ru

Вид материала

Документы

Содержание I (начальная) стадия Вторая стадия Третья (конечная) стадия Тиганов А.С. (под. ред.) Тиганов А.С. (под. ред.) Тиганов А.С. (под. ред.) Вторичные эмоциональные нарушения Тиганов А.С. (под. ред.)

Подобный материал:

• ru, 1763.12kb.
• ru, 3503.92kb.
• ru, 5637.7kb.
• ru, 3086.65kb.
• ru, 8160.14kb.
• ru, 12498.62kb.
• ru, 4679.23kb.
• ru, 6058.65kb.
• ru, 5284.64kb.
• ru, 4677.69kb.

Стадии заболевания являются выражением процессуального характера алкоголизма. Они различаются между собой как качественными особенностями, так и тяжестью расстройств. Наибольшие трудности для диагностики представляет ^ I (начальная) стадия, которая находится на границе между болезнью и отсутствием таковой. Граница эта размыта в силу плавного перехода от простого злоупотребления алкоголем (бытовое пьянство) к патологическому влечению. Эта стадия характеризуется патологическим влечением к алкоголю, неврозоподобными расстройствами, которые, как уже указывалось, определяют изменения поведения и социального облика больного. На этой стадии изменяется также симптоматика алкогольного опьянения в сторону уменьшения выраженности эйфории, появления раздражительности, грубости, агрессивности, придирчивости. Во время опьянения более отчетливо выявляется заострение преморбидных личностных особенностей — бахвальство, эгоцентризм, обидчивость, ригидность. Кроме того, наблюдается значительный рост толерантности к алкоголю (в 2—3 раза по сравнению с начальной). Уже в I стадии при алкоголизме у всех больных происходят отчетливые изменения функционального состояния периферических нервов: с помощью электронейромиографии выявляется резкое снижение скорости проведения нервного импульса и его амплитуды [Демидов А. Н., 1994]. Все это, несмотря на отсутствие явных признаков алкогольного абстинентного синдрома, свидетельствует о реальном существовании начальной стадии алкоголизма. ^ Вторая стадия алкоголизма отличается от I стадии наличием алкогольного абстинентного синдрома. Имеющееся в структуре этого синдрома вторичное патологическое влечение к алкоголю изменяет характер злоупотребления спиртным: регулярное опохмеление все чаще ведет к последующему неконтролируемому поглощению алкоголя и дальнейшему ежедневному пьянству, т. е. к формированию запойного либо постоянного типа злоупотребления алкоголем. Возникновению запоев сопутствуют все более углубляющиеся эмоциональные нарушения в виде предшествующих депрессивно-дисфорических или депрессивно-апатических состояний. Первичное патологическое влечение к алкоголю постепенно утрачивает связь с внешними обстоятельствами и все более становится аутохтонным, биологизируется. Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и достигает 5—6-кратных величин по сравнению с исходной. Становятся отчетливыми признаки морально-этического снижения и огрубления, которые прежде наблюдались главным образом во время опьянения. Формируются психопатоподобные состояния либо заостряются преморбидные личностные особенности. В картине алкогольного опьянения, помимо углубления тех изменений, которые отмечались на первой стадии, появляется «органический» оттенок: психическая ригидность, агрессия, брутальность аффекта, амнезия периода опьянения — в виде алкогольных палимпсестов (фрагменты более или менее стертых воспоминаний) или тотальной утраты памяти обо всем происходившем в этот период. ^ Третья (конечная) стадия характеризуется в первую очередь психическим дефектом, в картине которого на первом плане — отсутствие тонких и усиление примитивных эмоций, исчезновение душевных привязанностей и интересов, преобладание и распущенность низменных влечений, эйфория, некритичность, бездеятельность, ослабление интеллектуально-мнестических функций и другие признаки алкогольной деградации. Им сопутствует разнообразная соматическая и неврологическая патология — полиневропатия, мозжечковые расстройства, болезни печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и др., что создает картину общего одряхления и упадка. Толерантность к алкоголю в III стадии в отличие от первых двух значительно снижается. При сочетании тягостных и разнообразных абстинентных расстройств, постоянной потребности в опохмелении и низкой толерантности больной непрерывно пребывает в состоянии алкогольного опьянения. Симптоматика алкогольного опьянения, полностью лишенная эйфорической окраски, подчас напоминает психотические расстройства: больные бессвязно бормочут, к кому-то обращаются, грозят, жестикулируют. При таком характере потребления спиртного абстинентная симптоматика смазана, так как сочетается с алкогольным опьянением. Если же происходит полное отнятие алкоголя, абстинентный синдром протекает очень тяжело и включает выраженные психопатологические нарушения — страх, бессонницу, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, идеи отношения, виновности и преследования. Нередко в картине абстинентного синдрома наблюдается психоорганическая симптоматика — интеллектуальная беспомощность, элементы амнестической дезориентировки, ослабление контроля функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание); возможны эпилептические припадки. У некоторых больных на III стадии алкоголизма вместе с падением толерантности к спиртному снижается и патологическое влечение к алкоголю, который, утратив эйфоризирующий эффект, становится лишь средством смягчения абстинентных расстройств. Поэтому после преодоления этих расстройств возможны стойкие спонтанные ремиссии заболевания. При развитии такого рода поздних ремиссий жизнь больных приобретает как бы новый смысл: забота о пошатнувшемся здоровье, медицинские обследования, поглощенность различными рецептами долголетия и т. п. Более того, даже в тех случаях, когда у больных алкоголизмом интеллектуальное снижение достигает степени алкогольной деменции, при достаточно длительном воздержании от спиртного можно наблюдать обратное развитие последней [Goldman M. S., 1986]. Первые клинические признаки улучшения проявляются в период от 3—6 мес до 1 года постоянной трезвости. Как ни удивительно, этому сопутствует и обратное развитие тех атрофических изменений головного мозга, которые обнаруживаются с помощью КТ [Carlen P. et al., 1978; Muuronen A. et al., 1989]. Обратимость алкогольной деменции имеет огромное значение для формирования наших представлений о прогнозе и лечении больных алкоголизмом III стадии. Ослабление же патологического влечения к алкоголю при нарастании глубины алкогольного психического дефекта подтверждает общепсихиатрическую закономерность, согласно которой выраженность продуктивной психопатологии на определенном этапе обратно пропорциональна степени выраженности негативных психических изменений.
Прогредиентность алкоголизма	ссылка скрыта ^ Тиганов А.С. (под. ред.)

Динамику алкоголизма выражает не только его стадийность, но и скорость формирования симптоматики, т. е. прогредиентность заболевания. В настоящее время для оценки прогредиентности преобладающим ориентиром служит ААС, точнее, сроки его формирования от начала систематического злоупотребления алкоголем. Если ААС развивается в период до 6 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем, то диагностируют высокую степень прогредиентности болезненного процесса, если от 7 до 15 лет — среднюю и свыше 15 лет — низкую прогредиентность алкоголизма [Ураков И. Г., Куликов В. В., 1977]. Названные стандарты не являются универсальными, так как они иногда могут быть и иными (например, в случаях женского алкоголизма). В качестве ориентира для определения степени прогредиентности алкоголизма используют также симптом утраты количественного контроля, который отражает формирование более раннего синдрома алкоголизма — патологического влечения к алкоголю. В этом случае все сроки укорачиваются и возможность судить о степени прогредиентности заболевания распространяется также и на больных алкоголизмом I стадии, у которых еще не сформировался абстинентный синдром. Степень прогредиентности — это одна из характеристик разных типов алкоголизма, с которыми связаны представления о разной степени тяжести заболевания. В частности, высокая прогредиентность свойственна II типу по C. Cloninger (1981) или эндоформному варианту по А. Г. Врублевскому (1989). Тот и другой отличаются, помимо высокой прогредиентности, большой степенью генетической детерминированности, ранним началом, патологическим преморбидом, высокой толерантностью к алкоголю, измененными формами алкогольного опьянения, сильным влечением к алкоголю, запоями, психическими нарушениями в структуре абстинентного синдрома, безремиссионным течением, малой курабельностью и др. Все это свидетельствует о степени тяжести алкоголизма. Наоборот, малая прогредиентность характерна для I типа (C. Cloninger) или экзоформного варианта (АТ. Врублевский), которые отличаются по всем перечисленным признакам в благоприятную сторону. Тем не менее клинический опыт показывает, что высокая прогредиентность далеко не всегда означает большую тяжесть заболевания, т. е. скорость начального формирования болезни и ее дальнейшее течение не всегда соответствуют друг другу. В частности, при высокой прогредиентности и достаточно большой давности алкоголизма очень нередко бывает, что больные остаются относительно сохранными как в психосоматической, так и в социальной сфере. И наоборот, малой прогредиентности во многих случаях сопутствует развитие тяжелой соматической патологии алкогольного генеза [Лукомская М. И., 1991]. В связи с этим применяется интегральная оценка степени тяжести алкоголизма, которая включает и характеристику патологического влечения к алкоголю, и степень соматических изменений, и выраженность социального снижения, обусловленного злоупотреблением алкоголем, и скорость формирования основной симптоматики алкоголизма [Меньшикова Е С. и ДР., 1983].
Типы злоупотребления алкоголем	ссылка скрыта ^ Тиганов А.С. (под. ред.)

Злоупотребление алкоголем служит самым непосредственным проявлением патологического влечения к алкоголю, поэтому его особенности относятся к немаловажным характеристикам алкоголизма. Различают постоянный и периодический типы злоупотребления алкоголем. Постоянный тип злоупотребления алкоголем характеризуется ежедневным или почти ежедневным употреблением спиртного. Периодический тип отличается наличием периодов ежедневного пьянства — запоев, чередующихся с более или менее продолжительными интервалами, когда больной не употребляет спиртное или употребляет его эпизодически, в небольших дозах и без потери контроля. Существует также смешанный тип, когда на фоне постоянного пьянства отмечаются периоды его усиления с употреблением спиртного в максимальных дозах. В свою очередь периодический тип подразделяется на псевдозапои и истинные запои. Разница между ними заключается в том, что псевдозапои подчиняются внешним обстоятельствам, а истинные — биологическим закономерностям. Иными словами, псевдозапой начинается в связи с какими-либо социальными поводами (встреча с друзьями, конец рабочей недели, зарплата, ссоры, неприятности, праздники и другие события) и заканчивается тоже под влиянием ситуации (кончились деньги, необходимо идти на работу, угрожают семейные и другие репрессии и т. д). В отличие от этого истинный запой начинается аутохтонно. Его началу обычно предшествуют характерные изменения настроения и поведения больного (подавленность, напряженность, угрюмость, раздражительность, неразговорчивость, исчезновение интереса к повседневным делам, ухудшение сна и аппетита, «алкогольные сновидения» и пр.), которые свидетельствуют о нарастании патологического влечения к алкоголю. В дальнейшем по истечении определенного времени (от нескольких дней до 2 нед и более) ежедневного, иногда круглосуточного, тяжелого пьянства больной слабеет, у него возникают сердечные аритмии, отеки, рвота, жидкий стул, судороги мышц конечностей, головокружение, бессонница, падает толерантность к алкоголю, снижается и совсем пропадает тяга к спиртному, и запой прекращается. После 3—7 дней восстановительного периода состояние больного нормализуется, он испытывает внутреннее облегчение и даже подъем, охотно и много работает, живо участвует в семейных делах и о спиртном практически не вспоминает. Периодичность патологического влечения к алкоголю, сопровождаемая эмоциональными сдвигами, свидетельствует, по мнению С. Г. Жислина (1965), о вовлеченности диэнцефальных механизмов, которые играют важную патогенетическую роль и при других психических заболеваниях, протекающих периодично, в виде приступов (маниакально-депрессивный психоз, рекуррентная шизофрения). Однако различия между псевдозапоями и истинными запоями кажутся существенными лишь на первый взгляд. При внимательном рассмотрении обнаруживается, что одни и те же внешние обстоятельства, которые выступают в качестве факторов начала или прекращения псевдозапоя, то действуют в этом качестве, то не действуют. Например, в промежутках между запоями бывают и дни зарплаты, и встречи с друзьями, и неприятности, но больной тем не менее соблюдает трезвость; наступает, однако, момент, когда этих же поводов достаточно, чтобы он начал пить. И наоборот, во время запоя подчас реально существуют все те сдерживающие факторы (финансовые, производственные, семейные), которые объявляются причиной прекращения запоя, но они почему-то не действуют; по истечении некоторого времени больной о них «вспоминает», «прозревает», «спохватывается» и прекращает пьянство. Как выясняется, в первом случае больному необходимо «созреть», и тогда он становится «податливым» по отношению к алкогольным соблазнам; во втором случае он ретроспективно признает, что желание спиртного к концу запоя утихает, что прежней тяги уже нет и что именно в этом все дело. Таким образом, в основе псевдозапоев лежит все тот же биологический механизм периодического усиления патологического влечения к алкоголю. Внешние обстоятельства лишь маскируют наличие этого механизма: он действует не столь ритмично и явно, как при истинных запоях, но со временем становится все более автономным, и тогда псевдозапои превращаются в истинные [Кравченко С. Л., 1991]. Формированию наиболее отчетливой периодичности злоупотребления алкоголем — истинных запоев способствуют преморбидная органическая измененность головного мозга и большая давность алкоголизма [Кравченко С. Л., 1991]. В тех относительно редких случаях, когда истинные запои возникают на начальных этапах алкоголизма, необходимые для этого структурные и функциональные особенности головного мозга коренятся, по-видимому, в преморбидном периоде. В большинстве же случаев аналогичные изменения накапливаются в процессе алкоголизма и становятся достаточно выраженными только на поздних этапах заболевания, приводя к возникновению истинных запоев преимущественно у больных алкоголизмом III стадии.
Эмоциональная патология в клинической картине алкоголизма	ссылка скрыта ^ Тиганов А.С. (под. ред.)

Клиническая картина алкоголизма насыщена эмоциональной патологией, при которой требуются, в зависимости от ее характера и происхождения, разные терапевтические подходы. Но перед тем, как оценить клинические особенности этой патологии, необходимо четко отделить ее от непатологических эмоциональных сдвигов, в частности от плохого настроения, когда оно представляет собой психологически понятную, естественную и адекватную эмоциональную реакцию на неблагоприятную жизненную ситуацию. Таких ситуаций у больных алкоголизмом более чем достаточно: вызванные пьянством развал семьи, финансовые или юридические проблемы, увольнение с работы, лишение родительских прав, конфликты с близкими, одиночество и др. Негативные эмоциональные переживания могут быть реакцией на болезнь, стационирование в психиатрическую больницу, возможную огласку и т. д. Во всех этих случаях плохое настроение свидетельствует чаще всего о психической сохранности больного, а не о его болезненном состоянии и специального лечения не требует. Эмоциональные нарушения в прямом смысле этого слова можно подразделить на две неравные части. Меньшую часть составляют первичные эмоциональные нарушения, которые то в явной, то в стертой форме отмечаются еще в преморбидном периоде, т. е. до начала алкоголизма. Такие нарушения (в основном депрессии эндогенного типа) встречаются у 7—12 % больных алкоголизмом [Cadoret R., 1981]; они отмечаются у 15—20 % женщин, у 5 % мужчин [Shuckit M., 1989]. ^ Вторичные эмоциональные нарушения формируются на фоне алкоголизма, как правило, на его развернутых этапах. Они включают как синдромологически обособленные состояния (главным образом депрессии, мало отличающиеся от эндогенных и требующие соответствующей антидепрессивной терапии), так и состояния, которые входят в структуру основных синдромов алкоголизма в качестве довольно полиморфных расстройств. Вторичные депрессии встречаются у 40—60 % больных алкоголизмом [Cadoret R., Winokur G., 1974; Weissman M. et al., 1977]. Они особенно характерны для неблагоприятно протекающего заболевания [Воловик В. М., 1970], для его поздних стадий [Скугаревская Е. И., 1969] и для периодического (запойного) типа злоупотребления алкоголем [Cornells J. R. et al., 1995; Cadoret R., 1981]. Последнее означает, что в процессе болезни происходят определенные патогенетические сдвиги, связанные с вовлечением диэнцефальных структур, которые «ответственны» как за периодичность течения (запои), так и за эмоциональную патологию (депрессии). Значительная часть вторичных эмоциональных нарушений является компонентами патологического влечения к алкоголю, алкогольного абстинентного синдрома и алкогольной деградации. Эмоциональная составляющая патологического влечения к алкоголю, как уже отмечалось, хорошо видна на «фасаде» этого синдрома. Она же, судя по данным Е. Г. Трайниной и соавт. (1988), служит главным источником суицидальной опасности для больных алкоголизмом. В структуре алкогольного абстинентного синдрома почти в половине случаев обнаруживаются разные варианты атипичной депрессии — тревожной, ипохондрической, дисфорической [Цымбал Е. И., 1985; Субханбердина А. С., 1990]. Кроме того, наблюдается эмоциональная неустойчивость с эксплозивностью, слезливостью, истероформными реакциями. Синдром алкогольной деградации иногда характеризуется эйфорической окраской настроения, алкогольным юмором, что в какой-то мере сближает его с алкогольным опьянением. Помимо эмоционального огрубения, можно отметить большую амплитуду эмоциональных реакций — от слезливого уныния до бесшабашного веселья. Взрывчатость легко переходит в агрессию, порой с тяжелым физическим насилием.
Алкоголизм в сочетании с другими психическими заболеваниями	ссылка скрыта ^ Тиганов А.С. (под. ред.)