Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | МИНИСТЕРСТВО ИССЛЕДОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПОЛЯ ЗРЕНИЯ И ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ЛЕНИНГРАДСКИЙ И ДЕТЕЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ПОД РЕДАКЦИЕЙ ЗНАМЕНИ ПРОФЕССОРА ...
-- [ Страница 2 ] --стекла). Разогретый гвоздик без шляпки можно вплавить в оргстекло, затон чив предварительно его острие. Оно должно доставать до бланка (8) только при нажатии пальцем на накалыватель за счет прогиба этой прозрачной планки. Ширина реек может быть произвольной, но луказка (9) Ч свободн ный конец наиболее длиной рейки с тест-объектом на конце Ч должна быть не шире 5Ч6 мм. Пантографы красятся в черный цвет и навешиваются на оси (10). На луказки плотно одеваются чехольчики из отходов черного ман териала от кампиметрической доски. У конца луказок на материю наклеин ваются белые тест-объекты из бумаги 3X3 мм (11). Для особо тонких исслен дований нужно иметь чехольчик с объектом 1X1 мм, а для контрольных проб (с двойного расстояния) Чс объектом 6X6 мм.
Фиксационные рамочки для бланков можно изготовить наподобие тех, что имеются в проекционных периметрах (размером 150x150 мм). Прижан тие бумаги к резиновому ложу должно быть плотным. В простейшем варин анте в нужных местах на доску наклеивают квадраты тонкой резины, а бланк прикалывают поверх нес к доске несколькими кнопками. Поскольку особой точности в установке головы больного не требуется, подойдет подбородник от любого офтальмологического прибора, укрепленный на приборном стон лике, который облегчит установку по высоте.
Один глаз больного завязывается как при периметрии. Такой способ вын ключения неисследуемого глаза годится, если в больном глазу сохранено центральное зрение. Но кампиметрия особенно полезна именно при централь ных дефектах, поэтому весьма целесообразно дополнить кампиметр монокун лярным воронкообразным ограничителем поля зрения (по Пржибьгльской Ч Никитину, рис. 41). Воронка (1) длиной 10 см с трехсантиметровым раструн бом и концевым отверстием диаметром около 1,0 мм прикрепляется к лобн ному упору лицевого установа (2) при помощи гибкого или подвижного сон членения (3). Через такую воронку, прижатую раструбом к орбите на стон роне здорового глаза в правильном положении, испытуемый видит лишь фикн сационную метку кампиметра с небольшим участком поверхности экрана.
Остальная его часть и указка с тест-объектом наблюдаются монокулярно и только больным глазом, содружественная неподвижность которого обеспечин вает возможность регистрации границ центральной скотомы.
Техника самого кампиметрического исследования несложна.
Остановимся на основных ее деталях.
Больного с завязанным глазом усаживают за подбородник с учетом роста, чтобы его поза во время довольно длительного Рис. 41. Приспособление для кампиметрического исследован ния центральных скотом (1Ч3 объясняются в тексте).
исследования была не напряженной (либо стул, либо приборн ный столик должны иметь механизм подъема Ч спуска). Расн стояние между исследуемым глазом и центром доски должно соответствовать одному метру, но ошибки в несколько сантин метров в ту и другую сторону роли не играют.
Исключением из этого правила является кампиметрия, прон водимая с контрольной целью (при подозрении на умышленное сужение испытуемым поля зрения). Увеличив в два раза это расстояние Ч до двух метров, Ч следует ожидать строго про- порционального увеличения и всех размеров скотом или гран ниц суженного поля зрения Ч то есть тоже в два раза. Для этого необходимо только сменить тест-объект на больший и исн пользовать очки для коррекции возможной аномалии рефракн ции у испытуемого. Последнее обстоятельство, впрочем, следует учитывать и при обычной кампиметрии, если некорригирован ная острота зрения настолько низка, что может сделать затрудн нительным различение маленького тест-объекта с расстояния и в один метр. Всякое расхождение между степенью увеличения кампиметрической дистанции (в 2 раза, например) и приростом размеров лостаточного поля зрения (скажем, всего лишь в 1,5 раза) должно расцениваться как признак неадекватности ответов испытуемого в сторону агравации. Заметим попутно, что уменьшать кампиметрическую дистанцию с той же целью нецелесообразно, так как в подобном случае исчезают преимун щества кампиметрии перед периметрией трехкратное увеличен ние площади регистрируемых дефектов поля зрения, возможн ность более тщательного прослеживания их конфигурации, легкость применения буквально точечных подпороговых тест объектов.
В процессе исследования желательно освещать неярким расн сеянным светом от двух источников только зону самой кампи метрической доски. Но ставить их близко к больному не слен дует, так как это увеличивает блесткость и самих тест-объектов и окрашенных элементов кампиметра. Лучше, чтобы свет падал на доску с двух сторон под углом в 40Ч50.
Кампиметрию с использованием пантографов удобнее прон водить, стоя боком к доске: левым Ч при работе на левом панн тографе и правым Ч у правого края доскп. Врачу полезно быть в темном халате и перчатках, окрашенных в черный цвет.
Указку пантографа нужно удерживать и перемещать той рукой, которая находится дальше от доски. Следовательно, необхон димо научиться работать обеими руками. Брать указку желан тельно возможно дальше от тест-объекта. Вторая рука для быстроты исследования должна находиться на прозрачной планке с накалывающей иглой и все время перемещаться синн хронно с пантографом. Необходимо, кроме того, следить за пран вильностью фиксации взора больного и за тем, чтобы накалын вающая игла не смяла бланк при очередном передвижении указки. Бланк лучше готовить из плотной бумаги белого цвета, но в рамке покрывать его вторым листком черной фото-бумаги, чтобы на доске не возникало отвлекающего белого пятна.
Больной должен получить хороший инструктаж и приникн нуть к исследованию. Для этого в течение двух-трех минут ему предъявляется перемещающийся в зоне скотомы (слепого пятна) и около нее тест-объект, причем испытуемый должен устно отмечать моменты появления и исчезновения тест-объекта.
Желательно запоминать примерную проекцию этих точек на доску. После того, как начнут поступать совпадающие ответы, можно переходить к производству точных замеров.
Сначала конец указки с тест-объектом помещается в центр доски и делается первый Ч центральный Ч накол на бланке. Зан тем несколькими ориентировочными движениями вновь отыски вается поле, в котором тест объект не виден больному. Начиная примерно от средней точки этого поля, медленно двигают метку в сторону границы скотомы, регистрируя наколами два момента:
когда больной замечает метку и когда она перестает ему кан заться ослабленной по яркости (если, конечно, это имеет место). Первый рубеж принято считать границей между абсо Рис. 42. Схема условной скотомы на кампиметрическом бланке. 1Чучан сток абсолютной скотомы;
2 Ч участок относительной скотомы;
3 Ч место фиксации взора больного;
4 Ч сетка измерительного шаблона, наложенн ного на бланк. Стрелки показывают направление движения тест-объекта и места производства наколов на бланке.
лютной и относительной скотомами, а второй Ч концом зоны ден прессии и началом зоны нормального поля зрения. Следует иметь в виду, что часто регистрируется прямой переход от абн солютной скотомы к норме, причем это может быть выражено только на каком-то одном участке границы (рис. 42).
Сначала исследуют крестЧнакрест 4 противолежащие точки границы скотомы. Затем прощупывают подробно весь ее конн тур, учитывая несколько правил.
1. Граница скотомыЧэто всегда плавно изогнутая линия.
Вероятное продолжение этой кривой обычно неплохо угады вается по взаимоположению уже поставленных на бланке нан колов. Значит, нужно все время следить за удлиняющейся цен почкой наколов и повторять замер, если накол окажется где-то в стороне от продолжения их линии.
2. Тест-объект нужно вести перпендикулярно ожидающемуся направлению границы скотомы. Чем круче изгиб границы скон томы, тем чаще следует делать наколы.
3. Движения тест-объекта нужно начинать из зоны его невин димости и продолжать в сторону нормальной видимости. Но для экономии времени далеко заводить конец указки в эти две зоны не нужно. Чем шире полоса относительной скотомы, тем большую амплитуду движений приходится придавать тест-обън екту.
4. При очень малом поперечнике скотомы (например, в зоне проекции ретинальных сосудов) тест-объект приходится вести поперек ее длинника, последовательно регистрируя сначала исн чезновение, а затем Ч появление метки в поле зрения.
5. Прежде, чем сделать каждый очередной накол, убедитесь двумя-тремя повторными пробами, что ответ больного не слун чайный.
6. При особо сложной конфигурации скотомы ведите зарин совку хода контуров абсолютной и относительной скотом каранн дашом непосредственно на бланке Ч по мере производства нан колов, отводя для этого пантограф всякий раз в сторону.
7. Если планируется динамическое исследование (наприн мерЧ нагрузочная проба), бланк из рамки вынимать не слен дует. Обведите полученный контур карандашом, а последующие наколы ведите по этому же бланку, снова прикрыв его черной бумагой.
8. Двигайте пантограф бесшумно, не царапая указкой по обивке доски. Не делайте в процессе исследования других отн влекающих жестов.
9. Через каждые 5 минут исследования дайте больному мин нуту отдохнуть с закрытыми глазами.
Измерение на бланках можно вести разными способами.
Проще всего использовать прозрачный шаблон с градусной сетн кой (см. рис. 42), уменьшенной, как и регистрируемые пантон графом скотомы, в 5 раз. Такой шаблон показывает высоту скон томы, (в угловых градусах), ее ширину (в дуговых)Чпо тем отметкам, в которые вписываются края скотомы. Но учет динан мики процесса более" нагляден, если рассматривать на просвет перед яркой лампочкой два заполненных бланка, центральные наколы которых совмещены между собой. Нетрудно подсчитын вать площадь скотомы в том случае, если бланки изготавливать не из простой, а из так называемой миллиметровой бумаги.
В отдельных случаях имеет смысл пользоваться не белым, а серым тест-объектом. Уменьшая контраст между объектом и фоном, мы тем самым задаем зрительному анализатору испын туемого более трудную задачу по различению метки. Поэтому она перестает восприниматься уже при самых незначительных депрессиях поля зрения.
Поскольку патологические изменения в центре сетчатки зан хватывают в основном не палочковый, а колбочковый аппарат, относительные скотомы иногда могут проявляться наиболее рано при предъявлении цветных тест-объектов малых угловых размеров. Можно укрепить цветной тест-объект и на указку пантографа. Но проще и удобнее пользоваться специальными белыми скотометрическими карточками размером с ладонь, в средине которых одним из основных цветов проставляется ден вять меток Ч три ряда по три метки.* Их диаметр равен 2 мм, расстояние между соседними метками Ч 5 мм. Глядя на ценн тральную метку одним глазом с расстояния в 33 см, больной отмечает его цвет, а также сообщает врачу видны ли остальные метки и не изменился ли их цвет (чаще выявляют патологию карточки с метками сине-зеленой части спектра).
Другой тип особо тонких дефектов зрительного восприятияЧ это пространственные деформации линейных объектов (мета морфопсии), а также кажущееся уменьшение или увеличение размеров наблюдаемых объектов (микропсия и макропсия). Эти дефекты бывают связаны, в первую очередь, с нарушением тон пографии фоторецепторов из-за ретинального отека, локальной отслойки сетчатки или пигментного эпителия, образования кист, разрывов и рубцовой деформации тканей в макулярной области.
Такая патология встречается, естественно, не только в зоне обн ласти желтого пятна. Но низкая острота зрения периферии глазного дна делает эти дефекты просто неразличимыми для больного.
Для того, чтобы уловить наличие микро- и макропсии, до статочно попросить больного взглянуть на отдаленный предмет обоими глазами поочередно. Прыжок величины изображения от большей к меньшей и наоборот будет хорошо заметен наблюдан телю. Чтобы хоть приблизительно оценить количественную стон рону явления, полезно показать испытуемому с расстояния в 25Ч30 см решетку из черных линий, проведенных с интерван лом в 2Ч5 мм (сетку Амслера, рис. 43, схема I). На этой сетке больному будут хорошо заметны как регулярные (схемы IIЧ III), так и нерегулярные (схема IV) деформации линий. Для того, чтобы по возможности объективизировать ощущения больн ного, поступают следующим образом. Ему предлагают не одну, а две одинаковые решетки. На первую он периодически смотрит больным глазом, фиксируя взором ее центр. Затем больной глаз прикрывают, и испытуемый смотрит только здоровым глазом на вторую решетку, делая на ней цветным карандашом пометки, соответствующие деформациям линий, какими они представля * По разработке В. П. Одинцова и В. Н. Маринчева.
ются больному глазу. Так, попеременно закрывая то один, то другой глаз, испытуемый постепенно наносит на второй (регин страционной) схеме всю воспринимаемую им искаженной часть поля зрения. Задача облегчается, если оба рисунка поместить в гнездах стереоскопа, допускающего работу с карандашом.
Существует и иная методика предъявления больному с нен большим дефектом в области желтого пятна линейных объектов для оценки характера метаморфопсии (А. И. Горбань). Исслен дование осуществляется в ходе биомикроскопии глазного дна Рис. 43. Сетка Амслера (I) и некоторые варианты искаженного ее восприятия (IIЧIV);
объяснение в тексте.
при помощи линзы Груби или контактной фундус-линзы. Оптин ческий срез направляется на те или иные элементы патологин ческих структур, видимых врачу на глазном дне. При этом прон сят больного оценить форму видимой им световой полоски. Если она кажется обследуемому где-либо изогнутой, истонченной, утолщенной, размытой или же разорванной на две части, это указывает врачу на связь функциональной патологии зрительн ного анализатора с конкретным очаговым поражением сетчатки.
В этом и особенность и достоинство такого субъективно-объекн тивного анализа центрального отдела поля зрения.
Упражнение № 13. Методика исследования центрального участка поля зрения.
Для отработки навыков кампиметрии парацентральных скотом удобнее всего воспользоваться естественной моделью в виде слепого пятна, то есть проекцией диска зрительного нерва, где, как известно, свстовоспринпмающие элементы отсутствуют. Усадите помощника за кампиметр, оборудованный, сон гласно сделанным выше рекомендациям. Хорошо осветите доску и, переме щая конец указки кнаружи и немного книзу от точки фиксации взора больн ного, заметьте места на доске, где метка перестанет замечаться больным> и где она снопа появится в поле его зрения. Мысленно разделите соединяюн щий их отрезок пополам, и двигая тест-объект от этого центра слепого пятна во всех направлениях, нанесите на бланке границы абсолютной физиологичен ской скотомы, имеющейся во всяком глазу. Проведите затем тест-объект по радиусу от центра доски так, чтобы он прошел немного выше и ниже зоны слепого пятна, то есть пересек в двух местах основные пучки ретинальных сосудов. Зарегистрируйте и эти лентовидные скотомы. После этого пусть за кампиметр будет усажен больной с очаговой патологией глазного дна в обн ласти заднего полюса и вы Ч либо кто-то из ваших коллег Ч исследуйте ему кампиметрическн пораженный участок сетчатки, обращая внимание не только на контур абсолютной скотомы, но и на конфигурацию зоны пограничной отн носительной депрессии фоторецепторов.
Такое исследование стоит повторить 2Ч3 раза, чтобы уяснить себе стен пень повторяемости результатов в разных руках.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 16. У больного катаракта. Он четко определяет зеленый свет, падающий с периферии, но путается, если тот же свет направляется в глаз строго вдоль зрительной оси. Чем объясняется это парадоксальное обстоятельство?
17. Может ли граница поля зрения, выявленная тест-объектом, с попен речником в 1 мм, быть шире границы, полученной при исследовании поля зрения у этого же больного трехмиллиметровой меткой?
18. Можно ли на двухметровой кампиметрической доске с расстояния в 1 метр проверить височную границу поля зрения?
19. Можно ли по площади двух скотом, выявленных на кампиметре, сун дить об истинном соотношении размеров вызвавших их ретинальных дефекн тов?
20. Какое из двух противоположных состоянии макулярной сетчатки: ее отек или рубцовое сморщивание Ч должны вызвать явление микропсии?
ЗАНЯТИЕ № Тема занятия. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОн ВЫ ТОНОМЕТРИИ;
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОЦЕНКА ВЫСОТЫ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ.
Цель занятия. Разобрать с группой анатомо-физпологические основы тон нометрии. Научить слушателей методике измерения внутриглазного давления простейшим способом (при помощи пальцев). Познакомить их с источниками и предупреждением возможных ошибок.
Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по учебн нику и по данному разделу Указаний. В начале занятия отрабатывается техн ника пальцевой тонометрии глаза на модели и друг на друге при тщательн ном контроле со стороны преподавателя. Затем полученные навыки закрепн ляются исследованием соответствующих больных. В заключение коллективно обсуждаются ответы на вопросы по данному разделу.
Содержание занятия. Анатомо-физиологические основы тонометрии.
Давление жидкости внутри глазного яблока на 15Ч18 мм ртутного столба превышает атмосферное давление, вследствие чего поддерживается постоянная, более или менее шарообразн ная форма глаза. Такая форма обеспечивает стабильность длины оптической оси, формирование достаточно широкого поля зрения, а также возможность беспрепятственных поворотов глазного яблока в разные стороны на угол около 45. Постоянн ство внутриглазного давления необходимо и для нормального обмена веществ между кровяным руслом и высокодифференци рованными тканями глаза. Если давление в глазу понижается, то он начинает атрофироваться и сморщиваться;
если давление возрастает, рано или поздно развивается слепота от механичен ского сдавления головки зрительного нерва, а у детей, кроме того, глазное яблока увеличивается в размерах вследствие знан чительного растяжения его стенок. Все это обусловливает важн ность умения точно измерять высоту внутриглазного давления.
В принципе, чтобы получить информацию о давлении жидн кости внутри какой-либо замкнутой полости с эластичными стенками, наподобие глаза, можно поступать двояким образом:
либо ввести внутрь полости через отверстие в ее стенке трубку от манометра, либо несколько сдавить стенки полости и по тому сопротивлению, которое будет оказываться компрессионному усилию, сделать вывод о высоте внутриглазного давления. Нен трудно сообразить, что первая группа способов более точна, так как получаемые результаты здесь непосредственно отран жают искомую величину (если пренебречь перемещением жидн кости в трубке, действием в ней капиллярных сил, вязкостью содержимого полости и прочими мало существенными источнин ками помех). Но очевидно, что измерять таким образом внутрин глазное давление можно только в условиях эксперимента.
Менее точна вторая методика, поскольку на результаты изн мерений не может не влиять собственная жесткость стенок глазн ного яблока. Ведь попятно, что при равном внутриглазном давн лении, глаз старика с уплотненной фиброзной капсулой будет казаться наощупь более твердым, чем глаз ребенка, имеюн щий тонкую и эластичную склеру. Кроме того, сдавливая глаз с целью исследования, мы неизбежно повышаем имевшееся в нем до начала исследования давление Ч и тем больше, чем на большую величину деформируется глазное яблоко пальцем или прибором. Поэтому, используя даже современные сложные тонометры, создающие очень малое вдавление роговицы, мы, строго говоря, измеряем не истинное, а некое тонометрическое давление, которое всегда выше истинного (манометрического).
Округленно считается, что каждый грамм компрессионного усин лия повышает первично существующее в глазу давление на 1 мм рт. ст. Значит, при работе с наиболее распространенным у нас и относительно тяжелым тонометром Маклакова (вес от 5,0 до 15,0 г.) результаты измерения завышаются, соответстн венно, на 5Ч15 мм рт. столба! И если за норму внутриглазн ного давления в клинике сейчас приняты величины порядка 17Ч27 мм рт. ст., то лишь сделав скидку на вес основного тон нометра (10,0 г.), получим представление о норме истинного внутриглазного давления у человека: 7Ч17 мм рт. ст.
При клинической тонометрии указанное обстоятельство, одн нако, особой роли не играет, так как выводы о норме и пан тологии внутриглазного давления и о его динамике можно ден лать и по числам тонометрического давления. Единственное, о чем действительно нужно всегда помнить, это. об упомянутом уже неизвестном факторе Ч степени ригидности стенок глаза.
Ведь из-за различной плотности роговицы и склеры двое больн ных с одинаковым тонометрическим давлением могут в дейстн вительности относиться к разным клиническим категориям: один может быть здоровым (фиброзная капсула жесткая Ч истинное давление низкое), а второй Ч больным глаукомой (истинное давление выше нормального, но стенки глаза очень эластичны).
Именно поэтому не всегда верно применять к детям тонометри ческие нормы внутриглазного давления, выведенные для взросн лых (для детей они бывают несколько завышенными).
Ориентировочная оценка высоты внутриглазного давления Ориентировочное суждение о высоте внутриглазного давлен ния можно получить при помощи пальцев. Методикой такой пальцевой тонометрии глаза должен владеть не только каждый офтальмолог, особенно детский, по вообще всякий врач (и даже медицинская сестра). Нередко именно умелые действия неспен циалиста позволяют своевременно выявить такое грозное заболен вание, как острый приступ глаукомы, которое без лечения прин водит больного за сутки-двое к безвозвратной потере зрения.
Техника пальцевой тонометрии глаза проста (рис. 44). Боль Рис. 44. Техника пальцевой тонометрии: позиция пальцев на глазу больного и схема деформации капсулы глаза (объяснение в тексте;
стрелки поясняют кинематику движений).
ного просят смотреть резко вниз;
глазная щель при этом должна быть полуприкрыта веками. Исследующий опирается о лоб больного 3-м, 4-м и 5-м пальцами обеих рук с таким расчетом, чтобы слегка опущенные концы указательных пальцев остон рожно легли рядом на верхнее веко Ч выше края хряща (верхн ние схемы). Затем попеременно то правым (схемы I), то левым (схемы II) пальцем несколько раз легко надавливают сквозь веко на глаз. Сила давления должна плавно возрастать до тех пор, пока исследующий не ощутит под пальцами отчетливое проминание склеры (нижние схемы).
Чем выше тургор глаза, тем большее усилие нужно примен нить для того, чтобы вдавить стенку глаза на эту привычную для каждого исследователя пороговую величину. А значит и подушечки пальцев в разных случаях будут сдавливаться по-разному Ч то сильнее, то слабее Ч до той величины, пока их плотность не станет достаточной для стандартного вдав лення стенки глаза. Вот эту-то степень сдавления подушечек собственных пальцев в момент замера тургора глаза и должен уметь оценивать исследующий. Здесь нужно применять по крайн ней мере 5 градаций. а) Сопротивление глаза резко увеличеноЧ почти до того ощущения, которое возникает при пальпации лобн ной кости через слой мягких тканей, то есть глаз почти не прон минается под пальцем. Такой результат свидетельствует о знан чительном повышении тензии глаза (TENSIO + II/ + III). б) Глаз проминается под пальцами, но для. этого надо сильно на него надавливать (умеренное повышение Ч TENSIO + 1). в) Стенка глаза начинает вдавливаться при обычном, несильном нажиме пальцами: TENS 10 N (эту градацию удобно сопоставлять с ощущением от пальпации своего собственного глаза), г) Глаз наощупь несколько мягче, чем нормальный (TENSIOЧ I).
д) При пальпации сквозь веко под ним вообще не ощущается какого-либо нарастающего сопротивления от глазного яблока Ч как при надавливании на мякоть собственной щеки (TENSIOЧII/ЧIII).
Если в дальнейшем всякому исследованию внутриглазного давления тонометром предпосылать пальцевую пробу, пытаясь, предсказать высоту внутриглазного давления не в обобщенных градациях, а в миллиметрах ртутного столба, то довольно бын стро можно повысить точность пальцевой пробы до 3Ч5 мм рт. ст.
А эта точность позволяет уже достаточно уверенно ориентирон ваться даже в пограничных между нормой и глаукомой случаях.
Но сначала рекомендуем выполнить 2 упражнения.
Упражнение № 14. Предварительная тренировка на модели.
Для этого упражнения учебную группу разбивают на пары. По числу таких пар заготавливают тонометры для измерения артериального давлен нияЧ со ртутными или пневматическими манометрами. Эти приборы крайне облегчают приобретение первичных навыков пальцевого измерения тензии глаза.
Методика обучения на таком импровизированном тренажере состоит в следующем. Прибор собирается и раскладывается на столе. Один из двух обучающихся повышает давление в системе манометр Ч манжетка до велин чины верхней нормы ( + 20 мм рт. ст.). Второй участник пальпирует среднюю наиболее выступающую часть надутой манжетки по всем правилам, рассмотн ренным выше, и запоминает получаемое в норме ощущение. Затем те же пробы повторяются при давлении +15 мм рт. ст. (лсредняя норма), +5Ч 10 мм рт. ст. (лгипотония глаза различной степени) и при повышении давн ления в манжетке до +30, +40, +50 мм рт. ст. (разные уровни глазной гипертензии).
Выполнив эти пробы. по нескольку раз, и запомнив получаемые различн ные тактильные ощущения, переходят к основному заданию Ч оценке давлен ния в манжетке при помощи пальцев в условиях, когда истинные показания манометра остаются неизвестными исследующему. Его помощник устанавлин вает последовательно, но вразбивку, различные уровни внутриглазного давн ления в манжетке. Только он знает показания на шкале прибора и сообн щает врачу, проводящему исследование, примерную величину и характер дон пускаемых тем ошибок. Такие слепые пробы повторяют до тех пор, пока ответы исследователя не станут достаточно точными Ч более высокое давлен ние нс будет оцениваться им, как более низкое, цифровые значения тензии, задаваемой с интервалом в 10 мм рт. ст., будут называться с ошибкой не более 5 мм рт. ст. Когда это будет достигнуто, участники меняются мен стами и все повторяется снова.
Упражнение № 15. Отработка техники пальцевого определения высоты внутриглазного давления.
После окончания предыдущего упражнения, а на него нужно затратить столько времени, сколько необходимо, участники занятия переходят к опрен делению тургора глаза друг на друге. Врач, проводящий исследование, снан чала знакомится с тем тактильным ощущением, которое возникает при пальн пации глаза с нормальным внутриглазным давлением через веки. При этом он должен строго придерживаться всех рассмотренных ранее правил работы.
Затем больной кладет конец своего мизинца на область наружной спайки век и, нажимая на глазное яблоко, моделирует различные уровни повышения внутриглазного давления (это совершенно безопасно). Сначала он ставит врача в известность о степени нажатия на глаз (лслегка, лумеренно, сильно), а затем тренировка продолжается без такой подсказки. Оценин вается точность заключений врача о том, насколько сильно сдавливает исн пытуемый свой глаз пальцем.
Когда ошибки перестанут быть частыми, врач и исследуемый меняются местами, и выполняют упражнение сначала.
Упражнение № 16. Ориентировочное определение внутриглазного давлен ния у лиц с глаукомой и гипотонией глаза.
Навыки пальцевой тонометрии, полученные обучающимися в ходе проб на тренажере и друг на друге, закрепляются при работе с больными.
В группу поочередно приглашаются больные с глаукомой и с гипотонией глаза, которым заранее проводится инструментальная тонометрия (лечащими врачами или преподавателем, ведущим занятие). Каждый из обучающихся исследует пальцами тургор обоих глаз очередного больного, предварительно протерев руки шариком со спиртом, и записывает установленную им высоту внутриглазного давления на листке бумаги с точностью до 5,0 мм рт. ст.
(например: больной И-в, ОД: 35Ч40 мм рт. ст.;
OS: 15Ч20 мм рт. ст.).
До того, как пригласить следующего больного, преподаватель собирает эти записи, оглашает действительную высоту тепзип обоих глаз у данного больн ного и характер ошибок, допущенных членами учебной группы. При послен дующих измерениях слушатели должны учитывать свойственные им индивин дуальные ошибки и вносить в записи соответствующие коррективы. Всего к участию в упражнении желательно привлечь не менее 10 больных (20 глаз с различным уровнем внутриглазного давления).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 21. Какой фактор, кроме ригидности фиброзной капсулы, может играть существенную роль в формировании тонометрических показателей внутрин глазного давления?
22. Почему при ориентировочном исследовании внутриглазного давления используют для пальпации 2 пальца, а не 1?
23. А почему для этой цели более подходят 2 указательных пальца обеих рук, чем 2-й и 3-й пальцы одной, правой руки?
24. Почему при пальцевой тонометрии больному предлагают смотреть сильно вниз, тем самым перенося место измерения внутриглазного давления с роговицы на склеру?
25. Почему концы пальцев следует располагать на верхнем веке под сан мым краем костного входа в орбиту, то есть выше хряща века?
ЗАНЯТИЕ Тема занятия. ТЕХНИКА ТОНОМЕТРИИ ПО МАКЛА КОВУ;
ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАКн ТОВКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель занятия. Научить слушателей оптимальной технике измерения внун триглазного давления тонометром Маклакова (подготовка прибора к исслен дованию, методика снятия отпечатков, их перенос на бумагу и последующие измерения). Разобрать с группой основные тонометрические критерии норн мальной и патологической регуляции внутриглазного давления.
Методика проведения занятия. В начале занятия слушатели овладевают техникой правильной окраски площадок тонометра, производства отпечатков на бумагу и очищения тонометра после работы. Затем отрабатывается техн ника получения тонограмм: сначала на тренажере, а потом на больных сон ответствующего профиля. На этом этапе тщательно изучаются источники ошибок и пути их предупреждения. Третий раздел занятия посвящается опн тимальной методике измерения тонограмм и определению индивидуальных погрешностей в работе. В заключение обсуждаются некоторые аспекты клин нической трактовки тонометрических показателей внутриглазного давления и ответы на вопросы по данному разделу.
Содержание занятия. Техника тонометрии.
Приступая к тонометрии, следует прежде всегда убедиться в том, что пружинная рукоятка (рис. 45,1) охватывает грун зик (2) с нормальным зазором Ч около 0,2Ч0,3 мм по всему пен риметру (3). При таком зазоре поднятый в воздух за рукоятку грузик должен легко проскользнуть до упора начальной части расширения о кольцо лухвата. Отсутствие зазора (схема б) ведет к зажиму грузика в рукоятке и к опасности резкого искан жения результатов исследования. Избыточный зазор (схема в) такой опасности не таит, но чреват ошибкой иного рода: когда тонометр уже становится на роговицу, но рукоятка еще продолн жает опускаться, грузик на какое-то время теряет устойчивость и наклоняется в сторону, размазывая отпечаток с роговицы. Пон добные дефекты рукоятки нужно заблаговременно обнаружин вать и, при возможности, Ч устранять.
Кроме работы рукоятки, необходимо проверять состояние торцовых стеклянных площадок, предназначенных для снятия отпечатков с глаза. Если хотя бы одна из них повреждена, тон нометром пользоваться нельзя, так как это может привести к пон вреждению роговицы. Для тонометрии чаще всего используют грузик весом 10,0 г. Обычно он первым выходит из строя. Если это случилось, и замены нет, можно осторожно развальцевать металлическую обкатку вокруг одной из стеклянных площадок на грузе 7,5 г или 15 г, а затем убавить или довести груз, нан ходящийся внутри тонометра, до такой величины, чтобы вместе с корпусом и со снятой площадкой он весил ровно 10 г. Затем собрать прибор и снова завальцевать площадку.
После использования тонометра на глазу с признаками бакн териального конъюнктивита, или же при угрозе эпидемии вирусн ного кератоконъюнктивита в отн делении, тонометры осторожно кипятят в стерилизаторе перед употреблением. При этом внутрь корпуса может набираться вода, вес его увеличивается и показан ния становятся неточными. Пон этому после кипячения тонометра его надо выдержать в течение 1 часа в стерильной марлевой салфетке при комнатной темперан туре, чтобы попавшая внутрь влага могла испариться.
Если тонометр кипятить не нужно, площадки груза отмыван ются от краски следующим обран зом. На площадку наносится капля стандартного раствора ди каина, которая немедленно расн текается по ней и быстро отделян Рис. 45. Общий вид тонометра ет все остатки краски от стекла.
Маклакова при правильной (а) Грузик переворачивется второй и неправильной (б, в) сборке.
площадкой кверху, и процедура Объяснение в тексте.
повторяется, после чего обе плон щадки протираются насухо шариком из сухой гигроскопичен ской ваты. Затем все поверхности грузика протираются марлен вым шариком со спиртом и просушиваются в течение 15Ч30 сек.
Перед очередным исследованием площадки тонометра вновь окрашиваются краской, приготовленной из растертого на глин церине колларгола с небольшой добавкой воды. Для этого можно воспользоваться штемпельной подушечкой, имеющейся в наборе. Но в целях противоэпидемической безопасности чаще поступают так (рис. 46). Краска хранится в бутылочке с пробн кой. Перед исследованием на обе площадки грузика, захваченн ного в рукоятку, стеклянной палочкой наносится по небольшой капле красителя (1). Обычный ватный шарик скручивается и уплотняется таким образом, чтобы на его поверхности не остан валось разволокненной ваты, и берется в правую руку (2). Грун зик (3) удерживается в пальцах левой руки так, чтобы имелась возможность быстро вращать его вокруг оси, прокатывая между первым и вторым пальцами (схемы ла Ч б). Согласованн ными движениями обеих рук (левая вращает грузик в обе стон роны, а правая шариком снимает штрихообразными движен ниями с площадки избыток краски) обеспечивается равномерное слабое окрашивание той площадки, которая обращена кверху.
После этого грузик переворачивается, и процедура повторяется при помощи того же шарика, если он не был сильно испачкан краской с первой площадки. Чем гуще краска, тем плотнее нен обходимо прижимать шарик к площадкам.
Подготовив таким образом тонометр, приступают к получен нию отпечатков с роговой оболочки исследуемого глаза. Реко Рис. 46. Техника нанесения краски на площадку тонометра Маклакова (объяснение в тексте;
стрелки показывают кинен матику движений).
мендуемая нами методика несколько отличается от наиболее распространенной. Быть может, выглядит она необычной и бон лее сложной, но явное повышение точности и надежности тонон метрии с лихвой окупают усилия, затрачиваемые на овладение этой методикой.
Предварительная анестезия проводится двухкратно 0,1% ран створом дикаина. Между закапываниями больной сидит с зан крытыми глазами. Затем он укладывается на спину без подушки с несколько приподнятым подбородком Ч таким образом, чтобы плоскость входа в орбиту, то есть линия, соединяющая нижний и верхний ее края, расположилась горизонтально. Это обеспечин вает максимально правильное положение глаза в орбите: без отклонений, которые могут повышать внутриглазное давление.
При помощи сухого марлевого шарика удаляются избытки слезы из конъюктивалыюго мешка тонометрируемого глаза. Для этого большим и указательным пальцами левой руки раздвин гают веки. Больного просят посмотреть вначале к виску, а шан рик на пару секунд помещают в области полулунной складки.
Затем, не отпуская век, просят больного отклонить взгляд к носу, и шариком осушают наружный угол глазной щели. Дан лее в правую руку берут рукоятку с тонометром и выполняют первую тонометрию. Затем на мгновенье прикрывают пальцами глазню щель, чтобы убрать краску с роговицы, переворачивают тонометр и повторяют отпечаток при вновь открытых веках.
Основное внимание следует обращать на полное отделение конъюнктивальной поверхности и краев век от поверхности глазн ного яблока. Такое положение век исключает давление их на глазное яблоко. Оно обеспечивается тем, что пальцы врача, расн крывающие глазную щель, располагаются вне пределов глазн ницы, то есть опираются на костные края орбиты. Но и в этом случае нельзя проводить тонометрию, если чувствуется, что больн ной сильно сжимает веки, поскольку это свидетельствует об избыточном напряжении всей мускулатуры больного от страда перед процедурой. А увеличение тонуса наружных прямых мышц глаза способно повысить внутриглазное давление до 30Ч 35 мм рт. ст. Профилактикой этой опасной погрешности, котон рая часто наблюдается при первых исследованиях почти у кажн дого больного, должна быть чисто психотерапевтической.
Необходимо не только обеспечить надежную анестезию, но и прон демонстрировать Сольному действительную потерю чувствительн ности роговицы прикосновением ватки к лимбу в момент просун шивания глазной щели. Очень важно бывает опускать центрируемый над глазом тонометр на роговицу не сразу, и не быстро, а медленноЧв течение 5Ч10 сек, чтобы больной успел привыкнуть к висящему над глазом страшному прибору. При этом и паузу и момент самой тонометрии необходимо заполнять успокаивающим разговором на тему: Ничего неприятного не будет. Если в момент тонометрии пальцы левой руки все же ощутят внезапное напряжение круговой мышцы век, исследон вание должно повторяться Ч до тех пор, пока не удастся полун чить при абсолютно спокойном поведении больного два внешне хороших отпечатка.
Тонометрия у маленьких и беспокойных детей выполняется под масочным наркозом с осторожной фиксацией глаза в нужн ном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы). Понятно, что концы инструмента не должны ни в какую сторону деформировать глаз, так как это отражается на точности исследования. Не может считаться дон статочно точным исследованием тонометрия в состоянии углубн ленного физиологического сна, так как применять пинцет в данн ном случае уже нельзя, а некоторая подвижность глазных яблок сохраняется.
Положение больного и врача в момент тонометрии иллюстн рируют рис. 47 и 48. Исследующий не сидит, а стоит у головн ного конца кушетки, нагнувшись над больным таким образом, чтобы его лицо и лицо больного располагалось на одной вертин кали. При тонометрии левого глаза, с которого лучше начинать (рис. 47), левая рука врача, раскрывающая веки, располаган ется у левого виска больного. При тонометрии правого глаза (рис. 48) исследователь слегка смещает свой корпус влево и заносит левую руку над подбородком больного к его правому виску, ориентируя пальцы по направлению к себе. При этом верхнее веко поддерживает уже указательный палец. Необхон димо только следить, чтобы в этой позиции левая рука не зан слоняла от больного лицо врача, так как это затруднит пра Рис. 47. Взаимное расположение врача и больного при тонометрии левого глаза (АЧвид сбоку;
БЧвид спереди). Объяснение в тексте.
вильную фиксацию взора. Дело в том, что в момент тонометрии по Маклакову больной не может ничего видеть исследуемым глазом. Значит, необходимо производить центрировку этого глан за, то есть располагать его анатомическую ось строго вертикально, ориентируя в нужном направлении взор второго, не исследуен мого глаза. Конечно, этот принцип реализуется и в обычной мен тодике, когда больной смотрит на палец своей вытянутой кверху руки. Но тогда приходится оценивать точность центрировки сан мого грузика относительно лимба роговицы в мало выгодных условиях Ч при взгляде на тонометр сбоку. Рекомендуемая нами позиция врача позволяет контролировать это более точноЧ сверху.
Исследование начинается с того, что тонометр помещается в нескольких сантиметрах над левым глазом, а врач располагает свою переносицу точно над исследуемым глазом Ч по оси висян щего грузика (рис. 47, схема б). Имея возможность заглян нуть под грузик левым глазом слева, а правым Ч справа, врач задает больному такие точки фиксации взора на своем лице, Рис. 48. Взаимное расположение врача и больного при тонометрии правого глаза (объяснение в тексте).
при которых положение тонометрируемого глаза все более прин ближается к правильному. Для достижения строго вертикальн ного положения анатомической оси требуется обычно сменить 2Ч3 точки фиксации (например: посмотрите на мое правое ухо, на глаз, на щеку, так и смотрите). При отсутствии явного косоглазия или выраженного угла гамма, как правило, объекн том фиксации для правого глаза больного (при тонометрии лен вого глаза) является правый висок врача.
Перед исследованием правого глаза, как видно из рис. 48, корпус врача смещается несколько влево. Вследствие этого обычная точка фиксации взора для левого глаза больного расн полагается не на левом виске, а ниже Ч в области левой щеки.
К тонометрии приступают тогда, когда лимб исследуемого глаза при бинокулярном наблюдении сверху представляется врачу расположенным в строго горизонтальной плоскости, тон нометр Ч висящим без перекоса, а контур его нижней площадки как бы вписывается в окружность лимба, оставляя по перифен рии узкий ободок радужки. В том, что тонометр висит свободно, можно еще раз убедиться, слегка встряхнув ручку. Грузик долн жен качнуться несколько раз, а затем остановиться. Впрочем, целесообразно начать медленно опускать отцентрированный тан ким образом тонометр еще тогда, когда его покачивания прен кратились не полностью. Это позволит совершенно точно улон вить момент касания нижней площадки тонометра о вершину роговицы, о котором сигнализирует внезапная остановка покан чиваний грузика. При этом рука, удерживающая тонометр, должна обязательно упираться тремя пальцами о лоб больного.
Затем рукоятку опускают еще па 6Ч8 мм но так, чтобы лухват не достигал середины грузика. В противном случае увеличиван ется вероятность наклона и соскальзывания тонометра с глаза.
Экспозиция тонометрии должна несколько превышать полный пульсовой цикл (1,5Ч2 сек), что примерно соответствует длин тельности произнесенной про себя фразы: тонометр можно снять. При недостаточной выдержке можно случайно измерить внутриглазное давление в момент систолы, а оно бывает нен сколько выше средней величины. А удлинение экспозиции сверх необходимости увеличивает вероятность размазывания кружка за счет микродвижений глазного яблока. К увеличению диан метра тонограммы приводит также слишком быстрое опускание тонометра, когда к весу грузика прибавляется еще и сила инерции.
И все же более опасной ошибкой является получение отпен чатка заниженного диаметра. Она бывает результатом явно недостаточного опускания рукоятки тонометра, когда давление на роговицу осуществляется еще неполным его весом. Этой ошибки можно избежать даже глядя на грузик сверху, если помнить признак достаточного отделения рукоятки от верхнего расширения тонометра Ч незначительное отклонение верхушки грузика вбок за счет зазора между рукояткой и цилиндричен ской частью тонометра.
После завершения исследования на обоих глазах закапын вается дезинфицирующий раствор. Полезно также произвести биомикроскопию, чтобы определить степень повреждения эпин телия роговицы тонометром и, в случае необходимости, залон жить за веки дезинфицирующую мазь.
Отпечатки, имеющие вид бледно-коричневых дисков с белым кружком посередине, наносятся на листе неглянцевой бумагиЧ тонометрическом бланке Ч после смачивания его разведенным спиртом. Необходимая концентрация спирта (70Ч60Ч50%) подбирается под применяемую краску опытным путем. Для этого 96 спирт постепенно разбавляется каплями дикаина, кон торый, как упоминалось, обладает свойством улучшать снятие краски с тонометрической площадки. Добавив немного этих капель в спирт, делают пробный отпечаток. Если спиртовой ран створ еще крепок, значительная часть краски при отпечатке останется на площадке тонометра, будучи на ней зафиксирон ванной. Если спирт разведен слишком сильно, контуры тоно граммы, достаточно четкие на площадке грузика, после отпен чатка окажутся размытыми. При правильном разведении не наблюдается ни того, ни другого.
Перед тем, как сделать отпечаток, необходимо убедиться в том, что оба полученных кружка имеют достаточно правильн ную форму, четкие контуры и примерно одинаковый поперечник.
Если не соблюдается хотя бы одно из этих требований, отпен чатки стираются, и тонометрия повторяется до получения хорон ших отпечатков. Наносить отпечаток нужно в тот момент, когда влажное пятно спирта на бумаге теряет уже четкость своих конн туров и начинает сокращаться в размерах. Под бумагу желан тельно подкладывать гладкую резину. Печатать на ладони нен целесообразно, так как это приводит к деформации оттиска и даже к разрыву бумаги по краю отпечатка.
Для измерения тонограмм необходимо иметь бинокулярную лупу, настольную лампу, измерительную линейку (Б. Л. Пон ляка и др.), мягкий, остро отточенный карандаш. Измерять стоит только тонограммы с достаточно четкими контурами, включая, однако, и такие, которые имеют ясно видимую овальн ность. Пользоваться измерительной линейкой можно не ранее, чем через 5 минут после тонометрии, то есть после полного вын сыхания отпечатка. В противном случае тонометрическая лин нейка быстро загрязняется. По этой же причине ни в коем слун чае нельзя наносить на тонометрический бланк непосредственно перед измерением любые метки чернилами, в особенности,Чшан риковой ручкой.
Бланк с тонограммами кладется на твердую поверхность (стол, книга и т. п.). Лампа ставится за тонометрический бланн ком, но несколько правее или левее его, с тем, чтобы избежать рефлексов от поверхностей прозрачной измерительной линейки.
Смотреть на отпечатки в процессе измерения нужно через бинон кулярную лупу и строго сверху. Поскольку такое положение гон ловы не очень удобно, бинокулярную лупу следует надвигать возможно ниже на переносицу. Для точных измерений линейку нужно переворачивать эмульсионным слоем вниз, чтобы между измерительной сеткой и тонограммой не оставалось зазора даже на толщину пленки, который может вносить параллактические ошибки в результаты исследования. Конечно, считывать цифры внутриглазного давления в зеркально перевернутом виде снан чала бывает неудобно, но впоследствии особых трудностей не возникает.
Перед измерением нужно оценить все сделанные тонограммы н отбраковать негодные отпечатки, перечеркивая их карандан шом. Затем производят разметку овальности кружков. Для этого вращают тонографический бланк на поверхности стола, чтобы видеть отпечатки с разных сторон. Так намного легче бывает заметить овальность отпечатка и установить направление кон роткой оси. Это направление, то есть более узкий поперечник отпечатка, обозначается двумя карандашными штрихами или стрелками с обеих сторон каждой тонограммы, но так, чтобы Рис, 49. Схема разметки томограмм (а Ч в объясняются в тексте).
штрихи на сам отпечаток не заходили (рис. 49). Если выделить наименьший диаметр в силу достаточной правильности кружка не представляется возможным (схема в), отметок не делан ется. Следует еще раз подчеркнуть, что установить сам факт овальности кружка, если она выражена незначительно, практин чески невозможно без того, чтобы довольно быстро поворачин вать листок с отпечатками перед глазами на 360, оценивая вин димый поперечник кружка всякий раз только в направлении, совпадающем с межзрачковой линией наблюдателя, а не сразу по всем меридианам. Причем, для уверенного выделения минин мального поперечника отпечатка бывает необходимо выполнить эту процедуру не один, а два-три раза.
Вписывание выделенного поперечника каждого отпечатка в измерительную линейку, соответствующую весу грузика, удобн нее вести с более широкого ее конца, который ориентируется лот себя. Желательно передвигать линейку по бланку так, чтобы одна из ограничительных линий все время двигалась по касан тельной к соответствующему контуру кружка (рис. 50, схемы ла). При этом линейка все время плотно прижимается к бланку по углам большим и указательным пальцами обеих рук. Движение линейки прекращают, когда создается впечатле ние, что вторая ограничительная линия вышла при этом в прон свет измеряемого кружка (схема IV). Затем возвращают лин нейку на несколько делений обратноЧдо момента вписывания кружка в измеритель (схема III). Но остановиться на этом нельзя. Как правило, впечатление вписывания создается на уровне не одного какого-то, а двух-трех смежных делений. Если Рис. 50. Использование прозрачной линейки для измерения голон грамм (объяснение в тексте).
тензия глаза невысока, это не важно, так как линейка-измерин тель покажет одни и те же цифры. А как быть с давлением порядка 40Ч60 мм рт. ст., когда цена каждого деления возран стает до ощутимых величин?
Советуем прибегать в таких случаях к легким смещениям линейки вправо-влево, буквально на 0,1Ч0,2 мм, поочередно касаясь контура кружка то левой, то правой ограничительной линией (рис. 50, схемы б). Если при этом попеременно с обеих сторон отпечатка образуется зазор, Ч а в динамике его уловить значительно легче, чем при неподвижной линейке, Ч то значит линейку надо еще поднять вверх (схема I). Если всякий раз линия чуть заползает на кружок, значит линейку нужно опу стить (схема III). Обычно замер можно производить без колен баний на уровне, соответствующем среднему из этих двух пон ложений линейки относительно кружка (схема II).
Подобный замер каждого кружка полезно выполнять 2Ч 3 раза, чтобы исключить случайные оценки. Полученные цифры проставляют карандашом на бланке под соответствующими кружками. Если разница между двумя тонограммами, полун ченными одновременно с одного и того же глаза, не превышает двух миллиметров ртутного столба, окончательная оценка вын соты внутриглазного давления выносится по средней между ними величине. Если эта разница превышает 2 мм рт. ст., и оба отпечатка выглядят одинаково качественными, нужно воздерн жаться от оценки и повторить исследование более тщательно.
Упражнение № 17. Подготовка тонометра к работе.
Каждый обучающийся получает тонометрический грузик (вес его не имеет значения, поэтому грузики могут браться и из наборов Филатова Ч Кальфа для эластотонометрии). В оснащение к занятию входят также: 2Ч 3 бутылочки с тонометрнческой краской Ч свежпрнготовленной и загустевшей от длительного хранения, Ч раствор дикаина в капельницах, бутылочки с 96 и 70 спиртом, стеклянные палочки, ватные шарики, листки неглянцевой бун маги, резиновые подкладки.
Сначала преподаватель показывает группе тонометр в сборе. Разбирая устройство рукоятки, он демонстрирует условия, при которых грузик может заклиниваться в лухвате. А частично приоткрывая рукоятку, показывает, как с увеличением зазора снижается устойчивость грузика на мякоти пальца.
Затем все слушатели отрабатывают приемы правильной окраски грузин ков, разобранные в данном занятии. Сравнивается легкость работы с краской различной густоты, а также сопоставляются моющие свойства обычной воды и раствора дикаина.
Используя спирт различной концентрации, обучающиеся сопоставляют качество получаемых при этом отпечатков. Используя оптимальный спирто вый раствор, добиваются получения равномерных и неинтенсивных по тону отпечатков, свидетельствующих о правильности окрашивания тонометриче ских площадок и производства самого оттиска.
Упражнение № 18. Техника получения тонограмм.
Для этого упражнения по числу пар участников занятия необходимо иметь то же оснащение, что и для предыдущего упражнения. Понадобятся также несколько негодных хирургических перчаток из тонкой резины, нитки и ножницы.
Сначала участники занятия готовят модели для тонометрии. Пальцы от перчаток, сохранившие целость, отрезают у основания. Поддувая их ртом IЧ то сильнее, то слабее, Ч плотно обвязывают у основания ниткой, чтобы возн дух обратно не выходил. Имея под рукой набор таких тренажеров, прин ступают к упражнениям. Один из участников осторожно берет модель в кун лак, чтобы из него на 5Ч10 мм выступал конец пальца. Поверхность этого пузыря увлажняется смоченным шариком, после чего второй участник вын полняет тонометрию, контролируя этот процесс, как это было рекомендовано, сверху, потом производится отпечаток на бумагу, и исследование повтон ряется с другими моделями. Основное внимание обращается на то, чтобы обесцвечиваемый кружок получался в центре отпечатка, не был овален и шел четкие контуры. Такие же манипуляции выполняет и второй член бригады (отпечатки с кружками различных диаметров хранятся для следую щего упражнения).
Приобретя первичные навыки получения правильных отпечатков с мон дели на фоне разного по высоте внутриглазного давления, отработав вопн росы центрировки тонометра и устойчивого его опускания на роговицу.
переносят исследования на больных, которым назначена тонометрия. На один листок бумаги ставят по 2Ч4 отпечатка с каждого глаза. Храните и эти бланки Ч они также понадобятся при заключительном упражнении.
Упражнение № 19. Измерение томограмм.
Для этого упражнения учебной группе передается несколько десятков хороших тонометрических отпечатков, наклеенных на 5Ч10 бланков. Отпен чатки могут частично относиться к тренировкам на моделях, а частично мон гут быть взяты из клинического архива. Важно, чтобы на всех бланках были представлены отпечатки самых различных размеров Ч соответствующие при измерении линейкой для десятиграммового груза и повышенному, и норн мальному, и сниженному внутриглазному давлению.
Часть кружков заранее размечается и измеряется преподавателем, котон рый записывает в блокнот результаты измерений обозначая каждую тоно грамму и на бланках, и в записи, одним и тем же порядковым номером.
Слушателям выдастся по бинокулярной лупе, измерительной линейке, и выделяется рабочее место у настольной лампы. Сначала раздаются бланки с тонограммами, короткий поперечник которых уже обозначен преподаватен лем. Слушатели измеряют отпечатки и записывают результаты в виде столбца: номер кружка Ч цифры давления, при наличии времени, обменин ваясь бланками.
Затем полученные результаты сопоставляются с контрольными, и препон даватель демонстрирует каждому пределы его ошибок при этих, наиболее легких условиях измерения.
Для второй части упражнения слушателям раздаются другие бланки с неразмеченными, но измеренными преподавателем и так же пронумерованн ными отпечатками. Каждый из обучающихся вначале сам определяет кратн чайший поперечник тонограммы, обозначает его карандашными рисками и измеряет высоту давления. Затем обсуждаются ошибки, допущенные в этих, более трудных, но приближенных к реальным условиям измерения.
В заключение каждый слушатель измеряет те отпечатки, которые (в кон личестве по 2Ч4 с каждого глаза) были получены в группе во время предын дущего упражнения. Преподаватель выборочно контролирует эти данные и сообщает каждому значение его персональных наибольших ошибок, складын вающихся из погрешностей при снятии отпечатков и из неточностей их измен рения.
Основы клинической трактовки результатов тонометрии.
Хотя тонометрия по Маклакову продолжает оставаться у нас основным средством диагностики глаукомы и наблюдения за усн пешностью ее лечения, методика получает все более критическую оценку со стороны специалистов. И это понятно, если учесть следующие обстоятельства. Во-первых, ей свойственна довольно ограниченная точность, зависящая от ряда неизбежных Ч обън ективных и субъективных Ч причин. Суммарные погрешности на уровне пограничных, особенно трудных для диагностики случаев могут достигать нескольких миллиметров ртутного столба, что заставляет отказываться от категорических оценок и считать цифры внутриглазного давления в пределах примерно 25Ч 30 мм рт. ст. ни нормой, ни патологией, а сомнительной Ч по чисто техническим причинам Ч зоной.
Известно далее, что внутриглазное давление у человека и в норме, а особенно Ч при патологии регуляторных механизн мов, испытывает в течение дня довольно значительные колебан нияЧ до 5, 10 мм рт. ст. и более. Причем подъемы тензии глаза могут приходиться не только на утренние часы, но и на предон беденное и на вечернее время. Возможно, бывают и ночные пики внутриглазного давления. Поэтому получение даже явно норн мальных цифр в условиях разовых измерений (скажем, менее 25 мм рт. ст.) ни в коей мере не может гарантировать благопон лучия вообще.
Казалось бы, совсем по-иному следует расценивать даже одн нократные, но несомненные подъемы внутриглазного давления (скажем, на всех четырех отпечатках цифры превышают 30 мм рт. ст.). Но и это, увы, не так. Дело в том, что, наряду с глаукомой, существуют весьма частые состояния гипертензии глаза, при которых давление в нем несомненно повышается, но к разрушению зрительного нерва это не ведет даже в течение очень долгого времени. Более того, сейчас все очевиднее станон вится и тот факт, что у отдельных субъектов средненормаль ное давление в глазу может относиться к индивидуальной пан тологии и медленно разрушать зрительный анализатор (лглаун кома низкого давления).
Наконец, имея дело с детьми, необходимо помнить, что у ребенка с растянутой роговицей исследование тонометром Маклакова занижает цифры внутриглазного давления. И наон борот Ч утолщение роговицы, как и увеличение ее кривизны при субатрофии, микрофтальме, приводят к получению избын точно высоких цифр тензии, что заставляет во всех этих случаях контролировать тонометрические данные... пальпаторным исслен дованием в области экватора глаза, привлекая к этому опытного детского офтальмолога.
И все же можно если не нейтрализовать, то, по крайней мере, уменьшить значение всех этих факторов. В основе этого лежит, конечно же, умение точно выполнять исследование. Дон статочные тренировки позволяют так отточить свое мастерство, что лобъективная ошибка уменьшится до величины 0,5Ч 1,0 мм рт. ст. в наиболее ответственных пограничных случаях.
Далее, необходимо шире прибегать к повторным отпечаткам (до 5Ч6 раз) с тем, чтобы пользоваться более надежными, средними цифрами. В-третьих, выручают нередко многократн ность исследований в течение дня (2Ч3 раза в сутки, через каждый 3 часа, через час и даже, если нужно, Ч через каждые 10 минут на протяжении одного-двух часов). Наконец, оценку состояния глаза следует вести не только по тонометрическим данным, но и с обязательным учетом динамики поля зрения.
Именно периметрии в оценке стабилизации глаукоматозного процесса, а иногда Ч и в диагностике самой глаукомы принадн лежит решающая роль.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 26. Какие причины, кроме давления самого тонометра, могут вызывать реальное повышение внутриглазного давления в момент тонометрии?
27. Каковы причины получения неверных Ч заниженных и завышенных по диаметру Ч тонометрических отпечатков?
28. В чем причины деформаций контуров тонометрических отпечатков?
29. С течением времени стеклянные площадки тонометров теряют глян цевость и становятся шероховатыми. Ухудшаются от этого их функциональн ные качества, или же улучшаются?
30. Почему в овальном тонометрическом отпечатке измерению подлежит именно самый короткий его поперечник?
ОТВЕТЫ НА КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Прямого излучения увидеть было нельзя, так как луч попал на недеян тельную часть сетчатки. А вот рассеянную хрусталиком порцию излучения заметать пострадавший мог Ч в виде мгновенного затуманивания зрения.
2. а) у больного сужена внутренняя граница поля зрения;
б) поле зрения у него нормальное, но голову он немного повернул направо;
в) или вы сами немного повернули голову направо;
г) или же руку вы ведете чуть дальше от себя, чем следовало бы;
д) наконец, просто нос больного может быть больше вашего!
3. Для этой цели больше подходит вогнутое, то есть офтальмоскопичен ское (а не скиаскопическое) зеркало. Располагая его на большем или меньн шем расстоянии от исследуемого глаза, можно регулировать яркость засвета области зрачка и подбирать для каждого случая свои оптимальные условия.
4. Увидеть сосуды собственного глаза можно только при условии, что их тени, падающие на слой фоторецепторов, будут хотя бы немного перемен щаться (неподвижные относительно глаза объекты вскоре перестают им зан мечаться). А через зрачок лучи света под воздействием оптики глаза всегда падают в одних и тех же направлениях, вызывая формирование стационарн ных, то есть невоспршшмаемых теней. Обеспечить нужное условие можно только, если направлять свет в глаз не только под часто меняющимся углом, по и в обход роговицы и хрусталика, то есть Ч через склеру.
5. Эти две методики дополняют друг друга. При помощи механофосфена можно исследовать только периферию поля зрения, в то время как феномен Пуркинье позволяет ориентироваться в состоянии только его центральных отделов.
6. Если расстояние между соседними наколами мало, можно вести гран ницу поля зрения по наколам плавно изгибающейся линией. Если же на бланке имеется всего 8Ч12 наколов (в соответствии с числом полумеридиан нов, в которых было проведено исследование), то столь большие отрезки лучше проводить в виде прямых линий, чтобы показать, что никакой ответн ственности за реальный ход границы внутри этих интервалов вы не несете.
7. К освобождению периферических участков поля зрения от затеняюн щего действия лицевых выступов можно не прибегать, если известно, что у данного больного поле зрения сужено по крайней мере более, чем до 40Ч 50 (например, при далекозашедшей глаукоме, или же при выраженной та петоретинальной дегенерации).
8. На винтовой стул приходится помещать больного у периметра, если сам прибор расположен не на специальном столике (с регулировкой по вын соте), а на обычном.
9. Можно, но для этого необходимо воспользоваться упоминавшейся уже зеркальной приставкой Зубова, которая отражает свет непосредственно в исн следуемый глаз. При ее отсутствии прибегают к перемещению вдоль дуги небольшого источника яркого света, например, Ч электроофтальмоскопа со снятой оптической частью. Но в таком случае необходимо, чтобы дуга перин метра имела градусные деления. Для исключения ошибок нужно, кроме того, чтобы больной не просто отмечал момент появления света, но и указывал пальцем свободной руки примерное направление на его источник.
10. Мигающим светом можно воспользоваться для привлечения внимания больного, который либо в связи с заболеванием, либо по возрасту (человек преклонных лет, ребенок-дошкольник) не замечает появления тест-объекта там, где он должен был бы его видеть.
11. При данных условиях роговичный рефлекс сместится к виску, так как больной будет фиксировать источник света участком сохранившейся (нон совой) части сетчатки, а при этом его глаз повернется немного к носу.
12. Конечно, не удастся, так как освободившаяся было при отклонении периметра и глаза внутренняя граница абсолютного поля зрения будет тотн час же перекрыта переносицей больного, повернувшего свою голову в ту же сторону.
13. Эквивалентом методики является частое смещение указки с меткой поперек дуги периметра на 1Ч2 см (кроме основного медленного передвижен ния ее вдоль дуги). Нужно помнить только о том, чтобы не касаться указн кой дуги, поскольку возникающий при этом шум привлекает внимание больн ного еще до того, как он увидел метку своим периферическим зрением.
14. Расширение зрачка, даже значительное, не может увеличить площадь абсолютного поля зрения. На то оно и абсолютное!
15. В обоих этих случаях высокая диоптрийность очковых стекол будет сказываться на результаты периметрии, но противоположным образом. На каких-то участках больные могут показать нормальные границы поля зрения, так как даже некорригированная низкая острота зрения крайней периферии их глаз оказывается достаточной для различения движущегося тест-объекта.
Но когда метка приблизится к проекции очковой оправы, то у близорукого пациента она на какое-то время удвоится, так как станет видна и мимо очн ков, и сквозь призматически активную периферию минусовой линзы. Здесь больной может давать сбивчивые ответы. А обратное призматическое дейн ствие плюсовых стекол у больного с афакией приведет к появлению кольцен вой псевдо-скотомы, так как больной на какое-то время будет терять из поля зрения движущийся по дуге тест-объект (метка не будет видна ни мимо очков, ни сквозь периферию очковой собирающей линзы).
16. Катаракта, очевидно, ядерная, бурая. Ядро такого хрусталика инн тенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра. А мало измененн ная передняя кора пропускает эти лучи, по, естественно, только в косых нан правлениях, не захватываемых зоной ядра.
17. Столь парадоксальный результат исследования может иметь место, если яркость миллиметровой метки взять максимальную, а трехмиллиметрон войЧ минимальную, так как воздействие светового стимула на сетчатку в общем соответствует произведению его угловых размеров на яркость.
18. Можно, но только в том случае, если височное поле зрения огранин чено до 40Ч45.
19. Нет, это сделать невозможно, так как ретинальные очаги равной площади, но удаленные на разное расстояние от желтого пятна, будут проен цироваться на кампиметр в виде пятен разных размеров.
20. Микропсию вызывает отек сетчатки, вследствие которого изображение предмета, занимающее ту же площадь, что и до заболевания, начинает пан дать на меньшее число раздвинувшихся фоторецепторов.
21. Степень продавливания стенки глаза пальцем или тонометром при одном и том же внутриглазном давлении может быть различной также из-за разной эластичности стенок сосудов внутри глазного яблока, то есть из-за различий в объеме крови, вытесняемой из глазного яблока при тонометрии.
22. Исследование одним пальцем не позволяет четко отделить собственно вдавление стенки глаза под пальцем от смещения всего глазного яблока в орбиту под действием того же усилия. Когда на глаз надавливают попен ременно двумя пальцами, работает не только тот из них, который в данный момент давит, но и тот, давление которого ослабевает. Именно он удержин вает глаз постоянно погруженным в глазницу. А это очень важно, так как устранение смешений всего глазного яблока взад Ч вперед позволяет главн ному в каждый момент пальцу четко ощутить именно деформацию стенки глазного яблока.
23. Расстояние между концами смежных пальцев одной руки слишком велико в сопоставлении с поперечником глазного яблока. А концы пальцев двух рук можно смыкать под углом 70Ч90 друг к другу. Тем самым уда ется существенно уменьшить расстояние между точками приложения силы к поверхности глаза и сделать более ощутимыми флюктуации его стенки.
24. При пальцевой тонометрии вдавления глаза достигают довольно знан чительной величины по сравнению с тем, что имеет место при инструментальн ной тонометрии. Пальпируя передний отдел глаза, мы ощущаем сопротивлен ние не только роговицы, но и хрусталика. Этого недостатка лишен общеприн нятый вариант исследования, так как поверхность глаза в верхней эквате риальной зоне достаточно однородна и под ней нет никаких твердых обран зований.
25. Хрящевая основа верхнего века имеет достаточно плотную консин стенцию, чтобы вносить ошибку в суждение о высоте внутриглазного давлен ния, полученное методом пальцевого исследования.
26. 1) давление пальцев на глазное яблоко сквозь веки;
2) сжатие век больным Ч при неправильном раскрытии глазной щели (веки не отделены от поверхности глазного яблока);
3) повышение тонуса всей мускулатуры больн ного, в том числе Ч наружных мышц глаза;
4) давление на склеру одной из этих мышц при значительном отклонении глаза от прямой позиции в орбите.
27. 1) недостаточная просушка тонометра после кипячения;
2) избыточн ное увлажнение роговицы;
3) слишком быстрое опускание тонометра на глаз;
4) плохое проскальзывание грузика в рукоятке;
5) недостаточно полн ное опускание рукоятки по грузику;
6) наклонное расположение тонометра на роговице.
28. 1) неравномерное просушивание глазной щели;
2) соскальзывание нен достаточно центрированного грузика с роговицы;
3) передержка груза на роговице;
4) опускание рукоятки в излишне низкую позицию, особенно, если зазор между грузиком и отверстием рукоятки избыточно велик.
29. Ответ на этот вопрос не однозначен. С гладкой поверхности тонон метра легче снимается краска, она надежнее обрабатывается в плане дезинн фекции. А тонометры с шероховатой поверхностью надежнее удерживаются на роговице, дают более правильные и четкие отпечатки даже при известных погрешностях в работе. Значит, старый тонометр в чем-то хуже нового, а в чем-то и лучше.
30. Овальность кружка обычно является следствием легкого покачивания грузика на роговице или небольшого сползания площадки в сторону. В обоих случаях больший поперечник образующегося овала фиксирует ошибку, в то время как меньший его пеперечник несет информацию об истинном диаметре несформировавшегося кружка и, следовательно, Ч о высоте внутриглазного давления.
ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Занятие 1. Анатомо-физиологические основы периметрии;
ориентировочн ная оценка конфигурации поля зрения (упражнения №№ 1Ч3). Контрольные вопросы №№ 1Ч5 Занятие 2. Измерение протяженности лабсолютного поля зрения (упражнения №№ 4Ч7) Контрольные вопросы №№ 6Ч10 Занятие 3. Исследование границ поля зрения периметрами разных син стем;
основы клинической трактовки результатов (упражнен ния №№ 8Ч10) Контрольные вопросы №№ 11Ч15 Занятие 4. Исследование функциональной томографии поля зрения (упражнения №№ 11Ч13)...... Контрольные вопросы №№ 16Ч20 Занятие 5. Анатомо-физиологические основы тонометрии;
ориентировочн ная оценка высоты внутриглазного давления (упражнения №№ 14Ч16) Контрольные вопросы №№ 21Ч25 Занятие 6. Техника тонометрии;
основы клинической трактовки резульн татов исследования (упражнения N№ 17Ч19)......................... Контрольные вопросы №№ 26Ч30 Ответы на контрольные вопросы Редактор Н. В. Стволинская Сдано в набор 27.05.81. Подписано в печать 15.01.82.
Бум. типографская № 1. 60x901/16- 6 п. л. Литературная гарнитура. Высокая печать. Зак. 1307. Тираж 1000 экз. Цена 50 коп.
Издательский отдел ЛПМИ, 194100, Ленинград, Литовская ул., д. 2.
Типография № 2 Ленуприздата. 191104, Ленинград, Литейный пр., д. 55.
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации