Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 42

несколько раз ее лечили по поводу ожогов третьей степени на руках и ногах),

мимоходом упомянула, что У нее может появиться желание обжечь себя в течение двух

следующих недель, на которые терапевт ее покидает. Это замечание, сделанное в

контексте разговоров, шедших уже несколько недель, о том, сможет ли она

контролировать стремление причинять себе вред, если ее выпишут из госпиталя (где она

в настоящий момент находилась), повлекло за собой новое обсуждение того, может ли

она на данном этапе лечиться амбулаторно. Реальная забота терапевта резко

контрастировала с явным безразличием самой мисс Р., полагавшей, что окружающие,

которые о ней заботятся, обеспокоятся и что-нибудь сделают, чтобы предотвратить

ожоги. Терапевт неоднократно обсуждал с ней ту атмосферу косвенного насилия и

шантажа, которую она вокруг себя создавала, "невинно" вынуждая своих родителей,

своего терапевта или социального работника ломать голову в попытке понять, что

делать с мисс Р., в то время как она с улыбкой сообщала о своем желании жечь руки

сигаретами. В начале одной из последних встреч перед отъездом терапевта мисс Р.

сказала, что намерена провести время до его возвращения в религиозной общине, среди

людей, которые оказывали ей поддержку в прошлом; она считала, что это будет

способствовать ее духовной жизни.

Реакцией терапевта на это заявление была быстрая вспышка гнева, сменившаяся

чувством беспомощности, за которым последовало желание предоставить ей свободу

действий, не углубляясь в этот вопрос. Обсуждая этот конкретный сеанс с ее терапевтом,

я осознал, что для полного понимания смысла этих слов пациентки надо помнить об

одной ее особенности: ей было свойственно резко менять свои планы. Сейчас она одним

махом разрушала все результаты долгих и серьезных переговоров между своими

родителями, ею самой и социальным работником относительно планов ее жизни в

отсутствии терапевта. Ее новое желание сделало все эти планы бессмысленными. В этой

самой общине мисс Р. прожила несколько недель в период своего грубого бунта против

родителей, когда она часто убегала из дома, наносила себе повреждения и искала

идеальных родителей взамен своих кровных, и все это достаточно подробно было

исследовано на предыдущих стадиях ее психотерапии. Терапевт оставил ей и

социальному работнику координаты другого психиатра, к которому в случае чего можно

было обратиться в его отсутствие.

Так что это заявление, сделанное мимоходом, символически перечеркивало

важность ее психотерапии. Кроме того, в нем очень конкретно выразилось

обесценивание терапевта как главного элемента изменившейся ситуации ее жизни.

Следствием было изменение ее неопределенного, разрушительного и хаотичного

поведения (к которому можно отнести и ее жизнь в той общине) во всех аспектах ее

жизни.

Слова мисс Р. также выражали ее доведенное до совершенства легкомыслие,

поданное столь естественно и как бы показывающее умение размышлять, которое

скрывало импульсивную природу порыва. Более того, попытка убедить терапевта в

серьезности ее намерений, внезапно возникших между двумя сеансами, отражает ту

лживость, с какой она пользовалась словами, чтобы изображать трезвость своего

мышления на предыдущих встречах с терапевтом.

Обращает на себя внимание та легкость, спокойствие и четкость, с какими мисс

Р. рассказала о своем плане, совершенно чужеродном и разрушительном для всего, что

происходило в терапии. И она сделала это за несколько секунд, а анализ этого

высказывания занял буквально час моей консультации.

Другими словами, это действие представляет "микроскопическую", но очень

грубую и тяжелую форму отыгрывания вовне, в котором не только сочетается

множество смыслов, но они так быстро и непосредственно "спрессованы", что это на

время лишило терапевта способности осуществлять холдинг или "контейнировать",

интегрировать цельное объектное отношение, которое она проиграла в действии.

Такие эпизоды часто встречаются при терапии пограничных подростков. В

терапевте такое поведение пациента вызывает гнев, беспомощность и ощущение

разрыва эмоциональных взаимоотношений - все то, чего сам пациент не хочет

переживать. Так он превращает свою эмоциональную реальность в действие и грубую

проективную идентификацию, которая влияет на терапевта.

В таких случаях терапевту лучше всего обговорить смысл данного поведения,

делая это постепенно и как можно более полно, нужно описать и причины, по которым

пациент выражает в действии то, чего не может субъективно вынести. Главный эффект

интерпретации в этот момент заключается в том, что короткое замечание пациента

вызывает длинную интерпретацию терапевта. Терапевт в своей реконструкции как бы

развертывает то, что в действии было "спрессовано" и помещено в малый момент

времени, - и пациент часто в ответ обвиняет терапевта в том, что тот делает из мухи

слона. Терапевт должен полностью понимать свои эмоциональные реакции на действия

пациента и быть способным хранить их в себе, не отыгрывая их вовне в ответ, а затем

постепенно развивать или восстанавливать все эмоциональные аспекты

взаимоотношения, которые в сжатом виде присутствовали в маленьком действии.

Изоляция значимой коммуникации в повторяющемся действии в переносе

Ситуация, описанная ниже, является полярно противоположной только что

описанному внезапному действию со "спрессованным" смыслом. Она относится к

пограничным пациентам, которые своим поведением на протяжении одной или

нескольких встреч с терапевтом дают ключ к пониманию сложных паттернов переноса,

которые кажутся хаотичными, хотя странным образом повторяются каждые несколько

недель или даже месяцев.

Мисс Q. Девушка с расстройствами пограничного типа с преобладанием

шизоидных и мазохистических черт однажды осознала, что ее мать впадала в депрессию

всякий раз, когда мисс Q. переживала успех или была счастливой. Мать, как полагала

пациентка, не могла перенести ее взросление и независимость. Она безжалостно

забрасывала мисс Q. вопросами, критиковала ее, делала иронические замечания, пока не

добивалась того, что дочь начинала чувствовать себя беспомощной неудачницей. Но

когда мисс Q. ощущала себя ни на что не способной и впадала в депрессию, мать

становилась очень теплой и поддерживала дочь; так что пациентка чувствовала, что,

когда все плохо, никто не мог быть для нее столь теплым и дающим человеком, как мать.

Вслед за этим пониманием, пришедшим к пациентке в контексте анализа

различных частичных объектных отношений, отражающих отщепленные стороны этого

основного паттерна переноса, наступил период быстрого улучшения - возросли

доверие к себе и автономия, пациентка стала лучше учиться и расширяла свою

социальную жизнь. Но через несколько месяцев мисс Q. вернулась к хроническому

недовольству терапевтом: она постоянно жаловалась, что он контролирующий,

негибкий, властный человек, который не способен выносить ее независимости Терапевт

интерпретировал эти переживания, говоря, что мисс Q. приписывает ему качества своей

матери, но это ни к чему не вело. Напротив, пациентка наслаждалась тем, что

насмешливо комментировала интерпретации терапевта, шаг за шагом показывая, что она

умнее его.

Так на протяжении долгого времени терапии как бы не происходило ничего

значимого.

Ретроспективно нетрудно понять: мисс Q. отказывалась слушать терапевта и

почти с радостью разрушала все, что тот предлагал, поскольку таким образом она

проигрывала взаимоотношения со своей матерью, поменявшись с нею ролями, - мисс

Q. стала садистической и властной матерью, которая не может перенести успеха

терапевта. Тем не менее, на протяжении многих недель, когда мисс Q. проигрывала этот

вид поведения, терапевт мог придерживаться убеждения, что смысл ее поведения

именно таков, лишь опираясь на понимание переноса, которое было однажды

достигнуто раньше. Таким образом, данный вид отыгрывания вовне заключался не

только в создании "дымовой завесы", которая разрушала понимание, ранее достигнутое

пациенткой, но и в очень изолированном характере понимания, которое пациентка могла

вынести. Одним словом, изоляция коротких моментов глубокого понимания может сама

по себе быть разновидностью отыгрывания вовне, выражением того, что постоянный

процесс узнавания себя является невыносимым по причине, например, бессознательной

вины.

Главная функция терапевта. Опасности отыгрывания вовне контрпереноса

Стремление терапевта на аффективном и когнитивном уровнях интегрировать все

происходящее, используя в качестве отправной точки свои субъективные переживания,

расширяет его понимание любого объективного материала, который оказывается в его

распоряжении именно в процессе; это характерная последовательность внутри вновь и

вновь доминирующей трансферентной парадигмы, что столь типично для пограничных

пациентов. Тщательное внимание к циклам основных паттернов поведения, которые он

не раз интерпретировал прежде, позволяют терапевту перевести свои субъективные

переживания данного момента в интерпретации. В данной ситуации существует риск

слишком сильной зависимости от своих эмоциональных реакций, которые могут быть

проявлениями контрпереноса.

У терапевта, который ставит себя в центр понимания терапевтического

взаимодействия, существуют искушения нарциссического рода. Многие пограничные

пациенты, особенно пациенты с тяжелыми нарциссическими расстройствами, обвиняют

терапевта в мании величия, в том, что он искусственно относит к себе ситуации,

которые, насколько пациент понимает, вовсе не имеют эмоционального отношения к

терапевту. Повторная оценка тех сведений, которые относятся к жизни пациента вне

терапии, размышление о проблемах, которые привели пациента к терапевту, о целях

терапии и прежде всего стремление сначала исследовать реальность терапевтической

ситуации в данный момент и лишь потом переходить к построению гипотез - все это

помогает терапевту избежать искажений объективности.

Может быть, наиболее сложным аспектом терапевтического взаимодействия

являются субъективные переживания терапевта, отражающие спроецированные аспекты

переживания пациентом своего Я. Другими словами, терапевту труднее всего вынести то

состояние, которое посредством проективной идентификации вызывает у него пациент,

сам при этом отыгрывая переживания объект-репрезентации. Обычно терапевту легче

репрезентировать объект-репрезентации пациента. Поскольку в типичном случае

пациент воспринимает себя как жертву фрустрирующего, подавляющего, недоступного

или садистического объекта, идентификация с таким Я-образом пациента ставит под

угрозу способность терапевта контейнировать эту реакцию внутри себя и использовать

ее для интерпретации. И, опять-таки, теоретическое понимание природы взаимной

активации чередующихся частичных объектных отношений, примитивных Я- и объект-

репрезентаций должно помочь терапевту организовать свои переживания в такие

моменты. Способность терапевта переносить свои эмоции, не превращая их в действия,

извлекать из них интерпретации, а не действовать под их непосредственным влиянием,

есть тот главный фактор, который помогает пациенту превратить действия в

субъективные переживания.

Мне кажется, мы недооцениваем как нормальность, так и степень тяжести

психопатологии у многих подростков, попадающих в сферу нашего внимания. К

психопатологии подростков надо подходить стратегически, глядя в отдаленное будущее

пациента, не пытаясь решить проблемы молодого человека с помощью простой

кратковременной поддержки.

9. ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Сравнивая сферы применения классического психоанализа, экспрессивной

психоаналитической психотерапии и поддерживающей психоаналитической

психотерапии, я высказывал мысль (1980), что "представления о поддерживающей

психотерапии пора пересмотреть и сформулировать заново в свете нашего нового

знания о тяжелой психопатологии". Ниже я и попытаюсь это сделать.

Некоторые типы поддерживающей психотерапии - в сравнительно "чистом"

виде либо в комбинации с экспрессивными психотерапевтическими техниками -

долгое время были основной модальностью лечения в повседневной практике

психотерапевтов. И вызывает удивление, что в психоаналитической литературе за

последние сорок лет встречается так мало подробных описаний принципов и техник

поддерживающей психотерапии.

До 1950 г. психоаналитически ориентированная литература, посвященная

технике поддерживающей психотерапии, большей частью занималась проблемой

приложения психоаналитических принципов и техник к психотерапии вообще. В те

годы главное внимание уделялось тому, как обогатить психоаналитически

ориентированную психотерапию; причем экспрессивные и поддерживающие техники

различались не особенно четко. Тем не менее в этих попытках приложить

психоаналитическую теорию и технику к "повседневной психотерапии" родились

многие техники, позже ставшие частью того, что мы сегодня называем поддерживающей

психотерапией.

Наиболее полными ранними работами по этому вопросу можно назвать труды

Шилдера (Schilder, 1938), Левина (Levine, 1942) и Александера с соавторами (Alexander

et al., 1946). Шилдер описывает советы терапевта, убеждение, использование силы воли

пациента, исследование прошлого, изменение окружения, анализ социальной адаптации,

применение гипноза для катарсиса, для преодоления амнезии, для воспроизведения

травматической сцены и для внушения. В целом он сторонник внушения. Все эти

техники соответствуют тому, что позже стали называть поддерживающей

психотерапией.

Он не проводит четкого разграничения между тем, что мы сегодня называем

теорией терапии, и практическими техниками, но отличает техники, которыми может

пользоваться "общепрактикую-щий доктор", 'от техник, которые может применять лишь

специалист. Последние включают в себя гипноз, психоанализ и модификации

психоаналитического метода, такие как кратковременная психотерапия.

Название книги Левина "Психотерапия в медицинской практике" (1942) дает

представление о том, к какой аудитории он обращался. Во многом он обсуждает те же

вопросы, что и Шилдер, основное внимание уделяя тому, что мы сегодня называем

поддерживающими техниками. И в самом деле, удивительно, сколь многие из техник,

описанных этими двумя авторами, все еще широко распространены.

Хотя Александер с соавторами (1946) излагает принципы психоаналитической

терапии, под рубрикой "принцип гибкости" он описывает манипуляцию

взаимоотношениями переноса - важную поддерживающую технику. Рекомендованное

ими создание "корректирующего эмоционального переживания" также до сих входит в

разные поддерживающие техники.

В начале пятидесятых такие сторонники Эго-психологии, как Гилл (Gill, 1951,

1954), Найт (Knight, 1952, 1953а), Эйсслер (Eiss-ler, 1953) и Бирбинг (Birbing, 1954)

критиковали Александера (и Фромм-Райх.манн, 1959) за то, что те размывают границы

между психоанализом и психотерапией. Эти теоретики предлагали четче определить

разницу между психоанализом и психотерапией, а внутри психотерапии - между

поддерживающей и экспрессивной модальностями. Гилл (1951, 1954) отличал

исследующую, основанную на инсайте, раскрывающую или, проще говоря,

экспрессивную психоаналитическую психотерапию от супрессивной или

поддерживающей психотерапии, и оба эти вида терапии отделял от психоанализа.

Именно Гилл (1954) дал наиболее четкое теоретическое определение: целью

поддерживающих техник является усиление защит пациента, дабы таким образом

улучшить его функционирование, в то время как цель экспрессивных техник - ослабить

защиты пациента, реорганизовать его Эго и с помощью структурного

интрапсихического изменения достичь реорганизации личности. Как Гилл (1'951), так и

Бирбинг (1954), утверждали, что поддерживающие и экспрессивные виды техник

обычно сочетаются в любой психотерапии. Бирбинг писал, что преобладание одного

вида техник над другими в какой мере определяет, является ли терапия

поддерживающей или экспрессивной.

Проект Меннингера узаконил разделение модальностей психотерапии на

поддерживающие и экспрессивные как рабочее определение (Wallerstein and Robbins,

1956). Терапия каждого пациента помещалась в континууме, где на одном конце были

самые экспрессивные (психоанализ), а на другом - наименее экспрессивные и наиболее

поддерживающие (поддерживающая психотерапия) виды терапии. Это делалось на

основании изучения того, насколько терапевт пользовался основными техниками и

принципами, предложенными Бирбингом (1954), а именно: внушением, отреагиро-

ванием, манипуляцией (поддерживающие техники), прояснением и интерпретацией

(экспрессивные) (Luborsky et al., 1958).

Результаты исследования Проекта Меннингера были неожиданными: у пациентов

со слабым Эго исходы поддерживающей терапии были сравнительно неблагоприятными

(Kernberg et al., 1972). (Следуя традиционным представлениям, у таких пациентов нужно

было усиливать защитные механизмы, разрешение сопротивления с помощью

интерпретации считалось рискованным, и их лечили в основном с помощью

поддерживающих техник.) И, наоборот, многие пациенты из той же категории,

получавшие экспрессивную терапию, показали лучшие результаты. Как и

предполагалось, эти же пациенты плохо поддавались стандартному психоанализу.

В шестидесятые годы появились новые клинические данные, позволившие

конкретизировать и точнее определить поддерживающие компоненты психотерапии.

Нови (Novey, 1959) начал развивать идею о том, что компонент поддержки присутствует

в любом психотерапевтическом подходе. Хотя он не считал, что поддерживающая

психотерапия сама по себе представляет полноценную психотерапевтическую систему,

он описал конкретные технические процедуры, которым присущ аспект поддержки, -

такие как прямая вербальная поддержка и косвенная поддержка, присутствующая в

откровенных высказываниях и в других формах вербального поведения, а также в

невербальном поведении психотерапевта.

Холлон (Hollon, 1962) описал поддерживающую терапию амбулаторных

пациентов с депрессией, а Маклеод и Миделман (MacLeod and Middelman, 1962)

привели описание поддерживающей терапии для амбулаторных пациентов с

хроническими расстройствами, у которых тяжелая степень слабости Эго. Некоторые

авторы, придерживающиеся психоаналитической ориентации, расширили идеи Гилла и

Бирбинга о том, что избирательное подкрепление некоторых стратегий защиты может

поддерживать функционирование Эго и в то же время не препятствует исследованию и

интерпретации. Тарахов (Tarachow, 1963), например, предложил применение

поддерживающих средств в контексте психоаналитической психотерапии. Его главными

принципами было дать пациенту в реальности инфантильный объект, обеспечить

замещение и стабильность. Самым важным ему представлялась не вербальная

поддержка, а то, что терапевт косвенным образом позволяет себе быть реальным с

пациентом.

Гедо (Gedo, 1964), соглашаясь с Гинкером (Ginker et al., 1961), рекомендовал

поддерживающую терапию пациентам, "которые в силу низкой интегративной

способности Эго не способны вынести тревогу, вызываемую интерпретацией

бессознательного материала; пациентам, объектные отношения которых состоят

главным образом из переноса, причем они не воспринимают его иррациональный

характер, тем пациентам, чьи Я-репрезентации являются представлениями о себе

ребенка, лишенного автономии".

Быть может, самый полный текст, описывающий весь спектр техник с позиций

психоанализа - от экспрессивной до поддерживающей, через все фазы и превратности

психотерапии, - это книга Дьювалда (Dewald, 1971). Полный критический обзор

Blog

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Содержание