Книги, научные публикации
Pages: | 1 | 2 | 3 | 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 1 Ведение пожилого больного ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 2 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 3 Опыт клинической ...
-- [ Страница 2 ] --Клиническим маркером выраженного инфекционного воспаления нижнего респираторного тракта с наличи ем большого количества микроорганизмов является выделение гнойной мокроты. С позиций клинициста 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 82 Ведение пожилого больного ХОБЛ наличие зеленоватой (гнойной) мокроты у больных ХОБЛ в противоположность светлой (слизистой) мок роте считается одним из надежных и самых простых признаков инфекционного воспаления, которое и яв ляется показанием к назначению АП. В связи с этим целесообразно выделять два типа обострений ХОБЛ с различной степенью вероятности инфекции (табл. 7).
Таблица 7. Клиническая, биохимическая и бактериологическая характеристика обострений ХОБЛ Основные Гнойное обострение Слизистое признаки (вероятно, обострение обострений ХОБЛ бактериальное) (вероятно, небактериальное) ОФВ1 % 55,922 66,8 Цвет мокроты Желто зеленый, Светлый зеленый Наличие 90 микроорганизмов в мокроте (%) КОЕ/мЦ1 >107 бактерий в мокроте (%) Воспалительные маркеры в мокроте:
Миелопероксидаза ++ + Лейкотриен В4 ++ + Интерлейкин 8 ++ + Нейтрофильная +++ - эластаза Купирование Не доказано Возможно обострений без антибиотиков В клинической практике используются критерии обострения ХОБЛ, позволяющие не только диагности ровать, но и определить тип обострения (табл. 8).
Сердечная недостаточность и нарушения ритма являются одной из частых коморбидностей у пожи лых больных ХОБЛ и могут быть причиной обост рений ХОБЛ. Причины ухудшения состояния у та ких больных с сочетанной патологией не всегда удается установить, и требуется тщательный анализ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6. Течение ХОБЛ выраженности и характера симптоматики в динамике с учетом исходного состояния, факторов риска, воз можных причин обострений ХОБЛ и ответа на тера пию. Дополнительные методы исследования не всегда помогают адекватной трактовке клинической ситуа ции. В ряде случаев назначение комбинированной те рапии, включающей бронхолитики, сердечные глико зиды, нитраты, мочегонные, позволяют улучшить со стояние больных.
Таблица 8. Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики Тип Клинические симптомы обострения обострения 1 Наличие 3 симптомов:
Усиление одышки Увеличение количества отделяемой мокроты Увеличение гнойности мокроты 2 Наличие 2 из вышеуказанных симптомов 3 Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с одним (как минимум) из следующих признаков:
Инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней Лихорадка, не связанная с другими причинами Нарастание количества сухих свистящих хрипов, усиление кашля Увеличение числа дыханий на 20 % по сравнению со стабильным состоянием Увеличение числа сердечных сокращений на 20 % по сравнению со стабильным состоянием Тромбоэмболии легочной артерии. Сравнительно час то (почти в 50 % случаев) при патологоанатомических исследованиях больных ХОБЛ выявляются тромбоэм болии легочной артерии, которые при жизни диагнос тируются значительно реже. Обязателен учет факто ров риска возникновения тромбоэмболий (операции на органах малого таза, сердечная недостаточность, мер цательная аритмия, флеботромбозы). Основные труд ности распознавания легочных эмболий возникают при развитии у больных ХОБЛ хронического легочно го сердца, в связи с чем может возникать необходи мость в использовании таких методов исследования, 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 84 Ведение пожилого больного ХОБЛ как сканирование легких и ангиопульмонография.
Остается до конца не ясным, являются ли тромбоэмбо лии легочной артерии одним из факторов обострения ХОБЛ или они возникают при уже имеющемся обост рении на фоне гипоксии, эритроцитоза, нарушений свертывания крови.
Медикаментозная терапия сопутствующих заболева ний у больных ХОБЛ. С учетом длительности медика ментозной терапии пожилых больных по поводу раз личных заболеваний с использованием большого числа лекарственных препаратов (вынужденная полипраг мазия) необходимо помнить о негативном влиянии некоторых медикаментов на бронхолегочную ткань и дыхательную функцию (табл. 9). Прежде всего это ка сается блокаторов, в том числе и селективных, амио дарона, препаратов раувольфи. Длительная системная глюкокортикоидная терапия по поводу ревматических заболеваний, бронхиальной астмы усугубляет инво люционный (постменопаузальный и сенильный) осте опороз, оказывает угнетающее действие на дыхатель ную мускулатуру, снижает активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Прием седативных (снот ворных) препаратов может оказывать угнетающее действие на активность реснитчатого аппарата. Внут ривенное введение седативных препаратов, лидокаи на, сернокислой магнезии может вызывать угнетение дыхательного центра. Миорелаксанты и транквилиза торы нарушают функцию дыхательной мускулатуры.
Применение активных диуретиков, вызывающих зна чительный мочегонный эффект, ухудшает реологичес кие свойства крови с нарушением микроциркуляции в сосудах легкого. Некоторые цитостатики, назначаемые по поводу злокачественных опухолей, наряду с их им мунодепрессивным действием могут вызывать или уси ливать развитие легочного фиброза.
Как видно, многие указанные причины обострений ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте встречаются гораздо чаще, что обусловливает высокий риск обост рений. В гериатрической практике в развитии обост рений ХОБЛ могут иметь место несколько причин, что не только повышает риск обострения, но и обусловли вает его тяжесть. Критерии тяжелого обострения ХОБЛ у пожилых существенно не отличаются от та ковых у больных других возрастных групп. Такими критериями являются:
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6. Течение ХОБЛ наличие тяжелого фонового заболевания;
декомпенсация сопутствующей патологии;
о повышение температуры тела выше 38,5 С;
частота дыхания более 25/мин;
частота сердечных сокращений более 110/мин;
нарастание цианоза;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
заторможенность больных;
ОФВ1 менее 1000 мл;
РаО2 менее 60 мм рт.ст., РаСО2 более 45 мм рт.ст.
Таблица 9. Медикаментозная терапия сопутствующей патологии с повышенным риском побочных нежелательных эффектов у пожилых больных ХОБЛ Препараты Показания Нежелатель Комментарии к назначению ные эффекты блокаторы Артериальная Ухудшение По возможно гипертония, бронхиальной сти избегать ишемическая проходимости, назначения болезнь сердца, снижение При необходи нарушения ответа мости предпоч ритма, глаукома, на бронходила тительно назна тремор таторы чение высоко селективных блокаторов Нестероидные Заболевания Ухудшение Выявление противовоспа суставов (остео бронхиальной гиперчувстви лительные артроз, ревмато проходимости тельности препараты идный артрит, при гиперчув к НПВП (НПВП) подагрический ствительности По возможно артрит) к НПВП (обычно сти избегать при сочетании назначения ХОБЛ и бронхи альной астмы) Калийнесбере Артериальная Нарушения рит Повышенный гающие гипертония, ма, усиление риск гипокалие диуретики застойная признаков сер мии при назна сердечная дечной недоста чении 2 аго недостаточность точности, мы нистов, сердеч шечная слабость ных гликозидов, (дыхательная глюкокортикои мускулатура!) дов 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 86 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 9. Окончание Препараты Показания Нежелатель Комментарии к назначению ные эффекты Некоторые Аллергические Усиление приз Избегать назна неседативные проявления наков сердеч чения при нару антигистамин (ринит, конъюнк ной недоста шениях ритма ные препараты тивит, дерматит и точности, желу и сердечной (терфенадин, др.) дочковые арит недостаточно астемизол) мии (удлинение сти интервала QT) Препараты Задержка мочи, Бронхоспазм, Усиление заде с холинерги глаукома бронхоррея ржки мочи при ческим одновременном механизмом применении действия препаратов, содержащих эфедрин Ингибиторы Артериальная Усиление Назначение ан АПФ гипертония, кашля тагонистов ан сердечная гиотензиновых недостаточность рецепторов Клинические варианты, эволюция и исходы хронической обструктивной болезни легких При тяжелом течении ХОБЛ выделяют две клиничес кие формы заболевания: эмфизематозную и бронхи тическую, основные различия которых приведены в таблице 10. Такое выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение: при эмфизематозной фор ме развитие легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической фор мой. На практике достаточно часто встречаются боль ные со смешанной формой болезни.
На основании динамики клинического течения, харак тера и выраженности симптоматики можно заподоз рить наличие различных осложнений ХОБЛ, которые следует верифицировать с помощью лабораторно инструментальных методов, и оценить прогностичес кое значение и необходимость соответствующей тера певтической коррекции. Основными осложнениями 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6. Течение ХОБЛ ХОБЛ, представляющими собой естественную эволю цию и прогрессирование заболевания, являются:
хроническая дыхательная недостаточность;
вторичный эритроцитоз;
хроническое легочное сердце;
сердечная недостаточность;
бронхоэктазы;
эмфизематозные буллы;
спонтанный пневмоторакс.
Таблица 10. Основная клиническая характеристика ХОБЛ при тяжелом течении Симптомы Бронхитический Эмфизематозный заболевания (лсиние отечники) (лрозовые пыхтельщики) Соотношение Кашель > одышки Одышка > кашля основных симптомов Обструкция Выражена Выражена бронхов Гиперинфляция Слабо выражена Сильно выражена легких Цвет кожных Диффузный цианоз Розово серый покровов Кашель С гиперсекрецией Малопродуктивный мокроты Изменения на Диффузный Эмфизема легких рентгенограмме пневмосклероз органов грудной клетки Легочное сердце В среднем и пожи В пожилом возрасте, лом возрасте, более поздняя более ранняя декомпенсация декомпенсация Полицитемия, Часто выражена, Не характерна эритроцитоз вязкость крови повышена Кахексия Не характерна Часто имеется Функциональные Признаки прогрес Уменьшение DLCO нарушения сирующей ДН и зас Преобладание ДН тойной сердечной недостаточности 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 88 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 10. Окончание Симптомы Бронхитический Эмфизематозный заболевания (лсиние отечники) (лрозовые пыхтельщики) Нарушения РаО2<60 мм рт.ст. РаО2<60 мм рт.ст.
газообмена РаСО2>45 мм рт.ст. РаСО2<45 мм рт.ст.
DLCO Ч диффузионная способность легких по окиси углерода.
Исследование газового состава крови является важ ным методом диагностики степени дыхательной недо статочности при далеко зашедшей стадии ХОБЛ, ког да фиксируется снижение ОФВ1 менее 40 % от долж ной величины или имеются признаки дыхательной недостаточности (ДН) и правожелудочковой сердечной недостаточности. ДН диагностируется при РаО2 менее 60 мм рт.ст. вне зависимости от повышения РаСО2 при дыхании на уровне моря. Следует учитывать, что ис следование парциального напряжения газов крови следует проводить из артерии, а не из капилляра. До полнительно необходимо проводить пульсоксиметрию для определения сатурации крови кислородом (SаО2).
Для решения вопроса о целесообразности назначения и проведения длительной кислородотерапии на дому изучение газового состава крови и SаО2 являются обя зательными методами обследования.
На электрокардиограмме (ЭКГ) возможно обнаруже ние некоторых признаков перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца, а также сопутствующих забо леваний сердца. При наличии ишемической болезни сердца с развитием диффузного и крупноочагового кардиосклероза, столь частой коморбидности у пожи лых, могут возникать трудности интерпретации ЭКГ, в связи с чем необходимо проведение дополнительных методов исследования. Окончательный диагноз легоч ного сердца может быть установлен с помощью не скольких диагностических процедур (эхокардиогра фия, радионуклидная сцинтиграфия, магнитно резо нансная томография).
Клинический анализ крови является обязательным методом обследования больных ХОБЛ. Во время инфекционно зависимого обострения, как правило, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочко ядерным сдвигом и увеличение СОЭ. По мере развития гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полиците 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 6. Течение ХОБЛ мический синдром, характеризующийся повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита и повышенной вязкостью крови. При использовании показателей СОЭ в качестве лабораторного критерия обострений ХОБЛ необходимо учитывать нередко встречающу юся низкую СОЭ у больных со вторичным эритроцито зом, в связи с чем показатели СОЭ, увеличенные до 10Ч15 мм/час, следует считать повышенными у дан ной категории пациентов.
Наличие бронхоэктазов следует заподозрить у боль ных при выделении большого количества гнойной мок роты, частых обострениях заболевания, плохом ответе на АТ. Для выявления бронхоэктазов наиболее инфор мативным неинвазивным методом считается высоко разрешающая компьютерная томография, с помощью которой могут выявляться не только утолщение и рас ширение бронхов различного калибра, но также эмфи зематозные буллы, зоны гиповентиляции и нормаль ной вентиляции легкого.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7.
Клиническое значение сопутствующей патологии Клиническая практика свидетельствует о наличии у больных ХОБЛ различной внелегочной патологии, которая определяет особенности течения заболева ния и ведения этой категории пациентов. Трактовка имеющейся внелегочной патологии не всегда бывает однозначной с точки зрения ее патогенетической свя зи с ХОБЛ, поскольку многим больным, особенно старческого возраста, свойственна коморбидность.
Тем не менее своевременное распознавание внеле гочной патологии и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических си туациях особое значение. Это касается таких заболе ваний, как артериальная гипертония, потеря массы тела, гастроэзофагальный рефлюкс, ожирение, синд ром ночного апноэ, остеопороз, и ряда других состоя 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии ний. Клиническое значение ассоциированной пато логии у пожилых больных ХОБЛ сводится к следу ющим аспектам:
возможная патогенетическая связь внелегоч ной патологии с ХОБЛ;
синдром взаимного отягощения;
особенности клинического течения;
трудности диагностики и ведения больных;
проблемы медикаментозной терапии (вынуж денная полипрагмазия, побочные эффекты, низкий комплайенс больных).
На рисунке 14 представлены взаимоотношения между ХОБЛ и ассоциированной патологией с точки зрения влияния их на качество жизни. Обострение ХОБЛ часто приводит к декомпенсации сопутствующей пато логии, которая, в свою очередь, также может быть при чиной обострений ХОБЛ. Обострение ХОБЛ и деком пенсация частой у пожилых сопутствующей патологии клинически и функционально отягощают друг друга, усугубляя нарушения качества жизни. Своевременное купирование обострений ХОБЛ необходимо для ком пенсации внелегочных нарушений, трудно достижи мой без адекватной терапии обострений ХОБЛ.
Рис. 14. ХОБЛ и сопутствующая патология Особенностью обострений ХОБЛ в пожилом и старчес ком возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной за 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 92 Ведение пожилого больного ХОБЛ поздалого распознавания, а следовательно, и своевре менного лечения обострений ХОБЛ. Среди внелегочных проявлений обострений ХОЗЛ наиболее часто отмеча ется появление или усиление признаков сердечной не достаточности и нарушений ритма у больных сопут ствующей ИБС (наиболее частая сочетанная патология у пожилых). При этом характерны рефрактерность к проводимой терапии и нередкое развитие лекарствен ных осложнений (гликозидная интоксикация, проарит мическое действие некоторых антиаритмических пре паратов и др.). Возникающая на фоне обострений ХОБЛ дыхательная недостаточность с гипоксией усиливает признаки имеющейся дисциркуляторной энцефалопа тии, а также психических нарушений вплоть до раз вития спутанности. Последняя может проявляться оглушенностью, расстройством внимания, потерей ори ентации во времени и месте, нарушением сна и другими расстройствами. Особенно часто спутанность развива ется при обострениях ХОБЛ у больных с сопутству ющей мягкой деменцией, о чем должны быть осведом лены врачи общей практики и интернисты.
Нередко при обострениях ХОБЛ возникает декомпен сация сопутствующего сахарного диабета, усугубление проявлений хронической почечной недостаточности.
Возможно развитие острых язв желудка, осложня ющихся кровотечениями, по поводу которых больные госпитализируются в хирургические отделения.
Артериальная гипертония у больных хронической обструктивной болезнью легких Артериальная гипертония (АГ) и ХОБЛ представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и являются предметом конструк тивного взаимодействия интернистов, кардиологов, пульмонологов, особенно при ведении больных пожи лого и старческого возраста. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8 до 76,3 %), состав ляя в среднем 34,3 %. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднознач 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии ную трактовку относительно патогенетической связи между АГ и ХОБЛ. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:
1. Оба заболевания развиваются под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связаны между собой, т.е. речь идет о сочета нии двух независимых заболеваний.
2. Причиной развития АГ является патогенетичес кая связь между АГ и ХОБЛ.
Это дает основание рассматривать АГ у данной кате гории пациентов как симптоматическую и даже обоз начать ее пульмогенной АГ (по аналогии с нефроген ной, эндокриннной и др.).
В пользу пульмогенных механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.
АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течение и про грессировании каждого из этих двух заболеваний.
К таким факторам относятся:
курение;
избыточный вес;
низкая физическая активность;
вторичный эритроцитоз;
вторичный гиперальдостеронизм;
обструктивное апноэ во сне;
легочная гипертония;
гипертензивный эффект некоторых медикамен тов при лечении ХОБЛ (2 агонисты, глюкокор тикоиды).
Основными патогенетическими механизмами разви тия АГ у больных ХОБЛ являются:
артериальная гипоксемия;
гиперкапния;
нарушение гемодинамики в малом круге;
повышение активности ренинангиотензиновой системы;
увеличение секреции альдостерона;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 94 Ведение пожилого больного ХОБЛ колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции;
микроциркуляторные и гемореологические нару шения (эритроцитоз).
Основные патогенетические механизмы формирова ния АГ у больных ХОБЛ представлены на рисунке 15.
Понимание роли вышеуказанных механизмов разви тия АГ у больных ХОБЛ важно при построении прог раммы лечения АГ у данной категории пациентов с учетом особенности АГ.
Рис. 15. Основные патогенетические механизмы формирования ар териальной гипертонии при ХОБЛ Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) яв ляется патологией, частота которой увеличивается 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии с возрастом. Недостаточность кардии с диафрагмаль ной грыжей выявляется почти у половины лиц старше 50 лет.
Наиболее типичной симптоматикой являются боли и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно ночью. Приблизительно у по ловины больных ГЭРБ не сопровождается пищеводно желудочными симптомами и выявляется случайно при проведении эзофагогастроскопии. Особенностью дан ной патологии является наличие у больных внепище водных проявлений и прежде всего респираторной симптоматики, которая не всегда ассоциируется с гаст роэзофагальной патологией и является поводом для исключения различных заболеваний легких. Основ ными респираторными проявлениями ГЭРБ явля ются:
утреннее першение в горле при пробуждении;
чувство сдавления в области яремных вен;
персистирующий кашель;
свистящее дыхание ночью и (или) при пробужде нии;
гипервентиляция;
лярингоспазм;
эпизоды апноэ во сне.
Одним из внепищеводных проявлений недостаточно сти кардии является нарушение бронхиальной про ходимости, что может быть обусловлено, с одной сто роны, рефлекторным бронхоспазмом, а с другой Ч аспирацией желудочного содержимого. Механичес кая недостаточность продольной мускулатуры пище вода приводит из за рефлекторного нарушения мо торики фарингеальной мускулатуры и верхнего пи щеводного сфинктера к рецидивирующим микроас пирациям. В результате повышается риск развития бронхолегочной инфекции. Нельзя исключить влия ние на тонус пищеводного сфинктера различных ме дикаментов, назначаемых пожилым больным по по воду различных заболеваний (например, верапамил и нитраты у больных сопутствующей ИБС), в том числе и при ХОБЛ (2 агонисты, антихолинергичес кие препараты, теофиллины, трициклические анти депрессанты).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 96 Ведение пожилого больного ХОБЛ В то время как сочетание гастроэзофагального реф люкса с бронхиальной астмой достоверно установле но, клиническое значение ГЭРБ при ХОБЛ однознач но не определено, хотя подобная коморбидность, осо бенно среди лиц пожилого и старческого возраста, мо жет представлять важную клиническую проблему.
Ретроспективный анализ большой группы ветеранов свидетельствует о высоком риске заболеваемости ХОБЛ при наличии симптомов рефлюкс эзофагита по сравнению с контрольной группой с отсутствием по добной симптоматики.
По данным специального опросника, позволяющего заподозрить ГЭРБ, среди 100 больных ХОБЛ средне тяжелого и тяжелого течения такие симптомы ГЭРБ, как жжение за грудиной, регургитация, хронический кашель, дисфагия, выявляются гораздо чаще по срав нению с контрольной группой того же возраста.
Примечательно, что у четверти больных ХОБЛ и вы раженными симптомами ГЭРБ респираторные симп томы ассоциировались с рефлюксом, в то время как в контрольной группе такая связь отсутствовала. Выра женные симптомы ГЭРБ чаще наблюдались у больных с более значительной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 ниже 50 % от должного). Все показатели легоч ной функции были одинаковыми у больных ХОБЛ с наличием симптомов ГЭРБ и без таковых. Больные с ХОБЛ чаще использовали антирефлюксные препа раты. Исследователи полагают, что если ГЭРБ не ухудшает легочную функцию, то выраженная брон хиальная обструкция может усиливать симптоматику ГЭРБ, что требует соответствующей терапевтической коррекции.
Патогенетические механизмы бронхиальной обструк ции при наличии ГЭРБ у больных ХОБЛ и бронхи альной астмой, по видимому, различны, поскольку воздействие соляной кислоты на дистальный отдел пищевода не вызывает бронхоспазм у больных ХОБЛ в отличие от пациентов с бронхиальной аст мой.
На рисунке 16 представлены возможные патогенети ческие связи между бронхиальной обструкцией и тонусом пищеводных сфинктеров с клиническими последствиями, имеющими определенное клиничес кое значение у пожилых пациентов с ХОБЛ.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии Рис. 16. Причинно следственные отношения между бронхиальной обструкцией и ГЭРБ Нарушения глотания и аспирация у больных хронической обструктивной болезнью легких Глотание является сложным физиологическим про цессом, включающим четыре последовательные фазы 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 98 Ведение пожилого больного ХОБЛ (подготовительную оральную, оральную волюнтари стскую, глоточную, пищеводную) с участием более 30 мышц. Для попадания пищи в пищевод и защиты дыхательных путей необходима определенная про должительность и координированное участие всех мышц.
У больных ХОБЛ вследствие гиперинфляции отмеча ется низкое расположение гортани в покое и недоста точный подъем гортани при глотании, что потенциаль но предрасполагает к аспирации. По данным видео флуороскопического метода, максимальный подъем гортани во время глотания у больных ХОБЛ значи тельно меньше, чем у больных контрольной группы, причем больные ХОБЛ чаще, чем исследуемые конт рольной группы, осуществляют спонтанные защитные глотательные маневры, предупреждающие аспира цию. Гиперинфляция легких и недостаточная гортан ная элевация могут оказывать влияние на фаринго эзофагальные анатомические структуры у больных ХОБЛ.
Более высокая частота дисфагий отмечена у боль ных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой.
Специальные методы выявления нарушений глотания (провокационный глотательный тест и простой прово кационный глотательный тест) позволили выявить эти нарушения у 16 % больных ХОБЛ и делают возмож ным выявление больных, предрасположенных к аспи рации.
У здоровых молодых добровольцев в покое имеет мес то сцепленность подсознательного глотания с экспи раторной фазой дыхания. При обострениях ХОБЛ и у лиц пожилого возраста нарушается сцепленность фаз глотания и экспираторной фазы дыхания. У пожилых больных ХОБЛ риск орофарингеальной дисфункции возрастает, что является дополнительным фактором аспирации при ХОБЛ. Эпизоды микроаспирации мо гут предрасполагать к бронхоконстрикции и/или по паданию микроорганизмов в верхние дыхательные пути.
Золотым стандартом выявления аспирации является флуороскопический метод, с помощью которого у 84 % больных ХОБЛ умеренного и тяжелого течения была выявлена выраженная дисфагия (в контрольной груп пе Ч у 11 %). У 5 из 17 больных с выраженной крико 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии фарингеальной дисфункцией (29 %) выявлен гастро эзофагальный рефлюкс. Последний может приводить к укорочению пищевода, в связи с чем верхний пище водный сфинктер располагается в грудной полости, что может нарушать мышечное сокращение и влиять на время быстрой фарингеальной фазы. У больных, подвергнутых крикофарингеальной миотомии, отме чалось улучшение глотания и ослабление или исчез новение симптомов обострения ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз По современным представлениям, остеопороз (ОП) ха рактеризуется снижением костной массы, нарушени ем костной микроархитектоники и повышенным рис ком переломов, что и определяет медико социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП, возникающий на фоне ряда заболеваний и лечения не которыми медикаментами. Среди вторичных ОП в ка честве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ.
Эпидемиология Если принять во внимание эпидемиологические дан ные о частоте ОП и ХОБЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о ес тественной возрастной коморбидности ХОБЛ и ОП.
Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющи еся по данной проблеме исследования свидетель ствуют, что в развитии ОП у больных ХОБЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения.
По видимому, одной из первых работ, посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легоч ными заболеваниями, было исследование у больных 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 100 Ведение пожилого больного ХОБЛ хроническим бронхитом минеральной плотности кос ти (МПК), оказавшейся ниже по сравнению с конт рольной группой, сопоставимой по возрасту. В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ, достигающая 60 %, причем по мере прогрессирования ХОБЛ ОП выяв лялся чаще.
Высокая частота ОП установлена у больных с терми нальной стадией различных хронических легочных заболеваний, в том числе и ХОБЛ, являющихся кан дидатами для трансплантации легких. МПК позвоноч ника и бедра в сопоставимых возрастных группах бы ла снижена как до трансплантации, так и после нее.
Основными предикторами низкой МПК оказались ин декс массы тела и доза получаемых больными глюко кортикоидов (ГК). В данном исследовании (а в даль нейшем и в более поздних) было обращено внимание на более низкие показатели МПК, а также на повы шенный риск вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК внутрь. Эти результаты дали ос нование приписывать ГК основную роль в развитии ОП у больных ХОБЛ.
Между тем последующие исследования не подтверж дали приоритетной роли ГК в развитии ОП при ХОБЛ, поскольку снижение показателей МПК выявлялось у больных ХОБЛ независимо от назначения ГК, хотя последние снижали МПК в большей степени.
Косвенным признаком ОП у больных ХОБЛ является частота вертебральных и других переломов. В одном из исследований, в которых изучалась связь перело мов позвонков с лечением ГК, установлено, что у 117 больных ХОБЛ, никогда не получавших ГК, у 70 больных, леченных ингаляционными ГК, и у 125, получавших ГК внутрь, частота переломов одного или более позвонков составляла 48,7, 57,1 и 63,3 % соответ ственно. У больных, леченных системными ГК, чаще отмечались множественные переломы. В другом ис следовании переломы позвонков регистрировались у 12,4 % больных ХОБЛ с умеренно выраженными функциональными нарушениями (ОФВ1 77 % к долж ному), не получавших ГК. Среди пациентов с заболе ваниями легких (главным образом ХОБЛ с ОФВ1 ниже 80 % от должного), никогда не получавших ГК, ОП (показатели МПК позвоночника и бедра по Т крите 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии рию ниже Ц2,5 стандартного отклонения) регистриро вался в 4 раза чаще, чем в контроле. По другим данным, показатели МПК позвоночника и бедра у мужчин, страдающих ХОБЛ и не леченных ГК, были значительно ниже по сравнению с контрольной груп пой того же возраста. Примечательно, что в указанных исследованиях речь шла о мужчинах, что само по себе является интересным фактом, поскольку данные об эпидемиологии и факторах риска ОП у мужчин мало численны и противоречивы.
Заслуживает внимания исследование МПК у 20 боль ных ХОБЛ и 24 больных бронхиальной астмой, не получавших ГК. Все больные были женского пола, средний возраст Ч 74 года. Средние показатели МПК всего скелета, и позвоночника в частности, были зна чительно ниже у больных ХОБЛ по сравнению с та ковыми у пациенток с бронхиальной астмой. Частота ОП у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой состав ляла 50 % и 21 % соответственно. Показатели МПК всего скелета и позвоночника коррелировали с ин дексом массы тела, в то время как корреляция МПК с другими биохимическими, функциональными и ант ропометрическими данными отсутствовала. Важным достоинством данного исследования оказалось ис ключение влияния ГК на развитие ОП, поскольку ни кто из исследуемых больных ХОБЛ и бронхиальной астмой не получал ГК. Этот факт позволяет сместить акценты в факторах риска ОП у больных ХОБЛ с ле чения ГК на другие факторы, а полученные данные позволяют cчитать, что ХОБЛ может быть одним из самостоятельных факторов риска развития ОП.
Механизмы развития остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких Основными механизмами развития ОП при ХОБЛ мо гут быть следующие:
курение;
низкая масса тела;
дефицит витамина Д;
гипогонадизм;
гипомобильность;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 102 Ведение пожилого больного ХОБЛ гипоксия;
глюкокортикоидная терапия.
Курение является независимым фактором риска раз вития ОП у женщин и мужчин. МПК у курильщиков (более 20 пачек лет) на 12 % ниже по сравнению с не курящими, а риск переломов позвоночника и бедра у курильщиков превышает таковой у некурящих. Куре ние в сочетании с избыточным потреблением алкоголя увеличивает риск развития ОП и костных переломов.
У курильщиков и злоупотребляющих алкоголем отно сительный риск вертебральных переломов в возраст ной группе 60Ч69 лет составляет 3, а среди лиц стар ше 70 лет достигает 20,2.
Патофизиологические механизмы влияния курения на МПК остаются до конца не ясными. Предполагает ся возможная роль снижения уровня эстрогенов у ку рильщиц, уменьшение абсорбции кальция в кишечни ке по сравнению с некурящими. Курение (количество пачек лет) у больных ХОБЛ является дополнитель ным фактором нарушения костного метаболизма, влияющим главным образом на костеообразование.
Выявлена позитивная корреляция между маркером костеобразования остеокальцином, МПК и индексом пачка лет. Таким образом, курение является общим фактором риска развития ХОБЛ и ОП. Однако, по скольку практически каждый больной ХОБЛ являет ся курильщиком, трудно определить истинную роль курения и самой бронхолегочной патологии в разви тии ОП у данной категории пациентов.
Низкая масса тела является одним из доказанных факторов риска развития ОП. Известно, что показате ли МПК прямо коррелирует с индексом массы тела (ИМТ). МПК ниже при меньшем ИМТ как у женщин, так и у мужчин, что, с одной стороны, может объяс няться снижением нагрузки на кости, а с другой Ч более высоким уровнем эстрогенов у лиц с избыточ ным весом из за усиленной трансформации тестосте рона в эстрогены в жировой ткани. Высокий уровень эстрадиола у тучных пациентов коррелирует с высо кими показателями МПК. Как известно, у больных ХОБЛ часто отмечается снижение массы тела, и осо бенно мышечной массы, что имеет значение для раз вития ОП у данной категории пациентов. Так, ОП ча ще встречался у больных ХОБЛ при низкой массе 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии тела, низкой физической активности и при более вы раженных обструктивных нарушениях по данным ЖЕЛ и ОФВ1. У больных ХОБЛ при наличии ОП отме чался более низкий индекс массы тела и жировой тка ни, более низкие показатели ОФВ1 и ЖЕЛ, чем у боль ных остеопенией. Наиболее низкие показатели МПК отмечались у больных ХОБЛ с ИМТ ниже средней нормы, причем выявлена положительная корреляция между МПК и ИМТ. Последний может быть предикто ром ОП у больных ХОБЛ.
Дефицит витамина D. Витамин D (колекальциферол) играет важную роль в минерализации костного мат рикса. В отличие от других витаминов, колекальцифе рол поступает не только с пищей, но синтезируется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. Посту пивший с пищей витамин D (колекальциферол или эр гокальциферол) превращается в печени под влиянием 25 гидроксилазы в неактивный 25 гидроксивитамин D (25 (ОН)D3), который в последующем превращается в почках под действием 1 гидроксилазы в биологичес ки активную форму 1,25 дигидроксивитамин D3. По следний обеспечивает (усиливает) всасывание кальция в кишечнике, повышает активность остеобластов, сни жает секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Таким образом, дефицит витамина D может иметь не только алиментарный генез или являться следствием мальаб сорбции, но также возникать при недостаточном воз действии ультрафиолета, кожных поражениях, пато логии почек.
Что же происходит с витамином D у больных ХОБЛ?
Было сообщено о значительном снижении уровня 25 гидроксивитамина D у пациентов Ч мужчин с ХОБЛ, не получавших глюкокортикоидной терапии, по сравнению с контрольной группой лиц анало гичного возраста. Выявлена корреляция между уров нем неактивной формы витамина D и воздействием солнечных лучей. Значительное снижение уровня 25 гидроксивитамина D было выявлено у 35 % боль ных ХОБЛ терминальной стадии перед транспланта цией легких.
Многие больные ХОБЛ из за выраженной дыхатель ной недостаточности лимитированы в своем актив ном передвижении и практически не выходят из до ма, в связи с чем лишены солнечного света. Подобная 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 104 Ведение пожилого больного ХОБЛ ситуация усугубляется у пожилых больных ХОБЛ, обремененных различными заболеваниями (остео артроз, перенесенные инсульты, паркинсонизм, сер дечная недостаточность и др.), вызывающими гипо мобильность этих пациентов. У таких больных недос таточное воздействие солнечного света приобретает существенное значение в развитии дефицита вита мина D.
Особое значение дефицит витамина D приобретает у пожилых больных, редко выходящих из дома и ли шенных в связи с этим солнечного света, а также при наличии возрастных изменений кожи и функции по чек, алиментарной недостаточности.
Было показано, что у пациентов, лишенных солнечно го света, содержание 25 ОНD и 1,25 ОН2 оказалось снижено по сравнению с группой пожилых, не ограни ченных в передвижении. У 54 % не выходящих из до ма пожилых больных и у 38 % пациентов, находящих ся в доме для престарелых, содержание 25 ОНD было ниже 25 нмоль/л (норма Ч 25Ч137 нмоль/л). При этом выявлена обратная зависимость между уровнем 25 ОНD и ПТГ, что может быть дополнительным фак тором риска развития ОП.
Таким образом, одним из механизмов развития ОП у больных ХОБЛ может быть дефицит витамина D вследствие различных причин (недостаточная солнеч ная радиация, алиментарный фактор и др.).
Гипогонадизм выявляется приблизительно у трети больных ХОБЛ и является одним из патогенетических факторов уменьшения мышечной массы и снижения функции мышц, в том числе и дыхательных. Различ ные хронические заболевания, медикаментозная те рапия, в частности лечение ГК, приводят к снижению уровня половых гормонов. Так, применение высоких доз ГК у молодых мужчин по поводу различных забо леваний вызывает снижение уровня тестостерона на 47 %. У больных хроническими заболеваниями легких, среди которых основную группу составляли больные ХОБЛ с низкими показателями МПК, выявлено сни жение в сыворотке уровня 17 эстрадиола, что дает основание выделить больных ХОБЛ с низким содер жанием 17 эстрадиола в особую группу риска разви тия ОП.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии Гипомобильность и снижение мышечной силы. Изве стно, что для сохранения костной массы необходима физическая активность, снижение которой (неврологи ческая, костно суставная и другая патология) способ ствует уменьшению МПК. Многие больные ХОБЛ с на личием выраженной дыхательной недостаточности, часто пребывающие в стационарах, ведут малоактив ный образ жизни. У них снижена толерантность к фи зической нагрузке вследствие многих причин, в том числе одышки, мышечной слабости и других факторов.
Одышка у больных ХОБЛ является основным факто ром, нарушающим качество жизни и лимитирующим активность пациентов. При недостаточном контроле ХОБЛ, и особенно у больных с IIIЧIV стадиями забо левания, возникает ситуация порочного круга, при ко торой малая физическая активность больного ХОБЛ из за дыхательной недостаточности является факто ром риска развития ОП, а возникающие вследствие ОП вертебральные и другие переломы еще больше усугубляют гипомобильность этих пациентов.
Низкая физическая активность наряду с мышечной слабостью являются факторами риска падений, кото рые у больных ОП ведут к костным переломам. В ряде исследований установлена обратная зависимость меж ду физической активностью и риском переломов шей ки бедра, а также повышенный риск переломов шейки бедра у постменопаузальных женщин, испытыва ющих трудности при вставании, выполнении домаш ней работы, гулянии, стоянии.
Гипоксия. Остается не ясным влияние хронической гипоксии у больных ХОБЛ на костный метаболизм и МПК. Гипотетически такой механизм вполне возмо жен, поскольку в некоторых исследованиях выявлена связь между показателями МПК и выраженностью бронхиальной обструкции, которая в конечном счете ведет к формированию альвеолярной гипоксии, а в по следующем Ч артериальной гипоксемии. Косвенным подтверждением возможной роли гипоксии в наруше нии костного метаболизма при эмфиземе легких могут быть результаты экспериментальных исследований.
У хомячков через 3 недели после экспериментальной эмфиземы, вызванной эластазой, МПК бедренной кос ти, стойкость к переломам, кортикальная площадь и скорость периостальной минерализации оказались 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 106 Ведение пожилого больного ХОБЛ ниже, чем в контрольной группе животных, на 8, 6, 8,4 и 27 % соответственно. Отмечался параллелизм между индексами костеобразования и резорбции, с од ной стороны, и изменением структуры и прочности кости Ч с другой. Можно предполагать, что деструк ция альвеол при экспериментальной эмфиземе ведет к редукции капиллярного ложа с развитием гипоксии, в результате которой происходят нарушения костного метаболизма. Аналогичная ситуация возникает у боль ных выраженной эмфиземой легких (эмфизематоз ный вариант ХОБЛ).
Глюкокортикоиды. Поскольку одним из побочных эф фектов глюкокортикоидной терапии является разви тие ОП, естественно, что основное внимание исследо вателей уделялось влиянию ГК на МПК и частоту костных переломов у больных, леченных ГК.
Большинство подобных исследований касаются боль ных бронхиальной астмой, леченных системными и ингаляционными ГК. Результаты этих исследований неоднозначны и условно могут быть разделены на две группы. Если в одной группе было установлено сни жение МПК у больных, получавших ингаляционные ГК (ИГК), то в другой группе исследований не отмече но негативного влияния ИГК на МПК у больных бронхиальной астмой. Исследуемые группы были не однородны и различались по длительности лечения, препаратам, дозам ИГК, средствам доставки препа рата и т.д. Кроме того, часть из исследованных паци ентов получали в прошлом ГК внутрь, что не позволя ет дать однозначную трактовку полученных резуль татов.
Анализ исследований о влиянии ИГК на показатели МПК у больных бронхиальной астмой позволяет сде лать заключение, что в целом ИГК не оказывают су щественного снижения МПК, хотя негативный эф фект может оказаться более очевидным у больных, получавших высокие дозы ИГК на протяжении мно гих лет (уровень доказательности С).
По некоторым данным, существует обратная зави симость между кумулятивной дозой ИГК, с одной стороны, и показателями МПК позвоночника и про ксимального отдела бедра Ч с другой. Каждое удвое ние кумулятивной дозы ИГК ведет к снижению МПК поясничных позвонков на 0,16 стандартного отклоне 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии ния. Лечение ИГК в суточной дозе 2000 мкг в течение 7 лет, по мнению авторов, снижает показатели МПК на 1 стандартное отклонение, что вдвое повышает риск переломов по сравнению с больными, леченными ИГК в дозе не выше 200 мкг.
Исследований влияния ИГК на МПК при ХОБЛ зна чительно меньше. В рандомизированном проспектив ном 3 летнем исследовании у 359 больных ХОБЛ, ле ченных ингаляционно триамцинолоном в дозе 1200 мкг, отмечено снижение МПК шейки бедра на 2 %. В конт рольной группе, получавшей плацебо, снижение МПК составляло 0,22 %. В то же время в другом рандомизи рованном проспективном плацебоконтролируемом исследовании не выявлено достоверных изменений показателей МПК через 3 года ни в группе больных, получавших ИГК (будесонид 800 мкг в сутки), ни в груп пе плацебо.
Среди 111 больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в возрасте 40Ч69 лет 559 больных получали ингаляционную терапию триамцинолоном в суточной дозе 1200 мкг (1 я группа), а 557 больных Ч плацебо (2 я группа). Через 40 месяцев у больных 1 й группы отмечено достоверное снижение МПК позвонков и бед ренной кости.
Частота вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных системными ГК, достигала 63 %, в то время как у больных, не получавших ГК, выявлялась в 49 % случаев. У всех больных переломы чаще локализова лись в грудных, чем в поясничных позвонках. У боль ных, леченных системными ГК, наблюдались множе ственные переломы позвонков.
По данным ретроспективного когортного анализа, риск вертебральных переломов оказался выше у боль ных ХОБЛ, леченных оральными ГК, и составлял 2,6 по сравнении с контрольной группой. Эти же иссле дователи выявили повышенный риск переломов поз вонков (2,5) у больных ХОБЛ, леченных высокими до зами ингаляционных ГК (выше 700 мкг в сутки бекло метазона), по сравнению с контрольной группой. При этом не было выявлено различия в частоте вертеб ральных переломов у больных, леченных ГК и полу чавших только бронхолитическую терапию, что дало авторам основание считать фактором риска ОП имен но ХОБЛ, а не лечение данного заболевания.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 108 Ведение пожилого больного ХОБЛ Повышенный риск невертебральных переломов был отмечен у больных ХОБЛ, получавших ингаляцион ные ГК в дозах 700 мкг, эквивалентных беклометазо ну, по сравнению с пациентами, не леченными ГК.
Наряду с оценкой МПК исследовались показатели кос теообразования у больных ХОБЛ и влияние на них ГК на основании изучения некоторых маркеров костеоб разования (остеокальцин и др.). Уровень остеокаль цина у больных хроническим бронхитом был ниже, чем у пациентов контрольной группы, причем при лечении ГК уровень данного маркера костеобразова ния был достоверно ниже (1,00,6 ng/ml) по сравне нию с больными, не получавшими ГК (1,912 ng/ml).
Полученные данные свидетельствуют о нарушении процесса костеобразования у больных хроническим бронхитом, а также об усугублении этих нарушений при назначении ГК. Последние нарушают костеоб разование за счет угнетения активности остеоблас тов, причем данный эффект наблюдается уже в те чение 48 часов после назначения ГК, что было пока зано при назначении волонтерам 60 мг преднизолона.
Следует подчеркнуть, что снижение уровня остео кальцина наблюдалось при назначении как систем ных, так и ингаляционных ГК. Наряду с угнетением остеобластической активности ГК могут ускорять процессы костной резорбции за счет снижения кишеч ной абсорбции и увеличения мочевой экскреции каль ция с последующим повышением уровня ПТТ (вторич ный гиперпаратиреоидизм), активирующего функцию остеокластов и стимулирующего тем самым костную резорбцию.
Выявлена обратная корреляция между показателями костной массы и маркером костной резорбции N тело пептидом у больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких.
Основные механизмы ОП, индуцируемого ГК, пред ставлены на рисунке 17.
Таким образом, назначение больным ХОБЛ систем ных ГК играет существенную роль в снижении МПК у данной категории пациентов и является дополнитель ным фактором риска развития ОП и переломов. Име ется корреляция риска ОП с длительностью лечения, суточной и кумулятивной дозой ГК. Ингаляционные ГК в высоких дозах могут вызывать снижение МПК, 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Рис. 17.
Основные механизмы остеопороза, вызванного глюкокортикоидами (J. Clin. Endocrinol Metabol., 1999) 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 110 Ведение пожилого больного ХОБЛ хотя риск развития остеопении и ОП ниже, чем при лечении системными ГК. Однако влияние ИГК на по казатели МПК у больных ХОБЛ требует дальнейшего изучения.
Возможные механизмы развития ОП у больных ХОБЛ представлены на рисунке 18.
Рис. 18. Механизмы развития остеопороза у больных ХОБЛ Клиническое значение остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких Распознавание и верификация ОП у больных ХОБЛ оказываются запоздалыми, и обычно подозрение воз никает лишь при костных переломах различной лока лизации. Это можно объяснить тем, что основное вни 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии мание врача, курирующего больных ХОБЛ, обращено, как правило, на выраженность респираторной симп томатики и функциональные показатели, определя ющие качество жизни, а также объем медикаментоз ной и немедикаментозной терапии для данной катего рии пациентов.
Основными клиническими проявлениями ОП являют ся болевой синдром и переломы, хотя потеря костной массы может протекать бессимптомно и первым признаком ОП оказываются переломы костей. Воз никновение переломов оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов в целом, особенно у боль ных ХОБЛ. Типичной локализацией переломов у боль ных ОП являются позвоночник и проксимальная часть бедра.
Клиническое значение вертебральных переломов у боль ных ХОБЛ заключается в ухудшении функциональ ной способности легких вследствие наличия болевого синдрома, а также прогрессирующего кифоза грудно го отдела позвоночника с последующими рестриктив ными нарушениями дыхания.
Возникающие вследствие остеопоретических перело мов позвонков деформации позвоночника оказывают негативное влияние на функцию внешнего дыхания.
При позвоночном кифозе у женщин с ОП значительно уменьшаются показатели ЖЕЛ, ОЕЛ, инспираторная емкость легких, а также боковая и вертикальная под вижность ребер по сравнению со здоровыми женщи нами того же возраста. При этом отмечена отрица тельная корреляция между углом кифоза и изучае мыми показателями функции внешнего дыхания.
Следует подчеркнуть, что если у лиц с нормальной легочной функцией выявляемые изменения легочных объемов не имеют существенного значения, то у боль ных ХОБЛ даже минимальные ухудшения ФВД мо гут усугублять функциональные нарушения, ухуд шая качество жизни пациентов. Кроме того, имеются данные, что вертебральные переломы повышают риск смерти больных ХОБЛ. Клиническое значение вертебральных переломов у этих пациентов заключа лось в повышенном риске обострений ХОБЛ, разви тия у них пневмонии, что нередко имело фатальный исход.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 112 Ведение пожилого больного ХОБЛ Наиболее серьезным последствием ОП является пере лом шейки бедра, риск получения которого нарастает по мере снижения МПК и при наличии сопутствующих хронических заболеваний. Перелом шейки бедра ведет к гипомобильности, что у больных ХОБЛ усугубляет функциональные нарушения, делает больных более зависимыми от ухаживающих за ними, увеличивает смертность больных, особенно пожилого и старческого возраста.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что ОП с последующими переломами позвоночника и других костей является серьезной проблемой для пожилых больных ХОБЛ и требует раннего выявления с целью своевременной коррекции и предупреждения про грессирования снижения МПК.
На рисунке 19 представлены основные последствия и клиническое значение ОП у больных ХОБЛ.
Диагностика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких В настоящее время золотым стандартом диагностики ОП или остеопении является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Однако в си лу своей высокой стоимости и относительно малой доступности выявление ОП и назначение соответ ствующего лечения у многих больных, в том числе у больных ХОБЛ, запаздывают. Попытки использова ния с целью ранней диагностики ОП у больных ХОБЛ методов ультразвуковой денситометрии пяточной кости даже при дополнительном использовании спе циального вопросника, не оправдались. Этот метод оказался менее чувствительным, чем DXA, при диаг ностике ОП и остеопений у больных с различными за болеваниями легких. Авторы подчеркивают, что ультразвуковая оценка не может быть использована в качестве скрининга для выявления низких показате лей МПК.
Костный обмен оценивается с помощью некоторых маркеров Ч сывороточных С телопептида и N тело пептида, активности костноспецифической щелочной фосфатазы.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Рис. 19.
Клиническое значение остеопороза у больных ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 114 Ведение пожилого больного ХОБЛ С позиций современного понимания механизмов пере ломов костей при ОП в последнее время обсуждается концепция качества кости и критерии оценки эф фективности антиостеопоретических препаратов. По скольку в настоящее время доказано отсутствие па раллелизма между приростом МПК и снижением час тоты переломов, есть основание считать, что некото рые препараты уменьшают риск переломов в большей степени за счет воздействия на качество кости, чем на МПК. Оценка качества кости проводится с помощью ультразвукового исследования, магнитно резонанс ной томографии, периферической компьютерной то мографии, костной биопсии.
Легочная кахексия У многих больных ХОБЛ по мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря массы тела, особен но среди больных с так называемым эмфизематоз ным типом ХОБЛ. В свое время был введен даже та кой термин, как легочная кахексия О потере массы тела говорят в случаях, когда ИМТ, характеризую щий отношение веса к поверхности тела, составляет менее 20 кг/м2. Относительно механизмов, лежащих в основе потери массы тела при ХОБЛ, высказывает ся немало гипотез, включая недостаточное потребле ние пищи, повышенный расход энергии, системное воспаление, тканевую гипоксию, медикаментозную терапию.
Низкий вес у больных ХОБЛ может быть одним из факторов, поддерживающих и усугубляющих венти ляционные нарушения за счет уменьшения мышечной массы, в том числе и массы дыхательных мышц. Име ется прямая корреляция между величиной ОФВ1 у пожилых и такими показателями, как идеальная мас са тела, индекс креатинина, отражающего запасы бел ка в мышцах, окружность трицепса и соотношение веса диафрагмы к общему весу тела. Кроме того, уста новлена связь между показателями функции внешне го дыхания и содержанием альбумина ниже 3,2 мг/кг у пожилых с нормальной массой тела. Окружность 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии трицепса у больных ХОБЛ была значительно ниже в группе больных эмфиземой, причем выявлена значи тельная корреляция между ИМТ и показателем ОФВ1/ФЖЕЛ. В одном из исследований, посвящен ных проблеме легочной кахексии у больных ХОБЛ, выявлена прямая корреляция между массой тела и РаСО2, степенью одышки (шкала Борга) и непрямая корреляция между ИМТ и РаО2, функциональными показателями (5 минутный тест ходьбы, максималь ная пиковая скорость вдоха и выдоха). Увеличение жировой массы и веса тела влияют на развитие хрони ческой дыхательной недостаточности и одышки у больных ХОБЛ. Вследствие повышенного внутри брюшного давления из за аккумуляции жира возни кают повышенная нагрузка на сердце и утомление мышц грудной стенки и диафрагмы.
У больных эмфиземой легких (мужчины, средний воз раст 65 лет) не было выявлено связи между тканевой оксигенацией и ИМТ в покое при дыхании комнатным воздухом. В то же время ИМТ был значительно ниже у больных, у которых увеличение тканевого насыще ния кислородом было менее выражено при нагрузке, что может свидетельствовать об усугублении наруше ний тканевой оксигенации во время физической на грузки у больных эмфиземой легких с потерей массы тела.
С учетом доказанного факта потери мышечной массы тела у больных ХОБЛ можно считать, что данное за болевание не ограничивается только поражением бронхолегочной системы, а представляет собой сис темную патологию. Выявляемые при ХОБЛ систем ное воспаление и оксидативный стресс вызывают изменения в мышцах, эндокринных органах, костях, сосудах. Больные ХОБЛ обычно пониженного пита ния и с низкой мышечной массой, даже несмотря на нормальную массу тела. Потеря мышечной массы, вызываемая различными механизмами, оказывает влияние на работу мышц при ХОБЛ и негативно кор релирует с заболеваемостью и смертностью у данной категории пациентов. На рисунке 20 представлены основные механизмы, приводящие к уменьшению мышечной массы, негативно влияющему на респира торную функцию и усугубляющему дыхательную не достаточность.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 116 Ведение пожилого больного ХОБЛ Рис. 20. Факторы прогрессирования дыхательной недостаточности у пожилого больного ХОБЛ Ожирение и другие метаболические нарушения, ассоциированные с хронической обструктивной болезнью легких Не меньшее клиническое значение имеет избыточ ная масса тела, которая сама по себе ухудшает вен тиляционную функцию легких, а у больных ХОБЛ усугубляет имеющиеся нарушения дыхания. Кроме того, ожирение ассоциируется с такими заболевани ями, как ИБС, АГ, сахарный диабет, синдром ночно го апноэ, которые в сочетании с ХОБЛ взаимно отягощаются и вызывают дополнительные трудно сти ведения таких пациентов. Возникающая при ХОБЛ легочная гипертония с развитием легочного сердца и последующей правожелудочковой недо статочности может усугубляться наличием ИБС и АГ (рис. 21).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии Рис. 21. ХОБЛ и ожирение с ассоциированной патологией Депрессии и когнитивные расстройства у больных хронической обструктивной болезнью легких Депрессии. При тяжелых соматических заболеваниях депрессии наблюдаются в три раза чаще, чем при легких и умеренно выраженных соматических рас стройствах. Обычно депрессии возникают после нача ла соматического заболевания, но иногда предшеству ют выявлению первых признаков. Наиболее тесная со пряженность депрессивных расстройств обнаружена с онкогематологической патологией, ИБС и ее ослож нениями (инфаркт миокарда), ХОБЛ, сахарным ди абетом, поражением органа зрения. Депрессия разви вается как стрессогенная реакция на установление диагноза заболевания (соматопсихогении), может быть связана и с эффектом стационирования. Симпто матические депрессии обычно имеют картину асте 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 118 Ведение пожилого больного ХОБЛ нических депрессий, в ряде случаев преобладает тревожность, при утяжелении соматического состоя ния нарастают адинамия, вялость, безучастность к ок ружающему, безразличие. Существует представле ние (не полностью доказанное) о связи возникновения депрессии с длительным приемом некоторых медика ментозных средств. Это одна из разновидностей ятро генных депрессий.
По некоторым данным, депрессия в сочетании с трево гой диагностируется у 40 % больных ХОБЛ, причем чаще выявляется у больных с сопутствующей сомати ческой патологией и при низкой толерантности к фи зической нагрузке, а также у больных, чаще госпита лизирующихся по поводу обострений ХОБЛ.
Депрессии у пожилых больных ХОБЛ, как и многие депрессии позднего возраста, носят характер тревоги.
Тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, в первую очередь за свое здоровье и будущее. Тревож ная подавленность настроения иногда осознается как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуют ся на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, животе, иногда в голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревож ности к вечеру. Утрата способности радоваться, полу чать удовольствие, на что всегда жалуются больные, воспринимается ими как возрастные изменения психи ки, так же как ощущение вялости, ослабление побуж дений и снижение активности. Депрессивный песси мизм у больных ХОБЛ содержит в себе характерные для позднего возраста тревогу и страх перед необходи мостью выполнения повседневной домашней деятель ности Ч главным образом из за возникновения при этом одышки и невозможности осуществить намечен ные планы. Утрата самостоятельности, необходимость прибегать к посторонней помощи, боязнь стать обузой, невозможность посещения друзей и общения с ними и родственниками усугубляют депрессивное состояние.
Наличие тревожно депрессивного расстройства на фо не ХОБЛ лежит в основе развития нарушений регуля ции дыхания в виде гипервентиляционного синдрома (ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, потребность в дополнительных вдохах и т.д.).
Таким образом, к органическому компоненту одышки 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии вследствие ХОБЛ присоединяется функциональный компонент дыхательных нарушений.
Мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких. При этом сохраняются апелляция к врачу, поиск помощи, в ря де случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений на те му греховности суицидальных мыслей и действий.
Следует иметь в виду, что помимо известных способов пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноцен ного питания, необходимой диеты, эффективного ле чения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. Только по ми новании депрессии эти изменения самочувствия начи нают расцениваться как симптомы болезни. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестико интеллек туальных возможностей подтверждается выполнени ем специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антиде прессантами.
Симптомы депрессии при ХОБЛ чаще возникают у больных, испытывающих повышенную потребность во врачебной помощи (необходимость посещений вра ча в поликлинике, частые госпитализации, в том числе и в отделения интенсивной терапии), что отражает на рушенное качество жизни и зависимость больных от медицинских услуг.
Трудности и запоздалая диагностика депрессий у боль ных ХОБЛ обычно связана с недостаточной осведом ленностью врачей интернистов и пульмонологов, кото рые должны не только ориентироваться в основных проявлениях депрессии, но и уметь выявлять их с по следующим обсуждением пациентов со специалистом.
Когнитивные дисфункции. У многих больных ХОБЛ обнаруживается снижение уровня личности (ослабле ние когнитивных возможностей, нарушение общепри нятых этических установок, пренебрежение к состоя нию своего здоровья, сужение круга интересов) по сравнению с тем, что было свойственно этим пациен там раньше.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 120 Ведение пожилого больного ХОБЛ Нарушения, проявляющиеся в изменении поведения, заметны для врачей в стационарах, но наиболее оче видны в поликлинической практике при наблюдении за больными в домашних условиях. Это и неряшливый внешний облик, и приверженность к курению, и неже лание отказа от вредной привычки, несмотря на тяжесть легочного заболевания, настойчивые реко мендации и даже запреты врачей. Многим врачам, ку рирующим поздневозрастной контингент пациентов ХОБЛ, хорошо знаком образ больного, не упуска ющего малейшей возможности выкурить сигарету в ожидании врача. В домашней обстановке обращает на себя внимание санитарная запущенность, пренебре жение бытовыми удобствами. Внешний облик больных сближает их с пациентами позднего возраста, страда ющими старческим слабоумием. Более тщательное обследование этих больных обнаруживает признаки когнитивного снижения, основными проявлениями ко торого являются нарушения памяти и ослабление критических возможностей. Такие особенности когни тивного статуса больных ХОБЛ существенно затруд няют реализацию обучающих программ у данной ка тегории пациентов, создание мотивации у больного к регулярному общению с врачом, выполнение предпи санных рекомендаций и т.д.
Можно предположить, что такие проявления являют ся следствием самого легочного заболевания. Есть ос нование считать, что немаловажную роль играет ги поксическая энцефалопатия вследствие прогрессиру ющей дыхательной недостаточности. Определенное значение имеет низкая комплайентность пожилых больных в соблюдении режима дозирования (недоста точное лекарственное лечение, избыточное, беспоря дочность приема).
С другой стороны, в генезе когнитивных нарушений у больных ХОБЛ имеет значение частая коморбидность с другими заболеваниями, прежде всего сердечно сосу дистыми, при которых наблюдается когнитивная дис функция. В связи с увеличением общей продолжитель ности жизни пожилых и стариков у больных ХОБЛ не редко обнаруживается развитие сенильной деменции в качестве коморбидного расстройства, усугубляющего трудности ведения пожилых больных ХОБЛ.
Когнитивные нарушения, возникающие у больных ХОБЛ, независимо от их взаимоотношения с легочным 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 7. Клиническое значение патологии заболеванием могут приобретать интермиттирующий характер в зависимости от течения ХОБЛ (обостре ние, степень гипоксии) и других причин. К факторам, усугубляющим когнитивные нарушения у больных ХОБЛ, относятся:
инфекционное обострение ХОБЛ;
развитие пневмонии;
прогрессирующая дыхательная недостаточность;
осложнения медикаментозной терапии ХОБЛ и со путствующих заболеваний;
декомпенсация сопутствующей соматической па тологии;
госпитализация больных;
неотложные состояния (переломы, операции и др.).
Курация этих пациентов затруднена тем, что они не оце нивают не только тяжесть своего заболевания в целом, но и ухудшение состояния при обострениях. В связи с этим диагностика обострений ХОБЛ оказывается за поздалой и больной попадает в поле зрения врача уже в достаточно тяжелом состоянии, что нередко требу ет госпитализации в отделения интенсивной терапии.
Ранняя диагностика сенильной деменции у больных ХОБЛ может быть затруднительна. К основным причи нам недовыявления когнитивных расстройств у ХОБЛ относятся:
недостаточная осведомленность пульмонологов и врачей общей практики;
преимущественная сосредоточенность врача и боль ного на легочной патологии;
отсутствие жалоб больных на ослабление памяти;
недифференцированная трактовка когнитивных дисфункций у больных ХОБЛ (гипоксия, бронхо легочная инфекция, медикаментозная терапия и др.).
Таким образом, течение ХОБЛ у больных старших воз растных групп характеризуется целым рядом особен ностей, которые определяют клиническую симптома тику, тактику ведения больных, прогноз заболевания.
Основными особенностями пожилого больного ХОБЛ являются:
возрастные морфо функциональные изменения бронхолегочной системы;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 122 Ведение пожилого больного ХОБЛ наличие сопутствующей внелегочной патологии, как связанной, так и не связанной патогенетичес ки с ХОБЛ;
взаимное отягощение ХОБЛ и имеющихся дру гих заболеваний;
большой объем медикаментозной терапии;
атипичное течение обострений ХОБЛ;
трудности обследования и ведения больных;
низкая комплайентность больных;
нарушение качества жизни больных и их соци ально психическая дезадаптация.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8.
Стратегия и тактика ведения пожилого больного хронической обструктивной болезнью легких Рациональное ведение пожилого больного ХОБЛ представляет собой трудную проблему, имеющую медицинские, психологические, социальные и другие аспекты. Каждый пожилой больной ХОБЛ требует специфического нестандартного подхода к принятию решений с учетом целого ряда его особенностей. Имен но этим и объясняются реальные трудности, неизбеж но возникающие перед врачом, курирующим данный возрастной контингент пациентов.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 124 Ведение пожилого больного ХОБЛ Стратегия и тактика ведения пожилого больного ХОБЛ определяются клинической ситуацией, включа ющей многочисленные факторы, учет которых необхо дим для рационального ведения больного. Ведение пожилого больного ХОБЛ предусматривает исполь зование как медикаментозных, так и немедикаментоз ных методов, различных реабилитационных программ, кинезотерапии, психологической поддержки. Суще ственное место в целом комплексе лечебных меро приятий у пожилых больных ХОБЛ занимает меди каментозная терапия (МТ), имеющая, согласно реко мендациям GOLD, высокий уровень доказательно сти (А).
Существует различный подход к лечению больных ХОБЛ при обострениях заболевания и при стабилиза ции процесса после купирования обострения.
Ведение больного в период обострения хронической обструктивной болезни легких В каждом случае обострения ХОБЛ требуется приня тие решения о необходимости госпитализации больно го, что для пожилых имеет важное значение с учетом негативного влияния пребывания пожилого больного в условиях стационара (внутрибольничные инфекции, падения, спутанность и др.). Показаниями к госпита лизации больных с обострением ХОБЛ должны быть следующие ситуации:
тяжелые обострения с развитием дыхатель ной недостаточности (необходимость интен сивной терапии);
пневмонии;
неотложные состояния, связанные с деком пенсацией сопутствующей патологии (деком пенсация хронического легочного сердца, на рушения ритма, инфаркт миокарда, наруше ния ритма, инсульт, нарастание когнитивных расстройств и др.);
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ подозрение на острые хирургические ситуа ции или состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства;
невозможность обеспечить в домашних усло виях должный уход и выполнение врачебных назначений.
Основная цель лечения обострений Ч максимально быстро купировать их, добиться улучшения дыхатель ной функции и газового состава крови. Характер и объ ем МТ при обострении ХОБЛ определяется основной причиной (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и тяжестью обострения (наличие ост рой дыхательной недостаточности, декомпенсация со путствующей патологии, необходимость в проведении интенсивной терапии).
У больных пожилого и старческого возраста МТ имеет определенные особенности, в связи с чем при приня тии решения о назначении лекарственных препара тов пожилым больным ХОБЛ необходим учет целого ряда факторов:
цель медикаментозной терапии;
фаза заболевания (обострение, стабилизация, ре миссия);
функциональные показатели бронхолегочной системы;
состояние больного (тяжесть);
основные патогенетические механизмы, требу ющие медикаментозного воздействия;
наличие и характер сопутствующей патологии;
МТ сопутствующей патологии;
фармакодинамика и фармакокинетика препарата;
риск развития побочных эффектов;
оптимальный режим МТ (путь введения, доза, длительность, комбинация с другими препарата ми и др.);
стоимость препарата (соотношение стоимость/эф фективность);
комплайентность больного.
Наиболее часто МТ обострений ХОБЛ, в том числе и у пожилых больных, включает бронхолитические пре параты, антимикробные средства, муколитики, ГК и некоторые другие лекарственные средства в разно образных сочетаниях. Кроме того, частое наличие 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 126 Ведение пожилого больного ХОБЛ сопутствующей патологии в пожилом возрасте не редко требует назначения соответствующих меди каментозных препаратов, выбор которых определя ется конкретной клинической ситуацией.
Бронхолитическая терапия При назначении МТ, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции лежат разнооб разные патогенетические механизмы. Роль каждого из них в нарушении бронхиальной проходимости, в кли нической картине и течении ХОБЛ неодинакова. Не смотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОБЛ лежат различные механизмы, в том числе и необратимая обструкция, а удельный вес бронхоспаз ма у пожилых больных невелик, даже небольшой при рост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных и качество их жизни.
Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затра чиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьше нием работы и степени утомления дыхательной муску латуры.
С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные 2 агонисты, антихолинерги ческие средства, препараты теофиллина (рис. 22).
2 агонисты короткого действия. Среди 2 агонистов короткого действия чаще других применяют феноте рол (Беротек), сальбутамол, тербуталин. Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парен терально. Путь введения и лекарственная форма опре деляются клинической ситуацией, в частности фазой заболевания (обострение, стабилизация процесса).
Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые побочные эффекты при их сис темном назначении, более предпочтительным являет ся ингаляционный способ доставки (уровень доказа тельности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэро золя, порошковых ингаляторов, растворов для небу лайзера. При выборе способа доставки ингаляционных 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Рис. 22.
Основные группы бронхолитических препаратов, применяемых у больных ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 128 Ведение пожилого больного ХОБЛ бронхолитиков исходят в первую очередь из способ ности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем Ч в этом плане для пожилых больных или больных с когнитивными нарушениями более предпоч тительным является применение дозированного аэро золя со спейсером или небулайзера. С другой стороны, определяющими факторами в выборе средств достав ки является их доступность и стоимость.
При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера).
Использование небулайзера для ингаляционной тера пии позволяет избегать необходимости координировать вдох с высвобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых пациентов, испытывающих за труднения в этом процессе. Кроме того, при этом обеспе чивается минимальное попадание препарата в рото глотку и системный кровоток, благодаря чему снижает ся риск побочных эффектов. Если препараты вводятся с помощью небулайзера, доза сальбутамола составляет однократно 2,5Ч5,0 мг, фенотерола (Беротек) Ч 1Ч2 мг, тербуталина Ч 0,25Ч0,5 мг каждые 4Ч6 часов. При ис пользовании дозированных ингаляторов доза указан ных препаратов составляет 0,1 мг, 0,2 мг и 0,2 мг соответ ственно. Эффективность дозированных ингаляторов со спейсерами сравнима с ингаляционной терапией с ис пользованием небулайзеров. В связи с усиленным мета болизмом препаратов и увеличением их клиренса при обострениях ХОБЛ кратность введения препаратов мо жет быть увеличена (каждый час до достижения эф фекта). Необходимо с особой тщательностью обучать пожилых больных технике ингаляции и постоянно конт ролировать ее выполнение. При невозможности ингаля ций 2 агонистов препараты вводят парентерально.
На фоне применения 2 агонистов короткого действия возможно развитие не только хорошо известных по бочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль), но и более значимых у пожи лых больных с дыхательной недостаточностью. К та ким проявлениям относятся гипокалиемия, усиление гипоксемии. Риск побочных реакций при применении 2 агонистов у пожилых больных ХОБЛ, нередко страдающих сопутствующей сердечно сосудистой па тологией, требует контроля за частотой сердечного ритма, уровнем калия в сыворотке крови и анализом ЭКГ, однако стандартных процедур оценки безопас 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ ности этих лекарственных препаратов в клинической практике не существует.
2 агонисты длительного действия (салметерол, фор мотерол (Форадил)) имеют ограниченные показания при обострениях ХОБЛ. Показано, что эффективность салметерола сравнима с эффективностью антихоли нергических препаратов (ипратропия бромида (Атро вент)).
Антихолинергические препараты. Оптимальными для бронхолитической терапии у пожилых являются анти холинергические препараты, в частности ипратропия бромид (Атровент) в виде ингаляций. Известно, что у пожилых количество и чувствительность рецепто ров уменьшается, в то время как плотность холинерги ческих рецепторов с возрастом существенно не меня ется. Кроме того, ипратропия бромид (Атровент), несмотря на свое атропиновое происхождение, не вли яет на мочеотделение и внутриглазное давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и обладает более продолжительным действием по сравнению с 2 аго нистами. Эти свойства позволяют отдавать предпочте ние антихолинергическим препаратам для лечения по жилых больных ХОБЛ. Учитывая нередкие проблемы у пожилых со зрением (повышение внутриглазного давления), при ингаляции следует соблюдать осторож ность во избежание попадания препарата в глаз у больных с глаукомой. Однократная доза ипратропия бромида (Атровент) при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 мг (4 вдоха) до 0,2 мг (10 вдохов). Для обеспечения координации вдоха с на жатием клапана с целью лучшей доставки препарата в дыхательные пути используются спейсеры. При обост рениях ХОБЛ более эффективно применение ипрат ропия бромида (Атровент) через небулайзер: доза уве личивается до 0,25Ч0,5 мг каждые 6Ч8 часов. Мета анализ не выявил преимущества небулайзера перед дозированным ингалятором со спейсером (уровень доказательности А). Прием антихолинергических препаратов редко сопровождается развитием нежела тельных побочных эффектов, что является их сущест венным преимуществом для больных пожилого и стар ческого возраста.
Метилксантины. Традиционно использующимся бронхо литическим препаратом является теофиллин. Препараты теофиллина (аминофиллин) обладают разнообразными 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 130 Ведение пожилого больного ХОБЛ небронхолитическими свойствами, которые следует учитывать при их назначении больным с обострением ХОБЛ, в том числе пожилым. Основными небронхоли тическими свойствами препаратов из группы теофил линов являются:
улучшение мукоцилиарного клиренса;
противовоспалительный эффект;
ингибиция дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме);
иммуномодулирующий эффект;
снижение сосудистого легочного сопротивления;
увеличение выброса правого и левого желудочка;
уменьшение работы дыхательных мышц;
увеличение силы дыхательной мускулатуры;
повышение чувствительности дыхательного центра.
Важное клиническое значение имеет свойство тео филлина увеличивать силу дыхательной мускулату ры, что особенно существенно при наличии дыхатель ной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОБЛ. Возможно, именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное умень шение одышки даже при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у боль ных ХОБЛ. С позиций многофакторного действия наз начение теофиллина пожилым больным ХОБЛ отвеча ет одному из принципов гериатрической фармакотера пии Ч монофармакотерапии с полифармакодинами кой и является альтернативой полифармакотерапии.
Однако в то же время именно у больных позднего воз раста следует учитывать небольшую широту терапев тического действия теофиллина и высокий риск разви тия побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кро вообращения у больных ХОБЛ). Тахикардия, наруше ния сердечного ритма и диспепсия могут также поя виться при приеме теофиллина, у которого дозы, обес печивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А). Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возра жения, так как в контролируемых исследованиях эф фективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев ле чение сопровождалось побочными эффектами (ги 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ поксемия). Высокий риск побочных эффектов делает необходимым определение концентрации препарата в крови.
При обострениях ХОБЛ начальная (нагрузочная) доза препаратов теофиллина составляет 5,6 мг/кг, а поддер живающая Ч 0,4Ч0,6 мг/час. При относительно ста бильном состоянии больных ХОБЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофилли на, которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1Ч2 раза в сутки, что улуч шает комплайенс пожилых пациентов. Следует с осто рожностью применять теофиллин внутривенно при обострениях ХОБЛ у больных, получающих пролонги рованные препараты теофиллина.
Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегоч ной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. Об этом особенно следует пом нить, ведя больных пожилого и старческого возраста.
Известно, что в силу полиморбидности многие пожи лые больные получают по поводу имеющихся заболе ваний различные лекарственные препараты (вынуж денная полипрагмазия). К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся антиби отики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), анти аритмические, антисекреторные (циметидин), антипо дагрические (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Аналогичным образом концентрация теофиллина в крови повышается у боль ных с наличием сердечной недостаточности (застойная печень), хронического гепатита и цирроза печени, гипо тиреоза, при вирусных инфекциях. Повышение конце нтрации теофиллина обусловлено снижением активно сти печеночного фермента Р450. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе.
В то же время у курильщиков чувствительность к тео филлину может быть снижена, что следует также учи тывать при оценке эффективности препарата и кор рекции его дозировки.
С учетом частой сопутствующей патологии применение теофиллина может усиливать эрозивный процесс в пи щеводе при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 132 Ведение пожилого больного ХОБЛ аритмии на фоне ИБС, снижение мозгового кровообра щения при дисциркуляторной энцефалопатии. Воз можно развитие метаболических нарушений, клини чески значимых для пожилых пациентов (гиперглике мия, гипокалиемия, метаболический ацидоз).
При применении пролонгированного теофиллина в су точной дозе 400 мг на протяжении 1Ч6 месяцев у 3798 больных ХОБЛ и бронхиальной астмой в возрас те старше 65 лет нежелательные эффекты были выяв лены у 179 (4,71 %). Наиболее частыми побочными эф фектами были тошнота, потеря аппетита, сердцебиения, метаболические нарушения (гиперурикемия, повыше ние активности щелочной фосфатазы). Риск побочных эффектов оказался выше у больных с заболеваниями печени и нарушениями ритма сердца. Серьезные нега тивные эффекты (желудочковая тахикардия, парок сизмы мерцания предсердий, усиление артериальной гипертонии, обострение язвы желудка, синдром Мэл лориЧВейса) наблюдались у 8 больных, причем толь ко в одном случае (желудочковая тахикардия) связь с применением препарата была вероятной. Интересно, что исследователям не удалось выявить корреляции между дозой препарата и частотой побочных эффек тов. Большое число наблюдений позволило считать назначение пролонгированных теофиллинов пожи лым больным ХОБЛ безопасным.
Комбинированные бронхолитические препараты. Для лечения ХОБЛ используются комбинированные пре параты (рис. 23), например Беродуал, содержащий ан тихолинергическое средство ипратропия бромид и 2 агонист фенотерол. Назначение комбинирован ных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каж дого медикамента, а также уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов. По сравнению с монотерапией одним из этих препаратов у больных, получавших комбинированное лечение, от мечалось незначительное сокращение сроков пребы вания в стационаре и несколько большая степень уве личения ОФВ1. Эффективность 2 агонистов короткого действия и ипратропия бромида (Атровент) у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена в ходе многочис ленных контролируемых исследований и имеет высо кий уровень доказательности (А).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Рис. 23. Комбинированные бронхолитические препараты Выбор бронхолитика для адекватной терапии ХОБЛ должен определяться фазой заболевания, выражен ностью обострения, ответом на проводимую терапию.
При недостаточной эффективности одного бронхоли тика необходима коррекция лечения в виде дополни тельного назначения бронхолитических препаратов с другим механизмом действия. Ниже приводится ал горитм назначения бронхолитиков у больных ХОБЛ с учетом их эффективности.
Указанные группы бронхолитиков следует считать препаратами первой линии при терапии обострений.
Они должны назначаться в максимальных дозах, предпочтительнее через небулайзер или спейсер.
Их применение должно предшествовать назначению любых других бронхолитиков (ксантины, бронхолити ки для внутривенного введения). Лечение следует на чинать с применения 2 агонистов короткого действия (уровень доказательности А), а при их неэффектив ности должен быть дополнительно назначен ипратро пия бромид (Атровент), отличающийся меньшей скоростью наступления эффекта (уровень доказа 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 134 Ведение пожилого больного ХОБЛ тельности А). Эффективность ингаляционных бронхо литиков и теофиллинов подтверждена и, согласно рекомендациям GOLD, имеет высокую степень доказа тельств (категория доказательств А). Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тя жести течения ХОБЛ: при легком течение ХОБЛ Ч бронхолитики короткого действия по потребности, при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ Ч постоян ный прием бронхолитиков (одного или нескольких пре паратов).
Муколитическая терапия С целью улучшения бронхиальной проходимости ис пользуют муколитические и мукорегулирующие пре параты. Наиболее эффективными среди них являются N ацетилцистеин, амброксол, бромгексин. Примене ние препарата N ацетилцистеина у больных с обост рением ХОБЛ нежелательно в связи с риском усиле ния бронхоспазма. N ацетилцистеин можно приме нять для профилактики частых обострений ХОБЛ (уровень доказательности В).
Бромгексин применяется внутрь в суточной дозе 32Ч 48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2Ч 3 раза в день.
Амброксол является активным метаболитом бромгекси на. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол обладает также антиоксидантными и противовоспали тельными свойствами. Кроме того, амброксол стимули рует продукцию сурфактанта, содержание которого в бронхоальвеолярной жидкости с возрастом снижается.
Как известно, сурфактант представляет собой поверх ностно активное вещество, покрывающее альвеолы из нутри и улучшающее эластические свойства легких.
Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обвола кивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничто жать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального сек рета приводит к улучшению мукоцилиарного транспор та. С учетом вышеизложенных свойств амброксола его 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ применение у пожилых больных ХОБЛ представляется патогенетически обоснованным. Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефурок сим, доксициклин, эритромицин) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной тка ни. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутри венных инъекций или ингаляций). Суточная доза амб роксола при приеме внутрь для пожилых составляет 60Ч120 мг и не отличается от общепринятой. При нали чии почечной недостаточности период полувыведения бромгексина и амброксола увеличивается, что следует учитывать при их назначении больным с данной сопут ствующей патологией.
Глюкокортикоидная терапия Системное применение ГК (внутрь или внутривенно) у больных с обострением ХОБЛ приводило к увеличе нию величины ОФВ1 и сокращению срока госпитализа ции (уровень доказательности А). Продолжительность применения ГК при обострениях ХОБЛ не должна пре вышать 2Ч3 недель, поскольку не удалось выявить преимуществ при назначении ГК в течение 8 недель по сравнению с 2 недельным лечением (уровень доказа тельности А).
Эксперты GOLD рекомендуют при обострениях ХОБЛ применять внутрь преднизолон в суточной дозе 40 мг в течение 10 дней. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ1<50 % от долж ной (уровень доказательности А).
Назначение системных ГК пожилым больным даже на короткий срок всегда сопряжено с повышенным риском осложнений с учетом частой сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диа бет, эрозивно язвенные процессы в желудке) и ее де компенсации на фоне обострения ХОБЛ. Следует иметь в виду нередкое развитие при тяжелых обост рениях ХОБЛ эрозий желудка вследствие усугубле ния гипоксии, гиперкапнии, микроциркуляторных нарушений, что в случаях назначения системных ГК 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 136 Ведение пожилого больного ХОБЛ повышает риск возникновения таких жизненно угро жающих состояний, как кровотечения и перфорации.
Поэтому при принятии решения о назначении сис темных ГК необходима тщательная всесторонняя оценка состояния пожилого больного с учетом клини ческой ситуации (тяжесть обострения, наличие и ха рактер сопутствующей патологии, степень риска раз вития осложнений).
Антибактериальная терапия С учетом важной роли инфекции в возникновении мно гих обострений ХОБЛ антибиотики эффективны при наличии признаков бронхолегочной инфекции у боль ных ХОБЛ (уровень доказательности В). Данные мета анализа свидетельствуют о целесообразности назначе ния АП больным с обострением ХОБЛ (рис. 24).
Рис. 24. Эффективность антибактериальной терапии обострений хронического бронхита по данным мета анализа Принятие решения о назначении АП. Практический врач должен уметь определить показания к назначе нию АП больному с обострением ХОБЛ. Наличие гной ной мокроты (появление или усиление гнойности) свидетельствует о высокой бактериальной нагрузке, превышающей порог клинической манифестации 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ обострения, и позволяет расценивать данную ситуа цию как инфекционное обострение ХОБЛ. У амбула торных больных ХОБЛ имеется тесная корреляция между гнойностью мокроты и наличием в ней микро организмов. Поэтому в клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным клиническим маркером инфекционного обострения ХОБЛ. Показа нием к назначению АТ больным ХОБЛ считается диаг ностика инфекционного характера обострения, отвеча ющего критериям N.R Anthoniesen.
Наиболее выраженный эффект АТ наблюдается у боль ных при наличии трех симптомов (усиление кашля, одышки, увеличение гнойной мокроты) обострения ХОБЛ (1 й тип обострения), что является основанием для назначения АП в данных ситуациях. Показанием для назначения АП может быть также наличие двух из вышеприведенных признаков (2 й тип обострения), но обязательным признаком при этом должна быть гной ная мокрота. Следует иметь в виду невозможность в ряде случаев верификации гнойности мокроты в связи с трудностями ее экспекторации у пожилых больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ, сопутствующей пато логией (слабость кашлевых толчков, заглатывание мокроты, когнитивные нарушения и др.). В подобных ситуациях необходимо ориентироваться на другие симптомы обострения, а также использовать для полу чения мокроты у больного различные способы индук ции экспекторации (активное побуждение к кашлю, перкуссионный массаж, муколитики) Ч вплоть до ак тивной аспирации трахеобронхиального секрета.
При принятии решения о назначении АП больным с обострением ХОБЛ принципиально важным следует считать цель АТ, которая заключается в эрадикации возбудителя. Выявлена четкая зависимость между сте пенью эрадикации и клинической эффективностью АП у больных ХОБЛ. В проведенном ретроспективном ана лизе 12 исследований с использованием 16 антибиоти ков, применяемых в 26 различных режимах, показана тесная корреляция между частотой отсутствия микроб ной эрадикации и клинической неэффективностью АТ.
Необходимость эрадикации с помощью АТ отвечает ко личественной гипотезе падения и подъема, согласно которой воспалительный процесс нижних дыхательных путей вызывается большим числом микроорганизмов (высокая бактериальная нагрузка), концентрация кото 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 138 Ведение пожилого больного ХОБЛ рых превышает определенный количественный порог.
При достижении порогового количества микроорганиз мов происходит клиническая манифестация обострения в виде усиления гнойности мокроты наряду с увеличе нием объема экспекторации. У больных с наличием мно гих модифицирующих факторов (пожилой возраст, выраженная бронхиальная обструкция, тяжелая сопут ствующая патология) количество бактерий, вызыва ющих обострение, может быть невелико и не достигать критического порога (низкая бактериальная нагрузка).
Такие обострения с невысокой бактериальной нагруз кой обозначаются как слизистые и имеют более низкую вероятность инфекционной природы. АТ может зачас тую оказываться неэффективной при низкой бактери альной нагрузке, но приобретает значительные преиму щества у больных с отсутствием модифицирующих факторов и высокой бактериальной нагрузкой.
Количественная гипотеза падения и подъема позво ляет объяснить клиническое значение бактериальной инфекции в частоте и характере обострений, различ ном ответе на АТ у больных, продолжительности и ка честве ремиссии, риске возникновения рецидивов.
В случаях полной эрадикации возбудителя время, тре бующееся для достижения в последующем количества микроорганизмов выше порога клинической манифес тации, оказывается более длительным, что обеспечи вает более продолжительную ремиссию и длительный безрецидивный период. Если назначенный АП не обес печивает полной эрадикации микроорганизмов, а умень шает лишь микробную нагрузку ниже порога клини ческой манифестации, ремиссии в этих случаях оказы ваются нестойкие и непродолжительные. С учетом вы шеизложенного назначение адекватного АП, обеспечи вающего микробную эрадикацию, следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и как про филактику последующих инфекционных обострений ХОБЛ. Таким образом, имеющиеся данные свидетель ствуют о том, что в случаях достижения эрадикации зна чительно повышается клиническая эффективность АТ, уменьшается риск развития антибиотикорезистен тности, увеличивается длительность безрецидивного периода течения заболевания, снижается стоимость ле чения больных.
В свете современных требований к АП, назначаемому больным с обострением ХБ с учетом пожилого возрас 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ та, оптимальным следует считать препарат, облада ющий следующими свойствами:
антимикробная активность против основных эти ологически значимых бактериальных возбудите лей обострений ХБ;
активность против пенициллинорезистентных штаммов;
устойчивость к разрушающему действию бакте риальных лактамаз;
высокая концентрация в респираторных слизис тых;
отсутствие лекарственных взаимодействий;
безопасность и хорошая переносимость;
удобный режим дозирования.
Основными АП, использующимися для лечения ин фекционных обострений ХОБЛ, являются лактамы (пенициллины, в том числе защищенные, и цефало спорины), макролиды и респираторные фторхиноло ны. Врач, курирующий больных ХОБЛ, в том числе и поздновозрастной контингент, должен быть осведом лен о том, в какой мере различные АП указанных групп отвечают требованиям оптимального препарата.
Активность против ключевых микроорганизмов при обострениях ХОБЛ. Поскольку целью АТ инфекцион ных обострений ХОБЛ является эрадикация этиологи чески значимого возбудителя, то основным требованием к АП следует считать его высокую антибактериальную активность, а точнее Ч эрадикационную способность по отношению к ключевым микроорганизмам у больных с обострением заболевания.
Знание спектра основных микроорганизмов в разви тии инфекционных обострений ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного пато гена в конкретной клинической ситуации являются од ними из основных критериев выбора первоначального АП. АТ обострений ХОБЛ носит эмпирический харак тер с учетом ориентировочной этиологической диагнос тики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, фоновая патология и др.).
С целью выбора оптимального АП целесообразна стра тификация пациентов в зависимости от тяжести обост рения. При легком обострении наиболее частыми кли нически значимыми микроорганизмами являются 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 140 Ведение пожилого больного ХОБЛ H. inflnenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pnenmoniae, M. catarrhalis. При более тяже лых обострениях (выраженная дыхательная недоста точность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), нередко требующих госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес вышеназванных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамнегативных бактерий, в частности различных ви дов Enterobacteriacae, P. aernginosa. Значительно чаще выявляются штаммы H. influenzae, продуцирующие лактамазу. Факторы риска колонизации Ps. aerugi nosa при обострении ХОБЛ включают частые назначе ния АП (не менее 4 раз за последний год), тяжесть обострений (ОФВ1 ниже 30 % от должного), выделение данного микроорганизма при предыдущих обострениях или колонизацию в стабильном периоде заболевания.
С учетом вероятности этиологической роли того или иного микроорганизма при обострениях ХОБЛ в зави симости от тяжести препаратами первого ряда у боль ных нетяжелыми обострениями могут быть амокси циллин или амоксициллин/клавулановая кислота, макролиды. При тяжелых обострениях предпочти тельнее назначение защищенных пенициллинов (амок сициллин/клавулановая кислота), цефалоспоринов 2 го поколения (цефуроксим) или 3 го поколения (це фотаксим, цефтриаксон внутривенно), респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
В таблице 11 представлены канадские рекомендации АТ обострений хронического бронхита.
Таблица 11. Канадские рекомендации антибактериальной терапии обострений хронического бронхита Характеристика Наиболее вероятные Рекомендуемые больных этиологически антибактериальные значимые препараты микроорганизмы ХБ/ХОБЛ S. pneumoniae Новые макролиды без факторов риска H. influenzae Цефалоспорины M. catarrhalis 2 го поколения Осложненный ХБ Те же + Защищенные (с факторами риска) H. influenzae + пенициллины лактамазы Респираторные St. aureus фторхинолоны Klebsiella 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Таблица 11. Окончание Характеристика Наиболее вероятные Рекомендуемые больных этиологически антибактериальные значимые препараты микроорганизмы Хронический гнойный Те же + Респираторные бронхит Enterobactericae фторхинолоны Ps. aeruginosa Цефалоспорины 3 го поколения Респираторные фторхинолоны обладают оптималь ным спектром антибактериальной активности к основ ным этиологически значимым возбудителям обостре ний ХОБЛ. Это касается грамположительных, грамотри цательных и так называемых атипичных микроорганиз мов (табл. 12). В отличие от старых фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.), респираторные фторхинолоны высокоактивны против S. pneumoniae, сохраняющего свою этиологическую значимость при обострениях ХОБЛ. Наличие факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa, позволяет обосновать назначение АП с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, цеф тазидим, цефепим).
Таблица 12. Антимикробная активность фторхинолонов по отношению к основным респираторным патогенам Патоген Препараты (МПК90), мг/л Препараты Лево Гати Мокси Геми (МПК90), флокса флокса флокса флокса мг/л цин цин цин цин S. pneu 2 1Ч2 0,5 0,25 0, moniae Klebsiella 0,03Ч0,25 0,06Ч1 0,06Ч0,25 0,06Ч0,25 0, spp.
Ps. aerugi 0,5Ч4 1Ч8 4Ч32 8 nosa M. cata 0,03 0,06 0,03 0,12 0, rrhalis H. influen 0,015 0,03 0,03 0,03 0, zae C. pneu 1 1 0,12 0,06 0,06Ч0, moniae 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 142 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 12. Окончание Патоген Препараты (МПК90), мг/л Препараты Лево Гати Мокси Геми (МПК90), флокса флокса флокса флокса мг/л цин цин цин цин M. pneu 1Ч2 0,5Ч1 0,06 0,12 Ч moniae L. pneu 0,03Ч0,12 0,05 0,03 0,015 Ч mophila На рисунке 25 представлен алгоритм антибактериальной терапии обострений ХОБЛ с учетом типа (по Anthonisen et al.) и тяжести обострения.
Антибиотикорезистентность. Важным свойством АП, назначаемого больным с обострением ХОБЛ, является минимальный уровень резистентности к нему основ ных этиологически значимых микроорганизмов. Осо бое значение микробная резистентность приобретает у больных с факторами риска, одним из которых явля ется пожилой и старческий возраст.
Устойчивость возбудителей к лактамам составляет для S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis 34 %, 30 % и 32 % соответственно. По некоторым данным, до 40 % S. pneumoniae оказываются пенициллинорезис тентными, причем в 26,5 % отмечается промежуточная резистентность, а в 17,5 % Ч высокий уровень резис тентности. Амоксициллин, активный против основных возбудителей, у данной категории пациентов остается препаратом выбора при обострениях ХОБЛ. Проблема назначения амоксициллина может возникать в регио нах с высоким уровнем пенициллинорезистентности S. pneumoniae, с чем вероятно связано отсутствие или недостаточная эффективность данного препарата в ря де случаев ХОБЛ.
Продукция лактамаз H. influenzae выявлена в 37 % изолированных штаммов, а количество штаммов M. ca tarrhalis, продуцирующих лактамазы, достигает, по некоторым данным, 95 %. Если разрушительное действие лактамаз, продуцируемых H. influenzae, может быть преодолено назначением защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кисло та), то резистентные S. pneumoniae оказываются ма лочувствительными к защищенным пенициллинам.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Рис. 25. Тактика антибактериальной терапии с учетом тяжести обострений ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 144 Ведение пожилого больного ХОБЛ Однако применение защищенных пенициллинов в боль ших дозах может оказаться эффективным в отношении S. pneumoniae с промежуточной чувствительностью к пенициллину. Такая активность обусловлена оптималь ными фармакокинетическими и фармакодинамичес кими параметрами препарата, позволяющими созда вать высокую МПК для резистентного S. pneumoniae.
Особенно данный эффект выражен при использовании лекарственной формы амоксициллина/клавулановой кислоты, содержащей 875 мг антибиотика и 125 мг кла вулановой кислоты. Активность амоксициллина/клаву лановой кислоты по отношению к устойчивым штаммам S. pneumoniae дает основание к назначению препарата больным ХОБЛ с высоким риском пенициллинорезисте нтности S. pneumoniae.
В ситуациях с высоким риском пенициллинорезисте нтности S. pneumoniae препаратами выбора считаются респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, ле вофлоксацин). К этим АП в настоящее время регистри руется невысокий уровень резистентности, в связи с чем их назначение следует считать оправданным при обострениях ХБ, особенно в ситуациях с высокой веро ятностью антибиотикорезистентности, в том числе и у пожилых пациентов. Вместе с тем следует помнить и об опасности развития резистентности к респираторным фторхинолонам в случае их частого, нерационального использования у больных с обострением ХБ. Так, уже сообщалось о выделении 10 резистентных к левофлок сацину штаммов S. pneumoniae у больных с обострени ем ХБ. Основными причинами формирования лекар ственной резистентности к фторхинолонам является их нерациональное назначение.
В таблице 13 приводятся данные о частоте антибиоти корезистентности в России двух основных этиологи чески значимых патогенов при обострениях ХОБЛ.
В условиях современных тенденций развития антибио тикорезистентности и роста потребления антибиоти ков, в частности макролидов, при выборе АП у больных с обострением ХБ необходим учет регионального уров ня антибиотикорезистентности. По данным исследова ния ПеГАС, уровень резистентности S. pnеumoniae к азитромицину и кларитромицину в различных регио нах России не превышает 6 %.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Таблица 13. Антибиотикорезистентность S. pneumoniae и H. influenzae в России Антибиотики S. pneumoniae H. influenzae Пенициллины 10 Цефалоспорины 0,2 0, Макролиды 4,5 Тетрациклины 28 Респираторные 0 Ч фторхинолоны Ко тримоксазол 31 Хлорамфеникол 9 В то же время при принятии решения о назначении антибиотика врач должен уметь выявлять факторы риска резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам. К таким факторам относятся: пожилой и детский возраст, предшествующее использование системных антибиотиков, недавняя госпитализация, по сещение детских дошкольных учреждений, пребывание в домах престарелых, тяжелые соматические заболева ния. В клинической практике необходимо учитывать не только частоту, но и выраженность антибиотикорезис тентности, поскольку высокая концентрация в бронхи альной слизистой некоторых антибиотиков, например кларитромицина, может превышать МПК для устойчи вого S. pnеumoniae. По всей вероятности, именно этим объясняется эффективность данного макролида в слу чаях наличия резистентных S. pnеumoniae.
Что касается резистентности других этиологически значимых патогенов при обострениях ХБ (H. influenzae и M. catarrhalis), то уровень резистентности H. influen zae к кларитромицину в России не превышает 9 %, а M. catarrhalis практически полностью чувствительна к кларитромицину. Одним из преимуществ макроли дов перед лактамами является устойчивость макро лидов к разрушающему действию лактамаз. В связи с этим часто выделяющиеся у больных с обострением ХБ H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующие 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 146 Ведение пожилого больного ХОБЛ лактамазы, обычно оказываются чувствительными к макролидам при резистентности их к пенициллинам.
Тактика врача у больных с высоким риском антибио тикорезистентности должна базироваться на следу ющих рекомендациях:
учет региональных особенностей резистентности;
учет наличия факторов риска антибиотикорезис тентности;
использование (предпочтение) ранее не назна чавшихся антибиотиков;
использование препаратов с наиболее низкой МПК для S. pneumoniae;
использование препаратов, к которым регистри руется невысокий уровень устойчивости патоге нов (респираторные фторхинолоны, защищен ные пенициллины).
Фармакокинетические свойства антибактериального препарата. С учетом различных факторов, влияющих на фармакокинетику антибиотиков в пожилом и старчес ком возрасте, фармакокинетические свойства АП при обретают особо важное значение у данного контингента.
Основными требованиями к антибиотику являются:
обеспечение достаточной концентрации препара та в легочной ткани;
биодоступность препарата при приеме внутрь;
период полувыведения препарата Ч режим до зирования;
отсутствие взаимодействия с другими медика ментами.
При выборе оптимального АП важным свойством явля ется его способность проникать в бронхиальный секрет и накапливаться в слизистой. Так, аминогликозиды, в частности гентамицин, накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как мак ролиды нового поколения, респираторные фторхиноло ны, особенно моксифлоксацин и левофлоксацин, созда ют высокую концентрацию в легких, бронхиальном секрете и альвеолярных макрофагах. Накопление препарата в бронхиальном секрете создает оптималь ные условия для микробной эрадикации внеклеточ ных патогенов, а высокая концентрация АП внутри клеток может приобретать особое значение при веро ятности этиологической роли атипичных микроорга 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ низмов (Chlamydia pneunoniae) в развитии обостре ний ХОБЛ.
Другим фактором, влияющим на фармакокинетику антибиотика у пожилых, являются различные сопут ствующие заболевания с наличием функциональных нарушений почек и печени. Наряду с манифестной па тологией (хроническая почечная недостаточность, нарушение функции печени и др.) следует также учитывать возрастные морфофункциональные изме нения со стороны почек и печени, влияющих на мета болизм и элиминацию антибиотиков. Известно, что с возрастом происходит снижение показателей клубоч ковой фильтрации. Поэтому при выборе АП у пожи лых больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью предпочтительнее (при прочих рав ных условиях) назначение антибиотиков, метаболизи рующихся в печени (макролиды, метранидазол, цефо перазон) или имеющих двойной путь элиминации (фторхинолоны). Для антибиотиков с почечным путем элиминации у больных с наличием почечной недоста точности необходимо уменьшать дозу препарата про порционально величине клубочковой фильтрации.
Фармакокинетика некоторых АП может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами, что приоб ретает особое значение у больных пожилого и старческо го возраста, получающих различные лекарственные препараты, назначаемые по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, же леза, нестероидные противовоспалительные средства) или в качестве симптоматической терапии при бронхо обструктивном синдроме (теофиллины).
Эффект взаимодействия антибиотика с другим неанти бактериальным препаратом может выражаться в виде нарушения абсорбции препаратов, изменения их фар макодинамики, усиления токсических проявлений. При этом возможно изменение концентрации в крови как самого антибиотика, так и лекарственных препаратов, применяемых одновременно с антибиотиком (табл. 14).
Новое поколение так называемых респираторных фторхинолонов (моксифлоксацин, левофлоксацин) лишено способности взаимодействия с другими лекар ственными средствами, что облегчает их выбор в усло виях вынужденной полипрагмазии у пожилых паци ентов.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 148 Ведение пожилого больного ХОБЛ Таблица 14. Взаимодействие антибиотиков с другими лекарственными препаратами Антибиотик Другие Результат лекарственные взаимодействия препараты Аминогликозиды Петлевые диуретики Усиление ототоксичности Нестероидные проти Усиление вовоспалительные нефротоксичности препараты, цефалоспо аминогликозидов рины, амфотерицин В, цисплатин Аминопенициллины Антикоагулянты Усиление антикоагулянт непрямого действия ного действия Тетрациклины Препараты железа, Снижение абсорбции кальция, алюминия, тетрациклинов висмута Дигоксин Увеличение токсич ности дигоксина Инсулин Усиление эффекта инсулина Эритромицин Теофиллин Усиление токсичности теофиллина Карбамазепин Атаксия, нистагм Дигоксин Увеличение токсич ности дигоксина Антикоагулянты Усиление антикоагуля непрямого действия нтного действия Циклоспорин Увеличение токсич ности циклоспорина Цизаприд Повышение риска желудочковых аритмий Терфенадин, Повышение риска астемизол желудочковых аритмий Азитромицин Антикоагулянты Усиление антикоагуля непрямого действия нтного действия Теофиллин Усиление токсичности теофиллина Антациды Снижение абсорбции азитромицина 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ Таблица 14. Окончание Антибиотик Другие Результат лекарственные взаимодействия препараты Кларитромицин Теофиллин Усиление токсичности теофиллина Цизаприд Повышение риска же лудочковых аритмий Клиндамицин Теофиллин Усиление токсичности теофиллина Ципрофлоксацин Теофиллин Усиление токсичности Пефлоксацин теофиллина Ципрофлоксацин Антациды, сукральфат Снижение абсорбции Офлоксацин фторхинолонов Пефлоксацин Норфлоксацин Рифампицин Антикоагулянты Снижение активности непрямого действия рифампицина Хинидин, барбитураты Усиление гепатоток сичности рифампицина Ко тримоксазол Антикоагулянты Усиление антикоагулянт непрямого действия ного действия Гипогликемические Усиление гипоглике препараты мического действия Режим дозирования. Удобный для больного режим дозирования АП (путь введения препарата, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переноси мостью препарата является одним из факторов, обес печивающих комплайенс пожилого пациента в отно шении выполнения врачебных назначений, а следова тельно, и повышает эффективность лечения.
В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиоти ки следует назначать внутрь. Это обеспечивает боль шую комплайентность больных, а также снижает риск инъекционных осложнений, которые у стариков могут приобретать серьезные последствия (флебиты, гема томы). Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:
нарушения со стороны желудочно кишечного тракта;
невозможность контроля за приемом препарата;
некомплайентность больных;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 150 Ведение пожилого больного ХОБЛ тяжелое обострение ХОБЛ;
необходимость проведения ИВЛ.
При назначении антибиотиков внутрь необходима тщательная оценка их биодоступности и переноси мости со стороны желудочно кишечного тракта. Боль шинство оральных пенициллинов и цефалоспоринов неполностью всасываются, и, кроме того, их всасыва ние ухудшается после приема пищи (или парадок сально на фоне голодания Ч натощак), в связи с чем назначаемые дозы препаратов должны быть выше, что может отражаться на переносимости лечения у пожилых. Биодоступность антибиотика при приеме внутрь определяется не только фармакокинетичес ким свойством самого препарата, но и состоянием процессов кишечной абсорбции, которая нередко на рушена у пожилых больных с различной патологией желудочно кишечного тракта. Практически полной биодоступностью при приеме внутрь обладают респи раторные фторхинолоны.
Время элиминации антибиотика, период его полувыве дения определяют кратность назначения данного пре парата. У пожилых и стариков предпочтительнее при менение АП, назначаемых 1Ч2 раза в день. Известно, что трехкратный прием препаратов значительно сни жает комплайенс пациентов, многие из которых не выполняют до конца назначения врача. В то же самое время прием АП внутрь требует у пожилых больных контроля за соблюдением режима вследствие ряда особенностей (нарушение памяти, зрения и др.). Зачас тую при отсутствии постороннего контроля возникают проблемы в соблюдении предписанного режима прие ма препарата. По некоторым данным, более половины пациентов не завершают предписанного врачом курса АТ, преждевременно прекращая лечение или умень шая дозу АП по мере улучшения самочувствия. 56 % больных не выполняют режима дозирования, что, ве роятно, связано с необходимостью приема препарата более 2 раз в сутки. 82 % пациентов предпочитают при ем АП один или два раза в сутки, и только 5 % выпол няют назначение препарата в течение 2 недель.
Длительность антибактериальной терапии при инфек ционных обострениях ХОБЛ не превышает 10 дней, за исключением доказанной этиологической роли ати пичных микроорганизмов. Поскольку на комплайенс 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ пациентов может оказывать влияние продолжитель ность лечения, предпочтительнее короткие курсы АТ.
Многие современные АП, в частности респираторные фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитро мицин, кларитромицин с замедленной формой высво бождения), позволяют назначать их в течение 5Ч 7 дней. Показано, что 5 дневные курсы левофлоксаци на оказались так же эффективны, как и применение препарата в течение 7 дней. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффек тивности 5 и 7 дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением ХБ пока зано, что прием левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней дает сходный клинический и бактериологичес кий эффекты по сравнению с 7 дневным курсом (в той же дозе), вне зависимости от возраста пациента, час тоты обострений, наличия хронических обструктив ных болезней легких и сопутствующей патологии сер дечно сосудистой системы.
Безопасность АП. Одним из требований к назначаемо му антибиотику среди прочих является отсутствие клинически значимых токсических эффектов, что приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста, обремененных сопутствующи ми, нередко множественными заболеваниями. У ста риков чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефроток сический эффект высоких доз цефалоспоринов. При на рушении функции почек возможно проявление ото токсического действия эритромицина. При лечении триметопримом/сульфаметоксазолом наблюдается более высокий риск нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы антибиотиков у больных с выражен ным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении антибиотиков, экскретируемых через поч ки, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается с возрастом после 30 лет ежегодно на 1 мл/мин. Следует с осторож ностью назначать пожилым или по возможности избе гать аминогликозидов, амфотерицина В, ванкомицина.
На фоне применения цефалоспориновых атибиотиков могут развиваться флебиты, анемии с наличием ауто антител на эритроцитах, повышение активности пече ночных ферментов.
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 152 Ведение пожилого больного ХОБЛ Обеспечение безопасности АТ может достигаться строгим учетом конкретной клинической ситуации, функционального состояния почек, печени, фарма кодинамических и фармакокинетических свойств препарата, а также коррекцией назначаемой дозы ан тибиотика, тщательного клинического и лабораторно го контроля за лечением. В гериатрической практике важное значение приобретает своевременное выявле ние нежелательных побочных эффектов, что может быть достигнуто с помощью тщательного наблюдения за больными, осведомленностью о возможных неже лательных реакциях самих пациентов, их родствен ников и персонала, осуществляющего наблюдение и уход.
Среди имеющихся в распоряжении врача современ ных АП требованиям безопасного антибиотика отве чают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), лишенные нежелательных свойств, отмеченных у других фторхинолонов. Безопасность левофлоксацина подтверждена при лечении более 1 500 000 больных.
Макролиды эффективны у большинства больных ХОБЛ, несмотря на регистрируемую к ним резисте нтность S. pneumoniae и низкую природную чувстви тельность H. influenzae. Высказывается предположе ние, что данный эффект может быть частично обус ловлен противовоспалительной активностью макро лидов, а также другими неантибактериальными эффектами макролидов, к которым относятся:
угнетение секреции провоспалительных цитокинов;
уменьшение степени эозинофильного воспаления;
уменьшение интенсивности оксидативного стресса;
угнетение хемотаксиса нейтрофилов в очаг вос паления;
снижение бронхиальной гиперреактивности;
увеличение мукоцилиарного транспорта;
уменьшение секреции слизи.
Среди макролидов используются главным образом азит ромицин и кларитромицин, с которыми сравниваются АП других классов. По данным рандомизированного сравнительного исследования эффективности клари тромицина и амоксициллина/клавулановой кислоты при лечении обострения ХБ, клиническое излечение у больных, леченных кларитромицином и амоксицилли 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ ном/клавулановой кислой, отмечено у 85 и 87 % соот ветственно, а бактериологическая эффективность заре гистрирована у 92 % и 89 % больных соответственно.
Дозы кларитромицина (таблетки с медленным высво бождением препарата) и амоксицилина/клавулановой кислоты составляли 500 мг однократно в сутки в течение 7 дней и 875 мг дважды в сутки в течение 10 дней соотве тственно. Желудочно кишечные симптомы возникали реже у больных, получавших 7 дневный курс кларитро мицина.
Новые (респираторные) фторхинолоны. В многочис ленных исследованиях сравнительной эффективности АП многообещающими оказались респираторные фтор хинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гати флоксацин, гемифлоксацин), обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим основные этиологически значимые мик роорганизмы при инфекционных обострениях ХБ, низ ким уровнем резистентности к ним микроорганизмов.
Из респираторных фторхинолонов в нашей стране за регистрированы моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин. Респираторные фторхинолоны в лече нии инфекционных обострений ХОБЛ имеют следу ющие преимущества:
активность против наиболее значимых инфекци онных возбудителей обострения ХОБЛ;
активность против резистентных штаммов (ре зистентные пневмококки, лактамазы, продуци рующая H. influenzae);
наличие оральных форм лекарственных препа ратов;
удобный режим дозирования;
минимальное взаимодействие с другими медика ментами;
безопасность и отсутствие выраженных побоч ных эффектов.
Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений ХОБЛ. С позиции значения микробной эрадикации при АТ оценка эффективности назначен ного АП должна основываться не столько на купиро вании клинических симптомов обострения, сколько на обеспечении длительного безрецидивного периода и качества достигнутой ремиссии. Такой подход пред ставляется важным для клинициста, поскольку оценка 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 154 Ведение пожилого больного ХОБЛ эффективности назначенного АП, а следовательно, и рекомендации относительно дальнейшего его при менения в соответствующих ситуациях определя ются главным образом отдаленными результатами (рис. 26).
Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных АП (амоксициллин, цефуроксим) при обострении ХБ (MOSAIC исследование) максимально соответствова ло современным требованиям оценки эффективности АП. В исследовании MOSAIC показано, что 5 дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии и более эффектив ной эрадикации по сравнению с 7 дневным курсом стандартной терапии. Преимущества моксифлокса цина были выявлены у больных с различными небла гоприятными прогностическими факторами (число предшествовавших обострений в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность бронхи альной обструкции, длительность заболевания, нали чие сопутствующей легочной и сердечной патологии).
Интервалы между очередным обострением заболева ния были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином. Дизайн MOSAIC ис следования, использованные критерии оценки эффек тивности с учетом различных факторов, влияющих на результаты лечения, длительный период наблюдения за больными позволяют считать полученные резуль таты наиболее достоверными.
На рисунке 27 представлен алгоритм ведения больных ХОБЛ в зависимости от фазы заболевания (обострение, ремиссия), с учетом характера обострения (инфекцион ное или неинфекционное), тяжести обострения и оправ данности назначения того или иного АП.
Причины неэффективности АП. Приблизительно 10Ч20 % больных не отвечают на АП, что требует вы явления причин неэффективности и методов коррек ции АТ. Среди основных причин плохого ответа боль ных на АТ необходимо назвать:
выбор неадекватного АП;
наличие резистентных штаммов основных возбу дителей;
наличие новых штаммов основных возбудителей;
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Рис. 26.
Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений хронического бронхита 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 156 Ведение пожилого больного ХОБЛ Рис. 27. Место антибактериальной терапии у больных ХОБЛ 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ наличие более редких возбудителей;
некомплайентность больных;
частые обострения за предыдущий год (более 4 обострений);
тяжелая сопутствующая патология.
Ошибка в выборе первоначального АП может быть связана с недоучетом, с одной стороны, спектра наибо лее вероятных в данной ситуации возбудителей, а с другой Ч антимикробной активности, фармакокине тики назначенного препарата. Для антибактериальной терапии обострений ХОБЛ нецелесообразно назначе ние следующих препаратов:
ко тримоксазол Ч высокий уровень микробной резистентности, частота побочных эффектов;
тетрациклины Ч высокий уровень антибиотико резистентности;
аминогликозиды (гентамицин) Ч неактивность против S. pneumoniae, слабое проникновение в легочную ткань, нефро и оттотоксичность;
цефалоспорины 1 го поколения (цефазолин, це факлор);
пероральные цефалоспорины 3 го поколения;
старые фторхинолоны (ципрофлоксацин) Ч сла бая антипневмококковая активность.
Полученные данные о выделении у больных ХБ/ХОБЛ штаммов S. pneumoniae, H. influenzae и M. catharralis с новым фенотипом и предположение об этиологической роли в развитии обострения именно таких штаммов указанных микроорганизмов позволяют сделать вывод, что неэффективность АТ, по крайней мере у части боль ных, может быть обусловлена появлением новых штам мов (new strain). Однако эти данные требуют подтверж дения и пока не могут служить основанием для измене ния стратегии тактики АТ у больных ХОБЛ. Причиной неэффективности АТ может быть небактериальная ин фекция: накапливается все больше данных о возмож ной этиологической роли респираторных вирусов в раз витии ХБ/ХОБЛ.
При отсутствии эффекта от АТ следует иметь в виду некомплайентность больных, обусловленную различ ными причинами (побочные эффекты, неудобный ре жим дозирования и др.).
02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 158 Ведение пожилого больного ХОБЛ Интенсивная терапия больных с обострением хронической обструктивной болезни легких Обязательным компонентом лечения тяжелых обост рений ХОБЛ считается кислородотерапия (КТ), цель которой Ч коррекция гипоксемии. Доставка кислоро да в дыхательные пути может осуществляться с по мощью носовых канюль (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 25Ч40 % при потоке 5 л/мин), прос той лицевой маски (содержание кислорода 35Ч55 % при потоке 6Ч10 л/мин) и маски Вентури (обеспечи вает точную доставку заданной концентрации кисло рода). Если нельзя обеспечить кислородом вышеука занными способами, возможна транстрахеальная ка тетеризация. КТ показана больным с показателями РаО2 менее 60 мм рт.ст. и при SаО2 ниже 90 %. Дли тельность КТ для разрешения дыхательной недоста точности составляет не менее 3Ч4 недель. Необходи мо учитывать, что на фоне КТ может происходить увеличение напряжения углекислоты в крови (РаСО2) (утрата гипоксической стимуляции, нарастание вен тиляционно перфузионного дисбаланса). В связи с этим при проведении КТ кроме мониторирования по казателей SаО2 (возможно, с помощью пульсоксимет рии) и РаО2 целесообразно исследовать РаСО2 и рН.
В случаях повышения РаСО2 (более 10 мм рт.ст.) и снижения рН (более чем на 0,1) показаны респира торная поддержка в виде неинвазивной вентиляции с положительным давлением или искусственная венти ляция легких. Неинвазивная вентиляция улучшает газы крови, снижает внутрибольничную смертность и рекомендована экспертами GOLD (уровень доказа тельности А).
Ведение больного хронической обструктивной болезнью легких при стабилизации процесса Тактика ведения пожилых больных ХОБЛ при ста бильном состоянии вне обострения определяется ос новной целью Ч улучшение качества жизни, кото 02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page Глава 8. Стратегия и тактика ведения больного ХОБЛ рое может быть достигнуто прежде всего при сохра нении функциональной активности, обеспечении са мообслуживания пациента, улучшения его психосо циальной адаптации (общение с друзьями и родствен никами, выполнение элементарных бытовых и гиги енических навыков, сотрудничество с медперсона лом и т.д.).
Медикаментозная терапия Бронхолитические препараты (антихолинергические препараты, 2 агонисты короткого и длительного действия, теофиллины) остаются основной базисной терапией больных ХОБЛ в фазе стабилизации про цесса.
2 агонисты короткого действия назначаются боль ным ХОБЛ по потребности. В плацебоконтролируемых исследованиях доказано их влияние на показатели ОФВ1, пиковой скорости выдоха и выраженность симптомов заболевания, однако эти препараты суще ственно не влияют на выраженность кашля и отделе ние мокроты. Эффект 2 агонистов короткого действия при ХОБЛ наступает позже, чем при бронхиальной астме.
Pages: | 1 | 2 | 3 | Книги, научные публикации