Книги, научные публикации
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | УДК 617-089 ББК 54.5 В65 Войно-Ясенецкий В. Ф. (Архиепископ Лука) Очерки гнойной хирургии. Ч М. Ч СПб.: ЗАО Издательство БИНОМ, Невский Диалект, 2000 - 704 с, ил. ...
-- [ Страница 17 ] --Согласно большим статистикам, собранным Тюффье и Кеню после пер вой мировой войны, астрагалэктомия (удаление таранной кости) в военных 600 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ условиях дает далеко не столь благоприятные результаты. Вследствие не возможности при необходимой эвакуации строго провести весьма нужное последовательное лечение, нередко образуется анкилоз между большеберцо вой и таранной костями, а еще чаще стопа устанавливается в положении pes equinus, pes varus или образуется сгибательная контрактура пальцев, в особенности большого. Из этих осложнений наименее вреден анкилоз, при котором больные нередко хорошо ходят. Pes equinus образуется в том слу чае, если пяточная кость сдвигается назад и образуется более длинный ры чаг для ахиллова сухожилия. Причиной установки стопы в положении pes varus может быть неправильное положение пяточной кости между лодыжка ми, а чаще Ч смещение внутреннего края стопы вверх и к середине вслед ствие потери ладьевидной костью ее нормальной опоры в головке таранной кости. Очень вредная сгибательная контрактура большого пальца образуется вследствие воспалительной ретракции сухожилия сгибающей этот палец мышцы, которое всегда остается обнаженным при операции.
Далеко не решен еще вопрос, как следует устанавливать пяточную кость после операции, чтобы избежать всех этих осложнений, и странно, что на рентгенограммах, полученных в случаях хороших функциональных результатов, пяточную кость находили в различных положениях. Но все таки, ввиду особенной частоты порочной установки стопы в положении конской стопы, следует позаботиться о том, чтобы пяточная кость не сдви нулась назад. Стопа фиксируется после операции прочным задним гипсовым желобом, причем спереди контролируют установку стопы. Для предотвраще ния контрактуры большого пальца устанавливают профилактическое вытя жение его резиной, прикрепляемой к гипсовому желобу. Фиксацию стопы надо продолжать долгое время, так как еще через 3 месяца могут образо ваться большие искривления. Когда больному будет разрешено ходить, он должен не менее 6 месяцев носить ортопедическую обувь с металлической подошвой и боковыми шинами.
При сложных повреждениях военного времени, когда имеется повреж дение лодыжек или мышц голени, часто заранее ясно, что анкилоз после астрагалэктомии даст самый лучший результат, и тогда при операции следу ет удалить хрящи лодыжек и пяточной кости, чтобы содействовать образо ванию анкилоза.
ГЛАВА XXXVIII ЛИМФАНГИИТ Больной X., 30 лет, 4 дня тому назад повредил мизинец правой руки, ущемив его две рью. Уже на следующий день температура сильно повысилась и появилась яркая воспалитель ная краснота вокруг раны. Теперь температура 40, пульс 90, хорошего наполнения. На луче вой стороне мизинца, у самой межпальцевой складки, поперечно расположенная рана в 1,5 см;
палец сильно отклонен в локтевую сторону вследствие перелома первой фаланги. На тыльной поверхности кисти воспалительный отек и разлитая краснота кожи;
на ладони Ч небольшая воспалительная припухлость. На предплечье и плече Ч очень широкие, сливающи еся полосы лимфангиита. Больной обращался в хирургическую клинику, но не был принят, так как дежурный врач распознал у него рожу. Правилен ли этот диагноз? Чтобы ответить на этот вопрос, вникнем в патологическую сущность воспаления лимфатических сосудов.
Из первичного болезненного очага, которым может быть и самое нич тожное, быстро заживающее повреждение кожи или слизистой оболочки, бактерии проникают в межтканевые щели. Эти межтканевые промежутки дают начало мельчайшим лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в толще кожи, из которой постепенно складываются маленькие лимфати ческие стволики, заложенные в подкожной клетчатке. Уже в сети мельчай ших лимфатических сосудов может под влиянием бактерий и их токсинов начаться воспалительный процесс (lymphangiitis reticularis), проявляющийся яркой краснотой кожи, похожей на рожистую;
от последней она, однако, отличается тем, что не имеет очень резких границ и в ней можно различить тонкий сетчатый рисунок. Несмотря на такие отличия, lymphangiitis re ticularis по существу очень близок к роже и обыкновенно вызывается теми же стрептококками высокой вирулентности. Это в сущности один и тот же процесс, но с несколько отличающейся локализацией: и то, и другое Ч стрептококковый дерматит, при роже локализующийся в глубоком слое cutis, а при lymphangiitis reticularis Ч в сосочковом слое ее. Поэтому неуди вительно, что лимфангиит нередко переходит в рожу, а последняя сопро вождается лимфангиитом.
Во многих случаях сеть мельчайших лимфатических сосудов служит только передатчиком бактерий и их токсинов, и тогда воспалительный про цесс разыгрывается лишь в более крупных лимфатических сосудах (lymphangiitis truncularis). Их стенки утолщаются вследствие клеточной инфильтрации и пропитывания жидким экссудатом, эндотелиальные клетки intimae припухают и частью слущиваются, в просвете образуется лимфа тический тромб. Воспаленный сосуд прощупывается в виде плотного, бо лезненного шнурка;
по ходу его в коже появляется ярко обрисовывающа яся узкая красная полоса, тянущаяся нередко по всей конечности до под мышечной ямки или пахового сгиба. Нередко, однако, воспаление перехо дит на окружающую лимфатический стволик подкожную клетчатку, и тогда красные полосы сильно расширяются, сливаются одна с другой и теряют свои резкие очертания. При таком перилимфангиите воспалитель ный процесс распространяется по межтканевым промежуткам и мелким лимфатическим сосудам (lymphangiitis reticularis);
и также может принять рожистый характер.
У больного X. на тыле кисти и вообще вокруг раны резко выраженный lymphangiitis reticularis, а на предплечье и плече Ч lymphangiitis truncularis и очень значительный перилимфангиит. Воспалительная краснота нигде не 602 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ имеет медно-красного оттенка и фестончатых резко очерченных границ, ха рактерных для рожи. Рожи еще нет, но возможность ее очень близка.
Бактерии и их токсины переносятся по лимфатическим сосудам в обла стные лимфатические железы, вызывая здесь защитные реактивные явле ния. Железы припухают и становятся очень болезненными, а иногда нагнаи ваются или даже омертвевают. В нашем случае нет, однако, ни припухания, ни болезненности подмышечных желез. Так бывает нередко именно при тя желом лимфангиите, тогда как при слабовыраженном железы обыкновенно сильно воспаляются.
Поставив диагноз рожа, дежурный врач был почти прав, но, отказав больному в приеме, он допустил ошибку. Я не хочу, конечно, сказать, что рожистые больные не требуют изоляции, но, к сожалению, рожистые отде ления обычно поручают терапевтам или даже начинающим врачам, и боль ные не получают хирургической помощи, часто весьма необходимой при роже. Подкожные флегмоны, нередко весьма обширные, представляют до вольно обычное осложнение рожи и иногда могут быть очень опасны. Так, например, флегмона век может повести не только к обширному омертвению их кожи, но разрушив septum orbitale, распространяется в глазницу, и дело кончается тромбофлебитом кавернозной пазухи или гнойным менингитом.
Осложнением рожи могут быть также серозные или гнойные воспаления сли зистых сумок и суставов, периоститы, тромбофлебиты и пр. Не только ле чить, но и вовремя распознавать такие осложнения далеко не всегда умеют терапевты и начинающие врачи, и потому рожистые отделения должны были бы находиться в ведении хирургов.
Больной X., не принятый в клинику, безусловно нуждался в немедлен ной и энергичной хирургической помощи. Чтобы доказать, насколько опас ным может быть тяжелый лимфангиит, приведу такой пример.
Мальчик, 14 лет, идя босиком, ушиб о камень II палец левой ноги, а на следующий день товарищ наступил ему на тот же палец. Вскоре после этого ранка на пальце нагноилась и появились боли во всей ноге. Состояние больного с каждым днем ухудшалось, и на 11-й день температура дошла до 40. На 13-й день больной доставлен в больницу в очень тяжелом состоянии. Температура утром 38,6, пульс 132, мягкий, язык красный, сухой, густо обложен ный. У корня ногтя II пальца небольшая гноящаяся ранка;
на медиальной стороне голени в нижней ее трети, а также позади латеральной лодыжки яркая воспалительная краснота и припухлость, неясные полосы лимфангиита по всей медиальной стороне голени, заметное припухание и болезненность паховых лимфатических желез. Немедленно по поступлении больного операция под эфирным наркозом. Двумя поперечными разрезами до фасции перере заны обе группы лимфатических сосудов голени (сосуды, идущие вдоль v. saphena magna и v. saphena parva), причем вены тщательно отпрепарованы и оставлены неповрежденными.
Раны выполнены марлей и оставлены незашитыми. Удален ноготь поврежденного пальца.
Оказалось, что рана проникает в сустав между второй и третьей фалангами, в котором содержится несколько капель гноя. Сустав широко вскрыт путем удаления ногтевой фаланги.
После операции состояние больного не только не улучшилось, но стало еще более тяжелым:
сознание затемнилось, он стал мочиться и испражняться под себя;
на следующий день замече на краснота и очень болезненная припухлость в области левого лучезапястного сустава, тем пература 40. На третий день мальчик умер.
Энергичное лечение опоздало, так как общее септическое заражение уже наступило: по словам отца, мальчик жаловался на боли в лучезапястном суставе еще накануне операции. При лечении лимфангиита все внимание должно быть направлено на обезвреживание первичного очага;
если это ин фицированная рана, немедленно должны быть широко раскрыты и дрениро ЛИМФАНГИИТ ваны все закоулки ее, ей должна быть придана самая простая форма путем вырезывания всех омертвевших или маложизнеспособных тканей. Фурунку лы и карбункулы должны быть радикально оперированы, как это изложено в первом очерке. Кроме обезвреживания первичного очага, в тяжелых слу чаях всегда следует произвести перерезку всех лимфатических сосудов, как это сделано было в только что приведенном случае, чтобы прекратить вса сывание бактерий и их токсинов. Дальнейшие заботы должны быть направ лены на обеспечение полного покоя больной конечности и возвышенное по ложение ее;
руку весьма полезно подвешивать при помощи шины Фолькма на1. При не особенно тяжелых лимфангиитах излечение может быть достиг нуто очень горячими ваннами для больной конечности, повторяемыми 2-3 раза в день.
У больного X. рана заходила в область сухожилий глубокого и поверх ностного сгибателей мизинца, и потому необходимо было выяснить, не рас пространилось ли нагноение по сухожильному влагалищу. Давление вдоль лучевого края eminentiae hypothenar, где расположено это влагалище, почти безболезненно, и гной в рану не выдавливается, но тем не менее для полной уверенности необходимо вскрыть сухожильное влагалище разрезом на уров не головки пястной кости, что я и сделал;
гноя в нем не оказалось. Ввиду тяжести инфекции нельзя было и думать о консервативном лечении перело ма фаланги, и потому я произвел экзартикуляцию пальца в пястнофаланго вом суставе. И это, однако, я нашел недостаточным, так как сильно выдаю щаяся посредине раны головка пястной кости очень усложняла форму раны.
Поэтому я удалил головку щипцами Листона, и тогда получилась вполне гладкая и чистая рана. Ни одного шва на нее, конечно, нельзя было наклады вать. Хотя на тыле кисти был только тяжелый разлитой дерматит (lymphangiitis reticularis) и подкожной флегмоны еще не было, тем не менее я сделал и там большой разрез, чтобы дать выход бактериям и их токсинам, скопившимся в лимфатических сосудах. Рука высоко уложена на подушку и на плечо наложен резиновый бинт для застойной гиперемии. Перерезку лим фатических сосудов на плече я считал в этом случае излишней, так как воспалительный процесс имел явную наклонность к местному распростране нию и к переходу в рожу. Дальнейшее течение болезни подтвердило пра вильность этого соображения;
полосы лимфангиита все более и более рас ширялись, и краснота вскоре приняла рожистый характер: края ее резко обозначились, она приняла медно-красный оттенок. Рожа распространилась на все плечо и предплечье;
сильно припухла подкожная локтевая слизистая сумка, но при ощупывании ее болезненность была очень незначительна и экссудат обнаруживал большую подвижность, поэтому распознано серозное воспаление слизистой сумки и разреза не сделано. Через 3 дня припухлость сумки исчезла. На 8-й день замечена припухлость, отечность и зыбление в верхней трети тыльной поверхности предплечья;
широким разрезом (под эфирным опьянением) вскрыта подкожная флегмона. Еще через 10 дней при шлось вскрыть второе подкожное скопление гноя в нижней трети предпле чья (также на дорзальной стороне). На месте этого второго гнойника уже вскоре после первой операции появилась большая группа темных пузырьков с серозно-кровянистым содержимым;
вскоре пузырьки подсохли и на месте Лучше пользоваться лонгетными гипсовыми шинами (Ред.) 604 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ их образовался черный струп (гангренозный лимфангиит). Выздоровление сопровождалось обильным шелушением кожи руки.
Рассмотренный нами случай представляет типичный пример тяжелого воспаления подкожных лимфатических сосудов с различными его осложне ниями. Вероятно, не менее часто бывает, но редко распознается воспаление глубоких межмышечных сосудов. Оно проявляется лишь небольшой припух лостью конечности и самостоятельными болями в ней, особенно же болью при давлении;
с уверенностью распознать глубокий лимфангиит можно, лишь в том случае, если он сопровождается воспалением областных (подмы шечных, паховых) лимфатических желез. Перилимфангиит глубоких сосу дов весьма нередко дает начало межмышечным флегмонам, и можно думать, что большинство первичных глубоких флегмон имеет именно такое проис хождение.
ГЛАВА XXXIX САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ!
Девочка, 15 лет, 3 месяца тому назад ушибла о табурет левое колено, и вскоре после этого на месте ушиба образовалась припухлость и появились боли. В первое время девочка ходила и работала, но затем слегла. Через месяц врач сделал два разреза, приняв опухоль за гнойник, но вышла только темная кровь. В последние дни течение болезни значительно ухуд шилось, и теперь девочка очень страдает. Она бережет ногу от малейших движений, причиня ющих ей сильную бель, и держит ее на подушках согнутой в колене под тупым углом. Верх ний конец голени резко увеличен в объеме, кожа над ним красна, напряжена, сквозь нее просвечивают несколько расширенные вены. Припухлость неравномерна и более всего выра жена на медиально стороне, но весьма значительна и в подколенной ямке и, соответственно, верхней половине m. solei, где она плотна и напряжена, тогда как на медиальной стороне определяется неясная флюктуация. Контуры коленного сустава изменены лишь постольку, поскольку опухоль голени распространяется на суставной конец большеберцовои кости, вся же верхняя половина сустава имеет нормальный вид, и выпота в нем нет. Стопа и вся голень ниже опухоли очень отечны. Ощупывание опухоли и всякая попытка движения очень болез ненны. Температура в последние 2 дня по вечерам 37,8-38, по утрам 36,5-36,7. Внутренние органы в порядке, но состояние питания довольно плохое.
С чем мы имеем дело? На первый взгляд кажется ясным, что это глубо ко локализующееся гнойное воспаление. Если так, то где помещается гной и откуда он исходит? Ответ надо искать в форме и расположении опухоли;
она соответствует верхнему концу, почти всей верхней трети большеберцо вои кости, распространяется в подколенную ямку и мало выражена лишь на передней и латеральной сторонах голени.
Такой должна быть опухоль при скоплении гноя под надкостницей plani poplitei и медиальной поверхности верхнего конца большеберцовои кости;
сзади гной приподнял m. soleus и т. popliteus и разлился вверх под головками т. gastrocnemii, по жировой и рыхлой клетчатке подколен ной ямки;
с медиальной же стороны гнойник покрыт лишь надкостницей, сухожилиями внутренних мышц бедра (pes anserinus), фасцией голени и кожей;
поэтому здесь определяется зыбление, хотя, правда, далеко не яс ное. Отек голени и стопы заставляет подозревать, что уже образовался затек гноя вдоль глубоких задних мышц голени (m. tibialis posterior, m. fle xor digitorum communis, m. flexor hallucis longus) под fascia cruris profunda;
но это мало вероятно, так как даже энергичное ощупывание по ходу a. tibialis posterior не вызывает болей;
однако, если затека еще и нет, то отечность голени и стопы может быть объяснена сдавленней или тромбо зом подколенной вены.
Можно, следовательно, предположить, что мы имеем дело с остеомие литом, начавшимся, как это обычно бывает, в верхнем метафизе большебер цовои кости. Начало болезни после ушиба, возраст больной и сильные боли подтверждают такой диагноз. Можно, однако, привести ряд соображений, подрывающих такую уверенность. Прежде всего болезнь началась постепен но, а не внезапно, как это обычно бывает при остеомиелите;
затем странно, что через 3 месяца после начала гнойного воспаления в суставном конце кости все еще нет воспалительного выпота в суставе;
надо было бы уже ожидать вполне отчетливой флюктуации на медиальной стороне, а опухоль в подколенной ямке и под m. soleus должна бы быть менее определенно контурированной, более разлитой;
температура слишком низка и не была высокой за все время болезни, нет ознобов;
при разрезах, сделанных врачом 606 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ через месяц после начала болезни, не было получено гноя и только вытекло около VA столовых ложки крови.
Все эти возражения имеют, правда, лишь относительное значение и среди них нет ни одного неустранимого: при небольшой вирулентности мик робов остеомиелит может начаться без бурных явлений и протекать более или менее хронически, при субфебрильной температуре;
врач мог при раз резах не дойти до гноя и лишь повредить по дороге вены. Тем не менее необходимо подумать и о других возможных толкованиях разбираемого за болевания.
Вам может показаться странным, если я скажу, что все симптомы бо лезни могут получить полное объяснение, если мы примем ее за саркому большеберцовой кости: ведь налицо все признаки воспалительного процес са Ч припухлость и напряжение тканей, боль, краснота, повышение темпе ратуры. Да, но и злокачественные новообразования, особенно саркомы, не редко сопровождаются воспалительными явлениями уже сами по себе;
тем более возможно появление признаков воспаления, если в новообразовании происходят кровоизлияния. Известно, что глубокую гематому иногда невоз можно отличить от глубокого гнойника1.
Происхождение воспалительных явлений и лихорадки вполне понятно в тех случаях, когда поверхность саркоматозной или раковой опухоли изъяз вляется и заражается множеством гнойных и гнилостных микробов, как это бывает при раках полости рта, пищевода, желудка и кишок, матки, при гни лостно-распадающихся наружных саркомах. Но и в недоступных для внеш ней инфекции узлах злокачественных новообразований, например, при раке печени, весьма часто происходят дегенеративные и некротические процессы, сопровождающиеся воспалением, хотя бы и асептическим, продукты же рас пада при омертвении тканей обладают пирогенным действием. Поэтому тем пература до 38-39 не представляет никакой редкости при злокачественных новообразованиях. И в клинике Эйхгорста Фрейдвейлер наблюдал ее почти у 40% раковых больных при общем числе их 475. При гнилостно распадаю щихся наружных саркомах мне приходилось наблюдать даже резко ремитти рующую лихорадку до 40-40,5.
Воспалительные процессы при опухолях также могут достигать боль шой силы, и в таких случаях занимают весьма видное место в картине болезни. Рак матки, например, может осложниться тяжелым параметритом, и при определении степени распространения рака в параметрии всегда нуж но иметь в виду возможность ошибиться, приняв воспалительное затвердеу ние клетчатки за раковое. Мне пришлось однажды оперировать очень тяже лую флегмону подмышечной ямки, плеча и предплечья у мужчины 50 лет;
при операции я с удивлением нашел, что исходным пунктом флегмоны был большой пакет раковых желез, обросший нервы и сосуды. Первичное рако вое новообразование, ничтожное по размерам, едва удалось найти под груд ным соском (рак мужской грудной железы). Дело кончилось удалением всего плечевого пояса, но больной погиб от метастазов.
Чтобы провести распознавание саркомы кости и остеомиелита, необходимо, помимо изучения клинической картины заболевания, иметь хорошие рентгенограммы (Ред. ///).
Наиболее достоверную дифференциально-диагностическую информацию представляет пункцион ная биопсия с цитологическим или трепан-биопсия с гистологическим исследованием биоптата (Ред. IV).
САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ? Таким образом, вы видите, что наличие воспалительных явлений и ли хорадки нисколько не противоречит предположению о саркоме;
даже, на против, незначительность лихорадки более соответствует этому заболева нию, чем остеомиелиту.
Правда, обыкновенные саркомы длинных костей, чаще всего периос тальные, ни лихорадкой, ни воспалительными явлениями обычно не сопро вождаются, дают определенную картину опухоли и вызывают лишь тяну щие, тупые боли. Но я имею в виду особый, довольно редкий вид миелоген ной саркомы, встречающийся именно в верхнем конце большеберцовои кос ти, несколько реже в нижнем эпифизе бедренной кости и реже всего в верхнем эпифизе плечевой. Это гигантоклеточные саркомы костного мозга, распирающие во все стороны эпифиз кости и постепенно истончающие кор тикальный слой ее до такой степени, что при ощупывании получается ощу щение пергаментного треска. Самую характерную особенность их составля ет чрезвычайное обилие кровеносных сосудов, и вследствие этого опухоль иногда обнаруживает пульсацию, а при выслушивании Ч сосудистые шумы.
Собственных стенок эти сосуды не имеют и представляют собой в сущнос ти лишь каналы, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток. Вслед ствие этого легко наступают разрывы сосудов и кровотечения в саркома тозную ткань, а при микроскопическом исследовании такой опухоли прежде всего обращает внимание множество экстравазатов различной величины, за которыми с трудом можно различить саркоматозные клетки. Беспрестанно повторяющиеся кровоизлияния ведут к образованию в опухоли кистовид ных полостей, наполненных кровью или тягучей жидкостью бурого цвета, состоящей из продуктов дегенеративного распада опухоли и измененной крови. Если этот процесс разрушения опухоли кровотечениями безостано вочно идет вперед, то миелогенная саркома превращается в костную кисту, на стенках которой лишь с трудом удается найти тонкую оболочку (в 2-3 мм толщиной);
последняя при микроскопическом исследовании оказывается со стоящей из гигантских клеток и крупных клеток с пузырькообразным ядром.
Иногда, однако, не удается найти такой оболочки, и в таких случаях мы имеем дело с тем, что прежде называли костной аневризмой. Можно думать, что все эти костные аневризмы происходят из миелогенных сарком путем разрушения их кровотечением, и на последнее тогда надо смотреть, как на процесс самоизлечения, ибо известно много случаев излечения костных аневризм. И самые эти кровяные, если их можно так называть, саркомы костей относительно доброкачественны: описан уже ряд случаев стойкого излечения их не только резекцией верхнего эпифиза большеберцовои кости, но даже простым выскабливанием. Такая доброкачественность этих сарком зависит, очевидно, от их гистологического строения (гигантоклеточные сар комы наименее злокачественны), и ее нельзя связывать с кровоточивостью;
наоборот, кровоточивые и кровяные саркомы нередко принадлежат к наи более злокачественным.
Ярким доказательством этого могут служить следующие мои наблю дения.
1. У крепкого и здорового мужчины, 42 лет, без видимой причины появилась болезнен ная припухлость над VIII правым ребром по передней подмышечной линии. Постепенно при пухлость увеличивалась, и боли по временам были настолько сильны, что побуждали к про должительному лежанию в постели: они имели явственно невралгический характер. Через 608 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ 5 месяцев больной поступил в больницу с опухолью величиной в 10 х 7 см, имевшей вид холодного абсцесса и обнаруживавшей глубокое зыбление: при пробном проколе получена темная кровь. Операция 16/V 1909 г. Разрезом, параллельным ребру, вскрыта полость, содер жавшая свертки крови и жидкую кровь;
по удалении свертков сильное кровотечение. На всем протяжении полости (6 см) ребро разрушено;
дистальный его конец гладко отточен, прокси мальный неровно изъеден. После перевязки приводящей межреберной артерии кровотечение уменьшилось;
но для окончательной его остановки пришлось перевязать довольно много сосу дов, открывавшихся на стенках полости. Внутренняя стенка полости состояла только из плев ры и уплотненной подплевральной клетчатки, была гладка и блестяща, как intima аорты.
Наружная стенка была образована только мышцами. Никаких следов новообразований нигде не было найдено, и для микроскопического исследования был взят наугад кусочек из наруж ной стенки полости. Под микроскопом срезы почти сплошь состоят из полостей различной величины, выстланных эндотелием и наполненных кровью. Местами из слияния полостей об разовались большие кровоизлияния. Многие полости выполнены обширными тромбами. В промежутках между полостями ткань состоит преимущественно из круглых и эпителиоидных клеток с примесью гигантских. Дальнейшее течение болезни подтвердило поставленное на основании микроскопического исследования распознавание саркомы. Рана не заживала, обиль но гноилась, на месте выпускника появились большие разращения саркоматозного вида. Уже через месяц опухоль была величиной с яблоко, а через 5 месяцев достигла величины головки ребенка;
она была чрезвычайно кровоточива и при каждой перевязке больной терял много крови. Он быстро слабел. Вскоре после операции появились гектическая лихорадка и неудер жимые поносы. Опухоль под конец омертвела, и в начале января 1910 г. больной умер.
2. Иван Б., 15 лет, поступил 29/VII 1910 г. Всегда был здоров, хорошо сложен, выгля дит старше своих лет. Два месяца тому назад без всякой причины появились боли в нижней трети левого бедра, на наружной его стороне. От лечения йодистым калием боли значительно уменьшились. С 25/VII боли очень усилились и не давали больному спать. В нижней трети бедра на наружной его стороне сильная боль при надавливании на ограниченном месте;
конфи гурация бедра вполне нормальна. Температура 37,6. Снова назначен йодистый калий, но к вечеру боли стали невыносимыми, температура 38. Операция 30/VI1. Разрезом на латераль ной стороне бедра обнажена нижняя треть бедренной кости. Надкостница утолщена, воспале на, слегка отечна, кость мягка, выдалбливается легко;
костномозговая полость в нижнем кон це бедра просторнее, чем обыкновенно, из нее выскоблены кровоточивые грануляции, содер жавшие местами очень мелкие костные секвестры. Полость выполнена марлей, рана уменьше на швами. Во все послеоперационное время больной сильно лихорадил (до 39 и выше), часто появлялись сильные боли в бедре, рана отделяла очень много гнойно-кровянистой жидкости, имела нечистый вид, а к концу пребывания больного в больнице в глубине ее показались дряблые, местами омертвевшие, весьма кровоточивые выросты. Микроскопическое исследова ние выскобленных при операции из костномозговой полости грануляций показало, что они состоят из весьма крупных клеток с пузырчатыми ядрами, скопления которых чередуются с крупными кровяными каналами и вполне похожи на саркоматозную ткань. Местами встреча ются различной величины свободные кровоизлияния и единичные гигантские клетки, повсюду небольшие известковые отложения, а местами более или менее значительные некротические участки. На ампутацию бедра больной не согласился и выписался 22/VIII. По полученным через 10 дней сведениям положение его стало очень тяжелым, из раны выросла большая и чрезвычайно кровоточивая опухоль. Перед смертью, последовавшей 14/Х, опухоль достигла величины головки ребенка.
Вот о какой кровяной саркоме верхнего эпифиза большеберцовой кос ти можно говорить и в разбираемом нами случае. То обстоятельство, что опухоль не имеет такой правильной формы, как при центральных костномоз говых саркомах, не должно нас смущать, так как не всегда саркома остается в границах расширенной и истонченной ею кости;
саркоматозные массы и изливающаяся кровь могут разрушить в каком-либо месте костную скорлу пу и распространиться в окружающих мягких тканях. Если допустить это в разбираемом случае, то вся картина болезни может быть истолкована таким образом: костномозговая кровяная саркома верхнего эпифиза большебер цовой кости разрослась за пределы последней, и повторные кровотечения из САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ? нее образовали большую гематому под m. soleus и т. popliteus, в подколен ной ямке и на медиальной поверхности эпифиза tibiae;
отек стопы и голени зависит от сдавления гематомой v. popliteae. Отсутствие выпота в коленном суставе находит себе объяснение.
Взвешивая доводы в пользу диагнозов остеомиелита и саркомы, нельзя с уверенностью остановиться ни на том, ни на другом, но все-таки более вероятным кажется предположение о саркоме1. Вопрос может быть решен только пробным разрезом;
он был сделан под эфирным наркозом, и обшир ная гематома найдена именно там, где предполагалось. По удалении ее по казались дряблые и легко разрываемые саркоматозные массы, исходившие из надкостницы в области superficies articularis tibiae (под m. popliteus);
кость также глубоко изъедена новообразованием. Небольшое кровотечение легко остановлено тампонадой, но в таких случаях нужно быть готовым к сильному, даже неостановимому кровотечению, которое может потребовать немедленной ампутации конечности. Операция, таким образом, показала, что кровяными могут быть не только костномозговые, но и периосталь ные саркомы.
Не только на ампутацию, но и на резекцию кости родители больной (см. начало главы) не дали согласия, и потому операцию пришлось ограни чить выскабливанием пораженной кости. Вскоре после операции мать взяла девочку из больницы. Дальнейшая судьба ее нам неизвестна.
В этом случае очень важно исследование лейкоцитарной формулы крови, но работа больничной лаборатории была расстроена (Автор).
ПРИЛОЖЕНИЕ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у начинающего врача с введением наркоза. Не один сельский врач потерял охоту к хирургии вследствие этих волнений, вследствие опасных осложне ний наркоза. Давно уже установлено, что значительное большинство смер тей, обусловленных применением хлороформа и эфира, зависит от неумелого или недостаточно осторожного применения этих средств, а сельский врач в большинстве случаев вынужден поручать ведение наркоза фельдшеру или акушерке, редко имеющим необходимые теоретические сведения и достаточ ный навык в этом крайне ответственном деле. Ничто так не затрудняет пер вых шагов начинающего врача в хирургии, как необходимость отвлекать свое внимание от самой операции, чтобы следить за наркозом, оставлять работу в ране, чтобы выдвинуть больному челюсть, вытащить запавший язык, удалить накопившуюся в глотке слизь. Поэтому те способы местной анестезии, которые дают врачу возможность всецело сосредоточиться на опе рации, имеют огромное значение для начинающего. По моему глубокому убеждению, широкое ознакомление врачей с этими способами составляет одно из важнейших условий процветания и развития хирургии на селе.
За последние десятилетия местная анестезия сделала огромные успехи и стала на новую почву. Область применения ее расширилась до таких пре делов, о которых прежде никто и не мечтал, и теперь многие хирурги 70 90% всех своих операций производят без наркоза. Три нововведения огром ной важности сделали возможным такой прогресс: 1) замена кокаина почти неядовитым новокаином и некоторыми другими химическими препаратами, 2) применение адреналина и 3) широкая разработка методов областной (ре гионарной) анестезии.
В нашей стране широким распространением пользуется местная инфиль трационная анестезия по способу А. В. Вишневского. Он описан во многих учебниках и руководствах. Ряд достоинств и прежде всего простота этого способа служат причиной некоторого забвения других методов местного обезболивания. Между тем практический хирург никак не должен забывать о проводниковой анестезии, которая нередко почти незаменима именно в гнойной хирургии. Я много раз убеждался в преимуществах этого вида обез боливания и считаю необходимым поделиться своим опытом.
Блестящая идея временно прервать проводимость тех нервов, по кото рым осуществляется болевая чувствительность в области операции, дала возможность создать изящную и привлекательную методику местной анес тезии.
Во всяком случае инфильтрационная и регионарная анестезия не долж ны находиться в положении конкурирующих методов. Задача врача: выб рать для каждого больного наиболее удобный и безопасный способ обезбо ливания.
Глубоко рациональная идея областной анестезии избавила нас от не удобств старых способов местной анестезии и чрезвычайно сузила область необходимого применения наркоза.
Техника областной анестезии разработана недавно и еще весьма далека от полной законченности, но уже многое из того, что достигнуто, имеет МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ весьма большую практическую ценность. В чистом виде областная анестезия достигается впрыскиванием анестезирующего раствора в нервный ствол (эн доневральная инъекция) или в непосредственную его окружность (перинев ральная инъекция). После эндоневральной инъекции анестезия во всей об ласти распространения нерва наступает почти тотчас же, а после перинев ральной приходится ожидать Ул-Уг часа, смотря по толщине нерва. Для того, чтобы в каждом отдельном случае правильно рассчитать, какие нервы необ ходимо анестезировать, необходимо точно знать область распространения чувствительных нервов и не забыть ни одного из них;
следует также иметь в виду, что в действительности между областями отдельных нервов нет таких резких границ, как это изображается на рисунках;
области эти в пограничных участках всегда покрывают одна другую в большей или мень шей степени, и отклонения от схем могут быть весьма значительными. Так, например, на бедре разветвления п. cutanei femoris lateralis или п. lum boinguinalis могут занимать в некоторых случаях очень значительную часть кожной области п. femoralis;
чтобы анестезировать последнюю, необходимо при таких условиях прервать проводимость всех трех нервов. Необходимо знать еще о том ощущении, которое испытывает больной, когда игла шприца попадает в нерв или задевает за него. Боли при этом больной почти никогда не чувствует, а ощущает лишь внезапную, иногда резко выраженную парес тезию, различную по характеру, но чаще всего определяемую словом стрельнуло. Это ощущение похоже на то, какое получается при замыкании или размыкании гальванического тока или при ушибе локтевого нерва в желобке медиального надмыщелка плеча. Надо быть готовым к возможности резкого рефлекторного движения больного при внезапной парестезии и пре дупредить его о предстоящем ощущении. Парестезия всегда указывает на то, что игла точно попала в нерв, и потому получение ее всегда желательно;
однако ее нельзя считать безусловно необходимой, так как при точном со блюдении технических правил инъекции весьма нередко анестезия наступа ет и в тех случаях, когда парестезию не удалось вызвать.
Кроме только что описанной основной формы областной анестезии, широкое применение в технике местной анестезии имеет вторая форма ее, при которой прерывается проводимость мелких конечных разветвлений не рвов, а не самых стволов их. Это тот прием, который Браун называет Umspritzung des Operationsfeldes (впрыскивание по окружности поля опера ции), а Г. Дани Ч 1 anesthesie regionale diffuse (диффузная областная анесте зия). Более подходящим мне кажется название линфильтрационно-областная анестезия, так как при этом производится инфильтрация тканей анестези рующим раствором на границах области операции с целью образовать барь ер, прерывающий проводимость всех нервных веточек, подходящих к полю операции.
Основную форму инфильтрационно-областной анестезии составляет из вестный ромб Гакенбруха (рис. 137 и 138), применяемый в чистом виде, например, при удалении поверхностных атером. Жидкость при этом впрыс кивают по сторонам ромба в подкожную клетчатку в таком количестве, что бы кожа приподнялась в виде валика по линии инъекций. Если опухоль расположена глубже, то, кроме отграничивающих инъекций по периферии ее, необходимо произвести инъекции под ее основание таким образом, что бы и в глубине образовался непрерывный отграничивающий слой анестези 612 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ рующего раствора;
этот слой необходим для того, чтобы прервать проводи мость тех нервных веточек, которые подходят из глубины. Рис. 139 и поясняют сказанное.
Из комбинации этих двух форм областной анестезии (инъекций в не рвные стволы и инфильтрационно-областной) и состоит вся современная тех ника местной анестезии. Анестезирование нервных стволов Браун почти Рис. 137. Ромб Гакенбруха. На- Рис. 138. Направления иглы при правления иглы при инъекциях. инъекциях (по Гакенбруху).
всегда дополняет отграничивающими инъекциями по периферии области опе рации и считает это весьма важным для успеха регионарной анестезии. Во многих случаях (особенно на лице) это действительно важно, так как отгра ничивающие инъекции устраняют влияние анастомозов с другими нервами и тех чувствительных волокон, которые часто содержатся в двигательных Cutis Рис. 139 и 140. Распределение инъецируемого раствора (линия ab) (по Гакенбруху).
нервах (например, в п. facialis), вступая в них через анастомозы с чувстви тельными нервами. Кроме того, отграничивающими инъекциями достигается весьма значительное и очень облегчающее операцию обескровливание всей области ее (благодаря примеси адреналина к анестезирующему раствору).
Как уже сказано, новокаин обладает весьма важными преимуществами перед кокаином. Ядовитость его настолько незначительна, что с нею вряд ли даже стоит считаться. Путем огромного опыта Браун убедился, что мож но без всякого риска впрыскивать даже 250 мл 0,5% раствора новокаина с незначительной примесью адреналина (8 капель раствора 1:1000 на 100 мл 0,5% раствора новокаина)1. Я также уже много лет применяю новокаин в больших дозах и еще ни разу не наблюдал явлений интоксикации. Необхо Адреналин 1:1000 прибавляется в количестве 3 капель на 100 мл раствора новокаина (Ред.).
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ димо, конечно, иметь в виду, что ядовитость новокаина (и кокаина) тем значительнее, чем концентрированнее раствор его, и при 2% растворе об щее количество его не должно превышать 40 мл (0,8 новокаина, тогда как при 0,5% растворе 1,25). Второе важное достоинство новокаина составляет возможность стерилизовать растворы его кипячением;
местного вредного действия на ткани он не оказывает. По силе действия новокаин почти вдвое уступает кокаину, и потому для достижения того же эффекта его необходи мо применять в концентрациях вдвое больших, чем кокаин;
так, например, в тех случаях, где было бы достаточно 0,25% раствора кокаина, применяют 0,5% раствор новокаина. Кокаин, ввиду его ядовитости и затруднительнос ти стерилизации его растворов, уже почти совсем вышел из хирургической практики. К нему иногда приходится прибегать лишь за отсутствием новока ина.1 Тогда надо иметь в виду, что крепкие растворы его (до 20%), приме нявшиеся прежде, совершенно не нужны и недопустимы, так как почти для всех целей достаточен 0,25% раствор, и только для инъекций к крупным нервным стволам нужны 0,5 и 1% растворы. Интенсивность действия сла бых растворов кокаина и новокаина сильно повышается благодаря добавле нию к ним адреналина;
это зависит от вызываемого последним резкого суже ния сосудов, граничащего с обескровливанием тканей, вследствие чего анес тезирующий раствор всасывается очень медленно и имеет возможность про явить в полной мере свое парализующее действие на чувствительные не рвные волокна. Это же обстоятельство обусловливает и чрезвычайную дли тельность анестезии Ч 1!4-3 часа вместо 15-20 минут при действии чисто го кокаина (без адреналина). Ядовитость кокаина (и новокаина) также чрез вычайно уменьшается комбинацией его с адреналином, и я очень часто при менял 40-50 мл 0,25% раствора и 10 мл 1% раствора без всяких явлений интоксикации;
опасность последней, однако, далеко не исключена вслед ствие часто встречающейся идиосинкразии к кокаину;
особенно большая ос торожность требуется при анестезировании богатых сосудами тканей и во обще у слабых и малокровных субъектов. У маленьких детей кокаин не следует применять вовсе. Дозировка адреналина определяется следующей табличкой Брауна:
16 капель раствора адреналина 1:1000 равняется 1 мл;
1 мг адреналина прибавляют к 200 мл 0,5%, 100 мл 1% или к 50 мл 2% раствора новокаина.
При отсчитывании капель раствора адреналина (стерильной пипеткой) необходимо иметь в виду, что величина капель при разных пипетках весьма колеблется, и потому всегда необходимо заранее сосчитать, сколько капель данной пипетки содержится в 1 мл.
Растворы новокаина и кокаина приготовляют на физиологическом ра створе поваренной соли (9:1000), так как только изотонические растворы безвредны для тканей. Удобно иметь в запасе 2% раствор новокаина и разбавлять его по мере надобности физиологическим раствором в стериль ной мензурке.
Стерилизация растворов новокаина не представляет никаких затрудне ний, так как они прекрасно выдерживают даже долгое кипячение. Кокаин, В настоящее время ни при каких обстоятельствах не следует прибегать к инъекциям кокаина (Ред.).
614 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ напротив, разлагается при кипячении, и стерилизовать его можно только нагреванием до 60 на водяной бане или в суховоздушном шкафу в течение /2-1 часа. Растворы адреналина, добытого из надпочечников1, не выдержи вают кипячения, и их приходится применять без предварительной стерили зации, что, конечно, связано с некоторым риском инфекции, хотя растворы эти при бактериологическом исследовании оказывались обычно стерильны ми. Большое преимущество представляет в этом отношении синтетический супраренин (L-suprarenin), не разлагающийся при кипячении в слабо под кисленном соляной кислотой растворе (3 капли Ac. hydrochloric! diluti на 1 л физиологического раствора, в котором растворяют новокаин). Растворы ад реналина вообще мало стойки: через 1-2 месяца в них появляется темный осадок, указывающий на разложение, и потому большие преимущества име ет приготовление новокаин-супрарениновых растворов из таблеток, при готовленных по указаниям Браун. Для обыкновенных целей употребляются таблетки А, содержащие 0,125 новокаина и 0,00012 супраренина;
1-2- такие таблетки, растворенные в 25 мл физиологического раствора, дают 0,5-1-2% растворы новокаина с нужным количеством супраренина. Их при меняют таким образом: необходимое число таблеток кладут в стерилизован ную кипячением столовую ложку или в кипяченую пробирку, обливают не большим количеством физиологического раствора и нагревают до кипячения, затем выливают в стерильную мензурку и добавляют соответствующее ко личество физиологического раствора.
Растворы адреналин-кокаина и новокаин-супраренина на свету быстро приобретают розовую окраску, но это не указывает на их разложение;
не годными эти растворы становятся тогда, когда розовая окраска переходит в бурую.
Из шприцев самый удобный и самый употребительный Ч Рекорд вместимостью в 5 мл. Для анестезирования плечевого нервного сплетения и седалищного нерва необходим также 10-граммовый шприц. Иглы чаще всего необходимы длиной в 5 см;
они соответствуют почти всем целям местной анестезии практического врача, и только для инъекции в седалищный нерв необходимы более длинные иглы, в 8-10 см. Шприц и иглы кипятят в дестиллированной воде, так как даже небольшие следы соды понижают дей ствие новокаина и адреналина;
поэтому в случае кипячения в содовом ра створе шприц и иглы необходимо промыть весьма основательно кипяченой водой или физиологическим раствором. Цилиндры шприцев Рекорд часто лопаются при кипячении, несмотря на соблюдение всех предосторожностей, а починка их обходится очень дорого. Поэтому после первого кипячения их можно постоянно сохранять в 3% растворе карболовой кислоты и вновь кипятить лишь после случайного загрязнения. Так же поступают и со стек лянными мензурками.
Во избежание излишних болезненных уколов инъекции следует произ водить из возможно меньшего числа пунктов, из которых длинная игла про водится в разных направлениях. Эти места вколов анестезируются предва рительно путем образования кожного волдыря. Для этой цели возможно тон кая и острая игла вкалывается в толщу кожи, в очень косвенном направле Он имеется в продаже под разными названиями Ч адреналина, супраренина, гипернефрина, паранефрина, эпиренана {Автор).
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ нии (почти параллельно поверхности кожи), и инъекция нескольких капель адреналин-новокаина производится, как только отверстие иглы скроется под эпидермисом;
образующийся при этом волдырь становится тотчас же нечув ствительным. Число и расположение таких волдырей различно, в зависимо сти от величины и формы анестезируемого участка.
Следует привыкнуть производить инъекцию во все время продвигания иглы в избранном направлении, так как только при этом раствор распреде ляется равномерно и устраняется опасность инъекции большого количества его в вену, встретившуюся на пути иглы.
Очень важное отличие современной техники местной анестезии от пре жней состоит в том, что все необходимые инъекции производятся до начала операции и притом не в самой области ее, а в окружности или даже совсем далеко от нее, по ходу нервных стволов. Вследствие этого во время опера ции не приходится терять время на повторные инъекции, а анатомические слои не изменены искусственным отеком до неузнаваемости, как при спосо бе Шлейха и Вишневского. По окончании инъекции надо выждать наступления анестезии в тече ние 5-10 минут при инфильтрационно-областном способе и 15-30 минут Ч при чисто областной анестезии;
это время употребляют на дезинфекцию рук, кожи больного и прочие приготовления к операции.
После инъекций к нервным стволам далеко не всегда можно быть уве ренным в том, что анестезия наступит, так как процент неудач (весьма раз личный для различных нервов и разных способов инъекций) колеблется от 6 до 60. Поэтому всегда должно быть все приготовлено к наркозу на случай неудачи областной анестезии или чрезмерной нервности больного. О на ступлении анестезии и о полноте ее приходится судить по указаниям боль ных и по исследованию кожной болевой чувствительности иглой. Однако и то, и другое весьма мало надежно, так как больные очень часто плохо разби раются в своих ощущениях, смешивают тактильные ощущения, всегда со храняющиеся, с болевыми и дают весьма сбивчивые ответы. Кроме того, в некоторых случаях больные дают заведомо ложные ответы из страха перед операцией и вследствие недоверия к полной безболезненности ее. Приведу пример.
Сильный и рослый мужчина, 31 года. Глубокая флегмона подколенной ямки. Впрыснуто 15 мл 2% адреналин-новокаина к седалищному нерву. Больной настолько не выносит ни малейшей боли, что кричит, рвется и скрежещет зубами от укола тонкой иглой. Скоро полу чилась анастезия на всей задней поверхности ноги и на подошве, но на пробные уколы в подколенной ямке больной сильно реагирует;
это было объяснено трусливостью его, и сделан глубокий разрез, гнойная полость обследована пальцем и выполнена марлей. Во время опера ции больной дрожал и кричал так, как если бы она делалась без всякой анестезии, но тотчас после операции сознался, что ни малейшей боли не чувствовал.
Возможность такого обмана или преувеличения болевых ощущений по лезно знать, но ни в коем случае не следует всегда относиться с недоверием к жалобам больного;
к этому очень склонны начинающие врачи, но в значи тельном большинстве случаев они ошибаются;
почти всегда больной чув ствует боль, если жалуется на нее. Ни в каком случае нельзя также не Инфильтрация тканей не мешает ориентироваться в анатомических отношениях и даже облегча ет препаровку (Ред.).
616 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ считаться с чрезмерным страхом больного перед операцией, с волнением его;
очень боязливых больных всегда следует оперировать под наркозом, хотя бы местная анестезия и была вполне достаточна для полной безболезненности операции. И вполне спокойные больные не всегда дают верные указания о своих ощущениях, и очень нередко мне приходилось убеждаться при опера ции в абсолютной полноте анестезии, тогда как перед самым ее началом больные жаловались на боль при уколах иглой. Бывает, однако, и обратное:
при полной нечувствительности кожи к уколам чувствительность глубоких частей, особенно надкостницы, оказывается лишь более или менее пони женной.
Эта невозможность заранее быть уверенным в полноте анестезии со ставляет одну из наиболее неприятных сторон областной анестезии, поэто му приходится оперировать осторожно, лишь постепенно убеждаясь в от сутствии чувствительности. Только окончив операцию, можно сказать, была ли анестезия полной.
Изложение общих сведений о местной анестезии я закончу настоятель ным советом иметь в виду возможность обморока у больного при производ стве инъекций. Это надо также помнить при производстве малых операций;
их никогда не следует делать в сидячем положении больного, а только в лежачем. Последствия вызванного инъекциями обморока, помимо переполо ха, который он вызывает, могут быть и весьма серьезными. Вот пример.
У здорового и вполне спокойного мужчины была предпринята инъекция в плечевое нервное сплетение ввиду операции большой липомы плеча. Больной сидел поперек операци онного стола и, вопреки постоянному правилу, его не поддерживали сзади (санитары были заняты). Как только игла проколола кожу, больной изменился в лице и внезапно упал;
коле ни его успели прижать к столу, но сзади поддержали лишь в последний момет, когда позво ночник уже подвергся внезапному сильному перегибу. Больной уложен на стол в глубоком обмороке, осложненном шоком от травмы позвоночника. Через несколько секунд дыхание пре кратилось, пульс исчез, зрачки расширились ad maximum. Тренделенбурговское положение, искусственное дыхание, вливание в вену физиологического раствора. Больной ожил, и минут через 10 вернулось сознание. В течение 2-3 часов он жаловался на сильные боли во всем теле, головную боль и тяжкое чувство тоски. Через 6 часов начались клонические судороги левых брюшных мышц и вскоре усилились до того, что все туловище больного подергивалось в левую сторону. Судороги эти продолжались двое суток, прекращаясь только во время сна.
Случай закончился полным выздоровлением, но могло быть гораздо хуже: такое падение всей тяжестью верхней половины тела в пространство при фиксированных ногах могло выз вать тяжелое повреждение позвоночника или разрыв подвздошно-поясничных мышц. Клони ческие судороги левых брюшных мышц, вероятно, зависели от сильного растяжения левых межреберных нервов, так как при падении больного туловище его отклонилось назад и вправо.
1. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ Иннервация чувствительными волокнами лицевой части головы принад лежит почти безраздельно тройничному нерву. Только п. glossopharyngeus, п. vagus и ветви шейного сплетения принимают сравнительно небольшое участие в проведении болевой чувствительности из полости рта, глотки и частью кожи лица. Выработан уже целый ряд способов инъекции к трем главным стволам нерва в местах выхода из черепа и даже в гассеров узел, но способы эти не настолько просты и не дают пока столь верных результа тов, чтобы они могли войти во всеобщую практику. Однако анестезирова ние некоторых важнейших разветвлений этих нервов на их протяжении достигается очень простыми и весьма надежными приемами.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Из ветвей п. ophthalmici (ramus I n. trigemini) весьма просто анестези руются п. frontalis и п. supraorbitalis на том месте, где они перегибаются через верхний край глазницы, выходя из нее на лоб. Непосредственно над верхним краем глазницы, вдоль медиальной и средней трети брови, впрыски вается небольшое количество 1 % адреналин-новокаина. При этом необходи мо, однако, иметь в виду, что непосредственно над верхним краем глазницы нервы эти проходят под лобной мышцей и круговой мышцей глаза и только у верхнего края последней становятся подкожными;
поэтому инъекция дол жна быть сделана непосредственно над костью, под мышцами, а не в под кожной клетчатке.
N. frontalis и п. supraorbitalis снабжают чувствительными волокнами не только кожу ба (и частью темени), но и мышцы, и надкостницу, и потому анестезирование их дает возможность безболезненно оперировать и на лоб ной кости. Однако область анестезии довольно непостоянна вследствие раз личного участия в иннервации кожи ба соседних нервов (п. zygoma ticotemporalis, n. auriculotemporalis, примесь чувствительных волокон в вет вях лицевого нерва), и потому анестезирование лобного и надглазничного нервов следует дополнять отграничением поля операции с боковых сторон инъекцией в подкожную клетчатку 0,5% адреналин-новокаина.
Из ветвей п. maxillam (ramus II п. trigemini) наибольшее практическое значение имеет анестезирование п. infraorbitalis и зубных ветвей (plexus dentalis superior).
Foramen infraorbitale расположено на 0,5-1 см ниже нижнего края глаз ницы и именно соответственно середине его. Однако на живом очень трудно определить середину нижнего края глазницы, и потому гораздо удобнее ру ководствоваться тем, что incisura supraorbitalis, foramen infraorbitale и fora men mentale находятся на одной вертикальной линии. Это правило, конечно, допускает более или менее значительные отклонения, но для определения места вкола к foramen infraorbitale оно достаточно надежно. Можно также руководствоваться тем, что foramen infraorbitale находится на палец кнаружи от края aperturae piriformis nasi. На определенном по одному из этих призна ков месте вкалывают иглу через кожу до кости и осторожно нащупывают ею foramen infraorbitale;
нередко удается ввести иглу на 0,5-1 см в нижне глазничный канал, а этого следует всегда добиваться, так как инъекция про сто на поверхности кости, в fossa canina, далеко не всегда дает успешный результат.
Можно сделать инъекцию к нижнеглазничному нерву и со стороны слизистой оболочки vestibuli oris. При этом указательным пальцем левой руки отмечают foramen infraorbitale, придавливая над ним кожу щеки, другим паль цем той же руки оттягивают верхнюю губу, иглу вкалывают над верхушкой корня первого премоляра, на уровне переходной складки слизистой оболоч ки, и вводят ее вверх параллельно передней поверхности верхней челюсти, навстречу пальцу, отмечающему foramen infraorbitale. При этом способе лег че попасть в нижнеглазничный канал, так как направление иглы более со ответствует направлению канала (в конечной его части), но труднее соблю сти асептику, чем при вколе через кожу.
При удачной инъекции область анестезии довольно значительна: кожа части щеки, значительная часть крыла носа, нижнего века, верхней губы, слизистая оболочка последней и десна передней части альвеолярного отроет 418 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ ка, резцы и клыки, надкостница и кость передней стенки гайморовой по лости.
При операциях на зубах представляют также интерес nn. alveolares superiores, posteriores и medius. Эти веточки отходят от ствола верхнечелю стного нерва в fossa pterygopalatina непосредственно перед вхождением его в sulcus infraorbitalis и, спускаясь по бугру верхней челюсти, проникают в последнюю через несколько мелких отверстий. Они иннервируют слизис тую оболочку гайморовой полости и большие и малые коренные зубы, обра зуя plexus dentalis superior с веточками п. infraorbitalis. Для анестезирования этих нервов нужно сделать инъекцию вдоль бугра верхней челюсти. Для этого вкалывают иглу в слизистую оболочку, над корнями второго моляра, и отсюда продвигают ее вверх и кзади, вдоль бугра верхней челюсти, на 2-3 см, все время впрыскивая раствор. При этом всегда анестезируются тре тий и второй моляры, а первый Ч в большинстве случаев. При комбинации этой инъекции с инъекцией в foramen infraorbitale анестезируются все зубы соответственной стороны верхней челюсти. Не следует, конечно, забывать о слизистой оболочке язычной стороны альвеолярного отростка, на которой разветвляется п. palatinus anterior (сзади) и п. nasopalatinus Scarpae (спере ди). Эти нервы также легко доступны для регионарной анестезии.
Foramen palatinum anterius, к которому должна быть сделана инъекция, расположено в твердом небе у самого альвеолярного отростка, на уровне последнего коренного зуба, т. е. у взрослых над третьим, у юношей Ч над вторым, у детей Ч над первым. На этом месте у самой кости впрыскивается 1 мл 1 % адреналин-новокаина.
Способ инъекции к foramen incisivum (n. nasopalatinus Scarpae) не тре бует разъяснений. Бюнте и Мораль указывают, что это отверстие лежит на линии, соединяющей дистальные края клыков обеих сторон.
После инъекции к foramen palatinum anterius обеих сторон и к foramen incisivum все твердое небо становится нечувствительным.
Из ветвей п. mandibularis (ramus III п. trigemini) n. alveolaris inferior и п. lingualis представляют наибольший интерес;
ни на одном другом нерве ре гионарная анестезия не производится так часто, как на них.
Еще в 1885 г. Гальштедт и Реймон для анестезирования нижнего ячееч ного нерва применили тот способ, который остается господствующим и те перь, подвергшись подробной разработке со стороны многих зубных врачей и главным образом Брауна и Бюнте и Мораля.
Идея этого способа состоит в инъекции анестезирующего раствора у места входа п. alveolaris inferioris в нижнечелюстной канал, причем игла вкалывается спереди, изо рта, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти.
Позади последнего коренного зуба восходящая ветвь нижней челюсти образует костную поверхность приблизительно треугольной формы, кото рую Браун называет trigonum retromolare. Поверхность эта, обращенная впе ред и кнутри, ограничена с наружной стороны острым передним краем венеч ного отростка, переходящим книзу в linea obliqua, а с внутренней Ч в crista buccinatoria;
она покрыта только слизистой оболочкой, вполне отчетливо про щупывается изо рта и служит опознавательным пунктом для вкола иглы. Важ но иметь в виду, что trigonum retromolare расположено не только позади последнего коренного зуба, но и кнаружи от него;
именно crista buccinatoria МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ проходит на уровне наружного края жевательной поверхности коренных зу бов, a linea obliqua Ч на 1 см кнаружи от него.
Foramen mandibulare, прикрытое спереди lingula, отстоит по измерениям Мишела на 15 мм от переднего края восходящей ветви челюсти, а по Штей ну на 13 мм от crista buccinatoria. Бюнте и Мораль, определяя на черепах высоту расположения верхнего края (вход в нижнечелюстной канал) по от ношению к жевательной поверхности коренных зубов, нашли, что у взрос лых она составляет в среднем 5 мм, а у детей Ч 1 мм. Однако наблюдаются значительные колебания: и у взрослых foramen mandibulare может находить ся значительно выше. Соответственно этому для инъекции к нижнему яче ечному нерву игла должна быть вколота на 5-10 мм выше жевательной по верхности коренных зубов. Выше вкалывать иглу не следует, так как уже немного выше foramen mandibulare n. alveolaris inferior отходит кнутри от восходящей ветви челюсти.
Рис. 141. Анестезирование Рис. 142. Различные способы анесте п. alveolaris inferioris и п. Нп- зирования п. alveolaris inferioris.
gualis (по Гальштедт-Брауну).
1 Ч способ Гальштедт-Брауна;
2 Ч способ Шлоссера и Пеккерта;
3 Ч способ Дани.
Медиальная поверхность восходящей ветви челюсти, на которой распо ложено foramen mandibulare, довольно сильно вогнута, а передняя часть ее, от crista buccinatoria до foramen mandibulare, по которой должна направлять ся игла, обращена внутрь и назад. Поэтому при правильном введении игла пересекает край челюсти на уровне клыка противоположной стороны.
На этих анатомических соображениях основана современная техника регионарной анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis, который у foramen mandibulare проходит очень близко от нижнего ячеечного нерва, а у crista buccinatoria, на месте вкола иглы, лежит непосредственно под слизистой оболочкой.
Указательным пальцем (левой руки на правой стороне и правой руки Ч на левой стороне) ощупывают позади последнего нижнего коренного зуба trigonum retromolare, острый передний край венечного отростка и crista buccinatoria. Шприц с надетой на него иглой (не менее 5 см длины) вводят со стороны клыка противоположной стороны параллельно жевательным по 620 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ верхностям нижних коренных зубов и иглу вкалывают по направлению к trigonum retromolare, у самой crista buccinatoria (рис. 141);
нащупав кость иглой, обходят crista buccinatoria и вводят ее вдоль внутренней поверхности восходящей ветви челюсти на 1,5 см, все время сохраняя соприкосновение с костью. На глубине 1,5 см впрыскивают 2 мл 1-2% адреналин-новокаина.
Если имеется в виду главным образом анестезия язычного нерва, то инъек цию начинают непосредственно у crista buccinatoria и продолжают ее на всем пути иглы до foramen mandibulare. Ощупывание пальцем trigoni retro molaris и cristae buccinatoriae в высшей степени облегчает правильное вве дение иглы и делает этот способ анестезирования п. alveolaris inferioris и п. lingualis простым, легким и верным. Пока я обходился без ощупывания, способ представлялся мне технически трудным, так как часто иглой не уда валось нащупать кость;
этим же, вероятно, следует объяснить и отзывы мно гих авторов, считающих областную анестезию п. alveolaris inferioris делом ненадежным и технически трудным.
Другие способы анестезирования п. alveolaris inferioris представлены на рис. 142.
После инъекции к foramen mandibulare через 10-15 минут наступает анестезия всей области язычного нерва (соответственные половины языка и дна рта, десны язычной стороны) и в соответственной половине челюсти, не доходящая, однако, до средней линии;
медиальный, а часто и латераль ный резцы сохраняют чувствительность. Это может быть объяснено только существованием анастомозов или перекрытий с п. alveolaris inferior другой стороны, так как после анестезирования его вся нижняя челюсть и все ее зубы вполне теряют чувствительность.
Для устранения проводимости по противоположному нерву нет, однако, необходимости анестезировать нижний ячеечный нерв на другой стороне, а достаточно сделать инъекцию к foramen mentale той же или, лучше, проти воположной стороны. Инъекция к foramen mentale имеет также и самостоя тельное значение, так как после нее на обеих сторонах становятся нечув ствительными все нижние фронтальные зубы (резцы и клыки);
не следует, однако, при этом забывать, что с язычной стороны десна этих зубов иннер вируется веточками п. lingualis, и должна быть анестезирована дополнитель но. О п. mentalis и инъекции к foramen mentale всегда следует помнить при анестезировании подбородочной области и нижней губы.
Инъекция к foramen mentale не представляет никаких трудностей, если помнить, что в огромном большинстве случаев оно расположено под septum alveolare первого и второго премоляров или под альвеолой второго премоля ра и притом почти точно на середине расстояния между альвеолярным краем и нижним краем челюсти. В этом месте и впрыскивается 1-2 мл 1% адрена лин-новокаина, причем игла вкалывается со стороны преддверия рта.
2. ОБЛАСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ Волосистая часть головы и лоб представляют очень удобную область для регионарной анестезии, так как нервы здесь проходят под кожей, час тью под galea aponeurotica, и снабжают не только кожу, но и надкостницу и кости черепа;
более того: многочисленными клиническими наблюдениями доказано, что и твердая мозговая оболочка в области черепного свода (но не в области основания черепа), и вещество мозга нечувствительны при раз МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ных хирургических приемах, и потому областная анестезия подкожных не рвов дает возможность производить вполне безболезненно решительно все операции в лобной, височной, теменной и затылочной областях.
Трепанации черепа при повреждениях его, при опухолях мозга и т. д.
легко выполнить без наркоза.
Лобная, височная области черепа и большая часть теменной снабжают ся ветвями тройничного нерва: nn. supraorbitalis, frontalis, zygomaticotempo ralis, auriculotemporalis. В затылочной и частью теменной областях разветв ляются происходящие из шейного сплетения nn. occipitales, major et minor, auricularis magnus. Все эти нервы легко можно анестезировать циркулярной инъекцией по линии, окружающей череп на уровне верхних краев глазниц и protuberantia occipitalis externa, после чего вся область черепной крыши теряет чувствительность. 70Ч80 мл 0,5% адреналин-новокаина достаточно для этой цели. При описании способа анестезирования п. frontalis и п. supra orbitalis было указано, что раствор должен быть впрыснут не только под кожу, но и под m. frontalis;
это же правило необходимо соблюдать и в затылочной и височной областях, где инъекции производятся под кожу и под m. occipitalis, а также инфильтрируется вся толща m. temporalis.
Однако в анестезировании всей крыши черепа редко может встретить ся надобность, а чаще приходится анестезировать отдельные нервы, разветв ляющиеся в ней. При этом наибольшее значение имеют п. supraorbitalis и п. frontalis, областная анестезия которых уже описана, и п. occipitalis major, выходящий под кожу немного кнаружи от легко прощупываемой protu berantia occipitalis externa, на уровне lineae nuchae supremae или несколько ниже нее. Игла вкалывается над protuberantia occipitalis externa и продвига ется на два пальца кнаружи от нее, под гл. occipitalis и под кожей, причем на всем пути иглы впрыскивается 1% адреналин-новокаин. N. occipitalis minor и п. auricularis magnus проще и вернее всего анестезируются у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, как это будет описано ниже. Анестези рование этих двух нервов и большого затылочного на обеих сторонах дает возможность безболезненно оперировать во всей затылочной области, выше linea nuchae suprema.
3. НЕРВЫ ШЕИ Помимо большого затылочного нерва, о котором только что была речь, от корешков шейного сплетения отходит еще несколько чувствительных поверхностно расположенных ветвей, которые появляются из-за заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и распределяются в поверхностных час тях шеи, части головы и груди, Ч это nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli medius и supraclaviculares.
Все эти нервы, кроме nn. supraclaviculares, легко анестезировать инъек цией 0,5-1% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично сосковой мышцы на протяжении средней трети: при этом надо иметь в виду, что п. cutaneus colli medius, выходящий на поверхность обыкновенно в том месте, где наружная яремная вена пересекает задний край грудино-ключич но-сосковой мышцы, проходит под m. platysma myoides;
поэтому инъекция в этом месте должна быть сделана не только под кожу, но и под platysma.
Нередко удается прервать проводимость nn. occipitalis minoris, auri cularis magni и cutanei colli medii даже инъекцией весьма незначительного ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Ы количества анестезирующего раствора (1-2 мл), но для верности результата лучше впрыскивать не менее 5 мл, распределяя жидкость не только под кожей, но и более глубоко, вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. Проводимость надключичных нервов редко прерывается при такой инъекции, вероят но, потому, что они расположены более глубо ко и окружены толстым слоем рыхлой клетчат ки, часто содержащей довольно много жира.
Область анестезии, получающейся после такой инъекции, обозначена на рис. 143. Для полной анестезии в подчелюстной области мне представляется не лишним анестезировать шей ную ветвь лицевого нерва, получающую при месь чувствительных волокон от п. auriculo temporalis. Для этого нужно сделать инъекцию под кожу и platysma, от угла нижней челюсти до переднего края m. sternocleidomastoidei.
В глубоких частях подчелюстной области Рис. 143. Область анестезии разветвляются веточки язычного нерва, и пото после инъекции вдоль задне му, если предстоит работа здесь, то следует сде го края грудино-ключично-со лать инъекцию и к lingula (см. выше).
сковой мышцы (по Брауну).
Областная анестезия поверхностных нер вов шеи дает возможность производить многие операции на шее, но боль шей частью ее приходится производить на обеих сторонах для устранения анастомозов вблизи средней линии шеи. Такая анестезия достаточна, на пример, для обширного удаления лимфатических желез при раке нижней губы. Но для больших операций в глубоких частях шеи (например, удале ние туберкулезных желез, опухолей) необходимо анестезировать корешки шейного сплетения у самого выхода их из межпозвоночных отверстий (пара вертебральная анестезия). Однако и большие операции на шее и паравертеб ральная анестезия Ч дело очень трудное, и за них может браться только опытный хирург.
4. НЕРВЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Плечевое сплетение. Все нервы верхней конечности (за исключением п. intercostobrachialis) происходят из плечевого сплетения, и анестезирова ние последнего простейшим образом разрешает задачу областной анестезии всей руки. Уже давно, в 1887 г., Гриль анестезировал плечевое сплетение, обнажая стволы его разрезом вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и впрыскивая в каждый из них раствор кокаина. Это не совсем простая и не безразличная для больного операция нашла весьма мало при верженцев, и лишь в дальнейшем задача областной анестезии плечевого сплетения была разрешена гораздо проще.
Способ Куленкампфа. По выходе из щели между m. scalenus anterior и т. scalenus medius нервные стволы плечевого сплетения сходятся, образуя компактный пучок, который подходит к подключичной артерии, располага ясь на наружной, частью на задней ее стороне. Вместе с артерией стволы плечевого сплетения проходят над ребром, которое расположено позади се редины ключицы, и направляются назад и вверх. Именно это место прохож МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ л дения плечевого сплетения над I ребром, позади середины ключицы и не посредственно снаружи от подключичной артерии, было весьма удачно выб рано Куленкампфом для инъекции в нервные стволы (рис. 144).
Почти во всех случаях уда ется прощупать биение подклю чичной артерии, если не надав ливать пальцем, а ощупывать лишь слегка. У самого наруж ного края артерии, непосред ственно над ключицей, вкалы вается игла длиной в 4-6 см.
Если пульсация артерии не ощущается, то вкол делают на месте пересечения с ключицей продолженного направления v. jugularis externae. Игла на Рис. 144. Анестезия плечевого сплетения по правляется не прямо спереди Куленкампфу.
назад, а наклоняется несколько 1 Ч m. scalenus medius;
2 Ч купол плевры: 3 Ч перере в медиальную сторону и кни занное плечевое сплетение;
4 Ч место вкола иглы;
5 Ч зу, так чтобы продолженное подключичная артерия;
6 Ч грудино-ключично-сосковая направление ее пришлось у ос- мышца;
7 Ч m. scalenus anterior.
тистого отростка II или III груд ного позвонка. Если игла вколота правильно, то она встречает плечевое спле тение на небольшой глубине, пройдя кожу и фасцию;
во всяком случае игла не должна проникать глубже I ребра, и если она упирается в ребро, то это значит, что вся толща плечевого сплетения уже пройдена и игла должна быть немного выдвинута обратно.
Таким образом, поверхность I ребра представляет важный опорный пункт при способе Куленкампфа. Она находится недалеко от места вкола, всего на глубине 1-3 см. Только один раз у очень крупного и мускулистого мужчины Куленкампф должен был вколоть иглу на 7,5 см, чтобы дойти до ребра.
Если игла правильно попадает в плечевое сплетение, то это сказывает ся парестезией в руке, которую необходимо получить прежде, чем делать инъекцию;
нередко больной чувствует парестезию только в локте, но всегда желательно получить ее в пальцах, так как при этом результаты бывают наилучшими. Если парестезия получается в области п. mediani, то, впрыс нув часть жидкости, иглу следует продвинуть еще немного глубже, чтобы достигнуть ствола лучевого нерва, который проходит позади срединного, в задней части плечевого сплетения. Во время инъекций парестезия обыкно венно усиливается и распространяется на новые области. В некоторых слу чаях парестезия бывает настолько сильной и внезапной, что больной вздра гивает и откидывается назад (инъекцию обыкновенно производят в сидячем положении), поэтому больного следует предупредить о возможном резком ощущении (не боли) в руке. Нередко, особенно начинающим, парестезии получить не удается или она возникает только в подмышечной области, в лопатке, в передней стороне груди;
это бывает обыкновенно в тех случаях, когда иглу вкалывают слишком далеко кнаружи из опасения повредить под ключичную артерию, и потому надо помнить, что для успеха инъекции игла должна быть вколота непосредственно у наружного края артерии.
624 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Прокол артерии, правда, случается не особенно редко, но ни я, ни дру гие авторы никогда не видали от него никаких дурных последствий. Когда получилась парестезия, впрыскивают 10 мл 2% адреналин-новокаина. Детям достаточно ввести 5 мл адреналин-новокаина. Взрослым Куленкампф впрыс кивает 20 мл, но делает это только для более быстрого наступления анесте зии и считает 10 мл вполне достаточной дозой. Я нахожу инъекцию столь большого количества не только излишней, но и вредной, так как быстрота наступления анестезии зависит больше всего от правильности вкола иглы, и если получится очень ясная парестезия в пальцах, то и при инъекции 10 мл анестезия наступает через 4-5 минут;
вредно же впрыскивать большое ко личество раствора потому, что он легко распространяется далеко от места инъекции и прерывает проводимость п. phrenici, как это доказано исследова ниями Гертеля и Кепплера.
В большинстве случаев анестезия наступает через 10-15 минут и со провождается более или менее резко выраженным двигательным параличом всей верхней конечности. Если через 15 минут анестезия не наступает, то Куленкампф советует повторить инъекцию, впрыснув 10 мл 4% адреналин новокаина.
Однако при этом уже нельзя получить парестезии и приходится руко водствоваться лишь ребром, вкалывая до него иглу и затем немного извлекая ее обратно.
Анестезия распространяется на всю руку, за исключением области п. cutanei lateralis (ветвь п. axillaris) и медиальной стороны плеча, в иннер вации которой принимает участие п. intercostobrachialis. Отсутствие анесте зии в области п. cutanei brachii lateralis мало понятно, так как двигательные волокна п. axillaris парализуются. Браун высказывает по этому поводу пред положение, что анатомические сведения о чувствительной иннервации обла сти, которая считается принадлежащей боковому кожному нерву плеча, не достаточны и что, вероятно, в ней принимают участие также nn. supra claviculares.
Техника способа Куленкампфа не так проста, как может показаться по ее описанию, и даже при достаточном навыке нередко долго не удается до биться парестезии. Дело значительно облегчается, если удается у худоща вых больных ясно прощупать плечевое сплетение при сильно повернутой и наклоненной в противоположную сторону голове. Еще яснее прощупывают ся нервные стволы, если больной держит в вертикально висящей руке тя жесть в несколько фунтов.
Способ Куленкампфа не лишен неприятных, частью даже серьезных побочных явлений и осложнений. Первое место среди них занимают боли в груди, сопровождающиеся большей частью затруднением дыхания, а иногда и явлениями коллапса. Боли эти бывают иногда чрезвычайно сильны ми и продолжаются несколько часов, но наблюдались случаи, когда боли не вполне исчезали и через 7-10 дней;
они появляются большей частью вскоре после инъекции, но у одной пациентки Гертеля и Кепплера очень сильные боли начались по пути домой из клиники, после амбулаторной операции.
В большинстве случаев боли скоро прекращаются после инъекции морфи на, и никаких последствий не остается.
Вследствие недостаточности наблюдений и неполноты их описаний нельзя с полной определенностью ответить на вопрос о причине этих болей МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ и одышки, но наиболее вероятным объяснением их представляется поврежде ние плевры иглой и возможное при этом кровоизлияние в ее полость. При рассмотрении топографических отношений купола плевры на месте инъек ции по Куленкампфу вполне понятно, что достаточно игле пройти лишь на несколько миллиметров глубже I ребра, чтобы повредить плевру и верхуш ку легкого. Необходимо поэтому избегать вколов глубже ребра.
Из всех авторов, писавших о способе Куленкампфа, только Борше упо минает о последовательных болях в руке, которые он наблюдал 2 раза (на 35 случаев). Из моих 53 больных 6 жаловались на последовательные боли, по большей части очень сильные и длительные. Боли не ограничивались местом операции, а распространялись на всю руку или ощущались далеко от места операции, например, в плече после операции на предплечье;
одна больная жаловалась на боли не только в плече, но и в соответственной стороне груди. Какова же причина столь неприятных последовательных бо лей? В четырех из шести моих случаев очень трудно было добиться парес тезии, и нервы плечевого сплетения пришлось долго нащупывать иглой. Ес тественно предположить, что при этом игла могла повредить нервы и эта травма была причиной последовательных болей. В остальных двух случаях парестезия получилась легко и думать о повреждении нервов не было осно вания, но у обоих больных игла при инъекции попала в подключичную арте рию и в надключичной ямке быстро образовалась гематома;
следовательно.
и здесь травму, но уже травму артерии, следует считать причиной последо вательных болей.
Повреждение нервов плечевого сплетения при нащупывании их иглой может иметь и более серьезные последствия, именно длительные или даже непоправимые параличи более или менее обширных мышечных групп. В лите ратуре описано уже б случаев такого рода, но из них только в случае Гертеля и Кепплера паралич несомненно был вызван инъекцией по Кулен кампфу, в остальных же причинная связь между параличами и инъекцией представляется лишь весьма вероятной.
По наблюдениям Оппенгейма, Зимерлинга и других авторов, даже не значительные повреждения нервов при патологическом состоянии их или одновременном воздействии других вредных моментов могут иметь следстви ем тяжелые периферические параличи. Поэтому Гертель и Кепплер считают способ Куленкампфа противопоказанным при хроническом алкоголизме и хро нических отравлениях (свинцом, мышьяком и пр.), при состояниях слабости и анемии различного происхождения, особенно же после инфекционных бо лезней.
Рентгеновским исследованием Гертель и Кепплер доказали, что почти во всех случаях (в 14 из 17) при инъекции по Куленкампфу действие анесте зирующего раствора распространяется на п. phrenicus и приводит к времен ному параличу его, начинающемуся и исчезающему одновременно с анесте зией в области плечевого сплетения. Ввиду этого совершенно недопустимо производить инъекцию по Куленкампфу на обеих сторонах одновременно.
Односторонний паралич нерва диафрагмы не вызывает никаких замет ных симптомов.
Ввиду описанных осложнений не следует слишком легко относиться к анестезированию плечевого сплетения и нельзя применять его в тех слу чаях, когда можно обойтись вполне невинными способами анестезирования ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ срединного и локтевого нервов, а тем более при операциях на пальцах, где так прост и верен способ Оберста. Было бы, однако, совершенно неправиль но вовсе отказаться от весьма ценного способа Куленкампфа из опасения возможных осложнений.
Срединный нерв. Областная анестезия срединного нерва имеет очень большое практическое значение;
в комбинации с областной анестезией лок тевого нерва и кожных ветвей лучевого она дает возможность безболезнен но производить все операции на кисти руки. Попытки анестезировать сре динный нерв в локтевом сгибе, где он проходит весьма поверхностно, под кожей и фасцией, делались многими авторами, но верных и надежных ре зультатов достичь здесь не удается, так как нельзя точно определить поло жение нерва;
он обыкновенно проходит здесь рядом с артерией, у медиаль ной ее стороны, но нередко отодвигается от нее (в медиальную сторону) на 0,5-1 см. Трудно определить и глубину вкола, так как она различна у людей различного питания и сложения. На практике я убедился, что получить в этом месте парестезию нерва обыкновенно довольно трудно и результаты инъекции очень непостоянны. Только у очень худых людей, особенно у ста риков, часто удается отчетливо прощупать нерв над локтевым сгибом и сде лать в него эндоневральную инъекцию.
Гораздо удобнее доступ к нерву в самом нижнем отделе предплечья, при переходе его с последнего на кисть. В этом месте нерв лежит весьма поверхностно, покрыт только довольно толстой фасцией и кожей и занимает промежуток между сухожилиями m. flexoris carpi radialis и т. palmaris longi.
ЭТОТ промежуток нерв пересекает в косвенном направлении, появляясь в верхней его части из глубины предплечья, у локтевого края m. flexoris carpi radialis и подходя в нижнем конце промежутка под лучевой край m. palmaris longi. При переходе на запястье, на уровне кожной складки, отделяющей ладонь от предплечья и расположенной на уровне гороховидной и большой многогранной костей, весь нерв или большая часть его покрыты сухожили ем m. palmaris longi. Это место и представляется мне наиболее подходящим для инъекции в нерв. Положение нерва здесь и вполне постоянно и всегда поверхностно: он лежит под сухожилием m. palmaris longi, непосредственно около легко прощупываемой большой многогранной кости (рис. 145).
Техника инъекции к срединному нерву довольно проста. Иглу шприца вкалывают над сухожилием m. palmaris longi на уровне кожной складки, отделяющей кисть от предплечья и проходящей от гороховидной кости к выступу большой многогранной кости;
иглу направляют не вертикально, а косо, так, чтобы она образовала с поверхностью предплечья и ладони угол приблизительно в 45. Прокалывают кожу с подкожной клетчаткой, сухо жилие m. palmaris longi и фасцию предплечья (собственно lig. carpi volare);
игла входит при этом обыкновенно не глубже чем на 4-5 мм и попадает в нерв или окружающую его клетчатку. Парестезия, как правило, получается сразу же или после недолгих поисков нерва иглой, но по моим наблюдениям нет надобности добиваться ее во что бы то ни стало, так как анестезия почти с одинаковой верностью получается и в тех случаях, когда ее не было. Парестезия, однако, показывает, что игла попала в самый нерв, и тогда анестезия наступает очень быстро Ч через 2Ч3 минуты. Для инъек ций достаточно 2 мл 1-2% адреналин-новокаина. Анестезия наступает в большом, указательном и среднем пальцах и в лучевой половине ладони.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Следует, однако, иметь в виду, что между ладонными ветвями срединного и локтевого нервов имеется постоянный анастомоз, и потому в большинстве случаев анестезирование срединного нерва нужно дополнять инъекцией к локтевому нерву. Если в область операции входит и проксимальная часть ладони, то надо иметь в виду, что в этом месте разветвляется ramus cutaneus palmaris n. mediani, которая от* ходит от ствола нерва выше места инъекции и на уровне последней проходит не под фасцией, а под кожей;
поэтому при извлечении иглы после инъекции к стволу нерва надо впрыснуть небольшое количество раствора в подкожную клетчатку.
Если почему-либо инъекция не удается, то можно испробовать способ Г. Брауна, который состоит в том, что иглу вкалывают у локтево го края сухожилия m. palmaris longi на 1-1,5 см Рис. 145. Топография выше гороховидной кости и, проколов фасцию, срединного нерва (по Ра переводят иглу в горизонтальное направление, убер-Копшу).
продвигают ее поперек предплечья приблизи 1 Ч lig. carpi radiale;
2 Ч lig.
тельно на 1,5 см, подходя под сухожилие m. Пе carpi volare;
3 Ч m. abductor xoris carpi radialis. На всем пути иглы впрыски- pollicis brevis;
4 Ч aponeurosis palmaris;
5 Ч os pisiforme.
вают 1% адреналин-новокаин.
Затруднения при анестезировании срединного нерва могут возникнуть в тех случаях, когда m. palmaris longus отсутствует или сухожилия не вид ны вследствие отека. В первом случае место вкола иглы легко определить, руководствуясь тем, что нерв проходит непосредственно возле выступа, об разуемого на ладонной стороне запястья большой многогранной костью. При воспалительном отеке нижней части предплечья надо предпочесть анестези рование плечевого сплетения по способу Куленкампфа или сделать попытку инъекции к срединному нерву над локтевым суставом;
впрочем, этот способ, как было уже упомянуто выше, весьма ненадежен.
Локтевой нерв. Локтевой нерв анестезируется по способу Крогиуса в том месте, где он проходит по задней поверхности медиального мыщелка плеча;
здесь его легко прощупать при небольшом сгибании руки в локтевом суставе, но надо помнить, что при более сильном сгибании нерв у многих людей соскакивает с задней стороны мыщелка на медиальную. Инъекция (2-5 мл 1 % адреналин-новокаина) должна быть сделана, конечно, под фас цию, а не под кожу. Несмотря, однако, на большую доступность нерва, бы вают и здесь неудачи. В трех из 70 случаев я вовсе не получил анестезии, в пяти случаях получил ее только после второй инъекции;
в одном случае наступила неполная анестезия.
По Брауну инъекция к локтевому нерву производится на том же уровне, где анестезируется срединный нерв, т. е. немного выше гороховидной кости.
В этом месте нерв проходит рядом с локтевой артерией (медиально от нее) у лучевого края сухожилия m. flexoris carpi ulnaris или под ним. Игла вкалы вается у локтевого края этого сухожилия и проводится под ним приблизи тельно на 1 см в лучевую сторону. Анестезирующий раствор впрыскивается в небольшом количестве по пути иглы.
628 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ В последнее время я не пользовался способом Крогиуса при операциях на кисти руки, а получал отличные результаты от инъекций у лучевого края гороховидной косточки. Игла здесь вкалывается вертикально, легко попада ет в локтевой нерв, и всегда получается анестезия в его области.
В некоторых случаях вместо ствола локтевого нерва достаточно ане стезировать его ramus dorsalis manus. Ветвь эта при переходе с локтевого края предплечья на тыл кисти располагается обыкновенно непосредственно ниже capitulum ulnae (дистально от нее) и легко может быть здесь прощу пана под кожей. При исследованиях на 30 препаратах Рост нашел, что ramus dorsalis два раза проходил над головкой локтевой кости и два раза на 1,5-2 см ниже нее.
Имея в виду возможность таких вариаций, инъекцию адреналин-но вокаина следует начинать над capitulum ulnae и оканчивать на 2-3 см ниже нее.
Инъекция производится в подкожную клетчатку. Область распростра нения rami dorsalis manus не вполне постоянна;
обыкновенно она занимает локтевую половину тыла кисти и 2/4 пальца, но из 30 препаратов в одном веточки этого снабжали 3/4 пальца, в другом Ч 2 пальца и в третьем Ч 1 палец.
Лучевой нерв. Областная анестезия ствола лучевого нерва на плече пока еще почти не разработана, но часто приходится анестезировать кожные веточки rami superficialis n. radialis, снабжающие лучевую половину тыла кости и 2/4 пальца. Обыкновенно эти веточки выходят в подкожную клет чатку из-под фасции на 3Ч4 пальца выше processus styloideus radii, но Рост встречал случаи, когда они становились подкожными лишь на высоте этого отростка, и потому советует делать инъекцию непосредственно ниже него;
она производится поперек хода нервов до места пульсации лучевой артерии.
Ввиду непостоянства области распространения тыльных кожных нервов ки сти всегда следует одновременно анестезировать ветви лучевого и локтевого нервов.
Кожные нервы плеча и предплечья. На медиальной поверхности плеча областная анестезия кожных нервов трудно выполнима, так как места выхода из-под фасции п. cutanei brachii medialis и п. intercostobrachialis весь ма непостоянны.
N. cutaneus antebrachii medialis выходит из-под фасции вместе с v. ba silica на границе средней и нижней трети плеча;
это место выхода весьма постоянно, но изредка все-таки нерв выходит на 2-3 см ниже, где и произ водится инъекция в подкожную клетчатку.
N. cutaneus antebrachii lateralis (ветвь п. musculocutanei) выходит из под фасции у наружного края двуглавой мышцы плеча обыкновенно на уров не верхушки olecrani, но в 9% случаев Рост находил место выхода его значительно ниже, на уровне нижнего конца lacerti fibrosi, и здесь следует делать инъекцию.
N. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь п. radialis) становится подкожным на границе средней и нижней трети плеча, на линии, проходящей через epicondylus lateralis плеча, но в редких случаях может выходить из-под фас ции даже на 5 см ниже этого пункта. Поперечная подкожная инъекция не много выше латерального надмыщелка плеча достаточна для получения анес тезии в области этого нерва.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ л Областная анестезия п. cutanei brachii lateralis (ветвь п. axillaris) трудно достижима и имеет весьма малое практическое значение.
5. НЕРВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Седалищный нерв. Выходя из полости таза, седалищный нерв прохо дит между нижними краями грушевидной мышцы и большой седалищной дыры и затем ложится на заднюю поверхность внутренней запирательной и близнецовых мышц. Между краями m. piri formis и т. gemelli superioris почти всегда имеется свободный промежуток шириной в 1-1,5 см, на протяжении которого седалищ ный нерв лежит непосредственно на седа лищной кости.
На этом месте я остановился после дол гих поисков способа областной анестезии седалищного нерва, так как здесь имеется возможность определить глубину, на кото рой проходит нерв, вколов иглу до кости.
Оказалось возможным точно определить и место вкола иглы к нерву: место прохож дения нерва над костью находится на вершине прямого угла, горизонтальная сторона которого проходит через вер хушку большого вертела, а вертикаль ная Ч вдоль наружного края седалищного бугра (рис. 146). Такое соотношение я на шел 53 раза на 35 трупах (70 седалищных нервов);
в 17 случаях были небольшие от клонения от этого правила: в 10 случаях вкол надо было бы сделать на 1-1,5 см выше, а в 3 Ч на 1 см ниже, в 6 Ч на 1-1,5 см кнаружи и в 1 Ч на 1,5 см кнутри.
Ри.с 146. Анестезирование Техника моего способа инъекции к се седалищного нерва (объясне далищному нерву очень проста и не требу ние в тексте).
ет предварительных упражнений на трупах.
Больной лежит на животе и не должен сокращать ягодичные мышцы. К ягоди це прикладывают прямоугольник, сделанный из телеграфной проволоки та ким образом, чтобы одна сторона его проходила через верхушку большого вертела, а другая вдоль наружного края седалищного нерва. В вершине прямого угла, в строго вертикальном направлении, вкалывают длинную иглу (не менее 8 см) до кости, которую она встречает на весьма различной глубине в зависимости от степени развития ягодичной мышцы и подкож ного жира;
глубина вкола колеблется от 2 до 10 см, обыкновенно же равна 7-8 см. Вколов иглу таким образом, нередко сразу же получают паресте зию с седалищного нерва, если же ее нет, следует вколоть иглу на 1 см выше или на 1 см кнаружи, вкол же на 1 см ниже или на 1 см кнутри может понадобиться только в редких случаях, как это вытекает из результатов исследований на трупах. Такие же изменения места вкола бывают необходи мы в тех редких случаях, когда игла не упирается в кость. При некотором 630 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ навыке легко удается нащупать нерв и получить парестезию, не меняя места вкола иглы.
Если получилась ясная парестезия, то не надо впрыскивать больше 10 мл 2% адреналин-новокаина, так как инъекция большого количества жид кости в нерв может повредить нежные нервные волокна. Но если парестезии не было, то для пе риневральной анестезии следует впрыснуть 20-30 мл раствора.
Седалищный нерв очень толст, периэндонев ральная соединительная ткань его значительно развита, и потому всегда желательно добиться па рестезии и сделать эндоневральную инъекцию.
В огромном большинстве случаев это удается бо лее или менее легко, и анестезия наступает быст ро Ч через 1-5 минут. Однако на практике я убе дился, что и в тех случаях, когда парестезии выз вать не удается и инъекция делается просто укос ти, но точно по указанным мной правилам, анесте зия в области седалищного нерва наступает по чти всегда и не позже, чем через полчаса.
Рис. 147. Прощупывание Необходимо весьма точно определить ощу седалищного нерва.
пыванием верхушку большого вертела и седалищ ный бугор, для ощупывания которого я пользуюсь особым приемом, который весьма рекомендую: рука кладется на заднюю поверхность бедра и бугор ощупывается верхушками указательного и среднего пальца, один из которых находит наружный, а другой Ч внутренний край (рис. 147). Лишь в редких случаях не удается прощупать большой вертел и седалищный бугор.
При правильном вколе иглы очень отчетливо ощущается поверхность кости;
если же ощущение это не вполне отчетливо, то это значит, что игла попала не на свободный промежуток между m. piriformis и т. gemellus superior, а прошла до кости через последнюю мышцу и, следовательно, попа ла ниже, чем следует.
N. cutaneus femoris posterior всегда анестезируется вместе с седалищ ным нервом, и это составляет немаловажное достоинство способа. Происхо дит это благодаря тому, что задний кожный нерв бедра проходит рядом с се далищным нервом и при периневральной инъекции также омывается анесте зирующим раствором. Если же раствор попадает в самый нерв, то он рас пространяется в нем на большое протяжение и достигает того места, где п. cutaneus femoris posterior отходит от общего конечного ствола крестцово го сплетения, ибо это место находится весьма недалеко от места инъекции в седалищный нерв.
Если к областной анестезии седалищного нерва добавить инъекцию к п. saphenus или п. femoralis, то можно производить совершенно безболез ненно решительно все операции на голени и стопе. Результаты получаются довольно надежные: из 80 случаев в 57 (71%) я получил полную анесте зию, в 5 случаях Ч почти полную, в 15 Ч неполную и только 2 раза анестезии вовсе не наступило. Абсолютная анестезия получалась неред ко и в тех случаях, когда инъекция не сопровождалась парестезией.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Задний большеберцовыи нерв. Г. Браун и некоторые другие авторы делали попытки анестезировать задний большеберцовыи нерв уколом через кожу в подколенной ямке. Иногда такие инъекции были вполне успешны, но результаты всегда были случайны и более или менее надежны лишь у очень истощенных людей. Способ этот при меняется лишь в исключительных случаях;
обыкновенно п. tibialis posterior анестезиру ется по способу Брауна над нижним концом большеберцовой кости, где он проходит очень близко от задней поверхности этой кости, рядом с одноименными артерией и веной, ко торые лежат несколько более медиально.
Инъекция делается на уровне наибольшей ширины лодыжек, приблизительно на 1 см от края пяточного (ахиллова) сухожилия (рис. 148). Игла вкалывается прямо вперед, до кости, затем на очень незначительное рас стояние извлекается обратно, и здесь впрыс кивается 5 мл 2% адреналин-новокаина. Если из иглы показывается кровь, ее надо вколоть более латерально. Анестезия распространяет- Рис. 148. Анестезирование п. tibialis posterioris по Брауну.
ся на всю подошву;
если же еще добавить Поперечный распил проведен инъекцию к малоберцовому нерву, п. saphe непосредственно над голено nus и п. suralis (см. ниже), то становится не стопным суставом.
чувствительной вся стопа и на ней можно производить все костные операции.
Применяя этот способ, я получал много неудач и искал объяснения их путем исследования на трупах. Оказалось, что чаще всего неудачи обуслов ливаются попаданием впрыскиваемой жидкости в сухожильные влагалища соседних с нервом мышц или позади глубокой фасции голени. Избежать этих ошибок можно только одним способом: делать инъекцию не иначе, как полу чив парестезию, т. е. нащупав нерв иглой. Так поступает теперь и Браун, и получает неизменно отличные результаты.
С недавнего времени я предпочитаю другой способ анестезирования п. tibialis posterioris, в том месте, где он проходит под lig. laciniatum, т. е.
немного ниже, чем при методе Брауна.
Способ этот тесно связан с анестезированием п. calcanei medialis (кожная ветвь п. tibialis posterioris), которое я применяю с 1909 г., и потому считаю необходимым сказать несколько слов об областной анестезии этого нерва.
N. calcaneus medialis отходит от ствола п. tibialis posterioris в нижней трети голени и на половине высоты пяточного (ахиллова) сухожилия выхо дит из-под фасции под кожу;
иногда, однако, он становится подкожным и ниже, но во всяком случае не ниже, чем на уровне пяточного бугра;
здесь нервы выходят из-под фасции уже 2-3 веточками, распространяющимися в коже медиальной и нижней поверхности пятки. Если сделать подкожную инъекцию 1 % адреналин-новокаина на медиальной стороне пятки, на уровне верхнего края пяточного бугра, то скоро становится нечувствительной вся область п. calcanei medialis;
инъекция должна быть сделана в виде горизон тальной полоски длиной пальца в два (рис. 149).
632 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Этот простой способ имеет практическое значение, так как дает воз можность безболезненно производить такие частые амбулаторные операции, как вскрытие абсцессов нижней поверхности пятки, удаление инородных тел и пр. К п. calcaneus medialis инъекция про изводится над lig. laciniatum, и стоит только проколоть иглой эту связку, чтобы попасть к стволу п. tibialis posterioris или его конечным ветвям Ч п. plantaris medialis и п. plantaris lateralis. После инъекции под lig. laciniatum 5 мл 1-2% адреналин-новокаина анестезиру ется вся подошва.
Малоберцовый нерв. N. peronaeus луч ше всего доступен для областной анестезии на уровне колена, где он проходит весьма поверх ностно, непосредственно под фасцией, и очень часто может быть отчетливо прощупан у зад него края сухожилия m. bicipitis femoris;
в таких случаях проще всего произвести под фасциальную инъекцию именно здесь. При Рис. 149. Способ автора обезболивании всей стопы Г. Браун, вместо для анестезирования инъекции к стволу малоберцового нерва, ане п. tibialis posterioris и стезирует обе его конечные ветви Ч п. pe nn. calcanei mediales.
ronaeus profundus и п. peronaeus superficialis непосредственно над голеностопным суставом. Для инъекции к глубокой вет ви иглу вкалывают на три пальца выше медиальной лодыжки, между сухо жилиями m. tibialis anterioris и т. extensoris hallucis longi, до кости, затем поворачивают кнаружи, под сухожилие m. extensoris hallucis, и здесь произ водят инъекцию. N. peronaeus superficialis на том же уровне анестезируется поперечной подкожной инъекцией;
он выходит из-под фасции в нижней тре ти голени, обыкновенно на ширину ладони выше латеральной лодыжки и на уровне ее переднего края.
Бедренный нерв. N. femoralis доступен инъекции непосредственно под пупартовой связкой, где он расположен довольно поверхностно, покрытый лишь fascia iliaca и часто поверхностными пучками m. iliopsoatis, во влагали ще которого он проходит;
от бедренной артерии его отделяет lig. iliopec tineum, и положение его по отношению к артерии не вполне постоянно:
обыкновенно он лежит рядом с ней, но нередко на 1-1,5 см кнаружи. Не ниже 3 см от пупартовой связки нерв делится на свои многочисленные вет ви, и потому инъекцию к нему следует делать непосредственно под этой связкой. Как раз в этом месте нерв перекрещивает a. circumflexa ilium profunda, которая иногда бывает довольно крупной, но существенного за труднения это не составляет.
Областная анестезия бедренного нерва впервые описана Левеном в 1911г. Способ состоит в следующем. Прощупывают пульсацию бедренной артерии и на 1-1,5 см кнаружи от нее, непосредственно под пупартовой связкой, вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности кожи;
после про кола фасции, обыкновенно ясно ощущаемого, иглу вводят еще на 0,5-1 см глубже и здесь впрыскивают 5-10 мл 2% адреналин-новокаина. Однако надо иметь в виду, что вполне успешной инъекция может быть только тогда, МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ когда нерв нащупан иглой и получена ясная парестезия, что удается во многих случаях не без труда и иногда требует большой настойчивости. Бра ун указывает, что при попадании иглы в нерв ясно заметны подергивания в четырехглавой мышце бедра, но я ни разу этого не видал и руководству юсь лишь парестезией. Так как нерв в большинстве случаев лежит ря дом с артерией, я считаю более правильным вкалывать иглу рядом с после дней, а не на 1-1,5 см кнаружи, и, кроме того, направлять ее не перпендику лярно, а наискось снизу вверх, под пупартову связку.
N. obturatorius. Ввиду своего глубокого и скрытого положения п. ob turatorius довольно трудно доступен областной анестезии;
попасть к нему иглой можно лишь в том месте, где он выходит из canalis obturatorius в приво дящие мышцы бедра. Эберле и Пертес пробовали анестезировать этот нерв, вкалывая иглу спереди до горизонтальной ветви лобковой кости и нащупы вая ею верхненаружный угол foraminis obturati. Такие же опыты производил и я на трупах и раза два на больных, но получил впечатление действия втем ную, трудности и ненадежности результатов. Только Кепплер, по-видимому, удачно разрешил трудную задачу анестезирования п. obturatorii. Техника его способа такова. Длинная игла вкалывается на ширину большого пальца ниже tuber culum pubicum в вертикальном направлении до кости, затем по ворачивается кнаружи и несколько кверху соответственно направлению го ризонтальной ветви лобковой кости и по нижней ее поверхности в постоян ном соприкосновении с костью вводится в глубину до тех пор, пока конец ее не упрется в место соединения лобковой кости с телом седалищной;
как раз в этом месте находится sulcus obturatorius и выходит из полости таза п. obtu ratorius.
На скелете способ Кепплера представляется очень простым, вполне пра вильным и остроумным, но применение его на трупе или на больных оказы вается далеко не простым, и отдавать себе отчет в направлении иглы, сле довать ею по лобковой кости всегда трудно. Кроме того, постоянное нащу пывание кости иглой очень болезненно, и я вынес впечатление, что из всех способов областной анестезии способ Кепплера наиболее тягостен для боль ных. Считаясь с этим обстоятельством, Кепплер впрыскивает анестезирую щий раствор по всему пути иглы;
такая инъекция делает невозможным полу чение парестезии с нерва, но свой способ Кепплер считает настолько вер ным в анатомическом отношении, что парестезию считает излишней. У мес та остановки иглы Кепплер впрыскивает 10 мл 2% адреналин-новокаина.
Кожные нервы нижней конечности. На бедре анестезирование кож ных нервов встречает не меньшие трудности, чем на плече. В иннервации кожи передней и боковой поверхности бедра принимают участие п. cutaneus femoris lateralis, п. lumboinguinalis и кожные ветви п. femoralis. N. lumbo inguinalis отдает обыкновенно несколько коротких кожных ветвей, распро страняющихся приблизительно в области между пупартовой связкой и m. sar torius. Места выхода этих ветвей из-под фасции весьма непостоянны, и обла стная анестезия их была бы возможна разве только путем подфасциальнои и подкожной инъекции на палец ниже пупартовой связки и параллельно ей.
Надо иметь в виду, что в некоторых случаях участие п. lumboinguinalis в иннервации кожи бедра может быть гораздо более значительным, чем обыч но, и длинные ветви его могут распространяться далеко в области, принад лежащей боковому кожному нерву бедра или кожным ветвям бедренного не 634 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ рва;
в таких случаях анестезирование п. lumboinguinalis может иметь суще ственное значение.
Места выхода из-под фасции кожных ветвей бедренного нерва также довольно непостоянны, но на уровне латерального края m. sartorii они всегда почти проходят уже под кожей, и потому инъекцию к ним следует делать вдоль края этой мышцы.
Впрочем, гораздо проще и вернее анестезия в области кожных ветвей п. femoralis достигается путем инъекции в ствол этого нерва по способу Левена.
Место инъекции к п. cutaneus femoris lateralis легко определяется ощу пыванием spinae anterioris superioris, непосредственно кнутри от которой нерв проходит под фасцией. По Нистрему инъекция 1% адреналин-новокаи на производится сперва непосредственно кнутри от spina anterior superior, затем немного ниже нее, на различной глубине, с таким расчетом, чтобы раствор попал под фасцию. Способ Нистрема, описанный в 1909 г., был одним из первых методов областной анестезии вообще;
он был рекомендо ван его автором для взятия лоскутов при пересадке кожи. В чистом виде он вряд ли применяется для этой цели ввиду недостаточных размеров и непос тоянства получаемой нечувствительной области, но при комбинации способа Нистрема с областной анестезией бедренного нерва по Левену анестезиро ванная область, как правило, занимает всю латеральную и переднюю повер хность бедра, книзу от m. sartorius. О том, что п. lumboinguinalis в значи тельной степени может замещать наружный кожный нерв бедра, было уже упомянуто выше;
здесь остается добавить, что и между последним нервом и п. femoralis области кожной иннервации могут распределяться не всегда оди наково. Так, мне пришлось однажды сделать интересное в этом отношении наблюдение: после удачной инъекции в бедренный нерв почти вся перед няя поверхность бедра осталась чувствительной к уколам, тогда как в обла сти п. sapheni наступила полная анестезия;
была сделана инъекция к п. cutaneus femoris lateralis и через несколько минут анестезия распростра нилась на всю боковую и переднюю сторону бедра. Левен внес небольшое видоизменение в способ Нистрема. Он вкалывает иглу на два пальца кнутри и на такое же расстояние книзу от spina anterior superior и отсюда произво дит инъекцию в виде горизонтальной полоски сперва под фасцию, а затем под кожу.
На задней стороне бедра п. cutaneus femoris posterior весь свой путь проходит под фасцией, отдавая повсюду лишь короткие ветви к коже. Обла стная анестезия этого нерва, легко получаемая при инъекции в седалищный нерв по моему способу, в отдельности представляет большие затруднения, так как толстый слой подкожного жира очень мешает правильно сделать подфасциальную инъекцию на уровне ягодичной складки, на середине ши рины бедра.
N. saphenus выходит из-под фасции на уровне коленного сустава, поза ди сухожилия m. sartorii, и на голени проходит рядом с v. saphena у заднего ее края.
Для анестезирования этого нерва производится поперечная подкожная инъекция на уровне tuberositas tibiae. Казалось бы, что результаты такой инъекции должны быть очень верными;
но на практике я получал немало неудач;
это зависит, вероятно, от того, что на месте инъекции у многих МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ людей подкожная жировая клетчатка довольно толста и затрудняет инъек цию и действие анестезирующего раствора. Надо также иметь в виду, что в некоторых случаях (по Росту в 15%) п. saphenus почти весь свой путь из голени проходит под фасцией и становится подкожным лишь на ширину ла дони выше лодыжек. Вполне верные результаты дает подкожная поперечная инъекция на медиальной стороне нижней трети голени;
ниже места инъек ции ветви п. sapheni всегда становятся нечувствительными. Способ этот при меняется обыкновенно при обезболивании всей стопы.
После инъекции в ствол п. femoralis по Левену область п. sapheni иног да остается в большей или меньшей степени чувствительной, так как в иннервации ее могут принимать участие п. cutaneus surae medialis и п. cu taneus surae lateralis.
Областная анестезия этих нервов вряд ли когда-нибудь производится в отдельности, так как обезболивание голени достигается обыкновенно инъек циями в седалищный и бедренный нервы. Лишь общая ветвь обоих нервов, п. suralis, представляет интерес при проведении областной анестезии стопы;
нерв этот проходит под кожей позади латеральной лодыжки и здесь анесте зируется поперечной подкожной инъекцией.
Об анестезировании п. peronaei superficialis и п. calcanei medialis было сказано выше.
При ампутациях по поводу исключительно тяжелых гнойных, особенно анаэробных, воспалений, которые всегда делаются при крайне тяжелом со стоянии больных, чрезвычайно опасен наркоз, а ампутацию под местной ане стезией хорошо переносят даже чуть живые больные, с пульсом до 150 в минуту. Мы всегда получаем абсолютную анестезию при описанных инъек циях в нервы нижней конечности. Для ампутации бедра надо анестезиро вать m. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis. Если не удается получить парестезии с бедренного нерва, то его нетрудно обнажить небольшим верти кальным разрезом для эндоневральной инъекции. Без редко удающейся реги онарной анестезии п. obturatorii можно обойтись, так как область чувстви тельной иннервации этого нерва очень невелика и обезболивание его легко достигается подкожной инъекцией 0,5% адреналин-новокаина на медиаль ной стороне бедра по линии разреза. В тех случаях, когда очень тяжелого больного нельзя повернуть на живот для инъекции в седалищный нерв, я делаю только переднюю половину циркулярного ампутационного разреза кожи и мышц, перепиливаю бедренную кость после инъекции 0,5% адрена лин-новокаина под надкостницу, осторожными препарирующими разрезами задних мышц обнажаю седалищный нерв, впрыскиваю в него немного адре налин-новокаина и ампутационным ножом перерезаю все остающиеся мягкие ткани задней стороны бедра.
При футлярной анестезии по Вишневскому, которую мы несколько раз испробовали, нам никогда не удавалось получить полной безболезненности, и мне трудно понять, каким образом может быть прервана проводимость столь толстого нерва, как седалищный, очень слабым раствором новокаина, введенным не непосредственно в нерв или окружающую его клетчатку, а в фасциальные футляры мышц (вспомните сказанное в главе о флегмонах бедра о пневматических штанах Мильгрема). Впрочем, я охотно верю, что хорошо владеющие техникой Вишневского умеют без боли ампутировать бедро. Преимущество анестезии по методу ползучего инфильтрата в том, 636 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ что ею можно пользоваться без знания анатомии нервов, весьма необходи мой при регионарной анестезии. Однако я полагаю, что точное и полное знание анатомии вообще и в частности топографии нервных стволов со ставляет первейшую обязанность каждого хирурга. Методика Вишневского, несомненно, чрезвычайно обогатила хирургию брюшной полости, но во всех других областях тела, особенно на конечностях, я не вижу никаких основа ний предпочитать ее испытанным, дающим блестящие результаты способам регионарной и инфильтрационно-регионарной анестезии.
Еще несколько слов о столь излюбленном у врачей-практиков замора живании кожи хлорэтилом. Этот способ местной анестезии пригоден и очень удобен лишь при поверхностных разрезах, например, при абсцессах, близ ких уже к самостоятельному вскрытию, при глубоких же разрезах (панари ции, карбункулы, фурункулы) замораживание почти не уменьшает боли, и гораздо лучше то же количество хлорэтила употребить на кратковременное усыпление больного, о чем будет сказано ниже. При замораживании кожи по линии разреза всегда нужно иметь в виду возможность омертвения ее при слишком большом усердии и прекращать замораживание, как только на коже появляется снежная полоса1.
Не принижая значения местной анестезии, в разработку которой неоценимый вклад внес В. Ф. Войно-Ясенецкий, необходимо отметить, что в настоящее время методом выбора обезболивания в оперативной пиологии следует считать эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. В сочетании с воз можностями и средствами современной трансфузиологии он позволяет не только обеспечить максималь но благоприятные условия для безболезненного выполнения любого по сложности оперативного вмеша тельства, но и осуществить коррекцию нарушенных заболеванием физиологических и биохимических констант организма (Ред. Н. В.).
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ А.бсцесс(ы) дугласова протространства Оарденгейера разрез при мастите Ч заглоточный Бедро, вывих при коксите Ч крестца Ч остеомиелит Ч легких Ч флегмоны Ч лопатки в области приводящих мышц Ч мозга Ч четырехглавой мышцы Ч мозольный Ч Ч верхнемедиальные Ч молочной железы, хронический диффузные Ч мышечные задней области Ч перианальные передней области Ч периплевральный поверхностная межмышечная Ч печени с множественной локализацией Ч при остеомиелите субокципитальном сосудистого влагалища Ч селезенки Бергманн, резекция подвздошной кости Ч субдиафрагмальный правосторонний Биша жировой комок Ч туберкулезные Бронхоскопия Ч экстрадуральные Брюшная стенка, флегмона Abscessus mesocoeliacus газовая Ч retromammarius Буафэна способ торакопластики Аденофлегмона(ы) Bula Bichati паховой области Bursa capitis medialis m. gastrocnemii Ч подвздошной ямки Ч m. poplitel Ч подколенной ямки semimembranosi Ч подмышечная Бюлау дренаж сифонный при плеврите Ч подчелюстные Адреналин, дозировка.Везикулит, затеки гнойные Ангина Людвига Войно-Ясенецкого способ торакопластики Аневризма костная Вывихи бедра при коксите Анестезия деструкционные Ч головы, волосистой части дистензионные Ч инфильтрационно-областная Ч местная Л азовая гангрена Ч нерва(ов) бедренного Ч флегмона большеберцового заднего Гангрена газовая кожных нижней конечности Ч легкого локтевого Гидраденит лучевого Глаз, заболевания гнойные малоберцового Глазница, флегмона седалищного симптомы срединного Глотка, воспаление гнойное тройничного Гной абсцессов тропических шеи Гнойные затеки при везикулите Ч областная Ч Х простатите Ч плечевого сплетения Ч Х флегмоне подколенной ямки Апоневроз подошвенный, строение анатоми типы по Старкову ческое из подмышечной ямки, миграция Аппендицит Голеностопный сустав, воспаления гнойные Ч гнойный Артрит(ы) гнойный 454, операция голеностопного сустава Голень, фасциальные ложа, анатомия крестцово-подвздошного сочленения Ч флегмоны локтевого сустава первичные глубокие Ч пневмококковый субфасциальные Ч суставов плюсны Гонит гнойный предплюсны кровотечение Артротомия лечение Астрагалэктомия 638 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ Грегуара способ лечения эмпием 282 Костантини дренаж при плевротомии Грудница 260 Крестец, остеомиелит Грудь, флегмона 231 абсцессы анаэробная 231 диффузный периостальная форма /Д^елорма операция легкого 288 Крестцово-подвздошное сочленение, воспале Дельтовидная область, флегмона 176 ние гнойное Дренаж Бюлау при плевротомии 276 операция Ч Костантини 281 симптомы Ч Микулича 281 Кровотечение артериальное при гоните Дугласово пространство, абсцесс 477 Кровь, заражение Cavum pelvis subperitonaeale.евательное пространство 51 Canalis calcaneus Ж Ч malleolaris, анатомия Эабрюшинные флегмоны анатомия 317.Lamina praevesicalls гной 323 Левена метод лечения фурункулов при аппендиците 315 Легкие, абсцесс формы 332 возбудители Заглоточный абсцесс 102 гангренозный Заражение крови 560 диагноз методы лечения 560 классический Зудека способ торакопластики 291 лечение осложнения жАлиопсоит 413 причина Ч лечение 424 простой Ч причины, вызывающие его 418 Ч гангрена Ч симптомы 422 Ч карцинома Ч формы 419 Lymphangiitis reticularis Ч truncularis Лимфангиит Как.арбункул(ы) 18 Лицо, гнойные воспаления глубокие Ч лечение 18 Ч флегмоны глубокие консервативное 28 пути распространения Ч лица 21 Лобковая кость, остеомиелит Карцинома легкого 306 операция Кератит гнойный 33 Лобковое сочленение, воспаление гнойное Кисть, флегмоны 193 Лобэктомия 308, дорзальные 223 Локтевой сустав, воспаление гнойное Ч субфасциальные 225 артротомия 188, Клетчатка пристенная таза 393 Лопатка, абсцесс операция флегмоны по Старкову 403 Ч остеомиелит Ключица, остеомиелит 231 Лера способ лечения остеомиелита Коксит гнойный 454 острого вторичный, хронический 456 Лучезапястный сустав, воспаление гнойное вывих бедра 461 193, осложнения 461 лечение оперативное Ч остеомиелитический, диагноз дифференци- Людвига ангина 96.
альный операция 469 МаLacTHT смертность 465 Ч анаэробный Ч стрептококковый, лечение вытяжением 470 Ч лечение травматический 457 Мастоидит ПО Ч туберкулезный 464 Ч Бецольда Колено, флегмона параартикулярная, особен- Ч у детей ности 543 Микулича дренаж герметический Коленный сустав, артротомия 533 Мозг, абсцесс воспаление гнойное 527 лечение флегмона, резекция 537 травматический Конечность нижняя, флегмона подкожная 526 Молочная железа, абсцесс ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Периоститы челюстей Новокаин 612 Перитонит Ч гнойный 11перация абсцесса печени 382 причины, вызывающие его Петридиса способ 383 Ч диффузный субдиафрагмального 346 Ч ограниченный Клермона метод 346 Ч разлитой Ч аденофлегмоны паховой области 494 Ч серозно-фибринозный Ч вылущения слезного мешка 34 Ч сухой Ч коксита гнойного 468 Ч тазовый Ч лобэктомии 311 вторичный Ч мастита 266 первичный Ч мастоидита 112 Печень, абсцессы Ч пневмотомии 309 амебные Ч при остеомиелите 552 диагноз, методы Ч флегмоны бедра 498 дизентерийные Ч Ч в области аддукторов 502 лечение четырехглавой мышцы бедра 507 операция способом Петридиса стопы 584 симптомы fossa ischiorectalis 480, 488 течение болезни ягодичной области 479 тропические Ч шейки бедра при остеомиелите 468 Пиартрит первичный Орра способ лечения остеомиелита хроничес- Пиемия кого 562 Пиопневмоторакс Остеоартрит 455 Плевра, прокол Ч лечение вытяжением конечности 469 Плеврит гнойный Остеомиелит 548 лечение Ч диагноз 548 детей Ч ключицы 231 при туберкулезе Ч кости(ей) лобковой 439 медиастинальный подвздошной 429, 433 ограниченный седалищной 439, 449 операция таза 426 Пертес-Гартерта способ лечения Ч крестца 449 смертность Ч лечение 551 Ч диафрагмальный, техника операции Ч лопатки 231 Ч междолевой Ч плечевой кости, биполярный 180 Плевротомия Ч позвоночника 250 Ч дренаж Костантини Ч ребер 237 Микулича Ч резекция кости, показания 556 Плечевая кость, остеомиелит биполярный Ч рентгенотерапия 563 Плечевое сплетение, анестезия Ч субокципитальный 250 Куленкампфа способ Ч тел позвонков 254 Плечевой сустав, гнойные воспаления Ч хронический, лечение способом Орра 562 Плечо, флегмона Ч челюсти 104 подкожная Ч черепа 11 Пневмотомия Остеопериостит дужек позвонков 254 Пневмоторакс Подвздошная кость, остеомиелит Панариций анатомия патологическая Panaritium cutaneum послеродовой Ч tendinosurn резекция по Бергману Параметрит смертность Паранефрит Ч флегмона Паронихия лечение Паротит 77, симптомы Ч гнойный Подколенная ямка, флегмона операция пути распространения гноя Ч осложнения этиология формы Позвонки, остеомиелит Перилимфангиит Позвоночник, остеомиелит 640 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ лечение 259 Тампонада экстраплевральная Предплечье, флегмона 181, 193 Текстора резекционный разрез при вскрытии анатомия 195 коленного сустава межмышечная 185 Тендовагинит гнойный Предпузырная пластинка 394 операция Предпузырное пространство, флегмона 395 пути распространения гноя Предстательная железа Теносиновит, осложнение Пролежни Торакопластика Ч большие, лечение 475 Ч способ Буафэна Промежность, флегмона 480 Войно-Ясенецкого Простатит, затеки гнойные 491 Зудека пути распространения 492 Шеде Psoas-абсцесс 324 Ч экстраплевральная Псоит 409 Tractus iliotibialis fasciae latae, флегмона под Пупочный свищ 392 ним Трепанация сосцевидного отростка х ебра, остеомиелит 237 Тройничный нерв, анестезия Ч флегмона 237 Тромбоз sinus cavemosi Рентгенотерапия при остеомиелите 563 Тромбофлебит S-образной пазухи Recessus posterior lateralis анатомия топографическая 532 ХУ хо среднее, воспаление medialis 530 осложнения вскрытие приемом Лежара Решетчатая кость, воспаление ячеек 48 Чг легмона(ы) анаэробная Роговица, разрез 37 Ч бедра Ротовая полость, гнойное воспаление 85 Ч брюшной стенки Рот, флегмона дна 94 Ч Бро Рука, флегмона пальцев 193 Ч газовая Ч глазницы 4-<аркома(ы) 605 Ч голени кровяные 607 Ч дельтовидной области Ч миелогенная 607 Ч забрюшинная Свищ пупочный 392 Ч кисти Седалищная кость, остеомиелит 439 Ч колена первичный 449 Ч комиссуральная Селезенка, абсцесс 386 Ч конечности нижней, подкожная диагноз 388 Ч лимфогенная осложнения 390 Ч околочелюстные пробная пункция 389 Ч пальцев руки этиология 387 Ч парафарингеальная Sinus cavernosus, тромбоз 27 Ч плеча Слезный мешок, вылущение 34 Ч подвздошная Слюнная железа подчелюстная, воспаление 94 Ч подключичная подъязычная, воспаление 94 Ч подколенной ямки Сосцевидный отросток, трепанация 112 Ч подмышечной области Spatium praeperitonaeale 394 Ч подошвы стопы Ч retrovesicale 491 Ч поясничные Стопа, флегмона(ы) 568 Ч предплечья 181, дорзальная 588 Ч предпузырного пространства задние, шейки 591 Ч пристенной клетчатки таза локализация 577 Ч ребра операция 584 Ч рта осложнения 581 Ч стопы первичные медиального ложа 574 Ч субпекторальная Ч тендовагинальная 1 аз, остеомиелит костей 426 Ч fossae ischiorectalla Тазобедренный сустав, воспаление Ч шеи гнойное 453 Ч щеки вывих, лечение 461 Ч ягодичной области формы 457 Ч языка ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Fossa ischiorectalis, флегмона 480 лечение операция 487 передняя Френикотомия 308 периларингеальная Фурункулы после ангины Ч лечение 28 кори Лондрит реберный 238 Ще к а, флегмоны Хрящи реберные, изменения при хондрите 240 вторичные кариозный процесс 238 первичные желюсть, остеомиелит 44, 104 dметин первичный, инфекционный 107 Эмпиема(ы), вскрытие в бронх Ч периостит 104 Ч лечение, способ Грегуара Череп, остеомиелит 11 Ч междолевая, вскрытие вторичный 14 Ч хронические, лечение гематогенный 13 Empyema necessitatis диффузный, мигрирующий 16 Эпифизеолиз laminae externae локализованный 15 Яг L годичная область, флегмона покровы, раны инфицированные 9 диагноз Череп, покровы, флегмоны 9 затек гноя локализация Ше д е способ торакопластики 290 операция Шея, флегмона 135 Язык, флегмона дна рта гриппозная В. Ф. Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука) НАУКА И РЕЛИГИЯ Архиепископ Крымский и Симферопольский Лука, в миру профессор, доктор медицинских наук Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий ПРЕДИСЛОВИЕ На своем жизненном пути нам встречаются два типа людей. Одни во имя науки отрицают религию, другие ради религии недоверчиво относятся к науке. Встречаются и такие, которые умели найти гармонию между этими двумя потребностями человеческого духа. И не состав ляет ли такая гармония той нормы, к которой должен стремиться человек? Ведь обе по требности коренятся в недрах человеческой природы.
И не в том ли кризис образованного человека, что у него лум с сердцем не в ладу? Не эта ли односторонняя лумственность разъединила в России интеллигенцию и народ? И уже одно то, что в настоящее время под флагом науки, которая будто бы давно опровергла рели гию, преподносятся народу атеизм и антихристианство, заставляет нас глубоко обдумать и основательно решить вопрос: противоречит ли наука религии?
ЧТО ТАКОЕ НАУКА?
Еще Сократ учил, что для обеспечения правильных выводов мы должны уметь опреде лять понятия. Поэтому постараемся дать точные определения обоих рассматриваемых нами понятий Ч и тогда сравним их.
Наука Ч есть система достигнутых знаний о наблюдаемых нами явлениях действитель ности. Вникнем в каждое из этих слов. Наука Ч это система, то есть не случайный набор знаний, но стройное, упорядоченное сочетание.
Оно достигается классификацией, то есть распределением однородных данных по груп пам и обобщениям, то есть установлением тех общих формул и законов, которым подчиняется природа. Наука включает достигнутые знания, то есть еще не все, а только те, которые пока достигнуты. Научная деятельность движется, она есть процесс созидания истины путем опы та и умозрения. Этот процесс в науке есть нечто динамическое, становящееся: оно проходит через вопросы, искания, сомнения, предположения, которые потом могут оказаться и ложны ми. И только знания, то есть подлинные отражения действительности Ч составляют установ ленное, статическое содержание науки, знания, то есть доказанные, общеобязательные, обще признанные, объективные суждения, оправданные и логически, и эмпирически, и умозрением, и опытом. Это знания о явлениях, то есть проявлениях жизни, природы, но не о ее сущностях (феноменах, а не ноуменах), о мире, как мы его видим, созерцаем, но не о мире, как он есть сам по себе, по существу.
Явления Ч это то, что явно для наших пяти органов ощущений (как принято считать, хотя их и больше), для нашей пятичувствительной логики, во всеоружии технических усиле ний наших познавательных органов в виде микроскопа, телескопа и других научных инстру ментов. Таким образом, область точной науки ограничена так же, как ограничены и органы научного познания в своей познавательной способности. Но человек хочет и должен знать и то, что за пределами науки, то, что еще ею не достигнуто и, по самой природе своей, лежит за ее пределами. Так, например, психология Ч есть наука о душевных явлениях. Мы же хотим знать больше, хотим знать душу, потому что жизнь вся есть Ч встречи и взаимодей ствия человеческих душ, а душа есть сам человек. Странно было бы утверждать, что наука знает или может знать все бытие. Много есть на свете, друг Горацио, о чем и не снилось нашим мудрецам, Ч говорит Гамлет у Шекспира, А между тем мы и это запредельное хотим постигнуть, хотим разрешить те вопросы, которыми так полна душа юноши у Гейне: Что тайна от века? И в чем существо человека? Откуда приходит, куда он идет? И кто там, вверху, за звездами?.
Знание больше, чем наука. Оно достигается и теми высшими способностями духа, кото рыми не располагает наука. Это прежде всего интуиция, то есть непосредственное чутье истины, которое угадывает, прозревает ее, пророчески предвидит там, куда не достигает науч НАУКА И РЕЛИГИЯ ный способ познания. Эта интуиция все более (в последнее время) занимает внимание фило софии. Ею мы живем гораздо больше, чем предполагаем. Она-то ведет нас в другую, высшую область духа, Ч то есть в религию.
Что ТАКОЕ РЕЛИГИЯ!
Широко говоря, религия есть отношение к Абсолютному, к Тому, кого мы называем Богом. Так как это отношение есть у всякого Ч даже атеиста Ч то и принято говорить, что у всякого есть своя религия. Но, принимаемая в таком виде, в широком смысле, религия может быть и правильной и неправильной, истинной и ложной, нравственной и не нрав ственной Ч в зависимости от того, что мы разумеем под абсолютной, высшей и последней ценностью мира и как к ней относимся Ч во что веруем и как веруем, что принимаем и что отвергаем.
Говоря же положительно и по существу, религия Ч есть общение с Богом (воссоедине ние). И об этой именно религии должна идти речь. Религия Ч как переживание Ч очень сложна. Это непосредственное и специфическое переживание, дающее общение с Богом, Ч есть молитва.
Конечно, молитва, как мистическое устремление, как полет духа, как духовный экстаз, как вера и чувство, не может становиться рядом с наукой для какого бы то ни было сравне ния. Между религией в этом смысле и наукой может быть столько же противоречий, сколько их между математикой и музыкой или между математикой и любовью. Сравнивать же мы можем понятия и явления лишь беря их в одной плоскости, в свете одного критерия. Поэ тому мы отвлечем от религии ее интеллектуальные (познавательные, доступные уму) утверж дения о действительности Ч ту ее сторону, которая является общей как для религии, так и для науки Ч посмотрим, не противоречат ли эти знания и суждения о действительности друг другу. Или они только в том смысле разноречивы, что говорят о равном, а не об одном и том же разное, взаимно исключающее?
Вот некоторые основные утверждения о действительности, которые и исповедуем мы, христиане. Бог существует Ч даже больше Ч только Он и существует. И то, что в Нем и с Ним связано. В Нем все имеет свое бытие, вне же Его лишь бывание и томление духа. Хрис тос действительно Богочеловек, который был распят и воскрес и придет снова на эту землю.
Душа человека имеет личное бессмертие.
И теперь скажите, где в нашей науке Ч математике, физике, биологии, истории Ч есть утверждения, противоречащие этим только что названным суждениям Ч утверждения общеобразовательные, объективные, доказанные, то есть научные? Их нет и не может быть по существу, потому что все эти положения касаются сущностей, которые лежат вне компе тенции науки, а не явлений, которые ей доступны.
ИСТОЧНИКИ ПРЕДУБЕЖДЕНИЯ Откуда же происходит распространенное среди студентов, и вообще образованных лю дей, мнение, что наука противоречит религии?
Pages: | 1 | ... | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | Книги, научные публикации