Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   20   21   22   23   24   25   26   27   ...   42

разумно вспоминая значимые события прошлого и делая драматические открытия. Они

учатся "искусству свободной ассоциации", умело переходя от чувств к мыслям, от

настоящего к прошлому, от фантазии к реальности. О неподлинности таких пациентов

говорит лишь тот факт, что не происходит углубления эмоционального

взаимоотношения с аналитиком. Параноидные страхи, возникающие в тот момент, когда

не получается сыграть свою роль в ответ на интерпретацию аналитика, направленную на

само это состояние, открывают настоящую тему их конфликта. Активизация подлинных

тревоги и боли может стать первым шагом к исследованию функции такого поведения.


Параноидные микропсихотические эпизоды

Этот термин относится к состояниям некоторых нарциссических личностей после

проработки нарциссических защит, а также к некоторым другим типам патологии

характера, когда мощные механизмы защиты проанализированы и пациент пытается

защититься от невыносимого чувства вины, сменяющегося ощущением, что аналитик

яростно на него нападает. (Подробнее это описано в главе 19.) В таких ситуациях

пациенту может, например, какое-то время казаться, что аналитик обманывает его,

предает, искусственно провоцирует или пытается причинить ему боль, или же получает

садистическое удовольствие от манипуляции пациентом. Аналитик в такие периоды

может также казаться непорядочным или порочным, особенно, разумеется, пациенту,

который борется с ощущением своей испорченности или непорядочности. У пациента

может также появиться впечатление, что садистический аналитик пытается вызвать в

нем чувство вины или стремится заставить пациента подчиниться своей ригидной

конвенциональной точке зрения.

Проблема заключается в том, что такие параноидные эпизоды могут разрешаться

посредством их "запечатывания", а не в процессе подлинной проработки. В этих случаях

глубокое убеждение пациента в "плохости" аналитика вытеснено или отщеплено и

находится вне переноса. Такой компромисс может на время дать пациенту чувство

безопасности и самоуважения, но в дальнейшем приводит к повторению аналогичных

параноидных эпизодов. Убеждение пациента в том, что аналитик - "плохой",

постепенно возрастает и в конце концов приводит к тяжелому отыгрыванию вовне, к

внезапному прекращению терапии или к ее искусственному завершению, когда пациент

убежден, что доверять аналитику невозможно и что, прекращая терапию, он спасается от

опасного врага. Лишь тяжелый опыт неудач в некоторых случаях психоаналитической

терапии, когда, казалось бы, мы уже были близки к разрешению тяжелой патологии

характера, научил меня распознавать такие ситуации. Я научился прорабатывать их у

других пациентов, связывая такие эпизоды между собой с помощью интерпретации,

анализируя патогенный процесс "запечатывания" в моменты временного улучшения,

внимательно относясь непрерывности, скрытой за кажущимся непостоянством в

переносе. Обобщая, можно сказать, что сопротивления характера, которые вносят в

процесс психоанализа отсутствие непрерывности, являются важными причинами

тупиковых ситуаций и должны настораживать аналитика, заставляя его задуматься о

том, показан ли данному пациенту психоанализ.


Проблема вторичной - и первичной - выгоды

В отличие от вторичной выгоды некоторых невротических симптомов, всем

патологическим чертам характера присуща "вторичная выгода", которую сложно

отличить от первичной бессознательной мотивации, связанной с патологическими

особенностями характера. Как ни странно, адаптивные качества, присущие многим

типам тяжелой патологии характера, улучшают функционирование пациента и снижают

его мотивацию для изменения. Классическим примером являются выгоды подростков и

молодых людей, связанные с некоторыми нарциссическими чертами характера, который

ухудшают прогноз терапии в этом возрасте, в то время, как прогноз в среднем возрасте у

тех же пациентов лучше, поскольку выгоды, получаемые от нарциссической патологии,

уменьшаются. Социальная эффективность некоторых пациентов с контрфобическим

характером - еще один пример того же.


Характерологический садизм

Тут я имею в виду некоторых нарциссических пациентов, у которых

патологическое грандиозное Я пропитано примитивной агрессией и которым присущ

Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).

Этим пациентам сама ситуация терапии приносит такое удовлетворение, что

мотивация изменяться у них исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та

степень, в какой аналитик может сохранить эмпатию к пациенту без мазохистического

подчинения, и та степень, в которой аналитик может задавать четкие границы

реальности, не отыгрывая вовне садистические аспекты своего контрпереноса, -

важнейшие факторы для успешной работы с такими сопротивлениями характера. В этих

случаях, очевидно, надо ставить вопрос о том, насколько пациенту показан психоанализ;

в одних состояниях аналитик может помочь таким пациентам, в других - психоанализ

противопоказан и оптимальным лечением является экспрессивная психотерапия.


Защита характера, скрывающая вытеснение:

"скучная" личность

К данной категории относятся пациенты с по меньшей мере нормальным или

чаще с высоким уровнем интеллекта, у которых механизмы вытеснения не только

высоко эффективны и ригидны, но и поддерживаются патологией характера. Сложная

система рационализации и контролируемого "изживания вовне" реактивных

образований у таких пациентов вторичным образом защищает вытеснение или же

вытеснение скрывается за бурными эмоциональными кризисами. Нелегко привязать этот

паттерн к определенному типу патологии характера. Его можно наблюдать у

истерической, обсессивной и нарциссической личности, иногда у пациентов, которые,

несмотря на недостаток понимания эмоциональной реальности, в течение многих лет

охотно ходят к психоаналитику. Эти пациенты без признаков нарциссической структуры

личности, проявляя упорство, адаптируются к ситуации терапии псевдореалистичным

образом, что соответствует их "надежной" адаптации к жизни вне сферы

симптоматического расстройства. Для них психоанализ представляет собой как бы

только возможность "поучиться", усиливающую их адаптацию без сколько-нибудь

подлинного контакта с динамическим бессознательным.

Я встречал несколько таких пациентов и был супервизором при работе с ними

моих коллег. В литературе ранних лет встречаются описания пациентов, у которых

бессознательное не проявлялось типичным образом, но позднее среди этой группы

определились более конкретные категории: типы негативной терапевтической реакции,

нарциссическая патология характера и другие защиты характера. Но я полагаю, что

среди данной категории пациентов остаются случаи, которые заслуживают более

глубокого исследования. Некоторые такие пациенты на сегодняшний день не

укладываются в наши диагностические рамки, мы выявляем их лишь только на

основании тупиковых ситуаций в анализе.


Поздние стадии терапии

После нескольких лет систематического исследования защитных функций

патологического грандиозного Я в переносе может наступить новая стадия

психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой грандиозное Я

распадается на свои составляющие. Пациент поведением выражает интернализованные

объектные отношения в повторяющейся смене (а иногда - в обмене ими с аналитиком)

репрезентаций реального и идеального Я, идеального объекта и реального объекта.

Другими словами, пациент может по очереди идентифицироваться с

идеализированными, грандиозными, наказывающими, фрустрирующими,

манипулирующими, нечестными, садистическими или торжествующими аспектами

идеализированных или реальных аспектов ранних Я- или объект-репрезентаций. При

этом он проецирует на аналитика комплементарные роли наказуемого, преследуемого,

презираемого, фрустрируемого, атакуемого или эксплуатируемого Я- и объекта-

репрезентации. Или же пациент может проецировать компоненты репрезентаций

грандиозного Я на аналитика, сам идентифицируясь с комплементарными ролями

инфантильного Я и объекта-репрезентации.

Эта стадия редко достигается раньше, чем на третьем году психоанализа. Если

она не достигается к пятому году, следует поставить под вопрос саму возможность

разрешения патологического грандиозного Я пациента. Чаще же всего проработка этой

стадии продолжается с третьего года до завершающей стадии психоанализа. На

окончательных этапах разрешения грандиозного Я ситуация напоминает обычный

психоанализ, поскольку пациент уже может реально зависеть от аналитика, может

исследовать как свои эдиповы, так и доэдиповы конфликты, отличая одни от других.

Одновременно происходит нормализация как его патологических объектных отно

шений, так и нарциссических механизмов регуляции.

Поскольку патологическое грандиозное Я защищает пациента oт сильных

внутренних конфликтов, типичных для пограничной патологии, бессознательные

конфликты, возникающие на этой стадии в переносе, удивительным образом похожи на

те, что мы встречаем при пограничной личностной организации вообще.

За эти годы обычно устанавливается рабочий альянс, который предохраняет от

развития психотической регрессии в переносе, дает аналитику возможность, не покидая

позиции технической нейтральности, контролировать серьезные случаи отыгрывания

вовне и способствует развитию у пациента наблюдающего Эго и надежных объектных

отношений с аналитиком. Все это позволяет проводить психоанализ, не устанавливая

параметров техники, что часто бывает необходимым при терапии нарциссических

пациентов, функционирующих на пограничном уровне.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности часто можно наблюдать

чередование периодов идеализации и периодов открыто негативного переноса, в

процессе чего описанная выше патологическая нарциссическая идеализация постепенно

сменяется идеализацией более высокого уровня. Важно исследовать изменение природы

вновь появляющейся идеализации в эти периоды. На более высоком уровне, в отличие

от нарциссической идеализации, пациент уже воспринимает аналитика не как проекцию

своего идеализированного Я (нарциссическая идеализация), но как идеальную

родительскую фигуру (возможно, как комбинацию родителей), которая способна

переносить агрессию пациента и при этом не нападать на него в ответ и не разрушаться

под ее воздействием. Такая более зрелая идеализация содержит в себе элементы вины,

признак того, что пациент признает свою агрессию; она также содержит благодарность

аналитику за его доверие и веру в пациента, проявляющиеся в стойком, хотя и

тактичном, признании истинности всего того, что происходило в терапевтических

взаимоотношениях.

Периоды, когда перенос преимущественно негативен, сопровождающиеся

нарциссическим гневом, активизацией взаимоотношений с пугающей, садистической,

нечестной и манипулирующей материнской фигурой или с фигурой, в которой смешаны

черты матери и отца, могут постепенно привести к тому, что пациент поочередно

идентифицируется с садистическим родительским образом и с комплементарным

образом преследуемой жертвы родительской агрессии. Таким образом он

идентифицирует себя и аналитика с ранее диссоциированными или расщепленными Я- и

объект-репрезентациями. Анализ такой череды оживающих в переносе Я- и объект-

репрезентаций, представляющих конкретную "единицу объектных отношений", может

постепенно привести к интеграции этих диссоциированных или расщепленных

идеализированных частичных объектных отношений, так что Я-репрезентации

постепенно собираются в целостное Я, а объект-репрезентации - в цельную концепцию

родительских объектов.

На поздних стадиях терапии, после того как систематическая интерпретация

позитивного и негативного переноса создала условия для преобразования частичных

объектных отношений в полные (другими словами, после достижения постоянства

объекта с интеграцией хороших и плохих Я-репрезентаций и хороших и плохих объект-

репрезентаций), разрешение патологического грандиозного Я и вообще нарциссических

сопротивлений приводит к появлению нормального инфантильного нарциссизма в

контексте анализа смешанных эдиповых и доэдиповых взаимоотношений.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности нормальная способность

быть в зависимости от аналитика постепенно замещает предшествовавшее состояние

неспособности зависеть от него. Теперь пациент может пользоваться интерпретациями

для исследования себя, а не в качестве отправной точки для жадного присвоения

тайного знания, которым обладает аналитик. Теперь пациент способен говорить о себе

аналитику, раньше же он говорил, обращаясь сам к себе, или же платил словами

аналитику за свое удовлетворение. Пациент в этот момент открывает новые источники

удовлетворения и безопасности, связанные с тем, что он может узнавать себя, творчески

решать свои проблемы, и прежде всего с ощущением внутренней безопасности из-за

того, что он обладает интернализованными хорошими объект-репрезентациями,

полученными от аналитика.

Ощущение внутреннего богатства, основанное на благодарности за то, что он

получил, и вера в свое благополучие в типичном случае уменьшают реакции зависти

пациента и его потребность обесценивать других, порождаемую завистью. Параллельно

пациент открывает в себе более сильную способность учиться - в эмоциональном и

интеллектуальном смысле. Одним словом, он постепенно освобождается от ощущения

внутренней пустоты, от патологических страстных амбиций и от хронического чувства

скуки и беспокойства.

В сфере сексуальных конфликтов, помимо активизации и потенциального

разрешения эдиповых конфликтов, смешанных с доэдиповыми темами, пациент

приобретает умение переносить и разрешать зависть к другому полу, имеющую

глубочайшие доэдиповы корни. Это один из основных аспектов сексуальных трудностей

нарциссической личности и главный источник бессознательного отвержения такими

людьми своей сексуальной идентичности, ограниченной "всего-навсего лишь одним

полом". Грюнбергер (Grunberger, 1979) описал бессознательные нарциссические

фантазии, в которых пациент видит себя двуполым существом, что защищает его от

зависти к другому полу. С клинической точки зрения можно отметить, что, когда такая

бессознательная фантазия меняется и тема зависти проработана, у нарциссического

пациента появляется способность влюбляться и сохранять отношения любви. Он может

устанавливать, в частности, конкретные сексуальные и эмоциональные связи, в которых

хранит верность, не чувствуя, что ему постоянно чего-то не хватает (Kemberg, 1976). На

том этапе, когда разрешается бессознательная чрезмерная зависть к другому полу, у

пациента появляется новая эмоциональная способность - способность чувствовать

ревность. Так, ощущая боль, он впервые приобщается к "треугольным" конфликтам

эдиповой стадии.

Я уже подчеркивал чрезвычайную важность систематического анализа

нарциссических сопротивлений переноса, то есть трансферентных сопротивлений

патологического грандиозного Я. Это не предполагает, что в терапии пациентов с

нарциссической патологией все распланировано искусственным образом. Во многих

случаях на начальных стадиях терапии на первом месте стоят невротические конфликты,

проистекающие из различных внутренних источников или связанные с проблемами в

реальности. Аналитик должен сначала заниматься тем, что выступает на первый план в

аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. Рано или поздно в

анализе наступает момент, когда основной эмоциональной темой становится

нарциссический перенос, и тогда следует заняться его проработкой и разрешением.

Эта задача сложна по той причине, что нарциссическая патология, как и всякая

патология характера, проявляется преимущественно в невербальном поведении

пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только оживление в переносе

конкретных объектных отношений прошлого, но и более общее, скрытое и, несмотря на

это, мощное бессознательное стремление пациента устранить все конкретные

"реальные", прошлые и настоящие, объектные отношения, устранить всё за

исключением патологического грандиозного Я.

В аналитической ситуации такое разрушение или распадение всех конкретных

взаимоотношений переноса из прошлого пациента незаметно и устойчиво меняет его

отношение к психоанализу вообще, а не только его поведение или установки по

отношению к аналитику. Сначала аналитик может испытать странное ощущение

отсутствия реальных взаимоотношений двоих людей в переносе, как если бы он один

сидел в своем кабинете или как если бы там был одинокий пациент; субъективно

аналитик может переживать смутное парализующее ощущение временной потери своей

идентичности.

Было бы, тем не менее, опасно сделать вывод, что внимание аналитика к своим

эмоциональным реакциям - это единственная точка опоры для диагностики и

интерпретации нарциссических сопротивлений. Всегда существует опасность, что

реакции контрпереноса повлияют на восприятие аналитика и что, работая с какой-либо

патологией характера, в том числе с нарциссической, аналитик ригидно или

преждевременно приступит к анализу характера или каких-нибудь других

замороженных аспектов переноса. Аналитик должен обращать свое внимание

одновременно на вербальное содержание сеанса (анализ свободных ассоциаций), на

невербальное поведение, на то, как личность пациента влияет на аналитическую среду, и

на стоящие за всем этим косвенно выраженные взаимоотношения с аналитиком, которые

в данный момент активизируются. Наблюдение за поведением пациента, когнитивный

анализ всех данных и эмпатия к субъективным переживаниям пациента и ко всему тому,

что он диссоциирует или проецирует, - все это вместе является основой

интерпретации.

Я хочу подчеркнуть, что надо пользоваться широким спектром

психоаналитических данных, не придавая исключительного значения какому-либо

отдельному аспекту этих источников информации. Аналитик должен сочетать

многообразие восприятии, включая центральное субъективное переживание пациента,

его диссоциированные переживания, прямой смысл его вербальных и невербальных

коммуникаций, с желанием исследовать разнообразные гипотезы, относящиеся к одному

и тому же материалу за какой-то период времени, с желанием оценить их достоверность,

их адекватность по общей реакции пациента на них. Чтобы прилагать разнообразные

гипотезы к пациенту, психоаналитик должен их интегрировать и ясно понимать, иначе

он будет хаотично пользоваться различными и косвенно противоречащими друг другу

теориями. Представления современной Эго-психологии о развитии человека в свете

теории объектных отношений дают нам необходимые теоретические рамки, в которых

мы можем понять весь широкий спектр психопатологии, доступный на сегодняшний

день психоаналитическому исследованию.

Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1976) использовали при работе с

нарциссическими личностями теоретическую модель объектных отношений,

основанную на Эго-психологии, очень близкую к теориям, на которые опирается моя

техника. Они полагают, что на начальной стадии анализа таких пациентов следует с

уважением относиться к нарциссической идеализации и к неспособности этих пациентов

усваивать интерпретации и осуществлять функцию холдинга, что соответствует фазе

"кокона" в психоанализе. Тем не менее, предполагают оба автора, аналитик должен

постепенно начать интерпретацию нарциссического грандиозного Я, тем самым

активизируя у пациента примитивные уровни интернализированных объектных

отношений в переносе. С этого этапа их подход в основном соответствует тому, что

описано здесь.