Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | V.V. Kryl ov, V.V. Tkachov, G.F. Dobrovol sky 13.В. Крылов, В.В. Ткачев, Г.Ф. Добровольский M I C R O S U R G E R Y МИКРОХИРУРГИЯ O F W I L L I S C I R C L E АНЕВРИЗМ A N E U R Y S M S ВИЛЛИЗИЕВА ...
-- [ Страница 2 ] --в Ч ретрокаротидный ственная визуализация аневризм, их выделение и клипирование.
(латеральный);
г Ч супракаротидный.
J Х устье и ствол ПВА и ЗСА;
Х переднюю, медиальную и заднюю поверхности коммуникан Х развилку базилярной артерии;
тного сегмента (С,ь) контралатеральной ВСА, устье ЗСА;
Х устья ВМА.
Х диафрагму турецкого седла;
Наилучшие условия для манипуляций в оптикокаротидном про Х гипофизарную ножку.
межутке имеются при анатомическом варианте, сочетающем пере Размеры интероптического пространства в значительной степе днерасположенную хиазму, значительную длину супраклиноидно ни определяют удобство работы хирурга через данный коридор.
го отдела ВСА и прекоммуникантного (А|) сегмента ПМА.
Имеется три основных фактора, характеризующих интероптичес В) Ретрокаротидный (латеральный) коридор. Под ретрокаротид кое пространство: тип хиазмы, угол между зрительными нервами в ным (латеральным) коридором понимается щелевидный промежу месте их перехода в хиазму, выраженность бугорка турецкого седла.
ток, ограниченный медиально и снизу зрительным нервом, меди Переднее расположенние хиазмы встречается в 15% случаев, нор ально и сверху Ч супраклиноидным отделом ВСА, латерально и мальное Ч в 70%, заднее Ч в 15% случаев [211|.
снизу передним наклоненным отростком и наметом мозжечка, а Расстояние от бугорка турецкого седла до переднего края хиаз латерально и сверху Ч медиальной поверхностью височной доли и мы в случаях переднерасположенной хиазмы составляет 2 мм, при М| сегментом СМА.
нормальном расположении хиазмы варьируется от 2 до 6 мм (в сред нем 4 мм), а при заднерасположенной хиазме Ч от 5 до 9 мм (в Через ретрокаротидный промежуток можно визуализировать:
среднем 7 мм). Однако в 14% случаев нормального расположения Х латеральную и заднюю поверхности супраклиноидного отде лов ВСА;
хиазмы дистанция между бугорком турецкого седла и хиазмой со Х устье и ствол ПВА и ЗСА;
ставляет 2 мм и менее [211|. Расстояние между двумя зрительными Х дистальную треть БА и ее развилку;
нервами в месте их входа в зрительный канал составляет, по дан ным J. Lang [148], 14 мм (от 9 до 24 мм), а длина медиального края Х устья ВМА.
зрительного нерва от переднего края хиазмы до входа в зрительный Задняя соединительная артерия разделяет ретрокаротидный про канал Ч 10,5 мм (от 7 до 15 мм). межуток на два, меньших: супракоммуникаптный и инфракомму никантный промежутки.
Значительная выраженность бугорка турецкого седла, уменьша ющая возможности маневра в интероптическом пространстве, встре- Г) Супракаротидиый коридор. Под супракарогидным коридором чается в 44% случаев [211|. мы понимаем треугольный промежуток, ограниченный медиально и В настоящее время разработаны методики, позволяющие значи- снизу А| сегментом ПМА, латерально и снизу Ч М, сегментом СМА, тельно расширить возможность непосредственной визуализации и кли- сверху Ч передним продырявленным веществом. Промежуток стано вится доступным после широкого рассечения цистерны латеральной пирования аневризм посредством интероптического промежутка, при щели. При этом появляется возможность визуализировать:
неблагоприятном анатомическом варианте строения последнего. Наи более простой способ это рассечение мембранозной части канала зри Х передние таламоперфорирующие артерии и начальный сег тельного нерва, имеющей длину от 1,1 до 3,7 мм (в среднем 1,75 мм) мент базальной вены Розснталя;
|148|, что позволяет мобилизовать зрительный нерв на протяжении Х в ряде случаев возможна визуализация развилки базилярной нескольких миллиметров. Более сложная методика это транспозиция артерии.
зрительного нерва Ч выделение зрительного нерва из его костного канала трансбазальным (трансклиноидальным) подходом.
Б) Оптикокаротидный коридор. Под оптикокаротидным коридо- 2.3. Значение индивидуальных особенностей строения виллизис ром традиционно понимается треугольный промежуток, ограни- ва круга в хирургии аневризм основания мозга ченный медиально зрительным нервом и хиазмой, латерально Ч внутренней сонной артерией, а сверху А;
сегментом ПМА.
При планировании доступа к аневризмам виллизиева многоуголь Через оптикокаротидный промежуток визуализируются: ника (особенно в случаях аневризм дистальной трети базилярной Х медиальная поверхность коммуникантного и хориоидальною артерии и прекоммуникантного сегмента ЗМА) необходимо учи сегментов (С|а, С!Ь);
тывать индивидуальные особенностей строения виллизиева круга.
8 8 OtBOU.S.F. Наибольшее значение имеют следующие варианты строения BEUfKW S.S. t. WSSBI виллизиева многоугольника: частичная и полная передняя трифур т-тьгт кация внутренней сонной артерии;
частичная и полная задняя три фуркация внутренней сонной артерии;
частичная и полная квадри фуркация внутренней сонной артерии (рис. 53), аплазия задней со единительной артерии |2].
а б Рис. 54. Случай частичной передней трифуркации ВСА.
Ангиограммы больного Г-ва:
а Ч правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции: б Ч лево а б в сторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции.
Полная передняя трифуркация внутреннем! сонной артерии Ч вариант строения виллизиева многоугольника, при котором выяв ляется гиперплазия прекоммуникаптного сегмента передней моз говой артерии одной стороны, из которого заполняются постком муникантные сегменты обеих передних мозговых артерий в сочета нии с аплазией прекоммуникантного сегмента передней мозговой артерии на противоположной стороне (рис. 53, 55).
Частичная задняя трифуркация внутренней сонной артерии Ч вариант строения виллизиева многоугольника, при котором выяв ляется гиперплазия задней соединительной артерии (диаметр ЗСА равен или несколько больше диаметра Р,), из которой заполняется Рис. 53. Варианты строения виллизиева многоугольника:
посткоммуникантный сегмент ипсилатсральной задней мозговой а Ч частичная передняя трифуркаиия ВСА;
б Ч полная передняя трифуркапия ВСА;
в Ч частичная задняя трифуркания ВСА;
г Ч полная артерии в сочетании с гипоплазией прекоммуникантного сегмента задняя трифуркация ВСА;
д Ч частичная квадрифуркания ВСА: е Ч полная ипсилатералыюй задней мозговой артерии (рис. 56).
квадрифуркация ВСА.
Полная задняя трифуркация внутренней сонной артерии Ч ва риант строения виллизиева многоугольника, при котором выявля Частичная передняя трифуркация внутренней сонной артерии Ч ется гиперплазия задней соединительной артерии, из которой за вариант строения виллизиева многоугольника при котором выяв- полняется посткоммуникантный сегмент ипсилатералыюй задней ляется гиперплазия прекоммуникантного сегмента передней моз- мозговой артерии в сочетании с резкой гипоплазией или аплазией говой артерии одной стороны, из которого заполняются постком- прекоммуникантного сегмента ипсилатеральной задней мозговой муникантные сегменты обеих передних мозговых артерий в сочета- артерии (рис. 53).
нии с гипоплазией прекоммуникантного сегмента передней мозго Под частичной квадрифуркацией внутренней сонной артерии вой артерии на противоположной стороне (рис. 53, 54).
традиционно подразумевается вариант строения виллизиева мно 8 Рис. 55. Случай полной передней трифуркации ВСА.
Ангиограммы больной Ф-ой:
а Ч правосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции;
б Ч лево сторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции.
гоугольника, при котором на одной стороне выявляется гиперпла зия прекоммуникантного сегмента передней мозговой артерии с заполнением из него посткоммуникантных сегментов обеих пере дних мозговых артерий и гиперплазии задней соединительной арте рии, из которой заполняется посткоммуникантный сегмент ипси латеральной задней мозговой артерии в сочетании с гипоплазией прекоммуникантного сегмента ипсилатеральной задней мозговой артерии и прекоммуникантного сегмента передней мозговой арте рии на противоположной стороне (рис. 53).
Под полной квадрифуркацией внутренней сонной артерии тра Рис. 56. Пример частичной задней трифуркации ВСА.
диционно понимают вариант строения виллизиева многоугольника, Ангиограммы больной К-ия:
а Ч левосторонняя каротидная ангиограмма в прямой проекции;
б Ч лево при котором на одной стороне выявляется гиперплазия прекомму сторонняя каротидная ангиограмма в бокошзй проекции;
в Ч левосторонняя никантного сегмента передней мозговой артерии с заполнением из вертебральная ангиограмма в прямой проекции.
него посткоммуникантных сегментов обеих передних мозговых ар терий и гиперплазии задней соединительной артерии, из которой заполняется посткоммуникантный сегмент ипсилатеральной зад- ответственно в области ПСА при наличии передней трифуркации, ней мозговой артерии в сочетании с аплазией или резкой гипопла- и в области ЗСА (или развилки ВСА) при наличии задней трифур зией прекоммуникантного сегмента ипсилатсральной задней моз- кации.
говой артерии и прекоммуникантного сегмента передней мозговой При развитии ангиоспазма ВСА, ишемия мозга может клини артерии па противоположной стороне (рис. 53). чески проявляться очаговыми симптомами, не соответствующи Клиническое значение вышеперечисленных вариантов строе- ми пораженному сосудистому бассейну.
ния заключается в том, что внутричерепные аневризмы чаще рас- При хирургическом лечении аневризм дистальной трети бази полагаются па стороне большой гемодинамической нагрузки Ч со- лярной артерии доступ целесообразно осуществлять на той сторо 9 I дения мозга (развивающиеся вследствие артериоспазма) и наруше не, где имеется гипоплазия или аплазия сегментов артерии вилли ния ликвороциркуляции являются ведущими факторами внутриче зиева многоугольника. Это объясняется тем, что визуализация и репной гипертензии при разрывах аневризм. Указанные факторы клипирование таких аневризм через имеющиеся узкие микрохи приводят к выраженному отёку и напряжению вещества мозга.
рургические коридоры часто затруднительна. Наличие гипоплази Доступ и клипирование глубинно расположенных аневризм вил рованных артерий виллизиева многоугольника позволяет пересе лизиева многоугольника при наличии напряженного, отечного, кать последние и увеличивать размеры микрохирургических проме ишемизированного мозга черезвычайно затруднены и сопряжены жутков с минимальным риском развития неврологического дефи с высоким риском развития фатальных интра- и постоперацион цита. При наличии аплазии какого-либо сегмента виллизиева мно ных повреждений мозгового вещества. В связи с этим, одной из гоугольника надобность в треппингс при доступе к дисталыюй тре первостепенных задач хирурга при лечении данной категории боль ти базилярной артерии вообще отпадает.
ных является достижение релаксации мозгового вещества на ран Имеется несколько методик, позволяющих увеличить размеры них этапах вмешательства, обеспечивающей возможность адек микрохирургических коридоров при доступе к дисталыюй трети ватного клипирования аневризмы и меньшую травматичность опе базилярпой артерии:
рации.
Х при наличии 1 ипоплазированного сегмента А, возможно его Помимо установки люмбального или вентрикулярного дренажа пересечение, в результате чего облегчается тракция ВСА и увели имеется два основных хирургических способа достижения ранней чиваются размеры оптикокаротидного промежутка;
релаксации мозгового вещества при операциях на аневризмах вил Х при наличии гипоплазированного сегмента Р, возможно его лизиева многоугольника:
пересечение, в результате чего облегчается тракция ЗСА (ЗМА) и Х арахноидальная диссекпия параседлярпых цистерн в сочета увеличиваются размеры инфракоммуникантного промежутка;
нии с перфорацией конечной пластинки третьего желудочка и ас Х при наличии Р| сегмента ЗМА нормального диаметра или ги пирацией ликвора и;
суиратенгорпадьпых субарахпоидальных про поплазии ЗСА, последняя может быть пересечена (треппинг и пе странств и желудочков:
ресечение ЗСА осуществляется как можно ближе к ЗМА Ч дис Х арахноидальная диссекпия параселлярпых и межпожковой ци тальнее передних таламоперфорирующих артерий, отходящих от стерн, с аспирацией ликвора из супра- и субтепториальных суба ЗСА), в результате чего облегчается тракция ВСА и ЗМА, увеличи рахноидальных пространств.
ваются размеры инфракоммуникантного промежутка;
При наличии у пациента аневризмы ВСА (за исключением анев Х увеличение размеров оптикокаротидного пространства воз ризм офтальмического сегмента ВСА), СМА или БА используется можно при использовании трапсбазального (транклиноидального, первый из перечисленных методов. Хирург в первую очередь рассе транскавернозного, гранскливалыюго) подхода, когда в ходе слож кает хиазмальную цистерну, дистальный участок каротидной цис ных манипуляций осуществляется мобилизация и клиноидного, и терны, цистерну конечной пластинки. На небольшом участке выде кавернозного сегментов ВСА, и транспозиция ВСА. Дополнитель ляется конечная пластинка третьего желудочка, которая перфори ное увеличение зоны доступности достигается резекцией заднего руется. После аспирации ликвора из желудочков и достижения ре наклонённого отростков и спинки турецкого седла [45|, однако дан лаксации мозга хирург осуществляет дальнейшие этапы арахнои ная технология используется нечасто [124|.
дальной диссекции.
При наличии аневризмы ПМАЧПСА (особенно с передним и нижним направлением купола) или аневризмы офтальмического 2.4. Методы релаксации головного мозга в ходе операций сегмента ВСА доступ к конечной пластинке третьего желудочка на внутричерепных аневризмах сопряжен с риском инграоперационпого кровотечения. В связи с этим используется второй метод релаксации мозга. Рассекаются ка Оперативное вмешательство на церебральных аневризмах, осо ротидная цистерна, цистерна латеральной шели. Следующим этапом бенно в раннем периоде разрыва, осуществляется на фоне повы рассекается межножковая цистерна (необходимо обязятелыю рас шенного внутричерепного давления. Внутрижелудочковыс, внутри сечь мембрану Лилиеквиста) в каротидноонтическом треугольнике.
мозговые и оболочечиые гематомы, очаги ишемического повреж После аспирации цереброспинальной жидкости из субтенториаль ных субарахноидальных пространств и достижения релаксации мозга хирург осуществляет дальнейшие этапы операции.
Основные этапы арахноидальной диссекции параселлярных и межножковой цистерн, позволяющие добиться релаксации веще ства головного мозга, представлены на рисунках 57Ч67.
2.5. Техника выделения аневризм различной локализации.
Аневризмы офтальмического сегмента ВСА Аневризмы офтальмического сегмента составляют по данным M.G. Yasargil [290] 3,3% всех случаев аневризм сосудов основания мозга, по данным Z. Ito [116] Ч 1,5 %.
Устье аневризмы офтальмического сегмента ВСА может распо лагаться на передней, латеральной, медиальной и задней поверх ностях ствола ВСА.
Шейка аневризмы офтальмического сегмента ВСА может рас полагаться интрадурально, интра-экстрадурально.
В зависимости от связи с устьями функционально важных вет вей сегмента аневризмы офтальмического сегмента подразделяют ся на аневризмы устья глазной артерии, аневризмы устья верхней гипофизарной артерии, аневризмы не связанные с устьями функ ционально значимых артерий.
Купол аневризмы офтальмического сегмента может иметь верх нее (субоптическое), верхнелатеральное (латерооптическое), верх немедиальное (медиооптическое), медиальное, нижнемедиальное, нижнее направления. Купол аневризмы офтальмического сегмента может располагаться интрадурально, интра-экстрадурально, экст радурально (рис. 68Ч72).
Выделение интрадуральных аневризм офтальмического сегмента ВСА Выделение аневризм офтальмического сегмента ВСА, особен но с верхним и верхнелатеральным расположением купола, целе сообразно осуществлять транссильвиевым подходом Ч с мини Рис. 57. Переднебоковой субфронтальный подход к хиазмально-селлярной мальной тракцией лобной доли. Для обеспечения проксимально области. Моделирование правостороннего птерионального доступа:
го контроля выделяется общая сонная артерия на шее (возможно 1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч зри использование балона катетера, введённого в общую или внут тельный нерв в просвете хиазмальной цистерны;
3 Ч обонятельный нерв реннюю сонную артерию по методу Сельдингера). в просвете обонятельной цистерны.
Рис. 59. Вскрытие каротидной цистерны.
Рис. 58. Вскрытие хиазмальной цистерны.
Моделирование правостороннего птерионального доступа:
Моделирование правостороннего птерионального доступа:
1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч шпатель на 1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч обонятель полюсе правой височной доли;
3 Ч вскрыта хиазмальная цистерна, визуа ный нерв в просвете обонятельной цистерны;
3 Ч вскрыта хиазмальная лизируется правый зрительный нерв;
4 Ч вскрыта каротидная цистерна, цистерна, визуализируется правый зрительный нерв.
визуализируется правая ВСА.
7 - Рис. 61. Рассечение цистерны конечной пластинки и цистерны латеральной Рис. 60. Вскрытие цистерны латеральной щели.
щели. Моделирование правостороннего птерионального доступа:
Моделирование правостороннего птерионального доступа:
1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч вскрыта 1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч шпатель хиазмальная и каротидная цистерны, визуализируются правый зритель на полюсе правой височной доли;
3 Ч вскрыта хиазмальная и каротидная ный нерв и правая ВСА;
3 Ч цистерна конечной пластинки и цистерна цистерны, визуализируются правый зрительный нерв и правая ВСА;
4 Ч латеральной щели, визуализируются правая ПМА и СМА.
диссектором производится рассечение цистерны правой латеральной щели.
7" Рис. 62. Широкое рассечение цистерны латеральной щели.
Моделирование правостороннего птерионального доступа:
1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч шпа тель на полюсе правой височной доли;
3 Ч вскрыта хиазмальная и каро Рис. 63. Широкое рассечение хиазмальной цистерны.
тидная цистерны, визуализируются правый зрительный нерв и правая Моделирование правостороннего птерионального доступа:
ВСА;
4 Ч задняя соединительная артерия;
5 Ч передняя ворсинчатая 1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч шпатель на артерия;
6 Ч рассечена цистерна латеральной щели визуализируется полюсе правой височной доли;
3 Ч широко вскрыта хиазмальная цистерна, правая СМА.
визуализируются оба зрительных нерва;
4 Ч правая ВСА.
Рис. 64. Перфорация конечной пластинки третьего желудочка.
Рис. 65. Рассечение межножковой цистерны в оптикокаротидном Моделирование правостороннего птерионального доступа:
промежутке. Моделирование правостороннего птерионального доступа:
1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч шпа 1 Ч шпатель на базальной поверхности правой лобной доли;
2 Ч шпатель на тель на полюсе правой височной доли;
3 Ч визуализируются оба зритель правой ВСА;
3 Ч правый зрительный нерв отведён медиально диссектором;
ных нерва и хиазма, диссектором перфорируется конечная пластинка 4 Ч стебель гипофиза.
третьего желудочка.
102 Рис. 66. Диссекция межножковой цистерны в ипсилатеральном Рис. 67. Диссекция межножковой цистерны в ипсилатеральном оптикокаротидном промежутке.
оптикокаротидном промежутке. Рассечение мембраны Лиллиеквиста.
Моделирование правостороннего птерионального доступа:
Моделирование правостороннего птерионального доступа:
1 Ч правый зрительный нерв;
2 Ч правая ВСА;
1 Ч правый зрительный нерв;
2 Ч правая ВСА;
3 Ч Ai сегмент правой 3 Ч диссектор в просвете межножковой цистерны.
ПМА;
4 Ч М| сегмент правой СМА;
5 Ч диссектор;
6 Ч арахноидальные трабекулы мембраны Лилиеквиста;
7 Ч развилка базилярнной артерии.
Основные этапы арахноидальной диссекции аневризм офталь мического сегмента ВСА представлены на рис. 73.
1. Ретракторы устанавливаются на базальную поверхность лоб- руется цереброспинальная жидкость из желудочков. Выполнение ма ной доли и полюс височной доли. нипуляций в указанной последовательности позволяет в достаточной 2. Широко рассекается цистерна латеральной щели по направле- мере добиться релаксации мозга и осуществить подход к офтальми нию снаружи внутрь. Выделяются проксимальный участок сфенои- ческому сегменту ВСА с минимальной тракцией лобной доли.
дального сегмента СМА и терминальный участок ВСА. 6. Дальнейшие этапы выделения аневризмы зависят от располо 3. Рассекается каротидная цистерна латерально и медиально от жения шейки и направления купола аневризмы. При наличии анев ВСА. ризмы с верхнемедиальным, медиальным, нижнемедиальным и Препарируется ретрокаротидный промежуток. Визуализируются нижним направлением купола, рассечение каротидной цистерны и устья ПВА и ЗСА. мобилизация ВСА начинается вдоль латеральной поверхности ВСА.
В случае аневризм с верхним и верхнелатеральным направлением 4. Если релаксации мозга недостаточно, осторожно рассекается купола арахноидальная диссекция осуществляется вдоль медиаль межножковая цистерна, аспирируется цереброспинальная жидкость.
ной поверхности ВСА.
5. Рассекается хиазмальная цистерна, цистерна конечной пластин ки. Визуализируются зрительный нерв, хиазма, комплекс AjЧПСАЧ 7. Идентификация зрительного нерва, устьев глазной и верхней А2;
перфорируется конечная пластинка третьего желудочка, аспири- гипофизарной артерий, шейки аневризмы.
104 Рис. 69. Аневризма офтальмического сегмента ВСА, в месте отхождения глазной артерии, с верхним направлением купола.
Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции;
б Ч в косой проекции.
Рис. 68. Аневризма офтальмического сегмента ВСА, в месте отхождения глазной артерии, с верхнелатеральным направлением купола.
Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции;
Рис. 70. Аневризма офтальмического сегмента ВСА, в месте отхождения б Ч в косой проекции;
в Ч в боковой проекции.
глазной артерии, с верхнемедиальным направлением купола.
Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции;
б Ч в боковой проекции.
8. В том случае, если после выполнения выше перечисленных эта пов визуализировать шейку аневризмы не удается, необходимо осу ный отросток, верхняя и латеральная стенки костной части канала ществить мобилизацию зрительного нерва. Для этого рассекается дуп зрительного нерва, рассекается оболочка зрительного нерва.
ликатура ТМО, образующая мембранозную часть канала зрительно 9. Выделение шейки аневризмы. Клипирование. В случаях анев го нерва. В том случае, если этой процедуры оказывается недостаточ ризм с нижним и нижнемедиальным направлением купола целесо но, необходимо осуществить транспозицию зрительного нерва. По образно использовать фененстрированные клипсы, позволяющие средством трансбазального (трансклиноидального) коридора при клипировать шейку аневризмы с сохранением просвета ВСА.
помощи высокооборотной дрели резецируется передний наклонён 10. Ревизия области клипирования.
Рис. 71. Аневризма офтальмического сегмента ВСА, не связанная с устьями функционально значимых артерий с верхним направлением купола.
Правосторонние каротилные ангиограммы: а Ч и прямой проекции;
б Ч в косой проекции.
Аневризмы коммуникантного сегмента ВСА Аневризмы коммуникантного сегмента составляют 17 % по дан ным M.G. Yasargil |290], 18 % Ч по данным Z. Ito| 116|. Устье анев ризмы коммуникантного сегмента ВСА может располагаться на пе редней, латеральной, медиальной и задней поверхностях ствола ВСА.
Купол аневризмы коммуникантного сегмента может быть направ лен вверх, латсралыю, медиально, вниз и медиально вниз, вниз и латералыю.
В зависимости от связи с устьями функционально важных ветвей сегмента, аневризмы коммуникантного сегмента подразделяются на Рис. 72. Аневризма офтальмического сегмента ВСА, is месте отхожлепия аневризмы устья задней соедини тельной артерии и аневризмы, не верхней гииофизарной артерии, с нижним направлением купола.
Правосторонние каротилные ангиограммы: а Ч is прямой проекции;
связанные с устьем задней соединительной артерии (рис 74Ч76).
б Ч в косой проекции;
в Ч в боковой проекции.
Выделение аневризм коммуникантного сегмента ВСА 3. Рассекаются дпетальные отделы каротидпой цистерны. Визуа лизируется ствол ВСЛ.
Основные лапы арахноидалыюй диссекции аневризм комму 4. Осуществляется дальнейшее рассечение хиазмальной цистер никантного сегмента ВСА представлены на рис. 77.
ны в медиальном направлении. Рассекается цистерна конечной пла 1. Ретрактор устанавливается па базальную поверхность лобной стинки. Визуализирую гея хиазма, коптралагеральный зрительный дол и.
нерв. Перфорируется конечная пластина третьего желудочка, аспи 2. Рассекается хиазмальная цистерна. Визуализируется зритель рируется цереброспинальная жидкость.
ный нерв.
Рис. 74. Аневризма коммуникантного сегмента ВСА, в месте обхождения ЗСА, с нижнемедиальным направлением купола.
Левосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции;
6 Ч в косой проекции.
Рис. 73. Основные этапы выделения аневризм офтальмического сегмента ВСА.
сти ВСА. Необходимо соблюдать большую осторожность при трак а Ч арахноилальная диссекция, рассечение: I Ч цистерны латеральной ции полюса височной доли, так как купол аневризмы может быть щели;
2 Ч каротилной цистерны;
3 Ч межножковой и ножковой цистерн в приращен к медиальной поверхности височной доли и грубая трак рстрокаротидном промежутке;
4 Ч межножковой цистерны в оптикокаро тидном промежутке;
5 Ч хиазмальной цистерны;
6 Ч цистерны конечной ния может спровоцировать интраонерационное кровотечение. В этих пластинки;
7 Ч хиазмальной цистерны на противоположной стороне;
8 Ч случаях после выделения передней и медиальной поверхности ВСА дальнейшее препарирование каротидной цистерны, б Ч выделение основ целесообразно резецировать па небольшом протяжении участок ных сосудистых и невральпых структур, визуализация;
I Ч М| сегмента извилины гиппокампа в месте предполагаемого нахождения шейки СМ А;
2 Ч развилки ВСА;
3 Ч ствола ВСА;
4 Ч устьев ЗСА и ПВА;
5 Ч аневризмы и выделить шейку транскортикальным подходом без рет ипсилатсралыюго зрительного нерва;
6 Ч хиазмы и конечной пластинки;
7 Ч коптралатералыюго зрительного нерва;
8 Ч офтальмического сегмента ракции височной доли. Если аневризма отходит от медиальной или ВСА: устья глазной артерии и аневризмы.
заднемедиалыюй поверхности ВСА, препарирование начинается вдоль латеральной поверхности ВСА, а затем вдоль медиальной 5. Устанавливается второй ретрактор на полюс височной доли. Рас- поверхности ВСА через оптикокаротидпый промежуток.
секается цистерна латеральной щели. Визуализируется развилка ВСА.
8. Визуали шруется передняя ворсинчатая и задняя соединитель 6. Осуществляется дальнейшее рассечение карогидной цистерны.
ная артерии.
Визуализируется офтальмический сегмент ВСА. Выбирается место 9. Выделение шейки аневризмы. Клипировапие. Необходимо со для возможного временного клипирования ВСА.
блюдать особую осторожность при клипировании аневризм ВСАЧ 7. Дальнейшие этапы выделения аневризмы зависят от располо ЗСА с нижним и нижнелатеральным направлением купола, уходя жения шейки и направления купола аневризмы. В том случае, если щим под намёт мозжечка, так как купол аневризмы может быть аневризма отходит от задней поверхности ВСА, препарирование прочно спаян с намётом мозжечка и при грубом наложении клипса карогидной цистерны и доступ к аневризме осуществляется вдоль возможен отрыв шейки аневризмы вместе с клипсом от ствола ВСА.
латеральной поверхности ВСА через рстрокарогидный коридор. Если 10. Ревизия области клипирования. В случаях аневризм ВСАЧЗСА аневризма отходит от наружной поверхности ВСА, препарирова необходимо учитывать, что иногда после клипирования шейки анев ние каротидной цистерны начинается вдоль медиальной поверхно ризмы тело аневризмы может заполняться кровью ретроградно через 1 1 Рис. 76. Аневризма коммуникаптного сегмента ВСА, is месте отхожлепия ЗСА, с нижнелатеральпым направлением купола.
Рис. 75. Аневризма коммуникаптного сегмента ВСЛ, Левосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в боковой проекции:
is месте отхождения ЗСА, с нижним направлением купола.
б Ч в косой проекции;
is Ч к прямой проекции.
Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч и прямой проекции;
б Ч is косой проекции;
is Ч в боковой проекции.
Аневризмы хориоидального сегмента ВСА заднюю соединительную артерию. При таком варианте строения Аневризмы хориоидального сегмента, в зависимости от распо после вскрытия купола аневризмы возникает кровотечение. Для его ложения устья на стволе ВСА, подразделяются па аневризмы ство остановки необходимо персналожить клипс листальнсс устья ЗСА.
ла ВСА и аневризмы развилки ВСА.
Если это по каким-либо причинам невозможно, необходимо нало Аневризмы ствола ВСА составляют 2, жить второй клипс параллельно первому таким образом, чтобы % поданным M.G. Yasargil |290|, 7,3 % Ч по данным Z. Ito [116| всех случаев внутричерепных перекрыть устье ЗСА.
аневризм;
а аневризмы развилки внутренней сонной артерии соот 11. Препарируется межножковая цистерна в оптикокаротидном промежутке. вегственно 5,4% |290| и 3,3% [116|.
1 1 8 - Рис. 77. Основные этапы выделения аневризм коммуникантного сегмента ВСА.
а Ч арахноидальная диссекция, рассечение: 1 Ч хиазмальной цистерны;
2 Ч каротидной цистерны;
3 Ч хиазмальной цистерны на противополож ной стороне;
4 Ч цистерны конечной пластинки;
5 Ч начальных отделов ци стерны латеральной щели;
6 Ч дадьнейшее препарирование каротидной ци стерны;
7 Ч межножковой и ножковой цистерн, б Ч выделение основных сосудистых и невральных структур, визуализация: 1 Ч ипсилатсрального зри тельного нерпа;
2 Ч проксимальных отделов ВСА;
3 Ч контралатерального зрительного нерва;
4 Ч хиазмы и конечной пластинки;
5 Ч развилки ВСА;
6 Ч ствола ВСА;
7 Ч устье:! ЗСА, ПВА и аневризмы.
Шейка аневризмы ствола ВСА может отходить от передней, ла Рис. 78. Аневризма хориоидального сегмента ВСА, теральной, медиальной и задней поверхности ВСА. в месте отхождения ПВА, с нижним направлением купола.
Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции;
Аневризмы ствола ВСА в зависимости от связи с устьями функ б Ч в косой проекции;
в Ч в боковой проекции.
ционально важных ветвей сегмента подразделяются на аневризмы устья передней ворсинчатой артерии, аневризмы, не связанные с устьем передней ворсинчатой артерии.
Купол аневризмы ствола ВСА может иметь: верхнее, латераль Выделение аневризм ствола хориоидального сегмента ВСА ное, медиальное, нижнемедиальное, нижнее и нижнелатеральное направление.
При выделении аневризм ствола хориоидального сегмента не Аневризмы развилки ВСА в зависимости от направления купола обходимо особое внимание уделить сохранению проходимости пе подразделяются на аневризмы с верхним, задним и нижним на редней ворсинчатой артерии, учитывая её важное функциональ правлением купола (рис. 78Ч81).
ное значение, Ч клипированис ПВА приводит к развитию грубого 1 Рис. 80. Аневризма развилки ВСА с переднеиижним направлением купола.
Левосторонние карошдпые апгиограммы: а Ч в прямой проекции;
6 - в боковой проекции.
3. Рассекаются проксимальные отделы каротидной цистерны.
Визуализируются ВСЛ.
4. Осуществляется дальнейшее рассечение чип шальной цистер ны в медиальном направлении. Рассекается цистерна конечной пла стинки. Визуадп фусгем мкпма. коптралатсральпый зрительный нерв. Перфорируется конечная пласшпа третьей) желудочка, асни рирустся цереброспинальная жидкость.
5. Осуществляется дальнейшее рассечение каротидной цистерны.
Визуализируется устье глазной артерии. Выбирается место для воз можного временного клипировапия ВСА.
6. Устанавливается второй ретрактор на полюс височной доли.
Рассекается цистерна латеральной щели. Визуализируется развилка ВСА. Если аневризма отходит от наружной поверхности ВСА, не обходимо соблюдать большую осторожность при тракции полюса Рис. 79. Аневризма хориоидалыюго сегмента ВСЛ, в месте отхождепия височной доли, так как купол аневризмы может быть приращен к ПВА, с нижнелатеральным направлением купола.
медиальной поверхности височной доли и грубая тракция может Левосторонние каротидные ан: иограммы: а Ч в примой проекции;
спровоцировать интраоперационное кровотечение.
б Ч в косой проекции;
в Ч в боковой проекции.
7. Рассекается каротидная цистерна и препарируется ВСА в со ответствии с особенностями расположения шейки и направления капсулярного синдрома. Основные этапы арахноидальной диесск купола аневризмы.
нии аневризм ствола хориоидалыюго сегмента ВСА представлены 8. Визуализируется задняя соединительная и передняя ворсинча на рис. 82. тая артерии.
1. Рстрактор устанавливается па банальную поверхность лобной 9. Выделение шейки аневризмы. Клипирование.
доли.
10. Ревизия области клипировапия.
2. Рассекается хиазмальная цистерна. Визуализируется зритель 11. Рассекается межножковая цистерна в оптикокаротидном про ный нерв. межутке.
1 Рис. а Ч арахноидадьная диссекннн. рассечение: 1 Ч хиа шальной цистерны; 2 Ч каротидной цистерны; 3 хиа шал.мой цистерны на противополож ной стороне: 4 Ч Hiiciepni.i конечной пластики; i дальнейшее препа рирование каротидной цистерны: Ь - начальных онелов цистерны лате ральной щели; 7 Ч межножковой и пожковой цистерн, б - выделение основных сосудистых и невральных структур, визуализация: 1 Ч ипсилате рального зрительного нерва; 2 Ч проксимальных отделов ВСА; 3 Ч кон гралагерального зрительного нерва; 4 Ч хиазмы и конечной пластинки; 5 Ч ствола ВСА; 6 Ч развилки ВСА; 7 Ч устьев ЗСА. ПВА и аневризмы. Выделение аневризм развилки ВСА Основные лапы арахноидальной диссекции аневризм развилки ВСА представлены на рис. 83. 1. Ретрактор устанавливается на базальную поверхность лобной доли. 2. Рассекается хиазмальная цистерна. Выделяется зрительный нерв. Рис. 81. Случай множественных аневричм хориоидального сегмента ВСЛ: 3. Рассекаются нижние отделы каротидной цистерны. Визуализи развилки правой ВСА с верхним направлением купола; ствола правой ВСА, в месте отхождения ПВА с нижнелатеральным направлением купола; руется ВСА. развилки левой ВСА с верхним направлением купола: 4. Осуществляется дальнейшее рассечение хиазмальной цистер а Ч правосторонние каротидные ангиограммы в прямой проекции; б Ч ны в медиальном направлении. Рассекается цистерна конечной пла правосторонние каротидпые ангиограммы в боковой проекции; в Ч лево стинки. Визуализируются хиазма, контралатеральиый зрительный сторонние каротидные ангиограммы в прямой проекции. I 8. Рассекается цистерна латеральной щели. Выделяе1ся терми нальный участок ВСА, идентифицируются А| сегмент ПМА, М, сегмент СМА, перфорирующие артерии и начальный сегмеш 6а зальной иены Розенталя. При выделении терминального участка ВСА необходимо очень осторожно осуществлять тракцию лобной и ви сочной долей, так как купол аневризмы, как правило, спаян с мозговым веществом и ретракция может спровоцировать интраопе рациппое кровотечение из аневризмы. Для предотвращения крово течения целесообразно осуществить небольшую резекцию коры в проекции предполагаемой аневризмы. 9. Выделение шейки аневризмы. Клипирование. 10. Ревизия области клипирования. Аневризмы передней мозговой артерии Аневризмы передней мозговой артерии принято подразделять на аневризмы перкоммуникантпого cei мента ПМА, аневризмы ком а б плекса ПМАЧПСА и дистальные аневризмы ПМА Ч посткомму Рис. 83. Основные этапы выделения аневризм развилки ВСА. никантного и перикаллолюго cei ментов. Аневризмы А| сегмента а Ч арахноидальная диссекция, рассечение: 1 Ч хиазмальной цистерны; ПМА встречаются редко и составляют поданным M.(i. Yasargil [29()| 2 Ч каротидной цистерны; 3 Ч хиазмальной цистерны на противоположной 1,4% от всех внутричерепных аневризм, 1,3%> Ч поданным Z. Но стороне; 4 Ч цистерны конечной пластинки; 5 Ч дальнейшее препарирова [116|. Аневризмы комплекса передней моиовой передней соеди ние каротидной цистерны; 6 Ч межножковой и ножковой цистерн в ретро каротидном промежутке; 7 Ч межножковой цистерны в оптикокаротидном нительной артерии составляют 37,1% поданным M.G. Yasargil |29()|, промежутке; 8 Ч начальных отделов цистерны латеральной шел и. б Ч выде 28,5% Ч по данным Z. lto 1116|. ление основных сосудистых и невральных структур, визуализация: 1 Ч ип Аневризмы ПМАЧПСА в зависимости от направления купола силатерального зрительного нерва; 2 Ч проксимальных отделов ВСА; 3 Ч подразделяются на аневризмы с передним, верхним, задним и ниж контралатерального зрительного нерва; 4 Ч хиазмы и конечной пластинки; 5 Ч ствола ВСА; 6 Ч устьев ЗСА, ПВА; 7 Ч развилки ВСА и аневризмы. ним направлением купола (рис. 84Ч87). нерв. Перфорируется конечная пластинка третьего желудочка, ас- Выделение аневризм А| сегмента и комплекса ПМАЧПСА пирируегся цереброспинальная жидкость. 5. Может быть установлен второй ретрактор на полюс височной Основные этапы арахноидальной диссекции аневризм ПСА пред доли. Осуществляется дальнейшее рассечение каротидной цистерны. ставлены на рис. 88, 89. Выбирается место для возможного временного клипирования ВСА. 1. Ретрактор устанавливается на базальную поверхность лобной доли. 6. Препарируются оптикокаротидпый и ретрокаротидный про- 2. Рассекается каротидная цистерна медиально и латералыю от межутки. Визуализируются задняя соединительная и передняя вор- ВСА. Визуализируется ВСА. синчатая артерии. 3. Рассекаются латеральные отделы хиазмальной цистерны. Визу 7. Рассекается межножковая цистерна в оптикокаротидном про- ализируется зрительный нерв. межутке. Аспирируется цереброспинальная жидкость. Выбирается 4. Препарируются оптикокаротидный и ретрокаротидный про новое более дистальнос место для возможного временного кли- межутки. Визуализируется задняя соединительная и передняя вор пирования ВСА. синчатая артерии. 20 а б Рис. 84. Аневризма ПСА с передним направлением купола. Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции; б Ч в косой проекции. Рис. 86. Аневризма ПСА с задним направлением купола: а Ч правосторонние карогидные ангиограммы в прямой проекции; б Ч пра Рис. 85. Ансвричма ПСА с верхним направлением купола. восторонние каротидные ангиограммы в косой проекции; в Ч левосторонние Правосторонние каротидные ангиограммы: а Ч в прямой проекции; каротидные ангиограммы в боковой проекции. б Ч в косой проекции. 5. Рассекается межиожковая цистерна в оптикокарогидном про второй рстрактор па верхнюю поверхность височной доли. Выбирается межутке. Аспирируется цереброспинальная жидкость. Выбирается место для возможного временного клипирования А| сегмента ПМА. место для возможного временного клипирования ВСА. 7. Осуществляется рассечение хиазмальной цистерны в медиаль 6. Широко рассекается цистерна латеральной щели. Выделяется тер ном направлении. Рассекается цистерна конечной пластинки. минальный участок ВСА, идентифицируются А| сегмент ПМА. М| 8. Дальнейшие этапы арахноидальной диссекции осуществляются сегмент СМ А, передние перфорирующие артерии и начальный сег в зависимости от направления купола аневризмы. В случаях аневризм мент базальной вены Розенталя. При необходимости устанавливается ПСА с передним, передненижним и нижним направлением купола Рис. 87. Аневризмы ПСА с цереднс-всрхпе-задним направлением купола. Правосторонние карогидные ангиограммы: а Ч is прямой проекции; б Ч в косой проекции. резецируется участок прямой извилины. Препарируется арахиоидаль Рис. 88. Основные )iani>i вьпеденпя аневрнл! IICA с перс ная оболочка межполушарной шели на участке 1 см2. Идентифициру передне-нижним н нижним направлением кхнода. ются А2 сегменты ПМА, фронто-поляриые и фронто-орбитальные а Ч ара\попда.п>пая.шесекнни. рассечение: I Kapoi irnioii ciepin.i; ветви ПМА, возвратные артерии, А| сегмент контралатеральной ПМА. 2 Ч \иа iMa.ibiioii iincicpiii.i: л межпожковой писчерпы в он i пмжаро 9. В случаях аневризм с верхним и задним направлением купола тидном промеА\1ке; 4 межпожковой И ИОАМЖОЙ iineiepn в рефока рассекаются хиазмальная цистерна и цистерна конечной пластин ротидном промежутке; :> - дальнейшее препарирование каротдпой ци стерны, препарирование nuciepiiu дак'ралыюп шели; 6 Х- iniciepin,i ки на противоположной стороне. Визуализируются хиазма, контра конечной пластинки; 7 Ч резекция прямой и шндины. препарирование латеральный зрительный нерв, А| сегмент контралатеральной ПМА. арахпоидальных оболочек межполушарпой щели; 8 Ч дальнейшее препа Перфорируется конечная пластинка третьего желудочка. Аспириру рирование цистерны конечной пластинки, б Ч выделение основных СОСУ ется цереброспинальная жидкость. При необходимости резецирует ДИСТЫХ и певральпых структур, визуализация: I Ч иисилатеральной ВСА; ся участок прямой извилины на участке 1 см2. Препарируется арах- 2 Ч проксимальных отделов ипсилатерального зрительного нерва ВСА; 3 Ч ствола ВСА; 4 Ч устьев ЗСА, ПВА; 5 Ч развилки ВСА. начальных ноидалышя оболочка межполушарной шел и. Выделяется комплекс отделов М| сегменча СМА; 6 Ч А| сегмента имсилатеральной ПМА; 7 Ч А|ЧПСАЧА2. Идентифицируются А2 сегменты ПМА, фропто-по Ат сегментов с двух строи. ПСА и аневризмы; 8 Ч комплекса А|-ПСА лярные и фронто-орбитальныйе ветви ПМА, возвратные артерии. Ai Ч аневризма с двух сторон. К). Выделение шейки аневризмы. Клипировапие. 11. Ревизия области клипировапия. Аневризмы СМА составляют поданным M.G. Yasargil |29()| lS.2f'r от всех внутричерепных аневризм, 23.4% Ч по данным Z. Ito |1 16|. Аневризмы М | сегмента СМА составляют по данным M.G. Yasar Аневризмы средней мозговой артерии gil 1290[ 2,2% от всех внутричерепных аневризм, 6,7% Ч по дан ным Z. Ito [116|, а аневризмы развилки СМА соответственно \5% Аневризмы средней мозговой артерии принято подразделять на |290|, и 16,8% |116|. аневризмы сфеноидального (М|) сегмента СМА, аневризмы раз вилки СМА и дистальные аневризмы СМА (инулярпого М2 и опер- Аневризмы сфеноидального сегмента СМА в зависимости от связи с устьями функционально важных ветвей сегмента подразде кулярного М3 сегментов СМА). 24 Рис. 90. Аневризма М| сегмента СМА, в месте отхождения лептикудостриарных артерий. Правосторонние каротидиые annioi раммы: а Ч в прямой проекции; б Ч в косой проекции. Рис. 89. Основные этапы выделения аневризм ПСА с верхним, задним и задненижним направлением купола. Выделение аневрпш М | сегмента и рл жилки С'МЛ а Ч арахноидальная диссекция, рассечение: 1 Ч каротидной цистерны; 2 Ч хиазмальной цистерны; 3 Ч межножковой цистерны в оптикокаротид ном промежутке; 4 Ч дальнейшее препарирование каротидной цистерны, Основные ламы арахноидалыюп дпесскнпи апеври ш СМА пред препарирование межножковой и ножкоиой цистерн в ретрокарогидном про- ставлены на рис. 97. межутке; 5 Ч начальных отделов цистерны латеральной щели; 6 Ч хиаз 1. Ретрактор устанавливается па ба зальную поверхность лобной мальпой цистерны на ипеилатеральной стороне; 7 Ч цистерны конечной доли. пластинки; 8 Ч хиазмадьной цистерны па контралатералыюй стороне; 9 Ч 2. Рассекается хиазмальная цистерна. Визуализируется зритель резекция прямой извилины, препарирование арахпоидальных оболочек меж полушарной шел и. б Ч выделение основных сосудистых и невральных струк- ный нерв. тур, визуализация; 1 Ч ипсилатералыюй ВСА; 2 Ч ипсидатерального зри 3. Рассекаются нижние отделы каротидной цистерны. Визуализи тельного нерва; 3 Ч ствола ВСА; 4 Ч устьев 'ЗСА, ПВА; 5 Ч развилки ВСА, руются ВСА. начальных отделов М| сегмента СМ А; 6 Ч Л] сегмента ипсилатералыюй 4. Осуществляется дальнейшее рассечение хиазмальной цистер ПМА; 7 Ч дальнейшая визуализация ипсилатерального зрительного не рва; 8 Ч хиазмы и конечной пластинки; 9 Ч контралатерального зритель- ны в медиальном направлении. Рассекается цистерна конечной пла ного нерва; 10 Ч А сегмента контралатеральной ПМА; II Ч комплекса стинки. Визуализируется хиазма, контралатеральный зрительный : АрПСА-А) Ч аневризма с двух сторон. нерв. Перфорируется конечная пластина третьего желудочка, аспи рируется цереброспинальная жидкость. ляются на аневризмы устьев: темпорополярной артерии, передней 5. Устанавливается второй ретрактор. Осуществляется дальней темпоральной артерии, латеральной фронтоорбитальной артерии, шее рассечение каротидной цистерны. Препарируется оптикокаро латеральных лентикулостриарных артерий. тидный и ретрокаротидный промежутки. Визуализируется задняя Аневризмы развилки средней мозговой артерии в зависимости соединительная и передняя ворсинчатая артерии. от направления купола подразделяются на аневризмы с верхним, 6. Рассекается межножковая цистерна в оптикокаротидпом про межутке. Аспирируется цереброспинальная жидкость. Выбирается задним, нижним, медиальным и латеральным направлением купо место для возможного временного клипирования ВСА. ла (рис. 90-96). Рис. 92. Aiieupiii.Ma М| сегмента СМА, is месте отхождения темноронолярной артерии. Левосторонние карошлпые ашиограммы: а Ч в прямой проекции; б - в косой проекции. 10. Выделение шейки аневризмы. Клипирование. 11. Ревизия облает клпппровапия. Аневризмы дпеталыюй треш базилярпой артерии и задней мозговой артерии Аневризмы листалыюй трети базилярпой артерии принято под разделять на аневризмы ствола базилярпой артерии (аневризмы ус тья верхней можечковой артерии) и аневризмы развилки БА. Анев ризмы задней мозговой артерии подразделяют на аневризмы прс Рис. 91. Aneiipii i\ia M, сегмента С'МА. в месте отхождения латеральной фроп гоорбиталыюй ар черни. коммуникантного сегмента ЗМА и дистальные аневризмы ЗМА (Р2Ч Левосторонние карогилиые анпюграммы: а Ч в боковой проекции; Р4 сегментов). б Ч в прямой проекции; и Ч в косой проекции. Аневризмы развилки базилярпой артерии составляют по дан ным M.G. Yasargil |29()| 5% от всех внутричерепных аневризм, и 3,5% поданным Z. Ito 1116|. Аневризмы устья верхней мозжечковой 7. Рассекается цистерна латеральной шел и. Выделяется терми артерии соответственно 0,5% по данным M.G. Yasargil |290|. 0,7% нальный участок ВСА, идентифицируются А| сегмент ПМА, М| поданным Z. Ito |1I6|. Аневризмы Р| сегмента ЗМА встречаются в сегмент СМА, перфорирующие артерии и начальный сегмент ба 0,5% от всех внутричерепных аневризм поданным M.G. Yasargil |383|, зальной вены Розснталя. в 0,2% по данным Z. Ito 11 16|. 8. Осуществляется дальнейшее рассечение цистерны латераль Аневризмы развилки базилярной артерии в зависимости от па ной щели. Выбирается место для возможного временного клипиро правления купола и взаимосвязи с задними таламоперфорирую вания М| сегмента СМА. шими артериями подразделяются на аневризмы с передним, верх 9. Выделяют область развилки СМА. Идентифицируются М2 сег ним, задним направлением купола (рис. 98Ч101). менты СМА. 128 9 - Рис. 94. Аневризма развилки СМ А, с верхним направлением купола. Рис. 93. Аневризма развилки СМЛ, с передним направлением купола. Правосторонние каротидные аш иограммы: а Ч в прямой проекции; Правосторонние каротидные анпюграммы: а Ч и прямой проекции; 6 Ч в косой проекции; в Ч в боковой проекции. б Ч в косой проекции; в Ч в боковой проекции. Алгоритм выделения аневризм развилки и верхней трети ствола 2. Рассекается хиазмальная цистерна. Визуализируется зритель базилярной артерии, Р| сегмента задней мозговой артерии ный нерв. 3. Рассекаются нижние отделы каротидной цистерны. Визуализи Основные этапы арахноидальной диссекции аневризм дисталь- руется ВСА. ной трети базилярной артерии и прекоммуникаптного отдела зад 4. Осуществляется дальнейшее рассечение хиазмалыюй цистер ней мозговой артерии представлены на рис.102, 103. ны в медиальном направлении. Рассекается цистерна конечной пла 1. Ретрактор устанавливается па базальную поверхность лобной стинки. Визуализируются хиазма, контралатеральный зрительный нерв. дол и. 13 Рис. 96. Аневризма ра; вилки СМА. с латеральным направлением купола. Правосторонние каротмдиые апгиотраммы: а Ч в прямой проекции; б Ч в боковой проекции. S. Препарируются опгикокаротидный и ретрокаротидный про межутки. Вп зуалп snpyioicM задняя соединительная и передняя вор синчатая артерии. 1 да (одишательпый нерв. 9. Рассекается межпожковая цистерна в оптпкокаротидпом или ретрокаротидном промежу! ко. Асппрпрустся цереброспинальная жидкость. 10. Идентифицируются базплярпая артерия, задние мозговые ар терии и их ветви. 11. При необходимости рассекается свободный край мозжечко вого намёта, пересекаются гипоплазированные сегменты виллизи Рис. 95. Лпсври J\KI рашплкп С МЛ. с задним направлением купола. ева круга. Правосторонние карошдпые аш 1101 раммы: а Ч в прямой проекции; 12. Выделяют ствол БА и область развилки БА. Подготавливают б Ч в косой проекции; в Ч в боковой проекции. место для возможного временного клипирования БА (или ЗМА). 13. Выделение шейки аневризмы. Клипирование. 5. Перфорируется конечная пластина третьего желудочка, аспи 14. Ревизия области клипирования. рирустся цереброспинальная жидкость. 6. Устанаачивастся второй ретрактор. Коагулируются и пересекают ся иены пол юса лобной доли (для обеспечения претемпоралыюго под 3. ВБ1ДЕЛЕНИЕ ШЕЙКИ АНЕВРИЗМЫ, хода). Осуществляется дальнейшее рассечение каротидной цистерны. КЛИПИРОВАНИЕ АНЕВРИЗМЫ 7. Широко рассекается цистерна латеральной щели. Выделяется терминальный участок ВСА, идентифицируются А] сегмент ПМА, Обязательным условием для проведения оперативного вмешатель М, сегмент СМ А, перфорирующие артерии и начальный сегмент ства на внутричерепных аневризмах является использование опера базалыюй вены Розснталя. ционного микроскопа или бинокулярной лупы. На лапе выделения 3 Рис. 98. Аневризма правой ВМА. Левосторонние вертебральные ангиограммы: а Ч в прямой проекции; б Ч в боковой проекции. Рис. 97. Основные этапы выделения аневризм развилки СМА. а Ч арахноидальная диссскция, рассечение: 1 Ч хиазмальной цистерны; Ч каротидной цистерны; 3 Ч дальнейшее рассечение ипсилатеральной хи азмальной цистерны; 4 Ч хиазмальной цистерны на противоположной сто роне; 5 Ч цистерны конечной пластинки; 6 Ч дальнейшее препарирование каротидной цистерны; 7 Ч межножковой и ножковой цистерн в рстрока ротидном промежутке; 8 Ч межпожковой цистерны в оптикокаротидном промежутке; 9 Ч цистерны латеральной щели, б Ч выделение основных сосудистых и певральных структур, визуали шипя: 1 - ипеилатерального зрительного нерва; 2 Ч проксимальных отделов ВСА: 3 Ч дальнейшее выделение ннсплаюралыюго ipn гелыюю нерва; 4 Ч контралатералыюго а б фительного нерва; 5 Ч мнимы и конечной пластинки; 6 Ч ствола ВСА; 7 Ч устьев 5СА, ПВА; К ратилкп ВСА. М| сегмента СМА, развилки Рис. 99. Аневризма развилки базилярной артерии с передним направле СМА и аневризмы. нием купола. Левосторонние вертебральные ангиограммы: а Ч в прямой проекции; б Ч в боковой проекции. несущих аневризму сосудов увеличение составляет х 8Ч12. При вы тракции сосудистых структур при проведении арахноидальной дис делении шейки аневризмы и квитировании оно достигает х 16Ч20. секции и соответственно меньший риск возникновения кровотече Препарирование сосудов основания мозга может осуществлять ния из аневризмы. Препарирование лострым путём должно осуще ся лострым путем Ч при помощи микроскальпелей и микронож ствляться под полным визуальным контролем, очень осторожно, тре ниц и тупым путём Ч посредством микродиссекторов и сосудис бует от хирурга определённого опыта и выдержки. Наилучшие ре тых крючков различной формы. Преимуществом препарирования зультаты даёт сочетание обоих методов арахноидальной диссекции. тупым путём является меньшая вероятность повреждения важных Выделение собственно аневризмы Ч наиболее ответственный невральных и сосудистых образований в ходе препарирования. Пре момент в ходе оперативного вмешательства. Необходимо стремить имуществом препарирования лострым путём является отсутствие ся к тому, чтобы в процессе микрохирургического подхода к анев 3 а б Рис. 100. Сочетание аневризмы развилки базилярной артерии с верхним напрашгснисм купола с сосудистой мальформацией левой затылочной доли. Левосторонние вертебральные ангиограммы: а Ч в прямой проекции; б Ч is боковой проекции. Рис. 102. Начальные лапы выделения аневризм развилки ОА. а Ч арахноидальная диесскния, рассечение: 1 Ч хиазмальной цистерны; 2 Ч каротидпой цистерны; 3 Ч хиазмальной цистерны на противополож ной стороне; 4 ниск-рны конечной пластинки; 5 Ч дальнейшее препа рирование каротидпой luieicpni.i; 6 Ч цистерны латеральной щели; 7 Ч диссекция межножконой цпечерпы поередешом оптикокаротилного. рет рокаротидного или еупракаро: iruioio коридоров, б выделение основных сосудистых и невральпых структур, ни !\алп sannn: I ппеплатерального зрительного нерва; 2 Ч проксимальных one лов Н(,\; 3 контрадаю ралыюго фительного нерва; 4 Ч хшнмы и конечной пдасшнки: 5 Ч ствола ВСА; 6 Ч развилки ВСЛ, М| сегмента С МЛ; 7 Ч непосредственная втуадшаиии дистальной трети базилярной артерии и ее ветвей. ною клипса на несущую артерию. Для лого небольшой участок Рис. 101. Аневризма развилки базилярной артерии несущей артерии выделяется из окружающей арахпоидальной обо с задним направлением купола. Правосторонние вертебральные и каротидные анпюграммы: лочки. Выбранный для возможного временного клипирования уча а Ч в прямой проекции; б Ч в боковой проекции. сток должен располагаться как можно ближе к аневризме, а пер форирующие ветви, по возможности, находиться проксимальное ризме первоначально выйти на несущие аневризму сосуды (обеспе- места предполагаемого временного клипирования. чить себе возможность временного клипирования несушей артерии После этого при помощи микроинструментов производится рас в случае интраоперанионного кровотечения из аневризмы), а не па сечение арахноидальных трабекул, окружающих шейку аневризмы, купол аневризмы. разделяются сращения между шейкой аневризмы и несущими ар Прежде чем приступать к выделению шейки аневризмы, необ- териями. При этом дижения диссектора должны быть направлены ходимо заблаговременно подготовить место для наложения времен- от шейки аневризмы к её дну, а не наоборот. Выделенный из сра 36 тия просвета аневризмы. В лих случаях используют наложение ню рога клипса навстречу первому, паложпение двух (и более) парал лельных клипсов па тело аневризмы, наложение специальною луси ливающего сжатие клипса поверх основного (рис. 104). Рис. 103. Непосредственная визуализация дисталыюй трети базилярной ар терии и ее ветвей посредством различных микрохирургических коридоров: а Ч оптикокаротидного; б Ч супракаротидного; в Ч ретрокаротидного инфракоммуникантного; г Ч ретрокаротидного супракоммуникантного. щений участок должен составлять не менее 2Ч3 мм, чтобы обеспе чивать свободное прохождение бранш клипса. Целесоообразно накладывать клипс таким образом, чтобы кон чики бранш клипса перекрывали шейку аневризмы на 1Ч2 мм. В случаях склерозированной или широкой шейки может возникнуть Рис. 104. Способы клипирования аневризм с широкой, ситуация, когда силы сжатия клипсы недостаточно для перскры склерозированной шейкой. Наложение клипса должно осуществляться свободно, медленно ЛИТЕРАТУРА и плавно. После клипировапия клипсонакладыватсль должен быть спят аккуратно Ч без рывков. Необходимо стремиться к тому, чтобы выделение шейки аневризмы и наложение клипса были на столько качественными, чтобы клипирование шейки было одно кратным Ч перенакладыванис клипса нежелательно. Перенаклады вапие клипса осуществляется при грубой деформации несущей ар терии, попадании в брапши клипса функционально значимых вет 1. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфоло! им ми: вей, неполном клипировании шейки аневризмы. юных оболочек. Ч М., 1982. Ч С. 24Ч29. Следующим этапом производится тщательная ревизия области 2. Беков Д.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мола чело кэширования. Необходимо убедиться в отсутствии кровотока в анев века. Ч М., Медицина, 1979. ризме (для лото icjio аневризмы вскрывается), is отсутствии де 3. Беленькая P.M. Инсульт и варианты артерий мозга. Ч М Х Медицина формации несущей артерии, попадании в бранши клипса функци 1979. Ч 176с. онально значимых артерий. Оценить качество клипировапия помо 4. Васин И.Я. Xnp\pi пческое лечение опухолей височной доли мозга. М.: гают контактная ультразвуковая допплсрография и интраопераци Медицина. 1976. онная ангиография. 5. Винокуров A.I Краниоорои ильные locmn.i к основанию черепа (кдп нико-анаюмичеекое обоснование): Дпее. кап i. мет. на\к: I4.00.2S / РАМН ИИ НИХ им. а ка г 11.11. 1>\р чей ко. \1. I1)1)1). 220 е. 4. ЗАКРЫТИЕ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ 6. KapaiCiOB Л. Новый i рапскранпа и,ими mciui к орбше //Журнал Вопросы iieiipo\iip\pi ш им. ака i. I I.I I. 1>\р iciiko l%7 N" I В случае использования в ходе хирургического вмешательства С.5 7. трансбазалыюго коридора, после выполнения основного этапа опе 7. Крылов В.В., Гельфепбейп М.С. 11сно п.юваппе konipa.iaiepa.ii.мою рации осуществляется пластика дефекта основания черепа абдоми мтерпопалыюю лосчхпа в \np\pinn апеври!м i о. IOBIIOI О моча //Жур нальным жиром, с последующим укрыванием надкостничным лос нал Вопросы neiipoxiipypi пи им. aka i. 11.11. Бур ICIIKO. I99S. V 4. кутом. Для фиксации используется фибриновый клей. С. 9Ч16. Дискуссия С. 16-17. ТМО зашивают наглухо. По периметру костнот дефекта ее под 8. Крылов В.В., Ткачев В.В., Добровольским I.<1>. Коп ipa.ii.nai пвмая хи шивают к краям костного дефекта. Височную мышцу при выполне рургия аневризм головного мола. Ч М.: Мслппппа. 2002 192 с. нии трепанации черепа краппоюмом фиксируют чрезкостными 9. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная nenpoxnpypi пя: Руководи во швами к костному лоскуту по ходу верхней височной линии. В цен для врачей. Ч М.: Медицина, 2000. Ч 568с. тре трепанационного окна па ТМО накладывается лигатура, концы 10. Мухаметжаион Д.Ж. Анатомическое обоснование комбинированных которой проводят через отверстия в центре костного лоскута и че гранспирамидпых ретроаурикулярпых доступов: Дне. канд. мед. наук: рез височную мышцу. Костный лоскут фиксируют к краям грспана 14.00.28 /РАМН НИИНХим.акад. Н.Н. Бурденко.- М., 1994.-227 с. ционпого окна краниофиксами или чрезкостными швами. Завязы 1 I. Potapov A.A., Yeolchiyan S.A., Tcherckaev V.A. et all. Rcmo\al of a cranio вают лигатуру, фиксирующую центр твердой мозговой оболочки к orbital foreign body by a snpraorbital-pterional approach J Craniolac Sun костному лоскуту. Ушивают височную мышцу, фасцию височной 1996 May.; 7 (3): 224-227. мышцы, надкостницу. Накладывают инвертированные швы на апо 12. Савиных В.И.. Луник А.А., Барыкина В.Ф. Транскраниальпып лоа\п к невроз и швы на кожу. ретробульбарным опухолям //Офтальмологический журна i I9SI №38(1). - С. 21-23. 13. Сакович В.П., Шамов A.IO. Успешное выключение штатском апев ризмы левой задней мозговой артерии из правое ropomiei о шерпо нального доступа//Журнал Вопросы нейрохирургии им. акал. 11.11. 1>\р денко. Ч 1996. Ч № 4. Ч С. 33Ч34.
Pages: | 1 | 2 |
Книги, научные публикации