Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   42
которого у пациента не было раньше.

Кроме того, способность терапевта быть "контейнером" (Bion, 1967), то есть

вмещать, организовывать и преобразовывать хаотичные переживания пациента (которые

терапевт сначала пытается прояснить для себя, а затем возвращает пациенту как часть

интерпретации) выполняет ту когнитивную задачу, которую невротики, проходящие

психоанализ, должны выполнять сами. Другими словами, терапевт выполняет функции

дополнительного когнитивного Эго пограничного пациента - в дополнение к той

поддержке, которая неявно выражается в том, что терапевт способен выдержать

агрессию пациента и не быть разрушенным ею, что он не наказывает, что он проявляет

эмоциональную заботу. Другие подчеркивают важность холдинговой функции при

работе с пограничными пациентами (Little, 1958; Winnicott, 1960b). Эти аспекты

терапевтических взаимоотношений, без сомнения, играют существеннейшую роль при

психоаналитической психотерапии пограничных пациентов и в той мере, в которой они

проявляются в контексте технической нейтральности, они представляют собой

оправданное использование психотерапевтических отношений. Такое использование

отношений существенно отличается от ситуации, когда в ответ на интенсивные

требования пациента в переносе, чтобы терапевт удовлетворил его ранее

фрустрированные нужды, терапевт становится заместителем родителя, покидая позицию

нейтральности и усиливая поддерживающую сторону терапевтических

взаимоотношений. Чрезвычайно важно, чтобы психоаналитик или психотерапевт,

работающий с пограничными пациентами, внимательно анализировал все эти

требования пациента. Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-

теперь удовлетворяются его нужды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что

он понимает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологических реакций,

импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах

детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.

Вопрос о природе инсайта у пограничных пациентов заслуживает отдельного

обсуждения. Иногда мы видим у пограничных пациентов как бы инсайт, проникающий в

глубину психики и в динамику бессознательного. Но, к сожалению, это просто признак

доступности первичных процессов вследствие общей регрессии Эго. Инсайт,

возникающий без усилия, не сопровождающийся изменением интрапсихического

равновесия и, главное, не сопровождающийся озабоченностью о патологическом аспекте

какого-то конкретного поведения или переживания, - это вещь спорная. Подлинный

инсайт есть сочетание интеллектуального и эмоционального понимания глубинных

истоков переживаний, сопровождающееся озабоченностью и желанием изменить

патологические аспекты этих переживаний.

Я уже подчеркивал важность поддержания отношения технической

нейтральности для интерпретации примитивных форм переноса, появляющихся во

взаимоотношениях пациента с терапевтом. Невозможно описать, какую большую цену

приходится платить терапевту, который поддался искушению использовать

поддерживающие техники; за временным улучшением следует рационализация

отношений переноса, который поэтому не может быть полностью разрешен, и это

ограничивает терапию в ее стремлении к основной цели, заключающейся в глубоком

изменении личности.

Тем не менее, как указывал, говоря о стандартной психоаналитической ситуации,

Лэвальд (Loewald, 1960), функция терапевта, который должен интерпретировать

эмоциональную реальность пациента, предполагает, что его Эго функционирует на

более интегрированном уровне, чем Эго пациента, находящегося в трансферентной

регрессии. Поэтому идентификация пациента с интерпретативной функцией терапевта

есть опыт роста. При этом, согласно наблюдению Лэвальда, пациент идентифицируется

с объектным образом терапевта и также с Я-образом, а именно с образом пациента -

такого, каким его воспринимает терапевт.

Говоря другими словами, идентификация пациента с интерпретирующим

терапевтом отражает идентификацию с объектными отношениями хорошего типа, с

отношениями, которые помогают. Этот процесс, который в типичном случае легко и

незаметно происходит при терапии невротиков, явно усилен в психоаналитической

психотерапии пограничных состояний, где диффузная идентичность препятствует

воздействию интегративной функции терапевта. Хотя интегративная, когнитивно-

эмоциональная сторона более важна в терапии пограничных пациентов, чем в

классической психоаналитической ситуации, для создания основы роста, эта функция

может иногда пробуждать интенсивные ненависть и зависть у пограничных пациентов.

Ненависть - поскольку значимое понимание себя, в отличие от защитной диссоциации,

всегда сопровождается болью; поэтому и помощь терапевта, парадоксальным образом,

приносит боль. Зависть- поскольку примитивная агрессия часто выражается в

завистливом желании разрушить терапевта, воспринимаемого как образ дающей матери.

Поэтому интерпретация бессознательного желания пациента отвергнуть или разрушить

интегративную функцию терапевта может быть важным аспектом интерпретации в

рамках технической нейтральности.

Работа примитивных механизмов защиты, в частности проективной

идентификации, направлена не только на то, чтобы приписать какие-то психические

качества терапевту, но и на то, чтобы вызвать в нем определенные эмоциональные

состояния, которые дополняют аффективное состояние пациента, вызвать в нем желание

действовать определенным образом, который соответствует нуждам переноса. Поэтому

терапевту непросто сохранить нейтральность- она всегда находится под угрозой, -

хотя по тем же самым причинам каждая такая угроза или временный отход от позиции

нейтральности дает важную информацию о переносе.

Примитивная природа переноса пограничного пациента развивает у

стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные

примитивные эмоциональные реакции. Их усиливает невербальное поведение пациента,

особенно стремление пациента контролировать терапевта, навязать ему роль,

соответствующую образу Я или образу объекта в данном активизировавшемся

примитивном переносе. Возможно, мы все еще недостаточно хорошо понимаем, как

поведение одного человека вызывает эмоциональные и поведенческие реакции у

другого. Эмпатия терапевта, творческое использование свободно плавающего внимания

- родственного мечтанию - и прямое влияние поведения, которое он видит, вызывают

в нем временную регрессивную реакцию, позволяющую идентифицироваться с

примитивным уровнем функционирования пациента.

Чтобы достичь оптимальной степени внутренней свободы для исследования

эмоциональных реакций и фантазий, связанных с пациентом, терапевт, работающий с

пограничными пациентами, должен особенно внимательно относиться к своим

действиям: можно делать какие-либо интервенции только тогда, когда ты вернулся в

нейтральную позицию. Особенно важна установка на постоянную "абстиненцию" - в

том смысле, что терапевт никогда не соглашается удовлетворять трансферентные

потребности пациента. но интерпретирует эти потребности полно и последовательно.

Человечность, теплота и забота терапевта естественно проявляются в его внимании и в

работе с проблемами пациента в переносе, а также в его способности понимать, не

удовлетворяя, примитивные потребности в зависимости или сексуальные и агрессивные

нужды пациента.

Парадоксальным образом, терапевту, работающему с пограничными пациентами

в длительной психоаналитической психотерапии, очень помогает опыт работы с такими

пациентами в терапии кратковременной, типа кризис-интервенции. Когда терапевт

может уверенно работать в короткой поддерживающей психотерапии или способен

помогать пациентам преодолевать кризис, не теряя при этом психоаналитической

установки, он более свободен от навязчивой потребности "действовать". Опыт

разнообразных ситуаций, способность работать в альтернативных модальностях

терапии, а также подробный и точный диагноз помогают терапевту сохранять

спокойствие, интерпретируя отыгрывание вовне и сложные виды переноса.


Клинические иллюстрации

Мисс М. Студентка последних курсов, старше 20 лет, начала психоаналитическую

психотерапию (трижды в неделю) в связи с тяжелой депрессией, сопровождавшейся

потерей веса и суицидальными мыслями, алкоголизмом и общим неуспехом в учебе,

общественной жизни и взаимоотношениях с молодым человеком. Ей ставили диагноз:

инфантильная личность с признаками пограничного состояния, тяжелая депрессивная

реакция и симптоматический алкоголизм. Во время терапии мы сидели лицом к лицу,

поскольку я пользуюсь кушеткой только для психоанализа (см. Kemberg, 1975). В начале

терапии я выдвинул некоторые условия, на которых согласился работать с мисс М.

амбулаторно. Если она не сможет выполнить эти условия, я готов работать с ней в

госпитале, пока она не будет в состоянии их выполнять. Госпитализацию предложил

другой психиатр, и я рассматривал ее как альтернативный вариант в том случае, если

мисс М. не сможет отвечать за свое функционирование в реальности.

Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких условий является

"отсев" пациентов, далеко не все пограничные пациенты согласятся с таким подходом и

будут в состоянии ему следовать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла

альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стремился

свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития

способности отвечать за те сферы своей жизни, за которые отвечает любой

амбулаторный пациент. Согласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных

условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами,

терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные

условия для того, чтобы он мог применять свои специальные знания и способности.

Мисс М. решила бросить пить и не поддаваться суицидальным импульсам, а если

они возникнут - открыто обсуждать их со мной; а также набирать вес, нормально

питаясь независимо от настроения и аппетита. Социальный психиатрический работник

начал исследование социальной ситуации мисс М., включая ее взаимоотношения с

родителями, живущими в другом городе, он был готов помочь пациентке идеями и

советами относительно проблем в ее повседневной жизни. Мы условились, что

социальный работник передает все сведения о жизни мисс М. мне, я же сообщаю ему в

ответ лишь жизненно важную информацию и лишь с прямого согласия пациентки. Мой

подход в данном случае психотерапии был психоаналитическим, и я старался сохранить

позицию технической нейтральности.

Через несколько недель после начала терапии на встрече со мной мисс М.

выглядела измученной и расстроенной. Шел сильный дождь, но она пришла без зонтика,

непричесанная, промокшая до нитки, мокрая грязная одежда подчеркивала худобу ее

тела. Пациентка сразу заговорила о сложном экзамене в институте, которого она

боялась. Затем рассказала о серьезной стычке со своим молодым человеком - она

ревновала его к другой женщине, прежней его подруге, а тут узнала, что они тайком

встречаются. Она также волновалась, пришлют ли родители ей в этом месяце денег (что

породило во мне фантазию, как будто она хочет дать мне знать: она заплатит за лечение,

значит, даже если она мне надоела и неприятна, все равно в моих интересах продолжать

встречи с ней).

Поток слов мисс М. как бы прерывало невербальное поведение. Внезапно она

замолкала и смотрела на меня испытующе, с недоверием, немного отрешенно; были

также моменты ненатуральной веселости и искусственного смеха, мне показалось, что

она пытается контролировать наше общение. Она стала смущаться, когда говорила о

том, где она встретила своего молодого человека с другой женщиной; я заподозрил, не

выпивает ли она тайно, боясь сказать мне об этом. Я вспомнил о словах социального

работника: он рассказал, как мисс М. случайно упомянула, что недавно у нее болел

желудок и ее рвало, и социальный работник размышлял, не нужно ли ей еще раз

показаться врачам.

Я колебался, ощущая беспокойство за пациентку и одновременно сильное

желание выразить ей это беспокойство, заговорить о том, что она плохо выглядит, о ее

здоровье, поставить перед ней вопрос, действительно ли она способна поддерживать

амбулаторный сеттинг, о котором мы договорились. Я также испытывал соблазн

конфронтировать ее теми аспектами поведения, которые заставляли меня сомневаться в

том, что она говорит правду. Я чувствовал скрытый за ее поведением страх и понимал,

что я для нее потенциально критическая и негибкая родительская фигура, человек,

который будет ругать ее за ложь и плохое поведение. (Все это на фоне ощущения, что

она отчаянно хочет, чтобы я взял на себя ответственность за ее жизнь.) Я начал

понимать, что во мне растет нетерпение, сочетание заботы о пациентке и раздражения

из-за провала плана терапии, из-за того, что нам с социальным работником придется

менять программу, вызывать родителей мисс М., страховать ее от исключения из

института (один из аспектов реальности, заставивших ее обратиться к психотерапевту).

Наконец я понял, что в данный момент мне предлагались взаимоотношения с

маленькой испуганной девочкой, которой нужен сильный родитель (пол родительской

фигуры роли не играет), чтобы он отвечал за нее и защищал ее от боли, страха и всякого

страдания. В то же время я чувствовал, что она ненавидит эту родительскую фигуру,

поскольку передавать власть над собой в чужие руки ее вынуждает только страдание, а

не естественная забота, любовь или преданность. И она боялась наказания со стороны

этой желанной и ненавидимой родительской фигуры, поскольку спроецировала на нее

свои агрессивные требования. Поэтому, как мне показалось, ей хотелось убежать от этих

страшных взаимоотношений - может быть, напиться до беспамятства или погрузиться

в хаотическую ситуацию, из которой ее будут спасать, так что ей не нужно будет знать

своего спасителя или эмоционально вступать во взаимоотношения с ним как с врагом.

Я сказал мисс М., что в ее общении со мной она выражает противоречивые

желания: она хочет убедить меня, что контролирует свою жизнь, и в то же время

драматично сообщает, что все разваливается, что она не управляет своей жизнью, что ей

угрожают болезнь, изгнание из института и разрыв отношений с молодым человеком.

При таких обстоятельствах, добавил я, что бы я ни сделал, все будет плохо для нее. Если

я, с одной стороны, начну углубленно исследовать, насколько она на самом деле

способна справляться с жизненной ситуацией, она воспримет это как нападение. Так,

если я подниму вопрос о том, способна ли она воздерживаться от алкоголя, она

почувствует, что это "допрос", проявление моей строгости и подозрительности. Если, с

другой стороны, я буду внимательно слушать, не задавая вопросов, она почувствует, что

это равнодушие и черствость. Как бы я ни реагировал на нее, в любом случае она будет

чувствовать страдание и разочарование.

Мисс М. ответила, что тревожится, поскольку опять выпивает, и боится, что я,

когда об этом узнаю, помещу ее в госпиталь. Также ее тревожит, что родители

запаздывают с присылкой денег и что она не сможет оплатить счет за терапию, и она

сердилась из-за этого на родителей и раздражалась из-за задержки денег. Она сказала,

что у нее нет никаких надежд относительно себя и что она не знает, как ей может помочь

психотерапия. Я ответил, что, по моему мнению, ее беспокоит не столько

неэффективность психотерапии, сколько вопрос о том, интересует ли она меня на самом

деле или же я работаю только ради денег. Я также сказал, что, может быть, ей кажется,

что от меня можно чего-либо добиться только силой и, чтобы "вытянуть" что-либо из

меня, она должна стать абсолютно беспомощным несчастным существом. Я добавил, что

в такой ситуации любая помощь от меня будет подобна раздраженной и злобной

реакции родителя, который хочет, чтобы его не беспокоили, но ему ничего другого не

остается, как приглядывать за нежеланным ребенком.

Мисс М. расплакалась и заговорила о своем отчаянии из-за того, что ее покидает

любимый человек и что вдобавок она не имеет права просить у меня помощи, потому

что людей, подобных ей, очень много, и только благодаря счастливой случайности -

поскольку у ее родителей есть деньги - она может ходить на терапию, которая без

денег была бы недоступной. Зачем тратить на нее время, когда в мире так много

страданий? Лучше все это бросить...

Я почувствовал в этот момент, что ситуация переменилась: ее слова и поведение

соответствовали друг другу. Она начала рассказывать о том, что на самом деле

произошло за предыдущие два дня, сознательно и с тревогой за ощущение потери,

смешанной со странным чувством облегчения, поскольку она считала, что не

заслуживает лучшей участи. Я чувствовал, что мисс М. начала беспокоиться о себе, что

снизилось давление требования, чтобы я вмешался и помог ей, и что она начала

чувствовать вину за нарушение нашего уговора и одновременно понимать, как это

произошло благодаря ее чувству, что она не заслуживает моей помощи.

Я хочу подчеркнуть, что в этот момент перенос стал понятнее; это было

проявление мазохистического характера - главным образом прегенитальная, чреватая

конфликтами, зависимость от фрустрирующего образа родителя. Межсистемный

конфликт Супер-Эго (бессознательная вина) и зависимости, конфликтным образом

выражаемой Эго, отражали типичные объектные отношения невротика в переносе.

Такой перенос резко отличался от предшествующих хаотичных и противоречивых

проявлений скрытой подозрительности, спроецированной злости, агрессивной

требовательности, лживости и отчужденности. Я также хочу заметить, что переход от

хаотических проявлений переноса к основному объектному отношению, выраженному в

переносе, сделал возможным исследование переноса и жизненной ситуации.

Активизировались ресурсы Эго, и, следовательно, мне было незачем делать то, что

могла сделать сама пациентка. Другими словами, моя нейтральность дала возможность

укрепиться Эго пациентки, хотя бы временно, что увеличило ее способность понимать

во время сеанса и ответственность за свою внешнюю жизнь.

Мисс N. В отличие от предыдущего случая, тут мы видим колебания

неустойчивого переноса на поздних стадиях терапии, чередование различных уровней

интернализованных объектных отношений - то движение к более зрелым

невротическим или цельным объектным отношениям, то регрессию к примитивным,

частичным объектным отношениям пограничной природы.

Мисс N., юрист тридцати с небольшим лет, представляла случай пограничной

личностной организации с преобладанием обсессивных и шизоидных черт. Я работал с

ней в психоаналитической психотерапии трижды в неделю на протяжении пяти с

лишним лет.

На третьем году терапии, после интерпретации примитивных защитных действий

в контексте смешения эдипового и доэдипового материала, в центре которого находился

мазохистический поиск теплого, дающего, но также властного и садистического отца,

появился новый вид переноса. Теперь в переносе мисс N. Переживала ее эдипову и

доэдипову мать как мощную силу, препятствующую любому дальнейшему улучшению.

Туманные и неясные слова, тяжелые периоды молчания во время терапии,

сопровождаемые ощущением пустоты, бесконечные требования проявлений моей

материнской любви и заинтересованности, обвинение меня в холодности и

пренебрежении (то есть в том, что я как мать, нападающая на нее изнутри и снаружи)

чередовались с сексуализированным переносом, в котором она воспринимала меня

сексуально привлекательным, но опасным и властным человеком, которого она боялась.

Эдипов аспект становился все сильнее по мере интеграции переноса, отражавшего более