Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы

Содержание


17. Контрперенос, трансферентная регрессия и
Подобный материал:
1   ...   25   26   27   28   29   30   31   32   ...   42
частью терапии. Необходимо, чтобы пациент понимал, что он не может влиять на

терапевта угрозой самоубийства.

Терапевт должен дать понять пациенту, что если тот убьет себя, терапевту станет

грустно, но он не отвечает за этот поступок и после смерти пациента его жизнь

существенно не изменится. Так терапевт закладывает основы для новых объектных

отношений, не похожих на отношения пациента со своей семьей.

Во-вторых, терапевт должен сообщить семье, что пациент всегда может

совершить самоубийство, что тот как бы болен психологическим раком, который в

любой момент может привести к смерти. Терапевт должен сказать тем, кто беспокоится

за пациента, что готов постараться помочь пациенту преодолеть свою болезнь с

помощью психотерапии, но что он не может гарантировать успеха или пообещать, что

пациент не совершит самоубийства за длительный период терапии. Реалистичное

описание терапии есть самый эффективный способ защитить психотерапевтические

взаимоотношения от разрушительного влияния других членов семьи и от попыток

пациента контролировать терапию, вводя терапевта в состояние "косвенного

контрпереноса" (Packer, 1968), характеризующегося чувством вины и параноидными

страхами перед третьей стороной.

В-третьих, работая с пациентами, которым свойственны саморазрушительные и

суицидальные тенденции, терапевт должен постоянно исследовать эти тенденции при

любом анализе взаимодействия пациента с терапевтом. Трудно как следует описать эту

технику, не приводя детального разбора клинического материала. С практической точки

зрения можно сказать, что работа с суицидальным потенциалом является существенным

аспектом психотерапевтической техники, элементом, постоянно присутствующим в

интерпретациях терапевта.

В-четвертых, важно, чтобы терапевт, вне госпиталя работающий с пограничным

пациентом, у которого есть постоянные суицидальные тенденции, не соглашался на

условия терапии, требующие от терапевта сверхъестественного напряжения или

героических усилий. По большому счету, когда от терапевта требуются усилия,

выходящие за рамки обычной психотерапевтической работы, это в конечном итоге

усиливает склонность пациента к саморазрушению. Иногда у персонала госпиталя и

даже у психотерапевта может появиться бессознательное (или даже сознательное)

желание, чтобы невозможно трудный пациент "исчез", что воспроизводит в

контрпереносе и стремление к смерти самого пациента, и желание семьи, чтобы его не

стало. Надо сказать, что наивное отношение к суицидальным тенденциям пациента

нередко сопровождается наивными представлениями об установках семьи, которая

может желать смерти невозможному своему члену. Персонал госпиталя часто

сталкивается с проблемой, когда семья настаивает на выписке пациента, находящегося в

состоянии острого суицидального риска. При этом родственники нередко уверяют, что

пациент будет получать терапию в другом месте, а затем просто предоставляют

пациенту возможность покончить с собой. Самый лучший способ борьбы с желаниями

того, чтобы пациент умер, - принять такие желания с полной серьезностью и

рассмотреть вопрос о том, как они "заражают" окружающую пациента среду.

Я подчеркиваю (гл. 19), что при работе с пациентами, страдающими

злокачественным нарциссизмом и обладающими высоким суицидальным потенциалом,

терапевт должен быть готов к неудаче, и это существенно важный момент.

Бессознательная или сознательная фантазия пациента о том, что терапевт отчаянно

хочет, чтобы тот продолжал жить, фантазия, помогающая пациенту обрести власть над

терапевтом, как и власть над жизнью и смертью, должна быть подвергнута

исследованию и разрешиться в процессе терапии.

Любая попытка самоубийства - удавшаяся или нет - активизирует

интенсивную агрессию не только в пациенте, но и в его непосредственном

межличностном окружении. Психотерапевт, который отвечает на такие события лишь

сожалением и озабоченностью, отрицает свою контрагрессию и подыгрывает динамике

пациента. Терапевт должен сочувствовать тяге пациента к самоубийству, в котором есть

стремление к умиротворению, восторг от направленной на себя агрессии, желание

насладиться местью, желание избежать вины и радость от осознания мощи

суицидального импульса. Лишь такая эмпатия позволяет пациенту открыто говорить об

этих переживаниях.

Любой род психотерапевтических взаимоотношений, продолжающихся многие

месяцы и основанных на нереалистичных условиях - без честного общения и без четко

очерченных и обговоренных сфер ответственности обоих участников, - увеличивает

суицидальный риск. Бывают случаи, когда психотерапевт, осознавший, что ситуация

терапии стала невозможной, должен осмелиться прекратить терапевтические

отношения, даже если пациент угрожает самоубийством или пытается сохранить

садомазохистические взаимоотношения. Такое окончание терапии не должно

осуществляться на основании импульсивного отыгрывания вовне контрпереноса. Оно

должно строиться на продуманном плане, в который может входить госпитализация на

тот период, когда терапевт покидает пациента, интенсивная работа с семьей или

продолжительная консультация терапевта с опытным коллегой. Лучший способ помочь

некоторым пациентам - это признать, что ты не в состоянии им помочь, что твой

коллега поможет им лучше или что им совсем невозможно помочь на данном уровне

наших познаний и терапевтических ресурсов.


17. КОНТРПЕРЕНОС, ТРАНСФЕРЕНТНАЯ РЕГРЕССИЯ И

НЕСПОСОБНОСТЬ БЫТЬ ЗАВИСИМЫМ

Три измерения контрпереноса

Взаимоотношения между контрпереносом и личностью психоаналитика можно

рассматривать по меньшей мере в трех измерениях. Первое я бы назвал

пространственным или "полем"; оно имеет отношение к тому, что, собственно, и

понимается под словом контрперенос. Это поле я изобразил бы как несколько

концентрических кругов: внутренние представляют концепцию переноса в узком

смысле, внешние - в широком понимании. Второе, временное измерение позволяет

отделить острую реакцию контрпереноса от "постоянной", растянутой на длительное

время. Третье измерение представляет тяжесть нарушений у пациента.


"Поле" контрпереноса

Согласно представлениям Эго-психологии, контрперенос в узком смысле слова

есть бессознательная реакция аналитика на пациента (Little, 1951; Reich, 1951). Можно

понимать контрперенос еще уже:

как бессознательную реакцию на перенос пациента (Kernberg, 1975). Эта

концепция соответствует первоначальному смыслу термина контрперенос в

психоаналитической литературе и дает верные представления о "слепых пятнах" в

понимании материала, связанных с неразрешенными невротическими конфликтами

аналитика.

Второй, более широкий круг, опоясывающий первый, вбирает в себя все

сознательные и бессознательные реакции аналитика на пациента. Сюда входит и

нормальная эмоциональная реакция на перенос пациента и на его реальную жизнь, и

эмоции по отношению к ситуации терапии, связанные с реальной жизнью самого

аналитика, на которую может влиять пациент. Такое широкое понимание контрпереноса

оправдано случаями, когда на ситуацию терапии влияют сопровождающийся глубокой

регрессией перенос пограничного пациента, отыгрывание вовне, свойственное вообще

всем пациентам с тяжелой патологией характера, а также бессознательное (и

сознательное) стремление некоторых пограничных нарциссических и параноидных

пациентов к разрушению, которое может представлять угрозу не только для терапии, но

и для жизни пациента - или даже аналитика.

Еще более широкий круг включает в себя, кроме всего вышеупомянутого,

привычные специфичные реакции данного аналитика на разные типы пациентов, эти

реакции создают предпосылки для переноса и основываются на особенностях личности

аналитика. Некоторые черты личности активизируются в определенных ситуациях,

выполняя как защитные, так и адаптивные функции в ответ на атаку пациента,

находящегося в состоянии переноса.

Многие противоречия в вопросах о том, как обращаться с контрпереносом,

происходят из-за различных определений, которые дают этому термину. Ясное

определение, которое включает в себя все пространственное поле феноменов переноса и

в то же время четко определяет компоненты данного поля, может разрешить эту

проблему.


Временное измерение

С точки зрения времени можно выделить три типа реакций контрпереноса.

Первый - острые или кратковременные реакции, которые, в зависимости от

определения термина контрперенос, могут зависеть только от переноса пациента или от

целостной картины взаимодействия пациента с аналитиком.

Второй тип - длительные искажения контрпереноса: незаметные, постепенно

развивающиеся, захватывающие внутреннее пространство искажения установок

аналитика по отношению к пациенту, продолжающиеся в течение длительного времени.

Как заметил Тауэр (Tower, 1956), часто их осознают лишь задним числом. Обычно они

появляются в ответ на определенный паттерн переноса, особенно на ранних стадиях

терапии, когда этот паттерн усиливается сопротивлением. Разрешение данного вида

переноса с помощью интерпретации может устранить искажение контрпереноса,

которое исчезает, как только перенос меняет форму. Аналитик должен настороженно

относиться к такими реакциям долговременного контрпереноса, сравнивая свою

"особую" реакцию на данного пациента с реакциями на других пациентов.

Наконец, еще более растянутый во времени тип реакций контрпереноса

представляет "постоянный контрперенос", описанный Райх (Reich, 1951), который, по ее

мнению (и я с ней согласен), представляет собой проявление патологии характера

аналитика. Вряд ли мне нужно говорить о той роли, которую играют в анализе

особенности личности аналитика. Позиция технической нейтральности не мешает

пациенту видеть и осознавать его внешность, поведение, установки, эмоции. Фактически

можно сказать, что пациент вешает ткань переноса на подходящие выступы личности

аналитика.

Хотя эти реальные аспекты аналитика ведут к рационализации переноса, они не

мешают искать исток переноса в прошлом пациента и не обязательно отражают

патологию характера аналитика. Пациенты быстро становятся специалистами по

особенностям характера аналитика, и первые реакции переноса возникают в этом

контексте. Но делать вывод, что все реакции переноса в своей основе, хотя бы частично,

представляют собой сознательные или бессознательные реакции на реальный аспект

аналитика, неправильно; такой вывод свидетельствовал бы о неверном понимании

природы переноса. Перенос есть именно неадекватный аспект реакции пациента на

аналитика. Анализ переноса может начаться с того, что аналитик, оставляя открытой ту

возможность, что наблюдения пациента верны, исследует, почему важны именно эти

наблюдения и именно в данный момент.

Когда аналитик осознает реальные черты своей личности и принимает их без

нарциссических защитных механизмов и без отрицания, такая эмоциональная установка

позволяет ему сказать пациенту примерно следующее: "Если вы реагируете на что-то во

мне, то чем же объяснить интенсивность вашей реакции?" Но патология характера у

аналитика может привести к тому, что перенос пациента начнет разрушать техническую

нейтральность. Когда аналитик не может отличить реальность от фантазий о том, как его

воспринимает пациент, - работает контрперенос.


Контрперенос и тяжесть патологии пациента

В одной из ранних работ (1975) я описал континуум реакций контрпереноса,

начиная от эмоций, которые вызывает у психоаналитика типичный пациент с

дифференцированным неврозом переноса, и кончая реакцией на психотика, у которого

перенос имеет психотический характер. Реакция контрпереноса на пограничные

состояния и на патологический нарциссизм занимает в этом континууме промежуточное

положение. Чем глубже регрессия у пациента, тем в большей степени это вынуждает

аналитика активизировать свои регрессивные черты, чтобы сохранить контакт с

пациентом. Таким образом вовлекается целиком вся личность аналитика. Чем глубже

регрессия пациента, тем в большей мере присущие ему патогенные конфликты

пропитаны примитивной агрессией, проявляющейся в переносе в виде прямых или

косвенных нападений на аналитика. Такие нападения вызывают эмоциональный ответ

аналитика, где проявляется, как об этом говорил Винникотт (1949), не только реакция на

перенос, но и реакция на взаимоотношения пациента и аналитика в целом. К таким

обстоятельствам больше при-ложима концепция контрпереноса в широком смысле

слова. Чем глубже регрессия пациента, тем более всеобъемлющей будет реакция

аналитика.

В этих случаях в основные реакции аналитика входят не только потенциальные

реакции контрпереноса в узком смысле слова, но и то, что Рейкер (Racker, 1957) называл

"комплементарными идентификациями" с объект-репрезентациями пациента,

спроецированными на аналитика. Таким образом аналитик обогащает свое понимание

бессознательно активизировавшихся интернализованных объектных отношений. В

отличие от Рейкера, я бы хотел подчеркнуть, что при комплементарном контрпереносе

аналитик может идентифицироваться не только с "внутренними объектами" пациента,

но и с его Я-репрезентациями, которые пациент проецирует на аналитика, сам при этом

идентифицируясь с интернализованными объектными отношениями.

Активизация примитивных интернализованных объектных отношений в

психоаналитической ситуации, когда пациент и аналитик играют взаимно полярные

роли, постоянно ими меняясь (поочередно идентифицируясь с Я- и объект-

репрезентациями), выполняет важнейшие диагностические и терапевтические функции.

Чтобы использовать данный феномен для терапии, аналитик должен установить жесткие

аналитические рамки, позволяющие контролировать отыгрывание вовне и дающие

внутреннюю свободу фантазировать ("мечтать"), чтобы распознать спроецированные

пациентом объектные отношения. Аналитик должен также постоянно отделять этот

спроецированный материал от своих реакций контрпереноса (в узком смысле слова) и

превратить свою интроспекцию в интерпретацию переноса, которая остается

"вневременной" до тех пор, пока материал, полученный от пациента, не позволит

установить генетическую связь с детством пациента. Другими словами, способность

аналитика переносить искажения своих внутренних переживаний под влиянием

регрессии переноса у пациента может стать эмпатией к тому, что сам пациент не

выносит в себе. Из эмпатии рождается понимание, критически важное для

интерпретации переноса.

Гринберг (Grinberg, 1979) предлагал отличать комплементарный контрперенос,

когда в ответ на перенос пациента в аналитике активизируются внутренние объектные

отношения его прошлого, от "проективной контридентификации", когда такая

активизация проистекает целиком из переноса пациента. Это предложение обогащает

анализ реакций контрпереноса. На практике взаимоотношения между внутренним

миром пациента и активизировавшимся при развитии контрпереноса внутренним миром

аналитика всегда носят комплементарный характер.

Чем тяжелее патология пациента, тем в большей мере он выражает

эмоциональную реальность посредством невербального поведения, в том числе через

незаметные или грубые попытки контролировать аналитика. Иногда такое поведение

несет в себе угрозу границам психоаналитической ситуации (этот феномен мы

подробнее рассмотрим в следующем разделе). Такая ситуация не должна порождать

распространенную ошибку, когда концепцию контрпереноса расширяют в такой

степени, что включают в нее все проблемы аналитика, сталкивающегося с трудными

пациентами. Ошибки, происходящие от недостатка опыта или знаний, есть просто

ошибки, но не контрперенос.


Контрперенос и трансферентная регрессия

Рассматривая измерения, по которым можно классифицировать контрперенос, в

их связи с личностью аналитика, мы можем создать всестороннюю концепцию

контрпереноса. Устанавливая связи между бессознательными реакциями аналитика на

перенос и всеми его эмоциональными реакциями на пациента, мы увидим, как перенос

пациента искажает психоаналитическую ситуацию, а также оценим реалистичные

эмоциональные реакции аналитика и его контрперенос в узком смысле слова.

При обычных обстоятельствах патология характера аналитика или какие-то его

личные ограничения не должны влиять на терапию. Но когда аналитик сталкивается с

тяжелой патологией пациента, у которого перенос пропитан примитивной агрессией,

неизбежен контрперенос в широком смысле слова, а он может активизировать

патологические черты характера аналитика. Особенно сильно эмоциональные реакции

аналитика отражают особенности его личности в ситуации тупика или негативной

терапевтической реакции.

Наиболее хрупким аспектом личности терапевта при таких обстоятельствах

является, быть может, его креативность как психоаналитика. Под креативностью я

подразумеваю способность с помощью воображения превращать материал, полученный

от пациента, в цельную динамическую формулировку или в одну ясную фантазию, в

какое-то конкретное переживание, дающее новое освещение всему материалу.

Творчество психоаналитика тесно связано с его заботой о пациенте и умением видеть

позитивные качества последнего, несмотря на его агрессию. Одним из источников

творчества аналитика является его способность сублимировать свою агрессию,

превращая ее в "проникающий", проясняющий аспект аналитической техники. Забота,

согласно Винникотту (1963), коренится в желании уничтожить агрессию с помощью

любви к значимому объекту. Конечно, креативность терапевта выражает и

сублимированные аспекты его либидинального отношения к пациенту. Естественно, что

пациент направляет свою агрессию именно на эту творческую способность аналитика.

Нарциссический пациент, в частности, сосредоточивает на аналитической креативности

свою зависть, видя тут источник всего, что он получает от своего аналитика.

Когда аналитик встречается с попытками пациента очернить, нейтрализовать и

разрушить его техническое вооружение, его самоуважение и личную безопасность, вера

аналитика в свои способности, в то, что он может противостоять агрессии с помощью

терпения, понимания и творческой интерпретации, - не отрицая при этом всей

серьезности агрессии, заключенной в переносе, - позволяет ему продолжать работу с

пациентом и таким образом оставаться хорошим объектом для пациента, несмотря на

направленную на него агрессию.

Но забота о пациенте - особенно в периоды интенсивного отыгрывания вовне

негативного переноса - также делает аналитика более ранимым. Его стремление

сохранить контакт с "хорошим Я" пациента, когда его слова или молчание являются

мишенью для насмешек пациента, его желание не только сохранить уважение к

пациенту, но и видеть его любовь и то, что можно любить в его личности, - все это

требует от аналитика эмоциональной открытости к пациенту. Это, конечно, еще больше

подставляет аналитика под огонь агрессии пациента. В аналитической ситуации мы

добровольно отказываемся от всего, что может порождать неразумные поступки и

чрезмерные требования пациента, - и от защитной замкнутости в себе в ответ на

нападение, и от жесткого утверждения своих социальных границ, защищающих нас от

садистических атак в обычной социальной жизни.

По тем же причинам угроза невыносимой вины заставляет пациента интенсивнее

пользоваться примитивными механизмами проекции, чтобы оправдать свою агрессию.

Примитивные же формы проекции, в частности проективная идентификация, есть

мощное межличностное оружие, с помощью которого можно "перевалить" агрессию на

аналитика. Пациент провоцирует аналитика на ответную агрессию, а потом

торжественно пользуется этим как рационализацией, оправдывающей его собственную