Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского

Вид материала

Книга

Содержание Наиболее важны жалобы на боль в груди, одыш­ку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояни Физикальное обследование и лабораторные исследования Специализированные исследования А. Холтеровский мониторинг. Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой. В. Сцинтиграфию миокарда с таллием Г. Двухмерная эхокардиография Д. Изотопная ангиография. Таблица 20-9. E. Коронарная ангиография Интраоперационный период А. ЭКГ-мониторинг. Б. Гемодинамический мониторинг. В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия Выбор методики анестезии Б. Общая анестезия. 2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств

Подобный материал:

• Книга первая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского, 10010.77kb.
• А. Конан-Дойль новоеоткровени е перевод с английского Йога Рàманантáты, 2314.23kb.
• Copyright Сергей Александровский, перевод с английского Email: navegante[a]rambler, 619.61kb.
• "книга непрестанности осириса " 177, 7373.41kb.
• Н. М. Макарова Перевод с английского и редакция, 4147.65kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.61kb.
• Трудового Красного Знамени гупп детская книга, 2911.77kb.
• Уайнхолд Б., Уайнхолд Дж. У 67 Освобождение от созависимости / Перевод с английского, 11462.2kb.
• Малиновской Софьи Борисовны Специальность: журналистика Специализация: художественный, 969.08kb.
• Духовные истины в психических явлениях перевод с английского 3-е издание Москва «Философская, 1557.75kb.

Анамнез

Правильно собранный анамнез имеет первосте­пенное значение для лечения больных с ИБС. Он включает жалобы, проведенное лечение, ос­ложнения, результаты обследований. Этой инфор­мации часто достаточно для ориентировочной оценки тяжести заболевания и функции ЛЖ.

^ Наиболее важны жалобы на боль в груди, одыш­ку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояния. Следует установить связь между жалобами и повседнев­ной активностью (пешая прогулка, подъем по лест­нице). Пациенты с тяжелой формой заболевания могут не предъявлять жалоб, поскольку не имеют существенных нагрузок (ведут сидячий образ жизни). Если, со слов пациента, боль в груди воз­никает при разных уровнях нагрузки (стенокар­дия с меняющимся порогом ишемии), то можно предположить спазм коронарных артерий. Быст­рая утомляемость или одышка характерны для дисфункции ЛЖ.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в анамнезе выясняют их давность и на­личие осложнений (аритмии, блокады, сердечная недостаточность). После инфаркта передней стен­ки функция миокарда страдает в большей степени, чем после инфаркта нижней стенки. Выявление локализации участка ишемии позволяет принять решение, какое из отведений ЭКГ выбрать для ин-траоперационного мониторинга. Аритмии и нару­шения проводимости чаще наблюдаются после пе­ренесенного инфаркта миокарда, а также при дисфункции ЛЖ.

^ Физикальное обследование и лабораторные исследования

Оценка состояния при ИБС и артериальной ги-пертензии аналогична; к тому же эти заболевания часто сопутствуют друг другу. При нестабильной стенокардии и необходимости экстренной опера-

ции показано исследование ферментов сыворот­ки. Анализ активности МВ-фракции креатинфос-фокиназы и 1-го изофермента лактатдегидрогена-зы позволяет исключить инфаркт миокарда. Определение концентрации дигоксина и других антиаритмических препаратов в сыворотке пока­зано для исключения токсического действия ле­карств.

У 25-50 % больных с ИБС без инфаркта мио­карда в анамнезе отклонения на предоперацион­ной ЭКГ отсутствуют. ЭКГ-признаки ишемии час­то проявляются только во время приступа стенокардии. Наиболее распространенными на­ходками на предоперационной ЭКГ являются не­специфические изменения сегмента ST и зубца T. Перенесенный инфаркт чаще всего проявляется патологическим зубцом Q или исчезновением зуб­ца R в отведениях, соответствующих локализации инфаркта. Иногда встречаются АВ-блокада 1-й степени, блокада ветви или ножки пучка Гиса. Устойчивый подъем сегмента ST, последовавший за инфарктом миокарда, часто свидетельствует об аневризме ЛЖ. Удлинение интервала QT (QT₀ > 0,44 с; QT₀ = QT/YRR) может быть обус­ловлено ишемией миокарда, действием лекар­ственных средств (антиаритмические препараты класса Ia, антидепрессанты и фенотиазины), элек­тролитными нарушениями (гипокалиемия или ги-помагниемия), вегетативной дисфункцией, про­лапсом митрального клапана или, значительно реже, является врожденным. Удлинение интерва­ла QT сопряжено с риском возникновения желу­дочковых аритмий, особенно полиморфной желу­дочковой тахикардии (пируэтной тахикардии), которая вызывает фибрилляцию желудочков. Уд­линение интервала QT отражает неоднородное за­медление реполяризации желудочков и способ­ствует развитию феномена риентри (гл. 19). Плановую операцию необходимо отложить до уст­ранения электролитных нарушений и побочных эффектов лекарственных средств. В отличие от по­лиморфной желудочковой аритмии с нормальным интервалом QT, которую лечат обычными анти­аритмическими препаратами (гл. 19 и 48), при по­лиморфной тахиаритмии с удлиненным интерва­лом QT показаны электрокардиостимуляция или назначение препаратов магния. При врожденном удлинении интервала QT показаны (3-адренобло-каторы. Также эффективна блокада левого звезд­чатого узла (гл. 18), что позволяет установить роль вегетативной дисфункции в генезе этого со­стояния.

Рентгенография грудной клетки помогает ис­ключить кардиомегалию и застой в легочных сосу-

дах, обусловленный дисфункцией ЛЖ. Относи­тельно редкая находка — кальциноз коронарных сосудов, аорты или аортального клапана.

^ Специализированные исследования

При скрининге у здоровых людей неинвазивные нагрузочные пробы имеют низкую прогности­ческую ценность, но их результаты достоверны у больных с подозрением на ИБС (теорема услов­ной вероятности Байеса). Очень важна их пра­вильная интерпретация.

^ А. Холтеровский мониторинг. Длительный ам­булаторный ЭКГ-мониторинг (холтеровский мо­ниторинг) полезен для оценки аритмий, эффек­тивности антиаритмической терапии, частоты и тяжести приступов ишемии миокарда. При ИБС нередко выявляются эпизоды безболевой ишемии. Кроме того, ишемия, обнаруженная в предопера­ционном периоде при холтеровском мониторинге, хорошо коррелирует с вероятностью развития ишемии в интра- и послеоперационном периоде. Данная скрининговая проба обладает достоверной отрицательной прогностической ценностью в от­ношении послеоперационных сердечно-сосудис­тых осложнений.

^ Б. ЭКГ-проба с физической нагрузкой. Диа­гностическая ценность этой пробы значительно ог­раничена при изменениях сегмента ST на исход­ной ЭКГ, а также при невозможности выполнять нагрузку, соответствующую увеличению ЧСС до 85 % от расчетного максимума (вследствие ус­талости, одышки или лекарственной терапии). Об­щая чувствительность пробы — 65 %, а специфич­ность — 90 %. Она наиболее чувствительна (85 %) при поражении главного ствола левой коронарной артерии и при трехсосудистом поражении. Нор­мальные результаты пробы не исключают ИБС полностью, но указывают на отсутствие тяжелого поражения коронарных артерий. Важными харак­теристиками являются степень депрессии сегмен­та ST, его конфигурация, время возникновения после начала и исчезновения после прекращения физической нагрузки. Кроме того, при выполне­нии пробы могут возникать колебания АД и арит­мии. Желудочковая аритмия, обусловленная физической нагрузкой, часто свидетельствует о тя­желом поражении коронарных артерий, сочетан-ном с дисфункцией ЛЖ. Ишемия приводит к элек­трической нестабильности в кардиомиоцитах. Критерии нагрузочной пробы, свидетельствую­щие о тяжелом многососудистом поражении, при­ведены в табл. 20-9.

^ В. Сцинтиграфию миокарда с таллием прово­дят в сочетании с физической или фармакологи-

ческой (коронарный вазодилататор дипиридамол) нагрузкой. Исследование имеет высокую чувстви­тельность, но лишь удовлетворительную специ­фичность в отношении выявления ИБС. Метод особенно хорош для диагностики двух- и трехсосу-дистого поражения и позволяет обнаружить участ­ки ишемии и рубцовых изменений, произвести их количественную оценку и дифференцировать одно от другого. Дефекты наполнения, исчезающие в фазу распределения, свидетельствуют о преходя­щей ишемии миокарда, а не о перенесенном ин­фаркте. Сцинтиграфию миокарда с таллием в соче­тании с дипиридамолом назначают, когда больной не способен выполнить физическую нагрузку из-за общего плохого состояния или заболевания пери­ферических сосудов.

^ Г. Двухмерная эхокардиография позволяет изучить как локальную, так и общую сократимость ЛЖ. Выявляемые нарушения локальной сократи­мости миокарда и рассчитываемая фракция выброса хорошо коррелируют с результатами коронарной ангиографии. Добутаминовая стресс-эхокардио-графия — тест, позволяющий достоверно предска­зать риск сердечно-сосудистых осложнений. Воз­никновение новых или прогрессирование имеющихся нарушений локальной сократимости при введении добутамина свидетельствует о выраженной ише­мии миокарда.

^ Д. Изотопная ангиография. Посредством дан­ного исследования оценивают фракцию выброса левого желудочка в покое и при физической нагруз­ке. Если при физической нагрузке фракция выбро­са не увеличивается и отмечаются нарушения ло­кальной сократимости ЛЖ, то специфичность и чувствительность этого метода в отношении ИБС достигает почти 90 %. Фракция выброса < 50 % свидетельствует о тяжелом поражении коронарных

^ ТАБЛИЦА 20-9. Критерии ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, свидетельствующие о тя­желом многососудистом поражении

Горизонтальная или косонисходящая депрессия сег­мента ST > 2 мм

Депрессия сегмента ST на протяжении более чем 5 мин после прекращения нагрузки

Устойчивое снижение АДсист (> 15 мм рт. ст.) при физической нагрузке, сохраняющееся не менее 10 мин

Невозможность выполнять нагрузку, соответствую­щую увеличению ЧСС > 70 % от расчетного макси­мума

Возникновение желудочковой тахиаритмии на фоне низкой ЧСС

сосудов и сопряжена с высоким риском периопера-ционных сердечно-сосудистых осложнений.

^ E. Коронарная ангиография остается "золо­тым стандартом" для оценки ИБС. В настоящее время частота осложнений, обусловленных коро­нарной ангиографией, находится на приемлемо низком уровне (< 1 %). Тем не менее при сопут­ствующей ИБС она показана только в том случае, когда необходимо определить целесообразность выполнения баллонной коронарной ангиопласти-ки или KIII перед запланированной внесердечной операцией. Коронарная ангиография позволяет точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий, выявить спазм. Гемодина-мически значимым стенозом принято считать су­жение просвета артерии более чем на 50-75 %. Оценка степени стеноза может быть ошибочной (особенно если окклюзия составляет 40-80 %) из-за субъективности врача и типичного представле­ния, что стеноз имеет концентрическую форму, хотя он часто оказывается эксцентрическим). Тя­жесть заболевания часто выражают числом пора­женных главных коронарных артерий (одно-, двух- и трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии представляет большую угрозу, потому что этот сосуд кровоснабжает практически весь левый же­лудочек. И даже если стеноз не превышает 50-75 %, он может быть гемодинамически значимым.

Вентрикулография и измерение давления в по­лостях сердца тоже имеют важное значение. Наи­более информативный параметр — фракция выб­роса. К показателям выраженной дисфункции ЛЖ относятся фракция выброса < 0,5; КДДЛЖ > 18 мм рт. ст. после введения контрастного веще­ства; сердечный индекс < 2,2 л/мин/м², а также значительные или множественные нарушения ло­кальной сократимости.

Премедикация

Премедикация при ИБС проводится для устране­ния страха, тревоги и боли перед операцией. Она предотвращает активацию симпатической нерв­ной системы, неблагоприятно влияющую на кисло­родный баланс миокарда. С другой стороны, пере­дозировка лекарственных средств опасна, потому что она сопровождается гипоксемией, респиратор­ным ацидозом и артериальной гилотензией. Чаще всего применяют бензодиазепины, иногда в сочета­нии с опиоидами (гл. 8). Морфин (0,1-0,15 мг/кг в/м), введенный со скополамином (0,2-0,4 мгв/м), тоже позволяет добиться прекрасных результатов. Дозы препаратов для премедикации необходимо снизить при выраженной дисфункции ЛЖ, а так-

же при сопутствующих заболеваниях легких. При ем предписанных лекарственных препаратов еле дует продолжать вплоть до самой операции. Ле карства можно принимать внутрь с небольшие глотком воды, под язык, а также вводить в/м, в/] или чрескожно. Резкая отмена антиангиналъны: препаратов (особенно /3-адреноблокаторов) mo жет спровоцировать усиление симптомов ишемиг миокарда (эффектрикошета). Выявлено, что про филактический прием (3-адреноблокаторов снижа­ет риск развития интра- и послеоперационной ишемии миокарда, причем их действие более эф­фективно по сравнению с таковым антагонистов кальция. Многие врачи в периоперационном пери­оде при ИБС профилактически назначают нитра­ты в/в или чрескожно. Теоретически, это должно оказывать благоприятное воздействие, однако эф­фективность такой меры у больных, не принимав­ших нитраты длительное время, не установлена.

^ Интраоперационный период

В интраоперационном периоде на кислородный баланс в миокарде оказывает неблагоприятное воздействие множество факторов. Главным счита­ется активация симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия и возросшая сократи­мость миокарда увеличивают потребность миокар­да в кислороде, а тахикардия увеличивает потреб­ность и снижает доставку кислорода (гл. 19). Ишемия миокарда обычно обусловлена тахикарди­ей, но она может возникнуть и в отсутствие каких-либо явных гемодинамических расстройств.

Цели

Главное, что должно быть обеспечено в ходе ане­стезии у больных с ИБС,— поддержание в мио­карде благоприятного баланса между доставкой и потребностью в кислороде. Вызванное симпати­ческой активацией увеличение ЧСС и АД нужно устранять анестетиками или адреноблокаторами; в то же время нельзя допускать снижения коро­нарного перфузионного давления (гл. 19) и паде­ния содержания кислорода в артериальной крови. Оптимальную величину АДд назвать трудно, но в общем случае его поддерживают ^ 60 мм рт. ст.; а при выраженном стенозе коронарных артерий еще выше. Нельзя допускать значительного повы­шения КДДЛЖ (при перегрузке объемом), по­скольку это увеличивает напряжение стенки ЛЖ (постнагрузку) и может снизить субэндокард и аль-ный кровоток (гл. 19). Необходимо обеспечить концентрацию гемоглобина > 9-10 мг/дл и PaO₂ выше 60 мм рт. ст.

Мониторинг

Инвазивный мониторинг АД показан при тяжелой ИБС, а также при наличии факторов риска разви­тия сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1). Мониторинг ЦВД или ДЛА (давления в легочной артерии) показан при длительных или сложных операциях, сопровождающихся выраженными жидкостными сдвигами и кровопотерей (гл. 6). Мониторинг ДЛА весьма желателен при тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса < 40-50 %). Двухмерная чреспищеводная эхокардиография позволяет качественно и количественно оценить сократимость и размеры ЛЖ (т. е. преднагрузку). Интр(итерационную ишемию выявляют на ос­новании изменений ЭКГ и гемодинамики, а также нарушений локальной сократимости ЛЖ по дан­ным чреспищеводной эхокардиографии, Допплер-чреспищеводная эхокардиография позволяет обнаружить недостаточность митрального клапа­на, обусловленную ишемической дисфункцией па-пиллярных мышц.

^ А. ЭКГ-мониторинг. Ранние ишемические из­менения, как правило, выражены слабо, поэтому часто их не удается распознать. К ним относятся изменения зубца T (отрицательный зубец T, вы­сокий остроконечный зубец T; рис. 20-1). Утяже­ление ишемии проявляется прогрессирующей депрессией сегмента ST. Косонисходящая и гори­зонтальная депрессия сегмента ST более специ­фичны для ишемии, чем косовосходящая депрессия. Подъем сегмента ST редко наблюдается при вне-сердечных операциях] он указывает на тяжелую ишемию, спазм коронарных артерий или инфаркт. Ишемия может возникать при предсердной или желудочковой аритмии неясного генеза, а также при появлении блокады. Чувствительность ЭКГ в отношении ишемии зависит от числа отведений. Установлено, что наиболее информативен мони­торинг отведений V₅, V₄, II, V₂ и V₃ (в порядке убывания чувствительности). Оптимально одно­временное выполнение мониторинга по крайней мере двух отведений. Мониторинг II отведения

осуществляется при ишемии нижней стенки ЛЖ и аритмиях, а мониторинг V₅ — при ишемии перед­ней стенки ЛЖ. Пищеводное отведение информа­тивно при ишемии задней стенки ЛЖ. Если по техническим условиям выполняется мониторинг только одного канала, то максимальную чувстви­тельность обеспечивает модифицированное отве­дение V₅ (гл. 6).

^ Б. Гемодинамический мониторинг. Самые рас­пространенные гемодинамические нарушения при приступах ишемии миокарда — артериальная ги-пертензия и тахикардия. Почти всегда они служат причиной, а не следствием ишемии. Артериальная гипотензия — это позднее и угрожающее проявле­ние ишемии. Изменение ДЗЛА — наиболее чув­ствительный гемодинамический коррелят ише­мии, которая часто, хотя и не всегда, вызывает резкое повышение ДЗЛА. Внезапное возникновение выраженной волны v на кривой ДЗЛА указывает на острую митральную недостаточность, обуслов­ленную ишемической дисфункцией папиллярных мышц или острой дилатацией ЛЖ.

^ В. Двухмерная чреспищеводная эхокардио-графия позволяет оценить общую и локальную сократимость ЛЖ, а также функцию клапанов. Нарушения локальной сократимости считаются быстро проявляющимся и более чувствительным, по сравнению с ЭКГ, индикатором ишемии мио­карда. В эксперименте на животных обнаружено, что при снижении коронарного кровотока нару­шения локальной сократимости миокарда разви­ваются раньше, чем определяются изменения на ЭКГ. В некоторых исследованиях установлено, что возникновение нарушений локальной сокра­тимости во время операции коррелирует с часто­той послеоперационных инфарктов, однако не все эти нарушения имеют ишемическую природу. На­рушения локальной и общей сократимости могут быть обусловлены изменениями ЧСС, предна-грузки, постнагрузки, а также влиянием лекар­ственных средств на инотропную функцию мио­карда. Уменьшение систолического утолщения стенки ЛЖ — иногда более достоверный показа­тель ишемии, чем сократимость. К сожалению, для чреспищеводной эхокардиографии необходи­мы дорогостоящая аппаратура и хорошее владе­ние методикой.

^ Выбор методики анестезии

А. Регионарная анестезия. В настоящее время превосходство регионарной анестезии над общей при ИБС не доказано. Регионарная анестезия счи­тается методом выбора при операциях на конечно-

стях, в области промежности и, возможно, на орга­нах нижнего части брюшной полости. Резкое паде­ние АД при спинномозговой или эпидуральной анестезии необходимо быстро устранить введени­ем малых доз фенилэфрина (25-50 мкг). Это по­зволяет поддержать достаточное коронарное пер-фузионное давление до тех пор, пока не будет проведена инфузия жидкости. При брадикардии предпочтительнее применять эфедрин в малых до­зах (5-10мг). Введение инфузионных растворов перед началом анестезии предупреждает развитие выраженной гипотонии (гл. 16).

Больные с компенсированной сердечной не­достаточностью переносят сочетанную с регио­нарной анестезией симпатическую блокаду на удивление хорошо, и иногда не требуется пред­варительного введения инфузионных растворов. Мозаичная или неполная хирургическая анесте­зия, а также чрезмерная седация вызывают стресс у больного и могут спровоцировать возникнове­ние ишемии миокарда. В таких случаях переходят от регионарной анестезии к общей и устраняют артериальную гипертензию, тахикардию, гипо­ксию и гиперкапнию.

^ Б. Общая анестезия.

1. Индукция анестезии. Подавляющему боль­шинству пациентов с ИБС индукцию анестезии проводят в соответствии с принципами, соблюдае­мыми при артериальной гипертензии, поскольку у многих больных с ИБС имеется данная патоло­гия. Вместе с тем при среднетяжелой и тяжелой ИБС (трехсосудистое поражение, поражение глав­ного ствола левой коронарной артерии, фракция выброса < 50 %) индукция анестезии требует неко­торой модификации. Индукция анестезии должна минимально влиять на гемодинамику, обеспечи­вать надежное выключение сознания и достаточ­ную глубину анестезии для предотвращения прес-сорной реакции на интубацию (в случаях, когда интубация необходима). Вне зависимости от ис­пользуемого препарата, эти цели наиболее полно достигаются при медленном дробном введении анестетика, которое позволяет избежать резкого падения АД, характерного для быстрой одномо­ментной инъекции всей расчетной дозы. Анесте-тик титруют, добиваясь вначале утраты сознания, а затем приемлемого снижения АД, что позволяет учесть индивидуальную вариабельность реакции на препарат. При данной методике глубина анесте­зии, достаточная для интубации трахеи, достигает­ся при меньшем угнетении кровообращения, чем при одномоментном струйном введении. Исполь­зование миорелаксанта (после исчезновения рого-вичного рефлекса) и вспомогательной ИВЛ обес-

печивают адекватную оксигенацию. Трахею инту-бируют после достижения необходимой глубины анестезии или при снижении АД до опасных вели­чин. На каждом этапе индукции анестезии обяза­тельно контролируют величины АД, ЧСС и пока­затели ЭКГ.

^ 2. Выбор анестетиков и вспомогательных средств:

а. Индукция анестезии. В большинстве случа­ев выбор конкретного препарата не играет решаю­щего значения. Часто используют барбитураты, этомидат, пропофол, бензодиазепины, опиоиды и их сочетания. Кетамин обладает симпатомиме-тическрш эффектом, что может неблагоприятно сказываться на кислородном балансе в миокарде, поэтому его следует применять не изолированно, а в сочетании с другими препаратами. Использо­вание кетамина с бензодиазепином не вызывает выраженной симпатической стимуляции и харак­теризуется относительно стабильной гемодинами-кой с минимальной депрессией миокарда. Такое сочетание препаратов особенно полезно при тяже­лой дисфункции ЛЖ.

При тяжелой дисфункции ЛЖ широкую попу­лярность приобрела анестезия с использованием высоких доз опиоидов. За исключением мепериди-на (в больших дозах), опиоиды практически не уг­нетают кровообращения. Вместе с тем опиоиды, введенные с другими внутривенными анестетика­ми (особенно с бензодиазепинами), способны выз­вать значительную депрессию кровообращения. Хотя аналогичная ситуация иногда возникает и при индукции анестезии исключительно высоки­ми дозами опиоидов (гл. 21), этот эффект обуслов­лен, вероятно, исчезновением повышенного исход­ного симпатического тонуса (при тяжелой дисфункции ЛЖ сердечный выброс часто поддер­живается за счет повышенного симпатического тонуса; гл. 19). К сожалению, моноанестезия опио-идами не считается адекватной из-за неприемлемо высокой частоты интраоперационного восстанов­ления сознания и возникновения гипертензии (гл. 21). Более того, при использовании этой мето­дики анестезии длительно угнетается дыхание в послеоперационном периоде, что делает ее не­приемлемой для большинства внесердечных хи­рургических вмешательств.

Предотвращение прессорной реакции на инту­бацию трахеи обсуждается в разделе, посвящен­ном артериальной гипертензии.