Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 ... 26 27 28 29 30 31 32 33 ... 42

агрессию. При терапии пограничных пациентов или пациентов с тяжелой патологией

характера временами параноидные фантазии об этих пациентах зловещим образом

вторгаются в мысли аналитика вне терапии, что отражает фантазии преследования

пациента в переносе. Наконец, поскольку аналитик защищает слабое, хрупкое,

атакуемое хорошее Я пациента, пациент может проецировать свои хорошие или

идеализированные Я-репрезентации на аналитика, почти отдавая их ему "на хранение" и

в то же время нападая на них под влиянием агрессии и зависти, которые первоначально

пациент направлял на самого себя. Как подчеркивал Рейкер (1968), в таких

обстоятельствах существует большая опасность, что пациенту удастся пробудить в

аналитике мазохистические тенденции его характера.

В конце концов пациенты с тяжелой хронической регрессией,

сопровождающейся господством примитивной агрессии в переносе, или же пациенты с

тяжелой негативной терапевтической реакцией, которые постоянно "портят" работу

аналитика и его позитивное отношение к ним, неизбежно активизируют в аналитике

нормальные нарциссические защитные механизмы, которые охраняют его креативность

и самоуважение. Это может еще больше усложнить реакции контрпереноса. По этой

причине способность аналитика сублимировать, защищающая и сохраняющая его

креативность и самоуважение перед лицом агрессии, может оказаться критически

важной для того, чтобы выявить, ограничить и держать в разумных рамках свои реакции

контрпереноса.

Контрперенос и неспособность быть зависимым от аналитика

Как ни странно, описанные выше клинические ситуации могут возникать при

минимальной трансферентной регрессии и при почти полном отсутствии проявлений

агрессии в переносе. Я имею в виду некоторых пациентов, которые не в состоянии быть

зависимыми от аналитика. У таких пациентов существует незаметное, глубокое и очень

эффективное сопротивление переноса, направленное против зависимости от аналитика и

связанной с нею регрессией переноса вообще.

Клинические черты

Создается внешнее впечатление, что такие пациенты не способны установить

взаимоотношения переноса, что у них есть "сопротивление переносу". Тем не менее

само это сопротивление есть часть сложного трансферентного паттерна и признак

одного из подтипов нарциссической патологии характера. Поскольку термин

зависимость - слово неопределенное и двусмысленное, нужно уточнить, что я имею в

виду.

Я не говорю о пациентах, у которых существует острое и хроническое

сопротивление зависимости от аналитика, поскольку они боятся подчинения страшному

родительскому образу или боятся гетеро- или гомосексуальных влечений; либо же так

проявляется реактивное образование, защищающее их от пассивных оральных

потребностей и от различных форм интенсивной амбивалентности. Но я говорю о

пациентах, которые с самого начала терапии устанавливают совершенно стабильные

взаимоотношения с аналитиком, и для этих отношений характерна следующая черта: им

трудно действительно говорить аналитику о себе. Они говорят с аналитиком, чтобы на

него повлиять, или говорят самим себе о себе; у аналитика же возникает отчетливое

ощущение, что его устранили из сознания такого пациента.

Эти пациенты почти не способны слушать аналитика, используя его слова для

исследования себя. Слушая аналитика, они с постоянством и непоколебимо как бы

автоматически ищут в его словах скрытый смысл, пытаются понять его намерения,

"механизмы", работающие в его уме, его теории и технику. Они не позволяют себе

переживать удивление в ответ на что-либо, появившееся в сознании в ответ на слова

аналитика. Они представляют себе психоанализ как процесс обучения, в котором

аналитик предлагает свои знания, а они, тщательно разобравшись в них и дав свою

оценку, сознательно эти знания усваивают или же отвергают.

Они не могут постичь, как может знание о себе неожиданно появиться из

бессознательного, они не представляют, что для понимания себя и интеграции этого

знания требуется сотрудничество с аналитиком. Обычно таким пациентам трудно

ощущать печаль, депрессию и вину, которые бы выражали глубокую заботу об их

внутреннем мире; бессознательно они не могут себе представить взаимность отношений

матери и ребенка и не способны, в бессознательном смысле слова, "заботиться" о себе.

Это яркий пример нарциссической неспособности любить себя и доверять своему

внутреннему миру.

Хотя то, что я описываю, представляет собой типичную конфигурацию переноса

нарциссической личности, не всем нарциссическим личностям присущи эти

особенности. Описываемый набор черт не связан с тяжестью нарциссической патологии,

типичные признаки тяжелой нарциссической патологии - это значительное нарушение

объектных отношений, антисоциальные черты и параноидная регрессия в переносе

(включая микропсихотические параноидные эпизоды). Таким образом, можно

наблюдать неспособность быть зависимым у нарциссических пациентов как с

благоприятным, так и с неблагоприятным прогнозом в отношении терапии. Кроме того,

хотя конфигурация переноса, которую можно обнаружить у различных пациентов, одна

и та же, скрывающиеся за нею конфликты и вытесненная предрасположенность к

переносу у каждого пациента своеобразны. Так, например, в процессе разрешения

трансферентного сопротивления могут появиться депрессивные реакции, связанные с

бессознательной виной, выраженные параноидные тенденции, в которых проявляются

конфликты со смешением эдиповых и доэдиповых тем или гомосексуальные конфликты.

Некоторые же пациенты вообще не способны чувствовать эмоции и выражать их

словами, что может быть связано с ранними травматическими переживаниями.

Описания МакДугала (McDougall, 1979), относящиеся к переносу при таких

обстоятельствах, соответствуют моим наблюдениям.

Влияние на аналитика

Тип переноса, описанный выше, вызывает ответный контрперенос аналитика и

ставит под угрозу его творческие способности.

Прежде всего, поскольку у таких пациентов не появляется глубокого

эмоционального отношения к аналитику, создается впечатление, что перенос вообще не

развивается. Неопытному аналитику или кандидату кажутся непонятными и страшными

пациенты, не лишенные способности к свободным ассоциациям, которые вроде бы

могут погружаться в примитивные фантазии и детские воспоминания, выражать эмоции

и у которых в то же время не происходит развития переноса. Ситуация сильно

отличается от работы с обсессивным пациентом, которому интеллектуализация,

рационализация, реактивное образование или другие защиты высшего уровня мешают

выражать эмоции, при том, что сам пациент глубоко погружен в перенос.

Во-вторых, такие нарциссические пациенты постоянно и подозрительно

наблюдают за интерпретациями терапевта, неустанно "интерпретируя" все его

комментарии, и это может надолго парализовать аналитика в его коммуникации. Это

более эффективный способ контроля, чем обычная тенденция нарциссических

пациентов раскладывать интерпретации аналитика по полочкам, следя, чтобы его слова

не были неожиданными (что пробудило бы зависть пациента) или такими, которые

слишком легко обесценить (что вызвало бы у пациента тяжелое разочарование). В

отличие от такого "распределения по рангам", ограничивающего восприятие слов

аналитика, пациенты, о которых мы говорим, все выслушивают, стремясь

нейтрализовать или устранить непосредственное эмоциональное впечатление от

интерпретации. У аналитика остается впечатление, что он разговаривал сам с собой или

что произнесенные им слова растворились в воздухе, не достигнув пациента.

Кроме того, постоянное придирчивое наблюдение за аналитиком приводит к

тому, что пациент внимательно изучает его "реальные" черты, его особенности и

странности. У аналитика создается неприятное ощущение, что он подвергнут

доброжелательному, несколько ироническому и веселому или же явно подозрительному

наблюдению, и такой контроль разрушительнее, чем другие его формы, встречающиеся

в аналитических взаимоотношениях.

Кроме того, эти пациенты "изучают" язык аналитика, его теорию и его любимые

выражения в совершенстве, и потому они могут сочетать описания с интерпретациями

настолько искусно, что аналитик перестает отличать эмоции от интеллектуализации или

регрессивные фантазии от психоаналитической теории. Фактически и сам пациент не

может отличить подлинно свое от того, чему он научился, общаясь с аналитиком. Все

это создает такую психологическую структуру, которая мешает пациенту или аналитику

понять бессознательные аспекты патологии пациента. В конечном итоге пациент сам

становится жертвой своей неспособности быть зависимым от аналитика.

Под влиянием таких взаимоотношений аналитик может потерять свою

спонтанность. Вместо того чтобы работать, равномерно распределяя свое внимание, он,

защищаясь, начинает контролировать свои коммуникации. Отсутствие отношений

переноса и его динамики в течение долгого времени вызывает у аналитика

обескураживающее чувство, что на самом деле ничего не происходит, а он не может

понять, почему. В конце концов он может почувствовать себя парализованным, а свою

работу - бесполезным занятием. Он даже может заключить бессознательную сделку с

пациентом и отщеплять один сеанс от другого, снова и снова принимая свое поражение

и пытаясь начать все сначала.

Терапевтический подход

Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создавшуюся на основе

устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется

неимоверная работа со своими реакциями контрпереноса по всему спектру измерений,

перечисленных выше; особенно трудно сохранить способность к аналитической

креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою

фантазию, хранящую прошлые воспоминания, и использовать эмоциональное знание о

том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в

виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающими взаимоотношениями

пациента и аналитика в психоаналитической ситуации: один человек осмеливается стать

зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уважение

к автономии первого человека.

Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко

представить себе, как бы ответил на интервенцию "нормальный" пациент, как бы тот

исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с

аналитиком. Такое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с

аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым

пациентом создает рамку, субъективную, но реалистичную, в которой легче увидеть и

постепенно начать интерпретировать неспособность пациента быть зависимым.

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпретации - вот главное

орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса.

Пациент, стремящийся понять, "как аналитик это сделал", приписывает ему

интеллектуализацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это

реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно

предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту

лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову

пациента своими теориями. Аналитик может высказать предположение, что пациент

таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные

переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к

спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную

парадоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощущая помощь или

понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и

интерпретацию разрушительных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами "бессмысленность" или отсутствие эмоционального контакта между

пациентом и аналитиком могут воспроизводить конкретные патогенные

взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый

пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между

аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется

бессознательной завистью пациента к аналитику, - который воспринимается как

независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, - и желанием

разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама

интерпретация этого паттерна может быть преждевременной и пациент разрушит ее с

помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание

психической реальности. В таких случаях помогает постоянная проработка

использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к

этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на идентификацию пациента

с фрустрирующим, садистическим, наказывающим объектом прошлого, который

порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру

(это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроек-ция,

отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь

вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа

идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я

пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с

агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отношению к нормальному,

инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать

интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать

эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн,

который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и

возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная

интерпретация такого поведения, когда аналитик видит его возобновление, может

помочь проработке, хотя такие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что

аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отрицая прогресс

пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными

эмоциональными реакциями - будь они даже ярко параноидными - есть знак

движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным

сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять

природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы

отличить одну категорию пациентов от другой, нужно много времени. Необходимо

отличать интеллектуальное понимание интерпретации, касающейся неспособности

пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в

конечном итоге приводит к изменению переноса.

18. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ТЯЖЕЛОЙ ПАТОЛОГИИ СУПЕР-ЭГО

Два ведущих показателя позволяют нам судить о прогнозе при психоанализе и

психотерапии пациентов с пограничной организацией и нарциссическим личностным

расстройством: качество объектных отношений и качество функций Супер-Эго.

Качество объектных отношений связано с внутренними взаимоотношениями

пациента со значимыми другими, а не просто с природой его межличностного

взаимодействия. Если пациент, несмотря на тяжесть своей психопатологии, способен к

глубоким взаимоотношениям с другим человеком, может сохранять продолжительные,

не эксплуататорские и не паразитические по своей природе отношения с близким

человеком, значит он способен устанавливать объектные отношения. Пациент же,

который полностью социально изолирован, у которого на сознательном и

предсознательном уровне глубокие взаимоотношения с кем-либо отсутствуют; пациент,

у которого единственный значимый контакт с другими происходит в фантазиях,

сопровождающих мастурбацию; пациент, который почти совсем не понимает

особенностей, забот, желаний других людей или не интересуется ими, - все такие

пациенты страдают серьезными нарушениями в сфере объектных отношений.

Способность быть честным - в обычном социальном смысле слова, способность

ощущать адекватную вину и чувство долга во взаимоотношениях с другими людьми, -

все это признаки нормальной работы функций Супер-Эго. Постоянная же нечестность во

взаимоотношениях, отсутствие заботы и ответственности во всяком взаимодействии с

людьми показывает отсутствие или нарушение функций Супер-Эго. Естественно, что

степень серьезности патологии Супер-Эго проявляется в тяжести антисоциального

поведения пациента. Тем не менее важно помнить, что оценивать патологию Супер-Эго

следует на основе внутреннего отношения человека к социальному окружению, а не на

основе социальных норм или юридических определений антисоциального поведения.

Психоанализ нарциссической личности открывает любопытные и сложные

взаимоотношения между патологией Супер-Эго и качеством объектных отношений. При

нарциссических расстройствах личности любой степени тяжести антисоциальные черты

встречаются удивительно часто. Даже сравнительно адекватно функционирующие на

социальном уровне пациенты, у которых патологическое грандиозное Я обеспечивает

достаточное удовлетворение потребности в самоуважении и которые способны к

поверхностному социальному взаимодействию и более глубокому контакту с людьми,

могут иметь склонность к хроническому антисоциальному поведению, такому как

воровство или фальсификация, в своей работе или в сексуальных действиях.

Поскольку антисоциальные черты имеют огромное прогностическое значение, я

исследую их у всех пациентов с нарциссической личностью (даже у тех, кто очень

хорошо функционирует на социальном уровне), и часто обнаруживаю поразительный

контраст между достаточно нормальными объектными отношениями и неожиданно

тяжелой патологией Супер-Эго. И напротив, у некоторых нарциссических пациентов,

функционирующих на выражение пограничном уровне, у которых есть тяжелые и

глубокие нарушения объектных отношений, функции Супер-Эго на удивление

нормальны.

Лишь в одной, к счастью, сравнительно малочисленной, подгруппе

нарциссических расстройств, когда патологическое грандиозное Я пропитано агрессией,

что я называю злокачественным нарциссизмом (см. главы 16 и 19), - то есть когда Эго-

синтонная грандиозность сочетается с жестокостью или садизмом и тяжелыми

параноидными чертами, - нарушения объектных отношений всегда пропорциональны

нарушениям функций Супер-Эго. Я обнаружил, что всем пациентам с антисоциальной

структурой личности свойственны тяжелая нарциссическая патология, разрушение

внутреннего мира объектных отношений и ярко выраженная и обычно не поддающаяся

терапии патология Супер-Эго. Такие пациенты выходят за рамки не только

психоанализа, но и любой другой формы психоаналитической психотерапии. Оценка

качества объектных отношений, патологии Супер-Эго и природы патологического

нарциссизма позволяет ответить на вопрос, излечим ли данный пациент.

Теоретические соображения

Мне представляется, что идеи о развитии Супер-Эго Эдит Якобсон содержат

ценные теоретические основы для понимания путей нормального и патологического

формирования Супер-Эго в детстве. Поэтому, прежде чем перейти к представлениям о

тяжелой патологии Супер-Эго, я хочу кратко изложить ее мысли по этому вопросу.

Якобсон (1964) описывает три стадии или три слоя нормального развития Супер-

Эго. Первый, самый глубокий, слой представляют предшественники садистического

Супер-Эго, продукт интернализации фантастических, садистически запрещающих и

наказывающих образов объекта, точнее, смесь "плохих" Я- и объект-репрезентаций,

Blog

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Содержание