Geum.ru

С. Н. Боков практическая патопсихология: Руководство

Вид материалаРуководство
Подобный материал:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   35
сентенции. В то же время в рассказах по рисункам TAT проецировались болезненные переживания больных, особен-255


но бредового характера. Так, по таблице, на которой изображены двое сосредоточенных мужчин - пожилой и молодой, больной составляет рассказ, лейтмотивом которого является тема заговора. В рассказах находило отражение отношение к ним больного - беспечно-эйфоричное или, наоборот, брюзгливо-недовольное. Отдельные суждения больных носили характер резонерских, однако в целом определение рисунка через краткую резонерски-фор-мальную сентенцию не наблюдалось. Лексика обследуемых включала характерные для страдающих алкоголизмом колоритные жаргонные слова, что иногда придавало рассказу налет алкогольного юмора. Таким образом, исследование обнаруживало своеобразный сложный <сплав> личностных свойств, присущих как шизофрении, так и алкоголизму, при известном смягчении первых.


Т. Н. Бояршинова (1975) обнаружила при исследовании методом TAT у больных вялотекущей шизофренией своеобразное <убывание формальности> в сюжетах рассказов по мере течения заболевания: от совершенно конкретного рассказа - к шаблонной стандартной последовательности определенных действий и далее к лишенному причинно-следственных связей рассказу.


В диагностике шизофрении хорошо зарекомендовал себя вербальный проективный тест (ВПТ). Это особенно проявляется при довольно сложной дифференциальной диагностике неврозоподобной шизофрении и неврозов. Впрочем, данные применения ВПТ при неврозоподобной шизофрении не отличаются от результатов исследования больных параноидной шизофренией; они характерны для шизофрении вообще.


Больные неврозоподобной шизофренией идентифицируют себя (или солидаризуются) в своих рассказах с кем-либо из героев не менее, чем в 79% случаев. Все они в своих рассказах отражают момент (настоящее), однако только 86% их отражают в своих рассказах прошлое и еще меньше (77%) - будущее. Конфликтность в рассказах больных шизофренией оказалась очень высокой (не ме-256


нее 66, 67%) за счет преимущественного преобладания внутренних конфликтов. Удельный вес внешних конфликтов увеличивался по мере увеличения срока давности болезни, что в известной мере может отражать нарастающие затруднения в социальной адаптации больных. В структуре актуализируемых сфер наиболее часто встречаются личная и семейная, за ними следуют морально-этическая, интимная, производственная, общественно-политическая, сексуальная и религиозно-мистическая. Преимущественная позиция у подавляющего числа больных не-врозоподобной шизофренией - активная, она встречается в среднем у 81,4% испытуемых. У многих из них в зависимости от тематики рассказа позиция меняется. В части случаев определяется амбивалентная позиция (активно-пассивная, пассивно-активная и, т. д.). Наиболее часто больные неврозоподобной шизофренией в своих рассказах актуализируют такие системы ценностей, как порядочность, спокойствие-благополучие, человеческое участие, достижение поставленных перед собой целей и т. д. По мере увеличения срока давности заболевания отмечается нарастание удельного веса такой системы ценностей, как человеческое участие. У одной трети испытуемых в рассказах присутствуют комментарии, преимущественно справочные. Пубертатные темы встречаются у 18,6% больных, а переуточнения -у 73%. Нарушения логики обнаружены примерно у одной трети больных неврозоподоб-ной шизофренией и наиболее часто выступают в виде явных. У 58% испытуемых диагностируется невосприятие эмоционального подтекста стимульных предложений. Пер-северации встречаются у 14% больных, а штампы - почти у половины их. Исключительно часто отмечается встре-чаемость особых феноменов: тему смерти актуализируют 37% испытуемых; суицида-19%; симптоматики тяжелых, неизлечимых соматических заболеваний -19%; симптоматики психических заболеваний - 53%.


Больные неврозами во всех случаях обнаруживают идентификацию (или солидаризацию); также у всех отра-257


жается момент (настоящее). У больных неврозами чаще, чем у больных неврозоподобной шизофренией, представлена категория <будущего>. Конфликтность больных неврозами оказывается выше конфликтности больных не-врозоподобной шизофренией, в структуре конфликтов преобладают внутренние. У больных неврозами отмечается актуализация всех сфер, зависящих от наличия значимых для больного эмоциональных переживаний. Более часто встречается у больных неврозами активная, но особенно - пассивная позиция. Особые темы актуализируются больными неврозами в целом примерно с таким же удельным весом, что и больными неврозоподобной шизофренией, однако имеются достаточно четкие количественные и качественные различия по актуализации симптоматики психических заболеваний: больные неврозами актуализируют в качестве таковой в подавляющем большинстве случаев лишь симптоматику невротического регистра, в то время как больные шизофренией - психоти-ческого (чаще всего параноидные переживания).


Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А. С. Познанский, В. В. Дезорцев, 1970).


Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С. Л. Ру-бинштейну, <претенциозно-юмористическими>. В известной мере это связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие явно юмористической продукции, например карикатур.


Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде случаев они носят парциальный


258


характер - отдельные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значительной выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации. Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сю-1^жета, в действительности индифферентные в этом плане. 1^ Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпоновка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей целенаправленности.


В описаниях юмористических рисунков часто выявляются те же особенности, что и при построении сюжета по рисункам TAT: формально-оценочный подход, резонер-ски комментирующий характер суждений, иногда - раз-ноплановость мышления. Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного.


Приводим характерное описание больным шизофренией серии юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его:


<Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично. Глупо улыбается. Зубоскалит. Приходят в состояние блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников>.


259


Эту же серию рисунков описывает другой больной:


<Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться - посмотри сначала, где ты лег отдыхать>.


В ряде случаев больной относительно правильно улавливает развитие сюжета в серии юмористических рисунков, но на вопрос исследующего - какой смысл вложен в этот рассказ - можно услышать резонерски-формальные ответы: <Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее время>; <Собрался на охоту, выспись заранее>.


Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контекстом рассказа:


<Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем - все сильнее. Проснулся и оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров>.


Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний - деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования.


Ценные данные для характеристики личностных особенностей больных шизофренией дает методика ММР1. Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных проводимого с помощью методик типа функциональных проб патопсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследова-260


Рис. 18. Профиль личности по ММР1 больного Б. (параной д- ная шизофрения)


ff> f>


^

^

i


\ l нии у больных параноидной ши-м '\ ^ , ' - -^- - - - - - зофрениеЙ обнаруживаются лишь характерные для шизофрении вообще расстройства мышления и аффективно-личностной сферы. Выявление в ассоциативном эксперименте неиндиффе-рентных, аффективно-значимых и отражающих бредовые переживания больного слов-раздражете-лей не может считаться достаточно надежным критерием. Исключение составляют данные, полученные с помощью опрос-ника ММР1. Профиль личности при параноидной шизофрении характеризуется повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 (рис. 18).


Используя в диагностике шизофрении психологические личностные опросники типа ММР1, следует помнить, что получаемые с их помощью данные нельзя рассматривать самостоятельно, без их соотнесения с результатами, полученными при патопсихологическом исследовании методиками типа функциональных проб. Это убедительно показано исследованиями А. А. Гоштаутаса (1972), изучавшего применение личностных опросников в диагностике параноидной шизофрении и отметившего, что показатели по шкалам играют важную роль в обобщенных оценках групп больных, но они потенциально недостаточны для целей индивидуальной нозологической психодиагностики.


Опросник ММР1 может быть полезен и для выявления диссимуляции бреда. Для таких больных характерно следующее: усредненный профиль выше среднестатистической нормы (РОТ-баллов) по шкалам 6 и 8 и снижен по шкалам 1,9 и 0. Представляют интерес обнаруживаемые при анализе профиля явления личностной дисгармонии - из данных опросника вытекает парадоксальное сочетание отгороженности со склонностью к установлению широких социальных контактов (<аутизм наизнанку>).


261


Наши наблюдения показывают, что диссимуляция бреда может проявляться в профиле личности по ММР1 и иначе, в зависимости от степени выраженности дефекта и в известной мере от ситуационных установок. Приводим собственное наблюдение.


? i f к / г з 4 s>7i > ff


i

i

;

/

-i i \ /i \

^ ^ i

\ i


/

i

;

j

i


Больной Р. Не работает 4 года, хотя к врачам не обращался и пенсии не оформил. Без специальной подготовки усиленно занимается изысканиями в области математики и философии. Мать заставил уйти к брату на другую квартиру, но живет на ее иждивении. Поступил в больницу, так как требовал от милиции принять меры к живущим выше соседям, которые якобы в определенном ритме стучат в его потолок, чтобы <вывести из равновесия его эмоциональную систему>. Профиль личности (рис. 19) характеризуется сочетанием снижения показателей по шкалам 8 и 0 (отрицание аутистических установок) с явным стремлением к диссимуляции по оценочным шкалам (F-К == -23). Подъем по шкале 4 может рассматриваться как тенденция представить явное бредово-аутистиче-ское поведение в качестве психо-Рис. 19. Профиль личности патического.


по ММР1 больного Р. (параноиднця шизофрения, диссимуляция)


m 7 L F K l J 4 S f 7 i l


^

/

\

\


^ /


\


^ / / \

\

\


Рис-20. Профили личности по ММР1 больного М. (параноидная шизофрения> диссимуляция)


В некоторых случаях при обследованиях больных с дис-симуляцией бреда отмечается значительное количество утверждений, оставленных ими вовсе без оценки. Учет этих, вызывающих у больного опасения разоблачения, утверждений дает совершенно другую кривую профиля личности (J. Bartoszewski, К. Goda-rowski, 1969). На рис. 20 приведены профили личности одного и того же больного параноидной шизофренией, дис-262


симулирующего свои болезненные переживания. Первый профиль личности (непрерывная линия) соответствует варианту нормы, второй (пунктир) - картине бредовой шизофрении.


Патопсихологическое исследование с помощью методик типа функциональных проб выявляет у больных шизофренией негативные расстройства мышления, что играет особенно важную роль для диагностики шизофренического процесса. Они обязательны для шизофрении, а выявление их одним лишь клиническим методом затруднено, особенно на ранней стадии заболевания и при формах, протекающих без продуктивной симптоматики.


В настоящее время концепция якобы характерного для шизофрении снижения мышления с абстрактного на конкретный уровень и возникающего в связи с этим познавательного дефицита (К. Goldstern, 1939, 1941, 1942, 1946) не поддерживается большинством психиатров и психологов. Полученные К. Goldstein данные трактуются не как результат затруднений в формировании понятий, а как следствие присущих больным шизофренией необычных, нестандартных суждений. Более популярна концепция, рассматривающая расстройства мышления при шизофрении как результат нарушения селективности, избирательности информации (N.Cameron, 1938; L. J. Chapman, 1961; R. W. Payne, 1959, и др.). Нарушения селективности информации в мышлении больных шизофренией связываются с расширением круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач. Больные шизофренией в качестве актуальных используют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в процессе мышления необычных признаков предметов и явлений и игнорирование их конкретных признаков рассматривается как чрезмерная гиперассоциативность <смысловой свободы>.


Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофренией приобрело понятие (сверхобобщение,


263


сверхвключение), которое характеризуется (N. Cameron, 1938) как невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат расширений условий мыслительной задачи.


Полученные в рамках этой концепции данные подтверждаются многочисленными исследованиями, в том числе и нашими (В. М. Блейхер, 1976, 1983), однако, как заметил Ю. Ф. Поляков (1974), гипотеза о нарушении избирательности информации в связи с недостаточностью фильтрации, расширения в процессе мышления смысловых границ является лишь констатацией полученных фактов по чисто внешней характеристике, без достаточного объяснения их природы. Нарушения селективности информации при шизофреническом мышлении рассматриваются Ю..Ф. Поляковым как результат нарушений актуализации прошлого опыта.


Представляет интерес сравнение данных, получаемых при исследовании больных шизофренией с помощью методик классификации и исключения. Обе эти методики в серии опытов, проводимых Ю. Ф. Поляковым и соавторами, были отнесены к методикам, в которых максимально используется прошлый опыт. Как нам представляется, нет экспериментально-психологических методик, которые не опирались бы на прошлый жизненный опыт, различаются же они главным образом степенью вербализации, абстрактности, большей или меньшей предопределенностью модуса деятельности обследуемого инструкцией экспериментатора, длительностью деятельности в условиях проблемной ситуации - является ли она принятием разового суждения или носит характер последовательных, взаимосвязанных суждений, вытекающих одно из другого.


Методики исключения и классификации при обследовании больных начальной шизофренией дают различные результаты, причем разница эта явно зависит от различия в степени детерминированности решения задания его условием, большей или меньшей определенности инструкции, объема и длительности мыслительной деятельнос-264


ти. Предметный вариант методики классификации допускает значительно большее количество возможных решений, процесс выдвигания тех или иных решений иях коррекции более длителен, инструкция к ней отличается меньшей определенностью, чем в предметном варианте методики исключения.


Результаты патопсихологического исследования мы (В. М. Блейхер, 1976) сопоставляли с клинической квалификацией обследованных больных шизофренией. Наибольшее количество ошибочных решений заданий по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщения и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения), в начальной стадии заболевания отмечалось при исследовании по методике классификации, тогда как задания на исключение эти больные выполняли большей частью правильно. При выраженном шизофреническом дефекте результативность использования обеих методик для обнаружения шизофренических расстройств мышления как бы уравнивалась. Это позволяет говорить о различной валидности указанных методик в начальной стадии шизофрении.


Таким образом, валидность той или иной методики для определенного психического заболевания, ее диагностическая значимость не могут характеризоваться без учета стадии его течения. Уравнивание валидности обеих методик при наличии существенного эмоционально-волевого дефекта дает основания для трактовки наблюдавшихся нами явлений как результата изменений в эмоционально-волевой сфере больных шизофренией, в первую очередь в связи с нарушениями мотивации.


Роль мотивации в осуществлении мыслительной деятельности общеизвестна. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенденция. Он говорил о мотивационной сфере нашего сознания, которая охватывает влечения, интересы, побуждения, аффекты и эмоции.


265


В выполнении экспериментально-психологического задания в известной мере условно можно видеть проявления внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотивация, влияющая на деятельность обследуемого, в значительной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существенно предопределяют результаты выполнения задания. Внутренняя мотивация больше отражает аффективно-личност-ные свойства обследуемого и может рассматриваться как результат опосредования ряда внешних условий, мотивов в онто-и филогенезе.


Применяя концепцию детерминизма к анализу психических явлений, С. Л. Рубинштейн (1957) указывала, что внешние причины действуют через внутренние условия, которые сами формируются в результате внешних воздействий. Внутренняя мотивация в норме и патологии характеризуется неразрывным единством побудительной и смыслообразующих функций в психической деятельности человека, служит их отражением.


Сравнение результатов, полученных с помощью методик классификации и исключения у больных с разной степенью выраженности психического дефекта, т. е. различающихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения задания по методике классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем внутренней. Деятельность больного меньше детерминируется инструкцией исследующего, чем при исследовании методикой исключения. Кроме того, при классификации он встречается со значительно большим, чем при исключении, объемом информации. При четкой предопределенности условиями эксперимента деятельности больного исследующий в какой-то мере компенсирует недостаточность внутренней мотивации. Этим и объясняется относительно лучший результат при исследовании методикой исключения больных с нерезко выраженным личностным дефектом и значительно более легкое выявление у них расстройств мышления с помощью


266


методики классификации. С прогрессированием амотива-ционных изменений инструкция исследующего уже не может выполнять прежнюю роль корректора мыслительной деятельности больного, что и находит свое отражение в уравнивании диагностической значимости обеих методик.


В известной мере это обстоятельство сближает описываемую особенность диагностической валидности методик классификации и исключения с принципом проективного подхода к исследованию личностных свойств, так как речь здесь идет об использовании неоднозначной мотивации при отсутствии строго извне определенной детерминированности деятельности. Проективность психологического метода исследования понимается как результат опосредования через внутренние условия и включения в образ внешнего мира установок, тенденций личности и мотиваций, входящих в число <внутренних условий> (В. М. Блейхер, Л. Ф. Бурла-чук, 1978). О правомерности такого понимания фактора проективности и его роли в степени валидности некоторых патопсихологических методик при шизофрении свидетельствует и то, что личностно-аффективные особенности больных шизофренией значительно легче обнаруживаются с помощью проективных по своему характеру рисунков типа TAT, чем при предъявлении больному достаточно завершенных сюжетно и однозначно понимаемых рисунков.