Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Физикальное обследование и лабораторные исследования Таблица 20-3. Интраоперационный период Индукция анестезии Выбор анестетиков и вспомогательных средств Б. Препараты для поддержания анестезии. В. Миорелаксанты. Г. Вазопрессоры. Интраоперационная гипертензия Послеоперационный период Ишемическая болезнь сердца Таблица 20-4. Нестабильная стенокардия

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Анамнез

При сборе анамнеза выявляют тяжесть и длитель­ность артериальной гипертензии, ее осложнения, спрашивают о проведенном лечении. Обращают внимание на жалобы, характерные для ишемии миокарда, сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, заболеваний перифе­рических сосудов. Должно быть получено пись­менное согласие больного с предписанным курсом лечения. Задают вопросы, касающиеся боли в гру­ди, переносимости физической нагрузки, одышки (особенно по ночам), зависящих от положения тела отеков, постурального головокружения, об­мороков, потери зрения и перемежающейся хромо­ты. Выявляют побочные эффекты гипотензивных препаратов (табл. 20-3). Оценка перенесенного в прошлом инфаркта миокарда обсуждается далее в этой главе, инсульт рассматривается в главе 27.

^ Физикальное обследование и лабораторные исследования

Помимо сфигмоманометрии, наиболее полезным исследованием при артериальной гипертензии яв­ляется офтальмоскопия, которую, к сожалению, выполняют редко. По изменениям сосудов сетчат­ки можно судить о тяжести и скорости прогресси-рования атеросклероза, а также о поражении дру-

гих органов-мишеней. При гипертрофии ЛЖ часто выслушивается пресистолический ритм галопа. Позже присоединяются другие симптомы: хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа, шум

^ ТАБЛИЦА 20-3. Побочное действие гипотензивных препаратов для приема внутрь

Группа	Побочное действие
Диуретики
Тиазидные	Гипокалиемия, гипонатрие-мия, гипергликемия, гипер-урикемия, гипомагниемия
Калийсберегающие	Гиперкалиемия
Средства, влияющие на адренергические синапсы
р-Адреноблокаторы	Брадикардия, блокады сер­дца, депрессия миокарда, усиление тонуса бронхов, седативный эффект, уста­лость, депрессия
а-Адреноблокаторы	Постуральная гипотензия
Центральные а2-адреномиметики	Постуральная гипотензия, седативный эффект, сни­жение потребности в ане­стетиках, брадикардия, ри­кошетная гипертензия, по­ложительная проба Кумбса и гемолитическая анемия (метилдофа), гепатит (ме-тилдопа)
Симпатолитики	Постуральная гипотензия, диарея, задержка натрия и жидкости, депрессия (резерпин)
Вазодилататоры
Антагонисты кальция	Депрессия кровообращения, брадикардия, блокады сер­дца (верапамил, дилтиа-зем), периферический отек (нифедипин), потенцирова­ние действия недеполяри­зующих миорелаксантов
Ингибиторы АПФ	Постуральная гипотензия, дисфункция почек, гипер­калиемия, депрессия кост­ного мозга, кашель, ангио-невротический отек
Вазодилататоры прямого действия	Постуральная гипотензия, рефлекторная тахикардия, задержка жидкости, волча-ночный синдром (гидрала-зин), плевральный или пе-рикардиальный выпот (ми-ноксидил)

над сонными артериями. АД следует измерять как в положении лежа, так и в положении стоя. Орто-статические изменения иногда обусловлены гипо-волемией (гл. 29), чрезмерной вазодилатацией или действием адреноблокаторов/симпатолитиков; в этих случаях предоперационная инфузионная терапия позволяет предотвратить тяжелую гипо-тензию при индукции анестезии. Выявление бес­симптомных шумов над сонными артериями, как правило, не свидетельствует о нарушениях мозго­вого кровообращения (гл. 27), но позволяет пред­положить атеросклеротическое поражение коро­нарных артерий.

ЭКГ может быть нормальной, но при длитель­ном анамнезе артериальной гипертензии часто вы­являются признаки ишемии, блокады, постинфар­ктных рубцов, гипертрофии или растяжения ЛЖ. Нормальная ЭКГ вовсе не исключает ИБС или ги­пертрофию ЛЖ. Аналогично, нормальные разме­ры сердца на рентгенограмме грудной клетки не позволяют исключить гипертрофию ЛЖ. Эхокар-диография — более чувствительный метод для об­наружения гипертрофир! ЛЖ pi оценки систоли­ческой и диастолической функцир! при сердечной недостаточностр!. OpPi рентгенографир! грудной клетки изменения удается определить редко, но иногда выявляют башмакообразный силуэт сердца (признак гипертрофии ЛЖ), выраженную кардио-мегалию или застой в легочном круге кровообра­щения.

Функцию почек оценивают по концентрацшг креатинина сыворотки и азота мочевины крови (гл. 32). Ilppi лечешш диуретиками и сердечными гли-козидами, а также при дисфункцрш почек показано измерение концентрации электролитов в крови. Ди-уретики часто вызывают легкую и среднетяжелую гипокалиемию (3-3,5 мэкв/л), которая, по-види­мому, не влечет отрицательных последствий. Заме­стительная терапия калием показана только при наличии клинических проявлений гипокалиемии, а также при развитии гипокалиемии на фоне приема сердечных гликозидов (гл. 28). Часто обнаруживает­ся гипомагниемия, которая и может стать причиной периоперационных аритмий. Прием калийсберега-ющих диуретиков и ингибрггоров АПФ сопровож­дается риском возникновения гиперкалиемии, осо­бенно при почечной дисфункции (гл. 29).

Премедикация

Премедикация снижает тревожность больного пе­ред операцией, что весьма благоприятно при арте­риальной гипертензии. Анксиолитик (например, мидазолам) позволяет нормализовать АД при лег­кой и среднетяжелой артериальной гипертензии.

Гипотензивные препараты в соответствии с пред­писаниями врача рекомендуется принимать вплоть до начала операции, запивая их маленьким глотком воды. При артериальной гипертензии полезными вспомогательными средствами для премедикации считаются центральные а₂-адреномиметики. Кло-нидин в дозе 0,2-0,3 мг не только усиливает седа-цию и снижает потребность в анестетиках, но также стабилизирует гемодинамику в интра- и послеоперационном периоде. Изредка клонидин, назначенный перед операщгей, приводит к выра­женной интраоперационной гипотензии и бради-кардии.

^ Интраоперационный период

Цели

Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с погра­ничной гипертензией ведут как нормотензивных. Напротив, стойкая или плохо поддающаяся лече­нию артериальная гипертензия нарушает ауторе-гуляцию мозгового кровообращения, поэтому для адекватного его обеспечения может возникнуть необходимость в поддержании АДср выше нормы; но поскольку стойкая артериальная гипертензия в большинстве случаев сочетается с ИБС и гипер­трофией ЛЖ, то чрезмерное повышение АД неже­лательно. Дополнительный неблагоприятный фактор — тахикардия, которая усиливает ишемию миокарда и/или дисфункцию левого желудочка. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не от­личающемся от предоперационного более чем на 10-20 %. При тяжелой гипертензии в предопера­ционном периоде (АД > 180/120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140-150/80-90 мм рт. ст.).

Мониторинг

Необходимость в специальном интраоперацион-ном мониторинге при артериальной гипертензии в большинстве случаев отсутствует. Инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера показан только больным со значительны­ми колебаниями АД, а также пррг операциях, вызы­вающих быстрые и/или выраженные изменения преднагрузки и постнагрузки. Электрокардиогра­фический мониторинг проводится с целью выяв­ления признаков ишемии миокарда. При почечной дисфункцрш и продолжительности операции более 3 ч показаны катетеризация мочевого пузыря и мо­ниторинг диуреза. При гипертрофии ЛЖ инвазив-

ный гемодинамический мониторинг позволяет об­наружить снижение растяжимости Л Ж (гл. 19); для поддержания адекватного конечно-диастоли-ческого объема и сердечного выброса может потре­боваться увеличение давления заклинивания в ле­гочной артерии до 12-18 мм рт. ст.

^ Индукция анестезии

При артериальной гипертензии индукция анесте­зии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. Независимо от каче­ства предоперационной гипотензивной терапии, у многих таких больных при индукции анестезии возникает сильная гипотензия, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Гипотензивная реакция на индукцию анестезии обусловлена депрессией кровообращения вслед­ствие аддитивного действия анестетиков и гипо-тензивных препаратов (табл. 20-3). Подавляющее большинство гипотензивных препаратов и общих анестетиков вызывает вазодилатацию и/или деп­рессию миокарда. Кроме того, артериальной гипертензии часто сопутствует гиповолемия. Ад-реноблокаторы и симпатолитики ослабляют физи­ологические рефлексы системы кровообращения (гл. 19), что снижает симпатический тонус и повы­шает активность блуждающего нерва.

У 25 % больных с артериальной гипертензией интубация трахеи иногда вызывает выраженный подъем АД (прессорная реакция). Выполнять ла­рингоскопию нужно как можно быстрее, потому что продолжительность ларингоскопии в некото­рой степени коррелирует с интенсивностью прес-сорной реакции. Интубацию выполняют только при достаточно глубокой анестезии (необходимо, однако, избегать артериальной гипотензии). Чтобы ослабить прессорную реакцию, перед интубацией трахеи используют один из следующих подходов:

• в течение 10-15 мин углубляют анестезию по­средством мощного ингаляционного анестетика;

• в/в струйно вводят наркотический анальге-тик (фентанил, 2,5-5 мкг/кг; альфентанил, 15-25 мкг/кг; суфентанил, 0,25-0,5 мкг/кг);

• в/в или в трахею вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг;

• в/в вводят (3-адреноблокаторы (эсмолол, 0,3-1,5 мг/кг; пропранолол, 1-5 мг; лабета-лол, 10-50 мг);

• в/в вводят нитропруссид в дозе 1-2 мкг/кг;

• проводят местную анестезию слизистой ды­хательных путей.

Премедикация клонидином тоже позволяет умень­шить гипертензивную реакцию на интубацию трахеи.

^ Выбор анестетиков и вспомогательных средств

А. Препараты для индукции анестезии. Не уста­новлено преимущества какого-то одного анестети­ка или методики анестезии перед другими. У паци­ентов с артериальной гипертензией индукция общей и даже регионарной анестезии приводит к более выраженному снижению АД, чем у нормо-тензивных больных. Для индукции анестезии оди­наково безопасно использовать барбитураты, бен-зодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана, по­скольку вызываемая им симпатическая стимуля­ция может спровоцировать развитие выраженной прессорной реакции (гл. 8).

^ Б. Препараты для поддержания анестезии. Одинаково безопасны ингаляционные анестети­ки (с закисью азота или без нее); сбалансирован­ная анестезия (наркотический анальгетик + за­кись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривен­ной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестети­ка удается контролировать величину АД во вре­мя операции. Ингаляционные анестетики вызы­вают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД. По мне­нию некоторых врачей, суфентанил сильнее про­чих опиоидов угнетает вегетативную нервную систему и снижает АД.

^ В. Миорелаксанты. За исключением панкуро-ния, другие миорелаксанты используют в обыч­ном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехола-минов из нервных окончаний, что может спрово­цировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Впрочем, если панку-роний вводить медленно и дробно, то значитель­ное увеличение ЧСС и АД маловероятно. Более того, панкуроний устраняет повышенный тонус блуждающего нерва, вызванный опиоидами или хирургическими манипуляциями. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубаци-онными) дозами тубокурарина, метокурина, атра-курия и мивакурия (гл. 9), у больных с артериаль­ной гипертензией выражена сильнее.

^ Г. Вазопрессоры. При артериальной гипер­тензии нередко наблюдается чрезмерная реакция на эндогенные катехоламины (при интубации и хирургической стимуляции) и экзогенные адрено-миметики. Если для лечения артериальной гипо­тензии необходимы вазопрессоры, предпочти-

тельнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин, 25-50 мкг), чем непрямо­го (эфедрин). Вместе с тем при высоком тонусе блуждающего нерва целесообразно применять ма­лые дозы эфедрина (5-10 мг). У больных, прини­мавших до операции адреноблокаторы или симпа-толитики, может быть снижена реакция на вазопрессоры, особенно на эфедрин,

^ Интраоперационная гипертензия

При интраоперационной гипертензии, резистент-ной к анестетикам (особенно при неэффективно­сти ингаляционных анестетиков), показаны па­рентеральные гипотензивные препараты (табл. 20-4). Перед началом гипотензивной терапии нужно исключить устранимые причины гипер­тензии, такие как гипоксемия или гиперкапния. На выбор гипотензивного препарата (гл. 13) вли­яют следующие факторы: тяжесть и причина ар­териальной гипертензии, функция ЛЖ, ЧСС и наличие бронхоспазма. Нитропруссид — вероят­но самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой инт­раоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ише­мию миокарда. (3-Адреноблокаторы (в том числе в сочетании с другими гипотензивными препара­тами) показаны при сохранной функции Л Ж и высокой ЧСС, но противопоказаны при бронхос-пазме; в последнем случае предпочтительнее при­менять никардипин. Гидралазин обеспечивает ус­тойчивое снижение АД, но начинает действовать не сразу и нередко вызывает рефлекторную тахи­кардию. Лабеталол не дает рефлекторной тахи-

кардии, потому что он блокирует как а-, так и [3-адренорецепторы.

^ Послеоперационный период

Послеоперационная гипертензия (гл. 49) — распро­страненное осложнение, особенно если в анамнезе у больного имеется плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия. Тщательный монито­ринг АД следует продолжать в послеоперационной палате и в раннем послеоперационном периоде. По­мимо ишемии миокарда и застойной сердечной не­достаточности, данное осложнение влечет за собой риск возникновения гематомы в области операци­онной раны и несостоятельности сосудистого шва. Послеоперационная гипертензия чаще всего обусловлена несколькими причинами, в том числе нарушениями дыхания, болью, гиперволемией, ра­стяжением мочевого пузыря (гл. 49). Устраняют очевидные причины, при необходимости вводят па­рентеральные гипотензивные препараты. Целесо­образно использовать никардипин в/в или нифеди-пин под язык, особенно при подозрении на ишемию миокарда или при бронхоспазме. После восстанов­ления у пациента способности к глотанию возоб­новляют введение гипотензивных препаратов, предписанных в предоперационном периоде.

^ Ишемическая болезнь сердца

Общие сведения

Ишемия миокарда обусловлена несоответствием между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). Следовательно, ишемия может возникнуть

из-за увеличения потребности миокарда в кислоро­де, снижения доставки кислорода к миокарду или при наличии обеих причин. Наиболее распростра­ненные причины ишемии миокарда: выраженная ар­териальная гипертензия или тахикардия (особенно при гипертрофии ЛЖ); спазм или анатомическая обструкция коронарных артерий; выраженная ги-потензия, гипоксемия или анемия; выраженный аор­тальный стеноз или недостаточность.

Наиболее частая причина ишемии миокарда — атеросклероз коронарных артерий. Более трети всех случаев смерти в западных странах связаны с ИБС. Кроме того, ИБС — это основная причина осложнений и смертельных исходов в периопера-ционном периоде. Распространенность ИБС у хи­рургических больных варьируется от 5 до 10 %. Главные факторы риска развития ИБС: гиперли-пидемия; артериальная гипертензия; сахарный ди­абет; курение; пожилой возраст; мужской пол; се­мейный анамнез. Прочие факторы риска ИБС: ожирение; нарушения мозгового кровообращения; заболевания периферических сосудов; менопауза; прием пероральных контрацептивов с высоким со­держанием эстрогенов (для курящих женщин); си­дячий образ жизни; тип поведения, предрасполага­ющий к ИБС. В возрасте 65 лет от ИБС страдают 37 % мужчин и 18 % женщин.

Заболевание может проявляться некрозом мио­карда (инфаркт), ишемией (стенокардия), арит­миями (в том числе внезапной смертью) или дисфункцией желудочков (застойная сердечная недостаточность). Если доминируют симптомы за­стойной сердечной недостаточности, то часто ис­пользуют термин ишемическая кардиомиопатия. Различают три основных клинических синдрома: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения. Инфаркт миокарда обсуждается в главе 50.

^ Нестабильная стенокардия

Нестабильную стенокардию диагностируют при резком повышении тяжести, частоты (более трех раз в день) и продолжительности приступов либо при появлении стенокардии покоя. Приступы сте­нокардии обычно не связаны с какими-либо явны­ми провоцирующими факторами. Нестабильная стенокардия отражает тяжелое поражение коро­нарных артерий и часто служит предвестником ин­фаркта миокарда. Патогенез: разрыв атеросклеро-тической бляшки с агрегацией тромбоцитов, тромбоз и спазм коронарных артерий. При неста­бильной стенокардии показана госпитализация в отделение интенсивной терапии. Применяют ан­тикоагулянты (гепарин в течение 3-5 дней), аспи-

рин, нитроглицерин в/в и, возможно, антагонисты кальция. В отсутствие эффекта от медикаментоз­ного лечения показана коронарная ангиография с последующей экстренной баллонной коронарной ангиопластикой или КШ.