Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...
-- [ Страница 6 ] --в поисках та Плазменный уровень лауданозина, кого агента, разлагающегося при который требуется для продуциро температуре и рН тела, и был раз вания судорог у экспериментальных работан атракуриум. Для ослаблен животных, намного превышает уро ных пациентов с ухудшением функ вень, достигаемый во время общей ции печени или почек хофмановская анестезии даже в случае применения деградация может рассматриваться больших доз атракуриума при дли как страховочная сетка, так как тельных операциях, поэтому исполь атракуриум будет выводиться из ор зование этого метаболита в клини ганизма и в этих условиях. У здо ческой практике вряд ли должно ровых пациентов наблюдается неко вызывать серьезное беспокойство.
торая почечная экскреция препарата ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ 0,05 мг/кг. Препарат имеет очень У пациентов блока интенсивной замедленное начало действия (см.
терапии с полиорганной недостаточ табл. 11.1);
длительность его эффек ностью, которые могут получать тов велика и непредсказуема. Од атракуриум в течение нескольких нако он лишен кардиоваскулярных дней, уровень лауданозина выше, эффектов и, следовательно, может однако сообщений о возникновении применяться при длительных опера церебральной интоксикации пока не циях, требующих сердечно-сосуди было.
стой стабильности (например, кар Цисатракуриум. Это совсем не диохирургии).
давно введенный в клиническую практику нейромышечный блокатор, Мивакуриум хлорид. На 88% представляющий особый интерес этот препарат метаболизируется как пример разработки специфичес- плазменной холинэстеразой со ско кого изомера препарата с целью ростью суксаметония. Его интуба получения чистого вещества с ционная доза (2 х ED 9 s = 0,15 мг/кг) желаемым клиническим действием имеет такое же время начала дейст и меньшими побочными эффектами. вия, как у эквипотенциальной дозы Цисатракуриум является R-U,HC-R'- атракуриума, но при нормальной цис-изомером атракуриума, одним плазменной холинэстеразе восста из 10 возможных изомеров исход- новление после мивакуриума проис ного соединения. Он в 3-4 раза мощ- ходит значительно быстрее (см.
нее атракуриума (ED 9 5 -0,05 мг/кг) табл. 11.1), поэтому введение анти и имеет несколько более длительное холинэстеразного препарата может действие. Основным преимущест- не потребоваться (если при мони вом этого препарата является от- торировании нейромышечной про сутствие высвобождения гистамина;
водимости подтверждается хорошее следовательно, он ассоциируется с восстановление). На полное восста большей кардиоваскулярной ста- новление в таких случаях уходит бильностью. Как и атракуриум, он примерно 20-25 мин, но препарат подвергается хофмановской элими- может быть легко антагонизирован нации. Поскольку этот более мощ- в течение 15 мин. Мивакуриум осо ный препарат вводится в меньших бенно целесообразен при хирурги дозах, лауданозин продуцируется ческих вмешательствах, требующих в меньшем количестве, чем в случае мышечной релаксации, при которых применения эквипотенциальных доз даже атракуриум и векурониум атракуриума. представляются слишком долгодей ствующими, а также когда необхо Доксакуриум хлорид. Это бичет димо избежать побочных эффектов вертичное аммониевое соединение суксаметония, например при брон в настоящее время применяется в хоскопии, эзофагоскопии, лапаро США, однако нет уверенности в скопии, тонзиллэктомии. В отноше том, что оно когда-нибудь сможет нии количества высвобождаемого добраться до Великобритании. В гистамина препарат подобен атра незначительном количестве препа куриуму.
рат метаболизируется холинэстера зой плазмы (6%), но в основном он При снижении активности плаз экскретируется почками. Это наибо- менной холинэстеразы из-за наслед лее мощный из доступных в настоя- ственных или приобретенных факто щее время недеполяризующих ней- ров длительность действия миваку ромышечных блокаторов;
его инту- риума может увеличиваться. У па бационная доза составляет лишь циентов, гетерозиготных по атипич 246 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ному холинэстеразному гену, дли- ладают свойствами нейромышечных тельность действия мивакуриума блокаторов.
сравнима с таковой атракуриума, Панкурониум не стимулирует что сводит на нет его преимущества. выброс гистамина и, следовательно, Действие препарата может быть может применяться у пациентов более продолжительным и у паци- с аллергическим анамнезом. Однако ентов с нарушением функции печени он обладает прямыми ваголитичес и почек. кими и симпатомиметическими эф фектами и может вызвать тахикар дию и гипертензию. Он ингибирует плазменную холинэстеразу, потен Аминостероидные соединения цируя тем самым любой препарат, Все препараты этой группы неде- метаболизируемый этим ферментом, поляризующих нейромышечных бло- например суксаметоний, мивакури каторов имеют по крайней мере ум.
одну четвертичную аммониевую Векурониум бромид. Этот стеро группу, соединенную со стероидным идный препарат был разработан ядром. Они вызывают меньше не- с целью уменьшить кардиоваску благоприятных кардиоваскулярных лярные эффекты панкурониума. По эффектов, чем бензилизоквинолино- структуре он весьма напоминает вые соединения, и в меньшей сте- старый препарат, отличаясь от него пени стимулируют выброс гистами- лишь отсутствием метильной груп на из тучных клеток. Они экскре- пы в одном из четвертичных аммо тируются почками в неизмененном ниевых радикалов. Таким образом, виде и подвергаются также дезаце- он является моночетвертичным ами тилированию в печени. Дезацетили- ном. Его интубационная доза рованные метаболиты могут в не- (0,1 мг/кг) в течение 3 мин вызывает значительной мере обладать свойст- глубокий нейромышечный блок, вре вами нейромышечных блокаторов. мя начала которого несколько боль Исходное соединение может также ше, чем у атракуриума, но меньше, экскретироваться с желчью в неиз- чем у тубокурарина и панкурониу мененном виде. ма. Эта доза обеспечивает клини ческий блок приблизительно на Панкурониум бромид. Этот би 30 мин. Векурониум редко провоци четвертичный амин (первый стеро рует выброс гистамина и не ока идный миорелаксант, примененный зывает прямого влияния на сердеч в клинике) был разработан Savege но-сосудистую систему, хотя он и не и Hewitt в лабораториях фирмы препятствует возникновению кардио-, Органон и появился на рынке в васкулярных эффектов других анес 1964 г. Его интубационная доза со тетиков (например, брадикардия, | ставляет 0,1 мг/кг;
для развития ее вызываемая опиоидами). Векурони максимального эффекта требуется ум экскретируется почками, хотя!
3-4 мин (см. табл. 11.1). Клиничес и в меньшей степени, чем панку- кая длительность действия препара рониум (30%), и подвергается дез та велика, особенно в присутствии ацетилированию в печени;
у паци-:
мощных ингаляционных агентов ента с заболеванием почек или пе- < или при почечной дисфункции, так чени повторные дозы должны ис как 60% препарата экскретируется пользоваться с осторожностью.
в неизмененном виде почками. Он также дезацетилируется в печени;
Пипекурониум бромид. Этот ана некоторые из его метаболитов об- лог панкурониума был разработан!
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ в Венгрии в 1980 г. и в настоящее следовательно, при тяжелой почеч время доступен на рынке Восточной ной или печеночной дисфункции Европы и США. Его интубационная длительность его действия может доза-0,07 мг/кг. Время начала и увеличиваться.
прекращения действия такое же, как у панкурониума (см. табл. 11.1);
Факторы, влияющие значительная часть препарата (66%) на длительность недеполяризующего экскретируется почками. В отличие нейромышечного блока от панкурониума пипекурониум от четливо обеспечивает кардиоваску- На длительность действия недепо лярную стабильность, не оказывая ляризующих миорелаксантов влияет ни ваголитического, ни симпатоми- целый ряд факторов. Наблюдаемые метического действия. Следователь- эффекты наиболее выражены при но, он может применяться во время применении длительно действую обширных операций у пациентов щих препаратов, таких как тубоку с заболеванием сердца. рарин и панкурониум.
Рокурониум бромид. Этот моно- 1. Предшествующее введение сук четвертичный амин является самым саметония усиливает эффекты и последним аминостероидом, внед- увеличивает продолжительность ренным в клиническую практику. действия недеполяризующих препа Среди недеполяризующих миорелак- ратов.
сантов он имеет наиболее быстрое 2. Одновременное введение мощ начало действия. Он в 6-8 раз сла- ного ингаляционного агента увели бее векурониума, но имеет прибли- чивает длительность блока. Это зительно такую же молекулярную особенно заметно при использова массу;
следовательно, большее ко- нии эфирных анестетиков, таких как личество молекул препарата может изофлюран и энфлюран;
в меньшей достигнуть постсинаптические рецеп- степени эффект отмечается в случае торы за время нескольких первых применения галотана.
циркуляции, обеспечив тем самым 3. Изменения рН. Метаболичес более быстрое развитие нейромы- кий и (в меньшей степени) респи шечного блока. При введении дозы раторный ацидоз увеличивает дли 0,6 мг/кг хорошие или отличные ус- тельность блока. У моночетвертич ловия для интубации обычно дости- ных аминов, таких как тубокурарин гают через 60-90 с;
это лишь не- и векурониум, этот эффект обуслов сколько больше времени начала лен, по-видимому, ионизацией в действия суксаметония. Длитель- кислых условиях второго атома азо ность клинического действия сос- та в молекуле препарата, что по тавляет 30-45 мин. вышает мощность последнего.
В большинстве других аспектов 4. Температура тела. Гипотер рокурониум похож на векурониум. мия потенцирует блок, так как ухуд Стимулируемые препаратом выброс шение органной функции замедляет гистамина и кардиоваскулярная не- метаболизм и экскрецию этих пре стабильность незначительны, хотя паратов. Это может наблюдаться при больших дозах проявляются его у пациентов, подвергающихся опе умеренные ваголитические свойства, рациям на сердце;
при применении что иногда приводит к повышению искусственного кровообращения частоты сердечных сокращений. требуются меньшие дозы релаксан Препарат экскретируется в неизме- тов.
ненном виде с мочой и желчью;
5. Возраст. Как и следует ожи 248 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Характеристики недеполяризующегоt дать, действие недеполяризующих нейромышечного блока миорелаксантов, зависящих от ор ганного метаболизма и экскреции, При введении небольших субпара бывает более продолжительным у литических доз недеполяризующих пожилых людей в связи с ослабле нейромышечных блокаторов наблю нием у них органного функциониро дается ряд характерных проявлений.
вания. У здоровых новорожденных, у которых экстрацеллюлярный объ 1. Ослабление ответа на низко-] ем больше, чем у взрослых, может вольтный (например, 1 Гц) судо- \ иметь место резистентность;
если же рожный стимул;
при нанесении по ребенок болен или недоношен, то вторных стимулов происходит даль- j вследствие недоразвития нейромы нейшее снижение амплитуды ответа.
шечного синапса или незрелости Этот эффект, противоположный ] других органных функций может на продуцируемому деполяризующими I блюдаться повышенная чувствитель препаратами, еще более выражен?
ность к препарату. У детей школь при применении четырехкратного | ного возраста отмечается тенденция судорожного стимула, а также при к относительной резистентности к более высоких частотах тетаничео недеполяризующим миорелаксантам, кой стимуляции. Часто это называ если расчет доз осуществляется на ют листощением или угасанием.
основании массы тела.
2. Может быть продемонстриро-:
6. Электролитные изменения.
вана посттетаническая потенциация, Низкая сывороточная концентрация или посттетаническое улучшение калия потенцирует неиромышечныи (фацилитация), судорожного ответа блок, изменяя значение потенциала (рис. 11.6).
покоя постсинаптической мембра 3. Неиромышечныи блок ревер ны. Снижение концентрации иони сируется антихолинэстеразными зированного кальция также потен препаратами.
цирует блок при ухудшении преси 4. Мышечных фасцикуляций не наптического высвобождения аце наблюдается.
тил холина.
7. Миастения. При этом заболе вании количество и время жизни Антихолинэстеразные препараты постсинаптических рецепторов со кращаются аутоантителами, выра- Эти препараты используются в кли батываемыми вил очковой железой. нической практике для ингибирова Следовательно, такие пациенты ния действия ацетилхолинэстеразы более чувствительны к недеполяри- в нейромышечном синапсе, что уве зующим мышечным релаксантам. личивает время полувыведения аце Может наблюдаться резистентность тилхолина и потенцирует его эф к суксаметонию. фект, особенно в присутствии оста точных количеств недеполяризую 6. Другие болезненные состояния.
щего мышечного релаксанта в конце У пациентов с заболеванием печени операции. Наиболее часто использу или почек может отмечаться увели емым при анестезии антихолинэсте чение длительности действия мио разным препаратом является то релаксантов, что связано с измене стигмин, но доступны также эдро нием их фармакокинетики при таких фониум и пиридостигмин. Эти кар заболеваниях, особенно если экскре баматные эфиры являются водораст ция препарата зависит от этих ор воримыми четвертичными аммоние ганов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Рис. 11.6. Пятисекундный тетанический импульс (50 Гц), нанесенный после ряда единичных судорожных стимулов, вызывает преходящее увеличение высоты последующих судорожных ответов;
впоследствии высота постепенно снижается до исходного уровня;
это и является посттетанической потенциацией, или фасилитацией.
выми соединениями, плохо абсор- время его полувыведения-около бируемыми из желудочно-кишечно- 45 мин. Препарат выпускается в ко го тракта. Более жирорастворимый ричневых стеклянных флаконах, так третичный амин физостигмин имеет как он разрушается на свету. Нео аналогичный эффект и более удобен стигмин потенцирует действие аце для перорального применения, но он тилхолина повсюду, где бы ни на пересекает гематоэнцефалический ходился этот нейротрансмиттер, барьер. включая все холинергические нерв ные окончания;
таким образом, он Фосфорорганические соединения приводит к брадикардии,саливации, также ингибируют ацетилхолинэс потоотделению, бронхоспазму, по теразу, но в отличие от других пре вышению моторики кишечника и паратов-необратимо;
восстановле к расплывчатости зрения. Эти хо ние происходит лишь после генери линергические эффекты могут умень рования большего количества фер шиться при одновременном введе мента, на что требуется несколько нии антихолинергического препара недель.
та, такого как атропин или глико Антихолинэстеразные препараты пирролат. Обычная доза неостигми назначаются перорально и пациен на составляет 0,035 мг/кг в комби там с миастенией. При этом забо нации с атропином (0,015 мг/кг) или левании вырабатываются антитела гликопирролатом (0,01 мг/кг). Для к рецепторам постсинаптической появления эффекта неостигмина тре мембраны, что снижает эффектив буется не менее 2 мин;
максималь ность ацетилхолина. Предполагает ное восстановление после нейромы ся, что применение этих препаратов шечного блока происходит через увеличивает количество и длитель 5-7 мин.
ность действия ацетилхолина в ней ромышечном соединении, улучшая Эдрофониум. Этот антихолинэс тем самым нейромышечную пере- теразный препарат образует ионную дачу. связь с ферментом, но не вступает Неостигмин. Этот препарат об- с ним в химическую реакцию. Сле ратимо связывается с антихолинэс- довательно, его эффект менее про теразой, образуя эфирную цепочку, должителен, чем у неостигмина, он сохраняющуюся около 30 мин. Нео- сохраняется лишь несколько минут.
стигмин в основном экскретирует- Начало действия эдрофониума бо ся почками в неизмененном виде;
лее быстрое, чем у неостигмина;
250 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ная недостаточность. Для лечения первые клинические признаки вос этих форм отравления применяются становления наблюдаются через реактиваторы ацетилхолинэстеразы;
1 мин. Однако его эффекты более к ним относятся пралидоксим и неустойчивые: если эдрофониум обидоксим. Могут потребоваться вводится при глубоком нейромы агропин, антиконвульсанты и ИВЛ.
шечном блоке, то после начального Хроническое отравление может выз периода восстановления степень вать полиневрит. Карбаматы типа блока может возрасти. Доза эдро пиридостигмина используются про фониума составляет 0,5-1,0 мг/кг.
филактически в случае угрозы при Пиридостигмин. Этот препарат менения боевых отравляющих ве имеет замедленное начало действия ществ, содержащих эти соединения.
по сравнению с неостигмином и Экотиопат- фосфорорганическое эдрофониумом;
длительность его соединение с четвертичной аминной действия также большая. Он исполь группой;
оно используется в оф зуется для пероральной терапии па тальмологии в виде глазных капель :
циентов с миастенией чаще, чем при для достижения миоза при узко анестезии.
угольной глаукоме. Препарат инги Физостигмин. Этот антихолинэс бирует холинэстеразу при фосфори теразный препарат, известный также лировании и, следовательно, потен как эзерин, является третичным цирует действие всех эфиров, мета амином;
он лучше растворяется в болизируемых этим ферментом. В жирах, чем другие карбаматные настоящее время он снят с Британ эфиры. Следовательно, препарат ского рынка.
легче абсорбируется из желудочно кишечного тракта, но он также пере- Новое поколение фосфороргани секает гематоэнцефалический барьер. ческих соединений может оказаться вполне благоприятным при болезни Фосфорорг анические соединения.
Эти вещества рассматриваются как Альцгеймера (в настоящее время необратимые ингибиторы ацетилхо- проводятся клинические испытания).
линэстеразы, так как при фосфори- В случае необходимости анестези лировании фермента они продуци- рования таких пациентов нейромы руют весьма стабильный комплекс, шечные блокаторы должны приме-;
резистентный к реактивации и гид- няться с особой осторожностью.
ролизу. Для восстановления необ ходим синтез нового фермента. Эти препараты, включающие диизопро- НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ пилфлюорофосфонат и тетраэтил- МОНИТОРИНГ пирофосфат, применяются как ин сектициды и боевые отравляющие К сожалению, не существует кли вещества. Они хорошо абсорбиру- нического способа точного опреде- ются через легкие и кожу. Отравле- ления нейромышечной передачи в| ния ими нередки среди фермеров. группе мышц. Следовательно, не-] Их мускариноподобные эффекты, возможно оценить ни количество | такие как саливация, потоотделение ацетилхолина, выделенного в ответ] и бронхоспазм, сочетаются с нико- на стимул, ни число постсинапти тиноподобными эффектами, такими ческих рецепторов, блокированных!
как мышечная слабость. Возможно недеполяризующим мышечным ре- влияние на ЦНС (наблюдаются, лаксантом. Однако с помощью раз-| например, тремор и судороги), а личных методов во время анестезии!
также потеря сознания и дыхатель- можно получить грубую оценку мы- ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ шечной сократимости. Все они тре буют нанесения на периферический нерв электрического стимула (ток до 50 мА) с фракцией в 1 мс (нередко 0,2 мс) и вольтажем до 300 В. Обыч но используется какой-либо из легко доступных анестезиологу нервов:
локтевой, лицевой или боковой под коленный. Мышечный ответ на сти муляцию нерва может оцениваться визуально или тактильно, а при бо лее совершенных методах возможна и его регистрация. Рис. 11.7. Положение руки, которое необхо Механомиография. Струнный димо для записи электромиографического трансдуцер может использоваться ответа m. adductor pollicis на стимуляцию локтевого нерва Заземляющий электрод для измерения силы мышечного помещается вокруг запястья. Два сокращения (например, большого регистрирующих электрода размещаются пальца) в ответ на стимуляцию лок- над мышцей на руке;
дистальный электрод тевого нерва в области запястья. лежит над моторной точкой.
Это измерение может быть зафик сировано с помощью регистрирую щего устройства. Этим методом (правда, менее точную) запись. Фик можно осуществить точное измере- сированная позиция руки при элект ние ответа на судорожный или те- ромиографии не столь важна, как танический стимулы, хотя для по- при механомиографии.
лучения воспроизводимых резуль- Акселерография. При этом мето татов рука должна быть плотно де осуществляется определение ак шинирована. Метод используется селерации сокращения в большом прежде всего для исследовательских пальце в ответ на стимуляцию нер целей. ва;
сила сокращения может быть вычислена по формуле: Сила = Мас Электромиография. С помощью са х акселерация. Существует кли данного метода измеряется мышеч ническое оборудование (например, ный ответ на такие же электрические акселерограф), позволяющее полу стимулы, при этом используются чить количественную оценку, напри электроды, аналогичные электрокар мер, высоты ответа на судорожный диографическим, которые помеща стимул в сравнении с контрольной ются над моторными точками сти регистрацией.
мулируемых мышц. Например, при стимуляции локтевого нерва регист рирующие электроды располагают ся над моторной точкой п. adductor Виды стимуляции pollicis большого пальца (рис. 11.7).
Возможна и регистрация потенциа- С целью получения достаточно чув ла действия группы мышц. Хотя ствительного индекса нервно-мы этот метод используется главным шечной функции могут использо образом для исследовательских це- ваться различные скорости стиму лей, в настоящее время имеется ряд ляции нерва. Как полагают, необ несложных клинических приборов ходимо, чтобы все наносимые сти (например, релаксограф фирмы Da- мулы были супрамаксимальные;
для tex), осуществляющих аналогичную этого следует повышать силу элект 252 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 11.8. А-после введения не деполяризующего мышечного релаксанта (в данном случае атракуриума в дозе 0,5 мг/кг) снижение высоты четвертого судорожного ответа на четырехкратную пробу более заметно, чем снижение высоты третьего ответа, которое более выражено, чем снижение второго ответа, которое в свою очередь превышает снижение первого Этот эффект называется листощением В течение 2 мин ответ на четырехкратную пробу полностью исчезает Б-при восстановлении первый судорожный ответ появляется первым, за ним следуют второй, третий и, наконец, четвертый Наблюдается выраженное истощение, однако после введения антихолинэстеразного препарата происходит быстрое восстановление всех четырех судорожных ответов Ответ на четырехкратный рического стимула до уровня, не судорожный стимул вызывающего дальнейшего усиле ния ответа, а затем увеличить ее еще на 25%. С целью клинической оценки степе ни нейромышечного блока Ah, Ut ting и Grey (1971) описали развитие Судорожный стимул судорожного ответа, который, как Квадратно-волновой стимул корот- рассчитывали авторы, должен быть кой длительности (0,1 Ч 0,2 мс) на- чувствительнее ответов на повтор носится на периферический нерв. ные одиночные судорожные стиму В изолированном виде такой стимул лы. Четыре стимула (каждый около имеет ограниченную ценность, од- 2 Гц) наносятся в течение 2 с;
ин нако при повторном нанесении (на- тервал между этими четырехкрат-.
пример, до и после введения дозы ными пробами составляет 10 с. Пос-j мышечного релаксанта) он позволя- ле введения небольшой дозы неде ет получить грубую оценку эффекта поляризующего миорелаксанта мо-;
препарата. Преимущество стимуля- жет наблюдаться листощение че-Д;
ции, проводимой с такой скоростью, тырехкратных проб. Отношение чет в ее безболезненности, что немало- вертого судорожного ответа к пер-^ важно при восстановлении пациента вому называется лотношением че-,| после анестезии. тырехкратной пробы. При большей i ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ дозе того же препарата четвертый судорожный ответ исчезает первым, затем отмечается исчезновение третьего, второго и, наконец, пер вого (рис. 11.8, А). При восстанов лении после нейромышечного блока первым появляется первый судорож ный ответ, за ним следует второй (при восстановлении первого при- 750 мс мерно до 20% контрольной вели Рис. 11.9. Двухимпульсная стимуляция.
чины), затем третий и, наконец, чет Показана группа из трех тетанических вертый (рис. 11.8, Б). импульсов по 50 Гц с интервалами в 20 мс, Как обычно полагают, по край- которая повторяется каждые 750 мс.
ней мере три из четырех судорож ных ответов должны отсутствовать, чтобы блок можно было считать Тетаническая стимуляция достаточным для начала операции в верхних отделах брюшной полос- Это наиболее чувствительный метод ти. Для надежного восстановления нейромышечной стимуляции. Часто реверсию остаточного блока анти- ты 50-100 Гц, применяемые при холинэстеразным препаратом пред- стимуляции периферического нерва, почтительно проводить лишь после позволяют определить даже незна появления второго судорожного чительную степень остаточного ней сокращения. После реверсии хоро- ромышечного блока;
таким обра ший мышечный тонус (клинически зом, тетаническое истощение может оцениваемый по способности паци- иметь место и при нормальном су ента кашлять, удерживать голову дорожном ответе. Тетанические ско над подушкой не менее 6 с, показать рости стимуляции могут применять язык и пожать руку) может ожи- ся у анестезированного пациента;
даться, когда отношения четырех- у бодрствующего пациента они не кратной пробы достигнет примерно терпимы. Более того, при восста 0,7. новлении после анестезии, во время которой применялась тетаническая Понятно, что, хотя количество стимуляция, пациента может беспо судорожных ответов, определяемых коить некоторый дискомфорт в об при четырехкратной пробе во время ласти нанесения стимулов.
глубокого нейромышечного блока, может легко оцениваться визуально или тактильно, оценка отношения Посттетаническая потенциация, четырехкратной пробы этими мето- или фацилитация дами невозможна даже для экспер та. Кроме того, визуальное или Этот метод был разработан с целью тактильное определение какого-ли- получения инструмента оценки бо бо истощения четырехкратной про- лее высоких степеней нейромышеч бы невозможно, если ее отношение ного блока, вызываемого недеполя превышает 50%. Таким образом, ризующими нейромышечными бло наблюдаемое отсутствие истощения каторами. Если ответ на одиночный при применении нейростимулятора судорожный стимул нерва незначи не всегда гарантирует адекватность телен или вовсе отсутствует, то на реверсии. Предпочтительна регист- несенный после 5-секундной задерж рация ответа. ки тетанический импульс в 50 Гц 254 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лаксанты, но он особенно показан длительностью 5 с обусловит уси при следующих обстоятельствах:
ление ответа на последующий су дорожный стимул уже через 3 с (см.
1) во время длительной анестезии, рис. 11.6). При наличии глубокого требующей повторных дробных блока повторные одиночные судо доз нейромышечных блокаторов;
рожные стимулы, наносимые после 2) при применении инфузии мышеч тетануса вплоть до исчезновения ных релаксантов (в том числе ответа, могут быть сосчитаны;
это в БИТ);
и есть так называемый посттетани 3) при наличии почечной или пече ческий счет. Увеличение судорожно ночной дисфункции;
го ответа, как полагают, обусловле 4) у пациентов с нервно-мышечны но пресинаптической мобилизацией ми расстройствами;
ацетилхолина вследствие простиму 5) у пациентов с анамнестическими лированной нанесенным тетанусом данными о повышенной чувстви положительной обратной связи.
тельности к миорелаксантам или о замедленном восстановлении Двойная импульсная стимуляция после блока;
(ДИС) 6) при неожиданно замедленном ре версировании нейромышечного При разработке клинического сред блока.
ства, позволяющего более точно оценить визуальные или тактильные РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА признаки истощения судорожного ответа после введения недеполяри- АН Н.Н., Utting J.E., Gray Т. С, 1971, Quanti зующего препарата, Viby-Mogensen tative assessment of residual antidepolari sing block (Part II). British Journal of и его коллеги (1982) предложили Anaesthesia 43: 478-484.
применение 2 или 3 коротких тета Beecher H.K., ToddD.P., 1954, A study of the нических импульсов по 50 Гц, каж- deaths associated with anaesthesia and дый из которых состоит из 2-3 им- surgery. Annals of Surgery 140: 2-34.
пульсов, разделенных интервалом Bevan D.R., Bevan J.S., Donati F., 1988, Muscle relaxants in clinical anesthesia. Year Book в 750 мс. Каждый квадратноволно Medical Publichers Inc, Chicago.
вой импульс длится 0,3 мс (рис. Bowman W.C., 1992, Pharmacology of neuro 11.9). При сравнении записи исто- muscular function. John Wright and Sons, щения ответов на ДИС и на четы- Bristol.
Gray T.C., HaltonJ., 1946, A milestone in рехкратную пробу отмечается их anaesthesia? (d-tubocuranne chloride). Pro большое сходство, однако есть ос- ceedings of the Royal Society of Medicine нования полагать, что визуальная 39: 400-410.
оценка ДИС точнее. Kalow W., Genest K., 1957, A method of de tection of atypical forms of human pseudo cholinesterase. Canadian Journal of Bio Показания к нейромышечному chemistry and Physiology 35: 339-346.
Baton W.D.M., 1959, The effects of muscle re мониторингу laxants other than mucsle relaxation.
Anesthesiology 29: 453-463.
Нейромышечный мониторинг пред- Viby-Mogensen J., 1982, Clinical assessment of, почтителен во всех случаях, когда neuromuscular transmission. British Journal j при анестезии используются миоре- of Anaesthesia 54: 209-223.
12. Медикаментозное воздействие на автономную нервную систему АВТОНОМНАЯ ствующие ткани. Ганглионарные клетки могут быть хорошо органи НЕРВНАЯ СИСТЕМА зованы, как, например, в чревном сплетении кишечника, или разбро Термин лавтономная нервная сис саны, как в желчном пузыре или тема (АНС) определяет нервные кровеносных сосудах. Химическим и гуморальные механизмы, моди трансмиттером пре- и постгангли фицирующие функционирование лав онарных синапсов является ацетил тономных, или лавтоматических, холин (АХ). Нейротрансмиттер хра органов. Эти органы или функции нится в пресинаптических оконча включают ЧСС и силу сокращения, ниях в агранулярных пузырьках, калибр кровеносных сосудов, сокра высвобождается при деполяризации щение и расслабление гладкой мус нерва и воздействует на специфи кулатуры кишечника, желчного пу ческие рецепторы постсинаптической зыря и бронхов, зрительную акко мембраны. Его активность завер модацию и размеры зрачка, секре шается диффузией от места действия цию экзокринных и других желез.
и более специфично - разрушением АНС может подразделяться на сим ацетилхолинэстеразой.
патическую и парасимпатическую На основании воздействия алка системы на основании анатомичес лоидов мускарина и никотина спе ких и фармакологических критериев.
цифические рецепторные места в Для понимания действия лекарств пределах парасимпатической нерв на АНС необходимо сначала дать ной системы были фармакологичес краткое описание этих подсистем.
ки подразделены. Так, действие АХ на постганглионарные рецепторы Парасимпатическая система симулируется мускарином и назы Нейронные компоненты парасимпа- вается мускариновым, тогда как тической системы происходят из тел преганглионарная передача называ клеток моторных ядер черепных ется никотиновой. АХ является так нервов III, VII, IX и X в стволе же трансмиттерной субстанцией, мозга, а также из крестцового от- высвобождаемой из произвольных дела спинного мозга. Преганглио- нервных окончаний в нейромышеч нарные волокна идут почти до ин- ном соединении. Рецепторные места нервируемого органа и синапсируют в этой ситуации также являются ни в ганглиях внутри органа, давая котиновыми;
фармакология препа начало постганглионарным волок- ратов, действующих в таком рецеп нам, которые иннервируют соответ- торном месте, описана в главе 12.
18 256 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ в связи с боковой цепочкой, закан Хотя существует возможность мо чивающейся аминной подгруппой дифицирования передачи в преганг (рис. 12.1). Оба катехоламина син лионарном (никотиновом) рецептор тезируются из незаменимой амино ном месте, препараты, активные кислоты фенилаланина, проходя в таком месте (ганглиоблокаторы), множество стадий, включающих об сейчас редко используются в кли разование допамина, который при нической практике, поэтому в на экзогенном применении может дейст стоящей главе основное внимание вовать как предшественник адрена будет уделено прежде всего препа лина и норадреналина (см. ниже).
ратам, активным в постганглионар Действие норадреналина, освобож ных мускариновых рецепторных денного из гранул в пресинапти местах.
ческих окончаниях, заканчивается диффузией от места действия, пов Симпатическая нервная система торным поступлением в пресинап тическое нервное окончание и мест Преганглионарные волокна симпа ным метаболизмом при помощи тической нервной системы выходят фермента катехол-о-метилтрансфе из клеточных тел в боковых рогах раза.
спинного мозга, которые связаны с сегментами T1-L2 так называе- Действие катехоламинов опосре мого тораколюмбального выхода. дуется специфическими рецепторами Первый синапс располагается вско- на постсинаптической поверхности ре после выхода из спинного мозга В 1948 г. Ahlquist предложил фар в симпатической ганглионарной це- макологическое подразделение ре почке и дает постганглионарные цепторов на две группы (а иВ) на волокна, которые иннервируют эф- основании эффектов адреналина в фекторные органы. АХ является периферических рецепторных местах.
трансмиттером в никотиновых ре- Первоначально они соответственно цепторах на преганглионарных си- назывались возбуждающими и угне напсах (как и в парасимпатических тающими ввиду их общей тенденции ганглиях). Мозговое вещество над- вызывать такие эффекты при сти почечника иннервируется прегангли- муляции, но поскольку было обна онарными волокнами из тораколюм- ружено немало исключений из этого бального выхода, активация кото- правила, их теперь определяют рого через никотиновые АХ-рецеп- только как а- и Р-адренорецепторы торы высвобождает адреналин из Со времени первоначального описа железы. На постганглионарных сим- ния рецепторов Ahlquist было пред патических окончаниях химическая ложено дальнейшее подразделение передача опосредуется норадренали- обеих рецепторных систем по функ ном, присутствующим в пресинап- циональным и анатомическим при тических окончаниях, так же как знакам. Так, опосредованные В-адре и в мозговом слое надпочечников. норецепторами эффекты в сердце Адреналин в незначительном коли- (Р х -эффекты;
повышение силы и час честве находится в нервных окон- тоты сокращений) были дифферен чаниях и в основном высвобождает- цированы с эффектами рецепторов, ся как циркулирующий гормон из которые опосредуют расслабление мозгового слоя надпочечников. Ад- гладкой мускулатуры в бронхах и реналин и норадреналин основаны кровеносных сосудах (Р2-эффекты) на базисной кольцевой структуре Аналогично этому, опосредованные с группами ОН в 3-й и 4-й позициях а-адренорецепторы постсинаптичес МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Рис. 12.1. А - стандартная молекулярная структура катехоламинов строится из катехолового кольца при замене ОН в 3-й и 4-й позициях относительно ламинной боковой цепочки Б-промежуточный метаболизм натуральных катехоламинов из незаменимой аминокислоты L-тирозина нивается на основании функциональ кие события (например, вазоконст ного или биохимического ответа ад рикция) были названы с^-эффектами ренорецепторов в различных тканях.
для их дифференциации с ингиби Так, на Р2-адренорецепторы изопре рованием обратной связи норадре налин действует сильнее, чем адре налином их собственного высвобож налин, который между тем мощнее дения из пресинаптических оконча норадреналина. Напротив, адрена ний через а2-адренорецепторы на лин и норадреналин являются экви пресинаптической мембране. Эти потентными на Pj-адренорецепторах.
вариации суммированы в табл. 12.1.
Вполне вероятно, что постсинапти На основании более поздних де ческие Р^адренорецепторы в тканях тальных фармакологических иссле тесно связаны с норадренергически дований ясно, что анатомическое ми нейронами и отвечают на вы подразделение адренорецепторных свобождение норадреналина, тогда подтипов является сверхупрощени как р2-адренорецепторы располага ем. Так, большинство органов и ются вдали от нервных окончаний тканей содержит как Р х -, так и и контролируются циркулирующим Р2-адренорецепторы, которые могут адреналином. Кроме того, сейчас даже лобслуживать одну и ту же установлено, что аг и а 2 -адрено функцию. Дифференциация подти рецепторы располагаются постси пов Р-рецепторов в настоящее вре наптически и обслуживают функции мя основывается более прямо - на вазоконстрикции резистивных сосу иерархической силе различных аго дов, контролирующих артериальное нистов катехоламинов (изопреналин, давление и тканевую перфузию.
адреналин и норадреналин) и оце 258 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 12.1. Ответы основных эффекторных органов на автономные нервные импульсы Адренергический Орган Подтип Холинергический рецептора Т чес Сердце | ЧСС Р1СР2) [ Сила сокращения f Сила сокращения 1 Скорость f Автоматичность проведения и скорость проведения Артерии Констрикция Дилатация aiCa2) Дилатация ?
сч( а 2 ) Вены Констрикция + + Дилатация + Легкие Бронхиальные Расслабление + Констрикция + + Pi мышцы Бронхиальные С Угнетение) Стимуляция + Х железы ЖКТ Р 2 Са 2 ) Снижение Моторика Повышение + + + а Сфинктеры Расслабление Сокращение Р Почки Секреция ренина Желчный пузырь Расширитель Констрикция + + + Расслабление Р а Сфинктер Сокращение Расслабление + Печень Гликогенолиз + + ' Синтез гликогена Р2, л Глюконеогенез + Матка Сокращение Р2. а беременной (а) Расслабление небеременной (Р) Однако в целях общего обсужде- событий при генерировании так на ния препаратов, действующих на зываемых вторичных передатчиков, синаптическую нервную систему, Так, стимуляция (З-адренорецепто будет использоваться первоначаль- ров приводит через сцепление фер ное анатомическое подразделение мента аденилатциклазы к генериро и указаны важные отправные пунк- ванию внутриклеточного цикличе ты этой схемы там, где это уместно. ского аденозинмонофосфата (цАМФ).
Важнейшие действия подтипов АНС В свою очередь цАМФ через актива на различные эффекторные органы цию внутриклеточного ферментного суммированы в табл. 12.1. пути вызывает изменение клеточной функции (например, повышение си лы сокращения сердечной мышцы, гликогенолиз в печени, расслабление Система вторичных передатчиков гладких мышц бронхов). Концен-| трация внутриклеточного цАМФ Стимуляция катехоламиновых ре также модулируется ферментом фо-| цепторов на экстрацеллюлярнои по сфодиэстеразой, которая разрушает верхности клеточной мембраны при цАМФ до неактивной формы. Так, водит к активации внутриклеточных МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Клеточная мембрана Метилксантины Фосфод'иэстераза 5._АМФ цАМФ / (неактивная) (активная) АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ АГОНИСТ Липолиз, гликогенолиз, сокращение гладких мышц и т д АТФ Рис. 12.2. Взаимосвязь адренергических агонистов и продукции цАМФ Связывание агониста с адренорецепторами на клеточной поверхности мембраны активирует стимуляцию (-> $lt Р2) или угнетение (-> а 2 ) фермента аденилатциклазы с катализированием превращения АТФ в цАМФ, которая в свою очередь инактивируется внутриклеточным ферментом фосфодиэстеразой Циклическая АМФ взаимодействует с цитоплазматической протеинкиназои для инициирования различных клеточных функций баланс между продукцией и разру- (см. рис. 12.2). Подобное отрица шением цАМФ является важной ре- тельное сопряжение наблюдается гулирующей системой для клеточ- при а-адренорецепторном опосредо ной функции. Несколько упрощен- вании агрегации тромбоцитов, ко ная схема событий представлена на торая связана с уменьшением тром рис. 12.2. Механизм передачи сигна- боцитарного содержания цАМФ.
ла от Р-адренорецептора через кле- Сложное взаимодействие ингибиру точную мембрану к ферменту адени- ющих и стимулирующих эффектов латциклазе еще полностью не рас- цАМФ в отдельной клетке еще пол крыт, но почти точно установлено ностью не раскрыто.
вовлечение специализированного aj-Адренорецептор не влияет на внутримембранного протеина, кото- уровень цАМФ в клетке прямо. Ак рый взаимодействует с нуклеотидом тивация этого рецептора вызывает гуанином. изменения проницаемости мембра ны для С а 2 + и внутриклеточного После повышения продукции 2+ цАМФ (3-адренорецепторной стиму- связывания С а, что приводит, ляцией их ассоциация с ферментом например, к сокращению гладких аденилатциклазой называется по- мышц. Механизм, посредством ко ложительным сопряжением. Напро- торого о^-адренорецепторы изменя тив, рецепторная активация, приво- ют трансмембранный ионный по дящая к понижению внутриклеточ- ток, связан, вероятно, с рецепторак ного цАМФ, называется лотрица- тивируемыми изменениями фосфо тельным сопряжением для адени- липидного содержимого мембраны латциклазы;
это происходит при и модулированием кальциевых ка стимуляции а2-адренорецепторов налов.
260 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ против, расслабление артериальных МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ гладких мышц вызывает расшире ЭФФЕКТЫ В СИМПАТИЧЕСКОЙ ние сосудов через активацию (32-ад НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ренорецепторов и физиологически опосредуется циркулирующим адре Препараты, которые частично или налином.
полностью имитируют эффекты сти муляции симпатических нервов или секреции из мозгового слоя надпо- Сердечное сокращение чечников, называются симпатоми Стимуляция силы и частоты сердеч метиками. Множество разнообраз ных сокращений (соответственно ных препаратов обладают симпато инотропный и хронотропный эффек миметической активностью;
они мо ты) опосредуется р-рецепторами в гут быть разделены на группы пре сердечной мышце, физиологически паратов, действующих следующим стимулируемой как адреналином, образом:
так и норадреналином. Хотя Р^ад 1) прямо на адренорецептор, на- ренорецептор классически ассоции пример катехоламины адреналин, руется с этой активностью, послед норадреналин и изопреналин;
ние биохимические и функциональ 2) непрямо, вызывая высвобож- ные исследования показали также дение норадреналина из нервных роль присутствующих в сердечной окончаний, например амфетамин, мышце Pj-адренорецепторов в этих эфедрин;
эффектах симпатомиметиков.
3) по обоим механизмам, напри мер допамин. Минутный объем сердца Основные клинические эффекты Среднее влияние катехоламинов на этих препаратов продуцируются че МОС зависит от взаимодействия рез а- и(или) Р-адренорецепторы влияния на ЧСС и сократимость, (допамин действует и через допа а также от изменений периферичес миновые рецепторы-см. ниже);
их кого сопротивления сосудов. Так, возможная классификация дана ни адреналин и изопреналин повыша же.
ют МОС через положительное ино тропное сопряжение с периферичес кой вазодилатацией. Однако норад Сердечно-сосудистые эффекты реналин, особенно в высоких дозах, снижает МОС при интенсивной ва Калибр кровеносных сосудов зоконстрикции, несмотря на одина ково эффективное влияние на сер Сокращение и расслабление гладкой дечную сократимость.
мускулатуры в стенке кровеносных сосудов определяет калибр просвета и, следовательно, сопротивление Артериальное давление кровотоку. Сокращение гладких мышц вызывает вазоконстрикцию, Влияние на артериальное давление повышает периферическое сопротив- зависит от баланса МОС и пери ление и опосредуется а-адренорецеп- ферического сопротивления и варь торной стимуляцией. Это включает ирует при действии различных сим физиологически нормальный норад- патомиметических агентов. Препа ренергический вазоконстрикторный раты, повышающие периферическое тонус кровеносных сосудов. И на- сопротивление, помимо сердечной МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ сократимости, наиболее эффективны на адипоцитах вызывает мобилиза в увеличении артериального давле- цию и выделение свободных жирных ния, однако эта интенсивность мо- кислот, что приводит к повышению жет дорого обойтись и привести их концентраций в крови.
к повреждающей вазоконстрикции.
Гиперсенситивность I типа Гладкие мышцы, лишенные сосудов Высвобождение медиаторов анафи Несосудистые гладкие мышцы, как лаксии (гистамин, SRS-A) из туч правило, расслабляются симпато- ных клеток угнетается препаратами, миметиками. Эффект является гене- вызывающими повышение уровня рализованным и опосредуется (32- цАМФ в тучных клетках, включая адренорецепторами. Так, гладкие некоторую активацию симпатоми мышцы в стенке желчного пузыря метических соединений через Р2-ад и более важные маточные гладкие ренорецепторы на поверхности.туч мышцы могут расслабляться этими ных клеток. Данный эффект может препаратами. Последний эффект бо- быть уместным в случае использо лее выражен в эстрогендоминантной вания этих препаратов при острой матке, поэтому симпатомиметики астме и особенно при анафилаксии.
применяются для снижения сокра тительной способности матки при ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ угрозе преждевременных родов. На- НА СИМПАТИЧЕСКУЮ иболее важное значение имеет брон НЕРВНУЮ СИСТЕМУ ходилатация;
препараты, избира тельно активирующие Р2-адреноре- Мы рассмотрим наиболее часто ис цепторы (Р2-агонисты), являются пользуемые симпатомиметики в свя сильными бронходилататорами (см. зи с классификацией их эффектов главу 13, том 1), помимо того, что и наиболее частым клиническим ис они обладают сосудорасширяющи- пользованием при шоке, гипотензии ми свойствами. и сердечной недостаточности. При менение Р2-агонистов как бронходи Метаболические эффекты лататоров обсуждается в главе первого тома.
Метаболические эффекты симпати ческий нервной стимуляции связаны Катехоламины с влиянием на глюкозу и метабо лизм липидов. Высвобождение ин- В эту группу входят естественные сулина частично контролируется и синтетические соединения, имею симпатической нервной системой щие сходную молекулярную струк и стимулируется через активацию туру на основе катехолового ядра Р2-адренорецепторов. Аналогично и аминовой боковой цепочки, как этому вызываемый адреналином показано на рис. 12.1. Их эффекты гликогенолиз в печени и мышцах продуцируются при взаимодействии опосредуется Р2-адренорецепторами. на специфических катехоламиновых Таким образом, физиологический рецепторах (а, р и допамин).
ответ на высвобождение адреналина включает повышенное высвобожде Адреналин ние инсулина и обеспечение доста точного субстрата для его действия. Адреналин имеет как а-, так и Стимуляция Р2-адренорецепторов Р-адренорецепторные эффекты. Он 262 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ используется главным образом как тает пульсовое давление. В низких дилататор бронхов и как средство дозах адреналин может не оказы лечения острых аллергических (ана- вать суммарное влияние на арте филактоидных) реакций. За исклю- риальное давление или может слегка чением экстренных ситуаций, в/в снижать его при повышении МОС.
введение не используется ввиду рис ка развития нарушений ритма серд- Норадреналин ца. Подкожное введение вызывает вазоконстрикцию и пролонгирую- В отличие от адреналина норадре щий эффект при снижении абсорб- налин действует почти исключитель ции. но на а-адренорецепторы, хотя на Адреналин может использовать- этих рецепторах он слабее, чем ад ся в аэрозольных ингаляторах при реналин. Инфузия любых доз нор бронхиальной астме, но его приме- адреналина повышает систоличес нение в этой области было в зна- кое и диастолическое артериальное чительной мере вытеснено новыми давление при вазоконстрикции ар р2-агонистами (см. главу 13, том 1) териолярных и венозных гладко Внутривенное введение адреналина мышечных волокон. Несмотря на применятся при остановке сердца некоторое стимулирующее влияние для индуцирования фибрилляции на сердечную сократимость, интен желудочков, так что в случае воз- сивная вазоконстрикция не приво никновения асистолии может быть дит к изменению МОС или снижает инициирована электрическая дефиб- его при повышении потребности рилляция. Значительный интерес миокарда в кислороде. В высоких был вызван применением адренали- дозах универсальный вазопрессор на через трахеальный путь в экс- ный эффект уменьшает почечный тренных ситуациях. В отличие от кровоток и скорость клубочковой успешных опытов на животных у фильтрации.
людей абсорбция из легких при ос- Проблемы индуцирования сер тановке сердца лимитирована, ввиду дечных аритмий, отрицательного чего этого путь введения не реко- влияния на почечную функцию и мендуется. выраженной вазоконстрикции (при водящей к периферической ишемии) Влияние адреналина на артери обусловили ограниченное клиничес альное давление и МОС зависит от кое использование этого агента дозы;
хотя стимулируются а- и (лишь при гипотензии и шоке).
р-адренорецепторы, вазодилатацион ный эффект является наиболее чувст вительным. Так, в больших дозах Изопреналин прямое стимулирующее влияние на МОС в сочетании с сильной вазо- Изопреналин фактически не оказы констрикцией (особенно в прекапил- вает воздействия на а-адренорецеп лярных резистивных сосудах кожи, торы. Его основное действие на слизистой оболочки и почек) вызы- правлено через Р-адренорецепторы вает быстрое повышение артериаль- в сердце, гладкие мышцы бронхов, ного давления. Диастолическое дав- сосуды скелетных мышц и кишеч ление изменяется в меньшей степени ник. Внутривенное введение снижает из-за Р2-вазодилатации в мышцах периферическое сопротивление глав (характерное физиологическое рас- ным образом в скелетных мышцах, пределение кровотока связано с ад- но также в сосудах почек и кишеч реналином);
следовательно, возрас- ника. МОС повышается при увели МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ на из норадренергических нерв чении венозного возврата к сердцу ных окончаний. В низких дозах (2 в сочетании с положительным ино 5 мкг/кг/мин) главным эффектом тропным и хронотропным действи допамина является снижение регио ем этого препарата. Это может нарного артериального сопротивле привести к повышению систоличес ния в почечном и кишечном крове кого артериального давления.
носных руслах посредством дейст Гладкие мышцы в бронхах рас вия на специфические допаминовые слабляются, и этот эффект в соче рецепторы. Результатом является тании с другим Р2-влиянием на увеличение почечного кровотока, высвобождение медиаторов тучных крубочковой фильтрации и экскре клеток обусловил его широкое при ции натрия. Несколько повышенные менение при астме, хотя новые спе дозы (5-10 мкг/кг/мин) приводят цифические Р2-агонисты, вероятно, к усилению прямого инотропного предпочтительны ввиду меньшего действия с очень слабым вазоконст риска стимуляции сердца.
рикторным эффектом (или даже его Изопреналин ненадежно абсор отсутствием). Такое сочетание повы бируется при пероральном и сублин шенного МОС и почечной вазокон гвальном применении и обычно наз стрикции особенно полезно при ле начается внутривенно или в виде чении кардиогенного, травматичес аэрозоля. Поскольку он является кого, септического и гиповолемичес прямым стимулятором сердца, его кого шока, когда чрезмерное при наиболее важный эффект-повыше менение прямых симпатомиметиков ние частоты сердечных сокращений связано с существенным возраста при блокаде сердца через прямое нием физиологической симпатичес хронотропное действие на второсте кой активности и может привести пенные пейсмекеры;
использование к нарушению почечного кровотока препарата с этой целью обычно бы и периферической циркуляции. На вает временным способом поддерж низких и умеренно высоких дозах ки после острого инфаркта миокар прямой сердечный хронотропный да перед имплантацией постоянного эффект обычно минимален и тахи водителя ритма. Его использование кардия возникает реже, чем при в качестве положительного инотроп использовании других симпатоми ного агента при септическом и кар метиков. При таких дозах допамин диогенном шоке было вытеснено повышает систолическое и пульсо новыми агентами.
вое давление, а также оказывает слабое влияние на диастолическое Допамин артериальное давление (или несколь ко повышает его). Общее сосудистое Допамин стимулирует а- и Р-адре сопротивление обычно не изменяет норецепторы наряду со специфичес ся.
кими допаминовыми рецепторами в почечных и кишечных артериях. В высоких дозах (> 15 мкг/кг/мин) Баланс свойств агониста, которые допамин вызывает выраженную а демонстрируются допамином, тесно адренорецепторную активность с связан с дозировкой. Он применяет- прямой вазоконстрикцией и повы ся только внутривенно. шением стимуляции сердца (стиму лирующая инфузия норадреналина).
Допамин оказывает положитель Поэтому такие повышенные дозы ное инотропное действие на мио лучше не применять. Иногда соче кард через Р-адренорецепторы, а тание прямых вазодилататоров (на также высвобождение норадренали 264 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пример, нитропруссид натрия) и клинивания в легочной артерии, что высоких доз допамина может ис- указывает на уменьшение диастоли пользоваться при кардиогенном шо- ческого давления заполнения левого ке, хотя результаты в целом не яв- желудочка. Возрастают объем мочи ляются обнадеживающими. и экскреция натрия, предположи тельно вторично, вследствие улуч Период полураспада допамина шения сердечно-сосудистого стату очень короток, поэтому его эффекты са, так как препарат не оказывает легко контролируются при измене прямого влияния на почечное сосу нии скорости инфузии.
дистое сопротивление.
Поскольку влияние добутамина Добутамин на ЧСС и систолическое артериаль ное давление минимально в срав Добутамин по своей химической нении с другими катехоламинами, структуре напоминает допамин, од потребность миокарда в кислороде нако он является прежде всего Р х может повышаться в меньшей сте агонистом с незначительной или ну пени. Так, добутамин, по-видимому, левой непрямой активностью. Он имеет теоретические преимущества имеет более слабое Р2-агонистичес перед другими катехоламинами в кое действие, чем изопреналин, и не отношении улучшения миокардиаль влияет на допаминовые рецепторы.
ной функции при сердечной недоста Добутамин, по-видимому, более эф точности с высоким периферическим фективен в усилении сократительной сопротивлением и тахикардией;
в способности миокарда, нежели в по таких условиях комбинация с вазо вышении ЧСС. Его влияние на уве дилататорами может повысить эф личение автоматизма синусового фективность.
узла, скорость предсердного и же лудочкового проведения и повыше ние AV-узловой проводимости мень- Некатехоламины ше, чем у изопреналина. Последние эксперименты на животных и иссле- Данная группа препаратов включает дования у людей показали, что до- большое количество симпатических бутамин может вызывать некоторые аминов, которые обладают разно из своих специфических инотроп- образными клиническими эффекта ных эффектов через миокардиаль- ми, имитирующими эффекты кате ные (Xj-адренорецепторы. Предпо- холаминов в различных сочетаниях.
ложительно это обусловлено угне- Эти препараты могут оказывать тением повышенного МОС адренер- прямое действие в адренергических, гическими блокаторами и относи- рецепторах, вызывая высвобожде-, тельной селективностью активного ние катехоламинов после первого^ стереоизомера добутамина для а- поступления в окончания симпати агонистических эффектов на моде- ческих нервов.
лях у животных. Соединения, вызывающие вые- j Инфузия добутамина со скоро- вобождение катехоламинов (напри стью 2,5-15 мкг/кг/мин вызывает мер, амфетамин, эфедрин), оказы прогрессивное повышение МОС. вают существенное влияние на] Это связано с повышенным систо- ЦНС, поэтому в настоящее время их] лическим артериальным давлением, применение в значительной мере] так как периферическое сопротив- вытеснено новыми препаратами с| ление сначала не снижается. Наблю- более специфичным и предсказуе-| дается также снижение давления за- мым действием.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Соединения с прямыми эффек- внутривенном или ингаляционном тами в адренорецепторах могут се- введении могут продуцировать та лективно воздействовать на а- или хиаритмии и тремор.
Р-адренорецепторы. Препараты с Влияние этих препаратов на сер избирательным а-адренорецептор- дечно-сосудистую систему в послед ным эффектом являются сильными нее время привлекает определенный вазоконстрикторами (например, фе- интерес в связи с лечением сердеч нилэфрин, метоксамин). Их влияние ной недостаточности. Внутривенное на сердечно-сосудистую систему введение сальбутамола понижает аналогично таковому норадренали- системное сосудистое сопротивле на со всеми вытекающими отсюда ние и давление заполнения левого последствиями (см. выше). В настоя- желудочка в результате перифери щее время фенилэфрин применяется ческой вазодилатации с последую преимущественно как средство сни- щим повышением МОС у пациентов жения носовой отечности, мидриаза с сердечной недостаточностью. При или как местный вазоконстриктор умеренных дозах (13 мкг/мин) от в растворе с местными анестетика- мечаются небольшие изменения сис ми. Абсорбция фенилэфрина в сли- темного артериального давления зистой оболочке иногда вызывает и ЧСС. Непрямые инотропные эф системные побочные эффекты. Ле- фекты дополняются прямым влия карственные препараты с прямым нием сальбутамола на сердечную действием на (3-адренорецепторы функцию, вероятно, через Р2-адре имеют широкое клиническое приме- норецепторы, присутствующие в нение и будут рассматриваться бо- сердечной мышце. В высоких дозах лее детально. сальбутамол менее селективен и оказывает также некоторое стиму лирующее влияние на сердечные Селективные р2-агонисты Pj-адренорецепторы, которое может ограничивать его использование Соединения этой группы включают ввиду тахикардии. Вызываемые ва сальбутамол, тербуталин, феноте зодилатацией рефлекторная тахикар рол и римитерол. Благодаря их от дия и гипотензия также могут носительной специфичности для Р 2 уменьшить преимущества снижения адренорецепторов данные препара рабочей нагрузки сердца. По этим ты вызывают расслабление гладких причинам сальбутамол может быть мышц бронхов, матки и сосудов, менее полезен при кардиогенном хотя они оказывают гораздо мень шоке, чем допамин или добута шее стимулирующее влияние на сер мин.
дце, чем изопреналин. Однако эти препараты являются лишь частич ными агонистами, и их максималь ная стимулирующая активность да- Селективные р,-агонисты же на Р2-адренорецепторах меньше, чем у изопреналина. Препараты с селективными Pt-эф Селективные Р2-агонисты широ- фекторами были выделены из груп ко используются при лечении брон- пы Р-адренорецепторных антагонис хоспазма (см. главу 14), что поз- тов с внутренней симпатомимети воляет избежать прямого и, воз- ческой (частичный агонист) актив можно, токсического влияния изо- ностью (см. ниже). Усиление внут преналина на сердце. Высокие дозы ренней активности р-блокирующих этих препаратов при пероральном, препаратов привело к появлению 266 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ соединении, которые в низких дозах недостаточности остается неопреде стимулируют р-адренорецепторы, ленным, и использование ксамоте а в высоких дозах действуют как рола при таких состояниях в на чистые Р-адренорецепторные анта- стоящее время не рекомендуется.
гонисты, блокируя эффекты цирку- Однако оно может быть целесооб лирующих в крови катехоламинов. разным в тех ситуациях, когда при Степень, в которой проявляются менение Р-блокаторов показано, свойства агониста или антагониста, но является потенциально пробле зависит от природы соединения, матичным при наличии у пациента а также от активности симпатичес- слабо функционирующего левого кой нервной системы пациента. Тео- желудочка, например у пациентов со ретически такие препараты потен- стенокардией и некоторой сердечной циально полезны как положитель- недостаточности. Кроме того, уста ные инотропы при сердечной недос- новлено, что ксамотерол полезен таточности. Так, в низких дозах они в качестве дополнения к стандарт несколько повышают сократимость ной антиаритмической терапии, на без чрезмерных хронотропных эф- пример при лечении амиодароном фектов, наблюдаемых при исполь- (см. главу 13, том 1) пациентов зовании чистых агонистов типа изо- с упорной желудочковой тахикар преналина. В высоких дозах можно дией, сочетающейся с дисфункцией ожидать их действия как Р-блока- левого желудочка.
торов.
Препаратом этого класса, кото рый наиболее хорошо изучен кли- Антагонисты р-адренорецепторов нически, является ксамотерол, Pi В целом р-адренорецепторные анта селективный частичный агонист, об гонисты (Р-блокаторы) по своей ладающий примерно 45% внутрен структуре аналогичны Р-агонистам, ней активности изопреналина у экс например изопреналину. Однако из периментальных животных и у че менение молекулярной структуры ловека.
(первично в катехоловом кольце) Как было первоначально уста привело к появлению соединений, не новлено, ксамотерол оказывает активирующих аденилатциклазу и определенное благоприятное дейст систему вторичных передатчиков, вие у пациентов со слабой или уме несмотря на связывающую актив ренной сердечной недостаточностью, ность для Р-адренорецепторов.
у которых низка активация симпа Эти соединения обладают высоким тической стимуляционной поддерж сродством к рецептору с нулевой ки сердца. Однако у пациентов с или незначительной внутренней ак более тяжелой сердечной недоста тивностью, вследствие чего конку точностью, у которых симпатичес рентно угнетают эффекты естест кая стимуляция достаточно высока, венных катехоламинов.
ксамотерол действует скорее как полный антагонист;
установлено, В настоящее время выпускается что его применение в этой группе множество различных Р-блокаторов больных обусловило небольшое, но для клинического применения, и весьма значимое повышение смерт- выбор соответствующего агента ности по сравнению с группой, по- становится все более трудным. Од лучающей плацебо. нако общие свойства этих лекарст венных препаратов лучше рассмат Таким образом, место подобных ривать одновременно.
препаратов в лечении сердечной МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ Таблица 12.2. Фармакологические свойства (3-адреноблокаторов Р-Блокирующая Примерный Относитель- Мембранный способность эквивалент Активность ная кардио- стабилизи Препарат перораль относительно частичного селектив- рующий ных доз, пропранолола агониста ность эффект мг (пропранолол-1) + + + Ацебутолол 0,3 + Атенолол 50 0 + Ч Ч Бетаксолол + + Метопролол 50 Надолол 2-4 20 0 0 ++ + Окспренолол 0,5-1 40-60 +++ + Пиндолол 6 5 ++ Пропранолол 1 40 0 Соталол 0,3 0 0 Тимолол 6 0 активность. Первым лекарственным Фармакодинамические свойства препаратом, показавшим свою спо $-блокаторов собность к блокированию Р-адре Свойства отдельных лекарственных норецепторов, был дихлоризопрена препаратов суммированы в табл. лин. По своей структуре это соеди 12.2. нение весьма напоминает изопрена Относительная сила Р-блокато- лин, отличаясь от последнего лишь ров менее важна, нежели их отно- заменой двух атомов хлора на груп сительная способность избиратель- пы ОН в катехоловом кольце. Бла но антагонизировать эффекты, опо- годаря такому сходству оно обла средуемые Р-подтипом адренорецеп- дает некоторой стимулирующей или торов. Выпускаются соединения, агонистической активностью на блокирующие преимущественно Р х - Р-адренорецепторах, которая экви или Р2-адренорецепторы, хотя в валентна примерно 50% соответст клинической практике p t или так вующей активности изопреналина, называемые кардиоселективные пре- т. е. демонстрирует частичный аго параты имеют более важное значе- низм, или внутреннюю симпатоми ние. Однако Рг-селективность явля- метическую активность (ВСА). Этот ется относительным свойством, и стимулирующий эффект очевиден в больших дозах эти препараты ан- при низком уровне симпатической тагонизируют Р2-эффекты. Практо- активности, но при высоких уровнях лол был первым из разработанных симпатического выброса блокада препаратов с клинически полезной эндогенных катехоламинов представ кардиоселективностью. Более позд- ляет главный клинический эффект.
ние препараты менее кардиоселек- Клиническое значение ВСА является тивны, например атенолол, мето- в значительной мере теоретическим, пролол и ацебутолол. Клиническое однако ВСА может иметь опреде значение кардиоселективности будет ленную клиническую значимость, обсуждаться позднее. о чем будет сказано позже.
Внутренняя симпатомиметическая Мембраностабилизирующая ак 268 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 12.3. Фармакокинетические свойства Р-адреноблокаторов Период Объем рас- Неизменен- Значимость Активные полу- пределения, Биодоступ- ная часть эффекта пер Препарат распа- ность, % вого прохода метаболиты л/кг в моче, % да, ч а Ацебутолол 8 3,0 50" 35 Да Да Атенолол 6-9 0,7 40 95 Нет Нет Бетаксолол 12-16 Нет Нет 90 Метопролол 3-4 50 3 Нет 5,6 Да Надолол 14-24 - 35 Нет Нет Окспренолол 40 1,2 Да Да Пиндолол 3-4 2,0 100 Нет Нет Пропранолол 2-4 3,6 30 Выше 1. Да Да 2,4 100 Нет Нет Соталол 5-13 Тимолол 4 75 10 Нет 1,6 Да а Включает активные метаболиты тивность. Некоторые р-блокаторы вия пищи является скорее замедле оказывают хинидиноподобное дейст- ние скорости, нежели снижение сте вие на нервную и сердечную про- пени абсорбции препарата. Вряд ли водящую ткань. Это может быть имеется какое-либо значимое влия продемонстрировано in vitro как ние на хроническое равновесие кон стабилизирующее влияние на сер- центрации препарата в плазме. Важ дечный потенциал действия, которое ной характеристикой высокометабо заметно снижает склон в фазе 4 и, лизированных Р-блокаторов (напри следовательно, уменьшает возбуди- мер, пропранолола) является их тен мость и автоматизм миокарда (см. денция подвергаться метаболизму главу 13, том 1). Как полагают, первого прохода через печень, что мембраностабилизирующая актив- снижает биодоступность лекарствен ность в целом имеет небольшое кли- ного вещества;
однако это компен ническое значение, так как она появ- сируется тем, что 4-гидроксилиро ляется при концентрациях, значи- ванный метаболит также является тельно превышающих достигаемые активным. Метаболизм первого про в плазме после введения обычных хода обнаруживает тенденцию к терапевтических доз. постепенному насыщению, поэтому пропорционально высокие концент рации основного препарата дости Фармакокинетические свойства гаются при более высоких перораль Р-блокаторов ных дозах. Это существенно ослож Фармакокинетические свойства няет фармакокинетические исследо Р-блокаторов суммированы в табл. вания данных препаратов, которые 12.3. Все р-блокаторы являются сла- должны включать определение их быми основаниями и в большинстве фармакологической целесообразнос своем хорошо абсорбируются, соз- ти. Эффект первого прохода, кроме давая пиковую плазменную концент- того, служит источником широких рацию через 1-3 ч после перораль- индивидуальных вариаций плазмен ного введения. Влиянием присутст- ных концентраций, получаемых при МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ одинаковых дозах. Другие высоко- менениях плазменной концентрации метаболизируемые Р-блокаторы - могут отмечаться лишь небольшие метопролол и ацебутолол-также изменения степени Р-блокады. Раз продуцируют активные метаболи- личия в формировании активных ты. метаболитов среди высокометабо Значительная часть атенолола, лизируемых Р-блокаторов еще боль практолола, надолола и соталола ше усложняют взаимоотношения выделяется в неизмененном виде плазменная концентрация- ответ.
с мочой, поэтому ухудшение пече ночной функции слабо влияет на эти Сердечно-сосудистые эффекты препараты. Все Р-блокаторы широ- р-блокаторов ко распространяются в организме вплоть до ЦНС. Это особенно спра- Антиаритмическая активность. Х о т я ведливо для более жирораствори- механизм антиаритмической актив мых молекул (например, пропрано- ности Р-блокаторов неизвестен, дан лола). Распределение происходит ное свойство, видимо, присуще са быстро (в течение 5- 30 мин), так что мим Р-блокаторам (т. е. антагонизм после перорального введения р-бло- катехоламинового влияния на сер каторы могут соответствовать од- дечный потенциал действия и мы нокомпартментной фармакокинети- шечную сократимость). Результа ческой модели;
фаза распределения том этого является уменьшение имеет небольшое клиническое зна- ЧСС, исходящей из синусового и чение. какого-либо эктопического пейсме кера, а также замедление проводи Период полураспада большинст мости и увеличение рефрактерного ва р-блокаторов составляет 2-4 ч.
периода AV-узла. Р-Блокаторы так Наиболее жирорастворимые препа же замедляют проводимость в ано раты-атеноло л и практолол-име мальных проводящих путях сердца.
ют больший период (соответственно Мембраностабилизирующие свойст 6-9 и 9-12 ч), а надолол-самый ва не соответствуют клиническому продолжительный (24 ч). Хотя проп антиаритмическому эффекту. Боль ранолол зависит от почечной эли шинство р-блокаторов имеют срав минации в меньшей степени, чем нимые антиаритмические характе другие Р-блокаторы, следует учесть ристики при адекватных дозах, возможность аккумуляции активных поэтому их выбор основывается на метаболитов, экскретируемых поч толерантности побочных эффектов.
ками, у пациентов с почечной не Соталол демонстрирует III тип ан достаточностью. Плазменная кон тиаритмической активности (см.
центрация неизмененного пропрано главу 13, том 1) и может проявлять лола повышается при уремии.
ся более специфически при лечении Индивидуальные вариации плаз аритмий сердца, особенно наджелу менной концентрации у препаратов, дочковой тахикардии.
экскретируемых почками, меньше, чем у первично метаболизируемых. Отрицательный инотропизм. Влия Связь плазменная концентрация- ние катехоламиновых антагонистов ответ также обнаруживает индиви- на силу сокращения сердечной мыш дуальные различия, что, возможно, цы антагонизируется Р-блокадой.
обусловлено различием уровня сим- Конечный отрицательный инотроп патического тонуса. Р-Блокаторы ный эффект оказывает слабое влия имеют плоскую кривую доза - от- ние на здоровое сердце, но может вет, так что при существенных из- быть ужасным при наличии повы 270 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лее эффективными у пациентов со шенного симпатического тонуса, стенокардией в покое или с очень поддерживающего лослабленное низким уровнем физической актив сердце. Теоретически соединения с ности.
ВСА имеют меньший отрицатель Антигипертензивный эффект. |3 ный инотропизм благодаря их час Блокаторы эффективны в контроле тичной агонистической активности.
артериального давления у большин Однако это предполагаемое преиму ства пациентов с гипертензией. Ме щество не имеет практического ис ханизм действия еще полностью не пользования при сердечной недоста выяснен;
вероятно, однако, участие точности в случае более высокого, в нем ряда факторов, описанных чем в норме, симпатического напря ниже.
жения.
Антиангинальная активность. Сте 1. Прямое влияние на сердечно нокардия наблюдается тогда, когда сосудистую систему. Оно включает потребность сердца в кислороде снижение МОС, которое коррелиру превышает его доставку. Кислород ет с уменьшением ЧСС и сократи ная потребность левого желудочка мости миокарда. Значимость умень зависит от его сократимости, ЧСС шения ЧСС недостаточно ясна, так и давления внутри желудочка во как р-блокаторы снижают МОС время систолы. Уменьшение ЧСС в покое и при дозированной физи вследствие р-блокады приводит к ческой нагрузке. При длительном снижению работы сердца, что обус пероральном применении р-блока ловливает сокращение потребности торов отмечается тенденция возвра в кислороде. При более низкой ЧСС щения МОС к исходным значениям время диастолического наполнения до лечения.
увеличивается, что обеспечивает большую коронарную перфузию. 2. Снижение нервной симпатичен Р-Блокада также снижает повышен- кой активности. Оно может опосре ное артериальное давление, скорость доваться Р-блокаторами в гипота сердечного сокращения и потребле- ламусе, изменяя центральный конт ние кислорода при физических уп- роль симпатического тонуса. Одна ражнениях любой интенсивности. ко различные препараты широко варьируют в отношении их липо Все Р-блокаторы (без учета дру фильности и, следовательно, способ гих фармакологических свойств) ности проникновения в ЦНС, но обусловливают некоторое повыше оказывают одинаковое влияние на ние производительности сердечной контроль артериального давления.
работы у пациентов со стенокар Таким образом, значимость цент дией. Все эти препараты ограничи рального действия этих лекарств вают ЧСС при физической нагрузке, еще недостаточно ясна.
но различаются по этому эффекту в покое. Препараты с ВСА оказы- 3. Влияние на концентрацию ре вают меньшее влияние на ЧСС нина в плазме. Р-Блокаторы оказы в покое;
это особенно благоприятно вают различное влияние на высво для пациентов с существующей низ- бождение ренина в покое и на его кой ЧСС, поскольку снижается риск ортостатическое высвобождение.
нарушения атриовентрикулярной Неселективные пропранолол и ти проводимости. Однако ВСА может молол вызывают наибольшее сни теоретически повышать потребность жение, тогда как препараты с ВСА миокарда в кислороде. На практике (окспренолол, пиндолол) или В-се препараты без ВСА могут быть бо- лективностью менее эффективны МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ жения плато. При хроническом при Кроме того, отсутствует корреля менении гипотензивный эффект Р ция между ренинпонижающим эф блокаторов длится дольше, чем фектом и антигипертензивной ак фармакологический период полурас тивностью этих лекарств или дози пада;
таким образом, для лечения ровками Р-блокаторов.
достаточно одного приема в день.
4. Влияние на периферическое сопротивление. Р-Блокада не снижа- В противоположность этому, од ет периферического сопротивления нако, существует более прямая связь прямо и даже может вызвать ее между плазменной концентрацией повышение при не встречающей и сердечной Р-блокадой, так что для сопротивления а-стимуляции. По- достижения достаточного антианги скольку вазодилатационный эффект нального эффекта плазменная кон катехоламинов в скелетных мышцах центрация должна поддерживаться Р2-опосредован, не встречающая в течение суток. Для достижения сопротивления а-стимуляция долж- этого одним приемом в день тре на быть меньшей у кардиоселектив- буются препараты с длительным ных препаратов или лекарств с ВСА. периодом полураспада (например, Однако кардиоселективность снижа- атенолол, надолол) или депо-препа ется с дозами, и поскольку неко- раты (например, окспренолол-SR, торым гипертензивным пациентам пропранолол-LA, метопролол-SR).
часто требуется большая доза Независимо от фармакологического Р-блокаторов, это создает неболь- профиля Р-блокаторы одинаково шое реальное преимущество. Лекар- эффективны как гипотензивные сред ства с ВСА могут не повышать пери- ства в покое и при физической на ферическое сопротивление в той же грузке. Пациенты, нечувствительные степени, что и препараты без ВСА. к одному Р-блокатору, нечувстви тельны к ним всем.
5. Мембраностабилизирующий эф фект. Этот путь предполагался как возможно значимый в ранних ис- Вторичная профилактика инфаркта следованиях, которые установили, миокарда что антигипертензивный эффект пропранолола напоминает таковой В настоящее время точно установ хинидина. Однако все Р-блокаторы, лено, что снижение смертности на видимо, снижают артериальное дав- 25% в течение первых 2 лет после ление независимо от наличия мем- инфаркта миокарда может дости браностабилизирующего эффекта. гаться с помощью постоянного при Полный гипотензивный эффект менения Р-блокаторов. Это возмож Р-блокаторов достигается не рань- но лишь у пациентов без противо ше, чем через 2 нед после начала показаний для данных препаратов лечения, что показывает вовлечение (например, сердечная недостаточ нескольких механизмов. Возможно, ность, астма). Точный механизм подгонка сердечно-сосудистых реф- этого эффекта не совсем ясен, но, лексов (как центральных, так и пе- вероятно, он связан с антагониза риферических) является важным цией эффекта катехоламинов на сер фактором в развитии хронического дечных Р-адренорецепторах. Боль антигипертензивного эффекта. Сни- шинство Р-блокаторов считаются жение артериального давления на- эффективными, хотя в исследова чинается в течение часа после вве- ниях были получены доказательства дения Р-блокатора, но может потре- наилучшего клинического эффекта боваться несколько дней для дости- у тимолола, пропранолола и мето 19 272 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ е. Эффект отмены может наблю пролола;
лекарства с ВСА могут даться после длительного при быть менее эффективными. Терапия менения р-блокаторов с анти Р-блокаторами, которая начинается ангинальной целью. Он может в течение нескольких часов после проявляться тахикардией, ухуд появления симптоматики, может шением течения стенокардии уменьшить степень инфаркта. Одна или преципитацией инфаркта ко столь раннее вмешательство не миокарда.
улучшает длительной выживаемос ти в сравнении с соответствующими 2. Реакции идиосинкразии.
результатами, достигаемыми при а. Эффекты в ЦНС, наблюдае хронической пероральной терапии.
мые при применении некото рых Р-блокаторов, включают кошмарные сны, галлюцина Побочные реакции на $-блокаторы ции, бессонницу и депрессию.
Они могут быть разделены на не- Эти эффекты более характер сколько групп. ны для липофильных лекарств, которые более свободно пере Реакции вследствие ^-блокады.
секают гематоэнцефалический а. Бронхоспазм у пациентов с барьер (например, пропрано симпатомиметически опосредо лол, ацебутолол, окспренолол ванной бронходилатацией (р 2 ), и метопролол).
например у пациентов с аст б. Глазо-слизисто-кожный синд мой или хроническим брон ром определяется в связи с те хитом.
рапией практололом. При нем б. Провоцирование сердечной поражаются глаза, слизистые недостаточности у пациентов оболочки и серозные мембра с нарушенной сердечной функ ны.
цией. Совместное применение с другими препаратами, ухуд шающими сердечную сократи- Веские доказательства того, что мость (например, верапамил, какой-либо другой Р-блокатор спо дизопирамид, хинидин), потен- собен вызвать аналогичную реак циально опасно. цию, отсутствуют. Практолол боль в. Продуцирование холодных ко- ше не выпускается.
нечностей или ухудшение симп- Кардиоселективные (рх-селектив томов болезни Рейно и забо- ные) препараты теоретически с мень левания периферических сосу- шей степенью вероятности ухудша дов. ют бронхоспазм у пациентов с аст г. Нарушение сердечно-сосудисто- мой, но их селективность относи го и метаболического ответа тельна;
высокие дозы все же взаи на вызванную инсулином гипо- модействуют с бронхиальными Р2 гликемию;
снижение сердечно- адренорецепторами, поэтому их сосудистого ответа (тахикар- применение не может рассматривать дия- Р х ) и печеночного глико- ся как безопасное. Аналогичным об генолиза (Р 2 ). разом Р-блокаторы с ВСА ошибоч но анонсировались как безопасные д. Мышечная слабость, возмож для пациентов с умеренной сердеч но, вследствие блокады опос ной недостаточностью, поскольку редованной вазодилатации в при высоких уровнях симпатической мышцах при физической на активности, наблюдаемой у этих грузке.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ В клинической практике, по пациентов, присутствие частичной имеющимся данным, представлены агонистической активности не имеет только классы 1 и 2. а-Блокаторы существенного значения.
вызывают снижение периферическо го сосудистого сопротивления и Антагонисты а-адренорецепторов повышение венозного объема, что Антагонисты а-адренорецепторов обусловлено блокадой норадренер (а-блокаторы) применяются глав- гического вазо- и веноконстриктор ным образом как вазодилататоры ного тонуса.
и релаксанты уретральных гладких Антигипертензивная активность мышц. Их применение ограничено может синергически комбинировать ввиду распространенного эффекта ся с Р-блокадой для предотвращения блокады симпатической нервной рефлекторной симпатической тахи системы;
это может вызвать мно- кардии, следующей за вазодилата жество нежелательных эффектов цией. Празозин и индорамин явля (например, постуральную гипотен- ются наиболее распространенными зию, набухание слизистой оболочки агентами этого класса, при приме носа, запоры, абдоминальный дис- нении которых (в сравнении с пря комфорт и угнетение эякуляции). мыми вазодилататорами, например Блокаторы а-адренорецепторов по- с гидралазином, и неселективными прежнему играют определенную а-блокаторами, такими как фентол роль в послеоперационном ведении амин) постуральная гипотензия на больных с феохромоцитомой, хотя блюдается менее часто. Механизм они все больше заменяются прямы- этих изменений не вполне ясен, но ми вазодилататорами, например он может вовлекать различие в про нитропруссидом натрия (см. главу порции аг- и постсинаптических а 2 13, том 1 и главу 16, том 2). а-Адре- адренорецепторов в артериальных ноблокаторы селективно связыва- и венозных гладких мышцах. Таким ются с а-подклассом адренорецеп- образом, празозин и индорамин мо торов и ингибируют действие на них гут оказывать более сбалансирован катехоламинов. Препараты этой ное влияние на венозную и артери группы (например, феноксибенза- альную циркуляцию. Альтернатив мин) могут связываться с рецепто- ное объяснение состоит в том, что ром ковалентно (т.е. необратимо) неселективные а-агонисты блокируют или, как и (3-блокаторы, по обра- отрицательную обратную связь нор тимому конкурентному типу (на- адреналина на его собственных пре пример, фентоламин). синаптических а 2 -адренорецепторах, Различия в относительной спо- способствуя тем самым усилению собности а-блокаторов антагонизи- хронотропного действия высвобож ровать эффекты на а-адренорецеп- дающегося из нейронов норадрена торах двух подклассов обусловили лина на сердечные Р-адренорецепто следующую классификацию: ры. Неселективные а-блокаторы в большей степени продуцируют пос 1) неселективные агенты (одинаково туральную гипотензию и рефлекто блокируют ах и а 2 ), например рную тахикардию, и отмечается бо фентоламин, толазолин;
лее выраженная тенденция толерант 2) a j-селективные агенты, например ности к развитию их терапевтичес празозин, индорамин, фенокси кого эффекта.
бензамин;
3) а 2 -селективные агенты, например Как и другие вазодилататоры, йохимбин. а-блокаторы могут оказывать не 274 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гиперреактивность вагуса и блоки прямое положительное инотропное руются постганглионарными муска действие в результате снижения пре риновыми антагонистами (напри и постнагрузки. Для получения это мер, атропином). Эти чистые эффек го эффекта используется празозин, ты часто затушевываются в орга так как он продуцирует сбаланси низме в целом многими факторами, рованную вазо- и венодилатацию;
особенно высвобождением АХ из следовательно, имеется меньшая ве сердечных и внесердечных тканей, роятность рефлекторной тахикар а также демпированием прямых эф дии. К сожалению, эффекты празо фектов барорецепторными и други зина при сердечной недостаточности ми рефлексами.
ограничены развитием тахикардии несколькими месяцами позже, по этому препарат начинает вытеснять ся другими агентами. Пищеварительная система Лабеталол является парентераль ным антигипертензивным агентом Все соединения, действующие на с at- и (^-блокирующим действием. парасимпатическую нервную систе В острых ситуациях он может вы- му, способны продуцировать повы зывать быстрое снижение артериаль- шенный тонус, увеличивать ампли ного давления с предположительным туду сокращений и перистальтичес преобладанием а-блокирующего дей- кую активность пищеварительного ствия. Его (3-блокирующее действие тракта наряду с усилением секретор может иметь более важное значение ной активности. Это может вызвать при хроническом применении. Он тошноту, рвоту, спазм и дефекацию.
успешно используется в предопера ционном лечении феохромоцитомы.
Мочевыводящие пути Действие медикаментов повышает МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ЭФФЕКТЫ уретральную перистальтику, сокра В ПАРАСИМПАТИЧЕСКОЙ щает расширяющую мышцу моче СИСТЕМЕ вого пузыря и увеличивает макси мальное опорожняющее давление, Стимуляция холинергических синап облегчая таким образом мочеиспус сов в ганглиях и (что более важно) кание.
постганглионарных мускариновых холинергических рецепторов воздей ствует главным образом на перечис ленные ниже системы организма. Бронхиальное дерево Под влиянием медикаментов, по мимо повышенной секреции слизис Сердечно-сосудистая система той оболочки, возникает бронхокон стрикция. Такие эффекты могут Ацетилхолин обладает тремя пер представлять проблему у пациентов вичными эффектами в сердечно-со с астмой и аллергией, у которых судистой системе: вазодилатация, холинергические препараты следует снижение ЧСС (отрицательный хро использовать с особой осторожнос нотропный эффект);
уменьшение си тью. Индукция бронхоспазма реф лы сердечного сокращения (отри лекторными холинергическими (ва цательный инотропный эффект).
гусными) эффектами у некоторых Сердечные эффекты характеризуют МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ мерцательную аритмию. Возникно астматиков приводит к использова вение брадикардии также может нию антихолинергических препара ухудшать течение ишемической бо тов в качестве бронходилататоров.
лезни сердца. Покраснение, потли вость и чрезмерная саливация яв ляются предсказуемыми побочными Глаза эффектами, которые можно преду Наблюдаются миоз и спазм цили- предить при тщательном расчете арной мышцы;
таким образом, гла- дозировок. Бетанехол противопока за приспосабливаются к ближнему зан пациентам с острой пептической зрению. Понижается внутриглазное язвой или обструктивным заболева давление в результате повышенной нием легких.
реабсорбции внутриглазной жидкос- Антихолинэстеразные препараты ти. (например, неостигмин, пиридостиг мин) уменьшают разрушение вы свободившегося АХ и оказывают ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ парасимпатомиметическое влияние НА ПАРАСИМПАТИЧЕСКУЮ наряду с действием на мионевраль ное соединение. Их применение в ане НЕРВНУЮ СИСТЕМУ стезии для реверсирования нейромы Основные препараты, воздействую- шечной блокады недеполяризующих щие на парасимпатическую нервную миорелаксантов обсуждается в главе систему, являются парасимпатичес- 11 этого тома. Влияние на автоном кими агонистами (например, бета- ную нервную систему чаще всего нехол и антихолинэстеразы, нео- наблюдается при использовании стигмин и пиридостигмин) и муска- низких доз. Антихолинэстеразные риновыми антагонистами (напри- агенты могут использоваться для мер, атропин и пропантелин). повышения гастроинтестинального тонуса и тонуса гладких мышц мо чевого пузыря тем же путем, что и бетанехол. Их применение вклю Парасимпатические агонисты чает также симптоматическое лече ние миастении, когда пиридостиг Бетанехол применяется как стиму мин, относительно долгодействую лятор гладких мышц ЖКТ и моче щий агент, весьма полезен. Топи вого пузыря. Он назначается под ческие антихолинэстеразы также кожно или перорально при после применяются в офтальмологии как операционном растяжении кишечни миотические агенты.
ка и задержке мочи. Бетанехол об ладает в основном мускариновой Физостигмин отличается от нео активностью в парасимпатических стигмина и пиридостигмина своей нервных окончаниях-действие, со- способностью пересекать гематоэн храняющееся несколько часов, так цефалический барьер, вызывая воз как препарат не гидролизируе1ся буждение. Физостигмин использует ацетилхолинэстеразой. Бетанехол ся для выведения больных из ме используется также для предотвра- дикаментозной комы, особенно при щения гастроэзофагеального реф- отравлении антихолинергическими люкса. Как правило, он оказывает аген гами, кетамином, диазепамом слабое влияние на сердечно-сосудис- или трициклическими антидепрес тую систему, хотя у пациентов с ги- сантами, обладающими антихоли пертензией он может провоцировать нергическими эффектами. Это потен 276 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гическому кризу, описанному в гла циально опасно при использовании ве 18 первого тома и в главе 3 вто препаратов последнего класса, так рого тома. Гиосцин легче пересекает как физостигмин может вызвать су гематоэнцефалический барьер и ча дороги и обострить сердечную бра ще вызывает помрачение сознания, диаритмию, связанную с прямым седатацию и атаксию. Он также токсическим действием трицикличес применяется как противорвотное кой группы.
средство.
Атропин вводится подкожно или внутривенно для противодействия Парасимпатические антагонисты брадикардии при наличии гипотен Парасимпатические антагонисты зии или для предотвращения бра действуют посредством блокады дикардии, связанной со стимуляцией мускариновых АХ-рецепторов. Они вагуса или использованием антихо являются третичными или четвер- линэстеразных агентов. Побочные тичными соединениями, которые сердечные эффекты атропина вклю различаются по своей способности чают повышение работы сердца пересекать биологические мембра- и желудочковые аритмии. Иногда ны. Третичные амины, например после подкожного введения атропи атропин и гиосцин, могут воздейст- на наблюдается преходящее замед вовать на центральные ацетилхоли- ление ЧСС, по-видимому, опосре новые рецепторы и вызывать седа- дованное центральным действием.
тивные или стимуляционные эффек- Атропин используется также для ты. Аналогичные антимускариновые блокады слюнной и железистой препараты, например бензтропин бронхиальной секреции при анесте и проциклидин, полезны как анти- зиологической премедикации (см.
паркинсонические агенты ввиду главу 19).
их преимущественно центрального Гликопирониум бромид. Это чет действия. вертичный амин, имеющий сходное Многие другие парасимпатичес- с атропином антихолинергическое кие антагонисты являются четвер- действие. Он используется ввиду его тичными аминами и с меньшей антисекреторных и гастроинтести вероятностью вызывают централь- нальных эффектов. Некоторые дру ные эффекты, но у них отмечается гие четвертичные амины, например тенденция к плохой абсорбции при пропантелин и дицикломин, имеют пероральном введении. преимущественно периферическое парасимпатическое антагонистичес Атропин. Это мускаринблокирую кое действие и используются как щий агент с широким спектром агенты, оказывающие антиспазма действия на парасимпатическую тическое действие на желудочно нервную систему в зависимости от кишечный тракт и мочевыделитель дозы. Нарушаются секреция слюны, ную систему. Способность этих двух ЧСС и зрительная аккомодация агентов снижать желудочную кис (перечислено в порядке появления).
лотность ограничена ввиду их не Возможно влияние на ЦНС (седа достаточного действия на кислот тация или возбуждение), но в соот ную секрецию;
необходимо избегать ветствующих условиях и при тера доз, вызывающих нежелательные певтических дозах оно наблюдается эффекты, такие как сухость во рту нечасто. При анестезии центральные и расстройства зрения. Антихолин эффекты более вероятны, что при эстеразные агенты также замедляют водит к центральному антихолинер МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА АВТОНОМНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ опорожнение желудка-недостаток РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА при наличии пептических язв. Пи рензепин, недавно открытый анти- Breckenridge A., 1983, Which beta-blocker? Bri tish Medical Journal 186: 1085.
холинергический агент, является бо лее селективным для рецепторов Cruickshank J.M., Pritchard B.N.C., 1988 (eds), Beta blockers in clinical practice Churchill слизистой оболочки желудка. В це- Livingstone, Edinburgh.
лом антихолинергические агенты Goodman L.S. and Gilman A. (eds), The pharms играют небольшую (или нулевую) cological basis of therapeutics. Macmillan, роль в лечении пептического изъязв- New York.
ления в связи с появлением гистами OpieL.H., 1991, Drigs for the heart, 3rd edn.
новых Н 2 -антагонистов (см. главу W. B. Saunders, Philadelphia.
13, том 1).
Szabadi E., Bradshaw СМ., 1991 (eds), Adreno Ипратропиум полезен как топи- ceptors: structure, mechanisms, function.
чески применяемый антихолинерги- Advances in pharmaceutical sciences. Birk ческий бронходилататор-аэрозоль. hauser Verlag, Basel.
13. Вспомогательные препараты, применяемые при анестезии ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ казать. При использовании этих препаратов для лечения желудочно НА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ кишечного кровотечения следует ТРАКТ стремиться к достижению внутри желудочного рН, близкого к 7, в Желудочно-кишечное кровотечение течение 3 дней.
Антацидная или антигистаминная терапия Н 2 -антагонистами эмпири- Антациды чески использовалась для предотв ращения кровотечений при стрессо- Антациды повышают желудочный вом изъязвлении. Н 2 -антагонисты рН и ускоряют заживление язв толь эффективны KiiK средство профилак- ко в случае применения больших тики кровотечения при тяжелой че- доз, эквивалентных примерно 200 мл репно-мозгов0й травме и эрозив- в сутки обычного магнезий-алюми ного кровотечения при молниенос- ниевого раствора. In vitro нейтра ной печеиочной недостаточности, лизующая способность варьирует а также после пересадки почек. Ци- в соответствии с используемым ме метидин не предотвращает повреж- тодом титрования и не коррелирует дения слизистой оболочки;
он влия- со способностью устранения язвен е( только на частоту кровотечений. ных болей. Антацидные смеси, со Не менее эффективно внутривенное держащие местные анестетики, бар введение Н 2 -антагонистов (предпоч- битураты или антихолинергические 1йтельно в виде постоянной инфу- агенты, не подтвердили своих пре зии для достижения стабильной сы- имуществ и являются потенциально вороточной концентрации), а также вредоносными. Не следует также пероральное назначение антацидов. применять кальцийсодержащие ан Как правило, требуются высокие тациды, поскольку при отмене они дозы антацидов с соответствующей вызывают повышение кислотности коррекцией по измерениям желудоч- и гиперкальциемию.
ного рН (рН > 4). Циметидин, ра- Магнезийные соединения могут нитидин и фатотидин, по-видимому, вызывать диарею, тогда как алю одинаково эффективны в отношении миниевые антациды склонны вызы их влияния на частоту кровотечений, вать запоры. Корпускулярные анта хотя их окончательное влияние на циды способны вызвать пневмонит исход при профилактике или лече- в случае аспирации и недостаточно нии желудочно-кишечных кровоте- хорошо смешиваются с желудочным чений еще предстоит оценить и по- содержимым. Цитрат натрия пред ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ почтителен в тех случаях, когда висит от дозы и коррелирует с плаз предоперационная антацидная тера- менной концентрацией препарата.
пия показана пациентам с риском Такие препараты эффективны в за аспирации желудочного содержимо- живлении язв желудка и двенадца го. типерстной кишки при их назначе Высокое содержание натрия в нии в течение 4-6 нед по 2 раза некоторых антацидных смесях сле- в день или при приеме однократной дует принимать в расчет при их (на ночь) ежедневной дозы. При использовании у пациентов с забо- применении единичного курса лече леванием почек или сердца. Анта- ния не отмечается влияния на вы циды могут влиять на абсорбцию сокую частоту рецидивирования лекарств, включая тетрациклины, пептических язв.
железо, кетоконазол, дифлюнизал, При отмене Н 2 -антагонистов, хлорпромазин, преднизолон и (в по-видимому, не происходит пов больших дозах) циметидин и рани- торного всплеска гиперсекреции, и тидин. Их влиянию может подвер- ранние сообщения об острой пер гаться и множество других медика- форации после курса лечения, веро ментов, поэтому рекомендуется от- ятно, отражают тенденцию пепти делять всю пероральную терапию ческих язв к восстановлению их пер от антацидной (в высоких дозах) на воначального состояния активности.
1-2 ч. Множество неблагоприятных эф фектов отмечается при применении циметидина. Интоксикация ЦНС Препараты, подавляющие секрецию у пожилых и тяжелобольных па Эта группа включает антагонисты циентов ведет к различным, быстро гистаминовых Н2-рецепторов (ци- обратимым проявлениям, таким метидин, ранитидин, фамотидин и как спутанность сознания, возбуж низатидин) и ингибиторы протоно- дение, психозы, судороги и снижение вых насосов (омепразол). Базальная уровня сознания. Это связывают и стимулированная секреция желу- с предсуществующим нарушением дочного сока опосредуется дейст- функции почек или печени. Интокси вием местно-секретируемого гиста- кация сердечно-сосудистой системы, мина на париетальные клетки же- включая возникновение брадикар лудка. Вовлекаемыми в этот процесс дии, гипотензии и асистолии, на рецепторами являются Н2-рецепто- блюдается после быстрой внутри ры, которые ответственны также за венной инъекции, но при длительной гистаминовый эффект, проявляю- инфузии препарата изменения на щийся повышением частоты сердеч- ЭКГ не обнаруживаются.
ных сокращений и противодействи- Эндокринные эффекты длитель ем сокращениям матки. На эти эф- ного применения препарата вклю фекты гистамина не влияют тради- чают гинекомастию, олигоспермию ционно применяемые антигистамин- и импотенцию. Взаимодействие ци ные препараты, действующие на метидина с другими лекарственны другую группу гистаминовых рецеп- ми препаратами обусловлено его торов (Н1 -рецепторы), которые рас- способностью подавлять метабо положены в бронхах, артериях и лизм многих веществ. Особое зна кишечнике. чение в таких случаях приобретает Антагонисты Н2-рецепторов сни- контроль эффектов препаратов, не жают кислотность и объем желу- сущих высокий риск интоксикации, дочной секреции. Этот эффект за- в том числе противосудорожных 280 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ средств, аминофиллина и теофил- лечении язвы желудка, а также для лина, а также варфарина и лидо- предупреждения желудочного кро каина. Может потребоваться сниже- вотечения у критически больных ние доз таких препаратов на 50% пациентов в отделении интенсивной или более. Другие препараты, на терапии, где его часто используют действие которых влияет цимети- вместо Н 2 -антагонистов.
дин, включают бензодиазепины, хлорметиазол, пропранолол, мор фин и хинидин. Противорвотные и прокинетические Ранитидин в терапевтических до- препараты зах, по-видимому, не оказывает ин гибирующего влияния на метабо- Противорвотные средства часто лизм медикаментов и на эндокрин- применяются в послеоперационный ную систему, но он способен вы- период. Подавление тошноты и рво зывать нарушения ЦНС. ты может быть достигнуто с по мощью лекарств, оказывающих Омепразол вызывает сильное сни депрессивное влияние на рвотный жение кислотной секреции путем ин центр (антигистаминные/антихоли гибирования ее последней стадии нергические агенты), и препаратов, переноса протонов париетальными клетками (Н + /К + /АТФаза). Инги- угнетающих хеморецепторную триг герную зону (например, фенотиази бирование бывает глубоким и дли ны, метоклопрамид), а также с по тельно сохраняющимся вследствие мощью медикаментов, повышаю необратимости подавления;
для щих моторику ЖКТ (например, ме преодоления этого эффекта требует токлопрамид, домперидон).
ся синтез нового фермента. Омепра зол назначается перорально при рефрактерных пептических язвах и Антигистаминные агенты тяжелом рефлюксном эзофагите.
Диарея, головная боль, сонливость Применение этих агентов наиболее и различные проявления гиперсен- целесообразно при вестибулярных ситивности являются возможными расстройствах;
как полагают, они неблагоприятными эффектами. Оме- действуют в основном через анти празол подавляет метаболизм диа- холинергический эффект, блокирую зепама, фенитоина и варфарина. щий стимуляцию рвотного центра импульсами из вестибулярных уз лов. Препараты, обладающие анти Сукралфат гистаминными свойствами и приме няемые для лечения периоператив Сукралфат - это алюминиевая соль ной рвоты, включают фенотиазин сульфосахаров;
препарат практичес прометазин (см. главу 11, том 1) ки не абсорбируется, и его небла и пиперазиновый дериват циклизин гоприятные эффекты ограничивают Среди пиперазинов циклизин наибо ся в основном абдоминальным дис лее эффективен и наименее токсичен комфортом и запорами. При кон При рвоте, индуцированной опиои такте с кислой средой сукралфат дами, он эффективен, как перфена приобретает повышенную вязкость зин;
экстрапирамидные эффекты и способность к связыванию с муко наблюдаются редко. Он вызывает протеинами. Он также подавляет некоторую сонливость и сухость во активность пепсина и связывает рту. Доза для взрослого-50 мг желчные соли. Этот препарат при (в/м).
меняется при непродолжительном ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Фенотиазины иметь место, если препарат дается чаще чем с 6-часовыми интерва Это наиболее полезные противорвот- лами.
ные агенты в послеоперационный период. Их действие опосредовано, вероятно, блокадой допаминовых Метоклопрамид рецепторов в хеморецепторной триг герной зоне. Фенотиазины более Как и фенотиазины, метоклопрамид эффективны при лечении тошноты является антагонистом допамино и рвоты, которые вызваны опиои- вых рецепторов, который действует дами, а не цитотоксическими пре- прямо на хеморецепторную триггер паратами или укачиванием. Седата- ную зону и рвотный центр. Он эф ция (антигистаминное и антихоли- фективен при рвоте вследствие ра нергическое действие), гипотензия диотерапии и используется в очень (а-адренорецепторная блокада) и высоких дозах (10 мг/кг) для устра дистония (блокада допаминовых ре- нения тошноты при онкологической цепторов) являются важнейшими химиотерапии. Хотя он противодей побочными эффектами. Седатация ствует тошноте и рвоте, вызванным и гипотензия наиболее часты при опиоидами, он менее эффективен, использовании хлорпромазина. Со- чем фенотиазины при устранении единения, основанные на пиперази- послеоперационной рвоты.
новом кольце (перфеназин, прохлор- Метоклопрамид повышает тонус перазин, тиетилперазин и трифлю- нижнего пищеводного сфинктера операзин), являются наиболее силь- и усиливает моторику желудка и ными противорвотными средствами, кишечника. Периферическое дейст однако они также обусловливают вие метоклопрамида недостаточно наивысшую частоту экстрапирамид- изучено, но, по-видимому, помимо ных побочных эффектов, особенно блокады допаминовых рецепторов, при повторном применении. Острые он симулирует эффект ацетилхоли дистонические реакции наиболее ве- на. Он фактически не оказывает се роятны у детей и пожилых. Фено- дативного действия, но может вы тиазины могут снижать судорожный зывать возбуждение и беспокойство порог, поэтому больным с эпилеп- при в/в введении и в больших до сией их назначают с особой осто- зах способен вызвать экстрапира рожностью. Как и все противорвот- мидные расстройства;
они связаны ные средства, фенотиазины более с блокадой допаминовых рецепто эффективны в профилактике, нежели ров и реагируют на диазепам или в лечении. антихолинергические антипаркинсо нические агенты, например бензтро Прохлорперазин является наибо пин.
лее эффективным фенотиазиновым противорвотным препаратом, в на- Токсические эффекты метоклоп стоящее время доступным в Вели- рамида иногда могут быть перепу кобритании. Обычно он применяет- таны с идиопатическим паркинсо ся в послеоперационный период в низмом.
дозе 12 мг (в/м). Длительность рис- Нормальная доза метоклопра ка экстрапирамидных побочных эф- мида для взрослого составляет фектов превышает продолжитель- 10 мг в/м или в/в, но она должна ность противорвотного действия. снижаться при наличии умеренной Кумуляция с повышением риска или тяжелой почечной недостаточ дистонических движений может ности.
282 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лицам с анамнезом тяжелой после Домперидон операционной тошноты и рвоты, а также пациентам, не поддающим Этот бензимидазольный дериват ся лечению стандартными метода химически не связан с фенотиази ми. Ондансетрон в настоящее время нами. Он действует на хеморецеп является единственным препаратом торную триггерную зону и рвотный этой группы, который разрешен для центр, а также повышает тонус ниж использования в послеоперацион него пищеводного сфинктера и мо ный период. Обычно он назначается торику ЖКТ. Были описаны сердеч в дозе 8 мг (перорально) или 4 мг ные аритмии и экстрапирамидные (в/в или в/м).
реакции после его в/в введения, и парентеральная форма препарата была исключена из применения. БРОНХОДИЛАТАТОРЫ Аминофиллин является самым ши Цизаприд роко применяемым бронходилата тором при остром бронхоспазме.
Действие цизаприда, как полагают, Однако его периоперативное исполь способствует высвобождению аце зование весьма спорно, поскольку, тил холина в кишечном сплетении.
по данным отдельных сообщений Препарат повышает давление ниж при анестезии наблюдаются сердеч непищеводного сфинктера и не име ные аритмии, показывающие, что ет антидопаминергической актив анестезируемые пациенты могут ности, что позволяет избежать мно быть более чувствительными к его гих нежелательных эффектов мето токсическому эффекту.
клопрамида.
Ксантиновые бронходилататоры 5-Гидрокситриптаминовые антагонисты Теофиллин и его более водораство Химиотерапевтические препараты, римая этилендиаминовая соль, ами радиотерапия и стимуляция блуж- нофиллин, являются надежным брон дающего нерва, как предполагается, ходилататором при остром брон вызывают высвобождение серото- хоспазме. Другие ксантиновые дери нина (5-гидрокситриптамина;
5НТ) ваты, включающие ацепифиллин в зоне postrema на дне четвертого дипрофиллин, этамифиллин и прок желудочка, что способствует воз- сифиллин, не имеют преимуществ никновению рвоты. Получен ряд ан- и являются либо слишком долго тагонистов 5НТ-рецепторов (ондан- действующими, либо недостаточно сетрон, гранисетрон, трописетрон), абсорбируемыми при приеме внутрь, Ксантины расслабляют гладкую которые широко используются для лечения рвоты, связанной с химио- мускулатуры, вызывая бронходила терапией. Эффективность этих пре- тацию, снижая системное сосудистое паратов отмечается также при пос- сопротивление и конечно-диастоли леоперационной тошноте и рвоте. ческое давление в левом желудочке Их главное преимущество-отсутст- Отмечается увеличение венозного вие побочных эффектов в централь- сосудистого русла, что полезно при ной нервной системе. Однако ввиду остром отеке легких. Хронотропное их высокой стоимости они не при- и инотропное влияние на сердце меняются рутинно у хирургических помимо прямого воздействия на больных, обычно они назначаются почечные канальцы, вызывает диу ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ нием пациента. У здоровых (неку ретический эффект. Влияние ксанти рящих) пациентов период полурас нов на гладкие мышцы и сердце пада теофиллина составляет 7-9 ч, частично обусловлено угнетением тогда как среди курящих-4-5 ч.
фосфодиэстеразы - фермента, ответ У недоношенных новорожденных ственного за разрушение цикличес и пациентов с тяжелым циррозом кой формы аденозинмонофосфата период полураспада составляет 20 (цАМФ) внутри клетки. Потенциро 30 ч, в то время как у детей ( вание эффектов катехоламинов и 15 лет)-3-4 ч.
кальция, по-видимому, тоже имеет место. В этом направлении фарма- Поскольку в норме аминофиллин кологическое действие ксантинов разрушается быстро, поддерживаю имитирует Р-адренорецепторную щее лечение лучше всего обеспечи стимуляцию (см. главу 13, том 1). вается постоянной в/в инфузией Терапевтический и токсический эф- после стандартной дозы примерно фекты ксантинов усиливаются (3- в 5 мг/кг. Начальная нагрузочная агонистами. доза должна делиться пополам, если пациент регулярно принимает ами Ксантины вызывают также сти нофиллин/теофиллин. Ранее реко муляцию ЦНС. Стимуляция дыха мендованная скорость введения для тельного центра используется при поддерживающей терапии у взрос лечении апноэ новорожденных и лых (0,9 мг/кг в час) связывалась дыхания Чейна-Стокса. Стимуля с фатальными исходами от судорог.
ция ЦНС при больших дозах также Начальная скорость введения дол вызывает тошноту, рвоту, раздра жна составлять примерно 0,5 жительность и судороги. В острых 0,6 мг/кг в час и там, где это воз ситуациях аминофиллин должен можно, должна титроваться по применяться внутривенно, посколь плазменной концентрации. Важно ку рН (9,4) исключает внутримы понять, что судороги могут не пред шечный путь введения, а ректаль варяться другими настораживаю ный путь не является надежным.
щими симптомами (например, тош При в/в введении следует принять нотой). Пациентам, получающим меры предосторожности, так как уз циметидин, может требоваться сни кая терапевтическая широта требует жение поддерживающей дозы на внимания для выбора дозы и ско 50%. Терапевтический эффект мож рости введения. Быстрое введение но ожидать при плазменной кон аминофиллина продуцирует высо центрации в 5-15 мг/л с небольшим кую пиковую концентрацию в кро дополнительным улучшением при ее ви, которая превосходит терапевти повышении, но выраженным увели ческую границу 10-20 мг/л й течение чением токсичности при уровне вы первых 15 мин или же после вве ше 20 мг/л. Другие препараты (на дения, с риском судорог, тахикар пример, кортикостероиды) не сле дии, тошноты и рвоты. Аминофил дует добавлять к инфузионной жид лин вводится внутривенно в течение кости. Аминофиллин нельзя вводить по крайней мере 10-15 мин для через центральный катетер ввиду его обеспечения полного распределения кардиотоксичности.
препарата в организме в этот пе риод. Теофиллин можно применять Вариации требуемой дозировки перорально в форме соли (холин обусловлены изменениями метабо- теофиллинат) 3 раза в день или лизма теофиллина, которые связаны в виде депо-препарата дважды в с возрастом, заболеванием и куре- день. Учитывая необходимость ин 284 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дивидуального титрования доз, сле- подтверждена измеряемая толерант дует избегать применения перораль- ность к терапевтическому эффекту ных форм комбинационных продук- при длительной системной терапии.
тов теофиллина и аминофиллина Относительно небольшие дозы, (например, с симпатомиметиками). применяемые в виде аэрозолей или порошка (100-500 мкг на измерен ную дозу), обычно не вызывают Агонисты Р-адренорецепторов системных эффектов. Следует вни р-Адренорецепторные агонисты хи- мательно относиться к дозировке мически основаны на изопреналине;
Р2-агонистов, применяемых через их структурная модификация приве- небулайзер, поскольку количество ла к появлению относительно долго выдаваемого препарата (2,5-10 мг) действующих соединений, многие из в этом случае значительно больше, которых являются эффективными чем при вдыхании аэрозолей. Аб при пероральном применении и сорбция лекарства в легких избав большинство из которых в терапев- ляет от метаболизма первого про тических дозах являются селектив- хода и, следовательно, является ана ными агентами на внесердечных (р 2 ) логом парентерального применения.
рецепторах. Оптимальная начальная доза саль бутамола или тербуталина при ис Фармакологические профили се пользовании небулайзера составляет лективных Р2-адренорецепторных 2,5-5 мг. Если не считать удобства агонистов идентичны;
они различа применения, небулайзерная терапия ются только по длительности дейст не более эффективна, чем аэрозоль вия. Р2-Адренорецепторные агонис ная ингаляция.
ты популярны в аэрозолях. Саль Неправильная техника аэрозоль бутамол и тербуталин могут также ной терапии является наиболее час- ] применяться в виде инъекций, с той причиной плохого контроля I помощью небулайзера и перораль хронических обструктивных заболи | но. Фенотерол, римитерол и репро ваний легких. Выпускаются разлив!
терол доступны и в виде аэрозолей.
ные альтернативные устройства, ь* Большинство Р2-агонистов действу том числе автоматически включак> \ ет в течение 5- 7 ч после введения, за щийся ингалятор (римитерол Auto- j исключением римитерола, который haler), порошковый инсуффлятор I действует приблизительно 2 ч. Ор (сальбутамол Rotahaler) и аэро ципреналин является неселективным зольные ротовые ингаляторы (тер* j агентом. Хотя эти агонисты вызы буталин Spacer и Nebuhaler;
> вают меньший сердечный эффект, сальбутамол Volumatic).
чем изопреналин или орципреналин, тахикардия может возникнуть после Внутривенный сальбутамол юга) в/в введения или после терапии тербуталин не менее эффективен при \ небулайзером в высоких дозах. Сер- обострении астмы, чем аминофил дечные эффекты могут быть частич- лин. Внутривенное введение амино-| но обусловлены снижением систем- филлина предполагает преимущест ного периферического сопротивле- ва (не доказанные) теоретического] ния. Другие признаки токсичности синергизма при ингалированном включают тремор, головную боль Р2-агонисте. Сальметерол является?
и головокружение. Эти побочные длительно действующим ингаляцион- эффекты могут также наблюдаться ным р-агонистом, применяемым | при пероральном применении. Была для профилактики приступов хрони- продемонстрирована и клинически ческой астмы. Он не должен исполь- ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ зоваться для немедленного снятия Проксимальный острых приступов астмы;
не следует Дистальный аЛ - канапе Г ! Сегмент Ч заменять им уже начатую терапию кортикостероид ами.
Ипратропиум бромид Ипратропиум является антихолинер гическим бронходилататором, кото рый может применяться как аэро золь или через небулайзер. Он дейст вует посредством блокирования бронхоконстрикции через холинер гические рецепторы и, следователь но, снижает внутриклеточный иони зированный кальций и циклический Петля Генле гуанозинмонофосфат - внутрикле- Рис. 13.1. Места действия диуретиков.
точный медиатор бронхоконстрик- Проценты показывают пропорцию ции. Его эффект появляется в тече- внутрипросветного натрия, который ние 15 мин и медленно достигает абсорбируется в различных местах нефрона.
пика между 1-м и 2-м часом. Он считается менее эффективным, чем агонисты Р2-рецепторов, у пациен- ции натрия в четырех точках по тов с астмой, но, по-видимому, эф- чечного канальца (рис. 13.1):
фективен при хроническом бронхи- 1) проксимальный каналец, где те. При ингалировании ипратропиу- блокада активной реабсорбции нат ма отсутствуют признаки системной рия может использоваться ограни токсичности;
препарат не нарушает ченно ввиду развития дистальных клиренса мокроты. У некоторых па- компенсаторных механизмов;
циентов ипратропиум может иметь 2) восходящая часть петли Ген дополнительный бронходилатирую- ле;
действие в этой точке вызывает щий эффект в комбинации с Р2-аго- грубый, потенциально большой нистами или аминофиллином. диурез даже при низком уровне клубочковой фильтрации;
3) сегмент разведения;
действие ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ в этой точке вызывает умеренный НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ диурез;
СИСТЕМУ 4) дистальный каналец, где бло када обмена натрия на калий при Диуретики водит к небольшому диурезу и сох ранению калия.
Лечение отеков может требовать планового подхода к использова- Фармакологические свойства нию требуемых диуретиков в зави- диуретиков показаны в табл. 13.1.
симости от ограничений отдельных Сильные диуретики полезны при агентов и ценности комбинации левожелудочковои недостаточности.
диуретиков, которые имеют различ- После в/в введения непосредствен ные точки приложения и механизмы ный благотворный эффект фуросе действия. мида частично обусловлен увеличе Диуретический эффект реабсорб- нием емкости венозного русла 286 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 13.1. Распространенные диуретики Место Примечания Длитель Диуретик Путь Начало действия ность, ч Сильные п/о 4-6 1 Эффективны при низком УКФ Вы Фуросемид 30 мин 2 в/в 2 J зывают гиперурикемию, гипергли Г Буметанид 5 мин кемию, гипокальциемию и гипо 2J Этакриновая магнезиемию Повышают экскре кислота цию кальция. Могут вызвать ухуд шение слуха, шум в ушах или го ловокружение после применения больших доз в/в (особенно при слишком быстром введении), слиш ком больших доз п/о при уремии иди в сочетании с аминогликози дами Средние п/о 6-12 ~| Неэффективны при УКФ менее Тиазид 1+3 2ч (не- 20 мл/мин. Максимальный диурез сколько /-достигается после небольших пов дольше) торных доз. Дополнительный эф п/о 12 J фект с сильными диуретиками. Вы Мефрусид 1+ 3 2ч зывают гиперурикемию, гипокалие мию и гипомагнезиемию 2ч 12-24 Снижает экскрецию кальция Эф Метозалон п/о 1+ фективен при УКФ ниже 20 мл/мин Синергизм с сильными диуретика ми Диурез может быть выражен ным, вызванным начальной дозой Слабые 12 ч 24 Действует посредством угнетения Спироно- 4 п/о альдостерона. В отсутствие нагру лактон зочной дозы максимальный эффект наблюдается через 3 дня в/в 12 ч 24 В/в форма является активным ме Натрий кан таболитом (канренон) Задержка реноат натрия. Избегать при почечной не достаточности 4 10 | Не зависит от альдостерона По Амилорид п/о 2ч 4 п/о 2ч 12-16 J тенциально нефротоксичен. Задерж Триамтерон ка натрия. Избегать при почечной недостаточности Ацетаволамид 1 п/о 2ч 12 Ингибирует карбоангидразу Мета болический ацидоз в течение пер в/в, в/м вых недель приводит к толерант ности через обмен N a + - H +. Си нергизм с сильными диуретиками и снижением постнагрузки. Быстрый гоприятен в том случае, когда вто диурез может ухудшить электролит- ричный гиперальдостеронизм спо ный дисбаланс при печеночном ас- собствует развитию отека (напри ците. Спиронолактон особенно бла- мер, при печеночной или сердечной ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ недостаточности). Калийсберегаю- калий в мембране миокардиальной щие диуретики потенциально опас- клетки. Отмечается ассоциирован ны при наличии нарушений почеч- ное повышение ионизированного ной функции в сочетании с избыт- кальция внутри клетки либо за счет ком калия или введением ингиби- высвобождения из внутриклеточных тора ангиотензинконвертирующего депо, либо вследствие увеличения фермента. При необходимости при- притока кальция в обмен на ионы менения комбинации диуретиков натрия. Повышение доступности вызывает трудности назначение внутриклеточного ионизированного максимальной переносимой дозы кальция усиливает сцепление воз каждого агента. буждение-сокращение внутри мио фибрилл.
Способность сердечных гликози Сердечные гликозиды дов угнетать проводимость в AVT Дигоксин и другие сердечные гли- узле является основой для их ис козиды улучшают МОС посредст- пользования в качестве антиаритми вом инотропного влияния на сокра- ков при наджелудочковых аритмиях.
тимость миокарда, а их способность Улучшение МОС, таким образом, к угнетению проводимости полезна наиболее выражено в случае застой при контроле желудочкового ритма ной сердечной недостаточности при при суправентрикулярной аритмии, наличии фибрилляции предсердий.
особенно при фибрилляции предсер- Применение сердечных гликозидов дий. при острой левожелудочковой не достаточности было постепенно вы Реакция сердечно-сосудистой сис теснено вазодилататорами и сим темы на сердечные гликозиды ус патомиметиками. Гликозиды не ис ложняется их непрямым действием.
пользуются при кардиогенном шо При явлениях сердечной недоста ке, и их лучше не назначать при точности отмечается уменьшение остром инфаркте миокарда. Любое ЧСС, в основном за счет снижения длительное благотворное влияние симпатического тонуса вследствие на застойную сердечную недоста повышения МОС. Кроме того, име точность при синусовом ритме ется прямая стимуляция вагуса сер по-прежнему требует полного под дечными гликозидами. Наблюдает тверждения, ибо у многих пациентов ся также периферическая вазодила сердечные гликозиды могут быть тация благодаря снижению симпа отменены без особого ущерба.
тического тонуса, но клинически значимое прямое влияние на пери- Отмечается повышение чувстви ферическое сосудистое русло отсут- тельности к дигоксину и аналогич ствует. Хотя при использовании ным сердечным гликозидам в при сердечных гликозидов могло бы сутствии гипокалиемии, гипомагне ожидаться повышение работы серд- зиемии, гиперкальциемии, почечной ца и, следовательно, потребности недостаточности, хронического ле в кислороде, работа декомпенсиро- гочного или сердечного заболева ванного сердца часто снижается ния, микседемы и гипоксемии.
из-за уменьшения ЧСС и размеров Наблюдается снижение чувствитель сердца. ности при тиреотоксикозе. Хинидин и (в меньшей степени) амиодарон Механизм действия сердечных и верапамил имеют тенденцию к гликозидов до конца не выяснен, но повышению плазменной концентра его важным звеном является угне ции дигоксина. Р-Блокаторы и вера тение активного обмена натрия на 20 288 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ которая рассчитывается на базе памил имеют сочетанные эффекты приблизительной нормальной мас в AV-узле. Дигоксин вводится внут сы тела. При выборе поддерживаю ривенно с особой осторожностью щих доз дигоксина следует прини в тех ситуациях, когда уже имеется мать во внимание почечную недос угнетение AV-проводимости.
таточность. Хотя эффект после в/в Проявления токсичности сердеч введения начинается в течение 30 ных гликозидов весьма разнообраз 60 мин, распределение в тканях ны. Наиболее частым осложнением сердца происходит медленнее, в пер является желудочковая аритмия вые 6 ч после п/о или в/в введения.
(особенно бигеминия и тригеминия).
Максимальные ответы отмечаются Могут возникать наджелудочковые через 4-6 ч после в/в введения, аритмии, часто при некоторой сте поэтому результаты определения пени блокады сердца. Другие симп дигоксина в образцах крови, взятых томы практически непредсказуемы раньше этого 6-часового периода, и при хронической интоксикации не могут интерпретироваться доста включают повышенную утомляе точно корректно. Внутримышечное мость, слабость мышц рук или ног, введение препарата болезненно и возбуждение, ночные кошмары, раз ненадежно в отношении его абсорб личные расстройства зрения, ано ции.
рексию, а также тошноту или боли в животе. Эти симптомы могут не Действие десланозида начинает предшествовать сердечной интокси- ся через 10-30 мин после в/в вве кации. Терапевтическая и токсичес- дения и достигает максимума после кая концентрации в крови перекры- 1-2 ч.
вают друг друга, и определение Элиминация дигитоксина в мень плазменной концентрации целесооб- шей степени зависит от почечной разно прежде всего при подтвержде- функции. Продолжительный период нии клинической картины дигита- его полураспада (4- 6 дней) является лисной интоксикации. Лечение серь- недостатком ввиду длительного со езных аритмий включает осторож- хранения токсических эффектов.
ное применение хлорида натрия под контролем ЭКГ (особенно при на- Вазодилататоры личии блокады сердца или почечной недостаточности). Лидокаин и фе- Препараты, расширяющие просвет нитоин полезны при желудочковых артерий или вен, применяются изо аритмиях, а Р-блокаторы-при над- лированно или в сочетании с ино желудочковых. Кардиоверсия во тройными агентами при лечении время терапии сердечными гликози- острой левожелудочковой недоста дами может привести к желудоч- точности. Артериальные вазодила ковым аритмиям. таторы полезны также при лечении острых гипертензивных состояний Дигоксин имеет длительный пе и при селективной индукции конт риод полураспада (примерно 36 ч), ролируемой гипотензии для умень который чувствителен к изменениям шения кровотечения во время one- ] почечной функции. В отсутствие раций. Некоторые вазодилататоры нагрузочной дозы эффективные плаз экспериментально применяются I менные концентрации (1-2 мкг/л) для ограничения размеров очага* определяются после 5-7 дней при инфаркта миокарда. Основными условии нормальной почечной функ агентами являются нитропруссид ции. Для острого ответа требуется натрия и нитраты (динитрат изосор нагрузочная доза (дигитализация), ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ бида и тринитрат глицерина). Гид- деление весьма важно, так как у ралазин и диазоксид также являют- препаратов первой группы отмеча ся эффективными парентеральными ется четкая, часто чувствительная вазодилататорами, в то время как связь доза-ответ, что требует празозин, миноксидил, каптоприл контроля гемодинамики (предпоч и эналаприл применяются перораль- тительно инвазивными методами), но при хроническом лечении лево- тогда как препараты второй группы желудочковой недостаточности, а имеют относительно длительный также как агенты третьей линии при период действия и интенсивность их лечении гипертензии. Блокаторы эффектов менее чувствительна к кальциевых каналов также оказы- изменениям дозировки).
вают в основном артериальное ва- Другой полезный путь сравнения зодилатационное действие, в том вазодилататоров состоит в опреде числе на коронарные артерии. лении предпочтительной для их дей Использование вазодилататоров ствия стороны сердца. Гидралазин при левожелудочковой недостаточ- и миноксидил воздействуют глав ности основывается на их способ- ным образом на постнагрузку. Нит ности снижать пред- и постнагрузку. ропруссид, антагонисты а-адрено При сердечной недостаточности рецепторов и ингибиторы АКФ ока рефлекторное повышение симпати- зывают сбалансированное влияние ческого тонуса обусловливает по- как на артерии, так и на вены.
вышение системного сосудистого сопротивления. При снижении соп- Натрий нитропруссид ротивления (постнагрузка) работа сердца и его потребность в кисло- Препарат имеет непосредственный роде уменьшаются. Вазодилатато- кратковременный эффект (длится ры, способные действовать на ве- всего несколько минут), что требует нозную часть сосудистого русла, постоянной инфузии. Гладкое сни повышают венозное сопротивление, жение артериального давления мо снижают венозный возврат к сердцу жет достигаться титрованием ско и таким образом уменьшают дав- рости инфузии. Ионы нитропрусси ление наполнения левого желудочка да ответственны за прямое действие (преднагрузка). Снижение давления на сосудистые гладкие мышцы и наполнения в левом желудочке метаболизируются до цианидов в уменьшает степень растяжения мио- эритроцитах. Ионы цианида нейт фибрилл, улучшает миокардиаль- рализуются в печени и почках до ную сократимость и снижает пот- тиоцианата (требуются тиосульфат ребление кислорода миокардом в и витамин В 1 2 ), которые медленно соответствии со степенью произве- выделяются с мочой.
денной внешней работы сердца. Нитропруссид вызывает сбалан Вазодилататоры могут разде- сированное снижение пред- и пост ляться на две группы: действующие нагрузки. Использование больших прямо на артериальные гладкие доз (например, при индукции гипо мышцы (нитропруссид, гидралазин, тензивной анестезии) приводит к диазоксид, миноксидил, блокаторы повышению ЧСС. Отмечается до кальциевых каналов) и те, которые полнительный эффект при других являются нейрогуморальными ан- вазодилататорах. Нитропруссид хо тагонистами (празозин и другие рошо переносится пациентами;
боль адренорецепторные антагонисты, а шинство симптомов неспецифично также ингибиторы АКФ). Это раз- (например, сонливость, потливость, 290 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тошнота, головокружение) и связано тов при левожелудочковой недоста со слишком быстрым снижением точности усиливается некоторыми артериального давления. агентами (в том числе гидралази Возможна аккумуляция циани- ном), уменьшающими преимущест дов и тиоцианатов с риском молоч- венно постнагрузку.
ного ацидоза, но это наблюдается Нитраты абсорбируются резиной редко в отсутствие нарушений по- и пластиком (особенно в инфузион чечной или печеночной функции, ных системах ПВХ), так что наи а также если общая доза не пре- лучшим способом их введения яв вышает 1,5 мг/кг. При длительной ляются шприцевые насосы. Внутри терапии или использовании боль- венное введение нитратов применя ших доз показан контроль плазмен- ется также при нестабильной сте ных бикарбонатов. Концентрация нокардии. Терапевтическое влияние плазменных цианидов или тиоциа- нитратов на миокардиальную ише натов также может контролировать- мию обусловлено не только сниже ся в случае применения препарата нием постнагрузки, но и противо более 2 дней. Тиоцианат потен- действием коронарного вазоспазма циально нейротоксичен и может и перераспределением крови внутри вызвать гипотиреоидизм. Тиосуль- миокарда.
фат и специально приготовленные растворы с высоким содержанием Гидралази ', диазоксид и миноксидш витамина В 1 2 используются для обращения цианидной интоксикации. Это артериальные препараты пря Нитропруссид разлагается на свету, мого действия. Их основным дейст поэтому инфузируемые растворы вием является снижение постнагруз следует оберегать от воздействия ки с небольшим (или нулевым) света. влиянием на преднагрузку, а основ ным ограничением-рефлекторная Применение натрия нитропрус тахикардия, хотя это менее выра сида для индукции гипотензивной жено у пациентов с сердечной не анестезии обсуждается в главе достаточностью.
второго тома.
У пациентов с гипертензией сни жение артериального давления ог Нитраты раничено рефлекторным повышени ем симпатической активности, ко Органические нитраты-тринитрат торая склонна к увеличению МОС.
Pages: | 1 | ... | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ... | 10 | Книги, научные публикации