртеррористической опен лойного ушивания раны культи. Далеко не всегда рации показал, что у подавляющего большинства из хирург имеет также достаточно времени для посн них также обнаруживались порочные культи конечн ледовательной обработки нервных стволов и крупн ностей.

ных кожных нервов культи конечности. И в мирной жизни такое часто случается при ампутациях, прон Если во время Великой Отечественной войны по изводимых у пострадавших в результате тяжелой данным ФГУ СПб НЦЭР им. Альбрехта Росздрава сочетанной травмы, сопровождающейся шоком.

не менее 39 % нуждающихся в протезировании имен ли болезни и пороки культи, препятствовавшие их Уровень ампутации обычно определяется снабжению, то во время войны в Афганистане их границей разрушения кости и жизнеспособности количество достигло уже 44%, а во время боевых мягких тканей. При обширных повреждениях кон действий в Чеченской Республике - 60-70%, то есть нечностей, при огнестрельных ранениях, когда опн подавляющее большинство.

ределены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обран Известно, что ампутация конечности призван ботки раны.

на решать две основные задачи: сохранение жизни больному и формирование культи, обеспечивающей Предварительные ампутации оправданы как условия для пользования протезом с максимальным итог научно обоснованной хирургической тактики, функциональным эффектом. позволяющей даже при крайне тяжелых поврежден ниях сохранять возможно большую длину конечн Почему столь велико число военнослужащих, ности, снижая степень увечья.

страдающих болезнями и пороками культей нижн них конечностей, и не свидетельствует ли это об К месту сказать, история ампутаций знает пен ошибках хирургической тактики? Нет, это являн риод, когда хирургам была навязана система ампун ется следствием единственно правильной хин тационных схем, по которым следовало выполнять рургической тактики при ампутациях по поводу ампутацию исключительно в зонах, якобы благон минно-взрывной травмы, когда, как правило, усен приятных для протезирования. Идея подгонять чение конечности неизбежно носит предварительн культю под стандартный протез имела весьма неган ный характер, что предопределяет в дальнейшем тивные последствия и практически во всех странах реконструкцию культи, в том числе, реампутан оставлена после всесторонней критики.

цию.

Было сформулировано важное понятие о Опыт Великой Отечественной войны покан признании правомочности предварительных амн зал необходимость различать предварительные и путаций во всех случаях, когда окончательное окончательные ампутации (Копылов Ф.А.,1945;

формирование культи, безупречно пригодной для Годунов С.Ф., 1951). Дело в том, что большая часть протезирования, при первичной ампутации невозн ампутаций по поводу огнестрельных ранений, такн можно. Так, во время Второй мировой войны около же как и тяжелых механических травм, вынужденно 70-80 % всех ампутаций завершалось заживлением носит предварительный характер, а значит, предван ран вторичным натяжением. В последующие годы рительные ампутации правомочны во всех слун ампутации конечностей при тяжелой множественн чаях, когда окончательное формирование культи ной и сочетанной травмах стали выполнять с учетом Рис.1. Классификация боевых повреждений из мон Все многообразие минно-взрывных травм, ее нографии Минно-взрывная травма (Нечаев Э.А.

клинико-морфологических особенностей позволило и др., 1994).

выделить две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобн ладающих морфофункциональных нарушений:

объективных прогностических критериев резистентн 1. Минно-взрывные ранения (МВР)- результат ности организма к перенесенной травме (Кейер А.Н., прямого взаимодействия человека с поражающим Савельев М.С., Цибин Ю.Н., 1975;

1981). воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При Но не все ампутации при военной травме нон контактном подрыве наиболее характерно сочетан сят предварительный характер. В ряде случаев (как ние взрывных отрывов и разрушений конечностей правило, при плановой ампутации) хирургу удаетн с преимущественно закрытой черепно-мозговой ся завершить ампутацию конечности в один этап и травмой, закрытыми повреждениями или ранениян при травме, сформировав культю вполне пригодную ми внутренних органов, туловища, головы.

для протезирования, не нарушая при этом сбереган тельного принципа, т.е. выполнить окончательную 2. Боевую сочетанную травму, возникающую у ампутацию.

экранированного броней личного состава, нахон Чтобы понять, почему ампутация по поводу дящегося на или внутри боевой техники, целесообн минно-взрывных и огнестрельных повреждений, как разно именовать минно-взрывными повреждениями правило, носит предварительный характер, необхон (МВП), поскольку под действием ведущего поражан димо кратко остановиться на особенностях военной ющего фактора, каковым в таких случаях выступан травмы, следствием которой является ампутация ет импульс взрывной волны, возникают закрытые конечностей. Для этого используем исследования (преимущественно) и открытые повреждения опорн военных медиков, проведенные в конце XX века, но-двигательного аппарата (множественные осколь и изложенные Э.А. Нечаевым, А.И. Грицановым, чатые переломы, ушибы, вывихи) и внутренних Н.Ф. Фоминым и И.П. Миннуллиным в моногран органов, сочетающиеся с общим контузионно-ком фии Минно-взрывная травма (1994). моционным синдромом.

В последние десятилетия доминируют взглян Все взрывные нарушения в конечности условно ды, в соответствии с которыми взрыв, как источн разделяются на три топографо-анатомических уровн ник ранящих агентов, может наносить взрывную ня (зоны), отличающихся между собой качественнын и типичную огнестрельную осколочную травму. ми структурными характеристиками (рис. 2).

Все определяется набором поражающих факторов I зона - отрыва, р а з мо з же ния и и условиями взаимодействия с поражаемой целью о т с е па р о в к и т ка не й. Для этой зоны (рис.1).

характерна полная дезинтеграция тканей, их Таким образом, выстрел и взрыв при соврен дробление, распыление и разбрасывание с обран менном развитии средств вооруженной борьбы зованием абсолютного дефекта конечности за счет потенциально обладают равными возможностями действия сверхвысоких давлений взрывных ган формирования повреждающих агентов. Это значит, зов (бризантность).

что по тяжести последствий понятие выстрел мон II зона - к о н т у з и и тканей сохранившейся жет стать вполне равносильным понятию взрыв.

части разрушенного сегмента конечности. В основе 7.

Таким образом, механогенез минно-взрывной травмы существенно отличается от других видов IV уровень травм, как по набору поражающих факторов, так СОТРЯСЕНИЯ и по характеру воздействий и тяжести последсн органов и ткан твий. Можно утверждать, что любая ампутация ней смежных конечности при МВР не будет радикальной с точн сегментов ки зрения возможности выполнения ее в неизмен ненных тканях. Множественные и сочетанные повреждения у пострадавших военнослужащих I I I уровень встречаются как правило, а не как исключение.

УШИБА тканей Это обстоятельство необходимо учитывать при прон сохраняющейн тезно-ортопедическом обеспечении: протезируют ся части повн пострадавшего, а не культю.

режденного сегмента Вернемся к анатомо-функциональным особенн ностям культей в результате минно-взрывных и огн нестрельных повреждений. Среди наиболее важных и существенных особенностей культей, влияющих II уровень на возможность лечебно-тренировочного протезин ОТРЫВА, размоз рования можно выделить следующие:

жения и распре Х наличие цилиндрической или булавовидной паровки тканей формы культи за счет мягких тканей;

ее отечн (неполного анан ность и, как следствие, сглаженность костных томического ден выступов и мышечных контуров;

фекта) Х снижение тургора и эластичности мягких тканей;

Х наличие рубцово-измененных покровов;

малоподн I уровень вижные, спаянные с подлежащими тканями рубцы;

взрывного РАСн Х снижение силы и тонуса мышц усеченной кон ПЫЛЕНИЯ тканей нечности;

(полного анатон Х повышенная болевая чувствительность покрон мического ден вов;

наличие контрактур в сохраненных сустан фекта) вах;

наличие инородных тел, осколков в мягких тканях культи.

Отечность, сглаженность мышечных контуров и сниженный тонус мышц культи голени ухудшают фиксацию и управляемость протезом, увеличивают Рис. 2. Топографоанатомические уровни поврежден амплитуду поршнеобразных и ротационных движен ния тканей при контактном минно-взрывном отрыве ний культи при ходьбе. Подгонка культеприемника конечности (из монографии Минно-взрывная травн с излишним уплотнением, сужением его полости ма (Нечаев Э.А. и др.,1994) может привести к ухудшению кровоснабжения усен ченного сегмента. Наличие обширных рубцово измененных покровов и инородных тел в мягких патоморфологических изменений в данной зоне лен тканях сегмента требуют установки в культеприем жат множественные очаговые микроразрывы мышц, нике смягчающих эластичных элементов для перен а также стенок крупных и мелких сосудов, локальное распределения нагрузок, в том числе, силиконовых взрывное раздробление костных структур с крош чехлов. Кроме того, для снижения поршнеобразных ковидными осколками также вследствие действия движений культи в приемной гильзе требуются дон газо-пылевого потока, в состав которого, наряду с полнительные крепления протеза в виде эластичн продуктами взрывчатого разложения вещества, всегн ных манжет, круговой уздечки к поясу.

да входят частицы грунта и фрагменты разрушенных тканей нижележащей зоны, которые действуют как Наличие контрактур суставов существенно снин вторичные ранящие снаряды.

жают результаты протезирования. Предпосылками формирования сгибательной контрактуры коленн 111 зона - к о ммо ции тканей смежного сегн ного сустава после ампутации голени служат:

мента конечности и восходящих циркуляторных повреждения сустава, его связочного аппарата, прон расстройств из-за способности взрыва разрушать должительный болевой синдром;

недостаточное по окружающую среду ударной волной (фугасность) на срокам или полное отсутствие иммобилизации сусн всем протяжении вскрытых костно-фасциальных тава в послеоперационном периоде.

вместилищ. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отн Наличие цилиндрической или булавовидной рывом коллатералей от магистральных сосудов, гемо- формы культи бедра с отечностью мягких тканей инфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, затрудняют подгонку культеприемника и надеван что предопределяет длительные нарушения макро- и ния протеза. Снижение силы и тонуса мышц культи микроциркуляции.

бедра резко ограничивает возможность управления а также на область ее проксин мального отдела (все эти зоны специалисты объединяют терн мином посадочное кольцо).

В местах повышенного давления по посадочному кольцу и торцевой поверн хности культи наблюдаетн ся гипертрофия всех слоев кожи, которая утолщается, огрубевает, становится менее растяжимой. Пониженная тон лерантность кожи конечности в области диафиза к механин ческой нагрузке (по некоторым данным физиологически пен реносимая нагрузка не превын шает 400 г/см") побуждает при протезировании избегать сон средоточенной локальной нан Рис. 3. Результат минно грузки на культю в приемной взрывного ранения правой гильзе протеза.

голени: общий вид конечн Подкожно-жировая клетн ности в аппарате Илизарова чатка подвергается значительн и рентгенограммы правой ной атрофии, особенно на торце голени с металлическими осн культи и в области посадочнон колками в мягких и костных го кольца, вследствие чего кожа тканях становится излишне подвижной относительно более глубоко расположенных тканей.

Покровы дистальных отн делов культи по сравнению с соответствующим сегментом сохранившейся конечн протезом. Становится обязательным использован ности часто становятся бледно-синюшными и холодн ние дополнительных элементов фиксации протеза ными на ощупь вследствие кислородного голодания бедра при помощи полного и неполного поясных тканей и недостаточности кровоснабжения.

креплений, различных конструкций бандажа, помон чей. Крепление при помощи вакуумного клапана в Отсутствие функции мышц, пересеченных при приемной гильзе протеза не показано при выраженн ампутации и утративших дистальные точки прин ных признаках нарушения кровоснабжения тканей в крепления, вызывает мышечную атрофию. Жировая виде венозного застоя дистальной части культи, нан ткань прорастает мышечную, которая постепенно личия длительно незаживающих ран, трофических уменьшается. В мышечной ткани культи отчетливо язв, при избытке мягких тканей на торце культи. регистрируются дегенеративно-дистрофические изн менения и постепенное замещение мышечных волон Поскольку минно-взрывные и огнестрельные кон соединительной тканью.

ранения часто имеют сочетанный характер, могут наблюдаться поражения сохранной конечности с Существенные изменения наблюдаются в сон переломами костей, повреждения мягких тканей, судах и нервах усеченной конечности. В работах сосудов, нервов, связочного аппарата и наличие по изучению морфологии тканей культи описано инородных тел в тканях (рис. 3). утолщение внутренней и мышечной оболочек арн Кроме того, для пострадавших после минно- териальных сосудов, облитерация, эндоваскулиты, панартерииты и связанные с ними расстройства взрывных и огнестрельных ранений характерен кровообращения. Установлено, что после ампутации фантомно-болевой синдром различной тяжести, уменьшается общий объем кровеносных сосудов, требующий зачастую продолжительного консерван который компенсируется за счет развития коллатен тивного или оперативного лечения.

рального кровообращения.

Пороки и болезни культей. Для отличия адапн тационных и компенсаторных изменений культи от В более поздние сроки, с формированием так нан патологических (пороков и болезней) необходимо зываемой коллатеральной манжеты на конце кульн знать процесс ее формирования. ти количество раскрытых капилляров увеличивается, они расширены, имеют извитой ход, ток крови замедн В протезе покровы усеченной конечности подверн лен. Причиной этого состояния является кислородное гаются значительной морфологической перестройке, голодание тканей культи и механические воздействия воспринимая давление на неприспособленные для на кожные покровы в приемной гильзе протеза.

нагрузки боковые и концевую поверхности культи, Сформировавшаяся культя вообще бедна крон К порокам культи относят:

веносными сосудами. Их относительно мало в пен Х стойкие, неподдающиеся разработке контракн риферической части плотной рубцовой ткани, под туры суставов;

эпидермисом и в более глубоких участках тканей.

Х анкилоз сустава усеченной конечности;

Изменение сосудистой системы взаимосвязан Х нестабильность сустава усеченной конечности;

но со сложным комплексом нейрогенных влияний, Х выстояние опила кости под кожей;

вызванных пересечением всех нервов конечности. Х болезненные и спаянные рубцы;

Изменения нервной системы состоят в образован Х избыток мягких тканей, короткие культи;

нии концевых невром, прорастании нервов в рубец, Х булавовидность или чрезмерную коничность функциональных сдвигах вегетативной нервной культи;

системы, диффузных расстройствах всех видов Х прикрепление мышц к рубцу кожи;

чувствительности, особенно в дистальных отделах Х вальгусное отклонение малоберцовой кости усеченной конечности, что ведет к снижению аффен культи голени;

рентной импульсации.

Х необработанный опил кости;

Ампутация конечности вызывает сложную пен Х инородные тела, осколки в тканях культи.

рестройку и в центральной нервной системе. После Различают болезни культи послеампутацион ампутации нередко длительное время сохраняются ные и в результате пользования протезом. К после фантомные ощущения отсутствующего сегмента ампутационным болезням культи относят:

конечности. В некоторых случаях, наряду с фанн Х остеофиты;

томными ощущениями возникают проекционные Х фантомные боли, препятствующие или затрудн фантомные боли различной интенсивности, подден няющие протезирование;

рживаемые в центральной нервной системе очагами Х неврит;

застойного возбуждения.

Х длительно гранулирующие и незаживающие После ампутации костномозговой канал, как раны, трофические язвы;

правило, остается открытым. Заживление костной Х лигатурные свищи;

раны происходит в течение 1-3 месяцев путем обран Х остеомиелит культи;

зования тонкой замыкающей пластинки. В данном справочном пособии рассматриваютн Скелет культи подвергается своеобразной пен ся проблемы первичного протезирования, поэтому рестройке: постепенно происходит атрофия корн болезни культи в результате пользования протезом тикального слоя, его истончение (эксцентрическая перечисляются, но далее подробно не рассматриван атрофия). Вследствие нейротрофических нарушений ются. К болезням культи в результате пользования развивается равномерный или пятнистый остеопо- протезом относят:

роз, более выраженный в дистальной части культи.

Х опрелости и мацерации кожи;

Кортикальный слой иногда приобретает слоистость.

Х пиодермию, лихенизацию;

На опорных культях атрофические процессы кости Х экзему, аллергические проявления на кожных выражены меньше.

покровах;

Рентгеноанатомические исследования струкн Х хронический венозный застой;

туры дистальных отделов костных культей после Х мягкотканые валики, намины, травмоиды, пон обычных и костнопластических ампутаций выявн тертости;

ляют преимущественно поперечное расположение Х гиперкератоз;

костных пластинок. Преобладают поперечные тран Х бурсит.

ектории максимальных напряжений в приемной Однако большое практическое значение имеет гильзе протеза, направленные на боковые стенки также понятие порочность культи. Дело в том, что костных культей. Кроме того, закругление костного под порочностью культи специалисты понимают опила и наличие замыкающей пластинки костной состояние культи, при котором невозможно протен культи объясняется действием продольных сил на зирование. Если при наличии одного или нескольких ее конец от поршнеобразных движений в протезе по пороков или болезней культи возникают трудности отношению к мягким тканям.

при протезировании, они преодолеваются в результан те консервативного или оперативного лечения и посн Будет нелишним повторить, что многие болезни ледующего индивидуального протезирования. При и пороки культи являются следствием, как правило, наличии порочной культи (что подразумевает совон неизбежно предварительного характера ампутации купность проблем), исключается возможность польн при минно-взрывной травме.

зования протезом, при этом требуется длительное, Порок- это стойкое анатомо-морфологичес преимущественно хирургическое лечение. Понятие кое изменение усеченной конечности, выходящее за порочная культя, таким образом, отличается по сон пределы вариантов ее строения, формы и функции.

держанию от понятия порок культи. Правильная и Болезнь культи - это нарушение структуры объективная оценка состояния культи имеет большое и функции усеченной конечности под влиянием практическое значение для принятия экспертных рен внешних и внутренних факторов и реактивной мон шений и при определении прогноза лечения и протен билизации компенсаторно-приспособительных мен зирования. К сожалению, иногда понятия порочная ханизмов.

культя и порок культи смешивают.

Таблица 1. Частота развития болезней и пороков культи после ампутации по поводу минно-взрывных и огн нестрельных повреждений Частота развития Виды пороков и болезней культи (%%) Пороки культи Контрактуры суставов 6- Выстояние опила кости под кожей 3- 21 - Болезненные и спаянные рубцы 3- Избыток мягких тканей 6- Чрезмерно длинные или короткие культи 5- Булавовидные или чрезмерно конические культи 3- Прикрепление мышц к кожному рубцу Вальгусное положение малоберцовой кости Неправильный или необработанный опил кости Анкилоз ближайшего к культе сустава Болезни культи Остеофиты 6- (послеампутационные) Фантомные боли и/или ощущения 4- Болезненные невромы 6- Длительно гранулирующие и незаживающие раны 7- Лигатурные свищи 3- Остеомиелит торца костной культи 2- Остеонекроз 1 - Частота развития пороков и болезней культи по нашим данным следующая (табл.1) Порочные рубцы (спаянные с костью, болезненн ные, изъязвляющиеся) могут быть расположены на участках культи, где действуют сосредоточенные нагрузки (рис. 4). Они легко травмируются стенн кой приемной гильзы протеза, часто бывают спан яны с костью и болезненной невромой. При этом не всегда следует спешить с хирургическим лечен нием. Как правило, лечение должно начинаться с консервативных мероприятий - физиотерапии, массажа, имеющих целью повысить эластичность рубца, сделать его более мягким, подвижным, вын носливым. Пользование лечебно-тренировочным протезом окончательно решает вопрос о необходин мости хирургического лечения. Применяются опен рации иссечения порочных рубцов, разновидности кожной пластики. Даже при необходимости хин рургического лечения желательно предварительн но изучить возможности лечебно-тренировочного протезирования, позволяющего ускорить атрофию мягких тканей, добиться подвижности кожных покровов и осуществить операцию в более благон приятных условиях.

Выстояние опила костей под кожей не всегда является результатом неправильного выбора уровн ня усечения кости по отношению к мягким тканям:

мышцам и кожным покровам (рис. 5), а, как пран Рис. 4. Порочные короткие культи бедер в результате вило, является следствием предварительного хан минно-взрывного ранения: рубцы, спаянные с окрун рактера усечения при минно-взрывной травме. При жающими тканями этом кожные покровы или послеоперационный рубец подвергаются микротравмам, микротрен щинам, что может приводить к воспалительным изменениям, появлению инфильтрата, отечности.

Пользование протезом затруднено или невозможн но. Консервативное лечение дает временное улучн шение. В таких случаях после неудачных попыток протезирования показано хирургическое лечение экономная реампутация.

Рис. 6. Порочная культя голени в средн ней трети: избыток мягких тканей на конце культи Рис. 5. Порочные культи бедер в верхней трети в рен зультате минно-взрывной травмы: выстояние костнон го опила культи Избыток мягких тканей на конце культи (рис. 6), как правило, является следствием попытки сохранить резервы тканей для возможной в последун ющем реконструктивной операции или особенносн тей раскроя кожных лоскутов при предварительной ампутации. Избыток мягких тканей затрудняет подгонку приемной гильзы и ухудшает управление протезом.

При изменении положения культи в приемной гильзе протеза (вследствие атн рофии мягких тканей) часто возникает нарун шение кровообращения в виде хронической венозной недостаточности. Такие пациенты нужн даются в периодическом физиотерапевтическом лечении, массаже. При нарастании хронической вен нозной недостаточности, инфильтрации тканей, их Рис. 7. Порочная культя левого бедра в резульн склероза и изъязвлении покровов показано хирургин тате огнестрельного ранения: лигатурный свищ ческое лечение - иссечение избытка мягких тканей.

Лигатурные свищи - одно из частых осн 1-2 см) не препятствует протезированию, поскольку ложнений ампутации, возникающие вследствие под нагрузкой в приемной гильзе протеза культя ман применения для перевязки сосудов лигатур из не- лоберцовой кости занимает положение приведения рассасывающихся материалов, чаще всего- шелка к оси. Даже при значительном отклонении остатка или лавсана (рис. 7). Они возникают вскоре после малоберцовой кости, если нет болезненных ощущен заживления послеоперационной раны или в прон ний, можно использовать протез с глубокой посадн цессе пользования лечебно-тренировочным протен кой с частичной нагрузкой на малоберцовую кость.

зом. На конце культи, по ходу послеоперационного Операцию дефибуляции предпринимают при рубца появляется болезненность, припухлость, упн выраженной деформации, болях и бурсах, препятсн лотнение и открывается точечный свищ с умеренн твующих протезированию;

выполняют ее при отн ным гнойным отделяемым. Физиотерапевтическое сутствии инфекции в сочетании с резекцией общего лечение, прекращение пользованием протезом дает малоберцового нерва и его ветвей.

временное улучшение. Проведение фистулографии Булавовидные, цилиндрической формы (на уровн позволяет определить ход свища, исключить концен не диафиза) и чрезмерно конические культи также вой остеомиелит. При невозможности извлечения могут затруднять первичное протезирование. Если лигатуры без операции производится хирургическое булавовидная форма культи является следствием изн лечение - иссечение свищевого хода, удаление лиган бытка мягких тканей, то последовательное и интенн туры. Профилактикой лигатурных свищей служит сивное применение физиотерапевтического лечения, применение при ампутации для перевязки сосудов массажа, эластичного бинтования, а главное - польн кетгута и других рассасывающихся материалов.

зование лечебно-тренировочным протезом со сменн ной приемной гильзой приводит к формированию Протезирование может быть затруднено, если через несколько месяцев цилиндрической или умен при ампутации допускаются ошибки при перепи ренно-конической культи, не вызывающей труднон ливании кости. Так, косые опилы, выполненные не стей при протезировании.

перпендикулярно длинной оси костей, не сбитые гребень конца большеберцовой кости и наружного Булавовидные культи после вычленения в сустан края малоберцовой создают условия, осложняющие вах или ампутаций на эпиметафизарном уровне являн способность покровов культи переносить сосредон ются опорными и достаточно функциональными.

точенную нагрузку в протезе.

Если цилиндрическая форма культи зависит При окончательных ампутациях гребень больн от костных сращений между парными костями, она шеберцовой кости необходимо сбивать долотом, не затрудняет протезирование. Нередко такая форма вскрывая костномозговой канал. Малоберцовая кость культи появляется после костнопластической ампун перепиливается на 2 см проксимальнее большеберн тации голени по Виру. Для улучшения протезирован цовой, а наружный ее край сглаживается рашпилем. ния приходится удалять костный блок. Это приводит Однако, следует еще раз напомнить, что при тяжен к конвергенции парных костей за счет приведения лой минно-взрывной травме, осложненной шоком, малоберцовой кости и формированию умеренно кон отрывах конечности, перепиливание кости может не нической формы, более приемлемой для получения выполняться. Хирург занимается спасением жизни полного контакта в приемной гильзе протеза.

больного, а не созданием культи, пригодной для прон Контрактуры суставов усеченной конечности тезирования. Рана обрабатывается по типу первичной возникают после вынужденного длительного полон хирургической обработки, создание лидеального жения культи из-за воспалительного и болевого синн костного опила вполне закономерно переносится на дрома и погрешностей иммобилизации. Условием, этап последующей окончательной ампутации.

способствующим их появлению и нарастанию, являн ется нарушение мышечного равновесия вследствие Отклонение культи малоберцовой кости кнан ампутации. При лечении контрактур применяют ружи нередко является результатом повреждения последовательно следующие методы: ЛФК, массаж, межкостной мембраны. Особенно часто эта проблен физиолечение, этапные редрессации, лечебно-трен ма возникает после ампутации голени в верхней трен нировочное протезирование, оперативное лечение.

ти под влиянием тракции двуглавой мышцы бедра и маиссиатова тракта. Межкостная связка (мембрана) Приемную гильзу лечебно-тренировочного в верхней трети голени почти отсутствует, вследсн протеза устанавливают с учетом контрактуры со твие чего нет препятствий вальгусному отклонению сменой гильзы через 2-3 месяца по мере уменьшен культи малоберцовой кости.

ния деформации.

Отклонение дистального конца малоберцовой Анкилоз и нестабильность суставов усеченной кости кнаружи придает вальгусной культе голени конечности. При анкилозе под небольшим углом к булавовидную форму, затрудняющую протезирон длинной оси конечности особых трудностей для протен вание. Однако спешить с хирургическим леченин зирования может не возникнуть. Значительные сложн ем - дефибуляцией не следует, так как после этой ности появляются, если анкилоз сустава наступил под операции возникают болезненные явления при нан большим углом сгибания или при отклонении культи грузке в протезе неровной поверхности наружного во фронтальной плоскости. При неудовлетворительн мыщелка большеберцовой кости и от сдавления обн ных функциональных и косметических результатах щего малоберцового нерва и его ветвей. Умеренное первичного протезирования показана остеотомия для отклонение культи малоберцовой кости (в пределах исправления оси конечности или реампутация.

При нестабильности сустава вследствие недон в области проекций невром возникают после зан статочности связочного аппарата назначают шарн живления послеоперационной раны, если невромы ниры и манжету на вышерасположенный сегмент оказываются в сращениях с рубцом в измененных усеченной конечности, а также протезы с замковын тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация ми коленными модулями. При хорошем тонусе и тканей культи вызывают местное воспаление, что силе мышц и умеренной недостаточности связочнон проявляется болевыми ощущениями, затрудняюн го аппарата возможно назначение протезов с глубон щими протезирование. Болезненные невромы могут кой посадкой. возникать после иссечения не только крупных нен рвных стволов, но и кожных нервов.

Искривление оси усеченной конечности, наприн мер, после неправильно сросшегося перелома, ведет На первом этапе начинают с физиотерапевтин к деформации, которая требует изменения схемы ческого лечения. При уменьшении болевых ощун построения протеза во фронтальной или сагиттальн щений осуществляют первичное протезирование, ной плоскостях (при отклонении не более 20). При которое помогает решить вопрос о плане дальнейн значительных деформациях показано оперативное шего лечения. При невозможности пользования прон лечение. тезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию - резекцию болезненных невром.

Длительно незаживающие раны на культях конечностей препятствуют первичному протезин Фантомные боли, в особенности каузалгии в рованию и требуют интенсивного консервативного виде режущих, сдавливающих, колющих, обжиган и нередко хирургического лечения. Длительному ющих болей нередко ограничивают пользование процессу заживления ран и последующему формин протезом. Фантомные боли имеют сложное происн рованию трофических язв способствуют рубцовые хождение и связаны с очагами застойного возбужден изменения окружающих тканей, нейрогенные факн ния в центральной нервной системе. При фантомных торы, вызывающие изменения трофики тканей, нарун болях, сочетающихся с местными - вследствие бон шения кровообращения, механические факторы- от лезненных невром, операции иссечения невром позн воздействия стенки приемной гильзы протеза или воляют создать условия для пользования протезом, неправильного опила выстоящей кости, остеофита. что, в свою очередь, улучшает самочувствие пацин В большинстве случаев происхождение длительно ентов и снижает беспокойство от фантомных ощун незаживающих ран или трофических язв зависит от щений.

сочетания нейрогенного и сосудистого компонентов.

Нарушения трофики и кровообращения культи.

Длительно незаживающие раны или трофические Костно-мышечная атрофия, остеопороз, снижение язвы, как правило, располагаются на конце культи, эластичности кожных покровов - эти изменения ткан имеют округлую форму, покрыты вялыми гранулян ней усеченной конечности неизбежно наблюдаются в циями с серым налетом, края их малоподвижны и процессе формирования нового органа опоры и обусн спаяны с подлежащими тканями и костью.

ловлены изменением функции, иннервации и кровон обращения. Однако при нерациональном первичном Лечение длительно незаживающих ран и трофин протезировании, при пользовании протезом с плохо ческих язв следует начать с методов консервативной подогнанным культеприемником быстро возникают терапии. Необходимо принять меры, способствун явления декомпенсации кровообращения, костно ющие ликвидации воспалительных явлений: дрен мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопон нирование, устранение патогенной микрофлоры, роз. Одной из основных причин нарушения трофики стимуляция регенеративных возможностей тканей, мягких тканей на конце культи вплоть до изъязвлен а также другие общепринятые методы хирургин ния является перегрузка этого участка вследствие ческого лечения. После стихания воспалительнон сосредоточенного давления, потертостей. Под влин го процесса для развития грануляционной ткани янием постоянной нагрузки на конец культи кожа и ускорения эпителизации используют общеприн опорной поверхности вначале реагирует компенсан нятые мазевые повязки. Медикаментозное лечение торными изменениями такими как гипертрофия эпи необходимо сочетать с активным физиолечением. В дермального слоя, гиперкератоз и утолщение дермы.

большинстве случаев устранить факторы, обуславн В дальнейшем возникают явления декомпенсации:

ливающие длительное незаживление раны или язвы гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нен без хирургического лечения невозможно. Поэтому редко ведет к образованию язв.

после появления жизнеспособных грануляций прин меняют различные виды кожной пластики.

Нарушение кровообращения усеченной конечн Для закрытия гранулирующей раны культи ности особенно часто наблюдается при пользовании применяют дерматомную пластику. После успешн лечебно-тренировочными протезами, в приемной ного приживления лоскутов можно приступить к гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка первичному протезированию, при этом следует дон по всей поверхности культи.

зировать нагрузку и внимательно наблюдать за сон Остеофиты. У значительной части пациентов стоянием покровных тканей культи.

при рентгенологическом обследовании и при пальн Болезненные невромы усеченной конечности у пации выявляются остеофиты различной формы и части инвалидов проявляются сразу после ампун расположения. Остеофиты, глубоко расположенн тации, а у большинства лишь при пользовании исн ные в мягких тканях, как правило, не вызывают кусственной конечностью. Болезненные ощущения болезненных явлений и не препятствуют протези рованию. Окончательное решение о необходимости ности культи. Клинико-рентгенологические данные хирургического лечения дает функциональная прон (температурная реакция, изменение показателей ба- возможность пользования лечебно-тренирон крови, фистулография) позволяют достаточно точно вочным протезом. При остеофитах, затрудняющих определить диагноз и оценить характер и динамику пользование протезом, производится их хирурн процесса.

гическое удаление вместе с окружающей бурсой. Перед операцией проводится дезинтоксикаци Если остеофиты носят множественный характер, то онная терапия, антибиотикотерапия, промывание производится экономная реампутация. Для профин свищей антисептиками, физиотерапевтическое лен лактики образования остеофитов рекомендуется бен чение. После уменьшения отека тканей, болевого режное отношение к надкостнице при ампутациях. синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осун Остеофиты реже возникают после заживления раны ществляется хирургическое лечение: секвестрэкто первичным натяжением. мия, санация гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную пластин Остеонекроз конца костной культи, как правин ку для лечения остеомиелитического очага и замен ло, зависит от характера травмы и обработки конца щения дефектов кожных покровов кости во время ампутации. Если от надкостницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм Таким образом, функционально-анатомические с целью профилактики остеофитов, то образуется особенности культей после огнестрельных и минно концевой венечный секвестр, хорошо определяемый взрывных ранений неизбежно обусловлены предван на рентгенограмме. Асептическое воспаление прин рительным характером ампутации после ранения и, водит к отеку конца культи, болезненным явлениям как следствие, высокой частотой болезней и пороков и ограничивает пользование протезом. В таких слун культи. Именно поэтому первичное и, в частности, чаях показано хирургическое лечение - удаление лечебно-тренировочное протезирование пострадавн секвестра, обработка опила кости. ших в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений всегда относится к сложному и атипичнон Остеомиелит конца костной культи.

му. Этап лечебно-тренировочного протезирования Наблюдается острый (после ампутации по поводу для данного контингента инвалидов должен стать тяжелой инфекции) или хронический остеомиелит.

правилом, а первично-постоянное (минуя лечебно У большинства пациентов выявляется секвестрация тренировочное) все же исключением.

в проекции гранулирующей раны торцевой поверхн 2. КОНСЕРВАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА К ПЕРВИЧНОМУ ПРОТЕЗИРОВАНИЮ Консервативные методы являются составной часн получением информации о функциональном сон тью комплексного восстановительного лечения и стоянии аппарата кровообращения и регулятор медицинской реабилитации и решают следующие ных механизмах. Вместе с этим их применение задачи: помогает оценить резервные возможности орган низма.

устранение или уменьшение функциональных нарушений;

Функциональные пробы показаны практин лечение пороков и болезней культей;

чески всем инвалидам вследствие боевых дейсн профилактика других неблагоприятных фактон твий и военной травмы, перенесшим ампутации ров. нижних конечностей, в связи с особенностями Консервативные методы лечения включают: механогенеза минно-взрывных и огнестрельных средства лечебной физкультуры (ЛФК) - лечебн ранений, а также преимущественным сочетанин ную гимнастику, массаж, лечебную гимнастику в ем травмы нижней конечности с черепно-мозгон воде;

вой травмой.

физиотерапевтические процедуры - электро- и Методика выполнения функциональных светолечение, водо- и грязелечение, души, лазеро- проб стандартная: они проводятся утром, нан баро- и магнитотерапию и другие виды лечения. тощак или же в дневное время, но не ранее чем Последовательное и целенаправленное испольн через два часа после приема пищи. Не допусн зование физических методов лечения позволяет кается выполнение проб после проведения фин максимально активизировать пациентов, наиболее зиотерапевтических процедур, занятий ЛФК.

полно подготовить к протезированию и обучить Непосредственно перед выполнением пробы пан пользованию протезно-ортопедическими изделиян циент отдыхает 15-20 минут в положении лежа.

ми. После этого производится регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) и измеряется арн Одно из ведущих мест в системе восстановин териальное давление (АД). После завершения тельного лечения занимает лечебная физическая пробы в первые 10 секунд подсчитывается ЧСС.

культура. В период подготовки к протезированию определяется АД. В течение восстановительногс средства ЛФК применяются в соответствии с клинин периода на 3, 6 и т.д. минутах вновь проводится ческими и анатомо-функциональными особенностян регистрация ЧСС и АД, до полного их возвращен ми усеченной конечности, двигательным статусом ния к исходным величинам.

пациента. В подготовительный период, независимо от уровня ампутации, решаются следующие основн Наиболее простой и представляющей минин ные задачи:

мальную физическую нагрузку, является проба 1. Определение уровня двигательной активности сесть - лечь, предложенная Игнатовским. Эта проба проводится при постельном режиме для 2. Повышение общего тонуса организма.

определения адаптации сердечно-сосудистой 3. Улучшение крово- и лимфообращения в культе.

системы к положению сидя и возможности 4. Развитие силы усеченных мышц культи и мышц расширения двигательной активности. Пациенп вышерасположенных сегментов конечности.

10 раз за 60 секунд садится в постели с частичн 5. Устранение контрактур и тугоподвижности в сусн ной опорой на руки и снова ложится. При этой тавах усеченной конечности.

нижние конечности удерживаются на уровне бен 6. Развитие силы мышц туловища и плечевого пон дер или голеней, в зависимости от уровня ампун яса.

тации.

7. Тренировка равновесия и вестибулярной функн ции. Ортостатическая проба проводится при рен 8. Развитие координационных способностей. шении вопроса о возможности вставания и обун чения ходьбе на костылях после односторонне 9. Совершенствование опорной функции рук.

ампутаций, расширения методики ЛФК, двиган 10. Развитие силы мышц сохраненной конечности тельной активности. При выполнении этой прон после односторонних ампутаций.

бы после длительной гипокинезии, постельногс Функциональные пробы. Для объективной режима может наблюдаться ортостатический об оценки реакции сердечно-сосудистой системы, морок. При первом вставании после проведен но выбора уровня двигательной активности сун го оперативного лечения у многих инвалидов эт;

щественное значение имеют функциональные проба выполняется с трудом. Может отмечатьо пробы. Роль и значение функциональных проб головокружение, трудно удерживать равнове определяется, с одной стороны, их простотой и сие, быстро наступает утомление сохраненное доступностью выполнения, с другой стороны, конечности. Поэтому длительность проведения резко выраженной реакции могут появиться жан пробы (пребывание в положении стоя) не должн лобы на слабость, головокружение. Данный тип на превышать 5 минут, при этом разрешается дон реакции свидетельствует, что энергообеспечен полнительная опора на спинку кровати или стула. В ние осуществляется неэкономичным путем, прен процессе выполнения пробы на 1 и 5 минутах произн имущественно за счет хронотропной функции водится регистрация ЧСС и измеряется АД. Вместе сердца.

с этим оценивается общее состояние пациента. Гипертопический тип. Для этого типа реакн В формировании реакции на ортостатичес- ции характерно значительное увеличение ЧСС, пон кую пробу большое значение имеет состояние вышение систолического артериального давления вегетативной нервной системы. При нормальной до 180 - 200 мм рт ст и выше, диастолическое артен возбудимости симпатического отдела происн риальное давление - не изменяется или умеренно ходит увеличение ЧСС на 18 - 21% от исходной повышается. Пульсовое давление увеличивается, величины. Более значительное увеличение ЧСС однако его повышение не всегда свидетельствун может свидетельствовать о повышенной возбун ет об увеличении систолического выброса;

знан димости симпатического отдела или наличии чительное повышение систолического давления атипической реакции сердечно-сосудистой сисн может быть обусловлено увеличением периферин темы. ческого сопротивления, которое в свою очередь определяется проходимостью прекапиллярного В период обучения ходьбе на протезах, осон русла. Восстановительный период увеличивается.

бенно на начальном этапе, проводится функцин Выполнение пробы может сопровождаться жалобан ональная проба - ходьба в произвольном темпе ми на слабость, боль в области сердца, головокрун 50 метров. Эта проба выполняется для оценки жение. Гипертонический тип характерен для лиц, адаптации сердечно-сосудистой системы к фин страдающих гипертензией или склонных к прес зической нагрузке, связанной с ходьбой на прон сорным реакциям на стресс-воздействия.

тезах, возможности расширения двигательного режима, расширения методики ЛФК. Пациент Дистонический тип. Этот тип реакции прон должен пройти на протезе 50 метров по ровной является резким учащением пульса, умеренным поверхности, в свободном темпе. Регистрируется или значительным повышением систолического время выполнения пробы.

артериального давления (до 180 - 200 мм рт ст) и резким снижением диастолического давления Функциональная проба степ-тест, заклюн (иногда вплоть до 0). Восстановительный период чается в подъеме по ступеньке высотой 20 см и увеличивается до 10 - 15 минут. Резкое снижение спуском с нее 12 раз за 1 минуту. Эта проба являн диастолического артериального давления (появн ется наиболее значимой по нагрузке, проводитн ление феномена бесконечного тона) обычно ся для оценки возможности обучения ходьбе по связывают с изменением сосудистого тонуса, лестнице, на большие расстояния, расширения что может наблюдаться при различных острых и двигательной активности. В процессе выполнен хронических заболеваниях.

ния пробы регистрируются данные визуальных наблюдений и изменения субъективных ощущен Реакция со ступенчатым подъемом ний обследуемого.

систолического артериального давления в Для унификации оценки результатов прон восстановительном периоде. Этот тип встречан ведения функциональных проб выделяются ется относительно редко, он характеризуется следующие типы реакции (по СП. Летунову и значительным учащением пульса, постепенным Р.Е. Мотылянской): увеличением систолического давления на 2-ой, 3-ей минутах после завершения пробы и, соотн Нормотоническнй тип. Данный тип харакн теризуется небольшим учащением пульса-на 10- ветственно, резким удлинением периода восстан новления. Такой тип реакции может развиваться 15 ударов в минуту, увеличением систолического артериального давления на 8- Юммртст, диасто- при ухудшении приспособительных реакций апн парата кровообращения, нарушении функцин лическое артериальное давление не изменяется онального состояния и заболеваниях системы или незначительно понижается. Разница между кровообращения.

систолическим и диастолическим давлением нен значительно увеличивается. Восстановительный При выявлении нормотонического, умен период не превышает 3 минут. Общее самочувсн ренно выраженных астенического и гипертон твие пациента остается удовлетворительным, нического типов реакции (в тех случаях, когда жалобы отсутствуют.

восстановительный период не превышает 6 мин нут) результаты функциональных проб расцен Астенический тип. Этот тип реакции ниваются как благоприятные. В этих случаях характеризуется значительным увеличением возможно расширение двигательной активносн ЧСС. Систолическое артериальное давление ти, расширение методики ЛФК, использование увеличивается на 5 - 10 мм рт ст или не измен других средств физической реабилитации, обун няется, диастолическое артериальное давление чение ходьбе на костылях или протезах. Однако незначительно повышается. Пульсовое давление в первые дни целесообразно осуществление уменьшается, восстановительный период увен контроля ЧСС и АД.

личивается и может достигать 9-15 минут. При При выявлении выраженного астеническон мышечных усилий и произвольному расслаблению го, гипертонического, дистонического типов рен мышц. При выполнении упражнений важно учасн акции сердечно-сосудистой системы, а также со тие отдельных мышечных групп в одном движении.

ступенчатым подъемом систолического артен Упражнения выполняются в статическом и динамин риального давления расширение двигательного ческом режимах. После ампутации на уровне бедра режима, физические нагрузки, обучение ходьбе необходимы упражнения, обеспечивающие воздейсн противопоказаны. твие на разгибатели тазобедренного сустава, после ампутации голени - разгибатели коленного сустава, Надо отметить, что иногда может встречатьн после ампутации стопы - разгибатели стопы.

ся смешанный тип реакции, при котором проявн ляются изменения (по отдельным компонентам) Фантомно-импульсивная гимнастика являетн характерные для различных типов реакции. ся одним из немногих видов тренировки, направн У инвалидов, перенесших черепно-мозговые ленных на повышение функции усеченных мышц травмы или контузии для исследования и оценки культи. Освоение этого вида гимнастических упн координационной функции нервной системы исн ражнений требует сочетания напряжения мышц пользуются специальные координационные пробы. культи с движениями в сохраненных суставах.

Статическая координация оценивается по устойн Фантомно-импульсивная гимнастика - изометрин чивости стояния в позе Ромберга. При проведении ческое напряжение мышц культи путем мысленн простой пробы Ромберга (при соединенных стопах ного воспроизведения движений отсутствующим с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами) сегментом конечности. В процессе обучения нан на нарушение координационной функции указывают пряжение мышц культи может сопровождаться сгин покачивание, потеря равновесия и (в меньшей степен банием и разгибанием в соответствующем суставе ни) дрожание пальцев рук и век. При усложненной сохраненной конечности. Фантомно-импульсивная пробе Ромберга (стояние на одной ноге с касанием гимнастика улучшает крово- и лимфообращение в пяткой другой ноги коленного сустава опорной ноги, усеченных мышцах, повышает обменные процессы, руки вытянуты вперед, глаза закрыты) учитываютн укрепляет мышцы культи. Напряжение усеченных ся не только степень устойчивости и наличие дрон мышц должно быть дозировано по усилию и скон жания пальцев рук и век, но и время устойчивости. рости. Пациент должен добиваться максимального Статическая координация оценивается как хорошая, напряжения, удерживать его 1-2 сек, после этого если пациент сохраняет устойчивость позы (не покан следует максимальное расслабление. Необходимо чивается) более чем 15 с, нет дрожания пальцев рук осваивать напряжение то одной, то другой мышечн и век;

в противном случае статическая координация ной группы, например, сгибателей и разгибателей, оценивается как неудовлетворительная. напрягать усеченные мышцы культи в сочетании с выполнением движений всей конечностью в разных Для оценки динамической координации испольн направлениях и, в случае необходимости, удержин зуется пальценосовая проба: при закрытых глазах вать напряжение при фиксированном положении необходимо указательным пальцем дотронуться до конечности под разными углами по отношению к кончика носа. Неуверенные движения и дрожание туловищу.

кисти свидетельствуют о нарушении динамической координации. После ампутации на уровне бедра напряжение Более точно изучить устойчивость тела в норн усеченных мышц его задней поверхности должно мальных условиях и в усложненных позах можно сочетаться с разгибанием культи в тазобедренном с помощью стабилографии, а дрожание тела и отн суставе. Чтобы вовлечь приводящие усеченные дельных его частей Ч с помощью треморографии. мышцы и усилить разгибательный момент, разгин Количественный анализ записанных кривых позн бание следует выполнять с небольшой внутренней воляет установить число колебаний в единицу врен ротацией культи и приведением. Напряжение усен мени, период каждого колебания, направление и ченных мышц должно быть дозировано по усилию амплитуду колебательных движений и другие пон и скорости движения культи. Разгибание культи при казатели координационной функции нервной систен напряжении усеченных мышц с разной скоростью и мы. силой особенно важно, так как помогает в последун ющем освоить ходьбу на протезе.

Лечебная гимнастика. Гимнастические упн Фантомно-импульсивная гимнастика провон ражнения являются наиболее распространенной дится в течение пяти-десяти минут. Первые занятия формой лечебной физической культуры, обладают проводятся индивидуально, затем в группах.

наиболее широким спектром воздействия на орган Упражнения для мышц сохранившейся конечн низм человека в зависимости от клинического сон ности. На сохранившуюся конечность приходится стояния. К специальным упражнениям относится более высокая нагрузка, чем до ампутации, поэтому фантомно-импульсивная гимнастика, упражнения к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются для укрепления мышц коленного и тазобедреннон повышенные требования. Отсутствие целенаправн го суставов, для развития координации движений и ленной подготовки сохранившейся конечности и функции равновесия. увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. Появляются боли Выполнение специальных упражнений направн в суставах, излишне напрягаются мышцы голени при лено на развитие способности к дифференцированию ходьбе, перегружается опорная поверхность стопы. плоскость опоры и т. д.), выполнение бытовых и В связи с этим используются специальные упражнен трудовых целенаправленных действий. Используют ния для укрепления мышечно-связочного аппарата, упражнения для восстановления и укрепления для профилактики плоскостопия. Обращается внин функций равновесия, специальную вестибулярную мание на развитие возможности произвольного расн гимнастику, тренировку устойчивости к различным слабления мышечных групп, которому необходимо сбивающим функцию влияниям.

обучать в различных исходных положениях: лежа, При восстановительном лечении следует учин сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех или тывать состояние психики больных. На первых этан иных мышечных групп достигается при помощи пах длительно сниженная психическая активность, потряхиваний, маховых упражнений и упражнений малая контактность или неконтактность больных, на растяжение мышц. Следует добиваться произн быстрая истощаемость вынуждают применять пасн вольного расслабления сохранившейся конечности сивные и полуактивные методы лечения, искать при ходьбе на костылях и в дальнейшем на протен обходные пути при восстановительной терапии.

зе, а также свободного, ненапряженного положения Применяют упражнения с использованием шейно стопы. Дополнительное легкое подошвенное сгин тонических и рецинрокных рефлекторных связей, бание стопы способствует уменьшению напряжен сочетающиеся с пассивными и полупассивными ния ее мышц. Эти упражнения особенно показаны движениями, лечение положением.

при последствиях перенесенной черепно-мозговой Постепенное восстановление психической и травмы, контузии. Особенно важны специальные психологической активности позволяет увеличить активные упражнения, направленные на диффен объем и разнообразить лечебную нагрузку. Особых ренцированное овладение всей гаммой мышечной приемов восстановительного обучения и переобун деятельности. Сюда относится обучение минимальн чения требуют нарушения некоторых высших корн ным мышечным напряжениям, восстановление умен ковых функций Ч апраксия, афферентные парезы, ния дозировать мышечное напряжение, скорость акинезия. Специфическим является и сочетание движения, амплитуду движения, время переклюн приемов, которые применяют для лечения как спасн чения и другие физические величины движения.

тических, так и вялых парезов.

Большое внимание уделяют активному зрительнон В более поздние периоды при обучении стоянию му, проприоцептивному, слуховому и другим видам и ходьбе применяют комбинированные методы, нен контроля со стороны больного.

обходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности.

В комплекс упражнений включают обучение Обучение попеременному напряжению мышц-антан целенаправленным двигательным актам. Каждое гонистов и восстановление правильного рисунка шага действие проводят вначале пассивно, под зрительн при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ным контролем больного, затем активно 3Ч4 раза ходьбы, восстановление естественных синкинезий и на здоровой конечности. Далее активное движение динамическая поддержка головы петлей Глиссона выполняют одновременно в обеих конечностях с при экстрапирамидной патологии, вестибулярная и коррекцией движения в пораженной конечности.

противоатактическая гимнастика при мозжечковой После этого заданное движение совершают тольн патологии Ч все эти методы восстановительно-комн ко пораженной конечностью. В ряде случаев легче пенсаторного лечения используют в различных сочен делать движения не одновременно в обеих конечн таниях, объеме и последовательности.

ностях, а попеременно в здоровой и пораженной.

Легкие действия чередуют с более сложными. При Упражнения для тренировки силы мышц тулон невозможности выполнить сразу весь двигательный вища и плечевого пояса. Для профилактики нарушен акт больного обучают отдельным элементам этон ний осанки, устранения наклона таза во фронтальной го действия, затем связкам между элементами и плоскости применяются специальные упражнения, всему акту. Если выполнение какого-либо действия направленные на развитие силы ослабленных мын затруднено из-за органических очаговых поражений шечных групп - это повороты верхней и нижней пон мозга, то больному предлагают движения и дейстн ловины туловища в сторону усеченной конечности.

вия компенсаторного типа, направленно замещаюн Упражнения для поясничных мышц- наклоны таза щие утраченный двигательный акт.

вперед, вправо, влево.

Обучение ходьбе Ч сложный процесс, успешн Уделяется внимание развитию опорной функн ность которого во многом зависит от правильного ции рук, что необходимо для обеспечения опоры на поэтапного подбора упражнений, строго специн костыли или трости.

фичных для клинической двигательной картины у Упражнения для развития координационных конкретного больного. Применяют специальные упн способностей. Эти упражнения также имеют больн ражнения для ликвидации нарушений координации шое значение для инвалидов, перенесших черепн движений. К ним относится тренировка сочетанных но-мозговую травму. Их выполнение способствует действий в различных суставах рук, ног и туловища восстановлению координации движений сохранивн при выполнении таких важных двигательных актов, шейся конечности и культи, согласованности двин как ходьба, повороты на месте и в движении, перен жений различных звеньев опорно-двигательного движение по пересеченной плоскости (неровность аппарата. Упражнения выполняются в различных опоры, спуск и подъем по лестнице, уменьшенная исходных положениях, с предметами (гантели, на бивные мячи, гимнастические палки) и без них.

Может использоваться имитация ходьбы в положен нии лежа на спине, сидя с движениями рук.

Упражнения для улучшения функционального состояния культи, развития динамической и статин ческой силы. Эти упражнения проводятся в различн ных исходных положениях: лежа, сидя, стоя (после ампутации одной конечности), лежа и сидя- после ампутации обеих конечностей. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии Рис. 8. Направление усилий при редрессации тазон силы разгибателей культи и приводящих мышц.

бедренного сустава Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движений, так как это облегн чает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышечные группы необходимо осуществлять после ампутации обоих бедер, сочетая разгибание с приведением и внутн ренней ротацией бедра. После ампутации на уровне голени необходимо укреплять разгибатели и сгибан тели коленного сустава. Внимание акцентируется на тех движениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, после ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе произвольно увелин Рис. 9. Направление усилий при редрессации кон чивают напряжение сгибателей голени и расслаблен ленного сустава в положении лежа на животе ние икроножной мышцы;

при сгибании в коленном суставе производят сокращение икроножной мышн цы. Движения выполняют поочередно каждой кульн тей. При выполнении упражнений максимальное сокращение мышц следует чередовать с их расслабн лением. При наличии трофических язв, выстоянии костных образований исключаются упражнения с опорой на культю во избежание ее травматизации.

Одновременно с гимнастическими упражненин ями проводится устранение контрактур и тугопод вижности в суставах. Для этого используется метод ручной редрессации, массаж. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тан зобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная конечность согнута в тазобедренном суставе;

отводящих контн рактур- в положении лежа на боку на стороне сон храненной конечности. При сгибательно-отводящих контрактурах пациент лежит на спине, редрессиру ющее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения.

При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе редрессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз пациента к поверхности кушетки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществляет максин мальное разгибание в тазобедренном суставе (рис.

8). Проведение ручной редрессации культи требует значительных физических усилий и времени.

В палате пациент должен спать на жесткой посн тели, чаще лежать на животе, в положении на спине должен стараться прижимать культю бедра к матран цу самостоятельно или использовать дополнительн Рис. 10. Тренировка мышц культи бедра с использон ный вес.

ванием метода биологической обратной связи сокращении отдельной мышцы или группы мышц возникают биопотенциалы, которые усиливаются и преобразуются в сигналы искусственной внешней обн ратной связи (световой или звуковой). Воспринимая эти сигналы, пациент может произвольно управлять мышечными сокращениями (рис. 10).

В процессе подготовки к протезированию могут применяться специальные методы, направленные на уменьшение отечности и ускорение формирования культи. К ним относится применение эластичных чехлов и эластичное бинтование. Для бинтования Рис. 11. Этапы эластичного бинтования культи голен используются широкие эластичные бинты шин ни (слева направо) риной 10-12 см. Приемы эластичного бинтования предусматривают меры профилактики сдавления магистральных сосудов и венозного застоя на конце При контрактурах коленных суставов наряду с культи. Бинтование начинается с дистального отден гимнастическими упражнениями также проводятся ла, сначала подтягиваются мягкие ткани конца кульн ручные редрессации, которые выполняются в разн ти, затем циркулярными турами бинта подтягивают личных исходных положениях - лежа на животе, на ткани ее диафизарной части, последними турами спине (рис. 9). После их завершения целесообразно фиксируют бинт. Таким образом, наибольшая комн достигнутый результат зафиксировать с помощью прессия достигается в дистальном отделе и постен различных ортезов. Лечение контрактур наиболее пенно уменьшается в проксимальном направлении.

эффективно в сочетании с физиотерапией, в частн Натяжение бинта должно быть равномерным, не ности, тепловыми процедурами.

допускается его усиление в проксимальном отделе В настоящее время в практике восстановительн культи. Схемы наложения эластичной повязки на ного лечения широкое распространение получил культи голени и бедра представлены на рис. 11, метод биологической обратной связи (БОС), как (Баумгартнер Р., Бота П., 2002).

способ объективного контроля и коррекции нарун шенных двигательных функций. Метод основан на Массаж. Из многочисленных видов массажа произвольном волевом управлении двигательными в лечении и реабилитации инвалидов преобладает функциями и их коррекции при помощи электронн использование лечебного массажа. Вместе с ним мон ных приборов, регистрирующих и преобразующих жет применяться точечный, сегментарный, вибран информацию о состоянии опорно-двигательной сисн ционный или гидромассаж.

темы в доступные зрительные и слуховые сигналы.

Метод БОС направлен на активизацию резервных Физиотерапевтическое лечение иа этапе возможностей организма, развитие самоконтроля.

подготовки к первичному протезированию.

Он позволяет учитывать индивидуальные особенн В практической работе широко используются ности личности, дозированно подбирать каждому природные (минеральные воды и лечебные грязи) и пациенту нагрузку для тренировки и контролирон искусственные (электро- свето- магнитолазеротера вать эффективность ее выполнения, а также, испольн пия) лечебные физические факторы. Это обусловлено, зуя игровые возможности компьютерной технологии прежде всего тем, что физические факторы являются БОС, обеспечить высокую эмоциональную заинтен для организма человека естественными, физиологин ресованность и нестандартность проведения лечебн ческими раздражителями. Как правило, консервативн ных процедур.

ное лечение носит комплексный характер, физические факторы применяются в сочетании с лечебной физин Одним из направлений использования данного ческой культурой, спортивными играми, плаванием метода является электромиографическая биологин и другими средствами кинезотерапии.

ческая обратная связь (ЭМГ БОС). При произвольном При использовании физиотеран певтических процедур соблюдаютн ся принципы последовательности, преемственности, комплексности и многоэтапности лечения, что обесн печивает достижение максимально возможной эффективности и сокран щения сроков лечения и первичнон го протезирования. Применение физиотерапии может быть условно разделено на следующие основные этапы: первичное формирование культи;

лечение пороков и болезн Рис. 12. Этапы эластичного бинтования культи бедра (слева направо) ней усеченной конечности;

оздон ровление культи.

Лечебное действие любого физического факн яние важнейших систем организма, является стин тора определяется сочетанием развивающихся под мулятором его биологических, физиологических его действием эффектов. В формировании лечебных функций. Под его воздействием в тканях, располон эффектов выделяют местные, рефлекторно-сегмен- женных между электродами и рефлекторно, в ткан тарные и общие (генерализованные) реакции орган нях одного и того же метамера и во всем организме низма. (в зависимости от расположения электродов) усилин Применение физиотерапевтических методов вается крово- и лимфообращение, стимулируются осуществляется с учетом функционального состоян обменно-трофические процессы, повышается функн ния сердечно-сосудистой и центральной нервной сисн ция желез внутренней секреции, проявляется болен темы, наличия пороков и болезней культей, а также утоляющее действие.

сопутствующих заболеваний. Физиотерапевтические Механизм его действия заключается в том, что процедуры применяются местно на болезненный частицы лекарственного раствора под действием очаг, кожный метамер, имеющий те же регуляторные тока проникают в толщу кожи и образуют в ней так связи, что и область поражения или симметричный называемое ионное депо, из которого постепенно участок сохраненной конечности, а также в виде обн вымываются лимфой и кровью. При этом методе щего воздействия в зависимости от состояния культи лечения на организм действуют одновременно как и организма в целом.

сам гальванический ток - активный биологический фактор, так и лекарственный препарат. Особенности Первичное формирование культи. В послеопен метода электрофореза состоят не только в медленн рационном периоде все усилия направлены на устн ном и длительном поступлении лекарственного прен ранение болевого синдрома, отека и воспалительной парата из ионного депо в ткани и органы, но и в том, реакции, борьбу с гнойно-некротическими осложнен что оно поступает в электрически активном состон ниями, а после снятия швов - на укрепление послен янии и действует на фоне, активированном гальван операционного рубца.

ническим током, что повышает фармакологическую При послеоперационных отеках широко исн активность при малом количестве лекарственных пользуются воздействия магнитным полем, УВЧ- и веществ в тканях. Кроме того, лекарственный элекн СВЧ-терапия. Магнитотерапия оказывает противон трофорез дает возможность при соответствующих воспалительное, противоотечное, обезболивающее показаниях и методике сосредоточить препарат на и трофическое действие. Низкочастотное магнитное ограниченном участке тела.

поле способствует усилению тормозных процессов в центральной нервной системе, улучшает кровосн Электрофорез осуществляется 2-3% раствором набжение тканей, ускоряет эпителизацию язвенных йодистого калия, на курс лечения- 8-10 процедур, поверхностей, репаративную регенерацию и васку- сила тока- 15-20 тА, время процедуры - 10-20 мин ляризацию, заживление ран. Лечение магнитным нут.

полем начинается на 2-3 день после ампутации длин При длительно удерживающихся отеках (пастоз тельностью 15-20 минут, на курс лечения- 15- ности тканей) с успехом применяются электрофорез, процедур.

импульсные токи низкой частоты, ультрафонофорез, Электрическое поле УВЧ в послеоперационном лазеротерапия. Электрофорез местно-анестезиру периоде оказывает противоболевое и противовоспан ющих веществ проводится по методике Парфенова лительное действие, стимулирует регенеративный (100 см' 0,25% раствора новокаина с 1 мл адреналин процесс, способствует формированию полноценной на в разведении 1:1000). Кальций-электрофорез или замыкающей костной пластинки. УВЧ-терапия прин 5% раствором хлористого кальция - 8-10 процедур с меняется местно или сегментарно, в течение 5-10 целью укрепления сосудистой стенки и стимуляции мин., на курс - 6-15 процедур, ежедневно или через обменных процессов.

день, методика поперечная или продольная.

Импульсные токи низкой частоты, которые СВЧ-терапия обладает противовоспалин оказывают выраженное болеутоляющее, сосудон тельным, бактериостатическим, болеутоляющим расширяющее действие, способствуют повышен действием, улучшает трофику, стимулирует регенен нию трофической функции вегетативной нервной ративные процессы. Под влиянием микроволн усин системы.

ливается капиллярное кровообращение, повышается Весьма эффективно применение ультразвун проницаемость капилляров, что усиливает обменн ка. Под влиянием ультразвука, особенно фоно ные процессы в тканях, повышает синтез гормонов фореза лекарственных препаратов, проявляется надпочечников. Мощность и длительность процен болеутоляющее, сосудорасширяющее, противовосн дуры, курс лечения определяются в зависимости от палительное, спазмолитическое, рассасывающее, местного статуса (как правило, доза слаботепловая, десенсибилизирующее действие. Активизируется по 10-15 мин., 6-15 процедур).

крово- и лимфообращение, особенно в зоне воздейсн твия, повышается фагоцитоз, уменьшаются в разн При послеоперационных гематомах, инфильн мерах или рассасываются рубцы и спайки. Вместе трации мягких тканей на большой протяженности с этим ускоряются процессы регенерации и репаран используются УВЧ- и СВЧ-терапия по вышеприн ции нервных клеток, хрящевой ткани, эпителия.

веденной методике, а также электрофорез лекарсн твенных препаратов. Гальванический ток оказывает Ультрафонофорез или фонофорез различных положительное влияние на функциональное состон лекарственных препаратов (трилона Б, анальгина, картена -1,2, хинофурила и др.) проводится в имн живичного скипидара). На курс лечения- 10-12- пульсном или непрерывном режиме на культю и процедур. Минеральные ванны - йодобромные - по сегментарно, интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см2 по 3-5 12-15 процедур на курс лечения и радоновые ванны мин., 12-15 процедур. с дозой 3000 беккерелей, на курс лечения - 12- Лазеротерапия. В основе механизма действия процедур. Газовые ванны - жемчужные и углекисн лазера лежит поглощение световой энергии ткан лые, 12-15 процедур на курс лечения в сочетании с нями, клетками, внутриклеточными структурами лечебной физкультурой.

с превращением ее в тепловую, акустическую, мен В комплексе с вышеуказанными методами фин ханическую, электрохимическую энергию фотон зиотерапии используется электростимуляция мышц химических процессов. Это оказывает влияние на усеченной конечности, под влиянием которой прон биофизические свойства и биохимические процесн исходит улучшение кровообращения, обменных сы в организме, что, в свою очередь, отражается процессов, увеличивается их биоэлектрическая акн на функциональном состоянии той или иной сисн тивность. Повышая силу мышц, электростимуляция темы или всего организма в целом. Лазеротерапия препятствует развитию контрактур, возникающих способствует сокращению продолжительности вследствие нарушения мышечного равновесия.

воспалительного процесса путем ускорения смены его фаз, благодаря усилению тканевого дыхания, Лечение болезней и пороков культей увеличению интенсивности обменных процессов, Болевой синдром, как отмечалось выше, часто нормализации проницаемости сосудисто-тканевых проявляется в форме местных болей и иррадииру барьеров, усилению пролиферативных процессов в ющих невралгий, доходящих до каузалгического соединительной ткани, повышению защитно-прин типа и, наконец, фантомных, которые нередко сон способительных реакций организма.

четаются с местными. Наиболее эффективными являются: электрофорез местноанестизирующих Лазеротерапия осуществляется воздействием средств;

УВЧ-терапия местно и сегментарно в оли на очаг- 1-2 мин., расфокусированным лучом на готермической дозе по 8-10 мин., ежедневно, 6- рефлексогенную зону паравертебрально длительн процедур;

СВЧ-терапия в слаботепловой дозе по ностью от 30 секунд до 1 мин. на поле;

10-20 процен местной и сегментарной методике, ежедневно, 6- дур на курс лечения.

процедур;

фонофорез лекарственных препаратов Очень часто в раннем послеоперационном пен в импульсном режиме на культю и сегментарно, риоде после проведенной ампутации встречаются интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см, по 3-5-8 минут, 12 неокрепшие послеоперационные рубцы. В этой свян 15 процедур на рану после перевязки, перемещая зи после снятия послеоперационных швов провон электрод по поверхности бинта. Воздействие провон дится курс УФ-облучения полями (с 1/2 - 1,0 б/д по дят в день перевязок при малой или средней мощн поля, увеличивая дозу на 50% через день до 2-3 б/д).

ности;

импульсные токи низкой частоты, которые УФ-облучение вызывает утолщение рогового слоя оказывают выраженное антиспастическое и болеун кожи, стимулирует обменные процессы, оказывает толяющее действие, способствуют повышению трон десенсибилизирующее и бактерицидное действие.

фической функции вегетативной нервной системы;

Эффективно использование УФ-облучения в сочен магнитотерапия - переменное магнитное поле нан тании с последующим применением средств ЛФК.

пряженностью 200-400 эрстед, курс - 20 процедур, В этот период лечения используются озокерин по 15 минут каждая;

УФ-облучение сегментарно и товые аппликации с температурой 48-53С по 30- на культю (гиперэритемные дозы) 2-3 тура, с предн мин., 10-15 процедур, или грязевые аппликации с варительным определением биодозы каждого пацин температурой 38-40С по 15-30 мин., 12-18 процен ента индивидуально;

парафиновые, озокеритовые и дур на курс лечения в сочетании с массажем культи, грязевые аппликации сегментарно и на культю по лечебной гимнастикой. Комплексное лечение обесн вышеуказанной методике- 10-15 процедур;

лазерон печивает улучшение кровообращения, уменьшение терапия на болевые точки культи по 1-2 мин. на поле или исчезновение болей, повышение биоэлектричесн и сегментарно-паравертебрально по 30 секунд - кой активности мышц.

минуты, 10-15-20 процедур.

Большое значение в профилактике болезней культи, имеет водолечение, озокеритолечение в сон Кроме того, применяются водные процедуры:

четании с ЛФК, что укрепляет мышечно-связочный душ Шарко с давлением воды 2-3 атмосферы, циркун аппарат, оказывает тонизирующее и укрепляюн лярный душ, подводный душ-массаж (давление - 2 щее действие. Применяются следующие лечебные 3 атмосферы), соляно-хвойные ванны, скипидарные методики: душ Шарко с давлением воды от 1,5 до ванны с температурой 36-37С по 10 минут, 10- 3,0 атмосфер, длительностью от 1-2 до 3-5 мин., процедур;

жемчужные и радоновые ванны - также ежедневно, всего 10-20 процедур. Подводный душ- 10-15 процедур.

массаж с давлением от 1,0 до 3,0 атмосфер по 5- Раны и язвы. Для их лечения применяются мин., 10-15 процедур. Ванны: ароматические - соля различные средства, улучшающие трофику культи но-хвойные (100 мл жидкого экстракта и 2 кг морсн и воздействующие на реактивность и иммунологин кой соли), скипидарные ванны с белой эмульсией по ческие процессы организма. Среди них: УВЧ-теран Олиференко (550 мл дистиллированной воды, 0,75 г пия, которая ускоряет отторжение некротических салициловой кислоты, 30 г детского мыла, 500 мл тканей и переход в регенеративную фазу. Методика приведена выше, на курс лечения Ч 6-8-12 процедур. Имеется положительный эффект от применен СВЧ-терапия в слаботепловой дозировке по местной ния гелий-неонового лазера с длиной волны генерин и сегментарной методике, по 8-10 мин., ежедневно, руемого излучения 6328 А и выходной мощностью 6-8 процедур. Для повышения защитных сил орган 20 мВт с расстояния 80 см.

низма, а также учитывая бактерицидное действие, Оксигенобаротерапия. Местная баротерапия назначают УФ-облучение области ран и язв, стимун может осуществляться с помощью барокамеры лирующее рост эпителия, повышающее жизнеспон Кравченко по индивидуальной схеме, в зависин собность грануляций (1/2 б/д + 1/2 б/д, через день до мости от общего состояния пациента. Степень 3-4 б/д) и общее УФ-облучение по ускоренной схеме разрежения воздуха может изменяться от 700 до (1/2 б/д + 1/2 б/д, до 3 б/д). Для санации ран и язв 1500 метров по высотометру;

величина перепан применяется электрофорез антибиотиков с учетом да давления Ч от 300 до 500 метров;

количество чувствительности микрофлоры, на курс лечения - 8- кислорода для дыхания через открытую маску по 10 процедур. Для усиления роста грануляций можн индикатору кислорода составляет 1-2 л/мин;

прон но применять электрофорез серы из 5% раствора должительность сеанса- 15-30 мин.;

частота сеанн гипосульфита натрия (на курс лечения - 6-8-10 прон сов - ежедневно или через день;

общее количество цедур);

1% раствора сульфата цинка, сила тока - до процедур - 15-30.

5-6 мА, по 10-20 минут, через день, 5-6 процедур на Среди современных методов лечения сущестн курс лечения (в день перевязок). При замедленном венное значение имеет КВЧ-терапия, представлян заживлении раны или язвы хорошее действие окан ющая собой строго дозированное воздействие на зывают импульсы высокочастотного тока.

организм человека слабого электромагнитного поля крайне высокочастотного диапазона при точно опн При лечении ран и язв дарсонвализация активин ределенных длинах волн. Этот метод стимулирует зирует тканевый иммунитет, снимает боли, угнетает процессы регенерации различных биологических развитие местной инфекции, стимулирует рост гран тканей и систему иммунитета.

нуляционной ткани, ускоряет эпителизацию и реген нерацию. Заживление идет обычно без образования Лечение проводится сочетанным воздействием струпа, края постепенно сближаются, образуется волн длиной 7,1 и 5,6 мм в режиме модуляции по мягкий, эластичный рубец. При дарсонвализации нижнему краю грудины, на затылок и по периметру вид электрода зависит от размера кожного дефекта.

раны или язвы (по краю здоровой кожи). В течение Если рана закрыта повязкой, то процедуру провон первой недели воздействие оказывается на нижний дят после перевязки, перемещая электрод по поверн край грудины - длиной волны 7,1 мм по 15 минут, на хности бинта. Рекомендуется малая или средняя затылок -длиной волны 5,6 мм, 10 минут;

2 неделя мощности воздействия, 10-12 минут, на курс - 10- на нижний край грудины - длиной волны 7,1 мм, процедур.

мин, на затылок- длиной волны 5,6 мм- 10 мин, сканирование по краю раны - длиной волны 5,6 мм, Франклинизация. Воздействие франклиниза 10 мин. Можно проводить несколько 2-недельных ции может осуществляться с применением лекарстн курсов с недельным перерывом.

венных веществ (аэроионофорез). Лекарственным раствором (экстракт алоэ, аскорбиновая кислота, Остеомиелит культи. Рекомендуется применен масло шиповника или облепихи) смачивают марн ние следующих видов лечения: Электрическое поле левую салфетку и закрывают ею поверхность раны УВЧ в олиготермической дозе, методика поперечн или язвы, а затем устанавливают электроды. Если ная, продолжительностью 12-15 мин., 12-15 процен процедура проводится с помощью аппарата АФ- дур. СВЧ-терапия, магнитотерапия. УФ-облучение 2, то можно применять лекарственные вещества области очага поражения (4-5 биодоз с захватом здон любой полярности, так как в этом аппарате есть рового участка кожи, постепенно повышая дозировн переключатель полюсов. Бактерицидное действие ку до 8-10 биодоз, всего 12-15 процедур). Особенно обусловлено образованием пероксидов и озонидов показано УФ-облучение при наличии мацерации при взаимодействии озона, атомарного кислорода, кожных покровов вокруг свища. Индуктотермия водорода с секретом раны или язвы. на область очага поражения (электрод-кабель, 160 200 мА, 12-15 мин., 12-15 процедур). Озокерита-, Парафино-масляные аппликации. Парафино грязе-, парафиновые аппликации на пораженную масляная смесь Лепского используется для лен область (температура- 50-55С, 30-40-60 мин., чен чения длительно незаживающих ран и язв и рез день, всего 15-20 процедур).

применяется в виде долгосрочных аппликаций.

Продолжительность процедуры определяется сон Терапевтическое действие теплоносителей стоянием пациента. (грязи, озокерита, парафина) складывается из влиян ния температурного, механического и химического Ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, факторов. Под их влиянием расширяются сосуды и алоэ, трилоном Б, химотрипсином (режим непрен ускоряется кровоток. Активация крово- и лимфообн рывный, контакт полный, доза - 0,4-0,6 Вт/см2, в тен ращения способствует улучшению трофики тканей, чение 3-5 минут на курс лечения, 12-25 процедур).

повышению окислительно-восстановительных прон Под влиянием ультразвука в малых дозировках акн цессов. Создаются условия для улучшения оттока, тивизируется крово- и лимфообращение, особенно обеспечивается рассасывающее и противовоспалин в зоне воздействия, повышается фагоцитоз, ускорян тельное действие.

ются процессы регенерации и репарации.

Таблица 2. Физиотерапевтические методы лечения пороков и болезней культей конечностей Пороки и болезни культей Виды лечения Количество процедур Болевой синдром УВЧ-терапия 6- СВЧ-терапия 6- Магнитотерапия Электрофорез УФ облучение 10- Душ Шарко 10- Соляно-хвойные и скипидарные ванны 10- Фонофорез 12- Лазеротерапия 10- Раны и язвы УВЧ-терапия 6- СВЧ-терапия 6- КВЧ-терапия 8- УФ облучение 8- Электрофорез 8- Дарсонвал изация 10- Франклинизация 10- Парафино-масляные аппликации 8- Ультразвуковая терапия 12- Лазеротерапия 8- Оксигенобаротерапия 15- Остеомиелит УВЧ-терапия 10- СВЧ-терапия 10- 10- КВЧ-терапия 12- УФ облучение 12- Индуктотермия 15- Озокерит 15- Грязелечение 15- Парафиновые аппликации Болезненные и спаянные рубцы Парафиновые аппликации 15- Озокерит 15- Грязелечение 15- Электрофорез 15- Диадинамотерапия 10- Диадинамофорез 10- Дарсон вализация 10- Ультразвуковая терапия 10- Контрактуры суставов Парафиновые аппликации 12- Озокерит 15- Грязелечение 15- Торфяные аппликации 15- Водолечение 10- Индуктотермия 10- Лигатурные свищи УВЧ-терапия 10- СВЧ-терапия 6- 8- УФ-облучение 8- Электрофорез Избыток мягких тканей Диадинамофорез 8- и хронический венозный застой Электрофорез 8- Индуктотермия 10- Парафиновые аппликации, озокерито- 15- и грязелечение Массаж 15- УВЧ-терапия 10- 15- Магнитотерапия 10- Души: Шарко, подводный душ-массаж Ванны: жемчужные, углекислые, радоновые 12- КВЧ-терапия по местной и общей методике, 10- случае необходимо применять следующее физиолен 15 процедур. Длина волны - 5,6 и 7,1 мм, в режиме чение: электрическое поле УВЧ в олиготермической модуляции воздействие производится поочередно дозе по 10-15 мин., методика поперечная, ежедневно, на область раны и грудины. курс лечения - 10-15 процедур. СВЧ-терапия в слан ботепловой дозе по 10 мин., 6-8 процедур.

Болезненные и спаянные рубцы. Они обран зуются, как правило, вследствие вторичного зан Обычно эти процедуры снимают воспалительн живления ран. Задачей физиотерапии является ные явления. В комплексе с вышеуказанными фактон размягчение, уплощение и рассасывание рубца. На рами можно применять УФ-облучение в эритемных область рубцов могут применяться: парафиновые, дозах, 4-5 процедур, через день, электрофорез антин озокеритовые, грязевые аппликации или парафи- биотиков с учетом чувствительности микрофлоры.

но-масляная смесь при температуре 45-50С, в тен Избыток мягких тканей и хронический венозный чение 30-60 мин., на курс лечения - 15-25 процедур застой. Физиотерапевтические процедуры включан в сочетании с массажем (с касторовым маслом).

ют: диадинамофорез 0,25-0,5% раствора новокаина, Электрофорез ронидазы, лидазы, трипсина, 3-5% 8-12 процедур на курс лечения или амплипульсте раствора йодистого калия, 0,25-0,5% раствора нон рапию с введением местноанастезируюих веществ, вокаина (по методике Парфенова), на курс- 15- на курс лечения 8-10 процедур. Электрофорез 0,25 процедур. Диадинамотерапия, диадинамофорез 0,5 % новокаина, 5% йодистого калия, хлорисн анестезирующих веществ: 0,25% или 0,5% раствор того кальция, 8-12 процедур. Индуктотермия на новокаина, 10% раствор анальгина и 5% раствор йон область поясничных симпатических узлов (Д|0-Ь4).

дистого калия, 10-12 процедур. Ультразвуковая тен Электрофорез-диском, 150-200 мА, 15-20 мин, черен рапия, фонофорез лекарственных веществ - лидазы, дуется с воздействием на культю, 10-12 процедур.

гидрокортизона, анальгина, трилона-Б;

режим нен Парафинотерапия, озокерито- и грязелечение в сон прерывный, методика лабильная, контакт прямой, четании с массажем, 15-20 процедур.

интенсивность- 0,4-0,6 Вт/кв.см, через день, 10- Электрическое поле УВЧ на поясничные симпан минут, всего 10-12 процедур. Местная дарсонвалин тические узлы в олиготермической зоне, 7-10 мин, зация по общепринятой методике, 10-12 процедур 10-15 процедур, чередуется с воздействием на кульн на курс лечения.

тю. Микроволновая терапия сегментарной области (Д| Контрактуры. При контрактурах суставов нен -Ц) и местно на культю, курс 8-12 процедур.

Магнитотерапия местно и сегментарно, 15-30 процен обходимо энергичное тепловое воздействие (паран дур. Оксигенобаротерапия, 20-30 процедур на курс фин, озокерит, грязь, торф, водолечение, световые лечения. Души: Шарко, подводный душ-массаж, 10 ванны, соллюкс, индуктотермия) с последующим 15 процедур. Ванны: жемчужные, углекислые, радон применением средств лечебной физкультуры, масн новые, 12-15 процедур.

сажа.

Лигатурные свищи. Они могут появиться спусн В таблице 2 приведены рекомендуемые физион тя длительное время после ампутации и после зан терапевтические процедуры при различных болезн живления раны первичным натяжением. В этом нях и пороках культей.

3. ПЕРВИЧНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ВСЛЕДСТВИЕ МИННО-ВЗРЫВНЫХ И ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ 3.1. Показания и противопоказания протезно-ортопедических изделии, предназначенн к протезированию. Уровни двигательной ных для восстановления прежних или приобретен ния новых профессиональных знаний, навыков и активности. Термины и определения.

умений, социальной адаптации, занятий физичесн Лечебно-тренировочное и первично кой культурой и спортом, удовлетворения духовных постоянное протезирование.

потребностей, досуга должно осуществляться на осн новании социальных критериев.

Показания к назначению протезно-ортопен Под социальными критериями следует понин дических изделий. мать определенные условия (совокупность условий), Федеральный Закон О социальной защите инн которые должны приниматься во внимание (в дополн валидов в Российской Федерации от 24 ноября 1995 нение к установленным медицинским показаниям) года № 181-ФЗ провозгласил доктрину государства при назначении конкретных технических средств и закрепил основные пути ее реализации в области реабилитации в целях повышения эффективности реабилитации пострадавших, в том числе и в резульн восстановления способностей инвалидов к самон тате боевых действий, в частности, минно-взрыв- обслуживанию, самостоятельному передвижению, ных и огнестрельных ранений. Впервые в новейшей ориентированию, общению, обучению и трудовой истории России на государственном уровне сделан деятельности (Пузин С.Н. с соавт., 2006).

на попытка комплексного решения многогранных При назначении конкретного вида протезно-орн проблем инвалидности и реабилитации инвалидов.

топедического изделия необходимо учитывать слен В частности, Законодатель различает медицинские дующие основные социальные критерии:

показания (и противопоказания) к обеспечению техн Х социалъно-средовой - наличие развитой струкн нических средств реабилитации (TCP), а также сон туры жизнеобеспечения человека (город, село, циальные критерии к их назначению.

малообжитая местность, наличие транспортных путей и их качественная характеристика, систем По медицинским показаниям устанавливается энергообеспечения и связи, сервисных структур);

необходимость предоставления TCP, обеспечиваюн щих компенсацию или устранение стойких ограничен Х материальный Ч возможность нести бремя зан ний жизнедеятельности инвалида. Иными словами, трат, связанных с пользованием техническим при отсутствии противопоказаний, сам факт отсутсн средством реабилитации;

твия конечности оформленный в виде справки лен Х социально-бытовой Ч микросоциальное окн чебно-профилактического учреждения или записи в ружение инвалида, условия его проживания индивидуальной программе реабилитации, является (обеспеченность жильем, проживание в семье медицинским показанием к протезированию.

или одинокое проживание,обеспечение безон пасности для жизни, социальный статус);

Противопоказания к протезированию быван ют абсолютными и относительными. Абсолютные Х индивидуальный объективный - интеллектун противопоказания к протезированию встречаютн ально-образовательный и профессиональный ся редко. Как правило, они обусловлены резким уровень, социальная активность, коммуникан ухудшением общего состояния, когда, например, в бельность, состояние здоровья (с точки зрения результате декомпенсации сопутствующей соматин прогноза течения заболевания, общие физичесн ческой патологии инвалиду предписан постельный кие возможности с точки зрения возможности режим или при наличии психических заболеваний в занятия физической культурой и спортом, нан стадии обострения. Гораздо чаще приходится сталн личие вредных привычек, возраст);

киваться с противопоказаниями относительными, Х индивидуальный субъективный - уровень прин когда острые и хронические заболевания центральн тязаний на обеспечение техническими средсн ной нервной системы, сердечно-сосудистой, эндокн твами реабилитации.

ринной систем, органов дыхания, мочевыведения существенно ограничивают возможности пользон Уровни двигательной активности первично вания протезно-ортопедическими изделиями. В протезируемых инвалидов.

таких случаях правильно говорить о режиме польн В отличие от повторно протезируемых пациенн зования протезно-ортопедическим изделием. Он опн тов, при первичном протезировании уместно говон ределяется в зависимости от группы двигательной рить лишь о потенциальном уровне двигательной активности, тяжести сопутствующей соматической активности. Уровни потенциальной двигательной патологии под обязательным врачебным контролем.

активности первично-протезируемых и определен ние принадлежности к той или иной группе пред Назначение дополнительных (кроме основного, ставленны в таблицах 3 и 4.

назначенного по медицинским показаниям изделия) Таблица 3. Уровни потенциальной двигательной активности при первичном протезировании Уровень потенциальной Количество Прогнозируемая возможность передвижения на протезе двигательной активности баллов Низкий С посторонней помощью на короткие расстояния (до 800 метн ров*) в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с небольн 6- шой частотой и продолжительностью прогулок по времени.

С помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по Сниженный ровной поверхности до 1 500 м в сутки;

10- Без дополнительной опоры по ровной поверхности до 3 200 м в Средний сутки, с умеренными физическими нагрузками, 16- * В процессе первичного протезирования расстояние может быть измерено при помощи электронных шагомен ров (для этого количество шагов умножают на среднюю длину шага) Термины и определения. Среди этапов медико-социальной реабилитации Различают следующие виды протезирования: инвалидов первичное протезирование стоит отден типовое, сложное и атипичное, а также первичн льной, но весьма важной и значимой задачей. Это обусн ное и повторное. Первичное протезирование - вын ловлено не только тем обстоятельством, что первичное полняемое впервые - всегда является сложным или протезирование логически заканчивает цепочку мен атипичным и осуществляется в виде лечебно-трен роприятий восстановительного лечения, реконструкн нировочного или первично-постоянного. В свою тивной хирургии (всего того, что объединяют под очередь повторное протезирование может быть тин понятием медицинской реабилитации), но и открыван повым или сложным и атипичным.

ет широкую дорогу реабилитации социальной.

Типовое (простое) протезирование Ч выполн Поэтому, роль первичного протезирования на няется в соответствии с типовым технологическим ранних этапах реабилитации инвалидов с ампун процессом и использованием традиционно примен тационными дефектами конечностей вследствие няемых материалов и модулей. Типовое протезин боевой и военной травмы трудно переоценить. В рование выполняется поточно-пооперационным подавляющем большинстве случаев именно при (конвейерным) методом и может осуществлятьн первичном протезировании закладываются основы ся амбулаторно. Типовое протезирование может дальнейших этапов реабилитации.

осуществляться в упрощенной форме, когда куль Именно первичное протезирование позволяет теприемники изготавливаются не по слепку, а исн уточнить план и мероприятия оперативного и конн пользуются приемные гильзы типоразмерного ряда сервативного пособий, определить их взаимный (максимальной готовности). Обучение пользованию порядок, в ряде случаев, уточнить показания, вид протезом осуществляется по типовым методикам и объем операции, а также показания к назначению Сложное протезирование - выполняется в сон того или иного вида протезно-ортопедического изн ответствии с индивидуальным технологическим делия.

процессом и использованием традиционно примен В клинической практике подготовки к протен няемых материалов и модулей. Индивидуальный зированию встречаются случаи, когда в результате технологический процесс отличается от типового лечебно-тренировочного протезирования удается нестандартной методикой снятия слепка, изготовлен избежать необходимости реконструктивной хирурн нием промежуточной (пробной) приемной гильзы, гии даже при наличии выраженных болезней и пон приемной гильзы особой формы, использованием роков культи, которые, на первый взгляд, делают индивидуально изготовленных или модифицирон снабжение искусственной конечностью невозможн ванных модулей, дополнительными этапами прон ным. С другой стороны, небольшой, но болезненн бной носки с многократной регулировкой протеза.

ный рубец на опорной поверхности культи зачастую Сложное протезирование осуществляется индин делает пользование протезом невозможным, вынужн видуально-бригадным методом в условиях стационара, дая прибегнуть к оперативному пособию.

осуществляющего хирургическую и консервативную Таким образом, лечебно-тренировочное протен подготовку к протезированию. Обучение пользован зирование является тем мероприятием, в процессе нию протезами осуществляется на основе учета индин которого уточняется тактика подготовки и последун видуальных особенностей пациента.

ющего постоянного протезирования.

Показания к сложному протезированию подн На этапах первичного протезирования решаютн разделяются на медицинские (обусловленные как ся следующие задачи:

общим состоянием, так и состоянием культи), медин 1. определение готовности тканей культи к постон ко-социальные и медико-технические.

янному протезированию;

Атипичное протезирование Ч разновидность 2. уточнение показаний к оперативному лечению, сложного протезирования, требующее наряду с направленному на устранение не всех имеющихся индивидуальным технологическим процессом, мон болезней и пороков культи, а именно тех, которые дификации типовых или изготовления индивидун препятствуют протезированию;

альных модулей.

Таблица 4. Определение принадлежности первично-протезируемого инвалида к потенциальной группе двин гательной активности Характер течения основного заболевания, приведшего к ампутации Травма Основное заболевание:

Х в стадии регрессии Х стабилизации Х медленного прогрессирования Х быстрого прогрессирования Уровень физического состояния (т.н. костыльная проба) Ходьба на костылях в течение более 3-х часов в день Ходьба на костылях в течение менее 3-х часов в день Ходьба на костылях не более 10 метров, ходьба с ходунками Перемещение только на инвалидной коляске Уровень ампутации сегмента конечности Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть, вычленение в ТБС, МБА Ограничение способности к передвижению Незначительные ограничения способности к передвижению (большая затрата времени, дробное выполнение) Умеренные ограничения способности к передвижению (периодическая помощь других лиц) Выраженные ограничения способности к передвижению (только с посторонней помощью) Сопутствующие заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата Нет В стадии регрессии ' В стадии стабилизации В стадии медленного прогрессирования В стадии быстрого прогрессирования с наличием осложнений (инфаркт, инсульт в анамнезе и т.д.) Возраст до 30 лет 30- 50 лет старше 50 лет Масса тела до 80 кг 80-100 кг 100 кг и выше Экономическая самостоятельность Имеет родственников на иждивении Экономически независим Частично зависим Полностью зависим Социально-бытовой статус Проживает в труднодоступном районе Проживает в сельской местности Проживает за городом ИТОГО:

3. уточнение времени, вида и объема оперативнон вичным обращением за протезно-ортопедической го пособия;

помощью или наличии сопутствующей патологии.

4. уточнение взаимного порядка мероприятий Цели ЛТП:

консервативной и оперативной подготовки к протен 1. определение готовности тканей культи к постон зированию;

янному протезированию;

5. восстановление опороспособности утраченной 2. уточнение показаний к оперативному лечению, конечности;

устранению не всех имеющихся болезней и пороков культи, а именно тех, которые препятствуют протен 6. восстановление или приобретение нового стен зированию;

реотипа передвижения с помощью искусственной конечности. 3. быстрое формирование культи и заживление Первичное протезирование военнослужащих раны;

должно осуществляться исключительно стационарн 4. облегчение фантомно-болевого синдрома;

но в условиях: 5. ускорение процесса реабилитации, сокращение 1. военного госпиталя Министерства обороны;

срока протезирования;

2. клиники реабилитационного центра 6. уточнение времени, вида и объема оперативнон Министерства обороны;

го пособия;

3. клиники научно-практического центра медин 7. уточнение взаимного порядка мероприятий ко-социальной экспертизы, протезирования и реан консервативной и оперативной подготовки к протен билитации инвалидов Федерального агентства по зированию;

здравоохранению и социальному развитию;

8. восстановление опороспособности утраченной конечности;

4. протезно-ортопедического предприятия Федерального агентства по здравоохранению и сон 9. восстановление или приобретение нового стен циальному развитию, имеющего стационар сложнон реотипа передвижения с помощью искусственной го протезирования;

конечности;

5. клиники Федерального бюро медико-социальн 10. уточнение группы двигательной активности ной экспертизы;

пострадавшего.

6. стационара лечебно-профилактического учн Лечебно-тренировочное протезирование мон реждения. жет проводиться с применением недорогих и техн При этом расходы по изготовлению протезно- нологичных термопластов, таких как полиэтилен ортопедического изделия до признания лица в устан высокого давления низкой прочности (ПЭВД) или новленном порядке инвалидом оплачивает военное полиэтилен низкого давления высокой прочности ведомство. (ПЭНД), полипропилен, а также с использованием специальных модулей приемных гильз для лечебно Как было отмечено выше, у пострадавших в рен тренировочного протезирования.

зультате минно-взрывных и огнестрельных ранений первичное протезирование может осуществляться в Приемную гильзу из термопластов (полиэтин виде лечебно-тренировочного и первично-постоянн лен, полипропилен) блокуют по позитиву методом ного протезирования. вакуумформования вместе с эластичными вкладнын ми элементами. Преимуществами культеприемни В некоторых случаях, при наличии культи, прин ков из термопластов являются:

годной к протезированию, при отсутствии болезней и пороков культи или наличии таковых, но не прен 1. высокая технологичность изготовления: термон пятствующих или не влияющих в существенной стен пласты нетрудоемки в работе, доступны, не требун пени на функциональный результат протезирования, ют сложного оборудования и оснастки;

возможно прибегнуть к первично-постоянному прон 2. соответствие технологии вакуумформования тезированию, минуя этап лечебно-тренировочного.

жестким экологическим требованиям: термопласты Однако подчеркнем, лечебно-тренировочное протен не требуют особых и специальных условий труда и зирование пострадавших в результате огнестрельн средств защиты, экологичны в утилизации;

ных и минно-взрывных ранений является правилом, 3. относительная дешевизна материала по сравнен а первично-постоянное - все же исключением.

нию, например, с акриловыми смолами холодного отверждения;

Лечебно-тренировочное и первично-постоянн 4. удобство культеприемника в подгонке на этан ное протезирование. пе пробной носки за счет термопластичности матен риала;

Первично-постоянное протезирование - это протезирование, осущевляемое пациентам, имеюн 5. соответствие всем санитарно-гигиеническим щим культю без пороков и болезней, осложняющих требованиям.

протезирование, и сохранившим двигательный стен В процессе носки протеза, по мере атрофии реотип. культи, нужно использовать дополнительные чехн лы, а при необходимости, изготовить новую гильзу.

Лечебно-тренировочное протезирование (ЛТП) В противном случае нагрузка на торец культи может - протезирование, осуществляемое на ранних этан превысить допустимую, что приводит к различным пах реабилитации при наличии пороков или болезн патологическим состояниям со стороны кожных ней культи, осложняющих протезирование, утрате покровов. Поэтому при ходьбе на лечебно-трениро стереотипа передвижения, в связи с поздним перн вочном протезе, как правило, используется дополнин тельное крепление, так как по мере атрофии мягких тканей культи ухудшается фиксация протеза. К посн тоянному протезированию можно приступать через 2-3 месяца после начала ходьбы на лечебно-тренирон вочном или первично-постоянном протезе.

Лечебно-тренировочное протезирование с исн пользованием специальных модульных наборов.

Возможность применения при лечебно-трен нировочном протезировании готовых модульных наборов позволяет существенно снизить сроки изготовления первичных протезов. Модульные наборы с пневматической манжетой имеют значин тельное преимущество при ЛТП, так как быстро формируют культю и способствуют заживлению раны в ранние послеоперационные сроки. Они обеспечивают равномерное сжатие культи с помон щью регулируемой компрессии тканей для прон филактики отека, венозного застоя и улучшения кровообращения. Приемные гильзы из термопласн тов, как правило, не в полной мере удовлетворяют данным требованиям.

Для пациентов с культей голени и бедра длиной до 48 см может быть показан Саарбрюккенский прон тез (рис. 13) для ЛТП или аналогичный (Джобст, США, Vessa ppam, Англия). Данный протез не Рис. 13. Саарбрюккенский лен нуждается в сложной индивидуальной подгонке, чебно-тренировочный протез обеспечивает равномерное нагружение культи и (Отто Бок к) терапевтический эффект, может быть использован многократно.

С целью быстрого получения пригодной для использования приемной гильзы голени возможно использование наборов для ЛТП по типу протеза Хальмштадта (Отто Бокк), включающего в себя комплектующие для изготовления индивидуальной гильзы из термопластичной заготовки.

Для ЛТП культи бедра возможно использован ние приемных гильз максимальной готовности с возможностью термоподгонки. Такие культеприем ники могут быть использованы неоднократно и подн гоняться по мере процесса формирования культи (рис. 14).

Отечественные производители также выпусн кают жесткие приемные гильзы голени и бедра по типоразмерному ряду максимальной готовности, которые при чрезвычайных обстоятельствах могут быть использованы для ЛТП. однако, в обычных усн ловиях предпочтение должно быть отдано изготовн лению приемной гильзы по слепку.

Необходимо отметить, что многие произвон дители модулей протезов нижних конечностей не выпускают искусственные стопы и коленные шарн ниры специально в целях ЛТП. Однако, учитывая сниженные резервы организма при проведении лен чебно-тренировочного протезирования необходимо обеспечить максимальную безопасность и энерн Рис. 14. Система для ЛТП госбережение при ходьбе. По мере формирования MediPro (Германия) культи и восстановления соматического здоровья необходим переход на более функциональные консн трукции.

3.2. Первичное протезирование голени. Приемная гильза тина РТВ (Patella-Tendon Bearing) с глубокой посадкой, где нагрузка на культю сосредоточена преимущественно на собсн Изготовлению гипсового негатива предшестн твенную связку надколенника, передний край гильн вует снятие мерок (рис. 15). Снимают следующие зы не доходит до уровня середины надколенника.

показатели: длина культи голени от вершины внутн Протезы с гильзами РТВ широко используются при реннего мыщелка бедра до костного опила, опрен протезировании длинной культи голени.

деляют уровень ампутации голени, как отношение Приемная гильза типа КВМ (Kondylen-Bettung длины культи к размеру "пол-колено" здоровой Munsler) с глубокой посадкой, отличается от РТВ ноги, периметр в дисталыюй части культи, середин тем, что гильза охватывает падмыщелки бедра с не культи (с указанием расстояния от конца культи), медиальной и латеральной сторон и, таким образом, под коленом и на уровне колена, расстояние между фиксирует протез на культе. Передний край гильзы вершинами мыщелков бедра, длина и объемные разн доходит до нижнего полюса надколенника. 11ротезы меры стопы. с гильзами КВМ также широко используются при протезировании длинных культей голени и в средн Но международной номенклатуре различают ней трети.

следующие конструкции культеприемников протен зов голени: Большинство культеприемников с глубокой пон Приемная гильза типа PTS (Prothese Tibiale садкой изготавливаются в нолнокон тактом варин Supracondyliennc) с глубокой посадкой. Верхний анте, т.е. с контактно-опорным элементом на конце край этой гильзы захватывает надколенник, что культи.

предотвращает рекурвацию в коленном суставе, Показания и противопоказания к назначению полн обеспечивает надежную фиксацию протеза и нан ноконтактных приемных гильз с глубокой посадкой.

грузку на сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Показаниями к назначению полноконтактпых Для протезирования длинных культей голени гильн приемных гильз i олени являются:

за PTS используется редко, поскольку охватываюн первичное протезирование после односторонн щая надколенник сверху часть гильзы не позволяет, ней и двусторонней ампутации i олени, в большинстве случаев, ввести длинную культю длина культи большеберцовой кости от щели в приемную гильзу протеза. Гильзы PTS чаще исн коленного сустава до костного опила должна быть пользуются при протезировании i олени в верхней и не менее 3-4 см;

максимальная длина кулы и опреден средней трети.

ляется конструктивными особенностями серийных модулей искусственной стопы.

Относительные противопоказания:

наличие незаживающих ран, 'трофические язвы, дерматиты, экземы:

булавовидная форма кулы и;

нестабильность коленного с\ става различной этиологии:

- выраженная деформация кутьгн во фронтальной плоскости: при ватыусном отклонении культи не менее угла 165, при варуеном отклонении - до 185, с углом, открытым кнутри между продольными осян ми бедренной и большеберцовой кости;

сгибательная контрактура ь коленном суставе е более 30 ';

отсутствие обеих верхних конечностей;

наличие обширных рубцов, спаянных с подлен жащими тканями и костью;

выстояние опила кости или остеофитов под кон жей или рубцом;

наличие болезненных невром, препятептую щих протезированию.

Особенности построения и изготовления прин емных полноконтактных глпьз. 11олноконтактная приемная гильза с глубокой посадкой представляет собой конструкцию, обеспечивающую равномерный контакт со всей поверхностью культ и и областью кон ленного сустава (мыщелков бедра и надколенника), как в фазу опоры, так и переноса усеченной конечн ности при ходьбе на протезе, за счет минимальной амплитуды поршнеобразных движений и при отн сутствии дополнительного крепления.

Рис. 15. Измерение культи голени Полноконтактная приемная гильза протезов голени с глубокой посадкой состоит из следующих основных частей:

- несущего каркаса с донышком, изготовленного из различных, применяемых в протезной промышленн ности материалов, допускающих моделирование особенностей культи на гипсовом слепке;

- опорно-контактного элемента;

- подрессоривающих прокладок в области проекции чувствительных к нагрузкам костных образований (головка малоберцовой кости, гребень и бугристость большеберцовой кости);

Рис. 16. Заготовка для изготовления конн - уплотнительного элемента по верхнему краю прин тактно-опорного элемента.

емной гильзы, который за счет своей эластичности смягчает нагрузку на мыщелки бедра, обеспечивает удержание протеза на усеченной конечности и создает 2. Формование опорного контактного элемента.

эффект кратковременного вакуума в фазе переноса;

После разогрева заготовки совмещают обработанн - вкладной гильзы из вспененного полиэтилена, пе- ными поверхностями. Формование опорного конн дилина, показанной при наличии обширных рубцов тактного элемента производят непосредственно по кожных покровов не только торцевой, но и боковых культе. Разогретые заготовки укладывают на торец поверхностей культи. культи таким образом, чтобы культя соприкасалась Опорно-контактный элемент, подрессориваю- с большим диаметром заготовки. Помощник сразу щие прокладки и уплотнительный элемент изготавлин же сверху натягивает капроновый чехол. При этом ваются из вспененного полиэтилена индивидуально заготовка плотно обжимается по форме дистальной для каждого инвалида моделированием по культе. части культи руками техника с моделированием Изготовление опорного элемента полноконтакн гребня большеберцовой кости с целью создания нан тных приемных гильз протезов голени. И зготовлен ие грузки по его боковым поверхностям. Формование полноконтактных приемных гильз начинается с изн контактно-опорного элемента производят до полнон готовления контактно-опорного элемента. Он предн го остывания заготовки (рис. 17).

назначен для : Изготовленный таким образом опорно-контакн - обеспечения частичной опоры конца культи (не бон тный элемент подрезают циркулярно по верхнему лее 10% от массы тела) и, тем самым, более равнон краю в пределах его неровностей и дефектов, обран мерного распределения нагрузки на проксимальный зовавшихся во время его формования. Затем ножом и другие отделы культи;

подрезают и обрабатываются на шарошечно-шли - уменьшения поршнеобразных движений культи;

фовальном станке боковые стенки элемента до их - создания массирующего эффекта мягких тканей истончения и плавного перехода на дистальную конца культи, способствующего профилактике расн часть культи.

стройства кровообращения;

Технология изготовления подрессоривающих - увеличения поверхности контакта в приемной прокладок. Их назначение: обеспечение подрессорин гильзе, обеспечивающего лобратную связь и упн вающего контакта между приемной гильзой и костн равление протезом.

ными выступами.

Технологический процесс изготовления опорн Для изготовления подрессоривающих проклан ного контактного элемента из листового пенопо- док из листа пенопон лиэтилена типа ППЭ-3 (ТУ6-05-1806-77) толщиной лиэтилена вырезаются 20 мм методом формования состоит из следующих заготовки толщиной операций:

5-6 мм, соответственн 1. Изготовление шаблонов из листового пенопо- но размерам головки лиэтилена. С этой целью из листа пенополиэтилена малоберцовой кости, вырезают две заготовки. Одна соответствует попен бугристости и гребня речному сечению дистальной части культи, вторая большеберцовой косн - на 5-6 см больше в диаметре. Края большей заготовн ти, области рубцов, ки срезают ножом на конус так, чтобы основание его подверженных трав соответствовало диаметру малой заготовки (рис. 16).

матизации. Заготовки Поверхности заготовок, обращенные друг к помещают в термошн другу, обрабатывают наждачной бумагой на шаро- каф и выдерживают в шечно-шлифовальном станке. Затем обе заготовки указанном выше рен помещают в термошкаф раздельно друг от друга жиме. После разогрева при температуре 140-150С на 10-15 мин. При увен заготовки моделируют личении температуры и времени экспозиции разн непосредственно по рушается пористая структура пенополиэтилена, культе до полного ос- рис. 17. Формование кон ухудшаются эластические свойства материала;

тывания. тактно-опорного элемента.

Изготовленные прокладки обрабатывают на шарошечно-шлифовальном станке таким образом, чтобы края их имели плавный переход к поверхносн ти культи.

Ниже излагается методика изготовления куль теприемника типа PTS для лечебно-тренировочного протеза голени.

Изготовление гипсового негатива.

1. Перед изготовлением негатива опорно-конн тактный элемент помещается под торец культи, подн рессоривающие прокладки устанавливаются над костными выступами. Надевают и натягивают гонн Рис. 18. Разметка культи перед началом изготовн кий капроновый чехол, который инвалид во время ления негатива изготовления негатива удерживает в натянутом сон стоянии. При этом необходимо следить, чтобы прон кладки не смещались с костных выступов.

При изготовлении гипсового негатива усеченная конечность должна быть согнута в коленном суставе.

Угол сгибания для длинных культей - 10, для кульн тей в средней трети - 15, в верхней трети - 25. При заданном таким образом угле сгибания собственная связка надколенника максимально расслабляется, что позволяет в ее области сформировать пелот.

Pages:     | 1 | 2 | 3 |    Книги, научные публикации