Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...
-- [ Страница 5 ] --анестетиков. Метаболизм осуществ- 6. Аллергические реакции: описаны ляется преимущественно в печени случаи возникновения кожной посредством деметилирования и гид- сыпи.
роксилирования циклогексанового кольца;
среди метаболитов имеется Показания фармакологически активный норке тамин. Примерно 80% введенной 1. Пациенты с высоким риском.
дозы выделяется через почки в виде Применение кетамина целесообраз глюкуронидов;
только 2,5% препа- но у пациентов с шоком. У пациен рата вводится в неизмененном виде. тов с гиповолемией возможно сни Время полувыведения составляет жение артериального давления, по примерно 2,5 ч. Распределение и этому кетамин надо применять ос элиминация протекают медленнее торожно. У таких пациентов в пос в случае конкурентного введения леоперационный период обычно про галотана, бензодиазепинов или бар- водится сильная седатация, поэтому битуратов. риск ночных кошмаров сводится к минимуму.
После в/м инъекции пиковая кон центрация достигается примерно 2. Анестезия у детей. У детей, через 20 мин. подвергающихся небольшим опера циям, исследованиям (например, ка тетеризация сердца), офтальмологи Дозировка и введение ческим процедурам или радиотера Вводный наркоз достигается при пии, может успешно применяться средней дозе в 2 мг/кг (в/в);
неко- внутримышечное или внутривенное торым пациентам могут требовать- введение кетамина.
ся более высокие дозы, а пациентам 3. Особые случаи. Кетамин ус с шоком или пожилым-более низ- пешно используется для анестезии кие. Во всех случаях препарат вво- и аналгезии на месте катастрофы дится медленно. Каждые 5-10 мин или на поле боя.
требуются дополнительные дозы по 4. Аналгезия и седатация. Целе 1-1,5 мг/кг. Дозы в 8-10 мг/кг вво- сообразно использование анальге дятся внутримышечно. Доза в 0,25- тического действия кетамина при 0,5 мг/кг или инфузия 5 мкг/кг/мин перевязке и обработке ран или при может использоваться для аналге- болезненном позиционировании па зии без отключения сознания. циентов перед проведением местной анестезии (например, перелом шей ки бедра). Кетамин используется Побочные эффекты для седатации пациентов с астмой 1. Делирий, галлюцинации и кош- в БИТ.
марные видения. 5. Развивающиеся страны. Кета 2. Гипертензия и тахикардия: это мин широко используется в разви ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ общей анестезии. Однако для этого вающихся странах, испытывающих требуются очень большие дозы и нехватку необходимого оборудова восстановление бывает продолжи ния и опытного персонала.
тельным. Их применение ограни чено рядом областей (например, Абсолютные противопоказания сердечная анестезия). Фармакология 1. Обструкция верхних дыхатель- этих препаратов описана в главе 10.
ных путей. Хотя дыхательные пути лучше поддерживаются с помощью кетамина, чем при использовании ВНУТРИВЕННОЕ других агентов, их потенциал не ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ может быть гарантирован. В случае подозрения на обструкцию дыха- Показания к внутривенному тельных путей для индукции анесте- поддержанию анестезии зии применяются ингаляционные анестетики. Существует ряд ситуаций, при ко торых в/в анестезия (ВВА;
приме 2. Повышенное внутричерепное нение в/в анестетика в дополнение давление.
к закиси азота) или общая внутри венная анестезия (ОВА) имеет пре Меры предосторожности имущества перед традиционными ингаляционными методами. В до 1. Сердечно-сосудистая патоло зах, требуемых для поддержания гия. Применение кетамина нежела клинической формы анестезии, внут тельно у пациентов с предшествую ривенные агенты вызывают мини щей гипертензией, ИБС или тяжелой мальное угнетение функций сердеч сердечной недостаточностью.
но-сосудистой системы. По сравне 2. Повторное применение. Ввиду нию с наиболее широко использу продолжительного периода восста емыми летучими анестетиками ВВА новления кетамин нежелателен для с пропофолом (единственно доступ часто выполняемых процедур (на ным в настоящее время в/в анесте пример, длительный курс радиоте тиком с приемлемыми фармакоки рапии), поскольку это нарушает нетическими характеристиками) режим сна и приема пищи.
обеспечивает быстрое восстановле 3. Висцеральная стимуляция.
ние сознания и достаточное восста Кетамин недостаточно подавляет новление психомоторной функции, ответ на висцеральную стимуляцию;
хотя применение новых летучих в случае подозрения на висцераль анестетиков-десфлюрана и сево ную стимуляцию показано допол флюрана- также связано с быстрым нительное введение препаратов, на восстановлением и минимальными пример опиоидов.
неблагоприятными эффектами.
4. Поликлиническая анестезия.
Продолжительный период восста- Применение ОВА обеспечивает новления и явления возбуждения высокую концентрацию вдыхаемого делают кетамин непригодным для кислорода в тех ситуациях, когда взрослых поликлинических пациен- в противном случае могла бы воз тов. никнуть гипоксемия, например при однолегочной анестезии или у тя Другие препараты желобольных или травмированных пациентов;
кроме того, ОВА дает Бензодиазепины и опиоиды также могут использоваться для индукции явные преимущества при таких про 200 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ цедурах, как ларингоскопия и брон- деления препарата и уровню его хоскопия, когда доставка ингаля- метаболизма. При обычных спосо ционных анестетиков в легкие бы- бах доставки в/в агентов суммарная вает затруднительной. ОВА может доза анестетика определяется анес также применяться в тех случаях, тезиологом и концентрация, дости когда использование закиси азота гаемая в головном мозге, зависит от противопоказано по клиническим объема, скорости распределения и соображениям, например при опе- относительной растворимости пре рациях на среднем ухе, продолжи- парата в различных тканях, а также тельных операциях на кишечнике, от скорости его выведения у кон а также у больных с повышенным кретного пациента. Следовательно, внутричерепным давлением (см. гла- индивидуальная вариабельность в ву 8). Противопоказаний для при- отношении требуемой скорости ин менения ВВА немного при том ус- фузии в/в анестетика для обеспече ловии, что анестезиолог хорошо ос- ния удовлетворительной анестезии ведомлен о многообразии реакций в этом случае значительно больше, на ВВА (см. ниже). Для хирурги- чем индивидуальная вариабельность ческого наркоза желательно либо вдыхаемой концентрации ингаляци применение закиси азота вкупе с онного агента. По мнению некото ВВА, либо осуществление инфузии рых анестезиологов, трудности в опиоида, а также введения в/в определении необходимой скорости анестетика. инфузии анестетика для конкретного пациента могут обусловить повыше ние риска осведомленности у пара лизованного пациента.
Принципы ВВА Применение калиброванного испа рителя позволяет анестезиологу соз- Методы введения давать стабильные условия, обычно при относительно небольших изме- Прерывистая инъекция нениях подаваемой концентрации Некоторые анестезиологи владеют летучих анестетиков во время опе методом прерывистой болюсной рации. Это объясняется главным инъекции в/в анестетиков, однако образом тем, что концентрация в при этом способе введения плазмен организме пациента имеет тенцен ная концентрация препарата и анес цию к уравновешиванию с достав тезиологический эффект варьируют ляемой концентрацией независимо в широких пределах;
данный метод от размеров тела пациента или фи приемлем только для проведения зиологических вариаций;
суммарная непродолжительных процедур у не доза, поглощаемая организмом, ва парализованных пациентов.
риабельна, но она имеет относи тельно небольшое значение и опре деляется характеристиками пациен та и препарата, а не анестезиологом. Методы мануальной инфузии Задача достижения равновесия с в/в анестетиками является более слож- Необходимая скорость инфузии для ной, поскольку количество вводимо- достижения определенной плазмен го анестетика должно соответство- ной концентрации в/в анестетика.
вать размерам тела пациента, а может быть рассчитана, если из также ожидаемой скорости распре- вестей клиренс данного препарата из ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Время, мин Время, мин Рис. 9.4. Средняя концентрация пропофола Рис. 9.5. Средняя концентрация пропофола в крови в первые 2 ч непрерывной инфузии со в крови после болюсной дозы препарата скоростью 6 мг/кг/ч. Видно, что даже через с последующей непрерывной инфузией со 2 ч равновесие концентрации препарата скоростью 6 мг/кг/ч. Видно, что (3 мкг/мл) так и не было достигнуто. концентрация препарата в крови первоначально превышает необходимый уровень, а затем падает ниже этого уровня, который не достигается в течение 2 ч.
плазмы [скорость инфузии (мкг/ мин)= плазменная концентрация в стабильном состоянии (мкг/мл) х при очень продолжительных проце х клиренс (мл/мин)]. Одна из труд- дурах) необходимо использовать ностей этого метода состоит в том, многоступенчатую схему инфузии, что клиренс вариабелен и его ве- которая аналогична применяемой личина может быть оценена лишь при введении ингаляционных аген с помощью популяционной кинети- тов с избыточным давлением. В слу ки;
в зависимости от того, как чае пропофола часто используется клиренс у пациента соотносится следующая схема: после введения с его средней величиной, фактически болюсной дозы 1 мг/кг осуществ достигаемая концентрация анесте- ляется инфузия препарата со ско тика в плазме может быть выше или ростью 10 мг/кг/ч в течение 10 мин, ниже намеченной. а затем 8 мг/кг в следующие 10 мин, Инфузия с фиксированной ско- после чего поддерживающая инфу ростью неприемлема, поскольку зия проводится со скоростью концентрация препарата в сыворот- 6 мг/кг/ч. При этой схеме плазмен ке возрастает очень медленно и для ная концентрация пропофола состав достижения ее стабильного состоя- ляет в среднем 3 мкг/мл, что обеспе ния элиминация препарата должна чивает удовлетворительную анесте в 4-5 раз превышать период его зию у непарализованных пациентов, полураспада (рис. 9.4). Болюсная которые также получают закись инъекция с последующей непрерыв- азота и фентанил;
если последние ной инфузией первоначально приво- два препарата не вводятся, то дит к избыточной концентрации (с скорости инфузии пропофола долж увеличением частоты побочных эф- ны быть выше. Указанные скорос фектов), после чего следует продол- ти инфузии следует считать лишь жительное падение ниже ее намечен- ориентировочными, их необходимо ного уровня в плазме (рис. 9.5). Для корректировать в соответствии с достижения достаточно постоянной клиническими признаками анесте концентрации в плазме (иной, чем зии.
202 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Методы инфузии с применением компьютера Введя в компьютер соответствую щие фармакокинетические данные и уравнения, можно очень часто (несколько раз в минуту) рассчиты вать необходимую скорость инфу зии для создания желаемой кон центрации препарата. При этом препарат вводится с помощью шприца-драйвера. Для обеспечения Время, мин резкого повышения плазменной Рис. 9.6. Средняя концентрация пропофола концентрации препарата он вначале в крови достигается при использовании вводится очень быстро (медленный инфузионной системы контроля за болюс), а затем-с постепенно сни- требуемым уровнем препарата. Тонкие вертикальные линии соответствуют скорости жающейся скоростью (рис. 9.6). Для инфузии, которая рассчитана компьютером снижения плазменной концентрации для достижения (а затем и поддержания) шприц прекращает вливание до тех желаемой концентрации в крови пор, пока компьютер не вычислит, Первоначально была запрограммирована необходимая концентрация в 3 мкг/мл При что нужная концентрация достиг установке требуемой концентрации на уровне нута, после чего инфузия возобнов- 2 мкг/мл инфузия прекращается, а затем ляется со скоростью, достаточной возобновляется со скоростью, рассчитанной для поддержания концентрации пре- для ее поддержания на этом уровне. Далее парата на постоянном уровне. От необходимая концентрация повышается до 3 мкг/мл, инфузионный насос обеспечивает анестезиолога требуется лишь вве- высокую скорость инфузии для достижения дение в компьютер желаемого уров- требуемой концентрации, а затем постепенно ня препарата с возможным после- понижает скорость вливания для дующим его изменением по клини- поддержания постоянной концентрации препарата в крови.
ческим показаниям (т.е. анестезио лог действует здесь точно так же, как при манипулировании рабо- зиолог будет регулировать величину той испарителя в соответствии с требуемой концентрации в соответ клиническими признаками анесте- ствии с клиническими признаками:
зии). адекватности анестезии, не рассчи-j Потенциальные преимущества тывая на то, что определенная за такой системы заключаются в ее данная концентрация всегда обеспе-j простоте, возможности быстрого чит желаемый эффект.
изменения плазменной концентра- При применении данной инфу-j ции препарата (особенно в сторону зионной системы у пациенток за-!
ее повышения) и отсутствии необ- данная концентрация пропофола,] ходимости (для анестезиолога) про- которая требуется для предотвра изводить какие-либо расчеты, что щения движений у 50% лиц в ответ] снижает вероятность ошибок. Одна- на производимый хирургом разрез!
ко фактически достигнутая концент- ткани (эквивалент минимальной J рация препарата иногда оказывается альвеолярной концентрации), соста более чем на 50% выше или ниже вила 6 мкг/мл при вдыхании кис-| прогнозируемой, хотя на практике лорода и 4,5 мкг/мл- при вдыхания j это может не иметь существенного 67% закиси азота одновременно!
значения при условии, что анесте- с кислородом.
ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Альтезин Замкнутые системы Препарат представляет собой смесь Инфузионные системы, аналогичные двух стероидов (альфаксалона и описанной выше, могут быть частью альфадолона) и по своему анесте замкнутой системы контроля глуби тическому профилю весьма напоми ны анестезии. Ввиду отсутствия ме нает пропофол, но метаболизирует тода измерения концентраций внут ся даже быстрее его Он был внедрен ривенных анестетиков в крови в ре в 1972 г. Как и пропанидид, он жиме лонлайн необходимо исполь растворяется в Cremophor EL;
со зовать какой-либо иной способ общается о неприемлемо большом контроля глубины анестезии (такой количестве вызываемых им побоч как регистрация слуховых вызван ных реакций ных ответов;
см главу 20, том 1) на входе в систему.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТЫ, АНЕСТЕТИКОВ ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ Они могут быть представлены болью ИСТОРИЧЕСКИЙ ИНТЕРЕС в месте инъекций, венозным тром бозом, непроизвольными мышечны Пропанидид ми движениями, икотой, гипотен Этот агент, полученный из эугенола зией и послеоперационным делири (гвоздичное масло), был впервые ем. Все эти реакции могут моди применен в 1964 г. Длительность его фицироваться при том или ином действия необычайно коротка, он методе анестезии.
очень быстро метаболизируется Реакции гиперсенситивности, ко плазменной холинэстеразой. При торые напоминают эффекты высво этом отмечается высокая частота бождения гистамина, более редки тошноты, рвоты и мышечных дви- и менее предсказуемы. Могут высво жений. Он растворяется в Сгетор- бождаться и другие вазоактивные hor EL (полиокисленное касторовое агенты. Реакции на внутривенные масло) и обусловливает неприемле- анестетики обычно обусловлены од мо высокую частоту тяжелых ана- ним из перечисленных ниже меха филактоидных реакций низмов.
1. Реакция гиперсенситивности I типа Препарат взаимодействует Гамма-гид роксимасляная со специфическими IgE-антителами, кислота которые часто связываются с по верхностью тучных клеток;
послед Этот агент, химически связанный ние при этом дегранулируются, вы с нейротрансмиттером гамма-ами свобождая гистамин и другие вазо номасляной кислоты, вызывает мед активные амины.
ленно развивающиеся анестезию и 2. Классическая реакция, опосре восстановление. Он был внедрен дованная комплементом Классичес в практику в 1962 г В некоторых кий комплементарный путь может европейских странах он продолжает активироваться реакцией гиперсен использоваться в качестве седатив ситивности типа II (клеточный по ного средства.
верхностный антиген) или типа III 204 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 9.7. Лечение аллергических реакций Таблица 9.6. Частота побочных реакций на внутривенные анестетики Цели Препарат Частота 1. Коррекция артериальной гипоксемии 2. Восстановление внутрисосудистого объема Тиопентал 14000- 1:20000 жидкости 3. Ингибирование дальнейшего высвобожде Метогекситал 1600-1: ния химических медиаторов Альтезин 400-1 : Пропанидид 500-1:17 000 Рутинные методы Дыхательные пути Этомидат Ингаляция дополнительного кислорода Пропофол 100000 (вычислено) Адреналин (в/в или в/м в зависимости от тяжести реакции)-0,5 мл 1 :1000. Если ос новной проблемой является сердечно-сосу дистый коллапс, целесообразно применение (формирование иммунных комплек- метараминола: меньше вероятность воз сов). В них участвуют IgG- или никновения желудочковых нарушений рит ма.
IgM-антитела.
3. Альтернативный комплемен Жидкости: кристаллоиды (нормальный изо тный путь активации. Для актива- тонический раствор хлорида натрия или ции этого пути не требуется предва- раствор Гартманна) и коллоиды;
первые рительного образования антител к могут быть неэффективными в некоторых случаях антигену;
следовательно, такие ре акции могут возникать без предва Бронходилататоры в случае бронхоспазма рительной экспозиции препарата. (например, аминофиллин, 250-500 мг в/в).
4. Прямые фармакологические Если побочные реакции возникают при эффекты препарата. Эти ланафи- анестезии, возможно использование гало тана, эфира или кетамина для облегчения лактоидные реакции обусловлены бронхоспазма прямым действием на тучные клетки и базофилы. Здесь могут наблю- Прерывистая вентиляция с положительным даться лишь местные кожные про- давлением4 в случае отека легких явления. При более выраженных ре акциях отмечаются системные при- Инотропные препараты для поддержания знаки высвобождения гистамина. кровообращения, а также антиаритмические средства Отсутствуют данные о благоприятном эф Клинические признаки фекте стероидов при острых аллергических анафилактических реакциях Нет агентов, влияющих на желудочно-кишеч При выраженной реакции гиперсен- ные симптомы ситивности может наблюдаться по- Изопреналин может ухудшить артериальную краснение всей верхней половины гипоксемию при увеличении мертвого пространства тела. Обычно имеется гипотензия, Антигистаминные препараты могут помочь которая может быть тяжелой. Воз- при ангионевротическом отеке можно развитие отека подкожной клетчатки и гортани, что приводит Возможность церебральной реанимации рас к гиповолемии вследствие потери сматривается в случае продолжительной жидкости из циркуляторного русла. остановки сердца, при длительной гипотен зии или артериальной гипоксемии (напри Бронхоспазм возникает менее чем мер, маннитол, ИВЛ при умеренной гипо в 50% случаев. Боли в животе и капнии) рвота появляются редко.
ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Предрасполагающие факторы Частота Частота реакций гиперсенситивнос 1. Возраст. Побочные реакции ти, связанной с в/в введением анес в целом наблюдаются у детей реже, тетиков, показана в табл. 9.6.
чем у взрослых.
2. Беременность. При беремен ности отмечается повышенная час тота побочных реакций. Лечение 3. Пол. Различия в частоте по бочных реакций у мужчин и женщин Лечение аллергических реакций (небеременных), по-видимому, от- обобщенно представлено в табл. 9.7.
сутствуют.
4. Атопия. Возможно повыше ние частоты реакций IV типа (от сроченная гиперсенситивность) у не атопичных пациентов и реакции I типа-у лиц с анамнезом атопи ческой астмы, сенной лихорадки или аллергии к пенициллину.
5. Предшествующая экспозиция.
Предшествующее применение дан ного препарата или препаратов с аналогичными компонентами ока зывает гораздо большее влияние на частоту побочных реакций, чем это отмечается в случаях наличия анам нестических данных об атопии.
6. Растворители. Cremophor EL, используемый в качестве раствори теля ряда внутривенных анестети ческих агентов, ассоциируется с вы сокой частотой реакций гиперсен ситивности.
10. Дополнительные препараты, используемые при анестезии АНАЛЬГЕТИКИ шения доза-ответ различны для каждого типа рецепторов, клиничес Опиоиды кий эффект может быть двухфаз ным, например антагонизм к опи Опиоидными анальгетиками явля- оидной аналгезии при низких дозах ются препараты, действующие на и аналгезия-при высоких. Частич различные специфические рецепторы ные опиоидные агонисты (например, как центрально (в ЦНС), так и пе- бупренорфин) проявляют морфино риферически. Иногда их называют подобное действие в низких кон наркотиками, но этот термин яв- центрациях, но агонистический эф ляется принятым в США юридичес- фект достигает плато и дальнейшее ким определением, подразумеваю- повышение дозы становится неэф щим физическую зависимость, по- фективным. В табл. 10.1 приведена этому его лучше избегать. Термин классификация некоторых наиболее лопиат предполагает опиумное часто используемых опиоидов.
происхождение препарата, но, по скольку многие соединения, исполь- Эндогенные опиоиды зуемые в анестезиологической прак тике, являются синтетическими или Существует ряд эндогенных поли полусинтетическими, это определе- пептидов (эндорфины и энкефали ние также не стоит применять. ны), обладающих анальгетическими Препараты типа морфина, кото- свойствами, подобными свойствами рые связываются с опиоидными ре- экзогенных опиоидов. Энкефалины цепторами и вызывают дозозависи- присутствуют в большом количест мые агонистические эффекты, назы- ве в центральном сером веществе ваются лопиоидными агонистами. ствола мозга и substantia gelatinosa Налоксон, также связывающийся спинного мозга, т.е. их распреде с опиоидными рецепторами, анта- ление соответствует зонам высокой гонизирует эффекты морфина, по- плотности опиоидных рецепторов.
этому его называют опиоидным Энкефалины модулируют восприя антагонистом. Термин лопиоидный тие боли как в высших центрах, так агонист-антагонист применим к и в спинном мозге, в последнем препаратам типа налбуфина, кото- при помощи механизма, включаю рые обладают агонистическими эф- щего субстанцию Р. Центральным фектами в рецепторах одного типа действием обладают и энкефалины, и антагонистическими - в рецепто- и Р-эндорфин, но на спинальном| рах другого типа. Поскольку отно- уровне действуют только энкефа ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ вия всех опиоидов. Существует три Таблица 10.1. Классификация наиболее распространенных опиоидов класса рецепторов: ц (мю), к (каппа) и 5 (дельта). Рецепторы типа а (сигма) связаны с дисфорией и не Опиоидные агонисты являются истинными опиоидными 1. Натуральные алкалоиды опия рецепторами, так как их эффект не Морфин Кодеин реверсируется даже большими кон центрациями налоксона. К препара 2. Полусинтетические алкалоиды опия Диаморфин там, взаимодействующим с а-ре цепторами, относятся пентазоцин, 3. Синтетические опиоиды Петидин налбуфин и кетамин. Недавно ц-ре Фентанил цепторы были подразделены на два Альфентанил типа: щ - с высоким аффинитетом Суфентанил (опосредование аналгезии) и ц 2 - с Ремифентанил более низким аффинитетом (опосре Частичные опиоидные агонисты дование депрессии дыхания). В табл.
Бупренорфин 10.2 показаны эффекты фармаколо Опиоидные агонисты/'антагонисты гической стимуляции различных ре Пентазоцин цепторов. Опиоидные рецепторы Налбуфин существуют и за пределами ЦНС - в Опиоидные антагонисты дистальных окончаниях некоторых Налоксон С-волокон. Это дает возможность Налтрексон нового подхода к устранению боли.
Влияние некоторых опиоидных препаратов на три основных типа рецепторов показано в табл. 10.3.
лины. Структурно молекулы (3-эн Теоретически опиоиды с частично дорфина значительно крупнее и име агонистическими эффектами в ц-ре ют более длительное действие, но по цепторах или со смешанным агонис сравнению с энкефалинами их ко тическим и антагонистическим дей личество в 10 раз меньше. (З-Эн ствием могут продуцировать анал дорфин присутствует в больших гезию, эквивалентную морфиновой, концентрациях в гипоталамо-питу но с меньшим угнетением вентиля итарной системе и регулирует эн ции. Однако ни один из разрабо докринную функцию.
танных до настоящего времени пре Энкефалины имеют слабую паратов не достигает этой цели.
анальгетическую активность, так как они быстро инактивируются пептидазами;
принципиально они Фармакокинетика являются ингибирующими нейро- и фармакодинамика трансмиттерами. Напротив, круп ная молекула р-эндорфина противо- Хотя клинический эффект некото стоит инактивации и обладает мощ- рых опиоидов определяется харак ной, генерализованной анальгетичес- тером их связывания с рецепторами, кой активностью. различия в действии ц-агонистов в значительной мере обусловлены фармакокинетическими и фармако Опиоидные рецепторы динамическими факторами. Прин ципы распределения препаратов из Опиоиды действуют на специфичес ложены в главе 7. Начальное рас кие рецепторы, разбросанные по пределение опиоида в ЦНС зависит ЦНС и являющиеся точками дейст 208 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 10.2. Эффекты фармакологической стимуляции различных опиоидных рецепторов б к Ш Иг Центральный анальге- - Только в Да тический эффект высоких дозах Спинальный анальге- - Да Да Да тический эффект - - Седатация Поведение Эйфория - Депрессия Вентиляция Депрессия Зрачки - Миоз Миоз Зависимость Да Да Кишечник Эндотокси Ингибиро вание новый шок Таблица 10.3. Влияние некоторых опиоидов на три типа опиоидных рецепторов к Препарат - Морфин Агонист Агонист Петидин Агонист Фентанил Бупренорфин Частичный агонист Антагонист Частичный Налбуфин агонист Антагонист Налоксон Антагонист Антагонист Налтрексон Антагонист Ан гагонист Агонист Пентазоцин Агонист DADL (D-Ala2-D-Leu5 enkefalin) ЦНС снижается медленно, по мере от степени ионизации препарата его метаболизма и выведения из в крови и жирорастворимости его организма. Напротив, жирораство неионизированной части. Препара римые опиоиды с коротким перио ты с меньшей жирорастворимостью дом полураспределения действуют (например, морфин) достигают ре быстро, так как они легко попадают цепторов медленнее, чем более жи в ЦНС с высоким начальным гра рорастворимые агенты (например, диентом концентрации кровь-мозг.
фентанил). Следовательно, препара Их действие бывает непродолжи ты с низкой жирорастворимостью тельным вследствие быстрого сни имеют более позднее начало дейст жения их концентраций в крови вия. Концентрация препаратов в ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ 4. Легочные заболевания. Угне и мозге после перераспределения тающее действие опиоидов на ды в другие хорошо васкуляризирован хание может вызвать дыхательную ные ткани. Однако в случае введения недостаточность, поэтому особого большой дозы эффект препарата внимания требуют пациенты с хрот снижается только при уменьшении ническим обструктивным заболева концентрации в результате элими нием дыхательных путей. Проти нации;
длительность действия пре вокашлевое действие опиоидов мо парата обычно связана с периодом жет нарушать послеоперационное его полувыведения. Экстракция опи дренирование легочного или брон оидов печенью во время общей хиального секрета. При применении анестезии снижается вследствие опиоидов у пациентов с ожирением уменьшения печеночного кровотока или другими состояниями, ограни и ухудшения печеночного клиренса.
чивающими легочную экскурсщо Другим фактором, влияющим на (например, тяжелый кифоз), возмож клиническое действие препарата, яв но развитие дыхательной недоста ляется присутствие активных мета точности. Воздействие морфина на болитов. Наиболее значимым из них гладкую мускулатуру бронхов мо является формин-6-глюкуронид, яв жет усилить бронхоспазм у пациен ляющийся еще более мощным ц тов, страдающих астмой;
в подоб агонистом, чем сам морфин. Хотя ных случаях может быть предпочти водорастворимые метаболиты мор тельным применение петидина, хотя фина экскретируются достаточно его действие менее длительное.
быстро, известно, что они аккуму 5. Эндокринные нарушения. При лируются у пациентов с почечной гипотиреоидизме и болезни Адди недостаточностью, что может при сона чувствительность к опиоидам вести к увеличению длительности их повышена.
действия. После перорального вве 6. Заболевание печени. Возможно дения опиоидов их метаболиты при повышение чувствительности к не сутствуют в высоких концентрациях которым опиоидам вследствие сни в результате метаболизма первого жения их метаболизма, особенно прохождения.
при циррозе и инфекционном гепа Для минимизации риска после тите.
операционной депрессии дыхания 7. Внутричерепная патология.
и при подборе оптимальной дозы Введение опиоидов весьма затруд опиоида для интраоперационного няет оценку уровня сознания Воз применения следует учитывать ряд можен рост внутричерепного давле факторов.
ния вследствие вторичной гиперкап 1. Возраст. У пожилых людей нии, обусловленной депрессией ды отмечается повышенная чувствитель- хания.
ность к опиоидам. 8. Прочее. Чувствительность к 2. Длительность операции. Пред- опиоидам повышена у ослабленных лагаемая длительность анальгети- пациентов, а также у лиц с хро ческого действия избранного опиои- ническими инфекционными процес да должна быть сопоставима с про- сами. У пациентов с поздними ста должительностью операции. диями злокачественных заболеваний 3. Другие препараты-депрессан- возможна толерантность и, как ты. Анестетики и седативные пре- следствие, необходимость в очень параты могут усиливать эффекты больших дозах.
опиоидов. Вопреки распространенному 210 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Аналгезия мнению, доза и выраженность дейст вия опиоидов у взрослых не связаны Устраняются боли соматического с массой тела.
и висцерального происхождения.
Однако при тупых и длительных Взаимодействие с ингибиторами болях морфин более эффективен, моноаминоксидазы чем при острой и перемежающейся боли. Болевой порог повышается, Назначение петидина пациентам, а психологический и эмоциональный получающим лечение ингибиторами компоненты боли (см. главу 4, том 2) моноаминоксидазы (МАО), может уменьшаются. Эти эффекты усили повлечь за собой жизнеугрожающие ваются эйфорией и сонливостью, осложнения. Описано возникновение которые при увеличении дозы могут судорог, комы, гипертонического прогрессировать до уровня сна или криза и гиперпирексии. Эта ситуа даже наркоза, с выраженным угне ция менее очевидна с другими тением рефлекторной возбудимости опиоидами, но при возможности и глубокой депрессией дыхания.
у таких пациентов их не следует применять.
Дыхательная система Морфин Депрессия дыхания обусловлена Хотя морфин можно синтезировать, прямым угнетением медуллярного коммерчески он производится из респираторного центра. Кривая вен высушенного сока семянной коро- тиляторного ответа на двуокись уг бочки мака Papaver somniferum. лерода смещается вправо, ее наклон Морфин является третичным ами- уменьшается (рис. 10.1). Снижение ном и слабым основанием. Он легче частоты дыхания и уменьшение ды растворяется в воде, чем большинст- хательного объема при в/в введе во опиоидов, применяемых в анесте- нии морфина наблюдаются через зиологической практике. Хотя мор- 2-5 мин, а при в/м введении-не фин имеет ряд нежелательных по- сколько позже.
бочных эффектов, он является от- После введения морфина или его личным анальгетиком и принят в дериватов отмечается угнетение качестве золотого стандарта, в срав- кашлевого рефлекса.
нении с которым оценивается дейст вие всех остальных опиоидов. Пре парат обычно представлен сульфа- Сердечно-сосудистая система том морфина;
10 мг сульфата мор фина содержат 8,5 мг обезвоженного Влияние морфина на артериальное морфина. давление у здоровых лиц в поло жении на спине незначительно. Од нако у пациентов, имеющих гипо волемию или получавших препара Действие ты с сосудорасширяющими свойст вами (например, фенотиазины), воз Действие морфина может классифи можно развитие гипотензии, так как цироваться как центральное и пе морфин может вызвать перифери риферическое (табл. 10.4);
препарат ческую артериолярную и венозную оказывает как угнетающее, так и дилатацию в результате централь стимулирующее действие на ЦНС.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 10.4. Характеристика действия и побочных эффектов морфина Центральные Депрессивные Аналгезия Седатация Угнетение кашлевого рефлекса Угнетение респираторного центра Снижение уровня метаболизма (гипотер мия) Угнетение вазомоторного центра Возбуждающие Эйфория, галлюцинации Судороги (при очень высоких дозах) Миоз (стимуляция глазодвигательного центра) Рис. 10.1. Вентиляторный ответ на Расо Тошнота 1 (стимуляция хеморецепторов в норме и после введения морфина Рвота J триггерной зоны) Отмечается не только смещение кривой Брадикардия (стимуляция вагуса) ответа вправо, но и уменьшение ее наклона Высвобождение АДГ и других гормонов гипофиза добного, так как препараты с до Периферические паминблокирующим действием, на Антиноцицептивные Повышение тонуса гладкомышечной муску- пример бутирофеноны и фенотиази латуры ны, являются эффективными проти Высвобождение гистамина ворвотными средствами при рвоте, Бронхоспазм спровоцированной опиоидами. Од Гипотензия Эритема нако при вызванной морфином рво Ощущение жара, прилив крови к лицу те существует и вестибулярный ком понент, поэтому вероятность прояв ления этого побочного эффекта у амбулаторных пациентов выше.
нои депрессии вазомоторного цент Рвотный эффект морфина аналоги ра, снижения вазоконстрикторного чен таковому других опиоидов при тонуса и выброса гистамина.
эквианальгетических дозах.
Иногда наблюдается брадикар Гастроинтестинальная моторика.
дия, обусловленная стимуляцией ва В гастроинтестинальной системе гуса.
морфин ослабляет перистальтику, но усиливает неперистальтическую Пищеварительная система сократимость. Эвакуация желудоч ного содержимого замедляется, что Тошнота и рвота. Эти раздражаю может способствовать возникнове щие и неприятные симптомы явля нию рвоты. При пероральном вве ются предметом наиболее типичных дении препаратов их абсорбция жалоб пациентов после операции.
ухудшается, а при их длительном Морфин стимулирует хеморецепто назначении часто отмечаются запо ры триггерной зоны дна четвертого ры. Повышение неперистальтичес желудочка, что может вызывать кой сократимости кишечника может тошноту и рвоту (или только тош привести к несостоятельности анас ноту) в течение 6-8 ч после вве томозов толстого кишечника. Уси дения. Этот побочный эффект про ливается сокращение гладких мышц изводит впечатление допаминопо 212 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сфинктера Одди, мочеточников и Таблица 10.5. Физические и фармакокинетические данные о некоторых сфинктера мочевого пузыря. Сле часто применяемых опиоидах дует избегать назначения морфина при печеночных и почечных коликах.
Препарат и 2 а' Tl/,p' С1, Жиро Будучи примененным для премеди ч л/мин кации перед холецистэктомией, мор- мин вори фин способен вызвать спазм желч- мость ных путей с болями.
Морфин 200 25 3,5 1,2 1, Глаза Метадон 420 10 36 0,15 Петидин 250 8 3,5 0,8 Миоз (сокращение зрачка) является Фентанил 375 3 1,0 результатом стимуляции ядер Эдин Альфентанил 36 2 1,5 0, гера-Вестфаля окуломоторного центра и может затруднять оценку Суфентанил. 98 1 2,5 0,75 глубины анестезии.
П р и м е ч а н и е. V s s -объем распределения в устойчивом состоянии;
T t / ц - период полу Другие эффекты распределения, Tlt а- период полу выведения, О- клиренс Жирорастворимость выражена Выброс гистамина. Он ответствен за коэффициентом разделения октанол/вода.
приливы крови и ощущение тепла, Фармакокинетические данные представлены которые возникают после внутри- средними значениями у взрослых, отмечается значительная индивидуальная вариабельность.
венного введения морфина, а также за появление эритемы в месте инъек ции или вблизи него. Иногда имеет менная концентрация зависит пос место бронхоспазм, ввиду чего при- ледовательно от метаболизма, об менение морфина у астматиков ратного перераспределения в сосу должно осуществляться с особой дистый компартмент, экскреции и, осторожностью. возможно, внутрипеченочной рецир куляции. Метаболизм осуществляет Эндокринные эффекты. Они ся главным образом в печени;
пре включают выброс АДГ из переднего парат инактивируется при дезалки гипофиза и ингибирование выброса лировании, оксидации и конъюгации АКТГ, ФСГ и ЛГ. Эти эффекты с глюкуронидом. Период полувыве аналогичны наблюдаемым у эндо дения морфина составляет 2-4 ч.
генных опиоидов.
Однако один из его основных ме Метаболизм. Большие дозы мор таболитов, морфин-6-глюкуронид, фина могут привести к гипотермии активен и присутствует в больших вследствие снижения мышечной ак концентрациях. Следовательно, дли тивности и уровня основного мета тельность клинического эффекта болизма, а также в результате уве морфина может превосходить ожи личения теплопотери при вазодила даемую на основании времени его тации.
полувыведения, особенно у пациен тов с нарушением функции почек, Распределение и элиминация которые неспособны к нормальной экскреции водорастворимых мета После в/в введения 35% морфина болитов.
связывается белком. Остальное ко личество препарата распределяется;
Морфин пересекает плаценту и период его полувыведения составля- может вызвать глубокую респира ет 20-25 мин (табл. 10.5). Его плаз- торную депрессию плода.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Дозировка и пути введения не следует применять перорально ввиду ухудшения эвакуации желудоч После в/в введения аналгезия дости- ного содержимого.
гает пика через 15-20 мин. Частое введение дробных доз без точного Диаморфин учета интервала времени, необхо димого для наступления действия Диаморфин (диацетилморфин) яв препарата, может привести к пере- ляется полусинтетическим дерива дозировке. Выбор дозы морфина том морфина с аналогичным дейст для интраоперационного примене- вием и сходными побочными эф ния зависит от типа премедикации, фектами. Он примерно вдвое мощ предполагаемой длительности опе- нее морфина и имеет более быстрое рации и общего состояния паци- начало действия благодаря большей ента. жирорастворимости. Диаморфин быстро подвергается дезацетилиро У здорового взрослого вполне ванию, сначала до моноацетилмор применима однократная болюсная фина (активный опиоид), а затем доза в 10-15 мг в/в или дробное (очень быстро) до морфина. Счита введение 2-5 мг препарата с 20-ми ется, что он вызывает большую нутными интервалами.
эйфорию, оказывает более сильное В послеоперационный период противокашлевое действие, меньше морфин традиционно назначается угнетает дыхание и в меньшей сте внутримышечно в дозе 5-20 мг;
пик пени провоцирует тошноту и рвоту, эффекта наблюдается через 60 чем морфин;
это, однако, не подт 90 мин после введения, однако здесь верждается расширенными клини отмечается весьма значительная ин ческими испытаниями. Ввиду нали дивидуальная вариабельность. Дли чия активных метаболитов-моно тельность действия препарата как ацетилморфина и морфина-диамор при внутримышечном, так и при фин может рассматриваться как внутривенном введении составляет пропрепарат. Обычно он назначает 3-4 ч.
ся в виде 5-10 мг в/в или в/м После обширных операций стан (пожилым пациентам-на 50% мень дартным лечением становится анал ше).
гезия, контролируемая пациентом (см. ниже).
Для лечения хронической боли Папаверетум морфин назначается перорально в виде таблеток сульфата морфина. Это частично пурифицированный Биодоступность морфина при пер- экстракт опиума, который содержит оральном введении составляет лишь 50% обезвоженного морфина. Ос 20-30% из-за метаболизма первого тальную его часть составляют дру прохождения в кишечной стенке гие алкалоиды (в основном кодеин, и печени, ввиду чего требуются бо- носкапин, наркотин и папаверин) лее высокие дозы препарата. Но при со смешанными анальгетическим и этом и метаболит морфин-6-глюку- гладкомышечным эффектами. Сле ронид имеет более высокую кон- довательно, папаверетум вызывает центрацию, чем в случае в/в или в/м спазм гладкой мускулатуры в мень введения. Таким образом, при пер- шей степени, чем морфин в чистом оральном назначении морфин эф- виде. Комитет по безопасности в фективен в дозе 20-40 мг. В ранний медицине запретил применение па послеоперационный период морфин паверетума у женщин детородного 214 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляет 2-3 ч. Препарат проникает возраста ввиду наличия в его соста через плаценту и может вызывать ве носкапина, но в настоящее время угнетение дыхания у плода;
однако доступна новая форма препарата дыхательная депрессия бывает ме без носкапина.
нее продолжительной, чем в случае использования морфина. Один из Петидин его метаболитов, норпетидин, вы зывает повышенную возбудимость Петидин является синтетическим и судороги;
норпетидин может ак опиоидом, анальгетическая сила ко кумулироваться в случае примене торого составляет приблизительно ния больших доз петидина у пациен V3 силы морфина. Он обладает тов с почечной надостаточностью.
умеренными холинергическими эф фектами и расслабляет гладкую мускулатуру. Препарат вызывает Бупренорфин седатацию и легкую эйфорию. По степени угнетения дыхания петидин Бупренорфин-синтетический аналь аналогичен морфину в эквипотент- гетик, полученный из опиумного ал ных дозах, но он не оказывает калоида тебаина и по своей струк специфического влияния на кашле- туре тесно связанный с морфином.
вой рефлекс. Это частичный агонист для ц-рецеп В отличие от морфина петидин торов: следовательно, его анальге обладает умеренными хинидинопо- тическое действие имеет определен добными эффектами, которые могут ный потолок. Бупренорфин имеет снижать возбудимость миокарда и низкий потенциал для физической частоту желудочковых аритмий. Это зависимости и в настоящее время может быть связано с локальным не является субъектом законода анальгетическим действием петиди- тельного контроля лекарственных на. Артериальное давление обычно средств. У него замедленное начало не изменяется, но у пациентов с действия, и хотя период полувыве гиповолемией может наблюдаться дения препарата составляет 2-4,5 ч, гипотензия вследствие венозной и он имеет более продолжительное артериальной дилатации. действие (6-8 ч) из-за медленной диссоциации с (х-рецепторами. Это Петидин имеет тенденцию к ре сильный агент: в дозе 0,4 мг бупре лаксации тонуса гладкой мускула норфин эквипотенциален анальгети туры гастроинтестинального и ре ческому эффекту 10 мг морфина.
нального трактов, препарат полезен при почечной колике, но он также Эйфория и дисфория наблюда снижает моторику. Частота тош- ются нечасто, но достаточно выра ноты и рвоты такая же или не- женная седатация и сонливость ти сколько выше, чем в случае исполь- пичны для пожилых пациентов, что зования морфина. ограничивает ценность препарата.
Респираторная депрессия может Петидин вызывает меньшее вы иметь отсроченное начало, но боль свобождение гистамина, чем мор шую продолжительность, и хотя фин, и его применение предпочти теоретически существует потолок тельно у пациентов с бронхиальной анальгетического действия препара астмой.
та, момент его достижения неоче Петидин может применяться в виден. Даже при помощи больших дозе 25- 50 мг в/в или 100- 150 мг доз налоксона бывает нелегко спра в/м у здоровых взрослых людей.
виться с возникшей респираторной Длительность его действия состав ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ депрессией;
в подобной ситуации, фекты могут продолжаться в тече по-видимому, предпочтительно ис- ние 2-5 ч и заканчиваются по мере пользование неспецифического ды- элиминации препарата;
у пожилых хательного стимулятора доксапра- его действие может сохраняться до ма. 9 ч.
Доза 0,3-0,6 мг в/в или в/м является оптимальной для взрослых Дыхательная система пациентов. Существующие сублинг вальные таблетки по 0,2 мг эффек- Дозы, превышающие 50 мкг, в со тивны после обширных операций, четании с анестетиками могут при хотя из-за медленного развития вести к угнетению дыхания в течение анальгетического действия бупре- нескольких минут. Большие дозы норфина вначале может потребо- или инфузия фентанила должны ваться его парентеральное введение. использоваться только в том случае, Бупренорфин подвергается метабо- если планируется проведение ИВ Л.
лизму первого прохождения в Отсроченное угнетение дыхания высокой степени, поэтому при пер- может наблюдаться после болюсной оральном введении он имеет низкую в/в дозы. Это может быть связано биодоступность. Следовательно, при с секвестрацией в желудочном соке случайном проглатывании сублинг- и последующей абсорбцией из тон вальной таблетки риск передозиров- кого кишечника;
данный феномен ки невелик даже при повторном имеет место у большинства опиои применении. дов, но пиковая концентрация в кро ви быстро проявляется усилением Бупренорфин вытесняет другие эффектов фентанила в ЦНС благо опиоидные агонисты из ц-рецепто даря его высокой жирораствори ров и может антагонизировать пред мости.
варительно вызванную (например, морфином) аналгезию. Следова тельно, если бупренорфин предпо- Сердечно-сосудистая система лагается использовать для обеспе чения послеоперационной аналгезии, Влияние фентанила на сердечно-со то именно он и должен применяться судистую систему незначительно.
во время анестезии, когда требуется Может наблюдаться некоторое сни интраоперационная аналгезия. жение артериального давления, а также уменьшение частоты сердеч ных сокращений вследствие вагус Фентанил ной стимуляции.
Фентанил-синтетический опиоид, структурно близкий к петидину. Его Другие эффекты анальгетический потенциал пример но в 100 раз выше, чем у морфина. Фентанил имеет относительно сла Препарат очень легко растворяется бые седативные эффекты по срав в жирах и очень быстро достигает нению с морфином или петидином.
опиоидных рецепторов. Поэтому Частота тошноты и рвоты такая его действие начинается через 1- же, как при использовании других 2 мин. После однократной дозы опиоидов.
длительность действия фентанила После больших доз фентанила ограничена (20-30 мин) вследствие может наблюдаться ригидность перераспределения, но в больших грудной клетки, что затрудняет ис дозах или после инфузии его эф- кусственную вентиляцию легких.
216 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Вызываемый фентанилом выб- достаточно мощные препараты с рос гистамина незначителен. высокой жирорастворимостью.
После умеренных доз фентанила возникает спазм сфинктера Одди, Альфентанил что имитирует наличие камней желчного пузыря при интраопера- Это синтетический дериват фентани ционной холангиографии. ла с высокой жирорастворимостью;
при в/в введении он действует в пре делах времени одного цикла цир куляции рука- мозг. Препарат име Дозировка ет небольшой объем распределения и короткий период полувыведения;
Наиболее часто фентанил использу следовательно, его действие бывает ется в качестве дополнительного непродолжительным даже при вве анальгетика во время анестезии. До дении больших доз. Таким образом, зы в 50-100 мкг могут вводиться по сравнению с фентанилом он бо внутривенно пациентам со спонтан лее пригоден для постоянной в/в ным дыханием. Большие дозы (200 инфузии во время операции, посколь 800 мкг в/в) подходят для приме ку в этом случае менее вероятно нения с ИВЛ;
выбор дозы опре послеоперационное угнетение дыха деляется предполагаемой длитель ния. Он в меньшей степени, чем ностью операции. При обширных морфин, накапливается в тканях при операциях фентанил вводится в его назначении в виде длительной очень больших дозах (например, инфузии пациентам с острой почеч 50 мкг/кг) во избежание применения ной недостаточностью.
ингаляционных анестетиков. Такие высокие дозы могут полностью по- Альфентанил в большей степени, давлять метаболические эффекты чем фентанил, угнетает сердечно-со анестезии и операции (повышение судистую систему, особенно у по плазменных концентраций глюкозы, жилых и у пациентов, относящихся кортизола, GH, АКТГ и т. д.). Одна- к III или IV классу по ASA.
ко действие препарата очень про- Угнетение дыхания часто наблю лонгировано, и пациенты могут нуж- дается в первые несколько минут даться в ИВЛ в течение нескольких после введения альфентанила, по часов после операции;
даже если этому препарат следует применять спонтанная вентиляция выглядит лишь при наличии необходимого адекватной, необходимо наблюде- оборудования для ИВЛ.
ние в БИТ в течение суток после Дозы, приближающиеся к 500 мкг, операции. можно вводить пациентам со спон С некоторым успехом фентанил танным дыханием;
продолжитель применялся трансдермально для пос- ность действия составляет всего леоперационной аналгезии и в он- 5-10 мин. Начальная болюсная доза кологической практике. Для дости- альфентанила с последующей дли жения терапевтической плазменной тельной инфузией (30-60 мкг/мин) концентрации вначале требуется в/в подходит для пациентов, получаю нагрузочная доза. Скорость цирку- щих ИВЛ.
ляции препарата зависит от поверх- Инфузия альфентанила может ности мембраны, соприкасающейся быть предпочтительнее морфина у с кожей, и кожного кровотока. Для пациентов, находящихся в блоке ин успешного использования этого пу- тенсивной терапии и имеющих по ти введения необходимо применять чечную недостаточность.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ чтобы этот метод был эффектив Аналгезия, контролируемая ным, анестезиолог сначала должен пациентом (АКП) установить контроль над любым Этот метод в/в введения опиоидов проявлением боли с помощью внут в настоящее время вытесняет тра- ривенного введения соответствую диционный в/м путь и показан после щих доз опиоидов. Только затем обширных операций, когда ожида- система может быть передана под ются значительные боли. Хотя уст- контроль пациента. Крайне важно ройства для проведения АКП имеют донести до пациента, что с этого некоторые различия, в их основе момента именно он контролирует лежит общий принцип и все они собственную аналгезию и может имеют идентичную систему управ- в заданных пределах титровать ко ления. Пациент запрашивает опре- личество получаемого им опиоида.
деленную дозу опиоида нажатием В системах АКП успешно исполь кнопки, которая в свою очередь зовались и другие опиоиды, в част приводит в действие либо шприц- ности фентанил и петидин.
насос, либо простой резервуар (бал- Наблюдение за подобными сис лонного типа) под давлением, от- темами обезболивания осуществля куда препарат поступает через внут- ется специальной бригадой по борь ривенную канюлю. Устройство бе с острой болью. Медсестры и сконструировано таким образом, молодые доктора, повседневно за что максимальная доза, предопре- нимающиеся этой работой, должны деляемая анестезиологом, выдается понимать принцип метода и хорошо одним болюсом. Анестезиологом знать устройство и функционирова устанавливается и длительность ин- ние систем этого типа. Для обеспе тервала, в течение которого невоз- чения стандартизации их эффектив можно получение пациентом (путем ного применения и исключения ос нажатия кнопки) дополнительного ложнений, особенно респираторной количества анальгетика. Максималь- депрессии и обструкции дыхатель ная доза иногда устанавливается ных путей, чрезвычайно важно на для более длительного периода, личие протоколов проведения ауто и система может работать с фоно- аналгезии. Безусловно, некоторые вой инфузией (или без нее) избран- пациенты будут не в состоянии ного опиоида. Подобные меры без- использовать эти приборы в силу опасности делают передозировку нарушений сознания, ослабленности опиоида маловероятной при усло- или возрастных расстройств мыш вии адекватного подбора доз и ления. Некоторые больные предпоч необходимых интервалов (с холос- тут традиционные способы обезбо той подачей препарата). ливания, положившись на внимание медсестер.
В типичной схеме, имеющей мно жество приверженцев, используются Аутоаналгезия может осуществ дробные дозы морфина (1 мг) с ляться и при подкожном введении 5-минутным интервалом (холостая диаморфина или других опиоидов подача) и без фоновой инфузии. для снятия боли у лиц с терминаль Хотя эта схема фармакокинетически ными стадиями заболеваний.
небезупречна, на практике она обес- Серьезная степень вентилятор печивает превосходную аналгезию ной депрессии является нетипичным и, вероятно, большую безопасность, (чтобы не сказать непредсказуемым) нежели прерывистые внутримышеч- последствием АКП, и нет сомнений ные инъекции. Однако для того в том, что с точки зрения пациента 218 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ральный путь имеет более широкое наиболее беспокоящим и неприят применение.
ным побочным эффектом являются тошнота и рвота. Несмотря на мно- Почти все опиоиды вводятся гообразие применяющихся противо- одним или двумя спинальными пу рвотных средств (см. выше), вклю- тями. В целом препараты с низкой чая антагонисты 5НТ 3, все еще нет жирорастворимостью могут приме единого мнения относительно на- няться в меньших дозах (относи иболее эффективного и экономич- тельно системной дозы), чем более ного среди них. жирорастворимые агенты (табл. 10.6;
см. также табл. 10.5);
следовательно, После операции иногда применя при этом наблюдается меньшее ко ется постоянная инфузия морфина.
личество побочных эффектов, при Доза 1-2 мг/ч обычно бывает до сущих высоким концентрациям пре статочной, но ее необходимо кор парата в циркуляции;
кроме того, ректировать в соответствии с инди они имеют более длительное дейст видуальной реакцией пациента. Вви вие. Однако большая часть менее ду риска кумуляции и вентилятор жирорастворимых агентов остается ной депрессии постоянная внутри в СМЖ, что может обусловить бо венная инфузия опиоидов должна лее высокую степень распростране осуществляться только в условиях ния аналгезии. Это происходит из-за блока интенсивной терапии или бло диффузии в СМЖ и циркуляции ка высокой зависимости.
самой СМЖ, в результате чего препарат переносится к сегментам спинного мозга вдали от места Спинальные опиоиды инъекции, что повышает риск дости (см. также главу 4, том 2) жения опиоидами ствола мозга, где они могут вызвать респираторную В 1976 г. было продемонстрировано депрессию через несколько часов присутствие опиоидных рецепторов после введения (лотсроченная респи в спинном мозге, что обусловливает раторная депрессия).
возникновение аналгезии в случае их локального блокирования при вве- Спинальное введение опиоидов дении опиоидных препаратов. Мно- целесообразно после обширных опе гие последующие работы подтвер- раций, если нет противопоказаний дили, что субарахноидальное или для использования субарахноидаль экстрадуральное введение опиоидов ных и экстрадуральных методов (см.
продуцирует аналгезию без побоч- главу 5, том 2). Болюсное введение ных кардиоваскулярных эффектов, через экстрадуральный катетер при наблюдаемых при спинальном при- водит к аналгезии в течение 6Ч 12ч,, менении местных анестетиков. Во а постоянная инфузия с добавлени многих исследованиях показано пре- ем местного анестетика (или без | восходство анальгетического эффек- него) применяется для непрерывно- ] та субарахноидального или экстра- го обезболивания в течение 48 ч или i дурального введения опиоидов в более. Субарахноидальное введение] комбинации с местным анестетиком опиоидов обеспечивает длительную] (обычно бупивакаином) над обыч- аналгезию при дозах, значительно] ными внутримышечными инъекция- меньших, чем это требуется при] ми опиоидов. В то время как суб- системном применении. Длитель- арахноидальный путь особенно удо- ность аналгезии, частота и выра-] бен при ортопедических операциях женность побочных эффектов зави на нижних конечностях, экстраду- сят от дозы препарата.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 10.6. Дозы опиоидов, применяемых интратекально и экстрадурально Доза Способ Препарат введения инфузия болюс Морфин Интратекально 0,1~0,5 мг 0,5-2 мг/кг/ч Экстрадурально 2-5 мг Петидин Интратекально 0,1 мг/кг 0,75 мг/кг Экстрадурально Диаморфин Интратекально 0,5-1,0 мг 1-5 мг Экстрадурально 0,4-0,8 мг/кг/ч 1-2 мкг/кг/ч Фентанил Экстрадурально 1-2 мкг/кг Суфентанил Экстрадурально 0,05 мг Бупренорфин Экстрадурально 0,3 мг Побочные эффекты 3. Зуд. Он возникает у 70-80% пациентов, получающих морфин 1. Вентиляторная депрессия. Ее экстрадурально, хотя беспокойство наибольшая частота отмечается при при этом отмечается лишь в 5-10% использовании жиронерастворимых случаев.
препаратов, например морфина, но При применении других опиои потенциально риск депрессии су- дов зуд наблюдается реже.
ществует при спинальном введении 4. Тошнота и рвота. Как и в любого опиоида. Депрессия может случае использования опиоидов для возникнуть внезапно в период до АКП, они, несомненно, являются 12 ч после введения препарата. Хотя наиболее раздражающими побочны серьезная депрессия наблюдается ми эффектами при спинальном вве нечасто, она более вероятна у по- дении опиоидов. Среди всех испы жилых или в случае одновременного танных противорвотных средств системного введения опиоидов. Час- прохлорперазин, по-видимому, спо тота дыхания не является надежным собен обеспечить хороший контроль индикатором вызванной опиоидами без собственных неприятных побоч вентиляторной депрессии;
пациенты, ных эффектов.
получившие опиоиды спинально, В настоящее время спинальное должны наблюдаться в условиях применение опиоидов не может рас блока высокой зависимости (где сматриваться как рутинный метод есть необходимое оборудование для обеспечения послеоперационной проведения мониторинга перифери- аналгезии у большинства пациентов ческого насыщения кислородом и ввиду высокой частоты побочных ЭКГ) опытным персоналом по эффектов и необходимости тщатель крайней мере в течение 12 ч после ного сестринского наблюдения. Од введения последней дозы опиоида. нако эти методы хороши у пациен 2. Задержка мочи. Она имеет тов, подвергающихся очень болез место приблизительно у 90% муж- ненным операциям, таким как про чин. После субарахноидального вве- тезирование коленного сустава или дения препаратов она наблюдается восстановление передней крестовид чаще, чем при их экстрадуральном ной связки, когда другие формы применении. болевого контроля либо недостаточ 220 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ но эффективны, либо связаны с еще Метпадон более нежелательными побочными эффектами. По силе действия метадон равен морфину, но имеет более длитель ный период полувыведения (35 ч) Другие опиоиды из-за ограниченной возможности В некоторых случаях при анестезии печени метаболизировать этот пре применяется ряд других опиоидов. парат. Он не рекомендуется для повторного применения. Аналгезия сохраняется приблизительно 20 ч.
Суфентанил Этот препарат близок к фентанилу Налбуфин и в 600-700 раз сильнее морфина.
Он легко растворяется в жирах Это синтетический опиоид агонист и имеет более быстрое начало дейст- антагонист, сходный с налоксоном.
Он обладает эффектом потолка вия, чем фентанил;
длительность его в отношении вентиляторной депрес действия несколько меньше. Он сии, но его анальгетические эффекты представляет собой неплохую аль также ограничены. Его мощность тернативу фентанилу при интраопе составляет 0,5-0,75 мощности мор рационном применении в дозе 5 фина. Налбуфин снижает работу 10 мкг у пациентов со спонтанным сердца, однако его влияние на ар дыханием и 25-30 м к г - у пациентов териальное давление и частоту сер на ИВ Л. Однако препарат имеет дечных сокращений минимально.
очень высокий терапевтический ин декс, и дозы в 10-30 мкг/кг исполь зуются во время операции для Пентазоцин достижения гипнотического и аналь гетического эффектов. Пентазоцин является синтетическим опиоидом со свойствами агониста и антагониста. Вызываемая им деп Трамадол рессия дыхания достигает потолка.
Его анальгетическая сила составляет Этот препарат, лишь недавно вве треть силы морфина. Привыкание денный в анестезиологическую прак к пентазоцину не отмечается, но у тику в Великобритании, но исполь некоторых пациентов препарат вы зуемый уже несколько лет в неко зывает выраженную дисфорию.
торых других странах Европы, об Он может назначаться перорально, ладает активностью агониста ц-ре внутримышечно или внутривенно.
цепторов. Он также ингибирует нор адреналин, потребление 5-гидрокси триптамина и высвобождение серо- Опиоидные антагонисты тонина.
Эти препараты действуют как кон Трамадол, как полагают, вызы курентные антагонисты на опиоид вает меньшее угнетение дыхания, ных рецепторах как в ЦНС, так чем другие ц-агонисты, и его аналь и в периферических тканях. Неко гетический эффект не всегда опосре торые из антагонистов обладают дуется опиоидными рецепторами.
также внутренней агонистической Создается впечатление, что при активностью и имеют различное экстрадуральном введении вызывае сродство к различным типам рецеп мая им аналгезия недостаточно эф торов. Поэтому они могут вести фективна.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ себя как конкурентные антагонисты Респираторная депрессия, инду на одном рецепторе и как агонисты- цированная бупренорфином, отно на другом. Только налоксон и нал- сительно устойчива к налоксону трексон являются препаратами с из-за очень высокого сродства бу чистой антагонистической активнос- пренорфина к ц-рецепторам. Налок тью в отношении всех опиоидных сон неэффективен в реверсии седа рецепторов. тации или вентиляторной депрессии, вызванной неопиоидными препара тами, например барбитурами или Налоксон бензодиазепинами.
Это опиоидный антагонист, струк- Налоксон является препаратом турно сходный с оксиморфином. Он выбора для антагонизирования ин хорошо переносится и редко вызы- дуцированной опиоидами респира вает какие-либо побочные эффекты. торной депрессии у новорожденных.
Действие препарата начинается не Средняя доза налоксона для позднее чем через минуту после в/в взрослых составляет 200-400 мкг инъекции и продолжается приблизи- в/в;
ее следует вводить дробно тельно 30 мин. Такая относительно по 50-100 мкг;
дополнительные до небольшая продолжительность мо- зы могут потребоваться через 20 жет обусловить возврат дыхатель- 30 мин.
ной депрессии, вызванной опиоидом более длительного действия. Следо- Налтрексон вательно, при применении этого препарата необходим тщательный Это аналог налоксона со сходными контроль за пациентом в течение фармакологическими свойствами соответствующего периода времени. (см. табл. 10.3), хотя в отличие от Все эффекты системно введенных налоксона он может назначаться опиоидов, которые возникают в перорально. Он имеет длительное ЦНС, в том числе аналгезия, ан- действие (до 24 ч) и применяется тагонизируются налоксоном. В низ- в основном для лечения опиоидной ких дозах налоксон антагонизирует зависимости.
вызванные опиоидами респиратор ную депрессию и чрезмерную седа тацию, не влияя на анальгетический Другие опиоидные антагонисты эффект. Поэтому препарат следует титровать медленно в соответствии Налорфин с клиническим эффектом во избе жание появления чрезмерной боли. Этот препарат связан с морфином.
Аналгезия, вызванная спинальным Он антагонизирует эффекты морфи введением опиоидов, антагонизиру- на в д-рецепторах, но проявляет ется только очень большими дозами агонистическую активность в других налоксона. После применения на- местах.
локсона может повышаться арте риальное давление, но обычно это Лвваллорфан является скорее результатом сниже ния степени седатации или возник- Этот агент близок к леворфанолу новения боли, нежели прямым эф- и (как и налорфин) обладает аго фектом. Налоксон эффективен в нистической и антагонистической устранении вызванного опиоидами активностью в различных опиоид спазма сфинктера Одди. ных рецепторах.
222 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Оба эти агента были вытеснены папиллярного почечного некроза налоксоном и больше не применя- и хронического интерстициального ются в Англии. гепатита. В редких случаях и ра зовые дозы могут спровоцировать острую почечную недостаточность, Неопиоидные анальгетики особенно при наличии дегидратации Эти препараты могут быть полез- или предшествующей почечной дис ными после небольших хирургичес- функции. НСПВП снижают адгезив ких вмешательств, а после обшир- ность тромбоцитов и могут увели ных операций они используются для чить кровопотерю во время опера обеспечения аналгезии в более позд- ции и после нее. Они могут также ний восстановительный период. Они способствовать гастроинтестиналь применяются также в дополнение ному кровотечению. У астматиков к опиоидной аналгезии после неко- НСПВП могут спровоцировать торых типов операций. Нестероид- бронхоспазм.
ные противовоспалительные препа- Основная область применения раты, как правило, эффективнее дру- НСПВП - лечение ревматоидных со гих неопиоидных анальгетиков пос- стояний и костно-мышечных болей.
ле операции или травмы благодаря Однако, несмотря на значительное их противовоспалительным свойст- количество потенциальных побоч вам. ных эффектов, некоторые препараты данного типа, особенно диклофенак натрий и кеторолак, весьма успешно Нестероидные используются для обеспечения анал противовоспалительные препараты гезии после операции или в случае травмы. Эти препараты применяют Нестероидные противовоспалитель ся также в комбинации с опиоидами ные препараты (НСПВП) вызывают для обеспечения сбалансированной аналгезию посредством перифери аналгезии с целью усиления аналь ческого действия и эффективны при гетического эффекта с одновремен болях-от слабых до умеренно ин ным снижением частоты побочных тенсивных. Снижая активность фер эффектов, вызываемых опиоидами.
мента циклооксигеназы, они инги бируют синтез и высвобождение Хотя существует немало различ простагландинов, простациклинов ных классов НСПВП, количество и тромбоксана, которые сенсибили- хорошо контролируемых сравни зируют болевые рецепторы к меха- тельных исследований их эффектив нической стимуляции или другим ности и токсичности представляется медиаторам боли. Препараты раз- недостаточным. Некоторые иссле личаются по точности их действия дователи полагают, что эти препа на циклооксигеназу и спектру их раты лучше всего назначать забла анальгетической, антипиретической говременно перед операцией, учи и противовоспалительной активнос- тывая их способность эффективно ти. ингибировать синтез простагланди нов;
однако веские доказательства Простагландины синтезируются этого отсутствуют.
слизистой оболочкой желудка;
их ингибирование нестероидными пре- НСПВП противопоказаны в ка паратами может привести к эрозии честве дополнения к анестезии в или изъязвлению желудка. Кроме следующих случаях: почечные нару того, их долговременное примене- шения, пептические язвы, грыжа ние иногда становится причиной пищеводного отверстия диафрагмы, ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ но, имеет ли кеторолак достаточный диспепсия, астма, геморрагический/ анальгетический эффект в более низ тромботический диатез, терапия сте ких дозах.
роидами или антикоагулянтами, во время беременности.
Индометацин Ацетилсалициловая кислота Он применяется в комбинации с (аспирин) опиоидами для лечения боли после Ацетилсалициловая кислота иногда торакотомии или ортопедических применяется при умеренных болях, операций, а также у пациентов с сохраняющихся в течение 3-4 дней переломами ребер. Ввиду гастроин после обширных операций, но чаще тестинальных побочных эффектов она используется в качестве анти- и замедления эвакуации желудочно пиретика Относительно высокая го содержимого вследствие введения частота желудочных побочных эф- опиоидов ректальное применение фектов при пероральном введении индометацина обычно бывает наибо снижается в случае использования лее приемлемым.
растворимой формы препарата К сожалению, применение ацетилсали- Парацетамол циловой кислоты у детей до 12 лет несет в себе риск возникновения Это анальгетический и антипирети синдрома Рея при энцефалопатии ческий препарат, не обладающий и печеночной недостаточности противовоспалительными свойства ми НСПВП. Однако он эффективен при послеоперационных болях уме Диклофенак ренной интенсивности;
его основ Этот препарат может назначаться ным преимуществом является от перорально, ректально или внутри- сутствие гастроинтестинальных по мышечно. По имеющимся данным, бочных эффектов При передозиров он снижает количество опиоидов, ке он может привести к молниенос необходимых при абдоминальных ной печеночной недостаточности.
операциях. После артроскопической менискэктомии он обеспечивает БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ обезболивание, эквивалентное анал гезии фентанилом. Его применение Первоначально эти препараты ис в анестезиологической практике ог- пользовались как седативные и гип раничивается отсутствием формы, нотические средства, хотя в больших пригодной для внутривенного вве- дозах они индуцируют анестезию.
дения Кроме того, они вызывают слабую мышечную релаксацию и обладают противосудорожными свойствами.
Кеторолак Ввиду широкой вариабельности ин дивидуальной реакции на введенную Препарат доступен в форме, при дозу расчет доз для взрослых на i годной для в/в или в/м введения.
основе массы тела ненадежен.
Высокая частота почечных осложне ний после стандартной в/в дозы (30 мг) побудила Комитет по без- Место и способ действия опасности в медицине к ограниче нию (в рекомендательном порядке) Бензодиазепины воздействуют на в/в дозы 10 миллиграммами. Неяс- полисинаптические проводящие пу 16 224 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ медикации в анестезиологической ти спинного и головного мозга, практике.
в частности в ретикулярной форма Противосу дорожный эффект.
ции среднего мозга (влияние на Большинство бензодиазепинов об бодрствование) и амигдальной об ладают противосудорожными свой ласти лимбической системы (пере ствами. Препараты не влияют на дача выражения эмоций, включая судорожный фокус, но предотвра тревогу).
щают подкорковое распространение Механизм действия связан со судорожной активности. Примене стимуляцией активности ингибирую ние диазепама и клоназепама (в/в щего трансмиттера гамма-амино инъекция) целесообразно при лече масляной кислоты, что обусловли нии эпилептического состояния;
кло вает пресинаптическое ингибирова базам назначается перорально как ние в этих областях.
вспомогательное средство при по стоянной противосудорожной тера пии.
Центральная нервная система Седатация. Существует прогрессив- Дыхательная система ный дозозависимый переход от се Большие в/в дозы бензодиазепи датации через гипноз к бессознатель нов вызывают вентиляторную деп ному состоянию. При больших до рессию через прямое угнетение рес зах индуцируется анестезия, одна пираторного драйва в ответ на ги ко отмечается широкая межиндиви поксемию и гиперкапнию, а также дуальная вариабельность необходи некоторое снижение активности ды мой дозы, а также замедленная ут хательных мышц. Тяжелая респира рата сознания. В низких дозах бен торная депрессия может возникнуть зодиазепины снижают МАК ингаля у пожилых или ослабленных пациен ционных анестетиков (см. начало тов после в/в введения препаратов.
главы 8 этого тома). Диазепам при При нарушении сознания может в/в введении может вызвать прехо наблюдаться обструкция дыхатель дящую аналгезию, но другие бен ных путей. При в/в применении зодиазепины не обладают анальге бензодиазепинов для седатации во тическими свойствами.
время верхней желудочно-кишечной Амнезия. После введения диазе эндоскопии может иметь место кли пама наблюдается дозозависимая нически значимое снижение кисло антероградная амнезия вследствие родного насыщения.
влияния на раннюю фазу консоли дации процесса запоминания. Хотя предполагалось, что некоторые бен зодиазепины вызывают ретроград- Сердечно-сосудистая система ную амнезию (т.е. для событий, имевших место перед введением Большие дозы бензодиазепинов сни препарата), это ни разу не было жают минутный объем и системное продемонстрировано. артериальное давление, особенно при применении в комбинации Антифобическое действие. Бензо опиоидами;
при этом часто наблю диазепины эффективны в облегчении дается рефлекторная тахикардия.
острых и хронических состояний Гипотензия более вероятна у паци боязни и широко используются для ентов с гиповолемией Бензодиазе этой цели. Данное свойство делает пины потенцируют эффекты ганглио эти препараты полезными при пре ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ блокаторов и других препаратов, эндоскопии. До проведения проце используемых для индукции гипо- дуры пациенты не должны прини тензии. мать пищу, так как возможна потеря ларингеальных рефлексов. Могут иметь место обструкция дыхатель Мышечная релаксация ных путей и угнетение дыхания, Бензодиазепины вызывают релакса- поэтому необходимо введение до цию гладких мышц посредством уг- полнительного количества кислоро нетения полисинаптической переда- да. Контроль должен включать чи в спинном и головном мозге, пульсоксиметрию.
а также путем легкого угнетения 3. Стоматология. Диазепам или моторного нерва и мышечной функ- мидазолам могут применяться в/в ции. Этот эффект представляет цен- в небольших дозах для обеспечения ность при лечении тетануса и спас- седатации и кооперации с беспокой тических состояний. Продуцируемая ными пациентами во время корот мышечная релаксация недостаточна ких стоматологических процедур, для операции;
нет существенного проводимых под местной анестезией.
потенцирования деполяризующих и Пероральное введение темазепама недеполяризирующих миорелаксан- за 1 ч до процедуры является хоро тов. Однако центральные эффекты шей альтернативой.
бензодиазепинов могут снижать 4. Кардиоверсия. При проведении потребность в миорелаксантах. этой процедуры может использо ваться диазепам или мидазолам для индукции седатации и амнезии;
од нако восстановление происходит Другие эффекты медленно.
Наблюдается быстрое проникнове- 5. Седатация в БИТ. Диазепам, ние препаратов через плаценту, что лоразепам и мидазолам могут вво может вызвать депрессию плода. диться в/в для седатации и амнезии Хроническое применение бензодиа- у пациентов, требующих ИВЛ в зепинов может привести к психоло- БИТ. Анальгетики следует приме гической и физической зависимости нять, если пациент испытывает боль.
Основным недостатком бензодиазе пинов у пациентов, находящихся в критическом состоянии, является Показания к применению пролонгированная седатация в ре бензодиазепинов зультате аккумуляции препарата в анестезиологической практике или его метаболитов.
1. Премедикация. Диазепам, те- 6. Дополнение анестезии. Бензо мазепам и лоразепам для премеди- диазепины иногда применяются для кации обычно назначаются перораль- индукции анестезии у пациентов, но;
эти препараты могут использо- подвергающихся операциям на серд ваться и как ночные гипнотики. Ми- це. В некоторых центрах они ис дазолам также применим как в/м пользуются для дополнения сбалан агент для премедикации. сированной анестезии во время дру 2. Эндоскопия. В/в введение диа- гих процедур. Имеется предположе зепама или мидазолама обеспечива- ние, что их амнестический эффект ет удовлетворительную седатацию снижает частоту осведомленности и амнезию во время гастроинтести- больных во время общей анестезии.
нальной или трахеобронхиальной Однако необходимые доказательст 226 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ва отсутствуют, поэтому данные Таблица 10.7. Период полувыведения четырех наиболее часто используемых препараты не следует применять бензодиазепинов в первую очередь для этой цели.
Период Побочные эффекты Период Активные полувыве Препарат полувыве- метабо- дения ме 1. Остаточная сонливость, мен- дения, ч литы таболи тальные нарушения, дизартрия и тов, ч атаксия.
Диазепам 36 2. Вентиляторная депрессия пос- Да ле в/в введения препаратов. Мидазолам 2 Нет 3. Иногда возникают мышечная Темазепам 8 Нет слабость, головная боль, тошнота Лоразепам 15 Нет и рвота, головокружение, суставные и грудные боли.
Частота этих эффектов выше отчасти это обусловлено кишечно у пожилых и ослабленных пациен- печеночной рециркуляцией. Кроме тов, если не применяются снижен- того, один из его метаболитов, ные дозы. N-десметил-диазепам, фармаколо гически активен и имеет более дли тельный период полувыведения.
Диазепам Дозировка Этот бензодиазепин относительно жирорастворим и нерастворим в 1. Премедикация: 10-15 мг пер воде. При в/м введении абсорбция орально (1-5 мг у детей).
бывает замедленной, мигрирующей 2. Седатация: 7-15 мг при мед и неполной, поэтому препарат сле- ленной в/в инъекции;
у пожилых дует применять только перорально пациентов дозу следует уменьшить или в/в. Диазепам доступен для в/в на 50%.
применения в виде вязкого раствора, 3. Интенсивная терапия: болюс содержащего органические раство- ные дозы в 5-15 мг в/в. Ввиду про рители (пропиленгликоль, этанол и лонгированного периода полураспа бензоат натрия в бензойной кислоте) да диазепама показаний для инфу или в виде эмульсии соевого масла ции препарата не существует. При (диаземульс);
обе формы содержат столбняке могут потребоваться еже 5 мг/мл диазепама. Препарат вы- дневные дозы до 5 мг/кг.
пускается для перорального приме- 4. Эпилептический статус: 10 нения в виде таблеток или сиропа;
20 мг в/в в течение 5 мин;
при существуют также его ректальные необходимости повторить через 30 формы. Его биодоступность при 60 мин.
пероральном введении составляет 100%. Предостережения и побочные Диазепам эффективен через 30- эффекты 45 мин после перорального введения и имеет длительность действия 4- Пациента следует проинформиро 6 ч. После в/в болюсной дозы он вать (письменная инструкция) отно вызывает седатацию через 1-2 мин. сительно опасности приема алкого Период его полувыведения чрезвы- ля, вождения автомобиля или ра чайно велик (20-90 ч) (табл. 10.7);
боты на станках в течение 24 ч.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Внутривенное применение диазе- сроченным, поэтому в тех случаях, пама в органических растворителях когда препарат вводят слишком бы обусловило высокую частоту тром- стро, не дожидаясь поддающихся бофлебитов (50-60%). Этого ослож- клинической оценке эффектов, су нения можно избежать при исполь- ществует опасность передозировки.
зовании диаземульса. 2. Премедикация: 5 мг в/м (2,5 м г - у пожилых).
3. Интенсивная терапия: болюс Мидазолам ная доза 5-10 мг/в с последующей Это водорастворимый бензодиазе- в/в инфузией;
потребность широко пин, который в качестве в/в седа- варьирует-от 1 до 20 мг/ч. Инфузии тивного средства практически вы- не следует поддерживать в высоких теснил диазепам. Препарат не ре- дозах, так как вероятна аккумуляция комендуется к применению в качест- препарата.
ве антиконвульсанта. Он выпускает ся в 2-миллилитровых ампулах, со Преимущества держащих 5 мг/мл, а также в 5-мил лилитровых ампулах, содержащих Действие мидазолама менее продол 2 мг/мл;
последняя форма (более жительное, чем у диазепама, поэто разведенный раствор) предпочти му остаточные умственные расстрой тельна для в/в инъекции, так как ства бывают менее выраженными.
доза может титроваться более точ Препарат ассоциируется с низкой но.
частотой возникновения тромбо При в/в введении мидазолам флебитов.
начинает действовать несколько быстрее диазепама;
длительность его действия короче. Период полу- Недостатки выведения составляет 1,5-2,5 ч. Его метаболиты неактивны. У некото- Как и диазепам, он может вызывать рых пациентов в критическом со- вентиляторную депрессию, особен стоянии метаболизм замедляется, но у пожилых пациентов. У пациен что приводит к пролонгированию тов с гиповолемией может иметь периода полувыведения (до 21 ч) место сердечно-сосудистая депрес и значительному замедлению вос- сия. Восстановление пролонгирова становления сознания. но у некоторых пациентов в кри тическом состоянии.
Дозировка 1. Седатация: 2,5-7,5 мг в/в у Темазепам взрослых;
максимальная доза у по жилых пациентов-2,5 мг. Соотно- Это бензодиазепин короткого дейст шение силы мидазолам : диазепам вия, который продуцирует незначи находится где-то между 1,5 : 1 и 2 : 1. тельные остаточные эффекты. При Зарегистрировано несколько смерт- пероральном применении 20 мг за ных случаев вследствие применения час до операции является ценным мидазолама в качестве в/в седатива агентом для премедикации, который в дозах, рекомендованных для диа- индуцирует гипнотический и анксио зепама. Мидазолам должен вво- литический эффекты. В дозе 30 мг он диться медленно;
начало его кли- эффективен так же, как в/в мида нического эффекта может быть от- золам, для продуцирования седата 228 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Показания ции и анксиолизиса у пациентов, подвергающихся зубоврачебным Антагонизм седатации. Непреднаме процедурам. Для перорального при ренная передозировка или чрезмер менения препарат выпускается в ная чувствительность к эффектам таблетированной форме, а также бензодиазепиновых агонистов мо в капсулах и в растворе. Его крайне жет антагонизироваться флюмазе низкая растворимость во всех видах нилом. Однако возможно повторное растворителей не позволяет разра проявление седативного действия, ботать препарат для парентерально поэтому за пациентом следует тща го применения.
тельно наблюдать в течение не скольких часов. Рутинное примене ние флюмазенила для антагонизи Лоразепам рования остаточных эффектов в/в седатации не рекомендуется. Про Он имеет длительное действие (пе должительная седатация вследствие риод полувыведения составляет 10 кумуляции бензодиазепинов у боль 20 ч). Его применение для преме ных в критическом состоянии обыч дикации в дозах 2-5 мг обычно но поддается реверсии флюмазени сопровождается амнезией, продол лом. Однако без повторных доз или жающейся несколько часов.
длительной инфузии препарата воз врат седативных эффектов и респи раторной депрессии вполне вероя Флюмазенил тен. Проведение седатации пациен тов БИТ при помощи препарата Флюмазенил антагонизирует цент с коротким периодом полувыведе ральные эффекты бензодиазепино ния может быть более адекватным, вых агонистов, конкурентно связы нежели использование для этой цели вая бензодиазепиновые рецепторы.
антагонизирования долгодействую В очень высоких дозах он обладает щего бензодиазепина путем введе в некоторой степени агонистически ния короткодействующего антаго ми свойствами, а в более низких ниста.
дозах может иметь умеренные пря мые эффекты инвертированного аго- Самоотравление. Преднамерен ниста. ная передозировка может привести Препарат метаболизируется в пе- к длительной потере сознания и чени;
период его полувыведения вентиляторной депрессии с после менее 1 ч. дующим развитием ателектазов лег Все центральные эффекты бензо- ких и инфекций. Флюмазенил вос диазепиновых агонистов антагони- станавливает сознание, но требуют зируются флюмазенилом;
результа- ся повторные дозы или продленная ты психометрических тестов восста- инфузия флумазенила до тех пор, навливаются до нормы, а явления пока не снизится концентрация аго амнезии смягчаются. Как показы- ниста в плазме.
вают ЭЭГ-исследования, антагонис тическое действие начинается через Предостережения 1 мин. Длительность действия за висит от дозы: после небольшой, но Флюмазенил может вызвать синд эффективной дозы амнезия и седа- ром отмены у пациентов, получаю тация могут возвратиться через щих бензодиазепины в течение дли 30 мин. тельного времени.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ БУТИРОФЕНОНЫ тагонизируют опосредуемую допа мином синаптическую передачу в Эти препараты обладают многими ЦНС, скорее всего за счет связы общими свойствами и некоторым вания с ГАБА-рецепторами. Пред структурным сходством с фенотиа- положительно это является основ зинами. В анестезиологии они при- ным механизмом, опосредующим меняются главным образом как их терапевтическое действие. Базаль нейролептические агенты. Нейролеп- ные ганглии богаты допаминопос сия-это медикаментозно индуциро- редуемыми синапсами, и главный ванное состояние угнетения спон- побочный эффект бутирофенонов танных движений при сохранности состоит в продуцировании дискине центральных и спинномозговых тических бессознательных (экстра рефлексов. При этом отмечаются пирамидных) движений. Частота отсутствие инициативы, безразличие экстрапирамидных расстройств сни к окружению, слабое проявление жается, если бутирофеноны приме эмоций и ограничение диапазона няются в комбинации с опиоидом.
аффекта. Умственные способности Бутирофеноны не имеют специ остаются без изменений. фического анальгетического дейст Термин нейролептаналгезия ис- вия, но они могут увеличивать про пользуется при описании совмест- должительность действия опиоидов.
ного применения нейролептического агента с сильным анальгетиком, Дроперидол обычно с фентанилом. Большие дозы могут вызывать глубокую вен- Это наиболее широко применяемый тиляторную депрессию, не затраги- в анестезиологической практике бу вая при этом сознания. Может ин- тирофенон. При одиночном введе дуцироваться состояние, при кото- нии он вызывает транквилизацию, ром у пациента развиваются гипо- при этом пациент выглядит умиро ксемия и цианоз, но вместе с тем творенным. Однако в последующем сохраняется сознание, как и способ- могут предъявляться жалобы на ность дышать по команде (состоя- неприятные ощущения ментальной ние, сходное с синдромом проклятия неуспокоенности и ажитации;
этого Ундины). Такая комбинация нейро- можно избежать путем совместного лептика и опиоида используется в введения опиоида или бензодиазе умеренной дозировке для обеспе- пина.
чения седатации во время неболь- Дроперидол начинает действо ших хирургических вмешательств, вать через 3-10 мин после в/в инъек обычно в дополнение к локальному ции;
длительность его действия мо анестезиологическому блоку, напри- жет превышать 12 ч. Большая часть мер при глазных операциях. введенной дозы метаболизируется в печени, поэтому пациентам с забо Термин нейролептанестезия леванием печени необходимы сни используется при описании приме женные дозы. Приблизительно 10% нения больших доз в дополнение препарата выделяется в неизменен к анестезии закисью азота. Этот ном виде с мочой.
метод применяется в некоторых центрах при нейрохирургических процедурах и операциях на сердце. Сердечно-сосудистая система Помимо влияния на поведение, Дроперидол обладает а-блокирую бутирофеноны оказывают сильное щим действием средней силы, что противорвотное действие. Они ан 230 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ может вызвать снижение АД. Это которым данным, при дозах, пре редко имеет место при пероральном вышающих 2,5 мг, противорвотный или в/м введении, но после в/в эффект не усиливается. Не следует инъекции может привести к значи- применять дозы, превышающие 5 мг, тельной гипотензии, особенно у па- так как эффекты препарата пролон циентов с гиповолемией. Дропери- гируются, но седатация при этом не дол обладает некоторым протектив- улучшается.
ным эффектом, защищая сердце 2. Нейролептаналгезия/анестезия:
в отношении развития катехоламин- до 10 мг в/в с фентанилом. Произ индуцированных аритмий. водится смесь дроперидола и фен танила (таламонал), которая содер жит 50 мкг/мл фентанила и 2,5 мг/мл Центральная нервная система дроперидола.
Дроперидол вызывает умеренную церебральную вазоконстрикцию и Галоперидол снижение давления СМЖ. Его ней ролептические свойства проявляют- Этот препарат применяется в анес ся через несколько минут после в/в тезиологии менее часто. По своим введения и могут сохраняться в эффектам он напоминает дропери течение 6Ч 12 ч. Поэтому здесь воз- дол, однако его действие более дли можен возврат неприятных субъек- тельное (до 24 ч);
препарат практи тивных ощущений, если препарат чески не имеет а-адренергической применяется совместно с опиоидом активности. При его использовании короткого действия. Экстрапира- отмечается высокая частота экстра мидные побочные эффекты могут пирамидных побочных эффектов.
наблюдаться в течение суток или более после введения. В тяжелых а2-АДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ случаях они могут устраняться про АГОНИСТЫ циклидином;
при умеренной выра женности симптомов обычно эффек- Клонидин тивен прометазин (12,5 мг в/в + 12,5 мг в/м). Открытие факта снижения клониди Хотя дроперидол обладает не- ном МАК ингаляционных анестети значительной внутренней седатив- ков и уменьшения потребности в ной активностью, он может потен- аналгезии пробудило интерес к роли цировать действие анестетиков и адренорецепторов в анестезии. Кло седативных препаратов, что обус- нидин активирует периферические ловливает задержку восстановления и центральные а2-рецепторы, инги сознания. бируя таким образом выброс нор адреналина из нервных окончаний Другие эффекты как центральных, так и перифери ческих нейронов. Он не вызывает Общее потребление кислорода ор значительного моторного блока, но ганизмом снижается. Отмечается имеет выраженный седативный эф слабое влияние на вентиляцию.
фект. Препарат обладает анальге тическим эффектом при системном, Дозировка экстрадуральном и интратекальном введении, но обычно он применяется 1. Премедикация: 1,25-2,5 мг пер в комбинации с местным анестети орально или в/м совместно с бен ком или опиоидом. Будучи введен зодиазепином или опиоидом. По не ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ и полезны для премедикации. Их ным интратекально с петидином, основные побочные эффекты анало клонидин обеспечивает регионар гичны наблюдаемым у бутирофено ную анестезию при протезировании нов- экстрапирамидные расстройст тазобедренного сустава нисколько ва, гипотензия, вызываемая блока не хуже, чем бупивакаин.
дой а-рецепторов, и центральное уг Независимо от применяемого нетение симпатической активности.
метода гипотензия является частым осложнением, выраженность кото рого вполне достаточна, чтобы сде- Хлорпромазин лать рутинное использование кло Этот фенотиазин широко применя нидина нежелательным.
ется в психиатрической практике, но Клонидин применяется при лече некоторые его свойства используют нии синдромов симпатически под ся в анестезиологии. Хлорпромазин держиваемой боли в тех случаях, обладает седативным действием и когда введение опиоида длительно применяется для премедикации и го действия представляется непри успокоения пациентов с маниакаль емлемым.
ными проявлениями или чрезмерно возбужденных пациентов в БИТ. Он Дексмедетомидин и медетомидин может применяться внутривенно в небольших дозах для достижения Эти а2-адренергические агонисты а-рецепторной блокады. Хлорпро избирательны для а 2 -рецепторов, мазин угнетает терморегуляцию и тогда как клонидин предположитель уменьшает озноб;
это свойство вмес но обладает смешанными агонис те с вазодилатацией, вызываемой тическими и антагонистическими а-блокадой, позволяет применять свойствами в а2-рецепторах и а х препарат в качестве адъюванта при агонистическими эффектами. Таким активной гипотермии в нейрохирур образом, оба эти соединения дают гии. Кроме того, он обладает про возможность улучшения анальгети тиворвотным действием.
ческой эффективности при меньшем количестве нежелательных побоч- У 0,5% пациентов, получающих ных эффектов В Англии ни один из хлорпромазин, развивается желтуха этих препаратов не является ком- вне зависимости от дозы или дли мерчески доступным. тельности лечения.
ФЕНОТИАЗИНЫ Дозировка Это менее мощные нейролептичес- 1. Премедикация: 25-50 мг в/м за кие препараты, чем бутирофеноны. час до операции.
Они используются в анестезиологии 2. Вазодилатация: дробные дозы главным образом для предупрежде- по 2,5 мг в/в после разведения (25 мг ния или устранения тошноты и в 10-20 мл).
рвоты. Как и бутирофеноны, фено тиазины обладают специфическим Прометазин влиянием на хеморецепторы триг герной зоны, а в больших дозах Среди фенотиазинов этот препарат оказывают прямое угнетающее дей- имеет наиболее выраженные анти ствие на рвотный центр (см главу гистаминные (H t ) свойства Кроме 13). Кроме того, некоторые фено- того, он обладает атропиноподоб тиазины имеют седативные свойства ным действием, вызывая бронходи 232 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ латацию и снижение секреции в ро- ца возрастает, в результате стиму товой полости и бронхах. Он ока- ляции мышечной активности повы зывает спазмолитическое действие шаются также потребление кисло на ЖКТ. Его седативные эффекты рода и продукции СО 2. Однако сильнее, чем у хлорпромазина. клиренс секретов может при этом В анестезиологической практике улучшиться.
прометазин используется главным образом для премедикации, обычно Доксапрам в комбинации с опиоидом. Комби Среди аналептиков этот препарат нация 25 мг прометазина и 50 наиболее специфичен благодаря сво 100 мг петидина (в/м) является на ей способности стимулировать ды иболее подходящей, особенно у па хание без развития других призна циентов с астмой или бронхитом.
ков стимуляции ЦНС. Дыхательный Применение фенотиазинов для объем'и (в меньшей степени) частота лечения тошноты и рвоты обсуж дыхания повышаются примерно в дается в главе 13 этого тома.
течение 5 мин после медленного в/в введения болюсной дозы 1-1,5 мг/кг.
СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ В случае достижения удовлетвори тельного эффекта доксапрам вво Эти препараты играют ограничен дится в виде инфузии со скоростью ную роль в, лечении дыхательной 0,5-4 мг/мин и титруется по эф недостаточности у пациентов с хро фекту. Побочные эффекты включа ническим обструктивным заболева ют кашель, тошноту, рвоту, беспо нием дыхательных путей, а также койство, гипертензию, тахикардию, у пациентов с остаточной сонли сердечные аритмии и мышечную востью или седатацией после анес ригидность.
тезии. Они действуют путем стиму ляции центров продолговатого моз- Существует предположение, что га, а также посредством влияния однократная болюсная доза докса на периферические хеморецепторы. прама в ранний послеоперационный Они эффективны только при в/в вве- период снижает частоту легочных дении и имеют короткий период осложнений после абдоминальных действия. Все эти препараты явля- операций, однако убедительных до ются неспецифическими стимулято- казательств этого нет.
рами ЦНС, которые могут вызвать возбуждение, клонические движения и судороги. При введении очень высоких доз наблюдается угнетение коры и продолговатого мозга, что приводит к дыхательной недоста точности и кардиоваскулярному коллапсу.
Применение стимуляторов дыха ния у пациентов с ХНЗЛ противо речиво. Хотя минутный объем серд 11. Нейромышечная блокада За последние 50 лет применение тивное исследование Beecher и Todd препаратов, блокирующих нейро- (1954). К 1946 г., однако, ожидалось,, мышечную передачу, стало неотъем- что использование препаратов типа лемой частью анестезиологической кураре в повышенных дозах позво практики. Впервые они были при- лит проводить менее глубокую анес менены в Монреале в 1942 г., когда тезию;
предполагалось также, что Griffith и Johnson использовали ин- при длительных операциях приме токострин, биологически стандарти- нение дробных доз будет предпоч зированную смесь алкалоидов рас- тительнее углубления анестезии-со тения Chondrodendron tomentosum, вершенно новая для того времени для улучшения релаксации при цик- концепция. Позднее методы трахе лопропановой анестезии. До этого альной интубации и ИВЛ стали при общей анестезии использова- применяться рутинно.
лись только ингаляционные анесте- В 1946 г. в Ливерпуле Gray и тики (закись азота, эфир, циклопро- Halton сообщили о своем опыте пан и хлороформ), что затрудняло применения очищенного алкалоида хирургический доступ при некото- тубокурарина более чем у 100 па рых операциях из-за недостаточной циентов, получавших различные ви релаксации мышц. Для достижения ды анестезии. В течение последую значительной мышечной релаксации щих 6 лет они составили полное приходилось углублять анестезию, описание необходимых ингредиен что нередко приводило к сердечно- тов любой анестезиологической тех сосудистым и респираторным ос- ники;
наиболее важными среди них ложнениям. Единственной альтер- были наркоз, аналгезия и мышечная нативой была местная аналгезия. релаксация - анестезиологическая триада. Контролируемое апноэ в Вначале мышечные релаксанты качестве четвертого составляющего применялись лишь изредка и в не было добавлено позднее с целью больших дозах, в качестве допол подчеркнуть необходимость пол нительного средства для облегчения ностью контролируемой вентиляции, ведения пациентов в трудных слу снижающей количество требуемого чаях;
они не использовались рутин релаксанта. В современной анесте но. Интубация трахеи не была обя зиологической практике эта концеп зательной, не было ни ИВЛ, ни ру ция служит основой использования тинной реверсии остаточного блока;
препаратов, блокирующих нейромы все это обусловило высокий уровень шечную проводимость. В частности, летальности и осложнений, как по она позволяет осуществлять слож казало широко известное ретроспек 234 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Везикулы Синаптическая щель вблизи с базальной Шванновская активной зоны мембраной клетка окончания Окончание аксона Холинорецепторы постсинаптической Вторичная щель мембраны Ядра Митохондрии Рис. 11.1. Нейромышечное соединение с терминалом аксона содержит везикулы с ацетилхолином При поступлении потенциала действия нейротрансмиттер высвобождается, пересекает синаптическую складку и стимулирует постсинаптические рецепторы, располагающиеся на боковых поверхностях вторичных складок ные операции у тяжелобольных па- чании имеется около тысячи актив циентов с обеспечением безопасной ных- точек, и поступление любого анестезии и послеоперационного ве- потенциала действия приводит к дения в блоке интенсивной терапии. высвобождению 200- 300 везикул Кроме того, небольшие кванты аце ФИЗИОЛОГИЯ тилхолина, предположительно экви валентные содержимому одной ве НЕИРОМЫШЕЧНОИ ПЕРЕДАЧИ зикулы, вскрываются в синапс спон Ацетиахолин, нейротрансмиттер ней- танно, вызывая мини-потенциалы ромышечного сочленения, высвобож- концевой пластинки (МПКП) на дается из пресинаптических нервных постсинаптической мембране, одна окончаний при поступлении к ним ко этого недостаточно для генери по аксону нервного импульса (по- рования мышечного потенциала тенциала действия). Нейротрансмит- действия.
тер синтезируется из холина и аце- Точки активного выброса распо тилкофермента А при помощи фер- лагаются точно напротив ацетилхо- \ мента холинацетилтрансферазы и линовых рецепторов на складках Х хранится в везикулах нервного окон- постсинаптической мембраны, лежа чания. Потенциал действия деполя- щей на поверхности мышцы. Синап- ] ризует нервное окончание, что при- тическая щель (пространство между водит к высвобождению нейротранс- нервным окончанием и мышечной] миттера;
необходимой составляю- мембраной) имеет ширину всего щей этого процесса является вхож- 60 нм. В ней содержится фермент дение в нервное окончание ионов ацетилхолинэстераза, которая ответ- С а 2 +. При поступлении потенциала ственна за окончательное разруше-J действия везикулы перемещаются ние ацетилхолина. Этот фермент] в активные зоны у аксональной присутствует также (в более высоких] мембраны, где они сливаются с ее концентрациях) в складках постси стенкой, высвобождая ацетилхолин наптической мембраны (см. рис. | (рис. 11.1). В каждом нервном окон- 11.1). Холин, высвобождающийся!
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА при разрушении ацетилхолина, про ходит через пресинаптическую мем брану назад для повторного исполь 10 нм зования при синтезе трансмиттера.
Никотиновые ацетилхолиновые рецепторы, находящиеся на постси наптической мембране, организова ны в дискретные кластеры на по- Липиды верхности синаптических складок (см. рис. 11.1). Каждый кластер (около 0,1 мкм в диаметре) содер жит несколько сотен рецепторов. Клеточный скелет Каждый рецептор состоит из пяти Рис. 11.2. Два постсинаптических рецептора, субъединиц, две из которых- а (мол.
пронизывающих липидный слой масса 40000 дальтон)-идентичны. постсинаптической мышечной мембраны На Остальные три (несколько больших поверхности одного из них показаны а-, Р-, е размеров)- Р-, 5- и е-субъединицы. и 8-субъединицы, а на разрезе другого виден ионофор При стимуляции двух а-рецепторов В мышцах плода е-субъединица за двумя молекулами ацетилхолина ионофор мещена у-субъединицей. Каждая открывается, пропуская ток концевой субъединица рецептора является пластинки гликозилированным протеином (це почкой аминокислот), закодирован- концевой пластинки в достаточной ным тем или иным геном. степени, обеспечивая ее деполяриза Рецепторы представляют собой цию и генерирование мышечного цилиндр, пронизывающий мембра- потенциала действия, что вызывает ну, с центральным (обычно закры- мышечное сокращение.
тым) каналом-ионофором (рис. В состоянии покоя трансмемб 11.2). Каждая а-субъединица имеет ранный потенциал составляет при на своей экстрацеллюлярной поверх- мерно Ч 90 мВ (отрицательный ности одну зону связывания ацетил- внутри). В нормальных физиологи холина. Они связывают также ней- ческих условиях деполяризация про ромышечные блокаторы. исходит при 40 мВ, понижая потен циал с Ч90 до Ч50 мВ. Как только Для активации рецептора обе потенциал концевой пластинки дос а-субъединицы должны быть заня тигает этого критического порога, ты;
это приводит к структурному он запускает потенциал действия изменению рецепторного комплек все или ничего, который проходит са, что вызывает открытие цент по всей сарколемме, активируя про рального канала между рецептора цесс мышечного сокращения посред ми на очень короткое время-около ством механизма, включающего вы 1 мс (см. рис. 11.2). Это обеспечи- 2+ брос С а из саркоплазматического вает перемещение катионов, таких + 2+ 2+ ретикулума.
как N a \ K, С а и Mg, в со ответствии с их концентрационными Каждая молекула ацетилхолина градиентами. Основное изменение участвует в открытии одного ионно заключается в притоке N a + (ток го канала только до момента ее в зоне концевой пластинки) с пос- быстрого разрушения ацетилхолин ледующим оттоком К +. Такой ток эстеразой;
она не взаимодействует через большое количество рецептор- ни с какими другими рецепторами.
ных каналов в итоге понижает С количеством высвобождающегося трансмембранный потенциал зоны ацетилхолина, как и с числом пост 236 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ низмом, включающим, в частности, Постсинаптическая мембрана Окончание нерва наличие активных нервных оконча ний. При многих болезненных со стояниях, затрагивающих нейромы Постсинаптические рецепторы шечное соединение, такой контроль (опосредуют утрачивается и ацетилхолиновые ре передачу) цепторы развиваются на прилегаю Пресинаптические щей поверхности мышцы. Избыточ рецепторы (служат ный выброс ионов калия из больных для облегчения мобилизации) или отечных мышц при введении Рис. 11.3. Ацетилхолиновые рецепторы суксаметония, по-видимому, являет присутствуют как на постсинаптической ся результатом стимуляции этих мембране, так и на складках аксонального внесинаптических рецепторов. Они терминала. Стимуляция пресинаптических рецепторов мобилизует везикулы появляются при многих состояниях, с ацетилхолином для перемещения включая- полинейропатии, тяжелые в активную зону, где они готовы к выбросу ожоги и мышечные расстройства.
при поступлении следующего импульса.
Физиология нейромышечной пе Точный механизм неизвестен. М О Б мобилизация. редачи детально описана Bowman (1992).
синаптических рецепторов, связан ФАРМАКОЛОГИЯ фактор определенной безопасности НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ процесса нейромышечной передачи.
Ацетилхолин выбрасывается в зна- Нейромышечные блокаторы, посто чительно большем количестве, чем янно используемые анестезиологами, это требуется для запуска потенциа- классифицируются как деполяризую ла действия. Зона концевой пластин- щие (или неконкурентные) и недепо ки деполяризуется лишь на очень ляризующие (или конкурентные).
короткое время (несколько милли секунд), после чего она быстро ре- Деполяризующие нейромышечные поляризуется, становясь способной блокаторы к передаче следующего импульса.
Единственным деполяризующим Ацетилхолиновые рецепторы релаксантом, доступным сегодня присутствуют и в пресинаптической в клинической практике, является зоне нервного окончания. Как пред суксаметониум (известный в США полагается, существует механизм как сукцинилхолин). В Великобри положительной обратной связи для тании долгие годы клинически при реализации последующего высво менялся декаметоний, но в настоя бождения ацетилхолина;
некоторые щее время он доступен только для из выделившихся молекул ацетил исследовательских целей.
холина стимулируют эти пресинап тические рецепторы, обусловливая дальнейшую мобилизацию транс- Суксаметониум хлорид миттера для зон, готовых к его выб росу в момент поступления следую- Это четвертичное аммониевое сое щего нервного стимула (рис. 11.3). динение сравнимо с двумя ацетилхо У здоровых людей постсинапти- линовыми молекулами, связанными ческие ацетилхолиновые рецепторы вместе (рис. 11.4). Два четвертичных аммониевых радикала N + (CH 3 ) находятся только в неиромышечном синапсе, что обеспечивается меха- способны связываться с каждой из ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Суксаметоний, таким образом, осо СН бенно хорош в тех ситуациях, когда Ацетилхолин СН 3 ЧСОЧОЧСН 2 ЧСН г ЧN ЧСН необходима быстрая интубация тра сн хеи, как, например, у пациента с полным желудком или в акушерской практике. Он также показан в случае предполагаемой трудной интубации Суксаметоний СН 2 ЧСО Ч О Ч С Н г Ч С Н г Ч N Ч СН (по анатомическим причинам), так сн 3 как он обеспечивает оптимальные JH, условия для интубации.
Препарат очень быстро метабо СН г ЧСО-ОЧСНгЧCH 2 -(s|t-CH лизируется главным образом в плаз СН ме ферментом, называемым плаз менной холинэстеразои и известным также как псевдохолинэстераза. Вос СН 3 СН становление после неиромышечного Декаметоний CH3-tN-(CH2)l0-Ni-CH блока может начаться в течение сн 3 сн 3 3 мин и полностью завершиться через 12-15 мин. Использование Рис. 11.4. Химическая структура антихолинэстеразных препаратов ацетилхолина и суксаметония Отмечается типа неостигмина, которые ингиби сходство структуры суксаметония и двух руют подобную ферментативную молекул ацетилхолина. Показана также структура декаметония Четвертичные активность, противопоказано (см.
аммониевые радикалы N + (CH 3 ) ниже). Около 10% препарата выде связываются с а-субъединицами ляется с мочой;
его метаболизм постсинаптических рецепторов.
в печени очень невелик, хотя в плазме происходит некоторое раз а-единиц постсинаптического ацетил рушение препарата другими неспе холинового рецептора, изменяя цифическими эстеразами.
структурное строение и открывая ионный канал, но на более длитель- Если плазменная холинэстераза ный период, чем это отмечается для структурно аномальна в связи с молекулы ацетилхолина. Таким об- наследственными факторами или ее разом, введение суксаметония при- концентрация снижена приобретен водит вначале к деполяризации и ными факторами, то длительность мышечному сокращению, известно- действия препарата может значи му как фасцикуляция. Но поскольку тельно изменяться.
этот эффект сохраняется, последую- Наследственные факторы. Точ щие потенциалы действия не могут ная структура плазменной холинэс пройти через ионные каналы и мыш- теразы определяется генетически ца расслабляется;
реполяризации не (аутосомными генами) и в настоя происходит. щее время установлена полностью.
Выявлен ряд аномалий в аминокис Доза суксаметония, которая не лотной последовательности нор обходима для интубации трахеи мального фермента, что обычно у взрослого, составляет примерно обозначается как Е". Наиболее час 1,0-1,5 мг/кг. При такой дозе на тым является отклонение, вызывае блюдается наиболее быстрое начало мое атипичным геном (Е*), встре действия любого из доступных в чающимся примерно у 4% населе настоящее время мышечных релак ния Кавказа. Таким образом, у па сантов, а также возникновение глу циента, гетерозиготного по атипич бокого блока в течение 1 мин.
238 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Поскольку активность плазмен ному гену (Е", Е"[), длительность ной холинэстеразы снижается в при действия стандартной дозы суксаме сутствии суксаметония, не следует тония будет больше (около 30 мин).
брать пробу плазмы для определе У лиц, гомозиготных по атипичному гену (Е1}, Ej), длительность действия ния этой активности в течение не скольких дней после имевшего мес суксаметония иногда превышает 2 ч, то продолжительного блока;
это что может быть неудобным для время необходимо для синтеза но анестезиолога при необходимости вого фермента. Пациент, у которого выполнения целого ряда операций.
обнаруживаются снижение фермен Установлены и другие, реже встре тативной активности и структурно чающиеся отклонения в структуре аномальный фермент, должен быть плазменной холинэстеразы, напри снабжен предупредительной карточ мер флюоридный ген (Е|) и без кой или специальным браслетом молвный (Щ) ген. Последний имеет с детальным описанием его генети очень низкую способность к мета ческого статуса. Об этом же следует болизму суксаметония, поэтому у подробно информировать ближай гомозиготного пациента нейромы ших родственников пациента.
шечный блок сохраняется не менее 3 ч. У таких пациентов постепенный Kalow и Genest (1957) впервые клиренс препарата из плазмы осу- описали метод определения струк ществляется неспецифическими эсте- турно аномальной холинэстеразы.
разами. В подобных случаях пред- Если плазма пациента с нормаль лагалось вводить источник холинэс- ным генотипом добавляется к во теразы, такой как свежезаморожен- дяной бане, содержащей такой суб ная плазма, или использовать для страт, как бензоилхолин, то проис реверсии антихолинэстеразные пре- ходит химическая реакция с плаз параты, например неостигмин, что менной холинэстеразой, при кото обычно приводит к развитию двой- рой излучается свет с определенной ного блока (см. ниже). длиной волны;
последняя может определяться спектрофотометричес Значительно разумнее, однако, ки. Если в водяную баню добавить предпринять следующее:
еще и дибукаин, то произойдет 1) сохранить анестезию и продол- ингибирование наблюдаемой реак жить ИВЛ;
ции;
излучение при этом отсутству 2) тщательно контролировать ней- ет. Относительный процент ингиби ромышечную передачу вплоть до рования называется дибукаиновым полного исчезновения признаков числом. Пациенты с нормальной остаточного нейромышечного холинэстеразой плазмы имеют вы блока. сокое дибукаиновое число: 77-83.
У пациентов, гетерозиготных по Данное состояние не является атипичному гену, дибукаиновое чис жизнеугрожающим однако риск ос ло составляет 45-68, а у гомози ведомленности пациента при этом готных-менее 30.
достаточно велик, особенно по окон чании операции, когда анестезиолог, Если к раствору вместо дибукаи который может еще не иметь опре- на добавить флюорид, то может деленного диагноза, предпринимает быть выявлен флюоридный ген.
попытки разбудить пациента. Анес- Отсутствие реакции в присутствии тезия должна продолжаться до пол- только субстрата означает наличие ного восстановления нейромышеч- у пациента безмолвного гена.
ной проводимости. Приобретенные факторы. В при ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ имеет ряд нежелательных побочных веденных примерах плазменная хо эффектов, которые могут ограни линэстераза структурно нормальна, чить его применение.
однако ее активность снижена. Та ким образом, речь идет об увели 1 Мышечные боли, особенно у чении продолжительности блока пациентов, которым предстоит вы скорее на минуты, нежели на часы.
писка вскоре после операции, на Причины снижения активности плаз пример в амбулаторной хирургии.
менной холинэстеразы перечислены Боли, причиной которых являются, ниже.
по-видимому, начальные фасцику 1 Заболевание печени вследствие ляции, чаще отмечаются у молодых сниженного синтеза фермента. и сохранных пациентов с большой 2 Карциноматоз, голодание (по мышечной массой. Боль возникает той же причине). в таких необычных местах, как 3. Беременность, по двум причи- диафрагма или между лопаток, и нам" увеличение циркулирующего плохо устраняется обычными аналь объема (эффект разведения) и по- гетиками. Она может быть умень вышение синтеза фермента. шена с помощью небольшой дозы 4. Антихолинэстеразы, включая недеполяризующего мышечного ре используемые анестезиологами для лаксанта, введенного непосредствен реверсии остаточного нейромышеч- но перед применением суксамето ного блока после недеполяризующе- ния, например 10 мг галламина го мышечного релаксанта (напри- (по-видимому, самого эффективного мер, неостигмин или эдрофониум);
в этом отношении) или 2,5 мг атра эти препараты ингибируют плазмен- куриума. Однако этот метод, извест ную холинэстеразу так же, как аце- ный как прекураризация или пред тилхолинэстераза. Фосфороргани- лечение, снижает мощность сукса ческое соединение экотиопат, ис- метония, что требует введения более пользуемое местно как миотоник высокой дозы для достижения та в офтальмологии, также обладает кого же эффекта. С целью умень антихолинэстеразным действием. шения мышечной боли использо 5. К препаратам, метаболизиру- вались многие другие препараты, ющимся плазменной холинэстеразой в том числе лидокаин, кальций, и, следовательно, снижающим ее до- магнезия и повторные дозы тиопен ступность, относятся этомидат, про- тала, но ни один из них не оказался панидид, эфирные местные аналь- достаточно эффективным.
гетики, противораковые препараты, 2. Повышение внутриглазного такие как метотрексат, ингибиторы давления. Как полагают, повышение моноаминоксидазы и эсмолол ф- ВГД отчасти обусловлено сокраще блокатор короткого действия). нием наружных глазных мышц в на 6. Гипотиреоидизм. чале введения суксаметония, однако 1. Искусственное кровообраще- давление не снижается при приме ние, плазмаферез. нении прекураризации. Этот эффект 8 Заболевание почек. сохраняется на протяжении всего нейромышечного блока, и высказы валось опасение, что он может быть Побочные эффекты суксаметония достаточным для выдавливания со Хотя суксаметоний является весьма держимого глазного яблока у па полезным препаратом для обеспече- циентов с открытой травмой глаза.
ния быстрой интубации трахеи, он Это, однако, представляется мало 17 240 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Прекураризация у таких пациентов вероятным. У пациента с травмой бесполезна. В подобных случаях глаза и полным желудком приори лучше всего избегать применения тет должен быть отдан защите ды суксаметония. Гиперкалиемия вслед хательных путей от попадания в них ствие введения суксаметония может желудочного содержимого, так как усилиться и при заболеваниях мы его аспирация может быть жизне шечных клеток или нарушениях их угрожающей.
иннервации. К таким заболеваниям Возможно также, что суксамето относятся мышечная дистрофия, ний повышает внутричерепное дав миотоническая дистрофия и пара ление, хотя это еще менее опреде плегия. Описаны случаи смерти та ленно.
ких пациентов вследствие гиперка 3. Повышение внутриже лубочно лиемии. У пациентов с подобными го давления. При нормальном функ расстройствами суксаметоний мо ционировании нижнего пищеводно жет также спровоцировать длитель го сфинктера повышение внутриже ное сокращение жевательной муску лудочного давления, вызываемого латуры, что делает невозможной ин суксаметонием, обычно бывает не тубацию трахеи. От применения достаточным для регургитации же суксаметония лучше воздержаться лудочного содержимого. Однако у у всех пациентов с нейромышеч пациента с недостаточностью этого ными расстройствами, включая па сфинктера, например вследствие циентов, перенесших злокачествен грыжи пищеводного отверстия диа ную гипертермию, у которых пре фрагмы, регургитация может про парат был определен как триггер изойти.
ный фактор (см. главу 2, том 2).
4. Гиперкалиемия. Уже давно ус тановлено, что введение суксамето- Описаны редкие случаи гиперка ния во время галотановои анестезии лиемии после применения суксаме повышает сывороточную концент- тония у пациентов с распространен рацию калия на 0,5 ммоль/л [Paton, ной интраабдоминальной инфек 1959]. Этот эффект, как полагают, цией, тяжелой травмой и закрытой обусловлен мышечной фасцикуля- черепно-мозговой травмой.
цией и, по-видимому, менее выра- 5. Кардиоваскулярные эффекты.
жен при применении других анесте- Как и ацетилхолин, суксаметоний зиологических методов. Аналогич- имеет мускариноподобный и нико ный эффект наблюдается у пациен- тиноподобный эффекты. Прямой тов с почечной недостаточностью, вагусный эффект (мускариноподоб но, поскольку уровень калия у них ный) вызывает синусовую брадикар может быть исходно повышенным, дию, особенно у пациентов с вы его дополнительный рост способен соким вагальным тонусом (дети вызвать нарушения сердечной дея- и физически крепкие люди). Кроме тельности и даже остановку сердца. того, это чаще наблюдается в тех случаях, когда предварительно не I При некоторых состояниях, ког назначается антихолинергический ] да мышечные клетки отечны или препарат, например атропин, а так- j повреждены или имеет место про же после введения повторных дроб- j лиферация внесинаптических рецеп ных доз суксаметония. В тех слу торов, этот выброс калия может чаях, когда планируется введение j быть еще более выраженным. Это более одной дозы суксаметония,] наиболее заметно у пациентов с применение антихолинергических j ожогами, у которых отмечается по препаратов должно быть рутинным.] вышение калия до 13 ммоль/л.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Контроль Суксаметоний Рис. 11.5. Судорожный ответ на четырехкратную пробу зарегистрирован перед введением (контроль) и после введения суксаметония (Суке) До введения дозы суксаметония в 1 мг/кг наблюдаются четыре ответа одинаковой высоты После введения препарата высота всех четырех ответов снижается равномерно, листощения при четырехкратной пробе не отмечается Признаки ответа исчезают в течение минуты В наиболее экстремальных ситуа- рожного стимула производится 5-се циях возможно возникновение узло- кундная тетаническая стимуляция, вой или желудочковой экстрасисто- то последующие стимулы не при лии. водят к потенциации высоты судо рожного ответа;
отсутствует пост 6. Анафилактические реакции на тетаническая потенциация (иногда суксаметоний редки, хотя они могут называемая фасилитацией).
иметь место, особенно при повтор ном введении препарата. 4. Нейромышечный блок потен цируется введением антихолинэсте разного препарата, например неос Характеристики деполяризующего тигмина или эдрофониума.
нейромышечного блока 5. При введении повторных доз суксаметония характеристики этого При контроле нейромышечного деполяризующего блока меняются;
блока (см. ниже) может определять появляются признаки, типичные для ся ряд различий между деполяри недеполяризующего блока (см. ниже).
зующим и недеполяризующим бло Сначала такие изменения заметны ками. После введения небольшой только при быстром темпе стиму дозы суксаметония отмечаются ни ляции, однако при продолжении жеперечисленные реакции.
введения дробных доз суксаметония они могут наблюдаться и при более 1. Определяется снижение ответа медленной стимуляции. Этот фено на одиночный низковольтный (1 Гц) мен известен как двойной блок.
судорожный стимул, приложенный к периферическому нерву. Тетани- 6. Мышечные фасцикуляции ти ческая стимуляция (например, при пичны для деполяризующего блока.
50 Гц) вызывает слабый, но непре рывный ответ. Декаметоний 2. При нанесении в течение 2 с четырех судорожных стимулов при Этот деполяризующий нейромышеч 2 Гц (четырехкратная проба) с ный блокатор имеет такое же быст 10-секундным интервалом перед сле- рое начало действия, как у сукса дующей группой аналогичных сти- метония, но действует дольше (око мулов высота судорожного ответа ло 20 мин), поскольку он не ме на последовательные стимулы не таболизируется плазменной холин снижается (рис. 11.5). эстеразой, а в основном экскрети руется почками в неизмененном 3. Если после одиночного судо 242 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ счет его диффузии по градиенту виде. Он склонен вызывать тахи концентрации в плазму, откуда он филаксию (быстрое повышение доз, и выводится. Таким образом, все необходимых для поддержания того большее количество рецепторов же эффекта при дробном введении), стимулируется нейротрансмиттером, что наряду с путем экскреции ог что приводит к реверсии блока. Вве раничивает его применение. В на денные в это время антихолинэсте стоящее время препарат не исполь разные препараты увеличивают пе зуется в клинической практике.
риод полувыведения ацетилхолина из нейромышечного синапса, что облегчает восстановление.
Недеполяризующие нейромышечные Недеполяризующие мышечные блокаторы релаксанты - это высокоионизирую В отличие от суксаметония эти пре- щиеся водорастворимые препараты, параты не изменяют структурной распределяющиеся в основном в конформации постсинаптических плазме и экстрацеллюлярной жид ацетилхолиновых рецепторов и, сле- кости. Следовательно, объем их довательно, не вызывают мышеч- распределения относительно неве ных фасцикуляций после первого лик. По химической структуре они введения. Напротив, они конкури- подразделяются на два основных руют с нейротрансмиттером за эти типа: бензилизоквинолиновые соеди зоны, обратимо связываясь с одним нения, такие как тубокурарин, аль или двумя а-рецепторами всякий курониум, атракуриум и мивакури раз, когда они не заняты ацетилхо- ум;
аминостероидные соединения, лином. Следовательно, потенциал к которым относятся панкурониум, концевой пластинки, который про- векурониум, пипекурониум и року дуцируется в присутствии недеполя- рониум. Все эти препараты имеют ризующего препарата, имеет мень- по крайней мере одну четвертичную аммониевую группу N + ( C H 3 ) 3 для шую силу;
он не достигает порога, необходимого для инициации рас- связывания с а-субъединицей на пространения потенциала действия, постсинаптическом рецепторе. Струк которое требуется для активации турный тип препарата определяет сарколеммы и индуцирования на- многие из его химических свойств.
чального мышечного сокращения. Некоторые бензилизоквинолиновые Для того чтобы реализация мышеч- соединения состоят из четвертичных ного сокращения стала невозмож- аммониевых групп, объединенных ной, более 75% постсинаптических тонкой цепочкой метиловых групп.
рецепторов должны быть блокиро- Поэтому они в большей степени, ваны таким образом-важный фак- чем аминостероиды, подвергаются тор безопасности. Однако в боль- некоторому разрушению в плазме.
ших дозах недеполяризующие мы- Кроме того, они с большей вероят шечные релаксанты существенно на- ностью вызывают выброс гистами рушают нейромышечную передачу на.
и вызывают глубокий нейромышеч- Недеполяризующие мышечные ный блок. релаксанты обычно назначаются в Ни один нейромышечный блока- самых разных эффективных дозах тор не метаболизируется в нейро- (ED), необходимых для индукции мышечном синапсе. В конце опера- 95% нейромышечного блока (ED95).
ции концентрация релаксанта в зоне Для обеспечения адекватных усло концевой пластинки снижается за вий для надежной трахеальной ин ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ тубации у всех пациентов требует- Таблица 11.1. Время 95% подавления судорожного ответа после дозы в 2 х E D 9 ся доза, равная по крайней мере нейромышечных блокаторов (когда 2 х ED 9 5. трахеальная интубация становится возможной), а также время 20-25% восстановления, когда антихолинэстераза Бензилизоквинолиновые соединения может надежно использоваться для реверсии остаточного блока, вызванного Тубокурарин хлорид. Это мышечный недеполяризующим препаратом релаксант;
в клинической практике используется только натуральный Время 95% Время препарат. Он изготавливается из подавления 20-25% Препарат коры южноамериканского растения судорожного восстанов Chondrodendron tomentosum и уже ответа, с ления, мин несколько столетий используется Суксаметониум 60 южноамериканскими индейцами в Тубокурарин 220 80 + качестве яда для стрел. Он является Алькурониум 420 первым недеполяризующим нейро Галламин 300 мышечным блокатором, применен Атракуриум ным у людей Griffith и Johnson ПО в 1942 г. в Канаде (Монреаль). Доксакуриум 250 Доза для интубации составляет Мивакуриум 170 0,5-0,6 мг/кг. Это препарат с дли- Панкурониум 220 тельным развитием эффекта и про- Векурониум 180 должительным действием (табл. Пипекурониум 300 11.1), которое усиливается ингаля- Рокурониум 75 ционными анестетиками и предва- Цисатракуриум 150 рительным введением суксаметония.
Он обладает выраженной способ ностью индуцировать выброс гис- тахикардию. Он также имеет про тамина и, следовательно, гипотен- должительное развитие эффекта;
зию с возможным развитием ком- длительность его действия почти пенсаторной тахикардии. Эти кар- такая же, как у тубокурарина (см.
диоваскулярные эффекты могут уси- табл. 11.1). Препарат почти пол ливаться при применении больших ностью выделяется почками в неиз доз препарата, когда начинают про- мененном виде. Доза для интубации являться его ганглиоблокирующие составляет 0,2-0,25 мг/кг. До появ свойства. Препарат выводится в ления атракуриума и векурониума неизмененном виде с мочой;
частич- этот дешевый препарат использо но он экскретируется с желчью. Его вался весьма широко, однако в применение в Великобритании со- настоящее время его популярность кращается. падает, и в Великобритании он те перь не является коммерчески до Алькурониум хлорид. Этот пре ступным.
парат является полусинтетическим дериватом токсиферина, алкалоида Галламин триетиодид. Этот син трубочного кураре. Он в меньшей тетический препарат является три степени, чем тубокурарин, вызывает четвертичным амином. Впервые он выброс гистамина и, следовательно, был применен во Франции в 1948 г.
меньше влияет на кардиоваскуляр- Доза для интубации у взрослых ную функцию, хотя он может ока- составляет 160 мг. Препарат имеет зывать определенное ваголитичес- сходное с тубокурарином время кое действие, вызывая умеренную наступления действия, но продол 244 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ жительность его эффектов несколь- (10%), как показывает эфирный гид ко меньше;
он почти полностью ролиз в плазме;
в норме, вероятно, экскретируется почками и, следова- лишь около 45% препарата элими тельно, не должен применяться у нируется при хофмановской дегра пациентов с нарушениями почечной дации.
функции. Будучи более жирораст- Атракуриум (как и векурониум) воримым, чем бичетвертичные ами- был получен в процессе поиска не ны, он в значительной степени пере- деполяризующего препарата с более секает плаценту и поэтому не дол- быстрым началом действия, с менее жен использоваться в акушерской продолжительными эффектами и практике. Галл амин обладает мощ- меньшим влиянием на кардиоваску ным ваголитическим действием и лярную функцию по сравнению с вызывает в некоторой степени пря- другими препаратами. Атракуриум мую симпатомиметическую стиму- (0,5 мг/кг) не вызывает нейромы ляцию. Вследствие этого он нередко шечной блокады так же быстро, как повышает частоту пульса и кровя- суксаметоний;
время начала дейст ное давление. вия в зависимости от дозы состав ляет 2,0-2,5 мин (см. табл. 11.1).
Галламин регулярно применяет Однако его действие прекращается ся в Великобритании лишь в не быстрее, чем у более старых неде больших дозах (10 мг) для преме по ляризующих препаратов, и ревер дикации перед введением суксаме сия происходит легко через 20 тония, когда предполагается, что он 25 мин после введения дозы в будет эффективнее любого другого 2 х E D 9 5 (0,4 мг/кг). Препарат не недеполяризующего мышечного ре оказывает прямого влияния на сер лаксанта в отношении минимизации дечно-сосудистую систему, но спо мышечных болей.
собен высвобождать гистамин (при Атракуриум бесилат. Этот пре близительно в 3 раза меньше, чем парат, введенный в клиническую тубокурарин) и, следовательно, мо практику в 1982 г., был разработан жет вызывать припухлость и гипе Stenlake в Стратклайдском универ ремию в месте инъекции, особенно ситете. Автор выяснил, что четвер при использовании мелких вен Это тичные аммониевые соединения раз может сопровождаться некоторым рушаются спонтанно при различной снижением кровяного давления Ме температуре и разных величинах таболит хофмановской деградации рН-феномен, известный более лауданозин-обладает эпилептоген лет как хофмановская деградация.
ными свойствами, хотя сообщений Многие из подобных веществ обла о возникновении такого рода ос дают также свойствами нейромы ложнений у людей никогда не было.
шечных блокаторов;
Pages: | 1 | ... | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ... | 10 | Книги, научные публикации