Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского
| Вид материала | Книга |
- Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
- А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
- Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
- "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
- Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
- Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
- Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
- Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
- Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
- Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.
Большинство антиаритмических препаратов изменяют либо проводимость кардиомиоцита (фаза О), либо реполяризацию (фаза 3), либо автоматизм (фаза 4). Увеличение длительности реполяриза-ции повышает рефрактерность кардиомиоцитов. Кроме того, многие антиаритмические препараты влияют прямо или опосредованно на вегетативную нервную систему. За исключением дигоксина и аденозина, антиаритмические средства классифицируют в соответствии с механизмом действия или их электрофизиологическими характеристиками (табл. 19-6); у ряда препаратов несколько механизмов действия.
Выбор антиаритмического средства (табл. 19-7) зависит от природы аритмии (наджелудочковая или желудочковая) и целей лечения (устранение
остро возникшего пароксизма или длительное профилактическое лечение). Препараты для внутривенного введения применяют в острых ситуациях, а для приема внутрь — при длительном профилактическом лечении. Использование антиаритмических средств класса Ic ограничено ввиду их высокой токсичности.
^ Какие средства показаны при тахиаритмиях у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта ?
Кардиоверсия (гл. 48) — это методика выбора в тех случаях, когда тахиаритмия становится причиной
^ ТАБЛИЦА 19-7. Рекомендации по лечению тахи-
аритмий (лекарственные препараты приведены в порядке предпочтения)
| I. Наджелудочковые аритмии |
| А. Пароксизмапьная наджелудочковая тахикардия |
| 1 . Устранение пароксизма1 |
| а. Восстановление синусового ритма: аденозин, |
| препараты класса IV, II, III2 или Ia |
| б. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас- |
| са IV или Il |
| 2. Длительное профилактическое лечение: препа- |
| раты класса Ia, II, III2 или IV |
| Б. Мерцательная аритмия или трепетание предсердий |
| 1 . Устранение пароксизма1 |
| а. Восстановление синусового ритма: аденозин, |
| препараты класса IV, II, III2 или Ia |
| б. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас- |
| са IV или Il |
| 2. Длительное лечение: |
| а. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас- |
| са Il или IV |
| б. Восстановление синусового ритма3 |
| в. Профилактическое лечение: препараты клас- |
| са Ia, II, III2 или IV |
| II. Желудочковые аритмии |
| А. Неустойчивая желудочковая тахикардия |
| 1 . Устранение пароксизма: препараты класса Ib, Ia |
| или III |
| 2. Длительное профилактическое лечение: препа- |
| раты класса Ia, Ib, Ic или III |
| Б. Устойчивая желудочковая тахикардия |
| 1 . Устранение пароксизма1 |
| 2. Длительное профилактическое лечение: препа- |
| раты класса II, III или Ic |
| 1 При нарушениях гемодинамики методом выбора является кардиоверсия. 2 Показано применение амиодарона и соталола. 3 Обычно необходима кардиоверсия. |
гемодинамических расстройств. Аденозин — препарат выбора при реципрокной тахикардии. Часто применяют средства класса Ia, особенно прокаин-амид. Они увеличивают рефрактерный период, снижают проводимость в дополнительных путях проведения и, кроме того, нередко устраняют и предотвращают рецидивы реципрокной АВ-тахи-кардии и мерцательной аритмии. Назначают также препараты класса Ic и амиодарон, так как ohpi замедляют проводимость и удлиняют рефрактерный период в АВ-узле и дополнительных путях проведения. Используют р-адреноблокаторы, особенно для снижения ЧСС при устойчивой тахиаритмии. Верапамил и дигоксин противопоказаны при мерцательной аритмии и трепетании предсердий, потому что при этих состояниях они могут вызвать опасное для жизни увеличение ЧСС. Оба средства угнетают проводимость АВ-узла, что способствует проведению импульсов по дополнительному пути. Скорость проведения импульсов через дополнительный путь значительно выше, чем через АВ-узел. Кроме того, дигоксин способен увели-
чить ЧСС за счет укорочения рефрактерного периода pi улучшения проводимости дополшттельных путей. Верапамил может устранить реципрокную АВ-тахикардию, но его Р1спользованр1е опасно из-за риска возникновенрш мерцательной аритмии и трепетаршя предсердий. Более того, если в этом случае развивается тахикардия с широкими комп-лексамр! QRS, ее трудно отличить от желудочковой тахикардрга. Прр! вознржновении тахикардии с широкими комплексами QRS лидокаину следует предпочесть прокаинамид, который эффективен как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях.
Избранная литература
Ganong W. F. Review of Medical Physiology, 16th ed. Appleton and Lange, 1993.
Guyton A. C. Textbook of Medical Physiology, 8th ed. Saunders, 1991.
Stoelting R. K. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. Lippincott, 1991.
ЗЗак. 3421
Анестезия при сопутствующих
сердечно-сосудистых 20
заболеваниях
Сердечно-сосудистые заболевания, особенно артериальная гипертензия, ИБС и пороки сердца,— это наиболее распространенные в анестезиологической практике сопутствующие патологические состояния, а также главная причина периоперацион-ных осложнений и летальности. Ведение больных с этими заболеваниями требует от анестезиолога высокого профессионального мастерства. Адре-нергическая реакция на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного баланса и температуры тела — все эти факторы создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему при операциях у кардиологических больных. Подавляющее большинство анестетиков угнетают сократимость миокарда и/или вызывают вазодилатацию. Даже те из них, которые непосредственно не воздействуют на сердечно-сосудистую систему, способны значительно ухудшать кровообращение у тяжелых больных с постоянно повышенной симпатической активностью; данный эффект обусловлен прерыванием этой активности.
Для проведения анестезии при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях необходимо знать физиологию кровообращения (гл. 19), разбираться во влиянии анестетиков на кровообращение (гл. 7-10), а также в патофизиологии и лечении этих состояний. Во время операции следует придерживаться тех же принципов, которые применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном периоде. В большинстве случаев важен не столько выбор анестетика, сколько методика его применения.
^ Факторы риска возникновения
сердечно-сосудистых
осложнений
Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25-50 % смертельных исходов после внесер-дечных операций. Периоперационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Послеоперационный кардиогенный отек легких наблюдается приблизительно у 2 % больных старше 40 лет, у 6 % больных с компенсированной сердечной недостаточностно и у 1 б % больных с некомпенсированной сердечной недостаточностью. Относительно высокая распространенность кардиологической патологии у хирургических больных привела к необходимости определить риск сердечно-сосудистых осложнений, т. е. вероятность развития интра- и послеоперационных летальных или угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1).
Два важнейших фактора риска, которые идентифицируют в предоперационном периоде,— это инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующие операции 6 месяцев, и застойная сердечная недостаточность. Выявление больных с высоким риском возникновения осложнений позволяет выработать стратегию его снижения. В ряде исследований обнаружено, что инвазив-ный гемодинамический мониторинг и интенсивное лечение гемодинамических расстройств (например, применение вазодилататоров или ад-
^ ТАБЛИЦА 20-1. Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях
| Предоперационный период Протодиастолический ритм галопа Набухание шейных вен Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес Желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предоперационной ЭКГ Несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ Выраженный аортальный стеноз Возраст > 70 лет Экстренный характер операции Тяжелое общее состояние Интраоперационный период Операции на органах грудной и брюшной полости, операции на аорте Продолжительность операции > 3 ч Гемодинамическая нестабильность |
реноблокаторов) позволяют снизить частоту осложнений у больных из группы риска. Общепринятыми противопоказаниями к плановым внесер-дечным операциям служит: инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующий вмешательству месяц, некомпенсированная сердечная недостаточность, выраженный аортальный или митральный стеноз.
Наиболее важный фактор риска в интра-операционном периоде — тип операции; меньшее значение играет ее продолжительность. Другие вероятные факторы риска включают непреднамеренную артериальную гипотонию, нецелесообразное использование вазопрессоров и высокое значение произведения ЧСС X АДсист. Плохо контролируемая артериальная гипертен-зия не считается безусловным фактором риска послеоперационных осложнений, но часто она сочетается со значительными колебаниями АД. Интересно, что интраоперационная гипертензия сопровождается большим риском развития сердечно-сосудистых осложнений, чем гипотензия.
Кажется очевидным, что риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при регионарной анестезии ниже, чем при общей, но научно обоснованных данных на сей счет пока не получено. Известно также, что при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях неблагоприятное влияние спинномозговой и эпидуральной анестезии на кровообращение (гл. 16) может оказаться более выраженным, чем эффекты общей анестезии.
^ Артериальная гипертензия
Общие сведения
Артериальная гипертензия — это ведущая причина летальности и нетрудоспособности в большинстве западных стран, а также наиболее распространенное (25 %) сопутствующее заболевание у хирургических больных. Стойкая нелеченая артериальная гипертензия ускоряет развитие атеросклероза и вызывает повреждение органов-мишеней. Она считается одним из основных факторов риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга и почек. Осложнения артериальной гипертензии включают инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, инсульт, почечную недостаточность, заболевания периферических сосудов и расслаивание аорты. Гипертрофия ЛЖ в сочетании с артериальной гипертензией — это фактор риска смерти от сердечно-сосудистых болезней. Этот риск также повышен, если при артериальной гипертензии выслушиваются шумы над сонными артериями, даже в отсутствие клинических проявлений.
^ Измерение АД и выявление артериальной гипертензии
На величину АД влияют многие факторы, в том числе положение тела, время суток, эмоциональное состояние, активность, принимаемые медикаменты, а также используемое оборудование и методика измерения. Для верификации артериальной гипертензии повышение АД должно быть зафиксировано неоднократно в ходе нескольких врачебных осмотров; этот диагноз не ставится на основании результатов однократного измерения АД. В предоперационном периоде тревожность и боль часто вызывают подъем АД даже у нормотензив-ных больных, а при артериальной гипертензии он выражен сильнее.
Эпидемиологические исследования выявили наличие прямой и устойчивой корреляции между АДсист и АДд, с одной стороны, и летальностью — с другой стороны. Под артериальной гипертензией принято понимать устойчивое повышение АДд > 90-95 мм рт. ст. или АДсист > 140-160 мм рт. ст. Диагноз пограничной артериальной гипертензии ставят, если АДд варьируется от 85 до 89 мм рт. ст., а АДсист — от 140 до 159 мм рт. ст. Пограничная артериальная гипертензия тоже повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. Прогрессирующая, или тяжелая, артериальная гипертензия — это недавно
возникшее, устойчивое и прогрессирующее повышение АД, обычно АДд > 110-115 мм рт. ст.; состояние часто сопровождается дисфункцией почек. Злокачественная артериальная гипертен-зия — это неотложное состояние, характеризующееся выраженным подъемом АД (АД > 200/ 140 мм рт. ст.), отеком сосков зрительных нервов и энцефалопатией.
Патофизиология
В 80-95 % случаев артериальная гипертензия бывает идиопатической (синонимы — первичная, эс-сенциальная), а в остальных она имеет установленную причину (вторичная, симптоматическая): заболевания почек, первичный альдостеронизм, синдром Кушинга, акромегалию, феохромоцито-му, беременность или лечение эстрогенами. Эссен-циальная артериальная гипертензия может сочетаться с исходным аномальным увеличением сердечного выброса и/или ОПСС. Заболевание, как правило, развивается следующим образом: вначале повышается сердечный выброс, в то время как ОПСС кажется нормальным (в действительности оно неадекватно высокое). Когда болезнь прогрессирует, то сердечный выброс снижается до нормы, а ОПСС становится патологически высоким. Объем внеклеточной жидкости и активность ренина плазмы (гл. 29) могут быть низкими, нормальными или высокими. Постоянное увеличение постнагрузки на сердце приводит к концентрической гипертрофии ЛЖ и нарушению его диастоличес-кой функции (гл. 19). Артериальная гипертензия нарушает ауторегуляцию мозгового кровообращения (гл. 25), так что нормальный мозговой крово-ток поддерживается на фоне высокого АД; пределы ауторегуляции смещаются в диапазон значений АДср 110-180 мм рт. ст.
Патогенез артериальной гипертензии до конца не ясен. Вероятные механизмы ее возникновения включают гипертрофию гладких мышц сосудов, ги-перинсулинемию, патологическое увеличение содержания внутриклеточного кальция и рост концентрации внутриклеточного натрия в гладких мышцах кровеносных сосудов и в клетках почечных канальцев. Избыток внутриклеточного кальция приводит, вероятно, к повышению тонуса артериол, в то время как повышение концентрации натрия нарушает его выделение почками. В некоторых случаях наблюдают гиперактивность симпатической нервной системы и повышенную чувствительность к симпатомиметикам и вазопрессорам. При прогрессирующей артериальной гипертензии важную роль играет гиперактивность системы "ренин-ан-гиотензин-альдостерон" (гл. 29).
^ Длительное лечение
Медикаментозное лечение замедляет прогресси-рование артериальной гипертензии, снижает риск возникновения инсульта, застойной сердечной недостаточности и повреждения почек. До конца не ясно, снижает ли медикаментозная терапия риск развития ИБС, хотя доказано, что она вызывает обратное развитие гипертрофии ЛЖ и нормализует ауторегуляцию мозгового кровообращения.
При легкой артериальной гипертензии достаточно проведения монотерапии. Используют диу-ретики, (3-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а-адреноблокаторы, а также препараты центрального действия. Выбор препарата определяется расой и возрастом больного, а также наличием сопутствующих заболеваний (препараты способны оказывать как благоприятное, так и неблагоприятное побочное действие). Эффективность |3~адреноблокаторов и, возможно, ингибиторов АПФ у чернокожих ниже, чем у людей с другим цветом кожи, а у больных пожилого возраста лучшие результаты лечения дают диуретики и антагонисты кальция. К сопутствующим заболеваниям, которые влияют на выбор препарата, относятся ХОЗЛ с бронхоспазмом/бронхиальная астма, ИБС, застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет и гиперлипидемия. При средне-тяжелой и тяжелой артериальной гипертензии часто в схему лечения добавляют второй и даже третий препарат: диуретик, ингибитор АПФ или антагонист кальция. Анестезиолог должен знать фармакологию наиболее распространенных гипо-тензивных средств (табл. 20-2).
^ Предоперационный период
Вопрос о максимальном АД, при котором можно проводить плановую операцию, один из актуальных в анестезиологической практике. При артериальной гипертензии большинство пациентов (за исключением действительно хорошо леченных) поступают в операционную с повышенным до некоторой степени АД. Известно, что даже средне-тяжелая предоперационная гипертензия (АДд = 90-110 мм рт. ст.) необязательно сопряжена с повышенным риском возникновения послеоперационных осложнений, но есть свидетельства, что при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии повышен риск интраоперационных эпизодов ишемии миокарда, аритмии, гипер- и ги-потензии. Адекватное управление глубиной анестезии и использование вазоактивных препаратов снижают вероятность развития послеоперацион-
^ ТАБЛИЦА 20-2. Гипотензивные средства для приема внутрь
| Группа | Класс Подкласс Препарат | |
| Диуретики | Тиазидные Хлоротиазид Хлорталидон Гидрохлортиазид Индапамид Метолазон | |
| Калийсберегающие Спиронолактон Триамтерен Амилорид | ||
| Петлевые Буметанид Этакриновая кислота Фуросемид Торасемид | ||
| Средства, влияющие на адренергические синапсы | Адреноблокаторы | Бета Ацебутолол Атенолол Бетаксолол Бисопролол Картеолол Метопролол Надолол Пенбутолол Пиндолол Пропранолол Тимолол |
| Альфа Q1 Доксазозин Празозин Теразозин | ||
| Q1 + Q2 Феноксибензамин | ||
| Альфа и бета Лабеталол | ||
| Центральные а2-адреномиметики Клонидин Гуанабенз Гуанфацин Метилдофа | ||
| Симпатолитики Бетанидин Гуанадрел Гу а нети дин Резерпин | ||
| Вазодилататоры | Антагонисты кальция | Бензотиазепин Дилтиазем |
| Фенилалкиламины Верапамил | ||
| Дигидропиридины Амлодипин Фелодипин Исрадипин Никардипин Нифедипин | ||
| Ингибиторы АПФ Беназеприл Каптоприл Энапаприл Фозиноприл Лизиноприл Хинаприл Рамиприл | ||
| Вазодилататоры прямого действия Гидралазин Миноксидил | ||
ных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных некачественным лечением в предоперационном периоде артериальной гипертензии.
Идеально, чтобы перед плановой операцией АД было бы нормальным, но это не всегда возможно и желательно ввиду уже развившихся изменений ауторегуляции мозгового кровообращения. Кроме того, решение о проведении или переносе операции принимается в зависимости от тяжести артериальной гипертензии в предоперационном периоде; риска развр!тия ишемии миокарда, дисфункции ЛЖ, поражения головного мозга и почек; характера операции (может ли она стать причиной выраженных изменений преднаг-рузки или постнагрузки). Во многих случаях предоперационная артериальная гипертензия обусловлена тем, что больной не соблюдает предписаний врача по приему гипотензивных препаратов. За редким исключением, их необходимо принимать вплоть до начала операции. Если повышение А Дд устойчив о (> 110 мм. рт. ст.), особенно в сочетании с поражением органов-мишеней, хирургические вмешательства откладывают на несколько дней, пока не удается добиться его снижения.