Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   42
часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы

изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Packer, 1957).

Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушительная проекция

перемещает не "чистую" агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с

агрессией. Примитивные Я- и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные

формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных

пациентов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент

проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифицируется с соответствующей объект-

репрезентацией, а в другом проецируется объект-репрезентация, пациент же

идентифицируется с соответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент

сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической матери, ощущая

себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает

себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной

матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего

ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать

соответствующий контрперенос у терапевта- это пример "комплементарной

идентификации" (Packer, 1957).

В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интенсивной агрессии

пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти

воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между

интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при

котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного

влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно

искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние

объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг

проективной идентификации и реинтроекции искаженного образа терапевта, описывая

параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или

патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности

интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.

Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих

ранние патологические интернализованные объектные отношения, пациент перестает

различать "внутреннее" и "внешнее" в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как

бы установил, что он всегда "другой" по отношению к терапевту, но при этом он с

терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом

выражается исчезновение границ Это. Вследствие этого пациент теряет способность к

тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту

отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект

переноса от реального терапевта. При таких условиях эффективность интерпретации

сильно снижена. На практике это проявляется в том, что пациент говорит, например:

"Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле

похожи". В этом случае развивается "психоз переноса" (Kemberg, 1975, гл. 5).

Я предпочитаю говорить о психозе переноса, чтобы подчеркнуть, что потеря

способности тестировать реальность и появление бреда в переносе могут практически не

влиять на функционирование пациента вне терапии. Иногда такому пациенту

необходима госпитализация, и часто нелегко бывает отделить психотическую реакцию в

рамках переноса от реакции более общей. Тем не менее у многих пограничных

пациентов одно можно отделить от другого и можно разрешить психоз переноса в

рамках психотерапии (Little, 1951; Reider, 1957; Romm, 1957; Hoizman and Ekstein, 1959;

Wallerstem, 1967).

Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлением будущему

изменению; поэтому важно, чтобы терапевт установил параметры техники, дабы его

контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту

садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и

реинтроекции садистических Я- и объект-репрезентаций пациента. Терапевт, чтобы

предупредить эту опасность, может проинтерпретировать ситуацию переноса, затем

ввести необходимые структурирующие параметры, а затем еще раз

проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой

техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обращаться с острой

тревогой.

Природа примитивного переноса у пограничных пациентов порождает некоторые

технические проблемы и специфические опасности. У терапевта может возникнуть

соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний,

наиболее примитивный человеческий опыт; он может даже начать строить на основе

своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни

пациента, таким образом путая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт

детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их

подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они принимают примитивную причудливую

внутреннюю форму психического опыта за особенности подлинного развития и относят

сложный процесс медленного развития структурной организации интернализованных

объектных отношений к первым месяцам жизни.

Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым

воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и интернализованных

объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать

это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в

отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку

взаимоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, особенно его

агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают

большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во

внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента

препятствует стремлению терапевта создать климат абстиненции.

Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, поскольку мы имеем дело

с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими

переживаниями, нужно уделить главное внимание функциям Это, игнорируя связь

переноса с объектными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на

том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чувства, на том, почему он

молчит, на его склонности поступать импульсивно, на временной потере логической

ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против

него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы

попытка "глубоко" интерпретировать объектные отношения, не обращая должного

внимания на Эго-функции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация,

когда терапевт фокусируется исключительно на здесь-и-теперь, понимая перенос как

корректирующее эмоциональное переживание и забывая о задаче постепенной

интеграции Я-образов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и

более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более

вероятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует

стабилизации примитивного переноса (поскольку терапия заменяет жизнь), препятствуя

развитию Эго пациента.

Надо уделять внимание как тому, что происходит здесь-и-теперь. так и лежащим

глубже примитивным интернализованным объектным отношениям, активизирующимся

в переносе, - только так можно интегрировать "поверхностное" и "глубинное" в

цельное эмоциональное переживание, постепенно усложняющееся в процессе терапии.

Надо также исследовать способность пациента к самонаблюдению и автономной работе

над своими проблемами и поддерживать эти способности, так что необходимо уделять

внимание Эго-функциям пациента, особенно самонаблюдению, - и параллельно

прояснять и вербализовать примитивные объектные отношения, отражающиеся в его

сознательных и бессознательных фантазиях.

Общее правило Фенихеля (Fenichel, 1941) относительно интерпретации -

двигаться от поверхностного к глубокому - вполне приложимо к пограничным

пациентам. Ценно, когда мы сначала делимся с пациентом своими наблюдениями,

стимулируем его интегрировать то, что пока еще находится на один шаг вне его

непосредственного наблюдения, интерпретируя то, что вне его осознания, лишь в тех

случаях, когда очевидно, что он не способен сделать этого сам. Кроме того, когда мы

интерпретируем аспекты переноса, лежащие вне сознания пациента, в интерпретацию

должно входить и объяснение причины, по которой сам пациент этого не видит.

Поскольку для примитивного переноса характерны резкие переходы на глубокий

уровень переживаний, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен быть

готов уйти от здесь-и-теперь и переключить свое внимание на фантастические объекты

прошлого, оживающие в переносе (часто они обладают причудливыми примитивными

свойствами), и терапевт должен осмелиться выразить их словами настолько полно,

насколько далеко простирается его понимание. Кроме того, терапевт должен

внимательно относиться к еще одной опасности: что пациент воспринимает слова

терапевта как нечто магическое, как результат его магической проницательности, а не

реалистического понимания всего того, что сам пациент сообщил.

Интегративный аспект интерпретации, следовательно, заключается в постоянной

интерпретации поверхностного и глубинного. Тот же самый подход применим к

сообщениям пациента. Когда он говорит о чем-то "глубоком", сначала важно выяснить,

в какой степени он выражает эмоциональное переживание, интеллектуальное

построение, фантазию или бредовое убеждение. Когда мы работаем с пограничными

пациентами, постоянно возникает вопрос:

"Что сейчас нужно делать: прояснять реальность или перейти к глубинной

интерпретации?" Ответ можно найти, оценив способность пациента тестировать

реальность в настоящий момент, поняв, насколько он способен к самонаблюдению,

насколько велико дезорганизующее действие примитивных механизмов защиты в

переносе. В идеале прояснение реальности и глубинная интерпретация должны быть

интегрированы между собой, но часто это оказывается невозможным.

Терапевт, приобретающий все более глубокий опыт работы с пограничными

пациентами, все чаще и чаще, к своему удивлению, открывает, что за кажущимися

проявлениями слабости или недостаточности Эго стоит работа специфических

примитивных защитных механизмов, которые препятствуют осознанию

диссоциированных взаимоотношений переноса, отражающих интрапсихические

конфликты. Другими словами, такой подход позволяет нам находить сферы слабости

Эго, оценивать эффект примитивных механизмов защиты и диссоциированных

интернализованных объектных отношений, ослабляющих Эго, и помогать росту Эго

средствами интерпретации. Работа терапевта над прояснением реальности часто

оказывается ненужной поддержкой, питающей определенные виды переноса. Если это

происходит, терапевт должен дать пациенту интерпретацию, объясняющую, почему

вроде бы необходимое прояснение на самом деле было излишним.

Часто перед нами встает вопрос: надо ли углубляться в прояснение реальности

или же надо интерпретировать причины, по которым пациент искажает реальность. Если

двигаться от поверхности к глубине и сначала оценивать ограниченность понимания

пациента, а потом интерпретировать защитные аспекты недостаточного осознания того,

как он воспринимает реальность или как на нее реагирует, - тогда этот вопрос можно

разрешить в аналитическом стиле. Всегда существует опасность, что пациент будет

воспринимать интерпретацию, касающуюся защитного отрицания реальности, как

замаскированную попытку терапевта на него повлиять. Поэтому, кроме

интроспективной попытки понять, не содержит ли правды точка зрения пациента, надо

интерпретировать и это искаженное восприятие интерпретации. Так, техническая

нейтральность, интерпретация переноса, интроспективное исследование терапевтом

своего контрпереноса и внимание к восприятию пациента во время сеанса - все эти

технические средства тесно связаны между собой.

Терапевт, работающий с пограничными пациентами, сталкивается еще с одним

вопросом: должен ли он интерпретировать или надо ждать, когда пациент будет готов

сделать это самостоятельно? В общем можно сказать, что, когда рабочее понимание

достигнуто, ожидание приносит мало пользы. Поскольку примитивные виды переноса

быстро оживают в терапии и начинают компульсивно повторяться, это дает

возможность интерпретировать их сколь возможно полно, как только терапевт

достаточно ясно их поймет и когда одна из форм сопротивления переноса станет

ведущей. У некоторых пограничных пациентов один и тот же паттерн переноса

повторяется без конца на протяжении нескольких месяцев или лет; ранняя

интерпретация не только экономит время, но и защищает пациентов от разрушительного

отыгрывания вовне. В то же время такой подход, при котором терапевт сразу начинает

интерпретировать сопротивление переноса, отнюдь не игнорирует способность пациента

к самонаблюдению: я хочу снова подчеркнуть, что глубинная интерпретация должна

включать в себя постоянную оценку способности пациента к самонаблюдению и

никогда не должна подкреплять надежду (или страх) пациента на магические

взаимоотношения со всемогущим терапевтом. Очень часто, если терапевт лишь

пассивно ждет того момента, когда пациент станет лучше наблюдать за собой, это

ничего не дает пациенту и увеличивает риск хронического контрпереноса, в котором

терапевт постепенно теряет позицию нейтральности.

Иногда терапевт должен дать понять пациенту, что не может или не хочет делать

за пациента то, что тот не может или не хочет делать сам. Интенсивные и глубокие

объектные отношения психотерапии, складывающиеся за недели, месяцы и даже годы,

сильно отличаются от обычных взаимоотношений в реальной жизни, и это пациент

должен рано или поздно принять. Эмпатия терапевта, проистекающая из

эмоционального понимания им самого себя, из временной идентификации с пациентом

и заботы о нем, напоминает эмпатию "достаточно хорошей матери" (Винникотт) по

отношению к ребенку. Но есть и другой аспект работы терапевта с пациентом -

рациональный, когнитивный, почти аскетический, и это сильно отличает

терапевтические отношения от взаимоотношений матери и ребенка.

Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго используют либо

интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные реакции (что соответствует

обсессивно-компульсивной и истерической патологиям), мы склонны не замечать

тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более

патологических или примитивных состояниях. отражающих это раннее развитие. Кроме

того, традиционное внимание к "катарсису" в психоаналитических формах

психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных

психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам

по себе ведет к значительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что

когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные

средства психотерапии.

Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию

эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к

холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с

пациентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного

защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных

отношений, а также усиливают когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное

знание есть "интеллектуализация"; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и

сопутствует ему.

Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на

интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается

принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает

постоянное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта преодолевать

множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать

сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.

Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интерпретации в тот

самый момент, как пациент проявляет отыгрывание вовне. Хотя мы рискуем в своей

интерпретации превысить уровень эмоционального понимания со стороны пациента -

и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллектуально либо

как что-то магическое, - внимание к тому, как пациент понимает интерпретацию,

помогает исправить эти потенциальные опасности быстрой интерпретации переноса.

Другим важным аспектом интерпретации переноса у пограничных пациентов

является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у

невротиков в психоанализе. Терапевтический альянс есть связь аналитика с

наблюдающей частью Это пациента (Zeizel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она

ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Это невротика наблюдающая часть

достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс

наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть

данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при

самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитической ситуации бывают

моменты, когда интенсивный перенос ставит под угрозу способность Эго наблюдать. И

тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типичного

пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограниченно и слабо, что

возникает вопрос, в какой степени надо уделять пристальное и постоянное внимание

терапевтическому альянсу:

не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать терапевтический

альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или

же давая пациенту информацию о терапевтической реальности?

По моему мнению, основное внимание следует уделять природе искажений

восприятия пациента, особенно когда они касаются интерпретаций терапевта. Это

лучшее средство усилить наблюдающее Эго пациента, не отступая от аналитической

модели. Мне кажется, что различные аспекты реальных взаимоотношений терапевта и

пациента являются неспецифическими потенциально терапевтическими аспектами

любого рода терапии. Тем не менее этот аспект терапевтических отношений при

обычном психоанализе ограничен, и систематический анализ всех форм переноса по

мере их развертывания в неврозе переноса ведет к систематической проработке попыток

пациента использовать терапевтические взаимоотношения в качестве родительской

функции в переносе. Другими словами, неспецифическая поддерживающая сторона

реальных взаимоотношений по отношению к развертывающемуся переносу

автоматически становится частью аналитической работы и остается фоном. У

пограничных же пациентов неспецифические "реальные" человеческие

взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным

эмоциональным опытом - не в том смысле, что терапевт занимает активную позицию и

манипулирует, а в том, что такие позитивные рабочие взаимоотношения. подобных

которым, быть может, не было в прошлом опыте пациента, обычно дают

удовлетворение. Хронические травмы или фру-страпии детства и, следовательно,

актуальные отношения пограничного пациента со своими родителями являются

важными генетическими и историческими основами его патологии, в той же мере в

реальных взаимоотношениях терапевт может выполнять функцию такого родителя,