Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 1 Ведение пожилого больного ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 2 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 3 Опыт клинической ...
-- [ Страница 3 ] --2 агонисты длительного действия показаны, соглас но рекомендациям экспертов GOLD, всем больным ХОБЛ с умеренным, тяжелым и крайне тяжелым тече нием заболевания. Эти препараты обладают уникаль ными свойствами, что оправдывает их назначение, несмотря на их меньший эффект по сравнению с брон хиальной астмой. Такими фармакологическими свой ствами пролонгированных 2 агонистов являются:
высокая селективность в отношении 2 рецеп торов;
стабилизация мембраны тучных клеток;
снижение проницаемости капилляров;
снижение синтеза лейкотриенов;
улучшение мукоцилиарного клиренса.
Доказано, что пролонгированные 2 агонисты улуч шают показатели ОФВ1, ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физичес 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 160 Ведение пожилого больного ХОБЛ ких нагрузок, уменьшают частоту обострений заболе вания.
Среди 2 агонистов пролонгированного действия ос новные позиции в фармакотерапии больных ХОБЛ за нимают салметерол и формотерол (Форадил). Каждый из них имеет свои особенности, учет которых важен при выборе препарата, тактике лечения и рекоменда циях больным. Так, салметерол оказывает медленный бронхорасширяющий эффект, и поэтому применяется не по потребности, а только в качестве базисной тера пии. В отличие от салметерола, формотерол (Форадил) при продолжительности эффекта в течение 12 часов характеризуется быстрым началом действия, что позволяет использовать его и для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции. В то же время базисная терапия формотеролом (Форадил) не оказы вает антагонистического действия по отношению к ко роткодействующим 2 агонистам и позволяет исполь зовать их по потребностям. Действие формотерола (Форадил) развивается у больных ХОБЛ менее чем за 5 минут и наступает быстрее, чем при использовании ипратропия бромида (Атровент). Субъективное ощу щение больных после ингаляции формотерола (Фора дил) корреспондируется с объективными данными улучшения бронхиальной проходимости.
Поскольку основной целью базисной терапии боль ных ХОБЛ является улучшение качества жизни, то эффективность 2 агонистов длительного действия и их преимущество перед другими препаратами долж ны оцениваться именно с позиций влияния на этот показатель. Так, формотерол (Форадил) не только способствовал более выраженному уменьшению симп томов ХОБЛ, но и значительно улучшал качество жизни пациентов по сравнению с ипратропия броми дом (Атровент). Вместе с тем данные двойных слепых рандомизированных многоцентровых исследований свидетельствуют о более выраженном эффекте ком бинированного применения 2 агонистов длительного действия и ипратропия бромида (Атровент) в качест ве базисной терапии по сравнению с назначением этих препаратов в виде монотерапии (уровень дока зательности А). В то же время при лечении обостре ний ХОБЛ такая комбинация не имеет преимуществ.
Формотерол (Форадил) оказался более эффективным по сравнению с пролонгированными теофиллинами 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ в отношении улучшения качества жизни пациентов ХОБЛ, уменьшения числа неблагоприятных дней и снижения потребности в препаратах для облегче ния симптомов. При этом нежелательные эффекты чаще отмечались при лечении теофиллином. Не ме нее важным свойством формотерола (Форадил) при применении в гериатрической практике следует считать его безопасность и доказанное отсутствие негативного влияния на сердечно сосудистую систе му (ЧСС, систолическое и диастолическое артериальное давление (АД), интервалы QТ на ЭКГ), а также уро вень калия в плазме. При частом и длительном ис пользовании пролонгированных 2 агонистов может возникать уменьшение чувствительности рецепторов (десентизация), что проявляется снижением эффек тивности терапии. Ниже представлены основные ре комендации по применению 2 агонистов длительного действия:
2 агонисты длительного действия показаны боль ным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения в качестве базисной терапии;
формотерол (Форадил) может назначаться для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции;
комбинация формотерола (Форадил) с ипратро пия бромидом (Атровент) повышает эффектив ность терапии;
на фоне применения 2 агонистов длительного действия могут назначаться по потребностям ко роткодействующие 2 агонисты;
эффективность 2 агонистов длительного действия выше при большей выраженности обратимости;
при наличии сопутствующей сердечно сосудис той патологии необходим контроль за лечением (показатели АД, сердечный ритм, ЭКГ, уровень калия и глюкозы в крови).
Действие всех бронхолитиков в отношении влияния на величину ОФВ1 у больных ХОБЛ имеет дозозави симый характер, однако у больных в стабильном со стоянии увеличение дозы бронхолитиков связано с уве личением риска побочных эффектов и, вероятно, не приносит дополнительного лечебного эффекта. Эти дан ные, имеющие, хотя и невысокий, уровень доказатель 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 162 Ведение пожилого больного ХОБЛ ности (уровень доказательности С), следует учиты вать при ведении пациентов позднего возраста.
Антихолинергические препараты остаются основны ми медикаментами для терапии больных ХОБЛ и на значаются как по потребности Ч с целью быстрого ку пирования симптомов бронхиальной обструкции, так и регулярно Ч для профилактики или уменьшения симптомов. Среди антихолинергических препаратов для лечения ХОБЛ в стабильную фазу используются ипратропия бромид (Атровент), окситропия бромид и тиотропия бромид (Спирива). Первые два препарата являются короткодействующими (до 6Ч8 часов), в то время как тиотропия бромид (Спирива) обладает зна чительно более продолжительным эффектом.
Основными доказанными позитивными эффектами антихолинергических препаратов у больных ХОБЛ являются:
улучшение показателей бронхиальной проходи мости;
ослабление выраженности симптомов заболева ния;
увеличение толерантности к физическим нагруз кам;
уменьшение частоты обострений;
улучшение качества сна;
улучшение общего состояния больных.
Одним из наиболее эффективных антихолинергичес ких препаратов, длительно назначаемых больным ХОБЛ, является тиотропия бромид (Спирива), облада ющий длительным действием (до 24 часов) и имеющий большее сродство к М1 и М3 холинергическим рецеп торам. Возможно, тиотропия бромид (Спирива) облада ет дополнительными небронхолитическими действия ми, в частности противовоспалительным эффектом, обусловленным влиянием препарата на М рецепторы, экспрессия которых обнаружена на бронхиальных, эпителиальных, гладкомышечных клетках, клетках подслизистых желез и инфильтрирующих клетках.
Эффективность и безопасность тиотропия бромида (Спирива) были доказаны в рандомизированных пла цебоконтролируемых исследованиях.
По данным многоцентрового рандомизированнного двойного слепого плацебоконтролируемого исследова 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ ния, проведенного у 1010 больных ХОБЛ со средним возрастом 64,8 года, длительная терапия тиотропия бромида (Спирива) в течение одного года приводила к значительному уменьшению частоты, выраженности и длительности обострения заболевания, увеличивала продолжительность безрецидивного периода. Тяжесть заболевания и прием ингаляционных ГК не влияли на результаты лечения. Кроме того, применение тиотро пия бромида (Спирива) способствовало снижению по требности в АП и системных ГК, также сокращалось и количество незапланированных визитов к врачу. Тиот ропий бромида (Спирива) превосходит эффект 2 аго нистов длительного действия, салметерола и формоте рола (Форадил). Высокая эффективность тиотропия бромида (Спирива), позитивное влияние на качество жизни, наряду с безопасностью и возможностью од нократного применения, делают данный препарат перспективным для пожилых больных ХОБЛ.
Ингаляционные глюкокортикоиды. Вопрос о назна чении ГК при стабилизации процесса однозначно не решен. Для выявления эффективности препаратов предлагается использовать пробное назначение ГК в дозе 0,4Ч0,6 мг/кг в течение 2Ч4 недель с последую щей оценкой бронхиальной проходимости. В случае увеличения ОФВ1, что наблюдается примерно у 10 % больных ХОБЛ, применение системных ГК может быть оправданно. Дозу пероральных ГК следует сни жать до минимально эффективной.
Данные многоцентрового рандомизированного двой ного слепого плацебоконтролируемого исследования в 13 странах свидетельствуют об эффективности применения ингаляционных ГК (флутиказона пропи онат в дозе 500 мг/сутки до 6 месяцев) у больных ХОБЛ в возрасте 50Ч75 лет. При этом отмечены дос товерное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей бронхиальной проходимости (пиковая скорость выдоха, ОФВ1), сни жение частоты обострений. Большая эффективность ингаляционных ГК у больных ХОБЛ может ожидать ся в случаях значительного бронхолитического эф фекта 2 агонистов, наличия эозинофилов в мокроте, признаках атопии.
В более позднем и длительном плацебоконтролируе мом исследовании показаны преимущества флутика зона пропионата 1000 мкг в течение 3 лет (улучшение 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 164 Ведение пожилого больного ХОБЛ показателей ОФВ1, уменьшение числа обострений ХОБЛ, сохранение качества жизни пациентов). Одна ко флутиказон не оказывал влияния на темпы сниже ния показателей ОФВ1 на протяжении всего периода наблюдения. В исследовании сравнивалась эффектив ность будесонида (400 мг дважды в сутки) и плацебо у 1277 больных ХОБЛ, наблюдавшихся на протяжении 3 лет. В течение первых 6 месяцев отмечалось улуч шение показателей ОФВ1 при лечении будесонидом по сравнении с плацебо, в то время как в последующие сроки различия в темпах улучшения бронхиальной проходимости у больных, получавших будесонид и плацебо, исчезали.
Несмотря на меньшую эффективность ингаляционных ГК при ХОБЛ по сравнению с бронхиальной астмой, их назначение рекомендуется больным ХОБЛ тяжелого и среднетяжелого течения (уровень доказательности А).
Ингаляционные ГК следует использовать в комбина ции с бронхолитиками, потенцирующими действие ГК, в частности пролонгированных 2 агонистами.
Комбинированная терапия (глюкокортикоиды + 2 агонисты длительного действия). Комбинирован ные ингаляционные препараты, содержащие ГК и 2 агонисты длительного действия (флутиказон и салметерол, будесонид и фенотерол), имеют опреде ленные преимущества, поскольку ГК потенцируют действие бронхолитиков и препятствуют десенсити зации рецепторов при изолированном применении 2 агонистов. Эффект этих комбинаций обусловлен не простой суммацией лекарственных компонентов, а их комплементарностью, что позволяет рассматривать их как синергисты. Крупное двойное слепое плацебо контролируемое рандомизированное клиническое ис следование эффективности комбинации флутиказона (500 мкг) и салметерола (50 мкг) у больных ХОБЛ дважды в день показало преимущество комбиниро ванного препарата по сравнению с его компонентами (флутиказон 500 мкг и салметерол 50 мкг). У больных, получавших комбинацию флутиказона и салметерола, отмечались достоверное увеличение показателей ОФВ1, уменьшение выраженности симптомов, сниже ние потребности в короткодействующих бронхолити ках, снижение частоты обострений ХОБЛ, а главное Ч значительное улучшение качества жизни (по данным опросника госпиталя Святого Георга).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Наряду с высокой эффективностью ингаляционные препараты с фиксированными комбинациями ГК и 2 агонистов длительного действия являются более удобными для использования, что имеет важное значе ние для обеспечения комплайенса у пожилых пациентов.
Муколитическая терапия. Основанием для продол жительного применения муколитических препаратов при ХОБЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитичес кая терапия не оказывает влияния на самый сущест венный прогностический показатель при ХОБЛ Ч величину ОФВ1. Эффективность муколитиков до казана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50 % от должного) в ряде коротких (2Ч6 меся цев) исследований. Широкое применение муколитиков у больных ХОБЛ следует относить к уровню доказа тельности D.
N ацетилцистеин назначают внутрь в суточной дозе 600Ч1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзе ра. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особен но важно у пожилых больных, для которых характер на активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопут ствующей ИБС, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.
Муколитическим эффектом обладает препарат фенс пирид, который наряду с этим оказывает противовос палительное и бронхолитическое действие за счет раз личных механизмов (папавериноподобное действие, антагонизм к гистаминовым Н1 рецепторам, снижение продукции различных провоспалительных цитокинов).
Хотя данных об использовании фенспирида у пожи лых больных ХОБЛ пока не получено, есть основания считать его перспективным с учетом многофакторного терапевтического действия, столь важного для препа ратов в гериатрической практике.
При ХОБЛ использовать ферментные препараты в ка честве муколитиков не рекомендуется, учитывая воз растание протеолитической и снижение антипротеаз ной активности бронхиального секрета при обострениях 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 166 Ведение пожилого больного ХОБЛ заболевания. Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не полу чило. С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеу казанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом по ливалентного действия содержащихся в них ингре диентов, что, однако, имеет невысокий уровень дока зательности.
Вакцинация. Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является обяза тельным компонентом фармакотерапии этого заболе вания (уровень доказательности А), так как при этом удается снизить показатели смертности больных при мерно на 50 %. Кроме того, отмечены снижение часто ты и выраженности обострений заболеваний на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпи тализации больных, что приобретает особые преиму щества вакцинаций пожилых больных ХОБЛ. Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных в пользу ее применения пока недостаточно (уровень доказатель ности В). В то же время следует подчеркнуть недопус тимость превентивного применения антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном состоянии с целью про филактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период вирусных инфекций (уровень доказательности А).
Альтернативные препараты. У больных с выражен ной дыхательной недостаточностью, нарушающей ка чество жизни, обсуждается вопрос о медикаментозной стимуляции дыхания, однако роль препаратов, стиму лирующих дыхание, окончательно не определена. Так, препарат доксапрам может оказывать положительное действие при обострениях ХОБЛ и усугублении дыха тельной недостаточности, однако не выявлено его пре имущество перед неинвазивной вентиляцией легких.
Показатели газового состава крови (РаО2) улучшают ся при использовании препарата алмитрин, вызыва ющего, однако, немало побочных реакций (перифери ческая нейропатия и др.), что делает его малоперспек тивным в гериатрической практике. К тому же на фоне применения алмитрина не удалось зарегистри ровать увеличения продолжительности жизни боль 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ ных ХОБЛ, в то время как такое увеличение было от мечено при длительной КТ.
Эффективность длительного применения различных широко назначаемых иммуномодуляторов у больных ХОБЛ, в том числе и пожилых больных, в настоящее время не доказана, в связи с чем не могут быть даны какие либо рекомендации.
Для терапии ХОБЛ не следует использовать специ фические средства, применяемые у больных бронхи альной астмой (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эф фективности методов альтернативной медицины (аку пунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.
Немедикаментозная терапия Длительная оксигенотерапия (ДОТ) с помощью ис пользования пермеаторов или оксигенаторов считается существенным компонентом ведения больного ХОБЛ и позволяет не только увеличить продолжительность жизни этих пациентов, но и улучшить ее качество.
Преимущества ДОТ доказаны для больных как с нор мальными, так и с повышенными показателями РаСО2, с наличием периферических отеков или без таковых.
Наиболее выраженный эффект наблюдается при дли тельности оксигенотерапии до 19 часов/сутки с после дующим уменьшением длительности до 15 часов/сутки.
В условиях развития у больных ХОБЛ разнообразных легочных и внелегочных нарушений, патогенетически связанных с выраженной дыхательной недостаточ ностью, коррекция гипоксемии приобретает существен ное значение в ведении данной категории пациентов, особенно пожилых. Основными позитивными эффекта ми ДОТ у больных ХОБЛ следует считать:
увеличение продолжительности жизни;
уменьшение прогрессирования легочной гипер тензии;
уменьшение выраженности вторичного эритро цитоза;
улучшение качества сна;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 168 Ведение пожилого больного ХОБЛ увеличение почечного кровотока;
уменьшение риска фатальных нарушений ритма.
Преимущества ДОТ у больных ХОБЛ нивелируются при менее выраженной гипоксии, а также у пациен тов, продолжающих курить. Показаниями для прове дения ДОТ, согласно современным рекомендациям, являются: стабильное состояние, отсутствие обостре ния, низкие показатели РаО2 в покое (7,3 кРа), нали чие одного из следующих признаков (вторичный эрит роцитоз, ночная гипоксия, периферические отеки, ле гочная гипертензия). Эффект ДОТ достигается при минимальной длительности 15 часов/сутки и может улучшаться при более длительном периоде оксигена ции. У пожилых больных ХОБЛ при необходимости ДОТ могут возникать проблемы, связанные с измене нием их привычного режима, некоторыми неудобства ми в обиходе, особенно в начале использования ДОТ.
Необходимо разъяснить цели данного метода лечения, его преимуществ, создать мотивации у больного и родственников, обеспечить психологическую подде ржку, контакт с родственниками, обязательный конт роль специалиста за состоянием больного и показате лями газового состава крови. Существенно, что совре менные методики ДОТ сохраняют мобильность боль ного в домашних условиях.
Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких Реабилитацию больного ХОБЛ можно определить как систему мероприятий, направленных на достижение и поддержание максимальной независимости и функци онирования больного в обществе. Поскольку медика ментозные методы лечения у большинства пациентов лишь ослабляют симптомы заболевания, важное значе ние приобретает дыхательная реабилитация, направ ленная на выработку у больного рационального паттер на дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, функционирующей в оптимальном для данного больно го режиме и обеспечивающей вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесооб разными и патогенетически обоснованными различные 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ способы и маневры, направленные на активацию ниж них отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе). Больной дол жен быть четко и в доступной форме проинструктиро ван врачом, средним медперсоналом или методистом ЛФК. Следует, однако, иметь в виду, что в силу различ ных причин не все пожилые больные способны пра вильно выполнять данные им рекомендации (снижение памяти, неадекватность, признаки деменции).
Всеобъемлющие реабилитационные программы. Целью всеобъемлющих программ реабилитации больных ХОБЛ является улучшение качества жизни за счет уменьше ния выраженности одышки, увеличения толерантности к физической нагрузке, снижения частоты госпитализа ций и потребности в обращениях к врачу. Однако эти программы не способствуют выживаемости больных ХОБЛ. Наиболее типичным симптомом ХОБЛ является одышка, значительно снижающая активность пожилых больных. Низкая физическая активность снижает требо вания к мышечной деятельности, уменьшает мышечную силу и ухудшает функцию сердца, что усиливает одыш ку при нагрузке. В свою очередь, вынужденная гипомо бильность больных может становиться причиной тревоги и депрессии. Ожидание (предвидение) одышки является одним из компонентов порочного круга, когда пациент ис пытывает тревогу по поводу появления или усиления одышки в связи с предстоящей нагрузкой. Тревожное состояние способствует увеличению числа дыханий и сердечных сокращений, что, в свою очередь, усиливает одышку. Кроме того, тревога, наряду с ограничением фи зической активности, нередко приводит к депрессии.
Одышка, наряду с тревогой и депрессией, может влиять на сексуальную активность. Пациенты не в состоянии контролировать напряжение и расслабление. Реабилита ционные легочные программы включают советы, группо вую терапию и при необходимости медикаментозную те рапию для контроля тревожно депрессивных наруше ний. Программы реабилитации пожилых больных ХОБЛ призваны разорвать сформировавшийся порочный круг путем целенаправленного воздействия на каждый из его компонентов. Эти программы основаны прежде всего на мультидисциплинарном подходе и включают:
отбор больных для реабилитации;
участие различных специалистов;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 170 Ведение пожилого больного ХОБЛ всестороннюю гериатрическую оценку больного;
определение цели реабилитации;
физический тренинг пациентов;
психологическую поддержку;
оценку и коррекцию нутритивного статуса;
контроль медикаментозной терапии.
Отбор пациентов. В осуществлении программ всеобъ емлющей легочной реабилитации нуждаются прежде всего больные, у которых, несмотря на проводимую ме дикаментозную терапию, сохраняются функциональ ные нарушения. Основными проблемами, требующими реабилитационной коррекции, являются выраженная одышка, нарушение толерантности к физической на грузке, частые госпитализации больных, в том числе и в отделения интенсивной терапии, снижающие повсед невную активность и нарушающие качество жизни, наличие тревоги и депрессии, приверженность боль ных к лекарственной и нелекарственной (кислород!) терапии. Ключевым компонентом реабилитации явля ются образовательные программы (прекращение ку рения, физические тренировки).
Эффективность реализации программ легочной реа билитации во многом определяется конструктивным взаимодействием и координацией различных специа листов, обеспечивающих потребности больных и ре шение целого ряда специфических проблем (лечебная физкультура, образовательные программы, фармако терапия, психологическая поддержка, диетические рекомендации, социальные проблемы и др.). Необхо димо ставить реальные цели, достижение которых мо жет осуществляться поэтапно, за короткий промежу ток времени.
Причины включения пациента в реабилитационные программы и ожидаемые результаты выполнения этих программ должны быть в доступной форме разъ яснены пациенту и его родственникам. Необходимо создать мотивацию у больного к достижению конечной цели. Например, для того чтобы полететь к своим де тям или внукам, пожилой пациент, который из за одышки может пройти только 300 метров, должен тре нироваться, постепенно наращивая проходимый путь, так как ему потребуется преодолеть расстояние в 1000 метров для посадки в самолет. Достижение этой цели является сильной мотивацией для больного к вы 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ полнению всех инструкций и рекомендаций. Сущест венную роль играет постоянное поощрение больного персоналом и продолжающееся достижение целей, поставленных в программе. В то же время немаловаж но и выявление факторов, препятствующих реализа ции программ и достижению целей (финансовые проб лемы, транспортировка, когнитивные расстройства, семейные взаимоотношения).
Образовательные программы являются существен ным компонентом легочной реабилитации и должны включать информирование пожилых людей о процес сах старения и связанных с ними изменениях физи ческого и психического состояния, о частых в пожилом возрасте недугах, о реальных возможностях и спосо бах коррекции имеющихся функциональных наруше ний бронхолегочной системы. Пожилой пациент дол жен быть ориентирован и в доступной форме инфор мирован о том, что старость и старческие болезни не обязательно сопутствуют друг другу. Осознание этого позволяет пожилым больным ХОБЛ более адекватно оценивать свое состояние, своевременно обращаться к врачу, не считая изменения в состоянии здоровья только возрастным фактором. При этом появляется реальная возможность избавить пожилого больного от пессимистического и даже обреченного взгляда на будущее: помочь ему пересмотреть прежние пред ставления о неизбежности физических и психических недугов в старости и ограниченных возможностях изменить свой социально психологический статус.
Такая позиция противопоставляется упрочившейся в сознании многих людей, в том числе и медиков, кон цепции эйджизма, ведущей, в сущности, к терапев тическому и психосоциальному нигилизму. Действен ной альтернативой эйджизму должна стать целая система взаимоотношений врача (и других членов общества) с пожилым больным, которая может быть обозначена как гериатрическая деонтология. Осно ва ее Ч знание особенностей психологии и поведе ния пожилого больного, таких как его обстоятель ность, сосредоточенность на деталях своего заболе вания, телесные и душевные ощущения, социаль но психологическая дезадаптация. Внимательное отношение врача, его искренняя заинтересован ность, понимание проблем и готовность помочь со храняют у больного веру в достижение позитивных 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 172 Ведение пожилого больного ХОБЛ результатов лечения и реабилитации. Поскольку пожи лым больным в силу свойственной им полиморбид ности приходится часто обращаться к врачам и сред нему медперсоналу, то удовлетворенность врачом (и средним медперсоналом) обеспечивает психологи ческую поддержку и вносит свой позитивный вклад в качество жизни.
Пожилой больной ХОБЛ должен быть осведомлен о при роде своего хронического легочного заболевания, недопус тимости курения в этой ситуации, роли лекарственной и нелекарственной терапии, об ожидаемых положитель ных эффектах и возможных осложнениях. Необходимо научить больного выявлять изменения или малейшие ухудшения его состояния с целью своевременной са мостоятельной коррекции и обращения к врачу. Реа лизация образовательных программ у пожилых, в том числе у больных ХОБЛ с сопутствующими когнитив ными нарушениями, связана с определенными проб лемами, среди которых:
снижение или отсутствие мотивации;
беспечное игнорирование важности избавления от вредных привычек (курение, неправильное питание, низкая физическая активность и др.);
трудности запоминания врачебных инструкций;
низкая воспроизводимость рекомендаций (кинезо терапия, пользование ингаляторами, спейсерами);
сложности самоконтроля с помощью пикфлуо метра;
неадекватность восприятия ухудшения состо яния;
недостаточная эффективность взаимодействия с врачом.
Физический тренинг является самым важным ком понентом легочной реабилитации. Правильно постро енные программы позволяют снизить уровень лакта та и уменьшить потребности в повышении вентиля ции при нагрузке. Краеугольным камнем легочной реабилитации являются тренировочные упражнения с использованием нижних конечностей. Так как прогулка является обязательным компонентом ежед невной активности, многие программы включают про гулку как предпочтительный способ тренировки.
Прогулкам могут предшествовать упражнения на 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ тредмилле, что обеспечивает дозированную нагрузку и объективный контроль пройденного расстояния и скорости. Многие пациенты продолжают и впредь пользоваться тредмиллом, в то время как другие предпочитают прогулки или велосипед. Физические ограничения, например, у больного с сопутствующим остеоартрозом или последствиями перенесенного ин сульта могут влиять на выполнение различных уп ражнений. В подобных ситуациях важно конструктив ное взаимодействие различных специалистов (врач или методист по лечебной физкультуре, ревматолог, ортопед, психолог и др.). Специалисты по реабилита ции должны добиваться мотивации у больных и обес печивать им психологическую поддержку, помогать лучше осознать свои физические возможности и смысл контроля одышки. Выбор приемлемого тренировочно го метода, комфортного для пожилого больного с уче том его соматических и психологических особенно стей, обеспечивает приверженность больного к испол нению и комплайентность.
В случаях отсутствия или невозможности реализации всеобъемлющих реабилитационных программ под наблюдением специалистов больной должен самостоя тельно осуществлять ежедневные физические трени ровки в домашних условиях с соблюдением следу ющих рекомендаций:
обсудить план тренировок с лечащим врачом;
начинать упражнения с минимальных нагрузок;
осуществлять ежедневные прогулки;
самостоятельно ходить;
начинать упражнения весной и летом;
не прекращать упражнения зимой и в плохую по году;
ставить реальные цели;
осуществлять самообразование (обращаться за советом, читать популярную литературу, состав лять письменные вопросы для врача или средне го медперсонала).
Таким образом, врач должен иметь в виду, что адек ватная физическая тренировка в качестве компонента респираторной реабилитации у больных ХОБЛ, впро чем, так же, как и дозированные физические нагрузки 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 174 Ведение пожилого больного ХОБЛ у больных сердечной недостаточностью, соответству ющий комплекс упражнений при дегенеративно вос палительных заболеваниях суставов, может оказы вать очевидное позитивное влияние на качество жиз ни пожилых пациентов.
Нутритивная поддержка. У пациентов с тяжелой формой ХОБЛ часто наблюдается снижение массы тела. Потеря веса может быть результатом легочной кахексии или невозможности больных полноценно питаться (финансовые трудности, проблемы транс порта). Потеря мышечной массы нарушает способ ность больных адекватно участвовать в тренировоч ных программах, что может снижать и ограничивать эффективность легочной реабилитации. Реабилита ционные программы позволяют избегать потери веса с помощью соответствующих рекомендаций и нут ритивной поддержки. Необходимо поддерживать адекватный калораж пищи и избегать избыточного ее потребления, негативно влияющего на функцию дыхания. С другой стороны, у больных ХОБЛ вслед ствие ограничения физической активности из за одышки при нагрузке есть риск увеличения веса, что усугубляет одышку. В этих ситуациях целью реаби литации является снижение веса с помощью назна чения соответствующих диет и физических трени ровок.
Медикаментозная терапия. Одно из основных требо ваний к МТ пожилых больных ХОБЛ Ч необходи мость постоянного наблюдения и контроля, который должен осуществляться со стороны не только врача, но и обученного среднего медперсонала, а также четко инструктированных родственников больного. Это важ но для своевременного выявления побочных эффек тов, отмены препарата (или снижения его дозы), кор рекции возникших нарушений. Информация и инструк ции о приеме препарата должны даваться врачом (же лательно в письменном виде) помимо приводимых в инструкциях указаний о свойствах препаратов Ч это особенно важно для пожилых пациентов ХОБЛ с целью лучшего комплайенса.
Таким образом, лечение больных ХОБЛ включает ис пользование различных медикаментозных и немеди каментозных методов в виде монотерапии или в ком бинации с учетом стадии заболевания (табл. 15).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Таблица 15. Терапия на различных стадиях ХОБЛ (GOLD) Стадии ХОБЛ Терапия 0 Ч риск развития Избегать факторов риска;
вакцинация от гриппа болезни I Ч легкая Добавить короткодействующие бронходилатато ры по потребности II Ч средняя Добавить регулярное лечение одним или более длительнодействующим бронходилататором;
добавить реабилитацию III Ч тяжелая Добавить ингаляционные глюкокортикоиды, если повторяются обострения IV Ч крайне Добавить долговременную оксигенотерапию тяжелая при ХДН Рассмотреть возможность хирургического лечения Качество жизни пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких Одной из особенностей ХОБЛ у пожилого больного яв ляется влияние заболевания не только на физический, но также на психический и социальный статус паци ента, т.е. нарушение его качества жизни. Показана тесная связь нарушений качества жизни больных ХОБЛ с одышкой, что позволяет считать выражен ность одышки у больных ХОБЛ одним из количест венных показателей качества жизни. В настоящее время имеется множество специально разработанных вопросников, позволяющих количественно оценить качество жизни больных ХОБЛ, в том числе и пожи лых, с учетом различной сопутствующей психосома тической патологии. Использование подобных вопрос ников позволяет не только интегрально характеризо вать состояние больного, но и оценить эффективность проводимого лечения.
Для оценки качества жизни больных ХОБЛ в настоящее время используются три вопросника: ежедневная жиз ненная активность Катца, влияние на профиль болезни и краткая форма 36 оценки состояния здоровья (табл. 16).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 176 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 16. Вопросники оценки общего состояния здоровья Опросник (анкета) Оцениваемые параметры Шкала 0Ч7. Функции: купание, одевание, Ежедневная туалет, прогулки, перемещение, прием пищи, жизненная отсутствие недержания мочи и кала активность Влияние На шкале от 0 до 100 (0 Ч смерть, 100 Ч пре на профиль болезни восходное здоровье) какая цифра отражает наилучшее состояние на данный момент?
Как Вы оцениваете ваше качество жизни в настоящее время Ч как очень хорошее, хорошее, удовлетворительное или плохое?
Краткая форма 36 Ограничение физической активности оценки состояния Проблемы с работой или другой ежедневной здоровья активностью Интенсивность болей или ограничения из за болей Ощущение здоровья Уровень энергии В какой степени состояние здоровья влияет на жизненную активность Проблемы из за эмоциональных нарушений Скрининг здоровья Существенным компонентом программ ведения пожи лого больного ХОБЛ, составленных с учетом функци онального состояния, психического и соматического статуса, является реабилитация, направленная на поддержание и улучшение функционального состоя ния пожилых и стариков. Именно функциональное состояние, а не заболевание само по себе определяет качество жизни (КЖ) пожилых. Реабилитационные программы должны включать целый ряд мероприя тий, направленных главным образом на поддержание функционального состояния, адекватного потребно стям пожилого больного. Так, например, основным симптомом, нарушающим КЖ больного с хронической дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ, явля ется одышка, причем четкая корреляция между выра женностью одышки (субъективный признак!) и пока зателями функции внешнего дыхания выявляется не всегда. Именно наличие одышки ограничивает мо 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ бильность больных, что в свою очередь препятствует их общению с близкими и друзьями, затрудняет само обслуживание (соблюдение личной и жилищной гиги ены, покупка и приготовление пищи и т.д.), может вызывать депрессивные расстройства, т.е. ведет к со циально психологической дезадаптации. Между тем возможности медикаментозной терапии у многих больных часто оказываются ограниченными, и основ ным, если не единственным, способом, уменьшающим одышку, является кинезотерапия, направленная на выработку у больного рационального паттерна дыха ния, тренировку дыхательной мускулатуры, функци онирующей в оптимальном для конкретного больного режиме. Данные мета анализа 14 контролированных рандомизированных исследований показали, что рес пираторная реабилитация пожилых больных с дыха тельной недостаточностью на фоне ХОБЛ позитивно влияет на основные показатели КЖ, оцениваемые на основании различных опросников (персональный опросник, анкета депрессии, опросник настроения).
Контроль сопутствующей патологии у больных хронической обструктивной болезнью легких В лечении у пожилых и стариков обострений ХОБЛ важное значение имеет контроль сопутствующей па тологии, которая часто декомпенсируется на фоне обострений и прогрессирования ХОБЛ. С учетом многофакторности одышки у пожилого больного ХОБЛ необходимо своевременно выявлять и корри гировать различную внелегочную патологию, усугуб ляющую проявления дыхательной недостаточности.
При этом обязательна коррекция нарушений пита ния различного генеза, ведущая к уменьшению мы шечной массы, вплоть до назначения анаболических гормонов при отсутствии противопоказаний (тяже лая артериальная гипертония, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, заболевания печени). Важен контроль за деятельностью кишечни ка, поскольку часто встречающиеся в пожилом воз расте запоры способствуют еще большему повыше 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 178 Ведение пожилого больного ХОБЛ нию внутригрудного давления у больных ХОБЛ (больной ХОБЛ часто находится в состоянии хрони ческой пробы Вальсалвы).
Нередко своевременное купирование обострения и ус транение гипоксии позволяют воздержаться от допол нительной симптоматической терапии, однако по пока заниям все же приходится назначать соответствующие медикаментозные препараты.
Так как при длительной медикаментозной терапии пожилых больных по поводу различных заболеваний используется большое число лекарственных препа ратов (вынужденная полипрагмазия), необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медика ментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию. Так, например, длительная глюкокортико идная терапия по поводу ревматических заболева ний, бронхиальной астмы усугубляет инволюцион ный (постменопаузальный и сенильный) остеопороз, оказывает угнетающее действие на дыхательную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Длительный прием седа тивных (снотворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внутривенное введение седативных пре паратов, лидокаина угнетает функцию дыхательного центра. блокаторы, в том числе и селективные, препараты раувольфия ухудшают бронхиальную проходимость. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их иммунодепрессивным эффектом могут вызвать или усиливать развитие легочного фиброза.
Декомпенсированное легочное сердце Особые терапевтические проблемы возникают при развитии у больных ХОБЛ декомпенсации хроничес кого легочного сердца, значительно утяжеляющей прогноз заболевания. Рациональная медикаментоз ная терапия у данной категории пациентов требует воздействия на основные патогенетические механиз мы формирования легочного сердца и развития пра восердечной недостаточности. Такими механизмами 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ являются бронхиальная обструкция, усиливающаяся при обострениях ХОБЛ, альвеолярная гипоксия и ар териальная гипоксемия, легочная гипертензия, вто ричный эритроцитоз с нарушением микроциркуля ции, перегрузка правых отделов сердца. Для сниже ния легочной гипертензии наряду с препаратами тео филлина могут быть полезны нитраты, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Выбор конкретного пре парата проводится с учетом его фармакодинамики, фармакокинетики, наличия и характера сопутству ющей патологии. Теофиллин обладает многосторонним действием и может назначаться при отсутствии про тивопоказаний и повышенной чувствительности к не му. Антагонисты кальция оказывают незначительное бронходилатирующее, антиангинальное и антиагре гантное действие. Необходимо, однако, иметь в виду, что назначение вазодилататоров пожилым пациентам может быть ограничено из за воздействия на систем ную циркуляцию, особенно у больных с сопутствую щей дисциркуляторной энцефалопатией. При сопут ствующей АГ, после перенесенного инфаркта мио карда целесообразно применение ингибиторов АПФ, хотя следует помнить об их прокашлевом свойстве, которое может имитировать ухудшение состояния больного ХОБЛ.
Диуретики следует применять осторожно во избежа ние электролитных расстройств (гипокалиемия, ги понатриемия), а также ухудшения реологических свойств крови, почечной перфузии, снижения минут ного объема крови. Необходимо избегать форсирован ного диуреза, особенно в условиях сочетанной патоло гии (цирроз печени, мерцательная аритмия, сахарный диабет). Предпочтительнее использовать калийсбере гающие препараты (амилорид, триамтерен), ацетазо ламид. Обязательно назначение спиронолактона с учетом частого сопутствующего вторичного гипе ральдостеронизма. Сердечные гликозиды при деком пенсированном легочном сердце, особенно в условиях обострения ХОБЛ и выраженной гипоксии, а также при одновременном применении диуретиков малоэф фективны и часто вызывают токсические эффекты.
Показанием для назначения сердечных гликозидов может быть сопутствующая ИБС с наличием мерца тельной тахиаритмии, поддерживающей сердечную недостаточность.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 180 Ведение пожилого больного ХОБЛ Наличие вторичного эритроцитоза у больных ухуд шает реологические свойства крови и нарушает мик роциркуляцию как в легочной ткани, так и в жизнен но важных органах (головной мозг, почки и др.).
В связи с этим существенным компонентом МТ яв ляется улучшение микроциркуляции с помощью та ких препаратов, как дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин. При выраженном эритроцитозе пока заны кровопускания с последующими инфузиями декстрана [ср. мол. масса 30 000Ч40 000]. Назначение гепарина натрия больным с обострениями ХОБЛ оправданно в связи с высокой частотой (до 50 %) вы являемых при аутопсии тромбоэмболий легочной арте рии, а также повышенным риском данного осложне ния у определенной категории пожилых (хирургичес кие операции, гипомобильность, сердечная недоста точность, мерцательная аритмия). Гепарин натрий обычно назначают по 5000 ЕД под кожу живота каж дые 8Ч12 часов.
Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертонией Принимая решение о назначении гипотензивного пре парата больным ХОБЛ по поводу АГ, следует отда вать предпочтение гипотензивному препарату, отве чающему следующим требованиям:
отсутствие негативного влияния на бронхиаль ную проходимость;
отсутствие клинически значимого гипокалиеми ческого эффекта;
отсутствие провоспалительного эффекта;
отсутствие прокашлевого действия;
отсутствие взаимодействия с бронхолитически ми препаратами;
снижение легочной гипертонии;
снижение агрегации тромбоцитов;
влияние на эндотелий.
Основная проблема при выборе гипотензивного препа рата в подобных ситуациях Ч это наличие бронхиаль 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ ной обструкции, лимитирующей, а то и просто служа щей противопоказанием к назначению блокаторов, хотя с появлением кардиоселективных блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лече ния ИБС у больных ХОБЛ несколько расширились.
Среди кардиоселективных блокаторов у больных ХОБЛ с наличием АГ и сопутствующей стенокардии могут применяться метопролол, бисопролол, бетаксо лол. Наибольшей кардиоселективностью обладает би сопролол, причем показано его преимущество с точки зрения влияния на бронхиальную проходимость по сравнению с атенололом у больных ХОБЛ с сопут ствующей АГ. Кардиоселективные блокаторы сле дует назначать больным ХОБЛ с наличием АГ в малых дозах под контролем ЭКГ и бронхиальной про ходимости, прежде всего по клиническим данным.
Меньшим бронхоконстрикторным эффектом облада ют блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол, пиндолол), однако их гипо тензивный эффект значительно ниже других блока торов.
Другой группой препаратов, применяемых у больных ХОБЛ с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов Ч дигидропиридиновые (нифе дипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем).
Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препара тами выбора для лечения АГ у больных ХОБЛ. В то же время наклонность больных ХОБЛ с наличием легоч ного сердца к нарушениям сердечного ритма (брадиа ритмии) и проводимости (атриовентрикулярные и синоатриальные блокады) может ограничивать назна чение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем). Нет даннных о негативном влиянии гипотензивных препа ратов на мукоцилиарный клиренс, что имеет важное значение при ведении больных ХОБЛ.
Одним из требований к гипотензивным препаратам для больных ХОБЛ является отсутствие клинически значи мого гипокалиемического эффекта, поскольку гипока лиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессиро ванию дыхательной недостаточности. Риск развития ги 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 182 Ведение пожилого больного ХОБЛ покалиемии реально может наблюдаться при примене нии как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препа рата, особенно у больных с наличием дыхательной не достаточности. Среди диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное индапамид.
Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаи модействовали с различными медикаментами, назна чаемыми больным ХОБЛ. Это касается, прежде всего, бронхолитиков, в частности 2 агонистов (фенотерол, сальбутамол и др.), М холинолитиков (ипратропия бромид (Атровент), тиотропия бромид (Спирива)), пре паратов теофиллина. Большинство гипотензивных пре паратов не взаимодействуют с бронхолитиками, за ис ключением некоторых блокаторов кальциевых каналов группы верапамила, повышающего концентрацию тео филлина в крови и увеличивающего тем самым риск токсичности теофиллиновых препаратов. При назначе нии диуретиков больным, получающим по поводу ХОБЛ 2 агонисты короткого действия, следует иметь в виду усиление риска развития гипокалиемии. Кроме того, ингаляционное применение 2 агонистов, особенно в больших дозах, при неконтролируемом назначении может вызывать тахикардию с повышением АД.
Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ, является кашель, возникающий приблизительно у 10 % боль ных, что существенно нарушает качество жизни боль ных ХОБЛ, а в ряде случаев может ошибочно расце ниваться как обострение легочного заболевания. Вмес те с тем назначение ингибиторов АПФ больным ХОБЛ оправдывается не только их гипотензивным эффек том, но и способностью указанных препаратов сни жать давление в легочной артерии у данной категории пациентов.
Наряду с учетом нежелательных фармакологических эффектов гипотензивных препаратов у больных ХОБЛ следует учитывать целый ряд негипотензив ных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недоста точности и легочной гипертензии. К таким негипотен зивным эффектам, имеющим позитивное значение при ХОБЛ, относятся:
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ снижение давления в легочной артерии;
влияние на эндотелиальную дисфункцию;
бронхолитический эффект;
антиоксидантный эффект;
антиагрегантный эффект.
Развитие легочной гипертонии у больных ХОБЛ по зволяет считать препаратами выбора для лечения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим эффектом и способностью сни жать давление в легочной артерии за счет вазодила тации сосудов малого круга. Бронходилатирующий эффект доказан как у верапамила, так и у дигидропи ридинов различных поколений короткого и длитель ного действия. В меньшей степени способностью к бронходилатации обладает дилтиазем. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая ан тиагрегантная активность. Большие дозы препаратов данной группы могут усиливать вентиляционнопер фузионные соотношения вследствие подавления ком пенсаторной вазоконстрикции.
Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью больным ХОБЛ с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у препаратов данной группы негативного влияния на бронхиальную прохо димость, легочную вентиляцию и перфузию. При воз никновении (усилении) кашля у больных ХОБЛ на фо не лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть антагонисты ангиотензиновых рецепторов (ло зартан, валсартан, кандесартан и др.). Тем более что в настоящее время нет данных о неблагоприятном вли янии блокаторов ангиотензиновых рецепторов на функцию легких.
Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначают ся обычно больным ХОБЛ с АГ и становятся сред ством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочте ние следует отдавать петлевым диуретикам (фуросе мид). В то же время последние могут вызывать гипо калиемию, что в сочетании с гипоксией является фак тором риска развития нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (спироно лактон).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 184 Ведение пожилого больного ХОБЛ Рекомендации по ведению больных ХОБЛ в сочета нии с АГ:
коррекция факторов, общих для ХОБЛ и АГ (ку рение, избыточный вес, низкая физическая ак тивность);
своевременное купирование обострений ХОБЛ (бронхиальная обструкция, гипоксемия, легочная гипертония, эритроцитоз);
выбор гипотензивного препарата с учетом клини ческой ситуации (наличие хронического легочного сердца, сопутствующей ИБС, нарушений ритма, сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и др.);
стратификация факторов риска (степень АГ, по ражение органов мишеней, ассоциированные кли нически значимые состояния);
мониторинг за эффективностью и переносимостью назначенного гипотензивного препарата;
коррекция гипотензивной терапии в случае ее не эффективности (доза препарата, замена препара та, комбинация различных гипотензивных препа ратов);
комбинации гипотензивных препаратов с дока занной эффективностью у больных ХОБЛ (диу ретики + ингибиторы АПФ, блокаторы кальцие вых каналов + ингибиторы АПФ).
Ниже приводятся рекомендации терапевтической тактики у больных ХОБЛ в сочетании с АГ при раз личных клинических ситуациях (рис. 28Ч31).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Рис. 28. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ с наличием декомпенсированного легочного сердца 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 186 Ведение пожилого больного ХОБЛ Рис. 29. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности и вторичного эритроцитоза 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Рис. 30. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией, стенокардией Рис. 31. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, диабетической нефропатией 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 188 Ведение пожилого больного ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно сосудистая патология Сочетание ХОБЛ и ишемической болезни сердца Ч одна из частых старческих коморбидностей (до 80 %).
При ведении данной категории пациентов могут воз никать различные проблемы, связанные прежде всего с назначением МТ. Именно наличие ХОБЛ и бронхиальной астмы является одной из причин не назначения блокаторов пожилым, у которых и без того эти препараты используются ограниченно, да же несмотря на наличие показаний к их примене нию. Действительно, блокаторы могут вызывать (неселективные Ч в большей степени, селектив ные Ч в меньшей) ухудшение бронхиальной прохо димости, хотя причины усиления бронхиальной обструкции различны и связаны не только с назна чением препаратов данной группы. Имеются данные о безопасном использовании блокаторов у больных после перенесенных инфарктов миокарда при нали чии сопутствующей ХОБЛ или бронхиальной астмы.
Однако при остром инфаркте миокарда, при угрожа ющих аритмиях (желудочковая тахикардия и др.), а также для больных после перенесенного инфаркта миокарда принятие решения о назначении блока торов определяется клинической ситуацией и прог ностическим значением имеющихся нарушений.
Отмечено снижение риска смерти на 40 % на фоне применения блокаторов у больных ХОБЛ, пере несших инфаркт миокарда. Разумеется, не следует недооценивать реального риска нежелательных эф фектов и помнить о незыблемости принципа не на вреди. Однако не менее опасна и другая крайность, когда больной после перенесенного инфаркта лиша ется шансов на лучший прогноз на основании веро ятности высокого риска усиления бронхиальной обструкции при сопутствующем ХОЗЛ. Предпочти тельнее назначать блокаторы нового поколения с оптимальными фармакокинетическими параметра ми и высокой селективностью (бисопролол, карведи лол, соталол).
Следует помнить об угнетающем действии на дыха тельный центр лидокаина, назначаемого нередко по поводу желудочковой тахикардии в остром периоде 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ инфаркта миокарда. У больных желудочковыми экстра систолиями антиаритмическая терапия показана толь ко при гемодинамических нарушениях и плохой пере носимости. Вместе с тем следует помнить о патогенети ческой роли обострения ХОБЛ (гипоксия) в развитии аритмий. В этих ситуациях своевременное купирова ние обострений, устранение гипоксии, в том числе и с помощью КТ (низкопоточная оксигенация), могут оказывать сами по себе антиаритмический эффект.
Для урежения сердечного ритма предпочтительнее антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем). При брадикардии, сопровождающейся сердечной недос таточностью, можно использовать внутривенно атро пин, а при отсутствии эффекта Ч препараты теофил лина.
При сочетаниях ХОБЛ с ИБС миокард оказывается в еще более неблагоприятных условиях, чем при изо лированной ИБС, вследствие хронической гипоксе мии. С учетом этого следует считать оправданным применение для данной категории пациентов препа ратов, улучшающих метаболизм миокарда, в частно сти триметазидин.
Дисциркуляторные энцефалопатии. Развитие остро го нарушения мозгового кровообращения у пожилых больных ХОБЛ может приводить к ухудшению муко цилиарного клиренса (снижение кашлевого рефлек са), гиповентиляции. В случаях стволовых нарушений у больных острым нарушением мозгового кровообра щения возможны аспирации с последующим развити ем пневмонии и обострением ХОБЛ. После инсульта часто замедляется эвакуация содержимого ротоглот ки, что способствует его попаданию в преддверие гор тани, подсвязочное пространство, а затем и аспира ции. Аспирация пищевых масс наблюдается почти у половины больных, перенесших инсульт. Основными этиологическими микроорганизмами являются грам негативная флора и анаэробы, что необходимо учиты вать при выборе антимикробного препарата для этих пациентов (клиндамицин, метронидазол). Выхажива ющая терапия приобретает в этих ситуациях перво степенное значение (положение головы, обработка полости рта, аспирация секрета из верхних дыхатель ных путей, использование различных загустителей, повышающих вязкость пищи, и т.д.). При выраженной 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 190 Ведение пожилого больного ХОБЛ дыхательной недостаточности (SО2 ниже 90 %) пока зана КТ, а при центральных нарушениях дыхания не обходима вентиляционная поддержка (неинвазивная вентиляция легких).
Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез Немалые диагностические и терапевтические проб лемы возникают в случаях сочетания ХОБЛ с тубер кулезом легких. При отсутствии активности послед него имеющаяся клиническая симптоматика обус ловливается неспецифическим легочным процессом (обострением или развитием пневмонии). У лиц, пере несших туберкулез, имеются выраженные пневмо склеротические изменения, на фоне которых нередко возникают затяжные обострения ХОБЛ, в связи с чем больные госпитализируются в общесоматические от деления, а рентгенологическая картина создает опре деленные трудности в дифференциальной диагности ке. Такие больные требуют углубленного обследова ния с использованием бронхоскопии и многократных бактериоскопических исследований мокроты на БК.
Отсутствие выраженной положительной динамики от антибактериальной терапии (желательно не вклю чать в лечебные программы аминогликозиды и фтор хинолоны) в течение 1Ч2 недель должно служить поводом заподозрить рецидив легочного туберкулеза.
Выявление активности легочного туберкулеза на фо не ХОБЛ у стариков имеет значительно большее кли ническое и эпидемиологическое значение. К сожале нию, нередко активный туберкулез на фоне ХОБЛ у пожилых больных диагностируется в общесоматичес ких больницах только при аутопсии. По данным ана лиза результатов патологоанатомических вскрытий одной из клинических больниц г. Москвы, из 25 боль ных, у которых диагноз туберкулез был выявлен лишь на секции, 45 % были старше 65 лет. Все больные страдали ХОБЛ различной степени выраженности, что наряду с другими факторами явилось причиной ошибочной диагностики.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием гастроэзофагальной рефлюксной болезни Наличие сопутствующей ГЭРБ может быть одной из причин обострений ХОБЛ, плохого ответа больных на терапию и ухудшает качество жизни пациентов в свя зи с поддерживанием респираторной симптоматики.
Поэтому контроль данной сопутствующей патологии является важным компонентом ведения больных ХОБЛ.
Рекомендации ведения больных ХОБЛ с сопутству ющей ГЭРБ могут быть сведены к следующим:
общие рекомендации (режим приема пищи, поло жение в постели и др.);
отказ от курения (усиливает рефлюкс);
тренировочные глотательные движения;
медикаментозная терапия ГЭРБ;
контроль терапии сопутствующей патологии;
лапароскопические антирефлюксные операции.
Общие рекомендации для больных ХОБЛ с сопутству ющей ГЭРБ должны быть основаны на уменьшении времени контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода. Такие респираторные проявле ния ГЭРБ, как кашель, могут значительно уменьшать ся при поднятии изголовья кровати, соблюдении диеты и снижении массы тела. Последний прием пищи дол жен быть не менее чем за два часа до отхода ко сну.
Спать следует на кровати с изголовьем, приподнятым на 10 см. Диета больных должна исключать продукты, стимулирующие образование кислоты или снижающие давление нижнего пищеводного сфинктера. Больным рекомендуется диета с большим содержанием белка и ограничением жиров до 45 г в сутки. Поскольку у куря щих наблюдается более выраженный гастроэзофагаль ный рефлюкс, отказ от курения следует считать обяза тельной установкой для больных ХОБЛ с сопутствую щей ГЭРБ.
В качестве медикаментозной терапии ГЭРБ, с клини ческой манифестацией или протекающей бессимптом но, показано назначение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, цизаприд) и антитсекреторных препаратов (ранитидин, омепразол). Ранитидин назначается по 150 мг два раза в сутки не менее 2Ч3 месяцев. Однако 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 192 Ведение пожилого больного ХОБЛ эффект от прокинетиков и Н2 блокаторов может наб людаться не у всех больных. Более эффективно приме нение ингибиторов протоновой помпы (омепразол 20 мг, лансопрозол 30 мг, рабепразол 10 мг) 1Ч2 раза в сутки.
Длительность применения указанных препаратов не менее 3 месяцев после купирования пищеводных и рес пираторных симптомов. При рецидивах показаны пов торные курсы.
Необходим тщательный контроль за медикаментозной терапией ХОБЛ и сопутствующей патологии, посколь ку назначаемые различные лекарственные препараты (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофилли ны, трициклические антидепрессанты) могут в свою очередь усиливать недостаточность кардии.
В случаях неэффективности медикаментозной тера пии может обсуждаться вопрос о хирургическом лече нии (открытая или лапароскопическая фундопласти ка), особенно у больных с признаками аспирации.
Лапароскопические операции безопасны и могут про водиться в специализированных центрах. Показано, что фундопластика у больных ГЭРБ и грыжей пище водного отверстия достоверно уменьшает частоту и вы раженность респираторной симптоматики (кашель, эпизоды экспираторного диспноэ), увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализует пока затели рН метрии, устраняет аспирацию.
Лечение и профилактика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких Контроль внелегочной патологии у больных ХОБЛ яв ляется существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, кото рые существенно ухудшают не только функцию лег ких, но и качество жизни этих пациентов.
Ведение больных ХОБЛ в сочетании с ОП включает:
контроль ХОБЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, ГК, вак цины, реабилитация, кинезотерапия, образова тельные программы и др.);
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ контроль сопутствующей патологии;
физическая активность;
борьба с алиментарной недостаточностью;
антиостеопоротические препараты.
Исследования по применению антиостеопоротических препаратов при ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих ГК, являющиеся доказанным фактором риска ОП.
Витамин D и препараты кальция. Полученные дан ные о наличии дефицита витамина D у больных ХОБЛ являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом актив ные метаболиты витамина D (альфакальцидол и каль цитриол), нормализующие абсорбцию и баланс каль ция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляци ей костеобразования. Для больных, получающих сис темные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000Ч1500 мг элементарного кальция в сут ки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандоми зированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витами на D и кальция для профилактики ОП у больных, дли тельно принимающих системные ГК. При этом реко мендуется контроль уровня кальция в крови и моче.
Заместительная гормональная терапия. Дефицит тес тостерона у мужчин с ХОБЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. Назначе ние тестостерона в комбинации с 1000 мг кальция боль ным бронхиальной астмой, принимающим системные ГК, по некоторым данным, способствует увеличению МПК поясничного отдела позвоночника на 5 % при сни жении МПК на 0,1 % в контрольной группе через 2 года лечения. С учетом снижения мышечной массы у боль ных ХОБЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные пока зания для увеличения мышечной массы и снижения жи ровой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопау зе, получавшим системные ГК по поводу бронхиальной астмы, способствовало увеличению МПК поясничных позвонков на 4,1 %, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение по казателей МПК на 3,4 %.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 194 Ведение пожилого больного ХОБЛ Кальцитонин. Одним из эффективных антиостеопоро тических препаратов, угнетающих костную резорбцию и стимулирующих костеобразование, является каль цитонин лосося, превышающий активность кальцито нина человека в 20Ч40 раз и способствующий минера лизации кости без снижения уровня кальция в крови.
По данным ВОЗ, синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик) снижает на 55 % частоту вертебральных переломов и на 66 % Ч переломов шейки бедра и костей предплечья. В двух исследованиях эффективности кальцитонина (Миакальцик) у женщин в постменопаузе на протяжении 5 летнего срока выявлено, что кальци тонин лосося (Миакальцик) уменьшает риск возникно вения переломов позвонков, причем улучшение каче ства кости наблюдается в большей степени, чем увели чение показателей МПК. Данные о влиянии кальцито нина (Миакальцик) на частоту переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК, в настоящее время отсутствуют.
Важным свойством кальцитонина (Миакальцик) явля ется его выраженный и стойкий анальгетический эф фект, что дает препарату дополнительные преимуще ства для больных ОП с болевым синдромом. Устране ние болей при остеопоротических переломах у боль ных ХОБЛ позволяет избегать ряда осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации, дополни тельного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у некоторых больных может быть повышенная чувствительность. Миакаль цик может назначаться парентерально (внутримы шечные инъекции) и интраназально (назальный аэро золь). При интраназальном применении кальцитонина (Миакальцик) у больных бронхиальной астмой, дли тельно получавших преднизолон внутрь в суточной дозе 10 мг, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8 % в течение 2 лет, в то время как среди больных, ле ченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8 %. В открытом плацебоконтролиру емом исследовании у больных бронхиальной астмой установлено, что в группе больных, леченных кальци тонином (Миакальцик), средний прирост МПК пояс ничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показате ли МПК снижались на 2,8 (в обеих группах дополни тельно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Бисфосфонаты. Немногочисленные исследования по священы изучению эффективности лечения ОП бисфос фонатами больных различными заболеваниями легких.
Бисфосфонаты повышают МПК у больных бронхиаль ной астмой, леченных оральными ГК. В одном из неко нтролируемых исследований выявлено, что цикличес кие инфузии памидроната на протяжении года увели чивают МПК поясничного отдела позвоночника на 3,4 % у больных бронхиальной астмой, леченных оральными ГК (средняя суточная доза преднизолона 14 мг).
В другом открытом исследовании сравнительной эф фективности этидроната и препаратов кальция в ле чении ОП, индуцированного лечением ГК по поводу различных заболеваний легких, выявлено увеличение МПК позвоночника на 3,8 % через год после инфузий этидроната по сравнению с падением показателей МПК на 3,6 % у больных, получавших препараты кальция. Положительная динамика МПК наблюда лась под влиянием препаратов кальция или комбини рованного лечения препаратами кальция и этидрона том у больных бронхиальной астмой, леченных высо кими дозами ингаляционных ГК (2 мг беклометазона или будесонида). Через 18 месяцев лечения МПК уве личивалась на 2Ч3 % (с одинаковой эффективностью при лечении препаратами кальция и при комбиниро ванной терапии), в то время как у больных, не полу чавших никакой антиостеопоротической терапии, ре гистрировалось падение показателей МПК на 1 %.
Фториды относятся к антиостеопоротическим препа ратам, стимулирующим процессы костеобразования, которые нарушаются при лечении ГК. В открытом рандомизированном исследовании применение одного из фторидов (монофторфосфата) на протяжении 2 лет в сочетании с препаратом кальция у больных ХОБЛ, леченных ГК, способствовало увеличению показате лей МПК на 4 % по сравнению с 1,8 % в группе боль ных, получавших только кальций. Однако повышение МПК на фоне лечения фторидами не сопровождается достоверным снижением частоты костных переломов.
Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ с наличием ОП или факторов риска ОП:
контроль ХОБЛ, дыхательной недостаточности, ре абилитационные программы;
отказ от курения;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 196 Ведение пожилого больного ХОБЛ поощрение физической активности больных, увеличение длительности инсоляции;
коррекция алиментарной недостаточности;
оценка МПК у больных ХОБЛ с наличием допол нительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, пе реломы в анамнезе и др.);
оценка МПК перед назначением ГК;
оценка МПК у больных ХОБЛ, получающих сис темные (каждые 6Ч12 месяцев) и ингаляционные (12Ч24 месяца) ГК;
назначение витамина Д (400Ч800 МЕ/сутки) и препаратов кальция (1000Ч1500 мг/сутки) боль ным ХОБЛ с наличием факторов риска ОП;
ЗГТ у женщин в менопаузе и у мужчин при гипо гонадизме;
назначение кальцитонина (Миакальцик) или бис фосфонатов больным ХОБЛ с верифицирован ным ОП или факторами риска при неэффектив ности ЗГТ;
динамическая оценка МПК на фоне антиостеопо ротической терапии.
Возникающие у больных ОП травматические повреж дения скелета (переломы шейки бедра, позвоночника и др.) влекут за собой длительную иммобилизацию больных и пребывание их в стационаре. В свою оче редь, это является фактором риска ухудшения легоч ной вентиляции у больных ХОБЛ и развития госпи тальных инфекций нижних дыхательных путей.
С учетом этого необходимо расширять показания к оперативному лечению переломов с целью более ран ней активизации больных и сокращения сроков их пребывания в стационаре. При консервативном лече нии переломов обязательно проведение кинезотера пии, дыхательной гимнастики. Болевые ограничения экскурсий грудной клетки требуют применения не наркотических анальгетиков, среди которых эффек тивными и безопасными для пожилых является пре парат, содержащий парацетамол и трамадол. С учетом выраженного ОП и риска возникновения повторных переломов лечебная физкультура должна проводить ся с осторожностью, по специальной программе, под готовленными методистами. Пища больных должна содержать достаточное количество кальция (сыр, мо лочные продукты).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Рекомендации по коррекции мышечной массы у больных хронической обструктивной болезнью легких Ведение каждого пожилого больного ХОБЛ с потерей массы тела (ллегочная кахексия) должно строиться с позиций не только назначения медикаментозной тера пии, но и соответствующих диетических рекоменда ций и создания мотивации у больного для реализации этих рекомендаций. С этих позиций целесообразна разработка различных методов нутритивной под держки и физических упражнений с целью улучше ния качества жизни у данной категории пациентов.
Общие диетические рекомендации для больных ХОБЛ со сниженной массой тела:
предпочтительность энергетически богатой пищи;
увеличение количества приемов пищи;
высокобелковая и высокоуглеводная диета для больных тяжелыми формами ХОБЛ;
прием пищевых добавок для приостановления или предупреждения потери веса;
образовательные программы для больных;
создание мотивации у больных.
Социальная и семейная ориентация больных ХОБЛ на смену диетического режима с целью наращивания веса может входить в противоречие с общеприняты ми установками и рекомендациями употребления низкокалорийной пищи и редкого ее приема с целью предупреждения сердечно сосудистых заболеваний и ожирения. Поэтому при сочетании ХОБЛ и ИБС не обходимо учитывать не только все факторы риска сердечно сосудистых осложнений, но и те позитив ные эффекты, которые могут быть достигнуты у больных ХОБЛ при обеспечении им соответству ющей нутритивной поддержки. Важное значение при этом имеет создание у больных мотивации для кор рекции диетического режима, преодоления негативиз ма и страха, нередко возникающего усиления одыш ки во время приема пищи. Особое значение и боль шую эффективность нутритивная поддержка у боль ных ХОБЛ может иметь при ранней диагностике в целях предупреждения потери веса, поскольку при тяжелой легочной кахексии эффективность нутри 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 198 Ведение пожилого больного ХОБЛ тивной поддержки для коррекции массы тела и вос становления функциональных способностей легких ограничена.
Нутритивная поддержка является одним из важных компонентов ведения больных ХОБЛ. По данным неко торых эпидемиологических исследований, диетичес кие рекомендации в виде большого потребления фрук тов и рыбы снижают риск заболеваемости ХОБЛ.
Однако нет доказательств, позволяющих дать соответ ствующие диетические рекомендации с целью первич ной профилактики ХОБЛ.
Имеются доказательства, что потеря веса независимо от тяжести ХОБЛ оказывает влияние на толерантность к физической нагрузке и смертность больных. Современ ные стратегии нутритивной поддержки при ХОБЛ фоку сируются на лечении клинически стабильных больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЛ со сниженным весом. Нутритивная поддержка является существен ным компонентом реабилитационных программ ведения пожилых больных ХОБЛ, способствующим не только приросту веса, но и улучшению функциональных пока зателей легких. Однако подобная тактика является при емлемой лишь для определенной группы больных и не редко трудноосуществима. Особое внимание должно уделяться вопросам раннего выявления, предупрежде ния и лечения потери массы тела у больных ХОБЛ.
С целью восстановления или увеличения мышечной массы у больных ХОБЛ могут быть рекомендованы анаболические стероиды. Имеется положительный опыт применения препаратов этой группы, в частно сти тестостерона и других анаболических стероидов.
У 29 больных со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на фоне лечения тестостероном (еженедельно внутри мышечно 250 мг в течение 26 недель) отмечалось уве личение безжировой и уменьшение жировой массы тела по сравнению с плацебо. На фоне лечения тесто стероном отмечалось улучшение эректильной функ ции и качества сексуальной жизни. Улучшения функ ции легких не отмечалось. При назначении больным ХОБЛ с показателями ОФВ1 ниже 50 % от должного и с дефицитом массы тела анаболического стероида ок сандролона внутрь в суточной дозе 10 мг на протяже нии 4 месяцев отмечен достоверный прирост массы тела по сравнению с исходной. Однако назначение 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ анаболических стероидов требует учета различной старческой патологии, в частности риска развития злокачественных опухолей предстательной железы и других локализаций. Поэтому перед назначением этих препаратов следует обязательно исключить он копатологию.
Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с депрессией и когнитивными расстройствами Ведение и лечение пожилых больных с депрессивны ми расстройствами находятся в компетенции психи атра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно вы раженной депрессии лечение нередко осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно.
При легких проявлениях депрессии возможно прове дение лечения в общесоматических учреждениях (больница, поликлиника). Назначение антидепрессив ной терапии и динамическое наблюдение осуществля ются психиатром, при этом необходимым являются сотрудничество с врачом интернистом и его полная осведомленность о проводимом лечении. Целесообраз но сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии (роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии).
Процесс МТ депрессий, особенно у больных с сомати ческой патологией, в частности ХОБЛ, представляет собой сложное маневрирование между учетом клини ческих показаний и стремлением избежать вероятных побочных действий и осложнений, риск которых, как известно, увеличивается у больных пожилого и стар ческого возраста. Наиболее общими правилами явля ются: принцип монотерапии, использование в два три раза меньших доз препаратов, чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста, начало лече ния с минимальных доз, медленный темп наращивания дозы, обязательный учет соматических противопока заний. Так, например, наличие глаукомы, доброкачест венной гиперплазии предстательной железы, наруше ния ритма сердца исключают применение трицикли 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 200 Ведение пожилого больного ХОБЛ ческих антидепрессантов. Кроме того, выраженные хо линолитические эффекты последних способствуют усилению когнитивной дисфункции, поэтому примене ние этих препаратов в старческом возрасте нежела тельно. Требует осторожности назначение антидеп рессантов с выраженными стимулирующими свой ствами из за риска усиления тревожных проявлений.
Оптимальными для лечения депрессий позднего воз раста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Кли нически оправдано назначение таких современных антидепрессантов, как миртазапин, миансерин, мап ротилин, тианептин. В этом ряду находится и пароксе тин. Преимущество последнего заключается не только в избирательности действия, значительно меньшем риске побочных эффектов и симптомах интоксикации при передозировке, но также в более удобном для по жилых людей однократном приеме в течение суток и возможности обходиться без дополнительного приема транквилизаторов.
Существенно важным является учет совместимости антидепрессанта с базисной терапией соматическими средствами. Нередко целесообразно сочетание тера пии антидепрессантами с ноотропными средствами и антиоксидантами в целях улучшения переносимо сти психотропных препаратов.
В ряде случаев выраженность одышки у больных ХОБЛ может быть уменьшена при назначении некоторых психотропных препаратов, особенно если удается вы явить психогенный компонент одышки, например при наличии на фоне ХОБЛ признаков гипервентиляцион ного синдрома, а также различных депрессивных и тревожных расстройств, нередко встречающихся у пожилых больных и усугубляющих одышку легочного происхождения. С этой целью могут быть использова ны трициклические антидепрессанты (амитриптилин и его аналоги), ингибиторы обратного захвата серото нина (тианептин), препараты бензодиазепинового ряда (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), которые сле дует применять только внутрь и не использовать дли тельно. Не следует назначать бензодиазепины с дли тельным периодом полужизни (диазепам, хлордиазе поксид), а также препараты с длительно действующими 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ метаболитами (флуразепам). В связи с этим заслужи вает внимания препарат алпразолам, не образующий длительно действующих метаболитов и снижающий чувство тревоги у больных с наличием соматических заболеваний, в том числе и ХОБЛ. Не вызывает угне тения дыхания и препарат лоразепам.
Ведение больных ХОБЛ с наличием сопутствующей се нильной деменции имеет свои особенности в зависимости от выраженности деменции и от места пребывания боль ного (домашние условия, соматический стационар, психи атрический стационар, психоневрологический интернат).
Основные проблемы ведения обусловлены трудностями, а порой и невозможностью обследования больных, оценки степени дыхательной недостаточности, некомплайент ностью пациентов. При выраженной деменции все методы кинезотерапии практически не осуществимы. Часто боль ные истощены, мышечная масса, в том числе и дыхатель ной мускулатуры, снижена, что усугубляет дыхательную недостаточность. Снижение кашлевого рефлекса и отсут ствие осознанных побудительных мотивов к откашлива нию ухудшают эвакуацию бронхиального секрета, а при менение в некоторых ситуациях (агрессивность и возбуж дение) транквилизаторов, особенно внутривенно, может оказывать негативное влияние на мукоцилиарный кли ренс и дыхательный центр. В этих ситуациях важное значение приобретает качество медицинского ухода (пи тание, гигиенические мероприятия, выполнение врачеб ных назначений), своевременное выявление нежела тельных эффектов медикаментов. Основная роль здесь принадлежит специально обученному среднему медици нскому персоналу, проинструктированным родственни кам, социальным работникам.
Основные принципы ведения больных ХОБЛ с ког нитивными расстройствами:
обеспечение должного наблюдения и ухода;
активное привлечение родственников и социаль ных работников;
строгие показания к госпитализации;
контроль сопутствующей сердечно сосудистой и другой патологии;
удобный режим дозирования лекарственных препаратов (длительно действующие бронхоли тики, однократный прием антибиотиков и т.д.);
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 202 Ведение пожилого больного ХОБЛ применение более удобных устройств для инга ляций (спейсеры, порошковые ингаляторы);
обоснованность МТ когнитивных расстройств с уче том показателя польза/риск;
учет лекарственного взаимодействия при назна чении психотропных и других средств;
конструктивное взаимодействие интерниста и пси хиатра.
При назначении психотропных препаратов пожилым больным с наличием различной соматической патоло гии, в том числе и при наличии ХОБЛ, могут возникать различные проблемы, связанные с побочными эффек тами, лекарственными взаимодействиями (табл. 17).
Таблица 17. Основные клинически значимые побочные эффекты психотропных препаратов у пожилых Группы психотропных Основные побочные эффекты препаратов Бензодиазепины Сонливость, мышечная слабость, спутанность, угнетение дыхания Трициклические Задержка мочи, усиление признаков антидепрессанты недостаточности кардии СИОЗС Риск развития серотонинового синдрома антидепрессанты Противодементные Потеря массы, ухудшение бронхиальной нейротрансмиттерные проходимости, тошнота, рвота препараты (антихолин эсткразные) Нейролептики Мышечная ригидность, лекарственные взаимодействия Ноотропы Взбудораженность, тревога 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 9.
Особые ситуации у пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких В ряде случаев у пожилых больных, страдающих ХОБЛ, могут возникать ситуации, требующие приня тия решений и особого, нестандартного подхода с уче том как основного, так и сопутствующих заболеваний.
Подобные ситуации могут, с одной стороны, оказывать влияние на течение заболевания, а с другой Ч изме нить тактику ведения больного. Такими ситуациями у пожилых и стариков могут быть:
пребывание в стационаре и интернате;
гипомобильность;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 204 Ведение пожилого больного ХОБЛ хирургические операции (плановые, экстренные);
сочетание с туберкулезом легких;
полеты на самолетах.
Необоснованные госпитализации больных ХОБЛ и длительное их пребывание в стационаре влечет за собой целый ряд последствий с учетом негативного влияния госпитализации пожилых больных (рис. 32).
Рис. 32. Госпитальные ятрогении у пожилых больных ХОБЛ При решении вопроса о необходимости и риске плано вого оперативного вмешательства у пожилых боль ных ХОБЛ (противопоказания к экстренным операци ям по жизненным показаниям не обсуждаются) врачи опираются на наличие и степень дыхательной недоста точности. Однако следует иметь в виду, что разграни чение операбельных и неоперабельных больных толь ко на основании функциональных показаний довольно затруднительно. Основное значение имеют адекватное послеоперационное ведение больных, а также соответ ствующая предоперационная подготовка. Необходимы обучение больных правильному дыханию, активная муколитическая терапия. Желательно по возможности сократить время анестезии, предупреждать аспира цию, рано активизировать больных, использовать кашлевую технику, дыхание с сопротивлением на вы дохе, избегать введения препаратов с миорелаксиру ющим действием, наркотических анальгетиков.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 9. Особые ситуации у больных ХОБЛ Гипомобильность больных. Одной из особенностей больных пожилого и старческого возраста является их гипомобильность, причем большую часть времени су ток многие больные в силу различных причин прово дят в постели (сердечная и дыхательная недостаточ ность, нарушение мозгового кровообращения и его последствия, костно суставная патология и др.). Дли тельное пребывание пожилых в постели вызывает ряд изменений со стороны различных органов и систем, в том числе и со стороны бронхолегочной системы:
уменьшение объема грудной клетки за счет пере мещения диафрагмы к головному концу с нару шением механики дыхания;
снижение мышечной активности грудных дыха тельных мышц;
снижение легочного кровотока;
повышенная наклонность к ателектазам;
снижение напряжения кислорода в крови.
Легочный кровоток в положении лежа сначала увели чивается по мере перераспределения крови из ниж них конечностей, однако через 60Ч90 минут пребыва ния в горизонтальном положении легочный кровоток становится ниже, чем в вертикальном. Дыхательные движения в вертикальном положении осуществляют ся грудной клеткой на 68 %, а в горизонтальном поло жении Ч только на 31 %. Указанные изменения необходимо учитывать при ведении лиц пожилого воз раста с ХОБЛ и различными сопутствующими заболе ваниями, в частности при рекомендациях постельного режима.
Одной из проблем у больных ХОБЛ является полет на самолете. При длительных перелетах могут возникать усугубление дыхательной недостаточности, признаки стенокардии и даже правожелудочковой недостаточ ности. Принятие решения о перелетах больным ХОБЛ с наличием дыхательной недостаточности требует учета клинической ситуации и оценки показателей SaO2. Показанием для необходимости в потребности кислорода во время полета является снижение SаО ниже 92 %. При показателях SаО2 92Ч95 % необходи мость оксигенотерапии во время полета определяется особенностями (гиперкапния, недавнее обострение ХОБЛ, наличие сопутствующей сердечной и церебро васкулярной патологии).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 206 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таким образом, ведение пожилого ХОБЛ представля ет собой серьезную клиническую, деонтологическую, психологическую и медико социальную проблему, ус пешное решение которой во многом зависит от уровня общеклинической подготовки врача, ориентировки его во многих смежных дисциплинах, знания особенно стей течения и терапии заболеваний в позднем воз расте. Важны разработка адекватных реабилитацион ных программ, активное участие среднего специально обученного медперсонала в ведении данной категории пациентов.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Список сокращений DXA Ч двухэнергетическая рентгеновская абсорб циометрия PaCO2 Ч напряжение углекислоты в крови PaO2 Ч напряжение кислорода в артериальной крови SaO2 Ч сатурация крови кислородом АГ Ч артериальная гипертония АД Ч артериальное давление АП Ч антибактериальный препарат АПФ Ч ангиотензинпревращающий фермент АТ Ч антибактериальная терапия БАЛЖ Ч бронхоальвеолярная лаважная жидкость ВРКТ Ч высокоразрешающая рентгеновская компь ютерная томография ГC Ч гипервентиляционный синдром ГК Ч глюкокортикоиды ГЭРБ Ч гастроэзофагальная рефлюксная болезнь ДГПЖ Ч доброкачественная гиперплазия предста тельной железы ДН Ч дыхательная недостаточность ДОТ Ч длительная оксигенотерапия ДП Ч дыхательные пути ЖЕЛ Ч жизненная емкость легких ЗГТ Ч заместительная гормональная терапия ИБС Ч ишемическая болезнь сердца ИВЛ Ч искусственная вентиляция легких ИГК Ч ингаляционные глюкокортикоиды ИЛ 8 Ч интерлейкин ИМТ Ч индекс массы тела КЖ Ч качество жизни КТ Ч кислородотерапия МПК Ч минеральная плотность кости МТ Ч медикаментозная терапия НП Ч нарушение проходимости 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 208 Список сокращений НПВП Ч нестероидные противовоспалительные пре параты НЭ Ч нейтрофильная эластаза ОЕЛ Ч остаточная емкость легких ОП Ч остеопороз ППМ Ч потенциально патогенные микроорганизмы ПСВ Ч пиковая скорость выдоха ПТГ Ч паратиреоидный гормон РКТ Ч рентгеновская компьютерная томография ФВД Ч функция внешнего дыхания ФЖЕЛ Ч форсированная жизненная емкость легких ФНО Ч фактор некроза опухоли ХБ Ч хронический бронхит ЭКГ Ч электрокардиограмма 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Литература 1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Консервативная терапия обост рения хронического обструктивного заболевания легких.
Русский медицинский журнал, 1997;
17: 1105Ч1114.
2. Агеев Ф.Т. Применение блокаторов просле инфаркта ми окарда. Русский медицинский журнал, 1999;
15: 733Ч739.
3. Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, про тивотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Проб лемы туберкулеза, 1993;
12: 52Ч54.
4. Батагов С.Я., Трофимов В.И., Немцов и др. Особенности свое образия проявлений бронхиальной астмы в гериатрическом возрасте. Пульмонология, 2003;
2: 38Ч42.
5. Дворецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктив ной болезнью легких. Пульмонология, 2001;
1: 105Ч118.
6. Зодионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В. и др. Клинико функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких.
РМЖ, 2003;
9: 535Ч538.
7. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Особенности лечения артериаль ной гипертонии при хронических обструктивных заболева ниях легких. Русский медицинский журнал, 2003;
19: 1048Ч 1051.
8. Картавова В.А. Рентгенологические методы исследования при хронической обструктивной болезни легких. В кн. Хро нический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред.
А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002;
161Ч166.
9. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикроб ная резистентность S. pnеumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС 1). Клин. микробиол. антимикроб. химио тер., 2002;
4б: 267Ч277.
10. Колендо С.Е., Антошина Ю.А., Дворецкий Л.И. Некоторые вопросы диагностики туберкулеза легких в многопрофиль ной больнице. Пульмонология, 2000;
1.
11. Корнев Б.М., Попова Е.Н., Фомин В.В. Ятрогенные пораже ния легких. Consilium medicum 2004;
10: 731Ч738.
12. Кузнецова В.К., Яковлева Н.Г. Особенности нарушений внешнего дыхания и функциональные методы его исследо вания. В кн. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2002;
167Ч179.
13. Овсянников Е.С., Семенкова Г.Г. Гастроэзофагальная реф люксная болезнь как причина хронического кашля. Con siium medicum 2004;
10: 728Ч731.
14. Тер. архив. Владивосток.
15. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практическое руководство для врачей. Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ООО КолорИтСтудио, 2004;
64 с.
16. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия ХОБЛ. Атмосфера, 2003.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 210 Литература 17. Adams S.G., Melo J., Luther M., Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000;
117: 1345Ч1352.
18. Adler R.A., Funkhauser H.L., Petkov V.I., et al. Osteoporosis in pulmonary clinic patients. Does point of cfre screening pre dict ctntral dual energy X ray absorbtiometry? Chest 2003;
123: 2012Ч2018.
19. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P., et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987;
106: 196Ч204.
20. Ball P. The quinolones: History and overview. In The Quinolones. 3rd edn. V.T. Andriole, Ed. Academic Press, San Diego, CA. 2000;
2Ч33.
21. Balzano G., Stefanelli F., Iorio C., et al. Eosinophilic inflamma tion in stable chronic obstructive pulmonary disease.
Relationship winh neutrophils and airway function. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1999;
160: 1486Ч1492.
22. Bandi V., Apicella M.F., Mason E., et al. Nontypeable Haemophilus influenzae in the lower respiratory tract of patients with chronic bronchitis. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2001;
164: 2114Ч2119.
23. Bergner M., Bobbit R.A., Carter W.B., et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health sta tus mesure. Med. Care 1981;
19: 787Ч805.
24. Biskobing D.M. COPD and osteoporosis. Chest 2002;
121: 609Ч620.
25. Bongers T., Sinnot N., Greenwood J., et al. Depression in patients with COPD. Eur. Respir J. 2004;
Suppl. 293s: 1890 p.
26. Chesnut C., Baylink D.L., Doyle D., et al. Salmon cflcitonin nasal spray prenents vertebral fractures in established osteo porosis: further interim results of PROOF study. Europ Congress of Osteoporosis. September 11, 1998, Berlin.
27. Coin A., Sergi G., Beninca P., et al. Bone mineral density and body composition in underweight and normal elderly subjects.
Osteoporos Int. 2000;
11: 1043Ч1050.
28. Connors A.F., Dawson N.V., Thomas C., et al. Outcomes follow ing acute exacerbation of severe chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996;
154: 959Ч967.
29. Coultas D., Barnett B., Singh G., et al. Depressive symptoms among COPD patients are associated with increased health care utilization. Eur. Respir. J. 2004;
Suppl. 15s: 219 p.
30. Culham E.G., Jimenez H.A., King C.E. Thoracic kyphosis, rib mobility, and lung volumes in normal women and women with osteoporosis. Spine. 1994;
19: 1250Ч1255.
31. Del Pino Montes J., Fernandes J.L., Gomez F., et al. Bone mi neral density is related to emphysema and lung function in chronic obstructive pulmonary disease. J. Bone Miner. Res.
1999;
14 (Suppl.): SU 331.
32. Delmas P.D., Dupuis J., Duboeuf F., et al. Treatment of vertebral osteoporosis with disodium monofluorophosphate: comparison with sodium fluoride. J. Bone Mineral Res. 1990;
5: 143Ч147.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Литература 33. Ducolone A., Vandevenne A., Jouin H., et al. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am Rev. Respir. Dis. 1987;
135: 327Ч332.
34. Dusser D., Bravo M., Iacono P., et al. On Behalf of the Mistral Study Group. Tiotropium reduces COPD exacerbations: the MISTRAL study (
Abstract
3203). Eur. Respir. J. 2004;
(Suppl. 48): 513 s.
35. Ebeling P., Erbas B., Hopper J., et al. Bone mineral density and bone turnover in asthmatics treated with long term inhaled or oral glucocorticoids. J. Bone Miner. Res. 1998;
12: 1283Ч1289.
36. Eller J., Ede A., Schaberg T., et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis. Relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998;
113: 1542Ч1548.
37. El Serag H.B., Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryn geal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997;
113: 755Ч760.
38. Ensrud K.E., Thompson D.E., Cauley J.A., et al. Prevalent ver tebral deformities predict mortality and hospitalization in older women with low bone mass. J. Am. Geriatr. Soc. 2000;
48:
241Ч249.
39. EUROSCOP (Еuropean study on chronic obstructive pul monary disease).
40. Fagon J.Y., Chastre J., Trouillet J.L., et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am. Rev. Resp. Dis.
1990;
142: 1004Ч1008.
41. Gallacher S.J., Fenner J.A., Anderson K., et al. Intravenous pamidronate in the treatment of osteoporosis associated with corticosteroid dependent lung disease:an open pilot study.
Thorax 1992;
47: 932Ч936.
42. Global strategy for the diagnosis, management and preven tion of chronic obstructive pulmonary disease. National Institute of Health;
National Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.
43. Gloth F.M., Gundberg C.M., Hollis B.W., et al. Vitamin D deficien cy in homebound elderly persons. JAMA 1995;
274: 1683Ч1686.
44. Godschalk M.F., Downs R.W. Effect of short term glucocorti coids on serum osteocalcin in healthy young men. J. Bone Miner. Res. 1988;
3: 113Ч115.
45. Goldstein M.F., Fallon J.J., Harning R. Chronic glucocorticoid therapy induced osteoporosis in patients with obstructive lung disease. Chest. 1999;
116: 1733Ч1749.
46. Gompertz S., OТBrien C., Bailay D.L., et al. Change in bronchial inflammaton during acute exacerbation of chronic bronchitis.
Eur. Respir. J. 2001;
17: 1112Ч1119.
47. Harper C.M., Lyles Y.M. Physiology and complications of bed rest. J. Am. Geriat. Soc. 1988;
36: 1047Ч1054.
48. Hill A.T., Campbell E.J., Hill S.L., et al. Association between airway bacterial load and markers of airway inflammation in 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 212 Литература patients with stable chronic bronchitis. Am. J. Med. 2000;
109:
288Ч295.
49. Iori E., Dovoli M.L., Dovoli D., et al. La riabilitazione funzionale respiratoria. Giorn. Geront. 1991;
39 (9): 491Ч496.
50. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L., et al. Declining bone mass in men with chronic pulmonary disease. Contribution of glucocr ticoud treatment, body mass index, and gonadal function Chest 1999;
116: 1616Ч1624.
51. Kado D.M., Browner W.S., Palermo L., et al. Vertebral frac tures and mortality in older women. Arch. Int. Med. 1999;
159:
1215Ч1220.
52. Katsura H., Kida K. A comparison of bone mineral density in elderly female patients with COPD and bronchial acthma.
Chest 2002;
122: 1949Ч1955.
53. Katz S., Ford A.B., Moskovitz R.W., et al. Studies of ilness in the aged. The index of ADL: a standartized mesure of biological psychosocial function. JAMA 1963;
185: 914Ч919.
54. Keatings V.M., Collins P.D., Scott D.M., et al. Differences in interleukin 8 and tumr necrosis alpha in induced sputum from patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Am J. Respir. Crit. Care Med. 1996;
153: 530Ч534.
55. Kinzel T. Managing lung disease in late life: A new approach.
Geriatrics 1991;
45 (1): 54Ч59.
56. Lacasse Y., Wong E., Guyott G.H., et al. Lancet. 1996;
348:
1115Ч1119.
57. Lee T.A., Weiss K.B. Fracture risk associated with inhaled cor ticosteroid use in chronic obstructive pulmonary disease. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2004;
169: 855Ч859.
58. Leech J.A., Dulberg C., Kellie S., et al. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. Am. Rev. Respir.
Dis. 1990;
141: 68Ч71.
59. Luengo M., del Rio L., Pons F., et al. Bone mineral density in asthmatic patients treated with inhalated corticosteroids:
a case control study. Eur. Resp. J. 1997;
10: 2110Ч2113.
60. Luengo M., Pons F., Martinez de Osaba M.J., et al. Prevention of further bone mass loss by nasal calcitonin in patients on long term glucocorticoid therapy for asthma: a two year fol low up study. Thorax 1994;
49: 1099Ч1102.
61. Lukert B.P., Johnson B.E., Robinson R.G. Estrogen and proges terone replacement therapy reduces glucocorticoid induced bone loss. J. Bone Miner. Res. 1992;
7: 1063Ч1069.
62. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamci nolone on the decline in pulmonary function in chronic obstruc tive pulmonary disease. New engl. J. Med. 2000;
343: 1902Ч1909.
63. Mann G., Hankey G. J., Cameron D. Stroke 1999;
30: 744Ч748.
64. Masterton R.G., Burley C.J. Randomized, Double Blind Study Comparing 5 and 7 Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;
18: 503Ч 513.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Литература 65. McEvoy C.Е., Ensrud K.E., Bender E., et al. Association between corticosteroid use and vertebral fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1998;
157: 704Ч709.
66. Miravitlles M. Exacerbations of chronic оbstructive pul monary disease when are bacteria important? Eur. Respir. J.
2002;
20 (Suppl. 36): 9Ч19.
67. Miravitlles M., Guerro T., Mayordomo T., еt al. Factors associ ated with increased risk of exacerbation and hospital admis sion in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logis tic regression analysis. Respiration 2000;
67: 495Ч501.
68. Mogukoc N.S., Karakurt B., Isaiska U., et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Am. J. Respir. Crit. Care 1999;
160: 349Ч353.
69. Mokhlesi Babak, Morris Aaron L., Huang, Cheng Fang, et al.
Anthony J. Curcio;
Terrence A. Barrett, MD and David W.
Kamp, MD, FCCP Increased Prevalence of Gastroesophageal Reflux Symptoms in Patients With COPD Chest. 2001;
119:
1043Ч1048.
70. Monso E., Rossel A., Bonet G., et al. Risk factors for lower air way bacterial colonization in chronic bronchitis. Eur. Respir. J.
1999;
13: 338Ч342.
71. Monso E., Ruiz J., Rosell A., et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Astudy of stable and exacer bated iutpatients using the protected specimen brush. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1995;
152: p. 1316, 1320.
72. Niederman M.S. Personal communication. 13th ERS Annual Congress, Vienna, 2003.
73. Ohta K., Fukuchi Y., Grouse L., et al. A prospective clinical study of theophylline safety in 3810 elderly with asthma or COPD. Respir. Med. 2004;
98: 1016Ч1024.
74. Openbrier D.R., Irvin M.M., Rogers R.M., et al. Nutritional sta tus and lung function in patients with emphysema and chron ic bronchitis. Chest 1983;
83 (1): 17Ч22.
75. Orr W.C., Shamma Othman Z., Allen M., et al. Esophageal function and gastroesophageal reflux during sleep and waking in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1992;
101: 1521Ч1525.
76. Paggiaro L.P. Multicentre randomised placebo controlled trial of inhaled fluticason propionate in patients with COPD.
Lancet 1998;
351: 773Ч780.
77. Рanuccio P. Fisiopatologia respiratoria nell, anziano. Med.
Geriatrica 1990;
22: 413Ч417.
78. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A., et al. Long term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking.
N. Engl. J. Med. 1999;
340: 1948Ч1953.
79. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A., et al. Long term treatment with inhaled budesonide in persons with mild 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 214 Литература chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking.
N. Engl. J. Med. 1999;
340: 1948Ч1953.
80. Pechere J.C. Modeling and predicting clinical outcomes of antibiotic therapy. Infect. Med. 1998;
15 (Suppl. E): 46Ч50.
81. Praet J.P., Peretz A., Rosenberg S., et al. Risk osteoporosis in men with chronic bronchitis. Osteoporos Int. 1992;
2: 257Ч261.
82. Reid I.R., Wattie D.J., Evans M.C., et al. Testosterone therapy in glucocorticoid treated men. Arch. Intern. Med. 1996;
156:
1173Ч1177.
83. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C., et al. Vertebral com pression fractures andmineral metabolism in chronic obstruc tive lung disease. Thorax 1987;
42: 962Ч966.
84. Rossel A., Soler N., Monso E., et al. Differences in microbiolo gical pattern between stable and exacerbated COPD. A pooled analisis of protected specimen brush (PSB) studies. Europ.
Resp. J. 2003;
22 (Suppl. 45): 3519A.
85. Saint S., Bent S.,Vitinghoff E., et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta analy sis. JAMA 1995;
273: 957Ч960.
86. Schols A.M., Wouters E.F. Nutritional abnormalities and sup plementation in chronic obstructive pulmonary disease. Clin.
Chest. Med. 2000;
21: 743Ч762.
87. Sethi S., Evans N., Grant B.J.B., Murphy T.F. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2002;
347: 465Ч471.
88. Sethi S., Evans N., Grant B.J.B., Murphy T.F. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2002;
347: 465Ч471.
89. Sethi S., Muscarella K., Evans N., et al. Airway inflammation and etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis.
Chest 2000;
118: 1557Ч1565.
90. Shane E., Silverberg S.J., Donovan D., et al. Osteoporosis in lung transplantation candidates with end stage pulmonary disease. Am. J. Med. 1996;
101: 262Ч269.
91. Shea J.E., Miller S.C., Poole D.C., Mattson J.P. Cortical bone dynamics, strength, and densitometry after induction of emphysema in hamsters. J. Appl. Physiol. 2003;
95: 631Ч634.
92. Shinji Teramoto, MD, FCCP;
Haruki Kume, MD and Yasuyochi Ouchi, MD Altered Swallowing Physiology and Aspiration in COPD Chest. 2002;
122: 1104Ч1105.
93. Slemenda C.W., Hui S.L., Longsope S., et al. Cigarette smoking, obesity, and bone mass. J. Bone Miner. Res. 1989;
4: 737Ч741.
94. Struys A., Snelder A.A., Mulder H. Cyclical etidronate revers es bone loss of the spine and proximal femur in patients with established corticosteroid induced osteoporosis. Am. J. Med.
1995;
99: 235Ч242.
95. Susan M. Hardin Oropharyngeal Dysfunction in COPD Patients The Need for Clinical Research. Chest. 2002;
121: 315Ч317.
96. Svartberg J., Aasebo U., Hjalmarsen A., Sundsfjord J., Jorde R. Testosterone treatment improves body composition and 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Литература sexual function in men with COPD, in a 6 month randomized controlled trial. Respir Med. 2004 Sep.;
98 (9): 906Ч913.
97. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Abenhaim L., et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J. Bone Miner. Res. 2000;
15: 993Ч1000.
98. Vereen L., Smart L.M., Georg R.B. Antobody cjating and quan titative cultures of bacteria in sputum and bronchial brush spesimens from patients with stable chronic bronchitis. Chest 1986;
90: 534Ч536.
99. Wang W.Q., Man M.S., Tsang Q.W.T., et al. Antiresorptive therapy in asthmatic patients receiving high dose inhaled steroids: a prospective study for 18 months. J. Allergy. Clin.
Immunol. 1998;
101: 445Ч450.
100. Ware J.E. The SF 36 Health Survey Manual Interpretation Guide. Boston Nimrod Press 1993.
101. Wilson R., Allegra L., Huchon G., et al. Short and long outcomes of moxifloxacin (MXF) compared to standard antibiotic treat ment (STD) in acute exacerbations of chronic bronchitis (AECB).
The MOSAIC study. Eur. Resp. J. 2003;
22 (Suppl. 45): 3559A.
102. Wise R., Connet J., Weinmann G., et al. Effect of inhaled tri amcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2000;
343:
1902Ч1909.
103. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J., et al. Inhaled corticosteroid use and bone mineral density in patients with asthma. Lancet 2000;
355: 1399Ч1403.
104. Yeh S., DeGuzman B., Kramer T. Reversal of COPD Associated Weight Loss Using the Anabolic Agent Oxandrolone Chest. 2002;
122: 421Ч428.
105. Zalacain R., Sobradillo V., Amilibia J., et al. Predisposing fac tors to bacterial colonization in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 1999;
13: 343Ч348.
106. Zbranca V., Mocanu V., Descalescu I., et al. Body composition and osteoporosis in COPD patients. Eur. Resp. J. 2003;
(Suppl. 45): 538 s.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Издательство Литтерра (ГK Бионика) Председатель Правления ГK Бионика Ч Ю. А. Крестинский Генеральный директор издательства Литтерра Ч В. А. Мефодовский Директор издательских проектов Коммерческий директор О. В. Зимина Ю. И. Крылов Директор по развитию Отдел маркетинга и продаж Т. В. Кублицкая С. А. Хомяков Отдел предпечатной подготовки Отдел рекламы О. Ю. Румянцева О. А. Туралина Справочное издание Библиотека пульмонолога Серия Опыт клинической практики Л. И. Дворецкий Ведение пожилого больного ХОБЛ Редакторы Ч В. В. Кулеш, В. Г. Круглик Выпускающий редактор Ч Л. А. Агадулина Корректор Ч Е. А. Остроумова Макет, компьютерная верстка Ч Е. В. Беридзе Менеджер по полиграфии Ч А. Г. Игошин Сдано в набор 01.08.05. Подписано в печать 30.11.05.
Бумага офсетная. Формат 84х108/32.
Гарнитура JournalC.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 11,34.
Тираж 5000 экз. Заказ № ЗАО Издательство Литтерра.
117420 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. >Pages: | 1 | 2 | 3 |
Книги, научные публикации