Geum.ru

Учебно-методический комплекс для студентов специальности 060105 стоматология Нальчик 2009

Вид материалаУчебно-методический комплекс

Содержание


Организация и методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков, взрослых.
Совместная работа фтизиатра и врача общей лечебной сети по борьбе с туберкулезом.
Профилактика туберкулеза
Микробиологическая диагностика туберкулеза
Сбор материала для бактериологического исследования
Проведение туберкулинвых проб
Методы рентгенодиагностики туберкулеза
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

Организация и методы раннего выявления туберкулеза у детей, подростков, взрослых.

В детском возрасте можно действительно говорить о раннем выявлении форм туберкулеза с неясной локализацией. К ним относят вираж туберкулиновой чувствительности и туберкулиновую интоксикацию.

Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза, бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы впервые диагностированные у детей считаются несвоевременно выявленными.

Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 12 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики, проходят флюорографическое обследование. Туберкулинодиагностика не только дополняет флюорографическое обследование, но нередко играет ведущую роль в раннем выявлении туберкулеза в этом возрасте.

В тех местах, где хорошо организовано выявление раннего периода первичной туберкулезной инфекции (вираж), у детей не выявляются локальные формы разрешается проводить флюорографическое обследование детей с 15 лет. При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить с 7 лет.

Туберкулиновые пробы проводятся ежегодно и результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах. По результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей и подростков:

1-я группа с отрицательной реакцией на туберкулин (у них решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ).

2-я группа – с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата;

3-я группа - с гиперергической реакцией;

4-я группа – с нарастанием чувствительности к туберкулину (увеличение диаметра инфильтрата на 6 мм и более). Больные последних 3 групп подлежат направлению в ПТД для углубленного обследования на туберкулез.

Лица с устойчиво сохраняющейся положительной реакцией на туберкулин составляют группу инфицированных МБТ. Они являются основным резервуаром инфекции, так как во всех возрастных группах новые случаи заболевания наблюдаются у раннее инфицированных. При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости - и в условиях стационара. По результатам обследования ставят один из диагнозов: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование, инфицирование МБТ.

Данные о детях и подростках с диагнозом» инфицирован МБТ» передают в детские поликлиники и подростковые кабинеты поликлиник для взрослых, которые заносятся в амбулаторную карту. В последующем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофилактику. Учитывая, что в настоящее время инфицирование может происходить и в более старшем возрасте, необходимо регулярно проводить туберкулинодиагностику среди лиц молодого возраста (до 30 лет).

Ранее и своевременное выявление туберкулезу взрослых является определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждения его распространения.

Впервые выявленных больных туберкулезом делят на 3группы: своевременное выявление, несвоевременное выявление и больные с запущенными формами туберкулеза, которые выявлены поздно.

К первой группе - относятся лица с неосложненными формами первичного туберкулеза органов дыхании (первичный туберкулезный комплекс, т-з внутригрудных лим. узлов), а также лица со вторичными формами туберкулеза (очаговый, инфильтративный и диссеминированный без распада, экссудативный плеврит. Распознавание т-за в его начальной стадии и своевременное лечение способствуют не только успешному излечению больного, у которого в дальнейшем не наблюдается рецидива болезни, но и предупреждают появление нового очага туберкулезной инфекции.

Вторую группу составляют несвоевременно выявленные больные с теми же формами туберкулеза, что и в первой группе, но с наличием распада и бактериовыделения, а также лица с осложненными формами первичного туберкулеза. Деструктивный процесс в легких в сочетании с бактериовыделением, даже в условиях современной химиотерапии, обуславливает замедленное течение регенеративных процессов, с формированием больших остаточных явлений, что определяет значительную вероятность рецидива.

Третья группа - с запущенным (поздно выявленным) туберкулезом включает больных фиброзно-кавернозным, хроническим диссеминированным со сформированными кавернами, казеозной пневмонией и другими остротекущими туберкулезными процессами. Это группа больных является самой неблагоприятной в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом отношении.

Успешная борьба с туберкулезом возможна только при условии его раннего и своевременного выявления.

Различают 3 основных пути выявления туберкулеза у населения:
  1. при массовых профилактических обследованиях в соответствии с планом диспансеризации населения;
  2. в общих и специализированных лечебных учреждениях при обращении больных за медицинской помощью
  3. у лиц, находящихся под наблюдением ПТД.

В работе по выявлению туберкулеза среди здорового населения ведущее место занимает флюорографическое обследование. Флюорография является методом, позволяющим полностью разрешить проблему массового обследования взрослого населения. Контрольному дообследованию (рентгенологиечскому) подлежат лица, у которых на флюорограмме определяют патологические изменения органов грудной клетки, при подозрении на очаговые и инфильтративные изменения, которое проводится через 1-2 дня после флюорографии, но не позже 10дней при массовых обследованиях.

Сплошное флюорографическое обследование взрослого населения проводится 1 раз в 2 года.


Совместная работа фтизиатра и врача общей лечебной сети по борьбе с туберкулезом.

Только тесный контакт в работе врачей поликлиник и противотуберкулезных диспансеров способствует своевременному обследованию всех лиц, обращающихся в общую лечебную сеть, и более раннему выявлению туберкулеза у них, что является залогом эффективного лечения. Туберкулез легких в настоящее время у 60-70 % больных обнаруживается при обращении их по различным поводам в медицинские учреждения. При этом выявляют наиболее распространенные и запущенные формы заболевания. В настоящее время существует единая система выявления туберкулеза у поликлинических больных. Все впервые обращающиеся в поликлинику должны предъявить заключение о прохождении флюорографии в текущем году. При повторном обращении к врачу с разнообразными жалобами больным выполняют диагностическое флюорографическое обследование, если с момента планового осмотра прошлом более 6 месяцев. При обращении к врачу с жалобами, указывающие на заболевание бронхолегочной системы выполняют диагностическую рентгенографию, не зависимо от срока выполнения флюорограммы.

При обращении больного в поликлинику и у стационарных больных необходимо выполнять обязательный диагностический минимум обследования на туберкулез, т.е. врачу помимо оценки клинического течения основного заболевания необходимо обращать внимание на указание больно о раннее перенесенном туберкулезе и его лечении, на устойчивую гиперергическую чувствительность к туберкулину, на контакт с больным активным туберкулезом в настоящее время или в недавнем прошлом. Необходимо проводить тщательное физикальное обследование больного. При выявлении любой легочной патологии обязательным методом обследования больного является 3-кратное бактериологическое исследование мокроты, содержимого бронхов на МБТ. Необходимо провести ОАК, ОАМ, поставить туберкулиновую пробу Манту с 2ТЕ и провести рентг. флюрографическое исследование. Среди больных, наблюдаемых в поликлиниках, должны быть выделены группы риска заболевания туберкулезом, куда включают больных с различной бронхолегочной патологией, атипично протекающими пневмониями, многократно повторяющимися респираторными заболеваниями, язвенной болезнью желудка и 12 п.к., сахарным диабетом, получивших гормонотерапию, с психическими заболеваниями, злоупотребляющих алкоголем, наркоманов, женщин послеродовый период.

В поликлинике, помимо противотуберкулезного диспансера и СЭС осуществляет контроль за регулярностью прохождения флюорографического обследования лиц представляющих наибольшую опасность для заражения больших групп населения, так называемые обязательные контингенты населения. К ним относят работники родильных домов, детских, ЛПУ, где воспитываются обучаются и лечатся дети и подростки д о 18 лет, работники молочных кухонь, предпритий общественного питания и торговли, парихмахеров, банщиков, работников городского транспорта, такси и сферы обслуживания населения. В случае обнаружения туберкулеза им запрещается работать по указанным специальностям.


Профилактика туберкулеза

Профилактика туберкулеза включает социальную, санитарную, специфическую профилактику (вакцинация, ревакцинация и химиопрофилактика).

Для успешного осуществления противотуберкулезных мероприятий наряду с составлением комплексных мероприятий наряду с составлением комплексных планов, обсуждением вопросов борьбы с туберкулезом созданы постоянно действующие комиссии и штабы содействия при республиканском парламенте, с участием представителей МВД, отделов министерства социальной защиты населения, независимого профсоюза, Красного креста, крупных предприятий. Необходимо привлекать к работы общую лечебную сеть и СЭС, широко информировать население о проводимой работе, через радио, ТВ, печать.


Лекция № 2

Семиотика туберкулеза, методы диагностики. Формы туберкулеза органов дыхания (клинико-рентгенологическая характеристика)


Обследование больного туберкулезом необходимо проводить в следующей последовательности:
  1. Обязательный диагностический минимум, включающий – расспрос, общий осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию, измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления, флюорографию, анализ крови, мочи, мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ), ЭКГ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
  2. Дополнительные методы исследования выполняются по показаниям и требуют специальный аппаратуры – томография легких и средостения, проведение белково-гемотуберкулиновых проб, иммунологических тестов (выявление специфических противотуберкулезных антител в сыворотке крови), биохимических исследований протеинограммы, исследование фибриногена, кальция крови, щелочной и кислой фосфатаз и т.д., проведение бронхологических исследований (бронхоскопия, бронхография).
  3. В сложных диагностических случаях используют пункционную биопсию, диагностическую операцию, ангиопульмонографию и другие более трудоемкие исследования, помогающие уточнению диагноза.

Наиболее частыми причинами ошибок во врачебной диагностике туберкулеза является неполный сбор анамнеза, недостаточно полное обследование больного. Должны настораживать врача симптомы интоксикации, присущие туберкулезу: быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, аппетита, субфебрильная температура тела, похудание, повышенная раздражительность, потливость и др. Но возможно и отсутствие жалоб, несмотря на наличие активного туберкулезного процесса.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на:
  1. Наличие контактов с туберкулезными больными людьми, животными, длительность контакта.
  2. Характер профессии больного в настоящем и прошлом, профессиональные вредности (пылевые, гипертермия, переохлаждение, работа в животноводстве и прочие).
  3. Факторы, способствующие заболеванию туберкулезом: злоупотребление табаком, алкоголем, гиперинсоляция, наличие сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, длительная стероидная терапия, беременность, пребывание в заключении, ХНЗЛ и другие.
  4. Выявление в анамнезе заболеваний, причиной которых обычно является туберкулез, золотуха в детстве, узловая эритема, длительное заболевание глаз, ушей (специфический отит), сухой или экссудативный плеврит, затяжные гиппоподобные заболевания, длительный кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, температура, поты.
  5. Отставание в физическом развитии у ребенка или подростка, запоздалое появление менструаций, бесплодие.
  6. Скрои проведения вакцинации, ревакцинации, характер чувствительности к туберкулезу, сроки прохождения флюорографии в прошлом и их результаты.

Приступая к объективному обследованию больного, необходимо помнить, что туберкулез – заболевание всего организма, и может проявиться как общими, так и местными симптомами и, крови того, у больного туберкулезом может быть и любое другое сопутствующее заболевание. Поэтому при обследовании больного надо обратить внимание на все органы и системы организма, применяя при этом общепринятые в клинике внутренних болезней методы исследования.

При объективном обследовании больного туберкулезом можно встретить: туберкулиды кожи, узловатую эритему, периферический лимфаденит, симптом Поттенджера-Воробьева (ригидность и болезненность плечевых мышц), ассиметрию при уплощение грудной клетки, кровохарканье, сухость и участки гиперпигментации кожи, гипотонию (присущие хронической надпочечниковой недостаточности), свойственным больным хроническим туберкулезом. Использование метода перкуссии и аускультации при легком покашливании больного повышает возможность выслушивания влажных хрипов в легких.

Трудности своевременной диагностики туберкулеза увеличиваются при неполном обследовании больных, отсутствии флюорографических, рентгенологических исследований, 2-3-х кратных исследований мокроты на МБТ.


МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Выявление МБТ в исследуемом материале является важным звеном в диагностике туберкулеза. С этой целью может быть исследована мокрота больного туберкулезом. При отсутствии мокроты берут на исследование промывные воды бронхов, у детей младшего возраста, которые часто заглатывают мокроту исследуют промывные воды желудка. Для выявления МБТ можно исследовать плевральную жидкость при плеврите, спинномозговую жидкость при менингите, мочу – при подозрении на туберкулез мочевыводящих путей, пунктат из лимфоузла и т. д, т.е. исследуемым материалом может быть любая биологическая жидкость, где предполагается патологический процесс.

СБОР МОКРОТЫ – мокрота должна быть собрана в чистую баночку или карманную плевательницу, которую надо держать закрытой. Для исследования достаточно 2-3 плевка. Лучшие результаты дают исследования полусуточной мокроты.

ПРОМЫВНЫЕ ВОДЫ БРОНХОВ - при отсутствии мокроты, позволяют получить секрет из глубоких отделов бронхиального дерева. После предварительного смазывания корня языка 1 % раствором дикаина ил 5 % раствором кокаина, путем смазывания ватным тампоном кончика языка (для пробы чувствительности), грушевидные ямки с обеих сторон, внутреннюю поверхность надгортанника и истинные голосовые связки. Для хорошей анестезии, во время вдоха, в трахею вводят 15-20 мл физиологического раствора в 2-3 приема, гортанным шприцем. При введении жидкости в трахею у больного с кашлем выделяется пенистая слизь, обычно содержащая комочки мокроты. Этот материал собирают в стерильную баночку для исследования.

ПОМЫВНЫЕ ВОДЫ ЖЕЛУДКА берут натощак утром. Последний прием пищи должен быть накануне до 9 часов вечера, т.е. за 12 часов до взятия промывных вод желудка. За 2-3 дня до исследования должны быть исключены молочные продукты и жирная, трудно перевариваемая пища, которые могут содержать кислотоустойчивые сапрофиты.

Для получения промывных вод желудка больному дают выпить стакан (200 мл) дистиллированной воды, затем вводят желудочный зонд и берут содержимое желудка, опустив другой конец зонда в чистую, специально обработанную для флотации, бутылочку и в стерильную бутылку для посева.

РАЗДРАЖАЮЩИЕ ИНГАЛЯЦИИ – провоцируют отделение мокроты. Для этой цели используют портативный переносной ингалятор типа АИ-1, в корпус которого заливают дистиллированную воду и затем 15 % раствора поваренной соли в 1 % растворе питьевой соды. На одну ингаляцию можно употребить 30-60 мл предлагаемого раствора, предварительно подогретого до 45 град. Температура регулируется вмонтированным в распылитель электронагревателем. Ингаляцию прерывают при появлении у больного кашля. Для раздражающих ингаляций применяются и другие растворы: 5 мл – 10 % р-ра поваренной соли, 1 мл химопсина и 20 капель солутана или один раствор 10 % хлорида натрия. Ингаляцию проводить в течение 10-15 минут.

С целью выявления МБТ используют методы бактериоскопию, бактериологический метод (посевы на питательные среды), и биологический метод, каждый из перечисленных методов имеет преимущества и недостатки, поэтому рекомендуется использовать, по возможности, одновременно все методы в клинической практике.


СБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преимуществом метода посева на питательные среды является возможность выделить МБТ при скудном бактериовыделении, определить жизнеспособность возбудителя, его лекарственную чувствительность и вирулентность.

Материал для исследования необходимо брать до начала химиотерапии. Следует проводить не менее трех посевов с интервалом в сутки. При скудном бактериовыделении и у больных, уже принимавших химиотерапию, исследуют суточную мокроту.

При необходимости хранения материала и его транспортировки более 3-х суток рекомендуется добавлять консервант – 10 % глицерин на стерильной дистиллированной воде или вместе глицерина добавляют равный объем 10 % р-ра трехзамещенного сульфата натрия.

Патологический материал для уничтожения сопутствующей микрофлоры обрабатывают 2-3 % раствором серной кислоты (в равном количестве, объеме) или щелочью – 10 % р-ром трехзамещенного натрия фосфата 15-20 мин. и центрифугируют. Осадок засевают на плотные яичные среды Левенштейн-Йенсена или Гельберга.

Применяют также посевы на жидкие питательные среды – кровяные, полусинтетические.


ПРОВЕДЕНИЕ ТУБЕРКУЛИНВЫХ ПРОБ

Показания:

1. Для ранней диагностики туберкулеза у детей и выявления лиц с повышенным риском заболевания – вираж туберкулиновой пробы, т.е. впервые инфицировавшихся, а также детей и подростков с гипераллергическими реакциями на туберкулин.

2. Для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ..

3. В целях дифференциальной диагностики туберкулеза от сходных заболеваний.

4. Для определения активности туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез.

5. Для определения инфицированности населения с целью выявления эпидемиологической обстановки.

Для этих целей используется внутрикожная туберкулиновая проба Манту. Результат оценивается через 48 и 72 часа, линейкой измеряется поперечный размер (по отношению к оси руки) папулу – возвышение над кожей. Папула размером 5-6 мл оценивается как сомнительная, умерено положительная папула размером -5-15 мл, гиперрергическая реакция - у детей и подростков с диаметром папулы 17 мл и более, у взрослых 21 мл и более, а также везикулонекротическая реакция независимо от размера, лимфангит. Умеренно положительные внутрикожные пробы могут длительно сохраняться у лиц, переболевших туберкулезом и у инфицированных лиц.

Методы рентгенодиагностики туберкулеза

Выявление туберкулеза методом флюорографии

Туберкулез в настоящее время протекает на начальных этапах бессимптомно или с нерезко выраженными признаками интоксикации, сходными с другими заболеваниями.

Больные, не подозревают о развитии заболевания, длительно не обращаются к врачу более 50 % больных, выявленных при обращении с различными жалобами, диагностируются уже с распространенными деструктивными формами туберкулеза, часто с бактериовыделением. Поэтому основная роль в раннем выявлении туберкулеза органов дыхания, особенно доклинических его проявлений, принадлежит флюорографическому методу исследования. Все здоровое население должно проходить флюорографическое обследование один раз в два года, начиная с 14-летнего возраста.

Рентгенография более полно отображает патологический процесс, указывает сторону, распространенность и локализацию поражения по долям легких.

Различают обзорную рентгенографию в передней и задней прямой проекции, две боковые (правый и левый). Обзорная рентгенография является плоскостным отображением всех органов и систем грудной клетки. Боковая проекция обзорных снимков уточняет характер поражения в сегментарной ее локализации, междолевых плевральных пространствах, в области корней и т.д.

Томографические снимки позволяют исследовать более детально патологический участок легкого. По боковой рентгенограмме от кожи спины сантиметровой линейкой отмеряется глубина залегания патологической тени и на этой глубине проводят томографию легких. При этом получают послойное изображение в зоне поражения, где более четко отражаются мелкие очаги, конгломераты очагов, фокусы, полости и их контуры.

Это основные методы исследования, наиболее часто применяемые в диагностике туберкулеза. Но существуют и дополнительные методы, уточняющие те или иные детали патологических изменений в легких – прицельные снимки, обзорные снимки в косых проекциях, суперэкспонированные снимки, боковая томография, бронхография, фистулография, электро-рентгенография, ангиопульмография и т.д.

При осмотре флюорограммы и рентгенограммы легких необходимо последовательность осмотра и описание патологической тени. Прежде всего указывается локализация и протяженность изменений, затем характер теней, их величина, форма, интенсивность, граница. Эти пункты осмотра и описание соблюдаются последовательно для легочной ткани, плевральной полости, корней легких и области средостения.

При просмотре рентгенограмм следует оценить качество снимка:
  1. Исключить артефакты, возникающие при повреждении поверхности пленки, плохой обработки ее.
  2. Оценивается жесткость, контрастность – при стандартной жесткости в грудном отделе позвоночника определяют 3-4 межпозвоночных промежутка. В контрастной рентгенограмме ясно различимы тени тканей различной плотности (кожа, мягкие ткани, кости).
  3. Правильность установки больного судят по грудино-ключичным сочленениям при одинаковом расстоянии их от срединной тени.
  4. Симметричность легочных полей.
  5. Положение куполов диафрагмы на высоте вдоха – справа на уровне пятого межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1-1,5 см ниже глубины синусов.

Легочный рисунок на рентгенограмме может быть – не изменен, усилен, ослаблен, обеднен, деформирован, отсутствовать. При описании патологических теней, полости, просветлений, необходимо последовательно указать – локализацию по долям и сегментам, форму, величину, количество теней, однородность (гомогенность), контуры, протяженность. Затем отражают тень средостения – наличие смещения, контуры аорты, сердце. Диафрагма – в описании указывают форму, контуры, высоту стояния, характер синусов. В завершении описания рентгенограммы, можно перечислить предполагаемые сходные заболевания. При рентгенологическом исследовании при туберкулезе могут быть выявлены: очаги, инфильтраты, полости распада, фиброз, пневмосклероз.