Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы

Содержание


13. Анализ характера
Подобный материал:
1   ...   21   22   23   24   25   26   27   28   ...   42


Поддерживающая терапия нарциссической личности

В главе 11 я разделил все виды нарциссической личности по степени серьезности

расстройства на выражение пограничные и функционирующие на непограничном

уровне, а в главе 10 я рекомендовал в качестве оптимальной терапии экспрессивную

психотерапию для первых и психоанализ для вторых. Но иногда, когда есть

противопоказания к экспрессивной психотерапии, появляется необходимость применять

поддерживающую терапию.

Помимо изложенных выше общих соображений, к применению поддерживающей

терапии нас склоняют следующие факторы неблагоприятного прогноза: выраженные

антисоциальные тенденции, хроническое отсутствие контактов с другими людьми

(когда, например, вся сексуальная жизнь сводится к фантазиям, сопровождающим

мастурбацию), укорененные в характере и поддерживаемые рационализацией

хронические реакции ярости и также преходящие параноидные психотические эпизоды.

Иногда патологическое грандиозное Я настолько пропитано агрессией, что у пациента

присутствуют сознательные идеи жестокости и разрушения, - это выражается в

садистических перверсиях или в сознательном наслаждении при виде страданий другого

человека, при насилии, при нанесении себе тяжелых повреждений. Во всех таких

случаях желательно провести подробное обследование с пробным применением

экспрессивного подхода; остановить свой выбор на поддерживающей модальности

можно лишь методом исключения. И, как и во всех случаях поддерживающей

психотерапии, надо вместе с пациентом установить цели терапии, предполагая, что тот

будет активно сотрудничать с нами. Кроме того, надо установить, как пациент будет

работать между сеансами.

В типичных случаях в процессе поддерживающей психотерапии у таких

пациентов происходит активизация защитных механизмов, характерных для

нарциссической психопатологии; надо обращать на это внимание и работать с ними без

помощи интерпретации. Кажущееся развитие интенсивной зависимости от терапевта

может оказаться псевдозависимостью, которая быстро исчезает, сменяясь полным

обесцениванием терапевта. Поэтому важно установить реалистичные терапевтические

взаимоотношения, обращая внимание на ответственность пациента в процессе терапии,

тактично предупреждая его об опасности нереалистичных идеализации и ожиданий,

направленных на терапевта, не поддерживая его кажущуюся зависимость от терапевта.

Тщательная оценка реакций разочарования пациента относительно терапии очень важна,

поскольку такая реакция есть косвенное обесценивание терапевта и ее происхождение

может быть связано с предшествующими событиями терапевтического процесса.

Так, например, когда пациент получил значимое новое понимание от терапевта,

можно ожидать парадоксальной реакции разочарования (отыгрывание вовне

бессознательной зависти); стоит показать пациенту эту последовательность

поведенческих реакций. Надо тактично обратить внимание пациента на примитивную

патологическую идеализацию, свойственную нарциссическим личностям, и указать на

то, что она ухудшает его самостоятельное функционирование. Пациент может

приписывать терапевту качества божества, но ему надо помочь понять, как

идентификация с такой фигурой создает тяжелые проблемы или мешает отвечать за себя

в обычной жизни, когда, как ему кажется, богоподобный и легкодоступный терапевт

может решить все проблемы с помощью магии. Естественно, если терапевт показывает

связь между примитивной идеализацией и быстрым разрушением этой идеализации

посредством разочарования и последующего обесценивания, это также помогает

пациенту держаться на некотором расстоянии от своей тенденции идеализировать

терапевта, бессознательно причиняя себе тем самым вред.

Когда мы имеем дело с пациентом, которому свойственны интенсивные вспышки

гнева в связи с фрустрацией нарциссических нужд, особенно в тех случаях, когда такие

реакции переходят в микропсихотические параноидные эпизоды, требуется активная и

тщательнейшая оценка всех элементов в реальности, которые запускают гнев и

параноидное искажение восприятия пациентом терапевта. Надо внимательно и тактично

прояснить искажения реальности терапевтического взаимодействия, появляющиеся у

пациента и основанные на механизме проекции, чтобы их снизить. Сложность ситуации

состоит в том, что пациент может воспринимать любую попытку прояснить актуальную

реальность как осуждение или садистическое обвинение со стороны терапевта. Терапевт

должен снова и снова возвращаться к прояснению того факта, что он не обвиняет

пациента, что, напротив, он старается помочь пациенту увидеть связь между

восприятием и эмоциональной реакцией, независимо от того, реалистично это

восприятие или нет.

Бывают ситуации, когда нельзя сразу прояснить реальность взаимодействия. В

такие моменты можно просто признать, что пациент и терапевт могут воспринимать

реальность совершенно по-разному, и не обязательно утверждать, что то или иное

восприятие верно. Терапевт может сказать примерно следующее: "Мне кажется, я

понимаю, как вы воспринимаете мое поведение. Не буду спорить. Но я понимаю его

иначе, хотя представляю себе и ваше восприятие. Сможете ли вы продолжать нашу

общую работу, хотя мы оба понимаем, насколько различны наши точки зрения?". Этого

часто бывает достаточно для того, чтобы продолжить работу с временным

психотическим переносом, таким как параноидный микропсихотический эпизод.

Терпимое отношение терапевта к нарциссическому гневу пациента и

параноидным искажениям в переносе, а также то, что терапевт признает смелость

пациента, продолжающего поддерживать взаимоотношения в столь напряженной

ситуации, - все это закладывает основы для будущего исследования реакций гнева и

патологических проявлений характера в других межличностных взаимодействиях

пациента.

В то же время анализ взаимодействия пациента с другими людьми, анализ их

боли или их грандиозности или презрения по отношению к пациенту, как он их

описывает, открывает дорогу для последующего исследования подобных

повторяющихся реакций самого пациента. Анализ спроецированной на других людей

грандиозности пациента и проекций его поведения, выражающего обесценивание,

заслуживает длительного изучения, поскольку потенциально ведет к пониманию

подобных реакций в переносе.

Важно проанализировать источники сознательного и предсознательного

недоверия в сексуальных взаимоотношениях пациента (оно связано с бессознательной

завистью к другому полу и с глубокой доэдиповой патологией отношений с матерью,

влияющей на нарциссическое расстройство взаимоотношений любви). Внимательное

исследование сознательных и предсознательных источников недоверия и склонности

пациента покидать своего сексуального партнера важно как предупредительная мера. По

тем же причинам надо терпимо относиться к сексуальному промискуитету

нарциссических пациентов, принимая их поведение. Им надо помочь осознать (и

переносить этот факт) свою неспособность к стабильным сексуальным

взаимоотношениям с вытекающими отсюда одиночеством и изолированностью.

Эта область требует особого такта и терпения. Грандиозный мужчина,

находящийся в поиске совершенной и недоступной женщины, постоянно при этом

разрушающий ценные взаимоотношения с женщинами, которых он на какое-то время

может достичь, - это, можно сказать, экзистенциальная трагедия. Терапевт, делясь

своим пониманием нужд пациента и пониманием внешней реальности, дает пациенту

возможность искать новое решение проблемы, хотя не оказывает прямой помощи. При

оптимальных условиях такой подход приводит к тому, что пациент снижает свои

сознательные требования в сфере взаимоотношений с другим полом, бережнее

обращается с партнерами, лучше переносит свои фрустрации, понимая, что

альтернативой является хроническое одиночество. К сожалению, поддерживающая

психотерапия в меньшей степени, чем экспрессивные модальности, способна что-либо

изменить в психосексуальной сфере.

Когда пациент отыгрывает вовне свою потребность во всемогущем контроле в

кабинете терапевта, это ограничивает способность терапевта действовать независимо.

Косвенно, но с огромной силой пациент вынуждает терапевта быть настолько хорошим,

насколько этого ожидает от него пациент, - не лучше самого пациента, а таким, каким

его хочет видеть пациент, иначе самоуважение пациента окажется под угрозой. На

практике это означает, что терапевт должен научиться понимать, как пациент использует

свои реакции разочарования, чтобы контролировать его. Терапевт дол

жен распознать такую реакцию, дать возможность как можно полнее ее

прояснить и помочь пациенту переносить свои разочарования, относящиеся как к

терапевту, так и к другим людям. Тогда реалистическое исследование разочарований

помогает пациенту осознать свои чрезмерные требования, предъявляемые к другим

людям, и вызываемые этими требованиями социальные конфликты. Лишенная

осуждения оценка таких явлений может сильно помочь пациентам, не осознающим,

насколько активно они сами разрушают свою профессиональную карьеру и социальную

жизнь.

Распространенная проблема у некоторых нарциссических пациентов,

функционирующих на выражение пограничном уровне, - разрыв между огромными

амбициями и слабыми способностями эти амбиции реализовать. Многие пациенты

предпочитают получать пособие, но не подвергаться унижению в виде работы, на

которую они смотрят свысока. Активное исследование этого противоречия и объяснение

негативного влияния социальной непродуктивности на самоуважение может помочь

пациенту согласиться на компромисс между высоким уровнем притязаний и своими

способностями.

Психотерапевтической работе в контексте поддерживающей терапии может

способствовать тенденция таких пациентов с энтузиазмом "вбирать в себя" то, что они

получают от терапевта, и делать это своей "собственностью" - тенденция, связанная с

бессознательным "обкрадыванием" терапевта в попытке компенсировать относящуюся к

нему зависть и утвердить свое патологическое грандиозное Я (Rosenfeld, 1964). Пациент

приписывает себе идеи и установки терапевта, считая их своими собственными, и

использует их в повседневной жизни, уверяя себя, что ему не нужна посторонняя

помощь. Когда такая идентификация с терапевтом, хотя и основанная на патологической

идеализации, несет адаптивную функцию, надо ее допускать и приветствовать

увеличение автономии пациента с помощью такого механизма. Он обладает

потенциально позитивным эффектом в поддерживающей психотерапии нарциссической

личности, поскольку противостоит потенциально негативному влиянию бессознательной

зависти.


13. АНАЛИЗ ХАРАКТЕРА

Продвигаясь в том же направлении, что и мои предшественники, стремившиеся

обогатить подход Это-психологии к психоаналитической технике теорией объектных

отношений (см. Kemberg, 1980, гл. 9), ниже я предпринимаю попытку соединить мои

представления о структурных особенностях пациентов с тяжелой патологией характера с

теорией техники Фенихеля (Fenichel, 1941). Предложенные Фенихелем

метапсихологические критерии интерпретации включают в себя критически

осмысленные технические рекомендации Вилгельма Райха (Reich, 1933), касающиеся

анализа сопротивлений характера.

Согласно моему пониманию, бессознательные интрапсихические конфликты

являются не просто конфликтами импульса и защиты, но конфликтами между двумя

противоположными единицами или наборами интернализованных объектных

отношений. Каждая такая единица состоит из Я-репрезентации и объект-репрезентации,

несущих в себе определенную производную влечения (с клинической точки зрения,

аффективную установку). Как импульс, так и защита выражаются через аффективно

окрашенное интернализованное объектное отношение.

Патологические черты характера постоянно выполняют основную защитную

функцию в психологическом равновесии пациентов с тяжелой патологией характера.

Все защиты характера состоят из защитных сочетаний Я- и объект-репрезентаций,

противодействующих другим пугающим вытесненным сочетаниям Я- и объект-

репрезентаций. Так, например, мужчина, чрезмерно склонный к подчинению, может

действовать под влиянием Я- репрезентации, которая охотно подчиняется властной и

защищающей родительской (объектной) репрезентации. Но такой набор репрезентаций

защищает его от вытесненной злобной Я-репрезентации, бунтующей против

садистических и кастрирующих родительских репрезентаций. Такие конфликтующие

интернализованные объектные отношения могут при подходящих обстоятельствах

оживать в переносе, и тогда защиты характера становятся сопротивлением переноса.

Интерпретация сопротивления переноса в понятиях гипотетических объектных

отношений может привести к активизации этих Я- и объект-репрезентаций в переносе,

таким образом превращая "отвердевшие" защиты характера в активный

интрапсихический и трансферентный конфликты.

Чем тяжелее патология характера, тем в большей мере патологические черты

приобретают специфические функции в переносе, они становятся одновременно и

сопротивлением характера, и сопротивлением переноса (Fenichel, 1945b). Компромисс

импульса и защиты, представленный такими патологическими чертами характера, также

приводит к более или менее скрытому удовлетворению импульса в переносе. То, что в

тяжелых случаях патологические черты характера преждевременно и постоянно

вклиниваются в ситуацию переноса, означает, что пациент преждевременно вступил в

стадию серьезных искажений в своих взаимоотношениях с аналитиком. Эта ситуация

напоминает обычный невроз переноса, но и отличается от него. Типичный невроз

переноса у пациентов с менее тяжелыми нарушениями должен какое-то время

развиваться и обычно сопровождается уменьшением проявлений невроза вне

аналитической ситуации. Перенос же у пациентов с тяжелой патологией характера

заключается в том, что пациент как бы проигрывает тот же паттерн поведения, который

присущ ему во всех прочих сферах жизни. Кроме того, тяжесть патологии проявляется в

той степени, в какой патологические черты характера выражаются через невербальное

поведение, а не посредством свободной ассоциации.

Эта ситуация усложняется тем, что, чем тяжелее патология характера, тем в

большей мере в невербальном поведении пациента, наблюдаемом в течение недель или

месяцев, проявляется парадоксальное развитие. Время от времени на любом

психоаналитическом сеансе можно наблюдать хаотичные скачки, что в значительной

степени затрудняет выбор центрального материала для интерпретации. И все же в

течение недель, месяцев и даже лет в этом хаосе присутствует странное постоянство.

Бессознательный и в высокой степени специфичный набор искажений проявляется в

отношении пациента к аналитику, он связан с активизированными в качестве защиты

интернализованными объектными отношениями. Надо достичь их разрешения в

контексте анализа переноса, чтобы добиться значительного структурного

интрапсихического изменения. Часто два взаимно противоречивых набора примитивных

объектных отношений активизируются поочередно, являясь защитами друг от друга;

иногда их взаимная диссоциация является основным сопротивлением, нуждающимся в

проработке. Или же какое-то одно специфическое объектное отношение оказывает

длительное, незаметное, но сильное влияние на взаимоотношения пациента с

аналитиком, проявляясь более в искажении психоаналитической ситуации в течение

долгого времени, чем .в конкретном развитии.


Клиническая иллюстрация

Мистер Т. Неженатый мужчина тридцати с лишним лет, работающий в сфере

социальной реабилитации, обратился за консультацией по поводу трудностей во

взаимоотношениях с женщинами и с клиентами на работе, в связи с крайне

ограниченной способностью переживать эмпатию. Он жаловался также на общее

чувство неудовлетворенности в форме скуки и раздражения и сомневался в смысле

жизни. У него было нарциссическое расстройство личности без выражение пограничных

или антисоциальных черт.

Поначалу его отношение к психоанализу и свободным ассоциациям было крайне

амбивалентным. С одной стороны, он считал меня самым хорошим психоаналитиком

среди сравнительно небольшого профессионального социума, где я работал; с другой

стороны, он полагал, что психоанализ - достаточно старомодная техника прошлого. Он

относился к моей, в его восприятии, ригидной психоаналитической позиции как к чему-

то помпезному и скучному. Его собственные теоретический подход и образование были

почти диаметрально противоположны психодинамической точке зрения. На ранних

стадиях психоанализа мистера Т. беспокоило, интересно ли мне то, что он говорит; он

подозревал меня в полном равнодушии и ему казалось, что любое движение, которое я

делал, пока он лежал на кушетке, не имело никакого отношения к нему (так, он

предполагал, что я навожу порядок в своей чековой книжке). Он сильно сердился, когда

замечал, что я забыл какое-то имя или событие, упоминавшиеся им на предыдущих

сеансах.

Свободные ассоциации мистера Т. вращались вокруг его последней партнерши.

Сначала она казалась ему очень привлекательной и желанной, но затем он обнаружил в

ней недостатки. Ему стало казаться, что она получает от него гораздо больше, чем он от

нее, и ему захотелось разорвать эти взаимоотношения. В этом контексте его общее

подозрительное отношение к женщинам и страх, что женщины его эксплуатируют, стали

основными темами свободных ассоциаций. Этот страх можно было связать с

отношениями мистера Т. с матерью, занимавшей видное социальное положение в

провинциальном обществе и командовавшей его отцом. Пациент воспринимал ее как

властную женщину, которая любит вмешиваться в чужие дела, нечестную и

манипулирующую. Мистер Т. описывал отца как человека, погруженного в работу,

замкнутого в себе и недоступного в течение всего его детства.

За два первых года психоанализа взаимосвязь его отношений к его девушке, к

матери и ко мне становилась все более очевидной. Я изображаю ложный интерес к

пациенту, а на самом деле использую его ради денег или делаю вид, что слушаю его, а

сам обдумываю свои дела. Девушка притворяется, что любит его, а на самом деле лишь

эксплуатирует - в социальном и финансовом смысле. Постепенно выяснилось, что сам

мистер Т. обращался с ней как властный эксплуататор: он считал, что она должна

угадывать его настроения и удовлетворять его потребности в то время, как сам он не

обращал внимания на ее состояния. Но когда я пытался тактично показать ему его

собственный вклад в их сложности, мистер Т. со злостью обвинял меня в том, что я хочу

вызвать в нем чувство вины и что я веду себя по отношению к нему, как его мать. Я

казался ему коварным человеком, любящим вмешиваться в чужие дела, командовать и

вызывать у других чувство вины, как его мать.

Стало очевидным, что в переносе я играл роль его матери: либо я равнодушно

молчал, лишь делая вид, что он мне интересен, либо мне хотелось навязать ему мои

взгляды с помощью чувства вины, и я получал садистическую радость от такого

контроля. Попытки показать ему, что он приписывает мне свое собственное

неприемлемое поведение по отношению к женщинам, были бесплодными. Он разорвал

отношения со своей девушкой и через несколько месяцев появилась новая женщина,

взаимоотношения с которой быстро превратились в точную копию предыдущих. В

течение следующего года одни и те же темы, казалось, бесконечно повторялись в его

свободных ассоциациях и в его отношении ко мне. Постепенно я пришел к заключению,

что воспроизведение взаимоотношений с матерью в переносе и в поведении с

женщинами служит целям защиты так же, как и инстинктам. Он как бы получал тайное