Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   18   19   20   21   22   23   24   25   ...   42

состояниях и патологическом нарциссизме, сопровождающееся быстрым

переключением с Я-на объект-репрезентации и обратно, и подлинные феномены

поглощения, которые встречаются только при психозах.

Случаи, которые приводит Кохут, совсем не похожи на подлинные феномены

поглощения, встречающиеся при симбиотическом переносе у шизофреников. Это

отражает еще одну, более широкую, проблему: когда терапевт смешивает слова

пациента о своих переживаниях с настоящей природой и глубиной его регрессии. Когда

пациент говорит, что чувствует замешательство или "рассыпается на части", это не

обязательно означает, что у него "фрагментация Я". Кроме того, Кохут не отличает

патологическое грандиозное Я от нормального Я в процессе его развития в младенчестве

и детстве. Следовательно, его попытки сохранить грандиозное Я и позволить ему

сделаться более адаптивным приводят к тому, что патология интернализованных

объектных отношений не разрешается, и это существенно ограничивает эффект

проводимой им терапии.

Основная проблема теории Кохута заключается в том, что он не проводит

границы между нормальной и патологической грандиозностью. Его утверждение, что

линия развития Я не зависит от объектных отношений, соответствует его терапии, в

которой делаются попытки сохранить, защитить и усилить грандиозное Я. Создается

впечатление, что он просто стремится постепенно смягчить грандиозное Я, чтобы оно не

так сильно мешало окружающим. Лишь систематический анализ позитивного и

негативного переноса патологического грандиозного Я, ведущий к постепенному

раскрытию его защитных функций и к его замещению нормальным Я, позволяет

разрешить патологию в сфере нарциссизма и объектных отношений у таких пациентов.

Кохут пренебрегает интерпретацией негативного переноса и даже искусственно

способствует развитию в переносе идеализации. Я считаю, что такой подход к

нарциссическим пациентам можно назвать поддерживающим и обучающим, поскольку

он помогает им рационализировать агрессивные реакции как естественное следствие

недостатков других людей в их прошлом. Эта проблема постоянно возникает в

клиническом материале, который приводит Гольдберг в своей книге "Психология Я:

клинические иллюстрации " (Goldberg, 1978).

Так, при работе с мистером I. (на этот пример ссылается и Гольдберг в

"Клинических иллюстрациях", и Кохут в своих двух книгах) аналитик почти всегда

интерпретирует гнев и злость пациента как следствие либо ошибки аналитика, либо

недостатков других людей. Аналитик не исследует ни бессознательный аспект фантазий

пациента и его реакций на аналитика, ни его сексуальные конфликты (куда входят как

его гомосексуальные импульсы по отношению к аналитику, так и садистическое

сексуальное поведение с женщинами), кроме тех случаев, когда все они были связаны с

фрустрацией грандиозности пациента или с идеализацией аналитика. Отказ Кохута от

теории влечений как модели, соответствует его игнорированию агрессии в переносе -

кроме тех случаев, когда он видит в ней естественную реакцию на недостатки других

людей (в частности, аналитика).

Кроме того, Кохут не уделяет внимания анализу бессознательной стороны

переноса, то есть анализу защитной природы сознательного восприятия аналитика

пациентом. Отказываясь от анализа бессознательных переживаний и искажений

аналитической ситуации, связывающих сознательное настоящее с бессознательным

прошлым, аналитик дает пациенту возможность создавать свое прошлое посредством

сознательной реорганизации, в отличие от той радикальной реорганизации

бессознательного прошлого, которая происходит при проработке невроза переноса.

Кохут, конечно, косвенно предполагает, что у таких пациентов не бывает полноценного

невроза переноса. Может быть, у его пациентов действительно не было невроза

переноса, но это просто следствие работы аналитика, который защищал и поддерживал

патологическое грандиозное Я.

Суженная концепция эмпатии, понимаемой лишь как эмоциональное осознание

аналитиком основного субъективного состояния пациента, приводит к тому, что Кохут

не признает функции психоаналитической эмпатии в более широком смысле - такой

эмпатии, которая позволяет аналитику понимать как переживания пациента, так и то,

что тот диссоциирует, вытесняет или проецирует. Аналитику очень легко считать свое

вмешательство "эмпатическим", когда оно соответствует и его теории, и сознательным

ожиданиям и нуждам пациента. Но, столкнувшись впервые с некоторыми истинами о

самом себе, которых он избегает с помощью защит, пациент может испытать боль и

страдание, даже если эти истины предложены аналитиком тактично и с пониманием.

Если на практике эмпатия означает защиту пациента от правды о нем, причиняющей

боль, и, в частности, усиление нарциссического трансферентного сопротивления, тогда

такая концепция крайне узка. Кроме того, в книгах Кохута или в "Клинических

иллюстрациях " шт примеров эмпатии по отношению к дикой, страстной и радостной

агрессии пациента. Тот факт, что жестокость и садизм могут приносить наслаждение,

затемняется ссылками на фрустрирующие обстоятельства, которые мотивируют эти

состояния. Из-за этого само понятие переноса в примерах Кохута делается плоским, и

текущие сознательные переживания пациента непосредственно связываются в основном

с сознательным прошлым.

На мой взгляд, Кохут не случайно смешивает свою концепцию Я-объекта -

примитивной и в большой мере искаженной репрезентации значимых других - с более-

менее искаженными или реалистичными объект-репрезентациями преэдиповой и

эдиповой стадий развития. Я- и объект-репрезентации, нагруженные либидо или

агрессией, отсутствуют в теоретической системе Кохута. Поэтому в состоянии

фрустрации или неудачи (включая, разумеется, и нарциссические фрустрации или

неудачи) существует только одна угроза - угроза травматизации или фрагментации Я.

Совсем не упоминаются "плохие" фрустрирующие объект-репрезентации - например,

образ "плохой" матери. Интрапсихический мир в представлении Кохута содержит лишь

идеализированные образы Я и других (Я-объектов). Эти теоретические ограничения не

позволяют объяснить воспроизведение в переносе внутренних взаимоотношений с

"плохими" объектами, а это одно из важнейших проявлений не только патологического

нарциссизма, но и всякой тяжелой психопатологии вообще. Эта теоретическая проблема

соответствует тому, что Кохут, на клиническом уровне, не интерпретирует негативный

перенос. Признание того, что агрессия в переносе вызвана "ошибкой" аналитика,

диаметрально противоположно интерпретации этой агрессии как искажения переноса, в

котором проявляется бессознательная агрессия по отношению к ранним

интернализованным объектам.

Кохут указывал на то, что его теоретические формулировки соответствуют его

клиническому подходу, подобным трогательным аргументом доказывая ценность своей

теории. Я согласен с тем, что Кохут последователен в своих мыслях, но, по-моему, эти

мысли ошибочны. Психоаналитический подход к патологическому грандиозному Я,

приводящий к его разрешению, позволяет развиться переносу, в котором представлены

не только фрагментированные осколки и кусочки влечений, но и достаточно

дифференцированные, хотя и примитивные, частичные объектные отношения. Их

можно исследовать и разрешить с помощью интерпретации, в результате чего они

преобразуются в более зрелые или целостные объектные отношения и типы переноса,

что позволяет разрешить примитивный интрапсихический конфликт и приводит к

созданию нормального Я. Игнорируя проявления переноса в регрессивных состояниях,

принимая их просто за "фрагментацию Я", Кохут лишает себя возможности понять

самые глубокие, наиболее примитивные слои психического аппарата. Он признает, что

его подход приносит улучшение в нарциссической сфере личности, но не в сфере

объектных отношений. Систематическая же психоаналитическая интерпретация

патологического грандиозного Я и неинтегрированных примитивных Эго-Ид состояний,

проявляющихся в процессе терапии, позволяет разрешить как нарциссическую

патологию, так и связанную с ней патологию интернализованных объектных отношений.

Как уже было упомянуто, Кохут полагает, что у пациентов. достигших

преобразующей интернализации идеализированного Я-объекта в Эго-идеал с

последующей интеграцией Супер-Эго, существуют условия для образования

трехчастной структуры психики и для развития эдипова бессознательного внутреннего

конфликта-определяемого влечениями. Можно задуматься о том, не откажутся ли

последователи Кохута от такого компромисса ради создания более цельной психологии

Я, которая полностью вытеснит метапсихологию Фрейда. Теоретическая двойственность

проявляется в утверждении Кохута о том, что, поскольку метаморфозы формирования и

взросления Я не основаны на влечениях или на интрапсихическом конфликте,

производные сексуального или агрессивного влечений, проявляющиеся в период

травматической фрагментации архаического грандиозного Я, есть продукты

дезинтеграции Я. Таким образом, согласно Кохуту, Я не основано на влечениях, но

рождает влечения посредством фрагментации.

Теория Кохута не может ответить на многие вопросы. Если мы отказываемся от

теории инстинктов, что тогда мотивирует Я, что подталкивает Я? Если агрессия и

либидо есть продукты дезинтеграции, то как объяснить их наличие? Почему Я-объекты

не преобразуются в процессе развития? И какую роль играют объектные отношения

(если они вообще что-то значат) на доэдиповой стадии развития?

Как бы мы ни отвечали на эти вопросы, я предполагаю, что последователям

теории Я Кохута придется задуматься над проблемами мотивации, раннего развития и

роли объектных отношений.


Эго-психология объектных отношений

В критике вышеприведенных подходов воплощены многие из моих собственных

теоретических мыслей о нормальном и патологическом нарциссизме (см. также

Kernberg, 1975, 1976, 1980). Обобщая, добавлю, что мой подход отличается от

традиционной психоаналитической точки зрения, основанной на работе Фрейда (1914),

который первым исследовал нарциссизм. По его мнению, сначала существует

нарциссическое либидо, а потом появляется либидо, направленное на объект. Мои

взгляды также расходятся с мнением Кохута (1971), который считал, что нарциссическое

и объектное либидо начинаются вместе, а потом развиваются независимо друг от друга,

и что агрессия в нарциссической личности вторична по отношению к нарциссичесому

расстройству. Я считаю, что развитие нормального и патологического нарциссизма

всегда включает в себя взаимоотношения Я-репрезентаций с объект-репрезентациями и

с внешними объектами, а также конфликты инстинктов, в которых участвуют как

либидо, так и агрессия. Если мои формулировки отражают реальность, из них вытекает,

что нельзя исследовать нарциссизм, не исследуя одновременно метаморфозы либидо и

агрессии и не исследуя интернализованные объектные отношения.

Предложенная мной концепция Я (self) очень близка к первичной фрейдовской

концепции /с/г, Я (the I), Это (см. главу 14). Она связана с динамическим

бессознательным и зависит от него как от скрытого течения, влияющего на психическое

функционирование. Главная причина, почему я предлагаю понимать под Я сумму всех

интегрированных Я-репрезентаций различных стадий развития, а не просто какую-то

"собирательную" Я-репрезентацию, заключается в том, что эта организация или

структура играет центральную роль в развитии. Я глубоко убежден: использование

данного термина оправдано по той причине, что важно отличать нормальное Я от

патологического (грандиозного) Я нарциссической личности, а также от основанного на

конфликте, диссоциированного или расщепленного Я, присущего пограничной

личностной организации. В моем представлении Я есть чисто психическая организация,

и теперь я кратко обрисую ее происхождение и развитие, нормальное и патологическое.

Якобсон (Jacobson, 1971) и Малер (Mahler and Purer, 1968; Mahler et al., 1975)

расширили наше понимание генетической и связанной с развитием непрерывности

(континуальности) широкого спектра неорганической психопатологии. Как Якобсон, так

и Малер использовали структурную концепцию. Описанные Якобсон регрессивный

патологический отказ от Я- и объект-репрезентаций и даже их фрагментация,

свойственные маниакально-депрессивному психозу и шизофрении, соответствуют

описанному Малер отсутствию границ между Я- и объект-репрезентациями при

симбиотическом психозе детства. В своих исследованиях нормальной и патологической

стадии сепарации-индивидуации, особенно субфазы "раппрошмент" (rapprochement),

соответствующей пограничной психопатологии, объясняя свойственную пограничным

состояниям неспособность достичь постоянства объекта, Малер использует концепции

Якобсон. Малер привела клинические данные, которые позволили установить

соответствующий возраст для стадий развития интернализованных объектных

отношений, что подтверждало теорию, предложенную Якобсон. Мои собственные

исследования патологии интернализованных объектных отношений при пограничных

состо-яниях осуществлялись в контексте этой теории.

Таким образом, теперь возможно, оставаясь в рамках метапсихологии Фрейда,

проанализировать - с точки зрения генетического аспекта и аспекта развития -

взаимосвязь между различными типами и степенью психопатологии и неудачами в

достижении нормальных стадий интеграции интернализованных объектных отношений

и Я.

(1) Психозы связаны с недостатком дифференциации Я- и объект-репрезентаций,

вследствие чего стираются не только границы между Я- и объект-репрезентациями, но и

границы Эго.

(2) Пограничные состояния характеризуются дифференциацией Я- и объект-

репрезентаций и, следовательно, сохранением способности тестировать реальность, но

при этом пограничные пациенты не способны синтезировать Я как интегрированную

концепцию и интегрировать концепции значимых других. Преобладание механизмов

расщепления и связанных с ними диссоциированных или отщепленных множественных

Я- и объект-репрезентаций характеризует структуру Эго при таких состояниях и

объясняют защитную фиксацию на уровне недостаточно интегрированного Я и неудачу

в интеграции Супер-Эго (Kemberg, 1975).

(3) Мои исследования психопатологии и терапии нарциссической личности

показали на клинической практике достоверность следующих идей:

(а) Хотя нормальный нарциссизм есть проявление либидо, направленного на Я

(как было определено ранее), нормальное Я образует структуру, в которой

интегрированы либидо и агрессия. Интеграция "хороших" и "плохих" Я-репрезентаций в

реалистичной концепции Я, которая вбирает в себя, а не расщепляет различные

частичные Я-репрезентации, необходима для либидинальных инвестиций нормального

Я. Это требование объясняет следующий парадокс: интеграция любви и ненависти есть

предпосылка для способности нормально любить.

(б) Специфические нарциссические сопротивления у пациентов с нарциссической

патологией характера отражают патологический нарциссизм, отличающийся как от

обычного взрослого нарциссизма, так и от фиксации на нормальном инфантильном

нарциссизме или от регрессии к нему. В отличие от двух последних состояний,

патологический нарциссизм появляется тогда, когда либидо направлено не на

нормальную интегрированную структуру Я, а на патологическую. Это патологическое

грандиозное Я содержит в себе реальное Я, идеальное Я и идеальные объект-

репрезентации. Обесцененные или определяемые агрессией Я- и объект-репрезентации

отщеплены или диссоциированы, вытеснены или спроецированы. Психоаналитическое

разрешение грандиозного Я в контексте систематического анализа нарциссического

сопротивления характера постоянно выводит на поверхность (то есть активизирует в

переносе) примитивные объектные отношения, конфликты, структуры Эго и защитные

операции, которые свойственны фазам развития, предшествующим постоянству объекта.

Такие виды переноса, тем не менее, всегда смешаны с конфликтами эдиповой природы,

так что они удивительно похожи на перенос у пациентов с пограничной личностной

организацией.

(в) Разрешение в психоаналитической терапии этих примитивных типов переноса

и связанных с ними бессознательных конфликтов и защитных операций постепенно

позволяет интегрировать противоречивые Я- и объект-репрезентации, на которые

направлены либидо и агрессия, и при этом происходит интеграция нормального Я.

Параллельно преобразуются объектные отношения - из частичных в целостные,

достигается постоянство объекта, разрешаются как патологическая любовь к своему Я,

так и патологическое отношение к другим.

(г) Патологический нарциссизм можно понять лишь в свете метаморфоз

производных либидо и агрессии; патологический нарциссизм есть проявление не только

либидо, направленного на свое Я, а не на объекты или на объект-репрезентации, но и

либидо, направленного на патологическую структуру Я. Подобным образом нельзя

понять структурные характеристики нарциссической личности просто с точки зрения

фиксации на раннем нормальном уровне развития или с точки зрения неудачного

развития некоторых интрапсихических структур; эти структурные характеристики есть

последствие патологического развития Эго и Супер-Эго, связанного с патологическим

развитием Я, как мы уже говорили.

(4) Отсутствие Противоречий в концепции Я, свойственное тем

психопатологическим состояниям, которые всего ближе к здоровью, есть клиническое

проявление интегрированного Я и способности устанавливать глубокие объектные

отношения, которая говорит о том, что эти пациенты достигли стадии постоянства

объекта. У невротических пациентов есть интегрированное нормальное Я,

сосредоточенное вокруг сознательных и предсознательных аспектов Эго, хотя

включающее в себя и бессознательные аспекты. Нормальное Я - верховный

организатор главных функций Эго, таких как тестирование реальности, синтез и

интеграция. Тот факт, что невротический пациент, у которого серьезно нарушены

взаимоотношения с другими, в то же время сохраняет способность поддерживать

наблюдательную функцию Эго, предоставлять свое "разумное сотрудничающее Эго" в

качестве средства для психоаналитической терапии, показывает, что у таких пациентов

- интегрированное Я.

(5) Это, наконец, приводит нас к концепции нормального Я, которое, в отличие

от патологического грандиозного Я, формируется естественным путем по мере

образования и интеграции трехчастной интрапсихической структуры. И с клинической,

и с теоретической точек зрения мы можем таким образом определить Я как

интегрированную структуру, у которой есть аффективные и когнитивные компоненты;

структуру, помещенную в Эго, но развившуюся из предшественников Эго - из

интрапсихических структур, которые существовали до интеграции трехчастной

структуры. Такой взгляд несколько отличается от безличной концепции происхождения

и свойств трехчастной структуры Рапапорта (Rapaport, 1960). Барьеры вытеснения,

которые действуют и поддерживают динамическое равновесие трехчастной структуры,

также служат для бессознательного влияния и контроля над Я. Это не абстрактные

психические энергии, подобные гидравлическому давлению, но вытесненные

интернализованные объектные отношения, либидинальные и агрессивные, которые

стремятся реактивизироваться, внедряясь в интрапсихическое и межличностное

пространство Я.


Клинические аспекты

Для практических нужд можно выделить следующие формы нарциссизма:

нормальный взрослый, нормальный инфантильный и патологический нарциссизм.

Нормальный инфантильный нарциссизм важен для нас лишь по той причине, что

фиксация на нем или регрессия к инфантильному нарциссизму - важная черта любой