Предисловие

Вид материала

Содержание

22. Оральные контрацептивы Уменьшая риск
ОК и рак молочной железы

Подобный материал:

1 ... 72 73 74 75 76 77 78 79 ... 96

22. Оральные контрацептивы

Уменьшая риск

Оральные контрацептивы (ОК) составляют группу рецептурных средств, наиболее широко используемых [1], наиболее хорошо исследованных [2], и, "с невероятно большой долей прибыли в их цене", находятся среди "наиболее доходных из всех фармацевтических средств" [3]. Впервые появившись в 1960-х годах, они сейчас ежедневно используются более 63 млн. женщин во всем мире [4], из них 46 млн. - в развивающихся странах [5]. В 1989 г., согласно подсчетам, объем всемирного рынка ОК был равен 1,8 млрд. долларов США [6]. В Великобритании в 1987 г. примерно 45% женщин в возрасте 20-29 лет использовали ОК. Хотя только около 40% женщин, которые родились в 1930-ых гг., когда-либо использовали ОК, среди родившихся в 1950-ых гг. ими пользовались уже 80% [7]. В США в 1991 г. 28% женщин в возрасте от 15 до 44 лет пользовались ОК; это самый высокий показатель с 1975 г. [8]. Ожидается, что к 1995 г. рынок ОК в США будет оцениваться примерно в 1,4 млрд. долларов [9]. Однако, в Мексике, где в 1970-ые гг. ОК были наиболее распространенным контрацептивным средством, сейчас они по популярности уступают инъецируемым контрацептивам, внутриматочным средствам (ВМС) и стерилизации. Причина этого: мексиканки считают, что вероятность вредных побочных эффектов у ОК больше, чем у других контрацептивных средств [10].

Эффективность

Поскольку ОК принимают в основном здоровые женщины, еще более важным становится требование, чтобы эти средства были не только эффективными, но и чрезвычайно безопасными. Их эффективность - при правильном применении не вызывает сомнения: при использовании комбинированного орального контрацептива (КОК), содержащего два синтетических гормона - эстроген и прогестаген, беременность наступает у менее 1% женщин в год [11]. Похожие результаты достигаются при использовании новых "многофазных" КОК, которые содержат гормоны в различных количествах, что как бы имитирует естественную схему вырабатывания гормонов в организме. У женщин, использующих моногормональные прогестагенные оральные контрацептивы (МГПОК), беременность наступает чаще - 1-3 случая на 100 женщин/год [12]. Функция КОК-предотвратить овуляцию, создав имитацию беременности, а также сделать шеечную слизь менее проницаемой для спермиев, а эндометрий матки - менее восприимчивой к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. МГПОК оказывают основной эффект на шеечную слизь и эндометрий матки, хотя происходит также и некоторое нарушение овуляционного цикла.

Эффективность, конечно, зависит от регулярного приема ОК. Недавнее исследование показало, что при неправильном применении от 6% до 20% принимающих ОК могут забеременеть [13]. Большинство КОК принимаются в течение 21 дня, после чего следует семидневный период без таблеток (или прием плацебо в течение 7 дней). Если ОК не принимается более 12 часов, то в течение следующих 7 дней наряду с ОК следует применять альтернативный метод контрацепции (например, презерватив или иной механический метод). Если пропустить прием ОК близко к началу или концу цикла, повышение риска овуляции и, следовательно, беременности становится особенно вероятным [13a].

На эффективность могут влиять взаимодействия с другими лекарствами. В частности, в числе лекарств, снижающих эффективность контрацептивов были выявлены те, которые своим действием нарушают желудочно-кишечную деятельность или стимулируют ферменты, тем самым уменьшая всасывание: это такие лекарства, как антибиотики, противогрибковые препараты, противосудорожные средства или барбитураты [14]. Также имеются определенные доказательства, что курение (помимо его ассоциации с повышенным риском неблагоприятных действий на сердечно-сосудистую систему у женщин, использующих ОК), может снижать эффективность этих контрацептивов [15].

Безопасность

Более противоречива картина с показателями безопасности. В конце 1970-х гг. стало ясно, что женщины, использующие ОК, подвергались повышенному риску тромбозов и других сосудистых нарушений, особенно если они курили. Исследование, проведенное в 1983 г. Королевским колледжем врачей общей практики [Royal College of General Practitioners] обнаружило, что у использующих КОК в четыре раза выше риск умереть от сердечно-сосудистых болезней. В отчете об исследовании также было показано, что курящие женщины, принимающие ОК, имеют не только большую вероятность перенести сердечно-сосудистое заболевание (главным образом сердечный приступ или инсульт), но и гораздо более высокий риск летального исхода. Результаты исследований показали, что глубокий тромбофлебит, легочная эмболия, инфаркт миокарда, тромботические инсульты, геморрагические инсульты и другие сердечно-сосудистые заболевания чаще встречались у женщин, использующих КОК [16].
^

ОК и рак молочной железы

В 1983 г. появились другие опасения насчет ОК. В двух исследованиях была проведена связь между ОК и раком. В первом из них, проведенном в Лос-Анжелосе профессором Малкольмом Пайком [Malcolm Pike] и его коллегами, делалось предположение, что для женщин в возрасте до 25 лет, принимавших КОК с высоким содержанием прогестагена в течение 5 лет, риск развития рака молочной железы был в четыре раза больше. Во втором исследовании, проведенном в Оксфордском Университете профессором Мартином Весси [Martin Vessey] и его коллегами, высказывалось предположение, что для женщин, использующих КОК, риск развития рака шейки матки был на 75% больше, чем у тех, которые пользовались ВМС. Оба отчета, опубликованных в одном номере журнала The Lancet, вызвали противоречивые отклики [17].

С того времени оба исследования подверглись значительной переоценке, и были дополнительно рассмотрены другие причинные факторы, которые могли бы дать объяснение результатам. Исследование, проведенной в 1989 г. в Великобритании, обнаружило, что для женщин моложе 36 лет, пользовавшихся ОК более восьми лет, риск развития рака молочной железы был на 74% выше, а для пользовавшихся ОК в течение 4-8 лет риск был выше на 43% [18]. Исследование здоровья медицинских сестер в США, в рамках которого велось наблюдение за почти 120 тысячами женщин в течение более 10 лет, пришло к выводу, что "предыдущее использование оральных контрацептивов не связано со значительным увеличением заболеваемости раком молочной железы" [19]. Подробный анализ данных исследования CASH [исследование рака и стероидных гормональных препаратов] в США завершался выводом, что "использование оральных контрацептивов немного увеличивало риск возникновения рака молочной железы у женщин в возрасте 20-34 лет; не влияло на риск возникновения рака молочной железы у женщин в возрасте 35-44 лет, и было соотносимо с несколько пониженным риском возникновения рака молочной железы у женщин в возрасте 45-54 лет [20]." В выводе отмечалось, что при истолковании результатов требовалась осторожность, так как диапазон возрастания или снижения риска был довольно малым.

Всесторонний эпидемиологический обзор, опубликованный в 1992 г., завершался выводом, что "не имеется последовательных доказательств ассоциативной связи между прогестинами и раком молочной железы" [21]. Вышедший в 1991 г. обзор исследований по методу "случай-контроль" использовал данные, собранные главным образом в 1980-ых годах хорошо известными группами исследователей, которые соблюдали строгие правила протокола. В обзоре делался вывод о существовании "убедительного консенсуса, что оральные контрацептивы не увеличивали риск возникновения рака молочной железы у женщин старше 45 лет, даже когда они применялись в течение длительных периодов". Обзор также выявил, что не имелось достаточных доказательств причинной связи между оральными контрацептивами и раком молочной железы у более молодых женщин [22]. Во втором обзоре, проведенном в 1991 г., делался вывод, что оральные контрацептивы "вызывали небольшое или вообще не вызывали возрастания риска рака молочной железы у женщин в развитых странах". Далее добавлялось, что "ограниченная информация из развивающихся стран ... предполагает, что использование оральных контрацептивов может умеренно увеличить риск у женщин, входящих в группы с низким риском". Другими словами, большему риску могут подвергаться те женщины, у которых в нормальных условиях не ожидалось бы развития рака молочной железы." [23]

Несмотря на более чем тридцатилетнее применение ОК, доказательства того, что существует связь между ними и раком молочной железы, по-прежнему неубедительны. Имеется мало информации о существовании такого риска для женщин, которые начинают пользоваться ОК в очень юном возрасте - зачастую как раз тех женщин, для которых противозачаточные таблетки являются самой популярной формой контрацепции [24]. Как указывает один исследователь, "возможно, еще не пришло время узнать, как реально проявляется долгосрочный эффект использования оральных контрацептивов в молодом возрасте на рак молочной железы" [25]. Это частично объясняется постоянными изменениями в уровнях дозировки оральных контрацептивов за последние 30 лет, что затрудняет точное сравнение долгосрочных эффектов [26], а частично это связано с общей трудностью определения возможных причин рака молочной железы.