Книги по разным темам Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |   ...   | 37 |

Некоторые клиницисты считают, что необходиможесткое ограничение режима питания диабетика во избежание гликозурии; другиезащищают возможность свободного питания в течение всего времени, пока упациента не проявляются кетонурия и другие клинические симптомы. Консервативнаягруппа врачей уделяет мало внимания тому факту, что строгая диета с точкизрения граммов и калорий — это не просто ограничение в пище; она означает фрустрацию иусиливает у диабетика ощущение незащищенности; диабетик заключает из этого, чтоон отличается от здоровых членов общества. Врач, предписывающий строгуюдисциплину, берет на себя роль наказывающего, отвергающего родителя и тем самымусугубляет непослушание пациента и его

возмущение родительской властью. С другойстороны, свободная диета способствует ожирению и может оказаться столь жевредной, как и строгое питание. Разрешающая установка врача может бытьпроинтерпретирована как отсутствие заинтересованности и вызвать враждебность ичувство вины, что в свою очередь может неблагоприятно повлиять на ход болезни.В то же время образовавшееся ожирение может еще сильнее

усугубить физиологическиенарушения.

Врачу следовало бы больше уделять вниманияколичеству калорий, удерживаемых пациентом, а не количеству съедаемых иливыделяемых калорий. Соответствующее использование инсулина дает возможностьприменять нормальную диету. В то же время врач должен воспринимать больного какнечто большее, нежели просто аппарат для сжигания калорий. Это необходимо,поскольку диабетик должен осознать свои бессознательные потребности ифрустрации и прийти к такому компромиссному варианту, который в наибольшейстепени соответствует его хронологическому возрасту и социальному окружению.Тогда он будет действовать и питаться, как нормальный индивидуум, и не будетприносить вред ни себе, ниокружающим.'

ГЛАВА 14

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВИ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ

1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Наличие роли эмоциональных факторов впатогенезе ревматоидного артрита долгое время подозревалось и эксплицитнопризнавалось рядом клиницистов. Важ-239

ная особенность этого заболевания— его изменчивоетечение, необъяснимые ремиссии и рецидивы — указывает на эмоциональныеконфликты в ряду возможных причин. Всего несколько систематическихпсихосоматических исследований было проведено на больных артритом.Публиковались различные клинические наблюдения, но они не обсуждаются в рамкахданной книги; для знакомства с ними читатель отсылается к работе Данбар Эмоциии телесные изменения (71). д,

Среди тех, кто занимался систематическимииссле- ь дованиями даннойпроблематики, особого внимания заслуживают исследователи Бут (Booth— 34) и Халлидэй(Halliday — 113, 114).Их наблюдения во многом подтверждаются систематическими исследованиями, которыепроводили в Чикагском институте психоанализа Джонсон, Луис Шапиро и Александер(Johnson, Louis Shapiro & Alexander — 126). Поскольку большинствообследованных пациентов были женщины, мы будем в качестве примеров брать восновном больных женского пола.'.,,,Дд

Первой особенностью, отмечаемой с завиднойpery- |j лярностью, является тенденция к телесной активности, <|проявляющаяся в склонности к работе на свежем воздухе и соревновательным видамспорта. Это особенно заметно в допубертатном и пубертатном возрасте, когдапациентки демонстрируют явное сорванцовское поведение. Во взрослом возрасте уних наблюдается строгий контроль над выражением эмоций. Подобные личностныеособенности отметили Бут и Халлидэй. Помимо тенденции контролировать своиэмоции пациентки также имеют склонность контролировать своих близких, мужей идетей. В целом они требовательны и придир

чивы по отношению к детям, но в то же времябеспокоятся и много заботятся о них. Однако здесь имеют место авторитарный типзаботливости, смесь тенденции | доминировать и мазохистической потребностислужить людям. Такой мазохизм на первый взгляд находится в противоречии сагрессивным доминированием, тем не менее, обслуживая своих близких и приносясебя в жертву членам семьи, они доминируют и контролируют их.

В своих сексуальных установках эти больныетакже имеют поразительное сходство; они демонстрируют открытое неприятиеженской роли, что в психоаналитической литературе часто называется маскулиннойреакцией протеста. Они принимают определенные мужские установки; ониконкурируют с мужчинами и не могут подчиниться им. Интересно, что большинствотаких пациенток выбирают в мужья мягких и пассивных мужчин. Иногда даже этомужчины с физическими недостатками, что уже нельзя объяснить простым стечениемобстоятельств. Большей частью мужья с готовностью оказывают помощь своим женам,становящимся нетрудоспособными вследствие прогрессирующей болезни.

При поверхностном рассмотрении упровоцирующих эмоциональных факторов нет общего знаменателя: они охватываютширокий спектр внешних событий. В самом деле, они распространяются на целый ряджизненных ситуаций: рождение детей, выкидыш, смерть в семье, изменениепрофессии, внезапное изменение семейной ситуации или сексуальных отношений,разочарование в межличностных отношениях. Неудивительно поэтому, что даже такойопытный исследователь, как

Халлидэй, не усматривает особого резона впровоциру- I ющихфакторах.|

Однако, если мы сосредоточиваем наше внимание, на том, что именно означают для больных эти различные события, мы можемсвести провоцирующие обстоятельства к нескольким важным психодинамическимфакторам. Они наблюдаются в трех совокупностях:| (1) Болезнь часто начинается,когда бессознательное возмущение и негодование против мужчин повышалосьвследствие определенных превратностей судьбы; например, когда больную бросалмуж, без которого она не ^ чувствовала себя защищенной, или когда прежде мяг- jкий мужчина становился более самоуверенным, или ког- а да мужчина, на которогобольная рассчитывала, разо- | чаровывал ее. (2) Болезнь может также бытьспровоци-J рована событиями, благодаря которым проявляются3 враждебность и чувство вины,находившиеся прежде в | латентном состоянии. К примеру, провоцирующим фак-1тором может быть рождение ребенка, активизирующее соперничество у старшегосиблинга. Чувство вины мо- S жет проявиться, когда упускается возможностьпожер- Д твовать или услужить, как в случае выкидыша или смерти ненавидимогозависимого родственника, или когда больная загоняется в ситуацию, в которой онадолжна принять помощь без возможности чем-либо ее компенсировать. Обострениечувства вины усиливает запрет, налагаемый на себя пациенткой, и активизируетвраждебность, которую она не может выразить, поскольку не может больше сочетатьее с услужливостью по отношению к окружающим. Комбинация услужливости идоминирования, являющаяся замаскированным средством выражения враждебныхимпульсов, разрушается.

(3) В некоторых случаях болезнь быласпровоцирована сексуальными переживаниями в тот момент, когда больная былавынуждена принимать навязываемую ей фе-минную роль, реагируя на это усилениеммаскулинного протеста.

Эти провоцирующие события являются для насхорошей отправной точкой для воссоздания уязвимых точек в структуре личностиэтих больных. Общим психодинамическим фоном во всех случаях является хроническиподавляемое враждебное агрессивное состояние, возмущение против любой формывнешнего или внутреннего давления, контроля со стороны окружающих изапрещающего воздействия собственной сверхчувствительной совести. Наиболеезаметным проявлением бунта против подобной субдоминантности является реакциямаскулинного протеста в сексуальных отношениях.

Центральный психодинамический фактор,хронически подавляемое агрессивное возмущенное состояние, во многих случаяхможет быть ретроспективно прослежен вплоть до очень характерного семейногосочетания: сильная, доминирующая, требовательная мать и зависимый, мягкий отец.Бут и Халлидэй оказались под впечатлением от подобной психологической картины.В этой связи Бут упоминает о строгих родителях своих пациентов, а Халлидэйсообщает, что у больных артритом хотя бы один из родителей являетсядоминирующим и что самоограничение начинается в раннем детстве. В детстве нашипациентки боялись холодной агрессивной матери и зависели от нее, и в то жевремя питали злобу, которую они не отваживались выразить вследствие зависимостии страха. Подавляемый бунт против матери является основой их враждебныхимпульсов. Поз-^л~\

же эти чувства переносятся на мужчин и навсех членов ' семьи. Впоследствии, когда они становятся матерями, ситуациявозвращается в перевернутом виде — они начинают контролировать своих детей так же, как ихконтролировали собственные матери.

Показательными являются нижеприведенныеисто-^ рии болезни".

У С. Г., в возрасте 28 лет развились симптомыболезненной ригидности мышц сразу после того, как она обнаружила, что у ее мужаесть любовная связь. После постоянной боли и мышечной ригидности в течениенескольких месяцев у нее развился артрит. Ее мать была заботливой, ноэмоционально холодной женщиной; отец ушел из семьи, когда пациентке было двагода. Пациентка испытывала сильное чувство соперничества по отношению к своемустаршему брату; в детстве она проводила много времени на свежем воздухе. Оначувствовала, что роль ее матери и вообще позиция женщин является для неенеприемлемой, и открыто заявляла о том, 1 что она скорей умрет, чем признаетсямужу в любви, S даже если она будет его любить. Иначе я никогда не смогу бытьпервой. Она отказывалась от сексуальных отношений за несколько месяцев дозамужества, никогда не испытывала оргазм и только изредка соглашалась наинтимную близость. Несмотря на то, что ее муж был профессиональным боксером, апациентка была хрупкой комплекции, она всегда вела домашнее хозяйство и самапринимала все решения; подспорьем в ведении хозяйства были трое дочерей.Неверность мужа была

Цит. по: A. Johnson, L. В. Shapiro & F.Alexander APrelimi-nary Report on a Psychosomatic Study of RheumatoidArthritis, Psy-chosom. Med.9:295, 1947.

первым признаком его недовольства ситуациейи ее неспособности соревноваться с ним и контролировать его. Не сумев одержатьверх, она стала более агрессивной, но ее агрессия не находила выхода, чтопривело к мышечной ригидности и последующему артриту. Во время прохожденияпсихоанализа она постоянно отказывалась проводить с мужем время вне дома, и онснова изменил ей во второй раз. Это привело к резкому обострениюболезни.

Другая пациентка испытывала заметнуюмазохистскую потребность к принесению себя в жертву. Она была 32-летней матерьютроих детей и сама была восьмым ребенком из девяти. Следующее заявление вкратцедает представление о ее личности: Я очень боюсь излечиться от артрита, потомучто тогда у меня больше не будет моей семьи. Если бы у моей матери небылостолько детей, я бы никогда не родилась. В детстве она не только выполнялатяжелую домашнюю работу и заботилась о своей нетрудоспособной матери, но такжепомогала отцу в работе на ферме, хотя был еще и младший брат. Все остальныедети учились в университете, она же после окончания школы переехала жить ксвоей старшей многодетной се своемумужу и трем дочерям. В качестве реакции на выкидыш у нее появились симптомыартрита. В начале психоанализа она сказала характерную для нее фразу: У менянет эмоциональных проблем, но я готова пожертвовать всем ради науки. Ставяакцент на принесении себя в жертву окружающим, она имела возможность проявлятьвраждеб-245

ные агрессивные наклонности, не испытывая поэтому поводу чувства вины.

Общую психодинамическую формулировку дляпровоцирующих причин и раздражителей мы зададим как личностный фактор,развивающийся в результате чрезмерно ограничивающих родительских установок. Умаленького ребенка наиболее примитивным выражением фрустрации являетсяслучайная моторная разрядка. Если с помощью мер воспитания и наказания этаразрядка ] начинает ассоциироваться со страхом и виной, то позднее, во взрослойжизни, всякий раз, когда возникает вина или страх, он начинает психологическидержать себя в лежовых рукавицах. Такие больные пытаются достичь равновесиямежду агрессивными импульсами и контролем. Они учатся реагировать на агрессиючерез мышечную активность с помощью социально приемлемых способов: работа,спорт, садоводство, домашнее хозяйство. Они также учатся освобождаться отограничивающего воздействия совести, принося себя в жертву окружающим. Когдаэто равновесие нарушается каким-либо образом, препятствующим осуществлениюадаптивной модели разрядки агрессии и снятия вины, хронически подавляемаяагрессия приводит к повышению мышечного тонуса и некоторым образом картриту.

В ряде исследованных случаев характерныесексуальные конфликты регулировались с помощью типичной символическойконверсии. Остается открытым вопрос, накладывается ли она на ту же структуруличности, что и в большинстве наших случаев, или независимо функционирует вкачестве провоцирующего фактора. Наше предположение состоит в том, что этибольные выражают и разряжают свое вытесненное возмущение

через скелетные мышцы путем повышенногомышечного тонуса. Таким образом, подобную симптоматику можно причислить кразряду истерической конверсии. По крайней мере modusoperand! в данном случае тот же, что и приконверсионной истерии, а именно выражение неосознанного конфликта путемсоматических изменений через произвольно сокращающиеся мышцы. Мы допускаем, чтомышечные спазмы и повышенный мышечный тонус, возникающие в определенныхусловиях под воздействием вытесненных агрессивных импульсов, могутпровоцировать приступ артрита.

Понимание психодинамики ревматоидного артритапроливает свет на многие ремиссии, равно как и на рецидивы, имеющие место вовремя психоанализа. Если привычные способы разрядки агрессии становятсявозможными благодаря внезапной уступчивости со стороны мужа, артрит обыкновенноутихает. Женщина страдала очень тяжелым артритом, и муж за ней ухаживал. Когдаон внезапно скончался, она встала с кровати, оплатила все расходы, пересеклавсю страну для того, чтобы участвовать в похоронах, у нее произошло немедленноевыздоровление, и такое состояние длилось несколько месяцев. Возобновлениеартрита, наблюдавшееся, когда возможность мазохистского самопожертвования быласнижена, сменялось его отсутствием, когда снова возникала необходимость всамопожертвовании под воздействием семейных обстоятельств. Когда больные подвлиянием психоанализа становятся способными к принятию помощи, болезньпроходит.

При исследовании артрита нужно учитывать тотфакт, что личностное развитие в случае тяжелой инвалидности становится менеезначимым на фоне хронической пси-24.7

Pages:     | 1 |   ...   | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |   ...   | 37 |    Книги по разным темам