Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   42

Фрейдом в 1923, связана с разделением психики на Эго, Супер-Эго и Ид. С точки зрения

психоаналитической Эго-психологии можно сказать, что структурный анализ основан на

концепции Эго (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), которую можно

представить себе как (1) медленно изменяющиеся "структуры" или конфигурации,

определяющие течение психических процессов, как (2) сами эти психические процессы

или "функции" и (3) как "пороги" активизации этих функций и конфигураций.

Структуры, согласно такой теории, есть относительно устойчивые конфигурации

психических процессов; Супер-Эго, Эго и Ид являются структурами, которые

динамически интегрируют подструктуры, такие как когнитивные и защитные

конфигурации Эго. В последнее время я стал пользоваться термином структурный

анализ для описания взаимоотношений между структурными производными

интернализованных объектных отношений (Kernberg, 1976) и различными уровнями

организации психического функционирования. Я полагаю, что интернализованные

объектные отношения образуют подструктуры Эго, и эти подструктуры, в свою очередь,

также имеют иерархическое строение (см. главу 14).

И, наконец, для современного психоаналитического образа мысли структурный

анализ есть также анализ постоянной организации содержания бессознательных

конфликтов, в частности эдипова комплекса как организующего начала психики,

имеющего свою историю развития. Это организующее начало динамически

организовано - то есть не сводится просто к сумме отдельных частей и включает

ранние детские переживания и структуры влечения в новую организацию (Panel, 1977).

Такая концепция психических структур связана с теорией объектных отношений, так как

принимает во внимание структуризацию интернализованных объектных отношений.

Основополагающие темы содержания психики, такие, например, как эдипов комплекс,

отражают организацию интернализованных объектных отношений. Современные точки

зрения предполагают существование иерархически организованных циклов мотивации,

в отличие от просто линейного развития, и прерывистую природу иерархических

организаций, в отличие от чисто генетической (в психоаналитическом смысле слова)

модели.

Я прилагаю все эти структурные концепции к анализу основных

интрапсихических структур и конфликтов пограничных пациентов. Я предположил, что

существуют три основные структурные организации, соответствующие организациям

личности невротика, пограничного пациента и психотика. В каждом случае структурная

организация выполняет функции стабилизации психического аппарата, является

посредником между этиологическими факторами и прямыми поведенческими

проявлениями заболевания. Независимо от того, какие факторы - генетические,

конституциональные, биохимические, семейные, психодинамические или

психосоциальные - задействованы в этиологии болезни, эффект всех этих факторов в

конечном итоге отражается в психической структуре человека, и именно последняя

становится той почвой, на которой развиваются поведенческие симптомы.

Тип личностной организации - невротический, пограничный или психотический

- является наиважнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем (1)

степень интеграции его идентичности, (2) типы его привычных защитных операций и (3)

его способность к тестированию реальности. Я считаю, что невротическая организация

личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную

идентичность. Невротическая организация личности представляет собой защитную

организацию, основанную на вытеснении и других защитных операциях высокого

уровня. Пограничные же и психотические структуры мы видим у пациентов, в основном

пользующихся примитивными защитными механизмами, главным из которых является

расщепление (splitting). Способность к тестированию реальности сохранена при

невротической и пограничной организации, но серьезно повреждена при психотической

организации. Эти структурные критерии хорошо дополняют обычное поведенческое или

феноменологическое описание пациента и помогают сделать дифференциальную

диагностику психических болезней более четкой, особенно в тех случаях, когда

заболевание нелегко классифицировать.

Дополнительными структурными критериями, которые помогают отличить

пограничную личностную организацию от невроза, являются: наличие или отсутствие

неспецифических проявлений слабости Это, снижение способности переносить тревогу

и контролировать свои импульсы и способность к сублимации, а также (для проведения

дифференциального диагноза шизофрении) наличие или отсутствие первичных

процессов мышления в клинической ситуации. Я не стану подробно рассматривать эти

критерии, поскольку при попытке отличить пограничное состояние от невроза

неспецифические проявления слабости Эго клинически не столь существенны и при

разграничении пограничного и психотического способов мышления психологическое

тестирование более результативно, чем клиническое интервью. Степень и качество

интеграции Супер-Эго очень важны для прогноза, так как являются дополнительными

структурными характеристиками, позволяющими отличить невротическую организацию

личности от пограничной*.


Структурное интервью как метод диагностики

Традиционное интервью в психиатрии возникло на основе модели медицинского

обследования и по большей части приспособлено для работы с психотиками или с

органиками (Gill et al., 1954). Под влиянием теории и практики психоанализа основной

акцент постепенно переместился на взаимодействие пациента и терапевта. Набор

достаточно стандартных вопросов уступил место более гибкому изучению основных

проблем. Такой подход исследует понимание пациентом своих конфликтов и связывает

изучение личности пациента с его актуальным поведением во время интервью. Карл

Меннингер приводит хорошие примеры такого подхода (Menninger, 1952) к различным

пациентам.

Вайтхорн (Whitehom, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман

(Fromm-Reichmann, 1950) и особенно Салливан (Sullivan, 1954) внесли свой вклад в

создание такого типа психиатрического интервью, в центре которого стоит

взаимодействие пациента и терапевта как основной источник информации. Гилл (Gill et

al., 1954) создал новую модель психиатрического интервью, направленного на

всестороннюю оценку состояния пациента и на усиление его желания получить помощь.

Природу расстройства и то, насколько пациент мотивирован и готов к психотерапии,

можно оценить в ходе актуального взаимодействия с терапевтом. Этот подход позволяет

увидеть прямую связь между психопатологией пациента и тем, насколько ему показана

психотерапия. Он также помогает оценить, какие формы сопротивления могут стать

центральной проблемой на ранних этапах терапии. Данный подход дает

Обзор литературы по теме описательных и структурных свойств пограничной

личности см Kernberg, 1975

возможность высветить положительные качества пациента, но зато может скрыть

некоторые аспекты его психопатологии.

Дойч (Deutsch, 1949) подчеркивал ценность психоаналитического интервью,

которое раскрывает бессознательные связи между текущими проблемами пациента и его

прошлым. Отталкиваясь от иной теоретической основы, Роджерс (Rogers, 1951)

предложил такой стиль интервью, который помогает пациенту исследовать свои

эмоциональные переживания и взаимосвязь между ними. Такой неструктурированный

подход, если говорить о его недостатках, уменьшает возможность получить

объективные данные и не позволяет систематически исследовать психопатологию

пациента и его здоровье.

Маккиннон и Мичелс (MacKinnon and Michels, 1971) описывают

психоаналитическую диагностику, основанную на взаимодействии между пациентом и

терапевтом. Для диагностики используются клинические проявления особенностей

характера, которые пациент демонстрирует на интервью. Такой подход позволяет

тщательно собирать информацию описательного характера, оставаясь в

психоаналитических концептуальных рамках.

Все вышеперечисленные виды клинических интервью стали мощными

средствами для оценки описательных и динамических особенностей пациентов, но, как

мне кажется, они не позволяют оценивать структурные критерии, по которым мы судим

о пограничной личностной организации. Беллак (Bellak et al., 1973) разработал форму

структурного клинического интервью для дифференциальной диагностики. Такой

подход позволяет различать нормальных людей, невротиков и шизофреников на основе

структурной модели функционирования Эго. Хотя в их исследованиях не изучались

пограничные пациенты, данные авторы нашли значительные различия между этими

тремя группами, пользуясь шкалой, измеряющей структуры и функции Эго. Их

исследование показывает ценность структурного подхода для дифференциальной

диагностики.

В сотрудничестве с С. Бауэром, Р. Блюменталем, А. Карром, Э. Голдштейном, Г.

Хантом, Л. Пессаром и М. Стоном я разработал подход, который Блюменталь (в личной

беседе) предложил называть структурным интервью - дабы подчеркнуть структурные

характеристики трех основных типов личностной организации. При таком подходе

внимание направлено на симптомы, конфликты и сложности, характерные для данного

пациента, и особенно на то, как они проявляются здесь-и-теперь во взаимодействии с

терапевтом.

Мы предполагаем, что концентрация внимания на основных конфликтах

пациента создает необходимое напряжение, которое позволяет проявиться его основной

защитной и структурной организации психических функций. Сосредоточивая внимание

на защитных действиях пациента во время интервью, мы получаем необходимые

данные, позволяющие нам отнести его к одному из трех типов структуры личности. Для

этого мы оцениваем степень интеграции его идентичности (интеграции Я- и объект-

репрезентаций), тип основных защит и способность к тестированию реальности. Чтобы

активизировать и оценить эти структурные характеристики, мы создали форму

интервью, которая объединяет традиционное психиатрическое обследование с

психоаналитически ориентированным подходом, сфокусированным на взаимодействии

пациента и терапевта, на прояснении, конфронтации и интерпретации конфликтов

идентичности, защитных механизмов и нарушений тестирования реальности, которые

проявляются в этом взаимодействии - особенно когда в этом выражаются элементы

переноса.

Прежде чем перейти к описанию самого структурного интервью, дадим

несколько определений, которые помогут нам в дальнейшем.

Прояснение есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного,

неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им

информации. Прояснением называется такой первый, когнитивный, шаг, при котором

все, что пациент говорит, не ставится под сомнение, но обсуждается, чтобы выяснить,

что из этого следует, и оценить, насколько он сам понимает свою проблему или

насколько испытывает замешательство перед тем, что остается неясным. С помощью

прояснения мы получаем сознательную и предсознательную информацию, не бросая

вызов пациенту. В конце концов, сам пациент проясняет свое поведение и свои

внутренние переживания, подводя нас таким образом к границам своего сознательного и

предсознательного понимания.

Конфронтация, второй шаг в процессе интервью, открывает перед пациентом

такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными.

Конфронтация обращает внимание пациента на те аспекты его взаимодействия с

терапевтом, которые вроде бы указывают на несоответствия в функционировании, -

следовательно, там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг

другу Я- и объект-репрезентации и снижено осознание реальности. Прежде всего

пациенту указывают на что-то в его действиях, что он не осознавал или считал вполне

естественным, но что терапевт воспринимает как нечто неадекватное, противоречащее

другой информации или приводящее в замешательство. Для конфронтации нужно

сопоставить те части сознательного и предсознательного материала, которые пациент

представляет или переживает отдельно друг от друга. Терапевт также поднимает вопрос

о возможном значении данного поведения для функционирования пациента в настоящий

момент. Таким образом можно исследовать способность пациента смотреть на вещи с

иной точки зрения без последующей регрессии, можно установить внутренние

взаимоотношения между различными темами, собранными вместе, и особенно оценить

интегрированность представлений о Я и других. Важна также реакция пациента на

конфронтацию: увеличивается или снижается у него осознание реальности, испытывает

ли он эмпатию к терапевту, в чем отражается его понимание социальной ситуации и

способность к тестированию реальности. Наконец, терапевт соотносит актуальное

поведение здесь-и-теперь с подобными проблемами пациента в других сферах, таким

образом устанавливая связь между поведением и жалобами - и структурными

характеристиками личности. Конфронтация требует такта и терпения, это не

агрессивное вторжение в психику пациента и не движение к поляризации

взаимоотношений с ним.

Интерпретация, в отличие от конфронтации, связывает сознательный и

предсознательный материал с предполагаемыми или возможными бессознательными

функционированием или мотивацией здесь-и-теперь. С помощью интерпретации

исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями Это

(расщепленными Я- и объект-репрезентациями), природа и мотивы действующих

защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности. Иными

словами, интерпретация имеет дело со скрытыми активизировавшимися тревогой и

конфликтами. Конфронтация сопоставляет и реорганизует то, что можно было

наблюдать; интерпретация же добавляет к этому материалу гипотетическое измерение

причинности и глубины. Таким образом терапевт связывает актуальное поведение

пациента с его глубинными тревогами, мотивами и конфликтами, что позволяет увидеть

основные трудности за текущими поведенческими проявлениями. Например, когда

терапевт говорит пациенту, что, кажется, видит в его поведении проявления

подозрительности, и исследует, насколько сам пациент данный факт осознает, - это

конфронтация; когда же терапевт высказывает предположение, что подозрительность

или тревога пациента связаны с тем, что он видит в терапевте то "плохое", от чего хотел

бы избавиться сам (и что пациент до сего момента не осознавал), - это уже

интерпретация.

Перенос есть проявления неадекватного поведения при взаимодействии пациента

с терапевтом - такого поведения, которое отражает бессознательное повторение

патологических и конфликтных взаимоотношений со значимыми другими в прошлом.

Трансферентные реакции создают контекст для интерпретаций, связывая то, что

происходит с пациентом сейчас, с тем, что происходило в прошлом. Сказать пациенту,

что он пытается контролировать терапевта и относится к нему подозрительно, значит

прибегнуть к конфронтации. Предположить вслух, что он воспринимает терапевта как

деспотичного, жесткого, грубого и подозрительного человека и потому сам насторожен,

поскольку борется с такими же тенденциями в себе самом, - это уже интерпретация.

Сказать же, что пациент сражается с терапевтом, который олицетворяет его внутреннего

"врага", потому что он переживал подобные взаимоотношения в прошлом с

родительской фигурой, - это интерпретация переноса.

Коротко говоря, прояснение есть мягкий когнитивный инструмент исследования

границ осознания пациентом того или иного материала. Конфронтация стремится

внести в сознание пациента потенциально конфликтные и несовместимые между собой

аспекты материала. Интерпретация стремится к разрешению этого конфликта,

предполагая стоящие за ним бессознательные мотивы и защиты, что придает

противоречивому материалу определенную логичность. Интерпретация переноса

прилагает все вышеперечисленные аспекты техники к актуальному взаимодействию

пациента и терапевта.

Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронтации и

интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на способности тестировать

реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на

аффективных и когнитивных конфликтах, - оно вызывает у пациента достаточное

напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его

защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил

патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о

структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере

не является традиционным "стрессирующим" интервью, в ходе которого у пациента

стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение

реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от

терапевта такта, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности пациента,

является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой

снисходительностью "старшего". Техника структурного интервью будет рассмотрена во

второй главе, а ниже приводятся клинические характеристики пограничной организации

личности, которые открываются при таком подходе.


Структурные характеристики пограничной организации личности

Симптомы как предположительный диагноз

Симптомы и патологические черты характера пациента не являются

структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным

критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов,

которые заставляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют

поставить точный диагноз или не укладываются в определенную картину основных

аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома

острого или хронического органического поражения головного мозга, - такие

симптомы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной

организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на

симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт

характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие

симптомы (см. Kernberg, 1975):

1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все

пропитывающая, "свободно плавающая" тревога.

2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной

набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у

пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:

а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают

активность пациента в повседневной жизни.

б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и

приобрели качество "сверхценных" мыслей и действий.

в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы,

особенно хронические.

г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а

также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.

д. Ипохондрии.

е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими

симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе

пограничной организации личности).

3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь я имею в виду

пациентов с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют

несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней

перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения,

развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить

пограничную организацию личности.