Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --

V.V. Kryl ov, V.V. Tkachov, G.F. Dobrovol sky 13.В. Крылов, В.В. Ткачев, Г.Ф. Добровольский M I C R O S U R G E R Y МИКРОХИРУРГИЯ O F W I L L I S C I R C L E АНЕВРИЗМ A N E U R Y S M S ВИЛЛИЗИЕВА

МНОГОУГОЛЬНИКА Moscow Москва 2004 2004 ББК 56.13 ОГЛАВЛЕНИЕ К. 86 В.В.Крылов, В.В. Ткачев, Г.Ф.Добровольский К 86 Микрохирургия аневризм виллизиевого многоугольника. Ч М.: Антилор, 2004. Ч 160 с.

Авторы:

Предисловие 6 Крылов Влалимир Викторович доктор медицинских наук про Глава I Хирургические доступы к аневризмам виллизиева фессор, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, заведующий кафедрой ней многоугольника 7 рохирургии Московскою государственного медико-стоматологичес Передние доступы 9 кого университета.

Псреднебоковые доступы 21 Ткачеи Вячеслав Валерьевич Ч кандидат медицинских наук, стар Боковые доступы 30 ший научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ Коитралатсральный доступ 3 скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Добровольский Георгий Федорович Ч кандидат медицинских Глава II Микрохирургическая анатомия артерий виллизиевого наук, старший научный сотрудник отдела патоморфологии НИИ ней рохирургии им. академика Н.Н. Бурденко.

многоугольника, субарахноидальных цистерн, вен лобной и височной долей головного мозга В монографии освещены различные оперативные доступы к арте Микрохирургическая анатомия переднего отдела риям основания головного мозга. Легально описана микрохирурги виллизиева круга ческая анатомия сосудов головного мозга. Подробно представлена пос ледовательность выполнения операций по поводу разрыва внутриче Микрохирургическая анатомия дистальной трети репных аневризм. Описана рентгенологическая семиотика аневризм основной артерии и прекоммуникангпых сегментов головного мозга различной локализации.

задних мозговых артерий Данная публикация предназначена для нейрохирургом, анагомов.

Микрохирургическая анатомия вен конвекситальной микрохирургов, сосудис!ых хирургов.

и базальной поверхностей лобной и височной долей Different surgical approaches to Willis circle arteries are described in головного мозга this book. You can find a detailed description of the following: microsurgical Микрохирургическая анатомия параселлярных anatomy of basal subaraehnoid cisterns, vessels of brain basis and aneurysm roentgenologic semiotics of different localization. The stages of operations и межножковой субарахноидальных цистерн connected with the rupture of the intracranial anetirysms is also offered in the book, which is intended for neurosurgeons, anatomists and vascular Глава III Этапы хирургического вмешательства на аневризмах surgeons.

виллизиева многоугольника Краниотомия й В.В.Крылов Микрохирургическое выделение несущих аневризму й В.В.Ткачев й Г.Ф.Добровольский ISBN 5-94982-005- сосудов Выделение шейки аневризмы, клипированис аневризмы Закрытие операционной раны Литература ПРЕДИСЛОВИЕ Глава I ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К АНЕВРИЗМАМ ВИЛЛИЗИЕВА МНОГОУГОЛЬНИКА Интерес к хирургии аневризм головного мозга в последнее де- Выбор оптимального хирургического доступа является одним из сятилетие -значительно возрос. Связано это с активным внедрени- основных залогов успеха операции по поводу внутричерепных анев ем методов микрохирургии в нейрохирургическую практику. Об ризм. Выбор доступа определяется количеством и локализацией анев актуальности проблемы хирургии цереброваскулярной патологии, ризм, их расположением на сосудах одного или нескольких сосуди и аневризм в частности, свидетельствует неуклонно возрастаю- стых бассейнов, интенсивностью базального субарахноидального щий интерес к решению данной проблемы врачей разных специ- кровоизлияния, наличием и локализацией гематомы, распростра альностей Ч неврологов, нейрохирургов, анестезиологов и реани- ненностью артериального спазма, степенью ишемии вещества моз матологов. га, тяжестью состояния больного, сроками операции, а также тех Предлагаемая читателям монография является продолжением нической оснащенностью операционной и опытом хирурга.

начатой авторами серии работ по хирургии аневризм головного мозга. Последние достижения сосудистой нейрохирургии во многом Она посвящена оперативным доступам к артериям виллизисва мно- связаны с совершенс! вованием микрохирургической техники и гоугольника. Представлена микрохирургическая анатомия артерий разработкой новых хирургических доступов к сосудам основания и субарахноидальных цистерн основания мозга. В работе подробно мо зга.

описана методика и последовательность выделения сосудов осно Применяемые в современной нейрохирургии доступы ра шел и ют вания мозга и аневризм различной локализации.

по анатомическому признаку па передние, передпебоковые. боко Монография используется как учебное пособие при проведении вые, задпебоковые и задние |1()|. Внутри каждой группы можно ус мастер-класса Микрохирургия аневризм виллизисва многоуголь- ловно выделить: традиционные и краниобазальные доступы.

ника, организованного отделением неотложной нейрохирургии Под традиционными мы понимаем хирургические доступы, па НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и кафедрой нейро- всех этапах выполнения которых не производится резекция кост хирургии Московского государственного медико-стоматологичес- ных структур основания черепа (структур, расположенных ниже кого университета совместно с фирмами Aesculap и Carl Zeiss, условной линии, разграничивающей свод и основание черепа).

предоставившими современный микрохирургический инструмен- Эта граница проходит по лобно-носовому шву, надглазничному тарий и оптические приборы для нейрохирургии. краю, клиновидно-скуловому шву, подвисочному гребню большо Авторы надеются, что работа будет полезна нейрохирургам, ко- го крыла клиновидной кости, основанию скулового отростка ви торые активно занимаются вопросами хирургии основания черепа сочной кости, верхнему краю наружного слухового отверстия, ос и микрохирургии аневризм головного мозга. нованию сосцевидного отростка и верхней выйной линии до на ружного затылочного возвышения |16|.

Авторы Под краниобазальными мы понимаем доступы, в процессе вы полнения которых осуществляется резекция или транспозиция струк тур основания черепа.

В составе как традиционных, так и краниобазальпых доступов можно условно выделить особую группу минидоступов Ч ограни ченных доступов с использованием трспанационных окон малого размера.

Наиболее часто объектами прямого хирургического вмешатель- Б) Краниоорбитальные:

ства становятся аневризмы виллизиева многоугольника, встречаю- Х орбитоптериональный;

щиеся более чем в 90 % случаев [113, 143, 146, 290]. В литературе мы Х орбитозигоматический.

нашли упоминания об использовании следующих доступов к анев- В) Другие краниобазальные доступы:

ризмам артериального круга большого мозга. Х птериональный интрадуральный трансбазальный (трансклиноидальный);

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ Х птериональный интрадуральный трансбазальный Традиционные (трансклиноидальный) транскавернозный;

А) Межполушарные доступы: Х птериональный экстрадуральный трансбазальный Х бифронтальный межполушарный-субфронтальный и транскавернозный;

бифронтальный межполушарный;

Х птериональный экстра-интрадуральный трансбазальный Х фронтальный межполушарный;

транс-кавернозный;

Х фронтальный межполушарный транскаллезный. Х темпорополярный экстрадуральный трансбазальный Б) Фронтальный субфронтальный доступ. транскавернозный.

Краниобазальные Ограниченные переднебоковые доступы А) Краниоорбитальные:

Х супраорбитальный;

БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ Х расширенный трансбазальный (срединный Традиционные супраорбитальный). Х Темпоральный субтемпоральпый.

Ограниченные передние доступы Краниоба зальные:

Другие передние доступы А) Трансзигоматические:

Х Базальный межполушарный;

Х транезигоматический субтемпоральный.

Х трансфронтосинусовый;

Б) Транспирамидные:

Х трансмаксиллярный транскавернозный. Х субтемпоральный передний транспирамидный.

Ограниченные боковые доступы ПЕРЕДНЕБОКОВЫЕ ДОСТУПЫ Традиционные КОНТРАЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП А) Фронто-латеральные:

Х фронто-латеральиый субфронтальный;

Особенности перечисленных доступов представлены ниже.

Х фронто-латеральиый фронтобазальный;

Х фронто-латсральный транссильвисвый;

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ Х фронто-латеральный темпорополярный (претемпоральный);

Х фронто-латеральный транстемпоральный;

I. Традиционные передние доступы Х фронто-латеральный ретроградный транссильвиевый.

Б) Темпоральные: А) Межполушарные доступы Х темпоральный транссильвиевый;

Х темпоральный темпорополярный (претемпоральный);

Бифронтальный межполушарный-субфронтальный доступ полу Х темпоральный транстемпоральный. чил наибольшее распространение среди передних межполушарных Краниобазальные доступов к аневризмам.

А) Трансзигоматические: В 1959 году J.L. Pool и соавт. [2091 и J. Lepoire и соавт. 1154| сооб Х транезигоматический транссильвиевый;

щили о бифронтальном доступе, который они использовали в хи Х транезигоматический темпорополярный. рургии аневризм передней соединительной артерии (ПСА). Для доступа выкраивается костный лоскут над обеими лобными доля пересечение сагиттального синуса и частое повреждение со ми. Верхний сагиттальный синус перевязывается в передней трети единительных лобных вен вызывает у ряда больных наруше и затем пересекается вместе с большим серповидным отростком.

ние венозного оттока с формированием в послеоперацион Далее, через межполушарпую щель и субфронтально осуществля ном периоде инфарктов мозгового вещества, клинически ется подход к сосудисто-нервным образованиям хиазмально-сел проявляющихся развитием грубых неврологических рас лярной области.

стройств 1147|.

Предложено большое число методик выполнения краниотомии для данного доступа, некоторые из которых представлены на рис. 1.

Z. Ito |115| подробно описал свою модификацию бифронталь ного доступа Ч передний межполушарный доступ к аневризмам ПСА. Его отличительная особенность состоит в том, что после вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО) и пересечения боль шого серповидного отростка подход к аневризме осуществлялся исключительно через межполушарную щель, без тракции лобных долей вверх.

Большинство нейрохирургов использовали бифронтальный меж полушарный и бифронтальный межполушарный-субфронтальный подходы для клипирования аневризм ПСА 192, 107, 115, 161, 188, 252, 255, 2951 и аневризм перикаллезной артерии |258, 259]. Име ются отдельные сообщения о применении бифронтального досту па для клипирования аневризм другой локализации: офтальми ческого сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) 120, 175].

базилярной артерии (БА) [14()| и множественных билатеральных аневризм ВСА [205|.

Бифронтальный доступ имеет ряд достоинств. Он обеспечивает:

Х широкий обзор хиазмально-селлярной области;

Х прямой и удобный подход к комплексу передней мозговой передней соединительной артерий (ПМАЧПСА) |247|, ко торый часто имеет атипичное строение |2. 188, 260, 261, 262, 219, 290];

Х возможность успешно клипировать различные типы аневризм комплекса ПМАЧПСА, вне зависимости от их позиции, осо бенно в случае верхнего и заднего положения купола |117|;

Х благоприятные условия для временного клипирования при водящих и отводящих сосудов в случае интраоперационного кровотечения из аневризмы [117, 167|;

Х низкое ретракционное давление [113, 117|;

/ Х позволяет проводить хорошую санацию межполушарной щели, хиазмальной и прспонтинной цистерн, а также удалять внут римозговые гематомы из лобных долей [117J.

Рис. 1. Варианты выполнения бифронтальной краниотомии:

Недостатки доступа:

а) по G. Gurdjian, L.M. Thomas |92|;

б) по J.L. Pool |208|;

Х частое развитие послеоперационной апосмии;

в) по Z. Но |115|;

г) по T.M.Jr. Sundt [252].

1 реднюю каллёзотомию для лучшей визуализации комплекса А1 Ч Рядом авторов предложены технические приемы, позволяющие ПСАЧА2 и осуществления раннего проксимального контроля при уменьшить число осложнений, возникающих при выполнении биф хирургическом лечении аневризм перикаллезной артерии [268J.

ронтального доступа. Так, Г.С. Тиглисв |17] предложил оригиналь ную методику пересечения верхнего сагиттального синуса и боль Б) Фронтальный субфронтальный доступ шою серповидного отростка, позволяющую сохранить соединитель ные лобные вены. Y. Kurokawa и соавт. [147| разработали методику Среди передних доступов наиболее часто в хирургии аневризм препарирования межполушарной щели, позволяющую сохранить использовался фронтальный субфроптальный подход. Костный лос соединительные лобные вены при подходе к аневризмам ПСА. Для кут для этого доступа выкраивается на передней поверхности че уменьшения ретракционной травмы мозга при подходе к аневриз шуи лобной кости, обычно на стороне недоминантного полушария.

мам ПСА бифронтальным межполушарным доступом в остром пе ТМО вскрывается основанием к верхнему сагиттальному синусу, риоде кровоизлияния Z. Но |115, I I6J использовал наружное дре далее осуществляется тракция лобной доли вверх и субфронталь нирование боковых желудочков.

ный подход к хиазмально-селлярной области. Предложено большое Фронтальный межполушарный доступ является стандартным число методик выполнения краниотомии для субфронтального до подходом к аневризмам перикаллезной артерии |67, 112, 167, 261, ступа, некоторые из которых представлены на рис. 3. Субфронталь 289, 290, 2951. Доступ включает заднелобную (задне-лобно-темсн ный доступ обеспечивает хорошую визуализацию комплекса ПМА~ ную) парасагитальную краниотомию на стороне субдоминантного ПСА. По сравнению с бифронтальным межполушарным-субфрон полушария (одностороннюю или с заходом за срединную линию) тальным доступом при одностороннем субфронтальном подходе зна (рис. 2). Далее осуществляется тракпия лобной доли латсрально, а чительно меньше травмируются соединительные лобные вены, большого серповидного от уменьшается вероятность гракиионного повреждения мозга и вскры ростка медиально, препари тия лобных пазух.

рование межполушарной Большинство авторов применяли данный доступ для клипиро щели. Подход к цистерне мо вания аневризм ПМА-ПСА |71, 118. 168, 21()| и ВСА |63, 64, 89].

золистого тела и передним Имеются сообщения о возможности применения субфронтального мозговым артериям осуще доступа для трансвентрикулярного (через III желудочек) подхода к ствляют так, чтобы макси аневризмам развилки базилярной артерии [33|.

мально сохранить соедини тельные лобные вены.

Фронтальный межполу II. Передние краниобазальные доступы шар иы й тран с калл е з н ы и доступ разработан в 1936 г.

А) Краниоорбитальные доступы W.Tonnis |266j для клипиро вания аневризм ПМАЧ ПСА.

В последние 15 лет был разработан ряд принципиально новых Ч Подход осуществляется ана краниобазальных доступов к структурам основания черепа. Внедре логично упомянутому выше ние новых доступов в повседневную практику нейрохирургов по фронтальному межполушар 1'ис. 2. Краниотомия для фронталь- зволило успешно оперировать опухоли и сосудистые аномалии ос ному доступу, с той разни ною межполушармого доступа.

нования черепа и мозга, считавшиеся неоперабельными при ис цей, что после препариро пользовании традиционных подходов. Некоторые краниобазальные вания межполушарной щели доступы активно применяются в сосудистой нейрохирургии.

производится рассечение переднего отдела мозолистого тела и осу Доступы, при выполнении которых в костный лоскут, образую ществляется грапскаллезный подход к комплексу А1 Ч ПСАЧА2. До щийся в процессе краниотомии, включается фрагмент глазницы, ступ не получил широкого распространения в хирургии аневризм получили в литературе название краниоорбитальных.

ПМАЧПСА, однако, некоторые авторы и сегодня используют пс 1 Изучение микрохирургической анатомии и анализ результатом применения крапиоорбитальных доступов в клинике выявили ряд их существенных преимуществ по сравнению с традиционными:

Х они улучшают обзор сосудисто-нервных образований мозга, цистерн основания и самой аневризмы;

Х уменьшают глубину операционной раны и увеличивают углы операционного действия в 1,5Ч2 раза [5|;

Х снижают рстракпионное давление на мозг, что особенно важ но при операциях в остром периоде разрыва аневризмы 154, 79, 95, 235].

К недостаткам этих доступов относятся:

Х риск развития послеоперационной ликвореи и менингита, что требует тщательной пластики основания черепа [5|;

Х возможность послеоперационных глазодвигательных наруше ний и значительного нериорбитального отека |165, 2451.

Среди передних краниоорбитальных доступов в хирургии анев ризм наиболее часто применяются супраорбитальпый и трансба зальный (срединный супраорбитальиый) доступы.

Супраорбитальпый доступ разработан J.A. Jane и соавт. в 1982 г.

[119] для лечения больных с опухолями орбиты, основания мозга и аневризмами переднего отдела виллизиева круга. При супраорби тальной краниотомии формируют свободный единый костный блок, включающий фрагмент чешуи лобной косЩ, верхнелатеральпый край и переднюю половину крыши орбиты (рис. 4). После вскрытия ТМО осуществляют субфронтальный подход к хиазмалыю-селляр ной области.

В 1997 г. G. Fries и осавт. [73| сообщил о результатах лечения больного с аневризмами каротидно-офтальмической локализации, у которых был успешно применен супраорбитальный субфронталь ный доступ.

Трансбазальный (срединный супраорбитальный) доступ к опу холям основания черепа предложен в 1979 г. P.J. Derome и соавт.

Рис. 3. Варианты краниотомии для фронтального субфронталыгого доступа: |53|. F. Lesoin и соавт. |156, 157] детально описали его методику.

а) по J.L. Рорреп [210];

б) по L.A. French и соавт. [71];

в) по G. Norlcn Свою модификацию (расширенный трансбазальный доступ) пред и A.S. Barnum |186|;

г) по D.H. Wilson [284|.

ложил К. Kawakami и соавт. |126, 127, 128]. Особенность подхода заключается в бифронтальной трепанации черепа с включением в свободный единый костный лоскут медиальных отделов надглаз Первоначально разработанные для хирургического лечения ново ничного края и крыши орбиты с двух сторон (рис. 5). Данный под образований орбиты [6, 12, 122, 133, 165, 166, 177, 271], краниоор ход получил широкое распространение в нейрохирургии [146, 181, битальные доступы стали широко использоваться при опухолях осно 296]. О его применении с отличным результатом для лечения 3 боль вания черепа |18, 22, 50, 82, 113, 126, 127, 128, 152, 153, 155, 233], ных с разорвавшимися аневризмами ПСА сообщили К. Ohata и краниофациальной травме [11, 49, 59, 135, 170], сосудистых пораже соавт. |193).

ниях головного мозга |54, 79, 110, 152, 171, 193, 199, 235, 245, 21% 1 Рис. 4. Краниотомия для супраорбитального доступа. Заштрихована Рис. 6. Варианты ограниченных передних доступов.

область резекции основания черепа.

ниотомии (рис. 3, 6). Среди предложенных модификаций классичес ких доступов следует отметить разработанный в 1971 г. D.H. Willson 12841 ограниченный грсфинационный субфронтальный доступ к аневризмам ПМАЧ ПСА, ВСА и СМА (рис. 3 г).

A.J. Keogh и соавт. |134| сообщили о предварительных результа тах использования переднего межполушарного трефинационного доступа у 72 пациентов с аневризмами ПМАЧПСА. Особенность предложенной авторами методики: небольшой разрез лобной склад ки и низкая трефинация лобной кости по срединной линии диа метром 40 мм. Далее выполнялся односторонний дугообразный раз рез ТМО с формированием лоскута, обращенного к верхнему са гиттальному синусу.

После этого осуществлялись тракция лобной доли латералыю, большого серповидною отростка медиально, препарирование меж полушарной щели, поэтапное выделение несущего мозгового сосу да и аневризмы.

Рис. 5. Краниотомия для срединного супраорбитального доступа.

Авторы отмечают, что в ходе операции не возникало необходи 'Заштрихована область резекции основания черепа.

мости в рассечении верхнего сагиттального синуса и большого сер повидного отростка, не было случаев повреждения корковых лоб III. Ограниченные передние доступы ных вен и функционально значимых областей мозга.

К. Kikuchi и К. Watanabc [136| использовали модификацию огра Развитие микрохирургической техники и стремление уменьшить ниченного бифроитального межполушарного доступа для клипиро травматичность операции привели к тому, что ряд хирургов стал вания аневризм ПСА у 23 пациентов. По мнению авторов, преиму использовать для подхода к аневризмам небольшие по размеру кра ществами данного подхода являются: минимальная травматизация 1 2 - IV. Другие передние доступы мозга, адекватная визуализация и анатомическая ориентация, со хранение обонятельных нервов и прямых извилин, уменьшение Базальный межполушарный доступ предложен N. Yasui и соавт. в продолжительности операции, отсутствие технических трудностей 1992 г. 1293J в качестве модификации традиционного бифронталь при наложении клипса на аневризму вне зависимости от направле ного переднего межполушарного доступа. Особенность методики ния ее купола.

заключается в формировании после традиционной бифронтальной Распространенное субарахноидалыюе кровоизлияние, но дан краниотомии второго свободного костного лоскута, включающего ным компьютерной томографии (КТ), и тяжесть состояния боль в себя базальные отделы чешуи лобной кости (рис. 7). Авторы про ного III степени и выше, по классификации Hunt Ч Kosnik, служит вели сравнительный анализ результатов хирургического лечения противопоказанием к использованию ограниченного доступа |136|.

пациентов с разорвавшимися аневризмами ПСА, которые были Т. Fukushima и соавт. |75] применяли односторонний межполушар прооперированы в первые 72 часа после кровоизлияния с исполь пый грефипационный доступ к аневризмам ПМАЧПСА у 138 боль зованием базалыюго межполушарного и стандартного переднего ных. Преимуществами данного подхода они считают: простую и межполушарного доступов. Лучшие функциональные исходы полу быструю трепанацию черепа, минимальную ретракцию мозга и точ чены в случаях применения базалыюго доступа.

ный выход на несущую артерию и саму аневризму.

В последние годы появился ряд публикаций, посвященных ис пользованию ограниченных краниобазальных доступов |171, 199, 279]. Такие доступы сочетают в себе преимущества расширенных scull base доступов и малую травматичность key-hole досту пов.

Например, Е. van Lindert и соавт. 12791 предлагают выполнять супраорбитальный доступ с трепанационным окном малого раз мера. Разрез кожи при этом осуществляют в наружной части бро ви, далее выполняют небольшую (до 30 мм) супраорбитальную трепанацию, после вскрытия ТМО осуществляют субфронталь ный подход к цистернам основания мозга. Часто в качестве вспо могательной системы навигации используется интраоперациоиый эндоскоп.

Авторы оперировали, используя описанную методику, 141 боль ного с 197 аневризмами. Клипирование аневризмы было выполне но в 94% случаев. У 38 больных с множественными аневризмами удалось клипировать или окутать все аневризмы в ходе одной опе рации. Интраоперациоиные разрывы произошли только у 4 боль Рис. 7. Краниотомия для базального межполушарного доступа ных. Авторы не связывают интра- и послеоперационные осложне по N. Yasui и соавт. |293|.

ния с характером использованного доступа.

J. Paladino и соавт. применили аналогичную методику операций у Авторы считают целесообразным использование этого подхода 37 больных с 40 аневризмами [ 199|. Летальных исходов не было. Ав для выключения аневризм ПСА в остром периоде кровоизлияния.

торы отмечают малую травматичность и хорошую переносимость Н. Fujiwara и соавт. |81| показали, что при базальном межполушар вмешательства больными, а также отличные косметические резуль ном доступе значительно снижается частота послеоперационной таты.

аносмии.

Т. Mcnovsky и соавт. сообщили об успешном применении супра Трансфронтосинусовый доступ к структурам переднего отдела орбитального кеу-hole доступа для лечения 5 аневризм базиляр основания черепа предложен в 1990 г. J.A. Persing и соавт. [2041.

ной артерии [171].

1 Выполнение доступа (рис.8) предполагает (после предваритель ПЕРЕДНЕБОКОВЫЕ ДОСТУПЫ ного рентгенологического определения границ пазухи) костно пластическую трепанацию передней стенки лобной пазухи осцил I. Традиционные переднебоковые доступы лирующей пилой с последующим удалением слизистой оболочки передней стенки пазухи. Задняя стенка пазухи и петушиный гре А) Фронто-латеральные доступы бень резецируются Ч проводится так называемая краниализация пазухи. После этого осуществляется экстра- или транедуральиый Фронто-латеральные доступы получили наибольшее распростра базальный межполушарный подход к основанию передней череп нение в хирургии внутричерепных аневризм. Принято считать, что ной ямки.

впервые лобно-височный доступ для лечения больного с большой аневризмой ПСА применил W.E. Dandy в 1942 г. (цитата но J.L. Fox |69|) В последующем было предложено большое число методик Ч латерального подхода. Модификации, в основном, касались техни ки выполнения краниотомии (рис. 9).

Широкое использование фронто-латеральных доступов в хирур гии аневризм объясняется тем, что с их помощью возможно ус пешное клипирование большинства аневризм виллизиева много угольника: ПМА-ПСА |32, 69, 88, 132. 220, 278, 290 и др.], ВСА |90, 105, 236, 281, 291, 2921, СМА |69, 92, 104, 116, 290|, БА |69, 224, 250, 287, 290| и другие.

В зависимости от локализации грепапационного окна фронто латеральные доступы подразделяются на: собственно фронто-лате ральные (костный лоскут включает в себя участки передней и бо ковой поверхностей чешуи лобной кости);

фроито-темпоральные;

Рис. 8. Краниотомия для трансфронтосипусового доступа.

В 1994 г. К. Fujitsu и соавт. [80| разработали оригинальную методи ку базальпого трансфронтосинусового межполушарного межфаль ксного подхода к аневризмам ПСА. Особенность метода заключает ся в нестандартном доступе в межполушарную щель, который осу ществлялся через туннель, образованный путем разделения боль шого серповидного отростка на две пластинки. Эта техника позво ляет сохранить обонятельные нервы, соединительные лобные вены и предотвращает развитие послеоперационного конгузионного кро воизлияния и аносмии.

В хирургии аневризм кавернозного отдела ВСА может быть так же использован передний трансмаксиллярный доступ к каверноз ному синусу, разработанный на анатомическом материале W.T.

Рис. 9. Варианты фронто-латсральной краниотомии:

Couldwell и соавт. |38].

а) по M.G. Yasargil [290];

б) по C.G. Drake [621.

2 ральным, или боковым субтемпоральным микрохирургическим подходом для хирургического лечения аневризм ПСА 136, 2071, ВС'А [210|, СМА |210, 253, 257].

II. Переднебоковые краниобазальные доступы А) Трансзигоматические доступы В 1985 г. К. Fujitsu и Т. Kuwabara |78) прелложили чрезскуловой доступ к основанию черепа. Особенность его заключалась в том, что после выполнения краниотомии в лобно-височпой области производилось рассечение скуловой дуги и участка наружного орбитального края с последующим отведением ви сочной мышцы и фрагмента скуловой дуги максимально вниз. По окончании основного этапа операции, в процессе зак рытия раны, осуществлялась жесткая фиксации временно удаленного фрагмент скуловой дуги проволокой (рис. 12). Ис пользование данною доступа позволяло осуществлять подход к аневризмам и опухолям осно вания черепа через различные микрохирургические коридоры с минимальной гракцией моз гового вещества |43, 78, 228.

243, 2441;

давало возможность Рис. К). Облает наложения трепана хирургу подходить к верхнему ниопных отверелий для выполнения отделу межножковой цистерны фрон то-латерального подхода:

|78. 2281. В хирургии аневризм 1 Ч собственно фропто-лагеральный Рис. 9. Продолжение, в) по C.G. Drake |6()|;

i) по L.G. Каире | 132| ;

л) по транезигоматический доступ доступ;

2 Ч добно-висо'шый доступ;

В.П. Саковнч, А.К). Шамон | 13| ;

с) по К. Sano | 22>|.

применяется в основном для 3 Ч сфепопдальнии доступ;

2 и 3 Ч лобно-височно-сфеноидальный доступ:

клипирования аневризм ВА и сфеноидальные;

фронто-темпоро-сфеноидальиые;

сфено-темиораль 3 и 4 Ч сфеновиеочнып доступ.

задней мозговой артерии ные (рис.10).

(ЗМА) |83, 84, 206. 228, 2431.

Данная методика применяется в качестве первого этапа прямого дос Б) Темпоральные доступы тупа к аневризмам кавернозного отдела, клиноидного и офтальми ческого сегментов ВСА 145, 46, 55, 172|. Недостаток методики Ч бо Рядом авторов использовалась височная краниотомия (рис. 11) лее частое повреждение ветвей лицевого нерва па стороне операции.

с последующим транссильвисвым, прстемпоральпым, гранстемпо 1 ный доступ к аневризмам ПСА.

Авторы отметили минимальную тракцию мозга при данном под ходе и применили доступ в ост ром периоде разрыва аневризм.

В 1987 г. О. А1-МеГ(у|18| опи сал супраорбитальный-птерио нальный доступ, который яв ляется расширением супраор битального доступа J.A. Jane и соавт. 1119| в направлении сред ней черепной ямки. Автор под черкивает следующие преиму щества данного подхода: мини мальную ретракцию мозга и возможность использовать в Рис. 12. Краниотомия для птсрио ходе одной операции несколь нального i ране inгоматического доступа.

ких хирургических коридоров (субфронтального, транссиль виевого, субтемпоралыюго).

R.R. Smith и соавт. |245| применили данный подход при аневриз мах переднего отдела виллизиева круга.

L. N. Sckhar и соавт. |234| использовали пгериопальный доступ с последующей верхпелатералыюй орбитотомией (фактически это двух этапный орбитоптериональный доступ) для лечения аневризм ка вернозного отдела ВСА, клиноидного и офтальмического сегмен тов ВСА;

в случае гигантских аневризм передней соединительной артерии и Ml сегмента СМА, а также при проведении операции на аневризмах переднего отдела циркуляции в остром периоде крово излияния.

A. Hakuba с соавт. |95| в 1986 г. предложил новый орбитозигомати чсский инфратемпоральный доступ для подхода к аневризмам БА и опухолям основания мозга. Суть его заключается в формировании при Рис. 11. Варианты темпоральной краниотомии:

помощи специальных инструментов единого костного блока, вклю а) по J.L. Рорреп [210];

б) по G. Gurdjian. L.M. Thomas |92|;

чающего в себя фрагменты чешуи лобной и височной костей, крыло в) по J. Suzuki и соавт |256|;

г) по C.G. Drake |62].

основной кости, фрагменты крыши орбиты, верхнего и наружного орбитального края, тело скуловой кости и скуловую дугу (рис. 13).

Б) Краниоорбитальные доступы Описанный доступ применили L.N. Sckhar и соавт. |235|, К. Ikeda и соавт. [110J у 2 больных с аневризмами развилки БА, G. Ncil-Dwycr Орбитоптериональный и орбитозигоматичсский доступы в пос- и соавт. |183] Ч у 32 больных с аневризмами развилки БА, ЗМА и ледние годы широко применяются в сосудистой нейрохирургии. В 1986 г. верхней мозжечковой артерии (ВМА). М.Т. Lawton и соавт. [ 152] опи К. Fujitsu и Т. Kuwabara [79J описали орбито-фронто-темпоробазаль- сали 6 случаев использования орбитозигоматического доступа для 24 2 Рис. 13. Краниотомия для орбитозигоматичсского доступа.

Рис. 14. Краниотомия для птерионалыюго интрадурального трансклинои 'Заштрихована область резекции основания черепа.

далыюго доступа. Заштрихована область резекции основания черепа.

лечения гигантских аневризм в среднем отделе базилярной артерии.

Данный приём позволяет осуществлять транспозицию зритель K.I. Arnantovic и соавт. |23| опубликовал результаты успешного при ного нерва и уменьшает частоту его ретракпионного повреждения, менения данного подхода у 16 больных с большими и гигантскими обеспечивает визуализацию на всем протяжении и прямой прокси параклиноидными аневризмами.

мальный контроль за офтальмическим сегментом ВСА, выделяется Преимуществами доступа A. Hakuba являются широкий подход к клиноидпый сегмент ВСА.

медиальным отделам передней и средней черепных ямок, хиашаль Т. Ohmoto и соавт. 1194| сообщили об успешном использовании is но-селлярной области, крылопебной и подвисочной ямкам |95|, 7 случаях (у 5 больных были аневризмы офтальмического сегмента минимальная тракция мозга;

его недостатками Ч продолжительное и у 2 кавернозного отдела ВСА) птерионального иптрадуралыюго время выкраивания костного лоскута, вскрытие лобной и решетча трапсбазалыюго трапскаверпозного доступа. Доступ заключается в тых пазух с увеличением риска послеоперационной ликворси и ин интрадуралыюй резекции переднего наклонённою отростка, верх фицирования |95|.

ней, медиальной и частично нижней стенок капала зрительного нерва, с последующим рассечением латеральной стенки каверноз В) Другие переднеооковые крашюоашльные доступы ного синуса (в передне-медиальном или медиальном треугольни ке) и мобилизацией кавернозного отдела ВСА. Данный подход по Птериональный интрадуральный трансклиноидальный досгуп зволяет успешно оперировать лисгальиые аневризмы кавернозного используется рядом нейрохирургов при лечении больных с анев и аневризмы клинопдного отделов ВСА, а также аневризмы оф ризмами офтальмического сегмента и гигантских аневризм комму тальмического сегмента ВСА, в том числе и в тех случаях, когда никантпого сегмента ВСА [48, 69, 71, 116. 172, 203, 290 и др.|.

шейка аневризмы частично располагается жстрадурально.

Доступ заключается в инградуральном фронт оба зальном подхо Экстрадуральный птериональный доступ (и его модификация JK де к офтальмическому сегменту ВСА, после чего осуществляется стра-иптрадуральный птериональный доступ) предложен V.V. Do рассечение твёрдой мозговой оболочки над передним наклонён Icnc |56| для хирургического лечения аневризм каротидно-офталь ным отростком и верхней стенкой канала зрительного нерва и их мической локализации и неврином тройничного нерва |57|. V.V. Do резекцией высокооборотной дрелью (рис. 14).

lcnc [58|, Y. Kato и соавт. |123|, F.B. Meyer |172| и др. сообщили о применении этого подхода для клипирования аневризм интра-ка вернозного отдела ВСА.

Методика включает лобно-височно-сфеноидальную краниото мию. Твёрдую мозговую оболочку отделяют от основания передней и средней черепных ямок, постепенно выделяя верхнюю орбиталь ную щель, круглое и овальное отверстия, верхне- и нижнечелюст ной нервы. Затем высверливают фрагмент латеральной стенки ор биты, медиальные отделы крыльев основной кости и передний на клонённый отросток (рис. 15).

Рис. 16. Краниоюмия для экстрадурального гемпорополярного транска верношого доступа. Заштрихована область резекции основания черепа.

Далее осуществляю!' экстрадуральпую резекцию крыльев ос новной кости, обнажают верхнюю орбитальную щель и круглое отверстие;

резецируют передний наклонённый отросток, произ водят декомпрессию канала зрительного нерва. Затем осуществля ют ретракцию полюса височной доли, транскавернозно мобили зуют ВСА и глазодвигательный нерв, резецируют задний накло ненный отросток.

Авторы сообщили об успешном применении данного подхода у Рис. 15. Краниотомия для птерионального Хжетрадуралыюго доступа.

10 больных с аневризмами развилки БА. По их мнению, предлагае Заштрихована область резекции основания черепа.

мая методика уменьшает тракцию мозга и позволяет сохранить со единительные вены полюса височной доли |45|. Данный подход может быть использован для выключения аневризм офтальмичес В случае использовании экстра-интрадуральной модификации кого сегмента;

клиноидного и кавернозного отделов ВСА.

доступа, после проведения вышеописанной экстрадуральной ре зекции основания черепа осуществляется рассечение твёрдой моз говой оболочки и интрадуральный подход к офтальмическому сег III. Ограниченные переднебоковые доступы менту ВСА.

В результате этих манипуляций становятся доступны прямому Благодаря совершенствованию микрохирургической техники выключению аневризмы горизонтального, клиноидного и офталь были разработаны малотравматичные ограниченные переднебоко мического сегментов ВСА.

вые доступы, отличительной особенностью которых являются;

Экстрадуральный темпоро-полярный транскавернозный доступ Х небольшая краниотомия с минимальным обнажением мозга;

(рис. 16) разработан J.D. Day и соавт. [45|. Выполняется лобно-ви Х минимальная тракция мозгового вещества, так как подход сочная краниотомия (в ряде случаев с транспозицией скуловой дуги осуществляется через субарахноидальные цистерны [290J.

или с дополнительной верхнелатеральной орбитотомией).

К таким подходам относятся: разработанный М. Brock и Н. Dietz дьевидный разрез мягких тканей височной области, который по |32] ограничений фронто-латеральный доступ к аневризмам ПСА, зволяет производить максимально низкую резекцию чешуи височ ВСА, СМ А;

трефинационный доступ R.H. Shephard [240] к анев ной кости, увеличивая угол операционного действия и уменьшая ризмам СМА. Свои модификации птсрионального доступа с трепа тракцию височной доли при субтемпоральном подходе.

национным окном малого размера предложили S.P Harland и соавт.

Другие авторы применяли вентрикулярное [66, 128] или люм 1100|, В.П. Сакович и соавт. [14|, S. Czirjak и соавт. [40].

бальное [265] дренирование для обеспечения необходимой релак сации мозга. Т.A. Kopitnik и соавт. |144| и S. Ancgawa и соавт. [19] использовали комбинированный транссильвисвый-субтемпораль БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ ный подход, при котором можно достичь хорошей релаксации мозга за счет аспирации цереброспинальной жидкости в ходе предвари I. Традиционные боковые доступы тельного препарирования цистерн основания мозга транссильвие вым подходом и расширить угол операционного действия за счет Темпоральный субтемпоральный подход является наиболее час возможности использования в ходе операции нескольких хирурги то используемым боковым доступом. Для его выполнения необхо ческих коридоров.

димо наложить трепанационное окно максимально низко у основа ния средней черепной ямки. После вскрытия ТМО и коагуляции вен, соединяющих конвекситальную и базальную поверхности ви II. Краниобазальныс боковые доступы сочной доли с поперечным и сфенопаристальным синусами, осу ществляется тракция височной доли вверх и подход к вырезке на А) Транс шгоматический суотемпора./ьный доступ мета мозжечка.

Субтемпоральный доступ обычно используется для лечения анев Трансзигоматичсский субтемпоральный доступ успешно приме ризм заднего отдела виллизиева круга: развилки БА 133, 61, 62, 92, нили Н. Sano и соавт. у 12 больных с аневризмами, высоко располо 2511, ЗМА [39, 83, 129, 142, 1891 и ВМА |178]. Однако некоторые женной в межножковой цистерне, развилки БА |227|.

нейрохирурги применяли субтемпоральный подход для клипирова ния аневризм ВСА в месте отхождения задней соединительной ар Б) Передний транспирамидный доступ терии (ЗСА) [92, 253, 254|.

По мнению J. Lang |148|, субтемпоральный доступ обеспечивает Субтемпоральный передний транспирамидный подход к анев наиболее широкий обзор зоны бифуркации базилярной артерии, ризмам БА (рис.17) описал Т. Kawase и соавт. [131]. Методика пре задней соединительной артерии, передней ворсинчатой артерии, дусматривает выполнение лобно-височной краниотомии с пересе кавернозного синуса, верхней орбитальной щели и также ВСА. У чением скуловой дуги и последующим экстрадуральным субтемпо доступа имеется два серьезных недостатка:

ральным подходом к гребню пирамиды височной кости (среднюю Х выполнение доступа сопряжено со значительной тракцией оболочечную артерию пересекают), резекцией передней части пи височной доли;

рамиды височной кости между внутренним слуховым проходом Х использование субтемпоралыюго микрохирургического ко латерально и тройничным нервом медиально.

ридора часто вызывает нарушение венозного оттока от ви После вскрытия ТМО становятся доступны аневризмы устья сочной доли вследствие тромбирования или повреждения дре передней нижней мозжечковой артерии и вертебрально-базиляр нирующих вен, что может приводить к выраженному после ного соединения.

операционному отеку, развитию контузионных повреждений Преимущества подхода: уменьшение тракции височной доли, мозга и височно-тенториальной дислокации.

ствола мозга и черепных нервов;

сохранение нижних височных вен Для уменьшения числа послеоперационных осложнений были и вены Лаббе. Доступ позволяет уменьшить тракционное поврежде предложены различные методики, уменьшающие ретракционное ние височной доли и производить при необходимости транспози давление на мозг. Так, J. Suzuki и соавт. [254, 256) предложили ла цию сосудистых и нервных образований [131].

3 Рис. 18. Варианты краниотомии для ограниченною темпорального Рис. 17. Краниотомия для субтемпорального переднего транспирамидпого субтемпорального доступа.

доступа. Заштрихована область резекции основания черепа.

ческую анатомию данного подхода и сообщившие результаты его успешного применения у 164 больных с различной патологией го G.R. Harsh 4th и L.N. Sekhar 11011 предложили свою модифика ловного мозга.

цию Ч субтемпоральный транскавернозный передний транспира мидный доступ к хордомам ската и аневризмам БА. Суть доступа заключалась в комбинированном интра- и экстрадуральном суб КОНТРАЛАТЕРАЛЬНЫИ ДОСТУП темпоральном подходе, пересечении намета мозжечка и верхнего каменистого синуса, вскрытии в заднелатсральном отделе кавер Контралатеральный доступ Ч хирургический подход к различ нозного синуса, после чего интрадурально осуществлялась резек ным по этиологии повреждениям головного мозга с использовани ция пирамиды височной кости от верхушки до улитки.

ем краниотомии на стороне, противоположной очагу поражения.

О своем опыте применения переднего транспирамидного доступа Наибольшее распространение в хирурги внутричерепных анев в хирургии аневризм БА сообщили К.М. Aziz и соавт. |26], J.D. Day и ризм получил контралатеральный птериональный доступ. Этот под соавт. [44|, R.A. Friedman и соавт. [72|, Y. Kato и соавт. 1125|, Т. Kawase ход включает лобно-височно-сфеноидальную краниотомию с пос и соавт. 113()|, Е. Knosp и соавт. 1139|, J.D. MacDonald и соавт. 1162|, ледующим фронто-базальным подходом к структурам ипси- и кон L.N. Sekhar и соавт. |235|.

тралатерального полушария.

В отличие от большинства современных нейрохирургических до ступов, различающихся методикой рассечения мягких тканей и III. Ограниченные боковые доступы способом краниотомии, в основе контралатерального подхода ле жит использование в ходе арахноидальной диссекции нестандар К данной группе (рис. 11, 18) относится разработанный D.H.

тных микрохирургических коридоров |51, 198|. В ходе операции Wilson 12841 трефинапионный подвисочный доступ к развилке ба широко вскрывают субарахноидальные цистерны: латеральной зилярной артерии.

щели, внутренней сонной артерии, хиазмы, конечной пластинки, Активно используют субтемпоральный кеу-hole доступ М.

межножковую цистерну. Далее лобную долю отодвигают вверх и через Taniguchi и A. Perncczky |264], подробно описавшие микрохирурги 3 3 3 - промежуток, ограниченный спереди большим серповидным от ментариях к статье G. Fries и соавт. |73| демонстрируют разнообра ростком, снизу Ч основанием передней черепной ямки, сзади Ч зие подходов к этой проблеме.

зрительными нервами и конечной пластинкой 111 желудочка, а Так, R.C. Heros полностью разделяет точку зрения авторов о воз сверху Ч базальной поверхностью лобной доли, осуществляют под- можности применения контралатерального подхода для клипиро ход к нервно-сосудистым структурам противоположного полуша- вания небольших аневризм, расположенных в месте отхождения рия головного мозга. глазничной и верхней гипофизарной артерий.

Рядом авторов [48, 73, 279| для доступа к контралатеральным V.V. Dolenc высказывал мнение о нецелесообразности примене аневризмам использовалась супраорбитачьная краниотомия с пос- ния контралатерального доступа во всех случаях одиночных офталь ледующим субфронтальным подходом. мических аневризм. В то же время, при двухсторонних каротидно Впервые продемонстрировал возможность выключения из кро- офтальмических аневризмах, V.V. Dolenc считает возможным кли вотока аневризмы противоположного полушария M.G. Yasargil и нирование небольшой аневризмы контралатеральным доступом в соавт. в 1977 г. Ч он применил контралатеральный птериональный том случае, если подход осуществляется со стороны большей анев доступ для клипирования билатеральных офтальмических аневризм ризмы.

[292]. M.G. Yasargil, отдавая предпочтение ипсилатеральному подхо ду, указывает, что неоднократно (в 7 случаях) выполнял выклю Контралатеральный птериональный доступ чаще используют в чение билатеральных офтальмических аневризм из унилатераль двух случаях:

ного доступа (подход осуществлялся со стороны разорвавшейся Х при одиночных и билатеральных аневризмах офтальмическо аневризмы). Кроме того, в одном случае гигантская тромбирован го сегмента ВСА [48. 71, 121, 123, 173, 180, 185, 238, 239, ная аневризма офтальмического сегмента левой ВСА, принятая 242, 277, 288|;

по клинико-ренпенологическим данным за супраселлярпую опу Х при наличии у больного множественных билатеральных анев холь, была успешно клинирована из правостороннего птериональ ризм (так называемый унилатеральный подход к аневриз ного доступа.

мам) с целью одномоментного клипирования всех имею A. Pcrneczky и соавт. |203| успешно кдипировали из контралате щихся у пациента аневризм, в том числе, расположенных в рального птсрионального доступа не только каротидно-офтальми разных сосудистых бассейнах |51, 141, 163, 198, 241, 274, ческие аневризмы, но и аневризмы, расположенные ниже пере 276, 277, 279].

днего наклоненного отростка клиновидной кости, в том числе анев В последующем S. Nakao и соавт. 1180|, Z. Milenkovic и соавт. 1173], ризмы кавернозного отдела ВСА.

К. Yamada и соавт. |288|, S. Nishio и соавт. [ 185|, J. Vajda и соавт. |277|, B. Sheikh и соавт. [238, 2391 экспериментально обосновали, а Y. Kato и соавт. [ 123], G. Fries и соавт. |73], Е.М. Oshiro и соавт. 1198], затем продемонстрировали в клинике возможности контралатераль О. De Jesus и соавт. |48], В. Sheikh и соавт. |238, 239|, К. Hongo и ной хирургии аневризм офтальмического (С ), клиноидного (Сз) и соавт. |106| сообщили о своём опыте применения контралатераль проксимальной части горизонтального (С4) сегмента ВСА.

ного доступа в хирургии аневризм офтальмического сегмента ВСА.

В литературе мы нашли лишь два сообщения о преднамеренном Авторы единодушны в том, что для выключения небольших анев использовании контралатерального птерионального доступа для ризм офтальмического сегмента, с куполом, направленным в ме клипирования одиночных аневризм переднего отдела виллизиева диальном направлении, целесообразно использовать контралатераль круга, расположенных дистальнее офтальмического сегмента ВСА.

ный доступ.

В первом Ч К. Ogasawara и соавт. 1190| описали случай успешного По мнению G. Fries и соавт. [73] и J. Vajda и соавт. |277|, в случае клипирования аневризмы устья задней соединительной артерии больших офтальмических аневризм, с куполом, направленным в (ВСА-ЗСА). Выбор контралатерального доступа был обусловлен тем, медиальном направлении, смещающих зрительный нерв латераль что на стороне разорвавшейся аневризмы ранее был наложен экст но, контралатеральный доступ может быть также эффективнее ип ра-интракраниальный микрососудистый анастомоз.

силатерального подхода.

Во втором Ч С. Schonauer и соавт. |231] сообщили об успешном Однако не все нейрохирурги разделяют данную точку зрения.

хирургическом лечения правополушарной инфра-супратенториаль Мнения R.C. Heros, V.V. Dolenc, M.G. Yasargil, высказанные в ком 34 ной эпидермоидной опухоли, сочетающейся с большой аневриз Hunt Ч Hess выраженность отёка мозговой ткани не позволило про мой развилки левой ВСА. Аневризма была клипирована контрала вести вмешательство на аневризме контралатералыюго каротидно теральным доступом, после тотального удаления опухоли право го бассейна.

сторонним птериональпым доступом.

Анализ литературы, посвященной хирургическому лечению анев Имеются единичные сообщения об успешном применении кон ризм сосудов основания мозга, показывает, что эволюция нейро тралатсралыюго птерионального доступа при одиночных аневриз хирургических доступов идет в двух направлениях:

мах ЗМА [13, 285|.

Х по пути разработки и внедрения расширенных краниобазаль Ряд нейрохирургов активно используют контралатеральный до ных доступов для хирургии: труднодоступных аневризм вср ступ в хирургии множественных билатеральных аневризм. Впервые тебрально-базилярного бассейна и аневризм параклипоидной возможность подобных операций показал M.G. Yasargil в 1984 г. |290|.

локализации;

случаев гигантских аневризм и аневризм в ост В одном случае контралатеральным доступом им была клипирова ром периоде субарахноидального кровоизлияния с осложнен иа аневризма левой ВСАЧЗСА, сочетавшаяся с тремя аневризма ным течением;

ми: ПСА, правой ВСАЧЗСА и устья правой передней ворсинча Х по пути создания малотравматичных (так называемых огра той артерии (ВСАЧПВА). Во втором наблюдении была клипиро ниченных) доступов для хирургического лечения аневризм в вана аневризма Ml сегмента левой средней мозговой артерии в холодном периоде или в остром периоде кровоизлияния при сочетании с аневризмой развилки правой средней мозговой арте неосложненном течении и удовлетворительном состоянии рии. У третьего больного аневризмы Ml сегмента левой СМА и больных.

развилки БА клипированы после выключения из кровотока анев ризмы правой ВСА-ЗСА.

В дальнейшем В.В. Крылов и соавт.[7, 81, J. Vajda и соавт. [277|, J.

Vajda |276], J.C. Lynch и соавт. |163], Н. Koga и соавт. [141], Е. De Oliveira и соавт. |51[, Е.М. Oshiro и соавт. [198|, P. Ulrich и соавт. |274| сообщили о своем опыте применения контралатерального подхода в случаях билатеральных аневризм. Авторами показана возможность клипирования аневризм ЗСА, ПВА, развилки контралатсральной ВСА (кВСА), Ml сегмента и развилки контралатеральной СМА (кСМА).

При отборе больных для контралатералыюй хирургии аневризм, большинство авторов отдают предпочтение больным в компенси рованном состоянии IЧII степени по шкале Hunt Ч Hess. Так, J.C.

Lynch и соавт. 1163| оперировали 15 больных с билатеральными анев ризмами из унилатерального доступа. Летальный исход наступил у одного больного с тяжестью состояния III степени. Во всех других наблюдениях этой серии тяжесть состояния больных соответствова ла I ЧII степени и послеоперационные исходы были благоприят ными. J. Vajda с соавт. [277| применили контралатеральный доступ у 39 больных с офтальмическими и билатеральными аневризмами другой локализации. Из них только у 2 оперированных больных тя жесть состояния соответствовала III степени по Hunt Ч Hess, боль ных в состоянии IV степени в серии не было. По данным J.C. Lynch и соавт. [163| и Е. М. Oshiro с соавт. [198|, у некоторых больных с билатеральными аневризмами и тяжестью состояния III степени, по ральный, экстракавернозный) отдел ВСА, простирающийся от Глава If МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ проксимального дурального кольца до места выхода ВСА через ди АРТЕРИЙ ВИЛЛИЗИЕВОГО сталыюе дуральное кольцо в субдуральное пространство. Затем сле МНОГОУГОЛЬНИКА, дует супраклиноидный отдел ВСА, дистальной границей которого СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ ЦИСТЕРН, ВЕН является бифуркация ВСА на ПМА и СМА.

ЛОБНОЙ И ВИСОЧНОЙ ДОЛЕЙ Отделы в свою очередь подразделяются на сегменты, нумерация ГОЛОВНОГО МОЗГА которых начинается от развилки ВСА (рис. 19). В составе супракли ноидного отдела мы выделяем: хориоидальный Ч С|, коммуни а Прежде чем приступить к описанию техники выделения и кли- кантный Ч С if, и офтальмический Ч С 2 сегменты. Клиноидный от пирования аневризм переднего отдела виллизиева круга и листаль- дел ВСА состоит из одного одноименного сегмента Ч C_v В составе ной трети базилярной артерии, мы считаем необходимым остано- кавернозного отдела ВСА выделяют: горизонтальный Ч С, восхо виться на некоторых деталях анатомии тех сосудистых и обол очеч- дящий Ч С сегменты. Каменистый отдел разделен на горизонталь ных структур, знание которых необходимо для успешной хирургии ный Ч С(, и вертикальный Ч С сегменты. В составе шейного отде а 6Ь аневризм. ла сегменты не выделялись.

Микрохирургическая анатомия переднего отдела виллизиева круга К артериям переднего отдела виллизиева круга традиционно относят: внутреннюю сонную артерию (ВСА), среднюю мозговую артерию (СМА), передние мозговые и переднюю соединительную артерии (ПМА, ПСА)|148].

Внутренняя сонная артерия является одним из наиболее посто янных внутричерепных сосудов, варианты ее строения (аплазия, гипоплазия) крайне редки |2, 3|.

Авторы, в разное время изучавшие нормальную и патологичес кую анатомию сосудов головного мозга, выделили в соответствии с особенностями топографии в составе ВСА несколько отделов (сег ментов), различающихся по своему функциональному значению и с с характеру встречающейся патологии [68, 74, 76, 86, 99, 2001.

В своей работе мы использовали разделение ВСА на пять отде лов: 1) шейный, 2) каменистый, 3) кавернозный, 4) клиноид Рис. 19. Сегменты внутренней сонной артерии.

ный и 5) супраклиноилный.

Шейный отдел ВСА простирается от бифуркации общей сон ной артерии на внутреннюю и наружную до места вхождения ВСА Аневризмы сосудов основания головного мозга располагаются в сонный канал пирамиды височной кости. Каменистый отдел Ч на С|, С|ь, С, Сз, С сегментах ВСА, в связи с этим сведения об а 2 участок ВСА, проходящий в сонном канале пирамиды височной микрохирургической анатомии каменистого и шейного отделов ВСА кости и ограниченный дистально местом вхождения ВСА в кавер- нами не приводятся.

нозный синус. Кавернозный отдел Ч участок ВСА, проходящий в Супраклиноидный отдел ВСА является наиболее частым местом кавернозном синусе и оканчивающийся в месте выхода ВСА из расположения внутричерепных аневризм [86]. По данным Н. Gibo кавернозного синуса через проксимальное дуральное кольцо в эпи и соавт. 186], длина супраклиноидного отдела ВСА составляет от дуральнос пространство. Далее начинается клиноидный (экстраду 14 до 25 мм (в среднем 19 мм).

38 От ВСА в супраклиноидном отделе отходят три крупных арте- Расстояние от наружного края канала зрительного нерва до ус рии: глазная артерия (ГА), задняя соединительная артерия (ЗСА) и тья передней ворсинчатой артерии варьирует от 4 до 18 мм Ч в передняя ворсинчатая артерия (ПВА). Соответственно основным среднем 11,4 мм [249].

ветвям отдел разделен на одноименные сегменты. Диаметр передней ворсинчатой артерии находится в пределах от Хориоидалъный сегмент (C/J. Проксимальной границей сегмента 0,4 до 1,25 мм Ч в среднем 0,77 мм [148].

является устье передней ворсинчатой артерии, дистальной Ч развил- В передней ворсинчатой артерии выделяют цистернальный и ка ВСА на СМА и ПМА (рис. 20). Длина сегмента Ч расстояние от плексальный сегменты [217]. Длина цистернального сегмента Ч от развилки ВСА до устья передней ворсинчатой артерии, по данным 20 до 34 мм Ч в среднем 24 мм [281]. От цистернального сегмента Н. Gibo и соавт. [86J, составляет от 2,5 до 10 мм (в среднем 5,6 мм), а по отходит от 2 до 10 перфорирующих ветвей Ч в среднем 6,25 [148, данным J. Lang f 1481 ~~ от 0>5 до 5,0 мм (в среднем 2,9 мм). 149]. Эти ветви подходят к зрительному тракту, ножкам мозга, ла От хориоидального сегмента наиболее часто отходят перфори- теральному коленчатому телу, крючку и височной доле;

они крово рующие артерии к переднему продырявленному веществу, зритель- снабжают зрительную лучистость, бледный шар, средний мозг, ному тракту, крючку. Их число варьируется от 1 до 9 (в среднем 4). зрительный бугор, заднюю часть внутренней капсулы [77, 86, 217].

Основной ветвью сегмента является передняя ворсинчатая арте Коммуникантный сегмент (СЦ). Границами сегмента являются про рия. Ее устье располагается в 6% случаев на латеральной поверхно ксимально Ч устье задней соединительной артерии, дистально Ч сти ВСА, в 66% Ч на заднелатеральной и в 28% Ч на задней повер устье передней ворсинчатой артерии (рис. 21). Длина коммуникант хности ВСА.

ного сегмента ВСА Ч от 1,5 до 9,0 мм (в среднем 4,0 мм) [86].

Рис. 20. Хориоидальный сегмент правой ВСА. (Поэтапное микропрепа Рис. 21. Коммуникантный сегмент правой ВСА. (Поэтапное микропрепа рирование. Вид справа.): 1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч правая ВСА;

рирование. Вид справа.): 1 Ч правая ВСА;

2 Ч правая ЗСА;

3 Ч правая 3 Ч правая ЗСА;

4 Ч правая ПВА;

5 Ч правая СМА;

6 Ч передние ПВА;

4 Ч правая ЗМА;

5 Ч передние таламо-перфорирующие артерии;

таламоперфорирующие артерии;

7 Ч намет мозжечка.

6 Ч намет мозжечка.

В 60Ч68% случаев от коммуникантного сегмента ВСА не отходят перфорирующие ветви. В 14% случаев имеется 1 ветвь, в 12% Ч 2, в 6% Ч 3 ветви, которые исходят из задней стенки ВСА и заканчивают ся в зрительном тракте, премамиллярной части III желудочка, хиаз ме, воронке, переднем и заднем продырявленном веществе [77, 86].

Основной ветвью С]б сегмента является ЗСА. Её устье располага ется в 22% случаев на заднелатеральной поверхности ВСА, в 30% Ч на задней, в 44% Ч на заднемедиальной и в 4% случаев Ч на меди альной поверхности [86].

Устье задней соединительной артерии отходит от ВСА на рас стоянии от 6 до 15 мм (в среднем 9,6 мм) от устья глазной артерии [86]. Устье ЗСА удалено на 1,5Ч7,0 мм (в среднем 3,47 мм) от устья передней ворсинчатой артерии и находится на расстоянии от 5,0 до 13 мм (в среднем 8,23 мм) от развилки ВСА [148]. Расстояние от наружного края канала зрительного нерва до устья ЗСА варьирует ся от 4 до 19 мм (в среднем 10,5 мм) [249].

Диаметр ЗСА находится в пределах от 0,50 до 3,25 мм (в сред нем 1,17 мм), причем артерии фетального типа (диаметр от 2, до 3,1 мм) встречаются в 12% случаев. В 22% случаев ЗСА имеет больший диаметр, чем диаметр Р1 сегмента ЗМА (так называемая Рис. 22. Офтальмический сегмент правой ВСА.

частичная задняя трифуркация ВСА), а в 0,8% ЗСА полностью от (Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди, справа и сверху.):

сутствует [148].

1 Ч хиазма;

2 Ч правый зрительный нерв;

3 Ч правый передний накло ненный отросток;

4 Ч правая ВСА;

5 Ч правая глазная артерия;

6 Ч правая Длина ЗСА составляет, по данным разных авторов, от 5 до верхняя гипофизарная артерия;

7 Ч правая ЗСА и ПВА;

8 Ч правая ПМА;

мм, (в среднем 12 мм) [86];

от 12 до 17 мм, (в среднем 13,9 мм) 9 Ч правая СМА.

[86];

справа Ч 12,7 3,2 мм, слева Ч 12,5 1,7 мм [201].

От ЗСА отходят перфорирующие артерии (рис. 18, 19): по дан Глазная артерия в 8% случаев отходит внутрикавернозно, в 3% ным Н. Gibo [86], их число составляет от 4 до 14;

по данным J. Lang случаев отсутствует. В 89% глазная артерия отходит в супраклиноид [148] Ч от 4 до 13. В 64% случаев перфорирующие ветви отходят от ном отделе ВСА [86], тотчас выше верхнего дурального кольца латеральной и в 36% от верхней поверхности ЗСА и направляются [237]. В 72% случаев устье глазной артерии располагается на ме вверх и назад или латерально [201]. Перфорирующие артерии закан дальной трети верхней поверхности супраклиноидного отдела, в чиваются в убывающем порядке в премамиллярной части дна III 13% (рис. 21) Ч на средней трети и в 4% Ч на латеральной трети желудочка, заднем продырявленном веществе и межножковой ямке, верхней поверхности ВСА (рис. 22, 23) [86]. Имеются описания ка зрительном тракте, после чего достигают зрительного бугра, гипо зуистических случаев отхождения глазных артерий: от развилки ВСА таламуса, субталамуса и внутренней капсулы [86]. Наиболее посто с двух сторон [96], от средней оболочечной артерии с одной сторо янной и крупной ветвью ЗСА является премамиллярная (передняя ны [160], от базилярной артерии [232].

таламоперфорирующая) артерия [86, 201].

Устье глазной артерии по отношению к переднему наклоненно Офтальмическип сегмент (Cz>. Границами сегмента являются му отростку может находиться от 5 мм кпереди до 7 мм кзади от проксимально Ч место выхода ВСА из кавернозного синуса (фиб вершины отростка и от 2 до 10 мм медиальнее отростка [86].

розное кольцо), дистально Ч устье задней соединительной артерии (рис. 22). Длина сегмента составляет от 6,0 до 15,0 мм (в среднем Интракраниальный сегмент глазной артерии короткий [86, 148] Ч 9,6 мм). Диаметр ВСА в месте отхождения глазной артерии в сред- от 0 до 7,3 мм (в среднем 2,85 мм) [148]. Диаметр глазной артерии нем составляет 5 мм [86]. варьируется от 0,5 до 3 мм, (в среднем 2 мм) [211].

Рис. 24. Правая верхняя гипофизарная артерия Рис. 23. Офтальмический сегмент левой ВСА.

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди слева.):

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч левый зрительный нерв;

3 Ч правая ВСА;

1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч хиазма;

3 Ч правая ВСА;

4 Ч правая 4 Ч правая глазная артерия;

5 Ч правая верхняя гипофизарная артерия;

верхняя гипофизарная артерия;

5 Ч левая ВСА;

6 Ч устье левой глазной 6 Ч шпатель.

артерии;

7 Ч левая верхняя гипофизарная артерия;

8 Ч шпатель.

Границами сегмента являются проксимально Ч проксималь Помимо глазной артерии от С2 сегмента отходят от 1 до 7 (в сред ное дуральное кольцо, образованное ТМО, распространяющейся нем 3,6) мелких перфорирующих артерий. Те из них, которые подхо в медиальном направлении с нижней поверхности переднего на дят к воронке гипофиза, получили название верхних гипофизарных клоненного отростка, а дистально Ч дистальное дуральное коль артерий (рис. 24). Перфорирующие ветви, помимо ножки гипофиза, цо, образованное ТМО, переходящей с верхней поверхности пе кровоснабжают также хиазму, зрительный нерв, премамиллярный реднего наклоненного отростка на ВСА [237]. Длина сегмента Ч от отдел III желудочка, зрительный тракт, ТМО переднего наклонен 4 до 6 мм [148].

ного отростка, турецкого седла и бугорка турецкого седла [86].

От клиноидного сегмента, как правило, не отходят ветви. В ред Клиноидный отдел ВСА.

ких случаях от С4 сегмента отходит глазная артерия [237].

Клиноидный сегмент (Сз) располагается (рис. 25) внутри пет Следует отметить, что ряд авторов клиноидный сегмент либо ли, образованной ТМО, покрывающей медиальную поверхность вообще не выделяют, либо рассматривают как составную часть ка переднего наклоненного отростка, верхнюю часть сонной борозды вернозного отдела ВСА [99, 211, 237].

[237] и заднюю поверхность зрительной подпорки Ч небольшого Кавернозный отдел ВСА.

костного мостика, идущего от верхненаружной поверхности тела Границами кавернозного отдела являются проксимально Ч ме основной кости к нижнемедиальным отделам основания переднего сто вхождения ВСА в синус, дистально Ч проксимальное дураль наклоненного отростка и разделяющего канал зрительного нерва ное кольцо. ВСА внутри кавернозного синуса имеет S-образный от верхней глазничной щели [182, 237].

Рис. 25. Клиноидный сегмент левой ВСА. [Резецированы крыша канала зри тельного нерва, передний наклоненный отросток, удалена наружная стенка Рис. 26. Кавернозный отдел правой ВСА. [Удалена наружная стенка кавер кавернозного синуса]. (Поэтапное микропрепарирование. Вид слева.):

нозного синуса]. (Поэтапное микропрепарирование. Вид сбоку справа.):

1 Ч офтальмический (СУ сегмент ВСА;

2 Ч клиноидный (Сз) сегмент 1 Ч горизонтальный (С4) сегмент ВСА;

2 Ч восходящий (С5) сегмент ВСА;

3 Ч горизонтальный (С4) сегмент ВСА;

4 Ч левая глазная артерия;

ВСА;

3 Ч менингогипофизарный ствол;

4 Ч глазная артерия;

5 Ч спинка 5 Ч дистальное дуральное кольцо;

6 Ч проксимальное дуральное кольцо;

турецкого седла;

6 Ч диафрагма турецкого седла.

7 Ч левый глазодвигательный нерв;

8 Ч левый зрительный нерв.

Наиболее важные ветви менингогипофизарного ствола: артерия ход (рис. 26). Имеется два постоянных изгиба Ч задний, обращен мозжечкового намета (артерия Bernasconi Ч Cassinari) Ч встреча ный выпуклостью кзади и вверх, и передний, соответственно Ч ется в 100% случаев, дорсальная менингеальная артерия (в 90%), кпереди и вниз [2, 99, 114, 148, 218].

нижняя гипофизарная артерия (в 80%), кровоснабжающие одно От кавернозного отдела ВСА отходит от 2 до 6 ветвей [148]. Наи именные образования, а также черепные нервы III, IV (артерия более важными из них являются менингогипофизарный ствол (встре мозжечкового намета) и VI (дорсальная менингеальная артерия).

чается в 100% случаев), нижняя артерия кавернозного синуса (в Нижняя артерия кавернозного синуса кровоснабжает ТМО ниж 84%) и капсулярные артерии (McConell's capsular arteries) в 28% нелатеральной стенки кавернозного синуса, область овального и случаев [99].

остистого отверстий и узел V нерва.

Менингогипофизарный ствол отходит от задней поверхности Капсулярные артерии являются наиболее дистальными ветвями заднего изгиба ВСА [148]. Его устье является условной границей, кавернозного отдела ВСА. Они отходят от медиальной стенки ВСА разделяющей кавернозный отдел ВСА на горизонтальный Ч С4 и и кровоснабжают переднюю долю гипофиза [99].

восходящий Ч С5 сегменты [76].

Средняя мозговая артерия имеет малое число вариаций [2, 3]. В редких случаях встречается дополнительная средняя мозговая арте рия [275, 290]. Описаны случаи фенестрации СМА [290] и варианты отхождения СМА от ипсилатеральной ЗМА [3, 290]. В большинстве случаев СМА является наиболее крупной ветвью или непосредствен ным продолжением ВСА (рис. 27) [2, 290].

В составе СМА выделяют четыре сегмента: Mi (сфеноидальный), проксимальной границей которого является развилка ВСА, а дис тальной Ч разделения СМА на вторичные стволы [85, 290];

М (инсулярный), М (оперкуляр ный) и М4 (кортикальный) сег менты [85].

Аневризмы средней мозговой артерии наиболее часто распо лагаются в области Mi сегмента и развилки СМА, в связи с этим сведения об анатомии М ЧМ сегментов не приводятся.

Диаметр Mi сегмента варьи руется от 1,5 до 3,5 мм (в сред нем 2,7 мм) [148]. Длина Mi сег мента в среднем 16,2 мм (от 5 до 24 мм) [148];

15,0 мм Ч справа и 15,7 - слева [275] (Рис. 28, 29).

Рис. 28. Средняя мозговая артерия. Вариант строения Mi сегмента и развилки Рис. 27. Развилка правой ВСА. Вари- Место деления СМА на вто правой СМА. (Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

анты строения средней мозговой ар- ричные стволы (развилка СМА) 1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч правый передний наклонённый терии (Поэтапное микропрепариро отросток;

3 Ч правая ВСА;

4 Ч короткий Mj сегмент правой СМА (длина может иметь вид бифуркации в вание. Вид спереди справа и сверху.):

сегмента составляет 13,2 мм.);

5 Ч развилка правой СМА (бифуркация).

64% случаев (рис. 28), трифур 1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч кации Ч в 29% случаев (рис.30), правая ВСА;

3 Ч правая СМА (яв ляется непосредственным продол- квадрифуркации в 1% случаев, и передние две трети верхней и средней височной извилин и лате жением ВСА);

4 Ч А| сегмент пра в 6% случаев развилка СМА как ральные отделы нижней лобной извилины.

вой ПМА;

5 Ч А2 сегмент правой таковая отсутствует (рис.31), и Помимо корковых ветвей, от Mi сегмента отходят важные в ПМА;

6 Ч медиальные дистальные корковые ветви СМА отходят от стриарные артерии (артерии Гейб- функциональном отношении центральные ветви Ч латеральные нера);

7 Ч латеральные стриарные основного стола [275].

стриарные артерии (рис. 27, 32).

артерии.

Основными корковыми вет Выделяют три группы латеральных стриарных артерий: медиаль вями Mi и начальных отделов М ную, промежуточную и латеральную [148, 223]. По данным J. Lang сегментов являются: артерия [148], медиальная группа встречается в 71% случаев, число ветвей крючка Ч отходит от Mi сегмента в 30% случаев (в 70% случаев варьируется от 1 до 4 (в среднем 1,8). Артерии этой группы отходят от отходит от хориоидального сегмента ВСА);

височно-полюсная ар области развилки ВСА и начальных отделов Mi сегмента [223], диа терия, передняя и средняя височные артерии, латеральная фрон метр артерий в среднем составляет 0,33 мм (от 0,12 до 1,25). Проме тоорбитальная артерия [4, 290], кровоснабжающие крючок, полюс жуточная группа встречается в 86% случаев [148]. Ветви отходят от 48 4 - Рис. 30. Средняя мозговая артерия. Вариант строения развилки левой СМА.

Рис. 29. Средняя мозговая артерия. Вариант строения М| сегмента и развилки (Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

правой СМА (Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

1 Ч левый передний наклонённый отросток;

2 Ч левая височная доля;

1 Ч правый передний наклонённый отросток;

2 Ч правая ВСА;

3 Ч 3 Ч левая лобная доля;

4 Ч Mi сегмент левой СМА;

5 Ч развилка левой длинный Mi сегмент правой СМА (длина сегмента составляет 33,0 мм.);

СМА (трифуркация).

4 Ч развилка правой СМА (бифуркация);

5 Ч правая височная доля;

6 Ч правая лобная доля.

дняя соединительная артерия (рис. 33). А| сегмент ПМА, как прави Mi сегмента [223], число ветвей варьируется от 1 до 8 (в среднем 2,2), ло, отходит от передней стенки зоны бифуркации ВСА и направля диаметр артерий в среднем составляет 0,44 мм (от 0,12 до 2,0) [148]. ется в переднемедиальном направлении, проходит над зрительны Латеральная группа встречается в 100% случаев. Число ветвей ми нервами или хиазмой (описаны лишь казуистические случаи варьируется от 1 до 9 мм (в среднем 4,1) [148]. Ветви отходят от прохождения проксимального сегмента ПМА под ипсилатеральным латеральной части Mi сегмента, области развилки СМА и дисталь- зрительным нервом [49, 187, 290]). Далее ПМА погружается в пере ных ветвей СМА [223]. Диаметр артерий в среднем Ч 0,52 мм (от днюю продольную щель головного мозга.

0,12 до 1,75) [148].

Передняя соединительная артерия соединяет А, сегменты ПМА Латеральные стриарные артерии внедряются в вещество мозга над хиазмой в 70% случаев, в 23% случаев Ч над проксимальной через переднее продырявленное вещество и кровоснабжают блед половиной зрительных нервов (на границе с хиазмой) и в 7% слу ный шар, внутреннюю капсулу, лучистый венец, головку и хвост чаев Ч дистальнее [202]. А2 сегменты ПМА залегают в глубинных хвостатого ядра [2, 223, 290].

отделах передней продольной щели большого мозга, они огибают Передняя мозговая артерия. Строение ПМА более вариабельно клюв и колено мозолистого тела и на медиальной поверхности по по сравнению с ВСА и СМА [3]. В составе ПМА выделяют прокси- лушарий дают свои конечные ветви [2, 148, 290].

мальный (прекоммуникантный) Ai сегмент, входящий в состав Посткоммуникантные сегменты ПМА не относятся к артериям, виллизиева круга, и дистальный (посткоммуникантный) А2 сег образующим виллизиев многоугольник, в связи с чем микроанато мент [2, 65, 148, 290]. Границей между сегментами служит пере мия этого сегмента нами не рассматривается.

5 плазия одного из сегментов от мечена в 1,3% и аплазия Ч в 1,1% случаев. Кроме того, в 2,4% от мечена фенестрация, а в 0,3% случаев Ч удвоение А! сегмента.

Варианты строения ПСА, со единяющей А, сегменты ПМА и являющейся важным артериаль ным анастомозом, многообразны [2, 3, 202, 290]. Аплазия ПСА встре чается крайне редко [3, 290]. ПСА в виде одиночного ствола встре чается в 60% случаев, удвоение ПСА Ч в 30%, трипликация Ч в 10% случаев [202]. Сходные данные представил M.G. Yasargil [290]: оди ночная ПСА встречалась в 57% слу Рис. 31. Средняя мозговая артерия. Вариант развилки правой СМ А. чаев, удвоение Ч в 20,5%, трип (Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

ликация Ч в 18,5%, сетевидное 1 Ч правая лобная доля;

2 Ч правая височная доля;

3 Ч правая ВСА;

строение Ч в 4% случаев.

Рис. 32. Средняя мозговая артерия.

4 Ч развилка СМА отсутствует, корковые ветви отходят от основного Длина артерии Ч от 0,1 до Латеральные стриарные артерии ствола СМА.

3,0 мм [290]. Наружный диаметр правой СМА. (Поэтапное микро препарирование. Вид справа.):

ПСА составляет в среднем 1,3 мм 1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч Длина А| сегмента Ч от 8,0 до 18,5 мм (в среднем 13,5) [148]. (от 0,29 до 3,46 мм), а внутрен правая ВСА;

3 Ч правая ЗСА;

4 Ч Прекоммуникантный А| сегмент ПМА в 71% случаев имеет мень- ний диаметр Ч 0,99 мм (варьи правая ПВА;

5 Ч М| сегмент пра ший диаметр, чем М, сегмент СМА. В 24% Mi и А| сегменты имеют руется от 0,19 до 2,59 мм) [148].

вой СМА;

6 Ч латеральные стриар одинаковую толщину, в 5% превалирует диаметр ПМА [290]. Считается, что нормальный ди- ные артерии;

7 Ч развилка СМА;

8 Ч намет мозжечка.

Наружный диаметр А] сегмента варьируется от 0,7 до 3,75 мм, в аметр ПСА находится в преде среднем составляя 2,1 мм, внутренний диаметр А| сегмента Ч от лах от 1,0 до 3,0 мм. Артерия диа 0,67 мм до 2,45 мм (в среднем 1,59) [148].

метром от 0,5 до 1,0 мм считается гипоплазированной, от 0,1 мм до Считается, что нормальный диаметр А| сегмента варьируется от 0,5 мм Ч резко гипоплазированной, а свыше 3,0 мм Ч гиперплази 1,0 до 3,0 мм;

диаметр от 0,5 до 1,0 рассматривается как гипопла рованной [148]. M.G. Yasargil при анатомическом исследовании вы зия, в том числе при диаметре меньше 0,5 Ч как резкая гипопла явил гипоплазию ПСА разной степени выраженности в 3% случа зия, а свыше 3,0 мм Ч как гиперплазия [290].

ев, гиперплазию Ч в 1% [290].

M.G. Yasargil при анатомическом исследовании выявил одина От прекоммуникантных сегментов ПМА, ПСА и начальных уча ковый диаметр А, сегментов ПМА в 41,5% наблюдений;

превали стков перикаллезной артерии отходят небольшие по диаметру, но рование левого А] сегмента Ч в 36,0%, а правого Ч в 21,0% случаев.

чрезвычайно важные в функциональном отношении перфорирую Резкая гипоплазия одного из сегментов отмечалась в 1,0% и апла щие артерии (рис. 34), что позволило выделить перечисленные выше зия Ч в 0,5% случаев. В этой же работе при анализе клинических сосудистые образования, как единый структурно-функциональный наблюдений (больные с аневризмами ПСА) одинаковый размер А] комплекс [65, 87, 202, 290]. От А| сегмента ПМА отходят две груп сегментов ПМА выявлен в 20,0% случаев, превалирование левого пы ветвей: это группа переднемедиальных таламостриарных арте А| сегмента Ч в 51,2%, а правого Ч в 26,6% случаев. Резкая гипо рий Ч от 1 до 11 (в среднем 5,2), которые отходят от проксимальной От комплекса АГПСА-А2 от ходят артерии Гейбнера (Heubner) (см. рис. 32, 33, 34). Артерии Гейб нера (длинные центральные ар терии, медиальные дистальные стриарные артерии, возвратные артерии) являются самыми круп ными перфорантами, отходящи ми от комплекса АрПСА-Аг [202].

Длинные центральные артерии от ходят от А) сегмента в 8% случаев (в пределах 8 мм проксимальнее устья ПСА), от места перехода А] в Аг Ч в 35%, и от проксималь ных Ч 3 мм, А2 сегмента Ч в 57% случаев [87, 148]. Описаны случаи отхождения артерии Гейбнера от ветвей ПМА [87, 148, 290] и от сутствия артерий Гейбнера [87].

Рис. 33. Сегменты передней мозговой артерии. Поданным J. Lang [148], в 30% Рис. 34. Развилка левой ВСА.

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

случаев имеется удвоение арте- (Поэтапное микропрепарирование.

1 Ч правый зрительный нерв;

2 Ч хиазма;

3 Ч левый зрительный нерв;

Вид спереди слева и сверху.):

рии Гейбнера и в 1% случаев Ч 4 Ч правая ВСА;

5 Ч А| сегмент правой ПМА;

6 Ч ПСА;

7 Ч Аг сегмент 1 Ч левый зрительный нерв;

2 Ч ее трипликация. Диаметр арте правой ПМА;

8 Ч артерии Гейбнера левой ПМА.

хиазма;

3 Ч левая ВСА;

4 Ч левая рии в среднем 0,8 мм (от 0,3 до СМА;

5 Ч левая ПМА;

6 Ч меди 1,5 мм), длина Ч 23,4 мм (от альные проксимальные и дистальные до 38 мм) [87]. стриарные артерии (артерии Гейб части А| сегмента и далее следуют к переднему продырявленному нера);

7 Ч латеральные стриарные После отхождения от комплек веществу [148], участвуя в кровоснабжении прозрачной перегород артерии.

са АГПСА-А2 артерии Гейбнера ки, передней спайки, ножек свода, переднего бедра внутренней капсулы, головки хвостатого ядра и других структур [65, 202]. Диа- следуют вдоль А;

сегмента в на метр переднемедиальных таламостриарных артерий составляет, по правлении развилки ВСА. Артерии располагаются спереди от Ai сег данным J. Lang [148], в среднем 0,24 мм (от 0,12 до 1,25 мм), а мента в 34% случаев, сверху Ч в 63% и сзади Ч в 3% [87]. Артерии длина экстрацеребральной части Ч 9,6 мм (от 4 до 22 мм). внедряются в вещество мозга в области переднего продырявленного Второй группой ветвей являются нижние передние диэнцефаль- вещества и осуществляют кровоснабжение головки хвостатого ядра, ные ветви Ч от 1 до 12 (в среднем 5,4), которые отходят от прекомму- переднего бедра внутренней капсулы, бледного шара [87, 202, 290].

никантного сегмента ПМА и осуществляют кровоснабжение наруж Микрохирургическая анатомия дистальной трети ных отделов конечной пластинки, хиазмы и других диэнцефальных базилярной артерии и прекоммуникантных сегментов структур [148]. Диаметр этих ветвей Ч 0,14 мм (от 0,05 до 0,38 мм), а задних мозговых артерий.

длина экстрацеребральной части Ч 7,4 мм (от 4 до 15 мм).

Нижние передние диэнцефальные ветви в количестве 3 (0Ч10) также отходят от ПСА. Их диаметр Ч 0,19 мм (от 0,05 до 0,53), а Базилярная артерия простирается от места слияния обеих по длина Ч 8,8 мм (от 5 до 16);

они кровоснабжают конечную плас- звоночных артерий в области понтомедуллярной борозды и далее в тинку и окружающие ее структуры [148, 219]. оральном направлении по передней поверхности моста до межнож ковой ямки (рис. 35), где она разделяется на задние мозговые арте- 42, 137, 158, 212, 246];

атипичное рии (ЗМА) [2, 3, 15, 148, 220, 290]. отхождение или отсутствие ветвей В 53% случаев развилка базилярной артерии располагается на БА [3, 27, 290];

наличие персис уровне задних наклоненных отростков, в 33% случаев выше и в тирующих эмбриональных артерий 14% случаев ниже задних наклонённых отростков (рис. 36) [274]. [3, 70, 109, 148, 213, 269, 272, 286].

Варианты строения базилярной артерии немногочисленны. Опи- Базилярная артерия в 54% слу саны возможность отхождения БА от одной ПА, вторая ПА продол- чаев имеет прямой ход по средин жается в ЗНМА [3, 35, 111, 290];

дупликация [28, 29, 41, 47, 267, ной линии;

ход по дуге с изгибом 270] и фенестрация [67, 97, 108, 145, 273, 290] БА;

гипоплазия БА вправо в 30% случаев, с изгибом [3, 102, 290];

гиперплазия БА [290];

сегментарная аплазия БА [151, влево Ч в 10% случаев. В 6% 221];

деформации ствола БА (удлинение, долихоэктазия) [21, 31, случаев БА имеет S-образный ход [148]. По данным M.G. Yasargil [290] прямой ход БА вдоль средин ной линии на всём протяжении встречается лишь в 25% случаев.

Длина базилярной артерии со ставляет в среднем 32 мм (варьи руется от 15 до 40 мм) [229]. Диа метр БА обычно постоянен на всём протяжении (за исключени ем места слияния ПА в БА и в области развилки БА на ЗМА).

Тотчас ниже уровня отхождения верхней мозжечковой артерии (ВМА) диаметр БА составляет в среднем 4,1 мм, а выше устья Рис. 36. Скелетотопия развилки ВМА4,5мм[229].

основной артерии.

Помимо задних мозговых арте рий наиболее важными в функ циональном отношении ветвями БА являются: верхняя мозжечко вая артерия, передняя нижняя мозжечковая артерия, перфорирую щие артерии [2, 3, 15, 148, 214, 229, 290].

Задняя мозговая артерия. В составе задней мозговой артерии (рис.

37) выделяют прекоммуникантный и посткоммуникантный отде лы [148]. Прекоммуникантный отдел ЗМА простирается от развилки базилярной артерии до места впадения в ЗМА задней соединитель ной артерии [148].

Посткоммуникантный отдел ЗМА простирается от места впаде Рис. 35. Ход ствола основной артерии.

ния в ЗМА задней соединительной артерии до конечных корковых (Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди.):

ветвей ЗМА [148].

1 Ч межножковая ямка;

2 Ч мост;

3 Ч область вертебрально-базилярного A.L. Rhoton Jr. выделяет в составе ЗМА четыре сегмента, один из соединения;

4 Ч понотомедуллярная борозда;

5 Ч нижняя олива;

6 Ч левая позвоночная артерия;

7 Ч продолговатый мозг. которых разделяется на два подсегмента [216]:

Pi (прекоммуникантный) Х задние медиальные ворсинчатые ветви, кровоснабжающие та сегмент, простирающийся от ламус, сосудистое сплетение III и боковых желудочков;

развилки базилярной артерии Х четверохолмные ветви, кровоснабжающие одноимённую пла до места впадения в ЗМА стинку среднего мозга.

ЗСА;

Наиболее проксимальная из перфорантных ветвей отходит в сред Р2а (педункулярный) сегмент нем на расстоянии 2,2 мм (варьируется от 0 до 6 мм) от развилки простирается от места впадения базилярной артерии. Число перфорантов варьируется от 1 до 14 (в сред в ЗМА ЗСА до латерального нем 4), а диаметр варьируется от 0,3 до 1,6 мм (в среднем 0,8 мм) края ножек среднего мозга;

[229].

Р2р (латеральный мезенце- Артерии посткоммуникантного отдела ЗМА не относятся к ар фальный) сегмент простира- териям виллизиева многоугольника, в связи с этим на анатомии ется от латерального края но- этого отдела мы не останавливаемся.

жек среднего мозга до заднего Верхняя мозжечковая артерия (ВМА). Верхняя мозжечковая ар края латеральной поверхности терия обычно отходит от верхушки БА (рис. 38), в редких случаях от среднего мозга;

Pi сегмента задней мозговой артерии [164, 214, 229].

Р3 (квадрименальный) сег мент простирается от заднего края латеральной поверхнос Рис. 37. Область развилки основной артерии. (Поэтапное микропрепа- ти среднего мозга до передне рирование. Вид спереди.):

го края шпорной борозды (ме 1 Ч левый зрительный нерв;

2 Ч ста отхождения теменно-заты левая ВСА;

3 Ч левая ЗСА;

4 Ч ле лочной и шпорной артерий);

вый глазо-двигательный нерв;

5 Ч левый блоковый нерв;

6 Ч Р2 сег- Р4 (кортикальный) сегмент мент левой ЗМА;

7 Ч Pj сегмент представлен корковыми ветвя левой ЗМА;

8 Ч левая ВМА;

9 Ч ми ЗМА.

ОА;

10 Ч артерии моста;

11 Ч зад Варианты строения Р| сегмен няя таламоперфорирующая артерия.

немногочисленны. Описаны та возможности удвоения, ранней бифуркации, фенестрации и отхождения Р| сегмента общим ство лом с ВМА [34].

Длина прекоммуникантного сегмента варьируется от 3 до 20 мм [229]. Отмечено, что среди случаев с фетальным типом строения вил лизиева круга средняя длина Pi несколько больше средней длинны случаев с нормальным типом строения, соответственно 9 и 7 мм [216].

Диаметр Pi сегмента варьируется от 0,9 до 4,0 мм, в среднем 2,6 мм.

От задней и верхней (в 88% случаев) и реже от передней повер хностей Pi сегмента (в 12% случаев) отходят важные в функцио Рис. 38. Переднелатеральная поверхность моста.

нальном отношении ветви [229]:

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди слева.):

Х задние таламоперфорирующие артерии, входящие в мозг че 1 Ч Р| сегмент левой ЗМА;

2 Ч левая ВСА;

3 Ч левый глазодвигательный рез заднее продырявленное вещество, кровоснабжающие сред нерв;

4 Ч левый блоковый нерв;

5 Ч левая гиппокампальная извилина;

6 и ний мозг и таламус (рис.37);

10 Ч ВМА;

7 Ч корешок тройничного нерва;

8 Ч намёт мозжечка;

9 Ч левое полушарие мозжечка;

11 Ч ПНМА.

Х ножковые ветви, кровоснабжающие ножки среднего мозга;

58 Устье ВМА располагается на расстоянии от 1 до 4 мм прокси- больших полушарий и оральных отделов ствола мозга отток веноз мальнее ЗМА 1148]. Диаметр ВМА в среднем составляет 1,33 мм ной крови осуществляется в систему глубоких вен, дренирующихся (варьируется от 0,8 до 2,8 мм) [148]. в прямой синус |2, 148, 150, 169, 195, 197|.

Система поверхностных вен.

Выделены следующие варианты строения ВМА: отхожденис од При планировании оперативного вмешательства посредством ним стволом в 86% (в 43 случаях из 50 изученных) случаев, удвое птсрионального доступа важно оценить характер веночного оттока ние в 14% (в 7 случаях из 50 изученных) случаев. Трипликация и от конвекситальной и базальной поверхностей лобной и височной аплазия ВМА встречается крайне редко |98|. Ствол верхней моз долей головного мозга и конвекситальной поверхности теменной жечковой артерии подразделяется на четыре сегмента: передний доли.

понто-мезенцефальный, латеральный понто-мезенцефальный, цс В соответствии с тем, в какой венозный коллектор осуществля ребелло-мезенцсфальный и кортикальный [214|.

ется дренаж, выделяют: 1) группу вен верхнего сагиттального си Наиболее важными ветвями ВМА являются корковые ветви, нуса;

2) тенториальную группу;

3) сфеноидальную группу;

4) группу осуществляющие кровоснабжение верхней (тенториалыюй) повер вен большого серповидного отростка |2, 195|.

хности червя и полушарий мозжечка;

прецеребеллярные артерии, К венам, строение которых необходимо учитывать при плани перфорирующие артерии |214].

ровании птерионального доступа, относятся (рис.39, 42) |2, 148, Передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА). На анатомии 150, 195]:

ПНМА, отходящей от проксимальной трети БА мы не останавли A) Группа вей верхнего сагиттального синуса:

ваемся.

1) латеральные поверхностные префронтальные вены, Перфорирующие ветви базилярной артерии. От базилярной арте 2) латеральная поверхностная прецентрадьпая вена, рии отходят мостовые ветви (рис. 37), осуществляющие кровоснаб 3) латеральная поверхностная центральная вена, жение моста. В среднем с каждой стороны отходит от 3 до 10 артерий 4) латеральные поверхностные теменные вены, (в среднем 6.2). Диаметр артерий составляет в среднем 0,38 мм (варь 5) нижние (базальпые) передние лобные вены.

ируется от 0,2 до 0,6 мм) [148].

Б) Тенпюрисиышя группа (вены, дренирующиеся в синусы мозжеч кового намета, верхний каменистый и поперечный синусы):

Микрохирургическая анатомия вен 1) латеральные нижние поверхностные височные вены, конвекситальной и базальной поверхностей 2) нижние (бачальные) височные вены.

лобной и височной долей головного мозга B) Сфеноидальная группа (вены, дренирующиеся в сфенопариеталь ныи, кавернозный синус или паракавернозный синус):

В настоящее время не требует доказательства постулат, что учет 1) поверхностная средняя вена мозга:

в ходе операции анатомических особенностей венозной системы а) фронтосильвиевы вены, головного мозга Ч важный фактор, обеспечивающий малотравма б) темпоросильвиевы вены, тичность, а нередко и успех нейрохирургического вмешательства.

в) париетосильвиевы вены.

Изучение характера венозного оттока в зоне предполагаемого хи Г) Группа вен серповидного отростка. Вены, осуществляют дре рургического вмешательства является важным вопросом предопе наж от поясной и парагипнокамповой извилин и некоторых других рационного планирования и имеет большое значение для выбора структур лимбической системы 1195|). При выполнении птериональ оптимального краниобазального доступа |91, 94, 120, 138, 147, 150, ного доступа хирург с венами данной группы не сталкивается.

174, 176, 184, 230, 263].

Особую группу вен составляют анастомотические вены:

Кровь от коры и прилегающего белого вещества больших полу 1) нижняя анастомотическая вена (Лаббе), шарий дренируется через вены конвекситальной, медиальной и 2) верхняя анастомотическая вена (Тролара).

базальной поверхностей полушарий в синусы ТМО (поверхностная Латеральные поверхностные префронтальные вены. Число вен этой венозная есть). От глубинных отделов полушарий (диэнцсфальных группы составляет от 1 до 6 (наиболее часто Ч в 60% случаев име образований, базальных ганглиев, сосудистых сплетений желудоч ется три вены) [148, 150|. Диаметр вен Ч от 0,8 до 3,0 мм (в сред ков), а также от некоторых участков базальной поверхности коры 6 Рис. 40. Латеральная поверхностная префронтальная вена правой лобной доли. (Поэтапное микропрепарирование. Вид сбоку справа.):

Рис. 39. Вены латеральной поверхности полушарий большого мозга 1 Ч вещество правой лобной доли;

2 Ч одиночная латеральная пре по J. Lang [148] с изменениями:

фронтальная вена;

3 Ч лоскут ТМО (отвернут в направлении верхнего 1 Ч латеральные поверхностные префронтальные вены;

2 Ч латеральная сагиттального синуса).

поверхностная прецентральная вена;

3 Ч латеральная поверхностная цен тральная вена;

4 Ч латеральные поверхностные теменные вены;

5 Ч лате ральные верхние поверхностные затылочные вены;

6 Ч латеральные ниж более часто встречаются две вены (в 52% случаев). Диаметр вен Ч ние поверхностные затылочные вены;

7 Ч латеральные нижние поверхно от 0,3 до 3,5 мм (в среднем 1,78 мм) [148, 150].

стные височные вены;

8 Ч вена Лаббе;

9 Ч поверхностная средняя вена Нижние (базальные) передние лобные вены собирают кровь от пе мозга;

10 Ч вена Тролара.

редних отделов базальной поверхности лобной доли Ч от прямой и орбитальных извилин (передняя фронтоорбитальная и фронтопо нем 1,51 мм). Вены собирают кровь от конвекситальной поверхнос лярная вены [2, 195]. Обычно с каждой стороны имеются 1Ч3 вены, ти полушарий и впадают в верхний сагиттальный синус (рис. 40).

которые впадают самостоятельно в верхний сагиттальный синус, Латеральная поверхностная прецентральная вена осуществляет либо дренируются в поверхностные латеральные лобные вены. В ряде дренаж крови от области прецентральной борозды. Вена встречает случаев передние базальные лобные вены являются притоками си ся приблизительно в 64% случаев, средний диаметр ее Ч 1,88 мм стемы базальной вены Розенталя [2, 148].

(от 0,6 до 3,9 мм) [148, 150].

Латеральные нижние поверхностные височные вены осуществляют Латеральная поверхностная центральная вена собирает кровь из дренаж венозной крови от конвекситальной поверхности височной области центральной борозды и окружающих ее территорий. Встре доли в поперечный, реже Ч в верхний каменистый синус [2, 4].

чается в 62% случаев. Средний диаметр вены Ч 1,77 мм (от 1,0 до Количество вен варьируется от 1 до 5 [2], однако наиболее частым 3,1 мм) [148, 150].

вариантом является наличие двух вен (встречается в 60% случаев) Верхние латеральные поверхностные теменные вены осуществля [148]. Диаметр вен Ч от 0,6 до 3 мм (в среднем 1,58) [148].

ют дренаж от конвекситальной поверхности теменной доли. Наи чаев. Диаметр вены в сред Нижние (базальные) височные вены собирают кровь от базальной нем справа 1,85 мм (от 1,2 до поверхности височной доли. Число вен варьируется от 1 до 4, обыч 2,8 мм), слева Ч 2,06 мм (от но имеется 2 вены [2, 195]. Венозный дренаж осуществляется в 1,0 до 3,0 мм). Поверхност поперечный, реже в верхний каменистый синус [4].

ная средняя вена мозга наи Поверхностная средняя вена мозга. Через поверхностную среднюю более часто впадает в сфе вену мозга (рис. 41) осуществляется отток венозный крови от пере нопариетальный или кавер дних отделов височных извилин (темпоросильвиевы вены), ниж нозный синусы Ч прибли ней лобной извилины (фронтосильвиевы вены) и нижних отделов зительно в 50Ч96% случаев, пред- и постцентральных извилин (париетосильвиевы вены) [2, 195].

реже в паракавернозный си Часть вен островка также дренируются в поверхностную среднюю нус Ч в 25% случаев [2, 93, вену мозга [280]. В 74% случаев вена имеется в обоих полушариях 148, 263]. В ряде случаев (в головного мозга [148]. В 9% случаев вена может отсутствовать [2]. В 3Ч10%, по данным разных значительном количестве наблюдений вена состоит из нескольких авторов) вена направляется стволов [2, 24, 25, 184, 290].

кзади по основанию средней По данным J. Lang [148], удвоение поверхностной средней вены черепной ямки и дренирует мозга было отмечено справа в 8% случаев, а слева Ч в 10% слу ся в верхний каменистый, сигмовидный или попереч ный синусы [2, 93, 263].

Анастомотические вены.

Межсинусовый венозный анастомоз, соединяющий сфенопариетальный или ка вернозный синус с попереч Рис. 42. Вены базальной поверхности ным синусом, получил в ли полушарий большого мозга по J. Lang тературе название нижней [148] с изменениями:

анастомотической вены, или F Ч базальная поверхность лобной доли;

вены Лаббе [2, 148]. По дан- Т Ч базальная поверхность височной доли;

О Ч базальная поверхность заты ным J. Lang [148], этот анас лочной доли. 1 Ч нижние (базальные) томоз встречается в 38% слу лобные вены (притоки верхнего сагит чаев в правом и в 52% Ч в тального синуса);

2 Ч нижние (базаль левом полушарии головного ные) лобные вены (притоки базальной мозга. Диаметр вены в сред- вены);

3 Ч глубокая средняя вена моз га;

4 Ч поверхностная средняя вена моз нем 1,09 мм справа (от 0,8 до га;

5 Ч нижние височные вены (прито 1,9 мм) и (от 0,8 до 2,2) слева.

ки синусов намёта и поперечного сину В 4% случаев автор отмечал са);

6 Ч нижние затылочные вены;

7 Ч удвоение вены Лаббе. внутренняя затылочная вена;

8 Ч вена Галлена;

9 Ч базальная вена Розенталя;

Межсинусовый венозный 10 Ч внутренняя вена мозга;

11 Ч ниж Рис. 41. Поверхностная средняя вена мозга правого полушария анастомоз, соединяющий ние височные вены (притоки базальной (Поэтапное микропрепарирование. Вид сбоку справа.):

верхний сагиттальный си вены);

12 Ч ножковая вена;

13 Ч перед 1 Ч вещество правой лобной доли;

2 Ч вещество правой височной доли;

3 Ч нус со сфенопариетальным няя мозговая и передняя соединительная латеральная щель;

4 Ч корковые ветви правой СМА;

5 Ч поверхностная вены.

или кавернозным синусом, средняя вена мозга.

5 - получил название верхней анастомотической вены или вены Тро Границей между вторым и третьим сегментами служит латеральная лара [2, 148]. Анастомоз имеется в правом полушарии в 34% случа мезенцефальная борозда [283].

ев, слева Ч в 48%. Диаметр вены составляет справа 1,1 мм (от 0,5 до Второй сегмент базальной вены получает крупные латеральные 1,9 мм), слева - 1,08 (0,4Ч2,1 мм) [148J.

и медиальные притоки. К латеральным притокам относятся: ниж Система глубоких вен.

няя вена бокового желудочка, нижняя ворсинчатая вена, вена гип Отток венозной крови от базальной поверхности лобной и ви покампа, вена крючка гиппокампа [2, 195, 283]. Медиальными при сочной долей мозга, помимо системы поверхностных вен, осуще токами являются уже упомянутая ножковая вена, межножковая вена, ствляется в притоки базальной вены Розенталя (рис.41).

вены заднего продырявленного вещества, сосцевидных тел, серого Авторы, изучавшие микрохирургическую анатомию базальной бугра, зрительных трактов, моста, коленчатых тел |2, 148, 283]. Вены вены, выделили в ее составе три сегмента: 1) передний (стриар осуществляют дренаж венозной крови от одноименных образова ный), 2) средний (педункулярный) и 3) задний (задний мезенцс ний больших полушарий и ствола головного мозга.

фальпый) сегмент [148, 283]. При выполнении птерионального до ступа наибольший интерес представляет первый и второй сегмен Микрохирургическая анатомия параселлярных ты базальной вены.

и межножковой субарахноидальных цистерн Стриарный сегмент образуется путем слияния передней мозго вой вены и глубокой средней вены мозга в области переднего про Основой современной микрохирургии является подход к пато дырявленного вещества. Эти вены осуществляют дренаж от остро логическому образованию через субарахноидальные цистерны Ч вковой области, передних гипоталамических структур, терминаль арахноидальная диссекция |290].

ной пластинки, прямых извилин и смежных структур [ 148]. Место Микроанатомия субарахноидальных цистерн подробно описана их слияния условно считается границей первого сегмента базаль отечественными и зарубежными авторами 11, 148, 159, 196, 215, 282, 290].

ной вены [283]. В формировании первого сегмента также принима При выполнении птерионального доступа нейрохирург осуще ют участие обонятельная, задняя фронто-орбитальная, передние ствляет диссекцию параселлярпых цистерн и межножковой цис перикаллезные и нижние таламостриарные вены [283]. Нижние тала терны. В некоторых случаях рассекается ножковая цистерна.

мостриарные вены собирают кровь от наружной капсулы, передней M.G. Yasargil выделил следующие параселлярные (передние суп части скорлупы, внутренней капсулы, головки хвостатого ядра и ратенториальные) цистерны: каротидную, обонятельную, хиазмаль наружных отделов гипоталамуса 1148].

ную цистерны, цистерну конечной пластинки и цистерну латераль Классический вариант формирования первого сегмента базаль ной щели |290|.

ной вены (путем соединения глубокой средней вены мозга и перс Каротидная цистерна (рис.43) образует ларахноидачьный фут дней мозговой вены) встречается в 41% случаев, в 34% Ч первый ляр для супраклиноидного отдела ВСА, с чем и связано ее назва сегмент базальной вены дренируется в кавернозный или парака ние. ВСА не на всем протяжении располагается в субарахноидаль вернозный синус, а в 14% случаев дренаж осуществляется в верх ном пространстве. Проксимальные 1Ч2 мм офтальмического сег нюю каменистую вену [148].

мента ВСА не покрыты арахноидальной оболочкой.

Стриарные сегменты базальной вены правой и левой стороны Медиально каротидная цистерна имеет общую стенку с хиаз анастомозируют посредством передней соединительной и задней мальной цистерной, латерально ограничена медиальной поверхно соединительной вен. Передняя соединительная вена проходит кпе стью височной доли и свободным краем мозжечкового намета. Книзу реди от хиазмы и соединяет передние мозговые вены;

межножко каротидная цистерна отделена мембраной Лилиеквиста (Liliequist) вые вены соединяет задняя соединительная вена |2, 196].

от межножковой цистерны. Сверху от каротидной цистерны распо Границей между стриарным и педункулярным сегментами вены лагаются цистерны конечной пластинки и латеральной щели, обо Розенталя является место впадения в базальную вену ножковой вены.

нятельная цистерна.

Второй сегмент располагается над зрительным трактом, между крюч Каротидная цистерна содержит небольшое количество арахнои ком (латерально) и ножками среднего мозга (медиально). Базаль дальных трабекул, большая часть которых локализуется у устьев ЗСА ная вена огибает ножку среднего мозга и дренируется в вену Галена.

и ПВА и в области развилки ВСА.

6 Рис. 43. Каротидная цистерна правой ВСА.

Рис. 44. Хиазмальная цистерна.

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа.):

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди слева.):

1 Ч серповидный отросток;

2 Ч основание передней черепной ямки;

3 Ч 1 Ч основание передней черепной ямки;

2 Ч правый зрительный нерв;

каротидная цистерна и правая ВСА;

4 Ч цистерна латеральной щели и 3 Ч левый зрительный нерв;

4 Ч арахноидальная оболочка хиазмальной правая СМА;

5 Ч А| сегмент правой ПМА;

6 Ч правый зрительный нерв;

цистерны.

7 Ч хиазма;

8 Ч левый зрительный нерв;

9 Ч арахноидальные трабекулы хиазмальной цистерны.

идальный футляр для воронки и стебля гипофиза. Кпереди хиаз мальная цистерна распространяется до клиновидного выступа (jugum Каротидная цистерна содержит офтальмический, коммуникан sphenoidale), часть арахноидальной оболочки сопровождает зритель тный и хориоидальный сегменты ВСА и перфорирующие артерии, ные нервы в зрительном канале. Латерально хиазмальная цистерна отходящие от этих сегментов. Внутри цистерны располагается устье граничит с каротидной цистерной.

задней соединительной, передней ворсинчатой и верхней гипофи Хиазмальная цистерна содержит значительное количество арах зарной артерий, а в ряде случаев устье глазной артерии и вариа ноидальныхтрабекул, особенно в интероптическом промежутке (тре бельные задние фронтоорбитальные вены.

угольном пространстве, ограниченном спереди и снизу jugum spheno Хиазмальная цистерна. Субарахноидальное пространство, ок idale, а сверху и сбоку Ч зрительными нервами), где арахноидаль ружающее зрительные нервы и хиазму, получило название хиаз ные волокна плотно оплетают воронку и стебель гипофиза (рис. 43).

мальной цистерны (рис. 44). Арахноидальная оболочка хиазмаль Хиазмальная цистерна содержит зрительные нервы, стебель ги ной цистерны покрывает переднюю поверхность зрительных не пофиза и перфоранты ВСА, в том числе верхнюю гипофизарную рвов и хиазму.

артерию.

Кзади и кверху хиазмальная цистерна переходит в цистерну ко Цистерна конечной пластинки. Передненижней границей цистерны нечной пластинки. Книзу она отделена от межножковой цистерны служит верхний край хиазмы, в этом месте цистерна конечной мембраной Лилиеквиста. Кпереди и книзу хиазмальная цистерна пластинки переходит в хиазмальную цистерну. Передневерхней гра распространяется до диафрагмы турецкого седла, образуя ларахно ницей цистерны является клюв мозолистого тела. Задней границей служит конечная пластинка III желудочка. Латерально цистерна гра ничит с цистерной латеральной щели, а латерально и снизу Ч с каротидной цистерной.

Цистерна содержит большое количество трабекул (рис. 43), зна чительная часть которых располагается в месте входа в цистерну Ai сегментов обеих передних мозговых артерий, в области комплекса А1-ПСА-А2 и в месте отхождения фронто-полярных артерий.

Цистерна конечной пластинки содержит А! сегменты обеих пе редних мозговых артерий, медиальные проксимальные стриарные ветви, рекуррентную артерию Гейбнера, комплекс передней со единительной артерии, артерии к зрительному бугру, проксималь ные фрагменты А2 сегментов ПМА, фронто-орбитальные артерии, устья фронто-полярных артерий, переднюю соединительную и пе редние мозговые вены.

Обонятельная цистерна образована арахноидальной оболочкой, окружающей обонятельный тракт и распространяющаяся в глубь обонятельной борозды, разделяющей прямую и орбитальную изви лины (рис. 45). Снизу цистерна ограничена дном передней черепной ямки, сзади граничит с цистерной конечной пластинки и цистер ной латеральной щели. Обонятельная цистерна содержит обонятель Рис. 45. Обонятельная цистерна правого обонятельного нерва.

ную луковицу и обонятельный тракт. Через обонятельную цистерну (Поэтапное микропрепарирование. Вид сбоку справа и сверху.):

проходят фронто-орбитальная и обонятельная артерии, нижние 1 Ч арахноидальная оболочка базальной поверхности правой лобной доли;

(базальные) лобные вены.

2 Ч обонятельная цистерна правого обонятельного нерва;

3 Ч правый Цистерна латеральной щели располагается в одноименной бо- обонятельный нерв в просвете обонятельной цистерны;

4 Ч правая ВСА;

5 Ч А, сегмент правой ПМА;

6 Ч М, сегмент правой СМА;

7 Ч правый розде, разделяющей лобную и височную доли мозга (рис. 46). Нижне зрительный нерв.

медиальной границей цистерны являются плотные арахноидальные волокна, идущие в области обонятельного треугольника от базаль ной поверхности лобной доли к медио-базальной поверхности ви Цистерна латеральной щели содержит М, сегмент средней моз сочной доли и оплетающие М] сегмент СМА в области развилки говой артерии, устье темпорополярной и передней темпоральной внутренней сонной артерии.

артерий, лентикулостриарные артерии, развилку средней мозговой Часть базальной поверхности лобной доли ограничивает цистер артерии и начальные участки М2 сегментов СМА. В пределах цис ну сверху и спереди, медиобазальная поверхность височной доли Ч терны находятся поверхностная и глубокая средние вены мозга.

снизу и сзади.

Ножковая цистерна располагается между парагиппокамповой Соответственно ходу латеральной щели мозга цистерна сужает извилиной и ножкой среднего мозга и содержит переднюю ворсин ся в верхнелатеральном направлении и снаружи граничит с кон чатую артерию (рис. 47). Цистерна начинается от каротидной цис векситальными субарахноидальными пространствами. Таким обра терны и направляется кзади до места вхождения передней ворсин зом, цистерна латеральной щели является важным элементом сис чатой артерии в нижний рог бокового желудочка.

темы ликворообращения, связывая базальные цистерны с конвек Межножковая цистерна (рис. 48) представляет собой конусовид ситальным субарахноидальным пространствами.

ное субарахноидальное пространство, расположенное между ножка Цистерна латеральной щели богата арахноидальными трабеку ми мозга. Задняя стенка цистерны образована задним продырявлен лами, большая часть которых располагается в области устья СМА и ным веществом. Крыша цистерны образована базальной поверхнос в области развилки СМА на первичные стволы.

тью нижних отделов промежуточного мозга. Верхняя граница цистер 7 Рис. 46. Цистерна латеральной щели правого полушария.

Рис. 47. Ножковая цистерна правого полушария.

(Поэтапное микропрепарирование. Вид спереди справа и сверху.):

(Поэтапное микропрепарирование. Вид сбоку справа.):

1 Ч вещество правой лобной доли;

2 Ч вещество правой височной доли;

1 _ правая ВСА;

2 Ч правая ПВА в просвете ножковой цистерны;

3 Ч правая 3 Ч крыло основной кости;

4 Ч правый зрительный нерв;

5 Ч каротидная СМА;

4 Ч правая височная доля;

5 Ч намет мозжечка.

цистерна и правая ВСА;

6 Ч цистерна латеральной щели, в ее просвете Ч М| сегмент правой СМА;

7 Ч латеральные стриарные артерии правой СМА.

раны соединяются с арахноидальным футляром вокруг глазодвига ны располагается по заднему краю сосцевидных тел. Нижняя граница тельных нервов.

цистерны располагается в области понтомезенцефальной борозды.

Глазодвигательные нервы проходят в латеральных стенках меж Спереди и снизу цистерна ограничена хорошо развитой арахно ножковой цистерны и образуют опоры, к которым прикрепляется идальной пластинкой, получившей название мембраны Лилиекви мембрана Лилиеквиста. Одновременно глазодвигательные нервы яв ста. Мембрана Лилиеквиста отходит от арахноидальных пластин, ляются местом прикрепления других арахноидальных мембран, ко покрывающих задние наклонённые отростки и спинку турецкого торые разделяют цистерны супра-инфратенториального соединения.

седла. Далее она распространяется вверх от спинки турецкого сед Эти мембраны конвергируют, образуя конус вокруг глазодвигатель ла, достигает глазодвигательных нервов и разделяется на две от ных нервов: мезенцефальная мембрана разделяет межножковую и дельные пластинки (мембраны). Диэнцефальная мембрана подни препонтинную цистерны;

диэнцефальная мембрана разделяет меж мается вверх и прикрепляется по заднему краю сосцевидных тел.

ножковую и хиазмальную цистерны;

передняя понтинная мембрана Мезенцефальная мембрана направляется назад и прикрепляется разделяет препонтинную и церебеллопонтинную цистерны;

латераль вдоль места соединения среднего мозга и моста.

ная понтомезенцефальная мембрана Ч охватывающую и церебелло Диэнцефальная мембрана разделяет хиазмальную и межножко- понтинную цистерны;

медиальная каротидная мембрана разделяет вую цистерны. Мезенцефальная мембрана разделяет межножковую хиазмальную и каротидную цистерны;

латеральная каротидная мем и препонтинную цистерны. В латеральном направлении обе мемб- брана образует латеральную стенку каротидной цистерны.

72 Межножковая цистерна спереди и сверху граничит с хиазмаль Глава III ЭТАПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ной цистерной. Латерально и снизу цистерна соединяется с охваты ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА АНЕВРИЗМАХ вающей цистерной. Латерально и сверху межножковая цистерна ВИЛЛИЗИЕВА МНОГОУГОЛЬНИКА граничит с каротидной и ножковой цистерной (рис. 48).

Хирургическое вмешательство на внутричерепной аневризме со стоит из четырёх этапов: 1) краниотомия, 2) микрохирургическое выделение несущих аневризму сосудов, 3) выделение шейки анев ризмы, клипирование аневризмы, 4) закрытие операционной раны.

1. КРАНИОТОМИЯ Для лечения больных с аневризмами артериального круга боль шого мозга наиболее часто используется лобно-височно-сфенио дальная (птериональная) краниотомия или её модификации. Дан ная методика была разработана M.G. Yasargil и получила наиболь шее признание в хирургии аневризм благодаря ряду достоинств:

Х подход является универсальным, с его помощью возможно успешное клипирование всех аневризм виллизиева много угольника, которые составляют более 90% всех внутричереп ных аневризм [113, 143, 290];

Х при наличии у больного множественных аневризм имеется возможность клипировать все аневризмы из одного трепана Рис. 48. Межножковая цистерна.

ционного окна в ходе одной операции;

(Поэтапное микропрепарирование. Вид снизу.):

Х имеется возможность широкой ревизии параселлярных суба 1 Ч левый обонятельный нерв;

2 Ч левый зрительный нерв;

3 Ч левый глазодвигательный нерв;

4 Ч левый блоковый нерв;

5 Ч корешок трой- рахноидальных цистерн [290];

ничного нерва;

6 Ч отводящий нерв;

7 Ч цистерна конечной пластинки;

Х методика позволяет достичь значительной релаксации мозга 8 Ч хиазмальная цистерна;

9 Ч каротидная цистерна и правая ВСА;

10 Ч и снижения ретракционного давления [290];

межножковая цистерна;

11 Ч препонтинная цистерна;

12 Ч ЗСА в просве Х позволяет максимально санировать базальные цистерны от те межножковой цистерны;

13 Ч правая ЗМА в просвете межножковой сгустков крови, в том числе и на контралатеральной доступу цистерны.

стороне, уменьшая вероятность развития сосудистого спазма [7, 9];

Межножковая цистерна содержит: глазодвигательные нервы, вер- Х доступ M.G. Yasargil по сравнению с передними межполу хнюю треть базилярной артерии, устья задних мозговых и верхних шарными доступами сокращает расстояние до передней со мозжечковых артерий;

медиальные задние ворсинчатые, таламопер- единительной артерии, по меньшей мере, на 1 см [69];

форирующие и таламоколенчатые ветви ЗМА (рис. 37). В ней распола- Х при использовании птерионального транссильвиевого досту гаются педункулярные, задние соединительные, передние срединные па к аневризмам развилки базилярной артерии на вещество понтомезенцефальные вены и вены понтомезенцефальной борозды. мозга оказывается значительно меньшее ретракционное дав основания скулового отростка височной кости;

2 Ч на боковой снис, уменьшается риск повреждения глазодвигательного и поверхности чешуи лобной кости (у основания скулового отростка надблокового нервов, достигается значительно лучший об лобной кости), тотчас выше лобно-скулового шва (выше ключевой зор области развилки БА и перфорирующих артерий, чем при точки McCarty);

3 Ч в чешуе лобной кости латсральнее надглаз субтемпоральном подходе |69|.

ничной вырезки, тотчас выше надглазничного края;

4 и 5 Ч отвер Птсриопальную краниотомию выполняют в положении больно стия накладываются произвольно на передней и боковой поверх го па спине. Голову пациента в зависимости от локализации анев ности чешуи лобной кости так, чтобы образовалось тренанацион ризмы поворачивают на 0Ч30 в противоположную от краниото пос окно правильной формы. Проволочной пилой соединяются от мии сторону, с дополнительным поворотом туловища в ту же сто верстия 1 и 5, 5 и 4, 4 и 3, 3 и 2, 2 и 1. Костный лоскут на питающей рону на 0Ч30. Голову запрокидывают назад на 5Ч10.

ножке височной мышцы отводится вниз, кусачками и бором произ Для точного выполнения кожного разреза и собственно краниото водится дополнительная резекция крыла основной кости (рис 49 б).

мии используются следующие кожные и костные ориентиры: 1) ли ния роста волос, 2) ушная раковина, 3) верхневнутренний угол ор 1.2. Техника выполнения орбито-лобно-височно-сфеноидалыюй биты, 4) верхненаружный угол орбиты, 5) ствол и ветви поверхнос краниотомии тной височной артерии (определяются пальпаторно), 6) скуловая дуга, 7) скуловой отросток лобной кости, 8) надглазничный край, 9) над Х Разрез кожи. Биаурикулярный, или дугообразный с заходом глазничная вырезка, 10) верхняя височная линия, 11) венечный шов, за срединную линию. Кожно-апоневротичсский лоскут отворачива 12) брегма, 13) глабелла, 14) птсрион, 15) стефаниоп.

ется на лицо.

Х Разрез надкостницы, височной фасции и мышцы. Надкостница рассекается подковообразно с формированием надкостничного лос 1.1. Техника выполнения стандартной лобно-височно-сфеноидаль мой краниотомии Х Разрез кожи. Используется дугообразный разрез в лобно-ви сочпой области. Разрез начинается тотчас выше скуловой дуги не более, чем на 1 см. кпереди от козелка и направляется плавной дугой вверх и кпереди в лобную область в пределах границы роста волос (рис. 49 а). Кожпо-апоневрогический лоскут отворачивается на лицо.

Х Разрез надкостницы, височной фасции и мышцы. Надкостница рассекается подковообразно с формированием надкостничного лос кута, основанием обращенного к надглазничному краю. Лоскут отсе паровывается кпереди, скелетирустся передняя поверхность чешуи лобной кости. Височная фасция рассекается двумя разрезами. Пер вый, основной разрез, соответствует заднему краю трснанационно го окна, фасция рассекается вместе с височной мышцей. Второй раз рез длиной 1,5 см., располагается на 1 см. кзади от скулового отрос тка лобной кости, и идёт сверху вниз и спереди назад, параллельно налглазнич-ному краю. Височная мышца поднадкостнично отделяет ся от скулового отростка лобной кости, скедетируется боковая по верхность чешуи лобной кости на небольшом участке, достаточном Рис. 49. Техника выполнения стандартной лобно-нисочно-сфеноидальной для наложения фрезевого отверстия (рис. 49 а).

краниотомии:

а Ч линия разреза кожи, надкостницы, височной фасции и мышцы;

Х Собственно краниотомия. Трепанация осуществляется из пяти б Ч границы трспанационного окна.

фрезевых отверстий, наложенных: 1 Ч в чешуе височной кости выше 7 кута, основанием обращенным к надглазничному краю. Лоскут отсс паровывастся кпереди, скелетируется передняя поверхность чешуи лобной кости, надглазничный край, высвобождается супраорбиталь ный сосудисто-нервный пучок. Височная фасция рассекается двумя разрезами. Первый, основной разрез соответствует заднему краю тре панационного окна, фасция рассекается вместе с мышцей. Второй разрез длиной 1,5 Ч 2 см., идёт сверху вниз по наружному краю скулового отростка лобной кости и лобного отростка скуловой кости.

Височная мышца поднадкостнично отделяется от скулового отрост ка лобной кости и лобного отростка скуловой косги. Скелетируется боковая поверхность чешуи лобной кости и наружная орбитальная поверхность скуловой кости. Далее производится отделение орбиталь ной надкостницы от верхней и наружной стенок глазницы (рис.50 а).

Х Собственно краниотомия. Трепанация осуществляется из пяти фрезевых отверстий, наложенных: 1 Ч в чешуе височной кости выше а б основания скулового отростка височной кости;

2 Ч в области лоб но-скулового шва так, чтобы верхняя часть фрезевого отверстия Рис. 50. Техника выполнения орбито-лобно-височпо-сфеиоилальной располагалась в передней черепной ямке, а нижняя в полости ор- краниотомии:

а Ч линия разреза кожи, надкостницы, височной фасции и мышцы;

биты Ч точке McCarty);

3 Ч на передней поверхности чешуи лоб б Ч границы трепанашюшюго окна.

ной кости по срединной линии, тотчас выше надпереносья;

4 и 5 Ч отверстия накладываются произвольно на передней и боковой по верхности чешуи лобной кости так, чтобы образовалось трепана- вый Ч дугообразный в лобно-височной области, начинающийся ционное окно правильной формы. Проволочной пилой соединяют- тотчас выше скуловой дуги не более, чем на 1 см. кпереди от ся отверстия 1 и 5, 5 и 4, 4 и 3. Пропил между отверстиями 3 и 2 козелка и направляющийся плавной дугой вверх и кпереди в лоб осуществляется через верхнюю и боковую стенку орбиты, пересе- ную область в пределах границы роста волос (рис. 51 а). Второй Ч кая надглазничный край и скуловой отросток лобной кости. Далее начинается от середины предыдущего разреза и направляется кза соединяются отверстия 2 и I и единый костный лоскут, включаю- ди и вниз (подковообразно) в височную область. Формируются щий в себя фрагменты чешуи и орбитальной части лобной кости, два кожно-апоневротических лоскута, один из которых отворачи чешуи височной кости и крыла основной кости на питающей нож- вается на лицо, второй к уху. При втором варианте линия разреза ке височной мышцы, отводится вниз (рис. 50 б). Кусачками и бором имеет форму вопросительного знака. Разрез начинается тотчас производится дополнительная резекция крыла основной кости. В выше скуловой дуги не более, чем на 1 см. кпереди от козелка и случае вскрытия лобной пазухи, производится пластика верхней следует сначала вверх и кзади, проходя тотчас выше ушной рако стенки пазухи надкостничным лоскутом. После выполнения крани- вины. Далее последней разрез поднимается вверх, затем плавной отомии ТМО подшивается по периметру костного окна и рассека- дугой вверх и вперед в лобную область в пределах границы роста ется дугообразно, в виде лоскута с обращенным книзу основанием. волос (рис. 51 б).

Х Разрез надкостницы, височной фасции и мышцы. Надкостница рассекается двумя разрезами: подковообразно с формированием над костничного лоскута, основанием обращенным к надглазничному 1.3. Техника выполнения расширенной (в направлении средней краю. Лоскут отсепаровывается кпереди, скелетируется передняя черепной ямки) лобно-височпо-сфеноидальной краниотомии поверхность чешуи лобной кости. Второй разрез надкостницы сле дует вдоль верхней височной линии. Височная фасция и мышца рас Х Разрез кожи. Используется два варианта разрезов. При нер секается L Ч образным разрезом. Основание разреза следует го вом варианте кожа и апоневроз рассекаются двумя разрезами: пер в месте прикрепления последней к чешуе височной и теменной костей. Височная мышца поднадкостнично отделяется от скулового отростка лобной кости, скелстируется боковая поверхность чешуи лобной кости на небольшом участке, достаточном для наложения фрезевого отверстия (рис. 51 в).

Х Собственно краниотомия. Трепанация осуществляется из ше сти (или семи) фрезевых отверстий, наложенных: I Ч в чешуе ви сочной кости выше основания скулового отростка височной кости;

2 Ч в чешуе височной кости кзади от наружного слухового прохо да;

3 Ч на боковой поверхности чешуи лобной кости (у основания скулового отростка лобной кости), тотчас выше лобно-скулового шва (выше ключевой точки McCarty);

4 Ч в чешуе лобной кости медиальнсе надглазничной вырезки, тотчас выше надглазничного края;

5 и 6 (при необходимости) и 7 Ч отверстия накладываются произвольно на передней поверхности чешуи лобной кости и в че шуе височной и теменной костей так, чтобы образовалось трепана ционное окно правильной формы. Проволочной пилой соединяют ся отверстия 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4, 4 и 5, 5 и 6, 6 и 1. Костный лоскут на питающей ножке височной мышцы отводится вниз, кусачками и бором производится дополнительная резекция крыла основной кости (рис 51 г).

2. МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ НЕСУЩИХ АНЕВРИЗМУ СОСУДОВ 2.1. Микрохирургические подходы, используемые для доступа к аневризмам виллизиева многоугольника После выполнения птериональной (или расширенной птерио нальной) краниотомии доступ к аневризмам основания головного мозга может осуществляться посредством нескольких микрохирур гических подходов:

Рис. 51. Техника выполнения расширенной лобно-височно-сфеноидальной краниотомии:

а Ч первый вариант кожного разреза;

б Ч второй вариант кожного разреза;

Интрадуральные микрохирургические подходы, применяемые для в Ч линия разреза надкостницы, височной фасции и мышцы;

г Ч границы доступа к аневризмам:

трепанационного окна.

Х переднебоковой субфронтальный, Х интерфронтотемпоральный (транссильвисвый), ризонтально, тотчас выше скуловой дуги и наружного слухового Х транстемпоральный, прохода там, где мышечные волокна заканчиваются, таким обра Х ретроградный транссильвиевый, зом, чтобы не пересечь сухожильную часть височной мышцы. Вер Х претемпоральный, тикальная часть разреза идет по заднему краю височной мышцы Ч Х субтемпоральный, 8 6 - Х трансбазальный (трансклиноидальный, транскавериозный, минимальную тракцию мозга;

уменьшает продолжительность ма транспетрозальный, транскливальный).

нипуляций с главным стволом и перфорантами СМА;

дает более полное представление о взаимоотношении аневризмы и окружаю Экстрадуральные микрохирургические подходы, применяемые щих ее сосудов;

облегчает клипирование из задней стенки артерии, для доступа к аневризмам виллизиева многоугольника:

которые труднее выделять в случае подхода к аневризме традици Х экстрадуральный птсриональный трансбазальный онным способом.

(трансклиноидальный, транскавернозный), Недостаток метода: отсутствие проксимального контроля до тех Х экстрадуральный претемпоральный трансбазальный пор, пока не будет выделена шейка аневризмы;

кроме того, к анев (трансклиноидальный, транскавернозный, ризмам, купол которых направлен в сторону островка, целесооб транспетрозальный, транскливальный), разно подходить транссильвиевым подходом |104|.

Х экстрадуральный субтемпоральный трансбазальный Ретроградный транссильвиевый подход применяется некоторы (трансклиноидальный, трапскавернозный, ми нейрохирургами при аневризмах МгЧМз сегментов СМА |179, транспетрозальный, транскливальный).

2481. Особенностью доступа является то, что препарирование лате ральной щели начинается в дистальном се отделе и продолжается в Переднебоковой субфронтальный подход используется наиболее направлении развилки и основного ствола СМА. Преимущества часто. Первоначально один рстрактор устанавливается на базаль методики те же, что и у транстемпорального доступа: меньшая рет ную поверхность лобной доли, которая отводится вверх и осуще ракция мозга, меньший контакт с перфорантами, отходящими от ствляется субфронтальный подход к хиазмально-селлярной облас СМА. Недостаток метода: отсутствие визуального контроля над на ти. Препарирование параселлярных цистерн начинается с рассече чальным отделом СМА при подходе к аневризме.

ния каротидной или хиазмальной цистерны. При необходимости, Темпорополярный подход предложен is 1980 г. К. Sano |226| для по ходу арахноидалыюй диссекции производится установка второ аневризм развилки БА. При лом подходе после выполнения кра го ретрактора на височную долю и её отведение вниз.

ниотомии на стороне педоминаитного полушария, вскрытия ТМО Интсрфронтотемпоральный (транссильвиевый) используется так и препарирования сильвиевой щели осуществляется тщательная же нередко. Для выполнения данного подхода устанавливается два коагуляция и пересечение соединительных вен полюса височной ретрактора: один на базальную поверхность лобной доли, второй в доли. Тракция височной доли осуществляется не только в базаль области полюса височной доли. Лобная и височная доля отводится ном направлении, но и кзади. Свои модификации этого подхода соответственно вверх и вниз. Подход к хиазмально-селлярной обла описали R.S. Heros с соавт. [ 103| и Е. de Oliveira с соавт. |52|. Авторы сти осуществляется между лобной и височной долями через цис отмечают, что методика расширяет угол обзора межножковой цис терну латеральной щели. Препарирование параселлярных цистерн терны |226|, объединяя углы операционного действия транссиль начинается с рассечения проксимальных отделов цистерны лате виевого и субтемпорального подходов, позволяет избежать более ральной щели. Некоторые авторы считают такой подход к сосудам травматичной тракции височной доли вверх, снижает частоту и вы основания мозга более щадящим по сравнению с субфронтальным раженность интраоперационного повреждения глазодвигательного подходом, так как ретракция равномерно распределяется между нерва 11031.

лобной и височной долями |113|.

Субтемп оральный подход наиболее часто используется для лече Транстемпоральный подход применяется рядом нейрохирургов ния аневризм дистальной трети базилярной артерии и реже для для клипирования аневризм СМА, осложненных внутримозговы лечения аневризм внутренней сонной артерии. После вскрытия ТМО ми гематомами |104, 192, 210, 222, 2481 и при наличии длинного и коагуляции вен, соединяющих конвекситальную и базальную сегмента М| |192]. После краниотомии и вскрытия ТМО осуществ поверхности височной доли с поперечным и сфенопаристальным ляют энцсфалотомию верхней височной извилины и подход к дис синусами, осуществляется тракция височной доли вверх. Подход к тальным ветвям, развилке и основному стволу СМА. По мнению хиазмально-селлярной и ретроселлярной областям осуществляется R.S. Heros, данный доступ имеет несколько преимуществ по срав субтемпорально. Препарирование цистерн основания мозга начи нению с традиционным транссильвиевым подходом: обеспечивает нается с рассечения межножковой и охватывающей цистерн.

Интрадуральный трансбазальный подход. В ряде случаев для кли Выделяют следующие четыре основных микрохирургических пирования аневризм труднодоступной локализации (кавернозного, промежутка (рис. 52).

клиноидного, офтальмического сегментов ВСА;

аневризм базиляр А) Интероптический коридор Ч промежуток треугольной фор ной артерии) одной арахноидальной диссекции недостаточно. Для мы, вершиной которого является хиазма, сторонами Ч зрительные выделения таких аневризм и осуществления проксимального конт нервы, а основанием служит limbus sphenoidalis. Вход в интеропти роля возникает необходимость в рассечении или резекции структур ческий коридор закрыт арахноидальной пластинкой, образующей основания черепа (резекции переднего наклоннного отростка, переднюю стенку хиазмальной цистерны. После рассечения арах вскрытие кавернозного синуса, резекции пирамиды височной кос ноидальной оболочки, трабекулярных структур хиазмальной цис ти, резекции заднего наклоненного отростка и спинки турецкого терны и вскрытия каротидной цистерны появляется возможность седла). Таким образом, под интрадуральным трансбазальным подхо визуализировать:

дом мы понимаем микрохирургический подход, в процессе осуще Х переднюю, медиальную поверхности офтальмического (С2) ствления которого помимо арахноидальной дисскекции выполня сегмента ипсилатеральной ВСА, устье глазной артерии, вер ется рассечение или резекция структур основания черепа.

хнюю гипофизарную артерию;

Экстрадуральные микрохирургические подходы. Ряд нейрохирур Х переднюю, медиальную и заднюю поверхности офтальмичес гов при лечении аневризм труднодоступной локализации (кавер кого (С2) сегмента контралатеральной ВСА, устье глазной нозного, клиноидного, офтальмического сегментов ВСА;

аневризм артерии, верхнюю гипофизарную артерию;

базилярной артерии) после выполнения краниотомии не рассека ют твердую мозговую оболочку. Первым этапом осуществляется экстрадуральный подход к селлярной и ретроселлярной областям путём экстрадуральной резекция костных и рассечения соедини тельнотканных структур основания черепа. В том случае, если для выделения и клипирования аневризмы экстрадуральной диссекции достаточно (аневризмы кавернозного и клиноидного сегментов ВСА), твердая мозговая оболочка не вскрывается. В случаях анев ризм офтальмического сегмента ВСА и аневризм базилярной арте рии, вторым этапом рассекается твердая мозговая оболочка и осу ществляется интрадуральное выделение и клипирование аневриз мы. Таким образом, под экстрадуральным трансбазальным подходом мы понимаем микрохирургический подход, в процессе выполне ния которого рассечение или резекция структур основания черепа осуществляется без вскрытия твердой мозговой оболочки.

На особенностях интрадуральных трасбазальных и экстрадураль ных микрохирургических подходов мы не останавливаемся.

2.2. Микрохирургические коридоры, используемые при выделении аневризм виллизиева многоугольника Мозговые, невральные, сосудистые, оболочечные и костные Рис. 52. Микрохирургические коридоры, используемые при выделении анев ризм виллизиева многоугольника. (Правосторонний птериональный доступ.

структуры основания черепа в совокупности формируют несколько Поэтапное микропрепарирование):

промежутков (коридоров), через которые осуществляется непосред а Ч интероптический;

б Ч оптикокаротидный;

Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации