Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 42

тот факт, что пациент обычно старается в новой ситуации как можно лучше преподнести

себя (и если он этого не делает, можно подозревать серьезное характерологическое

нарушение), можно прийти к выводу, что как выраженные формы неадекватного

поведения, так и мельчайшие отклонения от "совершенно нормального" поведения

заслуживают внимательного исследования во время диагностического интервью.

Тестирование реальности

Как невротическая, так и пограничная личностная организация, в отличие от

психотической, предполагают наличие способности к тестированию реальности.

Поэтому, если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных

механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от

невротического состояния, тестирование реальности позволяет провести разделение

между пограничной личностной организацией и серьезными психотическими

синдромами. Тестирование реальности можно определить как способность различать Я

и не-Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции, а

также как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения

социальных норм обычного человека. При клиническом исследовании о способности

тестировать реальность нам говорят следующие признаки: (1) отсутствие галлюцинаций

и бреда: (2) отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления

и поведения; (3) если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов,

мышления и поведения пациента с точки зрения социальных норм обычного человека,

пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их

прояснении. Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного

восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время

психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности, которое

встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных

психотических состояниях. В отрыве от всего остального тестирование реальности лишь

в редких случаях бывает важным для диагностики (Frosch, 1964). Как же проявляется

тестирование реальности в ситуации структурного диагностического интервью?

1. Можно считать, что способность к тестированию реальности наличествует в

том случае, когда мы видим, что у пациента нет и не было галлюцинаций или бреда,

либо, если у него были галлюцинации или бред в прошлом, в настоящий момент он в

полной мере способен критически к ним относиться, включая способность выражать

озабоченность или удивление по поводу этих феноменов.

2. У пациентов, не имевших галлюцинаций или бреда, способность к

тестированию реальности можно оценить на основе внимательного изучения

неадекватных форм аффектов, мышления или поведения. Тестирование реальности

выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт

воспринимает эти неадекватные явления, и - более тонко - в способности пациента

переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает взаимодействие с пациентом в

целом. Структурное интервью, как я уже упоминал, предоставляет идеальные

возможности для исследования тестирования реальности и, таким образом, помогает

отличить пограничную личностную организацию от психотической.

3. По причинам, которые обсуждались выше, способность к тестированию

реальности можно оценить при интерпретации примитивных механизмов защиты,

действующих во время диагностического интервью при контакте пациента и терапевта.

Улучшение функционирования пациента вследствие такой интерпретации отражает

наличие способности к тестированию реальности, а мгновенное ухудшение после нее

заставляет думать о потере этой способности.

Таблица 1 суммирует отличия между разными организациями личности по трем

структурным параметрам: по степени интеграции идентичности, по преобладанию

механизмов защиты и по способности к тестированию реальности.

Неспецифические проявления слабости Эго

Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность

переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых

способов сублимирования. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного

переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической

интеграции Супер-Эго (что типично для невротической организации), в отличие от

более спокойного, конкретно-ориентированного, самокритичного функционирования

нормального человека в сфере этических ценностей. Признаками интегрированности

Супер-Эго являются: то, в какой мере человек может регулировать свои действия на

основе этических принципов; насколько он воздерживается от эксплуатации,

манипуляции и жестокости по отношению к другому человеку; насколько он остается

честным и морально цельным при отсутствии внешнего к тому принуждения. Для

диагностики этот критерий представляет меньшую ценность, чем вышеописанные. Даже

у пациентов с преобладающими примитивными защитными механизмами Супер-Эго

может быть интегрированным, хотя и иметь садистическую природу - встречаются

пациенты с пограничной личностной организацией, обладающие достаточно высокой

степенью интегрированное Супер-Эго, несмотря на серьезную патологию в сферах

интеграции идентичности, объектных отношений и организации защит. К тому же

информацию относительно интегрированное Супер-Эго легче получить, изучая историю

пациента или наблюдая пациента длительное время, чем в ходе диагностического

интервью. Тем не менее степень интегрированное Супер-Эго имеет огромную ценность

для прогноза, вот почему она является важнейшим структурным критерием в вопросе о

показаниях или противопоказаниях для длительной интенсивной психотерапии.

Фактически качество объектных отношений и качество функционирования Супер-Эго

являются двумя наиболее важными критериями прогноза в структурном анализе.

Генетические и динамические характеристики конфликтов

Характерные для пограничной личностной организации конфликты инстинктов

проявляются лишь в процессе длительного терапевтического контакта, и их сложно

определить во время диагностического интервью, тем не менее ради полноты картины

тут приводится их описание.

Пограничная личностная организация представляет собой патологическое

смешение генитальных и прегенитальных инстинктив ных стремлений с преобладанием

прегенитальной агрессии (Kern-berg, 1975). Это объясняет причудливое или

неадекватное сочетание импульсов сексуальности, зависимости и агрессии, которые мы

видим при пограничной (и также при психотической) организации личности. То, что

представляется хаотическим постоянством примитивных влечений и страхов,

пансексуализмом пограничного пациента, является комбинацией разнообразных

патологических решений этих конфликтов.

Надо также подчеркнуть, что существует огромное несоответствие между

историей жизни пациента и его внутренними фиксированными переживаниями. При

психоаналитическом исследовании таких пациентов мы открываем не то, что

происходило в их внешнем мире, но то, как пациент переживал значимые объектные

отношения в прошлом. Кроме того, мы и не должны принимать за чистую правду

историю жизни пациента, о которой он рассказывает на первых встречах: чем тяжелее

расстройство характера, тем меньше стоит доверять этой информации. При тяжелых

нарциссических нарушениях, как и при пограничной личностной организации вообще,

рассказ о ранних годах жизни часто бывает пустым, хаотичным или недостоверным.

Только после нескольких лет терапии удается реконструировать внутреннюю

генетическую последовательность событий (интрапсихические причины) и найти связь

между ней и тем, как сам пациент сейчас переживает свое прошлое.

Характеристики конфликта инстинктов, перечисленные ниже, взяты из

литературы, как их описывают многие источники (Кетberg, 1975), а также из моего

собственного опыта работы с пограничными пациентами в рамках интенсивной

психоаналитической психотерапии и психоанализа.

Прежде всего мы видим чрезмерную агрессивизацию эдипова конфликта, так что

образ эдипова соперника в типичном случае наделен пугающими, несущими огромную

опасность, разрушительными чертами; страх кастрации и зависть к пенису чрезмерно

сильны и непреодолимы; а запреты Супер-Эго на сексуализированные взаимоотношения

окрашены в дикие и примитивные тона, что проявляется в мощных мазохистических

тенденциях или в параноидной проекции предшественников Супер-Эго.

Во-вторых, у таких пациентов существует чрезмерная идеализация

гетеросексуального объекта любви в позитивных эдиповых взаимоотношениях, а также

гомосексуального объекта любви в негативных эдиповых взаимоотношениях - такая

идеализация явно служит защитой от примитивного гнева. Таким образом, мы видим, с

одной стороны, нереалистичную идеализацию объекта любви и стремление к нему, а, с

другой, эта идеализация может мгновенно превратиться в свою противоположность,

стать из позитивной негативной (или наоборот) при моментальном и полном обращении

объектного отношения. Вследствие этого данная идеализация преувеличена и

неустойчива, а в случае нарциссической патологии характера ситуация еще более

усложняется склонностью таких пациентов легко обесценивать идеализированные

объекты и полностью уходить в себя.

В-третьих, при внимательном генетическом анализе можно выявить, что за

нереалистичными образами кошмарного эдипового соперника и идеализированного

объекта желаний стоит смешение образов матери и отца, нереальные образы,

отражающие смешение отдельных аспектов взаимоотношений с обоими родителями. В

то время как половые различия при объектных отношениях установлены, отношения с

этими объектами в фантазии нереалистичны и примитивны. Они отражают смешение

идеализированных или пугающих взаимоотношений, основанных на доэдиповой и

эдиповой стадиях развития, и им свойственны быстрые переключения как

либидинальных, так и агрессивных отношений с одного родительского объекта на

другой. Отношения с каждым родительским объектом заключают в себе более сложную

историю развития, чем мы видим обычно у невротиков, исключая самых тяжелых

невротиков. у которых развитие переноса теснее связано с реальными событиями

прошлого.

В-четвертых, генитальные влечения пациентов, у которых ведущими являются

доэдиповы конфликты, выполняют важные прегенитальные функции. Так, пенис может

нести в себе черты питающей, не дающей питания или атакующей матери (это, главным

образом, функции материнской груди), вагина берет на себя функции голодного,

питающего или агрессивного рта; подобные явления распространяются на анальные и

уринальные функции. Хотя многим невротикам и пациентам с менее серьезными

расстройствами характера также свойственны эти черты, их сочетание с чрезмерной

агрессивизацией всех прегенитальных либидинальных функций типично для пациентов

с пограничной личностной организацией.

Пятой типичной чертой пограничных пациентов является то, что можно назвать

преждевременной эдипизацией доэдиповых конфликтов и отношений; этот защитный

ход развития инстинктов можно увидеть в клинике по тому, как быстро перенос

приобретает эдипову окраску. Такой феномен переноса часто оказывается ложным, в

том смысле, что он в конце концов отводит назад, к тяжелым и хаотичным доэдиповым

нарушениям. В то же время он указывает на защитную организацию эдиповых

конфликтов, которые в конечном итоге, порою через несколько лет после начала

терапии, становятся основными в переносе. Растущее понимание того, как маленькие

дети обоих полов осознают генитальную тему и чем отличаются отношения матери с

младенцем в зависимости от того, мальчик это или девочка (Money and Ehrhardt, 1972;

Galeson and Roi-phe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977), могут пролить свет на поведение

раннего детства, которое связано с этим интрапсихическим процессом избегания

доэдиповых конфликтов путем эдипизации объектных отношений.

У обоих полов перенесение фрустрированной потребности в зависимости с

матери на отца окрашивает позитивные эдиповы отношения у девочки и негативные

эдиповы отношения у мальчика. Перемещение орально-агрессивных конфликтов с

матери на отца усиливает страх кастрации и эдипову ревность в мальчиках и зависть к

пенису и сопутствующие изменения характера у девочек. У девочек мощная

прегенитальная агрессия по отношению к матери усиливает мазохистические тенденции

в их взаимоотношениях с мужчинами, создает сильные запреты Супер-Эго относительно

генитальной темы вообще и образует негативные эдиповы отношения с матерью как

защитную идеализацию и формирование реакции, защищающие от агрессии. Проекция

примитивных конфликтов, касающихся агрессии, на сексуальные отношения между

родителями делает "первичную сцену" (primal scene) разрушительной и пугающей, что

может привести к реакции ненависти в ответ на любую любовь, предложенную другим

человеком. И вообще, защитное перемещение импульсов и конфликтов с одного

родителя на другого способствует развитию запутанных, фантастических сочетаний

двуполых родительских образов, сгущающихся под влиянием того или иного

спроецированного импульса.

Все эти характерные для пациентов с пограничной личностной организацией

особенности конфликта инстинктов могут проявляться в их первоначальной

симптоматике и сексуальном поведении, в фантазиях и межличностных отношениях. Но,

как уже было упомянуто, не всегда они открываются аналитику во всей своей глубине

при первых контактах на диагностических интервью.

Заключение

Многие темы требуют дальнейшего клинического и экспериментального

исследования. Это относится к структурному диагнозу пограничной личностной

организации в моменты временной регрессии, например при коротких психотических

эпизодах, возникающих у пограничных пациентов в периоды эмоционального стресса,

под действием алкоголя или наркотиков. Клинический опыт позволяет предположить,

что структурное диагностическое интервью, описанное выше, и при таком состоянии

поможет обнаружить пограничную личностную организацию, оно также временно

усилит способность к тестированию реальности, которая резко снижена у пациента при

психотическом эпизоде. Но необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить

эту гипотезу. Характерные проявления таких коротких психотических эпизодов и тот

факт, что они возникают в типичной для пограничной личностной организации

структуре, являются положительными диагностическими критериями в этот период.

Другой проблемой являются психотические реакции, которые возникают под

воздействием психотомиметических средств, что нередко в острый период заставляет

нас проводить дифференциальный диагноз между острым психотическим эпизодом на

фоне пограничной личностной организации и острой шизофренической реакцией

(Schisophreniform Disorder in American Psychiatric Association, 1980 [DSM-III]). Опять-

таки, предварительные данные указывают на то, что нарушение тестирования

реальности при психозе, вызванном воздействием психотомиметиков, на фоне

пограничной личностной организации должно временно сгладиться в результате

структурного диагностического интервью, а в случае шизофренической реакции

интерпретация примитивных защит вызовет временное усиление регрессии. Но это

только предварительное впечатление.

Еще одна важная тема - структурные характеристики находящихся в состоянии

ремиссии пациентов с хронической шизофренией. 'Мы с коллегами наблюдали

различные типы личностной организации у этих пациентов. Некоторые хронические

пациенты с шизофренией как будто бы "переменили свой статус" и в латентный период

мы обнаруживаем у них невротическую личностную организацию, у других можно

увидеть пограничную личностную организацию, и есть группа пациентов, которые при

структурном обследовании в период клинической ремиссии представляют типичную

картину психотической регрессии, тем самым показывая устойчивость психотической

по своей сущности структуры. Таким образом, структура личности хронических

шизофреников во время ремиссии неоднородна, и по структурным критериям можно

отделить хроническую психотическую организацию личности от структуры более

высокого уровня организации. Если это верно, то такое разграничение может навести на

важные для прогноза и терапии выводы, поскольку мы узнаем больше о необходимых

условиях и характерных чертах изменения уровня личностной организации, которое

наблюдаем у пациентов с хронической шизофренией в состоянии ремиссии.

Предложенные нами структурные критерии, особенно оценка способности к

тестированию реальности, являются очень важными диагностическими средствами,

которые можно использовать вместе с изучением симптомов всевозможных

психотических состояний. Структурный диагностический подход может значительно

увеличить четкость, точность и достоверность при установлении дифференциального

диагноза, кроме того, в каждом случае он добавляет важную информацию относительно

прогноза и терапевтических показаний. Хотя, возможно, некоторые случаи не

поддадутся дифференциальной диагностике, по крайней мере, если мы хотим

разобраться в диагнозе за достаточно короткий период времени.

Применение структурного подхода в дифференциальной диагностике

пограничной личностной организации подчеркивает важность исследования пациента

как целостной личности, с особым вниманием к его внутренней жизни и объектным

отношениям с точки зрения его концепций Я и значимых других. Такой динамический

подход, основанный на теории объектных отношений и, на первый взгляд,

противоречащий другим диагностическим подходам, базирующимся на описании

симптомов и поведения, парадоксальным образом существенно обогащает последние. С

точки зрения методологии исследования представляется, что было бы гораздо легче и

"объективнее" разбить человеческое поведение на маленькие рубрики поведенческих

проявлений, чем изучать человека в его целостности. Тем не менее, несмотря на

методологические трудности, такое целостное изучение в конечном итоге закладывает

более прочные основы для исследования личностной организации и изменения

личности.

Диагноз пограничной организации личности имеет прямое отношение как к

прогнозу, так и к терапии. Когда структурный диагноз устанавливает, что мы имеем

дело с пограничной личностной организацией, а не просто симптоматическим неврозом

или нарушениями характера, это ограничивает возможности психоаналитического

лечения. Это говорит о том, что интенсивная продолжительная экспрессивная, а не

поддерживающая психоаналитическая терапия скорее показана данному пациенту.

Такой вывод заставляет терапевта задуматься о том, как организовать структуру

внешней жизни пациента на время интенсивной психотерапии. Подобные данные

свидетельствуют, что во время острого кризиса показана кризис-интервенция. Тогда

возникает вопрос, какая форма терапии более адекватна в данном случае -

экспрессивная или поддерживающая. В тех случаях, когда экспрессивная терапия

противопоказана и выбран поддерживающий подход, не исключено, что пациент будет

нуждаться в поддержке долгие годы, может быть, всю жизнь.

По моему мнению, сегодня такой диагноз для многих пациентов означает лучший

прогноз, чем это было двадцать-тридцать лет назад. В случае хронической шизофрении,

когда в период ремиссии мы находим пограничную личностную организацию (в отличие

от психотической структуры), это означает, что с пациентом можно работать в формате

психоаналитической психотерапии и, следовательно, можно существенно улучшить

структуру личности и, таким образом, защитить пациента от возможности повторения

психотического срыва.

2. СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Blog

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Содержание