Книги, научные публикации Pages:     | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ИССЛЕДОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПОЛЯ ЗРЕНИЯ И ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ЛЕНИНГРАДСКИЙ И ДЕТЕЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ПОД РЕДАКЦИЕЙ ЗНАМЕНИ ПРОФЕССОРА

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ А. И. ГОРБАНЯ ИНСТИТУТ Методические разработки к курсу практических занятий ЛЕНИНГРАД по офтальмологии 1982 Методические указания составили А. И. Горбань, Л. В. Каргашин и М. Н. Шибаловская ВВЕДЕНИЕ Среди различных диагностических методик, которыми так богата соврен менная офтальмология, есть нестареющие методики-ветераны, которые на протяжении столетий служат делу исцеления больных. Осмотр глаз в фокальн ном свете, определение остроты зрения по таблицам, исследование рефракции методом подбора корригирующих стекол или же теневой пробой Ч скиаскон пией, осмотр глазного дна при помощи зеркального офтальмоскопа Ч все эти и подобные им по несложности оснащения приемы составляют основу диан гностического багажа всякого начинающего окулиста. Конечно, современные приборы Ч щелевая лампа, рефрактометр, эхофтальмограф, тонограф, цикло скоп и многие другие позволяют получать куда более исчерпывающую инн формацию о состоянии здорового и больного глаза. Но все же первое и, зан частую, Ч верное представление о заболевании дают традиционные, или как сейчас любят говорить, Ч рутинные методы исследования.

Подробные методические указания по технике выполнения диагностичен ских приемов, используемых в офтальмологии, содержатся в двух руководн ствах, изданных за последние годы (В. В. Волков, А. И. Горбань, О. А. Джа лиашвили Ч Клиническое исследование глаза с помощью приборов, М. Ч Л., 1971;

Клиническая визо- и рефрактометрия, М. Ч Л., '1976). Однако в этих книгах отсутствуют методические материалы, касающиеся техники исн следования поля зрения Ч важнейшей интегральной функции зрительного анализатора, ответственной за. одновременное пространственное восприятие картины внешнего мира. Не содержится в них и указаний относительно исн следования внутриглазного давления. А, между прочим, обе эти диагностин ческие методики относятся именно к рутинным приемам Ч периметрии и тонометрии, доступным каждому офтальмологу практической сети, включая поликлиническую.

С целью восполнить этот пробел в свет выпускаются настоящие Метон дические разработки. Они не дублируют заводские инструкции, касающиеся сборки и эксплуатации различных периметров и тонометров. Поэтому для работы над Разработками эти инструкции, как дополнительные источники важной информации, нужно иметь под рукой. Не включены в Разработки и сколько-нибудь подробные материалы, касающиеся сложных вариантов, исн следования поля зрения и внутриглазного давления. Читатель, интересуюн щийся этими вопросами, сможет найти нужную информацию в специальных отечественных монографиях и руководствах. (Многотомное руководство по глазным болезням, т. 1, книга 2, М., 1962, 346 с;

А. С. Новохатский. Клинин ческая перимертия. М., 1973, 130 с;

А. П. Нестеров, А. Я. Бунин, Л. А. Кац нельсон. Внутриглазное давление (физиология и патология). М., 1974, 381 с).

Включение в данные Методические разработки материалов, относящихся к технике исследования именно поля зрения и внутриглазного давления, имеет и вторую причину. В настоящее время одной из важнейших задач офн тальмологической службы здравоохранения, как известно, является борьба с глаукомой Ч главной причиной слепоты в стране. А в диагностике глаун комы, в том числе ее начальных стадий, решающая роль принадлежит этим двум методикам: периметрии (и кампиметрии), с одной стороны, и тонометн рииЧ с другой. Таким образом, готовя к изданию настоящие Разработки авторы имели в виду нацелить молодого практического офтальмолога на рен шение основной задачи Ч на безошибочное выявление глаукомы у взрослых, подростков и детей и на действенный контроль за течением заболевания мен тодами, доступными поликлиническому врачу.

Последнее обстоятельство объясняет, почему существенная часть объема Разработок посвящена вопросам ошибок, возникающих в процессе исследован ния, их причинам, а также способам предупреждения. В какой-то мере мы учли здесь и то, что эти важные в методическом отношении стороны перин метрии и тонометрии почти не отражены в отечественной литературе.

Приведенные в Разработках советы по оптимизации техники этих исслен дований являются в существенной степени плодом авторских разработок проблемы и прошли уже многолетнюю проверку на практике.

Методические разработки не поднимают вопросы собственно диагностики глаукомы или других заболеваний, при которых нарушается поле зрения или наблюдаются расстройства регуляции внутриглазного давления. Для этого существуют учебники и руководства по глазным болезням. Разработки прин званы облегчить преподавание и усвоение исходного, и очень важного, чрен ватого многими подводными камнями этапа в исследовании поля зрения и внутриглазного давления Ч этапа сбора первичной информации о состоянии этих функций глаза и ее начальной трактовки.

Поскольку в клинике встречается довольно много различных гипертен зий глаза, не являющихся, по современным представлениям, глаукомой, все большую роль в ранней диагностике этого заболевания начинают играть мен тоды исследования зрительных функций и, в частности, Ч поля зрения, в то время как значение тонометрических данных постепенно суживается и отхон дит на второй план. Поэтому материал разработок распределен неравномерно:

4 занятия из 6 отведены методикам периметрии и кампиметрии, и, лишь 2 Ч методике тонометрии. Полагаем, что эта диспропорция вполне оправдана и не скажется на общей дидактической ценности работы. Авторы с признательн ностью учтут мнение читателей по этому вопросу, как и любые иные рекон мендации, направленные на улучшение настоящих Методических разработок.

Считаем своим долгом выразить искреннюю благодарность профессору О. А. Джалиашвили Ч заведующему кафедрой глазных болезней 1 ЛМЙ им. И. П. Павлова Ч за дружескую помощь при подготовке рукописи к пен чати.

А. И. Горбань ЗАНЯТИЕ Тема занятия. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОн ВЫ ПЕРИМЕТРИИ;

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОЦЕНКА КОНФИГУРАЦИИ ПОЛЯ ЗРЕн НИЯ.

Цель занятия. Обучить слушателей методике ориентировочной периметн рии с учетом общих задач исследования и некоторых анатомо-физиологиче ских особенностей периферического отдела зрительного анализатора.

Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание Ч анатомия и физиология сетчатки и зрительного нерва, оптика глазаЧпо учебнику;

по соответствующим разделам Указаний изучают постановку зан дачи и знакомятся с общей методикой пальцевых проб и проб с зеркальн ным офтальмоскопом. В ходе занятия друг на друге и на больных под конн тролем преподавателя отрабатывются навыки ориентировочного исследования конфигурации поля зрения.

Содержание занятия: Анатомо-физиологические основы мен тодики.

Целесообразные действия человека в значительной мере возн можны благодаря четкой зрительной ориентировке в пространн стве. Такая ориентировка была бы по-просту немыслимой (даже при высокой остроте зрения) если бы наш зрительный анализан тор не был способен одновременно принимать информацию из различных мест окружающего пространства. Одновременность восприятия разных объектов не может обеспечиться подвижн ностью глазных яблок, так как перемещение зрительных осей в пространстве обусловливает последовательную смену зрительн ных ощущений и их запоминание, не более. Лишь то обстоян тельство, что само рецептивное поле Ч оптически деятельная сетчатая оболочка Ч одного, а тем более Ч двух глаз имеет нен малую площадь (около 850 и 1700 мм2), а соответствующие им центральные отделы зрительного анализатора также развернуты на достаточном участке поверхности коры головного мозга, мон жет служить анатомическим фундаментом для практически мгновенного построения цельной картины внешнего мира, назын ваемой зрительным образом.

Рецептивное поле человеческого глаза простирается от диска зрительного нерва во все стороны до границ оптически деятельн ной сетчатки, или, как принято считать Ч до зубчатой линии (ога serrata). На этой площади размещается около 130 миллио нов световоспринимающнх клеток Ч палочек и колбочек, спон собных при средней освещенности внешней среды к одновременн ному раздражению. Концентрация этих фоторецепторов в разн личных участках сетчатки далеко не одинакова Ч она заметно убывает от центра к периферии. Но все же и в краевых зонах их вполне достаточно для счета пальцев примерно с расстояния в 50 см.

Такая, казалось бы, незначительная острота зрения (0,01) имеет все же довольно важное значение, так как обеспечивает сторожевую и поисковую функции органа зрения. Перифен рические отделы сетчатки не так уж беспомощны, как это мон жет показаться на первый взгляд. Эволюция закрепила за ними повышенную чувствительность к мельканию, к передвижению объектов во внешней среде. Именно эти зоны являются главным генератором ориентировочных, рефлекторных движений глазных яблок, головы и всего туловища, направленных на детальное изучение тех изменений, которые внезапно произошли в окрун жающей обстановке (в поле зрения). Периферия сетчатки имеет решающее значение и для сумеречного зрения, ибо именно здесь преобладают палочки Ч рецепторы, чувствительные к слабому свету. Наконец, известную роль играет и способность перифен рии сетчатки к различению цветов, хотя эта функция и выран жена здесь намного слабее, чем в центральной зоне (например, водитель автомобиля, остановившись перед перекрестком, долн жен не только внимательно смотреть на дорогу, но и замечать нижним сектором сетчатки смену цвета сигналов довольно вын соко висящего светофора). Практический опыт показывает, что дефекты не только центральных, но и периферических участков рецептивного поля зрительного анализатора Ч если они велики по площади и глубоки по интенсивности поражения Ч способны приводить к инвалидизации больных, лишая их способности сон вершать в первую очередь относительно сложные действия (бын страя ходьба по лестнице, переход через улицу, письмо и чтение и т. п.). Поэтому клиническая офтальмология крайне зан интересована в раннием выявлении различных дефектов поля зрения.

Задачи исследования Общепринятое определение понятия поле зрения нуждан ется в уточнении, которое должно способствовать более широн кому внедрению в клиническую практику правильной методики исследования.

Обычно этим термином обозначают пространство, которое одновременно воспринимается неподвижным глазом (Глазные болезни (под редакцией Т. И. Брошевского и А. А. Бочкаре вой), М., 1977, 264 с;

Е. И. Ковалевский, Глазные болезни, М., 1980, 431 с). Это, конечно, верно в теоретическом плане. Беда в том, что требование неподвижности глаза зачастую перенон сят и на саму периметрию, то есть Ч на процедуру исследован ния границ поля зрения, добиваясь того, чтобы голова больного оставалась все время в одном и том же положении относительно исследуемого глаза, а глаз был ориентирован все время в одну и ту же точку пространства (лпрямо перед собой).

Конечно, в процессе отдельных замеров протяженности поля зрения в том или ином направлении глаз должен сохранять нен подвижность. Иначе при повторных исследованиях будут полун чаться неоднозначные рен зультаты. Но процесс исслен дования всего поля зрения должен обязательно сопрон вождаться перемещениями глаза относительно орбиты или относительно периметн ра, ибо только подобным образом, периодически мен няя установку головы или глаза, можно устранить пон мехи, связанные с затенян ющим действием на перин ферическое поле зрения нон са, век, надбровных дуг, щек, и тем самым ликвидин ровать главный источник ошибочных заключений.

Исходя из внешней осе Рис. 1. Средняя удаленность переднего вой симметрии глазного ябн края сетчатки от лимба роговицы сверн лока, можно было бы предн ху (а), снутри (б), снизу (в), снаружи (г). Схема, вид спереди.

полагать, что поле зрения в норме для глаза, полнон стью освобожденного от такого затеняющего действия окрун жающих частей лица, должно иметь одинаковую протян женность во все стороны (примерно по 90). Но это не так.

В действительности глаз по отношению к линии взора, соедин няющей центр роговицы и центральную ямку сетчатки, не явн ляется вполне симметричной системой. Как видно из рис. 1, нан иболее далеко сетчатка простирается кпереди в верхнем и во внутреннем отделах глазного яблока. Эта асимметрия сущестн венно возрастает за счет относительного смещения желтого пятна в височную сторону (рис. 2). Поэтому, если нижне-на ружная граница поля зрения достигает 90 и более, то верхняя и внутренняя его границы даже при оптимальных условиях исн следования не могут достигать этих величин (рис. 3). Возможно также, что ограничение поля зрения сверху И снутри связано и с некоторыми другими проявлениями анатомо-физиологической асимметрии сетчатки.

Такое максимально возможное поле зрения принято назын вать абсолютным. Но есть и другое поле зрения, которое сун ществует при среднем положении глаза в глазнице и обычной ширине глазной щели, т. е. на фоне затеняющего действия век и носа, и называется относительным. Неверно истолковывая требование неподвижности глаза, на практике часто огранин чиваются проверкой именно этого неполного поля зрения. Из приведенных на рис. 4 схем (схемы составлены по усредненн ным данным М. Н. Шибаловской) видно, что от внимания врача при этом ускользает довольно обширная зона оптически деян тельной сетчатки, где могут локализоваться наиболее ранние проявления некоторых заболеваний зрительного анализатора (глаукома, отслойка сетчатки, ретиношизис, опто-хиазмальный арахноидит и др.).

Мы полагаем, что границы относительного поля зрения вон обще не должны быть объектом специального внимания офтальн молога-клинициста. Лишь при таких дефектах поля зрения, кон торые с периферии явно заходят в зону относительного поля зрения или же целиком располагаются в его пределахЧт. е.

парацентрально, исследование можно вести без соблюдения строгих правил выявления границ абсолютного поля зрения, кон торые излагаются дальше.

Итак, одной из важных характеристик зрительного анализан тора и в норме и при патологии, является абсолютное поле зрен ния, вне границ которого глаз не замечает свет даже от яркого источника, хотя луч от него и проникает в зрачок. Но соверн шенно слепые участки могут возникать, как упоминалось, и в пределах функционирующей сетчатки Ч при иеизмененности внешних границ поля зрения (как острова в океане). Такие ден фекты поля зрения именуются абсолютными скотомами.

Наряду с этим, при ряде заболеваний в поле зрения могут возникать и такие дефекты, которые характеризуются появлен нием участков неполной слепоты в периферических или центн ральных участках рецептивного поля. Локальное снижение чувн ствительности фоторецепторов или проводимости аксонов люн бой этиологии, отек, дислокация или рубцовая деформация учан стков сетчатки Ч все это может приводить к искажению контуров наблюдаемых объектов, к их кажущемуся увеличению или, чаще, уменьшению, к снижению светлоты, изменению цветн ности, наконец к появлению периферических пли центральных относительных дефектов поля зрения, которые удается обнан ружить лишь при условии использования в качестве тест-объекн тов слабых, подпороговых раздражителей.

Существуют очень тонкие методы исследования подобных относительных скотом (участков депрессии поля зрения), осн нованные на применении сложной и дорогостоящей аппаран туры. Мы будем касаться этих вопросов в дальнейшем только Рис. 2. Средняя протяженность сетн чатки снаружи (а) и внутри (б) от центральной ямки желтого пятна (в).

Схема горизонтального разреза глазн ного яблока.

Рис. 3. Средняя протяженность монон Рис. 4. Средние границы абсолютного кулярного поля зрения кверху (а), (1) и относительного (2) поля зре кнутри (б), книзу (в), кнаружи (г) ня правого глаза у взрослых (а Ч евн в градусах. ропейцы, б Ч монголы, в Ч африканн цы) и детей (г). Заштрихована плон щадь, ускользающая от внимания при лобычной периметрии.

в том объеме, который доступен практическим врачам, испольн зующим, в основном, серийную отечественную пли легко изгон товляемую своими силами диагностическую аппаратуру.

Ориентировочная оценка конфигурации поля зрения Как и любое исследование функции органа зрения, опреден ление границ поля зрения может проводиться ориентировочн ными способами. Они не требуют специальной аппаратуры и, вследствие этого, выполнимы в любых условиях. Конечно, их точность и надежность не сравнимы с эффективностью приемов, основанных на использовании приборов Ч периметров и кампи метров. Но иногда необходимость в применении этих сложных приборных методик отпадает после грамотно выполненного орин ентировочного исследования, отвечающего поставленной задаче.

Первичную информацию о сужении поля зрения врач нен редко получает из тщательно собранных жалоб и анамнеза. Нан иболее часто больные замечают ограничение привычного зрин тельного поля с височной стороны (например, при патологии в области хиазмы или при отслойке сетчатки во внутреннем секторе), так как в этих участках обычно не отмечается затен няющего действия лицевых выступов и век. Кроме того, височн ный серп поля зрения каждого глаза не перекрывается полем зрения другого глаза и его периферический дефект (в пределах от 60 до 90 и более) ощущается больным даже при двух открын тых глазах (рис. 5). Относительно часто замечают больные и те сужения поля зрения, которые начинаются в нижних его отн делах (например, при верхней отслойке сетчатки). Сравнин тельно поздно отмечаются ими краевые дефекты в верхних и, особенно, в носовых отделах поля зрения (в частности, при прон грессирующей глаукоме и нижней отслойке сетчатки). Это свян зано как с маскирующим действием тени от верхнего века и от носа, так и с бинокулярным перекрытием полей зрения обоих глаз во внутренних половинах.

Наиболее простым методом ориентировочной оценки протян женности поля зрения является пальцевой способ. Обычно его называют контрольным. Но это неверно, ибо прием весьма неточен и не может служить контролем для какого-либо иного способа периметрии. Эта распространенная, но не всегда верно используемая методика заключается в следующем. Больной усаживается спиной к окну или к иному источнику света. Врач располагается, также сидя, перед больным в 50Ч60 см от него с таким расчетом, чтобы иметь возможность свободно передвин гать кисти своих рук вверх, вниз, напразо и налево достаточно далеко, удерживая их на средине расстояния врач Ч больной (рис. 6). Обычно рекомендуют располагаться дальше Ч на удан лении 1 м. Но это расстояние слишком велико, чтобы можно было правильно перемещать пальцы руки, служащие в данном способе объектом наблюдения для исследуемого. Врач и больн ной закрывают противолежащие глаза: больной Ч рукой, а врач Ч прищуривая веки, или тоже свободной рукой. Обслен дуемый фиксирует взором открытый глаз врача;

врач также смотрит на глаз больного, наблюдая за тем, чтобы он не отклон нялся в момент исследования.

Рис. 5. Схема наложения полей зрения обоих глаз (а Ч вид со стороны наблюдателя;

бЧв плане сверн ху). 1Чмонокулярное поле зрения левого глаза;

2 Ч то же правого глаза;

3 Ч бинокулярная зона обн щего поля зрения.

Рекомендуем врачу двигать кисть руки не только от перин ферии к центру, но и обязательно пальцами вперед (рис. 7).

При этом полезно слегка шевелить ими и следить за тем, чтобы они все время были освещены косо падающим из-за больного светом, но не бросали тень на лицо и халат врача.

Как видно из рис. 7, исследуя височную границу поля зрен ния, нужно отодвигать свою руку подальше и предъявлять боль пому пальцы точно сбоку, то есть в плоскости его глаза. Удер живая и здесь пальцы на середине расстояния больной Ч врач, последний оставляет без внимания височный серп поля зрения примерно на протяжении 30 от периферической его гран ницы. В рекомендуемом нами варианте учитывается, замечает ли больной пальцы сразу же в момент предъявления (норма, то есть граница свыше 90), или же пальцы для опознания нужно приблизить к срединной плоскости (височное сужение поля зрен ния).

Рис. 6. Схематическая позиция врача (1) и больного (2) при исн следовании границ поля зрения пальцевым способом (вид сверху).

В остальных трех секторах пальцы продвигаются от перин ферии к центру точно в срединной плоскости между врачом и больным. Состояние этих участков границы поля зрения контн ролируется по появлению концов пальцев в поле зрения самого исследующего: он должен замечать их одновременно с больным.

При этом, конечно, у врача должно быть нормальное поле зрен ния. Основной ошибкой при таких исследованиях является прин ближение кисти к лицу больного по мере перемещения ее к центру. Это происходит из-за того, что руку непроизвольно поворачивают по дуге в плечевом суставе. Если не вносить пон степенной поправки в движение руки, пальцы окажутся в поле зрения врача раньше, чем в поле зрения больного, и может быть сделано ошибочное заключение о сужении границы.

Пользуясь этим простым и универсальным приемом, можно осуществлять и количественную оценку протяженности поля зрения, конечно приблизительно. Так, граница может быть оцен нена в 60 тогда, когда в момент обнаружения пальцев больным они бывают отнесены вверх, вниз или в стороны от линии фикн сации взора примерно на расстояние вытянутой руки;

45 соот Рис. 7. Методика предъявления пальцев больному при определен нии наружной (I), нижней (II), верхней (III) и внутренней (IV) границ поля зрения (вид со стороны больного). Стрелками обон значено направление движений.

ответствуют удалению пальцев от нее на 50Ч60 см;

приближен ние пальцев к этой линии на 25Ч30 см свидетельствует о гран нице поля зрения в 30, а совпадение с ней Ч об отсутствии поля зрения в данном направлении.

При низкой остроте зрения (менее 0,01) советуем предън являть больному не пальцы, а освещенные светом ладони то одной, то обеих рук в относительно периферических участках поля зрения (например, слева и справа под углом 45Ч60).

Больной всякий раз должен ответить, одну или две ладони предъявляет ему врач. Закономерное выпадение восприятия одн ной из ладоней в определенном участке поля зрения будет гон ворить о его сужении в данном секторе. Эта простая ориентин ровочная проба, являющаяся примером так называемого стан тического исследования поля зрения, хорошо зарекомендовала себя па практике.

Примерная оценка поля зрения при непрозрачных оптических средах При отсутствии форменного зрения некоторое заключение о поле зрения можно получить с помощью засвета глаза зайн чиком от зеркального офтальмоскопа. Используя офтальмоскоп, обычно говорят о проверке проекции света. При этом, если больн ной правильно называет направление, откуда падает зайчик, в заключении пишут правильная проекция, если он постоянно ошибается, то делают вывод о неправильной проекции, и, нан конец, если он дает путанные ответы, то говорят о неуверенной проекции.

Такие заключения являются поверхностными и не говорят врачу почти ничего о функциональной способности сетчатки.

А ведь при правильном проведении пробы она является ни чем иным, как ориентировочным исследованием поля зрения в услон виях значительной непрозрачности оптических сред глаза. Дело в том, что проба с зеркалом проводится, как правило, у лиц с помутнением оптических сред глаза. При этих условиях резко возрастает рассеивание света на средах, которое происходит и в норме. Но, если в нормальных условиях главный пучок света, проходящий к сетчатке, имеет намного большую интенсивность, чем рассеянный на средах и достигающий всей сетчатки свет, то при помутнении роговицы, катаракте, гемофтальме доля расн сеянного в глазу света значительно возрастает. По существу, пон мутневшие оптические среды могут почти целиком потерять спон собность фокусировать свет на сетчатке, и тогда больной бывает не в состоянии выделить на фоне сильного рассеянного света ту его часть, которая продолжает следовать в направлении свен тового потока, падающего в глаз (рис. 8).

Такой больной, если у него сетчатка функционирует норн мально, в ответ на освещение глаза с любой стороны видит прин мерно равномерно освещенным все поле зрения. Именно поэтому он затрудняется выделить преимущественное направление, ведет себя неуверенно и, уступая настойчивым вопросам врача, дает ответы, не совпадающие между собой при повторных исследон ваниях (хотя нередко и угадывает положение источника света, так как выбор вариантов не так уж велик). Полагаем, что именно такова природа так называемой неуверенной проекции света, которую получают в условиях нормального функционин рования зрительно-нервного аппарата. Об этом же свидетельст вуют, в частности, и нередко хорошие визуальные исходы экстн ракции катаракты при прогностически неблагоприятном рен зультате исследования проекции света.

При устойчивых неверных ответах говорят о неправильной проекции света, однако такие ответы чаще бывают связаны с сужением рецептивного поля сетчатки,когда диффузно рас Рис. 8. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в нормальн ном глазу (I) и в глазу с катарактой (II). а Ч вид в разрезе;

б Ч характер засвета сетчатки. Объяснение в тексте.

сеянный на средах свет достигает всей поверхности глазного дна, но воспринимается только функционально сохранившимся участком сетчатки (рис. 9). В приведенном примере больной воспринимает свет только работоспособной, внутренней частью сетчатки. Но из-за катаракты при засвете с любой стороны ему неизменно кажется, что свет, не очень четко очерченный в прон странстве и различный по яркости, всегда падает в глаз с нан ружной стороны (обозначено фигурной стрелкой). Такой больн ной дает правильный ответ только в случае помещения источ ника света на проекции функционирующей части сетчатки (схема III);

при других вариантах (схемы I и II) он ошибан ется, и всегда в одном направлении. Но эти ответы принимать во внимание нет нужды.

Рис. 9. Схемы рассеивания света (стрелки и точки) в глазу с катан рактой и обширным поражением сетчатки (1);

2 Ч сохранившийся участок сетчатки;

3 Ч соответствующий ему участок остаточного поля зрения;

а Ч вид в разрезе;

б Ч характер засвета сетчатки.

IЧIII объясняются в тексте.

У некоторых лиц подобная закономерная ошибка может возн никать и при совершенно нормальной сетчатке. Это связано с большей светочувствительностью носовой ее половины, вследн ствие чего свет кажется падающим преимущественно со стороны виска (например, при закрытом веками глазе). Данное обстоян тельство нужно также иметь в виду при трактовке результатов исследования.

Таким образом, исследование поля зрения с помощью зайн чика от офтальмоскопа при непрозрачных оптических средах глаза и правильное истолкование результатов способны дать врачу более полное, более надежное представление о состоянии зрительного анализатора, чем стандартное заключение о пран вильной, неуверенной или неправильной проекции света.

Но для того, чтобы подобное исследование принесло врачу пон лезную информацию, пробы нужно проводить весьма точно, с соблюдением ряда условий. Познакомимся с ними подробнее.

Больного усаживают в обычное положение для офтальмон скопии. Здоровый глаз закрывают ладонью или повязкой. Пен ред тем, как это сделать, полезно проверить, насколько больной способен правильно понимать свою задачу. Для этого пациенту предлагают смотреть прямо вперед, а затем отбрасывают оф тальмоскопом свет от настольной лампы с четырех основных направлений в здоровый глаз. Убедившись в том, что больной называет верно направление на источник света: сверху, снизу, справа, слева, закрывают здоровый глаз и предн лагают больному также смотреть прямо вперед. Небольшие нен точности в установке исследуемого глаза при таких ориентирон вочных испытаниях не играют существенной роли. Если устан новка глаза удается плохо, больного просят смотреть плохо вин дящим глазом в направлении на палец своей руки, установн ленной врачом перед лицом больного. Затем пациенту дают зан дание называть направление, откуда будет падать свет в глаз;

называть быстро, особенно не задумываясь и ни в коем случае не пытаясь искать глазом источник света. Сначала офтальмон скоп помещают недалеко от линии взора. Получая правильные ответы, смещают его все более периферично. О границе поля зрения можно судить по переходу правильных ответов в неувен ренные или неправильные. Ориентировочная оценка протяженн ности поля зрения в градусах и при этой методике может осун ществляться по положению руки с офтальмоскопом (см. пран вила, изложенные ранее). Советуем не разбрасывать зону пон иска по всем возможным направлениям, ставя вопрос, как это обычно делается: Откуда падает сейчас свет?. При плохом различении основного пучка света больной может решать такую общую задачу неуверенно. Более четко идет исследование, если всякий раз ограничиваться двумя противоположными направн лениями. Тогда вопрос ставится, к примеру, так: Сверху или снизу падает сейчас свет в глаз? (пучок света, естественно, нан правляется по одному из этих направлений). Здесь не следует опасаться элементов подсказки. Конечно, возможность угадын вания возрастает, но нужная надежность легко достигается сон ответствующим увеличением числа однотипных проб.

Если больной дает неуверенные ответы при данной пробе со всех направлений, возможно, что яркость света недостаточна.

Нередко ответы пациента становятся четкими лишь после того, как вогнутым зеркалом на зрачке будет более тщательно сфон кусирован свет от лампы. Но следует обращать внимание па то, чтобы маленькое фокальное пятно не заходило на склеру, так как это увеличивает и без того сильное рассеивание света в глазу. Поэтому зайчик всегда следует наводить на передний отдел глаза не со стороны век, а таким образом, чтобы светон вой пучок первым освещал зрачок. Это не столь простая задача, ибо пучок света в воздухе не виден даже в затемненном помен щении. Для уточнения своих действий рекомендуем рукоятку Рис. 10. Правильное (I) и неправильное (II) освещение глаза (1) зерн калом офтальмоскопа (2). Объяснение в тексте.

офтальмоскопа располагать перпендикулярно исследуемому мен ридиану (рис. 10). Это позволит одним вращением пальцев точно разворачивать плоскость зеркальца и подводить косо пан дающий световой пучок к исследуемому глазу в нужном направн лении, т. е. спереди Ч назад (фигурные стрелки).

При четких ответах больного нужно помнить о возможности неосознанного использования им всяких побочных источников информацииЧшума от перекладывания офтальмоскопа в друн гую руку, движения воздуха от перемещения руки с офтальмон скопом и т. д. Для того, чтобы свести влияние таких источников подсказки к минимуму, желательно во время исследования одн новременно использовать обе свои руки, перемещая одну из них с зеркалом, а вторую Ч в качестве отвлекающего маневра. Если при таких затрудненных условиях больной все же правильно называет направление засвета глаза, это свидетельствует о на дежности результатов исследования. И тем не менее, не нужно переоцнивать клиническую информативность этого, наиболее чан стого, результата. Данная методика позволяет выявить лишь обн ширные и глубокие дефекты поля зрения, связанные с поражен нием зрительного нерва или сетчатки. Что же касается случаев неполного снижения светочувствительности сетчатки (например, при невысокой отслойке сетчатки), то здесь дефекты поля зре ния могут и не выявиться, так как остаточные функции сетн чатки бывают достаточны для проекционно правильного свето ощущения.

В случае, когда больной дает в основном неверные ответы, целесообразно попытаться выделить среди них хотя бы един нично встречающиеся правильные. Если эти верные ответы не имеют тенденции к топографической повторяемости, а встречан ются, наряду с неверными ответами, при предъявлении света с самых различных направлений, то речь не может идти ни о чем другом, кроме простого угадывания. Если же намечается связь между правильными ответами и определенным положен нием зеркала в пространстве, то можно думать о сохранении зрительных функции в проекционно связанной с ним зоне сетн чатки. Обнаружив направление устойчивых верных ответов,.

можно постараться определить и примерную площадь функцион нально сохранившейся сетчатки. Для этого отклоняют луч света немного в стороны от первоначального направления. Возникн новение неуверенности в ответах будет примерно указывать на границы работоспособной зоны зрительного анализатора.

Обычно бывает достаточно найти четыре пункта, ограничиваюн щие се сверху, снизу и с боков.

Иногда бывает полезно прислушаться к общей оценке больн ным своих зрительных ощущений при засвете его незрячего глаза спереди неподвижным ярким источником света. Если исн пытуемый скажет, что видит достаточно очерченное световое пятно и сможет примерно обвести пальцем проекцию его границ перед глазом, то есть, если он сможет воспроизвести свое поле зрения в простанстве, это позволит считать оптико-реконструкн тивную операцию не лишенной смысла.

Более надежную оценку состояния центральных отделов сетн чатки получают, освещая внутренность глазного яблока с нен прозрачными средами непосредственно через веки и склеру в преэкваториальной зоне (рис. 11). Покачивая наконечник дин афаноскопа, приложенный к анестезированному глазу или к коже века, создают переменное освещение, которое позволяет больному увидеть тени сосудов сетчатки на противоположных от места засвета участках глазного дна Ч в 20Ч45 от заднего полюса глаза (феномен Пуркинье). Такая лаутоофтальмоско пия возможна лишь при условии, что соответствующие зоны сетчатки функционируют достаточно хорошо.

Неплохие результаты, особенно при подозрении на отслойку сетчатки, могут быть получены в сомнительных случаях и при проверке способности сетчатки к формированию механофос Рис. 11. Исследование нижнего участка поля зрения с помон щью феномена Пуркинье (а) и реконструкция поля зрения, выявляемого в норме этим способом (б). 1Чдиафаноскоп;

2Ч видимые больным тени ретинальных сосудов;

3 Ч слепое пятно на месте выхода зрительного нерва;

4 Ч область центн ральной ямки.

фена, то есть ощущений светового кольца с темным центром в местах, противоположных месту надавливания стеклянной палочкой на глаз (рис. 12). Это ощущение не будет возникать, Рис. 12. Исследование функций нижне-внутренней части сетчатки при помощи меха-нофосфена (а) и условная реконструкция видимой больным картины (б). IЧстеклянная палочка;

2 Ч светящееся кольцо механофосфена;

3 Ч его центральная слепая зона.

там, где имеется даже плоская отслойка сетчатки, так как вдав ление склеры не коснется отслоенной ретины. Наконец, в сан мых трудных случаях прибегают к электрофизиологическим исн следованиям.

Упражнение № 1. Техника движения руки при определении поля зрения пальцевым способом.

Усадите перед собой на рекомендуемом расстоянии товарища по группе.

Пусть второй помощник сядет сбоку и наблюдает за правильностью перемен щения ваших рук. Начните с определения наружной границы поля зрения.

Когда вам удастся несколько раз подряд предъявить испытуемому сбоку шен велящиеся пальцы Ч точно во фронтальной плоскости исследуемого глаза, перейдите к проверке других участков границы Ч внутреннего, верхнего, нижн него. Повторяйте каждую из этих проб, пока контролер, сидящий сбоку от вас, не скажет, что ваша кисть движется достаточно строго по срединной плоскости между вами и больным, а сами вы не научитесь перемещать кисть так, чтобы' кончики пальцев, а не сама ладонь, первыми входили с пен риферии в поле зрения (и ваше, и испытуемого). Добившись правильности движений кистей обеих рук при исследовании как наружной, так и остальн ных границ поля зрения, поменяйтесь местами с остальными членами вашей учебной бригады, давая им возможность также приобрести эти необходимые первичные навыки.

Упражнение № 2. Определение границ поля зрения пальцевым спосон бом в норме и в условиях патологии.

Займите со своим партнером прежнее исходное положение. Повернув гон лову больного в сторону исследуемого глаза Ч сначала поменьше, а при следующих пробах Ч побольше, смоделируйте у испытуемого различное по степени глаукомное сужение поля зрения (за счет перекрытия части его поля зрения переносицей и носом). Сами держите голову ровно, отмечая разн ницу между положением концов пальцев в тот момент, когда заметите их вы, и тогда, когда их заметит глаукомный больной. Попробуйте всякий раз оценивать степень сужения поля зрения по разным меридианам в угловых градусах (на глаз, или прибегая к помощи угломера, который легко состан вить из двух линеек и транспортира). Проделайте такие же модельные опыты по сужению поля зрения сверху, попросив партнера держать глазную щель полуприкрытой. Еще лучше удаются подобные весьма наглядные упражнения, если испытуемому последовательно одевать картонные лочки Ч наподобие иммобилизирующих очков Горбаня, но с большими или меньшими отверн стиями произвольных конфигураций, призванные имитировать различные типы сужения поля зрения (разработка И. Н. Селивановой). Затем повтон рите Есе упражнения, поменявшись местами с помощником.

Упражнение № 3. Ориентировочное определение поля зрения при непрон зрачности оптических сред.

Снова примите исходное положение, но на этот раз нужно усадить больн ного рядом со столиком, на котором стоит лампа для офтальмоскопии. Зан вяжите исследуемый глаз узким бинтом, чтобы веки под повязкой были сомн кнуты. Возьмите в правую руку зеркальный офтальмоскоп и научитесь так отбрасывать с разных сторон на ве*ки больного зайчик света, чтобы он не сползал на глаз с окружающих частей лица, а сразу попадал на роговицу, прикрытую веками. Перемещая зеркало в какую-либо сторону, не забывайте двигать в противоположном направлении свою вторую руку (отвлекающее движение). Затем переложите офтальмоскоп в левую руку и повторите исслен дование с левой стороны, т. е. в пределах правой части поля зрения больн ного.

После того, как засвет глаза с различных сторон крайней периферии вами будет устойчиво отработан, научитесь плавно перемещать зеркальце вдоль основных 8 меридианов: от периферии к центру, но так, чтобы зайчик света оставался все время на исследуемом глазу. Это трудно, но вырабон тать необходимый навык все же можно в течение одного занятия.

Заняв позицию больного и плотно закрыв второй свой глаз рукой, обн ращайте внимание на кажущиеся направления падения света. Несомненно, вы будете ошибаться, отдавая предпочтение височному сектору поля зрения.

Если это случиться, попросите коллегу, проводящего в данный момент исслен дование, оценить конфигурацию и примерную протяженность вашего патон логического (при закрытых веках!) поля зрения.

В заключение, если представляется возможность, проведите несколько исследований на больных с действительными дефектами поля зрения, сопон ставляя свои данные с теми полями зрения, которые имеются на бланках в историях болезни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ * 1. Техник, работающий на лазерной установке, нарушил правила безопасн ности и был засвечен мощной вспышкой света. Пучок лучей вошел в зрачок его левого глаза со стороны носа под углом в 85 к зрительной оси, так как глаз в этот момент был отведен к виску. Увидел ли пострадавший вспышку, и если увидел, то в каком виде?

2. Вы исследуете больному носовую границу поля зрения правого глаза пальцевым способом. Назовите 5 причин, по которым вы сможете заметить свои шевелящиеся пальцы раньше, чем больной?

3. Каким зеркалом Ч плоским или вогнутым Ч лучше исследовать поле зрения при непрозрачных оптических средах глаза?

4. Почему сосуды сетчатки (феномен Пуркинье) бывают видны только при засвете сетчатки через склеру, но не через зрачок?

5. Дублируют или дополняют друг друга две методики ориентировочного исследования поля зрения, основанные на феномене лаутоофтальмоскопии и на феномене механофосфена?

* Ответы на все вопросы приведены в конце книги.

по ЗАНЯТИЕ Тема занятия. ИЗМЕРЕНИЕ ПРОТЯЖЕННОСТИ И ФОРн МЫ АБСОЛЮТНОГО ПОЛЯ ЗРЕНИЯ Цель занятия. Познакомить слушателей с конструкцией различных перин метров и на примере работы с базовой моделью ПРП обучить их технике определения абсолютного поля зрения в норме и при патологических его изн менениях.

Методика проведения занятия. Слушатели готовят домашнее задание (методика исследования поля зрения при помощи периметров по современн ным учебникам офтальмологии и по данному разделу Методических указан ний). В ходе практического занятия они предметно усваивают технику подн готовки периметра, больного и помещения к исследованию, способы контроля за правильностью юстировки прибора и несложные приемы его, настройки, методику освобождения границ поля зрения от затеняющего действия вын ступающих частей лица, обеспечение фиксации взора больного, правила прон ведения тест-объектов и регистрации результатов в простых и сложных слун чаям. Навыки работы закрепляются при отработке упражнений.

Содержание занятия.

Приборы для исследования поля зренияЧпериметры Ч мон гут быть простыми или электрифицированными, а в зависимон сти от вида поверхности, по которой перемещается тест-обън ект Ч дуговыми или шаровыми. Обычно радиус дуги или полун сферы периметров составляет около 30 см. Внутренняя их пон верхность имеет серый или черный цвет. Все приборы снабжены упором для фиксации головы больного. К, простым периметрам прилагается набор указок с различными тест-объектами;

электн рифицированные приборы имеют узлы световой проекции и пе ремещения тест-объектов по фоновой поверхности, а также мен ханизм лавтоматического переноса результатов периметрии на специальные бланки.

Наличие достаточно четких заводских инструкций по сборке и эксплуатации периметров делает излишним дублирование пон добной информации в данных указаниях. При дальнейшем изн ложении мы остановимся лишь на тех вопросах юстировки и эксплуатации периметров, которые представляются полезным дополнением к имеющейся литературе.

Рассмотрим более подробно методику исследования абсон лютного поля зрения на примере работы с базовой моделью отечественного проекционного периметра Ч ПРП (рис. 13).

Периметр желательно устанавливать на специальном прин борном винтовом столике, однако не везде это удается сделать.

Поэтому можно воспользоваться любым столиком подходящей высоты, но не тумбочкой, которая не позволяет правильно усан живать больного.

Проверка освещения заключается в следующем. Прибор включается в сеть через трансформатор. Все три диска с диафн рагмами и фильмтрами (7), расположенные сверху на корпусе прибора, ставят в нулевое пон ложениеЧ рисками верх. При этом на внутренней стороне дуги (3) должно появиться ярн кое н гомогенное пятно света диаметром в 10 мм. Если его нет, или если оно неравномерн но по светлоте, то регулируют положение патрона с лампой в цоколе (6) двумя центриро вочными винтами. Затем по очереди вращают диски, прон веряя работу фильтров и диан фрагм. Необходимо проверить также направлена ли сверху па регистрационный узел ПРП (4) дополнительная подсветка, которая нужна для активного наблюдения за ходом регистн рации границ поля зрения и Рис. 13. Общий вид проекционного его дефектов. Для создания периметра ПРП. 1 Ч основание перин легкой подсветки самой дуги метра;

2 Ч несущая стойка;

3 Ч дуга периметра необходимо сзади и периметра;

4 Ч регистрационное устн ройство;

5 Ч оптическая труба;

6 Ч сбоку от больного поставить цоколь патрона осветительной лампы;

на пол небольшую переносную 7 Ч диски сменных диафрагм и лампу, прикрыв ее ширмой нан фильтров;

8 Ч вращающаяся оптичен столько, чтобы врач мог еще ская головка;

9 Ч тросик привода опн видеть исследуемый глаз и тической головки;

10 Ч барабан пен ремещения оптической головки и прон контролировать правильность ецирующегося на дугу тест-объекта;

его положения в процессе пен 11 Ч лицевой установ (подбородник, риметрии.

оголовник с лобным упором;

механ низмы их смещений и фиксации).

Частым источником помех периметрии является неверная юстировка механической части проекционно-регистрационного узла прибора. При выведении тест-объекта в центр дуги перин метра, то есть на фиксационный крестик, отметочная игла должна расположиться точно на оси вращения дуги, а против указателя шкалы барабана (10) должен установиться л0.

Обычно эта согласованность при эксплуатации прибора дон вольно быстро нарушается за счет двух возможных причин (рис. 14). Во-первых, тросик (1) привода подвижной головки осветителя может проскальзывать в желобке барабана (2), во вторых, рамка (3) отметочной иглы (4) может смещаться по направляющему тросику (обычно вниз).

Признаком неполадки первого рода (рис. 15, схема I) бун дет несовпадение установки шкалы барабана (1Ч2) с реальным положением тест-объекта (3) относин тельно фиксационной метки (4), или же обратная ситуация (схема II). Для устн ранения этой неполадки нужно на нижн ней поверхности барабана найти винт, стопорящий тросик, и, вывернув его на 1Ч2 оборота, ослабить зажим троса. Зан тем прочно удерживая левой рукой вран щающуюся осветительную головку в тан ком положении, чтобы световой зайчик находился точно в центре дуги (на крен стике), правой рукой проворачивают бан рабанЧ при неподвижном тросике! Ч до совмещения унлевого деления шкалы с риской указателя. После двух-трех попын ток обычно удается сделать это достан точно точно. Затем стопорным винтом вновь прочно фиксируют тросик к баран бану. Если это не удается сделать из-за срабатываемости деталей Ч винта или барабана Ч в соответствующем месте нужно положить прокладки из металлин ческой фольги.

После того, как эта работа выполнен на, или врач убедился, что барабан не сбит и его нулевая установка точно совн падает с центральным положением тест объекта, переходят к проверке правильн ности положения накалывающего прин способления. Для этого в регистрационн ный паз вставляют чистый лист бумаги, вырезанный по форме стандартного бланка. Затем, поставив барабан на О, тест-объект Ч в центр дуги, а саму дугу Ч Рис. 14. Принципиальная Ч горизонтально, производят на бумаге схема проекционно-реги накол. После этого острие иглы чуть изн страционного узла ПРП влекают из бумаги и начинают вращать (1Ч4 объясняются в дугу вокруг оси (рис. 16, схема I). Нан тексте).

блюдение ведется за положением острия отметочной иглы относительно первого накола. Если при повороте дуги на 90 вправо или влево игла остается по отношен нию к нему неподвижной (схема II), значит система центрирон вана правильно.

Как видно из рис. 17, признаком децентрации рамки отме точной иглы по тросику книзу будет видимое смещение острия вверх и в сторону при переводе дуги в вертикальную позицию (схема I). Признаком ее децентрации кверху будет перемещен ние иглы вниз и в сторону (схема II). Отсюда следует, что отн меточную иглу вместе с рамкой нужно передвигать по тросику при юстировке в ту же сторону, куда она смещается, и ровно настолько, чтобы ее движения при поворотах дуги совсем исн чезли.

Для нужного сдвига неправильно расположенной отметочной иглы по тросику необходимо слегка ослабить два фиксирующих Рис. 15. Признаки неправильной установки проекционно-регистрацион ного механизма ПРП (объяснения в тексте).

винта (4) на ее рамке. После точной центрировки всей системы:

зайчик Ч в центре дуги, барабан Ч на О, отметочная иглаЧ не смещается относительно пробного накола при вращении дуги Ч эти винты вновь плотно зажимаются.

Важную роль в проведении правильного исследования играют манипуляции с подвижными узлами лицевого установа.

Как видно из рисунка 18, лицевой установ ПРП имеет довольно много степеней свободы. Так, вращая винт (1), можно наклон нять лобный упор взадЧвперед. После временного ослабления зажима (2) оголовник может разворачиваться вокруг вертин кальной оси вправо и влево. Вращением маховичка (3) подбон родник смещается вверх Ч вниз. Весь этот узел передвигается по направляющим (4) вправоЧвлево. Наконец, ослабив винт (5), можно перемещать сам лицевой установ вдоль штатива (впередЧназад) и закреплять его на новом месте.

Зачем же нужны все эти зачастую дублирующие друг друга движения? Не имея ответа на этот вопрос, врач зачастую оставн ляет без внимания некоторые из винтов лицевого установа, ис Рис. 16. Признаки правильной установки регистрационного узла ПРП (IЧII объясняются в тексте;

1Чсовмещенный с концом иглы накол на бумаге).

Рис. 17. Признаки неправильной установки регистрационного узла ПРП (IЧII объясняются в тексте;

1Чось вращения дуги, 2 Ч положение иглы при первичном наколе, 3 Ч накол, выполн ненный после перевода дуги из горизонтальной позиции в вертин кальную, 4 Ч фиксирующие винты).

пользуя лишь три перемещения головы, предназначенные для вполне ясной цели Ч установки исследуемого глаза в центр дуги периметра (см. ниже).

Но, не используя всех предусмотренных в ПРП перемещений подбородника и лобного упора, невозможно исследовать гра ницы абсолютного поля зрения. Дело в том, что устранение зан теняющего действия бровей, носа и щек полнее всего достин гается соответствующими поворотами и наклонами головы вместе с лицевым установом. Методика периметрии с таким освобождением границ абсолютного поля зрения у нас наиболее активно пропагандировалась Н. Н. Дислером, но в практику лечебных учреждений внедряется с большим трудом. Возможно, из-за того, что она вносит в обычн ную периметрию целый ряд дон полнительных действий. Рассмотн рим их подробнее в ходе выполн нения Упражнения № 4.

Упражнение № 4. Изменение полон жения головы исследуемого при перин метрии с сохранением правильной центн рировки глаза.

Включите периметр. Усадите больн ного в удобном положении, не завязын вая ему глаза. Подбородок и лоб его поместите плотно в лицевой установ.

Станьте справа от больного. Эта поза предпочтительна, так как барабан пен редвижения объекта по дуге удобнее приводить в действие правой рукой, а левая рука понадобится для удерживан ния верхнего века, вращения дуги и для других нужных манипуляций. Пон ставьте дугу прибора в исходное горин зонтальное положение. Разыщите на верхне-задней поверхности периметра кнопку включения центрирующих прон екционных колец и нажмите на нее указательным пальцем правой руки. На лице больного в этот момент пон явятся два световые кольца. Пусть больн ной смотрит в центр дуги периметра обоими глазами. Начинать исследование Рис. 18. Схема возможных перен можно с любого глаза, но мы начн мещений лицевого установа ПРП нем с правого, для чего нужно добиться, (1Ч5 объясняются в тексте).

чтобы оба колечка совместились в одно примерно на лимбе роговицы этого глаза. Вращением соответствующего маховичка (3) поднимите подбородник, пока кольца не окажутся вровень с глазами больного. Затем, отпустив зан жим, смещений лицевого установа в передне-заднем направлении (5), то есть вдоль станины ПРП, осторожно передвиньте установ вместе с головой больн ного левой рукой вперед или назад, чтобы кольца совместились на коже лица.

Далее несколько смещая установ влево-вправо вдоль направляющих (4), переведите совмещенные уже кольца на лимб исследуемого глаза и прежде, чем закрепить отпущенный зажимной винт (5), внесите нужную небольшую коррекцию в положение глаза по высоте и по отстоянию от дуги ПРП (если, конечно, в этом будет необходимость).

Переход к исследованию второго (левого) глаза после этого осуществн ляется проще Ч осторожным смещением лицевого установа с расположенной в нем головой больного по направляющим поперек станины прибора на велин чину межзрачкового расстояния данного больного. После этого выполняется контроль за правильностью достигнутой позиции при помощи тех же центри ровочных колец;

если нужно Ч в положение головы вносится небольшая пон правка. Выполните и это задание несколько раз, сопровождая передвижение головы больного соответствующими устными инструкциями типа сдвинем голову налево, лоткиньте голову немного кзади и т. д.

Итак, голова больного стоит прямо и правый глаз его расположен в центре дуги периметра (рис. 19, схема 1). Этим самым вы создали оптин мальные условия для исследования височной границы абсолютного поля зрен ния в нескольких рядом расположенных меридианах. После этого целесообн разно переходить сразу к исследованию носового (внутреннего) сектора поля зрения, так как это потребует меньшего объема дополнительных движений.

Ослабьте винт фиксации оголовника к стойке подбородника. Затем разверн ните оголовник налево на угол в 20Ч30. Пусть больной также повернет гон лову налево и опять прижмется к лобному упору. Но смотреть он при этом должен по-прежнему Ч в центр дуги периметра. Такой поворот головы, мак Рис. 19. Схемы поворотов головы больного вместе с оголовником. IЧIII объясняются в тексте;

1Чдуга ПРП;

2 Ч фиксационная метка;

3 Ч лобн ный упор;

4 Ч повязка на глазу больного (стрелки обозначают исследуен мый сектор поля зрения).

симально открывающий поле зрения правого глаза (схема II) или левого глаза (схема III) во внутреннем секторе от затеняющего действия носа, нен избежно вызовет небольшой сдвиг исследуемого глаза в сторону поворота, то есть влево, и несколько вперед. Для компенсации возникшего смещения под контролем световых колец чуть сдвиньте лицевой уставов направо и кзади.

Третьей позицией может быть, например, поза откинутой головы, которая создается для проверки абсолютного поля зрения сверху (см. рис. 20, схема 1). Оголовник возвращается во фронтальную позицию. Весь лицевой установ смещается по салазкам максимально вперед, а лобный упор Ч вран щением винта (1)Чназад: настолько, чтобы центрировочные кольца вновь совпали на роговице. В заключение отработайте переход к исследованию нижнего сектора поля зрения (схема II). Для этого переместите лицевой установ по салазкам к больному, а оголовник наклоните вперед, чтобы кольца центрировались по-прежнему на роговице исследуемого глаза, смотрян щего на фиксационный объект несколько исподлобья.

Выполните эти процедуры многократно друг на друге и на разных больн ных. В конце концов вы убедитесь в том, что они легко выполнимы. И нин когда не жалейте в будущем времени на соблюдение этих условий при клин нической периметрии. Наградой за это будет абсолютная точность исследон вания, недоступная для ваших более торопливых коллег.

* * * Рис. 20. Схемы перемещений головы больного с лицевым устанон вим (вид сбоку). 1Ч5: как на рис.. 18;

IЧII объясняются в тексте.

Итак, в процессе исследования абсолютного поля зрения гон лова больного должна периодически изменять свое положение относительно дуги ПРП. Об этом свидетельствует, прежде всего, сама конструкция прибора, рассчитанная на эти, казан лось бы, Ч излишние наклоны, повороты и передвижения лицен вого установа. Но этого мало. Для беспрепятственной проверки верхней границы абсолютного поля зрения обязательно нужно также поднимать верхнее веко исследуемого глаза. Обычно это делает врач Ч пальцем своей левой руки, не занятой вращением барабана. При этом возникает опасность: как бы этот палец сам не перекрыл обследуемый краевой участок поля зрения. На рис. 21 показано, как нужно поднимать веко правого (схемы I, Рис. 21. Техника освобождения верхне-наружной (IЧIII) и верхне-внутренyен (IIЧIV) границ абсолютного поля зрения правого (IЧII) и левого (IIIЧIV) глаза от затеняющего действия верхнего века (схема, объяснения в тексте).

II) и левого (схемы III и IV) глаз, чтобы палец находился не в плоскости исследуемых меридианов (они обозначены стрелн ками).

Упражнение № 5. Техника подъема верхнего века при исследовании верхн них границ поля зрения.

Усадите больного в позицию с откинутой кзади головой и тщательно отн работайте приемы поднятия верхнего века его обоих глаз большим пальцем (на правом глазу) или указательным пальцем (на левом глазу). Пользуйтесь своей левой рукой, опираясь на схемы рис. 21, как на эталоны. Для выран ботки синхронности действий, одновременно держите и вращайте' правой кистью барабан смещений объекта по дуге, ориентируя ту часть дуги перин метра, по которой движется тест-объект, то вверх, то вверх Ч направо, то вверх Ч налево (рис. 22). Для контроля за точностью своих действий можете одеть на головку периметра зеркальную приставку Зубова (рис. 23). Тщан тельно отрегулируйте наклон зеркальца, чтобы при исходной установке прин бора, когда, шкала барабана стоит на цифре О, зайчик от зеркальца падал точно на глаз больного. А затем повторите серию измерений верхней гра Рис. 22. Работа рук врача при исследовании верхне-наружной гран ницы абсолютного поля зрения на правом глазу больного. Объяснен ние в тексте.

ницы поля зрения, следя за тем, покрывает ли зайчик света в крайних отвен дениях зеркальца кверху ваш палец, или же палец остается в стороне, а свет падает непосредственно на исследуемый глаз. В дальнейшем научитесь мысн ленно определять эту линию проекции тест-объекта в зрачок больного при разных положениях дуги и располагать конец пальца на веке явно вне прен делов исследуемой зоны.

Стоит сказать несколько слов о методике оклюзии второго глаза (рис. 24). Используя ватно-марлевые подушечки и бинт, нередко накладывают их таким образом, что участок периферин ческого зрения исследуемого глаза в верхне-внутреннем квадн ранте перекрывается повязкой (схема I). Поэтому нужно исн пользовать очень плоские, небольшие подушечки, которые как и бинт ни в коем случае не должны выходить на переносицу больного (схема II).

Подготовка к работе включает и зарядку регистрационного узла периметра бланком. Обычно фирменные бланки быстро исн пользуются, и на местах печатаются их копии (на квадратных Рис. 23. ПРП, оборудованный зеркальной приставкой В. Ф. Зубова (объяснения в тексте).

листах более или менее плотной бумаги). Как лучше всего вын краивать такие бланки? Опыт показывает, что округло обрезанн ные (как оригиналы) бланки с течением времени начинают плохо удерживаться в зажимном устройстве: они легко смещан ются при наколах, что приводит к ошибкам исследования..

Можно, конечно, заменить ссохшуюся резиновую подкладку, но это довольно кропотливая работа. Проще поступать так (разработка Е. И. Хейнмана). Квадратная форма бланка сон храняется, но на нижнем его обрезе делаются два треугольных выреза (рис. 25, 1 и 2). В эти вырезы попадают болты, несущие верхнее зажимное кольцо регистрирующего устройства;

бланк легко входит в щель до нужного положения и надежно фиксин руется по четырем углам.

Поскольку репродуцированный бланк часто бывает однон сторонним, а вкладывают его в фиксатор лицевой стороной к резине, то для правильной центрации бланка нужно предва рительно нанести на нем карандашом по линейке линию вдоль вертикального меридиана. Вдавленность от этой линии должна проступать выпуклостью па обратной стороне бланка. Затем, в центре бланка делают сквозной прокол острием иглы, которая на время извлекается из накалывающего приспособления. Пен ред вкладыванием бланка поворачивают барабан хорошо отъюн стированного периметра на нулевую установку;

затем вводят бланк в щель слева направо и передвигают его до тех пор, пока след от проведенной черты не совпадет с горизонтальными бен лыми отметками на поверхности зажимного кольца, а центральн ный накол Ч не совместится с острием иглы, введенной обратно в направляющую трубку (но не до упора в резиновую подн кладку!).

Усадив больного за подгон товленный таким образом прин бор, нужно на время периметн рии установить достаточно жесткую пространственную связь между исследуемым глан зом и дугой периметра, для чего взор больного ориентин Рис. 24. Методика оклюзин неиссле руют на центр дуги. Там помен дуемого глаза повязкой с ватно-мар щается фиксационная метка в левой подушечкой (IЧII объясняютн ся в тексте). виде светящегося красного крестика, видного только со стороны больного. На главной стойке ПРП, выше места прин крепления дуги со стороны лицевого установа имеется почти утопленный в корпус маховичок, вращением которого нужно установить ту минимальную яркость этого крестика, при котон рой больной еще в состоянии его фиксировать взором.

Если в центральной зоне поля зрения имеется дефект, и больной вовсе не видит центральной метки, фиксацию взора осуществляют на палец руки больного, поставленный в серен дину дуги периметра. Эта методика дает не очень надежные рен зультаты, в связи с чем необходимо тщательно контролировать правильность положения глаза во время самого исследования, а также пользоваться большим числом проводок объекта по дуге, чем обычно, с последующим усреднением полученных данн ных. Используя такой способ фиксации взора, нужно следить и за тем, чтобы не повредить руку больного при вращении дуги периметра.

Подготовив периметр, помещение и больного, приступают к исследованию. Но здесь очень важно выбрать верное направн ление движений тест-объекта, который проецируется на дугу периметра. Вообще говоря, перемещать его можно и от центра к периферии, и от периферии к центру. Нетрудно понять, что при первом способе предъявления метки ответы больного, фик сирующие ее исчезновение из поля зрения, должны запаздывать по сравнению с ответом вижу или лесть в тот момент, когда больной впервые заметит тест-объект своим периферическим зрением при обратном движении его по дуге. Связано это со следовой реакцией, благодаря которой какое-то время больной видит метку, хотя она уже вышла за границу поля зрения.

Более точные ответы получаются поэтому при предъявлении метки на появление, а не на исчезновение. Это направление считается предпочтительным. Но нужно помнить, что и оно не обеспечивает полной точности получаемой границы, т. к. у разн ных пациентов может быть разная степень внимательности, Рис. 25. Стандартный (а) и модернизированный (б) бланки для ПРП (объяснения в тексте).

объект по дуге трудно вести рукой всегда со строго одинаковой скоростью, да и на прохождение нервного импульса от глаза до.

языка больного требуется известное время, в течение которого метка продолжает двигаться по дуге, и накол запаздывает. Все это неизбежно. Но отнюдь не мешает получать сопоставимые результаты. Нужно только всегда вести объект в одном избранн ном направлении, не быстро (2Ч3 см в 1 секунду), по возможн ностиЧс одинаковой скоростью, а само исследование в каждой точке повторять не менее трех раз, чтобы убедиться, что ответы больного совпадают (зрительный контроль за этим проводится по шкале на барабане, а накол ставится в конце серии проб Ч в наиболее часто встречающемся месте).

При прочих равных обстоятельствах периметрия окажется тем точнее, чем круче будет угол пересечения границы поля зрен ния движущимся тест-объектом (то есть, чем ближе он к 90).

При нормальных границах поля зрения этому требованию дон статочно точно соответствует методика проведения тест-объекта в радиальном направлении Ч от края дуги к ее центру.

Если абсолютное поле зрения больного сужено, граница его может приобретать самую замысловатую форму, сливаясь иногда с границей центральных дефектов поля зрения. В этих случаях простого перемещения объекта по меридианам может оказаться недостаточно. Дело в том, что тест-объект, двигаясь касательно к границе дефекта, входит в пределы видимости столь постепенно, что больной теряет способность точно опрен делять момент его появления. Интервалы между проколами становятся очень большими, а реальная конфигурация и плон щадь дефекта ускользают от внимания врача (рис. 26, схема!).

Рис. 26. Схема регистрации результатов периметрии при наличии ден фекта поля зрения сложной конфигурации. Стрелки показывают нан правление движений тест-объекта (IЧII объясняются в тексте).

Как видно из этого рисунка, полную ясность в топографию сун женного поля зрения может внести лишь такое сложное перен мещение тест-объекта, которое соответствует основному требон ваниюЧ перпендикулярности его движения к линии границы в каждой данной точке (схема II). Но для этого приходится прибегать к нестандартным действиям: перемещать тест-объект вокруг центра, остановив барабан и вращая саму дугу, а также сочетать два возможные движения, одновременно вращая пран вой рукой барабан, а левой Ч дугу ПРП вокруг оси.* Когда абсолютное поле зрения сужено, нет необходимости освобождать его от затеняющего действия брови, век и носа.

Поэтому левая рука врача остается свободной и может принять участие в перемещении дуги (рис. 27). Однако тут возникает сложность с регистрацией результатов, поскольку на бланке пон является много наколов, которых даже в одном меридиане мон жет быть 3Ч4 и более. Как правильно соединить их линией границы? Рекомендуем поступать следующим образом.

* Предложение В. В. Волкова.

Сначала объект проводят по каждому из основных 8Ч12 пон лумеридиановЧ от крайней периферии до центра. Если в кан ком-то из них уже замеченный тест-объект перестает воспринин маться больным, а затем вновь появляется в поле зрения, то точки его исчезновения и появления последовательно накалын вают. Затем отметочная игла отводится в сторону, и врач мягн ким карандашом тут же на обратной стороне бланка соединяет линиями свежие точки-наколы, окаймляющие слепые участки, выявленные в данном полумен ридиане (см. рис. 28, схема I).

Затем исследование прон должают. Когда общая конн фигурация сохраняющегося поля зрения станет ясной при оценке проведенных штрихов (схема II), врач, не вынимая бланка, снова отводит иглу в сторону и соединяет каранн дашом концы отрезков, прон водя линию, образующую на задней стороне бланка пока еще не вполне точный контур гран ницы поля зрения (схема III).

Неясные места в этом контуре проверяются описанными выше круговыми или сочетанными движениями объекта. При этом Рис. 27. Техника ведения метки на врач смотрит, в основном, ПРП в нестандартных направлениях на оборотную, уже расчерн (объяснение в тексте).

ченную им сторону бланка, устанавливая всякий раз объект в нужную точку по положению острия иглы относительно уже нарисованных контуров. Соедин няя затем уточняющие наколы, врач выявляет всю линию гран ницы поля зрения Ч но наносит ее фактически на задней пон верхности бланка (схема IV). И лишь после извлечения бланка из держателя, поместив его перед яркой лампочкой, переводят на просвет контур границы на лицевую сторону бланка и сплошь зачерняют все дефектные зоны (схема V). Если расстон яния между соседними наколами малы, допускается переводить границу в виде плавно изгибающейся, а не многоугольной линии.

Для правильного выбора места и направления уточняющих движений тест-объекта острие отметочной иглы должно распон лагаться не далее 1 мм от поверхности бланка, то есть почти скользить по нему. Этого добиваются правильной установкой иглы в направляющей трубке, которая должна быть достаточно тугой. Следует заранее подтянуть и тросик привода оптической головки. Если его эластичность будет недостаточна для само извлечения иглы из бумаги, при повороте дуги или при вращен нии барабана произойдет разрыв бланка, или же он сместится в зажиме. А в обоих этих случаях исследование приходится нан чинать заново.

Упражнение № 6. Техника проведения тест-объекта при обширном выпан дении поля зрения.

Нарисуйте на бланке сложный дефект поля зрения произвольной конн фигурации, переведите его контур на тыльную сторону бланка и закрепите бланк в периметре. Попытайтесь обколоть дефект поля точно по границе, пен ремещая острие отметочной иглы все время строго перпендикулярно контуру Рис. 28. Последовательные этапы регистрации сложной топон графии поля зрения на ПРП. IЧIVЧрегистрационные бланки, вид с тыльной стороны;

V Ч то же, вид с лицевой стороны в правильной позиции;

л?Ч неясные участки границы поля зрения;

л Ч места уточняющих наколов (объяснение в тексте).

дефекта и уменьшая до 2Ч3 мм интервалы между проколами там, где это необходимо для построения правильной кривой (где граница поля зрения сильно искривлена). Повторите эту манипуляцию 5Ч10 раз с полями зрен ния различной конфигурации. В заключение закрепите полученный навык исследованием нескольких больных с соответствующей патологией (глаукоме III ст.;

тромбоз ветви центральной венулы сетчатки и т. п.). У каждого больн ного повторите периметрию 2-3 раза, не глядя на уже заполненные бланки.

Показателем того, что вы добились достаточной точности и надежности в ран боте, будет почти полное совпадение результатов таких повторных исследон ваний.

* # * В заключение советуем, так сказать, воочию убедиться в пон лезности рассмотренной выше методики измерения границ абн солютного поля зрения.

Упражнение № 7. Самооценка разницы между абсолютным и относительн ными полями зрения.

Попросите кого-либо из товарищей помочь вам при выполнении этого упражнения, так как в нем вам придется выполнять роль обследуемого, а не врача. Вращением диафрагм поставьте на дуге периметра тест-объект диан метром в 5 мм при полной яркости. Поместите дугу вертикально, а метку уведите вверх на крайнюю периферию. Затем сядьте, поставив голову в лин цевой уставов, и пусть помощник отцентрирует ваш незавязанный глаз при обычном (прямом) положении головы. После этого помощник начнет смен щать тест-объект вниз, пока вы его не заметите, и запомнит соответствующие градусы по шкале барабана. Затем вашу голову нужно перевести в положен ние лоб кзади, подбородок вперед;

а теперь пусть повторят замер границы поля зрения по верхнему меридиану. Отметили разницу? И наконец, поднин мите сами верхнее веко пальцем, но только правильно, и снова попросите пон вторить исследование. Не правда ли, граница поля зрения отодвинулась кверху еще ощутимее?

Проведите такое же исследование во внутреннем и в нижне-внутреннем меридианах, в которых затеняющее действие спинки носа выражено сильнее всего, Ч один раз при прямой позиции головы, а второй Ч с поворотом гон ловы в сторону неисследуемого глаза (при помощи поворота оголовника в нужном направлении). Несомненно, полученная разница будет значительн ной. Для точного исследования верхне-внутреннего сектора поля зрения, осо бенно Ч при глубоком положении глаз в орбитах или при очень высокой переносице вам придется не только повернуть голову, но и откинуть ее назад.

В этом косом меридиане замеченное Вами расширение поля зрения (по сравнению с данными первоначального исследования при прямом положении головы) может быть также весьма выраженным. Другие меридианы дадут в этом отношении менее наглядные результаты.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 6. Как нужно соединять наколы на периметрическом бланке Ч отрезками прямой линии или плавно изгибающейся линией?

7. В каком случае исследование всех границ поля зрения можно вести при неподвижной голове больного?

8. Когда для больного, подлежащего периметрическому исследованию, должен быть приготовлен не обычный, а винтовой стул?

9. Можно ли с помощью ПРП достаточно точно установить конфигуран цию и протяженность поля зрения у больного с невполне зрелой катарактой, если он не видит самого крупного тест-объекта при полной его яркости?

10. Для чего в ПРП сзади под основанием оптической трубы имеется рычажок, покачивания которого приводят к тому, что тест-объект начинает мигать?

ЗАНЯТИЕ Тема занятия. ИССЛЕДОВАНИЕ АБСОЛЮТНОГО ПОЛЯ ЗРЕНИЯ ПЕРИМЕТРАМИ ДРУГИХ СИн СТЕМ;

КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАКТОВКА РЕн ЗУЛЬТАТОВ.

Цель занятия. Уяснить конструктивные особенности периметров, которые поступают на снабжение глазных кабинетов и стационаров, а также их прен имущества и недостатки. Практически овладеть приемами работы па этих прин борах. Изучить методики индивидуальной клинической оценки результатов исследования абсолютного поля зрения.

Методика занятия. В ходе подготовки к занятию слушатели самостоян тельно изучают заводские инструкции к портативному, настольному, шарон вому (ГДР) периметрам и к ПРП-60, а также знакомятся с содержанием настоящего раздела Указании. На практических занятиях Ч в ходе выполнен ния упражнений Ч отрабатываются навыки работы на этих периметрах: снан чала друг на друге, а затем Ч на больных разного возраста. Среднестатистин ческие и индивидуализированные критерии нормы (применительно к абсолютн ному полю зрения) сначала обсуждаются с преподавателем, а затем при ран боте друг с другом и с больными уясняется их относительная клиническая значимость.

Содержание занятия. Краткие рекомендации по работе с пен риметрами других систем.

Хотя основные принципы измерения границ абсолютного поля зрения остаются неизменными при работе с любым перин метром, все же имеются некоторые особенности в их конструкн ции, которые следует учитывать в работе.

Портативный периметр (рис. 29) прост по конструкции и легко транспортабелен. Однако он имеет дугу уменьшенного радиуса, вследствие чего возрастает угловая ошибка границы поля зрения в градусах (при равной линейной неточности устан новки тест-объекта на дуге). Следовательно, при использовании этого прибора требуется большая точность и меньшая скорость перемещения метки, чем на ПРП. Добиться этого нетрудно, т. к.

метка движется от руки. Прибор незаменим для периметрии лен жачих больных. Причем в этом варианте его сборки (ручной периметр) не предусматривается упора для подбородка Ч он зан меняется лицевым упором о нижний край глазницы на стороне исследования. Поскольку упор этот имеет довольно острые края, а позиция его не очень надежна, при соскальзывании мен талла с кости может произойти повреждение глаза. Рекомсн дуем поэтому добиваться, чтобы больной удерживал прибор не одной, а двумя руками, да еще максимально ограничивая возн можность их случайных движений путем опоры локтя правой руки о корпус, а левой кисти Ч о подбородок (рис. 30).

Вместе с тем, этот периметр в ручном варианте очень удобен для определения абсолютного поля зрения. Работая с ним, можно не только поворачивать голову больного в нужную стон рону, но при необходимости отклонять весь периметр вон круг места упора его о лицо исследуемого в противоположн ных направлениях (если, нан пример, подвижность головы ограничена). Само собой разун меется, что о верхнем веке нельзя забывать в обоих слун чаях. Черная указка с белой меткой размером 5x5 мм вен дется по внутренней поверхнон сти довольно узкой дуги перин метра от периферии к центру.

Граница поля зрения считы вается по каждому меридиану непосредственно со шкалы, нан несенной на внешней поверхн ности дуги периметра по полон жению рукоятки тест-объекта, так как врач самой метки не видит. Поэтому нужно вести Рис. 29. Портативный периметр в сон тест-объект так, чтобы рукон бранном виде. 1 Ч коробка;

2Ч стойн ятка его не отклонялась зан ка;

3 Ч дуга;

4Ч подбородник;

5 Ч лицевой упор;

6 Ч указки с тест метно от прямого угла по отн объектами;

7 Ч экран для исследован ношению к краю дуги периметн ния центральной зоны поля зрения.

ра, независимо от того, в кан ком положении находится дуга. Для этого нужна определенная сноровка.

Пользуясь портативным (ручным) периметром, нужно освен щать его дугу со стороны больного достаточно хорошо, сажая исследуемого спиной к окну или располагая сзади от больного две лампы (по обе стороны от него). Если речь идет о лежачем больном, переносную лампу следует ставить на пол у изголовья кровати, или же класть лампу в защитном колпаке у подушки.

Ни в коем случае нельзя пользоваться общим верхним освещен нием палаты, которое не помогает, а мешает исследованию, оставляя дугу затененной и ослепляя больного.

Отметка границ по мере их выявления может вестись на стандартном бланке от ПРП. Но удобнее первичную информан цию выписывать цифрами на многолучевой фигуре, которую ри суют от руки на любом листе бумаги (рис. 31). Как видно из этого рисунка, в простейшем варианте (схема ла) можно огран ничиться четырьмя направлениями;

обычно измеряют поле зрен ния по восьми полумеридианам (схема б);

более, чем по 12 направлениям (схема в), исследовать поле зрения на порн тативном периметре не целесообразно. Не имеет смысла также пытаться определять чисн ла с точностью, большей, чем 5. Это будет превын шать точность самой мен тодики исследования.

В настоящее время среди офтальмологов обн щепринятой считается тан кая запись, как будто на бумагу проецируется поле зрения вашего одноименн ного глаза. Эта картина прямо противоположна той, которую мы наблюн даем, рассматривая 'пен реднюю рентгенограмму черепа. На всякий слун чай будет полезно еще до периметрии на схеме обон значить носовую и височн ную стороны поля зрения.

Упражнение № 8. Исследон вание границ абсолютного поля зрения у лежачего больного с помощью ручного периметра.

Соберите периметр в ручн ном варианте. Поочередно исн полняя роли то врача, то лежан Рис. 30. Положение больного, ручного пен чего больного, проведите друг риметра и врача при исследовании поля на друге исследование абсон зрения в постели (объяснения в тексте).

лютного поля зрения по рекон мендуемым правилам. Обран щайте внимание на предупреждение помех, создаваемых неправильно наложенной повязкой, верхним веком, лицевыми выступами Ч надбровной дугой и носом (реже Ч щекой). При этом каждое исследование повторяйте 2 раза: первый раз, используя повороты головы относительно удерживаемого прямо периметра, и второй, Ч освобождая границы поля зрения путем отвен дения всего периметра (и взора больного) в нужных направлениях Ч при неподвижно лежащей на подушке голове. В заключение сопоставьте резульн таты этих исследований с теми, что были получены ранее при упражнениях на ПРП: особых расхождений в протяженности и конфигурации абсолютного поля зрения у каждого из испытуемых быть не должно.

Настольный периметр (рис. 32). Этот периметр также прост по конструкции, но более прочен, чем портативный. До настоя щего времени ряд отечественных нейроофтальмологов отдает ему предпочтение перед проекционным периметром, хотя эта точка зрения разделяется далеко не всеми. Наличие передвигаен мого по вертикали подбородника в блоке с неподвижным лицен вым упором несколько затрудняет исследование границ абсон лютного поля зрения. Повернуть голову больного в сторону носа еще можно, хотя подбородок при этом почти, смещается с упорной пластинки подбородника. Но вот откинуть лоб достан точно правильно назад не удается: вперед подбородок не смен щается, ибо щека упирается в лицевой упор, а если этого не сделать, исследуемый глаз намного отойдет кзади от центра пен риметра, что приведет к ошибкам в измерении. Для этого типа Рис. 31. Варианты упрощенной записи границ поля зрения правого глаза.

1Чреконструкция примерного контура поля зрения (а Ч в объясняются в тексте).

периметра рекомендуем при исследовании абсолютного поля зрения пользоваться таким приемом.

Из липкого пластыря вырезают квадратик 5x5 мм и прин крепляют его на внутренней стороне дуги периметра Ч по ее средней линии Чточно на проекции отметки 30 (рис. 33). Эта наклейка будет служить новым объектом фиксации взора больн ногоЧвместо метки в средней точке дуги периметра Ч при исн следовании внутренней границы (схема I), верхней границы (схема II) и нижней границы (схема III) абсолютного поля зрен ния. Необходимое положение метки-наклейки обеспечивается таким поворотом дуги периметра вокруг оси, чтобы новая точка фиксации оказалась на той 1/2 дуги, которая противоположна исследуемому полумеридиану (в том числе Ч и в косых нан правлениях). При такой системе переноса фиксации взора к пон лученным при периметрии цифрам нужно прибавлять величину смещения точки фиксации от центра дуги в градусах. В нашем примере (рис. 33, схема I) тест-объект замечен больным на лин нии 40. Значит внутренняя граница его поля, зрения располон жена в 70 от точки фиксации (40 + 30 = 70).

Обычной центральной меткой при работе с настольным пен риметром стоит пользоваться только при проверке височной гран ницы, где затеняющее действие лицевых выступов не выражено.

Чтобы наклеенная метка при этом не мешала исследованию, ее можно снять.

Упражнение № 9. Исследование границ абсолютного поля зрения па простом периметре методом переноса фиксационной метки.

Научитесь вырезать ножницами метку нужной величины и формы из липкого пластыря: делать это проще, если держать полоску пластыря нан тянутой липкой поверхностью кверху.

Приклейте метку в нужной точке дуги периметра и у товарища по учебной группе исследуйте, как рекомендовалось, абсолютное поле зрения в 8 полумерин дианах.

Перемещая тест-объект по дуге, сон блюдайте равномерный темп (около 5 в 1 сек) и, главное, не вызывайте отн влекающего (или, вернее, привлекающен го) шума трением рукоятки держателя по дуге. Указку с меткой надо двигать перед дугой периметра Ч в 0,5Ч1,0 см от ее внутренней поверхности.

Учитывая большую освещенность помещения при работе с настольным периметром, не становитесь непосредстн венно за прибором, особенно, если на вас надет белый халат, и не делайте нен нужных движений руками в пределах поля зрения больного. Следите также, чтобы на дугу периметра изнутри не падали движущиеся тени. Научитесь правильно инструктировать больного.

Его ответы должны быть предельно краткими, чтобы вы могли сразу же Рис. 32. Настольный неэлектри остановить указку, как ТОЛЬКО больной фицированный периметр, 1Чстан заметит метку. Нужно приучить его к нина;

2Ч6 Ч как на рис. 29;

7 Ч немногословным репликам типа лесть винт фиксации подбородника.

или вижу.. Иначе, пока настоящий больной выговорит Мне кажется, докн тор, там, сверху мелькает светлый шарик или, может быть, я ошибаюсь? Ч ваша рука с объектом дойдет до точки фиксации. Еще надежнее будет, если вы научите больного отмечать момент появления метки в его поле зрения стуком карандаша о поверхность стола.

Полученные границы абсолютного поля зрения (с учетом поправки на сдвиг фиксационной метки!) сопоставьте с результатами прежних исследован ний вашего партнера на ПРП: результаты должны совпадать или расхон диться не более, чем на 5 (т. е. на величину ошибки метода).

В заключение закрепите навыки работы с настольным периметром на нен скольких больных с нормальным или измененным Ч это должно быть для вас первоначально неизвестным Ч абсолютным полем зрения.

Проекционный периметр ПРП-60 (рис. 34). Этот современн ный прибор, серийно выпускаемый нашей промышленностью, по конструкции в главном повторяет устройство ПРП. Однако имеются и существенные отличия.

1. Прибор снабжен не только понижающим трансформатон ром, но и приспособлением для стабилизации тока, что делает возможным проведение самых тонких исследований.

2. Введен дополнительный диск со светофильтрами, что знан чительно увеличивает диапазон выбора яркостей тест-объекта.

3. На внешней поверхности дуги нанесена измерительная градусная шкала, которая позволяет работать с ручной указкой или с лампочкой на рукоятке, а также навешивать на дугу в нужном месте фиксационную светящуюся метку, также ввен денную в комплект.

4. Прибор располагает собственной системой дозируемой подсветки дуги;

поэтому исследование на ПРП-60 может провон диться при полном затемнении помещения.

Рис. 33. Исследование границ абсолютного поля зрения методом переноса фиксационной метки (IЧIII объясняются в тексте);

I Ч указка с тест-обън ектом. Стрелки поясняют кинематику движений.

5. Лицевой установ сохраняет все степени свободы, что и на ПРП, но передвижения его узлов осуществляются много быстн рее и проще Ч с помощью кремальер и винтов.

6. В приборе предусмотрена шторка, отгораживающая нижн нюю половину поля зрения больного от визуальных помех.

7. В ПРП-60 имеется фиксатор положения дуги через кажн дые 30. Он стандартизирует исследование, но нередко мешает, так как поворот дуги без оттягивания рукоятки фиксатора прин водит к его поломке, а обе руки врача могут быть заняты, на- пример, при сочетанном исследовании скотом сложной конфигун рации.

8. Наконец, в комплект введена съемная зеркальная насадка для темновой периметрии, то есть для исследования поля зрен ния при непрозрачности оптических сред глаза. Следует иметь в виду, что в этой насадке зеркальце может располагаться с нен большим перекосом и не отбрасывать зайчик точно на глаз исн следуемого. В подобном случае нужно крайне осторожно подон гнуть соединение зеркальца с кронштейном насадки, пока зайн чик от зеркальца не станет отражаться в центр периметра.

Напомним, что этот центр соответствует точке совмещения светон вых колец на любом экране, который помещается в лицевом установе.

Методика работы на этот приборе, за исключением рассмотн ренных выше дополнительных возможностей, не отличается от описанной ранее методики работы на ПРП. Наличие навесного фиксационного объекта и удобной механической системы наклон нов, смещений и поворотов лицевого установа вместе с головой больного делают этот прибор особенно подходящим для исн следования абсолютного поля зрения. В то же время широкий диапазон световых характерин стик как самого тест-объекта, так и фоновой освещенности дуги позволяют выполнять на ПРП-60 так называемую колин чественную (квантитативную) периметрию в ее динамическом (обычном) или же статич.еском вариантах (см. следующую тему).

Шаровой периметр (рис.

35). Прибор фирмы К. Цейс Иена, ГДР, имеется во многих Рис. 34. Общий вид проекционного лечебных учреждениях. К чисн периметра ПРП-60. 1Ч11 как на рис.

лу его достоинств следует отн 13;

12 Ч стабилизатор напряжения с понижающим трансформатором;

13Ч нести, прежде всего, наличие регулируемая подсветка дуги перин более млеких, чем 1 мм2 тест метра;

.14 Ч зеркальная приставка объектов (0,25 и 0,0625 мм2), Зубова;

15 Ч съемная светящаяся полусферического проекционн метка для смещения фиксации взора ного экрана, который устран больного.

няет внешние помехи исследон ванию, и более крупного регистрационного бланка. Все это важно при проведении именно квантитативной периметрии.

Что же касается основной практической задачи Ч исследон вания абсолютного поля зрения, Ч то здесь этот прибор явно уступает ПРП-60. В нем лицевой установ перемещается лишь вверхЧвниз и в стороны;

повороты его конструкцией не прен дусмотрены. Сама полусфера закрывает голову больного от прямого наблюдения врача. Правда, в полусфере имеется отверн стие с визирной трубкой, которая позволяет время от времени, контролировать положение исследуемого глаза, но постоянно вести наблюдение нельзя. Кроме того, громоздкость прибора ден лает невозможным участие левой руки врача в освобождении верхних границ поля зрения от затеняющего действия верхнего века, а альтернативная методика Ч поднятие века с помощью полоски липкого пластыря Ч быстро ведет к подсыханию рого вицы, вызывая беспокойство больного. Следует сказать также, что юстировка регистрационного блока этого периметра осущен ствляется сложнее, так как его механические тяги скрыты декон ративными накладками.

Шаровой периметр весьма удобен для работы с детьми именно в связи с наличием полусферы, которая способствует меньшей отвлекаемости детей на внешние раздражители. А вон обще для проведения периметрии у детей можно использовать все виды периметров, по при этом необходимо учитывать осо Рисч 35. Общий вид проекционн ного шарового периметра (К. Zeiss, Jena). 1Чоснование периметра;

2 Ч несущая стойка;

3 Ч полун сфера периметра;

4 Ч регистрацин онное устройство;

5 Ч визирная трубка;

6 Ч цоколь патрона освен тительной лампы;

7 Ч диски сменн ных диафрагм и фильтров;

8 Ч вращающаяся оптическая головка;

9 Ч тросик привода оптической головки;

10 Ч барабан перемещен ния оптической головки и проецин рующегося на полусферу тест объекта;

11Члицевой установ;

(подбородник, оголовник с лобн ным упором;

механизмы их смен щений и фиксации). Детали, не видимые при данном положении прибора, показаны пунктиром.

бенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на одном каком-нин будь объекте. Процессу исследования поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у младших детей в возрасте трехЧчетырех лет. В этом возрасте границы поля зрения все же целесообразнее проверять ориентировочным методом, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать различные- по цвету игрушки. Исследование с помощью приборов становится достаточно надежным примерно с возраста 5 лет, хотя и здесь необходимо учитывать индивидуальные характерологические особенности ребенка.

При проведении периметрии у детей, особенно дошкольнин ков, необходимо делать перерыв для кратковременного отдыха в средине исследования из-за легкой утомляемости маленьких пациентов.

Полная зависимость результатов периметрии от показаний испытуемого, несомненно, относится к числу общих недостатков методики. Поэтому для случаев потенциальной дисимуляции и агравации патологии поля зрения крайне перспективными мон гут оказаться приборы, в которых момент появления тест-обън екта в поле зрения испытуемого регистрировался бы независимо от его воли. Относительно точным сигналом того, что световой стимул достиг центральных отделов зрительного анализатора, считается сужение зрачка. На основе этого рядом авторов были созданы и испытаны лобъективные периметры, в которых нан блюдение за динамикой зрачка или ее регистрация на пленку ведется либо при обычной подсветке, либо используется подн светка инфракрасными лучами, позволяющая регистрировать движения зрачка через электронно-оптический преобразователь в полной темноте (В. Г. Шиляев с соавт. и др.). Пока говорить о внедрении таких приборов в практику еще рано.

Клиническая оценка границ абсолютного поля зрения Когда в поле зрения обнаруживаются большие дефекты, осон бых сомнений не возникает, куда отнести данный случай Ч к норме или к патологии. Но нередко приходится отвечать на более трудный вопросЧа есть ли вообще в картине поля зрен ния у данного больного отклонения от нормы? Этот вопрос возн никает всякий раз, когда речь идет о ранней диагностике измен нений в периферических рецептивных полях зрительного аналин затора. И прежде всего он требует ответа при глаукоме, когда от итогов периметрии, а скорее Ч от их трактовки нередко завин сит сама постановка диагноза или же перевод заболевания из начальной стадии в развитую. Иногда, впрочем, грамотное исследование позволяет осуществить и обратное действие: изн менить, к радости больного, уже поставленный диагноз развин той глаукомы снова на диагноз начальной.

Как упоминалось ранее, неверное проведение периметрии, когда вместо абсолютного исследуется относительное поле зрен ния, вообще исключает возможность дифференциальной диагнон стики между этими двумя стадиями глаукомы в пограничных случаях. Но представим себе, что исследование проводилось в соответствии со всеми рассмотренными ранее рекомендациями.

Протяженность абсолютного поля зрения получилась достаточно хорошей: сверху Ч 60, изнутри Ч 60, снизу 75 и снаружи Ч 90. Что это: норма или уже патология, если учесть, например, явное повышение внутриглазного давления?

Если не принимать во внимание, косвенные пути решения вопроса о норме и патологии поля зрения в подобных случаях (путем оценки более тонкой функциональной топографии сетн чатки, см. тему № 4), можно представить себе три пути получен ния более или менее достоверного прямого ответа на этот трудн ный вопрос.

1. Наиболее широко пользуются сравнением полученных конн туров границ поля зрения со средней нормой, которая в виде замкнутой асимметричной линии обозначена на топографичен ских периметрических бланках. Все участки границ поля зре ния, которые располагаются кнутри от контура средней нормы, считаются при этом секторами патологически суженн ного поля зрения. Но что это за средняя норма? Количество мнений по данному поводу (и, соответственно, различных цифн ровых ее выражений) не намного меньше числа исследователей, занимавшихся клинической периметрией на протяжении многих десятилетий. Такой разброс цифр связан с тем, что многие авторы основывали свои заключения на данных измерения относительнон го поля зрения. При этом на вын водимой норме неизбежно скан зывались возрастные, национальн ные и другие особенности конн фигурации лицевого скелета и мягких тканей лица. Лучшим свидетельством того, что принян тая у нас сейчас норма отран жает именно относительное поле зрения служит то обстоятельство, Рис. 36. Схема поля зрения усн что ее контур на типографских ловного больного глаукомой (1Ч бланках демонстрирует отчетлин объясняются в тексте).

вое вдавление в нижне-внут реннем квадранте, связанное, как известно, с затеняющим дейн ствием носа.

Поскольку мы уже убедились в том, что относительное поле зрения по площади меньше абсолютного, то нетрудно сообран зить, что ошибки в трактовке не возникнет, лишь тогда, когда измеренное у конкретного больного абсолютное поле зрения окажется в каких-то секторах уже, чем среднее. Но если сун жение границ еще очень мало, опора целиком на этот усредненн ный контур чревата ошибкой. Примером тому может служить случай, приведенный на рис. 36. Как видно из рисунка, у больн ного глаукомой сравнительно с первоначальной границей поля зрения (1) появился уже явный периферический дефект (2).

Это, строго говоря, свидетельствует о переходе глаукоматозного процесса из первой стадии во вторую. Однако поле зрения у больного все еще остается шире контура средней нормы (3).

Формально рассуждая, глаукома у данного больного является еще начальной, то есть без признаков необратимого разрушен ния зрительно-нервного аппарата. Но, к сожалению, это не так.

А врачебная ошибка такого рода может привести к нежелательн ным последствиям (неоправданное оттягивание оперативного вмешательства и др.).

2. Можно уменьшить вероятность прямой ошибки, если опин раться в своем решении не на контур среднего поля зрения, а на симметричность конфигурации полей зрения обоих глаз у одного и того же исследуемого (конечно, при условии, что второй глаз клинически здоров).

Как известно, точность периметрии даже на совершенных моделях приборов не очень велика. По крайней мере, расхожден ния повторных исследований по одним и тем же меридианам на величины до 5 могут спокойно относиться к ошибке метода и не должны учитываться. По-видимому, эта же цифра может быть принята как эталон и для оценки степени совпадения полей зрения обоих глаз. Но увеличим ее для надежности вдвое, чтобы избежать гипердиагностики. Тогда получится, что всякое, даже локальное сужение абсолютного поля зрения одного, подозрин тельного по заболеванию глаза, относительно абсолютного поля зрения второго, клинически здорового глаза того же больного на 5, должно насторожить врача, а на 10Чможет считаться патологией. Такой подход индивидуализирует оценку состояния больного по сравнению с общепринятой методикой и поэтому представляется перспективным. Но он применим далеко не во всех случаях.

3. Если второй глаз больного не может служить контролем, то можно попытаться индивидуализировать оценку поля зрения, воспользовавшись измерением степени выстояния носа над уровн нем глазного яблока в угловых (дуговых) градусах. Такая обън ективная граница носового затенения определяется следуюн щим образом.

После проведения основной периметрии голова больного устанавливается строго прямо, а сам он продолжает смотреть в центр периметра. Исследующий поворачивает дугу периметра в горизонтальную позицию, пригибается к прибору и, передвин гая свою голову от центра дуги к ее периферии, замечает мон мент, когда зрачок исследуемого глаза начнет перекрываться спинкой носа (смотреть надо одним глазом непосредственно над верхним краем дуги). Перехватив для надежности это место пальцем, считывают со шкалы на дуге соответствующую цифру в градусах (рис. 37). Затем ту же процедуру повторяют в ниж не-внутреннем и в верхне-внутреннем полумеридианах. При ран боте с ПРП, на дуге которого нет градусной шкалы, переводят тест-объект по дуге так, чтобы он занял место непосредственно под пальцем. Затем показания в градусах считывают со шкалы барабана.

Можно поступить и иначе. Самому не двигаться, продолжая смотреть спереди на глаз больного. А по дуге периметра перен мещать любую достаточно миниатюрную светящуюся лампочку (например, ручной электроофтальмоскоп со снятой оптической головкой). О переходе источника света за границу носа будет свидетельствовать упавшая на зрачок исследуемого глаза тень.

Вместо светящейся лампочки по дуге включенного периметра можно перемещать зеркальце приставки Зубова, которая имен ется в комплекте ПРП-60. Напомним только, что оно должно быть заранее хорошо отцентрировано, чтобы зайчик отраженн ного света надежно освещал глаз больного со всех сторон.

Во всех этих случаях регистрация результатов в градусах осуществляется отметками на бланке, на котором должны быть уже нанесены границы абсолютного поля зрения. Полученные цифры ни по одному из меридианов в норме не могут превышать границ абсолютного поля зрения. Если же это имеет место, то Рис. 37. Оценка выстояния носа в градусах (по горизонтальному меридиану) методом оптического визирования зрачка (объяснен ние в тексте).

налицо явное патологическое сужение границ поля зрения в данн ном секторе.

Известно и иное решение этой задачи (М. С. Ремизов). На линии найденной носовой границы поля зрения помещают ламн почку и следят, куда падает, тень от переносицы: если на зран чок, то сужения поля зрения нет, если на лимб, полулунную складку или же на внутренний угол глазной щели, то речь идет о явном сужении поля зрения в этом меридиане (соответственно на 5, 15 и на 20).

Упражнение № 10. Методика индивидуальной клинической оценки границ абсолютного поля зрения при помощи дополнительных приемов исследования.

Данное упражнение проводят друг на друге с использованием различных периметров. Сначала у каждого участника занятия проверяют и зарисовын вают на бланках границы абсолютного поля зрения обоих глаз. Затем уточн няют зрительную проекцию спинки носа, опять таки, Ч для обоих глаз, в трех полумеридианах: верхне-внутреннем, внутреннем и нижне-внутреннем.

Кроме того, группа, работающая на простом настольном периметре, провон дит теневую пробу (со свечей в качестве источника света);

пара участнин ков, работающая на ПРП, делает то же при помощи ручного электроофтальн москопа (или диафаноскопа), а работающие с ПРП-60, используют для дан ной цели зеркальную приставку Зубова. Затем пары меняются, пока каждый из участников занятия не освоит все изучаемые способы.

Полученные результаты коллективно обсуждаются с участием преподан вателя, после чего вариант, признанный наиболее информативным и доступн ным, используется группой при уточнении стадии глаукомы у трех Ч пяти больных с выраженными и начальными проявлениями заболевания.

* * * Врач может испытывать известные трудности, клинически оценивая конфигурацию поля зрения и при обширных его ден фектах, хотя это может показаться мало вероятным. Дело здесь в том, что фиксация центральной метки периметра не всегда осуществляется центром желтого пятна. В случае резкого снин жения центрального зрения из-за различных заболеваний (осо Рис. 38. Схемы полей зрения больного с далекозашедшей глаукомой (обън яснение в тексте).

бенно, если заболевание давнее) больной начинает устойчиво фиксировать объекты тем местом сетчатки, которое сохраняет максимальную остроту зрения. Если у больного, скажем, с дан леко зашедшей глаукомой наступило выпадение центра поля зрения (рис. 38, схема I), то нередко он сохраняет способность различать центральный крестик периметра, но не центром сетн чатки. При исследовании он так поворачивает глаз (в нашем примере немного к виску), чтобы изображение крестика сфокун сировалось височнее центральной скотомы, то есть Ч на краю еще функционирующей сетчатки. В результате на бланке полун чится ложная картина поля зрения с сохранившимся центром (схема II). И так может продолжаться до весьма значительного сужения поля зрения, если, конечно, врач не обратит внимание на несоответствие между низкой остротой зрения и сохранением поля зрения в макулярной зоне. Поэтому у таких больных стоит обращать внимание на характер фиксации зеркала оф тальмоскопа. Если роговичный рефлекс смещается с- центра зрачка, то Можно подумать об эксцентрической фиксации взора больного. А определив наличие такой фиксации и ее примерную величину (1 мм смещения рефлекса равен 5 отклонения глаза), можно внести коррективы в положение контуров полученного ложного поля зрения по всем меридианам. Для этого нужно сместить все пункты наколов на бланке к виску на равную вен личинуЧ в нашем примере Ч на 10 (см. рис. 38, схема II Ч стрелки и пунктир).

При решении вопроса о норме и патологии абсолютного поля зрения следует учитывать еще два обстоятельства. Считается, что ширина зрачка не сказывается на протяженности поля зрения.

В принципе это верно, но все же косвенное влияние имеется:

при сильном миозе внутрь глаза попадает меньше света, чем при обычной ширине зрачка. Его может оказаться недостаточно для раздражения крайней периферии сетчатки, где, как указын валось, фоторецепторов меньше всего. Тогда периметрия покан жет более узкое, чем существует в действительности у данного больного, поля зрения. Поэтому, исследуя пациента с выраженн ным медикаментозным миозом (а при глаукоме это нередкая ситуация!), следует всегда опасаться периметрической гипер диагностики, т. е. находки суженного поля зрения там, где оно еще нормально. Обычно о подобной ошибке нужно думать тогда, когда сужение поля зрения имеет равномерный (то есть концентрический) характер и слабую выраженность (5Ч10).

Наконец, исследуя детей, нужно помнить, о том, что внутн ренние границы даже абсолютного поля зрения у них шире чем у взрослых. Поэтому пользоваться средней нормой стандартн ных периметрических бланков у детей нужно с еще большей осторожностью, чем у взрослых.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 11. Больного с выпадением внутренней 1/2 и центра поля зрения просят фиксировать взором зеркальце офтальмоскопа, которым отбрасывается свет в исследуемый глаз. Куда сместится видимый врачу сквозь отверстие зерн кальца роговичный световой рефлекс Ч в сторону дефекта поля зрения, то есть Ч к носу, или в обратном направлении, то есть к виску?

12. Удастся ли исследовать внутреннюю границу абсолютного поля зрен ния правого глаза у лежачего больного, если отклонить налево не только ручной периметр и глаз, но и голову больного?

13. В простых периметрах (в отличие от проекционных) нет механизма, которым обеспечивается мигание тест-объекта. Можно ли найти какой-нин будь эквивалент этой методики, позволяющий вызвать усиленное воздействие метки на периферию сетчатки исследуемого глаза?

14. Нужно ли учитывать при периметрии наличие у больного медикаменн тозного мидриаза?

15. Вы исследуете поле зрения у двух больных: на глазу с афакией и с высокой близорукостью. Оба они без корригирующих очков не могут верно фиксировать взор, так как не видят центральную метку периметра. Следует ли учитывать при периметрии тот факт, что исследование ведется сквозь сильные очки?

ЗАНЯТИЕ № Тема занятия. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТОПОГРАФИИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ.

Цель занятия. Научить слушателей исследованию поля зрения на перин метрах при помощи цветных тест-объектов, а также ахроматических стимун лов пониженной интенсивности;

познакомить их с техникой исследования скотом в центральных частях поля зрения.

Методика проведения занятия. Слушатели готовятся к занятию по соотн ветствующему разделу учебника и по данному разделу Указаний. Техника исследования полей зрения на цвета отрабатывается слушателями друг на друге, главным образом, Ч с использованием проекционных периметров. По указанию преподавателя выборочно производятся повторные проверки этой зрительной функции с тем, чтобы группа усвоила связь повторяемости рен зультатов с правильностью техники исследования. На этих же приборах слун шатели практически знакомятся с правилами проведения квантитативной и статической периметрии Ч сначала друг на друге, а затем, при наличии больн ных с соответствующей патологией, Ч и на больных.

В заключение группа участвует в кампиметрическом исследовании облан сти слепого пятна у 2Ч3 слушателей, при необходимости собственноручно изготовляя дополнительное кампиметрическое оборудование.

Занятие оканчивается групповым обсуждением ответов па вопросы, пон ставленные по теме.

Содержание занятия В предыдущих разделах были подробно рассмотрены разн личные аспекты методики исследования абсолютного поля зрен ния. Достоверное сужение границ такого поля зрения всегда является свидетельством глубоких, как правило Ч морфологичен ских нарушений рецепторнои, проводниковой или центральной части зрительного анализатора. Ведь при исследовании абсон лютного поля зрения используются тест-объекты, которые являн ются сверхпороговыми даже для самой крайней, малочувствин тельной периферии сетчатки. Возможность более ранней диагн ностики заболеваний Зрительно-нервного аппарата заключена в такой методике периметрии, когда интенсивность раздражин теля (тест-объекта) снижается и становится меньше этих порон говых величин. Работая с такими подпороговыми раздражитен лямиЧ цветными или белыми, но ослабленной яркости (уменьн шенной площади), можно получить достаточно отчетливое представление о концентрации и активности колбочек и палочек в нормальной сетчатке. Сопоставляя эти результаты с итогами аналогичных исследований у отдельных больных, можно улон вить даже самые незначительные, еще сугубо функциональные отклонения от нормы: то ли по сужению границ поля зрения на цвета, то ли по смещению линий равной фоточувствительности (изоптер) к его центру, то ли по появлению зон пониженной чувствительности (лдепрессий) сетчатки.

Но даже этими тонкими приемами нельзя выявить все формы патологии поля зрения, поскольку при любой периметрии или кампиметрии больному предъявляется локальный стимул, в сущн ности, очень небольшой по угловым размерам и лишенный кан кой-либо пространственной структуры. Такие дефекты восприян тия пространства, как искажения формы видимых объектов (метаморфопсии), или же их величины (микро- и макропсии) требуют применения иных диагностических приемов.

Все эти виды исследования поля зрения относятся нами к уточняющей диагностике, поскольку они используются лишь у ограниченного числа больных и по специальным показаниям.

Исследование поля зрения при помощи цветных объектов Это исследование обычно с использованием красного, зелен ного и синего тест-объектов направлено на уточнение функцион нальной топографии цветоощущающих элементов сетчатки, то есть колбочек, а также функции тех проводников и центров в высших отделах зрительного анализатора, которые ответстн венны за восприятие цветов. Поскольку яркость цветных объекн тов, предъявляемых испытуемому даже на проекционных перин метрах, ограничена, такое исследование не выявляет морфолон гических границ распространения в сетчатке колбочек. Просто при использовании цветных объектов различной яркости мы пон лучаем информацию о лцветных изоптерах, то есть о замкнун тых линиях равной пограничной чувствительности сетчатки к стимулам каждого цвета и интенсивности. В подобных услон виях, естественно, трудно говорить о наличии каких-то стабиль пых норм, пригодных для всех типов периметров. Поэтому исследование полей зрения на цвета, строго говоря, редко мон жет быть использовано с целью первичной диагностики заболен ваний;

оно скорее носит характер методики динамического набн людения за течением патологического процесса.

При нарушении прозрачности оптических сред ориентирон вочную оценку способности больного глаза воспринимать цветон вой оттенок света, падающего в зрачок с различных направлен ний, осуществляют с помощью офтальмоскопического зеркала и цветных стекол из набора. При этом исходят из предположения о том, что сохранение правильного цветоощущения и правильн ной цветопроекции должно говорить об удовлетворительном функционировании колбочкового аппарата. А это, в свою очен редь, должно свидетельствовать о потенциально хорошей ост роте зрения после оптико-реконструктивного вмешательства, пон скольку она также является функцией колбочек сетчатки.

Исследование проводится также, как и ориентировочное опн ределение границ поля зрения при помощи светового зайчика (см. тему I). Изменяется лишь техника проб и характер альтерн нативных вопросов. Имея в своем распоряжении два цветных стекла (красное и зеленое), можно не спрашивать больного лоткуда падает свет и какого он цвета?. Ведь до этого вы уже убедились с помощью пучка обычного света, что у данного больн ного поле зрения имеется. Вполне достаточно бывает спросить:

Какого цвета свет падает вам в глаз Ч красного или зелен ного?.

Следует учитывать, что помутневшие оптические среды обн ладают способностью задержки электромагнитных колебаний преимущественно определенной длины волны. Например, бурая катаракта интенсивно задерживает лучи коротковолновой части спектра (сине-зеленый тон). Такой больной может четки разлин чать красный свет, направленный даже под углом к линии взора, но не дифференцировать зеленый, называя его просто темным.

При исследовании врач удерживает одной рукой офтальмон скопическое зеркало, а второй Ч цветное стекло перед глазом больного так, чтобы плоскость стекла была перпендикулярна пучку света, падающего от офтальмоскопа. Стекло нужно дерн жать на таком расстоянии от глаза больного, чтобы можно было несколько сбоку видеть пятно окрашенного цвета на роговице.

Ведь широкими ободками современных пробных стекол нен трудно перекрыть световой поток, идущий от зеркала в зрачок, и не заметить этого. Особо нужно следить за синхронностью движений рук, одна из которых 'отклоняет цветное стекло в ту сторону, куда второй рукой смещается зеркало офтальмоскопа.

Более точное определение границ поля зрения на цвета можно осуществлять с помощью периметров любых систем. Для этой цели к простым периметрам прилагается набор указок с цветными, метками диаметром 5 мм на черном фоне, а в прон екционных периметрах имеется набор сменных цветофильтров, которые поочередно могут вводиться в проекционную оптичен скую систему прибора.

Поскольку с помощью стандартных цветных тест-объектов, как упоминалось, проверяются не абсолютные границы поля зрения, в процессе данного исследования можно не соблюдать рекомендаций относительно поворотов головы или смещения фиксационной метки. Вполне достаточно бывает придать голове исследуемого в периметре прямую позицию и хорошо центрин ровать исследуемый глаз. Естественно, и тест-объект можно пон следовательно перемещать от обоих концов неподвижно стоян щей дуги к ее центру. Однако чтобы не спровоцировать ложного лузнавания цвета метки, движущейся по дуге периметра, после перевода ее на вторую половину дуги необходимо всякий раз изменять цветовой тон тест-объекта. Можно, впрочем, лишь ден лать вид, что объект изменен (лпощелкать диском). Главное, чтобы у больного не было уверенности в том, что он заранее знает цвет метки!

Подобная техника исследования делает затруднительной рен гистрацию его результатов на соответствующем устройстве ПРП, ибо игла оставляет всегда однотипные наколы, а периметрия ведется в разных меридианах попеременно всеми цветными метн ками. Советуем поэтому результаты отдельных замеров послен довательно отмечать цифрами на трех заранее нарисованных фигурах креста, каждая из которых предназначается для опрен деленного цвета (пли же на одном кресте, но карандашами трех нужных цветов). Простой фигурой креста можно пользон ваться в данном случае потому, что, в отличие от обычной пен риметрии, исследование проводится в основных двух меридиан нахЧ горизонтальном и вертикальном.

Объекты движутся обычно Ч от периферии к центру. Однако инструкция больному существенно отличается от той, которая дается при измерении границ абсолютного поля зрения (лкак увидите метку Ч скажите). Дело в том, что в каждом цветном тест-объекте есть примесь белого цвета. Поэтому больные замен чают такой объект раньше, чем смогут различить его цвет, да и сам цвет сначала воспринимается извращенно Ч желтым вмен сто красного и т. п. Поскольку врача интересует граница пран вильного цветоразличения при данных параметрах тест-объекта, а не что-либо иное, Ч то отметка результатов производится лишь в тот момент, когда больной верно назовет цвет объекта (соотн ветствующая цифра считывается с дуги периметра или же с бан рабана ПРП).

При цветной периметрии, в отличие от обычной, складыван ются обстоятельства, особо стимулирующие больного к подглян дыванию: объект больному виден, но продолжает двигаться!

Видимо, что-то не так Ч посмотрю на него и скажу его цвет, Ч думает иной больной. Мгновенный взгляд вбок, и врач получает правильный ответ за 20Ч30 до того пункта, где расположена в действительности граница соответствующего цветоразличения. Вообще подобный скачок взора будет заметен по явной асимметричности получаемой фигуры поля зрения. Но лучше в ходе самой периметрии внимательно следить за полон жением исследуемого глаза, возвращая тест-объект в исходную точку на конец дуги периметра и меняя его цвет всякий раз, как обнаруживается попытка подглядывания со стороны боль ного. Поэтому особо важны правильный инструктаж и тренин ровка. Инструкция больномуЧв соответствии с рекомендуемой техникой постоянной смены цвета тест-объектов Ч должна звун чать примерно так: сейчас повторим все исследование, но только светлый шарик будет окрашен в один из цветов радуги.

Сначала вы заметите шарик сбоку, снизу или сверху;

скажите об этом, но ни в косм случае не смотрите на него. По мере прон движения к центру шарик будет менять окраску Ч называйте все цвета, в которые он будет последовательно окрашен. И помн ните, смотреть можно только в крестик!.

Упражнение № 11. Исследование поля зрения цветными объектами на проекционном периметре.

Усадите помощника за периметр. Отцентрируйте по прибору правый глаз (левый должен быть закрыт узкой повязкой). Поставьте дугу горизонтально, а под рукой положите листок бумаги с тремя крестообразными фигурами, имеющими пометки красный, зеленый, синий Я висок Ч нос, и кан рандаш.

Начните исследование, но так, чтобы больной не знал ни цвета метки, ни направления, откуда она станет перемещаться к центру. Этого не трудно добиться, если перед переводом метки направо или налево в конец дуги пон просить больного прикрыть глаз, а цвет метки выбрать уже после того, как она будет расположена на крайней периферии вне пределов поля зрения исн пытуемого. Затем начните предъявлять поочередно разные по цвету тест-обън екты, с различных направлений, заполняя вразбивку бланки с крестообразн ными фигурами получаемыми цифрами. Поскольку дуга у вас стоит горизонн тально, покажите сначала, скажем, синий объект с височной стороны;

затем красный с носовой стороны, затем опять красный, но с виска, затем зеленый с носовой стороны и т. д., пока не будут заполнены цифрами оба конца гон ризонтальных меридианов па всех трех фигурах. Потом по такой же прин мерно схеме проверьте вертикальный меридиан того же глаза. Такое исслен дование покажется вам более трудоемким, чем альтернативная методика, зан ключающаяся'в последовательной проверке полей зрения па каждый из цвен тов в отдельности. Но оно дает более объективные результаты, менее завин симые от случайностей.

В завершение работы перенесите цифры с крестообразных схем на обычн ный периметрический бланк Ч в виде четырехугольных фигур разного цвета (цветными карандашами, фломастерами, шариковыми ручками). Обычно плон щадь зеленого поля зрения оказывается наименьшей, а синего Ч наибольн шей. После этого поменяйтесь местами, и повторите исследование, но уже в роли испытуемого. Обращайте внимание на последовательную смену кажун щейся окраски тест-объекта по мере его движения от периферии к центру.

Попробуйте объяснить существование лахроматической зоны на крайней пен риферии (где объект воспринимается, бесцветным) и природу извращенного восприятия цветов (в промежуточной зоне), не впадая при этом в противон речие с теорией трехкомпонентности цветоощущения Ломоносова Ч Юнга Ч Гельмгольца, Исследование поля зрения белыми слабоконтрастными объекн тами.

Количественная (квантитативная) периметрия.

В методическом плане количественная периметрия мало отн личается от исследования границ ахроматического поля зрения на проекционных периметрах. Но есть и отличия. Во-первых, как и при использовании цветных объектов, здесь не прихон дится освобождать периферическое поле зрения от затеняющего действия переносицы Ч значит, отпадают манипуляции с лице вым установом. Во-вторых, используются лишь малые тест объекты и пониженная их яркость.

При работе с ПРП или ПРП-60 исследование начинают с предъявления одномиллиметрового объекта четвертой (1/64), либо третьей (1/16) яркости, которая регулируется пон воротом соответствующих дисков. Если обследуемый плохо разн личает этот тест-объект, ему предлагают метку диаметром 3 мм при четвертой яркости. Тест-объект смещают по дуге как обычно, через каждые 30, регистрируя момент его обнаружения больным в поле зрения. Поскольку наколы, соответствующие трем меткам, могут располагаться довольно близко, лучше на одном бланке регистрировать только одну изоптеру, а не три сразу. Эти три изоптеры для наглядности могут быть потом пен ренесены на общий бланк (скажем, Ч сплошной, пунктирной и штриховой линиями). Данные, полученные при всех 12 измерен ниях полумеридианов, суммируются, и эта сумма сравнивается с нормативами, разработанными С. Б. Поляк для лиц различн ных возрастных групп (таблица I).

Таблица Суммарные количественные показатели величины поля зрения, ограниченные изоптерами (возрастные пределы нормы по С. Б. Поляк) Размер Возраст Явная Сомнительная Явная (в годах) объекта Яркость норма зона патология (с мм) Х"> 16Ч40 О Четвертая (1/64) больше 816Ч786 меньше 816 1 больше 703Ч667 меньше Третья (1/16) 703 1 586Ч539 меньше Четвертая (1/64) больше 3 679Ч627 меньше Четвертая (1/64) больше 626-574 меньше 41-68 1 Третья (1/16) больше 1 Четвертая (1/64) больше 490Ч430 меньше Если полученная сумма укладывается в первую графу табн лицы, речь идет о надежной возрастной норме. Если эта сумма совпадает с числами, помещенными во второй графе, можно думать и о варианте нормы и о признаках патологии зрительн ного анализатора. Если же найденная суммарная величина нан ходится ниже этой пограничной зоны (графа третья), то речь идет явно о патологическом изменении сетчатки, зрительного нерва или более высоких отделов органа зрения.

Статическая периметрия * Статическая периметрия проводится неподвижным, но мерн цающим тест-объектом, который предъявляется больному в опн ределенных микроучастках поля зрения. Их количество и расн положение определяются целями исследования, которое дает возможность выявлять в центральных отделах поля зрения учан стки депрессии весьма слабой интенсивности. В частности, при глаукоме для выявления ранних изменений в зоне Бьеррума и для оценки уже имеющихся нарушений в динамике пригодна упрощенная методика лциркулярной статической периметрии.

Исследование на ПРП-60 проводится при тех же условиях, что и обычная (кинетическая) периметрия: монокулярно, в зан темненной комнате, при установке диска подсветки дуги в средн нее положение Ч на цифру 2. При пресбиопии и высоких степен нях аметропии обязательна очковая коррекция для расстояния 33 см.

Проверяют поочередно точки, расположенные в 15 от центра поля зрения на 12 полумеридианах (через каждые 30 поворота дуги). Одна из этих точек приходится на область слепого пятна (контроль за правильностью фиксации взора).

Исследование в каждой точке начинается с предъявления самого малого тест-объекта третьей яркости (1/16). Положен ние метки на дуге устанавливается по шкале барабана (в этот момент метка гасится легким поворотом диска со светофильн трами, или же нажимом на рычажок). Одним из этих же спон собов создается прерывистость свечения метки с полусекундн ными интервалами. Врач просит испытуемого сообщить момент, когда он заметит мерцающий свет, а также указать его направн ление. Если пациент не улавливает раздражитель после трехн кратной экспозиции, в этой же точке аналогичным образом ден монстрируется более яркий, а при необходимости Ч и более крупный тест-объект. Для изменения его яркости используется лишь первый диск со светофильтрами (0Ч1Ч2);

апертура втон рого такого же диска (0Ч3Ч4) в период всего исследования остается открытой (л0).

Все повороты дуги и увеличение размера тест-объекта осун ществляются при погашении метки, проецируемой на дугу.

Исследование на шаровом периметре фирмы К. Цейсс-Иена проводится по тому же принципу, что и на ПРП-60, но с учетом особенностей прибора. Необходимая освещенность фона (3Ч 5 к) создается поворотом диафрагмы на корпусе осветителя, расположенного сверху внутри полусферы (при контроле люксн метром). Прерывистость свечения тест-объекта и его временные выключения достигаются нажатием кнопки, расположенной в центре барабана передвижения метки.

* Раздел составлен М. В. Волковой, 1 ЛМИ им. И. П. Павлова.

Таблица Последовательность предъявления тест-объектов на ПРП- при статической периметрии в зоне Бъеррума Порядок предъявления Характеристика тест-объекта № 1 № 2 № 3 №. 4 № 6 № 7 № 8 № № Диаметр (в мм) 1 1 3 5 3 5 3 5 2 1 2 2 1 1 0 Яркость (условное обозначение в приборе) Таблица Последовательность предъявления тест-обектов на шаровом периметре при статической периметрии в зоне Бьеррума Порядок предъявления Характеристика тест-ооъекта (условные обозначения № 1 №2 №3 №4 № 5 № 6 №7 № в приборе) Размер I I 1 I II III IV V Яркость 1 3 4 4 4 4 Для контроля за правильностью фиксации взора следует обязательно использовать визирную трубку.

Найденная для каждой точки пороговая величина записын вается соответственно исследуемому меридиану на схеме 12-лу чевой фигуры. Для наглядности полезно перенести результаты на график, где по горизонтали откладываются исследуемые мен ридианы, а по девяти вертикальным уровням Чзначения порон говых для каждого из меридианов тест-объектов. Полученные точки соединяют между собой линией: для правого глаза Ч сплошной, для левого Ч пунктирной.

В норме показатели такой циркулярной статической перин метрии почти одинаковы для всех меридианов, но зависят от возраста испытуемого и его остроты зрения.

Превышение указанных в таблице порогов должно расценин ваться, как патология. Чем больший по порядковому номеру стимул различается больным, тем о более глубокой депрессии фоторецепции в исследуемом участке поля зрения может идти речь.

Упражнение № 12. Методика квантитативной и статической периметрии.

Тщательно следуя приведенным выше методическим указаниям, провен дите друг на друге исследование функциональной топографии нормального поля зрения путем квантитативной и статической периметрии. Сопоставьте степень совпадения данных, полученных на двух глазах одного и того же испытуемого при использовании одинаковых по площади и по яркости под пороговых стимулов.

Таблица Значение пороговых обектов для зоны Бьеррума в норме Характеристика обследуемых Значение порогового тест-объекта Для ПРП-60 Для шарового периметра Острота яркость зрения размер яркость Возраст (условные (с коррекцией диаметр обозначения для близи} (в мм) в приборе (условные обозначения на дисках) в приборе) Работая с ПРП-60 или с шаровым периметром, исследуйте, кроме того, друг на друге изоптеры, соответствующие границе восприятия самых мелких и самых затемненных тест-объектов. Полезно убедиться на собственном опыте в том, что малоконтрастные объекты действительно воспринимаются и в норме на относительно малой площади центрального участка глазного дна.

На этих же приборах проведите двум Ч трем участникам занятия выбон рочную статическую периметрию. Затем пригласите нескольких больных с нан чальной и развитой глаукомой и, используя те же приемы уточняющего исн следования поля зрения, познакомьтесь с их относительной информативной ценностью в трудных для дифференциальной диагностики случаях.

Кампиметрия.

Как было показано, применение малоконтрастных движун щихся раздражителей позволяет вносить важные уточнения в результаты обычной периметрии. Однако методика квантитан тивной периметрии касается в сущности все того же определен ния границ поля зрения, правда не самых периферических.

Вместе с тем, ненормальности структуры или функций зрительн ного анализатора могут, естественно, приводить к депрессии и центральных участков поля зрения, когда зона пониженной чувн ствительности не доходит до пограничных его участков. Исслен дование таких лотносительных скотом (и иных дефектов в ценн тральных участках поля зрения) имеет две особенности. Во-перн вых, большая концентрация в этой зоне фоторецепторов заставн ляет прибегать к использованию особо мелких и совсем неярких тест-объектов Ч еще менее контрастных, чем при уточняющей периметрии. Во-вторых, само исследование может быть упрон щено и проводиться не на дугообразной или сферической пон верхности, а на плоскости. Такая возможность основана на прон стом тригонометрическом расчете (рис. 39).

Как видно из рисунка, именно на участке до 20Ч25 от ценн тра (1) сохраняется относительная близость хода дуги (2) и плоскости (3). Вне этого предела разрыв между ними стреми тельно возрастает, и для поддержания стабильных условий исн следования глаза (4) тест-объект, движущийся по плоскости, а не по дуге, должен был бы иметь не только плавно увеличин вающийся размер, но и в несколько раз возрастающую яркость (для компенсации ее снижения пропорционально квадрату увен личивающегося расстояния). Таким образом, в пределах зоны заднего полюса глаза, включающей макулу, диск зрительного нерва и основные стволы ретинальных сосудов, периметрия на плоскости, то есть кампиметрия не только возможна, но даже предпочтительна, особенно при отсутствии шарового периметра с его сверхмалыми тест-объектами.

Рис. 39. Схема проекции угловой 10-градусной сетки на дугу и на плоскость (1Ч4 объясняются в тексте).

Особо ценные результаты дает кампиметрическое исследон вание при патологии в области желтого пятна и при глаукоме.

Существует много типов кампиметров, способов предъявлен ния тест-объектов и методик регистрации результатов. Не имея возможности дать здесь сравнительную оценку всех этих приен мов, мы ограничимся описанием лишь той методики*, которая представляется удобной при достаточной точности.

Кампиметрическая доска серийно не выпускается, она изготавливается из деревянного щита размером 2X1 м (рис. 40). Если расположить фиксационн ную метку в центре доски, это обеспечит возможность исследования поля зрения по крайней мере до 35 от центра (при удалении больного на 1 м от доски). Щит должен быть туго обтянут черной материей, лучше Ч шерстян ной, которая не дает бликов при любых углах освещения. Ни в коем случае ни доску, ни стену, на которой она подвешивается, нельзя окрашивать черн ной краской, поскольку любая краска содержит кристаллики сажи, отражаю * По разработке Зальцмана с усовершенствованиями А. И. Горбаня и В. В. Иванова..

щие свет, что мешает исследованию. В центре доски наклеивается сантиметн ровый кружок белой бумаги Ч метка для фиксации взора больного (1). При подвеске доски эта метка должна располагаться на уровне глаз сидящего чен ловека (около 130 см). Небольшие неточности в установке у кампиметра по вертикали заметного влияния на результаты не оказывают, поэтому на тан ком кампиметре можно будет исследовать пациентов различного возраста.

У обеих боковых сторон дроски помещаются пантографы (2, 3) и рамки для фиксации регистрационных бланков (4, 5). Рейки пантографов изготовн ляются по размерам, указанным на схеме (в миллиметрах), из фанеры, ден рева, металла и нетуго скрепляются заклепками. Пластинку (6), на которой снизу имеется острие накалывателя (7), лучше сделать прозрачной (из орг Рис. 40. Схема устройства кампиметра (1 Ч11 объясняются в тексте).

Pages:     | 1 | 2 |    Книги, научные публикации