Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | -- [ Страница 1 ] --
О.Оганесян, СИванников, А.Коршунов ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФОРМЫ И ФУНКЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО С У С Т А В А шарнирно-дистракционными аппаратами МОСКВА БИНОМ. Лаборатория знаний Медицина 2003 УДК 616.1-07-08
ББК 54.101 036 Авторский коллектив:
Оганесян О. В. Ч лауреат Государственных премий РФ и Правительства РФ, чл.-корр. РАМН, д. м. н., проф., руководитель клиники ортопедической хирургии взрослых Центрального института травматологии и ортопедии.
Иванников С. В. Ч д. м. н., проф. кафедры травматологии и ортопедии ФППО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.
ОГЛАВЛЕНИЕ Коршунов А. В. Ч к. м. н., сотрудник кафедры травматологии и ортопедии ФППО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.
Предисловие 5 Иванников С. В.
Введение 7 036 Восстановление формы и функции голеностопного сустава Глава 1. Обзор литературы 10 шарнирно-дистракционными аппаратами / О. В. Оганесян, С. В.
1.1. Данные о частоте повреждений голеностопного сустава Иванников, А. В. Коршунов. Ч М.: БИНОМ. Лаборатория зна ний: Медицина, 2003. Ч 120 с: ил. 1.2. Стабильность голеностопного сустава ISBN 5-94774-101-6 (БИНОМ ЛЗ) 1.3. Биомеханика голеностопного сустава ISBN 5-225-04268-6 (Медицина) 1.4. Биомеханика повреждений голеностопного сустава Книга посвящена восстановлению формы и функции голеностопного сус 1.5. Классификация повреждений суставных концов тава при застарелых переломах суставных концов с разрывом дистального голеностопного сустава межберцового синдесмоза и подвывихом стопы с помощью шарнирно-дист ракционных аппаратов наружной фиксации. В работе изложены конструкции и 1.6. Диагностика переломов лодыжек методики применения различных моделей аппаратов, приведены результаты 1.7. Лечение застарелых переломов лодыжек лечения.
1.8. Резюме Для травматологов, ортопедов и хирургов.
УДК 616.1-07- Глава 2. Шарнирно-дистракционные аппараты модели VIII.
ББК 54. Методика лечения застарелых повреждений голеностопного сустава с использованием Оганесян Оганес Варданович, Иванников Сергей Викторович, шарнирно-дистракциониых аппаратов Коршунов Андрей Викторович 2.1. Аппараты для восстановления формы и функции голеностопного сустава моделей VIIЧVIII Восстановление формы и функции голеностопного сустава 2.2. Аппарат для восстановления формы и функции шарнирно-дистракционными аппаратами голеностопного сустава модели IX Художник Ф. Инфантэ 2.3. Дополнительные приспособления Компьютерная верстка Л. Катуркина к шарнирно-дистракционным аппаратам Корректор Е. Проколова 2.4. Показания к лечению застарелых повреждений Подписано в печать 28.11.03. Бумага офсетная. Формат 60x90 >/ь.
голеностопного сустава с использованием Гарнитура Школьная. Усл. печ. л. 7,5. Печать офсетная. Тираж 1000 экз. Заказ Издательство БИНОМ. Лаборатория знаний шарнирно-дистракционных аппаратов Телефон: (095)955-0398. E-mail: lbz@aha.ru.
2.5. Предоперационная подготовка больного Отпечатано с готовых диапозитивов в полиграфической фирме Полиграфист.
2.6. Методика применения шарнирно-дистракционных аппаратов.. 160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3.
2.7. Репозиция и фиксация отломков берцовых костей спицами с упорными площадками в зависимости от типа повреждения.. й Оганесян О. В., Иванников С. В., 2.8. Снятие аппарата Коршунов А. В., 2003.
2.9. Резюме ISBN 5-94774-101-6 (БИНОМ ЛЗ) й БИНОМ. Лаборатория знаний, ISBN 5-225-04268-6 (Медицина) Оглавление Глава 3. ХАрактеристика клинических наблюдений лечения больных с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов... 3.1. Общая характеристика больных 3.2. Лечение застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза 3.3. Лечение застарелых чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости 3.5. Лечение застарелых оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости с повреждением ПРЕДИСЛОВИЕ дистального межберцового синдесмоза Книга посвящена одной из важных проблем травматологии 3.6. Резюме и ортопедии Ч лечению сложных повреждений голеностопного Глава 4. Результаты лечения сустава. Неудовлетворенность исходами лечения у больных с 4.1. Оценка исходов лечения застарелых повреждений данными повреждениями побуждает исследователей вновь и голеностопного сустава вновь возвращаться к этой проблеме. Широкое развитие за по 4.2. Результаты по окончании лечения застарелых повреждений... следние годы чрескостного остеосинтеза обещало большие успехи 4.3. Отдаленные результаты лечения застарелых повреждений в лечении повреждений голеностопного сустава, однако вопросы 4.4. Ошибки и осложнения точной репозиции и стабильной фиксации поврежденных сус 4.5. Резюме тавных концов голеностопного сустава, а также вопросы разра Глава 5. Роль биологически активных зон голени и стопы ботки и восстановления подвижности в суставе еще далеки от (совместно с С. П. Мироновым, В. Г. Зиловым, научного и практического решений.
Н. Б. Новиковой, И. С. Пальцевой, В. И. Шевцовым В книге даны анатомо-функциональные данные голено и В. П. Абельцевым) стопного сустава в норме и при повреждениях. Также приводит ся конструкция предложенного О. В. Оганесяном на основе Заключение биомеханики голеностопного сустава шарнирно-дистракцион Список литературы ного аппарата, проведен анализ материала клинического приме нения, выявлены ошибки и осложнения, дан их анализ и способы их предупреждения и устранения.
Результаты применения показали, что аппараты полностью соответствуют кинематике голеностопного сустава, обеспечива ют постепенную и дозированную репозицию костных отломков суставных концов и самих суставных концов с последующей их прочной фиксацией, основанной на принципе компенсации сил и моментов сил. Аппараты разгружают суставные концы от ста тических и динамических нагрузок, сохраняют точную центра цию суставных концов в покое и при движениях, обеспечивают постоянство щели заданной величины между суставными кон цами при движениях, устраняют ретракцию мышц и разгружаю ще действуют на суставные концы.
Все это способствует физиологическому лечению поврежде ний голеностопного сустава.
Предисловие Данная книга будет способствовать дальнейшему развитию метода чрескостного остеосинтеза, принесет большую пользу практическим врачам, занимающимся этим вопросом. Она от крывает перспективы для последующих научных изысканий.
Книга окажется полезной для ортопедов, травматологов и хирургов.
Лауреат государственных премий СССР и РФ, ВВЕДЕНИЕ заслуженных деятель науки РСФСР, Переломы и переломо-вывихи костей голеностопного сустава профессор и стопы относятся к тяжелым повреждениям, так как нередко даже С. Т. Зацепин при соблюдении современных принципов лечения приводят к ин валидности и составляют от 3 до 12% повреждений опорно-двига тельного аппарата, причем в 54,1% они встречаются в молодом, трудоспособном возрасте (Гурьев В. Н., 1964;
РябчукВ. П., 1972;
Воротников А. А., Мосиянц В. Г., Назаров Ю. С, Воронков В. А., Юндин В. В., 1998;
Миронов С. П., Черкес-Заде Д. Д., 1999;
Клю чевский В. В., 1999;
Витько Н. К., Багиров А. Б., Буковская Ю. В., Зинин С. В., 2000;
Оганесян О. В., 2002).
Применение принятых в настоящее время методов клиниче ского и рентгенологического исследований не всегда выявляет повреждения элементов голеностопного сустава, поэтому про должают разрабатывать новые устройства для рентгенографии (Брусенская Е. И, 2002, Cass J. R et al, 1985., Rockwood С. А., Green D. P., 1996), методики компьютерной томографии (Вить ко Н. К., Багиров А. Б., Буковская Ю. В., Зинин С. В., 2000), термометрия, ультразвуковое исследование (Распопова Е. А., Ударцев Е. Ю., 2002;
Голубев В. Г., Кораблева Н. П., Ондар В. С.
2002).
Анализ результатов лечения сложных повреждений голено стопного сустава показывает, что на прежнюю работу возвраща ются 75%, а в группе особо сложных повреждений Ч 60% пострадавших (Иванов В. И.,1974, Ф. С. Юсупов., 1975;
Rubin А., Salis R., 1996).
В лечении повреждений голеностопного сустава в настоя щее время используют следующие способы:
1. Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация.
2. Скелетное вытяжение.
3. Открытая репозиция с фиксацией погружными конструк циями (винтами, болтами, шурупами, пластинами, штифта ми, проволокой), различными костными трансплантатами, аппаратами наружной чрескостной фиксации.
Введение 8 Введение Использование гипсовой иммобилизации до настоящего вре травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова. Из них 45 паци мени является распространенным методом лечения, однако мо ентов обследованы в отдаленные сроки после операций (от 1 до жет применяться только, когда отломки стабильны или легко 5 лет).
устанавливаются на место ручной репозицией и хорошо удержи Изучены основные факторы, влияющие на восстановление ваются гипсовой повязкой. В случае застарелых повреждений структур голеностопного сустава при лечении его застарелых по метод почти не применяют.
вреждений с использованием шарнирно-дистракционных аппа При проведении скелетного вытяжения, особенно у пожи- ратов.
лых больных, часто возникают застойные пневмонии, сердеч Усовершенствован метод постепенного вправления повреж но-сосудистые осложнения, парезы кишечника и другие нару денных элементов суставных концов голеностопного сустава шения функции внутренних органов.
при застарелых их повреждениях с помощью спиц, закреплен Применение погружных устройств, фиксирующих костные ных в шарнирно-дистракционном аппарате, с возможностью отломки и суставные концы костей, нередко весьма травматич ранних движений в суставе.
но. Это не только увеличивает сроки лечения, но в 3Ч23% приво Модернизирован шарнирно-дистракционный аппарат для дит к неблагоприятным исходам (Катаев И. А., 1976;
Котов А. П., более прочной фиксации отломков.
Воронянская Л. К., 1971;
Вадаккадат М. К. 2000;
Хорошков С. Н., Проведен анализ материала клинического применения пред 2002).
лагаемого способа и устройства при лечении застарелых повреж С 60-х годов для лечения повреждений голеностопного сус дений голеностопного сустава.
тава и стопы стали применять аппараты наружной фиксации для Изучены ошибки и осложнения, возникающие в процессе чрескостного остеосинтеза. Однако эти аппараты не обеспечива лечения с использованием шарнирно-дистракционных аппара ли активных и пассивных движений по кинематике сустава при тов, и выработаны рекомендации по их устранению.
сохранности постоянства промежутка заданной величины между Авторы надеются, что книга принесет пользу травматоло суставными поверхностями в разгруженном аппаратом суставе.
гам-ортопедам и хирургам в их практической деятельности и бу В 1968 году М. В. Волковым и О. В. Оганесяном был предложен дут благодарны за все критические замечания.
базовый шарнирно-дистракционный аппарат наружной чрескост Благодарим к.м.н. Катанского Ю. Н. за большую помощь в ной фиксации для восстановления формы и функции голеностоп лечении больных, упомянутых в данной работе.
ного сустава и стопы, на основе которого в период с 1968 по годы было сконструировано 9 моделей аппаратов, отвечающих биомеханическим требованиям при применении их в конкретных условиях различных заболеваний и повреждений голеностопного сустава. (Волков М. В., Оганесян О. В., 1975;
Истомина И. С, 2001, Оганесян О. В., Коршунов А. В., 2002;
Oganesyan О. V., Is tomina Y. S., Kuzmin V. Г., 1996). Это и определило актуальность темы исследования, так как с одной стороны оставалась нерешен ной проблема усовершенствования аппаратов, соответствующих биомеханике сустава, с другой Ч после их усовершенствования и успешного применения необходимо было обобщить клиниче ский опыт и выдать практические рекомендации для широкого круга практических травматологов-ортопедов.
В монографии обобщен опыт лечения 47 больных с застаре лыми повреждениями голеностопного сустава с разрывом диета льного межберцового синдесмоза, оперированных в 1985Ч годах в отделении ортопедии взрослых Центрального института Обзор литературы Вадаккадат М. К., 2000;
Распопова Е. А., Ударцев Е. Ю., 2002;
Brodie А. О. D., Denham R. А., 1974).
По мнению многих современных авторов, с целью точного сопоставления суставных концов и возможности начала движе ний в голеностопном суставе в раннем послеоперационном пе риоде для предотвращения негативного влияния длительной иммобилизации при вынужденном положении стопы все внут рисуставные переломы со смещением отломков должны быть опе ГЛАВА I рированы (Вадаккадат М. К., 2000;
Rockwood С. A., Green D. Р., ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1996). Многие авторы считают правильной концепцию биоло гической фиксации для лечения открытых и закрытых перело мов, которая достигается при помощи непрямой техники 1.1. ДАННЫЕ О ЧАСТОТЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ репозиции (в том числе с помощью чрескостного остеосинтеза), ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА малоинвазивной внутрикостной и накостной фиксации (Баги Сведения о лечении повреждений голеностопного сустава ров А. Б., 1993;
Carr J. В., Hansen S. Т., Benirschke S. К., 1989;
доходят до наших дней из глубокой древности. В развитии уче Mast J., Jakob R., Ganz R., 1989).
ния о повреждениях голеностопного сустава условно можно выде лить несколько направлений: клиническое, экспериментальное, 1.2. СТАБИЛЬНОСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА клинико-рентгенологическое, консервативное и оперативное ле чение.
Стабильность голеностопного сустава Ч сохранение прави Переломы костей, составляющих голеностопный сустав, их льных анатомических взаимоотношений между большеберцовой комбинации и механизмы возникновения описывали Percival и малоберцовой, большеберцовой и таранной, малоберцовой и Pott (1768), J. P. David (1771), G. Dupuytren (1819), A. P. Cooper таранной костями;
она, в основном, зависит от четырех групп (1822), J. G. Maisoneuve (1840), P. Tillaux (1848), V. R.Volcman костных и связочных структур (рис. I): 1 Ч наружная лодыжка и (1875), W. A. Lane (1884), A. Lambotte (1907, 1913), R. Danis (1947, наружные боковые связки, 2 Ч внутренняя лодыжка и внутрен 1956, 1979).
няя боковая связка;
3 Ч передняя связка синдесмоза и ее кост В настоящее время повреждения голеностопного сустава, ные прикрепления;
4 -Ч задняя связка синдесмоза и задний край занимая по частоте одно из первых мест среди травм опор большеберцовой кости. J. Schatzker, M. Tile (1987) отмечали, что но-двигательного аппарата, составляют от 6 до 21% всех перело спектр нестабильности в поврежденном голеностопном суставе мов скелета и от 30 до 45% по отношению к переломам голени зависит от тяжести повреждения костных и мягких тканей. Если (Гурьев В. Н., 1964;
Каштан А. В., 1956;
Кравцова Г. В., 1968;
повреждена одна из этих групп, стабильность поддерживается.
Юмашев Г. С, 1977;
Воротников А. А., Мосиянц В. Г., Наза При повреждении двух и более групп сустав не будет стабиль ров Ю. С, Воронков В. А., Юндин В. В., 1998;
Миронов С. П., ным.
Черкес-Заде Д. Д., 1999;
Витько Н. К., Багиров А. Б., Буков При экспериментальном изучении на трупах смещения та ская Ю. В., Зинин С. В., 2000;
Оганесян О. В., Коршунов А. В., ранной кости при пересечении различных связок было выявле 2002;
Henkenxeuer H., Burri С, 1972).
но, что после рассечения всех связок синдесмоза расширения Разрывы связок встречаются при 42% повреждений голено пространства между берцовыми костями в дистальном отделе стопного сустава (Крупко И. Л., Глебов Ю. И., 1972;
Вадакка голени не происходит. При дополнительном переломе малобер датМ. К., 2000). Однако существует мнение, что процент этот цовой кости появляется наружное смещение таранной кости на гораздо выше, так как при нормальной рентгенологической кар 2Ч3 мм. Большие смещения появляются только при разрыве тине соотношения костей часто имеются повреждения связок глубокой порции дельтовидной связки или переломе внутренней (Витько Н. К., Багиров А'. Б, Буковская Ю. В., Зинин С. В., 2000;
лодыжки (GrathG., I960;
Lindsjo U., 1981).
Глава 12 Обзор литературы VENTRAL DORSAL Рис. 2. Мнимая биомеханическая ось голеностопного сустава 0 0 носительно фронтальной плоскости (рис. 2 угол р). Наши ис Рис. 1. Стабильность голеностопного сустава.
следования примерно подтверждают эти данные. Для практики Равновесие стабильности (по J. Schatzker, M. Tile, 1987):
важно, что мнимая ось голеностопного сустава идет от нижнего 1 Ч наружная лодыжка и наружные боковые связки;
2 Ч внутренняя лодыжка края внутренней лодыжки к нижнему краю наружной лодыжки и внутренняя боковая связка;
3 Ч передняя связка синдесмоза (рис. 2).
и её костные прикрепления;
4 Ч задняя связка синдесмоза и задний край большеберцовой кости 1.4. БИОМЕХАНИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Тип повреждения зависит от многих факторов, например от 1.3. БИОМЕХАНИКА ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА возраста, качества костной ткани, положения стопы во время Голеностопный сустав ранее многие исследователи считали повреждения, направления и величины травмирующей силы.
цилиндрическим винтообразным шарниром. Объем движений в Наиболее полно биомеханику повреждений голеностопного голеностопном суставе зависит от анатомических особенностей сустава описал в 1942 году N, Lauge-Hansen. Он проводил экспе строения сустава. По сводным данным, приводимым Н. Н. Гу рименты на трупах, прилагал различные по величине и направ рьевым (1964), он равен 160-90. Сгибание составляет Ч 50, лению деформирующие силы на голеностопный сустав, проводил разгибание Ч 20. При сгибании стопа как бы вывинчивается из рентгенографию полученных повреждений.
вилки голеностопного сустава с одновременной ее супинацией, N. Lauge-Hansen (1942) считал, что наибольшее значение приведением и небольшой ротацией внутрь. При разгибании имеет положение стопы во время травмы Ч пронация или супи стопа, наоборот, как бы ввинчивается в вилку сустава, при этом нация.
одновременно происходит ее пронация, абдукция и небольшая Тип повреждения голеностопного сустава зависит от на наружная ротация. Более углубленные экспериментальные ис правления действия травмирующей силы, которое может быть следования на человеческих трупах в 80-х годах показали, что го 3-х видов: аддукция, абдукция, ротация.
леностопный сустав имеет форму усеченного конуса с базой, Во время супинации наружные связочные структуры напря направленной к малоберцовой кости. (Inman V. Т. 1976, Schatz жены. При возникающей в последующем аддукции возникает ker J., Tile M., 1987). Мнимая ось данного конуса повернута при разрыв наружных связок или подсиндесмозныи отрывной пере мерно на 10 градусов относительно проксимальной суставной лом наружной лодыжки. Если аддукционная сила продолжается, поверхности таранной кости (рис. 2 угол а), и на 25 градусов от Обзор литературы 14 Глава 1.5. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ таранная кость нажимает на внутреннюю лодыжку, вследствие СУСТАВНЫХ КОНЦОВ чего и возникает перелом с вертикальной плоскостью.
ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Если супинированная стопа с нагрузкой вращается кнару жи, то помимо напряжения наружных боковых связок натягива Классификация полезна лишь тогда, когда она учитывает ется передняя связка синдесмоза. При продолжении усилия она тяжесть повреждения кости и служит основой для лечения и оцен разрывается, нередко отрывается с костным фрагментом от пе ки результатов (Muller М. Е., 1988). В разработку классификаций реднего края малоберцовой вырезки большеберцовой кости или повреждений голеностопного сустава, используя клинические от наружной лодыжки. Если сила продолжает свое воздействие, подходы, большой вклад внесли А. Р. С. Ashhurst и R. S. Bromer то возникает косой или винтообразный чрезсиндесмозный или (1922), М. S. Henderson (1932), N. Lauge-Hansen (1942), Ф. Р. Бог надсиндесмозный перелом наружной лодыжки. При этом плос данов (1949), Р. Уотсон-Джонс (1972), В.О.Маркс (1978), кость перелома начинается дистальнее синдесмоза и идет спере А. М. Pankovich (1979), А. В. Каплан (1979), R. R. Simon и S. J. Ко ди назад, снизу вверх. Вращающаяся таранная кость может enigsknecht (3987), Marvin Tile (1987) и другие отечественные и натягивать заднюю связку синдесмоза, разрывая ее, или отрывая зарубежные авторы.
костным фрагментом заднего края большеберцовой кости. Свое R. Danis (1949) ввел свою анатомическую классификацию разрушающее действие вращающаяся таранная кость завершает переломов лодыжек. В. G. Weber в 1972 году ее модифицировал.
переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной Сейчас она носит название АО классификация переломов лоды связки.
жек и все повреждения в зависимости от уровня перелома мало При пронационном положении стопы напряжены внутрен берцовой кости разделяет на три типа (рис 3).
ние структуры. Если возникает усиленная абдукция, может разры ваться дельтовидная связка или отрываться внутренняя лодыжка (с Классификация АО горизонтальной плоскостью перелома). Потом продолжающееся насилие разрывает обе связки синдесмоза или отрывает их с ко Тип А. Подсиндесмозное повреждение малоберцовой кости:
стными фрагментами. Затем абдукция приводит к перелому ма А1 Ч изолированное;
лоберцовой кости на уровне или выше синдесмоза. Плоскость А2 Ч с переломом медиальной лодыжки;
перелома идет косопоперечно или с выколом треугольного фраг A3 Ч с переломом задне-медиального края большеберцовой кости.
мента.
Тип В. Чрезсиндесмозное повреждение малоберцовой кости:
Если при исходном пронационном положении стопы она В 1 Ч изолированный перелом;
ротируется кнаружи, то возникает разрыв дельтовидной связки В 2 Ч с повреждением медиальных структур;
или поперечный перелом внутренней лодыжки. При продолжа В 3 Ч с повреждением медиальных структур и переломом задне ющейся наружной ротации таранной кости возникает разрыв го края большеберцовой кости (перелом Фолькмана).
передней связки межберцового синдесмоза или отрыв ее костно го прикрепления. Если ротация не остановилась, происходит Тип С. Надсиндесмозное повреждение косой или винтообразный надсиндесмозный перелом малобер- (всегда повреждается синдесмоз):
цовой кости. Плоскость перелома идет сверху вниз и спереди на- С f Ч диафизарный перелом малоберцовой кости, простой;
зад с разрывом межкостной мембраны. Разрушающее действие С 2 Ч диафизарный перелом малоберцовой кости, оскольчатый наружной ротации таранной кости заканчивается отрывным пе- (может сочетаться с переломом внутренней лодыжки, разрывом дельтовидной связки, отрывом костного прикрепления связок реломом заднего края большеберцовой кости (перелом Фоль межберцового синдесмоза);
кмана) вследствие натяжения прочной задней связки синдесмоза или более редко встречающимся ее разрывом. С 3 Ч проксимальное повреждение малоберцовой кости (пере лом Меззоннева), может сочетаться с переломом внутренней ло дыжки или разрывом дельтовидной связки.
Обзор литературы 16 Глава 1 1.6. ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК 1. Клиническая диагностика Выяснение механизма травмы позволяет предполагать тя жесть повреждения. Важной информацией является выяснение возможности пострадавшего ходить после травмы. Если больной мог нагружать ногу (и при этом не находился в состоянии опья нения), возможно, у него стабильное повреждение. Поврежде ние, нанесенное с большой силой (например при автокатаст рофе), чаще бывает нестабильным (Schatzker J., Tile M., 1987).
Знание анамнеза (ранее перенесенные повреждения и заболева ния голеностопного сустава) играет большую роль в диагностике переломов. Часто встречается повторное повреждение связок (Rockwood С. A., Green D. Р., 1996).
Внимательный осмотр всей нижней конечности необходим для оценки кожи, мягких тканей, нейроваскулярных структур, костей и связок. Боль, отек и гематома указывают на поврежде ние кости, связки или сустава.
Болезненность пальпации наружной лодыжки по ее заднему краю с большой достоверностью свидетельствует о переломе.
Можно использовать диагностический треугольник голено стопного сустава Чиненкова (Богданов Ф. Р., 1949). Для его по строения через наиболее выпуклую часть внутренней лодыжки при положении разгибания стопы под углом 10 проводится линия оси голени. Из вершины бугристости кости проводится перпенди куляр к первой линии. При соединении указанных точек получа Рис. 3. Классификация АО ется прямоугольный треугольник, катеты которого будут равны при нормальном взаиморасположении суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей (рис. 4). При смещении таран ной кости со стопой кзади соответственно укорачивается горизон Классификация АО в настоящее время является наиболее признанной, она не трудна для клинического использования, тальный катет треугольника (расстояние от бугристости кости до легко запоминается и учитывает важность для конгруэнтности и оси голени).
стабильности сустава таких структур как синдесмоз и наружная Информативной является проверка пассивных движений Ч лодыжка. Она играет большую роль в выборе метода оператив поворот стопы на пронацию и супинацию. В случае перелома ного лечения и анализе отдаленных результатов. Повреждение лодыжки оба движения будут болезненны, а при повреждении голеностопного сустава без перелома малоберцовой кости нель боковых связок Ч только движение в стороны, при котором на зя классифицировать по АО классификации, так как она базиру тяжение тестируемой связки усиливается.
ется на уровне перелома малоберцовой кости.
Глава i Обзор литературы Рис. 4. Диагностический Рис. 5. Передне-задняя проекция треугольник голеностопного сустава Чинснкова Наложение теней берцовых костей образует треугольник 2. Рентгенодиагностика суперпозиции или тибиофибулярную суперпозицию (рис. 5, При рентгенологическом исследовании голеностопного сус расстояние ВС) между внутренним контуром малоберцовой кос тава используются три проекции: переднезадняя, переднезадняя ти и передним краем малоберцовой вырезки большеберцовой с внутренней ротацией голени на 15-30 градусов (так называе кости) Ч 10 мм. Увеличение МБР свидетельствует о полном или мая проекция гнездо) и боковая (Брусенская Е. И., 2002 г;
Gri частичном повреждении связок синдесмоза или варианте нормы gory J., Patzakis M. J., Harvey J. P., 1976;
Wheelhouse W. W., (необходимо сравнение со здоровой конечностью). Тибиофибу Rosenthal R. R, 1980;
Phillips W. A., Schwarz Y. S., Keller С S., 1985;
лярная суперпозиция менее 10 мм указывает на разрыв синдес Muller M. E., Allgower M., 1992;
Rockwood С A., Green D. P., 1996;
моза (Inman V. Т., 1976;
Wheelhouse W. W., Rosenthal R. E., 1980;
Haraguchi N., Kato F., Hayashi H., 1998). Ряд авторов (Wallis M. G., Pettrone F. A., Mitchell G., David P., Thomas F., 1983;
Phillips A., 1989;
Vangsness С. Т., Carter V., Hut Т., Kerr R., 1994;
Omary R. A., Schwarz H. S., Keller С S., 1985;
Rockwood С A., Green D. P., Kaplan P. A., Dussault R. G., 1996;
Musgrave D. J., Fankliauser R. A., 1996).
1998) для диагностики повреждений голеностопного сустава ре Суставная щель голеностопного сустава должна быть равно комендуют только гнездо и боковую проекции. Используется мерной: разница по ширине наружного и внутреннего отделов рентгенография, выполненная во время нагрузки на связки голе суставной щели сустава не должна превышать 2 мм, а в радиаль ностопного сустава (Muller M. E., Allgower M., Schneider R., ных величинах Ч 1,5 градусов (Whelhouse W. W., Rosenthal R. E., 1992). В ряде случаев, учитывая возможность индивидуального 1980;
Rockwood С. АД Green D. P., 1996).
взаиморасположения костей, образующих голеностопный сустав, Укорочение наружной лодыжки более 2-х мм (от верхушки необходима для сравнения рентгенография сустава здоровой ко до суставной щели) по сравнению со здоровой конечностью ука нечности.
зывает на неудовлетворительную репозицию или неправильно На рентгенограмме оцениваются следующие структуры (рис. 5).
сросшийся перелом (Phillips W. A., Schwartz H. S., Keller С. S., 1985;
Rockwood С. A., Green D. Р., 1996).
1) Межберцовый синдесмоз. В норме межберцовое расстоя ние (МБР) не должно превышать 5 мм (рис. 5, расстояние АВ Ч Смещение внутренней лодыжки при переломе более 2 мм сви между внутренним контуром малоберцовой кости и задним краем детельствует о неудовлетворительной репозиции (Pankovich A. M., малоберцовой вырезки большеберцовой кости) (Inman V, Т., 1976;
Shivaram M. S., 1979;
Phillips A., Schwarz H. S., Keller С. S., 1985).
Phillips W. A., Schwarz H. S., Keller С. S., 1985;
Sclafani S. J., 1985;
На данной рентгенограмме возможно выявление сопутствующе Harper M. С, Hardin G., го перелома таранной кости.
Обзор литературы Глава Рис. 6. Проекция гнездо 75-87< 2) Рентгенография с внутренней ротацией голени (проекция a b гнездо). На рентгенограмме, выполненной в данной проек Рис. 7. Угол наклона таранной кости и ширина гнезда ции, угол, образованный межлодыжечной линией и перпенди куляром, проведенным к суставной поверхности большеберцовой кости, называется талокруральным (talocrural angle) и равен Ширина гнезда Ч сумма наружного и внутреннего таран 75-87, в среднем 83 4 (рис. 6 b) (Phillips W. A, Schwartz H. S., ных пространств. Определяется по разнице расстояния между Keller.CS., 1985;
Rockwood С. A., Green D. Р., 1996;
Sarkisi суставными поверхностями лодыжек и ширины таранной кости anJ. S., Cody S. W., 1976).
(AD - ВС) (рис. 7b) (Schatzker J., Tile M., 1987). Эта величина со ставляет в норме от 2-х до 6-ти мм. Используется для контроля Этот угол может быть измерен другим способом, при кото качества репозиции лодыжек и при изучении отдаленных резу ром он определяется между межлодыжечной линией и линией, льтатов.
проведенной вдоль суставной поверхности большеберцовой кос ти. Величина угла при этом способе измерения равна 8Ч15 3) Боковая проекция. Возможно выявление переднего или (Rockwood С. A., Green D. Р., 1996).
заднего смещения таранной кости. В норме продольная ось бо Угол наклона таранной кости может измеряться в линейных льшеберцовой кости делит таранную пополам, а ширина сустав и радиальных величинах. Угол образуют линии, проведенные че ной щели в передних и задних отделах одинаковая (рис. 8).
рез суставные поверхности большеберцовой и таранной костей.
Его среднее значение составляет 0 (от Ч1,5 до +1,5), определя Рис. 8. Боковая проекция:
ется по разности Za - Z$ (рис. 7а). Измерение его особенно не 1 Ч большеберцовая кость, 2 Ч малоберцовая обходимо при контроле успеха репозиции (Schatzker J., Tile M., кость, 3 Ч таранная кость, 4 Ч пяточная кость 1987;
Rockwood С. A., Green D. Р., 1996).
Внутреннее таранное пространство Ч расстояние между сус тавными поверхностями внутренней лодыжки и таранной кости.
В норме в среднем оно составляет 2 мм, не должно превышать 4 мм (D рис. 6а). Увеличение внутреннего таранного пространст ва более 4 мм подтверждает разрыв (не обязательно полный) де льтовидной связки и наружное смещение (подвывих) таранной кости (Harper М. С, Hardin G., 1988;
Pettrone F. A., Mitchell G., David P., Thomas F., 1983;
Phillips W. A., Schwarz H. S., Keller С S., 1985;
Rockwooci С A., Green D. P., 1996).
Обзор литературы Глава Выделяют подвывихи, вывихи таранной кости кпереди и кзади (Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957). При переднем подвывихе вершина клиновидности суставной щели направлена вперед, заднем Ч назад. Задний вывих стопы мо жет сочетаться с переломами заднего края большеберцовой кости. При размере фрагмента более 25% ее суставной поверх ности показан остеосинтез (Pettrone F. A., Mitchell G., David P., Thomas F., 1983;
Schatzker J., Tile M., 1987;
Rockwood C. A., Green D. P., 1996), его смещение более 2 мм считается недопу стимым.
При застарелых или несросшихся переломах заднего края большеберцовой кости используется рентгенография сустава в боковой проекции с нагрузкой при наружной ротации стопы 50 а б (43Ч55). Она показывает перелом заднего края большеберцо Рис. 9. Рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой вой кости, который не выявлялся на передне-задней или боко вой рентгенограмме, выполненной без нагрузки (Ebraheim N. F., Mekhail А. О., Haman S. Р., 1999).
Для оценки повреждения синдесмоза предложены следую Наличие смещения наружной лодыжки при переломе более щие проекции (Шехтман А. Г., 1990): передне-задняя, боковая, 2 мм (обычно кзади) указывает на недостаточную репозицию передне-задняя с внутренней ротацией голени 10, 20, 30, 40, 50, (Phillips W. A., Schwarz H. S., Keller С. S., 1985;
Harper M. С, передне-задняя с внутренней ротацией голени 30-40 в положе Hardin G., 1988). При переломе переднего края большеберцовой нии стоя (для застарелых повреждений). Рекомендуются сравни кости, а также таранной кости со смещением отломков более тельная ретгенограммометрия, рентгенография в 2-х проекциях 2 мм показана их репозиция и фиксация.
с увеличением изображения, пространственная фильтрация изоб 4) Рентгенография при нагрузке на связки голеностопного су- ражения рентгенограмм сегмента.
става. Используется для диагностики свежих и застарелых по Наиболее простой и информативной является рентгеногра вреждений связок сустава (Шабус Р., Орлански В., 1997). В фия, выполненная в передне-задней проекции с внутренней ро спорных случаях проводится аналогичная рентгенограмма здо тацией голени 20 с приданием стопе наружной ротации с рового голеностопного сустава.
нагрузкой 5-8 кг. При отсутствии тибиофибулярной суперпози Состояние малоберцовых связок оценивается по рентгеног ции становится очевидным повреждение межберцового синдес рамме, выполненной в передне-задней проекции с внутренней моза (Hocker К., 1994;
Rockwood С. A., Green D. Р., 1996).
ротацией голени 15-20 при сгибании стопы 10 (Martin D. Е., Kaplan P. A., Kahler D. М., 1996). Стопе придается нагрузка 1.7. ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ 8Ч10 кг в положении супинации или аддукции.
ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК Если появляющийся при нагрузке угол наклона таранной В настоящее время в лечении застарелых повреждений го кости более 10 или в два раза больше по сравнению со здоровым леностопного сустава применяются нижеописанные способы.
голеностопным суставом, можно говорить о разрыве (рис. 9а) пе редних таранно-малоберцовых связок (Сох J. S., Hewes T. F., 1. Закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилиза 1979;
Glasgow M., Jackson A., JamiesonA. M., 1980;
Ahovuo J., Ка цией является до сегодняшнего дня одним из наиболее распро artinen E., Slatis P. 1988;
Rockwood C. A., Green D. P., 1996;
Boar страненных методов лечения. Имеется масса модификаций этого dman D. L., Liu S. H., 1997).
метода, одним из лучших является так называемый функциона льный способ, позволяющий рано нагружать конечность. Часто Обзор литературы Глава При лечении скелетным вытяжением возможны осложне этот способ применяется как дополнение к другим. Так, по мне ния (в основном у пожилых) Ч пневмонии, сердечно-сосудистая нию ряда авторов, ни один из существующих оперативных спосо недостаточность, эмболии легочной артерии, сепсис, уремия, бов фиксации не обеспечивает полную неподвижность отломков, нарушения мозгового кровообращения (Ключевский В. В.,1999).
поэтому необходима дополнительная гипсовая иммобилизация и Возможности репозиции в случае застарелых повреждений огра при остеосинтезе (Каплан А. В., 1964, Струтинский Ю. А., Бров ничены. Несмотря на это, скелетное вытяжение широко приме кин Н. И., 1979.) Несмотря на достоинства (не нарушаются няется как подготовительный этап для оперативного лечения.
кожные покровы, малотравматичная репозиция, доступность метода), продолжительная гипсовая иммобилизация приводит к 3. Открытая репозиция, фиксация погружными элементами и глубоким, часто необратимым изменениям в нервно-мышечном конструкциями. Основное достоинство открытой репозиции с аппарате голени и стопы, а также в самом голеностопном суставе фиксацией погружными элементами и конструкциями Ч воз (Атаев В. М., 1971;
Менчуков О. Н., 1972), к нарушению перифе можность одномоментной, точной репозиции переломов с до рического кровообращения (Ehlert H., 1974;
Uardt А., 1972). На статочно прочной фиксацией, зачастую достаточной для сохране рушения периферического кровообращения, вызванные травмой ния ранней опороспособности конечности.
и усугубленные длительной гипсовой иммобилизацией, нестаби Исторически известны способы фиксации межберцового син льной фиксацией, могут привести, в свою очередь, к неправиль десмоза болтом-стяжкой (Волынская Л. Б., 1966;
НуйамяэЛ. К., ному сращению отломков, либо к образованию ложного сустава 1968, Волынская Л. Б., Харитонов В. В., 1972;
ГромакГ. Б., (Каплан А. В., 1964;
Маркс В. 0., 1972;
Старцева И. А., Волын 1973) (рис. Па), кортикальным винтом, который проводят про ская Л. Б., 1972, Каплан А. В., Махсон Н. Б., Маркова О. Н., ксимальнее синдесмоза для исключения дополнительной трав 1978). Возможности закрытой репозиции с фиксацией гипсовой матизации сочленения. (Colton С. L., 1968;
Henkenxeuer H., повязкой в случае застарелых повреждений ограничены.
Burri С, 1972;
Heim H., Naser М., 1976;
Adams J. С, 1978.) (рис.
Все вышеперечисленные осложнения, в конечном итоге, 116), клеммой-накладкой на латеральный конец болта с целью могут приводить к развитию деформирующего артроза голено- одновременной фиксации и предупреждения вальгусного сме стопного сустава, который наблюдается в 24-37% (Burwell H. N., щения отломка (Гурьев В. Н., 1964, Каплан А. В., 1979, Круп CharnleyA. D., 1965;
Vasli S., 1977). ко И. Л., 1972, Тинчурина С. Г., 1975) (рис. Ив).
2. Скелетное вытяжение применяется при многих видах по вреждений голеностопного сустава.
Н. К. Митюнин выделил правило пяти П при лечении пе реломов скелетным вытяжением Ч Положение среднефизиоло гическое, Покой конечности, Противопоставление отломков, Постепенность нагрузки, Противовытяжение отломков (рис. 10) (Ключевский В. В., 1999).
Рис. 10. Точки проведения спиц через стопу и больше берцовую кость при лечении вытяжением переломов го лени и пяточной кости Рис. 11. Способы фиксации дисталы-юго межберцового синдесмоза:
а) болтом-стяжкой;
б) винтом;
в) болтом с клеммой-накладкой;
г) спицами Киршнера;
д) болтом с гибкой тягой;
е, ж) лавсановой лентой.
Обзор литературы Глава Согласно методике АО фиксация синдесмоза необходима Ряд исследователей применяли перекрещивающиеся спицы только в некоторых случаях пронационных наружно-ротацион Киршнера (Гурьев В. Н., 1964, Абельцев Н. П., 1972, Каплан А. В., ных переломов (тип С по АО классификации). Для фиксации Дирдаан В. М, Пожариский В. Ф., 1972;
Каплан А. В., 1979) лучше использовать 3Ч5 мм кортикальный винт.
(рис. 11г). Предлагалась также фиксация болтом с гибкой тягой, R. E. Peter, R. M. Harrington, M. В. Henley (1994) утвержда лавсанопластика (ВОЛОШИНА. И., 1973;
Веденов В. И., 1974;
Ве ют, что стабильность, полученная при помощи 2 косых чрезсин денов В. И., Назарецкий А. С, 1975;
Грабовой А. Ф., 1976), десмозных 1Ч5 мм спиц Киршнера такая же, как и 3Ч5 мм (рис. И д, е, ж).
кортикальных винтов. Шов синдесмоза по их данным дает са Однако некоторые авторы не сближают синдесмоз с помо мую слабую фиксацию. V. Griend, J. D. Michelson, L. В. Bone щью металлических конструкций, объясняя это боязнью вальги (1996) рекомендуют два винта для полных больных. При супина ровать наружную лодыжку (Burwell H. N., Charnley A. D.,1965), ционном наружи о-ротационном переломе синдесмоз сшивают либо отсутствием необходимости фиксации при неповрежден чрескостным швом. При отрыве связок синдесмоза с костным ной внутренней лодыжке (Monk С. J., 1969).
фрагментом для фиксации используется соответствующий винт.
Некоторые авторы рекомендуют восстанавливать связочный Удаление металлоконструкции зависит от жалоб больного аппарат дистального межберцового синдесмоза нерезорбирую на имплантаты. Бессимптомные имплантаты можно оставить щими узловатыми швами, а при повреждении синдесмоза с от длительное время на месте (Rockwood С. A., Green D. Р., 1996).
рывом переднего или заднего бугорков фиксировать костный Heim U., Pfeiffer К. М. (1988) рекомендуют удалять имплантаты фрагмент винтом (Ecke H., Spitzer G., 1960Ч1967;
Henkenxeu через 6 месяцев, а при более сложных переломах через год.
er Н., Geering В., Burri С, 1972).
Оперативный метод с применением погружных фиксаторов Другие исследователи считают, что вопрос о необходимости позволяет значительно улучшить результаты лечения сложных в чрезсиндесмознои фиксации дистального межберцового суста повреждений голеностопного сустава. Хорошие и удовлетвори ва в случае перелома лодыжки спорен. Приемлемая стабиль тельные исходы составляют соответственно 76,4% и 38,7%, а не ность синдесмоза может быть достигнута после стабильной внут удовлетворительные от 3 до 18,2% (Волынская Л. Б., 1966;
ренней фиксации лодыжек (Boden S. D., Labropoulos P. A., Co Волынская Л. Б., 1970;
Гурьев В. Н., 1971;
Громок Г. Б., 1973;
win P.,1989). Rockwood С. A., Green D. P., 1996;
Klein E. A., Капитанский И. С, Беляков А. А., 1975), а по данным некото Campbell W. C, 1998 рекомендовали фиксацию синдесмоза в рых зарубежных авторов хорошие результаты лечения получены случаях:
у 90% оперированных больных (Martinez С, Eiennau G., Gay E., Ч повреждения синдесмоза при переломе малоберцовой кости 1970, Ganer E., Kuede 1975, Schuize G., 1976;
Heim H.s Naser M, на 3 см выше сустава в случае, когда повреждение на внут 1976;
Mifsund R.P., Batten R.L., 1979;
Ruede Т., Allgower M., ренней стороне не оперировано;
1979;
).
Ч перелома проксимальных отделов малоберцовой кости, где Послеоперационные осложнения при разных способах ос фиксация перелома не планируется.
теосинтеза составляют 5-15% (Веденов В. И., Назарецкий А. С, U. Heim., К. М. Pfeiffer (1988) рекомендовали чрезсиндес 1975;
Schuize G., 1976, Кузьменко В. В., Бондаренко В. П., 1977;
мозную фиксацию при недостаточной стабильности (симптом Ключевский В. В., 1999, Оганесян О. В., Коршунов А. В., 2002).
заднего выдвижного ящика) после внутренней фиксации по Несмотря на перечисленные достоинства известны недо вреждения обеих сторон и при переломе верхней трети малобер статки метода:
цовой кости.
1. Травмирование тканей в месте операционного доступа.
Стабильность синдесмоза во время операции можно прове 2. Опасность инфекционных осложнений (Гурьев В. Н., 1964;
рить, зацепив однозубым держателем малоберцовую кость. Если Крупко И. Л., Глебов Ю. И., Фаршатов М Н., 1964;
Solo наружное смещение более 3Ч4 мм, фиксация синдесмоза необ nen К., Lauttmus L., 1968;
Schuize G., 1976.) ходима (Klein E. A., Campbell W. С, 1998).
Обзор литературы Глава 3. Несостоятельность фиксатора, вторичные смещения (Во Рис. 12. Схема аппарата лынская Л. Б., Старцева И. А., 1972;
Кузьменко В. В., Со наружной фиксации ловьев А. Н., Бондаренко В. П., 1974;
Schuize G., 1976.) с закрепленной костью 4. Псевдоартрозы (Капитанский И, С. Беляков А. А., 1975;
Кузьменко В. В., Бондаренко В. П., 1977, Welz. R., Bern hard G., Kurz W., Paul G., 1976).
По мнению ряда авторов, ни один из существующих опера тивных способов фиксации не обеспечивает полную неподвиж ность отломков, поэтому необходима дополнительная гипсовая иммобилизация и при остеосинтезе (Каплан А. В., 1964;
Шугу ров Н. А. Струтинский Ю. А., Бровкин Н. И,, 1979).
4. Чрескостный компрессионный остеосинтез в лечении слож ных повреждений голеностопного сустава. С 60-х годов для лече ния повреждений голеностопного сустава и стопы стали широко применять аппараты наружной фиксации для чрескостного ос теосинтеза.
По функционально-клиническому признаку чрескостные ап параты можно разделить на три группы в зависимости от объема кольцевой опоре аппарата Илизарова (Илизаров Г. А., 1972). Это возможных механических воздействий на кости и суставы и ши кольцо, соединенное шпильками с кольцом, расположенным в роты клинического применения (Девятое А. А., 1990):
области проксимального метафиза голени, создает базу для при 1. Только для репозиции.
ложения усилий при репозиции и фиксации других поврежден 2. Только для фиксации. ных элементов голеностопного сустава (рис. 20 а).
3. Для репозиции и фиксации одновременно.
По методике Илизарова внутренняя лодыжка фиксируется одной спицей с упорной площадкой. Спица проводится перпен Все аппараты содержат три базовых элемента:
дикулярно плоскости излома. Наружная лодыжка стабилизиру Х 1 Ч наружные опоры;
ется спицей с упорной площадкой, закрепленной за оба конца.
Х 2 Ч спицы, стержни, гвозди, скобы, с помощью которых они Спица проводится в плоскости этого кольца. Для большей ста связываются с отломками костей;
бильности и предотвращения смещения дистального отломка в Х 3 Ч элементы для соединения опор друг с другом (рис. 12).
валыусном и варусном направлениях проводится спица Киршнера на уровне среднего кольца. Задний и передний отделы дистального В свою очередь, опоры могут быть замкнутые, незамкнутые и консольные. эпифаза большеберцовой кости фиксируются спицами с упорны ми площадками, которые проводятся перпендикулярно плоскости В случае застарелых повреждений голеностопного сустава излома и закрепляются на дистальном кольце. Поврежденный свя аппараты применяются для фиксации после открытой репози зочный аппарат фиксируется спицей с упорной площадкой.
ции, для постепенной закрытой репозиции с помощью управ ления отломками при помощи спиц либо стержней. С целью репозиции и увеличения стабильности остеосинте за иногда проводятся перекрест-спицы через большеберцовую и В 1972 году Г. А. Илизаровым опубликован способ репози ции и фиксации берцовых костей при повреждении дистального малоберцовую кости (Катаев И. А., 1975) (рис. 13а). Ф. С. Юсу межберцового синдесмоза с помощью спицы с упорной площад- пов для большей стабильности при многооскольчатых перело кой, проведенной через берцовые кости на уровне дистального мах малоберцовой кости применяет небольшую титановую плас межберцового синдесмоза, противоупорной спицы, проведен тинку с пазом или множеством отверстий для проведения спиц ной через малоберцовую кость и раскрепленными на дистальной (Юсупов Ф. С, 1975) (рис. 13 б).
Глава Обзор литературы Рис. 13. а) схема фиксации поврежденных элементов сустава аппара том Илизарова по предложению Г. А.Илизарова;
б) применение спе циальной пластины в комплексе с аппаратом Илизарова Рис. 15. Репозиция и фиксация оскольчатого перелома нижней трети голени Аппарат Илизарова применяют в виде двухкольцевых, четы рехколъцевых и более сложных компоновок (Юсупов Ф. С, Репозиция и фиксация оскольчатого перелома нижней трети 1975;
Подвальный А. В., Скурихин Ю. К., 1977;
Юсупов Ф. С, голени. Стрелки указывают направление вытяжения, проведения Нигматуллин К. К., Евсеев В. И., 1977) (рис. 14 а, б).
спиц со стопорами и последующей компрессии. А Ч передний вид до лечения, смещение фрагментов кнаружи с почти полным вывихом в голеностопном суставе;
пунктирной линией с за штрихованными полосами показано исправление смещения под влиянием тяги скелетным вытяжением за пяточную кость. В Ч тот же вид после репозиции и фиксации аппаратом в компонов ке из трех колец (проксимальное не показано), с фиксацией спицами с упорными площадками;
учитывая малую величину и ломкость фрагментов, перед упорами поставлены прокладочные шайбы;
для удобства изображения передняя часть двух дисталь ных колец не показана.
Способ фиксации поврежденных элементов голеностопного сустава спицами с упорными площадками, закрепленными на внешних опорах, для сближения поврежденного дистального меж берцового синдесмоза использовали с применением двух спиц с упорами, раскрепленными в скобе (Медведева Н. И., Карп цов В. И., 1974) (рис. 16 а, б, в). Аналогичный способ применяли и Рис. 14. а) аппарат Илизарова двухкольцевой компоновки со специа при переломе внутренней лодыжки (Юсупов Ф. С, 1975). При пе льным репонирующим устройством;
б) аппарат Илизарова трехколь реломе малоберцовой кости в сочетании с разрывом дистального цевой компоновки межберцового синдесмоза остеосинтез ее выполняют тремя спица ми (рис. 1бв), либо для большей стабильности двумя парами спиц.
Глава I Обзор литературы Рис. 17. Скоба с клеммам и-упорами для сближения синдесмоза Рис. 16. Способы чрескостного компрессионного остеосинтеза Тинчурина С. Г. для репозиции и фиксации поврежденного встречно-натянутыми спицами:
межберцового синдесмоза предложила скобу оригинальной кон а) при повреждении синдесмоза;
б) при повреждении внутренней лодыжки;
струкции с клеммами-упорами. Применяя эту скобу, можно не в) при сочетании повреждения наружной лодыжки и синдесмоза пользоваться гипсовой иммобилизацией (Тинчурина С. Г., 1975) (рис. 17).
Однако остеосинтез по таким методикам сопряжен с рядом В 1975 году А. Н. Ковтун предложил способ оперативного технических трудностей. Необходимыми условиями успеха его лечения сложных повреждений голеностопного сустава чрезоча являются обязательное проведение противоупорпых спиц;
рас говой, стабильной компенсаторной фиксацией аппаратом ба положение спиц в одной плоскости и строго параллельно;
рас бочка (рис. 18). Достоинства работы Ч в расчете точек мест стояние между встречно-натянутыми спицами должно быть в проведения спиц и силовых воздействий на поврежденные эле пределах 78 мм. Несоблюдение двух последних условий может менты сустава. Этот аппарат универсальный, он может быть со привести к травматизации мягких тканей, динамическим пере стыкован при необходимости с деталями аппарата Илизарова.
грузкам на кость в местах выхода спиц и смещению отломков, Аппарат фиксационный.
так как при натяжении спицы стремятся установиться по одной линии (Юсупов Ф. С, 1975). Предотвратить эти осложнения можно при условии стабилизации скобы гипсовой повязкой.
Рис. 18. Аппарат В 1972 году Р. Ф. Мистакопуло предложил устройство для А. Н. Ковтуна Бабочка репозиции и фиксации отломков костей при дюпюитреновских переломах голени (рис. 19). Устройство содержит специальные боковые приспособления для раскрепления спиц, создающих базу для противоупора при репозиции и фиксации заднего отде ла дистального эпифиза большеберцовой кости, и закрепления спицы для вправления и фиксации таранной кости.
Анализ различных известных способов остеосинтеза с при менением спиц с упорными площадками показывает отсутствие стабильности фиксации как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях (Шутуров Н. А., Струтинский Ю. А., Бровкин Н. И., 1979). Нестабильность приводит к прорезыванию спиц, тканей, образованию ложных суставов, смещению костных фрагментов (Демичев Н. П., Радченко А. Е., 1976).
2Ч Глава 1 Обзор литературы Рис. 19. Устройство для репозиции и фиксации от ломков костей при дю пюитреновскнх переломах голени по предложению Р. Ф. Мистакопуло С 1970 г. по 1975 г. Книшневецкий В. М., Гаврилов И. И., Ревенко Т. А. стали при лечении застарелых переломовывихов голеностопного сустава применять методику встречных тяг с Рис. 21. Компрессирующее устройство помощью скобы ЦИТО для скелетного вытяжения (рис. 20).
для устранения межберцового диастаза и подвывиха стопы (а), Устранение межберцового диастаза и подвывиха стопы осу устройство на конечности больного (б) ществлялось и при помощи предложенного В. М. Книшневецким компрессирующего устройства из двух скоб и болта (рис. 21). В В зарубежной практике остеосинтеза применяли аппарат скобах закрепляется по две пары спиц Киршнера, которые пред Hofmann, в котором в качестве основных, фиксирующих эле варительно проводятся в передне-заднем направлении через мало ментов используовали гвозди Steinmaim и стержни Schanz (Mul и болыпеберцовую кости на уровне синдесмоза. Фиксация осуще ler M. Т. Allgower R., 1979). Успешно применяли аппарат Hofmann ствлялась в течение 3Ч4 мес. Методику сочетали и с аппаратом при лечении открытых переломов голеностопного сустава (Quin ВолковаЧОганесяна, в случаях, когда не удавалось устранить под tin J., Burny R, 1979).
вывих стопы кзади (Книшневецкий В. М., Гаврилов И. И., 1984).
Внедрение в практику лечения сложных повреждений голе ностопного сустава метода чрескостного стабильного остеосин теза улучшило результаты лечения. Хорошие исходы отмечены у 86-91%, удовлетворительные Ч у 3% больных (Двойнин Л. А.
1974;
Илизаров Г. А., Катаев И. А., 1975;
Катаев И. А, Знаменский Г. Б., 1979). Средние сроки нетрудоспособности составили 14Ч недель (Каплан А. В. 1964;
Подвальный А. Ю., Скурихин Ю. К м 1976).
Большинство исследователей не применяют дополнительную иммобилизацию, однако воздерживаются от ранней нагрузки на конечность (Катаев И. А., 1976;
Юсупов Ф. С, 1975). Причиной в тому является недостаточная фиксация. По данным А. Е. Аболи Рис. 20. Схема методики лечения застарелых переломоподвывихов ной, М. А. Абрамова (1976) достижение стабильности фиксации голеностопного сустава встречными тягами при срастающихся путем увеличения одномоментной компрессии отломков до 30 кг, или сросшихся переломах лодыжек с подвывихом стопы:
приводит к аваскулярному некрозу костей по плоскости излома а) положение фрагментов до репозиции;
б, в) в процессе и после (Аболина А. Е., Абрамов М. Л., 1976). Эти авторы приходят к вы применения методики репозиции встречными тягами 36 Глава Обзор литературы воду о целесообразности замены одномоментной сильной комп Новая модель аппарата Оганесяна (рис. 23) отличается от рессии костных отломков многоплоскостной фиксацией их.
предыдущих моделей тем, что в ней имеется возможность под Большинство рассмотренных аппаратов изготовляли без спе держания постоянного дозированного натяжения спиц с помо циальных шарниров, без которых они не рассчитаны на движения щью штуцеров;
дозированного перемещения отломков;
взаимного в разгруженном аппаратом суставе, в них невозможно производить давления отломков;
жесткой фиксации отломков за счет распо активные и пассивные движения строго по кинематике сустава ложения спиц в скобе строго по оси симметрии. Аппарат выпол при сохранности постоянства промежутка заданной величины меж нен из титановых сплавов.
ду суставными поверхностями в разгруженном аппаратом суставе.
В настоящее время аппарат постоянно модернизируется, В 1968 году М. В. Волковым и О. В. Оганесяном был предло проходят апробацию дистракторы, скобы, выполненные из рент жен базовый шарнирно-дистракционный аппарат наружной чрес ген неконтрастных материалов (кевлар, пластики). Применяются костной фиксации для одновременного восстановления формы и перспективные виды подшипников для узлов трения (керамика, функции голеностопного сустава и стопы, аппарат постоянно фторопласты).
совершенствовался в период с 1968 по 1992 годы были сконстру Показаниями к применению аппаратов являются переломы ированы модели аппаратов, отвечающих биомеханическим тре суставных концов голеностопного сустава с разрывом дисталь бованиям голеностопного сустава. Эти аппараты применяли при ного межберцового синдесмоза и подвывихом стопы, а также различных заболеваниях и повреждениях голеностопного суста врожденные и приобретенные деформации стопы.
ва (Волков М. В., Оганесян О. В., 1975;
Волков М. В., Огане сян О. В., 1987;
Истомина И. С, Оганесян О. В., Левин А. Н., 2001;
Оганесян О. В., Коршунов А. В., 2002;
Oganesyan О. V. Is tomina Y. S. Kuzmin V. I., 1996). Аппараты запатентованы в Рос сии, США, Англии, Швейцарии, Германии, Японии, Канаде, Франции, Швеции. С 1994 г. О. В. Оганесяном предложен и применяется новый модернизированный аппарат (Патент SU 1017310 А). Предложенный аппарат позволяет одномоментно или постепенно сопоставлять суставные концы голеностопного сустава и их фрагменты, поддерживать постоянство суставной щели заданной величины по всей поверхности сустава как при неподвижном состоянии сустава, так и при движениях в суставе, дает возможность производить активные и пассивные движения в разгруженном аппаратом суставе по его биомеханике, благо приятствует созданию оптимальных условий для адекватного тече ния восстановительных процессов в костно-суставных структурах.
Рис. 22, Аппарат Волкова-Оганесяна (принципиальная схема) Рис. 23. Модель 4 аппарата Волкова-Оганесян а 3Ч Обзор литературы 33 Глава на методика послеоперационного лечения. Результаты лечения 1.8. РЕЗЮМЕ застарелых переломов лодыжек и большеберцовой кости в соче Застарелые повреждения голеностопного сустава нередко тании с разрывами дистального межберцового синдесмоза с ис приводят к неблагоприятным исходам.
пользованием шарнирно-дистракционных аппаратов изучены Исходы лечения таких повреждений зависят от выполнения недостаточно.
следующих требований: точности репозиции, надежности фик Таким образом, проблема лечения больных с застарелыми сации и ранней функции поврежденной конечности. Консерва повреждениями голеностопного сустава с применением шар тивный метод лечения состоятелен лишь при лечении простых нирно-дистракционных аппаратов наружной фиксации требует переломов без смещения. Применение его при застарелых по дальнейшего изучения.
вреждениях не позволяет выполнить приведенные требования.
При лечении скелетным вытяжением трудно достичь точной репозиции, при его применении возможны опасные для жизни осложнения.
Открытый оперативный метод дает возможность хирургу выполнить точную репозицию. Несмотря на большой арсенал погружных фиксаторов, различные комбинации их при остео синтезе, а также попытки проведения фиксаторов в нескольких направлениях, удержать отломки во вправленном положении ' удается не всегда, к тому же часто с применением внешней им мобилизации.
Внедрение в практику чрескостного стабильного остеосин теза спицами, раскрепленными на внешних опорах, позволило сделать шаг вперед по пути улучшения результатов лечения сложных повреждений голеностопного сустава. Появилась воз можность в некоторых случах проводить репозицию внеочагово и осуществлять остеосинтез малотравматичными фиксаторами, луправлять отломками во время лечения, добиваясь хороших ис ходов. Однако раннее функционирование поврежденного сустава в большинстве случаев невозможно из-за того, что остеосинтез не обеспечивает такой степени стабильности, которая бы позволила компенсировать действие смещающих сил, возникающих при функционировании конечности. Нестабильность фиксации явля ется следствием произвольного, биомеханически необоснован ного проведения спиц, а их количество в большинстве случаев определяется конструктивными особенностями наружных фик сирующих устройств. Исключить эти недостатки могли бы шарнирно-дистракционные аппараты чрескостной фиксации, адаптированные для лечения поврежденных суставов. Приве денный анализ литературы показывает, что нет четких показа ний к использованию шарнирно-дистракционных аппаратов наружной фиксации, не отработана техника их применения при застарелых повреждения* голеностопного сустава. Не отработа Шарнир но-дистракционные аппараты Создание аппаратов шло эволюционным путем с 1968 года.
Первые модели (IЧIII) аппаратов были универсальными, при менялись для восстановления локтевого лучезапястного и голе ностопного суставов. Впоследствии конструкция аппаратов совершенствовалась. В период с 1968 по 1992 гг. было сконстру ировано 8 моделей аппаратов. Аппараты запатентованы в Рос сии, США, Англии, Швейцарии, Германии, Японии, Канаде, Франции, Швеции.
ГЛАВА В нашей работе мы использовали модели аппарата VII и VIII ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫЕ и аппарат Оганесяна.
АППАРАТЫ МОДЕЛИ VIII.
2.1. АППАРАТЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФОРМЫ МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ И ФУНКЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА МОДЕЛЕЙ VH-VIII С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ Эти аппараты предназначены для лечения заболеваний и ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ повреждений суставных концов костей, образующих голено Аппараты, используемые для восстановления суставов ко стопный сустав: вправления осложненных свежих и застарелых нечностей, представляют собой шарнирную механическую сис вывихов и переломовывихов суставов с последующей разработ тему, обеспечивающую движения в разгруженном суставе. При кой движений в суставе, восстановления функции сустава после применении специальных дистракторов, соответственно анато артропластики, устранения контрактуры сустава. Аппараты этих мии и биомеханике сустава, можно освободить его от статиче моделей обеспечивают пространственно жесткую фиксацию су ских и динамических нагрузок на период заживления. Эти ставных концов и воспроизведение движения сустава, а также нагрузки берет на себя аппарат, обеспечивая одновременно воз полную статическую и динамическую разгрузку сустава с точной можность направленных движений в суставе. При околосустав центрацией суставных концов, пассивные и активные движения ных переломах и ложных суставах, помимо разгрузки сустава в в разгруженном с помощью аппарата суставе. При применении аппарате и разработки в нем движений, можно проводить фик аппарата для фиксации костных отломков с одновременным сацию костных отломков с взаимным их давлением. При помо восстановлением функции близлежащего сустава к шарнир щи аппаратов закрытым путем осуществляют одновременное но-дистракциоиному аппарату добавляют еще 2Ч4 скобы, каж или постепенное вправление свежего невправимого или застаре дый костный отломок фиксируют 2-3 спицами.
лого вывиха, вправление отломков суставных концов, а также постепенное и дозированное устранение контрактуры сустава с КОНСТРУКЦИЯ АППАРАТОВ последующим восстановлением его функций.
Аппарат (рис. 24, 25) состоит из четырех или пяти шарнирно Кроме аппаратов созданы вспомогательные приспособле соединенных между собой скоб: так называемой осевой скобы 1, ния и устройства Ч для репозиции голеностопного сустава, на в которой закрепляется осевая спица 5 (проводится через мни правитель для правильного проведения спиц по оси вращения мую ось вращения голеностопного сустава), замыкающей скобы сустава, центроискатель, приставки к аппаратам для проведения 2, устанавливаемой при помощи спицы на плюсневых костях спиц в различных плоскостях, приставки для рентгенографии.
стопы, и поворотных скоб 3 и 4, в которых закрепляются спицы, Разработаны также вспомогательные методики: измерение вели проведенные через большеберцовую кость. Осевая и замыкаю чины силы дистракции суставных концов, определение внешней щая скобы соединены по концам шарнирными резьбовыми силы аппарата, устраняющей контрактуру сустава.
шпильками 6. Поворотные скобы соединены между собой резь бовыми шпильками 7. Осевая и внутренняя поворотная скоба Шарпирно-дистрак11>юниые аппараты Глава 2.2. АППАРАТ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФОРМЫ соединяются шарнирными дистракторами 8, в которых для обес И ФУНКЦИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА печения плавной работы аппарата использованы сферические подшипники 9. Вершины поворотной 4 и замыкающей 2 скоб МОДЕЛИ IX соединяются при помощи съемного сгибающе-разгибающего С 1994 г. О. Б- Оганесяном предложен и применяется новый дистрактора 10, предназначенного для устранения контрактуры модернизированной аппарат. Предложенный аппарат позволяет сустава и пассивной разработки движений. Механизм для фик одномоментно aiih постепенно сопоставлять суставные концы и сации и устранения смещения костных отломков и суставных их фрагменты, поддерживать постоянство суставной щели за концов выполнен в виде планок с шарнирами 11 в которых мо данной величины1 как при неподвижном состоянии сустава, так гут закрепляться спицы с упорными площадками 12.
и при движениях В нем, дает возможность производить активные Методика применения аппаратов моделей VII и VIII едина и и пассивные дви#^ния в разгруженном аппаратом суставе строго будет описана далее применительно к конструктивным элемен по его биомеханике, создает оптимальные условия для адекват там модели VIII ниже.
ного течения восстановительных процессов в костно-суставных структурах и окружающих сустав мягкотканных образованиях.
КОНСТРУКЦИЯ АППАРАТА Аппарат отличает конструктивная простота узлов, надеж ность их в работе- Детали унифицированы, все скобы, дистракто ры и штуцеры одинаковые, все головки болтов и гайки выполнены только под два га! е ключа. Детали модернизированного ап чных парата изготовлены из титановых сплавов, достоинства которых широко известив- Проводится апробация узлов и деталей, вы полненных из ре^тгеннеконтрастных материалов.
Аппарат (рис.- 25) состоит из 4 или 5 шарнирно соединенных между собой ско^> одна из которых условно называется осевой скобой 1, в которой закреплена осевая спица 5 (проводится через мнимую ось вращения голеностопного сустава), замыкающей скобы 2, установленной при помощи спицы на плюсневых костях стопы. 3-я, 4-я с^обы условно называются поворотными, в них закреплены спии.4, проведенные через большеберцовую кость.
Осевая и замыкающая скобы соединены между собой концами при помощи шарнирных резьбовых шпилек 6. Поворотные скобы соединены межд^У собой резьбовыми шпильками 7. Осевая и внутренняя поворотные скобы соединяются между собой с помо щью шарнирных Аттракторов 8 в которых для обеспечения плав ной работы аппарата применяются сферические подшипники 9.
Вершины поворо^юй 4 и замыкающей скобы 2 соединяются с по с мощью съемного гибающе-разгибающего дистрактора 10 для ис правления контра%уры сустава и разработки пассивных движений Рис. 24. Шарнирно-дистракционный аппарат для восстановления в нем. При исправлении контрактур и разработке пассивных дви формы и функции голеностопного сустава и стопы. Модели VII-VUI жений в голеностопном суставе внешняя сила аппарата, с помо щью сгибающе-р^г и бающего устройства действует на суставные концы максимально, соответственно кинематике сустава.
Шарнирно-дистракционные аппараты 44 Глава Рис. 26. Спица с упорной площадкой в виде одного спирального витка, с надетой шайбой 2) Винтовой штуцер. Конец спицы укрепляли в винтовом штуцере (лсапожок) для натяжения, либо фиксировали непо движно (для создания противоупора) (рис. 27).
Рис. 27. Спица с упором в винтовом штуцере (лсапожок) 3) Шаровые шарниры. Сам штуцер закрепляли в шаровых шарнирах, позволяющих проводить спицу в любой плоскости (рис. 28).
Рис. 25. Шарнирно-дистракционпый аппарат для восстановления формы и функции голеностопного сустава и стопы.
Модель IX Оганесяна Рис. 28. Спица с упором в шаровой опоре Это базовая конструкция аппаратов, на практике возмож ны разные комбинации расположения скоб, дистракторов, ре понирующих устройств, проведения спиц, стыковки с узлами и деталями других аппаратов наружной фиксации.
2.3. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ К ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫМ АППАРАТАМ 1) Спицы с упорными площадками. Для фиксации отломков сус тавных концов костей, образующих голеностопный сустав, в нашей работе мы использовали спицы с упорными площадками в виде од ного спирального витка 2 мм спицы. Для увеличения площади опо Рис. 29. Шаровая опора со штуцером, установленная в держателе, ры витка спицы на нее может быть надета шайба (рис. 26), закрепленном на шарнирном дистракторе аппарата Глава Шарнирно-дистракционные аппараты Рис. 32. Выносная резьбовая штанга с шарнирным наконечником для проведения и фиксации спиц в шарнирно-дистракционных аппаратах 5) Центроискатель. Для точного проведения осевой спицы через ось вращения сустава при закрытом способе наложения аппарата нами был предложен простой по конструкции центро Рис. 30. Общий вид аппарата с закрепленной шарнирной консолью искатель (рис. 33).
для крепления спиц Ь> Рис. 33. Центроискатель Он состоит из двух сетчатых металлических пластинок (3 и 5), соединенных между собой ремнями 1 и 4. Для того чтобы хо рошо отличать на рентгенограмме одну сетчатую пластинку от другой, предусмотрены ячейки разной формы: у пластинки 3 Ч квадратные, а у 5 Ч круглые. Центроискатель перед рентгенов ским снимком надевают на участок, через который проходит ось вращения сустава. В таком положении производят рентгеног Рис. 31. Конечность больного с наложенным аппаратом, рамму в строго боковой проекции. Затем на рентгеновском с проведенными спицами с упорными площадками, снимке определяют, соответствуют ли ячейки сеток центру вра закрепленными в шарнирных держателях щения сустава с внутренней и наружной стороны. Эти точки на конечности отмечают бриллиантовым зеленым. Через них про 4) Выносная резьбовая штанга. Штуцер также удобно за водят спицу аппарата. Ячейки отсчитывают с определенного креплять в выносной резьбовой штанге с шарнирным наконеч угла пластинки, который обозначен на одной пластинке квадра ником для проведения и фиксации спиц (рис. 32).
том 2, на другой Ч кружком 6.
Глава Шарнирно-дистракционные аппараты Благодаря применению центроискателя можно достаточно точно определить на рентгеновском снимке в строго боковой Рис. 34. Шарнирно проекции центр вращения сустава и провести осевую спицу ап- дистракционный аппарат с пневмоприставкой парата по оси вращения сустава, что намного упрощает приме нение аппаратов.
6) Пневматический мехаиотерапевтический аппарат. Вместо переднего дистрактора может быть установлен пневматический механотерапевтический аппарат, предложенный О. В. Оганеся ном и В. М. Биушко для восстановления подвижности суставов, который позволяет повысить эффективность лечения различных контрактур и анкилозов благодаря использованию пневматиче ского устройства, дающего возможность проводить пассивную гимнастику в заданных параметрах без привлечения средних ме дицинских работников. Аппарат успешно применяется как в со четании с дистракционными аппаратами, так и самостоятельно.
В аппарате применяется также предложенный О. В. Оганесяном и Н. В. Селезневым сгибающе-разгибающее устройство с элект роприводом для пассивного сгибания и разгибания в разгружен ном аппаратом суставе с заданным ритмом, амплитудой и силой.
Комбинированный аппарат (рис. 34) состоит из осевой и за мыкающей скобы 2 и поворотных скоб 3 и 4, соединенных опор ными болтами 5. На концах скоб установлены штуцера для натяжения спиц 6, 7, 8, 17.
Скобы 1 и 2 с болтами 9 и спицами образуют жесткую сис тему, предназначенную для фиксации суставного конца, через Пневмоцилиндр привода аппарата питается сжатым возду который проходит ось вращения сустава. Спица 8 осевой скобы хом от компрессора или баллона через трехходовый пневмокран 1 проходит через ось вращения сустава и совмещает ее с осью и воздухопроводы, соединенные со штуцерами пневмоцилинд вращения аппарата. К скобе 2 прикреплена фасонная планка 10.
ра. При поступлении сжатого воздуха в подпоршневую полость Скобы 3 и 4 соединены опорными болтами 5. Эти скобы с болта пневмоцилиндра его шток вьщвигается и поворачивает скобы ми и спицами образуют вторую жесткую систему. Обе системы и 1 относительно скоб 3 и 4 в шарнирах дистракторов, вызывая соединены дистракторами 11. С одной стороны резьбовые кон разгибание сустава. Подача сжатого воздуха в надпоршневую по цы дистракторов гайками прикреплены к выносным планкам, лость обеспечивает сгибание сустава.
которые жестко соединены со скобой 3. Другие концы дистрак торов шарнирно соединены с осевой скобой, что позволяет ими 2.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ ЗАСТАРЕЛЫХ тировать естественные движения в суставе. К скобе 4 прикреплена ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА планка 12, с которой соединен корпус пневмоцилиндра 13, име ющего штуцер 14 для соединения соответствующих полостей С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ пневмоцилиндра с источником сжатого воздуха. Шток пневмо ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ цилиндра 13 имеет вилку 15, которая шарнирно соединена со Застарелыми повреждениями мы считали такие, когда от стойкой 16, установленной на скобе 2.
момента травмы прошло более 2 недель и до 1.5 месяцев, т. е. до первичного сращения грубоволокнистой костной тканью.
Глава Шарнирно-дистракциониые аппараты 2.5. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ неосложненных случаях или помещается в аппарат для голено стопного сустава. Проксимальный отдел конечности до нижней ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО трети укрывается стерильным бельем.
Предоперационная подготовка больных проводилась по общепринятым методикам и, кроме того, она включала в себя Обезболивание обязательную беседу с пациентами, в которой разъяснялись не обходимость оперативного вмешательства и основные этапы да- Вид обезболивания определяют при совместном с анестези льнейшего лечения. ологами обсуждении плана предстоящей операции. Общее со стояние больного, вид повреждения голеностопного сустава, У больных с сопутствующими заболеваниями при необходи продолжительность, степень травматичности операции опреде мости проводилась коррекция функциональных нарушений ле ляли оптимальный вариант обезболивания Ч вмутрикостную, карственными средствами.
перидуральную анестезию, либо общий наркоз.
Накануне операции производился туалет поврежденной ко нечности. Стопа и голень обертывались стерильной салфеткой и Для снижения эмоциональных вегето-сосудистых реакций иммобилизировались провизорной гипсовой лонгетой. Бритье больного внутрикостная и перидуральная анестезии комбиниро кожных покровов выполнялось утром в день операции. Преме- вались с потенцированием седативными средствами.
дикация проводилась по общепринятым методикам.
Этапы наложения аппарата 2.6. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ При проведении спиц в аппарате необходимо следить, что ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ бы аппарат размещался на голени и стопе симметрично. Для правильного наложения аппарата желательно при планировании Подготовка аппарата операции определить точки введения спиц по рентгеноанатоми Аппарат подбирается по размеру скоб соответственно по ческим данным заранее.
врежденной конечности таким образом, чтобы от мягких тканей до скобы было не менее 3 см.
Элементы аппарата осматриваются на предмет выявления механических повреждений, путем вращения гаек проверяется резьба на дистракторах. Скобы устанавливаются соответственно поврежденным сегментам, при необходимости на скобах монти руются приставки для закрепления дополнительных спиц. Так же собирается набор, в состав которого входят 4 полукольца различных размеров, комплект резьбовых и шарнирных дист ракторов, запасные гайки, шайбы и пр. Набор перед операцией подвергается стерилизации в сухожаровом шкафу по общепри нятым методикам, В собранном виде аппарат выкладывается на манипуляционный стол операционной медсестры.
Подготовка операционного поля Поврежденная конечность до верхней трети бедра дважды обрабатывается йодопироном. На передний отдел стопы надева ется стерильная перчатка. Конечность укладывается на стериль ную простыню и валики.в подколенной и пяточной областях в Рис. 36. Проведение осевой спицы Шарнирно-дистраюшонные аппараты 52 Глава Первой через мнимую ось голеностопного сустава, через та ранную кость проводится осевая спица, соответственно мнимой биомеханической оси сустава.
Точная установка шарнирного устройства аппарата относи тельно оси вращения сустава является важнейшим элементом операции. Мнимая ось среднестатистического голеностопного сустава взрослого человека проходит под медиальной лодыжкой через центр блока таранной кости и выходит под верхушкой на ружной лодыжки. От правильного проведения осевой спицы че рез таранную кость зависит правильность работы аппарата.
Спицы проводят с помощью электрической дрели. Для иск лючения повреждения сосудов и нервов спицы лучше проводить с внутренней стороны конечности.
При наложении аппарата, если осевую спицу не удается провести по оси вращения сустава, то возможно эксцентриче ское ее положение. В таких случаях следует несколько увеличить ширину щели между суставными поверхностями, чтобы преду Рис. 38. Спицы с упорными площадками, проведенные через отломки предить возможное уменьшение радиуса поворота от смыкания костей, образующих голеностопный сустав суставных поверхностей.
После проведения осевой спицы проводится 2-я спица через Через отломки болылеберцовой и малоберцовой костей про диафизы плюсневых костей (рис. 37).
водят необходимое количество спиц с упорными площадками, которые фиксируются в штуцерах и поворотных скобах (рис. 38).
(Подробно методика фиксации отломков при различных по вреждениях суставных концов голеностопного сустава будет рас смотрена в разделе 2.7).
Проводят спицы через пяточную кость (рис. 39).
Рис. 37. Проведение спиц через диафизы плюсневых костей Рис. 39 Проведение спицы через пяточную кость.
Шарнирно-дистракционные аппараты Глава.. ;
Рис. 416. Активная разработка движений в аппарате Рис. 40. Регулировка ширины суставной щели голеностопного сустава По достижении 75 % от нормального объема движений в ап Вращением винтовых дистракторов формируется ширина парате, передний дистрактор аппарата снимается, проводится суставной щели голеностопного сустава (рис. 40). дальнейшая разработка движений (как активная, так и пассив Через 7Ч10 дней от момента операции начинается осторож- ная).
ная пассивная разработка движений в аппарате (рис. 41).
Вместо переднего дистрактора на данном этапе может быть установлен пневматический механотерапевтический аппарат, предложенный О. В. Оганесяном и В. М. Биушко.
2.7. РЕПОЗИЦИЯ И ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ БЕРЦОВЫХ КОСТЕЙ СПИЦАМИ С УПОРНЫМИ ПЛОЩАДКАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ПОВРЕЖДЕНИЯ 1. Репозиция и фиксация наружной лодыжки. При лечении застарелых повреждений голеностопного сустава с примене нием ШДА мы исходили из принципа: реконструкция мало берцовой кости Ч приоритетна. Соответственно Ч при ориен тации малоберцовой кости в проекции вырезки большеберцовой (во фронтальной плоскости) проводить ее вправление спицами с упорными площадками (рис. 42), а при смещении ее из вырез ки проводить ее репозицию в аппарате для репозиции, ориентиро вать над вырезкой большеберцовой кости, а затем окончательно устанавливать правильный межберцовый диастаз (рис. 43). Он Рис. 41а. Активная разработка движений в аппарате Шарнирно-дистракционные аппараты Глава должен соответствовать здоровой конечности или при рентге нографии во внутренней ротации голеностопного сустава во фронтальной плоскости 27 градусов должен быть не более 4 мм.
Рис. 44. Устройство для репозиции костных отломков Рис. 42. Схема репозиции спицами с упором при отсутствии При отсутствии смещения малоберцовой кости по длине смешения малоберцовой кости из вырезки большеберцовой:
используется лустройство для репозиции костных отломков а) До репозиции: 1. Срез большеберцовой кости на уровне середины (рацпредложение 3287 ГУН ЦИТО от 24-11-99 г) (рис. 44).
дистальногв межберцошго синдесмоза;
2. Срез малоберцовой кости При многоплоскостных смещениях используется лаппарат на уровне середины дистального межберцового синдесмоза;
для репозиции и интраоперационной фиксации голеностопного Спица с упорной площадкой, проведенная через малоберцовую кость.
А Ч межберцовый диастаз до репозиции сустава (рис. 45), при помощи которого под контролем рентге б) После репозиции, обозначения те же: В Ч межберцовый диастаз новского изображения производится репозиция отломков сус после репозиции тавных концов голеностопного сустава.
Рис. 43. Схема репозиции в аппарате для репозиции и спицами с упо ром при смещения малоберцовой кости из вырезки большеберцовой:
а) До репозиции: 1. Срез большеберцовой кости на уровне середины дистального межберцового синдесмоза;
2. Срез малоберцовой кости на уровне середины дистального межберцового синдесмоза;
3, 5. Накладки для репозиции;
4. Слой силиконовой резины для предотвращения травмирования мягких тканей во время репозиции б) После репозиции: 1. Срез большеберцовой кости на уровне середины дистального межберцового синдесмоза;
2. Срез малоберцовой кости на уровне середины дистального межберцового синдесмоза;
Рис. 45. Устройство для репозиции костей голеностопного сустава 3. Спица с упорной площадкой, проведенная через малоберцовую кость 4Ч Глава Шарнирно-дистракционные аппараты 58 нографии (9) с закрепленными на ней захватами (10) для кассе ты с рентгеновской пленкой. Приставка может переставляться в отверстия дуг, таким образом меняется положение кассеты с пленкой.
Аппарат применяют следующим образом. Поврежденная конечность (11) помещается в аппарат (рис. 46) таким образом, что подколенный сгиб располагается на полукольце аппарата, а голень поддерживается снизу накладкой для репозиции (12). Че рез пяточную или таранную кость проводится спица Киршнера, которую закрепляют в скобе (8) устройства для репозиции. За эту спицу во время репозиции проводится вытяжение винтовым дистрактором (7).
Соответственно рентгенологическим данным проводится вы тяжение и устраняются смещения по длине путем вращения винтового дистрактора (7). Проводится рентгенография в нуж ных проекциях с использованием приставки (9) для рентгеног рафии.
Размещают накладки для репозиции (6, 12) в соответствии с характером повреждения и анатомическим строением сегмента конечности.
Для устранения смещения отломков во фронтальной плос Рис. 46. Устройство для репозиции костей голеностопного сустава кости вращают резьбовой дистрактор (13), а смещение отломков с помешенной в него конечностью в сагиттальной плоскости устраняется посредством вращения резьбового дистрактора (5, 14).
В предложенном аппарате можно укрепить кассеты для Проведя репозицию, делают рентгеновские снимки в необ рентгенологического обследования поврежденной конечности.
ходимых проекциях с использованием приставки для рентгеног Устройство позволяет производить репозицию и фиксацию рафии (9, 10).
суставных концов и костных отломков при повреждениях диста Достигнув репозиции, производят иммобилизацию- либо ап льного отдела голени и стопы в комплексе лечения аппаратами паратом наружной фиксации, либо погружными фиксаторами, наружной фиксации, либо погружными фиксаторами или гип либо гипсовой иммобилизацией. При проведении и натяжении совой иммобилизацией.
спиц с кольцевыми упорами устанавливается правильный меж Сущность аппарата поясняется фигурами, где на рис. 45 по берцовый диастаз. Остальные элементы операции аналогичны.
казан общий вид аппарата, на рис. 46 Ч аппарат во время рабо Применение аппарата позволяет сократить время оператив ты, с нижней конечностью в нем.
ного вмешательства до необходимого минимума. Если репозиции Аппарат (рис. 45) содержит металлическую плиту (1) (осно в аппарате достигнуть не удалось, то необходимо восстановление вание), стойки с продольными пазами (2), к которым крепятся анатомических взаимоотношений в суставе проводить открыто.
полукольца с отверстиями (3) (по пазам полукольца могут пере Величину межберцового диастаза определяли по здоровой мещаться, изменяя высоту аппарата), к которым крепятся дер конечности или при рентгенографии голеностопного сустава жатели (4) резьбовых шпилек (5, 14) с накладками для репозиции под углом 27 градусов во внутренней ротации, диастаз должен отломков (6, 12). Имеется дистрактор (7) для проведения тяги составить 2Ч4 мм. Шарнирно-дистракционный аппарат исполь конечности в продольном направлении за скобу (8) (рис. 55) с зовался для репозиции, фиксации отломков, разгрузки сустава, закрепленной в нем спицей. Используется приставка для рентге разработки движений.
Глава 60 Шарнирно-дистракционные аппараты При сомнениях в механической прочности кости (при ос На спицы надеваются марлевые шарики со спиртом, кото теопорозе) под упоры спиц подкладывали шайбы от болта-стяж рые поджимаются резиновыми пробками.
ки для голеностопного сустава. В этом случае на коже делался Для компенсации суммарного действия сил спиц, имеющих разрез 1 см длиной.
преимущественное направление, проводятся перпендикулярно этому направлению 1, реже 2, так называемые компенсирую 2. Репозиция и фиксация внутренней лодыжки. Временное щие спицы диаметром 2 мм, которые натягиваются с силой удержание ее во вправленном положении осуществляется спи 30Ч40 кг и закрепляются на опорах. После этого последовательно цей-шилом. (После снятия рукоятки спица остается для фикса натягиваются с силой 10Ч12 кг спицы с упорными площадками, ции в аппарате).
кроме спиц, фиксирующих дистальный межберцовый синдесмоз.
Спица с упорной площадкой I (рис. 47) вкалывается в пе Руководствуясь данными Евсеева В. И. (1976), мы их натягиваем редний отдел голени и проводится дрелью горизонтально с от с силой 25Ч30 кг. Сила тяги определяется с помощью градуиро клонением кпереди фронтальной плоскости и как можно ближе ванных пружинных шайб, расположенных на резьбовом штуце к дистальной суставной поверхности болылеберцовой кости.
ре между гайкой и опорной поверхностью. Вначале натягивают Спица с упорной площадкой 2 вкалывается в верхушку лодыжки и закрепляют спицы, фиксирующие наружную лодыжку и дис и проводится во фронтальной плоскости проксимально, кнару тальный межберцовый синдесмоз, затем спицы, фиксирующие жи через плоскость излома соответственно выше описанной ре внутреннюю лодыжку. Такая последовательность объясняется комендации. Выход спицы на наружной боковой поверхности тем, что спица на внутренней лодыжке выходит на голени про проецируется по переднему краю наружной лодыжки. Упор спи ксимальнее всех спиц с большим наклоном и, для того чтобы не цы погружается через дельтовидную связку до адаптации с по было парусного натяжения кожи, эту спицу должны натяги верхностью кости.
вать в последнюю очередь.
Спица с упорной площадкой 3 вкалывается в задний отдел После натяжения всех спиц производится рентгеновский лодыжки, проводится горизонтально с выходом через малобер контроль.
цовую либо впереди нее (рис. 47).
3. Репозиция и фиксация при сочетании переломов лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости. Остеосинтез внут ренней и наружной лодыжек выполняли по вышеописанной ме тодике.
Репозицию и фиксацию заднего отдела дистального эпифи за большеберцовой кости проводили закрытым путем в устрой стве для репозиции костей голеностопного сустава.
Стопа укрепляется в лустройстве для репозиции костей го леностопного сустава. Тракцией за пяточную кость давлением накладок во фронтальной плоскости вправляется блок таранной кости из подвывиха кзади. Производится рентгеновский конт роль в стандартных проекциях с использованием приставки для рентгенографии. При остающемся смещении отломка больше берцовой кости в стерильных условиях, под контролем ЭОП у наружного края ахиллова сухожилия, в 1 Ч 1,5 см от основания отломка проводится спица-шило до внедрения в кортикальный слой отломка. Проводится закрытая репозиция, после чего шило вводится дальше в большеберцовую кость для временной фикса ции отломка в правильном положении.
Рис. 47. Схема фиксации внутренней лодыжки 62 Глава Шарнирно-дистракционные аппараты Снятие аппарата производят под местным обезболиванием амбулаторно в стерильных условиях. Производят обработку опе рационного поля и спиц по обычной методике. Вводится рас твор местного анестетика в область выхода спиц с упорами, перекусываются все спицы на расстоянии 4Ч5 см от кожи. Аппа рат снимается с конечности. После достижения анестезии легким постукиванием по выступающему концу определяется топография противоположного конца спицы в том случае, если он не высту пает из кожи. Крутящим движением, обратным навивке упорно го витка, и давлением на противоположный конец спицы мягкие ткани тупо раздвигаются, конец спицы показывается в ране, щипцами захватывается конец спицы, противоположный ее ко нец скусывается стерильными кусачками у кожи. Спицу удаля ют. По такой же методике удаляют остальные. Снятие аппарата занимает 7Ч10 минут. На раны накладывают асептические по вязки. Через 7Ч8 дней больной продолжает курс ЛФК, назнача ют механотерапию. У ослабленных и пожилых больных на этапе реабилитации уделяют большое внимание восстановлению про дольного свода. Мы рекомендуем таким больным ношение су Рис. 48. Схема фиксации заднего отдела дистального эпифиза пинаторов в течение всего восстановительного периода.
большеберцовой кости 2.9. РЕЗЮМЕ Под рентген контролем спица с упорной площадкой 1 (рис. 48) Шарнирно-дистракционные аппараты моделей VII и VIII, а вкалывается по наружному краю ахиллова сухожилия в районе также аппарат О. В. Оганесяна, адаптированные для лечения за вершины отломка и проводится дистально, кпереди, кнутри, ми старелых повреждений голеностопного сустава, хорошо зареко нуя полость сустава, и выходит между сухожилиями длинного мендовали себя. С использованием дополнительных средств ре разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца.
позиции наложение аппарата значительно упростилось, умень Спица с упорной площадкой 2 под рентгенконтролем вкалы шилась травматичность.
вается в область заднего бугорка малоберцовой вырезки больше Возможность управлять отломками после операции позво берцовой кости (участок отломка) и проводится в горизонтальном лила добиться у больных в сроки с момента травмы до 1,5 меся направлении кпереди, кнутри, минуя полость сустава с выходом цев репозиции костных фрагментов, не применяя открытых кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы.
вмешательств.
Спица 3 вкалывается по внутреннему краю ахиллова сухо Возможность проведения активной и пассивной разработки жилия на одном уровне со спицей 2 но у медиального края от с первых дней после операции движения в суставе при поддер ломка проводится горизонтально кпереди и выходит на передне жании постоянства суставной щели способствовала восстанов внутренней поверхности голени (рис. 48).
лению формы и функции поврежденного сустава. Конструкция аппарата не препятствовала нагрузке на конечность при ходьбе, 2.8. СНЯТИЕ АППАРАТА большинство пациентов продолжало работать.
В неосложненных случаях аппарат с голени снимается через 2Ч2,5 месяца. Около месяца больной ходит в жестком ортезе (брейсе), затем переходит на мягкий.
Характеристика клинических наблюдений лечения больных Общее число работающих до травмы Ч 37 человек.
Распределение больных по видам травматизма представлено Х в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных по видам травматизма Вид травматизма Число больных В процентах ГЛАВА Производственный 22 46, ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ Спортивный 3 6, НАБЛЮДЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ Бытовой 19 40, С ПОМОЩЬЮ Транспортный 3 6, ШАРНИРНО-ДИСТРАКЦИОННЫХ АППАРАТОВ ИТОГО: 47 100% 3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Причиной травм на производстве у 15 больных явилось па Исследование основано на клинических наблюдениях лече дение на ровном месте, у 2 Ч падение с высоты, у 5 Ч удар ту ния 47 больных с застарелыми повреждениями голеностопного пым предметом по фиксированной стопе;
при занятиях спор сустава способом чрезочагового стабильного динамического ос том Ч один больной упал, спускаясь с горы на лыжах, двое упа теосинтеза шарнирно-дистракционными аппаратами.
ли при игре в футбол. Причиной бытового травматизма у 15 бо Возраст пациентов колебался от 18 до 83 лет. Лиц женского льных явилось падение на ровном месте, у 2 Ч падение с высоты пола было Ч 21, мужского Ч- 26 человек, причем в возрасте до и у 2 Ч удар тупым предметом по фиксированной стопе. Причи года преобладали мужчины, а старше Ч женщины (табл. 1).
ной транспорного травматизма в 2 случаях был наезд, в 1 Ч столкновение (пострадавший был за рулем);
5 пострадавших по Таблица I. Распределение больных по полу и возрасту лучили травму в состоянии алкогольного опьянения.
7 больных имели сопутствующие заболевания (табл. 3).
Возраст Пол больных Всего В процентах Таблица 3. Сопутствующие заболевания у пострадавших со сложными же и с к. мужск.
(в годах) повреждениями голеностопного сустава До 20 лет 1 3 4 8, Заболевания Число больных 20-30 1 3 4 8, Гипертоническая болезнь ИЧIII ст 31-40 3 4 7 14, Хронический алкоголизм 41-50 4 7 11 23, Атеросклеротический кардиосклероз 51-60 6 5 11 23, Хронический холецистит 61-70 5 3 8 17, Хронический бронхит Старше 70 1 1 2 4, Итого Итого : 21 26 47 66 Характеристика клинических наблюдений лечения больных Глава Больные с сопутствующими заболеваниями требовали до 3.2. ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ РАЗРЫВОВ полнительного обследования, что продлевало предоперацион ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА ный период.
На лечении находилось 5 больных с застарелыми разрывами По типу повреждений голеностопного сустава все постра дистального межберцового синдесмоза, из них Ч 3 мужчины и давшие распределились следующим образом:
женщины в возрасте 21-65 лет. Средний срок давности травмы I. Застарелые разрывы дистального межберцового синдес 20,8 дня.
моза Ч 5 больных ( 10.6 %).
Всем пострадавшим на предыдущем этапе была выполнена II. Застарелые чрезсиндесмозные повреждения малоберцо закрытая репозиция с фиксацией костей гипсовой повязкой, вой кости Ч больным репозиция повторена дважды, у одного Ч трижды.
D 40 больных (85.1 %), из них:
Все пациенты поступили в отделение либо в связи с насту птип В1 Ч перелом малоберцовой кости Ч 17 чел.;
пившим вторичным смещением, либо с оставшимся смещением после первичной репозиции.
Х тип В2 Ч с повреждением медиальных структур Ч 15 чел.
Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась оте D тип ВЗ Ч с повреждением медиальных структур и пере ком, цианозом поврежденной конечности, смещением наруж ломом заднего края болъшеберцовой кости Ч 8 чел.
ной лодыжки кнаружи в пределах 4Ч8 мм. На такую же величину Ш. Оскольчатые повреждения дисталъного отдела больше был выражен и подвывих таранной кости кнаружи.
берцовой кости 2 чел.
Всем больным при поступлении в отделение циркулярные Таблица 4. Сроки поступления больных в стационар гипсовые повязки заменяли на лонгеты. Конечность укладывали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не произво дили. Больные готовились к остеосинтезу.
Сроки поступления В первые 15 суток 15-30 30- Репозицию 4 больным удалось выполнить в шарнирно-дист Число больных 25 19 ракционном аппарате, а одному пациенту с использованием ап парата для репозиции костей.
Итого 47 больных Успешной репозиции удалось достичь у всех больных. Сред ний срок остеосинтеза после травмы составил 27 дней.
По срокам остеосинтеза с момента травмы больные распре Средний срок стационарного лечения составил 14 дней. К делились следующим образом (табл. 5).
моменту снятия аппарата все больные ходили с полной нагрузкой Таблица 5. Сроки остеосинтеза с момента травмы на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в аппара те составил 68,5 дня. Объем движений при выписке в среднем 75/120 градусов. Аппараты сняты амбулаторно. Вторичных сме Сроки поступления В первые 15 суток 15-30 30- щений не наблюдали. Средний срок восстановления трудоспо Число больных 3 37 собности Ч 80 дней. Все пациенты вернулись к прежнему труду.
Итого 47 больных Клинический пример Всем пациентам остеосинтез по нашему способу проведен Больной Ф., 39 лет. История болезни № И/б 328.98 (рис. 49).
после попыток консервативного лечения. Двухкратная закрытая Поступил в ЦИТО по поводу застарелого разрыва дистального репозиция была предпринята у 32, трехкратная Ч у 15 больных. межберцового синдесмоза, разрыва дельтовидной связки, заста Следует отметить, что больные после нескольких попыток репо- релого подвывиха правой стопы кнаружи 4-х недельной давно зиций и остеосинтеза поступали из других лечебных учрежде- сти. При поступлении жалобы на боли в области правой нижней ний. конечности. Движения в правом голеностопном суставе 85Ч градусов, резко ограничены и болезненны. Область голеностоп Глава 3 Характеристика клинических наблюдений лечения больных ного сустава деформирована, отечна. Через 23 дня после травмы, под перидуральной анестезией, на суставные концы правого голе ностопного сустава наложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы. Фиксация в аппарате в течение 2, месяцев, произведена разработка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больного через 3 месяца Ч движе ния в голеностопном суставе 75Ч115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больной работа ет по специальности.
В Рис. 49 (продолжение). Рентгенограммы больного Ф., 39 л:
В) рентгенограммы через 4 месяца после операции 3.3. ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ЧРЕЗСИНДЕСМОЗНЫХ ПЕРЕЛОМОВ МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ На лечении находилось 40 больных с застарелыми чрезеин десмозными переломами малоберцовой кости, из них Ч 22 муж чин и 18 женщин в возрасте 21Ч83 лет. Средний срок давности травмы 27,8 дня.
Из них:
D B1 Ч перелом малоберцовой кости Ч 17 чел.;
Х В2 Ч с повреждением медиальных структур Ч 15 чел.
D ВЗ Ч с повреждением медиальных структур и переломом заднего края большеберцовой кости Ч 8 чел.
Всем пострадавшим на предыдущем этапе дважды выполне на закрытая репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, 13 бо льным репозиция повторена трижды.
Все пациенты поступили в отделение либо в связи с насту пившим вторичным смещением, либо с оставшимся смещением отломков после первичной репозиции.
Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась оте ком, цианозом поврежденной конечности, смещением наруж ной лодыжки кнаружи в пределах 6Ч10 мм. На такую же величину был выражен и подвывих таранной кости кнаружи.
Рис. 49. Рентгенограммы больного Ф., 39 л:
Всем больным при поступлении в отделение циркулярные А) рентгенограммы до наложения аппарата;
Б) рентгенограммы после гипсовые повязки заменялись на лонгеты. Конечность уклады наложения аппарата, вправления подвывиха стопы 70 Характеристика клинических наблюдений лечения больных Глава 3 вали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не производили. Больные готовились к остеосинтезу.
Репозицию 22 больным удалось выполнить в шарнирно-ди стракционном аппарате, а 18 пациентам с использованием аппа рата для репозиции.
Успешной репозиции удалось достичь у всех больных. Сред ний срок остеосинтеза после травмы составил 31 день.
Средний срок стационарного лечения составил 70 дней. К моменту снятия аппарата все больные ходили с полной нагруз кой на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в ап парате составил 87 дней. Объем движений при выписке в среднем 80/120 градусов. Аппараты сняты амбулаторно. У одного больно го было отмечено вторичное смещение наружной лодыжки через месяца после операции, что потребовало проведения дополнитель но 2-х спиц с упорами и увеличения срока фиксации в аппарате до 4 месяцев. Средний срок восстановления трудоспособности Ч 115,6 дня. Большинство пациентов вернулось к прежнему труду.
Клинический пример: перелом малоберцовой кости (61) Больная М., 38 лет. (История болезни 2759/97) (рис. 50). По ступила в ЦИТО по поводу чрезсиндесмозного перелома наруж ной лодыжки, застарелого разрыва дистального межберцового синдесмоза, разрыва дельтовидной связки, застарелого подвывиха правой стопы кнаружи (Тип В1) 4-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в правом голеностопном суставе.
Движения в правом голеностопном суставе 80Ч100 градусов, болез ненны. Область голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 33 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломка малоберцовой кости с примене нием аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцо вой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой кости, устранено его смещение по длине, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шарнирно-дистракци онный аппарат с применением спиц, имеющих опорные пло щадки. Произведено вправление подвывиха стопы, устранение избыточного межберцового диастаза. Фиксация в аппарате в те чение 2,5 месяцев, произведена разработка движений в аппарате, Рис. 50. Рентгенограммы больной М., 38 л:
затем последний снят. При осмотре больной через 3 месяца Ч А) Рентгенограммы до наложения аппарата;
Б) Рентгенограммы после движения в голеностопном суставе 85Ч115 градусов, безболез- наложения шариирно-дистракционного аппарата, восстановления правильного межберцового диастаза ненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Характеристика клинических наблюдений лечения больных Глава А В Рис. 50 (продолжение). Рентгенограммы больной М., 38 л:
В) Рентгенограммы через 4 месяца после операции Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур (Тип В2) Больная Д., 32 лет И/б 1396 (рис. 51). Поступила в 1ДИТО по поводу перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, под вывиха правой стопы кнаружи (Тип В2) 4-х недельной давности.
При поступлении жалобы на боли в области правой нижней ко нечности, движения в правом голеностопном суставе 90- градусов, резко ограничены и болезненны. Область голеностоп ного сустава деформирована, отечна. Через 34 дня после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отлом ков берцовых костей с применением аппарата для репозиции, на суставные концы правого голеностопного сустава наложен шар нирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные плошадки. Произведено вправление подвывиха стопы.
Рис. 51. Рентгенограммы больной Д., 38 л:
Фиксация в аппарате в течение 3 месяцев, произведена разра А) Рентгенограммы до операции;
Б) Рентгенограммы после закрытой ботка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре репозиции с использованием аппарата для репозиции, фиксации больной через 3 месяца Ч движения в голеностопном суставе в шарнирно-дистракционном аппарате с использованием спиц с кольцевыми упорами 80Ч115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больная работает по специальности.
Глава 3 Характеристика клинических наблюдений лечения больных Фиксация в аппарате в течение 2,5 месяцев, произведена разра ботка движений в аппарате, затем последний снят. При осмотре больного через 3 месяца Ч движения в голеностопном суставе 80Ч115 градусов, безболезненны, опороспособность конечности восстановилась. Больной работает по специальности.
В Рис. 51 (продолжение). Рентгенограммы больной Д., 38 л:
В) Рентгенограммы через 4 месяца после операции Клинический пример: повреждение голеностопного сустава с повреждением медиальных структур и заднего края большеберцовой кости (Тип ВЗ) Больной 3., 32 лет. (И. бол. 1890/97) Поступил в ЦИТО по по воду открытого чрезсиндесмозного перелома наружной лодыжки, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, разры ва дистального межберцового синдесмоза, подвывиха правой сто пы кнаружи (Тип ВЗ) 2-х недельной давности. При поступлении жалобы на боли в области правого голеностопного сустава. По пе редней поверхности Ч гранулирующая рана 3/5 см Ч последствие химического ожога кислотой. Объем движений не проверялся. Об ласть голеностопного сустава деформирована, отечна.
Через 20 дней после травмы, под перидуральной анестезией, произведена репозиция отломков берцовых костей с примене нием аппарата для репозиции, дистальный отломок малоберцо Рис. 52. Рентгенограммы больного 3., 32 л:
вой кости ориентирован в проекции вырезки большеберцовой А) Рентгенограммы до операции;
Б) Рентгенограммы после закрытой кости, устранено его смещение по длине, проведена репозиция репозиции с использованием аппарата для репозиции, вправления медиальной лодыжки, заднего края большеберцовой кости. На наружной, внутренней лодыжек, заднего края большеберцовой кости, суставные концы правого голеностопного сустава наложен шар фиксации в шарнирно-дистракционном аппарате с использованием спиц с кольцевыми упорами нирно-дистракционный аппарат с применением спиц, имеющих опорные площадки. Произведено вправление подвывиха стопы.
Характеристика клинических наблюдений лечения больных Глава Обоим больным при поступлении в отделение циркулярные гипсовые повязки заменялись на лонгеты. Конечность уклады вали на шину Белера. Попыток консервативного лечения не производили. Больные готовились к остеосинтезу.
Репозицию одному больному удалось выполнить в шарнир но-дистракционном аппарате, а больной Ч с использованием аппарата для репозиции.
Успешной репозиции удалось достичь у обоих больных.
Средний срок остеосинтеза после травмы составил 37 дней.
Средний срок стационарного лечения составил 75 дней. К моменту снятия аппарата больные ходили с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Средний срок фиксации в аппарате составил 115 дней. Объем движений в среднем 85/120 градусов.
Аппараты сняты амбулаторно. У одного пациента отмечено сме щение проксимально отломка заднего отдела большеберцовой ко сти через 3 месяца после операции, что потребовало в дальнейшем В проведения открытой репозиции. Средний срок восстановления трудоспособности Ч 142 дня. Оба пациента вернулись к прежне Рис. 52 (продолжение). Рентгенограммы больного 3., 32 л:
му труду.
В) Рентгенограммы через 4 месяца после операции Клинический пример Больной К., 41 года, (И. болезни 2998/95), поступил в 3.5. ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ ОСКОЛЪЧАТЫХ ЦИТО по поводу оскольчатого перелома дистального метаэпи ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА физа правой большеберцовой кости, разрыва межберцового син десмоза, подвывиха стопы проксимально, кнутри. Давность с БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ момента травмы 17 дней (рис. 8).
ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА При поступлении движения в голеностопном суставе от Больных с застарелыми оскольчатыми переломами дисталь сутствуют, область голеностопного сустава деформирована, ного метаэпифиза большеберцовой кости с повреждением дис отечна. Через 22 дня после травмы, под перидуральной анесте тального межберцового синдесмоза находилось на лечении 2;
зией, на суставные концы правого голеностопного сустава на мужчина 37 лет, и женщина 28 лет. Средний срок давности трав ложен шарнирно-дистракционный аппарат с применением мы 30 дней.
спиц, имеющих опорные площадки. Произведена постепенная, Обоим пострадавшим на предыдущем этапе дважды выпол в течение 10 дней репозиция отломка большеберцовой кости.
нена попытка закрытой репозиции с фиксацией гипсовой повяз Произведено вправление подвывиха стопы. Постепенная раз кой, пациенты поступили в отделение с остающимся смещением работка движений в аппарате. Через 4 месяца аппарат снят.
отломков после первичной репозиции.
При осмотре больного через 5 месяцев после операции движе Клинико-рентгенологическая картина характеризовалась оте ния в голеностопном суставе 80-110 градусов, безболезненные, ком, цианозом поврежденной конечности, смещением фрагмен опороспособность конечности восстановилась, больной рабо тов большеберцовой кости проксимально, кнаружи или кнутри в тает по специальности.
пределах 6Ч15 мм. На такую же величину был выражен и подвы вих таранной кости.
Характеристика клинических наблюдений лечения больных Глава Рис. 53. Рентгенограм Рис. 53. Рентгенограммы мы больного К., 41 лет:
больного К., 41 лет:
А) рентгенограммы до на- В) рентгенограммы через ложения аппарата;
4 месяца после операции, Б) рентгенограммы после аппарат снят наложения аппарата, репо зиции отломков большебер цовой кости, вправления подвывиха стопы В 3.6. РЕЗЮМЕ По предложенному способу чрезочагового динамического остеосинтеза шарнирно-дистракционным аппаратом проведено оперативное лечение у 47 больных со сложными повреждениями голеностопного сустава в возрасте от 18 до 83 лет.
Из них:
1. Застарелые разрывы дистального межберцового синдес моза Ч 5 больных (10,6%).
2. Застарелые чрезсиндесмозные повреждения малоберцовой Б Х < кости Ч 40 больных (85,1%), из них:
Х Bl-тип Ч перелом малоберцовой кости Ч 17 чел.;
Х В2-тип Ч с повреждением медиальных структур Ч 15 чел.
Х ВЗ-тип Ч с повреждением медиальных структур и пере ломом заднего края большеберцовой кости Ч 8 чел.
3. Оскольчатые повреждения дистального отдела большебер цовой кости Ч 2 чел.
^L_ Глава На предыдущем этапе лечения 32 больным сделана двух- Х кратная репозиция;
15 Ч трехкратная.
Стабильность фиксации, независимо от сложности и давно сти повреждений, достигнута у большинства больных. Вторич ных смешений и несращений не наблюдали у подавляющего большинства больных (45 из 47). Дополнительная гипсовая им мобилизация не применялась.
ГЛАВА Средний срок пребывания в стационаре больных с застаре лыми повреждениями составил 53 дня.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ Средний срок фиксации аппаратом у больных с застарелы ми повреждениями составил 90,2 дня.
Результаты лечения больных со сложными застарелыми по Объем движений в голеностопном суставе к моменту выпис вреждениями голеностопного сустава мы изучили по окончании ки из стационара составил у больных с застарелыми поврежде лечения и в отдаленные сроки.
ниями Ч 80-110.
Сроком окончания лечения считали момент выписки на ра Средний срок восстановления трудоспособности Ч 112. боту, а для лиц, не работающих до травмы, Ч время возвраще дней.
ния к прежнему образу жизни.
4.1. ОЦЕНКА ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Для экспертизы результатов лечения мы использовали схему оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппа рата Маттиса Э. Р. (Маттис Э. Р., 1986, Шестерня Н. А, 1992).
Критериями оценки были:
1. Боль: норма (боль отсутствует) Ч 5 баллов;
боль при не которых нагрузках Ч 4 балла;
боль при всякой нагрузке Ч 3 балла;
боль в покое непостоянная Ч 2 балла;
боль по стоянная Ч 1 балл.
2. Консолидация костных отломков: норма (консолидация соответствует сроку после травмы) Ч 5 баллов;
замедлен ная консолидация Ч 4 балла;
несросшийся перелом Ч балла;
ложный сустав Ч 2 балла;
дефект кости Ч 1 балл.
3. Соотношение костных отломков: норма (нормальное соот ношение отломков) Ч 5 баллов;
соотношение отломков нарушено, но без функциональных вторичных наруше ний) 4 балла;
соотношение отломков нарушено, что мо жет привести к функциональным вторичным нарушениям в перспективе Ч 3 балла;
соотношение отломков нарушено, что обусловливает функциональные вторичные нарушения в момент осмотра Ч 2 балла;
полная функциональная не пригодность поврежденного сегмента вследствие нару шенного соотношения костных отломков Ч 1 балл.
Результаты лечения Глава 4. Анатомическое укорочение поврежденного сегмента (в 9. Сосудистые нарушения: норма (сосудистых нарушений не процентах к норме): норма (укорочения нет) Ч 5 баллов;
выявлено) Ч 5 баллов;
сосудистые нарушения непостоян укорочение до 3% Ч 4 балла;
укорочение до 6 % Ч 3 бал- ны, без ограничения функции Ч 4 балла;
сосудистые на ла;
укорочение до 9% Ч 2 балла;
укорочение более 9% Ч рушения непостоянны, с ограничением функции Ч 1 балл.
балла;
сосудистые нарушения постоянны, сохранена хотя бы частичная функция Ч 2 балла;
сосудистая недостаточ 5. Пороки костной мозоли и мягкотканных рубцов: норма ность с полной дисфункцией Ч 1 балл.
(пороков костной мозоли и мягкотканных рубцов не вы явлено) Ч 5 баллов;
пороки имеются, но больным не 10. Неврологические нарушения: норма (неврологических на ощущаются Ч 4 балла;
пороки костной мозоли и (или) рушений не выявлено) Ч 5 баллов;
парез одного магист мягкотканных рубцов причиняют больному субъектив- рального нерва Ч 4 балла;
парез двух и более нервов Ч ные неудобства, но не ограничивают функцию Ч 3 балла;
балла;
паралич одного нерва Ч 2 балла;
паралич двух и пороки костной мозоли и (или) мягкотканных рубцов более магистральных нервов Ч 1 балл.
ограничивают функцию поврежденного сегмента Ч 11. Целость мягких тканей: норма (непрерывность мягких балла;
пороки костной мозоли и (или) мягкотканных руб тканей не нарушена) Ч 5 баллов;
непрерывность мягких цов обусловливают полную функциональную непригод тканей нарушена, может быть восстановлена консерва ность поврежденного сегмента) 1 балл.
тивными мерами Ч 4 балла;
непрерывность мягких тка ней нарушена, может быть восстановлена оперативными 6. Функциональная установка суставов: норма (сустав по методами, в том числе с применением аутопластики Ч движен в функционально выгодных пределах) Ч 5 бал балла;
непрерывность мягких тканей нарушена, требует лов;
анкилоз в функционально выгодном положении Ч применения аллопластики или искусственных тканей Ч балла;
сустав подвижен в функционально невыгодных балла;
непрерывность мягких тканей современными сред пределах Ч 3 балла;
анкилоз в функционально невыгодном ствами не может быть восстановлена Ч 1 балл.
положении) Ч 2 балла;
крайне порочная установка суста ва, обусловливающая полную функциональную непри 12. Инфекционные последствия: норма (воспалительных яв годность Ч 1 балл.
лений нет) Ч 5 баллов;
поверхностное мягкотканное вос паление (в пределах кожи и подкожной клетчатки) Ч 7. Объем движений в суставах: норма (полный объем дви балла;
глубокое мягкотканное воспаление без вовлечения жений) Ч 5 баллов;
ограничение движений не более 10% от нормы Ч 4 балла;
объем движений не менее половины в процесс кости Ч 3 балла;
остеомиелит без свищей Ч нормального Ч 3 балла;
объем движений менее полови- балла;
остеомиелит со свищами Ч 1 балл.
ны нормального Ч 2 балла;
объем движений не более 13. Косметический дефект: норма (косметический дефект 10% от нормы (качательные движения или анкилоз) Ч отсутствует) Ч 5 баллов: нормальные послеоперацион балл.
ные рубцы (не более двух), точечные рубцы в любом коли 8.
честве Ч 4 балла;
нормальные послеоперационные рубцы Трофика мягких тканей поврежденного сегмента: норма (более двух), обезображивающие рубцы, деформации, (нарушений трофики не выявлено) Ч 5 баллов;
гипотро фия мягких тканей, не видимая, но выявляемая при изме- хромота Ч скрываемые одеждой или обувью, (в том чис рении Ч 4 балла;
видимая гипотрофия без снижения ле ортопедической) Ч 3 балла;
обезображивающие руб мышечной силы Ч 3 балла;
видимая гипотрофия со сни- цы, деформации, хромота Ч не скрываемые одеждой и жением мышечной силы Ч 2 балла;
рубцовая дистрофия обувью Ч 2 балла;
крайние степени косметического де мягких тканей, трофические язвы Ч 1 балл.
фекта Ч 1 балл.
Результаты лечения Глава 4.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ПО ОКОНЧАНИИ ЛЕЧЕНИЯ 14. Необходимость дальнейшего лечения: норма (лечение не тре ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ буется) Ч 5 баллов;
показано амбулаторное консервативное лечение Ч 4 балла;
показано стационарное консервативное Результаты, полученные нами по окончании лечения боль лечение Ч 3 балла;
показано удаление средств остеосинте ных, представлены в таблице 6. Из таблицы видно, что неудов за Ч 2 балла;
показано оперативное лечение Ч 1 балл.
летворительные ближайшие результаты отмечены в 2 случаях 15. Анатомия поврежденного сегмента (без смежных суста лечения застарелых переломов наружной лодыжки с поврежде вов): норма (нарушений анатомии не выявлено) Ч 5 бал нием медиальных структур и заднего края большеберцовой кос лов;
анатомия нарушена, функция не ограничена Ч ти (Тип ВЗ). Хорошие результаты отмечены у 32 больных, балла;
анатомия нарушена, функция ограничена непосто удовлетворительные у 13 человек. Большинство пациентов вер янно Ч 3 балла;
анатомия нарушена с постоянным огра нулось к прежнему труду.
ничением функции Ч 2 балла;
анатомия нарушена с Таблица 6. Результаты по окончании лечения застарелых повреждений полной дисфункцией сегмента Ч 1 балл.
16. Функциональная пригодность поврежденного сегмента тела Результат или конечности: норма (функция полная) Ч 25 баллов;
не постоянные ограничения функции Ч 20 баллов;
постоян ные ограничения функции, не требующие использования протезно-ортопедических изделий Ч 15 баллов;
постоян ные ограничения функции, требующие использования протезно-ортопедических изделий Ч 10 баллов;
полная функциональная непригодность Ч 5 баллов.
Оценка исхода представляет собой сумму по всем показате лям, то есть имеет количественный характер. Величина оценки зависит от степени восстановления анатомии и функции по врежденного сегмента и соответствия его норме. Это позволяет 5 4 1 Разрывы дистального межбер рассматривать процесс оценки как процесс измерения, а шкалу цового синдесмоза оценки Ч как измерительную шкалу.
17 Минимальная сумма баллов по всем показателям составляет 10 7 Перелом наружной лодыжки 20 баллов, а максимальная Ч 100 баллов, что соответствует ана (Тип В1) томо-функциональной норме. Это позволяет обозначать исходы 15 2 15 Перелом наружной лодыжки в процентах, тем самым избавляя от необходимости в каждом с повреждением медиальных случае указывать возможный максимум оценки.
структур (Тип В2) К хорошим результатам лечения относили больных, у которых 2 6 4 Перелом наружной лодыжки сумма баллов по всем показателям составляет более 70 баллов.
с повреждением медиальных К удовлетворительным результатам лечения относили боль структур и заднего края боль ных, у которых сумма баллов по всем показателям составляет шеберцовой кости (Тип ВЗ) менее 70, но более 30 баллов.
1 0 2 Оскольчатые повреждения Плохими результатами лечения считали те случаи, когда дистального конца больше сумма баллов по всем показателям составляет ниже 30 баллов.
берцовой кости Для таких больных характерно развитие выраженного де 45 32 ИТОГО формирующего артроза со значительным остеопорозом. Все бо льные, как правило, имеют инвалидность.
Число больных Тип повреждения Вышли Вернулись на инвалидность Неудовлетворительный к прежнему труду Удовлетворительный Хороший Глава Результаты лечения Таблица 8. Отдаленные результаты лечения застарелых повреждений 4.3. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ Результат Сроки экспертизы отдаленных результатов лечения приве дены в таблице 7.
Таблица 7. Сроки экспертизы отдаленных результатов Тип повреждения Срок наблюдения (годы) Число Тип повреждения больных 1 2 3 4 Разрывы дистального межбер- 5 5 5 5 цового синдесмоза 5 4 1 Разрывы дистального межберцового Перелом наружной лодыжки 16 16 16 12 10 синдесмоза (Тип В1) Перелом наружной лодыжки (Тип В1) 16 6 Перелом наружной лодыжки 14 14 14 10 Перелом наружной лодыжки с повреж- 14 10 4 с повреждением медиальных дением медиальных структур (Тип В2) структур (Тип В2) Перелом наружной лодыжки с повреж- 8 2 4 Перелом наружной лодыжки 8 8 8 7 5 дением медиальных структур и заднего с повреждением медиальных края большеберцовой кости (Тип ВЗ) структур и заднего края боль шеберцовой кости (Тип ВЗ) 2 1 0 Оскольчатые повреждения дистального конца большеберцовой кости Оскольчатые повреждения 2 2 2 2 2 45 27 15 ИТОГО дистального конца большебер цовой кости 4.3.1. Отдаленные результаты лечения застарелых ИТОГО 45 45 45 40 31 разрывов дистального межберцового синдесмоза Экспертиза отдаленных результатов лечения застарелых раз Отдаленные результаты лечения наблюдаемых больных с за рывов дистального межберцового синдесмоза проведена у 5 па старелыми повреждениями приведены в таблице 8.
циентов.
Сравнительная оценка результатов по окончании лечения и В этой группе больных не прослеживается в отдаленные в отдаленные сроки застарелых повреждений показывает, что сроки зависимость результатов от своевременности вправления качественно показатели снизились: число больных с хорошими и количества попыток репозиций.
исходами уменьшилось на 5 человек, с удовлетворительными У 4 человек, у которых результаты признаны хорошими, увеличилось на 2, с неудовлетворительными увеличилось на человека. произведено не более двух попыток закрытой репозиции, а опе рации выполнены в срок не позднее четырех недель. Пациенты жалоб не предъявляют, ведут активный образ жизни. При осмот ре: голеностопные суставы правильной формы, контуры четкие, связочный аппарат состоятелен. Объем движений у 2 человек _ Число больных Неудовлетворительный Хороший Удовлетворительный Глава 4 Результаты лечения ПЕРЕЛОМ НАРУЖНОЙ ЛОДЫЖКИ ограничен в пределах 5-10, а у 1 Ч в пределах до 15. Рентгено С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЕДИАЛЬНЫХ СТРУКТУР (ТИП В2) логически определяется правильное соотношение костей в суставе у 5 человек, у 1 выявлено расширение межберцового расстояния в Экспертиза отдаленных результатов лечения данных по области синдесмоза в пределах до 1 мм по сравнению со здоро вреждений проведена у 14 пациентов. В этой группе больных вой конечностью, признаков начинающегося деформирующего также прослеживается в отдаленные сроки зависимость резуль артроза нет.
татов от своевременности вправления и количества попыток ре У 1 человека результаты признаны удовлетворительными.
позиций.
Имеются жалобы на непостоянные боли после больших физиче У 10 человек, у которых результаты признаны хорошими, ских нагрузок, занятий спортом, в обыденной жизни болей нет, произведено не более двух-трех попыток закрытой репозиции, а жалоб не предъявляет. Голеностопный сустав правильной формы, операции выполнены в срок не позднее четырех недель. Паци связочный аппарат состоятелен. Объем движений практически енты жалоб не предъявляют, ведут активный образ жизни. При полный. Рентгенологически картина правильного соотношения осмотре: голеностопные суставы правильной формы, контуры костей. Имеются незначительные признаки деформирующего четкие, связочный аппарат состоятелен. Объем движений у 7 че артроза.
ловек ограничен в пределах 10-15, а у 3 Ч в пределах до 15-20.
Рентгенологически определяется правильное соотношение кос тей в суставе у 9 человек, у 1 выявлено расширение межберцово 4.3.2. Отдаленные результаты лечения го синдесмоза в пределах до 2 мм по сравнению со здоровой чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости конечностью, признаков начинающегося деформирующего арт роза нет.
ПЕРЕЛОМ НАРУЖНОЙ ЛОДЫЖКИ (ТИП В1) У 4 человек результаты признаны удовлетворительными.
Экспертиза отдаленных результатов лечения данных по Основными являются жалобы на непостоянные боли в голено вреждений проведена у 16 пациентов. В этой группе больных стопном суставе после больших физических нагрузок, занятий прослеживается в отдаленные сроки зависимость результатов от спортом, в обыденной жизни, боли не постоянные, ограничение своевременности вправления и количества попыток репозиций.
движений до 20Ч25, периодическую хромоту.
У 10 человек, у которых результаты признаны хорошими, произведено не более двух-трех попыток закрытой репозиции, а ПЕРЕЛОМ НАРУЖНОЙ ЛОДЫЖКИ операции выполнены в срок не позднее четырех недель. Паци С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МЕДИАЛЬНЫХ СТРУКТУР енты жалоб не предъявляют, ведут активный образ жизни. При И ЗАДНЕГО КРАЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (ТИП ВЗ) осмотре: голеностопные суставы правильной формы, контуры (ПЕРЕЛОМ ФОЛЬКМАНА) четкие, связочный аппарат состоятелен. Объем движений у 7 че Экспертиза отдаленных результатов лечения данных по ловек ограничен в пределах 10Ч15, а у 3 Ч в пределах до 15Ч20.
вреждений проведена у 8 пациентов. В этой группе больных так Рентгенологически определяется правильное соотношение кос же прослеживается в отдаленные сроки зависимость результатов тей в суставе у 9 человек, у 1 выявлено расширение межберцово от своевременности вправления и количества попыток репози го расстояния в области синдесмоза в пределах до 2 мм по ций.
сравнению со здоровой конечностью, признаков начинающего У двух пациентов, у которых результаты признаны хороши ся деформирующего артроза нет.
ми, произведено не более двух попыток закрытой репозиции, а У 6 человек результаты признаны удовлетворительными.
операции выполнены в срок не позднее 4 недель. Пациенты жа Основными являются жалобы на непостоянные боли в голено лоб не предъявляют, ведут активный образ жизни. При осмотре:
стопном суставе после больших физических нагрузок, занятий голеностопные суставы правильной формы, контуры четкие, спортом, в обыденной жизни, ограничение движений до 20, пе связочный аппарат состоятелен. Объем движений у них ограни риодическую хромоту.
чен в пределах 10Ч15. Рентгенологически определяется прави 5Ч Глава Результаты лечения льное соотношение костей в суставе, у 1 выявлено расширение 4.4. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ межберцового расстояния в области синдесмоза в пределах до При лечении застарелых повреждений голеностопного сус мм по сравнению со здоровой конечностью, признаков начина тава шарнирно-дистракционным аппаратом мы наблюдали сле ющегося деформирующего артроза нет.
дующие ошибки и осложнения, которые можно условно разделить У 4 человек результаты признаны удовлетворительными.
на: две группы:
Основными являются жалобы на непостоянные боли в голено 1) технические стопном суставе после больших физических нагрузок, занятий 2) осложнения воспалительного характера.
спортом, в обыденной жизни, боли не постоянные, ограничение К первой группе относятся;
движений до 20Ч25, периодическую хромоту.
Неправильная компоновка ШДЛ. С этим осложнением мы У двух человек исход лечения был неудовлетворительным.
столкнулись в начальный период освоения способа. Когда фикси На предыдущем этапе лечения была выполнена трехкратная ре рующие спицы с упорными площадками расположены в каком позиция. Жалобы на постоянные боли в голеностопном суставе либо одном преимущественном направлении, что бывает при не после физических нагрузок, занятий спортом, ограничение дви типичных переломах, то при их натяжении и закреплении возни жений в пределах 40Ч50, хромоту. Выражена отечность голено кает переориентация аппарата, что вызывает ослабление одной стопного сустава.
или нескольких уже натянутых спиц. Для ликвидации этого явле ния мы стали проводить I или 2 так называемые компенсирую 4.3.3. Отдаленные результаты лечения щие спицы, направление которых перпендикулярно преимущест оскольчатых переломов дистального отдела голени венному суммарному направлению спиц с упорными площадками.
Отсутствие предварительной репозиции. При остающемся Экспертиза отдаленных результатов лечения застарелых оско смещении малоберцовой кости из проекции одноименной вырез льчатых переломов дистального отдела голени проведена у 2 па ки большеберцовой во фронтальной плоскости достичь репозиции циентов. В этой группе больных прослеживается в отдаленные спицами с упорными площадкми невозможно. Поэтому, наблюдая сроки зависимость результатов от своевременности вправления такое осложнение у первого оперированного больного нами были и количества осколков дистального метаэпифиза большеберцо сконструированы устройства для репозиции. После применения вой кости.
устройств для репозиции данные осложнения не отмечены.
У пациента, результат лечения которого признан хорошим, Неправильное проведение осевой спицы. Данное осложнение имелись два осколка большеберцовой кости, а операция выпол отмечено у двух больных, впоследствии, применяя центроиска нена в срок три недели с момента травмы. Пациент жалоб не тель и размечая перед операцией конечность, удалось избежать предъявляет, ведет активный образ жизни. При осмотре: голено этого осложнения в дальнейшем.
стопные суставы правильной формы, контуры четкие, связоч Недостаточное количество спиц с упорной площадкой. У од ный аппарат состоятелен. Объем движений ограничен в пределах ного больного в процессе разработки движений отмечено угло 5Ч10. Рентгенологически определяется правильное соотноше вое смещение фрагмента наружной лодыжки соответственно ние костей в суставе.
плоскости сгибания в суставе (угол открыт кпереди). Была про У 1 пациентки результат признан неудовлетворительным.
ведена репозиция в шарнирно-дистракционном аппарате, про Основными являются жалобы на постоянные боли в голено ведена дополнительная спица с упором. В дальнейшем смещение стопном суставе после больших физических нагрузок, занятий не повторялось.
спортом, ограничение движений в пределах 40. Выражена отеч Прорезывание упорной площадки спицы. Данное осложнение ность голеностопного сустава.
отмечено у одного больного Ч на фоне остеопороза произошло прорезывание упорной площадки спицы во время операции.
Под упорную площадку спицы была подложена шайба, ослож нение ликвидировано.
Глава Из осложнений воспалительного характера мы наблюдали:
Нагноение мягких тканей вокруг некоторых спиц. Данное осложнение мы наблюдали у 6 больных. В 4 случаях причиной явилась мацерация кожи вследствие химического ожога йодом, а в 2 Ч нарушения правил ухода за аппаратом, допущенные паци ентами, отпущенными на амбулаторное наблюдение.
Pages: | 1 | 2 | Книги, научные публикации