Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­меняют ингаляционные анестетики, при дис­функции ЛЖ — методики на основе Таблица 20-10. Препарат Коронарная вазо-дилатация Галотан Энфлюран Изофлюран В. Миорелаксанты. Послеоперационный период 1. Общие принципы Таблица 20-11. Функциональная классификация бо­лезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ас­социации Физикальное обследование Лабораторные исследования Таблица 20-12. Специальные исследования Таблица 20-13. 1. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Общие сведения

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

б. Поддержание анестезии. ^ При сохранной функции ЛЖ для поддержания анестезии при­меняют ингаляционные анестетики, при дис­функции ЛЖ — методики на основе опиоидов.

При фракции выброса < 40-50 % переносимость кардиодепрессивного действия ингаляционных анестетиков значительно снижена. Закись азота, особенно в сочетании с опиоидами, также способна существенно угнетать систему кровообращения.

Данные о влиянии ингаляционных анестетиков на коронарное кровообращение представлены в табл. 20-10. Десфлюран, по-видимому, действует аналогично изофлюрану. Все ингаляционные ане­стетики благоприятно влияют на кислородный ба­ланс миокарда, снижая потребность в большей сте­пени, нежели доставку. Изофлюран — наиболее мощный коронарный вазодилататор. Он сильнее расширяет миокардиальные артерии, чем более крупные эпикардиальные. С другой стороны, изофлюран при определенных условиях вызывает "феномен обкрадывания" коронарного кровотока, что может спровоцировать ишемию. "Феномен об­крадывания" возникает в участках миокарда, рас­положенных дистальнее выраженного стеноза эпикардиальных артерий и кровоснабжаемых за счет коллатералей. Сосуды, кровоснабжающие ишемизированные участки, уже находятся в состо­янии максимальной вазодилатации, поэтому рас­ширение миокардиальных артерий в окружающей нормальной ткани вызывает перераспределение коллатерального кровотока в направлении от ише-мизированной области. Клиническая значимость приведенных выше данных противоречива, и изофлюран остается самым распространенным ин­галяционным анестетиком, применяемым у боль­ных с ИБС.

При обнаружении интраоперационной ишемии необходимо быстро идентифицировать и устра­нить спровоцировавшие ее факторы. Исключают нарушения оксигенации, устраняют гемодинами-ческие расстройства (артериальную гипо- или ги-пертензию, тахикардию). Если не удается выявить или ликвидировать причину ишемии, то показана инфузия нитроглицерина. Для этого целесообразно

^ ТАБЛИЦА 20-10. Влияние ингаляционных анесте­тиков на коронарное кровообра­щение

^ Препарат Коронарная вазо-дилатация		Коронарный кровоток	Потребность миокарда в кислороде
^ Галотан Энфлюран Изофлюран	т Tt TTt	1 I О	11 11 1
T = повышает; | = снижает; О = не влияет.

установить внутриартериальныи катетер, а в неко­торых случаях (при среднетяжелой и тяжелой дис­функции ЛЖ) — еще и катетер в легочной артерии.

^ В. Миорелаксанты. Отсутствие неблагоприят­ного влияния на сердечно-сосудистую систему де­лает такие препараты, как рокуроний, векуроний, пипекуроний и доксакурий практически идеаль­ными миорелаксантами при ИБС. В редких случа­ях векуроний (и атракурий) могут вызывать выра­женную брадикардию, но практически всегда она возникает при сопутствующем введении наркоти­ческого анальгетика. Медленное введение атра-курия в дозе < 0,4 мг/кг и мивакурия в дозе до 0,15 мг/кг также практически не сказывается на гемодинамике. Сукцинилхолин стимулирует вегетативные узлы и м-холинорецепоторы сердца, что может по разному влиять на ЧСС и АД (гл. 9). Гемодинамические эффекты сукцинилхолина за­висят от соотношения симпатического и парасим­патического тонуса, применения холиноблокато-ров в ходе премедикации и (3-адреноблокаторов в предоперационной терапии. У больных, которым перед операцией назначали (3-адреноблокаторы, после введения сукцинилхолина иногда развива­ется брадикардия.

Другие миорелаксанты при правильном ис­пользовании (гл. 9) также безопасны при ИБС. Бо­лее того, их побочное влияние на кровообращение позволяет устранить нежелательные эффекты других препаратов: например, ваголитические свойства панкурония компенсируют ваготоничес-кое действие мощных наркотических анальгетиков (гл. 8). Сочетание панкурония с метокурином так­же обеспечивает адекватную гемодинамическую стабильность.

Устранение эффекта миорелаксантов ингиби­торами ацетилхолинэстеразы (в сочетании с m-xo-линоблокаторами) не оказывает отрицательного воздействия при ИБС. Использование гликопир-ролата вместо атропина уменьшает риск преходя­щей тахикардии (гл. 10).

^ Послеоперационный период

Стрессовое воздействие на миокард может продол­жаться во время пробуждения и в ближайшем по­слеоперационном периоде. Пациенту проводят ин­галяцию кислорода до достижения адекватной оксигенации. Для устранения дрожи применяют меперидин (20-30 мг в/в), клонидин (75 мкг в/в), кетансерин (10 мг в/в) или буторфанол (1-2 мг в/в). Гипотермию устраняют поверхностным согревани­ем тела теплым воздухом. Для лечения послеопера­ционной боли назначают анальгетики парентераль-

но или регионарную анестезию (гл. 18). При подо­зрении на перегрузку жидкостью или при тяжелой дисфункции ЛЖ в анамнезе показана рентгеногра­фия грудной клетки. Застой в легких удается быст­ро устранить введением фуросемида (20-40 мг в/в) или вазодилататора (нитроглицерин в/в).

Наибольшим риском чревата нераспознанная послеоперационная ишемия. Большинство пери-операционных инфарктов миокарда с патологичес­ким зубцом Q развиваются в течение 72 ч после операции (обычно на вторые-третьи сутки), зна­чительное число инфарктов миокарда без патоло­гического зубца Q развиваются в первые сутки. При периоперационном инфаркте боль в груди ис­пытывают меньше половины больных, поэтому для исключения данного осложнения показано вы­полнение ЭКГ в 12 отведениях. Наиболее распрос­траненное проявление инфаркта миокарда — необъяснимая артериальная гипотензия. Другие симптомы включают сердечную недостаточность и изменения психического статуса. Почти все больные, имеющие эти осложнения, старше 50 лет. Диагноз чаще всего ставят на основании ЭКГ и определения активности ферментов; реже исполь­зуют сцинтиграфию.

Приобретенные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия

^ 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

При предоперационном обследовании необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудоч­ков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Следует исключить сопутствующую ИБС, особенно при наличии факторов риска и у пожилых больных. При аортальном стенозе или регургитации ишемия миокарда может возникать и в отсутствие выраженной обструкции коронарных артерий.

Анамнез

Особое внимание уделяют жалобам, указываю­щим на дисфункцию ЛЖ, и сопоставляют их с дан­ными инструментального исследования. Эти жалобы включают утомляемость, плохую перено­симость физической нагрузки, отеки ног, одышку, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшаю­щаяся в положении сидя), ночные приступы сер­дечной астмы (тяжелые приступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом, от которых больной

^ ТАБЛИЦА 20-11. Модифицированная функциональ­ная классификация болезней серд­ца Нью-Йоркской кардиологичес­кой ассоциации

Класс	Клиническая картина
I	Симптомы возникают только при значитель­ной физической нагрузке
Il	Симптомы возникают при умеренной физи­ческой нагрузке
III	Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке
IV	Симптомы возникают в состоянии покоя

просыпается). ^ Функциональная классификация бо­лезней сердца Нью-Йоркской кардиологической ас­социации (табл. 20-11) позволяет разделить боль­ных на классы в зависимости от тяжести сердечной недостаточности, сравнивать резуль­таты лечения и оценивать прогноз. Пациента расспрашивают о болях в груди. Отмечают невро­логические симптомы (некоторые приобретенные пороки сердца сопряжены с риском тромбоэмбо­лии). Следует полностью собрать сведения о пред­шествующих операциях на сердце (комиссурото-мия, протезирование клапана).

Оценивают эффективность применения и по­бочное действие лекарственных препаратов. Чаще всего больные принимают дигоксин, диуретики, вазодилататоры, ингибиторы АПФ, антиаритми­ческие средства и антикоагулянты. Дигоксин обычно назначают для снижения ЧСС при мерца­тельной аритмии. Цель — обеспечить ЧСС < 80-90/мин в покое и < 120/мин при стрессах или фи­зической нагрузке. Симптомы передозировки

дигоксина включают: аритмию, тошноту и рвоту, спутанность сознания, нарушение зрения (измене­ния цветового восприятия, скотомы). Аритмии, обусловленные дигоксином, возникают в резуль­тате сочетания повышенного автоматизма и сни­женной проводимости в специализированных клетках предсердий, желудочков, AB- и синусового узлов. Вазодилататоры назначают для снижения пред- и/или постнагрузки. Избыточная вазодила-тация, которая часто проявляется постуральной гипотонией, ухудшает переносимость физической нагрузки.

^ Физикальное обследование

Прежде всего необходимо выявить симптомы за­стойной сердечной недостаточности. Приобретен­ные пороки сердца могут сопровождаться как ле-вожелудочковой (протодиастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких), так и правоже-лудочковой (набухание шейных вен, печеночно-яремный рефлюкс, гепатоспленомегалия, отеки на ногах) недостаточностью. Аускультация позво­ляет установить тип порока сердца (табл. 20-12), но более достоверным методом для этого является ЭхоКГ. Документируют, если присутствует, не­врологический дефицит (возникает при кардио-генной эмболии).

^ Лабораторные исследования

В дополнение к исследованиям, проводимым при артериальной гипертензии и ИБС, у больных с правожелудочковой недостаточностью при ве­нозном застое в печени показано исследование функции печени (гл. 34). При выраженной одышке обязательно исследуют газы артериальной крови.

Необходимо подтвердить отсутствие остаточного действия антикоагулянтов посредством измере­ния протромбинового времени и частичного тром-бопластинового времени.

Изменения на ЭКГ, как правило, неспецифич­ны. Они могут включать деформацию зубца T или сегмента ST, аритмии, признаки нарушения прово­димости, отклонение электрической оси сердца (отражающее гипертрофию желудочков). Удлине­ние интервала PQ указывает на дигоксиновую ин­токсикацию. При интоксикации дигоксином наблю­даются следующие типы аритмии (в порядке убывания частоты): желудочковая экстрасисто-лия, пароксизмалъная предсердная тахикардия с AB-блокадой 2 :1, AB-блокада, выраженная сину­совая брадикардия, нижнепредсердный или AB-уз­ловой ритм, AB-диссоциация.

Рентгенограмма грудной клетки высоко ин­формативна для оценки размеров сердца и застоя в легочных сосудах. Можно определить увеличе­ние камер сердца (рис. 20-2).

^ Специальные исследования

ЭхоКГ, изотопная ангиография и катетеризация сердца позволяют получить важную диагностичес­кую и прогностическую информацию о приобре-

тенных пороках сердца. Часто выявляют сочетание нескольких пороков. Во многих случаях неинва-зивные исследования позволяют избежать катете­ризации сердца. Данные, полученные в результате этих исследований, целесообразно обсудить с кар­диологом. Необходимо ответить на следующие вопросы:

• Какой из пороков сердца имеет наибольшую гемодинамическую значимость?

• Какова тяжесть этого порока?

• Какова степень дисфункции желудочков?

• Какое влияние на гемодинамику оказывают другие выявленные нарушения?

• Имеются ли признаки ИБС?

2. ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Если функция ЛЖ нормальна или близка к таковой, то для премедикации используют стандартные дозы обычно применяемых препаратов (гл. 8). При выраженной дисфункции ЛЖ больные очень чув­ствительны к побочным гемодинамическим эф­фектам большинства седативных препаратов, по­этому их дозы снижают. Прием назначенных ранее лекарственных препаратов следует продолжать вплоть до самой операции. При легочной гипертен-зии и сопутствующих заболеваниях легких показа­на ингаляция кислорода.

Антибактериальная профилактика

Проведение вмешательств, сопровождающихся развитием бактериемии, при приобретенных по­роках сердца сопряжено с риском возникновения инфекционного эндокардита. К таким манипуля­циям относятся стоматологические и хирурги-

ческие вмешательства в полости рта, рото- и но­соглотке, на ЖКТ, мочеполовой системе, а также любой разрез кожи и дренирование. Профилак­тику проводят в соответствии со схемой, реко­мендованной Американской кардиологической ассоциацией (табл. 20-13).

Антикоагулянты

При приобретенных пороках сердца многим боль­ным назначают антикоагулянты. Как правило, в периоперационном периоде их прием можно пре­рвать на 1-3 дня без риска возникновения ослож­нений. Риск тромбоэмболических осложнений воз­растает при наличии эпизода эмболии в анамнезе, в присутствие тромбов, при мерцательной арит­мии, а также при механическом протезе клапана сердца. Наиболее тромбогенным является механи­ческий шаровой протез (Старра-Эдвардса), осо­бенно в митральной или трикуспидальной пози­ции; промежуточным риском характеризуется механический двустворчатый низкопрофильный (Сент-Джуд Медикал); ниже всего риск при ис­пользовании биопротезов (свиные клапаны). В большинстве случаев без риска развития ослож­нений можно за 3 дня до операции прекратить при­ем варфарина, а через 2-3 дня после нее — возоб­новить. Если риск тромбоэмболии высок, то прием антикоагулянтов приостанавливают за сутки до операции и устраняют их остаточное действие введением витамина К или свежезамороженной плазмы; через 12-24 ч после операции, когда хи­рургический гемостаз станет адекватным, можно начинать инфузию гепарина.

Отдельные заболевания

^ 1. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Общие сведения

Митральный стеноз почти всегда является отсро­ченным осложнением ревматизма. Две трети боль­ных с митральным стенозом — женщины. Пораже­ние начинает развиваться не позднее чем через 2 года после острой ревматической атаки и возни­кает вследствие прогрессирующего сращения и кальциноза створок. Симптомы митрального стеноза появляются через 20-30 лет после первой ревматической атаки, когда площадь отверстия митрального клапана становится меньше 2 см² (норма — 4-6 см²).