Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |   ...   | 52 |

Аспонтанность его достигает своего апогея.Инактивность его мыслительных процессов нарастает: те задания, при которых онраньше испытывал затруднения, сейчас становятся почти недоступными. Если онраньше, хотя и с трудом, но все же называл пять предметов красного цвета, тотеперь он не в состоянии выполнить это задание; если он раньше при описаниикартины не мог уловить общего смысла, то теперь он совершенно не может описатьее содержание: о картине, изображающей пожар, он говорит: "Не знаю, куда-тоедут".

Целенаправленное действие его заменяетсяперсеверациями: если он рисовал подряд несколько кружков, то ему трудно перейтик рисунку треугольника. У больного наступает вследствие персеверативныхтенденций, распад структуры. Наряду с персеверациями у больного резко выступает"полевое" поведение в самом выраженном виде: экспериментатор просит егопередать спичку другому больному; он берет коробку, вынимает спичку и зажигаетее — требуемогодействия не выполняет. Когда экспериментатор предлагает больному полотенце,чтобы вытереть руки, больной опять-таки не выполняет инструкцию: он аккуратноскладывает полотенце; когда больного просят подать стакан воды, он начинаетпить из него воду. Вместо целенаправленнойдеятельности выступают манипуляции вещами; вместоволевого акта имеет место выполнение того, "что требует вещь".

Все поведение больного определяется, такимобразом, не внутренним стимулом, существенным для данной ситуации, а лишьпредназначением вещи как таковой независимо от ситуации, в которой онавоспринимается больным. Это "полевое" поведение становится основным синдромомнарушения, который "покрывает" всю остальную его симптоматику. Характеризоватьповедение больного такими понятиями, как инактивность, аспонтанность,становится явно недостаточным, ибо основное нарушение — это грубейшее нарушение самойструктуры его деятельности. Восстановительная работа с ним становится явноневозможной, хотя афазическая симптоматика у больного не нарастала.

Таким образом, нарастание патологическогопроцесса привело к тому, что нарушение, которое выступило вначале как обычныйсимптом аспонтанности, приобретает характер ярко выраженного распада структурыдеятельности, штампованных действий, которые столь характерны при опухолях итравмах мозга; говоря иначе, в первом периоде нарушение мозга былоскомпенсировано. Нарастающий абсцесс вследствие резкого давления, которое оноказывал на лобные доли, или вследствие отека, а может быть, и вследствиетоксического влияния вызвал декомпенсацию, давшую столь пышнуюпсихопатологическую симптоматику.

Анализ данного случая позволяет осветитьпроблему, а именно: почему грубая симптоматика штампов, персевераций и"полевого" поведения так редко выступает при огнестрельных ранениях мозга (см.:Неврология военного времени. Под. ред. акад. Н. И. Гращенкова. М., 1949) истоль часто наблюдается при опухолях и обычных травмах мозга.

Персеверации, "полевое" поведение являютсяреакцией мозга в целом. Свидетельствуя о нарушении интегративной функции мозга,эта симптоматика может выступать, как мы уже отметили выше, при различныхорганических нарушениях, например при артериосклерозе, прогрессивном параличе;она может обнаружиться и в случаях отсутствия патологического процесса, когдаречь идет лишь о функциональных динамических изменениях мозга, например прибольшой усталости, истощаемости. И все же несмотря на такой "диффузный","генерализованный" характер этот симптом "полевого" поведения, персеверацийявляется наиболее типичным при поражениях лобных долей. Нарушения глубинныхличностных установок, всей системы потребностей, вызывая нарушениедеятельности, порождая аспонтанность, приводят неминуемо в тяжелых случаях ккрайнему выражению этой аспонтанности — к "полевому" поведению. Однако,как показывает наш материал, одного ограниченного поражения лобных долейнедостаточно для вызывания столь грубой симптоматики. Даже при выраженнойаспонтанности подчиняемость ситуационным моментам не принимала столь грубойформы — манипуляциивещами. "Полевое" поведение подобных больных выражалось в подчиненииситуационным моментам. Компенсаторные механизмы мозга очень велики, и потому,если травма падает на полноценный молодой мозг, она не приводит к столь грубымсимптомам.

В приведенном примере речь шла не обограниченном лобном поражении. Здесь травматическое поражение мозгасопровождалось воспалительным процессом, который вызвал общемозговыединамические нарушения интоксикационного характера.

Поэтому здесь, следовательно, правильнеесказать о системном, или об общемозговом, нарушении, которое лишило мозгвозможности компенсации и дало возможность проявиться грубойпсихопатологической симптоматике — персеверации и "полевому" поведению. Для выявления ее необходимо,следовательно, отягощение мозга в целом. Локальная "лобная" симптоматика моглавыступить лишь при наличии общемозговых нарушений, которые мешали компенсации.

Такое же соотношение локального иобщемозгового фактора мы наблюдаем и при лобных опухолях, где какинтоксикационные моменты, так и моменты давления особенно ярко выражены.

Исходя из вышесказанного становитсяпонятным, почему и лобные травмы в настоящий момент так часто вызывают грубуюсимптоматику (персевераций, штампов), не являющуюся характерной для травмвоенных лет (см.: Неврология военного времени. Под. ред. акад. Н. И.Гращенкова. М., 1949): Травмы мозга в настоящий момент в ряде случаев падают набиологически неполноценный мозг (отягощенный склерозом, алкоголем). Моментотягощения в этих случаях играет в структуре образования грубой лобнойсимптоматики ту же роль, что воспалительные процессы в приведенных намислучаях, т.е. роль тех общемозговых динамических нарушений, при наличии которых"локальная" лобная симптоматика приобретает столь резко выраженную и очерченнуюформу.

В заключение хотелось бы еще разподчеркнуть, что описанные нарушения мыслительной деятельности "лобного"больного однозначны с теми, которые можно наблюдать при анализе действий,поступков больного; в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся внарушении строения деятельности. Отсутствует стойкое отношение к окружающейдействительности, к своему "Я". Это нарушение можно расценивать как особуюформу нарушения сознания.

Анализ соотношения общемозговых и локальныхфакторов позволил подойти к широкому кругу вопросов теории психоневрологии.Назовем лишь некоторые из них. Прежде всего, это изучение активности. Какуказывают исследования С. Я. Рубинштейн, значительная роль в выраженнойаспонтанности больных принадлежит истощаемости, которая была, в частности,обнаружена при работе больных в трудовых мастерских [162]. Их поведение сопоставлялось сданными клиники и катамнеза. С полным правом С. Я. Рубинштейн указывает, чтоименно анализ подобной истощаемости указывает на ее связь с, трудовымиустановками больного. Основную группу больных, страдавших психическойистощаемостью, составляли больные с закрытыми травмами черепа. И это неслучайно. Здесь выступало на передний план отношение к труду. Оно было у нихадекватным, целеустремленным, что позволило им преодолеть определенныетрудности. Была выявлена неосознаваемая установка больных. С. Я. Рубинштейнпишет, что, "не имея раны, не страдая какими-нибудь локальными поражениями, оничасто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право наболезнь. Более подробное клиническое исследование обычно подтверждалообоснованность субъективных жалоб больных на головную боль, плохоесамочувствие, слабость" [162, 95].

Вышеописанные исследования дают возможностьдля применения различных видов психокоррекционных мероприятий, а главное, ониявились доказательством того, что именно создание продуманных градуированных,индивидуально подобранных способов восстановления нарушенных функций являетсянеобходимым условием для успешной коррекции. Об этом свидетельствуют идальнейшие исследования А. Б. Халфиной [189] и Т. С. Кабаченко [78].

Другой важной проблемой является проблемасоотношения органического и функционального факторов в структуре неврозов,психопатии, реактивных состояний.

Дело в том, что до сих пор нет единогомнения относительно генезиса этих явлений. Одни авторы считают, что подобныесостояния в основном конституционально обусловлены (Э. Кречмер, П. Б.Ганнушкин); другие придают большее значение органической "почве" (Г. Е.Сухарева); третьи больше акцентируют их психогенную природу (О. В. Кербиков, Г.К. Ушаков, Б. Д. Карвасарский, М. М. Кабанов).

Мы не собираемся в данной книге разрешитьэту проблему, а хотим лишь подчеркнуть ее сложность, на что в свое время в годыВеликой Отечественной войны указывал невропатолог Л. Б. Перельман, наблюдаябольных с контузией головного мозга с развивающейся глухонемотой. Онконстатировал, что хотя постконтузионная глухонемота является преимущественнопсихогенным страданием, все же на каком-то этапе этого страдания выступаетнекоторая "органическая почва", в разных периодах этого заболеванияпереплетение органического и психогенного проявляется по-разному.

В современной психологической литературенередко высказывалась мысль, что постконтузионная глухонемота является частнымсимптомом коммоционных нарушений, которые называют коммоционной болезнью.

В противовес этому мнению ряд авторовпридерживаются того взгляда, что постконтузионную глухонемоту следуетрассматривать как проявление реактивного состояния личности.

Психологическое исследование больных спостконтузионным нарушением слуха и речи помогает осветить этот вопрос; в рядеслучаев оно может свидетельствовать о том, имеют ли место у этих больных тенарушения, которые присущи коммоционным, т.е. органическим состояниям.

Принято считать, что изменения психическихфункций, выступающие при коммоциях мозга, являются диффузными общемозговыминарушениями. Обычно их квалифицируют как общемозговую слабость, как снижениемозговой деятельности. Однако экспериментальные и клинические исследованияпоказывают, что это мнение не является правильным отражением и объяснениемтого, что происходит при коммоциях мозга. В действительности эти нарушениягораздо разнообразнее.

В зависимости от интенсивности коммоции отразличных патогенетических моментов эти нарушения принимают вид нарушенийпамяти, интеллекта; временами коммоция поражает аффективно-волевую сферу,вызывая аспонтанность, вялость, часто эти нарушения выступают в виде нарушенийгнозиса.

Таким образом, при коммоциях мозгапроявляется самая разнообразная картина нарушений, начиная с нарушений, которыеможно наблюдать при травмах с локальными знаками, и кончая нарушениями притаких диффузных органических заболеваниях, как склероз мозга и т.д.

И все же несмотря на эту, казалось бы,разнообразную картину при коммоциях мозга можно уловить ведущую, характернуюособенность, которая присуща только им. Два момента характерны для измененийпсихических функций при коммоциях мозга:

1. нарушения отдельных психических функций развиваются на измененномфоне (оглушенности, большой истощаемости), из которого они вырастают, откоторого они неотделимы;
2. отдельные психические нарушения более непосредственно вырастают изобщих динамических нарушений, нежели это бывает при других травмах мозга; онипервичнее, менее выводимы из психологических надстроек.

При открытой травме черепа речь идет обизбирательных нарушениях, которые могут быть поняты как следствие более широкихсистемных нарушений, как следствие психологической надстройки: например,расстройство восприятия при лобных нарушениях мозга может быть выведено израсстройства мотивации, из аспонтанности больного. Но, образовавшись, эторасстройство восприятия развивается согласно своим закономерностям. Динамикаизменений отдельной функции идет часто впереди изменений той "почвы", изкоторой она выросла.

Иначе при коммоциях мозга: те нарушенияотдельных психических функций, которые здесь выступают, лишены избирательногохарактера, они являются проявлением тех общих динамических сдвигов, которыевызваны в организме травмой.

В литературе указывается на то, что вслучаях коммоции речь идет о нарушениях ликвородинамики и кровоснабжения, околлоидных сдвигах, которые выступают в виде общемозговых явлений. Впсихологическом эксперименте эти нарушения выступают в виде большойистощаемости, замедленности психических процессов. При определенныхпатогенетических условиях, при известной интенсивности эти общемозговые явлениятеряют свой диффузный характер и превращаются в очерченный синдром нарушенийпамяти, гнозиса, для которых, однако, остаются характерными те же чертыистощаемости и снижения психического тонуса, которые отличают весь коммоционныйсиндром в целом.

Таким образом, определенный очерченныйсиндром — нарушениеопределенной функции —является лишь по- особому оформленным проявлением диффузного общемозговогонарушения. Поэтому колебания в общемозговом тонусе, проявляющиеся, например, впсихической истощаемости, неизбежно отражаются и в структуре этой частнойфункции.

Вопрос, в каких случаях диффузное изменениепсихических процессов, выступающее в истощаемости, вялости и замедленностипсихического тонуса, проявляется в расстройствах частных психических функций,выходит за пределы нашего анализа. Нам хотелось бы лишь в нескольких словахуказать, как такое нарушение, как истощаемость, может принять характерограниченного нарушения, например нарушения восприятия. Последнее приобретаетхарактер диффузности: больной не может дать точного определения тогоизображения, которое ему предъявляют; например, изображение летчика онопределяет как "человек"; вишню — как "ягода", лошадь — как "животное", т.е. больной ограничивается общими определениями,заменяя вид родом и т.д. Иными словами, у этих больных нарушены процессыузнавания.

Известно, что одним из условий деятельностичеловека является протекание процессов во времени, благодаря чему отдельныеэлементы превращаются в процессы (акт запечатлеваемости — в логическое запоминание, актвосприятия — вузнавание). Восприятие тяжелых коммоционных больных лишено этого динамическогокомпонента. Процессы восприятия страдают в результате того, что они непреломляются через призму прежнего конкретного опыта. Такого рода больные несоотносят воспринимаемое с известной категорией; процесс восприятияпревращается в процесс отгадывания. Нарушение восприятия в данном случаеявляется не проявлением локального нарушения, а своеобразным видом мнестическихнарушений, своего рода преддверием амнестического симптомокомплекса.

В большинстве случаев коммоций нарушения непринимают характера очерченных симптомов и остаются в виде диффузных нарушений— в виде истощаемости,замедленности функций с преимущественным нарушением мнестико-интеллектуальныхпроцессов.

Pages:     | 1 |   ...   | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |   ...   | 52 |    Книги по разным темам