Geum.ru

Пер с англ. М. И. Завалова. М.: Независимая фирма "Класс", 2000. 464 с

Вид материалаДокументы

Содержание


19. Параноидная регрессия и злокачественный
Подобный материал:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   42

переживаниях и поведении, разделенных перегородками взаимного отрицания, - что

является проявлением работы механизмов расщепления, - ив результате они отрицают

озабоченность, ответственность и чувство вины.

Эти пациенты сознательно не лгут в обычном смысле слова. Их нечестность

проявляется в том, что они отказываются нести ответственность за надежность своих

чувств, намерений и поступков. Просто поразительно, как легко некоторые пациенты,

которые обычно манипулируют, контролируют и эксплуатируют других (что отражено в

их истории), способны повлиять на мысли терапевта, когда они в своей мягкой и

естественной манере отказываются видеть свои обязанности и беспокоиться о себе или

других. Очевидно, эти пациенты последовательны в своих мыслях, но

непоследовательны в эмоциях, что защищает их от тревоги или вины и от

идентификации с моральными ценностями. Мы можем наблюдать у них одновременно и

использование расщепления для защиты, и абсолютно эгоцентричное поведение, какое

можно видеть у ребенка до того, как у него произошла интеграция Супер-Эго. Кроме

того, они в гораздо большей степени способны к глубоким объектным отношениям.

Очень впечатляет, когда видишь как аналитик, общаясь с ними, начинает сомневаться в

своих собственных ценностных суждениях и даже в обычном представлении об

ответственности и вине. Одним словом, у этих пациентов есть необычайный талант

разрушать систему ценностей аналитика, вступающего с ними в отношения. Вот

типичный пример.

Мисс V. Молодая женщина с нарциссической личностью без явных пограничных

черт однажды сказала мужчине, что любит его и что он - единственный мужчина в ее

жизни. Между ними начались интенсивные сексуальные взаимоотношения.

Одновременно у нее были такого же рода отношения с другим мужчиной. Несколько

дней спустя он сказала второму, что любит его и что он - единственный мужчина в ее

жизни. Мисс V. открыто рассказывала об этом на сеансе.

На мой вопрос, не видит ли она в этом конфликта, женщина ответила, что нет,

поскольку мужчины между собой не знакомы. Убедившись в ее полной искренности, я

спросил, нет ли тут конфликта для нее, поскольку она сказала двум мужчинам почти в

один и тот же день, что любит их м что каждый - ее единственная любовь. Мисс V.

очень трезво ответила, что была искренна с обоими: когда она это говорила второму, ее

чувства совершенно изменились с того вечера, когда она уверяла в своей любви первого.

Она считает, что всегда честна ею своими мужчинами. Она добавила. что никогда не

делает секрета из того, что чувства меняются и поэтому никому не может гарантировать,

что будет "любить вечно".

Одной из главных ее жалоб было то, что мужчины не ценят ее честности и ведут

себя с нею противоречиво. Сначала они принимают взаимоотношения, в которых она

щедро любит и все отдает, ясно при том давая понять, что не может обещать им

постоянства чувств и хочет сохранить свою свободу. А потом даже те мужчины, которые

сначала хвалили ее за эти слова, начинают сильно злиться, когда она увлекается другим.

Мисс V. не испытывала ревности, когда мужчины изменяли ей, напротив -

чувствовала облегчение. Неспособность ревновать часто встречается у нарциссических

пациентов. Очевидно, эта женщина страдала тяжелой патологией объектных отношений,

она была не способна глубоко посвятить себя кому-либо или стать зависимой от

другого. Но, в отличие от вышеупомянутых пациентов, она могла относиться адекватнее

и даже с тактом к людям, с которыми у нее не было глубокого эмоционального контакта;

в своих социальных взаимоотношениях она была честной в обычном смысле слова. По

отношению ко мне она в течение многих месяцев держалась явно на расстоянии, но

ничего не скрывала и не придумывала. В конечном итоге мисс V. поняла, что у нее нет

никакой надежды на любовь, которая защитит ее от глубокого страха разочарования и от

ярости. Исследование этих ее особенностей в переносе открыло возможность перейти к

исследованию патологии объектных отношений.

Патология Супер-Эго у таких пациентов проявляется в отсутствии заботы, в

неспособности ощущать моральные обязательства и вину, причем они с разоружающей

логикой рационализируют свое поведение. Эго-синтонная природа их поведения,

которое не является откровенно антисоциальным, усложняет работу терапевта в его

стремлении помочь им осознать, что за этим отсутствием "моральных" проблем

скрывается проблема. Такой пациент воспринимает любую "моральную" озабоченность

аналитика как не только осуждение, но и наказание с оттенком садизма. В отличие от

антисоциальной личности, которой присуща "честность" в разговорах об ее

антисоциальных поступках, но без озабоченности или вины, мисс V. и подобные ей не

эксплуатируют других открыто и не ведут себя антисоциально. Их неспособность

устанавливать глубокие объектные отношения вредит им самим в не меньшей степени,

чем их отношениям с другими людьми.

Когда пациент проявляет нечестность в переносе и не способен принять

моральную ответственность, это говорит о недостатке интеграции нормального Супер-

Эго, об относительной недоступности обычной интернализации реалистичных

родительских запретов и требований (третий уровень развития Супер-Эго). У этих

пациентов существует диссоциация между спроецированными садистическими и

идеализированными предшественниками Супер-Эго, что клинически выражается в

антисоциальном поведении, которое пациент рационализирует в контексте

параноидного переноса, проецируя на аналитика садистических предшественников

Супер-Эго, Идеализированные предшественники Супер-Эго пациент может

проецировать на аналитика или на другие объекты переноса, мазохистическое

подчинение которым резко контрастирует с нечестностью параноидного переноса. В

случае образования патологического грандиозного Я последнее вбирает в себя

идеализированные предшественники Супер-Эго. Садистические же предшественники

спроецированы на других, в чем и проявляются параноидные черты личности пациента.

Несмотря на работу обесценивания и других примитивных механизмов защиты, которые

вредят интернали-зованному миру объектных отношений, все эти пациенты способны на

время установить идеализирующие объектные отношения, а иногда у них можно

заметить рудименты более высокого уровня развития Супер-Эго, что проявляется в их

способности соблюдать обычные социальные правила честности.

Преобладание ранних садистических предшественников Супер-Эго во всех

исследованных случаях нарушает интернализацию объектных отношений. Во

внутреннем мире этих пациентов и, следовательно, в их межличностной реальности

люди либо являются властными и жестокими, либо находятся под угрозой разрушения и

эксплуатации со стороны других. Поскольку хорошие объектные отношения находятся

под постоянной угрозой разрушения, пациент их обесценивает, предполагая, что они

являются признаком слабости. Таким образом, примитивная патология Супер-Эго и

патология интернализованных объектных отношений усиливают друг друга.

Некоторым пациентам, находящимся на промежуточном уровне, присуще

совершенно лживое, циничное и лицемерное общение, которое уничтожает всякие

суждения, опирающиеся на сравнение хорошего и плохого объектов. Они отрицают

смысл любой привязанности к объектам ради успешного продвижения в хаосе

человеческих взаимоотношений. Состояние, которое можно назвать нечестностью

"невинного наблюдателя", заменяет опасную идентификацию с жестоким тираном.

Когда пациент, постоянно проявляя нечестность, заражает ею ситуацию терапии,

достигается защитная дегуманизация объектных отношений, и тогда уже нет опасности,

что ненависть разрушит любовь или что ненависть вызовет грозное возмездие. Те же

самые черты можно увидеть при менее глубоких нарушениях: они не так ярко

выражены, зато их легче наблюдать у пациентов с умеренной патологией Супер-Эго,

которые лишены чувства ответственности за свои поступки.

В таких случаях успешно сформировавшиеся идеализированные

предшественники Супер-Эго создают предпосылки для идеализации грандиозного Я и

минимальной интеграции садистических и идеализированных предшественников Супер-

Эго, так что пациент обладает ощущением социальной моральности. Но такие пациенты,

фрагментируя всякое интенсивное эмоциональное взаимоотношение со значимыми

другими, превращают свои объектные отношения в нечто бледное и нереальное. Для

защиты от параноидных тенденций они устраняют всякую "угрозу", которую несет в

себе потребность в зависимости от других, а с нею вместе устраняют и всякие

требования, запрещения, ожидания и стремления; устраняют и удовлетворение, и

фрустрацию. Так они отказываются от человеческой близости.

Парадоксальным образом пациент с нарциссической личностью, не способный к

постоянной ответственности и заботе о других, но без признаков явной нечестности,

представляет собой сочетание относительного отсутствия антисоциальных черт с

выраженным отсутствием способности устанавливать глубокие объектные отношения.


Противоречивые особенности Эго и Супер-Эго как часть пограничной

патологии

Следующий уровень патологии Супер-Эго можно наблюдать у большинства

пациентов с пограничной личностной организацией, но лишь у тех, которым не

свойственны описанные выше антисоциальные и нарциссические черты. Эти пациенты

осознают свои сильные и противоречивые импульсы, не поддающиеся контролю. Они

спонтанно выражают тревогу по поводу того, что в другом состоянии психики,

противоположном теперешнему, они могут чувствовать и делать вещи. которые сейчас

им бы показались неприемлемыми. Клиническим примером такого состояния может

служить пациент, который страдает от диссоциированных суицидальных тенденций, но

обеспокоен этим и ищет помощи, когда ощущает опасность такого импульса.

Способность этих пациентов беспокоиться о себе и о других, способность

переносить чувство вины и свою агрессию, которую они выражают любимым людям, -

все это проявления как начальных стадий интернализации функций Супер-Эго, так и

большей способности к эмоциональному контакту с другими. Оба эти признака

благоприятны для прогноза. Патология Супер-Эго у таких пациентов является частью

общей патологии пограничной организации личности. Она отражает преобладание

примитивных механизмов защиты, тенденцию подвергать диссоциации и проецировать

предшественники Супер-Эго в контексте общей активизации защитных механизмов

расщепления.

Внешне такие пациенты могут функционировать более хаотично, противоречиво

и незрело (в том смысле, что в объектных отношениях они все время эмоционально

неустойчивы), чем пациенты предшествующего уровня с нарциссической патологией.

Но их жадная привязанность к людям, интенсивные, хотя и противоречивые контакты -

все это говорит о том, что у них есть способность устанавливать объектные отношения.

На этом уровне действуют как садистические, так и идеализированные предшественники

Супер-Эго, и хотя функции Супер-Эго во многом диссоциированы, они более зрелые и

соответствуют интернализации более реальных образов родителей на поздних эдиповых

стадиях развития.


Антисоциальное поведение как выражение бессознательной вины

Наконец, когда достигнут уровень развития, на котором возможна интеграция

садистического и идеализированного предшественников Супер-Эго, что снижает

проецирование примитивных предшественников Супер-Эго на эдиповы образы

родителей, становится возможной и интернализация третьего уровня развития Супер-

Эго. Интернализация и интеграция эдипова уровня функций Супер-Эго является

предпосылкой для обычной патологии Супер-Эго у невротиков или вообще для

нормального развития Супер-Эго. На этом уровне качество объектных отношений

отражает интеграцию нормальной Я-концепции и интернализованных объект-

репрезентаций. Отсутствие антисоциальных черт характера, индивидуализированная

моральность, способность к глубоким объектным отношениям и отсутствие

патологического нарциссизма свидетельствуют о наличии сильной, хотя бы отчасти

абстрагированной, индивидуализированной и деперсонифицированной структуры

Супер-Эго. При таких условиях антисоциальное поведение отражает специфические

бессознательные фантазии о мазохистичном по своей природе подчинении

садистическому, но хорошо интегрированному Супер-Эго, когда человек стремится

искупить бессознательную вину, лишенную реальных оснований.

Соответствующий уровень патологии Супер-Эго представляют пациенты с

невротической организацией личности, у которых хорошо интегрированное, но

чрезмерно жесткое Супер-Эго обладает садистическими свойствами. В таком случае

бессознательная вина, возникающая под влиянием Супер-Эго, проявляется в подавлении

Эго, в формировании симптомов и в вытеснении агрессивных или сексуальных

импульсов - в контексте преобладания эдипова конфликта, относительно свободного

от примеси доэдиповых тем. У большинства таких пациентов нет признаков какой-либо

другой патологии Супер-Эго, кроме бессознательного преобладания инфантильной

морали, связанной с фиксацией на эдиповых запретах и требованиях. Обычно этим

пациентам не свойственны антисоциальные черты; они честны и обладают

нравственными ценностями;

кроме того, у них есть весь спектр нормальных интегрированных

интернализованных объектных отношений. Нормальная интеграция Я-концепции

замещает патологическую интеграцию грандиозного Я, свойственного нарциссической

патологии характера.

Но в некоторых случаях могут появляться отдельные формы антисоциального

поведения вследствие отыгрывания вовне бессознательной вины. Это "преступники от

вины" (Freud, 1916), которые составляют лишь незначительную часть всех пациентов с

антисоциальным поведением. Пациентам с патологией Супер-Эго данного уровня не

свойственны тяжелые регрессивные параноидные реакции в переносе, которые можно

наблюдать у пациентов с антисоциальным поведением' предшествующих уровней

патологии Супер-Эго.

Пациент, который заведовал исследовательской физической лабораторией,

испытывал навязчивое желание фальсифицировать данные исследования, чтобы они

соответствовали желанным результатам. Затем, поскольку чувствовал себя виноватым,

он несколько раз повторил одни и те же эксперименты, чтобы убедить себя, что его

фальсифицированные данные недостоверны! В одном случае, когда реальные данные

эксперимента, как ему казалось, подтверждали сфабрикованные им результаты, он этому

не поверил и снова и снова повторял опыты в течение достаточно долгого времени. Был

риск, что об этом узнают, и тогда его профессиональная карьера была бы разрушена, что

снизило бы продуктивность его деятельности. Бессознательное подчинение

садистическому и ревнивому образу отца, который, как считал пациент, не мог терпеть

его профессиональных успехов, и отыгрывание вовне как успеха, обозначающего бунт,

так и нечестности, за которой скрывалось желание быть наказанным, - все это можно

было проработать в длительном анализе. У этого пациента не было никаких других

антисоциальных черт. Он страдал от локализованной патологии Супер-Эго на уровне

развития интегрированного Супер-Эго в контексте невротической патологии характера.

Из описания уровней патологии видно, что существует взаимосвязь между

развитием Супер-Эго, нарциссической патологией, параноидными тенденциями,

разрушением интернализованных объектных отношений и антисоциальным поведением.

На нижнем уровне спектра качество объектных отношений и качество функций

Супер-Эго практически совпадает, на средних уровнях патологии взаимоотношения

между развитием Супер-Эго и качеством объектных отношений становятся сложнее и

принимают разные формы. Кроме того, метаморфозы психопатологии на тяжелом конце

спектра нарушений Супер-Эго заставляют предположить, что процессы развития и

интеграции Супер-Эго растягиваются на гораздо более долгие сроки, чем

предполагалось раньше. Значимое развитие Супер-Эго в норме и при патологии

происходит на втором и третьем годах жизни, предшествуя интеграции эди-пова и

послеэдипова Супер-Эго и существенным образом влияя на этот процесс. Дальнейшее

развитие Супер-Эго происходит и в подростковом возрасте и, предположительно, у

взрослого.


19. ПАРАНОИДНАЯ РЕГРЕССИЯ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ

НАРЦИССИЗМ

Как я уже упоминал (см. главу 12), когда у пациентов с нарциссической

личностной организацией происходит разрешение патологического грандиозного Я, то

часто возникают настолько тяжелые осложнения, что терапия оказывается в тупике или

ее приходится преждевременно прерывать. Поскольку в клинической картине мы видим

смешение грандиозности и садизма (проявление патологического грандиозного Я,

пропитанного агрессией), я называю этот феномен злокачественным нарциссизмом.

Злокачественный нарциссизм проявляется как своеобразные искажения переноса иногда

с самого начала терапии, иногда после некоторого углубления регрессии в переносе.

В любом случае для злокачественного нарциссизма характерны одна из

следующих особенностей (или их сочетание): (1) параноидная регрессия в переносе, в

том числе "параноидные микропси-хотические эпизоды"; (2) хроническое

саморазрушительное поведение или самоубийство как победа над аналитиком; (3)

крупные и мелкие проявления нечестности в переносе и (4) открытый садистический

триумф над терапевтом или злокачественная грандиозность.


Клинические признаки

Параноидная регрессия

Параноидная регрессия в переносе характеризуется крайней подозрительностью

по отношению к аналитику, доходящей почти до степени бреда, которая может длиться

от одного часа до нескольких недель или (редко) месяцев. Вне переноса у пациента

признаков психотической регрессии не наблюдается. Напротив, его объектные

отношения со значимыми другими часто как бы проясняются или же под действием

расщепления окрашиваются идеализацией.

Многим пациентам в таком состоянии становится трудно лежать на кушетке. Они

должны сидеть и видеть аналитика, чтобы тот не сделал чего-то неожиданного, чтобы

избежать его нападения и осуществлять над ним своего рода садистический контроль в

контексте преобладания проективных механизмов. Мне приходилось в подобных

случаях наблюдать развитие в переносе галлюцинаций, таких как ощущение запаха

экскрементов, искажение восприятия - аналитика, каких-то предметов в его кабинете

или его слов.

Параноидные эпизоды могут исчезать так же внезапно, как они возникли, вне

зависимости от значимой проработки переноса; этому сопутствует реактивизация

патологического грандиозного Я пациента. Фактически, неудача в проработке и

разрешении таких параноидных эпизодов приводит к временной реорганизации

патологического грандиозного Я и параллельно к незаметному перенесению

отщепленных или диссоциированных параноидных убеждений относительно аналитика

из одного такого эпизода в следующий. Постепенно накапливающиеся поводы для

недовольства периодически вызывают взрывы и могут привести в конечном итоге к

прекращению терапии.

В типичном случае эти параноидные эпизоды внезапно начинаются вокруг какой-

то двусмысленности в терапевтической ситуации или в установках аналитика, которые

пациент интерпретирует параноидным образом. Посредством проективной

идентификации пациент бессознательно стремится вызвать у аналитика вражду или

гнев, пытается заставить его вести себя нечестным образом или манипулировать, в чем

потом его и обвиняет.

Надо отличать состояние параноидной регрессии от интенсивного приступа

ярости (нарциссическая ярость), которая часто появляется у нарциссических пациентов в

ответ на фрустрацию нарциссических потребностей. Она также возникает из-за явно